REVISIN 11

R e v. Soc. Esp. Dolor

7: Supl. II, 11-17, 2000

Neurofisiologa del dolor

E. Romera*, M.J. Perena**, M.F. Perena*** y M.D. Rodrigo****

nas del asta dorsal participan en la modulacin e integra-

Romera E, Perena MJ, Perena MF and Rodrigo MD.
N e u rophysiology of pain. Rev Soc Esp Dolor 2000;
7: Supl. II, 11-17.
cin del dolor hacia centros superiores. Durante la trans-
misin y/o neuromodulacin existen unos cambios bio-
qumicos agrupados en tres niveles: perifrico, medular y
central. 2000 Sociedad Espaola del Dolor. Publicado
por Arn Ediciones, S.A.

Palabras clave: N e u rofisiologa del dolor. Nociceptore s .

SUMMARY Asta dorsal.

The nociceptive transmission shows the complex modu-

lation from the start of the peripheral impulse until its final
pain perception. It has been recognized that some neuro-
transmisors seem to be important in sensibilization and in-
hibition phenomena when pain occurs. Also, the dorsal
h o rn plays an important part in the modulation and inte-
gration of pain in the upward travel to central centres. Du-
ring modulation biochemical changes take part, these mo- NDICE
difications are included at different levels: peripheral,
medullar and central. 2000 Sociedad Espaola del Do- 1. INTRODUCCIN
l o r. Published by Arn Ediciones, S.A.
2. NIVEL PERIFRICO: LOS NOCICEPTORES
Key wor d s : N e u rophysiology of pain. Nociceptors. Dor- 2.1. Activacin de nociceptores perifricos
sal horn . 3. NIVEL MEDULAR: AFERENCIAS PRIMARIAS
4. MODULACIN EN EL ASTA DORSAL
RESUMEN 4.1. Neuronas especficas
4.1. Neuronas de rango dinmico o de convergencia
La transmisin nociceptiva experimenta una compleja 5. DE LA VA ESPINAL H A C I AL A REGIN CEN-
modulacin desde la gnesis del impulso nervioso a nivel TRAL
perifrico hasta su percepcin como sensacin doloro s a .
Se conocen algunos neuro t r a n s m i s o res implicados en la 6. ESTRUCTURAS SUPRAESPINALES O CENTROS
sensibilizacin e inhibicin de los nociceptores que deter- SUPERIORES
minan la aparicin clnica del dolor. Adems, las neuro- 6.1. La formacin reticular-bulbar
6.2. La formacin retculo-mesenceflica
6.3. La estructuras talmicas
*Mdico adjunto. Servicio de Neurofisiologa. Fundaci Sanitaria 6.4. El crtex cerebral
dIgualada. Igualada. Barcelona. 7. LA MODULACIN DE LOS MENSAJES
**Mdico adjunto. Servicio de Anestesiologa. Hospital Universitario NOCICEPTIVOS
Sant Joan. Reus.
***Mdico adjunto. Servicio de Neuro-Oftalmologa. Hospital Uni- 8. NEUROPLASTICIDAD
versitario Sant Joan. Reus.
****Jefe de Unidad de dolor. Servicio de Anestesiologa, Reanima- 9. DOLOR NEUROPTICO
cin y Terapia del Dolor. Hospital Clnico Universitario Lozano-Ble-
sa. Zaragoza.
12 E. ROMERA E T A L . R e v. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 7, Suplemento II, Septiembre 2000

1. INTRODUCCIN 2. NIVEL PERIFRICO: LOS NOCICEPTORES

De todos los ltimos conocimientos acumulados Los nociceptores son los receptores perifricos del
en el campo del dolor a lo largo de las ltimas dca- dolor que por medio de neurotransmisores envan sus
das, los mecanismos ntimos de la neurotransmisin mensajes hacia la va central.
y/o neuromodulacin de la sensacin dolorosa son Los estmulos nociceptivos tienen en comn man-
los ms importantes. tener la integridad del cuerpo y desencadenar res-
La importancia del dolor se debe a que es un me- puestas (somticas o vegetativas) asociadas a sensa-
canismo de defensa, es decir, una seal de alarma pa- ciones dolorosas.
