Captulo
La entrevista psiquitrica,
la anamnesis y el examen del
estado mental
Stephen C. Scheiber, M.D.
An con los cambios rpidos en el diagnstico de
los trastornos mentales, el conocimiento de las
etiologas de estos trastornos, los cambios en los
sistemas de distribucin de la asistencia mdica, y
el alejamiento de los tratamientos a largo plazo
hacia lo de corto plazo, la entrevista psiquitrica
sigue siendo el medio indispensable de evaluacin
del paciente psiquitrico. El psiquiatra es un ex-
perto en el diagnstico y tratamiento psiquitricos
y en las relaciones interpersonales. El paciente re-
vela lo que le preocupa en el contexto de una rela-
cin mdico-paciente confidencial. El psiquiatra
escucha y luego ofrece respuestas para obtener una
comprensin lo ms clara posible de los problemas
del paciente en el contexto de su cultura y su en-
torno. Al fomentar el libre intercambio entre
ambos, se llega al final de la entrevista, a formular
un diagnstico sobre los problemas del paciente.
Cuanto ms precisa sea la evaluacin diagnstica,
ms adecuada ser la planificacin del tratamien-
to (Halleck 1991).
La anamnesis incluye informacin acerca del
paciente como persona, la dolencia principal, la en-
fermedad actual, la adaptacin premrbida, su pa-
sado, su historial mdico, los antecedentes fami-
liares de trastornos psiquitricos y mdicos y una
historia evolutiva del paciente. El psiquiatra obtie-
ne todo el material necesario para llegar a un diag-
nstico diferencial. Con entrevistas posteriores ma-
tiza su diagnstico de trabajo y examina las
influencias de los factores biolgicos, psicolgicos,
culturales, familiares y sociales en la vida del pa-
ciente. Durante la elaboracin de los anamnesis, se
evalan las autopercepciones del enfermo(a), la per-
cepcin de sus experiencias, adems de las percep-
ciones del paciente sobre sus problemas, los obje-
tivos del tratamiento y la relacin teraputica
deseada.
El examen del estado mental es un resumen
transversal de la conducta del paciente, del senso-
rio y de su funcionamiento cognitivo. La informa-
cin referente al estado mental de un paciente se
obtiene tanto de modo informal durante una en-
trevista psiquitrica, como mediante tests forma-
les. La informacin informal se fundamenta tanto
en las observaciones del psiquiatra sobre el paciente
como en lo que ste le explica. Entre las categoras
de este tipo de informacin se incluyen la aparien-
199
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cia y la conducta, el contacto ocular, el modo de re-
lacionarse, el estado de nimo, el afecto, la calidad
y cantidad de la expresin verbal, el contenido y
curso del pensamiento, y el uso del vocabulario.
Las pruebas formales examinan la orientacin,
la atencin y la concentracin, la memoria reciente
y remota, la cantidad de informacin, el vocabula-
rio, la capacidad de abstraccin, la capacidad de jui-
cio y instrospeccin, la percepcin y la coordina-
cin. La necesidad y la especificidad de un examen
formal se fundamentan en la informacin y en los
indicios derivados de la entrevista psiquitrica
(Othmer y Othmer, 1989).
LA ENTREVISTA PSIQUITRICA
Diagnstico psiquitrico
El mtodo individual principal para llegar a una
comprensin del paciente que manifiesta signos y
sntomas de un trastorno psiquitrico es la entre-
vista psiquitrica. Aunque la entrevista psiquitri-
ca y la mdica compartan muchos aspectos, la pri-
mera presenta diferencias significativas respecto de
la segunda. Adems de las caractersticas descripti-
vas de los diagnsticos psiquitricos que se detallan
en la cuarta edicin del Diagnostic Statistical Ma -
nual of Mental Disorders (DSM-IV; vase Captulo
7) de la American Psychiatric Association, la en-
trevista psiquitrica sirve de acceso a la compren-
sin multidimensional del paciente como persona.
La entrevista psiquitrica se utiliza para en-
tender lo siguiente:
La composicin psicolgica del individuo.
Cmo se relaciona el paciente con su entorno.
Las influencias sociales, religiosas y culturales
significativas en la vida del paciente.
Las motivaciones conscientes e inconscientes
de la conducta del paciente.
Las fuerzas y debilidades del ego del paciente.
Las estrategias de afrontamiento empleadas por
el paciente.
Los mecanismos de defensa predominantes y las
situaciones en las que se usan.
Los sistemas de apoyo y la red social disponible
para el paciente.
Los puntos vulnerables del paciente.
Las reas de aptitues y logros del paciente.
La entrevista psiquitrica es un acto creativo y
un estudio de movimiento y cambio (Fenichel
1984; Hartmann 1964; Havens 1984; Shea 1988).
Las caractersticas comunes a la entrevista mdi-
ca y a la psiquitrica incluyen: la identificacin de
datos referentes al paciente, la dolencia principal,
la historia de la enfermedad actual, los anteceden-
TRATADO DE PSIQUIATRA
tes personales significativos y los antecedentes so-
ciales y familiares.
Entre las caractersticas distintivas de la en-
trevista psiquitrica se incluyen: el examen de los
sentimientos sobre acontecimientos significativos
en la vida del individuo, la identificacin de per-
sonas importantes para l y su relacin con el pa-
ciente a lo largo de la vida, y la identificacin y de-
finicin de las principales influencias sobre su
desarrollo biolgico, social y psicolgico. El entre-
vistador rene datos transversales referidos a los
signos y sntomas de los trastornos psiquitricos
primarios, como los trastornos por ansiedad, de
humor, esquizofrnicos y orgnicos cerebrales,
aquellos categorizados bajo el Eje I de los cinco ejes
del DSM-IV (Asociacin psiquitrica americana,
1994). El entrevistador examina simultneamente
las pautas de adaptacin y relacin con su entorno
a lo largo de la vida en forma de rasgos de carcter,
y, a veces de trastornos del carcter que se descri-
ben formalmente en el Eje II del DSM-IV.
En el curso de un examen mdico-psiquitrico
extenso, el clnico elicita informacin histrica,
incluyendo la predisposicin gentica y familiar
que pueda influir en el tipo de problemas que pre-
senta el paciente, y completa la exploracin fsica
con las pruebas de laboratorio y los exmenes ra-
diogrficos para dilucidar los problemas mdicos
del paciente. Estos factores se enumeran en el Eje
II del DSM-IV. Los Ejes IV y V se utilizan para com-
plementar los diagnsticos psiquitricos y estimar
la intensidad del estrs psicosocial y el nivel ms
alto de funciones adaptativas en la actualidad y du-
rante el ao anterior, respectivamente. Como tales,
tienen un valor potencial para la planificacin del
tratamiento y para valorar el pronstico del esta-
do del paciente.
En el curso de la entrevista, el psiquiatra exa-
mina si el paciente muestra pensamientos y/o con-
ductas psicticos y si est maquinando planes o
pensamientos suicidas u homicidas. Tambin se
evala la capacidad del paciente para controlar los
impulsos. Si en el curso de la entrevista el psi-
quiatra determina que un paciente puede consti-
tuir un peligro para s mismo o para otros debido
a un trastorno psiquitrico importante, est obli-
gado a tomar en consideracin la hospitalizacin
psiquitrica para proteger al paciente y/o a la so-
ciedad. Algunos estados obligan a que el psiquia-
tra ponga sobre aviso a vctimas potenciales de la
amenaza de algn dao que se haya revelado en el
curso de la entrevista (Halleck, 1991).
Adems de obtener informacin para el anli-
sis de los datos transversales con el fin de llegar a
un diagnstico formal y a obtener informacin re-
ferente al crecimiento y desarrollo del individuo,
la entrevista psiquitrica tambin es un hecho con
LA ENTREVISTA PSIQUITRICA, LA ANAMNESIS Y EL EXAMEN DEL ESTADO MENTAL
potenciales efectos curativos en el que un pacien-
te, un individuo que sufre y que presenta signos y
sntomas psiquitricos, obtiene alivio de sus sn-
tomas revelndose en el contexto de una relacin
de confianza y no enjuiciadora con el psiquiatra.
Se pueden utilizar diversos mecanismos entre los
que se incluyen el apoyo, la introspeccin y la aper-
tura. Los elementos claves en la promocin de los
aspectos teraputicos de una entrevista son la dis-
posicin a compartir informacin y la escucha em-
ptica por parte del psiquiatra en el contexto de
una relacin confidencial mdico/paciente (Bird,
1973; Shea, 1988). En el curso de una entrevista
diagnstica el psiquiatra evala qu modalidades
de terapia podran beneficiar al paciente. Esta eva-
luacin se revisa y se actualiza peridicamente. La
entrevista psiquitrica es un arte que se aprende
con el tiempo, practicando bajo la tutela de super-
visores capacitados y experimentados en ensear
cmo se lleva a cabo una entrevista. El psiquiatra
aporta a la entrevista un conocimiento profundo
de la conducta normal y anormal, y domina los
principios psicodinmicos, utilizndolos como
marco terico para comprender las complejidades
del paciente, sus pautas singulares de personalidad,
los principales conflictos psicolgicos, los meca-
nismos de defensa, los aspectos biolgicos negati-
vos y positivos y los mecanismos de adaptacin. El
psiquiatra evala las influencias de factores gen-
ticos y procesos orgnicos en la conducta, pensa-
miento y estados anmicos del paciente. Evala
tambin la psicopatologa como un producto de su
persona como totalidad en el contexto de las in-
fluencias biolgicas, sociales, econmicas, cultu-
rales y emocionales.
Se pueden utilizar recursos audiovisuales para
facilitar el proceso de aprendizaje de las habilidades
para llevar a cabo entrevistas. Una revisin cuida-
dosa y metdica del estilo, tcnicas y proceso de la
entrevista realizada por un mentor o un colega au-
menta el aprendizaje de los psiquiatras en perodo
de residencia. Adems, pueden ser de ayuda las guas
de aprendizaje, la descripcin de los puntos bsicos,
o los manuales de principios o tcnicas. Entre stos
se encuentran consideraciones generales sobre la en-
trevista, la relacin mdico/paciente y las tcnicas
especficas de entrevista.
Consideraciones generales
Inicio
El contacto inicial para concertar una entrevista
psiquitrica suele ser telefnico. El personal res-
ponsable de contestar a las llamadas, tanto si se
trata de secretarias, como de enfermeras de urgen-
cias o de operadores de telfonos rojos, debe estar
201
entrando en la valoracin de la urgencia de una si-
tuacin clnica y en la necesidad de atencin pro-
fesional inmediata. La persona que hace la llama-
da puede ser el propio paciente o una tercera
persona que llama en nombre de ste. Debe obte-
nerse toda la informacin pertinente que sea posi-
ble. Ello incluye el motivo de la llamada, la locali-
zacin del paciente, el modo en que el psiquiatra
puede llegar hasta l y la urgencia del problema. Si
la persona que contesta a la llamada juzga que exis-
te una urgencia, debera pasarla inmediatamente al
psiquiatra, si est disponible. Si no, debera remi-
tir al paciente a un servicio psiquitrico de urgen-
cias y notificrselo al psiquiatra, aadiendo la m-
xima informacin posible derivada de la llamada.
La mayora de las llamadas no son urgencias.
El psiquiatra, al responder a una llamada telfoni-
ca, dejar pasar el tiempo suficiente para determi-
nar lo siguiente:
Cules son las circunstancias que hicieron que
el paciente llamara?
Cules son los trastornos que manifiesta?
Quin le enva?
Est (o estaba) en tratamiento con otro psi-
quiatra?
Qu espera obtener de la consulta con un psi-
quiatra?
Requiere el problema identificado la interven-
cin profesional de un psiquiatra?
Ser necesario derivar el paciente a otra parte?
El psiquiatra obtiene informacin suficiente
para determinar si el paciente requiere una eva-
luacin y examen immediatos para su hospitali-
zacin psiquitrica. Si el psiquiatra determina que
el paciente necesita hospitalizacin, debe aconse-
jar al enfermo que acuda a un servicio de urgen-
cias, y o bien acude a la sala de urgencias perso-
nalmente o dispone que alguien evale (no ingrese)
a la persona que ha llamado.
Si el paciente ha sido enviado por su mdico, el
psiquiatra indaga acerca de cualquier problema m-
dico actual y sobre la medicacin que est toman-
do el paciente. El psiquiatra solicita permiso para
hablar con el mdico del paciente a fin de discutir
cules son los motivos de la transferencia y averi-
guar si se ha pedido consulta para afrontar mejor
un problema psiquitrico concreto (por ejemplo,
adaptar la dosis de medicacin antidepresiva, pro-
blemas de cumplimiento del tratamiento, nivel de
depresin del paciente, etc.), o para pedirle una eva-
luacin psiquitrica completa, y en ltimo trmi-
no, un tratamiento.
Es importante coordinar esfuerzos con el m-
dico que remite a un enfermo, particularmente
cuando existen problemas mdico-psiquitricos
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que se solapan, y cuando se prescribe medicacin.
Muchos frmacos alterarn el estado mental del
paciente (por ejemplo, agentes ansiolticos, an-
tihipertensivos y frmacos anticolinrgicos). Los
frmacos psicotrpicos puede influir en la patolo-
ga mdica (por ejemplo, el litio y la enfermedad
renal). El mdico del paciente es tambin una
fuente excelente de la cual el psiquiatra puede ob-
tener informacin objetiva. El psiquiatra agrade-
ce cuantos datos pueda ofrecer el mdico del pa-
ciente referentes al historial y el estado mental del
paciente. El psiquiatra asegura al mdico del pa-
ciente que ste le ser remitido de nuevo con las
conclusiones de la evaluacin. Si el paciente acep-
ta el tratamiento psiquitrico se informar al m-
dico del mismo. Al concluir la evaluacin, el psi-
quiatra enva al mdico remitente un resumen de
los hallazgos clnicos, las conclusiones y las re-
comendaciones. En los contactos iniciales con el
paciente, el psiquiatra debera observar si los pro-
blemas que ste presenta son apropiados para su
campo de especializacin. Un paciente podra lla-
mar preguntando si el psiquiatra utiliza una tc-
nica teraputica especfica para tratar un trastor-
no especfico, tal como los parches de nicotina
para el hbito de fumar, la hipnosis para los fallos
de memoria o las megavitaminas para la esquizo-
frenia. Si el psiquiatra responde que no a una cues-
tin especfica, pregunta si puede ser de utilidad
de algn otro modo. Si el paciente solicita un tra-
tamiento particular y el psiquiatra no lo ha expe-
rimentado, o no cree en su eficacia, debe ofrecer-
le la posibilidad de remitirla a un colega con
experiencia en el campo. Los pacientes con men-
talidad de consumidor pueden pedir una entrevis-
ta con varios psiquiatras para valorar cul creen
que les ser ms til.
Los contactos telefnicos iniciales establecen
el escenario para las entrevistas psiquitricas pos-
teriores. El psiquiatra muestra su capacidad de ob-
servador experto que se esforzar para entender al
paciente y su problema. La buena relacin con un
paciente empieza con el contacto inicial.
Adems de escuchar los problemas del pacien-
te el psiquiatra le indica lo que espera obtener de
una entrevista. Al paciente se le informa de cul
es la mnima cantidad de tiempo que se estima ne-
cesaria para realizar una evaluacin completa,
cunto tiempo se le dedicar en cada visita, du-
rante qu perodo de tiempo se realizar la eva-
luacin, cul ser el coste de cada hora de visita,
cunto deber pagar por cada cita a la que no acuda
y si el psiquiatra piensa que podr tratar al paciente
cuando finalice la evaluacin. El psiquiatra pre-
gunta cundo le va mejor al paciente acudir para
hacer la evaluacin y reserva unas horas de mutuo
acuerdo (Tabla 6-1).
TRATADO DE PSIQUIATRA
TABLA 6-1. ETAPAS INICIALES DE LA ENTREVISTA
PSIQUITRICA
Informacin general
Motivo de la llamada
Localizacin del paciente
Cmo se puede contactar con el paciente
Trastornos actuales
Nombre y nmero de telfono de quien le ha enviado
Historia teraputica
Alteraciones mdicas actuales
Expectativas del paciente sobre el tratamiento
Evaluacin de la urgencia
Nombre y nmero de telfono del mdico de medicina
general
Expectativas
Tiempo para la evaluacin
Coste de la evaluacin
Propsito de la evaluacin
Disponibilidad del psiquiatra para llevar a cabo el trata-
miento
Las peticiones de entrevistas con los psiquia-
tras tambin las inician terceras personas. Entre
stas se incluyen parientes, mdicos, jueces, abo-
gados, personal de servicios sanitarios, estudian-
tes sanitarios, y dems. En todos los casos es esen-
cial que el psiquiatra sepa lo que se le ha dicho al
paciente acerca de la peticin de consulta o eva-
luacin psiquitrica, y que averigue lo que ste es-
pera de las visitas. El propsito del examen debe-
ra ser explcito. Si el objetivo es el indicar a la
empresa si el estado del paciente le permite poder
continuar en su empleo, el psiquiatra aconseja a
sus superiores que informen al paciente de que ste
es el propsito, y que le avisen de que sus conclu-
siones se compartirn con la empresa.
Si llama un pariente, es importante averiguar
no slo lo que sabe el paciente sobre la llamada,
sino tambin descubrir las razones por las cuales
ste no llama directamente. El psiquiatra debe
hacer todo lo posible para disuadir a los miembros
de la familia de utilizar engao, para que el paciente
acuda a una cita. Un ejemplo de engao sera el de
un padre que dijera a su hijo que va a ir al mdico
para que le examine en profundidad sin mencionar
que se trata de un examen psiquitrico (Leventhal
y Conroy 1991). O un hijo adulto que lleve a su
padre anciano al psiquiatra dicindo que le va exa-
minar para ver a qu se debe su dolor de espalda.
A las terceras personas que llaman al psiquiatra
se les debera indicar el tipo de informacin que
pueden esperar obtener de un examen psiquitrico.
En muchos casos, sin el consentimiento del pa-
ciente, no se va a compartir ninguna informacin.
En el caso de un menor, la informacin puede trans-
mitirse a los padres. Si el propsito del examen es
recoger informacin como testigo experto en un tri-
LA ENTREVISTA PSIQUITRICA, LA ANAMNESIS Y EL EXAMEN DEL ESTADO MENTAL
bunal, debe indicarse al paciente, al inicio de la en-
trevista, que todo lo que diga puede utilizarse como
parte del testimonio del psiquiatra. En este caso,
no rige la habitual confindencialidad entre mdi-
co y paciente.
