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Plan Gestion de La Calidad.....
Plan Gestion de La Calidad.....
Proyecto 1. Impulsar la introduccin de guas clnicas dentro de las utilidades Proyecto 5 Reduccin de la transmisin cruzada de microorganismos
de la historia clnica electrnica .......................................................................pg.5 multirresistentes en los hospitales ......................................................................pg.20
Proyecto 2. Implantacin paulatina de sistemas de gestin Proyecto 6. Extensin de la utilizacin del check list quirrgico de la OMS .....pg.21
de la calidad basados en la gestin por procesos organizativos ..................pg.6
Proyecto 7. Prcticas seguras en el mbito quirrgico.
Proyecto 3. Coordinacin de la red de unidades de calidad Infeccin quirrgica zero .....................................................................................pg.22
y referentes de seguridad...............................................................................pg.10
Proyecto 8 Conciliacin de la medicacin al alta .............................................pg.22
Proyecto 4. Gestin del conocimiento en calidad .......................................pg.10
Proyecto 9. Mejora de la adecuacin de la prescripcin
Proyecto 5. Evaluacin y mejora en el marco del modelo EFQM.................pg.11 en ancianos (STOPP-START).................................................................................pg.23
Proyecto 6. Difusin de informacin sobre el cumplimiento Proyecto 10. Mapas de riesgos ........................................................................pg.23
de estndares en los servicios de especial seguimiento
Proyecto 11. Mejora de la informacin al ciudadano.......................................pg.23
de la cartera de servicios de atencin primaria ..............................................pg.12
Proyecto 12. Difusin de buenas prcticas en seguridad .................................pg.23
Proyecto 7. Diseo y validacin de un cuadro de mando
de calidad cientfico tcnica a nivel hospitalario ............................................pg.13 Proyecto 13. Monitorizacin de los indicadores
de la estrategia de seguridad SNS.......................................................................pg.23
Proyecto 8. Compromiso con el profesional................................................pg.14
Otras reas que podran ser abordadas durante este periodo
Proyecto 9. Variabilidad en la indicacin
en seguridad del paciente....................................................................................pg.23
de procedimientos teraputicos .....................................................................pg.15
3
PROYECTOS
EN GESTIN DE CALIDAD
1
PROYECTO 1
LNEA 1. OBJETIVO 1.4 GRS
IMPLANTACIN DE GUAS CLNICAS
ELECTRNICAS COMUNES EN ATENCIN
PRIMARIA Y ESPECIALIZADA
5
2
PROYECTO 2.
IMPLANTACIN PAULATINA
Lnea 2. Objetivo 2.4 GRS.
AVANCE EN LA GESTIN POR PROCESOS
Justificacin del proyecto Segn este enfoque, las organizaciones utilizan un conjunto de pro-
cesos estratgicos (plan estratgico, voz del cliente,), procesos de
En el sector sanitario se ha trabajado tradicionalmente en la definicin apoyo (laboratorio, esterilizacin, dilisis, radioterapia, manteni- Nuestras
de vas clnicas, rutas asistenciales que marcan el camino que un pa- miento,..) y procesos operativos (hospitalizacin, urgencias, consultas, organizaciones
ciente con una determinada patologa debe recorrer para su adecuado ciruga mayor ambulatoria,..) que les permiten desarrollar y gestionar son como el organismo
diagnstico y tratamiento. Estas herramientas han demostrado su uti- su actividad. Estos ltimos se configuran como los procesos claves de humano, el mal
lidad en la disminucin de la estancia hospitalaria del paciente, en la la organizacin, que definen su razn de ser y a travs de los cules la funcionamiento en un
continuidad de cuidados y en la mejora de la traslacin de la eviden- organizacin contacta directamente con el cliente (ver figuras). punto puede acabar
cia cientfica a la prctica diaria, especialmente en procesos sencillos y teniendo repercusin
