Desnutrición
Dr. Dante Bacarreza N., Dr. Roberto Cervantes B., Dra. Flora Zárate M., L.N. Margarita
García C.
Introducción
Para delimitarlo conceptualmente, se denomina retraso del crecimiento o desmedro a aquella
situación clínica en la que el niño deja de progresar respecto al ritmo esperado para su edad.
Como consecuencia surge la desnutrición considerada como la expresión clínica de un fallo del
crecimiento mantenido que se traduce en la alteración del tamaño y composición corporales, así
como diferentes complicaciones que incrementan la morbimortalidad.
Definición (Ramos Galván)
Se define como una condición patológica, inespecífica, sistémica y reversible en potencia, que
se origina como resultado de una deficiente utilización de los nutrimentos por las células del
organismo, que se acompaña de variadas manifestaciones clínicas y que presenta diferentes
grados de intensidad. Se trata de un problema mundial que refleja los programas económicos y
de salud; en particular, la distribución de los recursos de las naciones.
Epidemiología
La desnutrición sigue siendo un serio problema de salud pública a nivel mundial. Un reporte de
la UNICEF realizado en 1998, muestra que alrededor de 12 millones de niños mueren cada año a
causa de la desnutrición en los países en vías de desarrollo.
En México la primera encuesta nacional de nutrición (ENN) demostró en el grupo de preescolares
que el 6% presenta un déficit de peso para la talla (más de 2 DE por puntaje Z). Dicha
prevalencia disminuyó hasta el 2%, mediante el mismo indicador para 1999, cuando se realiza la
segunda ENN.
Esta misma encuesta mostró que 17.7 % de los niños menores de cinco años cursa con talla baja.
Las principales deficiencias de micronutrimentos reportadas son: la deficiencia de hierro, la
cual afecta al 52% de los menores de cinco años, el 27.2% presenta anemia.; la deficiencia de
zinc, que afecta al 33% de los menores de cinco años.
En los niños de 5 a 11 años, se reporta deficiencia de hierro en el 36%, anemia en el 19.5%,
deficiencia de zinc y vitamina A en el 20%.
2010: OMS publicó el Índice Global de Hambre (IGH-2010), una herramienta adaptada y
desarrollada para dar seguimiento de manera comprensiva al hambre del mundo, y que toma en
cuenta tres indicadores: la proporción de personas subnutridas, el peso para la edad de niños y
niñas y, finalmente, la mortalidad infantil en menores de 5 años, arrogando que existe una
disminución del hambre en las regiones de Sudamérica (14%) y un incremento en África (33%)
por lo que concluyó que la desnutrición se asocia en mayor medida a la deficiencia en la
ingestión de los nutrimentos, repercutiendo directamente sobre el desarrollo de los individuos.
2010: México: Se publicó en el IGH una disminución del 62% del hambre en 10 años (índice global
de hambre menor al 5%) y un déficit ponderal en niños de 5 años menor del 4%.
ENSANUT: 2016: La encuesta más reciente (2012) muestra que, si bien la desnutrición aguda no
es ya un reto de salud pública, la desnutrición crónica continúa siéndolo y ésta convive con
problemas de sobrepeso y obesidad en los mismos hogares y comunidades. La prevalencia de
desnutrición crónica (baja talla) en menores de 5 años fue de 13.6%, lo que representa casi 1.5
millones de niños con esta condición.
Fisiopatología
En las primeras horas de ayuno, el organismo recurre al glucógeno muscular y hepático (escasa
fuente de energía), posteriormente recurre a la reserva adiposa o derivada de la proteína
muscular. En cuestión de ayuno el cerebro emplea cuerpos cetonicos, con lo que ahorra glucosa
y evita mayor destrucción proteica.
Mecanismos que pueden verse afectados:
1. Falta de aporte energético (falla en la ingesta).
2. Alteraciones en la absorción.
3. Catabolismo exagerado.
4. Exceso en la excreción.
1950, Jolliffe propuso una secuencia de eventos en el organismo carente de energía:
Depleción de reservas nutricias àAlteraciones bioquímicas à Alteraciones funcionales à
Alteraciones anatómicas.
Procesos en la desnutrición:
1. Existe un almacenamiento de glucógeno en el hígado, que aporta en promedio 900
kilocalorías. Cuando estas reservas se han depletado, la gluconeogénesis otorga energía a
los tejidos vitales (cerebro y corazón), a través de la oxidación de los lípidos, con
liberación de lactato y cuerpos cetónicos.
