COMUNICACIN AUMENTATIVA Y ALTERNATIVA

EN PACIENTES CON AFASIA SEVERA.

Gonzlez R, Gmez A y Donoso A.

Rev Chil Neuro-Psiquiat 34: 33-8, 1996.

RESUMEN.
Se seala que el objetivo del tratamiento fonoaudiolgico de las afasias es lograr
la comunicacin funcional. En algunos casos se aprecia una mejora de la
capacidad lingstica, pero en otros los logros de la comunicacin dependen del
uso de habilidades residuales y estrategias de comunicacin aumentativa y
alternativa.
Se presenta un caso de afasia de Wernicke sealando que el paciente lleg a un
plateau lingstico a los siete meses de evolucin, pero que continu mejorando
en su capacidad de comunicarse empleando gestos (icnicos, arbitrarios,
decticos), dibujos, prosodia, control de la conversacin y otras estrategias.

INTRODUCCIN.
El manejo de un paciente afsico implica su diagnstico y tratamiento en
cuatro niveles: a) etiologa de la lesin cerebral; b) defectos neurolgicos y
neuropsicolgicos, incluyendo los trastornos del lenguaje; c) actitud y estado
emocional del paciente; y d) estructura y actitud de su familia (Donoso, Santander,
Pavez y cols 1982b). El objetivo de la rehabilitacin fonoaudiolgica es que el
paciente se comunique en forma eficaz y para lograrlo se pueden emplear
estrategias de reactivacin y de compensacin (Chapey 1994).
La estrategia de reactivacin se usa en las etapas tempranas con el fin de
recuperar las habilidades perdidas. La estrategia de compensacin, que
generalmente se empieza a utilizar ms tarde pero en forma paralela con la
anterior, tiene como meta que el paciente compense sus defectos usando sus
capacidades residuales. En el segundo enfoque se encuentra la comunicacin
alternativa y aumentativa (CAA). La CAA ha sido usada en muchas patologas
neurolgicas con defectos de la comunicacin: esclerosis lateral amiotrfica,
lesiones del tronco cerebral, lesiones medulares, traumatismos encfalo cranea-
nos, etc., pero en esta publicacin nos interesa enfatizar su uso en pacientes
afsicos. Las estrategias especficas a usar varan segn el tipo de defecto
comunicacional, y por ello nos referiremos tambin a los diversos tipos de
comunicadores que se encuentran entre ellos.

COMUNICACIN ALTERNATIVA Y AUMENTATIVA.

La CAA tiene por propsito utilizar una serie de estrategias para compensar
las deficiencias de los pacientes afsicos en el canal oral y/o escrito, tanto en la
entrada como en la salida de informacin (Beukelman y Garret 1988, Beukelman y
cols 1985, Garrett y cols 1992, Hux y cols 1994). En estas estrategias se
aprovecha que el paciente puede conservar en mayor o menor medida habilidades
pragmticas, perceptuales, lingsticas y experienciales.
La habilidad pragmtica implica que el paciente conserva la intencin
comunicativa y el proceso social bsico para intercambiar mensajes; adems es
capaz de transmitir y recibir informacin no verbal. Se ha demostrado que en la
conversacin con sujetos afsicos existe una relacin directa entre la severidad de
la afasia y la riqueza de la conducta no verbal, lo que sera una compensacin del
dficit lingstico (Smith 1987). Al ser estudiados fuera de contexto sus gestos o su
pantomima suelen ser inexactos, lo que puede interpretarse como una apraxia o
un defecto simblico general (Duffy y cols 1984). Sin embargo, muchos de los
realizados en una situacin natural tienen alta carga semntica y aportan
informacin (Smith 1987).
El paciente generalmente conserva habilidades perceptuales que le
permiten reconocer objetos, dibujos, mapas, logos, etc. Incluso, algunos pacientes
son capaces de comunicar mensajes especficos a travs del dibujo.
En la afasia habitualmente existen habilidades lingsticas residuales, el uso
de palabras u oraciones puede reaparecer en series automticas o en situaciones
emocionales y/o contextuales. Estas habilidades pueden ser aprovechadas en la
CAA.
Con respecto a la habilidad experiencial, el paciente posee un conocimiento
de cmo funciona el mundo, los esquemas bsicos de la vida diaria. Por ejemplo,
sabe que debe apagar el televisor cuando recibe una visita, que debe despedirse
al terminar la entrevista.
Los propsitos de la interaccin comunicativa que tiene un adulto son: a)
comunicar deseos y necesidades; b) transmitir informacin; c) tener interaccin
social; y d) transmitir sentimientos (Garrett y cols 1992, Wiig 1982). En distintas
circunstancias podr ser ms importante uno u otro de ellos. El paciente con
afasia severa podra satisfacer estas necesidades, por lo menos en parte, con la
CAA. Para ello hay que proporcionarle en primer lugar, mtodos compensatorios
que le permitan intervenir; y en seguida, la oportunidad para participar, que
depende de los que lo rodean. Esto ltimo significa que el proceso de
rehabilitacin involucra tanto al paciente como a su familia.

