Captulo
33
Terapia de grupo
Sophia Vinogradov, M.D.
Irvin D. Yalom, M.D.
LAS RELACIONES INTERPERSONALES son de una im-
portancia crucial para el desarrollo psicolgico hu-
mano. A partir de esta simple premisa, se des-
prenden muchas implicaciones psiquitricas y
teraputicas. La personalidad y los patrones de con-
ducta pueden considerarse como resultado de las
primeras interacciones con otros seres humanos
significativos. Las modernas escuelas de psicote-
rapia dinmica, subrayan la relacin entre la psi-
copatologa y la alteracin de las relaciones inter-
personales, y proponen que el tratamiento
psiquitrico debe, por lo tanto, dirigirse hacia la
comprensin y correccin de dichas alteraciones.
Aunque sto puede tener lugar, por supuesto, en el
contexto de la dada terapeuta-paciente, resulta
evidente que un grupo de personas puede servir
como una herramienta teraputica inmensamente
especfica. En ese mbito de grupo, a los pacientes
se les ofrece de manera singular un variado con-
junto de relaciones interpersonales que, con la gua
apropiada, les permitirn identificar, explorar y
cambiar la conducta interpersonal desadaptativa.
Es ms, el marco del grupo es, a la vez, un fe-
nmeno omnipresente y difcil de encontrar en
nuestra sociedad. Al fin y al cabo, se encuentran
grupos por todas partes a nuestro alrededor, desde
nuestra unidad familiar hasta los compaeros de
clase, la gente con quienes nos rodeamos en el tra
bajo, en el juego y en casa. Al mismo tiempo,
omos quejas acerca de la creciente alienacin in-
terpersonal de la vida moderna, la sensacin de ais-
lamiento, el anonimato e incluso la fragmentacin
social. Quizs por eso, y porque puede ofrecer una
experiencia teraputica tan poderosa y singular, el
marco grupal se usa cada vez ms, no slo por parte
de los profesionales de la salud mental sino tam-
bin por parte de los profanos. Alcohlicos Anni-
mos, Padres Separados, Recovery, Inc., Comedores
Compulsivos Annimos, Mended Hearts y Com -
passionate Friends son solamente unos pocos de
los grupos especializados y de autoayuda disponi-
bles en el mbito no profesional.
Tambin se han desarrollado varios grupos es-
pecializados para funcionar como soporte y, oca-
sionalmente, de un modo muy teraputico en m-
bitos no psiquitricos. El trabajo pionero de Spiegel
et al. (1989) demostr un incremento de 2 a 1 en la
proporcin de supervivencia en pacientes con me-
tstasis de cncer de pecho que participaron en un
grupo de apoyo de orientacin psicodinmica a
largo plazo.
Fawzy y sus colaboradores (1990) hallaron una
mejora tanto en el uso de estrategias de afronta-
miento como en las funciones inmunes en pa-
cientes con melanoma maligno que participaron
en un grupo de intervencin a corto plazo.
1197
1198
RELEVANCIA CLNICA DE LA TERAPIA
DE GRUPO
Aunque los principios generales de la terapia de
grupo se emplean cada vez ms en el movimiento
de los grupos de autoayuda y en otras profesiones de
la salud mental, la educacin psiquitrica mayori-
taria ha subvalorado innumerables veces su ense-
anza y su prctica. Quizs la remedicalizacin de
la psiquiatra, con su nfasis en los tratamientos bio-
lgicos de la enfermedad mental, explique esta ten-
dencia. Es posible que algunos psiquiatras se sien-
tan molestos por el hecho de que la modalidad de
terapia de grupo sea usada tan a menudo por perso-
nas profanas en mbitos que son, estrictamente ha-
blando, no psiquitricos. El alejamiento de los psi-
quiatras del trabajo de grupo es algo preocupante
despus de todo, la terapia de grupo es un tipo de
psicoterapia ampliamente practicado, empleado en
un vasto nmero de instituciones clnicas con un
probado grado de eficacia clnica.
Eficacia
En primer lugar y ms importante, la terapia de grupo
constituye un tratamiento eficaz. Desde principios
de los aos sesenta se han llevado a cabo mltiples
estudios de variada complejidad y diseo metodol-
gico acerca de los resultados de esta terapia. Hay un
gran consenso clnico y claras evidencias de que las
diversas formas de terapia de grupo resultan gene-
ralmente beneficiosas para sus participantes (Dies,
1979, 1993; Kaul y Bednar, 1986; Orlinsky y Howard,
1986; Smith et al., 1980; Yalom, 1983,1985). A lo
largo de los aos, muchos investigadores han llega-
do a la conclusin de que la terapia de grupo resulta
tan efectiva como la individual en el tratamiento de
los trastornos psicolgicos (Shapiro DA y Shapiro D,
1982; Smith et al., 1980). Ms recientemente se ana-
lizaron 32 estudios que contrastaban directamente
tratamientos individuales y de grupo (Toselan y Si-
porin, 1986; Tillitski, 1990); en 24 de ellos, no haba
diferencias significativas entre las dos modalidades;
en los ocho restantes se vi que la terapia de grupo
era ms eficaz que la terapia individual.
Nmero de pacientes de la terapia de grupo
Un gran nmero de pacientes psiquitricos reciben
su nico o principal tratamiento en grupo. Esto su-
cede sobre todo en los mbitos institucionales y
con los enfermos mentales crnicos. Al menos la
mitad de todos los hospitales psiquitricos y una
cuarta parte de todas las instituciones correccio-
nales, sin mencionar la amplia mayora de centros
de salud mental pblicos, utilizan tratamientos de
TRATADO DE PSIQUIATRA
grupo (Shapiro JL, 1978). Asimismo, muchas orga-
nizaciones para el mantenimiento de la salud
hacen un uso sustancial de este tipo de terapia
(Cheifetz y Salloway, 1984). En conjunto, todo esto
representa una poblacin de cientos de miles de pa-
cientes potenciales. Recurdese tambin la opinin
de que los pacientes que son ms visitados en m-
bitos institucionales los enfermos crnicos re-
presentan uno de los desafos actuales mayores de
la profesin psiquitrica y de la poltica social re-
ferente a los enfermos mentales. Cuando se com-
paran con estas poblaciones, los pacientes que re-
ciben una terapia individual de rutina constituyen
un subconjunto relativamente insignificante, tanto
en trminos de la poltica de salud mental a gran
escala como en trminos meramente numricos.
Grupos no psiquitricos
Aparecen nuevos rdenes de magnitud cuando to-
mamos en consideracin, adems, el asombroso
nmero de clientes no psiquitricos que reciben
tratamiento en grupos de terapia especializados o
en uno de los numerosos grupos de autoayuda. Por
ejemplo, los grupos para pacientes con condicio-
nes mdicas particulares como los grupos de
apoyo a cancerosos, los grupos de personas que han
sufrido infarto de miocardio y los grupos de edu-
cacin de diabticos estn floreciendo en el
marco de la atencin sanitaria (Stern, 1993). Qui-
zs entre 12 y 14 millones de individuos partici-
paron en algn tipo de grupo de autoayuda en, 1983
(Por ejemplo: Alcohlicos Annimos, Compassio -
nate Friends y Recovery, Inc.)(Lieberman, 1986).
Y cientos de miles de americanos siguen buscan-
do la participacin en amplios grupos de entrena-
miento en concienciacin, tales como Lifespring.
Casi inevitablemente, cualquier terapeuta, sea cual
sea la tendencia que practique, encuentra clientes
que han tenido contacto con alguna forma de ex-
periencia de grupo.
ASPECTOS PRCTICOS DE LA TERAPIA
DE GRUPO: RELACIN
COSTE-BENEFICIO Y EFICACIA
Desde el principio, la terapia de grupo se bas en
fundamentos prcticos. Para facilitar el trata-
miento de un gran nmero de pacientes tubercu-
losos durante el cambio de siglo, un interno bos-
toniano llamado Joseph Pratt desarroll una forma
factible y eficiente de tratamiento: las reuniones
en grupo. Muchos de sus pacientes eran indigen-
tes y no podan permitirse atenciones privadas;
muchos estaban debilitados y abatidos y sufran el
TERAPIA DE GRUPO
ostracismo por parte de la comunidad de indivi-
duos sanos. Al necesitar trabajar con muchos in-
dividuos diferentes de un modo muy eficaz, Pratt
empez a organizar grupos de 20 o 30 pacientes y
a ofrecerles charlas una o dos veces por semana
(Pratt, 1922). Incluso hoy, desde luego, la terapia
de grupo mantiene su ventajosa caracterstica de
conveniencia. Puede tratarse a elevados nmeros
de pacientes con un uso eficiente del tiempo y de
otros recursos.
La relacin coste-beneficio tena un papel im-
portante en el desarrollo temprano de la terapia de
grupo. El propio Pratt trabaj con pacientes indi-
gentes; otros pioneros del enfoque trataban a indi-
viduos psicticos que slo podran permitirse cui-
dados institucionales. Alfred Adler, un psiquiatra
austraco interesado en las teoras de la conducta
de grupo y del inters social tambin defendi de pacientes psiquitricos internos y los grupos de
el llevar la psicologa a la gente (Ansbacher,
1980, p. 733).
En Inglaterra, durante y despus de la segun-
da guerra mundial, el aplastante nmero de ur-
gencias psiquitricas y el limitado nmero de per-
sonal hospitalario disponible convirti el
tratamiento en grupo en la modalidad ms prc-
tica, y ello provoc una explosin en la prctica
e investigacin de la terapia de grupo, incluyen-
do el trabajo de Wilfred Bion, el modelo de Ta-
vistock de la conducta grupal, el trabajo de S.H.
Foulkes y el anlisis de grupo (Pines y Hutchin-
son, 1993). La misma situacin se da actualmen-
te en muchas entidades o instituciones pblicas
que disponen de poco personal: los grupos de tra-
tamiento permiten un uso ms eficaz de un per-
sonal limitado.
Un reciente anlisis examin nueve estudios
que comparaban los distintos niveles de eficacia
de las terapias individuales y de grupo y conclu-
y que el tratamiento de grupo resulta mucho
ms eficaz y/o con mejor relacin coste/benefi-
cios (Toseland y Siporin, 1986). En un futuro
donde el pago por parte de terceras personas ocu-
par un lugar importante, estas consideraciones
prcticas de conveniencia y eficacia de costes y
personal podrn tener ms peso. De hecho, ms
de un presciente terapeuta de grupo ha sugerido
que los clnicos pueden necesitar pronto justifi-
car la terapia individual y defender su decisin
de no usar la terapia de grupo cuando sta pre-
senta una mejor relacin coste-beneficio (Dies,
1986). Es preciso sealar, sin embargo, que aun-
que la terapia de grupo resulta ms eficaz en
cuanto a costes, sus ventajas trascienden a las
simples consideraciones econmicas: es una
forma de tratamiento que hace uso de propieda-
des teraputicas singulares no compartidas por
otras psicoterapias.
1199
ALCANCE DE LA PRCTICA ACTUAL
DE LA TERAPIA DE GRUPO
La prctica actual de la terapia de grupo abarca un
amplio espectro que va desde el grupo interaccio-
nal a largo plazo de pacientes externos al grupo de
paso para el tratamiento de crisis agudas (Vinogra-
dov y Yalom, 1989). Para ser claros, los grupos de
terapia pueden clasificarse (Tabla 33-1) usando cua-
tro caractersticas interrelacionadas: el mbito del
grupo, su duracin, sus objetivos y sus tcnicas.
mbito
Una lnea obvia para clasificar a los diferentes tipos
de grupos es su mbito clnico. Puede hacerse una
distincin particularmente clara entre los grupos
pacientes externos. Los grupos de pacientes inter-
nos de una unidad psiquitrica tienden a reunirse
cada da, suelen componerse de individuos con pro-
blemas psiquitricos agudos y a menudo la terapia
les ha sido prescrita; el cambio de miembros es
grande y la composicin de los mismos flucta am-
pliamente a causa de la corta duracin de la hos-
pitalizacin. Los grupos de pacientes psiquitricos
externos en cambio, se renen generalmente una
vez por semana, los forman individuos que mues-
tran niveles ms parecidos y ms estables de fun-
cionamiento y son voluntarios por naturaleza; la
composicin de estos grupos tiende a ser algo ms
estable. Puede haber excepciones a este cuadro, por
supuesto. Algunas unidades de internos intentan
formar grupos ms homogneos basados en el nivel
de funcionamiento, aunque la composicin de los
mismos sigue variando mucho; y los grupos de pa-
cientes psiquitricos externos pueden comportar
muchas variaciones (que oscilan desde el grupo
mensual de paso formado por pacientes crnicos
de una clnica con medicacin al grupo interac-
cional que se rene dos veces por semana en la con-
sulta de un psiquiatra privado).
La distincin entre pacientes internos versus pa-
cientes externos es slo una de las posibles. La te-
rapia de grupo tambin se practica en otros muchos
mbitos clnicos. Estos comprenden: los pequeos
grupos que se renen diariamente en un hospital
de da, los grupos semanales de personas en liber-
tad condicional y los grupos de jubilados o los gru-
pos de apoyo. Los grupos especializados en sndro-
mes mdicos, tales como los que ofrecen educacin
sobre la diabetes o los grupos de apoyo a pacientes
con lupus, suelen establecerse en un mbito hos-
pitalario o clnico, mientras que otros tipos de gru-
pos especializados (por ejemplo: grupos con crisis
provocadas por violacin, grupos de veteranos del
Vietnam) pueden asociarse con un centro que ofrez-
1200 TRATADO DE PSIQUIATRA

TABLA 33-1. ALCANCE DE LA PRCTICA ACTUAL DE LA TERAPIA DE GRUPO

Principales
factores
Estancia media teraputicos/ Criterios de
Tipo de grupo Vida de grupo Asistencia del paciente Objetivos tcnicas inclusin
Grupos Indefinida; la que voluntaria, pero es 1-2 aos Cambiar el Aprendizaje Pacientes de alto nivel
prototpicos permitan los esencial que la carcter; interpersonal; de funcionamiento;
orientados a la horarios asistencia sea regular aliviar los recapitulacin patologa
interaccin profesionales de sntomas correctora del grupo interpersonal, deseo
los lderes del familiar primario de cambio; capaz de
grupo tolerar un enfoque
interpersonal;
disponibilidad para
asistir a todas las
sesiones

Grupos de Indefinida; suele Generalmente entre 1-2 das y Restauracin Infundir esperanzas; Los pacientes pueden
pacientes formar parte obligatoria durante la varias semanas, de la tcnicas de situarse en diferentes
internos agudos integral del hospitalizacin; dependiendo de funcin socializacin; grupos segn su nivel
programa de la muestra mucha la duracin de la altruismo; factores de funcionamiento; la
unidad rotacin hospitalizacin existenciales pertenencia al grupo
flucta mucho

Grupos de Indefinida; suele A menudo obligatoria Generalmente un Desinstituci- Infundir esperanzas; Los pacientes
seguimiento o de formar parte nmero fijo de onalizacin difundir requieren un
atencin post- integral del sesiones informacin; seguimiento o
hospitalaria; programa de la conducta imitativa; atencin post-
grupos para la unidad tcnicas de hospitalaria; son
planificacin de socializacin capaces de tolerar el
la alta marco grupal y asistir
hospitalaria; a las sesiones
grupos de requeridas
hospital de da;
grupos de
personas bajo
libertad
condicional

Grupos clnicos Indefinida; suele Voluntaria, amenudo Indefinida; Apoyo; Difundir Pacientes bajo
de control de la formar parte del con pacientes que depende de lo educacin; informacin; tcnica tratamiento
medicacin programa de la estn de paso implicado que manteni- de socializacin Psiquitrico a largo
clnica est el paciente miento de las plazo; capaces de
con la clnica funciones tolerar el marco grupal

Grupos de Tiempo limitado; Voluntaria, pero la La vida del grupo Cambio Tcnicas de Pacientes con
orientacin a menudo entre 6 asistencia reegular es conductual modificacin de problemas mdicos
conductual (por y 12 sesiones; generalmente un discreto conducta; especificos, deseos de
ejemplo, grupos algunos grupos se prerrequisito para la universalidad; cambio
para los prolongan durante participacin en el conducta imitativa
trastornos de la ms tiempo grupo
conducta
alimentaria)

Grupos Tiempo limitado; Voluntaria, a menudo La vida del grupo Educacin; Universalidad; Pacientes con
especialidados en a menudo entre 6 con pacientes que o un nmero fijo apoyo; cohesividad; problemas mdicos
trastornos y 12 sesiones; estn de paso de sesiones especiali- difundir especficos; deseo de
mdicos Algunos grupos se zacin informacin; mayor educacin,
(diabetes, prolongan durante conducta imitativa; apoyo
patologa ms tiempo altruismo; factores
cardaca) existenciales

Grupos Tienden a un Voluntaria; a menudo La vida del grupo Apoyo; Cohesividad; Pacientes o clientes
especializados en tiempo limitado, flexible catarsis; altruismo; factores que han sufrido un
acontecimientos entre 8 y 12 socializacin existenciales acontecimiento
vitales, grupos de sesiones importante en su vida,
personas afligidas deseo de experiencia
por la muerte de de grupo
un ser querido,
grupos de
divorciados
TERAPIA DE GRUPO 1201

TABLA 33-1. ALCANCE DE LA PRCTICA ACTUAL DE LA TERAPIA DE GRUPO (continuacin)

Principales
Estancia factores
media del teraputicos/ Criterios
Tipo de grupo Vida de grupo Asistencia paciente Objetivos tcnicas de inclusin
Grupos de apoyo Indefinida; Suele hacerse en base Variable Apoyo Cohesividad; Pacientes o clientes
especializados: permanente para a la llegada de los catarsis altruismo; pertenecientes a una
grupos de los grupos de pacientes, a los aprendizaje situacin especfica,
veteranos del jubilados, cuyas grupos de personal de interpersonal deseo de apoyo
Vietnam, grupos reuniones selen apoyo, especialmente ocasional
de crisis durar entre 1 y 3 durante las
producidas por das jubilaciones; deberan
violacin, centros asistir todos los
de estudantes miembros
recin llegados,
grupos de apoyo
profesional y de
jubilados