orientados a pacientes fcilmente estandarizables. Para mejorar los resultados de la organizacin es necesario trabajar en en cualquier
la gestin de estos procesos operativos porque esto va a per- otro lugar
Sin embargo, este necesario enfoque de gestin de procesos clnicos mitir garantizar que determinadas actividades crticas sean re-
se ha encontrado con dificultades para dar respuesta a algunos pro- alizadas de forma sistemtica en todos los pacientes,
blemas, como la dificultad de estandarizar la atencin de pacientes independientemente de su patologa. Actividades que van a
ms complejos como los pluripatolgicos, el desvo preferente de re- tener un impacto directo en la adecuacin en el uso de recursos
cursos que se hace con frecuencia hacia estos pacientes en menoscabo (adecuada indicacin de pruebas, adecuada extraccin y envo de
de la atencin de otros, la imposibilidad de adaptar la estructura de la muestras, adecuada preparacin del paciente para pruebas o procedi-
organizacin para la atencin de cada patologa y la disminucin de la mientos teraputicos,), en la informacin y el trato recibido por
eficacia de estas herramientas cuando el proceso es altamente depen- el cliente (acogida, informacin durante el proceso, consentimiento
diente del funcionamiento de otros procesos. informado,..), en la continuidad de cuidados y en la seguridad del
paciente (valoracin de riesgos al ingreso, adecuada prescripcin y ad-
Una visin complementaria a la gestin de procesos clnicos, que ministracin de frmacos de alto riesgo, precauciones durante la in-
resuelve estos problemas, es la gestin por procesos organiza- sercin de catteres, sondas, utilizacin de ventilacin mecnica,
tivos. Este enfoque considera a las organizaciones como un sistema, pautas de comunicacin en cambios de turno, pases de guardia, in-
un conjunto de procesos relacionados entre s que es necesario estan- formacin al alta..). 6
Sin embargo esto no es suficiente porque el funcionamiento de torio y qu datos clnicos debe incluir la peticin...). La definicin de
estos procesos no es independiente del resto. Las organizaciones estas interacciones disminuir las descoordinaciones y con ellas
son sistemas complejos donde los eventos y el mal funcionamiento de las desprogramaciones de actividad, la necesidad de repetir ac-
un punto del sistema puede acabar teniendo repercusin en cualquier tividades, la prolongacin de las estancias y de las demoras en
otro lugar (la falta de hemoderivados puede provocar la desprogra- la atencin y la aparicin de problemas de seguridad.
macin de una intervencin, el retraso en el envo de un resultado de
anatoma patolgica puede provocar un retraso en el diagnstico de un
proceso oncolgico, los problemas de mantenimiento de un aparato de Por qu promover el proyecto en este momento?
radioterapia puede suponer la desprogramacin de varias sesiones, las
demoras en la realizacin de pruebas pueden dar lugar a la prolonga- 1. Porque la gestin por procesos mejora la eficiencia de la organizacin.
cin de la estancia en el hospital,).
2. Facilita la integracin de los servicios.
Por este motivo, para mejorar los resultados de los procesos
clave es necesario trabajar en su gestin pero tambin en la ges- 3. Permite identificar las interacciones, las relaciones cliente-proveedor
tin del resto de procesos y en definir cmo van a ser las rela- entre los procesos. Un aspecto especialmente importante cuando se
ciones entre ellos (cmo se van a comunicar los resultados crticos van a promover el desarrollo de unidades de gestin clnica, donde
de anatoma patolgica al proceso de hospitalizacin o al proceso con- es necesario fomentar que la unidad obtenga buenos resultados en
sultas, cul va a ser el tiempo de respuesta ante una peticin de TAC, la atencin de sus pacientes pero tambin que d una respuesta ade-
cmo deben extraerse, identificarse y enviarse las muestras al labora- cuada a los procesos con los que tiene relacin.
Plan de trabajo a desarrollar Esterilizacin (Objetivo 5.5. Trazabilidad del material terapu-
tico utilizado en relacin al paciente y al proceso asistencial).
1. Anlisis de la situacin en los centros.
Procesos estratgicos de las gerencias nicas.