2. Una vez que el tejido adiposo se ha sacrificado para mantener la energía, el siguiente
proceso de producción energética de la gluconeogénesis es a través de las reservas
proteicas. La alanina es un aminoácido que circula libremente; no obstante, una vez que
se ha utilizado por completo, precisa de la catabolia del músculo estriado para su
liberación. Durante este proceso la masa muscular disminuye y los niveles de urea
incrementan hasta que se agota por completo la reserva corporal de aminoácidos.
3. Para este momento, el individuo ha manifestado cambios anatómicos como los descritos
en los signos universales de la desnutrición y falla orgánica secundaria.
Gómez propone la siguiente falla orgánica:
Pérdida inicial de peso à Pérdida de la relación entre el segmento superior e inferior à
Estancamiento de la talla, perímetro torácico à Finalmente cefálico
Funcionalmente:
Pérdida de la capacidad de lenguaje à Capacidad motora à Pérdida funcional a expensas de
falla cardiaca y neurológica que conlleva finalmente a la muerte.
Etapas patógenas:
1. Equilibrio negativo (periodo agudo) ocasiona homeostasis inmediata, acentuada
disarmonia.
2. Disminución de la velocidad de crecimiento y con ello retraso en el desarrollo,
denominada homeostasis mediata.
3. Homeostasis tardía o adaptación, corresponde a la cronicidad y etapa postpatogena de la
desnutrición como fenómeno biológico.
4. Homeorresis: tamaño disminuido y desproporción corporal, pero con peso cercano al
equilibrio con la talla.
Manifestaciones clínicas:
Lesiones de piel: áspera, seca, fría, sin brillo, descamada. Son comunes las lesiones
sobreagregadas.
Cabellos: finos, secos, quebradizos, zonas de alopecia. Si la desnutrición se prolonga, con varias
recaídas, puede aparecer la señal de la bandera, franjas de coloración clara y oscura.
Uñas: finas, quebradizas, sin brillo, crecen poco.
Mucosas: glositis, atrofia de las papilas, retracción y lesiones de las encías, queilosis, queilitis.
Ojos: queratomalacia, úlceras y xeroftalmia. Puede llegar a la ceguera.
Huesos: osteoporosis, edad ósea retardada, raquitismo.
Sistema nervioso: retardo neuropsicomotor, atrofia cortical y/o subcortical, alteración neuronal
con disminución del árbol dendrítico y la orientación aberrante de la acción neuronal, por
disminución en la mielinización.
Gastrointestinal: alteraciones de la mecánica de la deglución, disminución de la contracción de
la musculatura esofágica, disminución del tono del esfínter esofágico inferior, del aclaramiento
esofágico. Salivación disminuida.
En el estómago disminuye la secreción de HCl con la consiguiente disminución en el
desdoblamiento de las proteínas, atrofia de la mucosa y paresia.
El intestino sufre aplanamiento de las vellosidades total en kwashiorkor, en parches en
marasmaticos, hipoplasia de las criptas, déficit enzimático, sobre todo de lactasa y
enteroquinasa, la disminución de la motilidad favorece sobrecrecimiento bacteriano y así
aumento en la desconjugación de sales biliares. Disminución de la absorción de compuestos
liposolubles y vitamina B12.
Todos estos eventos pueden conducir a un síndrome de mala absorción, lo que perpetúa la
condición del paciente desnutrido.
El páncreas experimenta atrofia, dilatación de conductillos y fibrosis, con desorganización
celular y déficit enzimático, por disminución de granulos de zimogeno y mitocondrias, lo que
también condiciona alteración del proceso de digestión de nutrimentos.
Hepatomegalia blanda, por acumulación grasa en los hepatocitos en un 30-72%. Biopsia, revela
disminución del glucógeno, con infiltración grasa, con fibrosis perilobular. La agresión hepática,
se considera resulta de una agresión multifactorial por parte de xenobioticos, micotoxinas,
contaminantes ambientales, radicales libres por peroxidacion lipidica, deficiencia funcionales
de sistemas antioxidativos, endotoxinas.
Alteraciones bioquímicas como la hipoalbuminemia y en menor proporción de las alfaglobulinas
y de las betaglobulinas.
Compromiso del sistema circulatorio con disminución del gasto cardiaco.
En el sistema respiratorio hay disminución de la fuerza de contracción de los músculos
accesorios de la respiración y el diafragma. También se encuentra alteraciones en el
intercambio de gases, los pacientes presentan mayor predisposición a procesos neumónicos.