Tiempo
La cantidad de tiempo reservado para la evaluacin
psiquitrica inicial de un paciente ambulatorio
vara, desde los 45 minutos para algunas evaluacio-
nes hasta los 90 minutos para otras. Si la evaluacin
se lleva a cabo en la habitacin de un enfermo de un
servicio mdico, la duracin de la entrevista fre-
cuentemente es menor, debido al estado fsico del
paciente, y pueden ser necesarias visitas ms breves
pero ms frecuentes. En los servicios de urgencias,
la evaluacin puede prolongarse, especialmente si
est en cuestin la hospitalizacin y se requieren
datos complementarios de fuentes no disponibles
de inmediato, como los que puedan aportar los pa-
rientes o el mdico que trata al paciente, con los que
se tiene que contactar por telfono. Si un paciente
no hospitalizado muestra conductas psicticas du-
rante una visita, puede abreviarse la entrevista si,
segn el criterio del psiquiatra, el hecho de prolon-
garla agravase su estado. Cuando sea posible el psi-
quiatra debera tener cierta flexibilidad en los hora-
rios durante la primera entrevista. En la mayora de
los casos, las evaluaciones para la determinacin de
un tratamiento requieren visitas adicionales des-
pus de la primera visita.
Entre las primeras observaciones que realiza el
psiquiatra est la forma de comportarse el pacien-
te con respecto al tiempo. Un paciente que llega
una hora antes a la cita suele ser muy ansioso. Los
que llegan muy tarde tienen a menudo conflictos
acerca de si acudir o no. El psiquiatra puede apren-
der mucho de cmo el paciente se comporta en este
sentido en su vida explorando con l las razones de
su impuntualidad. Para los que llegan muy tarde,
es importante que el psiquiatra no slo indage las
razones de la impuntualidad sino tambin que di-
suada al paciente de introducir temas con gran
carga emocional al final o cerca del final de la visi-
ta inicial, a menos que est preparado para quedar-
se con el enfermo ms all del tiempo concertado.
Los psiquiatras debern ser conscientes de su
propia conducta respecto al tiempo. Si preveen que
van a llegar tarde, deberan contactar con el pa-
ciente y, como mnimo, informarle de la hora que
calculan que llegarn. Si el psiquiatra no puede
contactar con el paciente de antemano, debera re-
conocer su propia tardanza y disculparse por el re-
traso. Los incumplimientos repetidos del horario
de las visitas por parte de los psiquiatras sugieren
la existencia de un problema no resuelto en la re-
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lacin mdico-paciente, que ste necesita explorar
y corregir.
Espacio
La consideracin ms importante acerca del espa-
cio en una entrevista psiquitrica es la de estable-
cer la privacidad durante sta, de modo que la en-
trevista transcurra en un marco en que pueda
asegurarse la confidencialidad. En mbitos acad-
micos, donde se utilizan equipos audiovisuales y
espejos unidireccionales con finalidad didctica, el
residente debe explicar al paciente la razn de uti-
lizar instrumentos de grabacin. El paciente tiene
derecho a rechazar la utilizacin de dichos instru-
mentos. La mayora de los pacientes que acuden a
visitarse a una institucin docente suponen que
parte de la asistencia comportar el uso de instru-
mentos didcticos para la enseanza de los resi-
dentes. Es esencial, y adems fomenta la relacin
mdico-paciente, que los residentes traten directa
y honestamente las preguntas y preocupaciones del
paciente. El residente aprende la importancia de
estar sensibilizado con las reacciones del paciente
frente a la utilizacin de dichos equipos. Por ejem-
plo, los pacientes adolescentes pueden estar poco
dispuestos a hablar de sentimientos negativos
hacia sus padres u otras figuras de autoridad fren-
te a la cmara o instrumentos de grabacin hasta
que estn seguros de que dichos datos no sern
compartidos con los padres.
El psiquiatra procura la mayor comodidad para
el paciente durante la entrevista. El marco debera
ser confortable tanto para el paciente como para el
psiquiatra. La altura de las sillas tendra que ser si-
milar para que ninguno de los dos mirara desde
arriba al otro. No deberan existir barreras, como
un escritorio, por ejemplo, entre el paciente y el
mdico, y debera haber suficiente luz para maxi-
mizar las observaciones del psiquiatra sin necesi-
dad de luces deslumbrantes que puedan molestar
al paciente. Hay que procurar disminuir al mxi-
mo los sonidos de fondo. Los ruidos que puedan
seer causa de distraccin, por ejemplo, un acuario
con agua burbujeante, que pudiera gustar al psi-
quiatra por razones estticas, no debera perturbar
el silencio de la habitacin, ya que podra interfe-
rir en la concentracin del paciente.
Las poblaciones y mbitos especiales requieren
variaciones del marco de la tpica consulta con
asientos cmodos. Las consultas con enfermos en-
camados son difciles de llevar a cabo con una pri-
vacidad asegurada. El psiquiatra debera consultar
con el personal de enfermera si el estado mdico
del paciente le permite trasladarse a una habita-
cin tranquila para evitar las mltiples interrup-
ciones por parte del personal hospitalario, las visi-
204
tas, los telfonos compartidos y los compaeros de
habitaciones semiprivadas y unidades hospitalarias.
Cuando deben realizarse entrevistas diagnsti-
cas a nios de corta edad, es preferible utilizar una
habitacin con juguetes de forma que puedan ex-
presarse por s mismos. Se requiere mucha prepara-
cin formal, habilidades y experiencia para evaluar
adecuadamente a un nio en una sala de juegos (Kes-
tenbaum, 1991; Robson, 1986; Rutter y cols., 1988).
En los servicios de urgencias, debera dispo-
nerse de una habitacin t r a n q u i l a con un col-
chn y sin objetos extraibles (y potencialmente pe-
ligrosos). Este tipo de habitacin ser el mbito
ms seguro para entrevistar a un paciente psicti-
co que haya manifestado conductas incontroladas.
Adems de la privacidad y la comodidad, debe con-
siderarse la seguridad. Para un paciente potencial-
mente agitado paranoide, es importante que no
haya acceso a una puerta de salida.
Notas
El propsito de tomar notas durante una entrevis-
ta psiquitrica es el de ofrecer al psiquiatra infor-
macin precisa con la que preparar un informe
sobre la entrevista. Los entrevistadores nefitos
tienden a tomar muchas notas, ya que les falta el
conocimiento y la experiencia sobre lo que es per-
tinente y relevante y lo que no lo es. Para el ne-
fito que utiliza normalmente mtodos audiovi-
suales, como grabaciones de video o audio para su
revisin por parte de un supervisor, se pueden uti-
lizar estos mismos instrumentos con el fin de re-
visar las bases de datos y sustituir las notas. Cual-
quier instrumento de registro debe estar a la vista
del paciente, al que se le deben dar explicaciones
c o m o : Utilizo esta cinta de audio en lugar de
notas y despus de escuchar la cinta la borro.
El problema principal de tomar excesivas notas
es que ello puede inhibir el libre intercambio entre
el paciente y el mdico. El psiquiatra ocupado en
tomar notas a menudo se pierde los mensajes no
verbales de los pacientes y no sigue las pistas cru-
ciales que aparecen durante la entrevista. No ob-
servar las lgrimas del paciente cuando habla de
la prdida importante de un objeto importante en
su vida. Perder la oportunidad de hacer reflexio-
nes, Parece triste cuando habla de su hermana.
Otro problema con el uso extenso de las notas es
el no poder fijarse en los aspectos importantes du-
rante el examen del estado mental, como la apa-
riencia y la conducta. El psiquiatra puede perder-
se la observacin de que el paciente se revuelve
inquieto en la silla, dando golpecitos en la rodilla
con el ndice de la mano derecha y ruborizndose
cuando describe la primera cita con su novia a los
16 aos (Edelson, 1980).
TRATADO DE PSIQUIATRA
Si al paciente le molesta que el psiquiatra tome
notas y ello interfiere con la entrevista, ste debe
abstenerse de hacerlo. Los pacientes tambin pue-
den reaccionar ante la relativa ausencia de notas.
Pueden comentar: Cmo puede recordar todo lo
que tengo que decirle? Este tipo de pacientes estn
preocupados por si el psiquiatra se interesa por lo
que explican y les valora. El psiquiatra refleja estas
preocupaciones comentando, por ejemplo, Usted
se est preguntando si valoro lo que dice.
Las notas ayudan al psiquiatra a recordar con
precisin la informacin. El psiquiatra debera re-
sumir sus anotaciones, observaciones y conclu-
siones tras finalizar la entrevista, tan pronto como
fuera posible. El registro immediato de datos e in-
formacin cuando todava estn frescos en la
mente del psiquiatra maximiza la precisin de la
informacin y minimiza las distorsiones y lagunas
de la base de datos que se produciran si se demo-
ra la ejecucin de este registro. El psiquiatra debe-
ra reservar tiempo inmediatamente despus de la
entrevista para realizar esta tarea. Generalmente,
para el psiquiatra experto sern suficientes entre 5
y 10 minutos tras finalizar una entrevista de 45 a
50 minutos. El nefito requerir ms tiempo.
Las anotaciones incorporadas a la ficha del pa-
ciente suelen ser ms exhaustivas despus de las
entrevistas iniciales que despus de las posterio-
res, ya que todos los datos constituyen informa-
cin nueva. En entrevistas posteriores, slo es ne-
cesario anotar la informacin nueva y pertinente.
Interrupciones
El tiempo establecido y acordado para una entre-
vista con un paciente se considera como sagrado y
protegido para el paciente. Deben tomarse medi-
das para evitar las interrupciones. Si la habitacin
est en una zona donde puedan entrar otras perso-
nas, debera colgarse un cartel en la puerta con una
instruccin del orden de No molesten por favor
o Se est realizando una entrevista o Sesin en
m a r c h a. Si alguien llama y el psiquiatra decide
responder, debera dirigirse hacia la puerta y en-
treabrirla slo para que la otra persona le escuche.
El psiquiatra debe colocarse de modo que el pa-
ciente no pueda ser visto. La interaccin con la per-
sona que llama a la puerta debera ser tan breve
como fuera posible.
La recepcin de llamadas telefnicas debera re-
alizarla una secretaria, que tendra que informar al
interlocutor de que el psiquiatra est atendiendo a
un paciente. Las sesiones slo se interrumpen en
caso de emergencia. Si el psiquiatra ha de salir,
debe informar al paciente de cundo va a volver si
estima que su ausencia ser breve. De lo contrario,
le indica cuando deber volver a la consulta. Si, al
LA ENTREVISTA PSIQUITRICA, LA ANAMNESIS Y EL EXAMEN DEL ESTADO MENTAL
inicio de una entrevista, el psiquiatra anticipa que
puede recibir una llamada urgente durante la visi-
ta, debe informar al paciente, antes de empezar la
entrevista, de que puede que les interrumpan y que
le pedir que salga durante la llamada. La mayora
de los pacientes entienden las interrupciones por
una situacin de emergencia y consideran que si
fueran ellos los que estuvieran en una situacin as
el psiquiatra respondera inmediatamente (Berns-
tein y Bernstein, 1980).
Familiares o amigos que acompaan al paciente
Cuando un paciente viene acompaado de un fa-
miliar, el psiquiatra siempre entrevistar primero
al paciente e indicar al pariente que quizs desee
hablar con l ms tarde. En el curso de la entrevista
con el paciente, el psiquiatra puede indicar su
deseo de hablar con el familiar y explorar los sen-
timientos de ste respecto a ello. El paciente debe
otorgar su permiso antes de que el psiquiatra se en-
treviste con los familiares. Si el paciente se niega,
el psiquiatra debe respetar sus deseos. De este
modo, el psiquiatra demuestra que la parte ms va-
lorada de la relacin con el paciente es la confi-
dencialidad. El paciente tambin debe dar su con-
sentimiento para que el psiquiatra hable con
cualquier otra persona acerca de l.
Una excepcin a esta regla ocurre cuando el psi-
quiatra cree que el paciente est en peligro inmi-
nente de daarse a s mismo o a otros y cuando se
niega a la hospitalizacin voluntaria. En estos
casos, el psiquiatra le explicar la razn por la que
se ve obligado a hablar con una tercera persona sin
su permiso.
Si el psiquiatra quiere entrevistarse con un fa-
miliar del paciente, le indicar si quiere que vea a
un familiar en su presencia o solo. Si duda, optar
porque est presente, lo cual seala al paciente que
no quiere poner en peligro la relacin mdico-pa-
ciente. Esta relacin es ms importante que la ob-
tencin de informacin adicional que el familiar
pueda no querer revelar en presencia del paciente.
Otra ventaja de que el paciente est presente es que
el psiquiatra puede observar sus interacciones con
el(los) familiar(es). Asimismo, el hecho de que el
paciente est presente disuade al familiar de in-
tentar revelar cualquier informacin que prefiera
mantener oculta ante aqul y, de este modo, se
evita la situacin en que el familiar involucra al
psiquiatra a encubrir secretos al paciente. Se puede
aumentar la precisin diagnstica con procedi-
mientos de mejor apreciacin. Esto implica el diag-
nstico efectuado por un clnico sobre la base de
la informacin diagntica procedente de una en-
trevista directa llevada a cabo por otro clnico, ms
la informacin de historias mdicas de los miem-
205
bros de la familia. Tal planteamiento puede apli-
carse, especialmente, para incrementar los diag-
nsticos de personalidad antisocial y alcoholismo
(Kosten y Ruounsaville, 1992). Si el psiquiatra opta
por ver a los familiares sin la presencia del pacien-
te, es necesario que establezca con stos la regla b-
sica de que al psiquiatra no le est permitido com-
partir ninguna informacin obtenida del paciente
en confidencia sin su permiso; sin embargo, s puede
compartir con el paciente la informacin revelada
por los familiares. Este principio se extiende ms
all de la visita inicial hasta las llamadas posterio-
res que pueden realizar los familiares. Si estos lla-
man despus de una visita inicial es mejor que el
psiquiatra primero averigue si el paciente ha dado
su permiso para que llamen a los familiares. De lo
contrario, el psiquiatra deber sugerir que se obten-
ga permiso del paciente antes de proceder. Al inicio
del prximo contacto con el paciente, el psiquiatra
le informar de que los familiares han llamado.
Secuencia
Las primeras impresiones que obtiene el psiquia-
tra de un paciente empiezan con el contacto tele-
fnico inicial. La evaluacin formal de aqul se ini-
cia con las primeras observaciones. El psiquiatra
observa la apariencia y la conducta del paciente en
la sala de espera, quin est con l, cmo respon-
de cuando le saluda por su nombre y cmo le da la
mano. Posteriormente, pasa con el paciente a la ha-
bitacin donde tendr lugar la entrevista y le indi-
ca su inters mostrndose amigable pero sin hacer
preguntas ni comentarios clnicos hasta que la
puerta est cerrada. El psiquiatra le indica dnde
debe sentarse, pero al mismo tiempo le ofrece la
posibilidad de acomodarse en otro asiento, si hay
otro disponible.
Al inicio de la entrevista, el psiquiatra anima
al paciente a hablar, tan espontnea y abiertamen-
te como sea posible, sobre las razones de su visita
en esta ocasin. Puede facilitar el proceso resu-
miendo brevemente lo que ha llegado a conocer
sobre el paciente y sus problemas, indicando que
le gustara or lo que le preocupa en sus propias pa-
labras. Las preguntas abiertas del tipo, Dgame lo
que le ha trado aqu hoy animan al paciente a ex-
presar lo que le preocupa en el momento actual. El
psiquiatra, inicialmente, adopta una actitud de es-
cucha, permitiendo que el paciente narre su histo-
ria con las mnimas interrupciones o indicaciones.
En la parte inicial de la entrevista, si el paciente
deja de hablar, el psiquiatra le anima a continuar
mediante comentarios como Hbleme acerca de
un incidente concreto. Si el paciente describe un
acontecimiento significativo en su vida sin expre-
sar ninguna emocin, el psiquiatra preguntar
206
Cmo se siente respecto a esto? Si describe un
acontecimiento preocupante y empieza a cerrar el
puo y a ruborizarse, el psiquiatra le preguntar
qu siente en aquel momento. Si el paciente niega
estar sintiendo nada, el psiquiatra puede decirle
que muchas personas reaccionaran con enfado en
circunstancias similares. As pues, en la parte ini-
cial de la entrevista, el psiquiatra deja claro que no
slo est interesado en la cronologa de los acon-
tecimientos que hicieron que el paciente acudiera
a la consulta, sino tambin en los sentimientos que
acompaan a dichos acontecimientos, y fomenta-
r su expresin. En ocasiones, cuando la expresin
de los sentimientos resulte demasiado abrumado-
ra para el paciente, el psiquiatra no debe presio-
narle ms all de su tolerancia para expresarlos. A
lo largo de la entrevista, el psiquiatra intenta co-
nocer cmo el paciente experimenta los aconteci-
mientos de su vida y entender la percepcin que
tiene del modo como se desarrollan. Una vez el psi-
quiatra ha captado lo esencial de la enfermedad ac-
tual y de los sentimientos concomitantes, centra-
r el enfoque hacia otros temas.
A mitad de la entrevista, el psiquiatra intenta
conocer al paciente como persona. Existen nume-
rosas reas de la vida del paciente que deben ex-
plorarse: las relaciones importantes del paciente,
los antecedentes familiares multigeneracionales,
su situacin de vida actual, su vida laboral, sus dis-
tracciones, su educacin, su sistema de valores, su
medio religioso y cultural, su historia militar, so-
cial, mdica, su desarrollo, su historia sexual y si-
tuacin legal, para nombrar algunas. La amplitud
de este material requiere varias sesiones de entre-
vista para poder reunir los datos pertinentes.
Con frecuencia, el psiquiatra pedir al pacien-
te que describa cmo es un da tpico en su vida.
El psiquiatra intentar establecer el nivel ms alto
de funcionamiento y valorar cuando los sntomas
actuales empezaron a interferir en el funciona-
miento del paciente. La decisin sobre el orden de
preguntas respecto a estos datos es una cuestin
de juicio clnico. El paciente suele manifestar su
comodidad con un tema particular al plantearlo
durante la entrevista, y posteriormente, el psi-
quiatra seguir haciendo preguntas para obtener in-
formacin ms profunda.
Como regla general, el psiquiatra pasa de reas
que se suponen de valor positivo hacia a las de in-
ters neutral y, finalmente, a las que prevee que van
a tener ms carga emocional para el paciente. Por
ejemplo, al entrevistar a un adolescente, el psiquia-
tra puede empezar con preguntas referentes a acti-
vidades con las que el paciente disfruta preguntn-
dole, Qu haces para divertirte? Puede que decida
empezar a hacer preguntas sobre la escuela: H-
blame de tu asignatura favorita. Tambin puede
TRATADO DE PSIQUIATRA
preguntar sobre las relaciones empezando con una
peticin como Hblame de tu mejor amigo. Pos-
teriormente puede continuar preguntando acerca
de los miembros de la familia diciendo: Hblame
de tu familia.
Mediante estas cuestiones iniciales, el psiquia-
tra examina las fuerzas y debilidades del paciente y
controla las respuestas para determinar las posibles
reas de conflicto. Las preguntas posteriores se rea-
lizarn sobre la base de las respuestas ofrecidas en
las cuestiones iniciales. A continucin puede pre-
guntar acerca de relaciones ms especficas, como
por ejemplo: Qu tal te llevas con tu madre?, tu
padre?, tu hermano?, tu hermana Respecto a las
personas ms cercanas, se recomienda que el psi-
quiatra pregunte sus nombres y se refiera a ellos por
su nombre en las preguntas posteriores.