TIPOS DE COMUNICADORES.
La aplicacin de la CAA debe basarse en dos caractersticas del paciente:
la severidad del defecto comunicativo, y su habilidad para hacer frente a las
necesidades cotidianas y participar en intercambios. De acuerdo a esto se puede
clasificar a los sujetos en cinco categoras; las tres primeras estn ordenadas
jerrquicamente, siendo el comunicador multimodal el que tiene menor defecto
comunicativo (Garrett y cols 1992).
El comunicador de seleccin bsica tiene un trastorno muy severo y
requiere una asistencia total del otro para comunicar sus intenciones. Por ejemplo,
en la rutina de la maana el interactuante puede darle a elegir las vestimentas a
usar; el enfermo se limita a sealar cual le agrada.
El comunicador en situaciones controladas no posee la habilidad
lingstica para iniciar actos comunicativos en forma consistente, pero hay
estrategias que pueden permitirle participar en intercambios que sean predecibles.

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Por ejemplo, puede participar en una conversacin de rutina cuando el
interactuante le ofrece alternativas escritas o grficas preparadas de antemano.
El comunicador multimodal conserva una variedad de habilidades
comunicativas y realiza esfuerzos para comunicarse, pero esto no es suficiente
para lograr una interaccin funcional sin asistencia Esta asistencia est destinada
a que participe en intercambios conversacionales en ms de un ambiente; ms
adelante presentaremos el caso de un paciente con estas caractersticas.
El comunicador con necesidades especficas puede necesitar apoyo en
circunstancias especiales; por ejemplo, hablar por telfono, escribir una carta.
Finalmente, algunos pacientes con dficit importante de la comprensin
auditiva son llamados comunicador de entrada aumentada, ya que es necesario
que el otro compense ese defecto dndole palabras claves o mostrndole
palabras escritas.

APLICACIN DE LA CAA.
A modo de ejemplo presentaremos el caso de un paciente afsico que era
comunicador multimodal. FB era un hombre de 60 aos, diestro, ingeniero civil,
casado, con tres hijos. Siempre haba sido muy responsable y detallista en su
trabajo, en cual haba obtenido grandes xitos. Era portador de una neuropata
sensitivo-motora hereditaria (enfermedad de Charcot-MarieTooth) con
miocardiopata. En septiembre de 1988 se le implant un marcapaso definitivo. En
octubre de 1989 sufri una embolia cerebral, con afasia de Wernicke, sin
hemiparesia, defecto de la sensibilidad dolorosa ni hemianopsia (Rosselot y Brinck
1989). La tomografa computada cerebral mostr un infarto silviano superficial
posterior izquierdo, con compromiso temporal, insular y parietal. Adems se
detect un infarto occipital derecho antiguo, asintomtico (figura 1).

Figura 1. Tomografa computada cerebral que muestra infarto tmporo-insular y

parietal izquierdo. En este corte no es evidente el infarto occipital derecho.

