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OFTALMOLOGA

Ariadna Jimnez Gonzlez


ULSA Facultad Mexicana De Medicina


Indice
1. Anatoma ocular -----------------------------------------------------------------2-7
2. Reflejos pupilares y anisocoria ------------------------------------------------8-9
3. Estrabismo y ambliopa ---------------------------------------------------------10-18
4. Taller de exploracin oftalmolgica ------------------------------------------19-22
5. Ametropas -----------------------------------------------------------------------23-29
6. Farmacologa oftalmolgica ----------------------------------------------------30-34
7. Prpados -------------------------------------------------------------------------- 35-42
8. Conjuntivitis y Queratitis ------------------------------------------------------43-52
9. Glaucoma -------------------------------------------------------------------------53-60
10. Aparato lagrimal --------------------------------------------------------------61-68
11. rbita --------------------------------------------------------------------------69-72
12. Catarata ------------------------------------------------------------------------73-78
13. Retinopata Hipertensiva ----------------------------------------------------79-81
14. Oclusiones ---------------------------------------------------------------------82-86
15. Degeneracin Macular -------------------------------------------------------87-89
16. Desprendimiento de retina -------------------------------------------------90-92
17. Retinopta diabtica ----------------------------------------------------------93-98
18. Urgencias oftalmolgicas ----------------------------------------------------99-105
19. Enfermedades del nervio ptico y va visual -----------------------------106-109
20. Enfermedades Inflamatorias ------------------------------------------------110-118
21. Tumores oculares -------------------------------------------------------------119-122
Ariadna J.G
ANATOMA OCULAR

rbita: tejido seo donde reposan los ojos, con un
volumen de 30 cm3
Forma de pera: tallo ->
Conformada por 7 huesos distintos:
Frontal
cigomtico
maxilar
etmoides
esfenoides
lagrimal
palatino

Msculos extraoculares, son 7:
Recto medial: III nervio
Recto lateral:VI nervio
Recto superior: III nervio
Recto inferior III nervio
Oblicuo inferior: III nervio
Oblicuo superior: IV nervio
elevador del prpado superior: III nervio


Todos los msculos de la rbita excepto los oblicuos, se originan en
el anillo de zinc que es un tendn comn
Si estos msculos se alteran, como cundo se engrosan; pueden
llegar a comprimir el nervio ptico

El msculo orbicular al contraerse produce el cierre de los
prpados; inervado por el VII par craneal; en su parlisis se impide la
oclusin palpebral y se habla de lagoftalmos (la lagrima no se forma
debido a un prpado flcido)




Espiral de Tillaux: es la insercin que tienen los diferentes
msculos rectos extraoculares
Hacia el recto superior tiene 7.7 cm del limbo (el limbo es la
unin entre la esclera y la cornea; tambin se le llama lnea
esclero-corneal)
El recto superior es el ms lejano al limbo






Ojo externo

Apertura palpebral:
distancia entre el borde del prpado superior y el
borde del prpado inferior
Lo normal es que sea de 8-11cm
si esta disminuida se le llama ptosis
Toda la abertura del ojo debe de medir de 27 a 30 mm
(de canto a canto)
a la carncula tambin se le llama canto interno
La placa semilunar es el remanente de la membrana
nititante, que es un remanente de lo que era un prpado


Prpados
Son pliegues cutneos
Su principal funcin es proteger el globo ocular
Tienen una estructura interior cartilagonosa llamada tarso que ayuda a la proteccin del globo ocular
Parpadeo:
Hay dos tipos de parpadeo: reflejo y voluntario
Reflejo: 4 a 6 veces por minuto o si hay estimulo en las pestaas
Una de las causas del sx de ojo seco es que no se parpadea suficientemente; principalmente los que
usan mucho computadoras que suelen fijar la mirada y no parpadean
La forma en que se parpadea es del cierre de la porcin externa a la interna por la fisiologa de la
lgrima para poderla arrastrar hasta los puntos lagrimales
Hendidura palpebral: abertura con prpados abiertos

Pestaas
Son de 3 a 4 hileras en el borde libre del prpado
cada pestaa mide de 8-12mm
Presentan una concavidad para no tener una mala posicin; cuando pierden su posicin y se dirigen
hacia adentro se le llama "distriquia"
buscar reflejo del parpadeo con un estmulo pequeo
alrededor de los folculos pilosos estn las glndulas de Moll que sirven para lubricar el tallo piloso

Lnea gris: es donde se cambia de piel a conjuntiva (mucosa) (de epitelio escamoso queratinizado a uno
estratificado no queratinizado)
detrs de la lnea gris se encuentran los orificios de salida de las glndulas de Meibomio (su cuerpo
esta en el espesor del prpado)
Las g. de Meibomio junto con la de Zeiss dan textura y lubricacin a las pestaas y evitan que la
pelcula lagrimal se evapore con facilidad


Glndulas:
Moll:sudorpara
Meibomio: sebceas
Zeis: sebceas
Krause: lagrimales
Wolfring: lagrimales


Conjuntiva:
Inicia detrs de la lneas gris
es una membrana mucosa
Hay tres tipos:
tarsal: muy adherida a los prpados
fondos de saco: repliegue de conjuntiva
bulbar: cubre todo el globo ocular en la parte de la esclera; es mvil y llega hasta el limbo esclero-
corneal

Detrs de la piel se ve el msculo
orbicular
detrs de la piel y del orbicular est
el elevador del prpado con el
msculo de Muller`s que sirve para
elevar el prpado de 1-2mm y esta
inervado por el simptico; y el
elevador del prpado est inervado
por el III.
por eso cuando las personas
tienen mucho sueo el prpado
se ve un poco ms cado, por que el Muller no esta funcionando; esto tambin da cundo hay
alteraciones del simptico
piel -> orbicular -> elevador del prpado superior -> tarso
el tarso le sirve de insercin al elevador del prpado superior
es importante porque en personas mayores el elevador del prpado se desinserta del tarso y da un
cuadro de ptosis y en este caso se tiene que volver a insertar
el Muller se pega en la parte superior del tarso

Aparato lagrimal
Tiene una parte secretora y una excretora:
Secretora:
Glndula lagrimal principal -> secrecin refleja
(emociones, basura en el ojo)
Glndulas accesorias (krause y wolfring) -> secrecin
basal (continuamente se estn produciendo)
excretora:
inicia en puntos lagrimales y termina en el meato inferior
(es decir del ojo llega a la nariz y luego boca)
La glndula lagrimal principal tiene dos partes: la porcin grande
es la porcin orbitaria y la chica es la palpebral; ambas estn
unidas por ductos y de ah se libera la lagrima a la superficie del
ojo
Las glndulas de krause y wolfring son ms pequeas y accesorias; estn distribuidas en todo lo largo
de las conjuntiva; pero principalmente en la conjuntiva de los fondos de saco
La excrecin inicia a travs de los puntos lagrimales, superior e inferior; de los puntos lagrimales siguen
los dos canaliculos superior e inferior; y estos en el 90% de las personas se unen a un canaliculo
comn; si no lo tienen drenan directamente al saco lagrimal (es un reservorio de la lagrima)
Con cada oclusin palpebral, el saco se distiende creando una presin negativa que atrae a la lgrima; al
abrir el prpado el saco se contrae expulsando su contenido hacia el conducto nasolagrimal y orificio
lagrimonasal (conducto sea forrado de mucosa que desciende verticalmente hacia un orificio nasal
situado en el meato inferior

Capas del globo ocular
Tnica externa:
es la parte que queda por fuera; crnea que se
contina con la esclera
le dan sostn y proteccin al globo ocular
la crnea mide 500micras, pero es muy dura
es hecha de colgeno
La crnea es avascular y la esclera tiene poca
vascularizacin
Tnica media
es vascular, y ayuda a la nutricin
tiene procesos inflamatorios
se le llama vea por el color
empieza con el iris la vea anterior, se contina con
un cuerpo ciliar y hacia atrs en contacto con la
retina est la coroides -> las tres son pigmentadas y
muy vascularizadas
Tnica interna:
es la parte sensorial
es la retina

En el interior del ojo se encuentra el cristalino y el humor vtreo; no forman parte de las tnicas
Por delante del iris y hacia la crnea es la cmara anterior y esta relleno de agua que es humor acuoso
por detrs del iris est el cristalino; entre los dos queda un pequeo espacio llamada cmara posterior;
dnde se encuentra como tal el cristalino
El humor vtreo esta en contacto con la retina
El iris se continua como cuerpo ciliar (toda la estructura), hacia atrs es la coroides
el cuerpo ciliar, salen las fibras de la znula que le dan sostn al cristalino
detrs del cristalino es el humor vtreo y por detrs est la retina y por detrs de la retina est la
coroides
En el cuerpo ciliar hay estructuras llamadas cuerpos ciliares, y estos producen humor acuoso y este
corre por la cmara posterior y a travs de la pupila llega a la cmara anterior de manera constante;
pero tiene que salir del ojo (si se queda da glaucoma, aumenta la presin y daa el nervio ptico), el
humor acuoso sale por el ngulo de la cmara anterior (tiene 4 estructuras: raz del iris, espolon
escleral que es una pequea porcin de a esclera, malla trabecular que es una coladera por donde pasa
el humor acuoso y el conducto de Shllem que es por donde pasa le humor y luego se va a a circulacin
por las venas acuosas)

Cornea:
Est conformada por 5 capas; HOY son 6
capas
La primera capa es un epitelio, son 5 o 6
capas de epitelio cuboidal
debajo del epitelio esta la membrana de
Bowman que es como la basal o de sostn
el estroma corneal es la capa ms extensa
y tiene una forma muy regular de fibras de
colgena; la distancia entre una y otra es
igual
debajo del estroma esta la membrana de
Descement
La membrana de Dua, (6ta capa)
la ltima es el endotelio corneal y est totalmente en contacto con el humor acuoso. Es una monocapa
de clulas y no tiene capacidad de replicacin celular y si se pierde no hay manera de volverlo a formar;
esta mantiene a la crnea con cierto grado de deshidratacin porque si se hidrata de ms se puede
opacar
Es transparente porque:
Es totalmente avascular, su nutricin la obtiene de la lgrima y del humor acuoso
La capa del estroma es totalmente regular (la esclera tambin esta formada de pura colgena como
la crnea pero la escelra es blanca porque sus fibras son irregulares)
mantiene un grado de deshidratacin; si se hincha por
falla del endotelio pierde la transparencia


ngulo de la cmara anterior
Se produce el humor acuoso en procesos ciliares dentro
del cuerpo ciliar, el humor acuoso viaja por detrs del iris y
pasa por enfrente del cristalino, pasa por la pupila (ausencia
de estructura), llega a la cmara anterior por medio del
ngulo de la cmara (raz del iris, espoln escleral <blanco
en la figura>, malla trabeular (huecos), canal de Shlemm)
finalmente llegan a las vena acuosas



Cristalino
Es de las primeras estructuras en formarse del embrin
Tienen un ncleo embrionario (Y en la imgen), se ven como Y y una franja central
Si dnde estn las Y hay un catarata, se puede
saber que ocurri algo muy tempranamente
durante el embarazo, en las primeras semanas
despus sigue el ncleo fetal y con eso es con lo
que se nace
a lo largo de toda la vida el cristalino sigue
creciendo (todos a los 100 aos cataratas)
finalmente se llega al ncleo del adulto
Todo lo que rodea esas capas es la corteza; que
son fibras del cristalino que se van compactando y van haciendo el ncleo del adulto
El cristalino est envuelto en dos cpsulas; una anterior que se continua con
la posterior

Iris
Es la parte ms anterior de la vea, pigmentada y altamente vascularizada
Tiene msculos; el central tiene una disposicin circular se le llama esfinter del
iris; y el que tiene una disposicin longitudinal es el dilatador del iris
La parte ms posterior del iris es la parte ms pigmentada; es el estroma
posterior del iris

Cuerpo ciliar y coroides
son la continuacin del iris en la vea
el cuerpo ciliar tiene los procesos ciliares encargados de la produccin del
humor acuoso y entre ellos estn las fibras de la znula que sostienen al cristalino
el cuerpo ciliar tambin tiene el msculo ciliar que ayuda a la acomodacin o proceso de enfoque que
da el cristalino
La coroides est en contacto con retina y esclera y es altamente vascularizada por lo que nutre a las
dos

Las personas que no tienen vtreo hacen ms frecuentemente catarata

Retina
Se ve el nervio ptico
en la parte central en el polo posterior o rea macular, se
encuentra la macula y foveola como zona de la visin ms fina
al nervio ptico se le observan tres aspectos:
coloracin: lo normal es que sea entre amarillo y naranja.
rojo: inflamado...
plido: atrfico
Bordes: que estn bien definidos; si estn borrados o mal
definidos puede ser sospecha de inflamacin, edema etc..
escabacin del nervio ptico: Todas las fibras se unen para
dar origen al nervio ptico; en la parte central esta fibras
dejan un espacio a lo que se le llama excavacin y da una
coloracin diferente; es decir es dnde confluyen las fibras
nerviosas
esta se puede hacer ms grande si hay menos fibras; por ejemplo en el glaucoma porque se
pierden fibras
lo normal es del 30%



La retina tiene 10 capas, desde la ms externa que es el epitelio pigmentado de la retina (muy en
contacto con la coroides), luego sigue la capa de los
fotoreceptores, luego clulas nucleares -> flexiformes
interna y externa y llevan a la formacin de las fibras
nerviosas que conforman al nervio ptico
la parte ms interna de la retina est en contacto con el
vtreo


En el rea de la fvea es el rea de la visin ms fina las capas se reducen y prcticamente son
inexistentes, solo queda el epitelio pigmentado, conos y bastones; predominan los conos y por esto la
fvea da un brillo porque pierde el grosor




Despus del nervio ptico sigue toda la va -> quiasma -> cuerpo geniculado lateral -> radiaciones
pticas -> rea occipital (6 Brodman)

Ariadna J.G

REFLEJOS PUPILARES Y ANISOCORIA Ariadna J.G



El dimetro pupilar es continuamente variable para regular la cantidad de luz que llega a la retina

El esfinter de iris genera miosis o constriccin por medio del parasimptico
El dilatador del iris genera midriasis o dilatacin por medio del simptico

Ambas pupilas tienen que tener aproximadamente el mismo dimetro; si son desiguales es anisocoria
En este caso no se debe de hablar de midriasis; depende de la patologa


Reflejos pupilares
Son involuntarios segn la cantidad de luz

Tipos (reflejos de contraccin pupilar)
Reflejo fotomotor directo:
Va ptica desde la retina - clula ganglionares - nervio ptico
regin pretectal -> ncleos de Edinger y Westphal -> nervio motor
ocular comn -> ganglio ciliar -> msculo del esfnter pupilar
Reflejo fotomotor consensual
acomodacin/motomotor -> visin cercana: miosis, convergencia y
acomodacin

Pupila
Para evaluarla:
Tamao pupilar en luz
Tamao pupilar en obscuridad
Reactividad de la pupila a la luz


Causas:
Fisiolgicas
Sx de horner
Parlisis del III nervio
Pupila tnica de Adie
Pupila de Argyll Robertson/ sfilis
Farmacolgica
Dao mecnico al iris


Anisocoria
Fisiolgica
20% de la poblacin
No ms de 1mm de diferencia
reaccin normal a la luz
no hay otros fenmenos/sntomas acompaantes
no requiere de estudios
Sx de horner
Se tiene que referir al neurlogo
Alteracin a nivel del simptico -> miosis, anhidrosis y ptosis
No generan sudor -> anhidrosis
de causas variables; benignas y malignas
Parlisis del III nervio
Puede ser completa o incompleta
afecta pupila y movilidad ocular
SIEMPRE DEBE ESTUDIARSE
Pupila tnica de Adie
La pupila no reacciona a la luz
la pupila afectada es ms grande
gran reaccin a cercana
Pupila de Argyll Robertson/ sfilis terciaria
Pupilas muy pequeas que se ven irregulares
Siempre es bilateral
La visin es normal
disociacin luz-cercana
El tx es el mismo que para sfilis terciaria; penicilina IV

Ariadna J.G

Ariadna J.G
ESTRABISMO Y AMBLIOPA

Estrabismo: Prdida de paralelismo de los ejes visuales oculares y ausencia de visin binocular

El ojo tiene movimientos de intorsin y extorsin, elevacin y depresin, aduccin y abduccin
rbita: Pirmide cuadrangular: una base y 4 paredes que contiene el globo ocular
Las rbitas estn a 45 grados
Por anatoma los ojos ven hacia afuera, en nios menores de 3 aos los ojos por anatoma se van hacia
afuera; pero despus de los 4 meses lo ojos deben de estar derechos; el estrabismo NO es normal; los
msculos de los ojos deben de ser capaces de mantener el ojo en su posicin recta
El oblicuo inferior es el nico que sale de la parte anteroinferior de la rbita

Msculos:
El recto medial y lateral slo hacen movimientos hacia adentro y hacia afuera.
el recto inferior deprime, extorsiona y ADD
El recto superior eleva, intorsiona y ADD
Oblicuo inferior extorsiona, eleva y ABD
oblicuo superior intorsiona, deprime y ABD


Inervacin
2 (ptico), 3, 4, y 6
OS -> 4
RL -> 6
El III tambin inerva msculos intraoculares -> constrictor de la pupila y el ciliar

Fisiologa motora
La mirada tiene 9 posiciones (primarias, secundarias o cardinales y terciarias):
en frente
arriba
abajo
derecha
izquierda
arriba-derecha
abajo-derecha
arriba izquierda
abajo-derecha


Clasificacin de los movimientos oculares
ducciones: movimiento monocular (abduce)
versiones: movimiento binocular (ejemplo lateroversin, enferoversin)
vergencias:
convergencias (endotropias)
divergencias (exotropias)


principios bsicos
Ley de Sherrington
agonista-antagonista; uno se contrae y el otro se relaja
se contrae el recto medial y se relaja el recto lateral
Ley monocular
Ley de Hering
Msculos yunta
ley binocular
el recto medial del ojo izquierdo es agonista del recto lateral del ojo derecho


Inspeccin
Valorar la "posicin compensadora de la cabeza": ver como se encuentra el
paciente en posicin natural; si el ojo no se puede mover para un lado, los El limbo inferior
ojos ven cosas diferentes y presentan diplopias por lo que el paciente mueve tiene que estar
la cabeza para evitar la diplopia tocando el borde
Plagiocefalia: anormalidad estructural sea de la cara; es ms larga una libre del prpado
parte de la cara que la otra y las rbitas estn chuecas. Se mide de la comisura inferior y el limbo
labial al canto externo. superior es tapado
Alteraciones en los prpados: Hacen parecer que los ojos estn desviados. por el prpado
Ejemplo si hay retraccin del prpado inferior puede dejar hasta 2mm de superior
distancia con el limbo inferior y simula una desviacin

