Paso a paso

Tcnica de exploracin del fondo de ojo

Araceli Fernndez Revuelta
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Profesora asociada. Universidad de Zaragoza.
EAP Delicias Sur. Zaragoza.

La exploracin del fondo de ojo u oftalmoscopia consiste vergentes). Permiten compensar la ametropa del
en la visualizacin a travs de la pupila y de los medios paciente y del examinador.
transparentes del globo ocular (crnea, humor acuoso, Diafragmas y filtros (figura 2):
cristalino y humor vtreo) de la retina y del disco ptico. Es a)La apertura grande sirve para la visin en pupilas
un componente importante de la evaluacin clnica de dilatadas y la pequea facilita la visin en pupi-
muchas enfermedades y es la nica localizacin donde las sin dilatacin pupilar.
puede observarse in vivo el lecho vascular de forma in- b)Filtro verde o luz aneritra: destacan las estructu-
cruenta. Para su realizacin en las consultas de Atencin ras vasculares y las fibras nerviosas.
Primaria (AP) y en otras especialidades se dispone del c)Filtro azul cobalto: sirve para resaltar las erosio-
oftalmoscopio directo. nes o lceras corneales teidas con fluorescena.
d)Apertura de fijacin: uso en diagnstico de fija-
A diferencia del oftalmoscopio directo, los retingrafos cin excntrica y para situar lesiones maculares.
permiten obtener fotografas digitales del fondo de ojo y e)Apertura de hendidura: muy til para apreciar di-
son de utilidad en el cribado de retinopata diabtica en ferencias de nivel (elevaciones o depresiones),
AP, entre otras.
La lmpara de hendidura es un microscopio binocular con TABLA 1
una fuente de iluminacin potente y ajustable, que pro- Ventajas e inconvenientes de la oftalmoscopia
yecta un haz lineal por la hendidura, facilitando la explo- directa
racin del polo anterior con una imagen amplificada y en
tres dimensiones. Las tcnicas de oftalmoscopia indirecta Ventajas Inconvenientes
(con binocular y luz externa) y de lmpara de hendidura Facilidad de uso No permite la visualizacin en medios
con lente de Goldman permiten explorar la retina perifri- turbios
ca y habitualmente son realizadas por el oftalmlogo. Portabilidad Campo muy limitado
til en el cribado Falta de estereopsis (percepcin de
En este artculo se expone la tcnica de exploracin del profundidad)
fondo de ojo mediante el oftalmoscopio directo. Bajo coste Necesidad de acercarse demasiado
Imagen amplificada No se puede explorar la periferia de la
retina
Material necesario
FIGURA 1
Oftalmoscopio directo
Partes del oftalmoscopio
Instrumento ptico que dirige una luz directamente sobre
la retina a travs de un espejo que refleja el rayo prove- Orificio de Cojn de apoyo
niente de la fuente luminosa. Proporciona una imagen observacin ciliar
amplificada entre 14 y 16 aumentos. Las ventajas e incon-
Disco Cabezal
venientes se describen en la tabla 1. Selector Recoss
de filtro
Consta de los siguientes componentes (figura 1): Selector de
diafragmas
Cabezal. Dispone de diversas lentes, diafragmas y filtros:
Lentes esfricas de diferente poder diptrico entre
+20 y 25 D para enfocar estructuras oculares si-
tuadas a varias distancias. El disco de Recoss gira en Restato
sentido horario (nmeros negros con lentes conver- Mango
gentes) y antihorario (nmeros rojos con lentes di-