ca servicios de orientacin (por ejemplo: centro de
atencin a mujeres violadas, centro para veteranos).
Duracin
Una segunda consideracin para cualquier grupo
de terapia es su duracin. La mayora de los grupos
de pacientes internos constituyen una parte inhe-
rente al programa de tratamiento y, por tanto, se
mantienen indefinidamente; el censo de la unidad
hospitalaria puede cambiar, puede haber o no di-
ferentes tipos de pacientes hospitalizados, pero la
reunin se mantiene cada da. Los grupos de pa-
cientes externos tienen mucha ms variedad en su
duracin. Pueden existir slo durante una sesin,
por ejemplo un grupo de paso para situaciones de
crisis que se rena cuando sea necesario en un cen-
tro de salud para estudiantes, o pueden ser abier-
tos y a largo plazo por naturaleza renovndose pe-
ridicamente sus miembros a lo largo de los aos.
En un grupo de pacientes externos orientado a la
interaccin, los miembros permanecen general-
mente en la terapia entre uno y tres aos, y los
miembros que se gradan van siendo sustitui-
dos a medida que se marchan con el fin de mante-
ner el tamao del grupo aproximadamente cons-
tante. Un considerable nmero de grupos de
pacientes externos, sin embargo, eligen un forma-
to de limitacin temporal, especialmente si se cen-
tran en un problema especfico. Por ejemplo, puede
disearse un grupo de educacin y conducta para
pacientes con trastornos de la conducta alimenta-
ria que se rena durante 12 sesiones.
Objetivos
Un tercer parmetro que puede usarse para carac-
terizar los diferentes tipos de terapia de grupo es
la de los objetivos del mismo, objetivos que pue-
den conceptualizarse como existentes a lo largo de
un espectro. En un extremo de este espectro estn
los ambiciosos objetivos de los grupos interaccio-
nales a largo plazo: alivio de sntomas y cambio de
carcter. En el otro extremo, el objetivo ms limi-
tado, pero crucial, de la restauracin de la funcin:
el papel de la desinstitucionalizacin de los grupos
de terapia. Entre estos dos extremos estn los ob-
jetivos de la gran mayora de grupos de terapia.
Para alguno, tales como los grupos clnicos de me-
dicacin o los grupos de pacientes internos o ex-
ternos crnicos, el objetivo ms importante es sim-
plemente el mantenimiento del apropiado
funcionamiento psicosocial. Muchos otros, in-
cluidos los grupos de entrenamiento en habilida-
des sociales, los grupos especializados y de autoa-
yuda, intentan ofrecer educacin, socializacin y
apoyo. Muchos grupos a corto plazo orientados a
los sntomas (por ejemplo, los dirigidos a frenar la
bulimia, la agorafobia o el hbito de fumar), que se
centran en la conducta, centran sus objetivos en el
cambio conductual discreto.
Orientacin terica y tcnicas
Un cuarto aspecto de toda terapia de grupo es su
orientacin terica y las tcnicas empleadas por el
terapeuta. Este aspecto est muy relacionado con
los objetivos del grupo. Un grupo de trastornos ali-
mentarios con el objetivo de un cambio conduc-
tual discreto, por ejemplo, puede tener una orien-
tacin congnitivo-conductual y puede centrarse en
identificar las distorsiones cognitivas y los desen-
cadenantes de las respuestas conductuales. Por otro
lado, un grupo de terapia analtica que tenga el ob-
jetivo de mejorar el funcionamiento del Ego del pa-
ciente, puede centrarse en el anlisis de la trans-
ferencia y la resistencia.
Un amplio repertorio de teoras y tcnicas con-
figuran la prctica actual de la terapia de grupo
(Alonso y Swiller, 1993). En este captulo vamos a
1202
describir mayoritariamente una concepcin y apli-
cacin de la terapia de grupo que se basa en un mo-
delo interpersonal del funcionamiento psicolgi-
co. Esta orientacin interpersonal tiene unos
fundamentos clnicos y empricos validos, y se tra-
duce en un conjunto de tareas y tcnicas claras y
coherentes para el terapeuta del grupo.
C ri te rios de asignacin a un grupo
Como puede verse en la Tabla 33-1, los criterios
de inclusin especficos para un grupo de terapia
dado pueden variar ampliamente entre los distin-
tos tipos de grupos y estn ntimamente relacio-
nados con sus objetivos. En un grupo de orienta-
cin conductual para pacientes con trastorno
obsesivo-compulsivo, por ejemplo, los criterios de
inclusin para un miembro potencial son: 1) sin-
tomatologa obsesivo-compulsiva y 2) deseo de
cambio. Los criterios de exclusin seran, simple-
mente, la incapacidad para tomar parte en una ex-
periencia de grupo (por ejemplo, un individuo ex-
tremadamente paranoico y obsesivo). En contraste,
un grupo de orientacin interaccional prototpico
tiene unos criterios de inclusin mucho ms rigu-
rosos: un miembro debe admitir que padece algu-
na patologa interpersonal, debe tener una firme
personalidad y la capacidad de funcionamiento ne-
cesaria para tolerar un enfoque interpersonal y
debe cumplir, adems, con una asistencia regular.
A partir de estos ejemplos queda claro cul es el
principio subyacente de pertenencia a un grupo: Sea
cual sea la especfica naturaleza grupal, un miem-
bro debe ser capaz de realizar la tarea del grupo cuan-
do ste trabaja hacia sus objetivos. Un miembro, por
tanto, debe tener reas de problemas compatibles
con los objetivos del grupo y cierta motivacin para
el cambio. Los criterios de exclusin de los miem-
bros potenciales incluyen cualquier factor que pueda
interferir en la tarea del grupo: marcada incompati-
bilidad con sus normas, o con uno o ms de sus
miembros, incapacidad para tolerar el mbito gru-
pal, tendencia a asumir un papel desviado en el
grupo. Estos criterios generales se enumeran en la
Tabla 33-2 y se comentan ms extensamente en la
seccin que trata de la seleccin de pacientes y de
la composicin de un grupo de terapia.
En suma, el alcance de la prctica actual de la
terapia de grupo es, evidentemente, amplio, osci-
lando entre el tratamiento a enfermos psiquitri-
cos graves hospitalizados, a pacientes externos con
un buen nivel de funcionamiento, y a personas con
problemas no psiquitricos especficos. La terapia
de grupo es una modalidad psicoteraputica muy
flexible, que puede adaptarse a una gran diversidad
de mbitos, restricciones temporales, objetivos y
tcnicas.
TRATADO DE PSIQUIATRA
TABLA 33-2. CRITERIOS GENERALES PARA LA
PARTICIPACIN EN UNA TERAPIA
DE GRUPO
Criterios de inclusin
Capacidad para realizar las tareas del grupo
reas problemticas compatibles con los objetivos del
grupo.
Motivacin para el cambio.
Criterios de exclusin
Incompatibilidad acusada con las normas del grupo
respecto a la conducta aceptable.
Incapacidad para tolerar el marco grupal.
Incompatibilidad grave con uno o ms de los miembros
restan.
Tendencia a asumir un rol desviado.
FACTORES TERAPUTICOS DE LA
TERAPIA DE GRUPO:
EL ENFOQUE INTERPERSONAL
Considrese, por un momento, un grupo de terapia
hipottico (por ejemplo, un grupo formado por ocho
pacientes externos). La psicoterapia con un pacien-
te individual es una empresa suficientemente com-
pleja, pero un grupo de pacientes es una Torre de
Babel en potencia. Ocho individuos interaccionan
intensamente entre ellos, cada uno con un proble-
ma diferente, con sus diversas necesidades psicol-
gicas, con problemas singulares en su vida y, por su-
puesto, con una estructura de carcter diferente.
Algunos tericos incluso argumentaran que se ha
formado una nueva entidad con su propia persona-
lidad y caractersticas: el grupo en s mismo.
La complejidad de entender y clarificar esta em-
presa parece a menudo abrumadora para el terapeu-
ta nefito. Lo que se necesita es algn principio sim-
plificador, alguna manera de distinguir entre los
elementos verdaderamente esenciales y electivos de
la experiencia del grupo de terapia y aquellos ele-
mentos que representan las caractersticas acceso-
rias de la interaccin social consciente e incons-
ciente en el seno del grupo. Necesitamos hacernos
esta pregunta: de todos los acontecimientos sor-
prendentes y complejos de las transacciones del
grupo, cules ayudan verdaderamente al paciente?
Debemos identificar los mecanismos reales de cam-
bio en la terapia de grupo.
Identificacin de los factores teraputicos en la
terapia de grupo
La terapia de grupo se practic durante casi medio
siglo antes de que los investigadores intentaran res-
TERAPIA DE GRUPO
ponder a la pregunta de qu factores promueven de
hecho el cambio. Desde los aos cincuenta se han
utilizado diversos enfoques de investigacin, in-
cluyendo entrevistas y tests a pacientes de terapias
de grupo que hayan tenido una evolucin positiva,
as como cuestionarios dirigidos a terapeutas de
grupo experimentados y a observadores entrena-
dos. A partir de estos mtodos, los investigadores
han identificado numerosos mecanismos de cam-
bio en la terapia de grupo, esto es, sus factores cu-
rativos o teraputicos.
Suele haber mucho solapamiento entre los di-
versos sistemas de clasificacin propuestos por di-
ferentes investigadores (Bloch, 1986; Bloch y
Crouch, 1985; Butler y Fuhriman, 1983; Corsini y
Rosenberg, 1955; Dies, 1993; Fuhriman y Burlin-
game, 1955; Yalom, 1970). Yalom ha creado un in-
ventario aterico de 11 factores que se refiere a los
mecanismos teraputicos que operan en la terapia
de grupo (Tabla 33-3): 1) infundir esperanza, 2) uni-
versalidad, 3) imparticin de informacin, 4) al-
truismo, 5) desarrollo de tcnicas de socializacin,
6) conducta imitativa, 7) catarsis, 8) recapitulacin
correctiva del grupo familiar primario, 9) factores
existenciales, 10) cohesin del grupo y 11) apren-
dizaje interpersonal. Yalom sugiere que estos fac-
tores primarios, derivados de extensas evidencias
procedentes de la clnica y de la investigacin, pue-
den servir como guas provisionales para respon-
der a la cuestin cmo ayuda la terapia de grupo
a los pacientes? Es ms, pueden constituir la base
para un enfoque eficaz de la terapia. En su com-
pleto texto sobre terapia de grupo, The Theory and
Practice of Group Psychotherapy, Yalom (1985)
utiliza los factores teraputicos como principio or-
ganizador central.
Volvamos a la definicin y a un breve comen-
tario acerca de cada uno de estos factores, reser-
vando una seccin independiente para el ltimo de
ellos: el poderoso, pero a menudo malentendido,
mecanismo del aprendizaje interpersonal.
TABLA 33-3. INVENTARIO DE YALOM DE LOS FACTORES
TERAPUTICOS EN TERAPIA DE GRUPO
Inculcar esperanza
Universalidad
Difundir informacin
Altruismo
Desarrollo de tcnicas de socializacin
Conducta imitativa
Catarsis
Recapitulacin correctiva del grupo familiar primario
Factores existenciales
Cohesin del grupo
Aprendizaje interpersonal
1203
Infundir esperanza
Infundir y mantener la esperanza resulta crucial en
todas las psicoterapias y puede desempear un
papel singular en la terapia de grupo. El senti-
miento clnico y las evidencias procedentes de la
investigacin indican por igual que la fe en la mo-
dalidad de tratamiento puede ser teraputicamen-
te eficaz por s misma, tanto si el paciente tiene
altas expectativas de recibir ayuda como cuando el
terapeuta cree en la eficacia del tratamiento (Bloch
y Crouch, 1985).
En todo tipo de grupos de terapia habr pacien-
tes que habrn mejorado y otros que estarn en
baja forma; los pacientes a menudo sealan al
final de la terapia lo importante que ha sido para
ellos haber observado la mejora de los dems y
esperan, as, su propia mejora. Muchos de los gru-
pos de autoayuda que han surgido en las ltimas
dcadas, tales como Compassionate Friends, para
padres afligidos por la muerte de un hijo suyo, o
Mended Hearts, para pacientes que han sido so-
metidos a alguna intervencin quirrgica carda-
ca, tambin ponen mucho nfasis en inculcar es-
peranza. Del mismo modo, los grupos como
Alcohlicos Annimos que se dirigen a las per-
sonas con un trastorno por abuso de sustancias
psicoactivas, utilizan los testimonios de ex-alco-
hlicos o de adictos recuperados para inculcar es-
peranza en los nuevos miembros.
Universalidad
Muchos pacientes pasan por la vida con un sen-
timiento de soledad. Secretamente convencidos
de que son nicos en su soledad o en su miseria,
de que slo ellos tienen ciertos problemas o im-
pulsos inaceptables, a menudo se aislan social-
mente y tienen pocas oportunidades de valida-
cin consensual franca. En el grupo de terapia,
especialmente durante las primeras etapas, el
hecho de no ver confirmado el sentido de unici-
dad del paciente aparece como un poderoso sen-
timiento de alivio. Algunos grupos especializa-
dos se centran, de hecho, en ayudar a los
individuos para quienes el secreto ha formado
una parte especialmente importante y aislante de
su vida. Por ejemplo, los grupos estructurados de
poca duracin formados por pacientes bulmicos
requieren una apertura de las actitudes respecto
a la imagen corporal y explicaciones detalladas
de la conducta de ingesta compulsiva y de las
purgas. Por regla general, los pacientes experi-
mentan una gran sensacin de alivio cuando des-
cubren que no son nicos, que algunos de sus
problemas son universales y que otros miem-
bros del grupo comparten los mismos dilemas.
1204
Difundir informacin
La difusin de informacin se da en un grupo siem-
pre que el terapeuta da instrucciones didcticas a los
pacientes acerca del funcionamiento mental, o siem-
pre que el lder u otro miembro del grupo ofrecen
consejo o guas directas acerca de problemas vitales.
Aunque los grupos interactivos a largo plazo gene-
ralmente no valoran el uso de la educacin o el con-
sejo didctico, otros tipos de grupos se basan con ms
o menos fuerza en estas dos maneras de impartir in-
formacin. Examinemos cada de ellas por separado.
Muchos grupos de autoayuda tales como Reco -
very, Inc. (para problemas psicolgicos), Make
Today Count (para pacientes con cncer), Jugadores
Annimos y otros grupos parecidos hacen hincapi
en la instruccin didctica. A menudo invitan a ex-
pertos para que se dirijan al grupo y se anima mucho
a los miembros para que intercambien informacin.
La mayora, de los grupos especializados dirigidos
por profesionales, si no todos, se basan tambin en
este procedimiento; los grupos dirigidos a pacientes
con trastornos especficos o que se enfrentan a cri-
sis vitales especficas (por ejemplo, obesidad, viola-
cin, epilepsia, dolor crnico) tienen un componente
didctico intrnseco y ofrecen instruccin explcita
acerca de la naturaleza de la enfermedad de los pa-
cientes o de su situacin vital. Varios grupos de tra-
tamiento de da o grupos de entrenamiento en ha-
bilidades sociales dirigidos a personas con trastornos
mentales crnicos tambin utilizan la enseanza y
la instruccin.
A diferencia de la instruccin didctica espec-
fica por parte del terapeuta, el consejo directo por
parte de los miembros se da, sin excepcin, en todo
tipo de grupo de terapia. En grupos de terapia inte-
raccional dinmica, forma una parte invariable de
la vida inicial del grupo, pero generalmente es de
valor limitado para los miembros. Ms tarde, cuan-
do el grupo en conjunto ha sobrepasado la etapa de
resolucin de problemas y ha empezado a dedi-
carse al trabajo interactivo, la reaparicin del que
busca consejo o del que lo ofrece con respecto a una
cuestin dada puede ser un indicio importante de
resistencia en el grupo. En contraste, los grupos no
interaccionales explicitan a menudo y hacen un uso
eficaz de las sugerencias y guas directas. Por ejem-
plo, los grupos de moldeamiento conductual, los
grupos de alta hospitalaria (que preparan a los pa-
cientes para salir del hospital), Recovery, Inc. y Al-
cholicos Annimos ofrecen una considerable can-
tidad de consejo directo. Los grupos de preparacin
para el alta hospitalaria pueden discutir los acon-
tecimientos de una visita de prueba a casa y ofre-
cen sugerencias de conducta alternativa, mientras
que Alcohlicos Annimos y Recovery, Inc. utili-
zan una gua y eslganes directivos. Una investi-
TRATADO DE PSIQUIATRA
gacin sobre grupos de moldeamiento conductual
para delincuentes sexuales masculinos indic que
las formas de gua ms eficaz eran las instruccio-
nes sistemticamente operativizadas o las suge-
rencias alternativas por parte de los compaeros
de cmo conseguir un objetivo deseado (Flowers,
1979).
Altruismo
En un grupo de terapia, los pacientes llegan a ser
recprocamente muy tiles: comparten problemas
similares y se ofrecen mutuamente apoyo, reafir-
macin, sugerencias y conocimientos de s mis-
mos. Al paciente que empieza con la terapia, que
se siente desmoralizado y piensa que no posee nada
de valor para ofrecer a nadie, la experiencia de ser
til a otros miembros del grupo puede resultarle
sorprendentemente recompensante. El acto al-
truista no slo da un impulso a la autoestima; tam-
bin distrae a los pacientes que gastan mucha ener-
ga psquica inmersos en mrbida autoabsorcin.
Por su misma estructura, la terapia de grupo pro-
mueve el acto de ser til a los dems y contrarres-
ta la preocupacin excesivamente solipsista.
Desarrollo de tcnicas de socializacin
El aprendizaje social el desarrollo de habilidades
sociales bsicas es un factor teraputico que opera
en todos los grupos de terapia, aunque la naturale-
za de las habilidades enseadas y lo explcito que
sea el proceso varan mucho segn el tipo de tera-
pia de grupo. En algunos grupos, tales como los que
preparan a los pacientes de larga hospitalizacin
para salir del hospital o los de adolescentes con pro-
blemas de conducta, puede darse un nfasis expl-
cito en el desarrollo de habilidades sociales. A me-
nudo se utiliza la interpretacin de papeles y a
travs de ellos los pacientes aprenden a aproximar-
se a posibles jefes en el trabajo o los muchachos ado-
lescentes aprenden a invitar a una chica al baile. En
grupos ms orientados a la interaccin, los pacien-
tes aprenden a menudo de la conducta social desa-
daptativa a partir del feedback que se ofrecen unos
a otros. Un paciente puede, por ejemplo, darse cuen-
ta de que tiene una desconcertante tendencia a evi-
tar el contacto ocular durante la conversacin o del
efecto que tiene en otros su voz susurrante y los bra-
zos siempre doblados, o de toda una multitud de h-
bitos sociales que, sin que el paciente lo percibiera,
han ido minando sus relaciones sociales.
Conducta imitativa
Es difcil juzgar la importancia de la conducta imi-
tativa como factor teraputico, pero existen indicios
TERAPIA DE GRUPO
procedentes de la investigacin psicolgica social
segn los cuales puede que los terapeutas subesti-
men su importancia. Alfred Bandura, por ejemplo
demostr experimentalmente, hace ms de 20 aos,
que la imitacin de una conducta sana es una fuer-
za teraputica eficaz en el tratamiento de ciertas fo-
bias (Bandura, 1969). En la terapia de grupo a me-
nudo observamos a pacientes que se benefician de
la observacin de la terapia de otro paciente con una
constelacin similar de problemas, un fenmeno lla-
mado generalmente aprendizaje vicariante. Un
miembro femenino tmido y algo reprimido podra
observar como otra mujer del grupo empieza a me-
jorar a medida que experimenta con conductas ms
extrovertidas y quizs con una apariencia ms atrac-
tiva; la paciente tmida puede luego experimentar
con nuevos modos de presentarse tambin a ella
misma.
Catarsis
La catarsis, o liberacin de las emociones, es un
complejo factor teraputico relacionado con otros
procesos del grupo, particularmente con la univer-
salidad y la cohesin. El mero acto de la liberacin,
por s misma, aunque a menudo acompaado por un
sentimiento de activacin emocional y de alivio,
pocas veces promueve un cambio duradero en un
paciente. Es el compartir de modo eficaz el mundo
interior y despus ser aceptado por otros lo que pa-
rece ser de primordial importancia. Ser capaz de ex-
presar emociones fuertes, y an as ser aceptado por
otros, hace que uno se cuestione la creencia de que
es bsicamente repugnante, inaceptable o no mere-
cedor de amor. La terapia es, por lo tanto, una ex-
periencia tan emocional como correctiva; para que
se produzca el cambio, un paciente debe experi-
mentar algo de modo muy intenso en el marco del
grupo y despus entender las implicaciones de esa
experiencia emocional. Volveremos ms tarde a esta
premisa fundamental cuando discutamos el enfo-
que del aqu y ahora de la terapia de grupo.
Recapitulacin correctiva del grupo familiar primario
Los pacientes a menudo inician una terapia de
grupo con un historial de experiencias muy insa-
tisfactorias en su primer y ms importante grupo:
la familia primaria. Como la terapia de grupo ofre-
ce un abanico tan amplio de posibilidades de reca-
pitulacin, los pacientes pueden empezar a inte-
raccionar con los lderes, o con otros miembros,
del mismo modo en que interaccionaban con los
padres y hermanos (Baker y Baker, 1993). Un pa-
ciente dependiente e indefenso puede imbuir al
lder de un conocimiento y un poder inusitados.
Un individuo rebelde y desafiante puede siempre
1205
ver al terapeuta como alguien que bloquea la au-
tonoma del grupo o que despoja a los miembros
de su individualidad. El paciente primitivo o ca-
tico podra intentar dividir a los co-terapeutas o
incluso al grupo entero, y a menudo puede encen-
der el fuego de un encarnizado desacuerdo y de ri-
validad del grupo. El paciente competitivo lucha-
r con otros miembros para conseguir la atencin
del terapeuta o quizs buscar aliados en un es-
fuerzo por derrocarlo. Un individuo con personali-
dad autodestructiva o con pobre autoestima puede
descuidar sus propios intereses, en un esfuerzo apa-
rentemente desinteresado, por aplacar o servir a
otros miembros. Todas estas pautas de conducta
pueden representar la recapitulacin de experien-
cias familiares tempranas.
Lo que es de capital importancia en la terapia
de grupo interaccional (y, en menor grado, en otros
mbitos de grupo que hacen uso de la introspec-
cin psicolgica) es no slo que estos tipos de con-
flictos familiares tempranos vuelvan a escenifi-
carse, sino que se recapitulen correctamente. El
lder del grupo no debe permitir que estas relacio-
nes que menoscaban el crecimiento se congelen en
el sistema rgido e impenetrable que caracteriza a
muchas estructuras familiares. En cambio, el lder
debe explorar y retar constantemente los papeles
fijos del grupo y animar constantemente a los
miembros a probar nuevas conductas. Explorando
y alterando las pautas de conducta profundamen-
te arraigadas con los lderes y otros miembros del
grupo, el paciente se ve liberado del yugo de pro-
blemas del pasado no resueltos.
Factores existenciales
Un enfoque existencial de la comprensin de las
preocupaciones de los pacientes declara que la su-
prema lucha del ser humano se entabla con lo que
nos viene dado de nuestra existencia: la muerte, la
soledad, la libertad y el significado de las cosas
(Yalom, 1980). En ciertos tipos de grupos de tera-
pia, particularmente en los centrados en pacientes
con cncer, o con enfermedades crnicas, que
ponen en peligro la vida, o los integrados por per-
sonas afligidas por la muerte de alguien, los miem-
bros comienzan a menudo confrontando algunas
de estas cuestiones existenciales. Se darn cuen-
ta de que existe un lmite a la gua y apoyo que
pueden recibir de los otros. Pueden darse cuenta
de que la responsabilidad sobre su conducta en la
vida, en ltimo trmino, la tienen ellos mismos.
A menudo aprendern que, aunque uno puede
tener intimidad con otros, hay sin embargo una so-
ledad existencial bsica que no puede evitarse. A
medida que aceptan algunas de estas cuestiones,
muchos pacientes que deben enfrentarse a la muer-
1206
te aprenden a hacer frente a sus limitaciones y a su
mortalidad con ms franqueza y coraje. En la tera-
pia de grupo, la relacin sana y confiada entre los
miembros el encuentro bsico, ntimo tiene un
valor intrnseco al ofrecer la presencia y el estar
con frente a las duras realidades de la vida (Benioff
y Vinogradov, 1993; Yalom y Vinogradov, 1988).
Cohesin del grupo
Aunque en esta breve descripcin de los factores
teraputicos se trata en ltimo lugar, la cohesin
del grupo es una de las caractersticas ms com-
plejas y absolutamente integrales de una terapia de
grupo bien lograda (Dies, 1993). La cohesin de un
grupo se refiere a la atraccin que sienten los
miembros hacia el grupo y hacia los otros miem-
bros del mismo. Los miembros de un grupo cohe-
sivo se aceptan unos a otros, se apoyan y estn in-
clinados a formar relaciones significativas en el
grupo, estn preparados para realizar las tareas del
grupo. Como tal, la cohesin puede conceptuali-
zarse como una condicin previa necesaria pare el
cambio, ms que como un verdadero mecanismo
de cambio. Y sin embargo, muchos de los pacien-
tes psiquitricos, si no todos, han tenido una his-
toria empobrecida de pertinencia; nunca antes
haban sido miembros valiosos, integrales, parti-
cipativos de ningn tipo de grupo, y la mera nego-
ciacin con xito de una experiencia de terapia de
grupo puede ser curativa por s misma. Para estos
pacientes, la cohesin del grupo parece ser un fac-
tor verdaderamente teraputico. Es ms, la con-
ducta social requerida para que los miembros sean
estimados por un grupo cohesivo tiende tambin a
ser adaptativa para el individuo en su vida social
fuera del grupo.
De qu otras maneras establece la cohesin del
grupo el escenario para el cambio? Simplemente,
ofreciendo condiciones de aceptacin y compren-
sin. Los pacientes, bajo condiciones cohesivas,
estn ms inclinados a expresarse y explorarse ellos
mismos, y a darse cuenta e integrar aspectos, hasta
ese momento inaceptables, de ellos mismos, y a re-
lacionarse ms profundamente con los dems. La
cohesin de un grupo favorece, por lo tanto, la aper-
tura de uno mismo, el asumir riesgos y la expresin
constructiva de confrontacin y conflicto (fenme-
nos todos ellos que facilitan una terapia con xito).
Los grupos muy cohesivos generalmente son
ms estables, la asistencia es mayor, los pacientes
tienen una responsabilidad y participacin ms ac-
tiva y presentan menos variacin de los miembros
que los grupos no cohesivos. Algunos tipos de gru-
pos, tales como los que se especializan en proble-
mas o trastornos particulares (un grupo de pacien-
tes de cncer; un grupo de mujeres estudiantes de
TRATADO DE PSIQUIATRA
derecho, organizado por un centro universitario de
salud) desarrollarn por su propia naturaleza una
gran cohesin. En otros tipos de grupo, especial-
mente aquellos donde los miembros van cambian-
do frecuentemente, el lder puede necesitar favo-
recer activamente el desarrollo de este importante
factor teraputico general. Los medios para fo-
mentar la cohesivadad se comentarn en las sec-
ciones que exploran el cometido y las tcnicas del
terapeuta de grupo.
Aprendizaje inte rp e rsonal
La terapia de grupo puede emplear cualquiera de
los factores teraputicos descritos anteriormente,
pero su caracterstica cardinal es que rene a un
nmero de individuos diferentes que quieren cam-
biar algo de s mismos o de su situacin. Esto pro-
vee a cada miembro del grupo de un conjunto sin-
gular de interacciones interpersonales a explorar,
o, como sugiri R.D. Laing (1967) Mi experiencia
y mi accin ocurren en un campo social de in-
fluencia e interacciones recprocas. Yo me experi-
mento a m mismo del mismo modo en que me
mexperimentan y me afectan los otros... (p. 9).
Sorprendentemente, este potente mecanismo de
cambio en la terapia de grupo el aprendizaje in-
terpersonal a menudo se pasa por alto, se aplica
mal o se comprende mal por los lderes, quizs por-
que fomentar la exploracin interpersonal requie-
re una considerable habilidad y experiencia por
parte del terapeuta. Con el fin de situar el uso del
aprendizaje interpersonal en su pleno contexto,
examinaremos aqu tres conceptos subyacentes: la
importancia de las relaciones interpersonales, el
grupo como microcosmos social y el aprendizaje a
partir de las pautas conductuales en el microcos-
mos social.
Importancia de las relaciones interpersonales
Los humanos son criaturas gregarias sometidas, de
por vida, a una existencia social basada en la co-
municacin interpersonal mediante el lenguaje.
Harry Stack Sullivan sostena que la necesidad de
aceptacin interpersonal y de seguridad es bsica
y, dado el prolongado perodo de indefensin du-
rante la infancia, puede ser tan crucial para la su-
pervivencia como cualquier necesidad biolgica
(Sullivan, 1953). Para asegurar y promover esta
aceptacin interpersonal, un nio en desarrollo
acenta aquellos aspectos de la conducta que me-
recen aprobacin o que satisfacen fines deseados,
y suprime los aspectos que engendran castigo o de-
saprobacin. La personalidad humana puede, por
tanto, considerarse casi enteramente moldeada por
la interaccin con otros seres significativos. Como
TERAPIA DE GRUPO
Goffman (1961) seal Parece no haber un agen-
te ms eficaz que otra persona para dar vida al
mundo de uno o, mediante una mirada, un gesto o
un comentario, marchitar la realidad en que uno
se aloja (p. 41). La psicopatologa surge cuando
estas interacciones dan por resultado distorsiones
en la manera de percibir a los otros y en la mane-
ra de reaccionar ante ellos.
Los psicoterapeutas que utilizan un marco de re-
ferencia interpersonal y qu psicoterapeuta no lo
hace en algn momento? se concentran en la pa-
tologa interpersonal que subyace o que surge de un
complejo concreto de sntomas. El terapeuta tradu-
ce los sntomas a un lenguaje interpersonal. Por
ejemplo, pocas veces el psicoterapeuta trata la de-
presin per se. El tpico conjunto de sntomas de
estado de nimo disfrico y de signos neurovegeta-
tivos no ofrece en s ni por s mismo una base para
el inicio del proceso de cambio psicoteraputico. En
cambio, es necesario referirse a la persona deprimi-
da y dilucidar los problemas interpersonales subya-
centes que surgen de la depresin, y que casi con
toda certeza tambin la exacerban (problemas como
la dependencia, el servilismo, la incapacidad para
manifestar rabia, la hipersensibilidad al rechazo y
otros parecidos). Una vez se han identificado estos
temas interpersonales desadaptativos, el terapeuta
y el paciente pueden llevar a cabo la labor de com-
prenderlos y alterarlos.
El grupo como microcosmos social
Ms tarde o ms temprano, dados un tiempo y una
libertad suficientes, cada persona del grupo empe-
zar a interaccionar con otros miembros del mismo
modo en que interacta con la gente fuera de l.
En otras palabras, en el grupo creamos el mismo
tipo de mundo interpersonal que habitamos en el
exterior. El grupo se convierte en un experimento
de laboratorio en el que se despliegan en minia-
tura las fuerzas y debilidades interpersonales.
Lenta, pero previsiblemente, toda la patologa in-
terpersonal de un individuo llega a desplegarse en
el grupo. La arrogancia, la impaciencia, el narci-
cismo, la grandeza, la sexualizacin, todos los ras-
gos de este tipo salen al final a la superficie. No
hay apenas ninguna necesidad de que los miem-
bros describan su pasado o que indiquen dificulta-
des presentes con las relaciones en la vida fuera del
grupo. La conducta del grupo ofrece datos much-
simo ms precisos e inmediatos. Los miembros ex-
teriorizan sus problemas interpersonales ante los
ojos de cualquier miembro del grupo, y un grupo
con interaccin libre se convertir, con el tiempo,
en un microcosmos social para cada uno de sus in-
tegrantes. Los siguientes relatos ilustran este prin-
cipio:
1207
John, un dentista con xito y muy ocupado, tena
graves problemas de pareja, y tanto su esposa como
el consejero matrimonial le coaccionaron para
que se sometiera a terapia de grupo. Su mujer se
quejaba de que iba a la suya y se implicaba poco
en las cosas, y que ella tena que tener rabietas
para hacer que reaccionara. John senta que su es-
posa siempre estaba enfadada y crtica con l sin
ninguna razn. Aunque era educado y amigable, la
participacin de John en el grupo se mantena en
un nivel superficial incluso despus de varios
meses. l se senta distante y un poco desdeoso
del grupo en el que se le haba forzado a parti-
cipar. Pronto las mujeres del grupo empezaron a
pincharle, quejndose de que no participaba en la
labor del grupo, y preguntando Qu est tra-
mando John realmente? Se enfadaron y empeza-
ron a chillar durante sus interacciones con John
(igual que su mujer) a fin de provocar en l una re-
accin cualquiera, un reflejo en miniatura de los
problemas de su matrimonio).
Elizabeth era una mujer muy atractiva que, despus
de una promocin laboral y el consiguiente trasla-
do de su marido, haba dejado una carrera impor-
tante y tenido un nio; pronto cay en una depre-
sin grave y se sinti sobrepuesta por un dolor que
no poda expresar. Consideraba que faltaba intimi-
dad en su vida, y que sus relaciones externas, al
igual que su matrimonio, eran superficiales y faltas
de autenticidad para ella. En el grupo, Elizabeth era
muy popular. Era encantadora, sensible y preocu-
pada por todos. Sin embargo, pocas veces dejaba que
el grupo vislumbrara en las profundidades de su
dolor y desesperacin, ocultas tras una apariencia
sosegada. La verguenza que senta por su depresin
(despus de todo, a ella todo le iba bien) e inclu-
so la verguenza todava mayor por una niez de po-
breza y abusos de la que haba salido, daban como
resultado que recreara en el grupo el mismo tipo de
relaciones cordiales, pero distantes y de poco valor,
que haba establecido en su vida social y en su ma-
trimonio.
Mark se uni al grupo despus de su divorcio y de
una cadena de encuentros romnticos fracasados.
No tena amigos ntimos, ni hombres, ni mujeres.
Sexualmente, era compulsivo y competitivo, y aun-
que tena citas con frecuencia, la emocin de la con-
quista sexual inicial pronto desapareca, dejndole
un sentimiento de vaco. Pronto recre esta con-
ducta en el grupo de terapia. Aunque era un miem-
bro activo y participativo, se dedicaba casi exclusi-
vamente a cortejar a las mujeres atractivas del
grupo, incluida la co-terapeuta. Los miembros fe-
meninos empezaron a sentirse sexualizados y se
apartaron de l. Dado que l tambin haba adopta-
do una postura excesivamente competitiva con los
hombres del grupo (especialmente con los hombres
poderosos, como el co-terapeuta), Mark pronto con-
sigui aislarse de toda relacin satisfactoria del mi-
crocosmos social del grupo.
1208 TRATADO DE PSIQUIATRA