A nivel renal existe disminución de la concentración y dilución de la orina, disminución de la
excreción de hidrogeniones, disminución de la acidez titulable y de la excreción de amonio. La
nefropatía kaliopénica es un evento que también puede suceder.
Los cambios endocrinológicos se caracterizan por aumento en los niveles séricos de la hormona
de crecimiento, de cortisol, con insulina sérica y somatomedinas bajas,y disminución de
hormonas tiroideas, con T4 elevada, T3 baja, disminución de la hormona folículo-estimulante y
luteinizante, bajas concentraciones de ACTH, adrenalina y noradrenalina (no dan SRIS)
Alteraciones inmunitarias: Los efectos principales se observan a nivel de la inmunidad celular,
sistema de complemento, actividad fagocítica y respuesta de la IgA secretora. No hay
opsonización.
Existe atrofia tímica, de ganglios linfáticos y de bazo; disminución de la cuenta linfocitaria, los
CD4 (cooperadores) están bajos en contraposición a los CD8 (citotóxicas o supresoras) que se
encuentra normales o incrementados.
Las IgG, IgM e IgE se encuentran incrementadas, sin embargo su función no es adecuada. La IgA
secretora y la respuesta de anticuerpos en la mucosa también está disminuida.
La deficiencia de hierro, zinc, cobre, vitamina A, E y C parecen alterar la respuesta inmune.
La anemia es de tipo carencial de mediana intensidad e hipocromía. A veces hay anemia
megaloblástica, que responde a la administración de ácido fólico o vitamina B 12.
Hipoalbuminemia: la hormona antidiurética esta aumentada, los valores de aldosterona y renina
pueden estar altos; la incapacidad de inactivar la h. antidiurética junto con el cortisol elevado,
son factores contribuyentes al edema; la reducción del K esta relacionado.
La concentración del extracelular de sodio esta moderadamente reducida pero el sodio total
esta aumentado. El agua total particularmente el extracelular esta aumentado, con marcado
aumento del sodio intracelular y descenso paralelo del potasio. Hay reducción de la filtración
glomerular y flujo renal plasmático.
Cuadro clínico
Universales: Presentes en todos los desnutridos. Son de naturaleza bioquímica
(hipoalbuminemia, hipocolesterolemia, hipoglicemia, etc.) y traducen tres procesos
fundamentales de la desnutrición.
• Dilución = Bioquímica. Principalmente en la desnutrición energético-proteica por la
hipoproteinemia sérica.
o Se presenta con osmolaridad sérica disminuida, alteraciones electrolíticas como
hiponatremia, hipokalemia e hipomagnesemia
• Disfunción / Hipofunción = Hipofunción en el desenvolvimiento neuromotor.
• Depleción / Hipotrofía = Distrofia, atraso en el crecimiento físico.
o La disminución en el aporte calórico ocasiona que las reservas se consuman y se
traduzcan con afectación directa en la masa muscular, el panículo adiposo, la
osificación y repercutan sobre la talla y el peso.
b) Circunstanciales: Son de naturaleza clínica (edema, alteración de cabellos y de piel) y se
combinan de diversas maneras, dando los diferentes cuadros clínicos ya descritos y con formas
intermediarias o indeterminadas.
c) Agregados: Pueden depender:
1. Del padecimiento de base que provoca desnutrición.
2. De las complicaciones derivadas de la desnutrición.
Diagnóstico
La evaluación integral:
1. Indicadores clínicos, los cuales permiten determinar si existen signos de carencia nutrimental
a partir de la exploración de la piel y faneras. Idealmente la exploración debe de realizarse con
el niño desnudo.
En el interrogatorio se debe incluir antecedentes familiares, perinatales y personales
patológicos.
2. Indicadores dietéticos, arrojan información acerca de los hábitos de alimentación mediante
diferentes herramientas como: historia dietética, recordatorio de 24 horas, frecuencias de
consumo, y diario de alimentos. Lo anterior permite determinar la cantidad y la calidad de la
dieta.
3. Indicadores antropométricos, permite valorar el tamaño (crecimiento) y la composición
corporal. Dentro de las medidas obligadas se encuentran el peso, talla, circunferencia cefálica,
perímetro braquial y medición del panículo adiposo.
Para la interpretación de las mediciones corporales se usan los indicadores de peso para la
edad, peso para la talla y talla para la edad. Dichos indicadores contemplan patrones de
referencia a partir de una muestra representativa, de una población sana.
