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Universidad Nacional Autnoma de Nicaragua

Facultad Regional Multidisciplinaria- Carazo


Hospital Escuela Regional Santiago Jinotepe

Asignatura: Dermatologa


Caso Clnico:
Urticaria


Integrantes:
Br. Karla Esmeralda Madrigal Vega
Br. Karla Vanessa Romero Talavera



Docente:
Dra. Karla Lpez Estrada
Dermatloga





Ministerio de Salud de Nicaragua
Hospital Escuela Regional Santiago de Jinotepe
Historia Clnica del Adulto


Fecha: 14 de julio de 2014 Hora: 9:00 am
Servicio: Dermatologa Sala: Mdico-Quirrgico Mujeres
No. Expediente: 304936

I. Datos de Filiacin:
Nombres y apellidos: Mari Luz Hernndez Calero. Edad: 44 aos.
Sexo: Femenino. Estado civil: Acompaada. Ocupacin: Ama de casa.
Lugar de origen: San Rafael del Sur.
Domicilio: El Salto, Centro de salud, 300 vrs arriba, San Rafael del Sur.
Religin: Evanglica Escolaridad: quinto grado de primaria

I I . Antecedentes familiares: Ta materna padeci HTA y DM2

I I I . Antecedentes Personales No Patolgicos: negados

IV. Antecedentes Patolgicos Personales:
HTA de 4 meses de evolucin tratada con enalapril 10mg B.I.D.
Fiebre Reumtica hace 5 aos
Niega Antecedentes Quirrgicos
Niega alergias
V. Antecedentes Ginecoobttricos: Gesta: 4 Para: 4 Cesrea:0
Menarca: 14 aos IVSA: 17 aos FUM: 06-07-14
Planificacin Familiar: Mycroginon, ltima dosis hace un mes.
PA P: Hace 6 meses, solo report inflamacin.
VI. Antecedentes Laborales: Ama de casa
VI I . Motivo de Consulta: Inflamacin y prurito generalizado
VI I I . Historia de la enfermedad actual: Paciente refiere que a partir del da
jueves apareci de manera brusca una erupcin cutnea monomorfa,
generalizada y , la cual consiste en ronchas eritematosas y pruriginosas, con
mayor predominio en miembros superiores e inferiores, menor cantidad en
trax y abdomen, respeta mucosas y cuero cabelludo, asociado a ardor,
cefalea que inici el mismo da, y con sensacin de fiebre pero esta no fue
cuantificada. No se automedic para aliviar el malestar. Dada que la
evolucin de los sntomas no fue favorable, la paciente decidi asistir al
centro de salud de San Juan del Sur el da viernes, de donde es referida.


IX. Exmen Fsico:
Presin arterial: 160/100 mmHg
Temperatura: 36.7 C
Frecuencia Cardaca: 105 pulsaciones por minuto
Frecuencia Respiratoria: 26 respiraciones por minuto
Estado general: Paciente consciente, en decbito supino, con sello venoso en dorso de
mano derecha, colaboradora a la entrevista, hidratada, afebril, con rubicundez
facial,
Piel y mucosas: Paciente presenta erupcin monomorfa generalizada, la cual consiste
en habones eritematosos de distribucin geogrfica, respetando mucosas y cuero
cabelludo.
Cabeza y cuello: Normocfalo, no lesiones, no cicatrices, no seborrea; no rigidez de
cuello, no adenopatas, no pltora yugular.
Trax: Simtrico, expansible, no tiraje intercostal, presencia de habones eritematosos
de distribucin geogrfica en regular cantidad, no cicatrices, reas de resonancia y
matidez en lmites anatmicos normales.
Campos pulmonares: Murmullo vesicular audible, no ruidos agregados.
Cardaco: Corazn rtmico, buen tono, R1 y R2 audibles, no soplos.
Abdomen: globoso por abundante panculo adiposo , habones eritematosos dispersos
en poca cantidad, no cicatrices, peristaltismo audible, percusin no patolgica;
depresible, no masas, no visceromegalias, no datos de irritacin peritoneal.
Miembros inferiores: habones eritematosos en moderada cantidad, simtricos, mviles,
no edema.
Miembros superiores: habones eritematosos de distribucin geogrfica en abundante
cantidad, miembros mviles.
Estado neurolgico: paciente consciente, orientada en tiempo, espacio y persona, no
datos de focalizacin, sensibilidad tctil y dolorosa presente, Glasgow 15 pts.