De nuevo el psiquiatra se guiar por las res-
puestas del paciente sobre reas que ste puede ser
reacio a responder. Cuando pregunte por su histo-
ria sexual, el psiquiatra empezar diciendo, Tie-
nes novia?, si la respuesta es afirmativa, conti-
nuar diciendo Hblame de ella y despus puede
preguntar sobre la naturaleza de la relacin. Pos-
teriormente, continuar con cuestiones sobre reas
especficas de la conducta sexual. Puede iniciar el
tema con preguntas relativas a besos y caricias y,
luego, al acto sexual, despus abordar los senti-
mientos respecto a las diversas actividades sexua-
les, preguntando acerca de intereses y relaciones
tanto hetero como homosexuales.
En la parte final de la entrevista, el psiquiatra
indicar al paciente el tiempo que queda. Puede
preguntarle si hay reas importantes que no se han
mencionado y si quiere preguntar algo. El psiquia-
tra responder a cada una de las preguntas del pa-
ciente. Si no dispone de informacin suficiente
para responder a una pregunta, simplemente se lo
comunicar.
Hasta aqu, el psiquiatra comparte con el pa-
ciente sus impresiones clnicas con palabras que
ste pueda entender, evitando el lenguaje tcnico.
A continuacin se presentar el plan de tratamien-
to. Es importante determinar el estado fsico del pa-
ciente adems de conocer si ste dispone de un se-
guro a terceros que pueda cubrir su atencin
sanitaria. Puede estar bajo la limitacin de la co-
yuntura de la asistencia sanitaria pblica; en este
caso, el psiquiatra tendr que informar al paciente
de que los tratamientos probados pueden no ser ase-
quibles a ciertos pacientes debido a las limitaciones
del sistema de reembolso a que stos estn sujetos.
Los psiquiatras tienen la responsabilidad tica de in-
tentar que los pacientes reciban una asistencia p-
tima. Por otra parte, los pacientes deben decidir,
dentro de las limitaciones de sus capacidades fsi-
cas, lo que les es factible para ellos y sus familias.
LA ENTREVISTA PSIQUITRICA, LA ANAMNESIS Y EL EXAMEN DEL ESTADO MENTAL
Si se dispone de expedientes e informacin de
otras fuentes, el psiquiatra solicitar permiso por
escrito para la obtencin de historiales mdicos de
hospitales, o otro mdico. Si desea ponerse en con-
tacto telefnico con otras personas, debe obtener
permiso del paciente antes de hacerlo. Si ste re-
cibe atencin sanitaria de otros mdicos, el psi-
quiatra debe obtener el consentimiento para po-
nerse en contacto con ellos. Si el paciente es reacio
a ofrecer su permiso, el psiquiatra tendr que ex-
plicar sus motivos para querer iniciar estos con-
tactos. Por ejemplo, puede que quiera prescribir
medicacin, y antes de hacerlo debe asegurarse de
que no existan contraindicaciones mdicas. Si el
paciente ha sido enviado por otro mdico, es im-
portante que el psiquiatra llame a este ltimo.
Puede que el paciente quiera que el psiquiatra le
indique qu informacin compartir con otras per-
sonas. La mayora de los pacientes entiende la im-
portancia de que se coordinen los servicios presta-
dos por los dos mdicos, siempre que se les asegure
que la informacin confidencial no se compartir.
Por ejemplo, un paciente deprimido de 58 aos de
edad con hipertensin y arritmias cardacas reve-
la que tuvo relaciones homosexuales cuando era
adolescente. El psiquiatra le dice que deseara pres-
cribirle medicacin antidepresiva, pero, antes de
hacerlo, debe consultar con el mdico acerca del
tipo de arritmia cardaca y del tratamiento actual
de sus problemas cardiovasculares. Quiere averi-
guar qu antidepresivos pueden estar contraindi-
cados para sus problemas cardacos y evitar cual-
quier reaccin farmacolgica adversa, as como
elegir la medicacin ms apropiada en funcin de
la combinacin de problemas mdico-psiquitri-
cos. Al mismo tiempo, el psiquiatra asegurar al
paciente que su vida sexual anterior no ser reve-
lada al mdico.
Es importante solicitar la reaccin del pacien-
te y su conformidad respecto a un plan de trata-
miento dado. El paciente tiene el derecho de co-
nocer los diversos tratamientos disponibles para
su trastorno. El psiquiatra compartir con el pa-
ciente sus recomendaciones especficas para el tra-
tamiento y deber responder a las preguntas del pa-
ciente acerca de por qu cree que estas sugerencias
son las mejores. Si el paciente quiere un trata-
miento alternativo, es mejor que posponga la ad-
ministracin de un tratamiento especfico hasta
que haya mutuo acuerdo. Existen ms probabili-
dades de que el paciente cumpla con el tratamien-
to cuando lo entiende y est de acuerdo con l.
(Tabla 6-2) (Garrett, 1942; Gill y cols., 1954; Group
for the Advancement of Psychiatry, 1961; Leon,
1982; Nurcombe y Fitzhenry-Coor, 1982; Rutter y
Cox, 1981; Strupp y Binder, 1984; Sullivan, 1954;
Whitehorn, 1944).
207
TABLA 6-2. FASES DE LA ENTREVISTA PSIQUITRICA
Inicio
Motivo de consulta
Enfermedades actuales
Sentimientos sobre acontecimientos importantes
Desarrollo
El paciente como persona
Historia familiar multigeneracional
Situacin en la vida cotidiana
Ocupacin
Pasatiempos
Educacin
Escala de valores
Entorno cultural y religioso
Historia militar
Historia social
Historia mdica
Historia de desarrollo
Historia sexual
Aspectos cotidianos
Cualidades y defectos
Conclusin
Control del tiempo
Temas importantes no tratados
Preguntas del paciente
Compartir las impresiones clnicas
Permiso para obtener grabaciones
Permiso para hablar con otras personas
Plan de tratamiento y reaccin del paciente
La relacin mdico-paciente
Transferencia
La transferencia es un proceso en virtud del cual
el paciente inconscientemente proyecta sus emo-
ciones, pensamientos y deseos relativos a personas
significativas en su vida anterior, en personas de
su vida actual y, en el contexto de la relacin psi-
quiatra-paciente, en el psiquiatra. Es como si el psi-
quiatra formara parte del pasado del paciente. Aun-
que las pautas de reaccin pueden haber sido
apropiadas en una situacin anterior, no lo son
cuando se aplican a figuras actuales, incluido el
psiquiatra. Este constructo terico proviene de la
literatura psicoanaltica.
Por ejemplo, un paciente varn de 24 aos se fija
en las largas trenzas y ojos azules de la psiquiatra.
Comienza formulando varias demandas con un
tono quejumbroso, sin ser consciente de ello. Esta
conducta exigente replica la manera en que se com-
portaba en presencia de una ta suya importante
para l en su juventud que tena rasgos fsicos pa-
recidos, con quien mantena una relacin muy de-
pendiente y en cuya presencia mostraba una pauta
de entonacin igualmente quejumbrosa.
208
Es importante que la psiquiatra reconozca estas
pautas y las trate como distorsiones y que no res-
ponda de la misma forma. La comprensin ltima
de estas conductas inconscientes es uno de los ob-
jetivos de la psicoterapia orientada a la introspec-
cin. En la preparacin inicial del psiquiatra, su su-
pervisor dedica un tiempo considerable a que el
residente entienda el proceso de transferencia de
modo que no trate estas pautas de reaccin como
agresiones personales.
Contratransferencia
La contratransferencia es un proceso mediante el
cual el psiquiatra proyecta inconscientemente las
emociones, pensamientos y deseos de su pasado en
la personalidad del paciente o en las cuestiones que
presenta el paciente, expresando de este modo con-
flictos no resueltos y/o satisfaciendo sus propias ne-
cesidades personales. Estas reacciones son inade-
cuadas en la relacin mdico-paciente. En esta
situacin, el paciente asume el papel de una perso-
na importante en la vida anterior del psiquiatra.
Este constructo terico tambin procede de la lite-
ratura psicoanaltica. En estos casos, el psiquiatra
atribuye errneamente al paciente sentimientos y
pensamientos basados en su propia experiencia
vital, y eso puede interferir en su comprensin del
paciente.
Por ejemplo, un psiquiatra varn mostr un
tipo de conductas inapropiadas al responder a la
peticin de consulta que le hizo un internista para
una mujer de 76 aos de edad que se estaba mu-
riendo en el hospital. Entre las conductas inapro-
piadas se incluan el hacer dos visitas diarias de
una hora de duracin a la cabecera de la enferma y
frecuentes llamadas al internista. Puso en duda la
atencin mdica dispensada por el internista a la
paciente y recomend agentes ansiolticos para tra-
tar la presunta ansiedad de aqulla. En la infancia,
el psiquiatra haba experimentado un fuerte vn-
culo con su abuela, quien muri en la casa donde
l viva de nio. Inconscientemente, retuvo senti-
mientos de culpa por no haber hecho nada para pre-
venir su muerte. En esencia, el psiquiatra estaba
intentando afrontar sus propias ansiedades y cul-
pabilidad respecto a la muerte de su abuela, sin
darse cuenta conscientemente de que lo haca, ni
reconociendo lo inapropiado de su conducta.
En estos casos el psiquiatra debera consultar
con un colega, quien podra ayudarle a esclarecer
sus pautas de reaccin y le guiara hacia una con-
ducta profesional ms adecuada.
Uno de los valores del psicoanlisis personal de
un psiquiatra es que aumenta la percepcin que
tiene el psiquiatra de sus conductas motivadas in-
conscientemente, de modo que puede utilizar mejor
TRATADO DE PSIQUIATRA
sus reacciones de contratransferencia para enten-
der a sus pacientes. Durante el perodo de forma-
cin como residente, los supervisores ayudarn a
examinar sus reacciones de contratransferencia, de
modo que stas no interfieran con el tratamiento y
les ayudarn a comprender mejor a sus pacientes.
Alianza teraputica
La alianza teraputica es un tercer constructo te-
rico tomado de la literatura psicoanaltica. Se trata
de un proceso en el cual el yo maduro, racional y
observador del paciente, se utiliza en combinacin
con las habilidades analticas del psiquiatra para
avanzar en la comprensin del paciente. La base de
esta alianza es la relacin de confianza establecida
en la primera parte de la vida entre el nio y su
madre, as como otras relaciones de confianza sig-
nificativas en el pasado del paciente. El psiquiatra
fomenta el desarrollo de esta alianza, y ambas per-
sonas deben invertir en provecho de la misma, de
modo que el paciente pueda beneficiarse. El psi-
quiatra aumenta esta alianza mediante su conduc-
ta profesional y sus actitudes de atencin, inters,
y respeto. Los psiquiatras aceptan y respetan los sis-
temas de valores de los pacientes y su integridad
como personas. Sin una alianza teraputica, los pa-
cientes no pueden revelar sus pensamientos y sen-
timientos ms internos. Los psiquiatras no deben
nunca explotar a los pacientes sexualmente ni ob-
tener ventajas econmicas como resultado de la re-
lacin mdico-paciente. No deben nunca victimi-
zar a stos al explotar su papel como curadores.
Resistencia
La resistencia es un constructo terico que refleja
cualquier actitud o conducta que se opone a los ob-
jetivos teraputicos del tratamiento. Resulta crti-
co para la realizacin de la psicoterapia dinmica
comprender las resistencias. Freud describi varios
tipos de resistencia, incluyendo la consciente, la
del yo, la del ello y la del supery.
La resistencia consciente del paciente surge por
varias razones, como la falta de confianza hacia el
psiquiatra, la verguenza que sufre al revelar cier-
tos acontecimientos y aspectos de s mismo o sen-
timientos que experimenta, o el miedo a desagra-
dar o a arriesgarse a que el psiquiatra le rechace. El
silencio es un tipo de resistencia que utiliza el pa-
ciente. En este momento el psiquiatra debe reco-
nocer las dificultades que experimenta el paciente
y animarle a verbalizar las cuestiones difciles de
expresar. Esto debera hacerse con tacto y sensibi-
lidad.
Una forma de resistencia del yo es la denomi-
nada represin, en virtud de la cual, y en gran parte
LA ENTREVISTA PSIQUITRICA, LA ANAMNESIS Y EL EXAMEN DEL ESTADO MENTAL
por razones inconscientes, las mismas fuerzas
que causaron los sntomas del paciente le impi-
den concienciarse de los conflictos subyacentes.
Un segundo tipo de resistencia del yo es la r e -
sistencia de transferencia, que puede adoptar
muchas formas. Una de ellas puede darse cuan-
do el paciente proyecta sentimientos indeseables
en el psiquiatra y le atribuye estos sentimientos.
Esto, a su vez, puede hacer que el paciente ata-
que al psiquiatra. El resultado es una transfe-
rencia negativa. Es imprescindible que el psi-
quiatra entienda los fundamentos de este tipo de
transaccin y, en vez de tomar represalias, trate
las manifestaciones del paciente como una re-
sistencia. Un tercer tipo de resistencia del yo es
el beneficio secundario de la enfermedad. Los
sntomas de un paciente elicitirn respuestas de
atencin por parte de las figuras significativas y
satisfarn sus necesidades de dependencia. Las
manifestaciones de este fenmeno son frecuen-
tes en los servicios hospitalarios. Por ejemplo,
el paciente con diez das de hospitalizacin a
causa de una intervencin quirrgica de la ves-
cula biliar muestra una mejora gradual durante
su curacin y se queja cada vez menos de dolor
en el cuadrante superior derecho durante nueve
das. Sin embargo, vuelve a quejarse a la enfer-
mera a lo largo de las 24 horas previas a su pro-
puesta de alta hospitalaria. Adems de satisfacer
las necesidades de dependencia, los sntomas sir-
ven tambin como instrumentos para llamar la
atencin. Los pacientes se resisten inconscien-
temente a renunciar a sus sntomas. Estas resis-
tencias deben entenderlas los cuidadores del pa-
ciente.
La resistencia del ello se da en la prctica psi-
coanaltica, donde el paciente aparece con las mis-
mas cuestiones ante repetidas interpretaciones de
la conducta.
La resistencia del supery ocurre con mayor fre-
cuencia en pacientes obsesivos y deprimidos quie-
nes, mediante sus sentimientos de culpa y sus con-
ductas masoquistas, muestran su necesidad de
castigo. As los pacientes siguen manifestando sn-
tomas que sirven como castigo, y se resisten a
abandonarlos (Luborsky, 1984).
La resistencia adopta muchas formas. Entre
ellas se incluyen la censura de sus pensamientos,
la intelectualizacin, la generalizacin, la preocu-
pacin sobre una etapa de la vida, la concentracin
en detalles triviales al mismo tiempo que se evi-
tan cuestiones importantes, manifestaciones afec-
tivas, las frecuentes peticiones para cambiar las
horas de visita, la utilizacin de sntomas fsicos
menores como excusa para evitar las sesiones, al
llegar tarde u olvidarse de las citas, el olvidarse de
pagar las facturas, las conductas competitivas con
209
el psiquiatra, las conductas de seduccin, el pedir
favores y el acting-out (MacKinnon y Michels,
1971).
Confidencialidad
Los psiquiatras estn obligados, por principios ti-
cos mdicos, a no divulgar sin el consentimiento
del paciente ninguna informacin que se les reve-
le. Deben proteger a los pacientes y asumir la res-
ponsabilidad de verificar que el hecho que stos re-
velen informacin sobre s mismos no les causar
ningn perjuicio. Si un paciente se niega a dar per-
miso al psiquiatra para revelar informacin, ya sea
al mdico que le ha enviado o en un formulario,
ste debe respetar dichos deseos.
Por ejemplo, una paciente de 32 aos de edad
con un trastorno lmite de personalidad fue envia-
da al psiquiatra por su internista para que evalua-
ra sus sntomas depresivos. El psiquiatra se entera
de que la paciente abusa episdicamente de diaze-
pam, recetado por su internista, junto con alcohol
cuando se siente acongojada. La evaluacin del psi-
quiatra es que la combinacin de frmacos depre-
sivos est contribuyendo a sus sntomas depresi-
vos. El psiquiatra solicita permiso para compartir
esta valoracin con el internista, pero la paciente
se niega. El psiquiatra respeta los deseos de la pa-
ciente a la vez que la avisa de que es probable que
esta combinacin est contribuyendo a su sinto-
matologa depresiva. Tambin le sugiere que re-
considere la negativa de compartir su hallazgo con
el internista.
En los mbitos hospitalarios o clnicos, se in-
dica al paciente qu tipo de informacin se regis-
trar y qu personas podrn tener acceso a ella. En
casos en los que el psiquiatra guarde inforamcin
en el registro general del hospital, slo anotar
aquella pertinente a la atencin global del pacien-
te, como la medicacin prescrita y minimizar el
registro de informacin personal no relevante. En
los hospitales generales, es preferible tener regis-
tros psiquitricos separados que pueden ubicarse y
cerrarse en una zona distinta a los registros gene-
rales, y donde slo tenga acceso el personal psi-
quitrico formado. Slo en aquellas situaciones en
la que los pacientes estn en peligro de daarse a
s mismos o a otros en virtud de su enfermedad
mental, el psiquiatra est obligado a revelar la in-
formacin que sea necesaria con el fin de instituir
la hospitalizacin involuntaria. Si un agente de una
compaa solicita informacin psiquitrica, el psi-
quiatra revisar con el paciente la informacin que
ha preparado para el agente, y obtendr el permiso
del paciente para entregar el informe.
210 TRATADO DE PSIQUIATRA

Tcnica de entrevista TABLA 6-3. MENSAJES FACILITADORES

Mensajes facilitadores Tipo Ejemplo

El componente ms importante de la relacin psi- Preguntas abiertas Explqueme...

quiatra-paciente es el inters que el psiquiatra Reflexiones Usted est ansioso por lo
sucedido
transmite a su paciente. El elemento ms impor- Facilitacin Mmm...
tante de la entrevista psiquitrica es que el psi- Refuerzo positivo Bien. Esto me ayuda a
quiatra permita al paciente relatar su historia de entenderle.
manera ininterrumpida. El psiquiatra debe mostrar Silencio Larga pausa que permite al
paciente distanciarse del
una actitud de escucha atenta sin formular dema- material verbal.
siadas preguntas que pudieran interrumpir el curso Interpretacin Cuando no puede omportarse
de la entrevista. A lo largo de la entrevista, el pa- del modo que piensa que
ciente experimenta resistencias a revelarse a s debera hacerlo, intenta hacer
algo para agradar.
mismo a causa de la propia realidad de la entre- Lista de preguntas Cuando se siente nervioso
vista, as como por las cuestiones de transferencia. le sudan las manos?, tiene
A menudo los residentes nefitos creen, err- palpitaciones cardacas?, se
neamente, que sentarse con una actitud no de- nota la respiracin rpida?,
mostrativa y silenciosa emula el trato psicoanal- tiene retortijones de estmago?