ra proteger al organismo y aumentar la supervivencia Su principal funcin es diferenciar los estmulos
del individuo. En algunas ocasiones el dolor se con- inocuos de los lesivos, esta funcin la realizan igno-
vierte en una fuente de sufrimiento intil (1). rando los estmulos de baja intensidad y codificando
Desde el punto de vista neurofisiolgico, la per- el estimulo lesivo dentro de un rango de intensidades
cepcin del dolor precisa de la participacin del sis- y trasmitindolo al SNC (3).
tema nervioso central (SNC) y del sistema nervioso Tiene tres propiedades bsicas: un alto umbral pa-
perifrico (SNP). El dolor desencadena una serie de ra la estimulacin cutnea, una capacidad de codifi-
reacciones en ambos sistemas que permite la percep- car la intensidad de los estmulos en el rango lesivo y
cin del mismo, con la finalidad de disminuir la cau- una falta de actividad espontnea en ausencia de esti-
sa y limitar las consecuencias. Los mensajes noci- mulacin nociva previa.
ceptivos son transmitidos, modulados, e integrados Histolgicamente son terminaciones perifricas de
en diferentes niveles del sistema nervioso; van desde las neuronas bipolares que tienen su soma en los
la periferia por va medular a centros superiores (t- ganglios raqudeos y cuyo axon centrpeto penetra en
lamo, crtex) (Tabla I). el asta dorsal de la mdula espinal.
Las fibras nerv i o s a s son de 2 tipos, fibras A -
(delta) y fibras C, se caracterizan por (Tabla II):
TA B L A I . PROCESOS NEUROFISIOLGICOS QUE
Fibras A - ( d e l t a ) :
PARTICIPAN EN EL D O L O R
Fibras mielnicas.
1. Activacin y sensibilizacin de los nociceptores Su dimetro es de 1-5 m .
perifricos. La velocidad de conduccin rpida, de media
2. Transmisin de los estmulos nociceptivos a travs entre 4 a 30 m.sg -1
de las aferencias primarias. Conducen seales de dolor de corta latencia que
3. Modulacin e integracin de la respuesta nocicep- precisan de respuestas rpidas.
tiva a nivel del asta dorsal medular.
4. Transmisin por las vas ascendentes (espino-en- Fibras C:
ceflicas). Fibras amielnicas.
5. Integracin de la respuesta en los centros superio- Su dimetro es de 0,3 a 1,5 m
res (estructuras enceflicas). La velocidad de conduccin es lenta, entre 0,4 a
6. Control descendente por las vas encfalo-espina- 2 m.sg -1
les. Es el grupo ms numeroso.
Transmiten los estmulos nociceptivos trmicos,
mecnicos y qumicos.
Informan sobre sensaciones de dolor quemante
Los cambios bioqumicos que tienen lugar en la y de latencia ms larg a .
transmisin y/o modulacin del dolor, los podemos Son nociceptores polimodales, es decir, responden a
agrupar en tres niveles (2): mltiples estmulos (trmico, mecnico, qumico) (3).
1. P e r i f r i c o : mecanismo por el cual una serie de
estmulos son capaces de excitar los receptores peri-
fricos. TA B L A I I . CARACTERSTICAS DE LAS FIBRAS
2. Medular: mecanismos de transmisin y modula- NERVIOSAS
cin en el asta posterior. Fibras nociceptivas Tipo Velocidad Dimetro
3. Central: aquellos neurotransmisores y mecanismos Fibras A- Mielnicas 4-30 m.sg-1 1-5 m
implicados en la percepcin cerebral y medular del do-
lor, y los mecanismos inhibidores de dicha sensacin. Fibras C Amielnicas 0,4-2 m.sg-1 0,3-1,5 m
NEUROFISIOLOGA DEL DOLOR
2.1. Activacin de nociceptores perifricos
Las condiciones del nociceptor son especialmente
importantes en la gnesis del dolor, el cual desenca-
dena dos tipos de respuestas: una fisiolgica de acti-
vacin ante los estmulos y otra de sensibilizacin
que origina la hiperalgesia.
La activacin de los nociceptores puede realizar-
se directamente, pero normalmente se realiza a tra-
vs de diversos mediadores que ejercen una accin
excitatoria o inhibitoria de las terminaciones ner-
viosas aferentes, actuando sobre receptores espec-
ficos o en los canales inicos de la membrana. El
resultado final es la modificacin de la permeabili-
dad inica y la gnesis de impulsos nerviosos que
viajan al SNC.