Estudio dermatolgico:





Topografa: Lesiones generalizadas en cara, tronco y extremidades, con predominio en
caras externas e internas de miembros superiores e inferiores que respeta parcialmente
pecho, abdomen y mucosas y son asimtricas.
Morfologa: Monomorfo, las lesiones son ronchas o habones, de tamao, y nmero
variables; geogrficas, eritematosas, lmites imprecisos, con bordes definidos, aumento
de calor local y con aspecto de piel de naranja.
Evolucin: Aguda. Las ronchas aparecen y
desaparecen en pocas horas con tratamiento.
Sntomas: Prurito, cansancio, dolor
abdominal.
Restos de la piel y anexos: Pelo: Buena
higiene; de color y pigmentacin, cantidad,
textura y distribucin normales, de acuerdo
con su edad, sexo y raza. Uas: superficie
lisa, color rosado y consistencia elstica.
Mucosas ocular, nasal y bucal de color
rosado sin lesiones. Ganglios regionales no
palpables.
Otra informacin: La Urticaria inici el da Jueves, 10 de Julio de 2014 por la maana,
su causa aparente fue la ingesta de frmacos: Dicloxacilina y Enalapril, de evolucin
aguda, con prurito y dolor en las reas afectadas, cansancio y dolor abdominal.
Otros datos: Hipertensin Arterial mal controlada.
Enviado por: Centro de salud de San Rafael del Sur.
Clase social: Baja.
Motivo de consulta: Inflamacin y prurito en la piel.
Diagnstico dermatolgico presuntivo: Dermatitis alrgica de contacto (hiedra
venenosa, zumaque), Placas agudas edematosas rojas pruriginosas, Celulitis, picaduras
de insecto, Urticaria.
Exmenes complementarios:
BHC + plaquetas.
Hematcrito: 42%
Glbulos blancos: 14,000 por mm3
Segmentados: 89%
Linfocitos: 10%
Estabilizados: 1%
Plaquetas: 255,000 por mm3


EGO:
Color: amarillo
Aspecto: transparente
Densidad: 1010
pH: 6.0
Clulas epiteliales: regular cantidad
Leucocitos: 5-10 por campo
Clulas renales: 5-8 por campo
Bacterias: regular cantidad

Diagnstico dermatolgico definitivo: Urticaria aguda.
Tratamiento:
- Loratadina 10 mg 1 tableta diario por va oral.
- Ranitidina 300 mg 1 tableta diario por va oral.
-Cetirizina 10 mg 1 tableta diario por va oral.
- Metilprednisolona (va intravenosa).
-Prednisona 50 mg (IV) 1 vez al da.

Evolucin posterior: Paciente fue dada de alta el da Viernes, 18 de Julio
de 2014 por presentar resolucin del cuadro agudo.



















I. Historia de la Urticaria:
Hipcrates, describi unas lesiones urticantes que sobresalan en la piel producidas por ortigas y
mosquitos, a las que llam cnidosis, utilizando la raz griega "cnido" que se refera a las ortigas. Este
mdico tambin mencion que pueden encontrarse equimosis en pacientes con trastornos
gastrointestinales, pero, en este caso, generalmente con menos prurito. El mismo nombre fue
introducido de nuevo por Jean Louis Alibert, en su libro Enfermedades de la Piel, publicado en 1833 en
Pars . Hebra us el trmino cnidosis para el eritema crnico producido por ortigas, mientras que en el
libro de texto de Andrew y Domonko, de 1963, este trmino se us como sinnimo de urticaria. Plinio
(32-79 a.C.) introdujo el nombre uredo, que significa quemazn. El trmino se us por los mdicos que
hablaban en latn, como Carl von Linn, para definir ciertas "erupciones prurticas de color rojo tenue".