Aprendizaje de las pautas conductuales en el mi -

crocosmos social
Estos conceptos precedentes se relacionan entre s
en el proceso de la terapia de grupo para ofrecer al
terapeuta una arma poderosa para el cambio: la del
aprendizaje interpersonal. Este proceso, en el que
la psicopatologa emerge e incorpora las interac-
ciones interpersonales distorsionadas, en el que el
grupo se convierte en un microcosmos social a me-
dida que los miembros van manifestando su pato-
loga interpersonal, y en el que el feedback permi-
te que los miembros identifiquen y cambien su
conducta interpersonal, se esboza en la figura 33-
1 (Yalom, 1985, 1986).

1. Manifestacin de la patologa interpersonal: los

miembros manifiestan su caracterstica con-
ducta interpersonal distorsionada.
2. Feedback y autobservacin: los miembros com-
parten las observaciones entre ellos y descubren
algunos de sus propios puntos ciegos.
3. Compartir las reacciones: los miembros se se-
alan mutuamente los puntos ciegos e indican
cmo les hace sentirse la conducta de cada uno
de los dems.
4. Examen del resultado de compartir las reaccio-
nes: cada uno de los miembros empieza a tener
un cuadro ms objetivo de su propia conducta y
del impacto que tiene en los dems.
5. Comprensin de la opinin que uno tiene de s
mismo: cada uno de los miembros se da cuenta
de cmo su conducta influye en las opiniones
de los dems y, con ello, en la opinin que tiene
l de s mismo.
6. Desarrollo del sentido de responsabilidad: como
resultado de la comprensin de cmo la propia
conducta influye en el propio sentimiento de va-
loracin, uno se hace plenamente consciente de
la responsabilidad hacia su vida interpersonal.
7. Toma de conciencia del poder personal para el
cambio: con la aceptacin de la responsabilidad
ante los dilemas interpersonales de la vida, cada
uno de los miembros empieza a darse cuenta de
que puede cambiar lo que ha creado.
8. Potenciar el cambio mediante el afecto elevado:
cuanto ms emocionalmente se lleven los acon-
tecimientos de esta secuencia, mayor es el po-
tencial de cambio.
El aprendizaje interpersonal es el mecanismo
cardinal para el cambio en grupos de interaccin
menos estructurados, a largo plazo y de alto fun-
cionamiento; en estos mbitos, de hecho, los
miembros generalmente valoran los elementos de
aprendizaje interpersonal como el aspecto ms til
de la experiencia de terapia de grupo (Yalom, 1985;
Lieberman, 1973 et al.; Freedman y Hurley, 1980;
Figura 33-1. Aprendizaje a partir de los patrones con-
ductuales en el microcosmos social del grupo teraputico.
Butler y Fuhriman, 1980). No todo los grupos de
terapia se concentran de modo explcito en el
aprendizaje interpersonal; sin embargo, debemos
tener en cuenta que la interaccin interpersonal,
con su rico potencial de aprendizaje y cambio, se
dar cada vez que el grupo se rena.
Fuerzas que modifican los factores teraputicos
de la terapia de grupo
Hemos aplicado un principio simplificador al pro-
ceso teraputico de grupo y hemos identificado un
conjunto completo de posibles mecanismos de
cambio que operan en la terapia de grupo. Sin em-
bargo, la terapia de grupo constituye obviamente
un foro para el cambio cuya forma, contenido y
proceso pueden variar considerablemente en un
momento dado, tanto entre diferentes grupos como
en el grupo mismo. En otras palabras, los diferen-
tes tipos de grupos harn uso de diferentes agru-
paciones de factores teraputicos (vase la Tabla
33-1), y adems, a medida que el grupo evolucio-
na, entrarn en juego diferentes conjuntos de fac-
tores (Dies, 1993). Como terapeutas, necesitamos,
por tanto, ser conscientes de que existen tres fuer-
zas modificables que pueden influir sobre los me-
canismos teraputicos en marcha en cualquier
grupo dado: el tipo de grupo, la fase de la terapia y
las diferencias individuales entre los pacientes.
TERAPIA DE GRUPO
Tipo de grupo
Las investigaciones realizadas sobre los miembros
de grupos de interaccin a largo plazo, formados
por pacientes externos indican que selecciona un
conjunto de tres factores aprendizaje interper-
sonal, catarsis y comprensin de uno mismo
como los elementos de la terapia de grupo ms ti-
les para ellos (Yalom, 1985). Los pacientes inter-
nados, en cambio, tienden a identificar otros me-
canismos: la inculcacin de esperanza, por
ejemplo, y el factor existencial de asuncin de res-
ponsabilidad (Yalom, 1983; Leszcz et al., 1985). La
diferencia en el nfasis se debe al hecho de que los
grupos de internos generalmente presentan ms va-
riacin de miembros y pueden ser muy heterog-
neos en composicin clnica (por ejemplo, pacien-
tes con firmeza de carcter, motivacin, objetivos
y psicopatologa muy diferentes se renen en el
mismo grupo durante perodos variados de tiem-
po). Es ms, los pacientes psiquitricos general-
mente llegan al hospital en un estado de desespe-
racin despus de haber agotado otros recursos
disponibles. Los grupos centrados en conceptos de
autoayuda, tales como Alcohlicos Annimos, Re -
covery, Inc. o grupos de apoyo de padres afligidos
por la muerte de su hijo, tendern a basarse ms en
los mecanismos de universalidad, gua, altruismo
y cohesin (Lieberman y Borman, 1979).
Fase de la terapia
Las necesidades y objetivos de los pacientes cam-
bian durante el curso de la terapia, y lo mismo ocu-
rre con los factores teraputicos ms tiles para
ellos. En sus primeras etapas, un grupo de pacien-
tes se interesa ms por establecer lmites y man-
tener la pertenencia, y factores como infundir es-
peranza, la gua y la universalidad aparecen como
los ms importantes. Otros factores, como el al-
truismo y la cohesividad del grupo, generalmente,
operan a lo largo de la terapia, pero su naturaleza
cambia segn la etapa del grupo. En el caso del al-
truismo, por ejemplo, los pacientes se ofrecen
pronto sugerencias mutuamente, hacen preguntas
apropiadas y muestran preocupacin y atencin.
Ms tarde, pueden ser capaces de expresar un in-
ters ms profundo y un estar con entre ellos o
un compartir sincero de emociones.
Inicialmente, la condicin de cohesin del
grupo opera mediante el apoyo y la aceptacin del
mismo, mientras que ms tarde facilita la apertu-
ra. Finalmente, la cohesin del grupo hace posible
que sus miembros exploren cuestiones de con-
frontacin y conflicto, esenciales para el aprendi-
zaje interpersonal. Cuanto mayor es la participa-
cin de los pacientes en un grupo, ms valoran los
factores teraputicos de cohesin, comprensin de
1209
uno mismo e interaccin interpersonal (Butler y
Fuhriman, 1983).
Diferencias entre pacientes
Como se mencion al inicio de esta seccin, cada
uno de los pacientes de una terapia de grupo es dis-
tinto a los dems, y por tener niveles diferentes de
funcionamiento encuentra beneficiosos distintos
factores teraputicos. Los pacientes de alto nivel
de funcionamiento tienden a valorar el aprendiza-
je interpersonal ms que los de bajo funciona-
miento del mismo grupo. En un estudio de grupos
de pacientes internos, los dos tipos de pacientes
eligieron la concienciacin de responsabilidad y la
catarsis como elementos tiles de la terapia de
grupo; sin embargo, los pacientes de menor fun-
cionamiento tambin valoraron la inculcacin de
esperanza y los de mayor funcionamiento selec-
cionaron la universalidad, el aprendizaje vicarian-
te y el aprendizaje interpersonal como experien-
cias tiles adicionales (Lezscz 1985).
Una experiencia de grupo es parecida a un au-
toservicio teraputico; se dispone de muchos me-
canismos distintos, pero cada paciente individual
utilizar en mayor grado aquellos factores concre-
tos que se adapten mejor a sus necesidades y pro-
blemas. El individuo pasivo y reprimido puede be-
neficiarse de la experiencia y expresin de un fuerte
afecto, mediante la catarsis, por ejemplo, mientras
que alguien con descontrol de los impulsos puede
sacar provecho de la restriccin autoimpuesta y de
una estructuracin intelectual de la experiencia
afectiva mediante conducta imitativa. Algunos pa-
cientes necesitan desarrollar habilidades sociales
muy bsicas, mediante el desarrollo de tcnicas de
socializacin, mientras que otros se benefician de
la identificacin y exploracin de cuestiones inter-
personales ms sutiles por ejemplo, el paciente
que exagera la indefensin y la irracionalidad como
medio de controlar a los dems.
En suma, la utilidad y potencia comparativas
de estos factores teraputicos simplificados son
complejas y cambian segn el grupo, los miembros
que lo integran y el paso del tiempo. Una eviden-
cia convincente que procede de la investigacin in-
dica que los diferentes tipos de grupos hacen uso
de diferentes factores teraputicos, y que los tera-
peutas que dirigen a los grupos deben captar bien
aquellos factores ms compatibles con las necesi-
dades y capacidades de los miembros de su grupo.
Para un grupo de orientacin conductual de bul-
micos no resulta apropiado el nfasis en el apren-
dizaje interpersonal, del mismo modo que el tiem-
po tomado para la educacin didctica frustrara a
los miembros de un grupo de interaccin intensi-
vo a largo plazo. El terapeuta, por tanto, tiene la
1210
funcin bsica, no slo de entender los mecanis-
mos y objetivos apropiados para el cambio en cual-
quier grupo dado, sino tambin como explorare-
mos en la siguiente seccin de establecer y
mantener al grupo dentro del marco de estos obje-
tivos.
COMETIDO BSICO DEL TERAPEUTA
EN LA TERAPIA DE GRUPO
Cuando un terapeuta inicia una psicoterapia indi-
vidual con un nuevo cliente, existe ipso-facto
una dada terapeuta-paciente y la labor inicial de
la terapia parte de este punto. Pero cuando el tera-
peuta empieza un grupo de terapia el proceso es to-
talmente diferente. Mucho antes del primer en-
cuentro el lder habr trabajado duro, ya que la
labor inicial del terapeuta de grupo es crear una en-
tidad fsica all donde no exista ninguna. El lder
rene al grupo y ofrece su ayuda profesional, que
es la raison detre inicial del grupo. El lder se-
lecciona a los miembros del grupo y establece el
tiempo, lugar y tono de los encuentros. En suma,
el terapeuta tiene la funcin bsica de establecer y
mantener al grupo y de resolver los problemas ca-
ractersticos que se encuentren en su marco (vase
la Tabla 33-4).
Exploremos algunos de estos principios gene-
rales del formato, composicin y mantenimiento del
grupo, teniendo presente que estas tareas bsicas
pueden modificarse para ser adaptadas a las necesi-
dades de cada tipo particular de grupo de terapia.
Establecimiento de un grupo de terapia
Marco y tamao
Antes de que tenga lugar el primer encuentro del
grupo, el terapeuta habr tomado ciertas decisiones
acerca de sus circunstancias. La ms pragmtica de
estas decisiones comporta elegir un lugar de reu-
nin apropiado. Un marco que ofrezca privacidad y
sin distracciones es esencial, por supuesto, pero
tambin debera disponerse sin problemas de una
habitacin para las reuniones de grupo, con el ta-
mao adecuado y asientos confortables. Es necesa-
rio situar los asientos de modo circular, pues todos
los miembros han de poder verse entre s. Algunas
unidades de internamiento con largos sofs a me-
nudo van en contra de una buena interaccin. Si
tres o cuatro miembros se sientan en fila no pue-
den verse entre ellos y, en consecuencia, la mayor
parte de los comentarios de este grupo irn dirigi-
dos al terapeuta, la persona visible para todos!
Tambin debera recordarse que un mobiliario que
obstruya la vista en el centro de la habitacin obs-
TRATADO DE PSIQUIATRA
TABLA 33-4. FUNCIONES BSICAS DEL TERAPEUTA
EN LA TERAPIA DE GRUPO
1. La decisin de establecer un grupo de terapia:
a. Determinar el mbito y tamao del grupo.
b. Decidir la frecuencia y duracin de las sesiones
de grupo.
c. Decidirse entre grupos abiertos frente a grupos
cerrados.
d. Seleccionar un co-terapeuta para el grupo.
2. El acto de crear un grupo de terapia:
a. Formular objetivos apropiados.
b. Seleccionar pacientes que pueden realizar la
tarea del grupo.
c. Preparar a los pacientes para la terapia de grupo.
3. La construccin y mantenimiento de un mbito
teraputico:
a. Construir explcita e implcitamente la cultura
del grupo.
b. Identificar y resolver problemas comunes
(recambio de los miembros, subagrupaciones,
conflictos).
c. Usar las ayudas para el proceso apropiadamente.
curecer los matices de la conducta corporal; una
mesa, por ejemplo, podra ocultar los puos cerra-
dos de un miembro que tiene una expresin facial
estoica. Algunos terapeutas ofrecen caf y t en el
lugar de reunin; el efecto que tiene esto es el de
aumentar la sociabilidad del marco, al menos
antes de la sesin propiamente dicha.
El tamao ptimo de un grupo est en funcin
de sus objetivos teraputicos. Las organizaciones
del tipo de Alcohlicos Annimos y Recovery Inc.,
que a menudo operan en mbitos de grupo de hasta
80 miembros, se basan a menudo en la inspiracin,
la gua y la supresin para cambiar la conducta de
sus miembros. Pero los lderes que trabajan en una
comunidad teraputica numerosa (por ejemplo, en
un residencia intermedia) pueden necesitar hacer
uso de otro conjunto de factores, como la presin
del grupo y la interdependencia, para fomentar el
examen de la realidad o para inculcar un senti-
miento de responsabilidad individual a la comu-
nidad social; en este marco, son ms apropiados los
grupos de unos 15 miembros.
El tamao ideal de un grupo interaccional pro-
totpico es de unos 7 u 8 miembros, y ciertamen-
te de no ms de 10. El que haya pocos miembros
no ofrecer la masa crtica necesaria de interac-
ciones interpersonales. No posibilitar suficien-
tes oportunidades para una amplia validacin con-
sensual de distintos puntos de vista, y los
pacientes tendern a interaccionar de uno en uno
con el terapeuta y no entre ellos. Cualquiera que
haya intentado conducir un grupo con slo dos o
tres pacientes conoce la frustracin de una em-
presa de este tipo. En un grupo con ms de 10
TERAPIA DE GRUPO
miembros, sin embargo, puede darse una interac-
cin fructfera ms amplia, pero algunos miembros
quedarn al margen. Simplemente, no se dispon-
dr de tiempo suficiente para examinar y com-
prender todas las interacciones.
Cuando se trabaja con pacientes internos o se
dirigen grupos especializados de pacientes exter-
nos, el enfoque puede no estar orientado de una
manera tan explcitamente interpersonal como en
un grupo de interaccin prototpico pero el tera-
peuta seguir queriendo apuntar hacia un grupo
vivo y participativo, uno que fomente la parti-
cipacin activa de tantos miembros como sea po-
sible. En nuestra experiencia clnica, el tamao p-
timo de un grupo, que permite que los miembros
compartan sus experiencias entre ellos, oscila entre
un mnimo de 4 o 5 y un mximo de 12 personas;
los grupos de 6 a 8 personas parecen ofrecer la
mayor oportunidad para el intercambio verbal
entre los pacientes.
Restricciones de tiempo y utilidad de los
grupo abiertos frente a los cerrados
Entre finales de los aos sesenta y principios de los
setenta se realizaron una gran cantidad de investi-
gaciones sobre la variable tiempo en la terapia de
grupo. Los grupos de cuatro y ocho horas semana-
les no eran extraos, y las sesiones maratonianas
de fin de semana eran corrientes. La investigacin
no ha podido demostrar ninguna superioridad de
los encuentros de larga duracin, y actualmente el
consenso clnico est de acuerdo en que la dura-
cin ptima de una sesin de terapia de grupo os-
cila entre 60 y 120 minutos (Yalom, 1985). Gene-
ralmente, se necesitan unos 20 o 30 minutos para
el calentamiento, y como mnimo unos 60 minu-
tos para trabajar los temas principales de la sesin.
Se observa, sin embargo, un punto de disminucin
del rendimiento: despus de unas dos horas la ma-
yora de los terapeutas notan que empiezan a can-
sarse y que el grupo se hace aburrido y repetitivo.
Los grupos que se renen con frecuencia, tales
como los grupos de pacientes internos con reunin
diaria o los que consisten en pacientes de bajo fun-
cionamiento que slo pueden tolerar estmulos so-
ciales limitados, funcionan mejor con sesiones ms
cortas. Los grupos que se renen menos a menudo
o que se centran en un trabajo interaccional de
mayor funcionamiento requieren, probablemente,
al menos 90 minutos por sesin para que sta sea
fructfera.
La frecuencia de los encuentros pueden variar
entre uno por da habitualmente en centros de
internamiento, donde los grupos de terapia se re-
nen entre tres y seis veces por semana al grupo
de apoyo de medicacin clnica mensual. Un pro-
1211
grama de una reunin por semana es lo ms co-
rriente en el trabajo con grupos de pacientes ex-
ternos y parece adaptarse bien a los grupos de
apoyo o especializados. Los grupos de interaccin
a largo plazo tambin tienden a reunirse una vez
por semana, aunque la experiencia clnica sugiere
que dos sesiones a la semana, cuando son posibles,
incrementan la intensidad y productividad de este
tipo de grupo.
La decisin de dirigir un grupo abierto o cerra-
do se relaciona con los objetivos del grupo y con
su ciclo vital. Un grupo cerrado se rene durante
un nmero de sesiones predeterminado, empieza
con un nmero fijo de miembros y, a partir de la
primera sesin, cierra sus puertas y no acepta nue-
vos miembros. Por ejemplo, los terapeutas que tra-
bajan con un grupo especializado de personas que
acaban de enviudar o de pacientes con trastornos
de la conducta alimentaria pueden contar con un
nmero fijo de pacientes durante un nmero de se-
siones preestablecido, generalmente entre 8 y 12
reuniones. En estos grupos de tiempo limitado,
cada sesin puede seguir un protocolo predetermi-
nado. Las restricciones de tiempo externas tam-
bin pueden influir en el formato de un grupo: por
ejemplo, en un centro de salud universitario, puede
establecerse un grupo de apoyo para estudiantes
graduados que tengan problemas con su tesis con
una duracin igual a la del semestre acadmico.
En contraste, los grupos abiertos son, o bien
ms flexibles en tamao considrese el grupo
continuado de pacientes internos de una unidad
psiquitrica, que refleja el censo de esa seccin
o mantienen un tamao constante reemplazando
a los miembros a medida que van dejando el grupo.
Los grupos abiertos suelen tener un conjunto ms
amplio de objetivos teraputicos, y generalmente
se renen durante un tiempo indefinido; aunque
los miembros vienen y van, el grupo tiene vida pro-
pia. Se sabe que este tipo de grupos de pacientes
externos han continuado en los centros de forma-
cin en psiquiatra durante ms de 20 aos y han
sido el terreno de entrenamiento para generacio-
nes de residentes!
El uso de un co-terapeuta
Las mayora de los terapeutas de grupo prefieren
trabajar con co-terapeuta. Los co-terapeutas se
complementan y se apoyan. Como comparten pun-
tos de vista y examinan juntos sus presentimien-
tos, el grado de observacin de cada terapeuta se
amplia. Existe un gran acuerdo entre los clnicos
en que un equipo de co-terapeutas formado por un
varn y una mujer presenta ventajas nicas. Re-
crea la configuracin parental de la familia prima-
ria, lo que incrementa la carga afectiva del grupo
1212
para muchos miembros. Muchos pacientes pueden
beneficiarse de la observacin de un hombre y una
mujer terapeutas que trabajan juntos con respeto
mutuo y sin la anulacin, explotacin o sexuali-
zacin que a menudo dan por supuestas en las aso-
ciaciones entre hombres y mujeres. Es ms, al
grupo se le ofrece un abanico ms amplio de reac-
ciones de transferencia, porque los pacientes di-
fieren en su reaccin hacia cada uno de los co-te-
rapeutas y hacia la relacin entre ellos. Con un
equipo de hombre y mujer co-terapeutas, por ejem-