Redireccin de la Deberamos explorar otras reas
tico al paciente, y que constituye la manera ptima entrevista adems de su depresin.
de entrevistar a un enfermo psiquitrico. Por el Hbleme de su familia.
contrario, los residentes necesitan aprender un re- Transiciones Ahora que ya me ha hablado de
pertorio de tcnicas de entrevista que facilitarn su trabajo, explqueme como
es un da cotidiano.
tanto como sea posible la comunicacin (Tabla 6- Declaraciones propias Cuando me encuentro en
3). A continuacin se describen algunas de estas situaciones similares, me
tcnicas. siento aterrorizado.

Preguntas abiertas. Una pregunta abierta refle-

ja un tema que el psiquiatra est interesado en ex-
plorar pero deja al paciente que elija las reas que
considere relevantes e importantes para discutir.
Algunos ejemplos de preguntas abiertas for-
muladas por el psiquiatra son los siguientes:
Psiquiatra: Podra hablarme de su depresin?
Paciente: He tenido crisis de llanto.
Psiquiatra: Podra describirlas?
Paciente: Ocurren en determinados perodos del mes.
Psiquiatra: Puede decirme algo ms de ellas?
Paciente: Me ha venido pasando desde que era ado-
lescente.
Psiquiatra: Parecen haberle aquejado durante mucho
tiempo; cunteme algo ms.
El psiquiatra intenta que el paciente relate con sus
propias palabras, tanto como le sea posible, los as-
pectos ms significativos de su depresin. Ms ade-
lante puede volver a completar detalles especficos
si no lo ha hecho espontneamente el paciente. En
este ejemplo, el psiquiatra deseara conocer ms
detalles acerca de los sntomas del paciente, la
parte del mes en que aparecen los sntomas, y qu
precipit su aparicin en la adolescencia, entre
otras cuestiones.
Reflexiones. A menudo el psiquiatra quiere atra-
er la atencin del paciente a los concomitantes afec-
tivos de sus producciones verbales. Una manera de
hacerlo es repetir lo que ha dicho el paciente y
hacer hincapi en los sentimientos que acompaan
a un acontecimiento indicado. Gracias al hecho de
que el psiquiatra repite con otras palabras las ver-
balizaciones del paciente, ste tiene la oportunidad
de rectificar las cogniciones errneas que pueda
tener el psiquiatra sobre el estado del paciente. Esta
tcnica se conoce como reflexiones. He aqu algu-
nos ejemplos de respuestas reflectivas:
Paciente: He estado preocupado por mi trabajo. Antes
sola ser capaz de mantenerme a la altura de mis com-
paeros. Pero en los ltimos tres meses, ellos pare-
cen haberse adaptado al nuevo ordenador y yo he sido
incapaz de hacerlo.
Psiquiatra: Est preocupado por estar a la altura de las
nuevas demandas y por conservar su empleo.
Paciente: Es verdad. Usted sabe que a los 58 aos uno
no puede concentrarse en los nuevos manuales de la
misma manera que pueden hacerlo los jvenes, y du-
rante los ltimos tres meses he estado sintiendo
como un nudo en el estmago y me sudan las manos.
Psiquiatra: Se ha sentido ansioso desde que ocurrie-
ron estos cambios en su trabajo?
Paciente: Ya lo creo No soy el mismo. Tengo palpi-
taciones, me tiembla todo el cuerpo y a veces tarta-
mudeo.
Psiquiatra: Entonces le gustara que le ayudara a en-
frentarse a su ansiedad?
Paciente: Naturalmente que s.
LA ENTREVISTA PSIQUITRICA, LA ANAMNESIS Y EL EXAMEN DEL ESTADO MENTAL
Reflejando los acontecimientos recientes de la vida
del paciente y llevando la atencin al componente
afectivo principal, ansiedad en este caso, el psi-
quiatra demuestra su capacidad para comprender lo
que el paciente ha estado experimentado y es capaz
de ayudarle a definir las reas sobre las que van a
trabajar conjuntamente durante el tratamiento.
F a c i l i d a d e s . El psiquiatra emplea el lenguaje
corporal e indicios verbales mnimos para fomen-
tar y reforzar que el paciente contine por una
lnea particular de pensamiento, con las mnimas
interrupciones del flujo de las verbalizaciones del
paciente. Entre los ejemplos de estos indicios se
incluyen atributos frecuentemente asignados a los
psiquiatras, tales como mover la cabeza o hacer co-
mentarios del tipo: Ya, ya. Otros ejemplos de fa-
cilitacin incluyen el levantar las cejas, aguzar los
odos, inclinar la cabeza hacia el paciente y verba-
lizaciones del tipo: Ya veo, Contine, Qu la creencia de que el psiquiatra desea que hable
ms?, Algo ms? y Prosiga. Las facilidades todo el tiempo. A menudo resulta necesario que el
indican al paciente que el psiquiatra est interesa-
do en ese tema en particular y que est atento a lo
que l dice. El basarse excesivamente en una nica
facilitacin se aproxima a la parodia del psiquiatra
y se vuelve contraproducente.
Refuerzo positivo. Los temas que el psiquiatra
explora con un paciente suelen ser aspectos sobre
los que ste no est acostumbrado a hablar y que
le resultan difciles de explicar. Cuando el pacien-
te ha luchado con un tema en concreto y ms tarde
se ve capaz de comunicarlo claramente al psiquia-
tra, ste indica su aprobacin con el uso de refuer-
zo positivo. Un ejemplo de ello sera:
Psiquiatra: Cmo se siente cuando es incapaz de
tener una ereccin?
Paciente (ruborizndose): Ya sabe... Simplemente no
se pone dura.
Psiquiatra: Siente algo ms?
Paciente (larga pausa): Cmo me siento?
Psiquiatra: S.
Paciente: Oh Me siento muy frustrado y despus me
enfado.
Psiquiatra: Bien, estos son el tipo de sentimientos a
los que me refera. Esto me ayuda mucho a entender
mejor lo que siente.
De este modo, el psiquiatra anima al paciente a
describir temas y sentimientos delicados sin de-
gradarle por su respuesta inicial. El refuerzo posi-
tivo anima al paciente a verbalizar estos estados
emocionales a medida que l y el psiquiatra ex-
ploran otras reas de su vida.
Silencio. El uso juicioso del silencio en la entre-
vista psiquitrica es un componente importante
211
del repertorio de tcnicas de entrevista del psiquia-
tra. En la entrevista psiquitrica, los silencios pue-
den tener propsitos constructivos, ya que permi-
ten que el paciente se distancie de lo que ha estado
diciendo y pueden ayudar a ordenar sus pensa-
mientos, o le permiten entender mejor el significa-
do psicolgico y el contexto de lo que ha precedido
en la entrevista.
Los psiquiatras nefitos estn, frecuentemen-
te, ansiosos cuando entrevistan a un paciente. Un
modo de hacer frente a su propia ansiedad es in-
tentar llenar los vacos en el flujo de la conversa-
cin haciendo preguntas o comentarios antes de
que el paciente haya tenido tiempo de digerir y pro-
cesar lo que ha dicho, pensado y sentido. Le nie-
gan al paciente la oportunidad de reflexionar y lle-
gar a comprender lo que ha experimentado. De
modo similar, el paciente intenta a menudo agra-
dar al psiquiatra verbalizando contnuamente, con
psiquiatra ensee al paciente que los silencios pue-
den ser deseables. Tambin debe tener presente
que los silencios pueden ser una forma de resis-
tencia y, en estos casos, debe animar al paciente
para que siga respondiendo a estos silencios con un
Dgame lo que est pensando.
Interpretaciones. El psiquiatra trabaja con el pa-
ciente para intentar entender sus motivaciones y
los significados de sus pensamientos, sentimien-
tos y acciones, y ayudarle a l mismo a hacerlo.
Examina pautas repetidas de conducta y extrae in-
ferencias de estas pautas. A esas inferencias se les
denomina interpretaciones. Existen varias tcni-
cas que pueden usarse para ayudar al paciente. El
psiquiatra puede conducirle hacia la autointerpre-
tacin, tomando algunos datos que el paciente su-
pone no relacionados para ayudarle a identificar
determinadas pautas. El paciente puede reunir
estos acontecimientos y sentimientos aparente-
mente no relacionados y hacer inferencias por s
mismo. Otro modo de interpretacin es cuando el
psiquiatra, al mismo tiempo, presenta las pautas
de conducta y hace inferencias para el paciente
como hiptesis que ste puede aceptar o rechazar.
Estos son algunos ejemplos de interpretaciones:
Paciente: Segn lo que le he explicado, parece que
cada vez que me enfrento a nuevas situaciones, de-
sarrollo sntomas que reflejan mis ansiedades.
Psiquiatra: S, eso es lo que he observado.
Psiquiatra: Usted me acaba de contar lo mal que se
siente cuando no puede complacer a su madre. Qu
obteine con eso?
Paciente: Si, cada vez que intento hacer algo para
agradar a alguien que quiero que me trate con cari-
212
o, y esa persona no responde del modo en que me
gustara, me siento frustrado y me enfado.
Psiquiatra: Parece que cuando no puede obtener lo
que quiere con las mujeres, recurre a la seduccin y
se involucra en actividades que ms tarde lamenta.
Cmo ve esta forma de proceder?
Paciente (pausa larga): Nunca me haba dado cuenta
de eso antes, pero parece coherente.
Las interpretaciones permiten a los pacientes avan-
zar en la comprensin de sus propias conductas, y
les ayudan a ser ms conscientes de sus pautas
comportamentales, les dan la oportunidad de ele-
gir una conducta o reaccionar de manera diferente
cuando surgen situaciones similares en el futuro.
Los psiquiatras nefitos, en su ansiedad por com-
placer a los pacientes y demostrar que les com-
prenden, a menudo hacen excesivas interpretacio-
nes de la conducta del paciente y les infunden
nimos de una manera inadecuada e inecesaria. La
duracin y el uso apropiado de la interpretacin se
aprende mejor con una supervisin.
Preguntas de comprobacin. El psiquiatra de-
talla una lista de respuestas potenciales para el pa-
ciente que es incapaz de describir o cuantificar el
grado de especificidad de aquello que el psiquiatra
cree importante conocer en situaciones concretas,
como en el ejemplo siguiente:
Paciente: Esto me hace sentir vrtigo.
Psiquiatra: Puede explicarme lo que siente? [p r e -
gunta abierta]
Paciente: Ya sabe... No me gusta la sensacin de vr-
tigo.
Psiquiatra: Se siente como si estuviera mareado? O
como si le diera vueltas la cabeza? O le parece como
si fuera la habitacin la que diera vueltas?
Paciente: Es ms como si estuviera mareado... Como
si fuera a desmayarme.
Paciente: Me produce dolor de estmago.
Psiquiatra: Qu es lo que parece provocarlo? [Pre -
gunta abierta]
Paciente: Simplemente aparece en cualquier mo-
mento.
Psiquiatra: Le duele cuando tiene el estmago
vaco o despus de las comidas, o cuando se siente
ansioso?
Paciente (pausa): Creo que aparece cuando me sien-
to tenso.
El psiquiatra utiliza una lista de preguntas de com-
probacin cuando las preguntas abiertas no pro-
porcionan la informacin necesaria y precisa datos
ms especficos que los que obtiene con estas l-
timas. A menudo es de ayuda el formato de la lista
de comprobacin para dilucidar los problemas m-
dicos.
TRATADO DE PSIQUIATRA
Redireccin de la entrevista. Cuando el psi-
quiatra intuye que una entrevista no progresa por-
que el paciente necesita concentrarse en un nico
tema, declara que hace falta pasar a otras reas de
exploracin. El psiquiatra se muestra firme con el
paciente respecto al hecho de tener suficiente in-
formacin sobre aqul tema y de entender las pre-
ocupaciones y sentimientos del paciente acerca de
esa cuestin concreta.
Paciente (por cuarta vez): Estas voces... Sabe Usted
lo que me estn haciendo?
Psiquiatra: S, entiendo lo terrorficas que son, pero
ahora debemos hablar de otras cosas y ya volvere-
mos a hablar de las voces en otro momento. Qu
le parece?
Haciendo valer su necesidad de pasar a otro tema,
el psiquiatra evita aumentar sus propios resenti-
mientos y obrar de forma que sus propias frustra-
ciones recaigan sobre el paciente.
Transiciones. Una vez que el psiquiatra consi-
dera que tiene informacin suficiente sobre una
parte concreta de la historia de un paciente, le in-
dica su satisfaccin por la comprensin de esta
parte de la entrevista y le invita a pasar a otro
tema. Esta tcnica se conoce como transiciones. A
continuacin se ofrece un ejemplo:
Psiquiatra: Comprendo qu es lo que le trae aqu.
Ahora, me gustara que me contara algo sobre usted
mismo.
Una vez el psiquiatra cree que conoce al paciente
como persona, la siguiente transicin sera:
Psiquiatra: Me hago una idea de cmo es usted como
persona; dgame cmo se lleva con la gente.
Posteriormente, esto podra llevar a la siguiente
transicin:
Psiquiatra: Ahora que me ha hablado de sus amista-
des, cunteme algo de su familia.
De esta forma el psiquiatra conducir al paciente de
un tema significativo a otro al mismo tiempo que le
indica qu reas resulta importante que conozca el
psiquiatra. La eleccin del orden de los temas es
mejor que venga determinada por el paciente una vez
haya dado indicios de estar preparado para hablar
sobre un aspecto concreto. Mostrndose atento a la
disposicin del paciente a hablar sobre un tema, el
psiquiatra realizar la suave transicin entre un tema
y otro.
Confidencias. A veces el psiquiatra considerar
que es importante que el paciente revele ciertos
LA ENTREVISTA PSIQUITRICA, LA ANAMNESIS Y EL EXAMEN DEL ESTADO MENTAL
pensamientos, sentimientos o acciones sobre s
mismo. Estas revelaciones pueden hacerse en res-
puesta a una pregunta del paciente, o pueden darse
en situaciones en las que el psiquiatra cree que el
compartir sus propias experiencias va a beneficiar
al paciente:
Paciente: No estoy seguro de si sera mejor que mis
problemas fueran tratados por un consejero o un psi-
quiatra. Qu tipo de formacin recibi Ud?
Psiquiatra: Me gradu en la Northewstern Medical
Shcool, en donde cumpl cuatro aos de formacin
como residente, y tengo un certificado de la Ameri -
can Board of Psychiatry and Neurology. Tuve pro-
blemas similares cuando me enfrent con lo que mi
mdico debera revelar a mi agente de seguros sobre
mi historial. As es como hice frente a la situacin.
Las peticiones de los pacientes para que el psi-
quiatra se revele a s mismo se tratan mejor segn
en el contexto de la comprensin del paciente in-
dividual. En el primer ejemplo, el paciente puede
haber mostrado resistencia al tratamiento, en cuyo
caso la respuesta del psiquiatra sera muy diferen-
te. Si considerara que este fuera el caso, su res-
puesta habra sido: Ud. se pregunta si soy capaz
de ayudarle con sus problemas. Estas resistencias
a menudo las manifiesta el paciente con preguntas
como: Qu edad tiene? Los residentes necesitan
darse cuenta que el meta-mensaje del paciente es:
Tiene la experiencia suficiente para tratarme?
Necesitan aprender a reflejar en el paciente las pre-
ocupaciones que subyacen a la pregunta de ste; y
en este caso, la confidencia consistente en indicar
que tiene 28 aos no va a resultar til, sino que
ser contraproducente.
Mensajes obstructivos
Los mensajes obstructivos tienden a interferir
en el curso ininterrumpido de las verbalizacio-
nes del paciente y obstaculizan el camino hacia
el establecimiento de una relacin de confianza
entre el psiquiatra y el paciente (Tabla 6-4).
Estas comunicaciones son tcnicas de entrevis-
ta que deberan evitarse. Algunas se aprendie-
ron en la facultad de medicina y hay que ense-
ar a los residentes psiquitricos a que eviten
su uso.
Preguntas excesivamente directas. Las pre-
guntas excesivamente directas son la anttesis
de las preguntas abiertas. Se dan cuando el psi-
quiatra dirige al paciente a una nica respues-
ta. Esta tcnica no permite que el paciente es-
coja los aspectos que ms le preocupan. Un
ejemplo de demasiadas preguntas directas es el
siguiente:
213
Psiquiatra: Es Ud. una persona melanclica?
Paciente: Creo que s.
Psiquiatra: Ha sido melanclico desde que era nio?
Paciente: Tal vez.
Psiquiatra: Pierde el apetito cuando est melanc-
lico?
Paciente: S.
Psiquiatra: Cuanto peso pierde?
Paciente: Unos tres kilos.
Psiquiatra: Estar delgado le entristece?
El uso de preguntas excesivamente directas pro-
voca que el paciente responda slo a lo que enu-
mera el psiquiatra. Presupone que el psiquiatra co-
noce por s solo las cuestiones, prioridades e
informacin relevante. As el paciente se convier-
te en un receptor pasivo de las preguntas del psi-
quiatra, y ello no permite al paciente llegar a ser
un interlocutor vlido para el psiquiatra.
Recursos tpicos anticipados. En vez de res-
ponder a los indicios que da el paciente sobre cier-
tos acontecimientos importantes, el psiquiatra
pasa de un tema a otro, de un modo aparentemen-
te insensible a lo que es importante para el pa-
ciente, como en el ejemplo siguiente:
Paciente (tembloroso): Estoy temblando por dentro.
Psiquiatra: Dgame qu tal se lleva con su madre.
Paciente: ltimamente he tenido dificultades para
confiar en ella.
Psiquiatra: Y con su padre?
En vez de centrarse en los sentimientos de temblor
y explorar este aspecto en profundidad, el psiquia-
tra pasa a otros aspectos que quiere tratar y no in-
vestiga cuestiones de preocupacin inmediata para
el paciente. ste se queda con la sensacin de que
el psiquiatra no est interesado en sus preocupa-
ciones. Salirse del tema prioritario puede consti-
tuir una defensa consciente o inconsciente del psi-
quiatra cuando se siente amenazado por el tema o
no se siente a gusto con l.
Consejos prematuros. El psiquiatra afirma su
autoridad diciendo al paciente lo que debe hacer
sin tener informacin suficiente y sin comprome-
ter al paciente a buscar soluciones a sus propios
problemas. El siguiente dilogo muestra un con-
sejo prematuro:
Paciente: Debera intentar correr unos 5 km cada
tarde y beber un vaso de leche tibia antes de irse a la
cama, y despus, leer un libro que no le estimule.
En lugar de investigar cul puede ser la etiologa
del problema del paciente y obtener detalles de lo
que puede estar ocurriendo en su vida, el psiquia-
tra avanza una serie de soluciones que pueden ser
214
TABLA 6-4. MENSAJES OBSTRUCTIVOS
Tipo Ejemplo
Preguntas excesivamente Psiquiatra: Qu le hace
directas sentirse triste?
Paciente: He perdido a mi
novia.
Psiquiatra: Llora mucho?
Paciente: Probablemente no.
Psiquiatra: Se afliga de
forma inadecuada?
Paciente: No estoy seguro.