En el siglo X, Ali Ibu Al-Abba lo llam essera, que en lengua persa significa protuberancia. Con
la cada del Imperio Romano, este trmino se us durante varios siglos en el mundo rabe y europeo.
Thomas More, en su libro "El rey Ricardo III", hace una descripcin excelente de la enfermedad, sin
darle un nombre . Sin embargo, es interesante, puesto que describe el primer caso de urticaria en el que
se produjo la muerte. En 1480, antes de la coronacin del rey Ricardo, los lores desearon agradarle
sirvindole una taza de fresas. Unas horas ms tarde, repentinamente, el rey reuni a los lores, se abri
la camisa y mostr el trax, que estaba cubierto de zonas enrojecidas y prominentes, y con prurito.
Acus a uno de los lores de tratar de envenenarle y le mand ejecutar inmediatamente.

Zedler, en su obra "Grosses vollstndige Universallexikon" escrita en 1734-1740, cambi el
trmino uredo por urticatio . La palabra urticaria fue introducida por primera vez en 1769 por William
Cullen en su libro "Synopsiae Nosalogiae Methodica".
Tambin apareci en la primera edicin de la Enciclopedia Britnica (1771), con el seudnimo
"Sociedad de Caballeros de Escocia". El trmino urticaria se acept, posteriormente, por Peter Frank en
Viena y enotras zonas. Al morir Cullen, su trabajo fue terminado por Bateman, dando lugar a la obra
"Sinopsis Prctica de las Enfermedades Cutneas" publicada en 1813 y que fue traducida a muchos
idiomas.

En esta obra se describieron varios tipos de urticaria:

1) Urticaria febrilis, en la que el paciente tiene fiebre y dolor abdominal durante algunos das, antes
de que aparezcan las lesiones de la piel. Esta urticaria generalmente dura una semana;

2) Urticaria evanida, en la que pueden continuar apareciendo nuevas lesiones durante muchos
meses o aos, y principalmente, el prurito se experimenta por la noche. Por tanto,
corresponde a la urticaria crnica;

3) Urticaria perstans, donde el absceso central permanece durante algunos das y duele. El
enrojecimiento inicial alrededor del absceso desaparece pronto. La descripcin corresponde a
vasculitis urticaria.

Bateman tambin describi el liquen urticatus o urticaria papular en nios, que diferenci de las otras
urticarias.

Sin embargo, no todo el mundo acept su sistema de clasificacin. Uno de ellos fue Jean Louis
Alibert, que era el dermatlogo ms brillante de Pars en ese momento. Como se mencion antes,
prefera la palabra griega cnidosis para definir la urticaria, y deseaba que se hiciera una nueva
clasificacin porque el estudio de William se haba basado en pacientes ambulatorios, sin que se hiciera
ningn control de la posible etiologa de la enfermedad.

Algunas urticarias fsicas se mencionaron muy precozmente:

En 1799, Borsch describi por primera vez la urticaria solar, pero hasta 1887 no demostr Veiel
que eran slo los rayos solares y no el calor de una estufa o de una vela los que la producan. La
urticaria facticia se document, por primera vez, en la Edad Media, puesto que las personas con esta
enfermedad haban sido decapitadas o quemadas vivas, debido a que se consideraban relacionadas con
el demonio.


En la literatura mdica, Heberden describi en 1767 esta enfermedad y Gull acu el nombre de
urticaria facticia en 1859. La urticaria fra fue definida por Frank en 1792 . Duke public en 1924 en la
revista JAMA un artculo sobre la urticaria producida por calor o por una enfermedad mental o fsica.
La urticaria por presin se describi por Urbach y Fasal en 1929. La urticaria acuagnica fue descrita
por Shelley y Ramsey en 1964 y la urticaria adrenrgica por Shelley y Shelley en 1985 .
Edward Nettleship defini la urticaria pigmentosa en un perodo muy temprano de su carrera (1869). La
llam urticaria crnica con pigmentacin parda. Sangster la denomin urticaria pigmentosa y Unna
descubri los mastocitos en las lesiones .

Marcello Donatti describi el angioedema en 1586 en un conde joven que presentaba
sensibilidad a los huevos. Osler describi el angioedema hereditario en 1885. Explic un caso mortal
por ahogamiento, que era una causa comn de muerte en una familia.
En Suecia, la iglesia haba registrado las causas de muerte. Por esto, en 1966, Arnoldsson pudo seguir a
una familia hasta el siglo XVII (28). Donaldson y Evans demostraron, en 1963, que estos pacientes
presentaban concentraciones bajas del inhibidor de la C1-esterasa, que produca la inflamacin



II. Concepto:
Sndrome reaccional de piel y mucosas, que se caracteriza por edema y ronchas pruriginosas
ocasionadas por edema vasomotor transitorio y circunscrito de la dermis, que dura algunas horas;
puede ser recidivante y de origen inmunolgico, no inmunolgico o desconocido.