plo, un miembro femenino algo histrinico puede
desvivirse por complacer al lder varn e ignorar a
su oponente femenina, pauta que no emerger tan
claramente en un grupo dirigido por un solo tera-
peuta. Otros miembros pueden tener fantasas
acerca de la relacin entre los dos co-terapeutas.
El formato de co-terapia parece particularmen-
te til para los terapeutas que empiezan y para
aquellos con experiencia que trabajan con una po-
blacin de pacientes especialmente difciles. Ade-
ms de clarificar las distorsiones de transferencia
de la mutua presentacin ante el grupo, los co-te-
rapeutas pueden apoyarse el uno al otro para man-
tener la objetividad frente a la presin masiva del
grupo. Tuvimos ocasin de trabajar con un miem-
bro de un grupo de mujeres solas, una voluntaria
de hospital que tuvo relaciones amorosas con uno
de sus pacientes psiquitricos y que despus se re-
crimin a s misma en el grupo a causa de ello. En
un esfuerzo por ofrecer apoyo, los otros miembros,
de modo unnime y vociferando, no recriminaran
su conducta e intentaron presionar a los lderes
para que tambin mantuvieran una postura no cr-
tica. Como co-terapeutas, fuimos ms capaces de
resistir la poderosa presin del grupo y mantener
nuestra objetividad profesional.
De modo similar, los co-terapeutas son impor-
tantsimos a la hora de ayudarse el uno al otro para
hacer frente, de un modo constructivo, a un ataque
de los miembros del grupo. Un terapeuta al que se
le est apuntando con una pistola puede sentirse de-
masiado amenazado, tanto para clarificar el ataque,
como para fomentar ms ataques sin parecer defen-
sivo o condescendiente. No hay nada ms aplastante
que un lder al que se le va a disparar diga Es real-
mente fabuloso que manifiestes tus sentimientos
reales y me ataques. Sigue as. Suele ser el co-te-
rapeuta quien puede ayudar mejor a los miembros
del grupo a canalizar y expresar su enfado de un
modo adecuado y, por lo tanto, hacer que examinen
el origen y el significado de esa reaccin.
Se ha cuestionado si los co-terapeutas deberan
revelar abiertamente sus diferencias de opinin du-
rante una sesin de grupo. Dos factores que deben
considerarse son el nivel de funcionamiento del
grupo y su madurez. En general, no debera expo-
TRATADO DE PSIQUIATRA
nerse a los pacientes de bajo funcionamiento, que
en conjunto son ms frgiles o inestables, al con-
flicto entre los co-terapeutas sin importar cuan
suavemente se exprese. Asimismo, el desacuerdo
entre coterapeutas no resulta til al inicio del tra-
tamiento, ni siquiera en pacientes de alto funcio-
namiento estable o cohesivo como para tolerar di-
visiones en el liderazgo. Ms adelante, sin
embargo, la honestidad de los terapeutas sobre su
desacuerdo puede contribuir sustancialmente a la
potencia y honestidad del grupo. Los miembros ob-
servan como los lderes a quienes respetan estn
en abierto desacuerdo y resuelven sus diferencias
con honestidad y tacto, y los considerarn por ese
motivo no como figuras de autoridad infalibles,
sino como humanos con imperfecciones, apren-
diendo tambin a apreciar a los dems por atribu-
tos individuales y no por papeles estereotipados.
Las principales desventajas del formato de co-
terapia surgen de problemas en la relacin entre
los co-terapeutas entre s. Si los co-lderes no se
sienten cmodos entre ellos, o son cerrados y com-
petitivos, o estn en amplio desacuerdo en cues-
tiones de estilo y estrategia, hay pocas probabili-
dades de que su grupo sea capaz de trabajar con
eficacia. Las investigaciones han demostrado que
la causa principal de fracaso ocurre cuando los co-
terapeutas se adhieren a posiciones ideolgicas
muy diferentes (Paulson et al., 1976). Por consi-
guiente, al escoger un co-lder es importante se-
leccionar a alguien que sea lo bastante diferente en
estilo personal para que resulte complementario,
pero que sea similar en orientacin terica.
Siempre que dos terapeutas con un nivel de ex-
periencia bastante distinta dirigen conjuntamente
un grupo, es importante que cada uno de ellos sea
de mentalidad abierta y maduro, que se sientan c-
modos entre ellos y en su papel de co-trabajadores,
o como maestros o aprendices. La disociacin es
un fenmeno que se da a menudo en grupos diri-
gidos por co-terapeutas, y algunos pacientes se
muestran muy perceptivos ante las tensiones que
surgen en esa relacin. Por ejemplo, si un terapeuta
nefito puede sentirse celoso de la experiencia cl-
nica y el saber de un terapeuta ms experimenta-
do, un miembro del grupo puede maravillarse ante
todo lo que dice el terapeuta de ms edad y deni-
grar las intervenciones del ms joven. Ocasional-
mente, todo el grupo puede llegar a dividirse en dos
facciones, con un equipo de pacientes alineado
con cada uno de los co-terapeutas; esto puede ocu-
rrir porque los pacientes sientan que tienen una re-
lacin especial con uno de los dos terapeutas o por-
que sienten que uno de ellos es ms inteligente,
ms experimentado, ms atractivo o tiene un ori-
gen tnico similar. La divisin del grupo, al igual
que el problema de los subgrupos, que trataremos
TERAPIA DE GRUPO
ms adelante, debera indicarse siempre e inter-
pretarse abiertamente en el grupo.
Combinacin de la terapia de grupo con otras
modalidades teraputicas
El formato estndar de terapia de grupo, en el que
un terapeuta se rene con seis u ocho pacientes, se
combina a menudo con otras modalidades tera-
puticas. Por ejemplo, algunos o todos los pacien-
tes de un grupo dado pueden tambin participar en
una psicoterapia individual concurrente, con otros
terapeutas: esto se describe a menudo como tera-
pia conjunta y constituye probablemente uno de
los medios preferibles para la combinacin de psi-
coterapias. Ocasionalmente todos o algunos de los
miembros de un grupo hacen terapia individual
con el terapeuta del grupo en lo que se conoce
como terapia combinada. sta surge general-
mente cuando un psicoterapeuta que ejerce priva-
damente forma un grupo con algunos de sus pa-
cientes individuales: en cambio, tanto la terapia
conjunta como la combinada se imparten con fre-
cuencia por terapeutas que dirigen grupos en cl-
nicas o en unidades de pacientes internos.
Cundo resulta til combinar varias modali-
dades teraputicas? Algunos pacientes pueden
estar pasando por una crisis vital tan grave que re-
quieran temporalmente un apoyo individual ade-
ms de la terapia de grupo. Otros pueden estar in-
capacitados crnicamente por el miedo, la ansiedad
o la agresividad y requerir una terapia individual
para poder participar eficazmente en el grupo y evi-
tar cerrarse en un papel estereotipado. A veces, la
intervencin activa individual es necesaria, sim-
plemente, para explorar los conflictos del pacien-
te en el grupo y prevenir que pase por una expe-
riencia no provechosa o que lo abandone. Los
enfoques de terapia individual y de grupo pueden
complementarse eficazmente entre s cuando los
terapeutas individual y de grupo se apoyan el uno
al otro y mantienen frecuentes contactos, y cuan-
do la terapia individual se orienta de modo inter-
personal y explora los sentimientos e incidentes
de las reuniones de grupo del momento.
La terapia individual concurrente puede perju-
dicar a la terapia de grupo de diversos modos. Cuan-
do existe una acusada diferencia de enfoque entre el
terapeuta individual y el de grupo, los pacientes
puede llegar a confundirse y las dos terapias pueden
estar trabajando de modo contradictorio. El pacien-
te acostumbrado a la gratificacin narcisista y de
apoyo de la terapia individual habituado a explo-
rar fantasas, sueos y recuerdos, y a ser el centro
exclusivo de atencin de un terapeuta, puede sen-
tirse frustrado en las reuniones iniciales del grupo.
Las primeras sesiones suelen ofrecer menos apoyo
1213
personal y pueden estar ms dedicadas a construir
una unidad cohesionada, y a examinar las interac-
ciones del aqu y ahora, que a una exploracin pro-
funda de la vida de cada miembro. La terapia indi-
vidual y la de grupo pueden interferir entre ellas si
los pacientes utilizan su terapia individual para
agotar el afecto del grupo, reaccionando ante acon-
tecimientos de gran carga emotiva slo despus,
en el sancta-sanctorum de su hora de terapia in-
dividual.
Otra combinacin es el uso de la terapia de
grupo con un control clnico de medicacin, una
combinacin prctica y humana de modalidades,
utilizada sobre todo con pacientes psiquitricos
crnicos (Brook, 1993). En este enfoque, los pa-
cientes que asisten bisemanalmente o mensual-
mente a una clnica para efectuar un control de
medicacin, generalmente para que se les recete
antipsicticos o litio, tambin participan en una
reunin de grupo junto con el clnico. Las sesiones
son generalmente muy estructuradas y se centran
en educar a los pacientes sobre su dedicacin y en
la resolucin de problemas prcticos. Un paciente
con psicosis crnica que vive en relativo aisla-
miento social puede usar estos grupos para practi-
car algunas habilidades sociales bsicas y para re-
cibir apoyo por sus esfuerzos. La terapia de grupo
puede ser usada, por tanto, para personalizar, au-
mentar y reforzar la experiencia del paciente en la
clnica de mediacin.
Creacin de un grupo de terapia
Formulacin de objetivos
Como primer paso para crear un grupo de terapia,
el terapeuta debe examinar cuidadosamente todas
las realidades clnicas en la vida del paciente que
ejercern influencias sobre aqul. Los factores in-
trnsecos (por ejemplo, asistencia obligatoria para
los pacientes que estn en libertad condicional, du-
racin del tratamiento en un grupo de pacientes
cancerosos hospitalizados) forman parte de la si-
tuacin clnica y no pueden cambiarse; el lder del
grupo debe adaptarse a ellos. Los factores extrn-
secos son los que han llegado a ser tradicin o po-
ltica en un mbito dado un ejemplo de stos l-
timos podra ser un programa fijo de encuentros
diarios comunitarios en pacientes internos. Los
factores extrnsecos son arbitrarios, y el terapeuta
tiene el poder de cambiarlos.
Una vez se tiene una visin clara de las reali-
dades clnicas de la vida del paciente, el segundo
paso es construir un conjunto razonable de objeti-
vos clnicos para el grupo. Este puede ser el paso
ms importante en la creacin de un grupo de te-
rapia, porque la seleccin de objetivos inadecuados
1214
o mal definidos resultar seguro en un fracaso. Los
objetivos del grupo de larga duracin formado por
pacientes externos son ambiciosos: ofrecer alivio
sintomtico y tambin cambiar la estructura del
carcter. Un intento por aplicar estos mismos ob-
jetivos a un grupo de atenciones post-hospitalarias
en pacientes esquizofrnicos crnicos dar como
resultado un nihilismo teraputico.
Resulta imperativo modelar un conjunto de ob-
jetivos apropiados a la situacin clnica que se pue-
dan realizar en el marco temporal disponible. En
grupos especializados y limitados en el tiempo, los
objetivos deben ser limitados, realizables y adap-
tados a la capacidad y al potencial de los miembros
del grupo. Es importante que el grupo sea una ex-
periencia satisfactoria. Los pacientes inician la te-
rapia sintindose derrotados y desmoralizados; lo
ltimo que necesitan es otro fracaso.
Seleccin de los pacientes y formacin
de un grupo de terapia
Una vez el terapeuta tiene una idea clara de los ob-
jetivos del grupo en otras palabras, una idea clara
de la labor del grupo debe seleccionar a los
miembros que puedan conseguir estos objetivos y
llevar a cabo la tarea del grupo. De hecho, la peri-
cia del lder en la seleccin y preparacin de los
miembros afectar enormemente el destino del
grupo. El terapeuta debe crear un grupo cohesivo,
y dado que nada amenaza ms la cohesin de un
grupo que la presencia de un miembro que tiende
a desviarse, la nocin de integridad del grupo y el
evitar la desviacin deben guiar la seleccin de los
miembros. Un grupo de residentes de un hogar para
esquizofrnicos crnicos no pueden funcionar de
un modo coherentemente efectivo en presencia de
un miembro explotativo y manipulador con un
trastorno de personalidad como tampoco puede
funcionar bien un grupo de pacientes externos de
alto funcionamiento en presencia de un paciente
que entra con frecuencia en estado disociativo.
El criterio ms importante para la seleccin de
los miembros, en cualquier grupo, es la capacidad
de realizar la labor del grupo. El estudio de los fra-
casos grupales revela que la desviacin (por ejem-
plo, una incapacidad o negativa a involucrarse en
la tarea del grupo) se relaciona negativamente con
los resultados de la terapia. Un individuo que se
considere (o que sea considerado por otros miem-
bros) fuera del grupo, o desviado, o una masco-
ta, tiene pocas probabilidades de sacar provecho
del grupo y muchas probabilidades de obtener re-
sultados negativos (Lieberman et al. 1973). En la
prctica, la seleccin para la terapia de grupo se
hace mediante el proceso de exclusin. Los tera-
peutas de grupo excluyen a ciertos pacientes (a me-
TRATADO DE PSIQUIATRA
nudo porque el terapeuta predice que el paciente
asumir un papel desviado o porque al paciente la
falta motivacin para el cambio) y aceptan a los pa-
cientes restantes.
Una vez se haya determinado que un paciente
podra beneficiarse de la terapia de grupo, cmo
se las arregla el terapeuta en la prctica para com-
poner el grupo? Cmo se decide qu pacientes tra-
bajarn bien juntos? Sobre todo, el terapeuta debe
preocuparse por la integridad del grupo fsico.
Deben seleccionarse miembros comprometidos
con las tareas de la terapia y con probabilidades de
permanecer en el grupo. Intentar refinar todava
ms el proceso de formacin, formar un grupo
compuesto idealmente para que interacte de
modo teraputico es el sueo de todo terapeuta
de grupo, y sin embargo todava carecemos del co-
nocimiento y los instrumentos necesarios para
hacer posible la realizacin de este sueo. Quizs
el concepto clave es la cohesin del grupo. Una
regla prctica aproximada que resulta eficaz para
los grupos de pacientes externos a ms largo plazo
es la homogeneidad de la fuerza del yo y la hete-
rogeneidad de las reas problemticas (Whitaker y
Lieberman, 1964). En otras palabras, los pacientes
sacan provecho de estilos de personalidad, edades,
reas de problemas heterodoxos factores todos
ellos que enriquecen la interaccin del grupo re-
sultante. Sin embargo, el grupo se cohesiona mejor
si todos los miembros poseen la fuerza del yo ne-
cesaria para participar en la labor del grupo.
La situacin resulta algo diferente en los grutos
especializados u orientados hacia ciertos sntomas.
En este caso, los miembros siempre compartirn
como mnimo un rea problemtica importante (por
ejemplo, un trastorno de la conducta alimentaria, la
afliccin por la muerte de una persona querida, un
dolor crnico, etc.), pero pueden ser muy heterog-
neos en fuerza del yo. Siempre que sea posible, el
terapeuta deber conseguir niveles similares de mo-
tivacin y de estado psicolgico al componer el
grupo de terapia. Tener uno o dos miembros que
sean frgiles, quebradizos y eviten el trabajo, difi-
culta la labor de un grupo muy motivado y que va a
un ritmo rpido. Del mismo modo, un grupo est-
lido de pacientes psiquitricos crnicos ms con-
cretos puede desestabilizarse si un individuo man-
aco, o agitado le presiona demasiado, o quiere ir con
demasiada rapidez (Kahr, 1984; Kanas, 1985,1986).
Aparte de esto, los lderes de grupo pueden aplicar
principios generales de composicin balanceada,
tales como formar un grupo que tenga un nmero
igual de hombres y mujeres, o con un amplio re-
pertorio de edades, o con diferentes niveles de acti-
vidad interpersonal.
A menudo (por ejemplo, en pacientes internos
obligados o en un grupo de una institucin correc-
TERAPIA DE GRUPO
cional), el terapeuta tendr una influencia mnima
sobre la composicin del grupo. Como mucho,
debe ejercer las prerrogativas del terapeuta de
grupo y excluir a aquellos pacientes que sean to-
talmente incompatibles con las normas del grupo
referentes a la conducta aceptable. Entre los ejem-
plos podran incluirse el paciente fsicamente agi-
tado o el paciente manaco. Tampoco deberan ser
incluidos los pacientes que no pueden tolerar la
tensin de un mbito grupal, tales como un indi-
viduo extremadamente paranoide, y los pacientes
que son absolutamente incompatibles con al
menos uno de los otros miembros.
Una de las razones de que sea tan difcil formar
un grupo ideal es porque resulta extremadamente
difcil predecir la conducta posterior del grupo a par-
tir de la informacin disponible durante el procedi-
miento de examen. Una de las fuentes de informa-
cin ms importantes es la experiencia previa con
grupos que tenga el candidato, otra es el procedi-
miento de anlisis en s mismo. En la entrevista o
el par de entrevistas de admisin, el terapeuta debe
centrarse particularmente en el funcionamiento in-
terpersonal del candidato: en el pasado, en el pre-
sente y durante la propia entrevista. Es importante
evaluar la capacidad individual para tolerar diver-
sos tipos de interacciones interpersonales y de re-
flejarse en ellas. Las cuestiones adecuadas podran
incluir Qu te ha parecido hoy la entrevista?
Hubo alguna parte que te hiciera sentir incmodo?
Cmo te sientes revelando cosas acerca de t
mismo a una persona relativamente extraa?
Preparacin de los pacientes para la terapia de grupo
La preparacin del paciente para la terapia de grupo
es otra de las funciones esenciales del terapeuta.
Una gran cantidad de poderosas evidencias, basa-
das en la investigacin, demuestran que la prepa-
racin previa al grupo disminuye los abandonos,
aumenta la cohesin y acelera la labor de la tera-
pia (Piper y Perrault, 1989, 1966; Yalom, 1985). En
algunos mbitos, tales como una unidad de pa-
cientes internos o un grupo que asiste regular-
mente a un control de medicacin, esta prepara-
cin ser mnima por necesidad, y consistir
principalmente en orientar al paciente en el tiem-
po, lugar composicin, procedimiento y objetivos
del grupo. Pero incluso esta breve preparacin
orienta tilmente a los pacientes hacia la expe-
riencia de grupo y aporta pautas sobre cmo bene-
ficiarse del grupo.
Para la mayora de grupos de pacientes exter-
nos, la preparacin se consigue mejor durante una
o dos sesiones individuales con los pacientes antes
de iniciar el grupo. Una vez los terapeutas han de-
cidido durante una entrevista de admisin que el
1215
paciente es un candidato apropiado para la terapia
de grupo, pueden proceder a preparar la terapia de
grupo. Los pacientes presentan una elevada ansie-
dad primaria y el terapeuta debe evitar aadir to-
dava ms ansiedad la ansiedad secundaria que
surge del hecho de verse sometido a una situacin
ambigua e intrnsecamente amenazante. Por tanto,
aportar claridad es el objetivo cardinal del proce-
dimiento de la preparacin para el grupo. El tera-
peuta aporta a los pacientes la estructura cogniti-
va que les permite participar desde el principio en
el grupo con ms eficacia.
Muchos pacientes sostienen concepciones err-
neas sobre el valor y eficacia de la terapia de grupo;
sienten que es una terapia ms barata o diluida y,
por ello, no tan valiosa como la terapia individual.
Estas expectativas negativas deben tratarse abier-
tamente y corregirse con el fin de comprometer
plenamente al paciente en el tratamiento. Otros
pacientes expresan su preocupacin sobre el pro-
cedimiento y el proceso: el tamao del grupo, el
tipo de miembros, la cantidad de confrontacin ne-
gativa y la confidencialidad. Uno de los miedos
ms generalizados es la anticipacin a tener que
revelarse a s mismo y de confesar vergonzantes