La mayora de los nociceptores son quimiocepto-
res: los mediadores qumicos son capaces de modifi-
car la actividad de las fibras aferentes.
La sensibilizacin implica a sustancias como:
mediadores (la bradiquinina, citocinas, eicosanoi-
des), neurotransmisores (serotonina, noradrenali-
na), los iones potasio (K+) e hidrgeno (H+), el ci-
do lctico, la histamina, diversos pptidos (la
sustancia P, opioides), y ciertas sustancias como las
prostaglandinas y los leucotrienos que disminuyen
la activacin de los nociceptores. Un estmulo dolo-
roso es capaz de despolarizar la membrana nerviosa
(4, 5).
Las sustancias liberadas son:
1. P rostaglandinas, prostaciclinas, leucotrienos y
t ro m b o x a n o s . Tanto ellas como los radicales super-
xido liberados, son productores de dolor, son media-
dores comunes en la inflamacin (presente en la ma-
yora de los procesos dolorosos). Son potenciadoras
del dolor secundario. Sensibilizan los receptores y
desarrollan hiperalgesia.
2. Sustancia P. Es un biopptido de 11 aminoci-
dos descrito por Von Euler y Gaddum en 1931. Consi-
derado como neurotransmisor que se libera por los
axones de las neuronas sensitivas a nivel medular
(neuronas pseudomonopolares que ocupan los gan-
glios espinales). Sus axones se bifurcan hacia el asta
posterior de la mdula y hacia la periferia. Se liberar
esta sustancia P en la piel, pulpa dentaria y en el ojo.
Los opiceos bloquean o anulan la liberacin de esta
sustancia P. Esta podra actuar sobre la base neurog-
nica de los tejidos perifricos y sera la responsable
de los cambios trficos articulares presentes en las ar-
tritis (5,6).
3. Histamina y serotonina (5-HT). Presente en los
tejidos inflamatorios. Su relacin con el dolor no ha
sido perfectamente establecida.
13
4. B r a d i c i n a . En exudados inflamatorios y en teji-
dos lesionados con gran capacidad de producir dolor.
Activa los nociceptores a travs de la fosfolipasa C
(aumenta el calcio intracelular y los depolariza), y
los sensibiliza mediante la fosfolipasa A2 (por medio
de la sntesis de PG E2).
5. C a t e c o l a m i n a s . Existe participacin de neuro-
nas postganglionares simpticas y de noradrenalina,
tan slo sobre los nociceptores que han sido excita-
dos, y no sobre aqullos intactos.
6. H i d rogeniones y AT P. Los hidrogeniones au-
mentan la conductancia inica al sodio y al calcio, y
el AT P la aumenta al sodio, calcio y potasio, produ-
ciendo dolor agudo.
7. Opioides endgenos. Activan los receptores
(delta) y (kappa) presentes en las terminaciones de
neuronas postganglionares simpticas y bloquean la
sntesis de prostaglandinas E2, reduciendo la hipe-
ralgesia en reas inflamatorias y en tejidos lesiona-
dos.
Los receptores cutneos presentan un gradiente de
sensibilidad: la zona central es activada por todo tipo
de estmulos, mientras que la parte perifrica, donde
se encuentra la estimulacin nociceptiva, es activada
por las fibras A - (delta) y C (4,6).
Los nociceptores cutneos se manifiestan por me-
dio de dos tipos de dolor:
Uno instantneo, como una picadura bien loca-
lizado, con activacin de las fibras A que son de con-
duccin rpida.
Otro difuso y mal localizado, ms tardo, por la
activacin de las fibras C de conduccin lenta.
Tambin, se ha descrito la presencia de nocicep-
tores de tipo A - (delta) y C a nivel de msculos,
ligamentos y articulaciones. A nivel visceral son
bsicamente terminaciones de fibras C, no todos
los rganos internos tienen inervacin nociceptiva
como el cerebro, en cambio, otros como el aparato
digestivo, estn inervados por receptores sensoria-
les inespecficos. Es decir, las neuronas reciben la
informacin de la piel, las vsceras y los msculos.
En los ltimos aos, se han descrito receptores si-
lenciosos o silentes. stos slo responden a estmu-
los en presencia de inflamacin y se localizan a nivel
de piel, articulaciones y vsceras (7,8).