2. Constitucin de un grupo de trabajo multicntrico.
6.Propuesta de fichas corporativas consensuadas para cada uno de los
3. Diseo de herramientas y guas corporativas de ayuda (gua para el procesos, donde se incorporarn:
diseo del sistema de gestin de calidad, ficha de proceso, gestin
documental, gestin de incidentes,...). Estndares y recomendaciones (acogida, informacin, seguridad,
derechos,...) a tener en cuenta en el diseo de los procesos se-
4. Diseo en cada centro del sistema de gestin de la calidad (manual leccionados (fuente: estndares Ministerio, Joint Comisin,..).
de la calidad, objetivos, mapa de procesos, definicin de responsa-
bilidades, proceso para la evaluacin de la percepcin del cliente, Expectativas de los pacientes (fuente: anlisis de la satisfac-
proceso de planificacin estratgica y mejora continua,...). cin y de los motivos de quejas y reclamaciones-RESU).
Puntos crticos a controlar. 5. Acuerdo de puntos crticos a controlar, derivados del anlisis de los
incidentes de seguridad, resultados de las encuestas, motivos de
Requisitos de informacin necesarios para la gestin del pro- quejas y reclamaciones, requisitos tcnicos y legales.
ceso (cuadro de mando).
6. Acuerdo de utilidades que podran ser incorporadas en
PRODUCTOS DERIVADOS DEL PROYECTO
Posibles propuestas a incorporar en la HCE para la mejora del la HCE y que mejoraran el desarrollo y la gestin del pro-
desarrollo y la gestin del proceso. ceso (campos obligatorios para puntos crticos, alertas,...) IMPLANTACIN EN LAS ORGANIZACIONES
DE UN SISTEMA DE GESTIN DE LA CALIDAD BA-
7. Diseo de los procesos a nivel local, a partir de las propuestas ela- 7. Propuesta de un conjunto mnimo de indicadores para SADO EN LA GESTIN POR PROCESOS
boradas, con la participacin de los profesionales que desarrollan su toda la red (cuadro de mando de cada proceso) para BIBLIOTECA DE PROCESOS DE LA ORGANIZACIN
actividad dentro del proceso. ser obtenido a travs de los sistemas de informacin. CUADRO DE MANDO DE CADA PROCESO
PROPUESTAS DE UTILIDADES PARA LA HCE
8. Implantacin, revisin y mejora de los procesos diseados en cada 8. Desarrollo de una cultura de mejora continua en la or-
centro. ganizacin.
9. Seguimiento del proyecto facilitando el intercambio de dudas y 9. Colaboracin entre profesionales y centros sanitarios.
buenas prcticas.
10. Motivacin de los profesionales.
PROYECTO 3.
COORDINACIN DE LA RED DE UNIDADES
Monitorizacin del despliegue del plan de calidad y realizacin
de propuestas de mejora.
1. Definicin de indicadores.
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PROYECTO 7.
DISEO Y VALIDACIN DE UN CUADRO DE MANDO DE CALIDAD
CIENTFICO TCNICA A NIVEL HOSPITALARIO
13
4
PROYECTO 8.
COMPROMISO CON EL PROFESIONAL
Los profesionales son los que mejor conocen su trabajo y cmo podra
mejorarse, sin ellos la mejora no es posible. El modelo EFQM apunta a
4. Reconocimiento de los profesionales por su implica-
cin en la mejora
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5 SOSTENIBILIDAD DEL
SISTEMA PBLICO DE SALUD
OBJETIVO 5.3. USO RACIONAL DE RECURSOS
PROYECTO 9.
VARIABILIDAD EN LA INDICACIN DE PROCEDIMIENTOS TERA-
PUTICOS
15
7
Lnea 7. OBJETIVO 7.2.
FOMENTO DE LA PARTICIPACIN CIUDADANA.
ANLISIS DE LA OPININ DE LOS CIUDADANOS CON EL FIN
DE INTEGRAR SUS EXPECTATIVAS Y NECESIDADES
EN LA GESTIN DE LA ORGANIZACIN
PROYECTO 10.
ENCUESTAS A PACIENTES
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PROYECTOS
EN SEGURIDAD DEL PACIENTE
7 Lnea 7. OBJETIVO 7.5.
IMPULSO DE LA SEGURIDAD DEL PACIENTE
8. Pilotaje del sistema en atencin primaria. Diseo del proceso de vigilancia, prevencin y control de IN.
La infecciones
9. Diseo de formacin on line. Diseo / homogeneizacin del sistema de vigilancia regional de relacionadas con la
IN (estudios de incidencia). atencin sanitaria
10. Desarrollo de pasarelas con otros sistemas de notificacin. suponen el 75% de
Puesta en marcha de estrategias multimodales.
los costes de no
11. Propuesta de buenas prcticas en la atencin a las segundas vc-
seguridad
timas de los eventos adversos, los profesionales sanitarios.