transgresiones ante una audiencia de extraos hos-
tiles. Otra preocupacin corriente es el temor al
contagio mental, el de enfermar ms an median-
te la asociacin con otros pacientes psiquitricos.
A menudo se trata de una preocupacin que tienen
los pacientes esquizofrnicos o de personalidad l-
mite, aunque tambin puede observarse en pa-
cientes que proyectan sus propios sentimientos de
desprecio a s mismos y de hostilidad hacia otros.
Un enfoque cognitivo a la preparacin de la te-
rapia de grupo tiene varios objetivos (Tabla 33-5):
Proporcionar al paciente una explicacin racio-
nal del proceso de terapia de grupo.
Descripcin del tipo de conductas que se espe-
ra que realicen los pacientes en el grupo.
Establecimiento de un contrato sobre la asis-
tencia a las sesiones.
TABLA 33-5. MOTIVOS DE LA PREPARACIN DE
LA TERAPIA DE GRUPO
Proporcionar al paciente una explicacin racional del
proceso de terapia de grupo.
Descripcin del tipo de conductas que se espera que
realicen los pacientes en el grupo.
Establecimiento de un contrato sobre la asistencia a las
sesiones.
Creacin de expectativas sobre los efectos de la terapia
de grupo.
Anticipacin de algunos de los problemas,
sentimientos de desnimo y frustracin que pueden
aparecer durante las primera sesiones.
1216
Creacin de expectativas sobre los efectos de la
terapia de grupo.
Anticipacin de algunos de los problemas, sen-
timientos de desnimo y frustracin que pue-
den aparecer durante las primera sesiones.
Un proceso de desmitificacin y el estableci-
miento de una alianza teraputica subyace a todo
lo que el terapeuta diga. Esta completa preparacin
capacita al paciente para tomar una decisin infor-
mada para entrar en el grupo de terapia y aumenta
la responsabilidad del grupo desde el principio.
Construccin y mantenimiento de un ambiente
teraputico
Desarrollo de la cultura del grupo
Una vez que el grupo es una realidad fsica, el lder
debe establecer normas conductuales que guen las
interacciones del grupo recin formado. En la te-
rapia individual, por supuesto, el terapeuta es el
nico agente de cambio directo designado; sin em-
bargo, en una terapia de grupo la situacin es ms
compleja. Idealmente todos los miembros del
grupo ofrecern apoyo, universalidad, feedback in-
terpersonal en otras palabras, los propios miem-
bros sern importantes agentes de cambio en el
grupo. Siempre que se rene un grupo de personas,
ya sea en un mbito profesional, social o incluso
familiar, se desarrollar una cultura, un conjunto
de reglas o de normas no escritas que determinen
el procedimiento conductual aceptable para el
grupo. En la terapia de grupo, es tarea del lder crear
una cultura que conduzca a la interaccin ms efi-
caz del grupo y al desarrollo de los diversos facto-
res teraputicos.
Las normas establecidas en los momentos ini-
ciales poseen una considerable perseverancia y estn
modeladas tanto por las expectativas de los miem-
bros del grupo como por la conducta del terapeuta
durante la etapa inicial del grupo. El terapeuta in-
fluye activamente en este proceso de estableci-
miento de normas de dos maneras diferentes. En pri-
mer lugar, el lder, en su papel de tcnico experto,
puede moldear explcitamente las normas del grupo.
Durante la preparacin inicial de los pacientes para
la terapia de grupo, por ejemplo, se les pueden dar
instrucciones explcitas sobre las normas de con-
ducta adecuadas en el grupo, tales como compartir
las preocupaciones de la imagen corporal en un
grupo de personas con trastornos de la conducta ali-
mentaria. Una vez el grupo sigue este camino, el
lder puede recompensar la conducta deseable me-
diante el refuerzo social. Si un miembro general-
mente tmido empieza a participar, o si los miem-
bros empiezan a ofrecerse mutuamente un feedback
espontneo y honesto, esta nueva conducta puede
TRATADO DE PSIQUIATRA
modelarse y reforzarse verbalmente, o mediante
cambios en el lenguaje corporal, el contacto ocu-
lar y la expresin facial del terapeuta.
La segunda forma en que el terapeuta modela
las normas teraputicas del grupo es mediante el
establecimiento de modelos. En un grupo de tera-
pia de pacientes internos agudos, por ejemplo, se
puede ofrecer un modelo de aceptacin del otro sin
juzgarle, y de apreciacin de las fuerzas de los
miembros, as como de las reas problemticas,
que ayuden a modelar un grupo orientado a la
salud. En un grupo de entrenamiento en habilida-
des sociales para esquizofrnicos, el lder podra
elegir el modelar conductas en una conversacin
simple, directa y socialmente recompensante. In-
dependientemente del nivel y del funcionamiento
del grupo, el lder eficaz establece un modelo de
honestidad y espontaneidad interpersonal para los
miembros de su grupo. Pero la honestidad del te-
rapeuta siempre transpira a travs de un medio de
responsabilidad; nada prevalece sobre el objetivo
de ser til al paciente.
Existen varias normas teraputicas bsicas de
grupo que deberan fomentarse en cualquiera
marco grupal, independientemente de su orien-
tacin. La primera de ellas es la norma de que el
grupo se autocontrola, que el propio grupo apren-
de a asumir la responsabilidad de su funciona-
miento. Cualquier terapeuta que haya trabajado
alguna vez en un grupo en el que sus miembros
sean totalmente dependientes de la direccin del
lder conoce de primera mano los signos del grupo
pasivo. Los pacientes parecen una audiencia que
asiste a una obra teatral, que espera que el lder
levante el teln y que empiece la accin. El grupo
empieza a sentirse artificial, pesado, forzado. Des-
pus de todas las reuniones, el lder se siente fa-
tigado, impotente e irritado por la carga de tener
que asumir la responsabilidad de que todo fun-
cione.
Cmo puede el terapeuta construir una cultu-
ra que fomente el desarrollo de un grupo de auto-
control? Teniendo en cuenta eso desde el princi-
pio, slo el lder sabe cundo un grupo ha sido
productivo. El terapeuta debe empezar, desde el
inicio del grupo, a compartir este conocimiento
con los pacientes y a educarles poco a poco para
que reconozcan una buena sesin: Ha sido una
reunin apasionante la de hoy y todos hemos com-
partido muchas cosas. Me sabe mal que se acabe.
La funcin evaluadora puede pasar despus a los
pacientes: Cmo est yendo el grupo hoy? Qu
ha sido lo ms satisfactorio? Y finalmente, se
puede ensear a los miembros que tienen capaci-
dad para influir en el curso de una sesin: Hoy las
cosas han ido despacio. Qu podramos hacer para
que fueran de otro modo?
TERAPIA DE GRUPO
Existen varias normas bsicas ms que influ-
yen en la terapia. Las normas de procedimiento ge-
nerales siempre deben ser modeladas activamente
por el lder. Idealmente, el formato de procedi-
miento ms teraputico de un grupo es uno que sea
no estructurado, no ensayando y que fluya libre-
mente. El terapeuta debe intervenir activamente
para impedir el desarrollo de un procedimiento no
teraputico, por ejemplo, un formato de ir por tur-
nos, en el cual los miembros hacen cola, en sen-
tido figurado, para discutir problemas especficos
o crisis vitales el uno despus del otro, maquinal-
mente. En un caso como ste, el terapeuta podra
interrumpir y preguntar como empez esta prcti-
ca o qu efectos tiene en el grupo. El lder tambin
podra hacer ver que el grupo dispone de otras mu-
chas opciones de procedimiento en donde escoger.
Cuando los miembros consideran que el grupo
es importante, la terapia de grupo se convierte en
eficaz y el lder que refuerza esta norma aumenta la
potencia teraputica de su grupo. Del mismo modo,
el terapeuta aumenta el poder del grupo incremen-
tado la continuidad entre las diferentes reuniones.
Como persona que marca el tiempo del grupo, co-
rresponde al terapeuta llamar la atencin hacia los
patrones conductales que se desarrollan en las su-
cesivas sesiones. Finalmente, un grupo funciona
mejor cuando ve a sus integrantes como agentes de
ayuda y apoyo; una cultura verdaderamente tera-
putica implica, tanto explcita como implcita-
mente, que los miembros aprendern lo mximo y
recibirn mutuamente la mxima ayuda.
Identificacin y resolucin de problemas
corrientes en la terapia de grupo
Problemas de los miembros. La secuencia de desa-
rrollo y la potencia iniciales de un grupo de tera-
pia se ven muy afectadas por los problemas de sus
integrantes. La variacin de los miembros, los re-
trasos en las sesiones y las ausencias son hechos
normales en todos los grupos, y estos hechos co-
munes amenazan a menudo la integridad y estabi-
lidad del grupo. Un absentismo considerable puede
redirigir la atencin y energa de un grupo de pa-
cientes externos desde su labor de desarrollo al pro-
blema del mantenimiento de los miembros, mien-
tras que un continuo cambio en grupos de
pacientes internos afecta poderosamente la cohe-
sin del marco. Por supuesto, debera reprobarse la
asistencia irregular y con retrasos en todos los
marcos grupales, y debera verse este fenmeno del
mismo modo que en la terapia individual.
En el curso normal de un grupo de terapia de
pacientes externos a largo plazo, los lderes debe-
ran tener presente que entre un 10 y un 35% de
los miembros abandonarn entre las 12 y 20 pri-
1217
meras reuniones (Yalom, 1966, 1985). En grupo
abierto es tarea del terapeuta reemplazar las bajas
aadiendo nuevos miembros. Los abandonos ame-
nazan la estabilidad del grupo por dos razones: im-
piden el desarrollo de la cohesin y devalan im-
plcita (y a veces explcitamente) al grupo. Los
abandonos tambin son amenazantes para el lder,
especialmente para el que es nefito, y el terapeu-
ta puede adoptar inconscientemente una postura
seductora en un esfuerzo por mantener a un pa-
ciente en el grupo. Debera recordarse que la tasa
de abandonos puede reducirse mediante una sli-
da preparacin previa a la terapia (Connelly et al.
1986; Orlinsky y Howard, 1986; Piper y Perrault,
1989). Si se informa previamente de los problemas
y frustraciones generales que pueden surgir al prin-
cipio en un grupo a los nuevos miembros, existe
menos probabilidad de que ocurran abandonos.
Subagrupamiento. Un segundo problema que se ob-
serva frecuentemente en la terapia de grupo es el su -
bagrupamiento, la particin en unidades ms pe-
queas. Un subgrupo en un grupo de terapia suele
surgir de la creencia mantenida por dos o ms
miembros de que pueden obtener ms gratificacin
de la relacin entre ellos que con el grupo entero.
La socializacin fuera del grupo, que se da a me-
nudo en grupo de pacientes externos (y casi inva-
riablemente en grupos de pacientes internos) es a
menudo el primer estadio del subagrupamiento.
Una camarilla de tres o cuatro miembros empieza
a mantener conversaciones telefnicas, a tomar
caf o cenar, a compartir observaciones e interac-
ciones separadas. Ocasionalmente, dos miembros
pueden llegar a tener relaciones sexuales. Un sub-
grupo tambin puede formarse en la habitacin
donde se imparte la terapia de grupo, cuando algu-
nos miembros que se perciben a s mismos como
similares forman uniones basadas en la edad, va-
lores similares, educacin comparable y otras cosas
por el estilo. Los restantes miembros del grupo, ex-
cluidos de la camarilla, generalmente no poseen
habilidades sociales eficaces y no suelen unirse en
un segundo subgrupo. Esta fenmeno de grupo in-
terno versus grupo externo puede observarse de
modo ms notable en mbitos de pacientes inter-
nos. Los miembros de un subgrupo generalmente
pueden reconocerse por un cdigo de conducta:
estn de acuerdo, independientemente del tema, y
evitan las confrontaciones entre ellos; pueden in-
tercambiar miradas de inteligencia cuando habla
un miembro que no es de la camarilla; pueden lle-
gar a la reunin y marcharse juntos. Surgen com-
plicaciones para todos los miembros del grupo,
tanto si pertenecen al subgrupo como si no. Si se
trata de un miembro que pertenece al subgrupo, la
lealtad hacia ste es una cuestin primordial, em-
1218
pieza a tener secretos y se inhibe la discusin libre
y honesta de los sentimientos. Si un miembro ha
sido excluido del subgrupo, pueden generarse mu-
chos sentimientos complejos de envidia, competi-
tividad e inferioridad. Desgraciadamente, cuando
se evocan estas emociones y la ansiedad va aso-
ciada con experiencias previas similares, a menu-
do se convierte en un hecho excepcionalmente di-
fcil que los miembros comenten sus sentimientos
ante la exclusin.
No es la socializacin fuera del grupo la que re-
sulta mutilante en s para el grupo; es la conspira-
cin de silencio a su alrededor la que se convierte
en peligrosa. La primera labor del grupo es exami-
nar en profundidad las relaciones interpersonales
entre todos los miembros, pero la socializacin
fuera del grupo inhibe este examen. Un importan-
te material la relacin entre los miembros que
interactan fuera del grupo, los sentimientos de
exclusin de los pacientes que no forman parte de
esta interaccin permanece oculto y se sabotea
la tarea del grupo. Los pacientes que violan las nor-
mas del grupo a travs de la persecucin de suba-
grupamientos o mediante relaciones secretas fuera
de l optan por una gratificacin inmediata de las
necesidades ms que por la implicacin en el
aprendizaje y el cambio interpersonales. La suba-
grupacin o la conducta de extragrupo que perma-
nece oculta que no se examina en el grupo, se
convierte en una parodia del esfuerzo de otros
miembros para manifestarse, ofrecer un feedback
honesto y participar en el proceso del grupo.
La subagrupacin representa una situacin que
contiene tanto un elevado riesgo como una ganan-
cia elevada. En la preparacin previa al grupo, el te-
rapeuta intenta impedir que ocurra fomentando ac-
tivamente el desarrollo de normas de grupo en las
que toda conducta extragrupal se retorne posterior-
mente a la discusin del grupo. Cuando tiene lugar,
debe ser identificada explcitamente normalmente
por el lder y explorada a la luz de la tarea del
grupo. Ello consiste en un examen en profundidad
de las relaciones entre todos los miembros. Cuando
las poderosas cuestiones que dan origen a la suba-
grupacin se confrontan en el grupo, se discuten
abiertamente y se trabajan a fondo, pueden llegar a
ser de un considerable valor teraputico para el
mismo grupo al que estaba perjudicando.
Conflicto. El conflicto, un tercer problema, es ine-
vitable en el curso del desarrollo de la terapia de
grupo. La funcin del terapeuta es la de identificar
el conflicto a medida que surge y ponerle riendas
al servicio del grupo. La resolucin de conflictos
es poco menos que imposible en presencia de una
hostilidad desencauzada u oblicua. De nuevo co-
rresponde al terapeuta identificar y sacar a la su-
TRATADO DE PSIQUIATRA
perficie lo que ha estado oculto: Bob, me he dado
cuenta de que has interrumpido a Mary un par de
veces hoy. Me pregunto si no ests un poco enfa-
dado por las relaciones que tuvieron contigo las
mujeres del grupo la semana pasada.
Cmo puede el terapeuta encauzar el con-
flicto del grupo y usarlo al servicio del creci-
miento interpersonal? Un importante principio
es encontrar el nivel adecuado para cada grupo en
concreto. Demasiado conflicto resulta claramen-
te amenazador y contraproducente para cualquier
grupo de individuos, pero es peor que exista poco
conflicto (especialmente en pacientes de alto
nivel de funcionamiento), pues deja al grupo es-
tancado, excesivamente cauto y superficial. Aqu,
una cantidad juiciosa de confrontacin, enfado y
resolucin de conflictos, puede ofrecer una expe-
riencia de aprendizaje con una gran carga afecti-
va para los miembros del grupo.
La cohesin del grupo es, naturalmente, el pri-
mer requisito para controlar con xito el conflic-
to. Los miembros deben haber desarrollado un sen-
timiento de respeto y confianza mutuos y deben
valorar suficientemente al grupo como para ser ca-
paces de tolerar algunas interacciones confronta-
tivas o incmodas. El lder necesitar enfatizar que
debe mantenerse una comunicacin abierta si ha
de sobrevivir el grupo; todas las partes deben con-
tinuar haciendo frente directamente los unos con
los otros, independientemente de lo enfadados que
puedan estar. Deben establecerse normas que dejen
claro que los miembros del grupo estn all para
entenderse a ellos mismos, no para sobrepasarse,
derrotarse o ridiculizarse. Es ms, todos tienen que
ser tomados con seriedad. Cuando un grupo em-
pieza a tratar a una persona como una mascota
cuyas opiniones y enfado se ven con ligereza, la es-
peranza de tratamiento eficaz para ese paciente se
ha abandonado en todos los sentidos menos en el
oficial.
No todos los grupos toleran el mismo nivel de
conflicto. La confrontacin abierta conflictiva que
puede surgir entre dos miembros de un grupo de
larga duracin de pacientes externos resultara de-
vastadora en un grupo de medicacin para esqui-
zofrnicos (Kanas, 1985, 1986). Un desacuerdo
suave, discreto, puede ser apropiado en un grupo
con limitaciones temporales de pacientes con tras-
tornos por angustia, mientras que se vera como
una manera de evitar las cuestiones reales en un
grupo de pacientes externos a ms largo plazo. Es
ms, incluso el mismo grupo puede que no tolere
el mismo nivel de conflicto en diferentes puntos
de su desarrollo. Muy pronto, el grupo prototpico
necesita invertir su energa en el desarrollo de co-
hesin, confianza y apoyo. En sus fases interme-
dias, un grupo de este tipo iniciar una exploracin
TERAPIA DE GRUPO
constructiva del desacuerdo y la confrontacin.
Mucho ms adelante, a medida que los miembros
vayan terminando la terapia, puede que deseen
centrarse de nuevo en los aspectos positivos, ms
ntimos, de la experiencia de grupo y desechar los
aspectos divisorios.
Como advertencia final, los terapeutas deber-
an recordar que el conflicto sale fuera de control
con facilidad, independientemente del mbito del
grupo. Los lderes a menudo tienen que intervenir
con fuerza para mantener el conflicto dentro de
unos lmites constructivos. Muy a menudo esto in-
cluye ayudar a los pacientes a que expresen el en-
fado de modo ms directo y justo, y a asegurarse
de que todos tienen su turno para reaccionar
ante el enfado. Al igual que con cualquier expe-
riencia del grupo que tenga carga afectiva, el tera-
peuta necesitar fomentar un feedback activo y la
validacin consensual de todos los miembros del
grupo y, ms que nunca, necesitar ayudar a los pa-
cientes a que comprendan el significado de esa ex-
periencia dentro del contexto del grupo.
TCNICAS DEL TERAPEUTA DE GRUPO
Aunque los terapeutas individuales y de grupo uti-
lizan a menudo tcnicas psicoteraputicas simila-
res, existen algunas intervenciones que son nicas
para la terapia de grupo. Entre stas se incluyen el
trabajar las cuestiones del aqu y ahora, utilizar la
transparencia del terapeuta y el empleo de diver-
sos recursos de procedimiento que pueden incre-
mentar la labor del grupo. Examinaremos breve-
mente cada una de estas tcnicas de la terapia de
grupo y ms adelante describiremos, a modo de
conclusin, cmo puede modificarse la tecnologa
fundamental de la terapia de grupo para adaptarla
a mbitos de grupos especializados.
Trabajando el aqu y ahora
Incluso en ausencia de un liderazgo directo, por
ejemplo en un grupo de autoayuda sin un lder de-
signado, puede desarrollarse un ambiente donde
casi todos los factores teraputicos, desde la uni-
versalidad al altruismo, sean operativos. Existe una
importante excepcin, sin embargo, que es el fac-
tor del aprendizaje interpersonal. El aprendizaje in-
terpersonal en la terapia de grupo requiere la pre-
sencia de un lder, de alguien versado en las
tcnicas teraputicas especficas de trabajar el