Recursos tpicoss Paciente: Tengo ganas de
anticipado suicidarme.
Psiquiatra: Se siente
desanimado?
Paciente: Estoy
terriblemente deprimido.
Psiquiatra: Tienen algn
problema en su matrimonio?
Paciente: No puedo decirlo.
Consejo prematuro Paciente: Tengo molestias
en el estmago
Psiquiatra: Debera probar
los anticidos y leche
caliente al acostarse, y seis
comidas al da.
Falsa afirmacin Psiquiatra: No debe
preocuparse por su
miembro fantasma, muchos
amputados experimentan el
mismo problema.
Obrar sin explicacin Psiquiatra: Conozco su
problema. Usted sufre
ansiedad debido a un exceso
de estrs. Disminuya sus
horas de estudio. Tome esas
pastillas 3 veces al da.
Empiece con tres comidas
al da.
Preguntas sin rplica Psiquiatra: Cmo puede
posible continuar quejndose de su
ineptitud acadmica si lo
ha aprobado todo con
sobresalientes y ha pasado
todos los cursos?
Afirmaciones del tipo Psiquiatra: Usted llora al
Usted est mal mencionar a su madre eso
es tpico de los histricos.
Atrapar al paciente con Psiquiatra: Acaba usted de
sus propias palabras decir que est contento con
su progreso y ahora se
queja de que est deprimido.
Mensajes no verbales de El psiquiatra se mueve
resentimiento alrededor del paciente;
busca entre los papeles del
escritorio; cierra los ojos
cuando el paciente se repite.
totalmente inadecuadas para l. Este tipo de con-
sejo prematuro provoca que el paciente reaccione
con resentimiento y obstaculiza su relacin con el
psiquiatra (Balint, 1972).
TRATADO DE PSIQUIATRA
Falsas afirmaciones. Cuando el psiquiatra le
dice al paciente que algo puede o no ocurrir, o bien
tiene insuficiente informacin para llegar a esa
conclusin, o la situacin clnica sugiere que po-
dra ocurrir justo lo contrario, est infundiendo fal-
sos nimos en el paciente. Ejemplos de ello son los
siguientes:
Paciente: Estoy teniendo problemas de memoria.
Psiquiatra: Es bastante comn en personas de su edad,
y estoy seguro que esto mejorar.
Paciente: Me han hospitalizado cuatro veces en los
ltimos dos aos debido a mi esquizofrenia. Va a so-
lucionarse alguna vez?
Psiquiatra: Muchas personas se recuperan de la es-
quizofrenia. No tiene por qu preocuparse.
En el primer caso el psiquiatra no tienen ninguna
base para saber que la memoria del paciente vaya
a mejorar y le contesta con aquello que el pacien-
te desea or para sentirse mejor. En el segundo
ejemplo, el psiquiatra le indica que sabe que es im-
probable que ocurra, y la admonicin de que no se
preocupe acenta en lugar de aliviar las preocupa-
ciones del paciente. Este tipo de respuestas sirven
para minar la confianza que tiene el paciente en el
psiquiatra.
Obrar sin explicar. Cuando el psiquiatra hace algo
a, o para, un paciente sin revisar el motivo y sin ob-
tener su consentimiento, supone errneamente que
el paciente acepta su autoridad sin cuestionarla y
que es un receptor pasivo de sus servicios. Un ejem-
plo de obrar sin dar explicaciones sera:
Paciente: Entonces, Vd. cree que mi problema es la
depresin.
Psiquiatra: S, y voy a recetarle unas pldoras de las
que debera tomarse dos al da durante una semana
y, despus aumentar a tres el nmero de pldoras du-
rante la segunda semana. Le dir a la secretaria que
le reserve hora para dentro de dos semanas. Llmeme
si tiene algn problema.
El psiquiatra de este ejemplo supone que el pa-
ciente confia implcitamente en su juicio clnico
sobre el diagnstico y conoce el tratamiento pre-
ciso que le ayudar sin que aqul cuestione su au-
toridad. Excepto en situaciones de emergencia que
supongan una amenaza para la vida, el psiquiatra
es un mdico que est obligado a describir lo que
planea hacer el paciente, y no slo obtener el con-
sentimiento por adelantado, sino tambin inducir
su cooperacin.
Preguntas despreciativas. Aunque el psiquia-
tra pueda estar haciendo una pregunta, el mensaje
subyacente es de crtica, mofa o enfado con el pa-
LA ENTREVISTA PSIQUITRICA, LA ANAMNESIS Y EL EXAMEN DEL ESTADO MENTAL
ciente. Ejemplos de preguntas despreciativas seran
las siguientes:
P a c i e n t e (va desarreglado): No hay manera de que
encuentre trabajo.
Psiquiatra: Cmo quiere que le contraten si se viste
de esta manera?
Paciente: Me olvid de tomar las pldoras.
Psiquiatra: No quiere mejorar nunca?
En el primer caso, el psiquiatra est manifes-
tando su propio desagrado con la forma de vestir del
paciente. Aunque no est nunca justificado atacar
la apariencia de una persona, manifestar su desa-
probacin en forma de pregunta es un modo indi-
recto de expresar sus propios sentimientos. En el se-
gundo ejemplo, el psiquiatra usa la pregunta como
modo de hacer frente a su propia frustracin, ya que
el paciente no sigue el tratamiento prescrito. Con
el mero hecho de presentarse a las citas, el psiquia-
tra debera asumir que el paciente quiere mejorar.
Afirmaciones del tipo Ud. est mal. Otra forma
de mofarse de un paciente es criticarle, aunque cre-
yendo errneamente que est haciendo una inter-
pretacin. Un ejemplo de crtica negativa sera:
Paciente: Usted no parece saber lo que me pasa.
Psiquiatra: Sigue intentando cargar el peso de sus pro-
blemas en m; Ud. tiene una personalidad pasivo-de-
pendiente, y as es como se comporta en todas sus re-
laciones.
En este caso el psiquiatra utiliza un trmino
diagnstico para etiquetar al paciente, que, al
mismo tiempo le hace pensar a ste que ser pasivo-
dependiente es perjuidicial. El psiquiatra coloca al
paciente en una postura defensiva al mismo tiem-
po que cree errneamente que est interpretando la
conducta del paciente. En este ejemplo, el psiquia-
tra est tambin formentando que el paciente haga
tambin juegos de palabras, que a menudo con-
ducen a torneos logsticos entre los adversarios.
Atrapar al paciente con sus propias palabras. El
psiquiatra puede centrarse en las contradicciones de
las verbalizaciones del paciente hasta el punto de ha-
cerle caer en su propia trampa. Un ejemplo sera el
de un paciente que indica que le agrada mucho un
profesor, de quien explica que no le trata con justi-
cia en clase. El psiquiatra le hace caer en la trampa
diciendo:
Psiquiatra: Y cmo se siente con este profesor que le
trata injustamente?
Paciente: Estoy furioso con l.
Psiquiatra: Se est contradiciendo. Antes me dijo lo
bien que le caa y ahora dice que est furioso.
Paciente: Se equivoca... Nunca he dicho esto.
215
Llegados a este punto, se detiene el curso
de la entrevista. El paciente est enfadado; est mo-
lesto porque el psiquiatra le haya atrapado en una
contraccin. Al principio negaba sus sentimientos
de enfado. Confrontar a un paciente con una con-
tradiccin de sus verbalizaciones resulta contra-
producente.
Mensajes no verbales de resentimiento. El psi-
quiatra puede estar molesto con la conducta de un
paciente o desaprobarla. En lugar de enfrentarse di-
rectamente al paciente, utiliza el lenguaje corporal
para indicar su desaprobacin. Por ejemplo, un pa-
ciente entra a la consulta del psiquiatra e ignora el
cartel de No fumar. El paciente enciende un ci-
garrillo. En lugar de confrontar la conducta del pa-
ciente, el psiquiatra empieza a toser con frecuen-
cia y a fruncir el ceo. El paciente capta los indicios
no verbales de desaprobacin. Cree que el psiquia-
tra le muestra su desaprobacin como paciente. La
conducta del psiquiatra causa sentimientos de baja
autoestima en aqul y le hace sentirse degradado
(Platt y McMaht, 1979; Strayhorn, 1977).
Situaciones de entrevista especficas
El psiquiatra aprende a adaptar sus mtodos y es-
tilos de entrevista segn las mltiples variables
que presenta cualquier paciente, incluyendo los
problemas psiquitricos concretos.
Entrevista al paciente delirante
Un delirio es una creencia fija falsa que el pacien-
te mantiene aunque no tenga fundamento en la re-
alidad. Existen varios tipos de delirios, entre ellos
se incluyen los de persecucin, los de grandeza, la
erotomana, los celotpicos, los de referencia y los
somticos. El psiquiatra investiga si el paciente ha
actuado alguna vez a partir de una creencia deli-
rante o tiene planes de hacerlo.
El examen que hace el psiquiatra de las creen-
cias delirantes del paciente proporcionar una in-
formacin importante sobre sus conflictos psico-
dinmicos subyacentes. Tambin observar cmo
se defiende ante realidades dolorosas de su vida y
cmo utiliza el sistema delirante para protegerse.
Investiga cules fueron los estresores precipitan-
tes en la vida del paciente que le llevaron a la for-
macin de estos delirios.
Lo ms corriente es que al paciente que delira
le lleve a la consulta una tercera persona, en con-
tra de su voluntad. Es importante que el psiquia-
tra reconozca empticamente los deseos de un pa-
ciente de no estar enfermo, pero que remarque
cmo puede ayudarle y le anime a comunicarse con
l.
216
El error ms frecuente que comete el residente
nefito es intentar convencar al paciente de que
sus falsas creencias no tienen sentido. Este enfo-
que es contraproducente. En lugar de ello, el psi-
quiatra debe adoptar una actitud neutra respecto
al paciente, sin estar de acuerdo con la creencia de-
lirante ni poner en duda abiertamente su veraci-
dad. Slo cuando el paciente manifieste dudas
sobre el delirio el psiquiatra debera apoyar estas
dudas. El paciente no suele considerar que sus de-
lirios sean un problema clnico. Es preferible que
el psiquiatra se centre en otros signos y sntomas
para los que el paciente desea ayuda.
Muchas veces, a medida que mejora el estado
clnico global del paciente, deja de hablar de sus cre-
encias delirantes. No es necesario que el psiquiatra
haga preguntas sobre ellas, aunque pueda sentir cu-
riosidad sobre la firmeza con que las retiene.
Entrevista al paciente deprimido,
potencialmente suicida
La depresin, uno de los problemas ms corrientes
que evala y trata un psiquiatra en su ejercicio, puede
ser un trastorno psiquitrico primario o un trastor-
no secundario a alteraciones mdicas o psiquitri-
cas. Es frecuente que se realicen diagnsticos dobles.
Con todo paciente deprimido, es imprescindible que
el psiquiatra explore los riesgos de suicidio.
La evaluacin de la depresin empieza con la
apariencia y la conducta del paciente. El psiquia-
tra observa que el porte y postura generales del pa-
ciente estn lentificados. El paciente anda despa-
cio, cabizbajo, y le falta espontaneidad. Algunos
pacientes presentan una depresin agitada o con
ansiedad, retorcindose las manos y dando zanca-
das sin poder sentarse quietos. Otros manifiestan
una depresin retardada, con lentitud de los mo-
vimientos espontneos. El ritmo de la propia en-
trevista suele ser lento, respondiendo el paciente
a las preguntas con pausas prolongadas y respues-
tas breves. Muy a menudo el repertorio de expre-
siones faciales est embotado y, otras veces, el pa-
ciente puede llorar o resistirse a las lgrimas. No
todos los pacientes verbalizan sus sentimientos de
depresin. A menudo ofrecen indicios a travs de
sus verbalizaciones que indican una sensacin de
rendirse y no querer continuar. El pensamiento y
las verbalizaciones de un paciente deprimido estn
lentificados. A menudo siguen un patrn de voz
monotonal. Sus pensamientos a menudo revelan
una culpabilidad excesiva, sentimientos de prdi-
da de autoestima y de autoconfianza, y una falta
generalizada de inters sobre actividades en las que
el paciente haba participado anteriormente. Estos
pacientes presentan una baja energa y sus contac-
tos sociales son reducidos.
TRATADO DE PSIQUIATRA
Debido a que el paciente presenta a menudo
mltiples manifestaciones fsicas que forman parte
de la depresin, el psiquiatra debe explorar los pro-
blemas con el sueo, el apetito, los hbitos intes-
tinales, el funcionamiento sexual y los sndromes
dolorosos, entre otros. Explora la naturaleza de
estas alteraciones y el modo en que interfieren en
el funcionamiento del paciente. El psiquiatra le
ayuda a comprender que estos cambios fsicos for-
man parte de la depresin. Dado que el paciente no
suele asociar las dolencias fsicas con la depresin,
este conocimiento suele comportar un alivio.
En la exploracin sobre los orgenes de una de-
presin, el psiquiatra busca las prdidas y separa-
ciones significativas en la vida del paciente. La
muerte o separacin de un ser querido lleva a me-
nudo a la depresin. El inicio del sndrome depre-
sivo frecuentemente se demora despus de una pr-
dida significativa. El psiquiatra tambin debera
explorar adems fenmenos de a n i v e r s a r i o, e s
decir, la depresin que ocurre durante el aniversa-
rio de una prdida importante.
El psiquiatra adopta un papel activo al entre-
vistar a un paciente deprimido. Le anima a verba-
lizar lo que est experimentando. Empatiza con el
dolor y la angustia mentales que experimenta.
Pocas veces resultan tiles los silencios prolonga-
dos del psiquiatra, que no deberan fomentarse.
El psiquiatra nefito suele ser reacio a hacer
preguntas sobre el suicidio con un paciente depri-
mido, al temer que pueda estar imbuyendo una
idea que quizs no haya tenido u ofenderle. Las pre-
guntas del psiquiatra acerca del suicidio constitu-
yen, por el contrario, un alivio para el paciente. Es
esencial que el psiquiatra averigue la clase de pen-
samientos que ha tenido el paciente sobre el sui-
cidio, si alguna vez ha actuado impulsado por estos
pensamientos, qu planes tiene actualmente y qu
le ha impedido llevar a cabo estos planes.
El tema del suicidio se introduce mediante pre-
guntas del tipo Le han ido alguna vez tan mal las
cosas que ha pensado en poner fin a su vida? Si el
paciente responde afirmativamente, el psiquiatra
contina con Hbleme de ello. Al preguntar sobre
la conducta suicida del pasado, pregunta H a
hecho alguna vez algo para hacerse dao fsico a s
mismo? De nuevo el psiquiatra pretende obtener
detalles. Si todas las respuestas hacen referencia al
pasado, el psiquiatra pregunta acerca del presente
con Ha pensado ltimamente en poner fin a su
vida? Aqu el inters no slo se centra en los pen-
samientos y acciones, sino tambin en la capacidad
del paciente para controlar estos impulsos. Para
evaluar tal capacidad, el psiquiatra pregunta Qu
es lo que le ha impedido llevar a cabo esos planes?
Indagando acerca del tema del suicidio, el psi-
quiatra llega a un juicio clnico sobre el peligro in-
LA ENTREVISTA PSIQUITRICA, LA ANAMNESIS Y EL EXAMEN DEL ESTADO MENTAL
minente de suicidio del paciente. Tambin llega a
conocer lo que significa el suicidio para un pa-
ciente en concreto.
Entrevista al paciente psicosomtico
El paciente con una enfermedad psicosomtica suele
ser remetido por su mdico general y pocas veces
busca consulta psiquitrica por propia iniciativa. Su
mayor temor es que le enven a la consulta psi-
quitrica por estar loco o porque el mdico no cree
que tenga una razn legtima que explique sus do-
lencias. Un paciente psicosomtico puede interpre-
tar la consulta psiquitrica como seal de que su
mdico general e ha dado por intil. Es importante
que el psiquiatra hable con el mdico sobre lo que
se le ha dicho al paciente con respecto a la consul-
ta y que observe qu cuestiones clnicas quiere que
trate en su consulta. Antes de visitar al paciente, el
psiquiatra revisa su historia mdica, su medicacin
y los tratamientos mdicos y resultados de cualquier
prueba que se le haya realizado.
Despus de presentarse e identificarse como
psiquiatra, revisa con el paciente las dolencias que
le llevaron a buscar asistencia. Posteriormente, ex-
plora con l su comprensin de las razones por las
que el mdico pidi una consulta psiquitrica. El
psiquiatra muestra su inters en las dolencias fsi-
cas del paciente, as como en cualquier problema
emocional concomitante; mantendr el segui-
miento del paciente para clarificar cualquier ma-
lentendido sobre su papel como consultor.
Al revisar con el paciente su historia mdica,
el psiquiatra busca indicios sobre cualquier estrs
psicolgico que pueda acompaar a los sntomas
fsicos del paciente. Investiga los signos auton-
micos de malestar durante la entrevista y pregun-
ta acerca de los sentimientos del paciente con res-
pecto a estas cuestiones. A medida que progresa la
entrevista, el psiquiatra revisa las circunstancias
especficas que ocurran en la vida del paciente
cuando empez a mostrar sntomas, cualquier
acontecimiento significativo anterior y el tipo de
sentimientos que el paciente experiment al ini-
ciarse la enfermedad.
El psiquiatra se pregunta cmo pueden estar in-
terfiriendo los sntomas del paciente en su nivel
de funcionamiento, buscando los beneficios pri-
mario y secundario de sus sntomas. El psiquiatra
explora lo que el paciente cree que le pasa, lo que
teme que le ocurra como resultado de su enferme-
dad y, en qu medida los sntomas interferirn en
su vida futura.
Dado que las dolencias que presenta el pacien-
te son fsicas, el psiquiatra deja claro que est in-
teresado en ellas y no quiere minimizar de ningn
modo la importancia que tienen. Reconoce que las
217
quejas subjetivas son reales y que sus preguntas
sobre los concomitantes emocionales son necesa-
rias para entenderle mejor.
El psiquiatra reserva un tiempo al final de la
consulta para responder a las preguntas especficas
que pueda tener el paciente y esclarecer cualquier
malentendido. Tambin resume lo que ha descu-
bierto y comparte cualquier recomendacin espe-
cfica, incluyendo nuevas visitas para explorar as-
pectos que no han sido detectados en la visita
inicial. Suelen ser necesarias varias visitas antes
de que el paciente est dispuesto a aceptar la im-
portancia del impacto de las reacciones emocio-
nales y su influencia en las dolencias fsicas.