Valoracin de la agudeza visual
El ojo se puede desviar si no est viendo bien o un ojo desviado puede perder la visin



Prueba sin oclusin
Prueba de Hirschberg: colocar un estmulo luminoso
en frente del paciente al mismo nivel para que la luz llegue
a los dos ojos; ms o menos a 40 cm. Habla del reflejo que
va a dar esa luz en la crnea que est alineado con la
pupila; por lo tanto debe de caer en el centro de ambas
pupilas. Si no cae en el centro el ojo esta desviado. Esta
prueba se usa en pequeos que no cooperan en la
exploracin o con mala agudeza visual

Reflejo nasal: exodesviacin
Reflejo lateral: endodesviacin

Dependiendo de que tan lejos est el reflejo se puede saber que tan desviado est el ojo; si est muy
desviado incluso puede caer en la esclera
Por cada mm del centro hacia afuera da una medida de desviacin llamada dioptras
Hay 15 dioptras; es una medida de desviacin de los rayos de la luz
por cada 1mm de desviacin de la luz en el reflejo son 15 diaoptras

Es importante ver con que ojo fija, por que el ojo que fija tiene mejor visin, al menos que sea un px que
alterna fijacin, es que tiene la misma visin en los dos ojos


Prueba de krimsky
Se coloca un prisma adelante del ojo, sirve para ver la cantidad de desviacin que tiene el ojo, se va
acomodando el prisma para ver la desviacin hasta que el reflejo quede recto
si esta derecho la imgen de luz se desva

Pruebas por oclusin: detectan cualquier tipo de estrabismo
Pantalleo alterno
Hace evidente si existe o no desviacin
sirve para ver preferencia de fijacin
se tapa el ojo de manera alterna
Ejemplo: en una exotropia de lado derecho si se tapa el ojo
derecho, el izquierdo no tiene cambios porque est fijo, pero si
tapo el ojo izquierdo el derecho va a intentar fijar, pero por la
EXOTROPIA. desviado 3mm; son 45
ley de hering el ojo izquierdo se mueve hacia lo lateral. Si se dioptras prismticas. EL ojo izq con
destapa ese ojo pueden pasar dos cosas, si es el izquierdo el que fijacin
precisamente tiene la fijacin y la mejor visin lo regresa; pero si
al destapar el ojo no hay movimiento quiere decir que tiene buena fijacin con ambos ojos.
Si se ocluye el ojo que parece estar fijado; y al hacer que fije el otro ojo este se mueve hacia arriba se
habla de una hipo, es decir desviado hacia abajo; si se mueven hacia abajo, se trataba de una desviacin
hacia arriba

pantalleo monocular
evidencia de tropias o forias
tropias: todo el tiempo, constante
forias: son de manera intermitente
normalmente en esto los ojos estn bien alineados, pero cundo se tapa el ojo se desva porque
pierde fijacin, se va cuando pierde fijacin
Cuando se rompe la fusin de dos imgenes obtenidas por cada ojo
Endo y exoforias, las hipo e hiperforias son poco frecuentes
estrabismo disociado
magnitud mxima de la desviacin
es tapar y destapar un solo ojo


Pruebas de oclusin
Neutralizar la desviacin con pantalleo alterno con prismas hasta que ya no haya movimiento


Tipos de estrabismo
endotropia
exotropia
hipertropia Todos los nios nacen con
hipotropia epicanto; es un pliegue de
desviaciones disociadas carne que tapa la caruncula
estrabismos paralticos y el pliegue semilunar y
estrabismos restrictivos: pacientes hipertiroideos, se infiltran los esto aparenta que los ojos
msculos con glicanos y se inflaman, y los msculos se hacen muy estn desviados
gruesos y no se pueden mover; otro ejemplo es un trauma en dnde
se rompe la pared de la rbita y restringe el movimiento de los msculos
sndromes especiales

Endotropia
Hay tres tipos:
acomodativas
No acomodativas
parcialmente acomodativa


Reflejo sinquintico: convergencia + miosis + acomodacin
La acomodacin es cundo se constrie el cristalino
Las personas sanas a 6m no tienen nada de acomodacin; es decir el cuerpo ciliar esta totalmente
relajado
si se contrae el cuerpo ciliar, se relaja la znula, el cristalino se relaja y se abomba y se pueden enfocar
las cosas de cerca

Tipos de convergencia:
Voluntaria
fusional: ver un objeto con los ojos
acomodativa
Involuntaria
La convergencia tnica: Significa que el recto medio tiene que tener ms fuerza que el lateral para
que el ojo est acomodado en el centro por el ngulo de la rbita

emetrope: No tiene nada de graduacin, y a los 6m no tiene que acomodar nada; a los 33cm de
distancia aumenta 3 dioptras positivas de acomodacin

un paciente hipermetrope tiene graduaciones positivas; de lejos necesita 2.5 dioptras requiere 5.5
dioptras; por eso se dice que ven mejor de lejos que de cerca.
un miope de lejos requiere -2 y de cerca requiere +1
a los nios que les duele la cabeza en la escuela tienen probabilidad de que tengan hipermetropia por
el esfuerzo que hacen en la acomodacin para ver de lejos

Para que exista una endotropia quiere decir que hay un desvalance en los msculos extraoculares, el
recto interno jala ms que el recto externo, ya sea por alteracin de la convergencia tnica o por
alteracin de la convergencia acomodativa

endotropia acomodativa
2%
es por exceso de convergencia acomodativa
de lejos no ve bien y requiere 5 dioptras; hace un reflejo acomodativo muy grande para poder ver y
hace un reflejo sinquinetico de lejos; por lo tanto los ojos se desvan hacia adentro
3-5 aos
Intermitente durante los primeros meses y posteriormente constante
hipermetropa + 5.25
tratamiento
ptico, se le ponen lentes y se corrige al 100%; la causa es el esfuerzo de ms para ver de lejos
frmacos no sirven

endotropia parcialmente acomodativa
14%
causada por exceso de convergencia tnica y exceso de convergencia acomodativa
1 a 3 aos
desviacin constante
hipermetropia de 2 a 5 dioptras
es parcialmente acomodativa porque a diferencia de la acomodativa en esta al poner los lentes no se
acomoda al 100%
corrige >10 dioptras con los lentes pero le queda un remanente de al menos 10 dioptras
si no se corrige con lentes y hay mucha residual, se tienen que operar; para esto se tiene que estar
seguro de que no acomoda y para esto hay que esperar mnimo de 6 meses a 1 ao por el "espasmo
de acomodacin" que se da por el largo tiempo en el que el ojo estuvo desviado que tarda en alinearse
totalmente

endotropia no acomodativa
50% de todos los estrabismos
exceso de convergencia tnica
se da porque el recto interno tiene mucha fuerza
1er ao
hipermetropia baja +1.29 o nula
desviaciones entre 30-45 grados
puede ser de ngulos variables
cuando la desviacin es de menos de 8 diaptrias se le conoce como microtropia
Tratamiento:
se trata con prismas; lentes con prismas y hace que la imagen se desva y caiga exactamente en
medio de los dos ojos; se usa cundo no se quiere hacer cx
toxina botulnica: paraliza la accin muscular del recto interno por su exceso de tono,
quirrgico: regulan fuerzas y queda casi 100% normal
Normalmente los px con estrabismo casi nunca quedan completamente derecho

Tratamiento quirrgico:
cortan fibras del msculo
cambias la insercin del msculo
se retroinserta, pone la insercin ms atrs
refuerzan el msculo antagonista


Exotropias

Hay dos tipos: constante e intermitente (foria)

exotropia intermitente
se divide en dos:
compensada: solo se desva le ojo cundo se tapa
descompensada: el ojo se desva aunque no se tape el ojo
es de las ms comunes, son subdiagnosticadas
16%
estn normales y se notan con descompensacin como: alcohol, sueo, ...
es por exceso de divergencia; mucha fuerza en recto externo o por la forma de las rbitas
1 a 4 aos; pero se puede detectar a cualquier edad porque puede pasar desapercibido hasta que se
hacen pruebas de desviacin
Tratamiento
si la mayor parte del tiempo estn derechos no se hace nada
si estn mucho tiempo desviados se operan los msculos horizontales
se debilita el msculo que jala ms

exotropia constante
congnita o en los primeros meses
idioptica/hereditaria

Un nio con exotropia congnita no tiene diplopia porque un ojo esta en supresin.

Al nacimiento el ojo no est bien desarrollado
La visin perfecta de 20/20 se consigue a los 7 aos, a los 4 meses lo ojos ya tienen que estar alineados
si durante el desarrollo el ojo no esta bien estimulado (que le llegue luz) se desva

La exotropia secundaria: Cualquier causa que no deja que le ojo se estimule como debe de ser y se
desva
enfermedades oculares: catarata, retinoblastoma, ptosis, alvinismo (falta de pigmento que da mala
visin)
cuando son 1-2 aos el ojo se desva hacia adentro y ms de eso el ojo se desva hacia a fuera
tx: ciruga de reforzamiento a los msculos


Los que tienen estrabismos congnitos normalmente no tienen diplopia porque el cuerpo ya suprime la
otra imgen

Los convergentes congnitos que aparecen en los primeros meses de edad, se originan porque la corteza
cerebral mantiene un tono basal


Estrabismos paralticos
parlisis del III, VI y IV
diplopia binocular La esteriopsis es en
los pacientes congnitos normalmente no tienen diplopia porque el 3D y la fusin es
cerebro realiza supresin una vista normal, las
existe diplopia monocular con la ectopia lentis, cuando el cristalino esta a dos son dos
la mitad del iris y ven dos cosas diferentes imgenes, la fusin
Tienen diferentes causas ve dos imgenes
congnito diferentes y la
traumatismo esteriopsis igual ve
aneurisma PCA dos imgenes pero
mononeuropatia isqumica (diabetes) el cerebro las
migraa interpreta en 3D
Parlisis del III nervio
puede haber completos e incompletos. SI hay ptosis y midriasis es
completa; si no es incompleta
tratamiento:
la causa
diabetes - se autolimita
oclusin para quitar sintomatologa de la diplopia
prismas para que no se vea la imgen desviada
toxina botulnica al que esta funcionando bien
ciruga
parlisis del IV
hipertropia en adduccin
es de las que ms se encuentra acomodacin de la cabeza por la intorsin que es la accin del
oblicuo
el ojo se va hacia arriba con una extorsin; el px mueve la cabeza del lado contrario del ojo
afectado
diplopia vertical principalmente y un poco horizontal y torcional
signo de viershowsky: si voltean de lado para el que est el nervio paraltico la hipertropia se hace
ms grande y para el lado contrario la hipertropia desaparece
tratamiento
prisma -> es complicado
toxina botulnica al antagonista que es el recto inferior y tambin se puede poner al OI pero
cuesta mucho trabajo encontrarlo
quirrgico, operar al que funciona de ms que es OI
parlisis del VI
diplopia horizontal por que el ojo esta desviado hacia adentro, y tiene limitacin a la aduccin
mismo tx que los dems

estrabismos especiales: son por alteraciones en la inervacin
Sndrome de Duane
alteracin de la inervacin del III y VI; parte de las fibras del III se van al VI y en el momento en el
que se activa el recto medial tambin se activan las fibras que inervan al RE y los ojos se van hacia
adentro "enoftalmos"
Sndrome de Brown
afeccin del oblicuo superior; hay alteracin en la trclea que no deja pasar bien al msculo OS
Sndrome de Mebius
parlisis de VI y VII, con parlisis de Bell
miestenia gravis
oftalmoplejia (internuclear)
alteraciones neurolgicas


Nistagmus
Movimiento ocular oscilatorio, rtmico, involuntario, bilateral que se presenta en todas las posiciones de
mirada y se sobrepone a los movimientos oculares normales
usualmente tienen una posicin de bloqueo; es decir que tienen una posicin en dnde el
nistagmus es menos marcado (por lo tanto estos px presentan tambin una acomodacin de la cabeza)
Tipos:
sensorial (albinismo, atrofia del nervio ptico, amaurosis congnita de Leber, acromatopsia,
cataratas congnitas)
si no ve bien puede crear nistagmus
el nistagmus hace que no se desarrolle la retina y tampoco ve bien en la catarata congnita
motor (idioptico o congnito) alteracin muscular o nerviosa
causa:
en la mayora no se conoce la causa
tipos de movimiento
pendular (oscilatorio): la misma velocidad en ambas direcciones, se mueve en sentido horizontal
y es el ms comn
en sacudida (Resorte): tiene mayor velocidad hacia un lado que al otro
hay nistagmus fisiolgico al seguir algo sin un punto de fijacin, no se mueven continuo, se van
deteniendo al igual que cuando se ve pasar el metro
tratamiento
quirrgico
zona de bloqueo
disminuir movimiento
siempre esta presente; en la posicin de bloqueo es mejor; si la tiene se puede operar al px para
que esa posicin de bloqueo sea al frente o se puede operar para pegar ms los msculos al globo
ocular y que se mueva menos pero la realidad es que no se quita por completo








Ambliopa
cundo no se desarrolla el ojo bien funcionalmente porque algo no permite la llegada de la luz
si hay una mala estimulacin puede haber un dao permanente si no se trata a tiempo. para el
adecuado desarrollo tiene que llegar la luz exactamente e la fvea; eso quiere decir que tiene que ser
emtrope. Si no hay esto la retina y la corteza no se desarrollan bien
la ambliopia se da entre el nacimiento y los 7 aos de edad; despus de esto no se puede tener
ambliopa
entre ms temprano sea el problema que ocasion la ambliopa mayor va a ser el dao
Causas:
estrabismo
ametropias
ptosis
catarata congnita
dao estructural
opacidad de la crnea
hemorragia vtrea
Es reversible siempre y cuando se detecte la causa que lo este condicionando
Tipos:
estrbica: ocasionada por un estrabismo
ametrpica: por algn defecto de refraccin
asimetrpica: que hay diferente graduacin entre un ojo y otro
exantica: otras causas que causan una opacidad en medio
Estrbica:
El ojo que no fija no ve bien porque ve doble y el cerebro lo suprime; solo es caso de fijaciones
monoculares, si tiene ojos binoculares los dos ojos se estimulan y no tiene ambliopas
generalmente las estrbicas ocasionan ambliopas muy profundas
por esto el estrabismo se tiene que tratar en cuanto se detecte, desde los 4 meses se puede dx y
se tiene que tratar
Ametrpica
Es un defecto de refraccin, si se presenta en etapas tempranas es ms probable que presente
ambliopa
Tiene que ver con la cantidad de graduacin
todos los defectos de ametropia pueden causarla; astigmatismo, miopa e hipermetropa.
Se puede identificar problemas de ametropa desde muy temprana edad con ayuda de el
retinoscopia para ver la refraccin
Tienen que ser ametropas altas:
hipermetropa: 5 dioptras
astigmatismos: 2.5
miopa: 3 dioptras
cambian porque el nio tiene mayor capacidad de acomodar hasta 8 dioptras, por lo que aunque
tenga graduacin de 3 dioptras en hipermetropa, como puede acomodar 8 las puede compensar
con el cristalino, pero la miopa no es tan fcil porque le cuesta acomodar con dioptras negativas
Anisometropas
Con 1.5 o 2 dioptras de diferencia ya puede causar ambliopa
Exantica
causan obstruccin en la entrada de luz: catarata, humor acuoso opaco, traumas con sangre (2-3
meses de edad), desprendimiento de retina

Manifestaciones clnicas de la ambliopa
no duele
Los que usan lentes, no se dan cuenta que no ven bien hasta que se comparan con alguien
asintomstico, en px con anisometropa es mucho ms asintomtico, porque con un ojo ve bien y con
el otro no y nadie se da cuenta
La ambliopa causa falta de esteriopsis (3D), porque se tiene que ver con los dos ojos al mismo tiempo
nistagmus: movimientos sacdicos involuntarios de ambos ojos
si un nio tiene nistagmus habla de que tiene mala visin o de una lateracin sensorial
fijacin excntrica: que fijen con un punto fuera de la fvea para no tener diplopia

dx
es funcional, se tiene que descartar opacidad, dao en corteza y cualquier otra causa anatmica
evaluar toda la exploracin
ver fijacin en cada ojo


Manejo
depende de la causa, se trata lo que la origina
se mandan ejercicios para los ojos, forzar a que vea bien, ejemplo tapar el ojo con el que ve mejor para
que el otro ojo se obligue a ver ms (por ciertas horas, entre 4 y 6 hrs al da, porque si se tapa de
ms se causa ambliopia al ojo que se esta tapando)
Nunca recuperan al 100% y dependen del tipo y del momento; las ametrpicas y las
anisometrpicas son las que tienen mejor pronstico
Las exanpicas tienen mal pronstico
penalizacin con gotas o con lente, sirve como parche para las personas que no soportan el parche;
con las gotas se dilata porque la visin de cerca es muy mala y no puede ver, la atropina dura 15 das y
el problema de eso es que puedes causar ambliopa al ojo bueno. El lente positivo (lo haces miope) con
> de 3 dioptras haces una imgen borrosa y no ve y obligas al otro ojo a ver

El momento del diagnstico es bsico para la cura

Ariadna J.G






Ariadna J.G
TALLER DE EXPLORACIN OFTALMOLGICA

La exploracin empieza con la agudeza visual; y siempre se le tiene que medir aunque
diga que no vea, incluso por seguridad legal.
Se miden con (se mide primero ojo derecho y luego ojo izquierdo):
cartilla de Snellen (hay cartas para analfabticos)
siempre nos apoyamos de un oclusor
con y sin agujero estenopeico
primero se mide con el ojo completamente abierto y despus se agrega el
estenopeico para concentrar la visin en el rea macular
tener una buena iluminacin


Rejilla de Amsler
Es para valorar como se encuentra la mcula (rea de la visin ms fina)
se evala de cerca ms o menos a 30 cm (la misma distancia que se usa para la lectura aprox.) se evala
con la correccin ptica del paciente
se evala cada ojo por separado
se le pide mirar fijamemente el punto central y sin que mueva la
mirada preguntar si ve todas las lneas de la cartilla, que vea todas las
orillas y si ve las lneas chuecas
si no ve una orilla es que ah hay un escotoma
se interroga: lneas distorsionadas, zonas borrosas, manchas, partes que
no se vean
si ve las lneas chuecas se llama metamorfoxia
se evala un ojo y luego se continua con el otro
preguntar si la cartilla se ve igual con un ojo que con el otro; y si no
que explique que es lo que no ve igual
la fvea se evala con el punto central y la mcula se evala con todas las rejillas alrededor