III. - EPIDEMIOLOGIA
Se dice que el 15% de la poblacin sufre de urticaria en algn momento de su vida. La prevalencia es
del 0.11% en hombres y un 0.14% en mujeres. La tercera parte de los casos es aguda y aparece en los
jvenes, el tipo crnico predomina en las mujeres de edad mediana.
El angioedema puede presentarse aislado o asociado a urticaria, aproximadamente en un 50% de los
casos suelen coexistir. En ocasiones el angioedema puede progresar a la anafilaxia.




IV. PATOGENIA
La clula primaria de la urticaria son los mastocitos, la piel humana contiene 7000 mastocitos por mm3,
que liberan los mediadores de la inflamacin inmediata o tarda, como respuestas a fenmenos inmunes
y no inmunes.
La degranulacin de los mastocitos sucede por accin de la IgE en los casos de reaccin alrgica tipo I
la cual se une por fragmento Fc a las membranas de los mastocitos y basfilos, activando a la serino
estearasa asociada a la membrana, dando lugar a la penetracin del calcio a la clula, formacin de
nucletidos cclicos,
Los mediadores de los mastocitos son de tres tipos:
- Preformados
- Generados por la interaccin de los primarios con tejidos y clulas vecinas.
- Preformados pero no disociados inmediatamente sino despus

El elemento principal de la urticaria es la dilatacin de las vnulas con un aumento de la
permeabilidad ocasionando un edema drmico, acompaado de un infiltrado celular en la dermis
reticular, papilar y en las vnulas, hay una salida de macromolculas al espacio drmico.
Uno de los mediadores ms conocidos es la histamina que produce la triple respuesta de Lewis :
- Eritema inicial por vasodilatacin.
- Reflejo axonal con ms vasodilatacin que ampla el eritema.
- rea de edema resultante del aumento de la permeabilidad vascular.

Tambin se han implicado mediadores vasoactivos en la piel humana que son : PGD2, E1, E2, I2,
igualmente los leucotrienos (LTC, LTD, LTE, LTB) tienen efecto sobre la permeabilidad vascular, e
inducen la respuesta de eritema y edema.
La activacin del complemento da lugar a la produccin de anafilotoxinas (C3a, C4a, C5a) y su accin
directa sobre la superficie celular es capaz de liberar histamina. El factor C5a es el ms activo sobre la
permeabilidad vascular y dado que su inhibicin por parte del factor inhibidor de anafilotoxinas se
produce ms tardamente, le hace actuar no solo favorecedor de la permeabilidad sino tambin como
factor quimiottico de las clulas (eosinfilos, neutrfilos), que aparecen en el foco inflamatorio.

V. CLASIFICACIN
CLASIFICACION SEGN SU EVOLUCION
Urticaria aguda tiene una duracin entre varias horas a seis semanas. La causa ms probable es
una alergia debido a la exposicin a los animales domsticos, los caballos, ltex, alimento como
crustceos, huevo y productos lcteos; las picaduras de avispa, abeja, pulgas, etc. los medicamentos tal
como antibiticos (penicilina, tetraciclina, sulfamidas y cefalosporinas), antihipertensivos, diurticos de
ASA, codena y aspirina, las infecciones virales tales como hepatitis B, por bacterias (helicobacter,
estreptococos), fungicidas y parasitarias. Las transfusiones, contrastes radiolgicos y las vacunas.
Urticaria crnica, con una duracin mayor a seis semanas, secundaria principalmente a los alimentos
(por los aditivos salicilatos, benzoato de sodio, colorantes y nitritos): tambin por enfermedades
tiroideas, autoinmunes, medicamentos, calor, fro, hereditaria (estos presentan niveles bajos de C4).