aqu y ahora. En general, los principios de tra-
bajo en el aqu y ahora y el uso del aprendizaje in-
terpersonal sern de la mxima importancia en
grupos de interaccin prototpicos, pero estos con-
ceptos fundamentales pueden modificarse para ser
1219
adaptados a las necesidades de otros tipos de gru-
pos y para formar parte esencial de los recursos de
cualquier terapeuta de grupo (Dies, 1993; Kahn,
1984; Rothke, 1986).
Objetivos
El objetivo principal del grupo de terapia a largo
plazo para pacientes externos y, en menor medida
de muchos otros tipos de grupos, es el ayudar a
cada individuo a comprender, tanto como sea po-
sible, sus interacciones con otros miembros del
grupo, incluido el terapeuta. Para conseguirlo, los
miembros deben aprender a centrarse en las tran-
sacciones interpersonales inmediatas que se dan
en el grupo. Para el terapeuta, esto significa sim-
plemente que el principio tcnico ms fundamen-
tal ser centrarse en el presente, en lo que sucede
en la habitacin de la terapia en el aqu y ahora de
la interaccin del grupo. Centrndose directamen-
te en el aqu y ahora, el lder solicitar e involu-
crar la participacin activa de todos los miembros,
y maximizar el poder y eficacia del grupo. En
pocas palabras, el centro del grupo de terapia ser
ms potente si bsicamente carece de historia,
si minimiza el pasado histrico, e incluso la vida
actual de los miembros individuales fuera del
grupo, en favor del aqu y ahora. El restar nfasis
no implica que la historia no sea importante, slo
que los grupos trabajan con ms eficacia en las in-
teracciones que ocurren en el presente inmediato.
Una experiencia de grupo, si ha de ser eficaz
desde el punto de vista teraputico, debe contener
tanto un componente afectivo como cognitivo. Es
decir, los miembros del grupo deben estar impli-
cados los unos con los otros en una matriz afecti-
va: deben interactuar libremente, revelar una gran
parte de s mismos y experimentar y expresar im-
portantes emociones. Pero tambin deben salirse
de esa experiencia y examinar, entender e integrar
el significado de la experiencia emocional por la
que acaban de pasar (Yalom y Vinogradov, 1993).
Por tanto, el enfoque del aqu y ahora consiste en
una secuencia rotatoria de evocacin de afecto se-
guida del examen del afecto (Figura 33-2).
La ausencia del componente afectivo o del cog-
nitivo de la experiencia del aqu y ahora perjudica
a la terapia. Los grupos de encuentro eran, a me-
nudo, acontecimientos potentes y apasionantes en
los aos sesenta y setenta, pero muchos de los par-
ticipantes consideraban que un suceso emocional
fuerte sin el examen subsiguiente promova muy
poco aprendizaje real. Ningn cambio teraputico
real ocurre a menos que los miembros del grupo
puedan integrar lo que hayan aprendido en el aqu
y ahora y despus puedan transferir ese aprendiza-
je a su situacin de la vida real. Del mismo modo,
1220
Figura 33-2. Representacin esquemtica de la tcnica
del aqu y ahora en la terapia de grupo.
los lderes que se centran exclusivamente en ex-
plicaciones e integracin intelectual pueden ter-
minar aplastando la manifestacin de afecto es-
pontneo y crear un grupo estril y sin vida.
Tcnicas
Estas dos etapas del enfoque del aqu y ahora, la evo-
lucin del afecto seguida del examen del mismo
cada una de ellas de importancia esencial di-
fieren en carcter y exigen dos conjuntos muy dis-
tintos de tcnicas. Para la primera etapa, la etapa de
la experiencia emocional, el terapeuta necesita un
conjunto de tcnicas que sumergen al grupo en las
interacciones inmediatas. Para la segunda etapa, la
clarificacin y comprensin de la experiencia emo-
cional, el terapeuta necesita un conjunto de tcni-
cas que ayuden al grupo a transcenderse a s mismo
para examinar e interpretar su propia existencia. To-
memos cada una de estas etapas por separado.
Tcnicas para sumergir al grupo en el aqu y ahora.
El lugar de inicio para modelar un grupo centrado
en el aqu y ahora es la preparacin previa al grupo.
Utilizando instrucciones directas, el lder puede
ofrecer al paciente un motivo para el enfoque del
aqu y ahora mediante una discusin breve y sim-
plificada del enfoque interpersonal de la terapia.
Los pacientes se benefician de una descripcin ex-
plcita sobre cmo surgen varios tipos de proble-
mas psicolgicos a partir de sus relaciones con los
dems (y cmo se manifiestan en ellas), y cmo la
terapia de grupo es un marco ideal para mirar de
cerca las relaciones interpersonales. Sin esta pre-
paracin, los pacientes pueden sentirse confusos
por el enfoque del aqu y ahora del grupo. Despus
de todo, buscaban la terapia para hacer frente a sen-
timientos de malestar, tales como la ansiedad, el
enfado o la depresin. Cmo pueden no sentirse
perplejos al encontrarse a s mismos en un grupo
donde el terapeuta les pide que revelen sus senti-
mientos a siete extraos? Para disminuir este tipo
TRATADO DE PSIQUIATRA
de confusin y asegurarse de que los pacientes par-
ticipen plenamente, el terapeuta debe ofrecer a los
nuevos miembros alguna entrevista como puente
cognitivo.
Despus de sentar estas bases para el enfoque del
aqu y ahora en la preparacin inicial previa del
grupo, el lder debe continuar reforzando este enfo-
que a lo largo de la terapia. Los terapeutas de grupo
experimentados piensan siempre en el aqu y
ahora, y se consideran a s mismos como pastores
que mantienen al grupo ocupado, paciendo en las
interacciones actuales. Todas las desviaciones hacia
el pasado, la vida fuera del grupo o la intelectuali-
zacin deben ser interceptadas o retornadas con sua-
vidad al presente. Siempre que el grupo se dedique
a algn tipo de discusin sobre el all y entonces,
por ejemplo, el lder debe pensar Cmo puedo
traer de nuevo la discusin al aqu y ahora?
El terapeuta debe empezar a conducir el grupo
hacia el aqu y ahora desde la primera sesin. Con-
sidrese por un momento el comienzo de cualquier
grupo de terapia. Es tpico que algn miembro haga
que las cosas se pongan en marcha compartiendo
un problema o una preocupacin vital importante
con el grupo y las razones de por qu est en l. Ge-
neralmente, esta apertura engendra tanto algo de
apoyo como un poco de apertura similar en los
dems, y en un perodo corto de tiempo los miem-
bros del grupo empiezan a compartir mucho.
Para sumergir al grupo en el aqu y ahora, el te-
rapeuta de orientacin interaccional puede inter-
venir con comentarios del tipo de Este grupo ha
tenido un buen comienzo y muchos habis com-
partido algunas cosas importantes sobre vosotros
mismos. Sin embargo, tengo el presentimiento de
que tambin ha pasado algo ms hoy (y por supues-
to es ms que un presentimiento. El terapeuta sabe
perfectamente que lo que est a punto de decir in-
dudablemente ha ocurrido). Cada uno de vosotros
se ha visto arrojado a un grupo de extraos. No hay
duda que os habis observado, formado una idea y
sacado la primera impresin de cada uno de voso-
tros. En este momento, algunas de las personas del
grupo mueven la cabeza en seal de acuerdo y el te-
rapeuta puede establecer entonces la labor del grupo:
Quizs podramos pasar el resto de la reunin de
hoy discutiendo con qu se ha tropezado cada uno
de vosotros hasta ahora O, en un grupo ms frgil
y de menor funcionamiento, donde los miembros
podran considerar amenazadora esta tarea no limi-
tada de antemano, una sugerencia alternativa podra
ser quizs podramos compartir lo que nos ha gus-
tado ms de la participacin de cada uno de los
dems hasta ahora. No se trata de una interven-
cin sutil: es una instruccin directa y explcita para
iniciar el proceso de la interaccin en el aqu y
ahora. Y, sin embargo, la gran mayora de los gru-
TERAPIA DE GRUPO
pos, independientemente de su composicin u
orientacin, responden favorablemente a esta in-
tervencin. Incluso los grupos de pacientes hospi-
talizados, si se ponen los lmites adecuados, cum-
plen esta funcin con considerable facilidad y
gratificacin.
Los terapeutas de grupo deben ser activos y con-
tinuar llevando con diligencia la discusin del
grupo al aqu y ahora. De sesin a sesin deben
cambiar el contenido del material desde lo que est
fuera del grupo a su interior, desde las reflexiones
abstractas sobre los problemas a las revelaciones
especficas, desde afirmaciones genricas a la aper-
tura personal. Cuando un paciente afirma que se
siente avergonzado de hablar sobre ciertas cosas en
el grupo, el terapeuta podra preguntar qu es lo
que el paciente anticipa que va a pasar si asume el
riesgo y habla acerca de algo embarazoso. Si el
paciente supone que la gente podra rerse o juz-
garle, el lder podra preguntarle Qu personas nueva y les asusta, especialmente en el caso de los
del grupo crees que se reiran de t? Una vez que
el miembro del grupo revela sus suposiciones acer-
ca de las reacciones de los otros, queda abierta la
puerta a un buen trabajo interaccional. Otros
miembros pueden confirmar, o, como ocurre con
ms frecuencia, desmentir estas suposiciones.
Una tcnica til para activar el aqu y ahora es
la de identificar en el grupo una analoga de algn
problema que est fuera de l y trabajar ms esta
analoga interna que la situacin de fuera. Si, por
ejemplo, un paciente varn explica una pelea con
su esposa en la que ella le acus de no tener senti-
mientos, incumbe al lder del grupo la bsqueda de
algn tipo de manifestacin del conflicto en el aqu
y ahora. El terapeuta podra reflejarse en interac-
ciones recientes del grupo en las que los miembros
se preguntaron si este paciente era realmente em-
ptico con sus problemas. O podra preguntar a al-
guno de los miembros femeninos que se imagina-
ra casada con ese paciente: Hasta qu punto podra
imaginarse en contacto emocional ntimo con l?
Sin una intervencin de este tipo, el grupo gastar
sus energas en ayudar al paciente a resolver las ra-
zones de la pelea con su mujer una manera ine-
ficaz de utilizar al grupo. Disponiendo general-
mente de datos incompletos o sesgados, los grupos
casi siempre estn destinados a fracasar en la re-
solucin de problemas externos, y los miembros
acaban sintindose frustrados o desanimados.
De modo similar, el terapeuta experimentado en
trabajar en el aqu y ahora es capaz de utilizar casi
cualquier incidente como un trampoln para la ex-
ploracin interpersonal. Si un paciente monopoliza
al grupo con una enrevesada explicacin de 20 mi-
nutos acerca de algn perodo doloroso en su vida
pasada, el lder debera empezar a reflexionar: Cu- gunda etapa del enfoque del aqu y ahora requiere
les son los aspectos interaccionales de esta conduc-
1221
ta? El lder puede recordar que en la primera sesin
este paciente dijo que a menudo siente que los
dems no le escuchan. Es posible, podra pre-
guntarse el terapeuta, que sta sea una de esas oca-
siones? Otro rumbo podra ser el de preguntar por
qu el paciente ha elegido ese da para hacer ese mo-
nlogo ante el grupo. Qu piensan los dems
miembros del grupo? Podra relacionarse con un
sentimiento de haber sido malinterpretado en la reu-
nin de la semana anterior? O podra animarse al
paciente a adivinar cmo reaccionan los dems
miembros ante lo que les ha estado diciendo. Cual-
quiera de estos enfoques tiene el mismo efecto: aleja
a los miembros del grupo de un monlogo orienta-
do al contenido y en el que no pueden participar, y
les conduce a una discusin acerca de las relaciones
entre los miembros.
Los individuos no se adentran naturalmente y
con facilidad en el aqu y ahora. La experiencia es
pacientes que no han tenido previamente relacio-
nes ntimas y honestas y que han pasado la vida
manteniendo ocultos ciertos pensamientos y sen-
timientos enfado, dolor, intimidad. El terapeuta
debe ofrecer mucho apoyo, refuerzo y entrena-
miento explcito. Un primer paso es el de ayudar
a los pacientes a entender que el enfoque del aqu
y ahora no es sinnimo de confrontacin y con-
flicto. De hecho, muchos pacientes tienen proble-
mas no con el enfado o la rabia, sino con la inti-
midad y la manifestacin honesta y no exigente, o
no manipuladora de los sentimientos positivos. Por
consiguiente, es importante fomentar inicialmen-
te la expresin de tales sentimientos as como de
sentimientos crticos (Yalom y Vinagrodov, 1993).
El lder debe ensear a los miembros del grupo
a pedir y ofrecer un feedback que est centrado en
las interacciones del grupo, que sea especfico y
personal. Las observaciones o peticiones que ten-
gan que ver con problemas del all y entonces, o
que sean globales y abstractas (tales como Qu
debera hacer respecto a las peleas con mi novio?
o Eres realmente agradable o Soy una persona
aburrida?) siempre resultan intiles. Cuanto ms
especficos sean la pregunta o el feedback, ms ti-
les y poderosos sern. Resultan mucho ms tiles
peticiones del tipo Me gustara investigar por qu
sigo entrometindome con los hombres de este
grupo y feedback del tipo Me siento ms cerca
de t cuando compartes tu dolor conmigo, pero me
desconciertas cuando te muestras como si no tu-
vieras problemas y necesitaras muy pocas cosas del
grupo.
Tcnicas para comprender el aqu y ahora. La se-
un conjunto de funciones y tcnicas enteramente
1222
diferentes por parte del terapeuta. Si la primera
etapa exige activacin y sumergir al grupo en la
experiencia afectiva presente, la segunda etapa
exige reflexin, explicaciones e interpretacin. A
menudo esta fase del trabajo de grupo se denomi-
na proceso de grupo. Si varios individuos se
ponen a discutir, el contenido de la discusin es
obvio: consiste en las palabras pronunciadas real-
mente y en las cuestiones sustantivas tratadas.
Pero el proceso de la discusin es enteramente di-
ferente. El proceso se refiere a de qu manera se ex-
presa este contenido y a lo que revela acerca de la
naturaleza de la relacin del individuo que man-
tiene la discusin.
El terapeuta de grupo debe siempre atender al
proceso de la comunicacin en un grupo es decir,
debe escuchar la discusin del grupo examinando
cmo las palabras intercambiadas arrojan luz sobre
las relaciones entre los participantes. Considre-
se, por ejemplo, la paciente que de repente revela
en una reunin que su padrastro abusaba sexual-
mente de ella cuando era nia. Los miembros del
grupo probablemente se interesarn por la aper-
tura ms vertical, indagando acerca de ms deta-
lles, como cunto tiempo duraron los abusos, qu
papel represent su madre, si afectaron su relacin
con los hombres. Un terapeuta orientado al proce-
so se interesa ms por la apertura horizontal
(esto es, la apertura acerca de la apertura) y, por
consiguiente, atiende a los aspectos relacionales
de la misma (Vinogradov y Yalom, 1989). El lder
puede despus plantear preguntas del tipo Por
qu nos revela esto Betty hoy y no cualquier otro
da? Qu es lo que le ha permitido asumir este
riesgo hoy? Qu es lo que le impidi que nos lo Transferencia
contara antes? Cmo anticipa ella que va a re-
accionar el grupo?
El reconocimiento del proceso forma parte del
arte de la psicoterapia y a menudo requiere un
aprendizaje prolongado. Para entender el proceso,
es necesario registrar continuamente los datos dis-
ponibles. Quin escoge qu asientos? Quin llega tudes conflictivas hacia la autoridad representada
siempre tarde? A quin miran los miembros cuan-
do hablan entre ellos? Quin se encuentra con
quin al final de la reunin? Cmo cambia el
grupo cuando un miembro concreto est ausente?
Algunos de los datos ms valiosos son las propias
reacciones del terapeuta. Los sentimientos de im-
paciencia o frustracin o aburrimiento en una se-
sin de grupo representan una valiosa informacin
y debera sacrseles provecho. Del mismo modo,
si el lder se siente involucrado o excitado por las
interacciones del grupo, ello constituye a menudo
un signo de reunin potente y en la que se ha tra-
bajado duro.
Con el fin de reconocer y entender el proceso
del aqu y ahora, resulta til tener en cuenta que
TRATADO DE PSIQUIATRA
ciertas tensiones y procesos estarn presentes hasta
cierto punto en todos los grupos de terapia. Una
de las ms fundamentales es la lucha por la do-
minacin. Otras incluyen los conflictos bsicos
del grupo con los que se enfrenta cada uno de los
miembros: el conflicto de la rivalidad entre her-
manos y la necesidad de apoyo mutuo; entre el
inters por uno mismo y el deseo de ayudar a otra
persona; y entre el deseo de sumergirse en el
cuerpo confortante del grupo, por un lado, y el
temor a perder la preciosa autonoma de uno por
el otro. Algunos modelos tericos del comporta-
miento grupal, para describir y explicar estos
conflictos, han sido desarrollados por Bion (1959)
entre otros. El terapeuta que es capaz de recono-
cer e identificar estas tensiones cuando se mani-
fiestan en el grupo habr iluminado una parte im-
portante del proceso del aqu y ahora. Como
ejemplo, una vez tuvimos ocasin de trabajar con
un joven de habla fcil y provocativa que haba
disfrutado durante mucho tiempo del papel de
miembro dominante del grupo. Cuando un hom-
bre mayor, muy agresivo y prspero, entr en el
grupo, el hombre ms joven se apart y se fue de-
primiendo gradualmente y pronto anunci su in-
tencin de abandonar el grupo. No fue hasta que
el terapeuta llam la atencin acerca de la lucha
por la dominacin que el paciente empez a ex-
plorar algunos de sus sentimientos de competi-
tividad y envidia.
Uso de la transferencia y la transparencia del
terapeuta
Los miembros de un grupo ven a los terapeutas
bajo una luz no realista por muchas razones. La
verdadera trasferencia o el traspaso del afecto pro-
cedente de otro objeto previo, por ejemplo las fi-
guras parentales, es una de sus causas. Las acti-
por el lder (dependencia, autonoma o rebelda)
es otra. Y todava otra fuente de distorsin es la
tendencia del paciente a imbuir a los terapeutas
de caractersticas sobrehumanas, de tal modo que
las utiliza como proteccin contra la ansiedad
existencial. Una fuente ltima y realista de sen-
timientos intensos radica en la apreciacin ex-
plcita o intuitiva que hacen los miembros del
grupo acerca del gran poder que ejercen los tera-
peutas. Su presencia e imparcialidad constantes
son esenciales para la supervivencia y estabilidad
del grupo. No pueden ser derrocados; pueden aa-
dir nuevos miembros, expulsar a miembros anti-
guos y movilizar una enorme presin del grupo
sobre cualquier tema que deseen.
TERAPIA DE GRUPO
La verdadera transferencia ocurre, por su-
puesto, en los grupos de terapia. Es verdadera-
mente poderosa e influye en la naturaleza del dis-
curso del grupo. Pero como en casi todo grupo
habr pacientes cuya terapia dificultar resolver
la distorsin de la transferencia, y del mismo
modo habr muchos otros cuya mejora dependa
del aprendizaje interpersonal que emane, no de
la labor transferencial con el terapeuta, sino de
la labor de compaerismo hacia otro miembro
acerca de cuestiones como competitividad, ex-
plotacin o conflictos sexuales o de intimidad.
Por eso, si los lderes ignoran las consideracio-
nes acerca de la transferencia, pueden malinter-
pretar seriamente algunas importantes transaccio-
nes, pero si ven slo los aspectos de transferencia
del grupo, no sern capaces de fomentar la explo-
racin de muchas otras interacciones importantes
y tambin pueden ser incapaces de relacionarse au-
tnticamente con la mayora de los miembros del
grupo. La regla cardinal es mantener la flexibili-
dad. Los terapeutas de grupo ejercen una diversi-
dad de tareas: deben hacer buen uso de cualquier
actitud irracional hacia ellos sin descuidar al
mismo tiempo sus otras muchas funciones en el
grupo.
Para trabajar con eficacia la transferencia en
el grupo de terapia, los lderes deben ayudar a los