En resumen, los nociceptores son receptores com-
plejos activados por diversas sustancias endgenas
que originan potenciales receptores que son traduci-
dos en potenciales de accin, conducidos por fibras
nerviosas en direccin central hasta contactar con las
neuronas de segundo orden, cuyo soma se encuentra
en el asta dorsal de la mdula espinal.
14 E. ROMERA E T A L .
3. NIVEL MEDULAR: AFERENCIAS
PRIMARIAS
Las aferencias primarias utilizan diversos neuro-
transmisores y neuromoduladores, que en algunas
ocasiones, se liberan conjuntamente para la primera
sinapsis. Entre los neurotransmisores ms conocidos
destacan la sustancia P, somatostatina, colecistocini-
na (CCK), pptido intestinal vasoactivo (VIP), el gen
de la calcitonina (CGRP), bombesina, vasopresina,
aminocidos como el glutamato, el N-Metil-D- aspar-
tato, monoaminas (serotonina y noradrenalina), acetil
colina, y el cido gamma-aminobutrico (GABA).
1. Sustancia P. Presente en el cuerpo o soma neu-
ronal de los ganglios raqudeos y del asta posterior de
la mdula, a nivel de fibras A - y C. Se libera en el
asta posterior como respuesta a estmulos dolorosos,
ante una estimulacin elctrica perifrica, y ante una
estimulacin mediante la administracin de iones po-
tasio (K+). Se considera como transmisor excitador
lento o neuromodulador. Potencia el efecto excitador
del glutamato (7,8).
2. A m i n o c i d o s . cido cisteico, homocisteico, N-
acetil aspartil glutamato, aspartato y glutamato. El
glutamato es agonista de todos los receptores para
los aminocidos. Es el responsable de la transmisin
nociceptiva rpida.
3. Calcitonina y CGRP. La calcitonina es un poli-
pptido que se encuentra normalmente en el cerebro:
en LCR e hipfisis. Su administracin espinal produ-
ce analgesia. El gen de la calcitonina (CGRP) est
implicado en la transmisin del dolor. Es sintetizado
en las neuronas de ganglios espinales y es liberada en
el asta posterior en la reas I, II, y V. Aumenta la libe-
racin y el efecto de la sustancia P y del glutamato.
4. AT P, somatostatina. El AT P es otro posible neu-
rotransmisor nociceptor rpido. Liberado en el asta
posterior tras la estimulacin de fibras no mielnicas.
La somatostatina posee accin inhibidora de la exci-
tabilidad neuronal (8,9). Son moduladores de la sen-
sacin dolorosa a nivel espinal.
Las fibras aferentes hacen sinapsis en 3 tipos de
neuronas:
Las neuronas con proyeccin supraespinal (in-
formacin de centros superiores).
Las neuronas propioespinales (otro estadio me-
dular).
Las interneuronas medulares inhibitorias o exci-
tatorias (mecanismos de control o reflejos espinales).
En resumen, tras el proceso de activacin de los
nociceptores perifricos; es en la mdula dnde se
modulan las respuestas nociceptivas a travs de las
R e v. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 7, Suplemento II, Septiembre 2000
fibras A - (delta) y C que terminan a nivel superfi-
cial del asta dorsal de la mdula.
4. MODULACIN EN EL ASTA DORSAL
El asta dorsal de la mdula espinal permite el pri-
mer nivel de integracin en el SNC y su modulacin
por las interneuronas espinales, dirige la informacin
a travs de las vas ascendentes y, finalmente, permi-
te la elaboracin de respuestas reflejas, tanto vegeta-
tivas como motoras. A este nivel tambin se ejerce el
control eferente a travs de las vas descendentes.
Desde el punto de vista neurofisiolgico, dos gru-
pos de neuronas son activadas en el asta dorsal por
las mismas fibras, por tanto, es necesario precisar
que la organizacin espacial de las neuronas es im-
portante en la codificacin de los mensajes y depen-
de tambin de la intensidad del estmulo para la acti-
vacin de: las neuronas especficas y las neuronas de
rango dinmico o de converg e n c i a .
4.1. Neuronas especficas
Responden casi nicamente a estmulos nocicepti-
vos, bien ante estmulos trmicos, o bien ante est-
mulos mecnicos intensos, a travs de las fibras afe-
rentes A - (delta) y C, a nivel de las lminas I, II y
tambin en las lminas IV y V de la mdula espinal.