Reflejos pupilares
se miden con una lampara de mano
tipos:
sinquintico:
pedirle que vea un objeto a 6 metros y luego colocar uno a 30cm sin que deje de ver el de
lejos, despus se le pide que mire al objeto cercano para observar el reflejo
fotomotor
el ojo tiene que estar viendo a un punto fijo a lo lejos, y a un mismo nivel de los ojos
consensual


Exploracin externa
Evaluar paralelismo ocular
se pone la linterna de mano justo en el centro y ver
que la luz caiga exactamente en el centro de la pupila
de cada ojo, si no cae en el centro es que el ojo esta
desviado
Movimientos oculares
que el paciente vea hacia la todas las direcciones
la esclera se tiene que tapar con el borde del ojo al
hacer los movimientos laterales
y en los movimientos de arriba y abajo solo se tiene que observar que el limbo llegue al mismo
nivel en ambos ojos
Campos visuales por confrontacin
ponerse a 60cm del paciente, porque el objeto a evaluar va a estar a 30cm; la altura de los ojos
tiene que ser prcticamente la misma, es necesario acomodarse en una posicin en la que los ojos
estn al mismo nivel
el paciente y el evaluador se tapan el ojo del mismo lado (paciente izquierdo y evaluador derecho)
-> es por confrontacin
preferentemente que sea un objeto de color fcilmente identificable
se pone el objeto en frente y se le pregunta si lo ve, y se mueve el objeto por diferentes puntos del
campo visual y se confronta con el campo visual del explorador y se le pregunta dnde no ve.
Se hace lo mismo con el otro ojo

Inspeccin de prpados y globo ocular
borde libre del prpado, pestaa: eritema, escamas,
costras, secrecin, orzuelos, chalaziones, posicin
anormal de pestaas o del prpado, tumores
apertura palpebral: medirla
Movimiento de apertura y cierre palpebral
Posicin de los globos oculares en la rbita:
desplazamientos


ectoprion: el prpado

inferior est cado, hacia el

lado opuesto de la superficie

ocular

entropion: el prpado

inferior est metido hacia la

superficie del ojo



Conjuntiva y esclera
Hiperemia conjuntival: es en toda la superficie y con vasos con distribucin tortuosa e irregular, es
en una conjuntivitis
inyeccin ciliar: son pequeos vasos muy rectos adyacentes al limbo que estn inflamados y traduce
que la inflamacin es intraocular
Hemorragias subconjuntivales
quemosis: acumulacin de lquido subconjuntival; se
ve mucho en personas que hacen reaccin alrgica a
gatos o en personas con retencin de lquidos como
en una nefropata. Se ve con aspecto gelatinoso
secrecin
hiposfagma: hemorragia subconjuntival que NO es
una urgencia pero se ve muy importante, usualmente
es por hipertensin.
lesiones inflamatorias como folculos y papilas
tumoraciones
cuerpos extraos

Crnea
Opacidades
edema: disminucin de la transparencia
vascularizacin


Pupila
Forma
tamao
posicin




Regin correspondiente al saco lagrimal
enrojecimiento
tumefaccin

dacriocistitis aguda: Es cundo el
saco lagrimal se inflama de manera

aguda y es asociado a un proceso
infeccioso. EN la imgen se ve eritema,

aumento de volumen, edema y
secrecin. dacrocistitis aguda


Tonometra digital
se usan los dedos ndices para intentar medir la presin Intraocular
No es confiable
se cierra el ojo y se palpa con los dedos

Valoracin de profundidad de la cmara anterior
se hace con el oftalmoscopio directo
te pones en el limbo temporal de cada ojo y se manda el reflejo a travs de la crnea

Exploracin de medios transparentes con oftalmsocopio directo a 40cm, se puede apoyar de una lupa


Exploracin del fondo de ojo
se evala con el oftalmoscopio directo
papila ptica:
se evala coloracin, bordes y excavacin
se siguen los vasos y se evalan las arcadas (temporal superior e inferior y los vasos nasales tanto
superiores como inferiores)
cabeza del nervio ptico
amarillo claro, rosceo
excavacin de 30% o 3 decimos
esta hacia lo nasal
mcula:
extensin 5mm
entre las arcadas temporales
coloracin amarillenta por pigmentos naturales
Vasos:
3 venas:2 arterias
arteriolas de color rojo brillante y dan un reflejo luminoso
venas ms obscuras y anchas

Ariadna J.G

Ariadna J.G
AMETROPAS

El globo ocular tiene un poder de 63 dioptras (crnea 43 y cristalino 20)
El ojo es capaz de enfocar a distintas distancias gracias a la acomodacin por el cristalino

Hay dos teoras de la acomodacin que se contraponen pero las dos coinciden en que se modifica la
curvatura anterior del cristalino para poder acomodar:
Helmholtz
Schachar



Emetropia: condicin refractiva en el cual los rayos de luz enfocan en la retina y la visin es buena
ametropia: Cualquier defecto en la refraccin del ojo
Presbicie, presbiopa: alteracin en la cual se va perdiendo la capacidad de acomodacin que se
presenta con la edad avanzada (despus de los 40 aos), se manifiesta como mala visin cercana


Tipos de lente
Planos
esfricos
pueden ser positivos y negativos (bicncavo y biconvexo)
la luz que llega a una pirmide siempre se desva hacia su base
los positivos juntan dos prismas por su base
se desva hacia su base por lo que convergen
los lentes negativos juntan dos lentes por su pice
la luz se desva y divergen
son segmentos de esfera
cilndricos
asfricos


Dioptria: unidad de mediada recproca a la distancia focal dnde convergen los rayos de luz
mientras ms dioptras hay en un lente, ms corto va a ser el sitio de conversin de los rayos
un lente de 10 dioptras el rayo converge en 10cm
entre ms dioptras tiene un lente tiene mayor capacidad para que un rayo converga ms rpido
Dioptra de refraccin:


Los lentes positivos tienen un foco real en dnde convergen por detrs del lente
Los lentes negativos tienen un foco virtual, convergen por delante del lente pero solo por la proyeccin
de sus rayos
Los lentes cilndricos o tricos tienen la cualidad de que solo tienen su efecto en un solo meridiano, y
por eso corrigen astigmatismos

Los rayos de luz tienen diferentes longitudes de onda; y esto es el causante de la aberracin cromtica
El orificio estenopico slo permite el paso de los rayos centrales y paralelos que sufren la menor
refraccin y mejora la calidad de la imagen en la retina y la visin en los pacientes con ametropas porque
limita la entrada de rayos que necesitan converger



Anisometropa: diferencia de graduacin de dos dioptras entre un ojo y otro
Antimetropa: raro, miopa en un ojo e hieprmetropa en otro ojo



Evaluacin de la refraccin: Mediante diferentes mtodos se busca en dnde estn cayendo los rayos de
luz en relacin con la retina del paciente:
Donders
es el ms sencillo
el px le pone varias combinaciones de lentes hasta que el paciente vea bien, se hace en zonas de
campaas de salud.
retinoscopa (esquiascopa)
es un aparato que enva un haz de luz a la retina y tiene un espejo para ver en dnde est cayendo
por medio del reflejo de la retina se puede saber dnde est cayendo el rayo de luz
queratometra
nos permite medir la curva de los 3mm centrales de la crnea para ver si tiene las 43 dioptras que
debera de tener. ejemplo en el queratocono la crnea puede tener 49 dioptras
autorrefractor
enva una luz a la retina y manda un estimado de dnde est cayendo
es muy bueno para usarlo en nios porque es muy rpido
dan tres disparos y da el resultado
topografa corneal
nos permite saber que partes de la crnea estn elevados

Prueba con lentes
Se realiza manualmente; segn con el clculo de la dioptra se le pone un lente para ver si puede ver
bien
hay armazones de prueba que te permite ocluir un ojo e ir cambiando los lentes para ver con cual ve
mejor
Forptero: es una gran combinacin de lentes positivos, negativos y cilindros y se pueden hacer
combinaciones para compensar los defectos del paciente

Optotipos: Sirven para clasificar la agudeza visual de manera ordinaria, estn diseadas para 6 metros o
3 metros necesariamente
Cartillas de Snellen: es la ms comn
Puras E o C: preguntas hacia dnde estn las patitas de la letra o hacia dnde est la C
De figuras
Hay cartillas de visin cercana obligatorias para personas mayores con riesgo de presbicia, se ponen a una
distancia de lectura que es alrededor de 33cm, le pides que te lea por prrafos
Cartillas de prueba (en EU se usan las jaeger)


20/20: se ve a 20 pies lo que una persona normal ve a 20 pies
20/400: lo que debera de ver a 400 pies los ve en 20
SI se explora a un paciente y no alcanza a ver el 20/400 continuas explorando con cuenta dedos, luego
con movimiento de manos, luego percepcin y proyeccin de luz,
si no proyecta luz es que ya esta completamente ciego
si proyecta luz quiere decir que la pupila esta captando en toda la totalidad el estmulo, si no la
proyecta quiere decir que solo una parte de retina la capta y eso habla de mayor dao
ejemplo en un cuadrante percibe la luz que viene de abajo, pero cuando le pones la luz arriba no la
percibe habla que la parte inferior de la retina esta afectada porque no lo alcanza a recibir

Tipos de ametropias:
esfricas:
miopa
hipermetropa
Astigmticas
simple
compuesta
mixta
presbicia

1/3 de la poblacin tiene una ametropa, pero muchas son tan pequeas que no afectan a las personas en
su vida diaria y no se toman en cuenta
La ms frecuente es el astigmatismo
en china y Japn hay mucha miopia; por lo que es importante la raza

Miopa
Es cundo los rayos de luz convergen por delante de la retina
Causas:
La principal causa es que tengamos un globo ocular grande y se le llama miopa axial
aumento del dimetro A-P
Menor radio de curvatura de la crnea (en lugar de tener 43 dioptras tiene 46)
aumento de la acomodacin del cristalino
Tipos:
simple o de refraccin
progresiva, degenerativa o maligna
inducida
cambios en el ndice de refraccin en un individuo como en la catarata
es importante en nuestro medio por la gran cantidad de diabticos; y esto es porque cundo
tenemos glucemias arriba de 200mg/dl, empiezan a aparecer mayores concentraciones de
glucosa en el humor acuoso y eso cambia el ndice de refraccin del cristalino y del humor
acuoso y se induce la miopa

Miopia simple
Es la condicin refractomtrica en la cual la imgen se enfoca delante de la retina
Cuadro clnico
aparicin de 6 a 12 aos, inicia porque no puede ver bien el pizarrn
a veces empieza bruscamente
es ms temprano en mujeres
mala visin de lejos
progresa hasta los 18 aos porque el globo ocular sigue creciendo hasta que se estabiliza hasta los
18 aos
generalmente son dioptras leves, <6 dioptras
Diagnstico
Historia familiar
mala visin de lejos y buena de cerca
Fondo de ojo normal; que sirve para distinguir de la degenerativa
Se incrementa la frecuencia de padecer desprendimientos de retina, glaucoma y se tiene que estar
vigilando la retina con dilatacin
Tratamiento
Anteojos de esferas negativas
lentes de contacto blando
ciruga refractiva
miopas estables
mayores de 18 aos
Pronstico
bueno, aun cuando no se corrijan tempranamente, alcanzan un 20/20

Miopa degenerativa
Cuadro clnico:
aparicin al nacimiento o en los primeros aos
mala visin de lejos y de cerca por la gran cantidad de graduacin que tienen
rpidamente progresiva (simple aumenta por ao una dioptra, en este caso a los 6 tienen 4 y a los
7 ya tienen 8)
factor gentico importante y se sospecha cundo los mismos padres son portadores
progresa toda la vida
aumenta tanto el globo ocular que empieza a tener lesiones en el fondo de ojo: estafiloma posterior
(retina, coroide, la pared de la esclera se adelgaza y se forma un chipote en la parte de atrs del ojo),
atrofia y membranas neovasculares
mayor predisposicin catarata, desprendimiento de retina y glaucoma
no es muy comn
Diagnstico
Cuadro clnico
hallazgos en fondo de ojo, se ven zonas de atrofia, el pigmento de la coroides se ve afectada, con
zonas de cicatriz

Miopia inducida
Hay muchos medicamentos que la pueden inducir que cambian el indice de refraccin del humor
acuoso y del cristalino
la mayora son por diabetes, no se les pueden mandar lentes hasta que este estable
otros: agentes oncolgicos sobretodo el cisplatino, pilocarpina de manera transitoria

Tratamiento ptico
Se revisan cada 6 meses o cada ao hasta que se estabilicen
Los lentes deben usarse desde el momento del diagnstico
se recomienda dilatar la pupila cuando menos 1 vez al ao para ver lesiones predisponentes al
desprendimiento

Lentes de contacto:
Blando:
Tiene un mayor dimetro y abarca toda la crnea y el limbo, de ms o menos 14mm
corrige defectos esfricos
como cubre todo puede deshidratar la crnea, e hipoxia continua
es ms fcil tener complicaciones: queratitis, conjuntivitis, contaminacin de hongos y bacterias
gram +
duro:
Mide 9.3-9.5mm y cae dentro de la crnea.
Corrige defectos de astigmatismo


Hipermetropa
Condicin refractomtrico en la que la imagen se enfoca por detrs del plano de la retina
El foco de luz cae detrs de la retina
Causas:
diminucin del dimetro A-P
aumento del radio de curvatura de la crnea (39-38 dioptras)
aumento de la refraccin del cristalino
Tipos:
manifiesta: la encontramos en cualquier persona
latente: cundo se paraliza el msculo ciliar, se le llama cicloplejia y es una parlisis farmacolgica,
se relaja la znula y se induce hipermetropa. si el px tiene miopa disminuye y si tiene
hipermetropa aumenta
inducida: los diabticos con una refraccin del 5 de miopa y toman hipoglucemiantes baja y se
vuelven hipermtropes
Cuadro clnico
depende del grado
lo ms comn son grados bajos de hipermetropa
astenopias: datos de fatiga visual inespecficos al final del das como dolor de cabeza, cansancio,
ardor o molestia en los ojos porque compensan cierto grado de hipermetropa pero se cansan y
dan lo sntomas )
mala visin de lejos y cerca (inicialmente ve bien de lejos)
tendencia a alejar las cosas
Puede estar presente desde el nacimiento; muchas hipermetropas se pueden reducir o desaparecer
conforme el nio va creciendo, porque crece el globo ocular
Tienen riesgos de
cmara anterior estrecha si es el ojo pequeo se cierra el ngulo y da un ataque agudo de
glaucoma, no se pueden dilatar mucho al hacer cicloplejia
aparece ms rpido la presbicia
Lo mejor es poderle hacer ciclopejia para determinar la magnitud de la ametropa, pero previamente
debe practicarse la gonioscopa
Tratamiento
lentes externos con esfera positiva
la graduacin debe ser la que mayor que proporcione la mejor visin (la mayor visn y con la
pupila dilatada)
lentes de contacto
cx refractiva
se puede considerar en etapas tempranas porque hay un tipo de endotropia que se relaciona a
tener hipermetropa, son nios que al acercar algo desva le ojo


Astigmatismo
Condicin refractomtrica en la que se forman dos lneas focales en diferentes sitios respecto al plano
retiniano "sin punto"
Se habla de dos puntos en dnde convergen los planos
la crnea tiene una parte que es ms plana que otra
dependiendo de como caen los puntos con respecto a la retiana es como se denomina a los
astigmatismos:
Tipos:
mipico simple: si un punto focal cae en la retina y el otro por delante
mipico compuesto: si los dos caen por delante
hipermtrico simple
hipermtrico compuesto
mixto: uno por delante y otro por detrs de la retina
Cuadro clnico
astenopia: esfuerzo ocular que manifiesta sntomas de cansancio ocular
mala visin no relacionada a la magnitud del defecto
generalmente se asocia con otro defecto esfrico
alteraciones relacionadas con la esfera
en cuanto a cantidad de visin no se puede ver afectado, pero si en la calidad de la visin; pueden
inferir las letras y esto ocasiona cansancio
Tratamiento
lentes externos de combinacin esfero-cilndrica
con el cilindro se hace a que los puntos coincidan en un punto y luego se usa un lente esfrico
para que se acomoden en la retina todos
para pedir un lente se pide: OD: esfera de -2 cilindro -1.5 a 1 eje x 90 (eje en dnde est el
cilindro)
paciente con astigmatismo mipico
lentes de contacto
Lsik

Presbicia
La disminucin de la capacidad de enfoque por el cristalino que impide la visin clara de objetos
cercanos
Acomodacin
8 aos -> hasta 13 dioptras de enfoque
Se inicia entre los 40 y 45 aos y puede suceder de un da a otro
Tratamiento
lentes de cerca
bifocal
multifocal
se usan para tener una visin intermedia
monovisin
no se usa; se deja un lente para ver de lejos y un lente para ver de cerca
A los 40 aos se espera corregir con +1, y conforme crece va aumentando, y lo mximo que llega es 3

los bifocales pueden ser en pacientes con miopa y astigmatismo, se le pone en la receta ADD (adiccin),
te permiten ver de lejos y a 30 cm, pero estos pacientes batallan para ver una computadora o algo en
frente y se usan los multifocales para la visin intermedia y son los ms prescritos

Ciruga refractiva
Tcnicas
Superficie (PRK, LASEK, Epi-LASIK)
el lser se pone directamente sobre el epitelio en la capa de Bowman
Estromales (LASIK)
se hace un colgajo de 140micras, se aplica el lser en el estroma
Lentes fquicos
Lentes intraoculares que no se pueden corregir modificando el cristalino con lser
Se usa el lser de excimer
Est completamente contraindicado en personas que no tengan dioptras bien establecidas, con
queratitis herptica previa, ojo seco severo, que toman cido retinoico (por la atrofia de glndulas de
meibonio), queratocono
Requieren de valoracin integral, se requiere topografa de la crnea para saber que tan gruesa es
porque con este procedimiento se quema tejido y hay un limite de tejido de crnea que no se puede
quemar; por lo que si es muy delgada se contraindica

Pacientes con miopias elevada si tienen cierto grado de regresin, pero muy leve despus de la cx