Entrevista al paciente anciano
Los ancianos a menudo requieren una atencin es-
pecial durante la entrevista psiquitrica. Con fre-
cuencia, los psiquiatras necesitan reducir la velo-
cidad de la entrevista, y en lugar de realizar una
entrevista prolongada, puede que sea necesario rea-
lizar varias entrevistas breves. Deben prestar una
atencin especial a cualquier limitacin fsica, sea
sensorial, motora, de coordinacin, extrapiramidal
u otras. Por ejemplo, puede que un individuo con
disminucin auditiva necesite sentarse cerca del
psiquiatra. ste deber hablar en un tono claro y
alto para que el anciano con disminucin auditiva
pueda entenderle. La disminucin visual como las
cataratas o la degeneracin macular pueden impe-
dir que el paciente vea con claridad a los que le
estn entrevistando. A diferencia de los pacientes
ms jvenes, con los cuales el nico contacto fsi-
co debera ser el darse la mano inicial, puede que
los ancianos necesiten que el psiquiatra les ayude
a entrar y salir de la sala, y a menudo, es conve-
niente darles un golpecito en el hombro o tocarles
la mano como seal de tranquilidad.
Los ancianos que sufren limitaciones cardacas
o respiratorias requieren una atencin especial para
evitar que se angustien demasiado en una sesin
individual de entrevista. El psiquiatra debe revisar
la mediacin prescrita y la que se toma sin pres-
cripcin para considerar cualquier interaccin far-
macolgica, as como ser consciente de las in-
fluencias que sta puede ejercer en el estado
mental y la conducta del anciano.
Entrevista al paciente violento
Los pacientes que manifiestan conductas violen-
tas se ven con ms frecuencia en servicios hospi-
talarios de urgencias. La polica lleva muchas veces
a pacientes violentos al hospital. Una de las pri-
meras decisiones que debe tomar el psiquiatra es
si resulta seguro dejar en libertad al paciente. Antes
218
de que la polica le saque las esposas, el psiquiatra
contacta con el paciente para evaluar su capacidad
de verbalizacin y contacto con la realidad. Si juzga
que no es capaz de comunicarse verbalmente o de
contactar con la realidad, pide que se le aloje en
una habitacin tranquila donde pueda mantenr-
sele controlado antes de proseguir la entrevista. Las
medidas de seguridad pueden ser fsicas o qumi-
cas. El psiquiatra debe hablar primero con el pa-
ciente que pueda comunicarse verbalmente sobre
si conviene o no suprimir las medidas de seguri-
dad. Si el paciente muestra cualquier conducta hos-
til o beligerante cuando se le libera, el psiquiatra
debe solicitar que permanezca atado hasta que est
ms calmado. La entrevista suele realizarse en pre-
sencia de un oficial de seguridad, puesto que el uni-
forme a menudo suele disuadir al paciente de lle-
var a la accin sus impulsos. El psiquiatra insiste
al paciente que se necesitan las medidas de segu-
ridad tanto para la propia seguridad del paciente
como para la de las personas cercanas.
El psiquiatra nunca se enfrentar al paciente
violento. Dejar que ste sepa cuando est asusta-
do por su conducta y buscar ayuda para llevar al
paciente potencialmente violento a un lugar segu-
ro. En las unidades de pacientes internos, se utili-
za temporalmente una habitacin de reclusin para
los pacientes violentos, hasta que se considera que
su conducta ya no es peligrosa para ellos mismos
ni para los dems. El factor clave en el abordaje de
los pacientes violentos es la seguridad. El psiquia-
tra trabaja con el personal disponible para mante-
ner la seguridad del paciente, del personal y los
dems pacientes. Nunca debera recurrir a herois-
mos individuales al intentar someter a un pacien-
te violento. En todos los hospitales se recomienda
disponer de un plan de accin de emergencia para
el trato de los pacientes violentos, con el personal
de enfermera entrenado para ayudar a controlar su
conducta. Este plan debera ensayarse en las reu-
niones del personal cada mes, por si hay cambios
u olvidos por parte de los trabajadores (Slby y cols.,
1981).
Entrevista a los familiares
La importancia de obtener el consentimiento del
paciente antes de entrevistar a los familiares se ha
tratado anteriormente en este mismo captulo. El
entrevistar a los familiares puede tener varias fun-
ciones tiles. Las observaciones de los parientes
sobre los problemas que presenta el paciente, sus
impresiones acerca de su situacin de vida actual,
su conocimiento de la familia, el conocimiento de
su pasado y su enumeracin de los momentos cla-
ves en su desarrollo pueden ser de ayuda en el diag-
nstico y facilitar la comprensin del paciente. Los
TRATADO DE PSIQUIATRA
familiares tambin pueden servir como aliados va-
liosos en el proceso de tratamiento. Pueden
aprender a reconocer pronto los signos de des-
compensacin y buscar ayuda para prevenir una
descompensacin mayor. Pueden participar en
los planes de tratamiento y ayudar a que se cum-
plan, como por ejempo ayudando a que se reto-
me la medicacin, y trabajar con el paciente y con
el psiquiatra, indicando los cambios significativos
en el estado de aqul. Estos cambios pueden incluir
el inicio de sntomas manacos, los pensamientos
o conductas suicidas y las conductas psicticas. El
psiquiatra puede evaluar si la terapia de pareja o fa-
miliar podra beneficiar al paciente. Cuanto ms
grave sea la condicin psiquitrica ms se beneficiar
el paciente de la participacin de los familiares en la
evaluacin y/o tratamiento. La participacin del fa-
miliar es contingente con el conocimiento y el
acuerdo de que el psiquiatra no puede hacer cono-
cer a un pariente el material que el paciente le pre-
sente, sin su consentimiento. Por otra parte, el psi-
quiatra puede hacer partcipe al paciente de
cualquier material que presente un familiar. Es de
vital importancia tomar en consideracin la parti-
cipacin de los miembros de la familia y de otras
personas importantes para el paciente en el trata-
miento de la mayora, (pero no todos) los pacien-
tes.
ANAMNESIS
La seccin anterior sobre la entrevista ha destaca-
do la importancia de que el psiquiatra investigue
en la historia del paciente segn los indicios que
ste presenta. Sin embargo, cuando se registra una
informacin se utiliza un formato especfico. Esta
seccin describe, a grandes rasgos, este formato
para confeccionar el historial del paciente.
Identificacin del paciente
El psiquiatra empieza haciendo un informe breve
de quin es el paciente, incluyendo lo siguiente:
Nombre completo
Edad
Raza
Orgenes nacionales/tnicos
Filiacin religiosa
Estado civil y nmero de hijos.
Empleo actual (empleo anterior si el paciente
esta en paro)
Situacin de vida
Nmero total de hospitalizaciones (en cada caso
el nombre del hospital) includas las hospitali-
zaciones no psiquitricas.
LA ENTREVISTA PSIQUITRICA, LA ANAMNESIS Y EL EXAMEN DEL ESTADO MENTAL
Nmero total de hospitalizaciones para el pro -
blema que presenta (si es que ha estado hospi-
talizado)
Nombre y nmero de telfono de su mdico de
medicina general
Procedencia
El psiquiatra describe por qu el paciente vino a
verle, quin lo remiti y cmo lleg. Si un pacien-
te ha sido remitido por un profesional, se indica-
rn el nombre y nmero de telfono de este agen-
te. Si al paciente lo llev una tercera persona, el
psiquiatra indica de quien se trata y qu relacin
tiene con el paciente. El psiquiatra anotar sus jui-
cios sobre la fiabilidad de este informador.
Motivo de consulta
Al inicio de la entrevista, el psiquiatra registra lite-
ralmente los motivos por los que el paciente ha de-
cidido buscar ayuda. Si el paciente est demasiado
alterado para verbalizar sus motivos, se indica lo que
haya dicho una tercera persona, que se identifica.
La queja principal no siempre resulta evidente en la
primera entrevista, especialmente en pacientes con
antecedentes prolongados y complejos.
Historia de la enfermedad actual
El psiquiatra registra la cronologa de los aconte-
cimientos ocurridos desde el inicio de los sntomas
hasta el momento presente. Si los pacientes son ca-
paces de explicar coherentemente sus problemas,
el psiquiatra pregunta cundo empezaron los sn-
tomas. Indica el nivel ms alto de funcionamiento
del paciente y describe cmo interfieron sus pro-
blemas con su funcionamiento ptimo. El psiquia-
tra examina el funcionamiento del paciente en las
esferas biolgica, psicolgica y social. Documenta
todos los sntomas relevantes que presenta el en-
fermo. En el paciente psictico, el psiquiatra nece-
sita estructurar la entrevista con el fin de obtener
los datos necesarios e indicarlos de modo organi-
zado.
El psiquiatra tambin anota hechos desencade-
nantes en el momento en que se iniciaron los sn-
tomas. En el paciente psicosomtico, la historia
paralela constituye una tcnica til cuando el pa-
ciente es incapaz de hacer conexiones entre los fac-
tores emocionales y las dolencias fsicas. El psi-
quiatra hace referencia acerca de la influencia de
factores emocionales en los sntomas fsicos, pero
no confronta al paciente con estas inferencias. Slo
cuando el paciente muestra indicios de estar pre-
parado para considerar la influencia de los factores
emocionales le anima a seguir en esta direccin.
219
El psiquiatra tambin valora los beneficios se-
cundarios de los sntomas del paciente, pero, de
nuevo, no confronta al paciente con estos hallaz-
gos.
Antecedentes psiquitricos personales
El psiquiatra pregunta acerca de la primera vez que
el paciente fue consciente de cualquier problema
psiquitrico. Averigua si busc ayuda en ese mo-
mento, y si es as indica lo siguiente:
Quin vi al paciente y durante cunto tiempo.
La naturaleza del tratamiento
Las medicaciones, si es que se prescribieron
La modalidad de tratamiento que ha resultado
beneficiosa (por ejemplo, terapia individual, de
grupo, intervenciones psicofarmacolgicas)
La duracin del tratamiento
El motivo de interrupcin del tratamiento
Tambin deben indicarse los acontecimientos
significativos como las hospitalizaciones, incluyen-
do la informacin relativa acerca de dnde sucedie-
ron, qu modalidades de tratamiento se utilizaron
en esas situaciones, y la duracin de la estancia.
El contacto con psiquiatras que trataron con an-
terioridad al paciente constituye una gran ayuda
para que el psiquiatra pueda entender las evalua-
ciones y tratamientos precedentes.
Antecedentes acerca de consumo de alcohol y drogas
El psiquiatra obtiene del paciente antecedentes
acerca del consumo de alcohol y drogas. Pregunta
sobre las cantidades precisas consumidas y la va
de administracin, sea oral (alcohol), por aspiracin
nasal, esnifando (cocana) o por va intravenosa (he-
rona). Indica la frecuencia de utilizacin. Registra
las circunstancias sociales en las cuales se consu-
men las sustancias. El psiquiatra se informa de los
motivos que tiene el paciente para tomar drogas,
es decir, para fines recreativos, para tratar o en-
mascarar sntomas (por ej. alucinaciones o depre-
sin), sucumbir a la presin social o como parte de
un patrn de conducta adictivo. Determina la to-
lerancia a las drogas como los sedantes o narcti-
cos. El psiquiatra pregunta si ha considerado algu-
na vez que el tomar drogas o consumir alcohol es
un problema. De ser as el psiquiatra averigua si el
paciente ha 1) sufrido sobredosis de drogas, 2) per-
dido la conciencia anteriormente y 3) sufrido los
efectos del sndrome de abstinencia a las drogas. Se
indican las complicaciones mdicas, ortopdicas y
quirrgicas (incluyendo los traumatismos cerebra-
les), que se hayan podido dar como resultado del
consumo de drogas. Indica cualquier esfuerzo, por
220
parte del paciente, para abstenerse del consumo
de sustancias adictivas, incluyendo cualquier pro-
blema como el delirium tremens con la abstinen-
cia del alcohol. El psiquiatra tambin anota si el
paciente ha estado en tratamiento psiquitrico, o
si se le ha tratado en programas de dependencia
qumica separados incluidos los grupos de autoa-
yuda.
Tambin se evalan los efectos con consumo
de alcohol y drogas en la vida del paciente. Estos
efectos incluyen: la capacidad del paciente para
conservar un puesto de trabajo, su capacidad para
mantener relaciones sociales, y si el paciente ha
tenido problemas con la ley, como haber sido acu-
sado de conducir en estado etlico.
Se evala la eficacia de las intervenciones te-
raputicas anteriores. Se revisa la consideracin
de dobles diagnsticos con otros diagnsticos del
Eje I del DSM-IV junto con las consideraciones del
Eje II.
Las historias colaterales son a menudo vitales,
ya que las poblaciones consumidoras de drogas y
alcohol son notorias por sus deformaciones hist-
ricas.
Antecedentes familiares
El psiquiatra revisa y anota el rbol genealgico, y
hace una lista de nombres y edades de los parien-
tes vivos y el nombre, la edad y la fecha de la muer-
te de los parientes fallecidos. Indica qu familiares
sufrieron problemas emocionales as como tras-
tornos orgnicos. Especficamente, el psiquiatra
indica quin ha buscado ayuda psiquitrica y su
diagnstico, si se conoce; las hospitalizaciones psi-
quitricas, si las hubiese; qu modalidades de tra-
tamiento se administraron; los nombres de las me-
dicaciones especficas, si se conocen; el resultado
del tratamiento y las conductas suicidas o los fa-
llecimientos por suicidio. Los antecedentes fami-
liares son especialmente tiles en aquellas fami-
lias con una carga gentica de enfermedades
psiquitricas o mdicas, incluyendo la esquizofre-
nia, los trastornos afectivos mayores, la corea de
Huntington y la epilepsia.
Los antecedentes familiares tambin describen
quines han sido los familiares ms importantes
en la vida del paciente, cmo son como personas,
cul era la relacin que tenan con el paciente, qu
papel desempearon en su crianza, y describen las
relaciones actuales significativas. Cuando el psi-
quiatra obtiene informacin de los parientes sobre
la familia, indica la fuente y fiabilidad de cada uno
de los informadores. Tambin est interesado en
las figuras de apoyo que tiene actualmente el pa-
ciente.
TRATADO DE PSIQUIATRA
Antecedentes personales
El psiquiatra obtiene informacin sobre los ante-
cedentes personales del paciente con el fin de que
sto le ayude a llegar a una formulacin psicodin-
mica de los problemas del paciente. Busca la com-
prensin de los acontecimientos crticos del pasa-
do que han hecho que el paciente sea como es hoy
como persona. Los indicios referentes a reas rele-
vantes de exploracin se deducen de la presenta-
cin que hace el paciente de la enfermedad actual.
La anamnesis de un paciente nunca es com-
pleta. La organizacin de los datos sigue un orden
cronolgico.
Desarrollo prenatal
El psiquiatra registra la informacin referente al pa-
ciente desde el momento de la concepcin hasta el
nacimiento. Describe a los principales miembros de
la familia, el entorno y los componentes del hogar
antes del nacimiento del paciente. Los datos ms
relevantes incluyen si el embarazo fue planifica-
do, si el beb era deseado, el estado toxicolgico
y nutricional de la madre durante el embarazo, si la
madre tuvo algn problema mdico como infeccio-
nes o complicaciones obsttricas, y qu tipo de aten-
cin prenatal recibi. Se indican los deseos prena-
tales particulares, tales como si los padres deseaban
que fuera nio o nia, cules eran las expectativas
familiares para cuando el nio creciera (por ejem-
plo, que fuese astronauta), si el nio estaba reem-
plazando algn otro hijo perdido por aborto o muer-
te, y cualquier otra caracterstica especial que se
esperara del nio. Saber qu nombres se seleccio-
naron, y en honor de quin se le puso el suyo, si se
hizo en honor de alguien, puede proporcionar indi-
cios importantes de las expectativas de los padres.
Indicar el papel que desempe el padre durante el
embarazo y el parto, puede aportar informacin til.
Tambin es importante anotar los datos sobre cual-
quier problema durante el parto, como una cesrea
y las razones por las que se hizo, y cualquier defec-
to en el momento del nacimiento. Es importante
conocer los frmacos que tom la madre, fuesen
prescritos, autorecetados o ilegales.
El desarrollo en la infancia y la primera
etapa de la niez
El psiquiatra describe la relacin precoz entre madre
e hijo, indicando cualquier problema de alimenta-
cin y en las pautas de sueo, as como los hitos del
desarrollo, como sonrer, sentarse, ponerse de pie y
caminar. No slo describe las enfermedades infan-
tiles o las de los cuidadores del nio, sino tambin
LA ENTREVISTA PSIQUITRICA, LA ANAMNESIS Y EL EXAMEN DEL ESTADO MENTAL
cmo pueden haber afectado estas enfermedades
en el desarrollo del beb. Tambin identifica qui-
nes fueron las personas importantes en los cuida-
dos del beb, y qu influencias particulares ejer-
cieron cada una de estas personas en el desarrollo
del nio.
Se exploran e indican detalladamente los sn-
tomas de conductas inusuales de balanceo, golpe-
arse la cabeza, gritar, chuparse el dedo, rabietas,
mojar la cama y morderse las uas. Se anotan los
retrasos en la actividad motora, el desarrollo del
habla y la socializacin.
Se hace una descripcin de cada uno de los her-
manos y de cmo se desarrollaron las relaciones
precoces entre ellos. El psiquiatra investiga tanto
los aspectos de cario como de rivalidad entre her-
manos.
Para evaluar el desarrollo social, el psiquiatra
examina las actividades de juego del nio. Se eva-
lan las conductas de independencia y la capaci-
dad de concentrarse y buscar interacciones socia-
les. Es importante anotar los primeros recuerdos
del paciente y los acontecimientos y sentimientos
asociados con ellos. El psiquiatra explora tambin
los cuentos infantiles favoritos y las asociaciones
unidas a ellos, as como las actividades y las per-
sonas preferidas.
Etapa media de la niez (de los 3 a los 11 aos)
El psiquiatra se interesa por el desarrollo intelec-
tual del nio, investiga acerca de las experiencias
durante el preescolar y la forma en que el nio se
adapt a las situaciones sociales. Indica las reac-
ciones del nio cuando asisti por primera vez a la
escuela y sali de casa. El psiquiatra pregunta sobre
las figuras importantes en su vida: profesores, sa-
cerdotes, monitores de los campamentos y amigos
de la niez. Tambin explora las actividades re-
creativas, deportivas y culturales del nio, y cmo
pasaba un da tpico de su vida. Las observaciones
referentes al desarrollo escolar incluyen las asig-
naturas favoritas, las asignaturas en las que sobre-
sala y las que le causaron problemas. Si el nio re-
piti algn curso, se indican las razones de ello.
El psiquiatra tambin indica cualquier enfer-
medad prolongada, intervencin quirrgica, acci-
dentes y lesiones, as como la influencia de estos
acontecimientos mdicos/quirrgicos en su vida.
En nios que eran propensos a los accidentes o
que sufrieron mltiples lesiones en los tejidos blan-
dos y mltiples fracturas, el psiquiatra debe con-
siderar la posibilidad de que el nio hubiera reci-
bido malos tratos.
El psiquiatra explora tambin los aspectos re-
lacionados con la disciplina y el tipo de castigos
utilizados. Se informa de quines eran las personas
221
que imponan los castigos y evala el efecto de estas
conductas en el desarrollo del nio. Tambin pre-
gunta sobre cualquier prdida personal o separacin
significativa durante esta poca, tal como la muer-
te de una persona importante, y si hubo separacin,
divorcios y segundas nupcias. Debe anotarse tam-
bin el efecto emocional de estos acontecimientos.