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FIGURA 2
Filtros y diafragmas del oftalmoscopio directo
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1. Apertura grande. 2. Apertura pequea. 3. Luz aneritra. 4. Luz azul cobalto. 5, 6 y 7. Fijacin muscular. 8. Hendidura.
comparar el calibre de los vasos y para explorar la
cmara anterior.
Mango. Depsito de la fuente de energa (halgena o
con batera) con un restato en el cuello permitiendo
regular la intensidad de la luz.
Colirio midritico
Tropicamida o ciclopentolato al 1% (opcional).
Oftalmoscopia del fondo de ojo normal
Las estructuras del fondo de ojo que se examinan son (fi-
guras 3 y 4):
Parnquima retiniano: la retina se visualiza como una
membrana semitransparente. La coloracin rojiza que
presenta se debe a la tonalidad del epitelio pigmentario,
y puede variar dependiendo de la raza, edad y color de
la piel. Va perdiendo el brillo con los aos.
Papila o disco ptico: es la parte visible del nervio p-
tico y en su valoracin debe incluirse (figura 5):
Forma: redondeada u ovalada en sentido vertical, de
1,5 mm de dimetro. Los tamaos y las distancias
dentro del fondo de ojo se miden en dimetros de
disco.
Color: blanco-rosceo, con una zona central blan-
quecina, que corresponde a la excavacin fisiolgica,
es de tamao variable no sobrepasando el 30% del
dimetro papilar. Su tamao sirve para controlar la
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evolucin de algunas patologas que afectan al ner-
vio ptico, sobre todo el glaucoma.
Lmites: netos, sobre todo en la zona temporal. Es
frecuente observar pigmento a su alrededor.
Vasos retinianos
En el centro del disco ptico se sita el paquete vas-
cular formado por la arteria y vena central de la reti-
na, que se dividen en las arterias y venas temporales
superior e inferior, y nasales superior e inferior.
Las ramas de los vasos de la retina se acercan desde
todos lados pero no llegan a la fvea.
No hay anastomosis.
La vena es de color rojo vinoso ms oscuro y de tra-
yecto ms ondulado con una relacin de calibre ar-
teria-vena de 2/3 (figura 3).
El reflejo luminoso arteriolar es una lnea brillante
blanca en el centro de la arteriola y ocupa del total
de la anchura de esta.
Cruces arteriovenosos: normalmente no hay cam-
bios en el tamao o trayecto de los vasos cuando se
cruzan.
La arteria ciliorretiniana solo est presente en el
20% de los pacientes, depende de las arterias cilia-
res posteriores, irriga la mcula, lo que permitir
preservar la irrigacin de esta rea en caso de oclu-
sin de la arteria central de la retina.
Pulso venoso: hay que fijarse en el punto donde sa-
len las venas en el borde papilar, si hay pulsaciones
venosas indica que la presin intracraneal es nor-
mal. Las arterias no pulsan a diferencia de las venas.
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FIGURA 3

Estructuras del fondo de ojo

TEMPORAL NASAL

Vena
temporal
superior

Arteria
temporal Vena
superior nasal
superior
Papila del
nervio ptico Arteria
Excavacin fisiolgica nasal
Fvea superior

Arteria
temporal Vena
Mcula nasal
inferior
inferior

Arteria
Vena
nasal
temporal
inferior
inferior

FIGURA 4

Fondo de ojo normal

Ojo derecho Ojo izquierdo

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FIGURA 5
Estructuras de la papila ptica
Forma ovalada
verticalmente
Lmites netos
Excavacin
redonda ( 1/3)
Dimetro: 1,5 mm
Color rosado
(anillo
neurorretiniano)
Paquete vascular
Mcula: para su correcto examen es precisa una buena
midriasis. El rea de la mcula se localiza aproximada-
mente a dos dimetros del disco, situada tempo-
ralmente a la papila. Su tamao es de 1,5 mm y presen-
ta una coloracin ms oscura que el resto de la retina.
En su parte central existe una zona avascular de 0,5 mm
de dimetro con una depresin llamada fvea y destaca
como un reflejo puntiforme. Cualquier lesin en esta
rea requiere una mayor atencin.
Descripcin de la tcnica
Tcnica de exploracin del fondo de ojo (figura 6)
La exploracin debe realizarse en una habitacin en pe-
numbra. Es conveniente una buena dilatacin pupilar para
examinar correctamente la retina (figura 7). Los principa-
les pasos a realizar son:
El explorador se debe situar enfrente y hacia un lado del
paciente, colocando el dedo ndice sobre el disco Re-
FIGURA 6
Tcnica de exploracin del fondo de ojo
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coss (inicialmente a 0) para ir enfocando a lo largo de la
exploracin.
Pedir al paciente que mire a un punto lejano.
Para el examen del ojo derecho, el oftalmoscopio se su-
jeta con la mano derecha y se mira con el ojo derecho,
haciendo lo propio con el ojo izquierdo cuando este sea
el ojo que se va a explorar.
Se dirige el haz de luz hacia la pupila del paciente, y a
una distancia de 15 cm aproximadamente se observa el
fulgor pupilar, lo que indica la transparencia de los me-
dios. Manteniendo un ngulo de 15o respecto al eje sa-
gital, el examinador se acerca al ojo del paciente, hasta
unos 2-3 cm, y sin perder de vista este reflejo es fcil
que observe la papila. En caso de localizar una rama
vascular, se seguir el trayecto de esta hasta su origen
comn en el disco ptico.
Para que no pasen desapercibidos hallazgos significati-
vos, conviene explorar el fondo de ojo de forma orde-
nada. Examinar, en primer lugar, la papila que servir
como punto de referencia, valorando la nitidez de sus
bordes, coloracin, relieve y continuar el recorrido por
el fondo de ojo siguiendo las arcadas vasculares.
Los vasos retinianos principales se examinan y se si-
guen de manera distal tan lejos como sea posible en
cada uno de los cuatro cuadrantes (superior, inferior,
temporal y nasal). Se examina el color, la tortuosidad y
el calibre de los vasos. El polo posterior (figura 8) est
comprendido entre las arcadas vasculares temporales,
mide 5-6 mm y es donde se localizan la mayora de las
lesiones en la retinopata diabtica, como microaneu-
rismas, hemorragias o exudados.
Se deja para el final la exploracin de la mcula, pidien-
do al paciente que mire directamente hacia la luz del
oftalmoscopio. Es la zona ms sensible y ms molesta
para el paciente. Un pequeo reflejo blanco puntiforme
seala la fvea central (figura 8).
FIGURA 7
Exploracin en midriasis y miosis
Retina Retina
Haz de
Nervio luz Nervio Haz de luz
ptico ptico
Pupila Pupila
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FIGURA 8 FIGURA 9