Ariadna J.G

FARMACOLOGA OFTLMICA


Principios bsicos
Farmacocintica
Tpica:
Cada gota tiene 50 microL
Nuestro saco lagrimal tiene capacidad de 7-10 microL, por lo tanto si se recetan ms de dos
gotas se sabe que se est desperdiciando la segunda.
ltimamente la industria farmacutica ha hecho microgoteros con solo 25micrL para no
desperdiciar
recambio lagrimal = en 4 min slo queda el 50% Timolol: B-
por eso es importante dar altas concentraciones bloqueador que se usa
al poner una gota sobre la superficie ocular la lagrima la diluye y la par el glaucoma que
elimina y la manda al saco lagrimal, esto llega a la garganta tiene absorcin
para evitar esto se le ponen dos gotas pero se tiene que esperar sistmica; puede
disminuir la FC por lo
entre 5-10 min para poner la siguiente
que se tiene que tener
absorcin sistmica cuidado en px que
para que no haya absorcin sistmica se aprieta el saco lagrimal para tienen bradiarritmia,
que no se absorba broncocosntriccin por
en los nios, los medicamentos para dilatar la pupila puedes causarles lo que est
alucinaciones porque los absorben muy rpido contraindicado en px
solubilidad asmticos
los que disean molculas farmacolgicas para oftalmologa es todo
en reto por las caractersticas moleculares de la crnea.
para el paso para la crnea tienen que tener una capacidad dual; hidrofbicas e hidrofilicas;
porque el epitelio y el endotelio son hidrofbicos y el estroma es hidrofilico


Tcnica de aplicacin
se le pide que mire hacia arriba y se jala el prpado inferior, la gota tiene que caer en el saco que se
forma.
si se pone directo en la crnea duele porque tiene inervacin trigeminal
se tiene que tener cierta distancia, porque la punta del gotero no puede tocar ni las pestaas, ni el
prpado ni la conjuntiva
otro recurso en en nios o en pacientes con fobia a las gotas; es ponerla en el canto interno y en el
momento de abrirlos la gota cae dentro

Inyecciones
Paraoculares
se ponen a lado del globo ocular, por debajo o
perioculares para la anestesia cundo se hace ciruga
intracamerales
se ponen en la cmara anterior para cx
intravtreas
se ponen directamente en la cavidad vtrea, para
llegar ah sin daar otra estructura se entra por pars
plana
intravenosas
barrera hemato-ocular
por esto las infecciones intraocuares son de difcil tratamiento
el manitol es un agente osmtico que se usa para bajar la presin del ojo es uno de los pocos
que si funciona

Farmacodinamia
agonitas/antagonistas
activadores o inhibidores de enzimas


Medicamentos oftlmicos
miticos/midriticos
antimicrobianos
antibiticos
micticos
antiparasitarios
antivirales
antIglucomatosos
antiinflamatorios
lubricantes


Miticos
agentes colinrgicos
Tipos:
pilocarpina:
es el ms usado.
inicialmente se usaba para tratar el glaucoma.
siempre tiene un tapn verde.
su accin es la miosis.
carbacol:
se usa para cirugas, en las que se requiere cerrar la pupila para proteger estructuras
intraoculares
acetilcolina


Midirticos y ciclopljicos
La midiriasis se refiere a la accin de solo dilatar la pupila
la cicloplejia se refiere a la accin de paralizar al msculo ciliar
tienen tapn rojo
tipos:
atropina
su duracin es de hasta dos semanas y eso es un problema
nombre comercial es Atro
viene siempre al 1%
ciclopentolato
el nombre comercial es Refractyl
solo se consigue con receta mdica por las alucinaciones
su duracin es de dos das
se usa para estudios de refraccin
se usaba mucho en nios pero daba efectos anticolinrgicos: diarrea, alucinaciones, fiebre,
rubicundez...
homatropina
nombre comercial Homogrin
derivado de atropina con efecto de duracin cortos
tropicamida
Nombre comercial Myriacyl T-P
tiene la ventaja de que inicia entre 20-40 min y dura entre 4 y 6 horas
es el que ms se usa para exploraciones oftalmolgicas por su duracin
siempre que se usa uno de estos medicamentos hay que asegurarse de que el paciente no valla a
manejar
ayudan mucho cundo hay inflamacin intraocular, y el dolor que causa casi siempre es por espasmo
de msculo ciliar
efectos adversos: visin borrosa, dolor de cabeza...

Antimicrobianos
Los antibiticos se usan cada 4 horas mnimo para que sea efectivo, si no se favorece la resistencia al
medicamento
los aminoglucosidos y las quinolonas son los ms usados
se pueden hacer combinaciones magistrales a combinaciones muy altas cundo la infeccin es fuerte y
se les llama antibiticos fortificados
tipos:
sulfacetamida (Blef/Sulfacetamid)
cloramfenicol (cloranfeni)
Aminoglucosidos
Trobamicina (Trozil o Obry): tiene de 30 a 40% de resistencia bacteriana
Quinolonas
ciprofloxacina (Sophixin, Ciloxan)
oflaxacina (Ocuflox)
gatifloxacina
moxifloxacina
polimixina B/ Neomicina (Maxitrol, Neosporin)
tienen buena eficacia pero no se tolera mucho por que tiene efecto txico


Antivirales
Aciclovir
es el nico tpico que hay en Mxico
vienen en ungento oftlmico y va oral
el zovirax cuidado porque tambin hay en crema cutnea con el mismo nombre
Zovirax, Sophivir, Opthavir
se tiene que poner 5 veces al da (Cada 3 horas aprox)
hay VO en casos de HZ oftlmico, aciclovir 800mg 5 veces al da

Antimicticos
Natamicina (Miconacina)
se usa para queratitis mictica
funciona bien para
queratitis micoticas
nico tpico que se puede conseguir
sirven para aspergillus e infusarium (lo ms frecuentes causantes de queratitis mictica)
no funcionan bien para levaduras
Imidazoles (Fluconazol, Ketaconazol)
sirve para hacerlas diluyendo con solucin fisiolgica
voriconazol
se usa intraestromal


Antiglaucomatosos
Tipos
pilocarpina (pil)
B-bloqueadores adrenrgicos
timolol (Imot, Shemol), Betaxolol (Betoptic)
tapa color amarillo
se ponen dos veces al da
anlogos de prostaglandinas
Latanoprost, Travatoprost, Brimatoprost (Xalatan, Travatan, Lumigan)
contraindicados en los procesos inflamatorios, ni el post-operatorio (incrementa inflamacin
por ser anlogos de pg)
no se usan despus de cx porque incrementa la inflamacin
se ponen una sola vez en la noche
3 eventos adversos:
hiperpigmentacin de la piel y del iris
crecen las pestaas
enrojecimiento de los ojos (ardor y dilatacin)
a- adrenrgicos
(brimonidina, Apraclonidina)
Inhibidores de la anhidrasa carbnica
Los pacientes con glaucoma empiezan a hacer taquifilaxis al medicamento (es decir; se empiezan a
adaptar al medicamento y la accin disminuye) y por so se tienen que hacer combinaciones de
medicamentos, algunas ya vienen comercialmente preparadas y si no se le mandan varios
medicamentos
los de primera eleccin son los b-bloqueadores como el timolol y los anlogos de prostaglandinas; de
segunda eleccin son los alfa adrenergicos y los inhibidores de anhidrasa carbnica -> de todos estos
su mecanismo de accin es la diminucin de produccin de humor acuoso, y bajan la presin ocular
entre 15 y 20%. lo anlogas de PG la pueden bajar hasta el 30%
b-bloqueadores contraindicados en px con bradiarritmias y asma bronquial


Antiinflamatorios
esteroideos
tipos:
fluorometolona
tiene la ventaja de que casi no penetra al ojo y son ideales para padecimientos de superficie
ocular
prednisolona
si penetra
gota lechosa y se tiene que agitar porque son suspensiones
dexametasona
si penetra
rimexolona
casi no se usa
efectos adversos:
glaucoma: sobretodo con el uso despus de dos semanas (5% de px son hiperreactores y en las
primeras 3 dosis se eleva la presin)
catarata
ptosis
NO usar esteroides como mdicos generales
son los ms potentes Los medicamentos
contraindicados en infeccin aguda arden por la
AINES diferencia de pH de
tapas color gris o blanco la lgrima
arden al ponerse
Tipos:
diclofenaco (3.A, voltaren)
buen anestsico pero no tan buen antiinflmatorio
meloxicam (Coxylan)
Ketorolako (Acularen)
Nepafenaco (Nevanac)

Lubricantes
A veces no son tan necesarios
La principal indicacin es el sx de ojo seco
Se dividen en su forma de presentacin:
geles (se dejan para patologas ms severas), dejan visin borrosa
colirios o gotas
Tambin se pueden dividir entre:
conservadores
el conservador que mas se usa es un detergente y este puede causar toxicidad a nivel
conjuntival, por lo que lo ptimo es usar conservadores sin conservadores como el lagricel
sin conservadores


Antialrgicos
Tipos:
cromoglicato de Sodio
estabiliza la membrana de los mastocitos
Su inicio de accin es muy tardado, algunas semanas y por eso no es de eleccin
antihistaminicos
doble accin
AZ, Zaditen, Patanol, Elastat
quitan la comezn en el transcurso de 10-15 minutos
son los de eleccin
tienen efecto evitando la granulacin del mastocito, tienen efecto antihistaminico tambin


Anestsico tpicos
Son solo para exploracin oftalmolgica o para quitar cuerpos extraos
no se pueden automedicar porque es muy peligroso, porque inhibe los reflejos de produccin de
lagrima etc... y se pueden perforar el ojo
arden
Tipos
Tetracaina (Ponti)
Proparacaina (Alcaine)

PRPADOS Ariadna J.G



Capas de los prpados:
cutnea
es la capa ms externa, "piel"
muscular
tarsal
mucosa

Msculos:
retractores: se encargan de abrir el prpado
elevador del prpado
antagonista del orbicular
inervado por el motor ocular comn o III
Se origina en el vrtice de la rbita y pasa por encima del recto superior
Mller
protractores: se encargan de cerrar el prpado
orbicular
inervado por el nervio facial
esta constituido por dos porciones:
orbitaria: se encarga del parpadeo forzado
palpebral: se encarga del parpadeo involuntario entre 8 y 12 veces por minuto y mantiene
los msculos ocluidos al dormir


La piel de los prpados es muy delgada y poco adherida a a los planos profundos lo que permite su
desplazamiento y explica porque pueden acumular fcilmente lquidos en edemas

El tarso le da solidez al prpado, los tarsos inferior y superior se unen con el borde orbitario por medio
de una gruesa capa de tejido conjuntivo que forma los ligamentos de los cantos interno y externo.
En el espesor del tarso se encuentran las glndulas de Meibomio, grandes glndulas sebceas de aspecto
acinoso (30-40 en el superior y de 20-25 en el inferior), estas son las responsables de evitar la
evaporacin de la capa acuosa de la pelcula lagrimal, formando su capa externa
Anexos a los folculos pilosos de las pestaas se encuentran las glndulas sebceas de Zeiss



Exploracin palpebral
Rarefaccin: ambliopas
Ptosis
pueden dar astigmatismo porque el prpado esta tanto
tiempo en contacto con la crnea que la deforma y llegan a
tener ametropas grandes
Exploracin General
Ceja, posicin de la ceja, pestaas, Cinofis (cejas juntas)
Ectropion (eversin del borde del prpado)
Posicin palpebral
inferior, a la altura del limbo
superior 2mm debajo del limbo Ectropion
Simetra
Integridad
Anomalas
Apertura palpebral
distancia que hay del borde del prpado inferior al superior y vara entre hombres y mujeres; las
mujeres suelen tener mayor apertura palpebral
mujeres: 8-12 mm
Hombres: 7-10 mm
Hendidura palpebral:
distancia de canto a canto
27-30 mm
distancia margen reflejo
Posicin del surco palpebral
Fx muscular
Pestaas
Cantidad y calidad de pelcula lagrimal
porque parte de las funciones del prpado es regular la pelcula lagrimal
Lagoftalmos: es cuando no hay adecuado cierre de los prpados, y queda un espacio
Fenmeno de bell: al parpadear el ojo por reflejo se va hacia arriba
Movimientos extraoculares
Borde palpebral
Puntos lagrimales (ambos estn en el canto interno)
superior
inferior
Menisco lagrimal
Saco lagrimal

Mediciones
Se evala con Mirada al frente
Apertura palpebral mxima: entre 8-12
Se hacen otras mediciones mirando tanto para abajo como para arriba, cundo se ve para abajo no
cierra por completo y cundo ve para arriba aumenta la apertura palpebral
dependiendo de lo disminuida que este la apertura palpebral se ve el grado de ptosis
cuando mira hacia arriba la apertura palpebral debe de ser entre 13-15mm
se le pide al px para evaluar que mire hacia arriba y se detiene la
ceja para que no se use el elevador de la ceja y solo el elevador
del prpado
El surco palpebral es importante para valorar ptosis; es el pliegue
dnde se insertan las fibras musculares del elevador del prpado; si
hay ptosis aponeurtica (se desinserta la aponeurosis del msculo) el
surco se ve ms superior
Del surco palpebral al borde de las pestaas en mujeres mide 10mm
y 8mm en los hombres
reflejo pupilar
que caiga en el centro de la crnea y se mide del reflejo al borde
superior y al borde inferior
La distancia inferior siempre debe de ser mayor que la
superior; ya que el inferior llega al limbo y el superior llega Ptosis aponeurtica
2mm debajo del limbo
5mm abajo y 3 mm arriba
Fenmeno de bell
Se le pide al px que haga fuerza en los ojos que no deje que se le abran

Margen palpebral
Ectoprion: borde evertido
endoprion: borde invertido
Euriblefa: el margen lateral no esta en contacto con el
prpado; hay un espacio entre el globo ocular y el
prpado Euriblefa

Elasticidad del prpado
Prueba de traccin o pellizcamiento
>6 mm tiene demasiada elasticidad
En los ancianos se pierde la tensin, puede causar endo o ectoprion; si se hace la prueba de traccin,
tarda mucho en regresar el tejido a su posicin original


Anomalas congnitas
Coloboma: ausencia de tejido en el borde palpebral que se presenta
primordialmente en el prpado superior
Epicanto: presencia de un pliegue de piel de forma semilunar a cada lado de
la nariz con la concavidad dirigida al ojo y con frecuencia este pliegue
puede originar un seudoestrabismo; si persiste despus de los 12 a 14 aos
puede operarse



coloboma



BLEFAROTOPSIS
Cada o desplazamiento inferior del prpado superior
El prpado inferior no tiene ptosis, sera retraccin o ectropion
Causa mas comn de perdida visual perifrica
Mas en viejitos por la perdida de la unin de la
aponeurosis con el prpado de la piel
Se corrigen por aspecto cosmtico, solo la congnita no
porque puede causar ambliopa
Interrogatorio ver historia familiar por que se hereda,
lente de contacto, trauma, afeccin neurolgica porque
esto orienta a que tipo de ptosis es y como ser su
manejo
En general hay dos tipos de ptosis: congnitas y
adquiridas
Tipos de ptosis
Neurogenica: afeccin del nervio
Miogenica: afeccin del msculo
Aponeuretica: se libera la aponeurosis del elevador del prpado
Mecnica
Traumtica
la mas comunes son las adquiridas; de la cul la ms comn es la aponeurtica (principalmente la senil)
en las adquiridas la visin hacia abajo o hacia arriba no se afecta la posicin del prpado
de las congnitas la ms comn es la miogenica
las congnitas pueden dar ambliopa
el problema es que el msculo no funciona bien; al frente el prpado esta cado; hacia abajo el
prpado parece que se abre ms (lo normal es que se cierre), no es que abra ms si no que el
prpado no baja, si puede cerrar porque lo cierra el msculo orbicular
hay una disgenesia porque no se forma bien el msculo del elevador del prpado superior
ocasiona lagoftalmos y presenta complicaciones por lesiones corneales
el fenmeno de bell est presente pero no completo
No hay surco palpebral porque no llegan las fibras a implantarse en el borde del tarso ni de la piel
que es lo que forma el surco
se corrige por riendas, cociendo el prpado hacia el msculo frontal y el nio aprende a mover la
frente para mover el prpado

Miogenica adquirida
Es por una alteracin muscular
Todo lo que afecte msculo ya sea difuso o localizada como, distrofias, oftalmoplegia progresiva externa
(no es comn)
Aponeurotica
La aponeurosis del Msculo elevador del prpado ya no llega al tarso, las fibras se hacen muy laxas y se
desprenden
El ojo se ve mas sumido, porque no tienen las fibras que le dan forma al prpado; estn retradas
Si es congnita es rara y normalmente es por forceps porque pueden aplastar parte del prpado y
safarlo
Y la adquirida que es la mas comn, se presenta de forma gradual, la mayor causa es por involucion con
la edad, y tambin por usar lentes de contacto duros por trauma del prpado con el lente, inflama
estructuras del prpado y la inflamacin desinserta la aponeurosis
Neurogenica
Alteracin en la inervacin por el 3 par
Puede ser congnito o adquirido
congnito: 3ro congnito, Sx horner congnito (ptosis, miosis y anhidorsis), Sx sinquinetico de
marcus gunn (inervacin anmala mandbula-parpadeo, en cuanto se abre la boca se abre el ojo) ->
no se corrige
La adquirida es alteracin del 3er nervio, puede ser por varias causas como: miastenia, horner
adquirido por tumor, tumorales, inflamatorias, traumticas, vasculares
Mecnica
Cualquier causa que no sea de las anteriores que ocasiona que el prpado no se abra como debe de
ser
ejemplo: Neurofibromatosis; neurofibroma en el prpado (bolsa de gusanos), no se abre el prpado por
el peso, Edema de prpado impide su apertura
Traumtica
Se puede aunar a la mecnica o a la aponeurotica, pero se maneja como otra

Pseudoptosis
Cualquier cosa que aparente que tenga ptosis pero no la tiene
ejemplo:
Retraccin del prpado superior contralateral,
hipertropia: el ojo esta hacia arriba y parece que esta cado el prpado porque cubre parte del eje
Enoftalmos: el ojo esta retrado
Ptisis : ojo chiquito que no funciona por trauma, y microftalmos es lo mismo pero esta es congnita
Blefarochalasis: Mucha piel en el prpado que parece cado porque cuelga