Se indican los sntomas que reflejan malestar
emocional. Entre ellos se incluiran la enuresis, el
morderse las uas, los terrores nocturnos y la mas-
turbacin excesiva.
ltima etapa de la niez y adolescencia
Los aos de la pubertad y la adolescencia son un
perodo importante de transicin en el desarrollo
el individuo, desde nio dependiente hasta adulto
independiente. El psiquiatra sigue el desarrollo bio-
lgico en trminos de los principales cambios cor-
porales y su influencia en el individuo, y de su de-
sarrollo psicolgico y social. Tambin pregunta por
los intereses y actividades del nio, su participa-
cin en deportes organizados, sus hobbies, sus ac-
tividades religiosas, su introduccin en responsa-
bilidades cvicas, su historia laboral (que empieza
a menudo cuidado nios y repartiendo peridicos),
su red social, la influencia de la instruccin reli-
giosa, as como las similitudes y diferencias entre
sus sistema de creencias y el de su familia. Ade-
ms de indicar las notas y logros en el campo es-
colar, el psiquiatra estudia a fondo su potencial
acadmico, las reas de inters especial, y su rela-
cin con el grupo de compaeros y con las perso-
nas que le habra gustado emular, tales como pro-
fesores, entrenadores y figuras pblicas.
El psiquiatra examina reas que han desenca-
denado estrs psicolgico, por ejemplo, problemas
en las relaciones con las figuras de autoridad, con
los compaeros y con los hermanos. Tambin in-
daga sobre trastornos de la conducta alimentaria,
alteraciones del sueo, perodos de depresin, ideas
de suicido, consumo de alcohol y drogas, as como
problemas relacionados con la identidad personal
del adolescente.
Historia de la vida adulta
El psiquiatra explora la capacidad de intimidad del
paciente, de qu modo hace amistades, su entra-
mado social, su historia educativa adulta, sus em-
pleos, sus intereses intelectuales, sus actividades
recreativas y sus intereses no profesionales. Explo-
ra la historia militar del paciente, sus responsabi-
lidades civiles, su filiacin religiosa, su sistema de
valores, sus actividades polticas, su situacin eco-
nmica, sus hbitos en vacaciones y su relacin con
la familia. Se documenta sobre los planes que tiene
222
en el futuro, si son factibles y cmo piensa llevar-
los a cabo. Posteriormente, indica el efecto de las
enfermedades, suyas y de las personas con las que
tiene una relacin ntima, en su vida.
Historia sexual
El psiquiatra pregunta sobre las primeras expe-
riencias relativas al desarrollo sexual. Las expe-
riencias de juego sexual de la niez, tales como
jugar a mdicos, observar los genitales de otros
nios y qu fantasas tena de nio con respecto a exploran la historia sexual de sus pacientes.
la sexualidad. Explora no slo las reacciones del
nio ante estas fantasas y actividades ldicas sino
tambin cmo reaccionaban los miembros de su
familia cuando el nio las revelaba o al ser descu-
bierto en su prctica.
El psiquiatra pregunta qu aprendi y cmo
sobre las actividades sexuales, la concepcin y el
embarazo, y quin fue responsable de este apren-
dizaje. Tambin obtiene las reacciones de los pa-
dres al preguntar cmo hacen los nios. El psi-
quiatra tambin investiga acerca de los posibles de
abusos sexuales.
El psiquiatra hace preguntas a los pacientes de
ambos sexos con respecto a sus experiencias du-
rante la pubertad. En las mujeres, las preguntas em-
piezan con la menarquia. A la paciente femenina
se le pregunta quin la prepar para la menstrua-
cin, qu se le dijo sobre lo que pasara, cul era
para ella el sentido de la menstruacin y cules fue-
ron las reacciones de los padres ante la menarquia.
En los pacientes de ambos sexos se obtienen datos
sobre las masturbaciones, que incluyen una ex-
ploracin de las fantasas que acompaaban a la
masturbacin. Se obtiene una descripcin de las
experiencias sexuales, tanto heterosexuales como
homosexuales incluyendo actividades como los
besos, abrazos, caricias y el coito.
Se anotan las actitudes del paciente referentes
a las fantasas y experiencias hetero y homose-
xuales. Tambin se registran las reacciones de los
padres y hermanos ante las actividades del adoles-
cente.
Posteriormente, el psiquiatra explora las acti-
tudes y conductas en la vida adulta: la eleccin de
pareja, cmo se conocieron los miembros de la pa-
reja, su noviazgo, cmo se prometieron, sus acti-
vidades sexuales prematrimoniales, su casamien-
to y su luna de miel. Tambin se indican las
expectativas de la pareja con respecto a los nios,
y sus reacciones referentes a tener y educar a los
hijos en las diferentes etapas del desarrollo. Tam-
bin se tratan las crisis matrimoniales, y la ame-
naza o ejecucin de separaciones y/o divorcios.
Se examinan las reas de conflicto o disfuncin
sexual tales como la prdida de deseo sexual, la in-
TRATADO DE PSIQUIATRA
capacidad para la prctica segual, las dificultades
con la ereccin y las eyaculaciones, y los proble-
mas de dolor durante el coito o incapacidad para
llegar al orgasmo. Se investigan los factores biol-
gicos, psicolgicos y sociales que influyen en estas
disfunciones.
Los pacientes se muestran a menudo reacios a
tratar algunos, sino todos, estos temas referentes
a la sexualidad debido a la verguenza, pudor o in-
comodidad acompaantes. Los psiquiatras apren-
den a no hacer crticas y ser comprensivos cuando
Antecedentes mdicos
El psiquiatra revisa los antecedentes mdicos del
paciente, que comprenden tanto las enfermedades
corrientes de la niez como las crnicas, las enfer-
medades que causaron frecuentes consultas y tra-
tamientos mdicos y las que requirieron visitas de
urgencia u hospitalizaciones. Tambin revisa las
experiencias quirrgicas y las que requirieron la ad-
ministracin de anestesia. Indica la historia de ac-
cidentes e intervenciones ortopdicas. Adems de
la naturaleza y curso de cada enfermedad, el psi-
quiatra revisa el efecto de estas enfermedades en el
crecimiento y desarrollo del nio. Pregunta sobre
las actitudes hacia los profesionales que le aten-
dieron as como acerca de las actitudes de la fami-
lia con respecto a sus problemas mdicos.
El significado psicolgico de las enfermedades
e intervenciones se explora en trminos de los sen-
timientos del paciente con respecto al dao a las
diferentes partes del cuerpo, el efecto que esto tuvo
en su imagen corporal y los temores y preocupa-
ciones sobre la invalidez o muerte. El psiquiatra
revisa las enfermedades, intervenciones mdicas,
quirrgicas y obsttricas sufridas en la vida adul-
ta. Tambin se informa de los efectos que han te-
nido en el funcionamiento del paciente en el tra-
bajo, el ocio, en su familia, y en sus relaciones
interpersonales. Tambin evala las motivaciones
del paciente y su capacidad para contribuir a su re-
cuperacin, el nivel de negacin del impacto de en-
fermedades graves sobre su funcionamiento y lon-
gevidad, y los mecanismos de afrontamiento que
emplea. Pregunta sobre los sistemas de apoyo que
ha utilizado el paciente para facilitar su recupera-
cin de enfermedades anteriores, y la disponibili-
dad y disposicin del paciente a utilizarlas para que
le ayuden en su situacin actual (Tabla 6-5).
Problemas en la realizacin de una anamnesis
Uno de los retos ms difciles para el residente en
psiquiatra es aprender a conducir una entrevista
que se lleve a cabo con fluidez, y que permita a los
LA ENTREVISTA PSIQUITRICA, LA ANAMNESIS Y EL EXAMEN DEL ESTADO MENTAL
TABLA 6-5. ORDEN DE ANOTACIN EN LA
ANAMNESIS
1. Filiacin del paciente.
2. Procedencia.
3. Motivo de consulta.
4. Enfermedad actual.
5. Antecedentes psiquitricos personales.
6. Antecedentes de alcoholismo y drogadiccin.
7. Antecedentes familiares.
8. Antecedentes personales.
a. desarrollo prenatal.
b. desarrollo durante la lactancia y la primera etapa
de la niez.
c. Desarrollo durante la fase media de la infancia.
d. Desarrollo durante la ltima etapa de la infancia
y la adolescencia.
e. Historia durante la vida adulta.
9. Historia sexual.
10. Antecedentes mdicos.
pacientes desplegar su historia de tal modo que se
sietan comprendidos. Simultneamente, el psi-
quiatra examina las pautas de conducta de mane-
ra que pueda construir una formulacin multidi-
mensional de los problemas del paciente al mismo
tiempo que acumula los datos necesarios y la cro-
nologa de los acontecimientos para llegar a un
diagnstico longitudinal. Adems de un diagns-
tico formal, el psiquiatra intenta obtener una com-
prensin cabal de lo que hace que el paciente sea
nico e individual en trminos de pautas de per-
sonalidad y cmo se relaciona en su marco social
y ambiente. Por consiguiente, no slo es esencial
que un psiquiatra conozca los hechos relevantes de
la historia de un paciente, sino que es necesario
que conozca sus pautas de conducta.
El arte de la entrevista psiquitrica se desarro-
lla con la prctica y la supervisin por parte de
mentores preparados. Se recomienda a los super-
visores psiquitricos no slo que escuchen los in-
formes verbales que hacen los residentes de sus ha-
llazgos clnicos, sino que tambin experimenten,
de primera mano, cmo se comportan cuando en-
trevistan a un paciente.
Los supervisores pueden hacer esto sentndose
en la habitacin donde estn el residente y el pa-
ciente, o pueden preferir observar detrs de un es-
pejo unidireccional o revisar una grabacin de la
entrevista en una cinta de video o audio. El super-
visor no slo entrena al residente en las cuestiones
de transferencia y contratransferencia, sino que
tambin hace crticas del estilo y mtodos de en-
trevista y le hace partcipe de sus observaciones
sobre las reas que ste necesita mejorar y de aque-
llas en las que est fuerte. Tambin es importante
que el supervisor revise el registro de observacio-
nes del residente y critique su capacidad para
tomar notas (MacKinnon y Yudofsky, 1986).
223
EXAMEN DEL ESTADO MENTAL
El examen del estado mental consiste en una des-
cripcin de todas las reas del funcionamiento men-
tal del paciente. Ejerce la misma funcin para el psi-
quiatra que la exploracin fsica para el mdico de
atencin primaria. Los psiquiatras siguen un for-
mato estructurado en el registro de sus hallazgos.
Posteriormente, estos datos se utilizarn para apo-
yar sus conclusiones diagnsticas. Seguidamente,
se ofrece una breve descripcin de las partes que
componen el examen del estado mental (Engel,
1979; Keller y Manschreck, 1981; Lewis, 1943; Mas-
serman y Schwab, 1974; Menninger, 1952; Reiser y
Schroder, 1980; Small, 1981; Stevenson, 1969; Ti-
lley y Hoffman, 1981; Weitzel y cols., 1973).
Descripcin general
Apariencia
El psiquiatra anota en detalle las caractersticas f-
sicas ms destacadas del individuo, de modo que
pueda componerse un retrato de la persona en el
que destaquen sus caractersticas singulares. Se in-
cluyen las caractersticas faciales: el color, textu-
ra, estilo y limpieza del pelo; la altura; el peso, la
forma corporal; la limpieza; la pulcritud; la postu-
ra; el porte; la indumentaria; las joyas; la textura
de la piel, las cicatrices y tatuajes; el nivel de con-
tacto ocular; los movimientos oculares; las expre-
siones y movilidad faciales; el lagrimeo; el grado
de amabilidad; y una estimacin de la edad apa-
rente del paciente en comparacin con su edad cro-
nolgica. El informe de estos hallazgos debera per-
mitir la licencia potica en la descripcin del
retrato de la persona.
Conducta motora
El psiquiatra describe la marcha y libertad de mo-
vimiento del paciente, anotando la firmeza y fuer-
za del apretn de manos; el psiquiatra observa cual-
quier movimiento involuntario o anormal, como
temblores, tics, manierismos, chasquido con los
labios, acatsias o movimientos esteriotipados re-
petidos. Tambin se indica la velocidad de los mo-
vimientos, y si estn acelerados o retardados. El
psiquiatra comenta la intencionalidad de los mo-
vimientos y toma nota del grado de agitacin del
paciente segn se refleja en la velocidad de la mar-
cha y en el retorcimiento de las manos.
Habla
El psiquiatra presta atencin a la velocidad del
habla del paciente, la espontaneidad de sus verba-
224
lizaciones, el repertorio de pautas de entonacin y
volumen de la voz, los defectos en las verbaliza-
ciones, tales como balbuceos o tartamudeos, y
cualquier afasia.
Actitud
El psiquiatra resume rutinariamente la relacin
que ha tenido con el paciente en el curso de la en-
trevista. No slo indica impresiones generales,
tales como si ha estado amable y cooperativo,
sino que tambin se centra en cualquier cambio de
actitud durante momentos concretos de la entre-
vista. Un ejemplo de este tipo podra ser que, cuan-
do se le pregunt al paciente su relacin con una
figura de autoridad, ste se relacion de una ma-
nera beligerante, hostil y amenazadora.
Tambin resulta til que el psiquiatra observe
sus propias actitudes hacia el paciente, si son cli-
das, atentas, interesadas y empticas o frustradas
y enojadas. Este resumen de las actitudes del psi-
quiatra puede ayudar, a menudo, a la formulacin
diagnstica, y a la planificacin de estrategias de tra-
tamiento.
Emociones
Estado de nimo
El estado de nimo es el tono sostenido de senti-
mientos que prevalece con el tiempo en un pa-
ciente. A veces, el paciente verbaliza este estado
de nimo. Otras, el psiquiatra tendr que pregun-
tar sobre ellas y, alguna vez, deber inferir el esta-
do de nimo del paciente a partir de las observa-
ciones de su lenguaje corporal, no verbal. Cuando
describe un estado de nimo, el psiquiatra indica
el grado de profundidad con que se siente, la can-
tidad de tiempo que dura y cunto fluctua. Ansio-
so, angustiado, aterrorizado, triste, deprimido, en-
fadado, enfurecido, eufrico y culpable son estados
de nimo que se describen con frecuencia.
Expresin afectiva
El psiquiatra registra sus observaciones referentes
al tipo de expresin de los tonos de sentimientos.
Describe la expresin predominante. sta puede
incluir el efecto aplanado en el que virtualmente
no hay ninguna manifestacin de sentimientos
frente a material con carga emotiva. Este modo de
expresin se ha asociado, clsicamente, a la es-
quizofrenia. La incongruencia de las expresiones
con las verbalizaciones es ms llamativa en la es-
quizofrenia y otros trastornos psicticos. Los afec-
tos restringidos suelen observarse en la depresin;
la labilidad del estado de nimo puede asociarse
TRATADO DE PSIQUIATRA
con una enfermedad orgnica cerebral; y el embo-
tamiento afectivo se ve a menudo en enfermeda-
des cerebrales. El psiquiatra observa y registra las
conductas no verbales, tales como la movilidad fa-
cial, los patrones de entonacin de voz y los mo-
vimientos corporales para ayudarse en la evalua-
cin de la expresin afectiva.
Adecuacin
El psiquiatra juzga si el tono y expresin afectiva
son apropiados a las cuestiones que se estn tra-
tando en el contexto del pensamiento del pacien-
te. Tambin deben explorarse las discordancias,
que puedan aparecer, entre la expresin afectiva y
el contenido del pensamiento del paciente.
A l te raciones perceptivas
Alucinaciones e ilusiones
Una alucinacin es una alteracin perceptiva expe-
rimentada por un paciente sin que est presente nin-
gn estmulo externo. Entre ellas se incluyen las au-
ditivas (por ej., or ruidos o voces que nadie ms oye);
las visuales (por ej. ver objetos que no estn presen-
tes); las tctiles (por ej., tener sensaciones sin que
haya estmulos para ellas); las gustativas (por ej., las
sensaciones de estar degustando algo cuando no hay
ningn estmulo gustativo); las olfativas por ej., oler
cosas que no estn presentes). Las alucionaciones hip-
naggicas (por ej. el estado somnoliente que precede
al sueo); las hipnopmpicas (por ej., el estado semi-
consciente que precede al despertar) son experiencias
que se asocian con el sueo normal y la narcolepsia.
Una ilusin es una impresin falsa producida
por un estmulo real. Un ejemplo de ilusin es con-
ducir por una carretera seca y ver charcos de agua
varios metros ms adelante y posteriormente, al
acercarse, dejar de verlos.
Despersonalizacin y desrealizacin
La despersonalizacin describe la sensacin de no
ser uno mismo, de ser un extrao, o de tener algo
diferente que no puede explicarse. El sntoma se
asocia con una variedad de trastornos psiquitricos.
La desrealizacin expresa la sensacin de que
el ambiente es de algn modo diferente o extrao.
Esta alteracin perceptiva se observa, frecuente-
mente, en los pacientes esquizofrnicos.
Curso del pensamiento
El psiquiatra evala cmo formula, organiza, y ex-
presa sus pensamientos un paciente. El pensa-
LA ENTREVISTA PSIQUITRICA, LA ANAMNESIS Y EL EXAMEN DEL ESTADO MENTAL
miento coherente es claro, fcil de seguir y lgico. Un
trastorno formal del pensamiento incluye todos los
trastornos del pensamiento que afectan el lenguaje,
la comunicacin del pensamiento y el contenido de
ste. Con frecuencia se adjudican al pensamiento de-
sorganizado de los pacientes esquizofrnicos.
Flujo del pensamiento
El psiquiatra registra la cantidad y velocidad de los
pensamientos de los pacientes. Observa los dos ex-
tremos tanto si hay una escasez como un exceso
de pensamientos. Observa si hay retraso o lenti-
tud, en contraste con una aceleracin o una velo-
cidad extrema. Cuando los pensamientos son tan
rpidos que el psiquiatra tiene dificultades para se-
guirlos, se pone de manifiesto una fuga de ideas.
El psiquiatra examina la direccionalidad y la con-
tinuidad del pensamiento. Entre las alteraciones de
este tipo se incluyen la circunstancialidad, el pensa-
miento tangencial, el bloqueo, las asociaciones il-
gicas y la perseveracin. La circunstancialidad es un
trastorno de las asociaciones en virtud del cual el pa-
ciente muestra una falta de direccin, incorpora de-
talles superficiales e innecesarios y tiene dificulta-
des para llegar a un punto final. La tangencialidad
describe un proceso del pensamiento en el que el pa-
ciente hace divagaciones sobre el tema que se est
tratando e introduce pensamientos que parecen no
estar relacionados con aqul, y son oblicuos e irrele-
vantes. Un cese repentino a la mitad de una frase sin
que el paciente pueda recuperar lo dicho o comple-
tar sus pensamientos constituye un ejemplo de blo -
queo. Las asociaciones ilgicas describen el hecho
de pasar de un tema a otro sin ninguna conexin apa-
rente entre ellos. La perseveracin se refiere al hecho
de que un paciente repita la misma respuesta ante
una diversidad de cuestiones y temas, siendo inca-
paz de cambiar sus respuestas o pasar a otro tema.