4.2. Neuronas de rango dinmico o de convergencia
Tienen la capacidad de activarse ante estmulos
nociceptivos y no nociceptivos a travs de las aferen-
cias procedentes de las fibras A - (betha), A - ( d e l-
ta) y C, a nivel de las lminas V, VI y tambin I, II y
I V de la mdula espinal.
5. DE LA VA ESPINAL A LA REGIN
CENTRAL
La mayora de las proyecciones neuronales cruzan
la lnea media por la comisura gris anterior y van al
cuadrante antero-lateral y contralateral, el fascculo
ascendente cruzado de Dejrine.
Los axones de las neuronas del asta dorsal forman
las vas ascendentes:
Fascculo espino-talmico: sale del cuadrante
antero-lateral contra-lateral que recoge los estmulos
nociceptivos hacia el tlamo.
NEUROFISIOLOGA DEL DOLOR
Fascculo-espino reticular: e m e rge del cua-
drante antero-lateral contra y homo-lateral; los men-
sajes nociceptivos se proyectan sobre la formacin
reticular del tronco cerebral.
Fascculo espino-ponto mesenceflico: p r o y e c-
tan los mensajes en las estructuras del tronco cere-
bral (la sustancia gris periacueductal en la regin
dorso-lateral del puente).
Fascculo espinosolitario (tracto solitario): e s
otro fascculo importante, participa en las reacciones
neurovegetativas por las aferencias vagales que reci-
be (fascculo espino-talmico de Morin).
Los cordones posteriores: tienen una funcin
importante en el dolor visceral (10).
En la transmisin enceflica se han descrito mlti-
ples sustancias relacionadas con la transmisin del
dolor: la sustancia P, la colecistoquinina, el V I P, la
dinorfina, la bradicinina, la neurotensina, las cateco-
laminas y el glutamato.
La administracin de noradrenalina a nivel central
excita las vas descendentes serotoninrgicas inhibi-
doras de la transmisin dolorosa en el asta posterior
de la mdula.
La somatostatina es inhibidora de la actividad
neuronal en el hipotlamo e hipfisis. Su administra-
cin ventricular produce analgesia.
La neurotensina aumenta el umbral doloroso aun-
que no puede incluirse como un neuromodulador.
6. ESTRUCTURAS SUPRAESPINALES
O CENTROS SUPERIORES
Los centros superiores implicados en la noci-
cepcin estn formados por: la formacin retculo
b u l b a r, la formacin retculo mesenceflica, las es-
tructuras talmicas y el crtex cerebral.
6.1. La formacin re t i c u l a r b u l b a r
Es una zona de control e interaccin de diversos
sistemas que integran:
la vigilancia,
la respiracin,
la regulacin cardiovascular,
la motricidad,
la nocicepcin.
6.2. La formacin re t c u l o - m e s e n c e f l i c a
Es la interfase entre los mecanismos del dolor y
los relacionados con la amgdala y el hipotlamo. Es-
t implicada en:
15
reacciones emocionales,
reacciones comportamentales,
reacciones neuro-endocrinas: liberacin de hor-
monas de estrs.
6.3. Las estructuras talmicas
Centro de convergencia de numerosas vas, es una
o rganizacin compleja. La va ventro-postero-lateral
participa en la transmisin de informacin y anlisis
de estmulos en relacin con la duracin, intensidad
y localizacin. El tlamo proyecta a reas corticales
o elabora reacciones motrices y emociones.
6.4. El crtex cerebral
El papel del crtex en el dolor es objeto de contro-
versia, depende de la discriminacin. El crtex so-
mestsico es una proyeccin de neuronas ventro-pos-
tero-laterales del tlamo. El crtex cingular e insular
pertenecen al sistema lmbico y participan en la g-
nesis de las emociones (11 ) .
7. LA MODULACIN DE LOS MENSAJES
NOCICEPTIVOS
El gran centro modulador es el asta posterior. Co-
mo sistemas moduladores encontramos las proyec-
ciones de fibras centrpetas de grueso calibre (perif-
ricas), y las descendentes desde niveles superiores
enceflicos como es la sustancia gris periacueductal
y el bulbo rostral ventromedial (centrales), que pro-
yectndose sobre las neuronas de conduccin modifi-
can su actividad.
1. El GABA y la glicina: inhiben tanto el efecto exci-
tador de las fibras gruesas A como a estas neuronas.