Tratamiento
Cosmtico, menos el congnito porque puede ocasionar ambliopa


ANOMALIAS DE PESTAAS
Lamela anterior va desde la conjuntiva hasta la lnea gris; y la lamela posterior va de la lnea gris hacia la
piel; la afeccin de esto da ectoprion o endoprion
Canto interno y externo son diferentes el externo es mas alto (2-3 mm ms arriba) que el interno y
por eso la lgrima cae en declive al canto interno
Triquiasis: las pestaas van dirigidas hacia el ojo
el entropion la condiciona
produce: sensacin de cuerpo extrao, lagrimeo, fotofobia e incluso erosiones que pueden causar
cleras corneales
suelen aparecer de manera espontnea o secundarias a un cuadro de blefaritis, orzuelo, tracoma o
incluso de un Stevens-Johnson
Distriquiasis: hilera extra de pestaas que no debe de estar ah
epiblefaro: es que el prpado inferior le sobra piel y msculo y hace un repliegue y se encima sobre el
prpado e incluso las pestaas se pueden meter
Causas de ectoprin: senil, traumtica o cicatrizal
El tx de la triaquiasis y de la distriquiasis es destruir los folculos pilosos con cx, crioterapia o lser


Poliosis: son canas en las pestaas
Madarosis: cuando no hay pestaas, por enfermedad sistmica, o por estar en RT o QT, o infeccin que
condicione prdida de pestaas
Tricomegalia: pestaas muy largas



Ectoprin: da ojo rojo y lagrimeo, incluso dao en la conjuntiva porque parte de la funcin del prpado
es que se lubrique el ojo
Involutivo: que es por la edad el senil, por laxitud del tejido
tx medico con lubricacin y con cx cortando un poco de piel para que quede ms tenso
Cicatrizal: algo que corta la lamela externa por tanto se pierde la elasticidad
se pone injerto de piel o cartlago para volver a acomodar el prpado; es cosmtico
Paraltico: parlisis del msculo orbicular por el 7, parlisis bell, no hay soporte del orbicular y se
evierte el prpado
Mecanico: cualquier cosa que ocasione que el prpado se jale, como algn tumor

Entropin: prpado invertido
Tipos:
Congnita
Se confunde con el epiblfaron que se refiere a la hiperrofia del msculo orbicular que empuja
las pestaas hacia adentro
Mucho msculo que hace mucha fuerza y el prpado se invierte, se trata cortando el
prpado con un poco de msculo
el margen palpebral en el epiblefarn se encuentra en buena posicin y en el entropion no
Involutiva
Laxitud de los ligamentos y el prpado se va hacia adentro
Espstico
Aumento en la tonicidad del msculo orbicular
cicatrizal
Cicatriz en la lamela interna que es la que al cicatrizar jala la conjuntiva tarsal y las pestaas
tocan el globo ocular
Su sintomatologa es mayor que el ectoprion porque las pestaas estn en contacto con el globo
ocular incluso condicionando Queratitis y a la larga incluso ocasiona ulcera pudiendo llegar a
perforacin, puede tener Hiperemia conjuntival
Tx es depende de la causa; en el involutivo volver a insertar bien los tendones para tener una adecuada
fuerza, de los espsticos incluso se coloca toxina botulinica para evitar que el prpado se contraiga
tanto, cicatrizal se coloca injerto en la lamela interna para acomodar el prpado


Epicanto:
Vienen de arriba para abajo o de abajo para arriba

Orzuelo y Chalazin
Orzuelo es agudo y la chalazion es crnica
Orzuelo es la obstruccin de la glndula de meibomio y zeiss que son las que dan grasa
En el orzuelo el microorganismo patgeno aislado con mayor frecuencia es el estafilococo
El orzuelo externo, cercano al borde libre del prpado tiende a abrir espontneamente en la piel en
uno o dos das, drenndose el material purulento, lo que resuelve el problema; en cambio el orzuelo
interno drena con mayor dificultad y es ms probable que evolucione a un estado qustico
granulomatooso
La chalazin es un proceso inflamatorio agudo que tiende a hacerse granulomatoso
Hay dos tipos
Interno estn hacia la lamela interna; es decir hacia la conjuntiva palpebral. Condicionados por
glndulas de Meibomio
externos estn hacia la lamela externa; es decir hacia la piel. Condicionados por las glndulas de
Zeiss
Tratamiento: Cuando son ms externos funciona ms el ungento, y cuando es interno resuelve
ms con gotas
Los ms comunes son los internos de las glndulas de Meibonio
El orzuelo esta edematozo, hiperemico, duele y esta rojo -> inflamado
chalazin, no esta rojo, ni duele, pero tiene un granuloma
Tx orzuelo son fomentos de agua caliente (porque abre la va de la glndula para drenar el absceso),
antibiotico, aseo (para que no se produzcan ms), antiinflamatorios y un masaje suave para favorecer el
drenaje espontneo
Los orzuelos con acumulacin purulenta importante y gran reaccin inflamatoria no se benefician con
aplicacin local; si no que ms bien esta indicada la administracin de AB
Tx chalazion se hace el drenaje, si es externo se abre a travs del prpado y si es interno se abre a
travs de la conjuntiva


BLEFARITIS
Inflamacin e infeccin del prpado
son simtricas
se asocia mucho con alteraciones cutneas como seborrea, alteraciones de glndulas sebceas, roscea
es una de las principales causas
Se divide:
Anatmica- si es anterior o posterior
cronicidad - agudas o crnica (es la ms comn)
Clasificacin:
Escamosa
Caspa en las pestaas y es de tipo anterior, es sobre las pestaas, pero el margen esta normal;
es decir solo es en las pestaas, aparte tienen hiperemia
Ulcerosa
escaras, papado hiperemico, edematoso y mas secrecin
son casos ms avanzados con sitios de ulceracin y cicatrizacin
Costrosa
costras difciles de remover en el margen
Hipermica
enrojecimiento del borde palpebral
Anterior
Produccin > de glndulas sebceas
Posterior
es de las ms comunes por disfuncin de las glndulas de meibomio
Seborreica con Escama y secrecin oleosa
Tx
Antibitico
medidas higinicas, shampoo de bebe
Disfuncin de la glndula de meibomio produce ojo seco
Tx sistemticos
Compresas clientes y masaje como para exprimir prpado y liberar la cantidad excesiva de grasa
medicamentos sistmicos para las glndulas
Agentes
Mas comn estafilococo (ms comn) y estreptococos
Se pueden hacer lceras, Hiperemico el prpado, pueden faltarles pestaas, puede formar queratitis que
ocasiona lceras

Tx antibitico mas las medidas generales
En climas mas clidos es la moraxella lacumata
Si no remite con antibitico se hace cultivo para saber el agente y dar tx especfico



TUMORES
Hay dos tipos:
Benignos:
Papiloma
secundario al virus VPH
tx: cosmtico, NO se hacen malignas
Nevo
Algunos casos se pueden llegar a hacer malignos y a hacerse melanoma; no tienen vasos que
lleguen directamente al nevo
Son lesiones pigmentadas
NO crecen, si crece hay que hacer biopsia
Xantelasma:
placas amarillentas subdrmicas con ms frecuencia localizadas en el canto interno y en
mujeres de edad avanzada
su crecimiento es lento y solo requiere tratamiento cosmtico
se asocia a diabetes y colesterol alto
se eliminan con cido tricoloroactico o electrlisis
Hemangioma:
formacin drmica de color rojo producto de la dilatacin de los casos capilares
Pueden aumentar de tamao durante el llanto y al inclinar la cabeza
El Sx de Struge-Weber se puede asociar con glaucoma y hemangioma de coroides
Molusco contagioso
Tumoracin redondeada blanquecina y umbilicada, por lo general mltiple de origen viral
se tratan pro compresin y con tintura de yodo o cido carbnico
al exprimirse expulsa una sustancia de origen sebceo
Malignos
carcinoma basocelular y escamocelular
el basocelular es el ms comn, en un 90%
el escamocelular es del 5%
hay otros raros como el de glndulas sebceas
es ms comn que se presenten en canto interno
es ms comn en la poblacin cerca del ecuador por los rayos UV; incluso es ms comn en
campesinos
El problema es que para quitarlos sin dejar bordes activos es que hay que quitar 1 o 2 cm
alrededor de la lesin; y en un prpado prcticamente te llevas el prpado; se tiene que
reconstruir
pueden ser pigmentados o no; o ulcerados o no
dx histolgico
melanoma
es invasivo
se le ve un vaso ms caracterstico
bordes irregulares
el nevo tiene bordes ms definidos
pueden invadir conjuntiva, incluso parte del globo ocular




HERIDAS PALPEBRALES
No se sutura como cualquier parte del cuerpo
Ver la altura de la herida y ver si involucra o no la va lagrimal, ver si es superficial o cuantas capas del
prpado
lo ms importante es si involucra la va lagrimal porque se tiene que reparar bien para que no se
complique
se pueden usar prpados de plastico para reponer, se hacen tres suturas sobe el mismo prpado:
uno sobre el nivel de la lnea gris, luego en la lamela anterior y otra en la lamela posterior
(conjuntiva) para darle firmeza
se unen los dos canaliculas para formar la va lagrimal completa
hay dos formas de reconstruir los canaliculos;con tubitos de plstico; una por la va lagrimal
superior y otro es por la inferior y salen por la nariz; para encontrar los hoyos tan pequeos se usa
la sonda de cochino
si no se arregla bien se puede complicar con epfora



Ariadna J.G

Conjuntivitis y queratitis Ariadna J.G


Conjuntiva
Membrana que cubre la parte anterior del globo ocular y llega hasta el limbo
enfermedades que daan de manera importante la conjuntiva van a tener ojo seco
No cubre la crnea
Tiene clulas caliciformes que producen una capa acuosa y mucosa de la pelcula lagrimal
rica en vasos sanguneos y linfticos
El sntoma ms comn de la lesin de la conjuntiva es el ojo rojo


Conjuntivitis
Se caracteriza por infiltracin y exudacin de la conjuntiva en respuesta a la dilatacin vascular
conjuntival
dan una dilatacin conjuntival difusa; "pink eye"; rojo
se tiene que hacer diferencial con la inyeccin ciliar, vasos localizados alrededor de la crnea y habla
que lo inflamado es la parte interior del ojo y eso es ms grave
la conjuntiva es la primera linea de defensa
Todo patgeno es eliminado entre la pelcula lagrimal que tiene enzimas como lizosima y por la
conjuntiva

La conjuntiva proporciona una lnea de defensa que se puede disrumpir su mecanismo por:
ojo seco
manchas por deficiencia de vit A Bitoto: blancas aperladas
px que usan corticoesteroides tpicos de manera crnica
obstruccin de va lagrimal
px sometidos a cx
exposicin conjuntival por retraccin palpebral

Clasificacin de conjuntivitis:
Tipo de lesin:
folculo
se localizan usualmente en el tarso inferior Y fondo de saco
las foliculares agudas usualmente son virales
foliculares crnicas se tiene que descartar tracoma, txicas por medicamentos, molusco
contagioso o por maquillaje
respuesta linfocitica
la superficie conjuntival parece de granos de arroz avasculares
papila:
se encuentran en tarso superior y parecen adoquines y tienen un vaso central
generalmente son de tipo alrgico O bacterianas
suelen aparecer en la parte superior
Etiologa:
bacteriana
alrgica
viral
txica
Tiempo de evolucin:
aguda
generalmente son virales (generalmente adenovirus)
crnica
algunas cuantas bacterianas se clasifican como hiperagudas
generalmente estn dadas por Nesseira y producen muchas manifestaciones


Triada conjuntival
ardor
prurito = alergia
sensacin de cuerpo extrao (sensacin de arenillas)

Manifestaciones clnicas
Hiperemia (bulbar, cundo es conjuntiva adyacente el globo ocular o tarsal, cundo la conjuntiva
recubre los prpados en su parte interna)
secrecin
lo comn es que las secreciones amarillas o verdes se piensa en bacteriano; pero hay excepciones
quemosis (edema conjuntival bulbar exagerado)
la conjuntiva se inflama de tal forma que deja pasar una gran cantidad de lquido y se separa;
pareciera como si tuviera una capa extra
papilas/folculos

La mayora de las conuntivitis se autolimitan; pero si tiene una inyeccin ciliar si se tiene que saber
distinguir de un ojo rojo por conjuntivitis porque esa si puede ser grave

Causas agudas
Fibre faringoconjuntival
queratoconjuntivitis epidmica
herpes simple
generalmente es en la infancia y unilateral
suele pasar desapercibida lo cual es un problema porque como es un virus neurotrfico se queda
en el ganglio trigeminal o gasser y las recidivas en la crnea son las que dan el problema
conjuntivitis de Newcastle
se da en trabajadores agrcolas
no es tan comn
Conjuntivitis de inclusin
se considera como ETS
es por chlamidia o tracoma
en el sureste del pas en los dems es raro -> Chiapas y Oaxaca
Conjuntivitis hemorrgica
"conjuntivitis del Apolo"
tracoma agudo
mononucleosis infecciosa

La fiebre faringoconjuntival y la queratoconjuntivitis epidmica son las ms comunes en Mxico y estn
dadas por adenovirus principalmente

Conjuntivitis foliculares agudas
Faringoconjuntival
Adenovirus
Generalmente lo adquieren es por un cuadro de vas respiratorias altas o si acuden a albercas que
estn mal cloradas
Los picos de presentacin son en poca de las vacaciones
incubacin de 3-14 das
tiene cuadro de faringitis como dolor de garganta, fiebre, ataque al estado general, y una
conjuntivitis que de inicio es unilateral y unos das despus se vuelve bilateral
se tiene que buscar la presencia de ganglio preauricular, y cadenas cervicales
Tx: sintomtico porque es viral se autolimita
con compresas fras (5-10 min 4 veces al da) y un vasoconstrictor es suficiente
queratoconjuntivitis epidmica
adenovirus
da por brotes y es preocupante en el hospital
es por falta de higiene porque la transmisin es de un fomite al ojo por no lavarse las manos
inicio unilateral que de 7 a 12 das despus afecta el otro ojo
Este si afecta la crnea y altera el epitelio corneal, puede dejar opacidades subepiteliales y eso si
puede causar disminucin de la visin y pueden tardar hasta un ao en quitarse y dejar cicatrices
circulares mltiples en la crnea
hay presencia de membranas o pseudomembranas; es tan densa la secrecin que incluso cundo se
retiran pueden llegar a sangrar de la conjuntiva
los depsitos se forman por hipersensibilidad y aunque ya no se tenga la infeccin aos despus se
pueden seguir teniendo
es un cuadro ms serio Si sobre infeccin bacteriana.
Tx: antiinflamatorios esteroideos, antibiticos y medidas generales como compresas fras
queratoconjuntivitis hemorrgica aguda
"conjuntivitis del apolo" Ms en el sureste.
enterovirus o coxackie 24
curan sin mayor problema pero son muy aparatosas
da hemorragias
duran 10 das como mximo
conjuntivitis de inclusin neonatal
agentes probables: Tropos D y K
se piensa en clamidia, nesseira, herpes simple
la incendia va disminuyendo
de manera profilctica se usa antibitico con una gota de cloranfenicol, pero no es tan til
tx: necesitan tx sistmico IV, generalmente eritromicina
bebe con gran cantidad de secrecin y no pasa desapercibido
conjuntivitis de inclusin del adulto
No responde al tx tpico en gotas se tiene que usar
se acompaan de adenopatas blandas y secrecin abundante
se sospechan por prcticas de alto riesgo sexual, o por cuadros muy floridos que no responden al
tratamiento
tx: es sistmico con una dosis nica de azitromicina o doxicilcina dos veces al da por 5 das;
tambin se tiene que tratar las parejas sexuales
tracoma agudo
da lesiones foliculares y papilares de manera simultnea
no es comn
Fases (da ambas lesiones de manera simultnea):
folculos
papilas + foliculos
papilas
etapa cicatrizal
se acompaan de pannus: es la vascularizacin superficial de la crnea
cicatrizacin: se ve como una lnea de fibrosis conjuntival
si no se atiende la fase cicatrizal provoca alteraciones de los prpados como ectoprion y triquiasis y
esto puede causar ceguera
cuando esta muy avanzado te da fosetas de herbert


Conjuntivitis foliculares crnica
tracoma (se imbrinca puede comenzar de forma aguda y despus se vuelve crnica)
molusoco contagioso: se ve en nios y en pacientes con SIDA
txicas: por medicamentos o por maquillajes
bacterianas
blefaroconjuntivitis: son de difcil tratamiento


Conjuntivitis bacterianas
hiperagudas
Neisseria (es de las pocas bacterias que pueden atravesar el epitelio intacto de la crnea y esto
puede ser causa de ceguera) Peni o cefalosporinas
abundante secrecin verde amarillenta
edema importante de la crnea
se le tiene que dar tratamiento sistmica; porque si es tracoma o herpes puede dar neumonitis
agudas Ms frecuentes
S. aureus, -> adultos
H. influenzae, S pneumoniae -> nios
por disrrupcin de mecanismos de defensa normales de la conjuntiva
Sntomas leves
tx Benigno y autolimitado
tratamiento tpico; cualquier AB (trobamicina o sulfas), 1 gota por cada 4 horas por 7-10 das
puede hacer cuadros ms aparatosas haciendo membranas o pseudomembranas y llegar a sangrar
cuando se quitan
inicialmente inicia unilateral y se puede contaminar y pasarlo al ojo contralateral
tx: el t de manzanilla es una solucin estril al ser hervida, tiene dos inconvenientes; uno es que no
estn estandarizados en las medidas y si estn muy cargados pueden llegar a ser astringentes y esto
retarda el crecimiento conjuntival y otro problema es que hay px hipersensibles; por lo tanto la
mejor opcin es agua fra hervida para que haga efecto de vasoconstriccin
NO usar lavaojos
crnicas
S. aureus (causa blefaroconjuntivitis), Moraxella lacunata (causa conjuntivitis angular porque se
Rosacea

localiza una secrecin espumosa en el canto externo y tienen la piel del canto externo macerada y
blanquecina)
blefaritis,
roscea puede estar como coomorbilidad "roscea ocular"
medidas generales
lavarse con shampoo de bebe el borde de las pestaas porque la secrecin de las glndulas de
Meibonio son alimento para el S. aureus
Tx: esteroide, antibitico, lubricante