CLASIFICACION SEGN SU PATOGENIA
Inmunolgica, IgE Mediada
Urticaria alrgica, por sensibilizacin a antgenos especficos tales como penicilina, insulina, alimentos,
veneno de insectos, serpientes, plenes, epitelios de animales, etc.
Urticarias fsicas (IgE)
Urticaria facticia o dermografismo
Urticaria colinrgica (por aumento de temperatura, emocional, stress)
Urticaria afrigore
Urticaria por presin
Urticaria acuagnica
Urticaria por calor
Urticaria solar
Inmunolgica, Mediada por el Complemento
Angioedema hereditario
Angioedema adquirido (por ej.: por linfomas, LES, Cncer, enfermedades autoinmunes, etc.)
Urticaria vascultica
Urticaria por calor
Enfermedad del suero
Reacciones a productos sanguneos o sustitutos
No Inmunolgica
LAgentes que estimulan la degranulacin de los mastocitos
Opiceos
Antibiticos: Penicilina, tetraciclina, Estreptomicina, Cefalosporinas, sulfonamidas
Medios de contraste radiolgicos
Qumicas (dextrano, colorantes "tartracina", conservantes "benzoatos")
Aspirina y dems AINE (inhibicin de PG pueden aumentar la produccin de leucotrienos en los
mastocitos, causan urticaria, angioedema y broncoconstriccin).
Alimentos (huevos, fresas, marisco; nueces, pescados, chocolates, ajo, cereales, leche, patata, cerdo,
legumbres, naranja, etc.)
Idiopticas: a pesar de la gran cantidad de etiologa, la mayora de los casos no se sabe la causa



VI. - MANIFESTACIONES CLINICAS
El principal sntoma de la urticaria es el prurito, acompaadas de lesiones papulares, edematosas,
eritematosas, de carcter evanescente y migratorio con una duracin de 24 horas.
En la urticaria aguda se produce una extravasacin de sustancias vasoactivas en corto tiempo, de una
forma intensa, lo que puede conllevar a una variada sintomatologa general acompaante: fiebre,
taquicardia, espasmos del msculo liso (vascular, intestinal, vesical), ronquera, discreta hipotensin,
cefaleas, artralgias, nauseas, vrtigos.
La urticaria crnica tiende a fluctuar temporalmente y puede repetirse por 5 aos a 20 aos en algunos
casos.
El angioedema puede ser doloroso por la distensin de la piel. Si afecta a la va respiratoria puede
provocar dificultad en la introduccin de aire y estridor. Tambin puede provocar edema del tracto
gastrointestinal, con dificultad en la deglucin y dolor abdominal.


VII. - DIAGNOSTICO
Principalmente la historia clnica con una anamnesis detallada.
Examen fsico, en busca de lesiones tpicas de la urticaria.
Laboratorio de rutina.
Hemograma y VSG; bioqumica srica elemental; examen general de orina, coproparasitologico
seriado.




Urticaria crnica con sospecha de : Exmenes
Enfermedad tiroidea T3, T4, Ac antimicrosomales tiroideos
LES ANA (anticuerpos antinucleares)
Infeccin viral HbsAg (antgeno de superficie hepatitis B)
Infeccin por hongos Frotis vaginal (cndidas y tricomonas)
Infeccin bacteriana Rx de senos, dientes, trax, pielografa, urocultivo.
Infeccin por parsitos Coproparasitologico seriado, serologa hidatidosis, IgE total, Rx trax,
ecografa abdominal
Penicilina Pruebas cutneas con PPL y MDM
Alimentos Pruebas cutneas, RAST, diario de alimentacin, provocacin
alimentaria.
Urticaria vasculitis CH50, C3, C4, C1q, inmunocomplejos circulantes, ANA, FR, biopsia
cutnea
Angioedema hereditario C1 inh, CH50, C4
Urticaria facticia Test de dermografismo (raspado con depresor, uso de
dermografmetro, 3600 gm/cm
2

Urticaria colinrgica Incrementar la temperatura 0,7-1 C mediante ejercicio (correr 5-10
min) o bao caliente (40-42C); Metacolina ID 0,1 mg/ml.
Urticaria afrigore Test cubito de hielo (envuelto en plstico) en antebrazo unos 10 min
(lectura 10-20 min); inmersin de la mano durante 10 min (agua a
10C); exposicin 20 min en aire fro a 4 C; VDRL, crioglobulinas,
crioaglutininas
Urticaria por calor directo Cilindro caliente (50-55C) sobre la piel durante 5 minutos
Urticaria acuagnica Compresa empapada con agua a 35C sobre la espalda durante 30
minutos
U. demorada por presin Colgar del hombro un bolso con 7 kg durante 20 min con inspeccin a
las 4-8 horas
Urticaria solar Luz fluorescente a travs de cristales de 3 mm de espesor. Tests para
porfirias
Angioedema vibratorio Vibrador en el antebrazo durante 5 min
Urticaria pigmentosa Signo de Darier, biopsia