PROYECTO 3.
EXTENSIN DE LOS PROYECTOS BACTERIEMIA Y NEUMONA
PROYECTO 2. ZERO
PLAN EN VIGILANCIA, PREVENCIN Y CONTROL DE LA INFECCIN Estos proyectos han permitido disminuir en nuestras UCIs la incidencia ESTRATEGIA MULTIMODAL
RELACIONADA CON LA ATENCIN SANITARIA de bacteriemias asociadas a catter venoso central en un 50% y la de BACTERIEMIA ZERO
neumonas asociadas a ventilacin mecnica en un 70%.
Actualizacin y difusin del protocolo para
la insercin y mantenimiento de catteres.
Se ha estimado que, en el periodo enero 2009-junio 2010, el proyecto Formacin de los profesionales de la unidad.
bacteriemia zero ha conseguido evitar 13 muertes, 150 bacteriemias y Disponibilidad de materiales en el punto de
1800 das de estancia en UCI en nuestra comunidad. uso (productos de base alcohlica, material
para insercin, clorhexidina).
Ambos programas estn basados en la puesta en marcha de un con- Empleo de check list durante la insercin.
junto de sencillas medidas. Repaso entre mdico y enfermera de los
objetivos diarios en la atencin del paciente.
Fases del proyecto Monitorizacin de las tasas de infeccin y
propuesta de mejoras.
A mediados de los aos 80 el estudio SENIC demostr que la implan- 1. Mantenimiento de los proyectos iniciados en los servicios de medi-
tacin en los hospitales de programas de vigilancia y control de las in- cina intensiva.
fecciones puede reducir de forma significativa el riesgo de infeccin y
que la vigilancia y difusin de las tasas de infeccin es una medida de 2. Extensin de estos proyectos a otras unidades de alto riesgo (sujeto
eficacia probada. a disponibilidad de un sistema de vigilancia corporativo).
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PROYECTO 4. Revisin de la disponibilidad de preparados de base alcohlica
HIGIENE DE MANOS en el punto de atencin.
La OMS lanz en el 2005 su primer reto mundial por la seguridad del Continuidad de la formacin en higiene de manos y 5 mo-
paciente con el lema una atencin limpia es una atencin segura. mentos.
Una estrategia que trataba de poner de manifiesto la importancia y la ESTRATEGIA MULTIMODAL EN
eficacia de esta sencilla medida en la prevencin de cualquier infec- Utilizacin de recordatorios. HIGIENE DE MANOS (OMS)
cin asociada a la atencin sanitaria. Formacin de los profesionales en indica-
Observacin, monitorizacin y feedback del consumo a las ciones y tcnica de higiene de manos.
El proyecto de la OMS est basado en la propuesta multimodal des- unidades. Recordatorios en el lugar de trabajo.
arrollada por Didier Pittet en el ao 2000 que consigui incrementar el Disponibilidad de productos de base.
consumo de productos de base alcohlica de 3,5 a 15,4l /1000 das de Disponibilidad de envases de bolsillo en centros de AP para la alcohlica en el punto de atencin.
estancia y disminuir la prevalencia de infeccin nosocomial de 16,9% atencin domiciliaria. Monitorizacin y difusin peridica del
a 9,9% y las tasas de Staphylococcus aureus resistente a meticilina de consumo de productos de base alcohlica.
2,16 a 0,93 episodios/10000 pacientes-da.
PROYECTO 5.