2. La sero t o n i n a : su disminucin o deplecin por
lesin de los ncleos del sistema nervioso central ri-
cos en esta sustancia, disminuye el umbral doloroso
y produce hiperalgesia. Se encuentra en el ncleo
magno y reticular del rafe. La estimulacin de estos
ncleos produce analgesia y liberacin de serotonina
en el asta posterior de la mdula.
3. C a t e c o l a m i n a s : producen analgesia dependien-
te de la actividad de los receptores alfa-2 presinpti-
cos (12).
4. Pptidos opiodes endgenos (POE): los prime-
ros descritos fueron la leucina y la metionina encefa-
lina. Despus las beta-endorfinas. Se agrupan en tres
familias:
16 E. ROMERA E T A L .
Proopiomelanocortina, precursor comn de la
ACTH, MSH; beta-lipotropina y beta-endorfina.
Proencefalina A: originada de la leucina y me-
tionina encefalinas.
Proencefalina B que origina la aneoendorfina,
la dinorfina A, dinorfina B, y leucina-encefalina.
Se encuentran en el sistema nervioso central como
neuromoduladores. Tienen gran afinidad por los re-
ceptores opiodes y al unirse a ellos se produce su ac-
cin inhibidora (disminuyen el paso de sodio a travs
de su membrana). Tambin inhiben la liberacin de
la sustancia P por fibras A-delta y C en el asta poste-
r i o r. Los procesos dolorosos estimularn su sntesis a
nivel medular (13).
El dolor slo aparece tras la modulacin de la no-
cicepcin a nivel perifrico, medular y supraespinal.
Los mecanismos moduladores existentes en todos los
sistemas sensoriales tienen un papel de filtro y am-
plificacin.
Segn la influencia excitatoria (perifrica) y la in-
fluencia inhibitoria (perifrica o supraespinal), se
produce un balance entre los influjos. El dolor se
produce si hay una ruptura del equilibrio en favor de
los mensajes excitatorios (exceso de nocicepcin o
dficit de control inhibidor).
Se recuerda que las fibras de dimetro grande tie-
nen efectos inhibitorios y la neurona espinal tiene
dos zonas receptoras:
una zona central excitatoria
una zona perifrica ms grande inhibitoria.
Adems, la excitacin e inhibicin pueden interac-
tuar en la organizacin espacial de la convergencia y
o rganizacin de mensajes.
La existencia de controles inhibitorios permite ex-
plicar el efecto hipo-algsico desencadenado por
los mtodos de estimulacin elctrica transcutnea.
La aplicacin de estmulos repetidos en la piel se
acompaa de una reduccin progresiva de los umbrales
de excitacin de los nociceptores. Esta propiedad se
conoce fisiolgicamente como sensibilizacin, mien-
tras que su relacin clnica se denomina hiperalgesia
primaria y se manifiesta como un rea de hipersensi-
bilidad dolorosa en la vecindad de una herida (14).
Los estmulos nociceptivos sufren procesos de
modulacin, tanto a nivel espinal como supraespinal,
dentro del asta dorsal de la mdula espinal. La modu-
lacin intraespinal se realiza bsicamente a travs de
las neuronas de la lmina II de la mdula espinal y
establecen los contactos sinpticos con las fibras afe-
rentes primarias y posteriormente conectando con las
neuronas espino-talmicas especficas.
A nivel supraespinal, las sinapsis tienen lugar en
ciertas regiones de tronco encfalo donde las neuro-
R e v. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 7, Suplemento II, Septiembre 2000
nas son el origen de las vas inhibitorias a nivel de
tlamo, hipotlamo y crtex.
Las sinapsis ocurren por los estmulos cerebrales im-
plicados en la liberacin de neurotransmisores como la
serotonina, noradrenalina y opiodes endgenos, y por la
estimulacin nociceptiva con fenmenos de contra-esti-
mulacin (un dolor puede enmascarar a otro dolor).
La transmisin de mensajes nociceptivos y la sen-
sacin dolorosa no son el resultado de un sistema es-
pecfico unidireccional. Los mensajes son modula-
dos por interaccin de diversas estructuras nerviosas
como en los fenmenos de dolor proyectado (ej., el
dolor del infarto agudo de miocardio-IAM se proyec-
ta sobre el brazo izdo.) se explican por converg e n c i a
de aferencias viscerales y musculocutneas en una
misma neurona espinal (15,16).