Diagnsticos diferenciales
Eritema polimorfo menor: Espectro ms leve de un grupo heterogneo de enfermedades
inflamatorias agudas de la piel y mucosas. Desencadenado por infecciones, los agentes
ms frecuentes son los virus de herpes simple o VHS tipo I y II, el Mycoplasma
pneumoniae y el virus Epstein Barr.
Lo caracterstico de esta entidad son las lesiones en cocardao escarapela tpica
compuestas por tres anillos concntricos palpables: el anillo interno o central es
eritematopurprico (con o sin ampollas), el del medio es plido y el externo eritematoso
con lmite externo neto.
La fijeza de las lesiones, que permanecen en el mismo sitio por ms de 24 horas,
bilateralidad y ausencia de prurito son caractersticas importantes para diferenciarlo de
la urticaria.


Mastocitosis (urticaria pigmentosa)
Es la forma clnica ms comn de las mastocitosis. Se caracteriza por presentar mculas
o ppulas de forma ovoide, que pueden coalescer y formar placas de coloracin marrn
rojiza. Ante mnimos traumatismos desarrollan habones de urticaria o ampollas.
El nmero de lesiones es variable y se localizan con mayor predileccin en el tronco. La
edad de comienzo de este cuadro es bimodal, con un pico desde los primeros
das de vida hasta los 3 aos y otro entre la segunda y sexta dcada de la vida.
El sntoma comn es el enrojecimiento. Las manifestaciones gastrointestinales y las
osteoarticulares, se presentan con menor frecuencia en los nios. El pronstico es bueno
pues desaparecen las lesiones en la pubertad en el 50% de los pacientes peditricos.



Tratamiento. El tratamiento ptimo contra la urticaria lo constituye la identificacin de
la causa y de no ser posible es necesario disminuir o eliminar diversos factores
desencadenantes. Tambin hay que evitar factores que incrementan la vasodilatacin
cutnea como el consumo de alcohol, caf, ejercicio y las grandes tensiones
emocionales.

Cuando no se encuentra la causa desencadenante, es sintomtico. Debe
interrumpirse el consumo e cido acetilsaliclico. Se utilizan antihistamnicos
bloqueadores de los receptores H 1 y H2. Se recomiendan: difenhidramina, clemastina,
ciproheptadina, ketotifeno, terbutalina, hidroxicina, oxatomida o cromoglicato de sodio;
el uso de esta primera generacin de antagonistas H1 debe ser limitado durante las horas
diurnas, debido a la sedacin y los efectos anticolinrgicos. La nueva generacin de
antihistamnicos tiene incidencia baja de efectos adversos, se alcanzan concentraciones
plasmticas una hora despus de su administracin y en general basta con una dosis
diaria. Se consideran de primera lnea en el manejo, loratadina 10 mg, cetirizina l0 mg,
levocetirizina 5 mg, fexofenadina1 80m g y desloratadina5 mg al da; en ocasiones se
han informado efectos cardiotxicos e interacciones en particular con derivados
azlicos, especialmente astemizol y terfenadina. En la segunda lnea se consideran los
corticosteroides por tiempo breve y slo en formas graves ordinarias o de presin
retardada epinefrina (adrenalina) en angiedema o anafilaxias. De tercera lnea es la
inmunoterapia y solamente en urticaria autoinmunitaria grave y refractaria; se ha usado
ciclosporina A, plasmafresis inmunoglobulina intravenosa ,azatioprina, metotrexato y
micofenolato de mofetil, y en el futuro tal vez anticuerpos monoclonales anti- IgE y
anti-TNF-o.
En casos de urticaria por fro se recomienda ciproheptadina, y ante la forma
colinrgica, cetirizina y mebhidrolina. Tambin pueden usarse cimetidina, amitriptilina
y reserpina, esta ltima a razn de I a 2 mg/da. En la vasculitis urticariana se usa
diaminodifenilsulfona, colquicina (colchicina), cloroquinas, glucocorticoides e
inmunosupresores.