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Trauma Penetrante de Cuello : Evaluacin y Manejo en Emergencia

Dr. Fredy Hermenegildo A. Medico de Emergencia Clnica San Pablo

Generalidades

Generalidades:
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Corresponde al 5-10% de todos los casos de trauma. En un 30% se asocian con lesiones fuera del area del cuello. Promedio de mortalidad llega hasta el 10%. Lesin d e los grandes vasos produce una mortalidad hasta el 65% (mbito prehospitalario). La causa de muerte inmediata ms importante es la exsanguinacin.

Violencia Urbana

Tradicin Cultural??

Tradicin Cultural??

Victimas de Delicuencia

Generalidades:
La densa concentracion de variadas estructuras vitales en un espacio relativamente pequeo dificultan su evaluacion y manejo. Requiere un conocimiento apropiado de la anatoma del cuello. - Ms del 80 % de los agentes injuriantes son por PAF o Arma Punzocortantes. - 50% de los TPC por arma blanca requieren exploracin quirrgica mientras que el 75 % de las producidas por PAF.
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Armas de Fuego:
Alta probabilidad Quirrgica en TPC

Efecto de cavitacin de PAF:

TPC X PAF: Trayectoria


impredecible y Alto Grado de Dao.

TPC por objeto punzocortante

TPC por Proyectil de Arma de Fuego (alta velocidad)

Anatoma del Cuello

Corte Transversal del Cuello.

Corte Transversal del Cuello :

Fascias del Cuello :

Compartimentos fasciales estrechos : Limitan la hemorragia pero pueden comprimir la via aerea!!!!

Compartamentalizacin del Cuello:

El musculo Platisma

CORTE TRANSVERSAL PLATISMA

Fascia Superficial : Contiene al Platisma. Importante reparo anatmico que define si el trauma es penetrante o no.

La Art. Cartida y sus ramas :

Arteria Cartida :

La Arteria Cartida esta en las tres zonas del cuello.

Zonificacin del cuello

Triangulo posterior del cuello:

Las arterias vertebrales son las estructuras de mayor riesgo!!

Triangulo Anterior del Cuello:


La Art. Cartida Comn e interna, La Vena Yugular Interna ,la Trquea y Esfago son las estructuras de mayor riesgo!!!

Clasificacin de Roon y Christensen


Zona III: ngulo de la mandbula a la base del crneo
Zona II: Borde inferior de cartlago cricoide al ngulo de la mandbula Zona I: Clavcula al cartlago cricoide

www.reeme.arizona.edu

Anatomia: Zonas del cuello.

ZONAS DEL CUELLO

Zona I: Borde superior de las claviculas y Cartilago cricoides


1. Arterias Subclavias y Vertebrales. 2. Vena Subclavia e innominada. 3. Arteria Carotida (comun e interna) 4. Venas Yugulares. 5. Trquea 6. Esfago. 7. Medula espinal. 8. pices pulmonares.

Estructuras vasculares de Zona I :

http://www.trauma.org/vascular/neckzoneone.html

Trauma penetrante en Zona I

Este angiograma muestra un paciente acuchillado en la Zona 1 del cuello izquierdo, hiriendo la primera parte de la arteria subclavia izquierda. Controlar este dao de manera proximal requiere entrar a la cavidad torcica.
www.reeme.arizona.edu

Zona II: Cartilago cricoides al borde inferior de la mandbula.


1. Arterias Subcavias. 2. Arterias Cartidas (externa e interna) 3. Vena Yugular Interna. 4. Arterias Vertebrales. 5. Trquea. 6. Esfago. 7. Laringe. 8. Faringe. 9. Medula espinal.

Zona III: Borde inferior de la mandbula a la base del craneo


1. Arterias Cartidas (externa e interna). 2. Vena Yugular Interna. 3. Arterias Vertebrales. 4. Arterias basilares. 5. Medula espinal. 6. Vertebras Cervicales. 7. Nervios Craneales IX-XII. 8. Glndulas salivales. 9. Esfago . 10. Trquea.

Lesin en Zona III : Examen Fsico.

Lesin en Zona III : Arteriografia .

Lesin en Zona III : Seccin de


cartida .

En que zona del cuello esta la lesion?

Mltiples Lesiones en Zona III: Que estructuras fueron lesionadas?

En que zona del cuello esta la lesion?

En que zona del cuello esta la lesion?

SINTOMATOLOGIA

Signos de Lesin Vascular:


Shock. Hemorragia. Hematoma. Soplo / Thrill. Stroke evolutivo. Pulso diferencial o ausente en extremidades Superiores.

Signos de Lesin LaringoTraqueal:


Enfisema subcutneo. Herida succionante. Hemoptisis. Disnea. Estridor . Disfona/ Ronquera/ Afona.

Signos de Lesin faringoEsofagica:


Odinofagia /Disfagia. Saliva con sangre. Leve enfisema subcutneo. Hematemesis. Fiebre (Signo tardo ) Asintomtico.

EVALUACION DIAGNOSTICA

ANAMNESIS
Obtener informacin sobre: - Tipo de arma que produjo la lesin (arma de fuego de alta /baja velocidad,arma punzocortante,etc.) - Estimacin del sangrado en escena. - Tiempo de traslado . - F.V antes de la fluidoterapia.