[Link] bioquímicos, se deben seleccionar cuidadosamente. Permiten conocer estados de
deficiencia a corto plazo así como diagnóstico de alteraciones subclínicas: biometría hemática,
química sanguínea, proteínas tales como albúmina y prealbúmina, perfil de hierro y otros
micronutrimentos.
Otra forma de evaluar la desnutrición es el ABCD de la desnutrición:
A: Antropométrica
La medición de segmentos es una forma objetiva de evaluar el crecimiento, la distribución
muscular y grasa, así como determinar la respuesta al tratamiento. Prácticamente todos los
segmentos del cuerpo pueden medirse y existen percentilas para comparar sus resultados. Los
segmentos validados son: peso, talla o estatura, circunferencia de cabeza, circunferencia de la
parte media del brazo, espesor del pliegue cutáneo de cadera y tricipital, el segmento superior
e inferior.
B: Bioquímica
La evaluación de los depósitos proteicos es una herramienta útil en el seguimiento de la
desnutrición.
• Aguda: α-1 antitripsina, complemento C3, proteína C reactiva, ferritina y fibrinógeno.
• Crónica o de seguimiento: Albúmina (vida media de 20 días), prealbúmina (transretinina,
2 días), proteína unida a retinol (12 horas), transferrina y globulina de unión a la tiroxina.
C: Clínica, la clasificación de la desnutrición:
Por su etiología se puede clasificar en:
1) Primaria. Obedece a la ingestión insuficiente, inadecuada, incompleta, desequilibrada de
alimentos, que generalmente se asocia a circunstancias desfavorables del entorno del
niño tanto ambientales como psicosociales.
2) Secundaria. Cualquier enfermedad que incida sobre el organismo va a desencadenar un
trastorno nutricional por diversos mecanismos. Tales como a) Imposibilidad de ingestión:
encefalopatías, parálisis cerebral infantil, anorexia y las enfermedades crónicas o las
infecciones de repetición; entre ellas una causa frecuente es la hipertrofia adenoidea; b)
Enfermedades que cursan con mala digestión – mala absorción: fibrosis quística,
enfermedad celiaca, intolerancia a la proteína de leche de vaca, parasitosis (giardiasis),
síndrome de intestino corto, etc; c) Enfermedades crónicas que conllevan un aumento del
gasto energético, de las pérdidas y/o de los requerimientos: enfermedades inflamatorias
del intestino, enfermedad pulmonar crónica, cardiopatías, nefropatías, cáncer.
3) Mixta o terciaria: Cuando las causas primarias y secundarias interactúan.
Con base en la velocidad en que se presenta:
1) Desnutrición aguda. Se manifiesta en un periodo corto, y si se trata en forma oportuna
también lo es en corregirse. Durante ella se establecen mecanismos de homeostasis
inmediata.
2) Desnutrición subaguda. Se establece con menos rapidez que la anterior y puede ser de
primero y segundo grado. Durante ella se aprecian fenómenos de homeostasis mediata,
pérdida de peso y desaceleración de crecimiento en talla.
3) Desnutrición crónica. Se establece con lentitud y puede alcanzar cualquiera de los tres
grados de intensidad señalados. Se observan mecanismos de homeostasis tardía.
Por la forma de presentación clínica:
1) Kwashiorkor
Descrito por primera vez en niños africanos.
Edad predominante 2-3 años, en particular aquellos que han sido destetados de la leche
materna tardíamente
Es descrita por la baja ingesta de proteínas, sobre todo en pacientes que son alimentados con
leche materna prolongadamente, o en zonas endémicas donde los alimentos sean pobres en
proteínas animales o vegetales.
El paciente tiene de forma característica, edema y lesiones de tipo discrómico y queratósico
(pelagroides), que se acompañan de alteraciones en mucosas y faneras. Pueden cursar con
alteraciones hidroelectrólicas caracterizadas por hipokalemia, hipoalbuminemia e
hipoproteinemia marcada. El edema enmascara el déficit ponderal, por la cual todo desnutrido
que la presenta se califica como de “tercer grado”, cualquiera que sea el peso que tenga.
2) Marasmo
La desnutrición comienza en los primeros meses de vida.
Los pacientes que la presentan se encuentran más «adaptados» a la deprivación de nutrientes,
ocurre con mayor frecuencia en el lactante 6-18meses, aunque puede aparecer también en
edades más avanzadas.