Desde entonces, numerosos pases han desarrollado proyectos desti- REDUCCIN DE LA TRANSMISIN CRUZADA DE MICROORGANIS-
nados a facilitar la implantacin de esta prctica segura. Un anlisis MOS MULTIRRESISTENTES EN LOS HOSPITALES (OMS)
econmico realizado dentro de la campaa del Reino Unido clean-
yourhands concluy que estas estrategias muestran un balance costo- La OMS considera que son necesarias medidas urgentes y coordinadas ESTRATEGIA DE LA OMS
beneficio positivo solo con que se produzca un descenso de las tasas para lograr un tratamiento adecuado de los pacientes actuales y pre- PARA LA MINIMIZACIN
de infeccin hospitalaria de un 0,1%. servar la capacidad de los antimicrobianos para las generaciones futu- DE LA TRANSMISIN DE
MULTIRRESISTENTES
ras. En el ao 2010 esta preocupacin le llev a lanzar su tercer reto
En nuestra comunidad el consumo de productos de base alcohlica es- mundial para la seguridad del paciente la resistencia a los antimicro- Promocin de la higiene de manos.
tara en este momento por debajo de las cifras de otras comunidades bianos para sealar el dao irreversible causado por las malas prcti- Aislamiento de pacientes infectados.
Pautas para el screening de pacientes.
autnomas. cas de prescripcin y la insuficiencia de las medidas desarrolladas para
Vigilancia de microorganismos multirresis-
evitar la transmisin de microorganismos multirresistentes. tentes que permita detectar la aparicin de
Fases del proyecto nuevas cepas y monitorizar las tendencias
En este momento un alto porcentaje de infecciones hospitalarias es de los patrones locales y la eficacia de las
1. Desarrollo de una pequea gua de ayuda para la gestin del pro- debido a bacterias multirresistentes (el 43% de Staphylococcus aureus medidas puestas en marcha.
yecto a nivel de hospitales. responsables de infecciones nosocomiales son resistentes a meticilina Feedback de informacin a los profesionales.
segn los datos del EPINE 2011). Los centros hospitalarios se han con-
2. Difusin de las herramientas desarrolladas por la OMS y el Minis- vertido en entornos que facilitan la difusin de estas infecciones que
terio. suponen una pesada carga en trminos de la enfermedad y mortalidad
y costes econmicos. Las claves para limitar este riesgo radican en el
3. Refuerzo y mejora de los planes de higiene de manos en hospita- uso adecuado de antibiticos y en la aplicacin meticulosa de medidas
les y atencin primaria: para la prevencin y el control de la infeccin. 20
Fases del proyecto 3. Elaboracin de herramientas de ayuda a la implantacin :
1. Desarrollo de una gua de consenso con las medidas de evidencia Elaboracin de una gua de ayuda para romper las barreras en
probada a desarrollar y reforzar dentro de la comunidad teniendo la introduccin del check list en los centros.
en cuenta las recomendaciones de la OMS (minimizacin de la
transmisin de microorganismos multirresistentes, lneas para fa- Propuestas sobre las posibles adaptaciones que pueden ser in-
vorecer el uso adecuado de antibiticos,..). troducidas en el listado.
2. Puesta en marcha de programas de formacin. Indicadores a utilizar para la monitorizacin del proyecto.
3. Emisin de material grfico. Elaboracin de material para la presentacin del proyecto di-
rigido al equipo quirrgico y equipo directivo (impacto de los
4. Valoracin de la posibilidad de integrar un mdulo dentro de sis- eventos adversos en el rea quirrgica, recomendaciones para
tema de vigilancia de infeccin nosocomial que permita la detec- la implantacin del check list,..).
cin precoz de brotes, la comunicacin de alertas ante la deteccin
de nuevos casos o el ingreso de pacientes colonizados que requie-
ren aislamiento y la monitorizacin de la eficacia del proyecto.
PROYECTO 6.
SEGURIDAD EN EL MBITO QUIRRGICO. EXTENSIN DE LA UTILIZA-
CIN DEL CHECK LIST QUIRRGICO DE LA OMS
2. Incorporacin de estos paquetes en el listado de verificacin. Definicin del modelo de impreso estandarizado.
3. Formacin on line en seguridad en el mbito quirrgico. Valoracin de la posibilidad de automatizar este proceso en
centros que dispongan de prescripcin electrnica.
4. Monitorizacin de infeccin del lugar quirrgico en procesos seleccio-
nados (sujeto a disponibilidad de un sistema de vigilancia corporativo) Puesta en marcha de un proyecto piloto.