Evalu punto de entrada y punto de salida (Trayectoria)

Fragmento de una Flecha

Retiro de la Flecha

ANAMNESIS
-Preguntar su nombre le permitir evaluar su estado mental, de la va area y su calidad de voz( lesin larngea ). -Preguntas por sistemas: -Vascular. - Respiratorio. - Neurolgicas. - Digestivas.

Respiratorias:

Dificultad respiratoria . - Disnea. - Dolor torcico inspiratorio. - Hemoptisis.


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Digestivo :

Odinofagia . - Dolor a la deglucin. - Saliva con rasgos de sangre. - Hematemesis

-Neurolgico - Debilidad focalizada. - Adormecimiento . - Vascular:


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Estimacin del volumen de la prdida de sangre. Aumento de volumen del cuello.

EXAMEN FISICO
SIGNOS DE INJURIA LARINGO-TRAQUEAL:
Ronquera afona.
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Estridor.
Enfisema subcutneo. Herida succionante. Herida burbujeante. Hemoptisis.

SIGNOS DE INJURIA FARINGO: ESOFAGICA


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Deglucin dolorosa. Salivacin excesiva (babeo). Dolor a la palpacin del cuello. Enfisema subcutneo.

SIGNOS DE INJURIA VASCULAR : - Hipotensin/Shock con o sin sangrado evidente.


Hematoma pulstil o expansivo. - Sangrado activo y pulstil de la herida. - Pulso disminuido o ausente (carotideo ,radial ). - Soplo/Thrill carotideo. - Hemotrax. - Dolor a la palpacin lateral del cuello. - Dficit neurolgico lateralizado.
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Signos Duros

Sangrado Severo Activo.


Shock que no responde a fluidos.

Hematoma rapidamente expansivo.


Ausencia de pulso radial. Stroke evolutivo
* CIRUGIA MANDATORIA .

Signos Suaves :
Hematoma pequeo estable, - Pulsos perifericos disminuidos. - Lesin neurolgica focal . - Disnea, - Enfisema, - Ronquera, - Disfagia . - Leve hematemesis.
* Manejo Selectivo

ESTUDIOS DIAGNOSTICOS

Rayos X de Cuello AP y Lateral

Hallazgos que puede obtener del la Rx de Trax :


Cuello: -Enfisema Subcutneo. - Enfisema prevertebral. - Fragmentos de misil (diferentes tipos). Trax: -Neumotrax. - Hemotrax. - Aire mediastinal. - Fragmento de misil.

Rx de trax: Lesin en Zona I :

Hemotrax+ TPC en Zona I x PAF

Esofagografia Contrastada

ANGIOGRAFIA

EcoDoppler Carotideo

Tomografa Axial Computarizada

Panedoscopia :

Laringoscopia.
Broncoscopia. Endoscopia.

MANEJO TERAPEUTICO

-Siga las directivas del PHTLS/ATLS. - Asegure la va area mediante intubacin endotraqueal si hay indicacin de emergencia. - Controle el sangrado activo por compresin externa directa. - Coloque al paciente en posicin de Trendelemburg. - una va endovenosa de calibre grueso (N 14-16 G) en la vena antecubital contralateral al lado afectado del cuello. - Tape con gasa vaselinada o parafinada la herida succionante del cuello. -Fije el objeto empalado previo al transporte.

Manejo de la Va Area:
-La intubacin mientras mas precoz mejor: -Menos distorsin anatmica por hematomas expansivos. - Menos riesgo de que no se pueda asegurar la va area del paciente. - En casos de amplia lesin del cuello con seccin traqueal se puede realizar intubacin tranlesional directa.

Amplia lesin de cuello con seccin traqueal.

Intubacion Traqueal Translesional (Directa)

Intubacion a travez de la herida

Indicaciones inmediatas para el manejo de la va area:


-Estridor.

- Distress respiratorio. - Shock Profundo. - Hematoma en rpida expansin.

Control de Hemorragias del TPC en el Prehospitalario.

Control de Hemorragoia en la Sala de emergencia

Fijar el instrumento empalado durante el transporte.

QUE NO HACER!!!!
- No explore digitalmente la profundidad de la herida. - No retire las gasa cuando esten empapadas,solo adicione otras secas . - No intente clampar a ciegas un vaso con sangrado activo. - No retire los objetos empalados. - No dejar de comprimir la zona de sangrado activo. - Olvidar de interconsultar al Cirujano de Trauma .

Trabajo en Equipo:

No deje de presionar el sitio de sangrado!!!!

No retire los objetos empalados!!

Nunca retire los objetos empalados en la Sala de Emergencia !!!

Los objetos empalados solo se retiran en SOP !!!

TPC en Zona I por un Clavo.

Es esto aconsejable.???

Indicaciones de exploracin quirrgica inmediata

Sangrado Severo Activo.


Shock que no responde a fluidos. Hematoma rapidamente expansivo. Ausencia de pulso radial. Stroke evolutivo.

Indicaciones de Ciruga reparadora inmediata por sistemas

Manejo Conservador

Algoritmo de manejo del TPC en Zona II