Las anomalas importantes de los procesos del
pensamiento incluyen neologismos, ensaladas de
palabras, asociaciones sonoras y ecolalias. Los ne -
ologismos son palabras inventadas por el paciente
que suelen consistir en la condensacin, ininteli-
gible para los dems, de varias otras palabras. La en -
salada de palabras es una mezcla incomprensible
de palabras y frases sin sentido. En las asociacio -
nes sonoras las conexiones entre los pensamientos
pueden ser tenues, y el paciente utiliza rimas y jue-
gos de palabras. La ecolalia describe la repeticin
irrelevante de lo que ha dicho otra persona.
Contenido del pensamiento (delirios, obsesiones,
compulsiones, preocupaciones y fobias)
El contenido del pensamiento se refiere a aquello
sobre lo que el paciente habla. Existen reas espe-
225
cficas sobre las que el psiquiatra debe preguntar
en caso de que el paciente no las saque a colacin.
Un tema importante es la presencia de pensamien-
tos suicidas. Normalmente, se observan en pacien-
tes que manifiestan sentimientos de indefensin,
desespero, inutilidad y rendicin ante los hechos.
Los delirios son creencias falsas fijas que no tie-
nen ningn fundamento racional en la realidad, y que
no son aceptadas en la cultura del paciente. Cuando
un delirio no puede entenderse mediante otros pro-
cesos psicolgicos, se denomina delirio primario.
Ejemplos de delirios primarios incluyen la insercin
y emisin de pensamientos, y las creencias de des-
truccin del mundo. Los delirios secundarios se fun-
damentan en otras experiencias psicolgicas. Estos
incluyen los delirios derivados de las alucinaciones,
en otros delirios y en estados afectivos mrbidos.
Los tipos de delirios comprenden los de perse-
cucin, celotipia de culpabilidad, amorosos, de
ruina y nihilistas.
Adems de describirlos, el psiquiatra evala el
grado de organizacin de los delirios. Tambin se
describen con detalle las ideas de referencia e in-
fluencia.
El psiquiatra indica tambin cualquier obsesin
que pueda presentar el paciente. Las obsesiones se
caracterizan por pensamientos repetitivos, no de-
seados e irracionales que se imponen en la cons-
ciencia del paciente y sobre los que ste no tiene
ningn control aparente. Estos pensamientos se
acompaan de sentimientos de terror angustiante
y son egosintnicos, inaceptables e indeseables. El
paciente se resiste con firmeza.
Las compulsiones, un fenmeno paralelo, con-
sisten en conductas estereotipadas, repetitivas, que
el paciente se siente impelido a realizar de modo ri-
tualista, incluso reconociendo su irracionalidad y
absurdidad. Aunque no obtiene ningn placer por
el hecho de realizar el acto, cuando ste se com-
pleta aparece una sensacin temporal de alivio de
la tensin.
Adems de describir las obsesiones y compul-
siones, el psiquiatra indica su grado de interferen-
cia con el funcionamiento del paciente. Tambin
se anotan sus preocupaciones. stas reflejan la ab-
sorcin del paciente en sus propios pensamientos
de tal modo que pierde el contacto con la realidad
externa. Tambin se observa el grado de preocu-
pacin. Las formas leves se reflejan en ausencias,
mientras que las formas graves pueden comportar
ideaciones suicidas u homicidas, y el pensamien-
to autista esquizofrnico. Las fobias son temores
mrbidos que se reflejan en una ansiedad mrbida.
No suelen explicarse expontneamente en la en-
trevista y el psiquiatra debe hacer preguntas espe-
cficas sobre su existencia (Campbell, 1981; Stone,
1988; Thompson, 1979).
226
Pensamiento abstracto
El pensamiento abstracto o categrico se forma en
etapas avanzadas del desarrollo del pensamiento y
refleja la capacidad de formular conceptos y de ge-
neralizar. Se utilizan varios mtodos para exami-
nar esta capacidad. Entre ellos se incluyen el exa-
men de semejanzas, diferencias y el significado de
probervios. La incapacidad para la abstraccin se
denomina concretizacin, que refleja, a su vez, un
desarrollo del pensamiento ms precoz en la niez.
La concretizacin de las respuestas en las pruebas
formales refleja un empobrecimiento intelectual,
deprivacin cultural o una enfermedad orgnica ce-
rebral. Las respuestas extraas e inadecuadas a los
proverbios son reflejo del pensamiento esquizofr-
nico.
Un ejemplo de examen de las semejanzas sera
que el psiquiatra preguntara al paciente en que se
parecen un melocotn y una ciruela. El paciente
que responde Ambos son frutas refleja su capa-
cidad de abstraccin. Aquel que contesta Puedes
moderlos a los dos muestra una forma de concre-
tizacin. Una respuesta extraa sera jugosas, con te que repita varios dgitos hacia adelante y hacia
hueso como sobre un rbol.
Al hacer pruebas mediante el uso de proverbios,
el psiquiatra empieza diciendo, Sabe lo que son
los proverbios? Son dichos que tienen un signifi-
cado distinto para las diferentes personas. Le voy
a decir un proverbio y le preguntar qu significa-
do tiene para Ud. Por ejemplo, Ms vale pjaro en
mano que ciento volando , qu significa para
usted? Una respuesta del paciente como Es pre-
ferible hacer apuestas pequeas pero seguras que
arriesgarse a perderlo todo haciendo una apuesta
importante, constituye un ejemplo de respuesta
abstracta. Una contestacin como, Tener un p-
jaro en la mano... ya sabe... es mejor que tener dos
pjaros que vuelan, es un ejemplo de respuesta
concreta. Una respuesta inadecuada sera Los p-
jaros vuelan... un pjaro vuela... dos pjaros vue-
lan... vuela lejos, pajarito... po, po.
Escolarizacin e inteligencia
Como mejor se mide la inteligencia durante una
entrevista clnica es mediante el uso que hace el
paciente del vocabulario. Las expectativas del nivel
de inteligencia estn influidas por el nivel de es-
colarizacin del paciente. Si se trata de una perso-
na que no ha terminado los estudios primarios pero
que muestra un vocabulario amplio, el psiquiatra
llega a la conclusin de que su inteligencia supera
a su preparacin acadmica. Las pruebas especfi-
cas de inteligencia se utilizan solamente cuando,
a partir de la entrevista, se supone la existencia de
cualquier dficit.
TRATADO DE PSIQUIATRA
Concentracin
La concentracin refleja la capacidad del paciente
para concentrarse y mantener su atencin en una
tarea. En la entrevista, los problemas de concen-
tracin se reflejan en la incapacidad del paciente
para prestar atencin a las preguntas que se le plan-
tean. Puede distraerse con estmulos externos o in-
ternos. Cuando existe un deterioro de la concen-
tracin, el psiquiatra a menudo tiene que repetir
sus preguntas.
Las pruebas formales de la concentracin in-
cluyen las series de 7, en las que se pide al pacien-
te que reste 7 de 100 y luego siga restante 7 cada
vez. Si el paciente tiene dificultades cognitivas con
esta tarea, puede substituirse por las series de 3, o
por contar hacia atrs a partir de 20. Si se le ha pe-
dido repentinamente al paciente que realice series
de 7, debera empezar restando de 101 en vez de
100 para evitar dar las respuestas aprendidas.
Las capacidades de memoria inmediata y con-
centracin a menudo se solapan. Un modo de exa-
minar la memoria inmediata es pedirle al pacien-
atrs.
El psiquiatra indica al paciente que va a recitar
unos nmeros y le va a pedir luego que los repita.
El psiquiatra dice un nmero cada segundo. Ins-
truye al paciente indicndole Voy a decir los n-
meros 3, 8, 7 y quiero que repita 3, 8, 7. P o s t e-
riormente, le pide que los repita. Una vez el
paciente ha comprendido la instruccin, el psi-
quiatra recita tres nmeros diferentes, luego va
aadiendo cada vez un nmero hasta que el pa-
ciente no sea capaz de repetirlos correctamente. Si
el paciente no es capaz de repetir seis nmeros
hacia adelante, se le presenta otra serie diferente
de seis nmeros. Si fracasa de nuevo, el psiquiatra
pone fin al ejercicio y anota que el paciente fue
capaz de repetir cinco dgitos en orden directo.
Posteriormente, el psiquiatra propone un ejer-
cicio de repeticin de dgitos en orden inverso. Ins-
truye al paciente dicindole que cuando diga 4, 9,
2, quiere que l responda 2, 9 4. Nuevamente,
se va aumentando la dificultad aadiendo cada vez
otro nmero hasta que el paciente deja de ser capaz
de repetir en orden inverso los nmeros durante
dos ensayos consecutivos y luego se indica cun-
tos nmeros es capaz el paciente de repetir en
orden inverso.
Orientacin (tiempo, espacio, persona y situacin)
La orientacin refleja la capacidad del paciente de
saber quin es, dnde est, qu fecha y hora es, as
como sus circunstancias actuales. El paciente que
presenta un dficit en las tres esferas suele pade-
LA ENTREVISTA PSIQUITRICA, LA ANAMNESIS Y EL EXAMEN DEL ESTADO MENTAL
cer una enfermedad orgnica cerebral. La prueba
temporal incluye preguntas sobre el mes, el da del
mes, el ao, el da de la semana, la hora del da y
la estacin del ao. La orientacin espacial inclu-
ye saber el nombre del lugar donde se aloja ac-
tualmente el paciente, el nombre de la poblacin
y la provincia. La orientacin en la persona inclu-
ye conocer su propio nombre y los nombres y pa-
peles de las personas de su entorno inmediato. La
orientacin en la situacin indica las circunstan-
cias actuales del paciente y el por qu se encuen-
tra en estas circunstancias. Esto a menudo consti-
tuye un indicio importante de la competencia del
individuo para dar su consentimiento. En las alte-
raciones orgnicas reversibles, la reorientacin de
la persona precede a la de lugar, y la ltima que se
recupera es la del tiempo.
Los psiquiatras inician las pruebas de orienta-
cin con una pregunta como tiene dificultades
para tener un control del tiempo? Por ejemplo,
sabe qu da es hoy? Qu mes? Qu ao? En El juicio se refiere a la capacidad del paciente para
qu da de la semana estamos? Sabe cmo se llama
este lugar? Cul es su nombre completo? Sabe
cmo me llamo?
Memoria
Memoria remota
La memoria remota es el recuerdo de aconteci-
mientos de etapas tempranas de la vida. El psi-
quiatra examina este aspecto preguntndo al pa-
ciente dnde se cri, dnde fue a la escuela, cul
fue su primer empleo, y haciendo preguntas sobre
personas importantes del pasado (por ej. el nombre
de presidentes) y tambin acontecimientos impor-
tantes (por ej. la Segunda guerra mundial, la gue-
rra de Corea, de Vietnam).
Memoria reciente
La memoria reciente se refiere al recuerdo de acon-
tecimientos verificables de los ltimos das. Para
examinarla, el psiquiatra pregunta que tom para
desayunar, qu ha ledo en el peridico o le pide de-
talles de lo que vi la noche anterior por televisin.
Memoria inmediata
La memoria inmediata o a corto plazo refleja la ca-
pacidad del paciente para contar algo que se le ha
dicho cinco minutos antes y que se le ha indicado
que recuerde. El psiquiatra examina la memoria re-
ciente pidindole que repita el nombre de tres ob-
jetos no relacionados y informndole que, poste-
riormente, va a ponerse a hablar de otros temas y
227
al cabo de cinco minutos le pedir que diga el nom-
bre de estos tres objetos (Albert, 1984; Folstein y
cols., 1975; Gurland y cols., 1976; Taylor y cols.,
1980; Yudofsky y Hales, 1992).
Control de los impulsos
El control de los impulsos se describe como la ca-
pacidad para controlar la expresin de impulsos
agresivos, hostiles, de temor, de culpa, de afecto o
sexuales en situaciones en la que esta expresin
sera desadaptativa (MacKinnon y Yudofsky, 1986,
p. 74). Las manifestaciones de este fenmeno son
verbales y/o conductuales. La prdida de control
puede reflejar una baja tolerancia a la frustracin
(MacKinnon y Yudofsky, 1986; Yudofsky y cols.,
1986).
Capacidad de juicio
hacer decisiones adecuadas y actuar a partir de
ellas apropiadamente en situaciones sociales. La
evaluacin de esta funcin se hace mejor en el
curso de la obtencin de la anamnesis del pacien-
te. No existe, necesariamente, ninguna correlacin
entre la inteligencia y el juicio. El examen formal
pocas veces resulta til. Un ejemplo de examen
sera preguntar al paciente Qu hara si viera que
un tren se acerca a un trozo de va rota?
Introspeccin
La capacidad de un paciente para percibir y enten-
der que tiene un problema o enfermedad y de ser
capaz de revisar sus probables causas y llegar a una
solucin sostenible se denomina introspeccin. La
instrospeccin emocional se refiere a la percepcin
consciente que el sujeto tiene de sus motivaciones
y, a su vez, de sus sentimientos, de modo que
puede cambiar las pautas de conducta duraderas y
profundamente arraigadas. La autoobservacin por
s sola es insuficiente para tener capacidad de in-
trospeccin. Para que se d el cambio debe apli-
carse una introspeccin emocional (Donnelly y
cols., 1970; Ross y Leichner, 1984).
Fiabilidad
Despus de completar una entrevista, el psiquia-
tra evala la fiabilidad de la informacin obtenida.
Los factores que afectan a la fiabilidad incluyen la
capacidad intelectual del paciente, su honestidad,
sus motivaciones, la presencia de psicosis o de de-
fectos orgnicos, y la tendencia a magnificar o mi-
nimizar sus problemas (Tabla 6-6).
228
TABLA 6-6. EL EXAMEN DEL ESTADO MENTAL
1. Descripcin general.
a. Apariencia.
b. Conducta motora.
c. Habla.
d. Actitud.
2. Emociones.
a. Estado de nimo.
b. Expresin afectiva.
c. Adecuacin.
3. Alteraciones perceptivas.
a. Alucinaciones.
b. Ilusiones.
c. Despersonalizacin.
d. Desrealizacin.
4. Curso del pensamiento.
a. Flujo del pensamiento.
b. Contenido del pensamiento.
c. Pensamiento abstracto.
d. Escolarizacin e inteligencia.
e. Concentracin.
5. Orientacin.
6. Memoria.
7. Control de los impulsos.
8. Capacidad de juicio.
9. Instrospeccin.
FORMULACIN PSICODINMICA
Una vez concluda la entrevista, la anamnesis y el
examen del estado mental, el psiquiatra se docu-
menta sobre una formulacin psicodinmica de su
paciente. Describe los elementos clave de la es-
tructura de personalidad del paciente, sus princi-
pales conflictos psicolgicos y sus capacidades ms
sanas y adaptativas.
El psiquiatra evala las funciones del yo de su
paciente, incluidos los mecanismos de defensa uti-
lizados, la regulacin y el control de las pulsiones,
la relacin con los dems, la representacin de s
mismo, la regulacin de estmulos, la relajacin
adaptativa, el examen de la realidad y la integracin
sinttica. Por medio de la revisin de la historia de
desarrollo del paciente, el psiquiatra evala las mo-
tivaciones, impulsos, deseos y ansiedades tpicos
de cada etapa del desarrollo. Posteriormente, esta-
blece los orgenes de cada uno de los conflictos de
su paciente y cmo pasaron a travs de perodos de
desarrollo normal para aparecer ms tarde. El psi-
quiatra se centra en los principales problemas de
adaptacin de su paciente y en cmo stos pueden
explicar sus dificultades actuales a travs de dfi-
cits tempranos en su desarrollo (Freud, 1936/1946;
Pruyser, 1979; Wallerstein, 1983; Yudofsky y cols.,
1986).
De este modo, los psiquiatras observan el de-
sarrollo temprano de los principales conflictos ac-
tuales del paciente, de los sntomas desarrollados,
TRATADO DE PSIQUIATRA
de los rasgos de carcter y de las defensas. Poste-
riormente, organizan estos datos en una formula-
cin psicodinmica (MacKinnon y Yudofsky, 1986).
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APNDICE: GLOSARIO
Afecto Tipos de expresin de sentimientos.
Alianza teraputica Proceso mediante el cual el
yo maduro, racional y observador del paciente se
usa en combinacin con las habilidades analticas
del psiquiatra para avanzar en la comprensin del
paciente.
A l u c i n a c i n Alteracin perceptiva que no res-
ponde a ningn estmulo externo.
Capacidad de juicio Capacidad de tomar decisio-
nes adecuadas y realizarlas de manera apropiada en
situaciones sociales.
Compulsiones Conductas esteriotipadas repetiti-
vas que los pacientes creen que deben realizar de
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modo ritualista aunque sean conscientes de lo irra-
cional y absurdo de su conducta.
Concentracin Es la capacidad de concentrarse y
mantener la atencin en una tarea.
C o n t r a t r a n s f e r e n c i a Es un proceso mediante el
cual el psiquiatra proyecta inconscientemente las
emociones, pensamientos y deseos de su pasado en
la personalidad del paciente o en las cuestiones que
presenta el paciente, expresando de este modo con-
flictos no resueltos y satisfaciendo sus propias ne-
cesidades personales.
Control de los impulsos Capacidad para controlar
la expresin de impulsos agresivos, hostiles, de
temor, de culpa, de afecto o sexuales en situacio-
nes en los que esta expresin sera desadaptativa.
Delirios Creencias falsas y fijas que mantienen los
pacientes aunque no se fundamenten en la realidad.
Despersonalizacin Describe la sensacin de no
ser uno mismo, de ser un extrao, o de tener algo
diferente que no puede explicarse.
Ecolalia Repeticin irrelevante de las palabras de
otra persona.
Ensalada de palabras Mezcla incomprensible de
palabras y frases sin sentido.
Estado de nimo Emocin generalizada y sosteni-
da que prevalece a travs del tiempo en los pa-
cientes.
TRATADO DE PSIQUIATRA
Fobia Marcado temor reflejado por una ansiedad
intensa.
Ilusin Impresin falsa producida por un estmu-
lo real.
Interpretaciones Inferencias que obtienen los psi-
quiatras del examen de las pautas repetidas de con-
ducta.
I n t r o s p e c c i n Capacidad de percibir y entender
que se tiene un problema o enfermedad, ser capaz
de revisar sus probables causas y llegar a solucio-
nes sostenibles.
Neologismo Palabras inventadas o una condensa-
cin de varias palabras que son initeligibles.
Pensamiento abstracto Capacidad para formular
conceptos y generalizar.
Pensamiento categrico (Vase pensamiento abs-
tracto).
Pensamiento concreto Incapacidad para abstraer.
Preocupaciones Absorcin en los propios pensa-
mientos hasta el punto de perder el contacto con
la realidad externa.
R e s i s t e n c i a Reflejo de cualquier actitud o con-
ducta que va en contra del objetivo teraputico del
tratamiento.