Este fenómeno se debe a que cuentan con niveles incrementados de cortisol, una reducción en
la producción de insulina y una síntesis de proteínas «eficiente» por el hígado a partir de las
reservas musculares.
La evolución es crónica, se asocia a destete temprano
Hay pérdida del tejido graso (emaciación). La pérdida de grasa provoca ojos hundidos, mejillas
deprimidas (facies de viejo), nalgas colgantes, resaltos óseos. Niño irritable.
La piel aparece arrugada, de color pálido grisáceo, seca, contrastando a veces con el
enrojecimiento intenso de las mucosas.
La recuperación, una vez iniciado el tratamiento, es prolongada.
3) Mixta (marasmo-kwashiorkor)
También es una desnutrición de tercer grado con características clínicas de los dos tipos.
Es la combinación de ambas entidades clínicas, esto es, cuando un paciente presenta
desnutrición de tipo marasmática que puede agudizarse por algún proceso patológico
(infecciones por ejemplo) que ocasionará incremento del cortisol de tal magnitud que la
movilización de proteínas sea insuficiente, las reservas musculares se agoten y la síntesis
proteica se interrumpa en el hígado ocasionando hepatomegalia, aunado a una hipoalbunemia
que disminuya la presión oncótica desencadenando el edema.
4) Sugar baby
Es un estado de desnutrición compensada, pre kwashiorkor, donde el niño luce gordo pero no
pesa. Puede descompensarse en cualquier momento.
Por su severidad es en relación con los índices:
Con algunas de las medidas se pueden calcular índices derivados que permiten clasificar el
estado de nutrición y evaluarlo en el tiempo y como respuesta a las medidas terapéuticas.
Para clasificar el estado de nutrición, el índice más idóneo según diversos autores es el
porcentaje del peso estándar o índice de Waterlow; sin embargo, este autor sólo clasificó
grados por defecto (desnutrición).
Otro de los índices utilizados es el de Federico Gómez, el cual relaciona el peso con la edad, sin
embargo este indicador no permite discriminar procesos agudos de crónicos.
Índice Federico Gómez
En ésta se divide en grados: normal, leve, moderada y severa. El índice antropométrico utilizado
es el peso
para la edad. La fórmula utilizada es la siguiente:
Cálculo de
Ventajas: Sencillez de su ejecución, la medición de un solo índice (el peso) y una sola tabla, así
como el peso para
la edad.
Desventaja: No se realiza una evaluación longitudinal del paciente y si está respondiendo
satisfactoriamente al tratamiento.
Grado I Grado II Grado
III
Peso/Edad 10-25% 26-40% >40%
Federico
Gómez
Peso/Talla 10-20% 20-30% >30%
Waterlow
Talla/Edad 5-10% 10-15% >15%
Waterlow
Clasificación de Waterlow
Es la mejor herramienta ya que la diferencia radica en que permite determinar la cronología y
la intensidad de
la desnutrición. Para la realización de esta evaluación se necesitan los siguientes indicadores
Peso / Edad Peso real (kg) x 100 - 100
Peso para la edad en P50 (kg)
Peso / Talla Peso real (kg) x 100 - 100
Peso para la talla en P50 (kg)
Talla / Edad Talla real (cm) x 100 - 100
Talla para la edad en P50 (cm)
• Normal: cuando el peso para la talla y la talla
para la edad se encuentran dentro de valores
adecuados para la edad.
• Desnutrición aguda: peso para la talla bajo y
talla para la edad normal.
• Desnutrición crónica recuperada o en
homeorresis: talla para la edad alterada y peso
para la talla normal.
• Desnutrición crónica agudizada: talla para la
estatura alterada y peso para la talla baja.
Y por intensidad será:
• Grado I: menos del 90%
• Grado II: entre el 80 y 89%
• Grado III: menos del 79%
Curvas de crecimiento
OMS: 2005
•Países distintos
•Población latina
•Seno materno exclusivo
•5 años
La recomendación actual para el análisis del crecimiento es la utilización de los gráficos de la
OMS de 2005 para
niños menores de cinco años y los del CDC 2000 para el análisis nutricional en pacientes de seis
a 20 años.
D: Dietética
El objetivo del médico es llevar el peso actual al que corresponde para la edad (según las curvas
de crecimiento seleccionadas).