pacientes a reconocer, entender y cambiar su con-
junto de actitudes distorsionadas. Dos enfoques
o tcnicas principales facilitan la resolucin de la
transferencia en el grupo de terapia. La primera
de stas comporta una validacin consensual (o,
lo que es ms frecuente, la invalidacin consen-
sual) por parte de otros miembros del grupo de las
visiones distorsionadas del paciente. La segunda,
que se comentar separadamente ms adelante,
hace uso de la creciente transparencia del tera-
peuta.
En la validacin consensual, el lder de un
grupo anima a un paciente a validar sus impresio-
nes con las de otros miembros. Si muchos o todos
los miembros del grupo concurren en la visin y
sentimientos que tiene el paciente hacia el lder
(digamos, que el lder es demasiado autocrtico),
puede concluirse, o bien que la reaccin del pa-
ciente hacia el terapeuta surge de fuerzas globales
del grupo relacionadas con el papel del lder, o que
la reaccin no es irreal en absoluto, y que el pa-
ciente percibe al lder con mucha precisin. Los te-
rapeutas tienen, tambin, puntos ciegos. Si, por
otro lado, slo un miembro del grupo posee una vi-
sin particular del terapeuta, entonces puede ayu-
darse a este miembro a examinar la posibilidad de
que est viendo al lder del grupo, y quizs tam-
bin a otras personas, a travs de una prisma in-
terno distorsionante.
1223
Transparencia del terapeuta
El terapeuta de grupo tambin puede permitir que
un paciente confirme o desmienta impresiones
irracionales revelando gradualmente ms de s
mismo, reaccionando ante el paciente como per-
sona real en el aqu y ahora. Los lderes pueden res-
ponder as a sus pacientes con autenticidad, com-
partir sus sentimientos de modo juicioso y
responsable, y reconocer o refutar motivos y sen-
timientos atribuidos a ellos. De este modo, miran
sus propios puntos ciegos y demuestran respeto por
el feedback que les ofrecen los miembros. Frente a
estos datos, basados en la creciente realidad de los
datos que los miembros tienen acerca del terapeu-
ta, resulta cada vez ms difcil que los miembros
mantengan sus creencias ficticias acerca del lder
del grupo (Vinogradov y Yalom, 1990).
Una objecin que a menudo ponen los tera-
peutas a la apertura personal es el miedo a la in-
tensificacin, el miedo a que, una vez se han re-
velado a s mismos, el insaciable grupo exija
todava ms. Pero potentes fuerzas del grupo se
oponen a esta tendencia. Aunque los miembros son
enormemente curiosos acerca del lder de su grupo,
tambin desean que el terapeuta permanezca des-
conocido y todopoderoso. Aunque aprecian el uso,
responsable y promotor de crecimiento, del feed-
back interpersonal de su lder, pocos quieren que
los terapeutas discutan sus problemas personales.
Existen muchos enfoques distintos a la trans-
parencia del propio terapeuta, dependiendo del es-
tilo personal del terapeuta y de los objetivos del
grupo en un momento dado. Una gua importante
puede conseguirse preguntndose a uno mismo qu
propsito tiene la apertura personal en un mo-
mento dado del grupo. Estoy tratando de facili-
tar la resolucin de la transferencia? Establezco
un modelo en un esfuerzo por crear normas tera-
puticas? Estoy intentando facilitar el aprendiza-
je interpersonal de los miembros trabajando sobre
sus relaciones conmigo? Estoy tratando de apoyar
y demostrar mi aceptacin de los miembros di-
ciendo, en efecto, Os valoro y respeto y lo de-
muestro dndome a m mismo? En todo momen-
to, el terapeuta debe considerar si la transparencia
resulta en consonancia con otras labores de la te-
rapia de grupo (Vinogradov y Yalom, 1990).
Aunque la apertura del terapeuta generalmen-
te facilita la interaccin del grupo, es importante
tener en cuenta que la raison detre de un terapeuta
de grupo no es principalmente ser honesto o ple-
namente abierto a los dems. Es ms, la autorre-
velacin del lder tiene que guiarse por las necesi-
dades de los miembros del grupo. No todos los
pacientes necesitan relajar su control, necesitan
aprender cmo expresar sus emociones de modo
1224
honesto y responsable, tanto si se trata de emo-
ciones de enfado, amor, ternura, envidia u otras por
el estilo. Otros necesitan totalmente lo contrario:
necesitan obtener un control de impulsos y apren-
der a aceptar los lmites de la expresin de sus
emociones; su estilo de vida puede caracterizarse
todava por un afecto lbil y que se manifiesta en
el acto. Incluso el terapeuta transparente y autn-
ticamente abierto debe ofrecer una cierta estruc-
turacin cognitiva, una cierta integracin intelec-
tual a la experiencia del grupo. Slo de este modo
pueden aprender los pacientes a generalizar sus ex-
periencias de grupo a la vida exterior.
El papel del lder sufrir una metamorfosis gra-
dual durante la vida de cualquier grupo de inte-
raccin relativamente estable. Al principio, los te-
rapeutas se ocupan, la mayor parte del tiempo, de
las muchas funciones necesarias para la creacin
del grupo, con el desarrollo de un sistema social en
que se puedan ofrecer los muchos factores tera-
puticos, y con la activacin e iluminacin del aqu que cada paciente es un colaborador pleno en el
y ahora. Gradualmente, el lder empezar a inte-
ractuar con cada uno de los miembros, y los pri-
meros estereotipos que los pacientes le infunden
resultan ms difciles de mantener. Este proceso
entre el terapeuta y cada uno de los miembros no
es cualitativamente diferente del aprendizaje in-
terpersonal que se genera como resultado de la re-
lacin de cada uno de los miembros con otros. Al
fin y al cabo, los terapeutas no tienen ningn mo-
nopolio de la autoridad, dominacin, sagacidad o
retraimiento, y muchos de los miembros resuelven
sus conflictos en estas reas no slo con el lder,
sino tambin con otros miembros que tienen estos
atributos.
Recursos complementarios
A veces los recursos teraputicos del lder de un
grupo pueden ampliarse mediante el uso de recur-
sos complementarios, de tcnicas especializadas
que pueden no ser esenciales, pero s facilitar el
curso de la terapia. Hablaremos de tres de estos en-
foques: el uso de resmenes escritos, las grabacio-
nes en vdeo y los ejercicios estructurados.
Resmenes escritos
El curso de la mayora de los grupos de terapia de
pacientes externos, especialmente los grupos de
orientacin interaccional, se ve facilitado por el
uso de resmenes escritos (Yalom, 1985; Yalom et
al. 1975). El procedimiento ms til es que el lder
del grupo dicte una descripcin franca y concisa de
la sesin de grupo despus de cada reunin y que
al da siguiente enve una transcripcin (de apro-
ximadamente dos o tres pginas a un solo espacio)
TRATADO DE PSIQUIATRA
a los miembros del grupo. Estos resmenes ofre-
cen un contacto extra con el grupo durante la se-
mana entre la sucesivas reuniones. Los pacientes
se muestran unnimes en la valoracin positiva de
esta tcnica. La mayora esperan con anticipacin
la llegada del resumen semanal por correo; lo leen
y lo toman con seriedad. Muchos releen los res-
menes varias veces y casi todos los archivan para
posibles revisiones futuras. La perspectiva tera-
putica del paciente y su dedicacin se profundi-
zan; la relacin paciente-terapeuta se ve fortaleci-
da. Los que ejercen este mtodo no han notado ni
serias complicaciones de la transferencia, ni nin-
guna ruptura de la confidencialidad, ni otras con-
secuencias adversas.
Los resmenes semanales son ms valiosos si
son honestos y directos sobre el proceso de la te-
rapia en el grupo. Son virtualmente idnticos a los
resmenes que hacen los terapeutas para guardar
en su propio archivo, y se basan en la asuncin de
proceso teraputico, de que la psicoterapia se ve
fortalecida y no debilitada por la desmitificacin.
La orientacin del material del resumen reflejar
necesariamente la orientacin teraputica del
grupo. En un grupo de interaccin de larga dura-
cin, el resumen se centra en las transacciones in-
terpersonales que se dan durante la reunin y en
las reflexiones del terapeuta acerca de la dinmica
de estas transacciones. En un grupo de pacientes
externos formado por personas afligidas por la
muerte del cnyuge y limitado en el tiempo, los
resmenes son de naturaleza ms descriptiva y su-
brayan el modo de hacer frente a los problemas del
duelo de alguno de los miembros: soledad, cambio
del papel social, disposicin de los efectos del cn-
yuge muerto, confrontacin con temas existencia-
les como muerte, soledad, sentido de la vida, pesar
(Yalom y Vinogradov, 1988).
El resumen realiza varias funciones. Ofrece una
comprensin de los acontecimientos del aqu y
ahora de la sesin y facilita la integracin en el
grupo de experiencias de gran poder afectivo. Eti-
queta las sesiones como buenas o llenas de resis-
tencias, indica y recompensa las mejoras del pa-
ciente en el grupo y predice desarrollos no deseables,
minimizando as su impacto. Aumenta la cohesin
del grupo poniendo de relieve las similitudes entre
los miembros, subrayando la expresin de afecto y
de otras emociones positivas y ofreciendo una con-
tinuidad entre las sucesivas reuniones. Por supues-
to, el resumen tambin es un foro ideal para las
interpretaciones, tanto para la repeticin de inter-
pretaciones hechas durante la sesin (que pueden
haber cado en saco roto si se hicieron en medio
de una discusin) o para nuevas interpreta-
ciones que se le hayan ocurrido al terapeuta desp u s
TERAPIA DE GRUPO
TABLA 33-6. BENEFICIOS DEL RESUMEN SEMANAL
ESCRITO DE LAS SESIONES DE TERAPIA
DE GRUPO
1. Ofrece una mayor comprensin de los
acontecimientos del aqu y ahora de la ltima
sesin.
2. Facilita la integracin de experiencias de gran poder
afectivo.
3. Etiqueta las sesiones como buenas o llenas de
resistencias.
4. Indica y recompensa las mejoras del paciente.
5. Predice desarrollos no deseables.
6. Aumenta la cohesin del grupo enfatizando las
similitudes entre los miembros.
7. Subraya las emociones afectuosas o positivas.
8. Ofrece continuidad entre las sucesivas reuniones.
9. Permite las interpretaciones.
10.Ofrece una visin del desarrollo a largo plazo del
grupo.
Nota: Los resmenes semanales se envan a todos los miembros
entre las sesiones.
de la reunin. Finalmente, el resumen ofrece es-
peranza a los pacientes ayudndoles a darse cuen-
ta de que el grupo es un proceso ordenado y que los
terapeutas tienen un sentido coherente del desa-
rrollo, a largo plazo, del grupo.
Grabaciones en vdeo
La tecnologa moderna ha contribuido sin duda a
la deshumanizacin de la sociedad de hoy en da, a
la destruccin de grupos estables, de grupos de
apoyo social, laboral y de compaerismo, y conse-
cuentemente a la necesidad de la terapia de grupo.
Sin embargo, tambin ha creado un instrumento, el
vdeo, que presenta un beneficio potencial conside-
rable para enseanza, la prctica y la comprensin
de la terapia de grupo. Algunos terapeutas hacen de
las grabaciones en vdeo una caracterstica central
de la terapia; pueden hacer arreglos para poder gra-
bar ciertos segmentos de la reunin, o pueden pre-
parar sesiones de grabacin programadas con regu-
laridad. Otros terapeutas, incluidos nosotros,
consideramos que la tcnica es valiosa, pero prefe-
rimos usarla como instrumento didctico u, oca-
sionalmente, como un recurso auxiliar del proceso
teraputico.
Aunque el feedback de los dems sobre la pro-
pia conducta es importante, no es nunca tan con-
vincente como la informacin que uno descubre
por s mismo, y el vdeo ofrece un feedback que no
est mediado por otra persona. A menudo la cui-
dada imagen que tienen los pacientes de s mismos
se transforma radicalmente con la primera graba-
cin en vdeo. No es inusual que un paciente re-
cuerde y acepte de repente el feedback de los otros
miembros. Con dramtico impacto, el paciente se
1225
da cuenta de que el grupo ha sido honesto y, en
todo caso, sobreprotector durante las confronta-
ciones previas. A menudo se da una toma de con-
ciencia profunda: por primera vez, los pacientes ob-
servan con sus propios ojos su conducta total y el
impacto que tiene en los dems. Muchas reacciones
iniciales a las grabaciones se refieren al atractivo f-
sico y a los manierismos, mientras que en sesiones
siguientes, los pacientes empiezan a tomar nota con
ms cuidado de sus interacciones con los dems, su
aislamiento o timidez, su preocupacin por s mis-
mos o el retraimiento u hostilidad.
Los pacientes que van a ver la grabacin suelen
ser receptivos a las sugerencias del vdeo. A me-
nudo, sin embargo, se preocupan por la confiden-
cialidad y necesitan que se les tranquilice respec-
to a esta cuestin. Si la cinta va a verla alguien que
no sea miembro del grupo (por ejemplo, estudian-
tes, investigadores o supervisores), el terapeuta
debe ser explcito sobre el propsito de la graba-
cin y sobre la identidad de los espectadores, y
debe obtener permiso escrito por parte de todos los
miembros.
Ejercicios estructurados
El trmino ejercicios estructurados se refiere a las
muchas actividades de grupo en las que los miem-
bros siguen un conjunto especfico de rdenes, ge-
neralmente prescritas por el lder. Estos tipos de
ejercicios suelen tener un papel ms importante en
los grupos de terapia breves y especializados, que
en los grupos generales y a largo plazo formados
por pacientes externos (Lieberman et al., 1973;
Yalom, 1985; Yalom et al., 1975). El motivo preci-
so de los procedimientos vara, pero en general, se
entiende que los ejercicios estructurados son ins-
trumentos aceleradores. Algunos ejercicios estruc-
turados (procedimientos de calentamiento) superan
los primeros pasos, difciles y llenos de dudas, del
grupo; otros aceleran la interaccin asignando tare-
as interaccionales a los individuos que burlan la con-
ducta social cauta y ritualizada; finalmente otras
tcnicas aceleran el trabajo individual ayudando a
los miembros a estar en contacto con las emo-
ciones reprimidas, con partes desconocidas u ocul-
tas de ellos mismos y con su cuerpo.
Un ejercicio estructurado puede requerir slo
unos pocos minutos, o puede consumir una reu-
nin entera. Aunque el ejercicio puede ser predo-
minantemente verbal o no verbal, por naturaleza
siempre existe un componente verbal, en el senti-
do de que genera datos que luego el grupo discuti-
r. Los ejercicios pueden involucrar a todo el grupo
en conjunto. Por ejemplo, puede pedirse a un grupo
de pacientes mentales crnicos internados que pla-
nifique una salida. O puede involucrar a un miem-
1226
bro del grupo cara a cara: en un grupo de encuentro,
un ejercicio de confianza comporta que un miem-
bro del grupo est de pie con los ojos cerrados, en el
centro del crculo del grupo, y despus se deje caer,
dejando que el grupo le aguante. Los ejercicios pue-
den incluir a cada individuo del grupo, como en una
ronda, en el que se pide a cada uno que diga sus
impresiones iniciales respecto a los dems.
Otro tipo de ronda til en las primeras eta-
pas de la vida del grupo es hacer que cada miem-
bro comparta algunos antecedentes histricos
suyos. Al trabajar con cnyugues recin enviuda-
dos pedimos a los miembros, durante una de las
primeras sesiones, que traigan una fotografa de su
boda para que la compartan con el resto del grupo.
De hecho, muchas de las tareas y tcnicas que
hemos descrito para el terapeuta establecimiento
de normas, activacin y comprensin del aqu y
ahora hacen uso de enfoques que tienen una cali-
dad prescriptiva. (Qu opiniones del grupo te con-
ciernen ms a t? Puedes mirar a Mary cuando
hablas con ella? Qu te ha parecido compartir
eso con nosotros? En una escala que vaya del 1 al
10, cunto has arriesgado hoy con nosotros?).
Todo lder de grupo experimentado utiliza algunos
ejercicios estructurados, a veces de una manera sutil
y espontnea. Por ejemplo, si un grupo est tenso y
bloqueado y experimenta un silencio de un minuto
o dos (un minuto de silencio parece muy largo en
grupo!), algunos lderes podran pedir una ronda
rpida en la que cada miembro dijera brevemente lo
que ha estado sintiendo o lo que ha pensado decir y
no dijo durante ese silencio. Un ejercicio de este tipo
suele generar datos muy valiosos.
Es cierto que el uso de ejercicios estructurados
acelera, de hecho, el proceso de la terapia? Aunque
el uso juicioso de ejercicios estructurados puede fa-
cilitar el curso de la terapia de grupo, un uso exce-
sivo de este tipo de ejercicios resulta a menudo con-
traproducente. En una terapia de grupo a largo plazo,
los miembros hacen avances ms teraputicos si los
lderes les animan a experimentar su timidez o su
tendencia a sospechar de los otros, o a entender la
dinmica subyacente ms que a prescribir un ejer-
cicio que los sumerja, por la fuerza, en una profun-
da apertura o expresividad. En situaciones agudas a
corto plazo, tales como grupos de internos o ciertos
grupos especficos de externos especializados, la si-
tuacin es ms compleja. Enfrentados a una canti-
dad de tiempo limitada en la que han de ser tiles a
pacientes muy diferentes, los terapeutas pueden en-
contrarse con que los ejercicios estructurados les son
extremadamente tiles: aumentan la participacin
del paciente, ofrecen al grupo una labor discreta y
apropiada, y aumenta su eficiencia. Pero existe un
peligro que hay que evitar. Siempre que los tera-
peutas prescriben tareas estructuradas para un grupo,
TRATADO DE PSIQUIATRA
incluso para una nica reunin, corren el riesgo de
infantilizar a los miembros y de establecer normas
que impiden que el grupo se convierta en una po-
tente fuerza teraputica. Los miembros de un
grupo muy estructurado y centrado en el lder em-
piezan a sentir que la ayuda, toda la ayuda, emana
slo del lder. Pasivamente esperan su turno de tra-
bajo con el terapeuta. Renuncian a sus habilidades
de un enfoque interpersonal y cesan de buscar la
ayuda y los recursos que pueden ofrecerles otros
miembros del grupo. Aunque es til imponer jui-
ciosamente una estructura cuando se trabaja con
grupos breves y especializados, es esencial estruc-
turar al grupo de tal manera que fomente la auto-
noma de funcionamiento de cada uno de los
miembros.
Modificacin de tcnicas bsicas para mbitos
clnicos especializados: El grupo
de terapia de pacientes internos agudos
El terapeuta enfrentado a la tarea de organizar un
grupo de terapia en algunas situaciones clnicas es-
pecializadas debe aprender a modificar los princi-
pios y tcnicas fundamentales de la terapia de
grupo. Sugerimos estos pasos bsicos:
1. Evaluacin del mbito clnico: determinar las
restricciones clnicas inmutables que rodean al
grupo.
2. Formulacin de objetivos: elaborar objetivos
apropiados y factibles dentro de las restriccio-
nes existentes en la clnica.
3. Modificacin de la tcnica tradicional: retener
los principios bsicos de la terapia de grupo pero
alterar las tcnicas para adaptarlas al mbito cl-
nico y a la consecucin de objetivos especficos.
Ilustraremos estos pasos hablando acerca de un
mbito grupal altamente especializado: el grupo de
terapia de pacientes internos agudos. Se ha esco-
gido este mbito por dos razones. En primer lugar,
el reto clnico que plantea la terapia de un grupo
de internos es grave, y se requieren modificaciones
radicales de la tcnica y de la estrategia con el fin
de dirigir a grupos eficaces en este mbito (Kibel,
1993). En segundo lugar, el grupo de internos es el
grupo especializado que se da con ms frecuencia
y que existe virtualmente en todas las unidades
psiquitricas del pas.
Evaluacin del mbito clnico
El mbito clnico al que ha de hacer frente el tera-
peuta de pacientes internos no parece muy hospi-
talario para la prctica de la terapia tradicional de
grupo. Entre las limitaciones intrnsecas sobre las
TERAPIA DE GRUPO 1227