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PROYECTO 9. PROYECTO 11.
MEJORA DE LA ADECUACIN DE LA PRESCRIPCIN EN ANCIANOS (CRI- MEJORA DE LA INFORMACIN AL CIUDADANO
TERIOS STOPP-START)
La mejora de la informacin al ciudadano que contempla el objetivo 7.1
Estos criterios nacidos en Irlanda recogen los errores ms comunes de de la GRS se promover mediante:
tratamiento y omisin en la prescripcin en pacientes ancianos. Los cri-
terios STOPP incluyen 65 tems relacionados con la necesidad de sus- Desarrollo de recomendaciones relacionadas con la seguridad
pender prescripciones potencialmente inadecuadas. Los START (22 que promuevan el autocuidado.
tems) se refieren a la necesidad de introducir frmacos necesarios para
un tratamiento adecuado, siempre que no exista contraindicacin. Difusin de estas recomendaciones a travs del aula de pa-
cientes del Portal de Sanidad.
Algunas experiencias piloto realizadas en nuestra comunidad han detec-
tado que el 70 % de pacientes presentan un criterio STOPP-START, el 64
% tienen, al menos, 1 criterio STOPP y el 36 %, al menos, 1 criterio START. PROYECTO 12.
DIFUSIN DE BUENAS PRCTICAS EN SEGURIDAD DENTRO DEL
Fases del proyecto a valorar. RINCN DE LA CALIDAD DEL PORTAL DE SANIDAD
PROYECTO 10. OTRAS REAS QUE PODRAN SER ABORDADAS DURANTE ESTE
MAPA DE RIESGOS PERIODO EN SEGURIDAD DEL PACIENTE
Puesta en marcha de una lnea de trabajo relacionada con la elabora- Apoyo al proyecto cdigo sepsis, estandarizacin de los planes de
cin de cuestionarios de autoevaluacin donde se incluyan los puntos respuesta ante una parada cardiaca intracentro, prevencin de trom-
crticos en la seguridad del paciente en los distintos mbitos de aten- boembolismo, screening de malnutricin durante el ingreso, atencin
cin (reas de crticos, atencin en consultas, domicilio, emergencias, al dolor en el mbito hospitalario, inclusin en los planes de acogida a
hospitalizacin, servicios centrales,). profesionales de temas relacionados con la seguridad.
23
LIDERAZGO
EN CALIDAD Y SEGURIDAD
DESPLIEGUE DE LA FUNCIN CALIDAD
25
INDICADORES
N de guas clnicas incluidas dentro de las utilidades de la his- % hospitales y GAP con sistemas de notificacin y aprendizaje
toria clnica electrnica. de incidentes relacionados con la seguridad del paciente.
% de rutas asistenciales implantadas en que se alcanza >50% % hospitales y GAP con unidades funcionales de gestin de
de los estndares definidos. riesgos.
% de organizaciones que cuentan con un sistema de gestin Proceso de vigilancia, prevencin y control de IN diseado.
de la calidad basado en la gestin por procesos.
% hospitales que tienen implantado un sistema prospectivo
N de procesos en los que se han consensuado estndares y re- de medicin de IRAS.
comendaciones corporativos.
Tasa de incidencia de bacteriemias/1000 das de catter ve-
N de procesos en los que se ha definido el cuadro de mando noso central en UCI.
y se ha pilotado su explotacin.
Tasa de incidencia de neumonas/1000 das de ventilacin me-
% de profesionales cuya actividad forma parte de un proceso cnica en UCI.
gestionado mediante la metodologa de gestin de procesos.
% camas de UCI con productos de base alcohlica (PBA) en el
Grupo de coordinacin tcnica en calidad constituido. punto de atencin.
Rincn de la calidad en el Portal de Sanidad diseado. % camas con PBA en el punto de atencin.
N de organizaciones que realizan autoevaluaciones con el % centros de AP que disponen de PBA en envases de bolsillo
modelo EFQM. para la atencin domiciliaria.
N de organizaciones que reciben reconocimientos por su ges- % hospitales que han realizado actividades formativas bsicas
tin en el marco del modelo EFQM. en higiene de manos.