Polo posterior, mcula y fvea Cmara anterior

Polo posterior Cmara anterior estrecha Cmara anterior normal

Mcula

Fvea

para no cansar en exceso al paciente. Cuando se emplea

Tiempo necesario
Al igual que otras habilidades clnicas, el dominio de esta
est condicionado por la tcnica adecuada y la prctica. Es
importante la perseverancia ya que al principio puede no
resultar fcil la visualizacin del fondo de ojo. Cuando se
ha adquirido la destreza suficiente, puede realizarse en
5 o 10 minutos. Es conveniente realizar breves descansos
TABLA 2
Indicaciones de la oftalmoscopia
Disminucin de agudeza visual
Diabetes mellitus
Hipertensin arterial
Cefalea
Sntomas neurolgicos agudos para descartar edema de
papila
Degeneracin macular asociada a la edad
Repercusin de otras enfermedades hematolgicas,
neurolgicas
TABLA 3
Riesgos y precauciones con el uso Agradecer a Leticia Prez Bolea su colaboracin en la rea-
de midriticos
Abstenerse de usar midriticos
Cmara anterior estrecha (puede desencadenar un ataque
agudo de glaucoma)
Antecedentes de glaucoma de ngulo estrecho sin iridotoma
profilctica
Rubeosis en iris
Antes de realizar valoracin neurolgica (revisin peridica
de reflejos pupilares) por traumatismo craneoenceflico,
accidente isqumico transitorio, etc.
tropicamida al 1% es preciso esperar 15 minutos previos a
la exploracin para que la pupila se dilate.
Indicaciones y riesgos (tablas 2 y 3)
Antes de dilatar la pupila conviene explorar la cmara an-
terior. Una linterna puede servir para explorar la profundi-
dad de esta, y seleccionar as los pacientes que pueden
tener riesgo de sufrir glaucoma agudo. Al iluminar lateral-
mente el ojo se observa una sombra en el sector nasal del
iris tanto mayor cuanto menos profunda sea la cmara
anterior. Si la cmara es estrecha, abstenerse de dilatar
farmacolgicamente (figura 9).
Instrucciones previas y posteriores
al paciente
La exploracin puede resultar algo molesta o fatigosa, por
lo que se debe explicar previamente al paciente en qu
consiste.
Advertir que la tropicamida ocasiona una midriasis rpi-
da, con el consiguiente efecto sobre la acomodacin y
la visin. Su efecto dura entre 4 y 6 horas. Produce un
aumento leve y transitorio de la presin intraocular y, en
muy raras ocasiones, glaucoma agudo de ngulo cerrado.
lizacin de retinografas y fotos.
Bibliografa
Arias Puente A. Oftalmoscopia. Medicine. 1991;(9):13-21.
Corcstegui B. El fondo de ojo en la medicina prctica. Barcelona: Espaxs,
1983.
Degowin RL. Gua para la exploracin diagnstica. 6.a ed. Mxico, D.F.:
McGraw-Hill Interamericana, 1998.
Michaelson I. Textbook of the Fundus of the Eye. Churchill Livingstone,
1980.
Piero Bustamante A. La retina perifrica. Barcelona: Scriba, 1983.

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