8. NEUROPLASTICIDAD
A veces despus de cesar el estmulo nociceptivo,
persisten fenmenos de reduccin del umbral del do-
lor (alodinia), de aumento de la respuesta frente a es-
tmulos nociceptivos (hiperalgesia), de dolor per-
sistente con aumento en la duracin de la respuesta a
estmulos breves, o de dolor referido y de hiperalge-
sia secundaria (17,18).
Existen cambios o fenmenos centrales a nivel
bioqumico, celular y molecular.
1. Pptidos: la sustancia P produce un incremento de
las respuestas en el asta posterior a estmulos trmicos y
mecnicos. Produce un aumento en la excitabilidad de
los reflejos de flexin ante estmulos alggenos. Junto
con la neuroquinina Adesarrolla hiperalgesia.
2. A m i n o c i d o s : si las neuronas se han sensibiliza-
do por inflamacin de los receptores perifricos, la
respuesta de stas ante estos aminocidos estar muy
aumentada. El glutamato produce aumento en la ex-
citabilidad de los reflejos de flexin.
3. Calcio intracelular: el glutamato y el aspartato
inducen la entrada de calcio a la neurona al unirse al
receptor NMDA. La sustancia P y el CGRP f a c i l i t a n
la entrada de calcio a travs de los canales voltaje-
dependientes.
Mecanismos moleculares de la neuroplasticidad
La activacin de la proteincinasa C (PKC) asociada
al aumento intracelular de calcio, produce un aumento
en la expresin de proto-oncogenes como el C-fos. La
protena Fos originada por ste acta como tercer men-
sajero celular y participa en el control transcripcional
de genes que codifican la produccin de diversos pp-
NEUROFISIOLOGA DEL DOLOR
tidos como POE y taquikininas. El desarrollo temporal
de la hiperalgesia ha sido parejo a la expresin de pro-
tena Fos. Los ARNm que codifican la dinorfina, ence-
falinas, la sustancia P, y el CGRP en el asta dorsal y en
el ganglio espinal aumentan en situaciones de inflama-
cin perifrica, o de lesiones nerviosas (19,20).
9. DOLOR NEUROPTICO
El dolor neuroptico es el resultado de una lesin
en el sistema somatosensitivo, descrito a menudo co-
mo una sensacin ardiente acompaado de paroxis-
mos de dolor, del tipo corriente elctrica, asociado a
cambios en la sensibilidad en forma de alodinia, hi-
peralgesia y/o parestesias. A lo largo del tiempo el
desencadenamiento del dolor por estmulos no noci-
vos indica un proceso de sumacin central.
Cuando se produce una destruccin del nmero de
fibras nerviosas de tipo C existe una disminucin sig-
nificativa del nmero de receptores para el GABA con
descenso en la actividad en las lminas del asta dorsal.
El resto de la fibras C activadas, liberarn sustancias P
y/o glutamol en el asta dorsal. El glutamato produce un
influjo de sodio/calcio y, consecutivamente la despola-
rizacin de la membrana en la neurona potsinptica.
Las respuestas sern aditivas por la acumulacin de ca-
tiones intracelulares, y por la activacin de cascadas
enzimticas y la expresin de genes, contribuyendo a
una amplificacin de la respuesta de las neuronas de
orden secundario en el asta dorsal, fenmeno conocido
como de resorte (20). ste es considerado como el
principal neurotransmisor de la va talamo-cortical.
Tambin existen evidencias de su actividad en las ter-
minaciones del tracto espinotalmico, en el tracto me-
dial y en el tracto trigminotalmico.
La hiptesis de aumento del GABA junto con la
disminucin del glutamato en la modulacin del do-
lor plantea que habra una elevacin del umbral del
d o l o r, reduciendo los impulsos nociceptivos ascen-
dentes en el asta dorsal de la mdula espinal y tla-
mos, as como desaceleracin en el proceso de am-
plificacin del dolor mediado por el glutamato.
C o rre s p o n d e n c i a .
E. Romera Snchez
Neurofisiologa Clnica
Fundaci Sanitria d I g u a l a d a
Passeig Ve r d a g u e r, 128
08700 Igualada (Barcelona)
Tel.: 93 805 80 00
Fax: 93 803 69 13
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