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 A las dos semanas de la embola la evaluacin mostraba un paciente vigl,
con afasia de Wernicke grado 0 de Boston (Goodglass y Kaplan 1986), con
agrafia, alexia, acalculia, apraxia constructiva, ideomotora e ideatoria. El examen
neurolgico general mostraba una paraparesia flccida, con arreflexia tendinosa.
En noviembre se inici tratamiento fonoaudiolgico, con una frecuencia de 5
sesiones por semana y con el objetivo de lograr una comunicacin funcional en las
actividades bsicas cotidianas.
En la primera etapa se intent reactivar las habilidades alteradas,
empleando la terapia de accin visual (Helm-Estabrooks y cols 1982) y el mtodo
de comunicacin visual (Gardner y cols 1976) modificado. Este ltimo ayud al
paciente a comprender las instrucciones en distintas actividades.
Luego se hizo un programa especfico para mejorar las siguientes
habilidades:
- Comprensin auditiva: el paciente deba responder SI/NO frente a las
preguntas del terapeuta; para ello se utiliz informacin personal relevante.
- Orientacin en mapas y calendarios.
- Reconocimiento de nmeros, dinero y smbolos.
- Realizacin de clculos con dinero.
- Reconocimiento de palabras orales y escritas con contenido emocional.
- Dibujo.
- Reconocimiento de pantomima.
- Escritura funcional.
Al cabo de siete meses de tratamiento una nueva evaluacin mostr logros
importantes en las habilidades tratadas, pero su comunicacin cotidiana segua
siendo inefectiva. Por este motivo se comenz a utilizar paralelamente una
estrategia de CAA. En ese momento la evaluacin neuropsicolgica mostraba un
paciente con deterioro psicorgnico discreto, que obtuvo 28/36 puntos en Matrices
Progresivas Coloreadas (Raven 1989). Mostraba apremio por comunicarse y
rendir, insistiendo una y otra vez en verificar que su mensaje haba sido recibido y
en que se le repitieran preguntas o instrucciones, llegando a cansar al interlocutor.
Persista una afasia de Wernicke y al pedirle describir la lmina 1 del test de
Boston dijo ya... se... a ver.., que cosa! Yo conozco esa! ... pero... qu cosa?...
Cul en este momento te gusta? Todo esto? (sealando la lmina en general).
Al insistirle agrega Por ejemplo, aqu est esto ac, todo esto ac (por el
agua que cae)... qu es malo!... Porque generalmente nunca! Brrumm..! Otra,
est aqu, y ac... pero muy poquitito aqu... casi, casi, bmm! (por el nio en
riesgo de caer).
Persista la apraxia ideatoria, la agrafia lingstica, la acalculia. Con fre-
cuencia fracasaba en la comprensin de instrucciones gestuales, lo que pareca
deberse en parte a precipitacin y en parte a agnosia para la pantomima.
La evaluacin de la competencia comunicativa de FB mostr que
conservaba la intencin de comunicarse, usando principalmente el canal oral que

2001. Como muchos afsicos, no poda describir la escena, pero sealaba los detalles relevantes,
a diferencia de lo que sucede con cierta frecuencia en pacientes con lesiones del hemisferio
derecho o demencias.