Alergia ocular
Una inflamacin conjuntival bilateral de naturaleza crnica, recurrente y caracteriza por un marcado
prurito
sntomas y signos:
Papilas
prurito 88%
lagrimeo 80%
enrojecimiento
dolor
edema
sensacin punzante
clasificacin:
Conjuntivitis alrgica estacional
Causada principalmente en hierbas, plenes y rboles
solo est presente en algunas pocas del ao, muchas veces va acompaada a rinitis alrgica
Sntomas oculares asociados frecuentemente a sntomas farngeos y/o nasales
Manifestaciones clnicas:
Inicio rpido (menos de 30 min)
hipersensibilid tipo 1 y 4
ardor
lagrimeo
comezn
rara vez hay afecciones corneales y por eso no trae otras complicaciones
tx: reducir el contacto a alergenos
Conjuntivitis alrgica perenne
dura todo el ao, pero puede tener exacerbaciones
alergeneos diferentes como caros, animales, perros, gatos, pasto ... Esporas, maquillaje
manifestaciones clnicas:
iguales a la alrgica estacional
tx: reducir el contacto a alergenos
las vacunas no tienen buena funcin en las conjuntivitis
evitar vasoconstrictores
antialergicos como estabilizadores de mastocitos como el cromoglicato de Na que tarda como
2 semanas en hacer efecto y hay medicamentos como la holopatadina que actan en minutos
si es muy sintomtico el cuadro se usan corticoesteroides tpicos
la inmunoterapia sensibilizante con vacunas no da tan buenos resultados
es el mismo tx para la alrgica estacional
Queratoconjuntivitis primaveral o veranal
se ve ms en nios, varones en etapa escolar
crnica y bilateral
hay mayor sintomatologia en primavera y en verano, aunque tienen sntomas todo el ao
marcada incidencia estacional
se autolimita en la adolescencia aunque no desaparece del todo y por eso se cree que hay un
factor hormonal involucrado; alrededor de la 3ra dcada de la vida disminuyen mucho los
sntomas
hay varios tipos:
palpebral: si hay papilas gigantes en el tarso superior
lmbica: papilas gigantes a lado de la crnea
mixta
67% historia familiar de atopia
afeccin de la crnea
manifestaciones clnicas:
mucho prurito que les causa un pliegue extra en el prpado inferior por tanto traumatismo
mecnico
acumulan secrecin
papilas gigantes
hiperemia
quemosis
es ms aparatosa que las conjuntivitis normales
hay depsitos de eosinfilos en el limbo corneal
nos dan lcera en escudo por lesin de las papilas en la crnea
tx: se refieren a oftalmlogos porque se les tienen que dar esteroides
Queratoconjuntivitis atpica
conjunto de signos y sntomas oculares alrgicos asociados a dermatitis atpica (buscar asma o
dermatitis)
afecta a la crnea tambin
antecedentes familiares de atopia y eccema
papilas de gran tamao que pueden llegar a sangrar, hacen cicatrizacin subconjuntival
complicaciones:
cataratas subcapsulares anteriores
queratocono (crnea que protruye hacia adelante)
el principal riesgo para generarlo es el trauma porque se degenera el estroma corneal
Conjuntivitis papilar gigante
descrito por primera vez en portadores de lente de contacto sobre todo el blando(del 10-15%
de los que usan lente de contacto)
reaccin de hipersensibilidad tipo 4
formacin de papilas
se relaciona con otros factores: prtesis oculares, suturas, exoplantes esclerales
tratamiento
reducir la e exposicin a alergeno
Compresas fras y vasoconstrictores tpicos (tolerancia y sntomas de reboto)
anhistaminicos tpicos y , (estabilizador de mastocitos) orales
corticoides tpicos
inmunoterapa desensibilizaste




Blefaroconjuntivitis
dermatitis de contacto que semeja celulitis orbitarios
son muy aparatosos
es por estimulo de agentes externos a los cuales no estaban sensibilizados



Crnea
estructura permanente
Capas:
epitelio corneal: tiene la clulas pluripotenciales en el limbo
Bowman: colgeno compacto sin mayor funcin
estroma
tiene que estar completamente transparente para ver; y esto es por las fibras de colgena estn
muy bien formadas
esta hecho 90% de agua
hay clulas que producen matriz extracelular -> queratocitos
membrana de decemet:
mantienen la trasparencia y la hidratacin ideal de la crnea
membrana basal del endotelio
endotelio
no se recupera, se tiene que cuidar
Fisiologa
Lente de mayor potencia del sistema ptico con 43 dioptras
se necesita que este trasparente
tincin con fluoroceina para estudiarlo para saber como esta la pelcula lagrimal y para ver como esta
el epitelio de la crnea
con la fluoroceina se tien los defectos epiteliales
hay estudios de topografa para saber que partes de la crnea estn ms elevados o ms curvos
paquimetria: para saber el grosor de la crnea
microoscopia especular: cuantas clulas tienen, forma que tienen, tamao para saber si el
endotelio esta sano
Exploracin:
TOC: tomografa optica para ver alteraciones de la crnea con respecto al iris o al ngulo
Enfermedades
infecciones
queratitis secundarias a procesos sistmicos
ectasias (deformidades de la crnea como adelgazamiento o protrusiones)
degeneraciones
distrofias
descompensacin; queratopata bulbosa
trasplante

Tanto la crnea como la conjuntiva son la primera lnea de defensa contra agentes externos

Cuadro clnico:
Signos:
edema palpebral
quemosis
hiperemia conjuntival
secrecin mucopurulenta o purulenta
inyeccin ciliar
infiltrado
depsito de clulas inflamatorias en cmara anterior -> hipopin

Si llega un px con dolor ocular, fotofobia, ojo rojo, y se ven hipopiones se puede pensar en queratitis y
eso se tiene que referir inmediatamente
MANCHA BLANCA EN LA CRNEA -> REFERIR

Queratitis
Inflamacin de la crnea


Queratitis bacterianas
son las ms comunes
tienen una zona de infiltrado redondeado tipo cremoso, oval o circular en la zona expuesta de la
crnea con algo de lisis
S. aureus, S. epidermidis
si tiene lentes de contacto lo ms comn son pseudomonas y es de mal pronstico
Graves;
>3mm
si estn en el centro de la crnea
si estn profundas
>50% estroma
Tratamiento
de 2 a 3 semanas con AB; generalmente son quinolonas de 4ta generacin cada hora y se ve dosis
respuestas
gati y moxifloxacina cada 4 horas
a veces se hacen cultivos para ver el agente
se fortifican los AB para tratarlas por la cantidad de microorganismos resistentes
higiene con lentes de contacto y no dormirse con ellos para no pescar queratitis por pseudomonas


Queratitis herptica
Virus del herpes
hace una conjuntivitis primero y generalmente pasa desapercibida en la infancia, despus tiene
recurrencia en cualquier capa de la crnea
se almacena en el ganglio de gasser
es muy contagioso
1% de la poblacin tiene recidivas que afectan a la crnea
lceras dentritiformes que pueden ser delgadas y pequeas, parecen como dentritas y adquieren esa
forma porque estn en el plexo subepitelial de la inervacin corneal
las dentritas pueden ir aumentando de tamao o incluso hacer lceras geogrficas
la tercera parte de los trasplantes corneales es por herpes
puede afectar el endotelio y causa endotelitis discifomre (en forma de disco)
TX: aciclovir con ungento oftlmico 5 veces al da
analgsico tpico
NO parche porque aumenta el cultivo
NO esteroide


Queratitis micotica
se va ms frecuentemente en trabajadores del campo que tienen un trauma con un vegetal, 48 horas
despus empiezan con dolor y sensacin de cuerpo extrao
los principales agentes causantes son: fusarium y aspergillus
tx: natamicina al 5% cada 30 min
no penetra bien epitelios y por eso se pone en concentraciones altas y de forma ms frecuente
analgsico tpico
no parche

Queratitis intersticial
zona de cicatrizacin en el estroma de la crnea y vasos sanguneos que es la respuesta innata de la
crnea
leucoma: cicatriz en la crnea

Queratitis por exposicin
en paciente con ojo seco severo o con Sx de Sjgren por artritis reumatoide
tienen lceras socavadas, no tienen zonas de infiltrado, y sin secrecin, son silentes


Queratitis ulcerativa perifrica
secundarias a enfermedades sistmicas; principalmente enfermedades autoimunes
gran lcera corneal que empieza entre M3 a M9
muchas veces perfora al ojo
descartar artritis reumatoide, sarcoidosis, y granulomatosis de Wegener
tx: inmunosupresin, cursos de ciclofosfamida, metilprednisolona etc..
mantener la integridad del globo ocular, si ya esta estable el padecimiento sistmico se ponen
parches tectoncios con remanentes de crnea para mantener la integridad del globo ocular

SI SE VE QUERATITIS SE TIENE QUE REFERIR POR QUE SE PUEDE PERFORAR

Queratocono
Muy frecuente
Condicin patolgica en la que la crnea adquiere forma cnica por adelgazamiento y protrusin
el sx de down es susceptible a hacer queratocono, a los nios con sx de down hay que mandarlos a
revisin, enfermedades de la colgena, y px con queratitis alrgicas por el mismo tallado ya que es el
principal factor de riesgo porque se degenera la matriz extracelular del estroma
Cuadro clnico
se inician las manifestaciones en la adolescencia; son px que la graduacin empieza a cambiarles
mucho
generalmente tienen miopias y astigmatismo juntos
muchos se diagnostican en px que se valoran para cx refractiva y estos px no se deben de operar
la topografa corneal es un estudio bsico en px candidatos a cx de refraccin

degeneracin marginal pelcida
la zona que esta adelgazada de la crnea es la parte
inferior entre M4 y M8
es una contraindicacin para cx refractiva
es dx diferencial del queratocono
lo caracterstico es que se ve imagen en queso de
paloma
genera astigmatismo

Queratoglobo
adelgazada toda la crnea y toda la crnea protruye

Degeneraciones corneales

Gerotoxn
pacientes en la 5ta y 6ta dcada de la vida que tienen un
arco senil; son depsitos de lpidos por la edad
hay un espacio entre el limbo y el xerotoxn, hay una lnea
transparente
en px menores de 40 aos se tiene que hacer un perfil de
lpidos o en px mayores que sea un xerotoxn asimtrico,
que en un ojo lo tengan y en el otro no se tiene que
checar
px con hipercolesterolemias o hiperlipidemias
familiares es muy comn que lo tengan
Queratopata en banda
se relacionan a problemas de hipercalcemia o problemas de inflamacin intracoular que se deposita
calcio
se forma una banda de calcio en la zona central
Distrofias epiteliales
se van depositando de manera hereditaria por alteraciones cromosmicas bien conocidas y no se
relacionan a una enfermedad sistemica
se depositan compuestos a nivel estromal
Queratopata bullosa
El endotelio ya no funciona y se opaca la crnea por
hidratacin
entra humor acuosa a la crnea
llega un punto en el que se hidrata tanto la crnea
que se forman bulas muy grandes en el epitelio que
se pueden romper y son muy dolorosas
tiene cuadras de dolor y de lagrimeo
Causas: uvetis, despus de cx de catarata en donde
se daa el endotelio, glaucoma de ngulo cerrado
que va daando peridicamente al endotelio y se
hidrata la crnea
es el punto final de cualquier enfermedad que afecta
la crnea


Transplante corneal
Es el transplante de cualquier rgano o tejido con mayor xito debido a sus caractersticas avasculares
y se tiene muy poco rechazo
dependiendo de la indicacin se pueden tener sobrevidas a 5 aos por arriba del 90%
Las crneas que ya tienen vasos sanguneos por alguna infeccin no tienen tan buen pronstico
hay un gran dficit de crneas donadoras
hay contraindicaciones para donar crneas: sepsis, muertes desconocidas, cncer, por cicatrices, cicatriz
de herpes, con historia de cx refractiva
empatar la edad del donador con el receptor
las corneas pasan por un anlisis de endotelio; si tienen lesiones o historia de ciruga no se puede
transplantar
Tcnicas:
queratoplasta penetrante
se trepena el espesor de la crnea y se pone un botn donador (distribuidos por los bancos de
ojo)
se sutura con nylon 000 con puntos interrumpidos o suturas continuas; se prefieren
interrumpidos por si se suelta un punto
endoqueratoplastias (DSDK)
solo se transplantan 50micras del endotelio
queratoplastia lamelar anterior profunda
solo conservas el endotelio del receptor
Complicaciones
Rechazo
el endotelio es lo que rechaza, y la crnea se opaca
aumento de tensin ocular porque se usan esteroides tpicos por un tiempo
glaucoma

Ariadna J.G
Ariadna J.G
Glaucoma


Para explorar el ngulo del ojo se tiene que usar un lente
llamado "goniolente" directos (lente sobre la crnea que
da reflexin de la luz para poder ver el ngulo del ojo) e
indirectos (conjunto de lentes)
gonioscopia:Visualizacin del ngulo

Se ven 4 estructuras (de atrs par adelante):
raz del iris
se ven los procesos ciliares
espoln escleral
se ve como un espacio blanco
malla trabecular
el canal de Shelemm esta detrs de la malla
trabecular
cuando esta congestionado se ve rosita y es la
nica forma en la que se ve
se ve pigmentada de color caf
Lnea de Schwalbe

Entre el iris y la crnea debe de haber una angulacin de 45 grados, entre el iris se va haciendo ms
anterior va a ir tapando las estructuras.
si se ven las 4 estructuras ngulo abierto de grado IV
si se ven 3 estructuras es ngulo abierto de grado III, no e ve la raz del iris
si se ven 2 estructuras es un ngulo ocluible (no cerrado pero se puede tapar con cualquier estmulo)
de grado II; se ve la malla trabecular y la lnea de Schwalbe
si se ve solo 1 estructura es un ngulo cerrado de grado I; si solo se ve la lnea de Schwalbe

ngulo ocluble; es cundo por algn estmulo se puede volver ngulo cerrado; ejemplo cundo es de
noche o estn en un lugar obscuro les duele el ojo porque el ojo se dilata el iris por midriasis y cierra el
ngulo

Clasificaciones:
primario y secundario
congnito y adquirido
ngulo abierto y cerrado

Presin intraocular
La PI esta dada por todo el contenido del ojo y su equilibrio; esto se logra mediante una regulacin
intrnseca del humor acuoso que balancea la cantidad producida contra la cantidad absorbida de este
lquido
se produce en los procesos ciliares, en la parte pigmentada del cuerpo ciliar
se elimina por el trabculo y en el canal de Shlemm
lo normal de PI es de 10-21mmHg; <10mmHg es hipotensin y >20mmHg es hipertensin
hipertensin y glaucoma no es lo mismo; el glaucoma es condicionado por hipertensin IO; pero el
glaucoma es un dao en el nervio que casi siempre es condicionado por una presin IO alta

Toma de PI
Se puede medir de varias maneras:
palpacin digital: Se siente el ojo con ambos dedos, si se siente duro como madera se puede
predecir que la PI esta elevada
tonmetro: Mide la resistencia que pone el ojo a la fuerza que se le aplica; los que tienen
escleras gruesas tienen mayor resistencias. Los miopes y los operados con lser tienen menos
resistencia por estar ms grande y se subestima la presin y los hipermtropes se sobreestima la
presin
Tipos:
indentacin: Es una pesa que va arriba del ojo
aplanacin: Es el ms exacto

Formacin del humor acuoso
Es producido por las Crestas del cuerpos ciliar, donde es
formado por un proceso de difusin pasiva y filtracin
activa o ultrafiltracin de algunos elementos del plasma.
EL cuerpo ciliar tiene dos porciones: la posterior o pars
plana y la anterior o pars plicata
La pars plicata esta constituida por 80 prominencias
dispuestas en forma radial que forman la corona
ciliar y cada una produce humor acuoso mediante
sus dos epitelios
El humor acuoso se produce a un ritmo de 2.5ml/min y
se acumula en la cmara posterior y este pasa entre el iris y el cristalino para llegar a la cmara
anterior

Filtracin del humor acuoso
En el ngulo iridoesclerocorneal o ngulo de la cmara anterior
hay una malla porosa llamada "malla trabecular" (formada por
colgena), cuya funcin es absorber el humor acuoso y pasarlo a un
tubo colector llamado "canal de Shlemm", para su absorcin a la
circulacin venosa del ojo.
Hay otra forma que es la va veo-escleral, que es a travs de la
porcin anterior del msculo ciliar, y la vea saca el lquido hacia
abajo de la esclera por el espacio supracoroideo y de esta forma se
va a la circulacin sistmica; esto es la va altera y slo sucede entre
el 5-10%

Glaucoma: Neuropata secundaria principalmente a un aumento de la presin intraocular; aunque no
siempre sea as; y este dao en el nervio ptico condiciona un dao en el campo visual; por lo que habla
de 3 cosas:
aumento en la presin IO
dao en el nervio ptico
disminucin en el campo visual

Lo causa ms comn es por una alteracin en la filtracin del humor acuoso en la trabcula o en el canal
de Shlemm

Una presin aumentada dentro del globo ocular comprime todas las estructuras dentro del ojo y
disminuye el flujo sanguneo que les proporciona O a las neuronas y eso les causa isquemia de la orilla
hacia el centro; por eso la visin disminuye de esta forma dando un visin central reducida (Campo visual
tubular)
Esto se ve por campimetra; hay varias formas, la ms sencilla es por confrontacin pero no funciona
mucho para ver glaucoma porque es muy general a excepcin de que ya este muy avanzado
La campimetra empieza a detectar cundo ya hubo un dao del 30% y por eso el dx no solo se basa
en campimetra si no que se tiene que estar tomando la presin IO constantemente

Cundo no hay presin elevada y hay dao en el nervio es porque las fibras nerviosas son ms sensibles
que una fibra nerviosa normal; este tipo de glaucoma se da en personas arriba de 50 aos; no es tan
comn como el glaucoma de presin alta

Glaucoma primario o idioptico
No se sabe la causa real
casi siempre aparecen despus de los 40 aos
Casi siempre por razone genticas o hereditarias
casi siempre son bilaterales
Tipos:
Primario de ngulo abierto: Es el ms comn
Primario de ngulo cerrado:
por alguna razn desconocida la cmara anterior no esta tan amplia y no se elimina el humor
acuoso como debe de ser
es muy frecuente en los pacientes con hipermetropa por el ojo pequeo
se se pega el iris a la crnea se le llama "cierre angular"
Congnito:
alteracin en el desarrollo embriolgico del ngulo
Se forma una membrana de Barkan y no deja que pase el humor acuoso hacia la malla
trabecular y el canal de Shlemm
se hereda
normalmente es bilateral; pero asimtrico, es ms severo en un ojo con el otro
el pronstico es malo y el tx es difcil