que el terapeuta no tiene control se incluyen la r- TABLA 33-7. OBJETIVOS DE LOS GRUPOS DE TERAPIA
pida variacin de los pacientes (a menudo los pa- DE PACIENTES INTERNOS AGUDOS
cientes se presentan a una nica reunin del grupo)
y la gravedad y heterogeneidad de la psicopatologa 1. Involucrar a los pacientes en el proceso teraputico.
de los pacientes hospitalizados. Las constricciones 2. Ensear a los pacientes que hablar ayuda.
3. Deteccin de problemas.
extrnsecas que afectarn a la formacin de un grupo
4. Disminucin del aislamiento.
de internos vienen representadas por cuestiones 5. Permitir a los pacientes que sean tiles.
como la poltica de la unidad y el apoyo adminis- 6. Aliviar la ansiedad causada por la hospitalizacin.
trativo (o la falta de l) a la terapia de grupo.
El terapeuta debe delinear cuidadosamente
tanto las limitaciones intrnsecas como las ex- Modificacin de las tcnicas bsicas
trnsecas del mbito clnico y despus tomar me-
Una vez establecidos los objetivos apropiados, los
didas para cambiar estos factores extrnsecos que
terapeutas deben modificar sus tcnicas estndar
pudieran entorpecer al grupo.
de terapia de grupo con el fin de dirigir a grupos efi-
En una unidad de internos, por ejemplo, el tera-
caces en la unidad psiquitrica de pacientes inter-
peuta puede reclutar el apoyo del personal admi-
nos agudos (Tabla 33-8). Cuatro modificaciones
nistrativo y clnico para asegurarse de que la tera-
esenciales que aqu trataremos son 1) la utilizacin
pia de grupo forme parte del programa de la unidad,
de un marco temporal breve, 2) la manifestacin
de que a todos los pacientes se les reserva un tiem-
de apoyo directo, 3) hacer incapi en el aqu y ahora
po para el grupo y de que se disponga de una habi-
y 4) ofrecer una estructura.
tacin adecuada para las reuniones de grupo.
Marco temporal alterado. La primera y ms fun-
Formulacin de objetivos damental modificacin que hace el lder de un
grupo de internos es la adopcin de un marco tem-
Dadas las realidades clnicas de la vida o las res-
poral radicalmente corto. Los terapeutas deben
tricciones del mbito de internamiento, el tera-
considerar la posibilidad de que la vida del grupo
peuta debe proceder a formular objetivos apropia-
sea de una sola sesin, y deben esforzarse por ofre-
dos para un grupo de terapia de internos (Tabla
cer algo til para tantos pacientes como sea posi-
33-7). Se han destacado seis objetivos factibles en
ble durante la misma. Naturalmente, un marco
un mbito de pacientes internos (Yalom, 1983):
temporal de una sola sesin exige eficiencia. No
hay tiempo que perder: el lder tiene una nica
1. Involucrar al paciente en el proceso teraputi -
oportunidad para involucrar a cada paciente, y no
co: ayudar al paciente a participar en un proce-
debe desperdiciarla. Esta necesidad de eficacia
so que le parezca constructivo y de apoyo que
exige una mayor actividad por parte del terapeuta.
querr continuar despus de salir del hospital.
Ha de estar preparado para activar al grupo, para
2. Ensear a los pacientes que hablar ayuda: se
invitar a hablar a los miembros, para darles apoyo
les exponen los beneficios de la psicoterapia y
y para interactuar personalmente con ellos.
de disponer de unas habilidades de comunica-
cin mejoradas.
Apoyo directo. El terapeuta de un grupo de inter-
3. Deteccin de problemas: ayudar a los pacientes
nos tambin debe aprender a ofrecer un apoyo r-
a aprender a identificar su conducta interperso-
pido y directo. La manera ms directa de hacerlo
nal desadaptativa.
es, simplemente, reconocer abiertamente los es-
4. Disminuir la sensacin de soledad del pacien -
fuerzos, las intenciones, fuerzas, contribuciones
te: se anima a los pacientes a desarrollar con-
positivas y riesgos de cada paciente. Si, por ejem-
tactos sociales satisfactorios.
plo, un miembro afirma que encuentra muy atrac-
5. Permitir que los pacientes sean tiles para
tiva a una de las mujeres del grupo, el lder puede
otros: se les permite ver que pueden contribuir
preguntarse si ha sido capaz de expresar tan abier-
en las vidas de la gente que les rodea.
6. Aliviar la ansiedad causada por la hospitaliza -
cin: animar a los pacientes a compartir sus pre-
ocupaciones acerca del estigma de la hospitali- TABLA 33-8. MODIFICACIN DE LAS TCNICAS
BSICAS PARA GRUPOS DE TERAPIA DE
zacin psiquitrica, a discutir acontecimientos PACIENTES INTERNOS AGUDOS
perturbadores que ocurran en la unidad (la con-
ducta extraa de otros pacientes, las tensiones 1. Utilizacin de un marco temporal breve
del personal, los pacientes con perturbaciones 2. Manifestacin de apoyo directo
agudas) y a ser tranquilizados por otros miem- 3. Hacer hincapi en el aqu y ahora
bros del grupo. 4. Ofrecer una estructura
1228
tamente su admiracin hacia otra persona antes, o
puede indicar que su apertura anima a otros miem-
bros a asumir riesgos y a revelar importantes sen-
timientos. Los terapeutas de grupos de internos
deben intentar poner de relieve los aspectos posi-
tivos de la conducta o defensas de una persona,
ms que los negativos. Por ejemplo, en vez de en-
frentarse al paciente que insiste en hacer de asis-
tente del terapeuta, pueden hacer comentarios po-
sitivos acerca de lo til que ha sido este paciente
para otros. Queda as montado el escenario para un
comentario benvolo acerca de la falta de egoismo
del paciente y su reticencia a pedir algo personal
del grupo.
El terapeuta que ofrece apoyo tambin se es-
fuerza por ayudar a los pacientes especialmente
a los pacientes irritantes o que siempre ponen ob-
jeciones a obtener apoyo del grupo. Un paciente
centrado en s mismo que se queja incesantemen-
te de alguna dolencia fsica, o de un problema si-
tuacional insoluble, alienar rapidamente al grupo.
Cuando los terapeutas identifican una conducta de
este tipo deben intervenir rpidamente para impe-
dir el desarrollo de animosidad y rechazo en el
grupo. Pueden, por ejemplo, asignar al paciente la
tarea de introducir a nuevos miembros en el grupo,
de ofrecer feedback a otros miembros, de intentar
adivinar y expresar qu evaluacin del grupo hace
ese da cada uno de los otros miembros. El lder
puede enmarcar de otro modo la conducta irritan-
te del paciente: Quizs tienes necesidades, tam-
bin, pero tienes problemas para pedir que te las
satisfagan. Me pregunto si tu preocupacin por la
salud (o el dinero, tu marido, etc.) no ser una ma-
nera de pedir algo del grupo. Ayudar al paciente
a hacer una peticin explcita de atencin por parte
del grupo a menudo genera una reaccin positiva
por parte de los otros miembros.
Otro enfoque para el apoyo consiste en cen-
trarse en hacer que el grupo sea seguro. Mientras
que un cierto grado de conflicto y tensin es ne-
cesario para la labor teraputica en un grupo de pa-
cientes externos a largo plazo, los internos suelen
ser demasiado vulnerables para tolerar la ansiedad
adicional del conflicto en el grupo. El terapeuta del
grupo debe anticipar y evitar la confrontacin y el
conflicto siempre que sea posible. Si los pacientes
son irritables o crticos, el lder puede recordarles
que a menudo surgen pequeas rencillas entre dos
personas que comparten similitudes, o que tienen
sentimientos de envidia hacia el otro. Ms tarde,
puede invitarse a cada uno de los pacientes a ha-
blar de esos aspectos del otro que admiran o envi-
dia, o a discutir la manera en que se parecen a su
adversario.
Cuando los terapeutas dirigen un grupo de pa-
cientes con una regresin grave deben ofrecer in-
TRATADO DE PSIQUIATRA
cluso ms apoyo y de un modo incluso ms direc-
to. Deben examinar la conducta del paciente y re-
enmarcarla de alguna manera positiva. Pueden, por
ejemplo, apoyar al paciente callado por haberse
quedado durante toda la sesin; hacer un cumpli-
do al paciente que se va pronto por haber estado
incluso 20 minutos; apoyar a los pacientes inacti-
vos por haber prestado atencin durante la reunin.
A veces deben incluso etiquetar afirmaciones ex-
traas o inapropiadas como intentos de comuni-
carse con el grupo.
Poner de relieve el aqu y ahora. Estas considera-
ciones previas de eficacia, actividad y apoyo del te-
rapeuta en el contexto de pacientes internos no
hace que el enfoque del aqu y ahora sea menos im-
portante que en la terapia a pacientes externos. El
enfoque del aqu y ahora puede ayudar a los pa-
cientes internos a aprender muchas habilidades in-
terpersonales importantes: a comunicarse ms cla-
ramente, a acercarse ms a los dems, a expresar
sentimientos positivos, a darse cuenta de manie-
rismos que hacen que la gente se aleje de ellos, a
escuchar, ofrecer apoyo, revelarse a s mismos y a
formar amistades. Sin embargo, las condiciones cl-
nicas de duracin extremadamente breve del tra-
tamiento y la patologa mas grave exigen modifi-
caciones de la tcnica bsica. No hay tiempo
suficiente para trabajar sobre cuestiones interper-
sonales. En lugar de ello, el terapeuta simplemen-
te ayuda a los pacientes a detectar los principales
problemas interpersonales y a reforzar las fuerzas
interpersonales. Deben ofrecerse instrucciones ex-
plcitas acerca de la relevancia del aqu y ahora ex-
plicando, por ejemplo, que la terapia de grupo se cen-
tra en el modo en que las personas se relacionan
entre s porque eso es lo que mejor hace la terapia
de grupo; y adems, los grupos hacen esto de modo
ms eficaz examinando las relaciones entre miem-
bros del grupo. El lder del grupo debe destacar que
incluso aunque los pacientes pueden ingresar en el
hospital por muchas razones diferentes, todos pue-
den beneficiarse del aprendizaje de cmo sacar ms
provecho de las relaciones con los dems.
Ofrecer una estructura. Finalmente, la labor con
el grupo de pacientes internos agudos requiere una
estructura, y as como no hay lugar en el trabajo
con grupos de internos agudos para un terapeuta
inactivo tampoco lo hay para un terapeuta no di-
rectivo. Los lderes de grupo pueden ofrecer una es-
tructura para el grupo de internos de varias mane-
ras: instruyendo y orientando a los pacientes acerca
de la naturaleza y prposito de la reunin, esta-
bleciendo lmites espaciales y temporales muy cla-
ros para el grupo y usando un estilo personal lci-
do y confiado que tranquilice a los pacientes
TERAPIA DE GRUPO
confusos o ansiosos y contribuya a una sensacin
de estructura. Una de las maneras ms potentes de
ofrecer estructura consiste en elaborar durante
cada sesin una secuencia consistente y explcita.
Aunque diferentes sesiones del grupo presentarn
distintas secuencias segn la composicin y la
labor del grupo, las secuencias siguientes consti-
tuyen lneas divisorias naturales:
1 . Los primeros minutos: El terapeuta ofrece una
estructura explcita para el grupo. Si hay
miembros nuevos (y suele haberlos cuando se
trata de grupo de internos agudos), es el mo-
mento de orientarlos hacia la terapia.
2 . Definicin de la tarea: El terapeuta determi-
na la direccin ms provechosa que tomar el
grupo en una sesin concreta. El lder puede,
por ejemplo, escuchar para captar la presencia
de cuestiones urgentes en la unidad ese da. O
puede ofrecer un ejercicio estructurado, como
ayudar a cada paciente formular una agenda en
la que quiera trabajar durante esa sesin
(Yalom, 1983). Un ejemplo de agenda podra
ser la de una mujer joven tmida, inhibida y
deprimida a quien le gustara intentar expre-
sar algunos sentimientos positivos ante el
grupo.
3 . Cumplir la tarea: El terapeuta ayuda al grupo
a tratar las amplias cuestiones surgidas al ini-
cio de la sesin y en el proceso, intenta que
participen tantos pacientes como sea posible.
Si el grupo utiliza un formato de agenda, es
sta la etapa de rellenar la agenda: Se ayuda
al paciente tmido a identificar a los miembros
hacia los que tiene sentimientos positivos y a
expresar esos sentimientos.
4 . Los ltimos minutos: El lder indica que la
fase de trabajo ha terminado y se dedica el
resto del tiempo a revisar y analizar la reu-
nin. Es el momento de hacer el resumen y
una recapitulacin auto-reflexiva acerca del
aqu y ahora, en la que el terapeuta intenta cla-
rificar la interaccin que se ha dado en el
grupo durante la sesin. Por ejemplo, cmo
respondi el grupo cuando un miembro gene-
ralmente callado e inhibido expres abierta-
mente algunos sentimientos positivos?
El grupo de terapia de pacientes internos agu-
dos ilustra un enfoque para la modificacin de las
tcnicas estndar de la terapia de grupo. Cada
marco clnico especializado requerir sus propias
estrategias de adaptacin cuando el terapeuta eva-
le la situacin, formule objetivos apropiados y
modifique las tcnicas bsicas para conseguir estos
objetivos.
1229
CONCLUSIONES
La terapia de grupo es una modalidad de tratamien-
to extensamente utilizada en un amplio nmero de
mbitos clnicos y con un probado grado de efica-
cia. Hace uso de una multitud de factores terapu-
ticos o mecanismos de cambio, muchos de los cua-
les son exclusivos de la terapia de grupo. Estos
mecanismos van desde los factores teraputicos que
se encuentran extensamente en muchos tipos de
grupos (tales como la universalidad, el altruismo, la
catarsis y la imparticin de informacin) al poten-
te, pero a menudo malinterpretado, factor de apren-
dizaje interpersonal, que requiere un terapeuta ca-
pacitado y experimentado que trabaje en un mbito
interaccional especializado. Varias agrupaciones de
estos factores teraputicos operan en diferentes tipos
de grupos en cualquier momento dado. Los tera-
peutas deben entender los mecanismos particulares
de cambio en marcha en diferentes tipos de grupo,
y conseguir la labor del grupo.
Los lderes de grupo hacen uso de tcnicas e in-
tervenciones muy especficas, y todos los clnicos
deberan estar familiarizados con la tecnologa uti-
lizada en este tipo de terapia. Algunas de estas in-
tervenciones singulares incluyen trabajar el aqu y
ahora, la transparencia del terapeuta y el uso de va-
rios recursos. Estas tcnicas fundamentales pue-
den modificarse para que se adapten a cualquier
marco de grupo especializado, desde el grupo de pa-
cientes internos agudos al grupo de pacientes ex-
ternos orientado al tratamiento de sntomas. Cier-
tamente, el poder de la terapia de grupo radica en
su adaptabilidad. Siendo altamente flexible y efi-
ciente, puede ser que constituya el nico tipo de
psicoterapia que puede acomodarse a una variedad
casi infinita de mbitos, objetivos y pacientes.
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