El paciente tendrá un riesgo alto de presentar síndrome de realimentación que podría incluso
llevarlo a la muerte; además de que el apego a la maniobra dietética fracasará debido a que los
aportes energéticos serán excesivos para sus necesidades y condicionará mayor catabolia. La
razón de lo anterior es que el comportamiento biológico del paciente desnutrido no es el mismo
al esperado para un niño normal, la edad biológica del paciente será en función de la talla que
el paciente presente en ese momento (ya que la edad ósea y el desarrollo se asocian en esta
fase de la desnutrición).
Al momento de iniciar el tratamiento el objetivo no debe ser llevar al paciente al peso que
corresponde a su edad, en este caso 16 kg, sino al peso que corresponde a la talla actual, que es
14 kg. De esta manera el organismo se recuperará sin complicaciones (fenómeno de
armonización) y la talla se recuperará posteriormente en las edades pediátricas posteriores y
durante el brote puberal.
Tratamiento
Debe ser encaminado a la intervención oportuna e idealmente a la prevención de la
desnutrición.
Consiste en la reposición de los nutrimentos que faltan, tratar los síntomas en la medida de lo
necesario y cualquier condición médica subyacente.
El tratamiento general de la desnutrición severa se divide en dos fases:
1. Fase de estabilización, que comprende la primera semana, en ella se corrigen los trastornos
hidroelectrolíticos, infecciones, se inicia el aporte de micronutrimentos , a excepción del
hierro, además de adecuación de la dieta en función de la edad biológica.
Se elige la vía de suministro de nutrimentos (oral-enteral, parenteral) según las condiciones del
paciente.
La alimentación inicial, debe ser gradual, para evitar el síndrome de realimentación, el cual
puede en ocasiones conducir a la muerte del paciente, relacionada con trastornos o
desequilibrios electrolítico más evidente a nivel del fósforo, Mg, K.. Por lo que se recomienda el
siguiente esquema de alimentación:
a) 1-3 días, iniciar soporte nutricional con requerimientos basales de acuerdo a edad
biológica.
b) Incremento cada 24 o 48 horas, de hasta el 20% de las calorías, hasta alcanzar los
requerimientos de cada paciente en función de su edad biológica y el factor de estrés
agregado según la patología de base.
2. Fase de rehabilitación, tiene como objetivo el alcanzar el desarrollo ponderal; está
comprendida entre la segunda y sexta semana. En esta fase se incrementa el aporte de
macronutrimentos y se mantiene el aporte de micronutrimentos; se agrega el hierro, una vez
que se consideran los procesos infecciosos controlados.
Otro aspecto importante es la estimulación sensorial, la rehabilitación, así como la orientación
alimentaria de los familiares.
Se recomienda recuperación del peso, armonización del peso con la talla, recuperación
bioquímica, recuperación de cada uno de los segmentos afectados: talla, torácico y cefálico.
Todo lo anterior refleja que el organismo ha alcanzado un estado de homeostasis.
Dosis de vitaminas liposolubles:
A: 5000-10,000UI
D: 800-1200UI
E: 100-200-400UI/día
K: 0.2-0.5mgkdia (DM de 5mg)
Bibliografía
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de la desnutrición en el paciente pediátrico. Vol. 7 Número 2. Mayo-Agosto 2012 pp 59-69
7. ENSANUT 2016.
Abordaje
Desnutrición Desnutrición
primaria secundaria
EVALUACIÓN
• CLÍNICA
• ANTROPOMÉTTRICA
• DIETÉTICA • Antigliadina
Antiendomisio
BIOQUÍMICA Antitransglutaminasa
Química en heces • Electrolitos en sudor
CPS • Reactantes de fase aguda +
Coprocultivo colonoscopía
α– 1 –antitripsina
D-xilosa
Vitamina B12 y folatos
Biometría hemática
Electrolitos séricos
Equilibrio NO
Viabilidad para
• hidroelectrolítico Ayuno
iniciar la vía oral
• metabólico
o enteral
• hemodinámico
NO
SI SI
Valoración
periódica para
ESTABILIZACIÓN
Alimentación
reiniciar soporte
• Corregir trastornos parenteral nutricional oral o
hidroelectrolíticos enteral
• Iniciar soporte nutricional
(requerimientos basales)
• Descartar procesos
infecciosos
• Iniciar micronutrimentos,
sin hierro
REHABILITACIÓN
• Vigilar desarrollo ponderal
• Incremento gradual hasta
alcanzar requerimientos
• Estimulación sensorial
• Alcanzar succión y
deglución
• Micronutrimentos + Fe
• Vitaminas liposolubles
• Orientación alimentaria
•