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era muy deficiente. Esta deficiencia se mantena incluso ante familiares en su
propia casa. Su lenguaje expresivo muchas veces se reduca a estereotipos
afsicos Gorma! y slo a veces comprenda rdenes de un elemento. En cambio
en situaciones contextuales era capaz de comprender palabras y oraciones, y a
veces escriba nmeros para informar de cantidades. Rara vez usaba el gesto o el
dibujo, a pesar de ser mejores que su lenguaje oral.
De acuerdo a sus necesidades, se implementaron un cuaderno de
comunicacin, un set de gestos, y se le entren en el uso del canal grfico, de las
habilidades lingsticas residuales y en estrategias para el control de la
conversacin.
El cuaderno de comunicacin contena datos personales y familiares,
nombres de personas (sus empleados, personajes pblicos, familiares, los
profesionales que lo atendan), informacin de inters actual (por ejemplo, de
poltica o empresas), nmeros, sustantivos concretos (de prendas de vestir,
alimentos, lugares, etc.), colores, un calendario desde 1989 a la fecha, un mapa
nacional y mundial.
El set de gestos incluy gestos icnicos, gestos arbitrarios, gestos decticos
y otros. Los gestos icnicos tienen una estrecha relacin con el referente, por
ejemplo, representar la televisin haciendo un cuadrado en el aire y el ademn de
mirar. Otros gestos eran arbitrarios, por ejemplo, para representar a su esposa
sealaba el dedo anular; para representar a sus hijos sealaba 3 dedos, etc.
Adems usaba gestos de cabeza para sealar SI o NO y gestos decticos,
sealando la ubicacin de un objeto o un evento. Tambin se le ense a usar su
expresin facial voluntaria, principalmente para mostrar su reaccin emocional
frente a algo, y a dibujar una cifra en el aire con un dedo.
El canal grfico se us para el dibujo, la escritura de nmeros y la escritura
de algunos grafemas de las palabras que intentaba decir.
Las habilidades residuales verbales y paralingsticas utilizadas fueron el
manejo de algunos adjetivos calificativos, adverbios de cantidad y el uso de la
prosodia.
Por ltimo, las estrategias para el control de la conversacin fueron el
manejo del tpico, pedir repeticin en caso de no entender, confirmar que su
mensaje ha sido entendido, y pedir al interlocutor que esperara para elegir la
estrategia a usar. Estas estrategias se vieron favorecidas por la meticulosidad del
paciente, que al parecer formaba parte de su personalidad previa.
Estos componentes de la comunicacin se trabajaron en una situacin de
entrenamiento altamente estructurada y en otras ms naturales. En la primera el
clnico daba un estmulo y el paciente responda; segn la respuesta, el clnico
daba una retroalimentacin positiva o negativa, pasando al siguiente estmulo o
repitiendo -con o sin informacin adicional- el primer estmulo.
En la medida que el paciente adquiri habilidades se pas a situaciones
simuladas, con cambio de interlocutores, con el objetivo de generalizar las
destrezas adquiridas. El paciente interactuaba con el clnico, luego con una
persona cercana a l y finalmente con un desconocido. Siempre se insista en la
retroalimentacin, con el objetivo de que reparara y revisara sus errores.

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 Las tareas usadas en estas actividades fueron su presentacin, la entrega
de datos personales, informar sobre las actividades realizadas durante el da, y
otras similares.
El paciente ha sido seguido durante un perodo de tres aos. El ndice de
Habilidades Comunicativas de Porch, PICA (Porch 1981) (adaptado por RG)
muestra que FB lleg a un plateau lingstico al cabo de siete meses, cuando
comenz a ser tratado con el enfoque de la CAA. Sin embargo, en Habilidad
Comunicativa de la Vida Diaria, CADL (Holland 1980) (adaptado por RG) continu
aumentando sus rendimientos (figura 2). El PICA exige que frente a un estmulo el
paciente responda a travs de una modalidad especfica, por ejemplo, el lenguaje
oral. En cambio, el CADL da la posibilidad de que responda con cualquier
modalidad, lo que mide es su capacidad de comunicarse. En septiembre de 1992
se comprob que el paciente compensaba su dficit verbal principalmente con
gestos, lo que le ha permitido una notable mejora en la habilidad comunicativa
con familiares, cuidadoras o empleados, a pesar de persistir una severa afasia de
Wernicke.

Figura 2. Perfil de recuperacin del PICA (--o--) y del CADL (o) del paciente
FB. En el PICA no hay mejora despus del 7 mes de evolucin. En cambio, en el
CADL existi una mejora continua durante todo el perodo registrado.

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 Podemos concluir sealando que con tcnicas de CAA no se obtuvo una
mejora apreciable del lenguaje oral del paciente, pero s de su capacidad de
comunicacin.

2001. Falleci a comienzos de este ao.