Glaucoma secundario
Pueden ser uni o bilaterales
hay una alteracin en el flujo por causa secundaria
en estas se trata la causa y hay otros tx para ayudar a filtrar el humor
Se deben a diferentes causas:
esteroides:
principal causa de glacuoma por medicamentos Los esteroides pueden causar catarata
porque afecta el metabolismo del
la razn es porque aumentan la cantidad de cristalino
glicosaminoglucanos en el trabculo
del desarrollo:
no lo tienen al nacimiento, pero nacen con una alteracin que los predispone
se altera la formacin del segmento anterior anatmicamente
si se va eliminado el humor acuoso hasta que llega un momento que ya no puede eliminarlo y
da glaucoma


Los de ngulo abierto se dividen en:
pretrabecular:
cualquier cosa que esta obstruyendo que el lquido pase a la malla trabecular
membrana neovascular:
se forman en varios lugares pero cundo se forman en el ngulo inicialmente ocasionan
glaucoma de ngulo abierto por que no dejan pasar al humor acuoso pero despus se
vuelve de cerrado porque la membrana se contre y hace que el iris se pegue a la malla
Crecimientos fibrosos o epiteliales antes del trabculo
alteraciones corneales: como decement muy grande o distrofias en la crnea
membranas inflamatorias
trabecular
llega al trabeculo el lquido, pero ah se atoran.
eritrocitos: cundo hay sangre, si no se absorbe lo tapan, muchas veces estos eritrocitos vienen
del vtreo; es decir por hemorragia vtrea y pasan por la znula a la cmara anterior y como
pasa tanto tiempo pierden su color rojo y se vuelven blancos y tapan el trabculo
inflamaciones crnicas liberan clulas como macrfagos
uvetis (iris, cuerpo ciliar y coroides), esto no permite la salida veo-escleral
Pigmento: si se libera de las capas tapa el trabcula
pseudoescamacin: clulas de descamacin del cristalino
trauma: se rompe la cpsula del cristalino y se liberan restos de cristalino que tapan el trabeculo
si se desinserta el iris o el cuerpo ciliar no jala el trabculo y se cierra
cicatrizacin post trauma sobre el trabculo
cuerpos extraos principalmente de Cu y de hierro, causan intoxicacin IO conocida como
Chalcozis (Cobre) y siderosis (hierro) y esto daa la estructura del trabculo
postrabecular
No puede salir del trabculo
tumores como el nevo de otta o el struge weber (facomatosis/angiommatosis) que es una
lesin vascular y aumenta le presin vascular y no deja que la red venosa acepte el humor
acuoso por las venas, competencia entre el lquido que quiere salir del ojo y la presin
epiescleral
trombosis
fstula

ngulo cerrado
Glaucoma neovascular: Inicialmente es abierto y cundo se contrae se cierra
fibras de iris mal colocadas que hacen poner al iris muy en contacto con la crnea
bandas congnitas
cualquier membrana que aposicionan el iris y lo ponen encima de la crnea
cualquier cosa que empuje el iris hacia el frente
cristalino intumecente: es un cristalino gordo; las catartas metablicas lo pueden causar
cristalino salido de su lugar, si las fibras no estn bien estiradas
el vtreo se va hacia adelante y empuja el iris hacia adelante, se hernia el vtreo dentro de la cmara
anterior
al operarse de catarta se inflama el iris y hace sinequias y se pega hacia el lente
si el iris se abomba, etapa tarda de un bloqueo pupilar
glaucoma maligno: el humor acuoso se va hacia atrs y hace una bolsa extra junta el vtreo y aplazan
el cristalino y el iris hacia adelante y aumenta toda la presin del globo ocular
cerclaje: cinturn que se coloca alrededor del ojo y lo aprieta, se usa cundo se desprende la
retina, modifica la forma del ojo por adentro y el cuerpo ciliar se desplaza para adelante junto con
el iris
quistes del iris que lo desplaza hacia la crnea

Lo ms comn es el glaucoma primario de ngulo abierto

Hay 3 cosas que tenemos que tener para decir que es un glaucoma:
PIO alta
dao en el nervio
alteracin en el campo visual


Dao en el nervio:
Es cuando la excavacin es mayor
se le explora: color, bordes, vasos y excavacin (del 30%)
La excavacin puede ser menor al 30%
hay personas que la pueden tener del 40-50% de forma normal como en los miopes, porque hay
mayor cantidad de nervios por el tamao del ojo
En un glaucoma se amplia la excavacin porque se estn muriendo las fibras nerviosas y al irse
quitando se quedando vaco y el hueco es mayor
no puede haber ms del 20% de diferencia entre las excabaciones de ambos ojos; si hay puede ser
sospecha de glaucoma unilateral
normalmente la excavacin es ms vertical que horizontal, pero si es ms horizontal puede haber
alteraciones
la profundidad tambin nos puede indicar dao; si se ve mayor profundidad no es normal, si es muy
profunda se ve como una cubeta
configuracin de los vasos: los vasos normalmente salen del centro y el glaucoma se empiezan a
desplazar a la regin nasal
vasos en balloneta o circunlineales: parece como si flotara dentro de la excavacin y como est muy
profundo se puede meter y perderse y salir por otro lado, se dobla hacia adentro
depende del tiempo que se este con presin alta y de la cantidad de presin
Las hemorragias en astilla pueden hablar de un dao

La perdida de visin en glaucoma tiene dos teoras: mecnica (por la presin hay isquemia) y vascular
(por falta de O hay isquemia)


Factores de riesgo
A mayor edad mayor riesgo
Miopa o hipermetropa
DM
Hipertensin
No se relaciona directamente pero si hay ms riesgo
migraa
por constriccin vascular y disminucin de aporte sanguneo
excavacin grande
puede ser fisiolgica, y al encontrarse es sospecha de Glaucoma
Gentica



Campos visuales
Hay varias formas de sacarlos:
por confrontacin:
no tienen gran utilidad para el glaucoma
Manuales de Goldman
El paciente est en frente de una cpula y detrs hay una persona que le va enseando puntos al
paciente; el px sin dejar de ver un punto en el centro tiene que ver si esta aparece una luz y sus
caracterstica (intensidad y tamao)
la luz va viendo la cantidad de visin y la ubicacin
es manual
Campo de Humphrey
Es computarizado
da 30 grados de campo visual centrales
se ven los escotomas (parte que el
paciente no ve) y dependiendo de este
se ve si es un glaucoma leve, moderado
y severo
son uniones de cuadritos formados por
varios puntos; dependiendo del grado
de dao en ese punto se va a ver o ms
o menos obscuro
la cantidad de obscuridad es el grado de
dao del escotoma
si son 3 puntos juntos se habla de un defecto, si es slo uno es algo espordico
las zonas blancas son zonas en las que si ve
el escotoma de Bjerrum es un escotma arqueado caracterstico de glaucoma; despus de eso
empieza a perder ms visin


Atrofia peripapilar: se ve una mancha alrededor del nervio

EL GLAUCOMA PUEDE LLEGAR A CEGUERA SI ES MUY AVANZADO

Tratamiento
Hay varias formas:
mdicos (unos favorecen su eliminacin y otros que se produzca menos cantidad de humor
acuoso)
inhibidores de la anhidrasa carbnica
anlogos de las Pg
B-bloqueadores
a-adrenrgicos
Quirrgicos
goniotomia
para glaucoma congnito
haces un hoyo en el trabculo para llegar al canal de Shlemm
trabeculotoma
por va externa se abre la esclera hasta encontrar el canal de Shlemm, y se entra por ah
hacia la cmara anterior, se rompe el techo del canal de Shlemm y se deja un paso directo
casi no se hace
trabeculectomia
agujero en la esclera y en el iris y pasa directo
dura 5 aos aproximadamente porque se tapan
vlvula de ahmed
se pone sobre la superficie del ojo y un tubo llega a la cmara anterior para que el lquido
pase a la vlvula, esta tiene un lmite para que no salga ms de lo necesario
Dura aproximadamente 5 aos
Lser
trabeculoplasta: haces un agujero en el trabculo y que llegue directamente la salida hacia el
canal de Shlemm
Se pueden mezclar los medicamentos juntos, se inicia con tx mdico y la cx es como ltimo recurso
cundo el tx mdico no sirve y esto es principalmente porque se tapan y es una solucin a corto plazo
El manitol es un medicamento hiperosmtico; se usa para glaucomas agudos y son momentneos
saca el agua del ojo

Para favorecer la eliminacin aumentas la va veo-escleral

Sospecha de glaucoma
Son las personas que tienen una excavacin amplia pero no tiene presin alta ni dao en el campo
visual, necesitan estar en vigilancia


Glaucoma de ngulo cerrado
Da lo mismo que el ngulo abierto, la causa es porque el iris est contactando con la crnea
No hay glaucoma agudos de ngulo abierto, porque los ngulos abiertos no tienen ngulo ocluible y
estos son los causantes de los agudos
Puede causar glaucoma agudo (a diferencia de las de ngulo abierto)
son muy sintomticos:
mucho dolor en el ojo
baja la visin sbitamente, ve borroso por que se hincha la crnea
como es de pronto la crnea se hincha y se ve opaca (cundo es paulatino la crnea se ve
normal)
A las luces les ven un halo alrededor
el ojo se pone muy rojo
nusea
vmito
dolor de cabeza; irradiacin por la rama oftlmica del trigmino
Son presiones muy altas incluso de 70mmHg
el iris se queda en midriasis porque no llega adecuada oxigenacin, NO hay reflejo pupilar
Despus de tener estos cuadros agudos el iris se puede atrofiar y al llegar a consulta se ven
partes con atrofia, -> cuadros de glaucomas agudos que causan falta de irrigacin
Tratamiento
Es el mismo que de el abierto
si es agudo se da manitol para deshidratar el ojo
hay tratamientos extras que no se dan en el glaucoma de ngulo abierto:
iridectoma: Se hace un agujero en la orilla del iris (lo jalas y
haces el agujero con unas tijeras) para que pase directamente de
la cmara posterior al anterior sin dar la vuelta completa
si ves una oclusin puedes
usar la iridectoma como
profilaxis
cx de catarata profilctica
porque se le deja mucho
iridectomia espacio y as evitas glaucomas
de ngulo cerrado
iridotoma
es con lser, se hace un agujero



Glaucoma peditrico
Tipos:
congnito
se presenta desde el nacimiento hasta los 3 meses
infantil
de los 3 meses a los 3 aos
juvenil
de los 3 aos a la edad adulta
No es tan frecuente
Congnito
es por una alteracin embriolgica en dnde se deja una membrana pretrabecular
sntomas:
triada dx:
fotofobia
lagrimeo
blaferospasmo (ojos entrecerrados)
Buftalmos (ojo grande)
por distensin de la cmara anterior, como en los
nios las estructuras estn ms laxas al aumentar la
presin intraocular el ojo se distiende y esto ayuda a
que el nervio no se dae tanto
en el adulto no se deforma y por eso hay ms dao
en el nervio
crnea opaca y grande
pligues en la crnea
estras de Habb, son lneas verticales
si se trata en etapas tempranas tiene buen pronstico y el nervio
incluso puede llegar a su tamao normal
tx:
goniotomia: quita la membrana de Barkan y cortan el
trabeculo
trabeculotoma: encuentras
Estras de Habb canal de Shlemm, metes un tubo
y rompes pared interna del canal
de Shelemm
Trabeculectomia: haces un agujero en la esclera y en el iris
y pasa de cmara posterior a cmara anterior y a abajo de la
conjuntiva por el agujero de la esclera
membrana de Barkan





Ariadna J.G

Aparato lagrimal



Glndula lagrimal principal:
glndula excrina, cuadrante lateral superior, en la fosa
lagrimal
2 lbulos: orbitario y palpebral
el orbitrario es ms grande y est comunicado con el
palpebral; los conductillos que vienen del orbitario pasan
por el palpebral y de ah la lgrima llega al globo ocular
Cualquier estimula sobre el globo ocular va activar a la
glndula lagrimal principal porque el 5to nervio rama
oftlmica del trigminoda una rama sensitiva eferente y da el
arco lagrimal

Glndulas lagrimales acccesorias
Se localizan en el fondo de saco superior (pocas en el inferior) y borde superior del tarso
Secrecin acuosa basal



Composicin de la pelcula lagrimal:
Tiene 3 capas: Cada capa tiene una funcin especfica
clulas Goblet:
Realizan la capa interna mucinosa
es la ms pegada al globo ocular
las clulas de Goblet se encuentran a nivel de la conjuntiva
y producen moco
esta capa le da sostn a la lagrima
Glndulas lagrimales:
Realizan la capa intermedia acuosa
esta caa es la ms amplia dnde va a haber electrolitos,
protenas, factores dee crecimiento etc
Glndulas de Meibomio:
Realizan la Capa externa oleosa o lipdica
esta capa ayuda a que la districucin de la lgrima sea homogna; pero tiene otra funcin
importante que es evitar que la lagrima se
evapore rpidamente
Si hay disfuncin en esta capa (No es raro que
ocurra), la lagrima no dura sobre el ojo lo que
debe de durar normalmente

La crnea es totalmente avacular; pero en su eoitelio corneal
se va a nutrir para obtener sus nutrientes de la lagirma y la
parte endotelial los obtiene del humor acuoso.
El epitelio corneal es irregular.

Las mucinas las producen las lulas de Goblet se adhieren de
tal manera que la capa acuosa tenga una capa homogna
sobre toda la superficie corneal y conjuntival.


Funciones de la pelcula lagrimal
Proveer de una superficie ptica lisa
si un px tiene ojo seco el paciente no ve bien, ve borroso porque la pelcula lagrimal es la priemra
parte del ojo encargada de tener buena visin
Medio para remocin de detritus
Proteger la superficie ocular
Proveer de oxgeno, factores de crecimiento y otros compuestos al epitelio corneal
Contiene agentes antimicrobianos
si hay mala pelcula lagrimal hay mayor tendencia a infecciones
Lubricar la interfase crnea-prpados
hace que sea liso el paso de los prpados por encima de la crnea y del globo ocular
Previene la desecacin de la superficie ocular

Funciones de la capa lipdica:
Retardar la evaporacin de la lgrima
La lagrima debe de durar 10 segundos (es el tiempo de ruptura de la pelcula lagrimal)
Contribuir a las propiedades pticas de la lgrima
esta capa lipdica se distribuye de forma homogna y ayuda que la lagrima tambin lo sea
Mantener una barrera hidrofbica (tira de lpidos)
es para evitar que la lagrima se derrame al incrementar la tensin superficial y que el paciente no
este lagrimeando todo el tiempo
Evitar que la piel de los prpados se dae por las lgrimas
esto es porque las lagrimas son muy irritativas; si aumenta su produccin los prpados se hinchan y
la piel se pone roja por la irritacin.


Funciones de la capa acuosa:
Suplementar de oxgeno al epitelio corneal
Mantener una composicin electroltica constante sobre el epitelio de la superficie ocular
Defensa antibacteriana y antiviral
Aliza las irregularidades en el epitelio corneal anterior
lavar detritus
Modular la funcin celular de los epitelios corneal y conjuntuval

Funciones de la capa mucinosa:
Convertir el epitelio corneal de una superficie hidrofbica a una hidroflica: es indispensable para la
adecuada distribucin de la pelcula lagrimal
Estabilizar la pelcula lagrimal al disminuir (con la capa lipdica) la tensin superficial
Atrapar clulas de superficie exfoliadas, partculas extraas y bacterias
Lubricar los prpados a su paso por el globo ocular


Evaluacin de la pelcula lagrimal
Historia clnica:
Indice de Enfermedad de Superficie Ocular (OSDI) -> es un cuestioanrioq eu se le hace al paciente
apra ver como van sus sntomas a lo largo del tratamiento; se hace desde la primera consulta para
hacer seguimiento durante toda la consulta; sirve para hacer ms objetivo la evolucin del paciente
Exploracin:
Menisco lagrimal: 1.0 mm <0.3 mm es anormal
Tiempo de ruptura de la pelcula lagrimal: mide estabilidad de la pelcula lagrimal: 10 segundos
Prueba de Schirmer: <10 mm en 5 minutos es anormal


El ojo seco es problemtico porque hay px que llegan a la consulta sin referir ningn sntoma especfico y
en el momento en el que se le hace la evaluacin por exploracin tiene todas las caracterstcias de ojo
seco por loq eu no hay una gran relacin entre sntomas y signos; por lo tanto el OSDI es til porque
acerca un poco ms los sntomas
Puede suceder al revs que el paciente est muy sintomtico pero con signos normales y el conjunto
de las dos se norma el tratamiento

OSDI
Basado en 3 preguntas:
Ha experimentado alguna de las siguientes
alteraciones durante la ULTIMA SEMANA?
Ha experimentado algunas de estas alteraciones al
realizar las siguientes actividades?
Bajo que condiciones ha experimentado esas
alteraciones?
Arriba de 20 ya se considera un problema importante
OSDI

Menisco lagrimal
Es lo que se forma en dnde el globo ocular toca al prpado
Tambin se forma en el prpado superior pero se evala en el
contacto en el prpado inferior
Si esta muy disminuido habla de unproblema de produccin
<0.3 es anormal; lo normal es 1


Tiempo de ruptura de la pelcula lagrimal (TRPL)
Se pone un colorante con flurosceina y se le pide
al paciente que parpadea varias veces y en ese
momento se le pide que mantenga ojos abiertos
y se verifica en que momento empiezan a
aparecer las zonas en dnde la lgrima se
empieza a romper
esto debe de durar aproximadamente 10
segundos; en Mxico es raro tenerlo de 10 segundos, cais todos lo tienen entre 7 y 8
Evala la evaporacin de la lagrima

Prueba de Shirmer
Se hace con unas tiras especiales de papel filtro que tienen una medicin en mm
se ponen en la unin del 1/3 externo del prpado inferior
Se puede hacer de dos formas; con el paciente con ojos
cerrado o con ojos abiertos
se prefiere hacerlo con anestisco tpico
La medicin tiene que ser arriba de 10 mm, si es menos
de eso la produccin de lagrima est disminuida


Sndrome de ojo seco
Grupo diverso de condiciones caracterizadas por:
sntomas de discomfort ocular (sensacin de cuerpo extrao, ardor, cansancio ocular, etc...)
Asociadas con disminucin en la produccin de lgrima o una evaporacin excesivamente rpida de
la misma
Se incrementa con la edad
hoy en das hay muchos nios con el sndrome por fijar contnuamente la mirada en computadoras
o televisores
Ms frecuente en mujeres
se ve relacionado a factores hormonales (andrgenos son protectores)
Se daa la superficie ocular
puede crear queratitis punteadas etc
Hay dos tipos de ojo seco: por evaporacin y por falta de produccin
Falta de produccin:
disminucin en la produccin de la capa acuosa de la lgrima (Prueba de Schimer)
Es comn en Sx de Sjgren
Sntomas:
Sensacin de cuerpo extrao
ardor
fotosensibilidad (no es dolor como en la
fotofobia en infecciones)
visin borrosa
ojo rojo
signos
disminucin del menisco lagrimal
crnea tie y puede tener filamentos de
moco; esto es porque la capa mucinosa se Queratitis punteada superficial/Filamentos de
sigue produciendo de manera normal y la moco pegados en la crnea
capa acuosa no
ese moco da problemas porque su funcin es atrapar bacterias y detritus y si no se
barre por falta de pelcula acosa, los detritus se quedan pegados en el ojo y predisponen
a queratitis infecciosas
Evaporativo:
Disfuncin de las glndulas de Meibomio por diferentes causas
esto hace a que se tenga una pelcula lipdica muy especia que cambia sus caractersticas
Lo normal es que su produccin es como aceite lquido pero cundo hay disfuncin su
secrecin es muy espesa y ya no funciona bien
Aumento en la apertura palpebral
la lagrima se evapora ms
Mala congruencia prpados/globo ocular
suele pasar cundo hay cicatriz en los prpados
Uso de lentes de contacto
Sntomas:
irritacin
sensacin de cuerpo extrao
lagrimeo
por este sntoma los pacientes dudan del
dx, hay que explicar que el problema es
un defecto en la calidad de la lagrima no
que no se produzca, ms bien de manera Glndulas de Meibomio cargadas con secrecin
pastosa/Queratitis muy localizada en el rea
refleja se produce ms pero de mala centrald e la crnea que es dnde hay ms
calidad evaporacin
Signos:
alteracin de glndulas de Meibomio
al exprimirlas su contenido no es el adecuado
disminucin en la TRPL


Se puede tener ojo seco por alteraciones oculares o por alteraciones sistmicas:

Enfermedades oculares que producen Sx de ojo seco
alteraciones palpebrales/ posicin de pestaas
Alteraciones en parpadeo (disminucin del mismo)
pasa mucho en los pacientes que fijan mucho la mirada en aparatos electrnicos porque disminuyen
el reflejo del parpadeo
Uso de los lentes de contacto
Blefaritis
alteracin de toda la secracin en el borde palpebral
es de difcil control y casi siempre se acompaa de ojo seco


Enfermedades sistmicas
Sndrome de Sjgren primario
Es un Sx de alteracin de las glndulas excrinas (partidas, G. lagrimales principales, piel, etc)
mediado por autoanticuerpos
No tiene ninguna otra enfermedad asociada
Sndrome de Sjgren secundario
el secundario siempre lleva una enfermedad asociada
generalmente es secundario a Artritis Reumatoide (otros como lupus, eclerodermia etc)
Enfermedad injerto vs husped
Es cundo se hace un trasplante de Mdula sea, es porque las propias clulas de la MO
tranplantada empiezan a atacar a las clula del cuerpo receptor incluyendo las del ojo
Procesos infiltrativos
Como linfoma
Procesos infeccioso
VIH (si se ve un px joven con ojo seco muy severo que no resuelve se tiene que sospechar de VIH;
y prcticamente todos los px con VIH llegan con algn grado de ojo seco), tracoma
Disfuncin neuroptica:
EM, Parkinson, Alzheimer (disminuye el parpadeo)
Disfuncin endocrina:
deficiencia andrgenos (mujeres con mayor predisposicin a ojo seco)

La parte de arriba del esquema es cuando hay una deficiencia
en al produccin acuosa
asociado con sx de Sjgren y este en priamrio y secundario
La parte inferior es cuando hay un ojo seco evaporativo
La blefaritis ocupa la mayor parte por lo tanto siempre
explorar glndulas de Meibomio





Tratamiento del ojo seco
Se clasifica con lo sntomas del px asociados a los signos que se encuentren:
Leve
Lubricante hasta 4 veces al da
se le pregunta al px cuantas veces al da requiero usarlo y esto tambin es una medida para ver
que tan grave esta el ojo seco
Gel lubricante por las noches (ayuda a reparar el ojo por las noches)
Compresas calientes y masaje palpebral (por si se asocia a blefaritis, ayuda a que la secrecin de las
glndulas de meibomio sea ms liquida y con mejores
caractersticas)
Moderado
Lo anterior, con lubricante cada hora
Antiinflamatorio tpico (ciclosporina 0.05%)
la ciclosporina es un inmunosupresor que acta en los
linfocitos T y esto hace un efecto antiinflamatorio (slo de
manera tpica)
Tapones en va lagrimal para retener por ms tiempo a la lagrima Tapn en la va lagrimal
Severo
Lo anterior, con lubricante cada 30 min o menos
Suero autlogo al 20 o al 50% de 4-6 veces al da
es el propio suero del paciente que tiene factores de crecimiento y nutrientes y como es
propio no genere efectos secundarios
esteroides tpicos
como efecto antiinflamatorio
cmara hmeda
gogles especiales para que el paciente retenga ms la lagrima y que no se evapore tanto la
lagrima
tarsorrafia
es cerrar los prpados con un punto, en lo qeu se puede controlar un problema de base
es cundo el ojo seco es muy severo y hay mucho riesgo de lesionar la crnea


Lubricantes
Colurios que tratan de imitar la lgrima
Varan en su composicin para compensar la deficiencia preponderante (Acuosa, mucinosa y lipdica) y
de esta manera elegir cual es el que le conviene ms al paciente

Excrecin de pelcula lagrimal
Se evapora en un 10-20%
Inicia en los puntos lagrimales superior e inferior
luego se va a los canaliculos,
luego forman un comn en el 90%,
luego se van al saco lagrimal,
luego el conducto nasolagrimal
luego meato inferior





Los nios tienen una valvula de Hasner que esta al final del conducto nasolagrimal; y en muchos nios
esta cerrado al momento del nacimiento, pero como al principio no se produce tanta lagrima
generalmente esto no da mucho problema y conforme va creciendo el bebe la vlvula se abre, se rompe y
no hay ningn problema, pero si la membrana de Hasner no se permeaviliza al mes de nacido es cundo
el nio empieza a presentar epifora (la epfora es por obstruccin del conducto y el lagrimeo es por
exceso de produccin; otra diferencia es que en la epfora escurre ms y en el lagrimeo solo es ojo
lloroso).

Dacrioestenosis congnita
Es cuando la valvula de Hasner no permeabilizo
Obstruccin nasolagrimal
Persistencia de membrana de Hasner
Mucosa epitelio lagrimal y mucosa nasal
Se canaliza 2 meses
Persiste en 5% de los casos y esto presenta un cuadro de
epfora
Cuadro clnico:
Menisco lagrimal aumentado: ojo lloroso
Secrecin en pestaas/borde palpebral Menisco lagrimal aumentado
muchas veces tienen procesos infeccioso ahunados por que se
cultivan las bacterias en el saco lagrimal
Unilateral 75%
Evolucin
en 90% canalizacin espontnea a los 13 meses de edad por el propio crecimiento de los huesos de
la cara y no genera mayor problema
Si despus de los 9 o 10 no ha permeabilizado difcilmente se canaliza espontneamente y se piensa
en otras medidas
Tratamiento mdico
Masaje
de arriba hacia abajo
se puede hacer con un isopo o con un dedo meique, se hace
una presin firme sobre el saco lagrimal y luego con la misma
presin hacia abajo en direccin hacia la nariz
es para aumentar la presin hidrosttica
Romper en forma hidrulica la obstruccin distal
2 a 3 veces al da
Antibiticos SOLO si hay infeccin para no generar resistencia
si no hay mejora cerca del ao realizar ciruga para canalizar
Procedimientos quirrgicos
Sondeo: ruptura mecnica del sitio de obstruccin
sedacin al nio, se dilata el punto lagrimal un
poco y se introduce la sonda de Bowman hasta
que se sienta la ruptura
Es lo primero que se hace si el masaje no
funciono despus de un tiempo
Se realizan hasta dos sondeos para que funcione
y si no se procede con otra tcnica; lo habitual es
Tcnica de sondeo/proceso infeccioso se tiene
que con el primero resuelva que tratar antes del sondeo
Dacriointubacin cerrada con silicn:
Se realiza si el sondeo es fallido por 2 veces,
Se deja un tubo de silicon delgado en la va lagrimal por 6 meses para haga una cicatriz y se
asegure que quede permeabilizado.


Dacriocistitis
Inflamacin que se puede acompaar muchas veces de infeccin a nivel del saco lagrimal
Obstruccin del conducto nasolagrimal: muy comn en adulto en la 5-7 dcada de la vida
Tiene mucho que ver con procesos infecciosos repetitivos que inflaman la va lagrimal y la obstruyen
Mujer: hombre 3:1 por la anatoma que es ms pequea en mujeres
Origen a dos entidades:
Dacriocistitis aguda
Dacrocistitis crnica

Dacriocistitis aguda
Respuesta inflamatoria del saco lagrimal
Estasis lagrimal (se queda alojada la lagrima en el saco)
Empieza un Crecimiento bacteriano
Cuadro clnico:
edema del rea del saco
eritema en piel
dolor
Tratamiento
cultivos: para determinar el agente
lo ms comn es Staphykococcus, Streptococcus
se da AB, y compresas calientes para ayudar a que drene todo
analgsicos y antiinflamatorios porque es muy doloroso

Dacriocistitis crnica
Cuadro clnico
epfora
conjuntivitis de repeticin
compresin del saco lagrimal: material mucopurulento
No hay dolor (es la gran diferencia entre aguda y crnica); es
porque ya no hay tanta inflamacin
Tratamiento
Mdico:
antibiticos tpicos
masaje
quirrgico:
Dacriocistorrinostoma: es para crear una comunicacin nueva
entre el saco lagrimal y la nariz; en la pared lateral de la nariz se
hace el orificio, se usan los mismo tubos de silicon que se usan
en la dacrioestenosis congnita

RBITA Ariadna J.G



Enfermedad Ocular Tiroidea
Causa ms comn de exoftalmos bilateral y unilateral
Autoinmune: Autoanticuerpos contra clulas foliculares y tejidos
orbitarios; esto aumenta la secrecin de hormonas tiroideas y reaccin
inflamatoria en rbita
Puede o no haber aumento de hormonas tiroideas y no necesariamente
esta patologa va acompaada de dao a la tiroides; los pacientes pueden
ser eutiroideos y por eso no se hace solo dx por la tiroides sino por
autoanticuerpos especficos
Enfermedad de Graves:
Sexo femenino
85-90%
mujeres 5 : hombres 1
Puede o no haber bocio
puede o no haber manifestaciones sistmicas
Su control puede ser independiente del control sistmico La apertura palpebral ms
si el px tiene afeccin sistmica el control debe de ser sistmico grande, el prpado
tambin superior esta sobre el
Datos clnicos: limbo cundo debera de
Exoftalmos bilateral: inicia unilateral y posteriormente se hace bilateral estar 2mm debajo del
limbo y el inferior debera
Retraccin palpebral por infiltracin del msculo elevador del prpado
de caer en el limbo en
por la reaccin inflamatoria cambio est ms inferir; se
engrosamiento y fibrosis de msculos extraoculares y esto causa una ve edema en los prpados
limitacin de movimientos y diplopia
Lagoftalmos: mal cierre palpebral -> ojo seco
Conjuntiva quemtica, se ve enrojecida e infiltrada; se ve incluso lquido por debajo de la conjuntiva
Ulceras corneales por exposicin
edema en tejidos por la infiltracin de mucopolisacridos
Hipertensin ocular
por compresin del globo ocular por todos los tejidos alrededor
por uso de esteroides
Neurpatia ptica (siempre evaluarlo)
se ve haciendo pruebas de colores, campos visuales
el nervio puede distenderse, infiltrarse, o fibrosarse; todo esto si no es tratado lleva a una
atrofia ptica
La rbita y sus tejidos que lo rodean son los tejidos blanco de los autoanticuerpos; primero hay una
respuesta de inflamacin aguda en dnde va a haber linfocitos y clulas plasmticas llegando a la rbita
y atacando a los tejidos orbitarios
Hay dos fases: una inflamacin aguda y si persiste se tiene una inflamacin crnica en dnde
predominan los fibroblastos y por lo tanto va a haber una fibrosis progresiva
En la fase aguda lo principal es la inflamacin, y se tratan con antiinflamatorios, como esteroides e
incluso bolos de metilprednisolona; pero si el px ya esta en etapa de fibrosis ya no tienen utilidad los
esteroides y requieren de procedimientos quirrgicos
Autolimitada en meses o aos sin tratamiento; sin embargo se trata para no generar un dao al nervio
ptico y la crnea y evitar que el paciente incluso pierda la visin
Abordaje
Datos clnicos
retraccin palpebral, quemosis, limitacin de movimientos
Perfil tiroideo
aunque se encuentre normal el paciente puede tener enfermedad ocular tiroidea
Anticuerpos anti-tiroideos: son especficos para la enfermedad ocular tiroidea y si salen positivos se
hace el dx
Anti-peroxidasa
Anti-receptor de TSH
Anti-tiroglol
Tomografa computada de rbitas
para que se puede observar como se encuentran
los msculos extraoculares
En la imagen:
se ve un gran engrosamiento de los msculos
extraoculares
El nervio se ve muy recto cundo debe de
ser un poco en forma de S
No todos los msculos estn igual de
engrosados, el recto inferior se ve ms
afacetado y eso es lo que da la sintomatologa
del px
Tratamiento
Intercosulta con endocrinlogo TAC de rbita
Esteroides sistmicos en fase aguda: dosis altas e
incluso con bolos
los bolos de metilprednisolona sirven como ahorradores de esteroides y pueden evitar ciertos
efectos adversos porque a la larga usas dosis menores de esteroides; pero la razn de ponerlos
en bolos es para limitar el dao
Ciruga descompresiva orbitaria
Cundo ya se habla de cx es porque el px ya esta
controlado; solo tiene efectos secundarios de
toda la inflamacin por la que curso
es una cx en dnde se fracturan los huesos
orbitario para que toda la grasa que esta ah salga
y de esa forma ampliar el tamao de la rbita y
que disminuya la presin
Ciruga de estrabismo
Si el px presenta diplopia
Ciruga de complicaciones palpebrales

Cx descompresiva dnde se fracturo la pared
media, se ve un exaftalmos persistente
Pseudotumor inflamatorio
Raro sndrome inflamatorio que puede ser agudo o subagudo (horas a das); no hay crnicos
dx de exclusin
Infiltrados polimorfos de clulas inflamatorias y por esto tiene muy buena respuesta a
esteroides
unilateral
excelente respuesta a esteroides
Puede pasar subdiagnosticado algunos das porque es raro
Datos clnicos:
visin normal
dolor al movimiento ocular o a la palpacin
Limitacin de la movilidad ocular por toda la infiltracin
ptosis o edema palpebral
quemosis
inyeccin ciliar
proptosis (sinnimo de exoftalmos; pero este termino se usa en enfermedad ocular tiroidea)
Dx diferencial
celulitis orbitaria o algn proceso infeccioso
esto es porque el cuadro se instala en horas y el px tiene un ojo muy rojo y caliente y con
dolor
tumores
enfermedad ocular tiroidea


Fracturas orbitarias
Se dan por objetos que generan algn traumatismo con objetos ms
grandes que el tamao de la rbita; porque si son ms pequeos se
daa el globo ocular pero NO fracturan
se le llama mecanismo de "Blow-out"
EL mayor problema siempre es a nivel del piso orbitario
Es la segunda causa de fractura facial; la nariz es el primer lugar
Es la causa de fractura esqueleto facial:
"Blow out" (golpe de salida) que aumenta la presin hidrulica intraorbitaria, el choque genera
presin y la contrapresin orbitaria es lo que genera la fractura
La rbita tiene 7 huesos habitualmente la fractura ser en el piso
orbitario o en la parte medial porque son la parte ms delgada
Examen inicial:
Si hay otro compromiso extraocular (es decir que el paciente
fuera un politraumatizado) que ponga en riesgo su vida se difiera
la fractura (se hace por prioridades)
se mide la agudeza visual SIEMPRE incluso para evitar problemas
legales
Examinar integridad ocular porque 30% esta asociado a ruptura
ocular; y tambin examinar las pupilas
Palpar el reborde orbitario tratando de
determinar si existe algn problema
se puede observar enfisema
si hay fractura medial puede haber un
enfisema subcutneo por la comunicacin
con los senos enfisema subcutneo/ruptura medial
Evaluacin:
Posicin del ojo
si hay fractura del piso el contenido de la rbita se puede
mover y esto puede cambiar la posicin del ojo
En la imgen se ve un ejemplo, si se rompe el piso el
contenido del globo ocular puede caer y por lo tanto el ojo
cae y se genera un hipoftalmos
se evala haciendo una lnea imaginaria de un globo ocular al
otro
Posicin de los prpados
Exoftalmometra
Es un aparato que por medio de unos espejos y de una regla hipoftalmos
milimtrica te dice la posicin de los globos oculares
Movimientos oculares
las fracturas pueden lesionar o atrapar los msculos e impiden el movimiento de los msculos
Manejo inicial:
Esteroides
lo primero es desinflamar el ojo
Antibiticos intravenosos:
estallamiento ocular
celulitis
NO AINES
porque son antiagregantes plaquetarios y pueden causar hemorragias o aumentarlas
NO sonarse la nariz
porque si hay una fractura porque puede hacer que pase aire hacia la rbita y comprimir ms el
nervio ptico
Estudios de imgen
tomografa computada
es la que ms se usa
Resonancia magntica
tejidos blandos
NO si hay sospecha de cuerpo extrao metlico
Ideal en trauma de nervio ptico
esperar mnimo 2 semanas para que el px se desinflama
para de ah poder evaluar si el px va a necesitar cx
Indicaciones para ciruga:
si persiste enoftalmos >2mm TAC: De lado izquierdo tiene una fractura del
Fractura de >50% del piso orbitario piso orbitario
Diplopia en 30 grados de posicin primaria de la
mirada porque significa que alguno de los msculos est teniendo un problema
Contraindicaciones: cuando la vida est de por medio o un paciente con alto riesgo anestsico


Ariadna J.G









CATARATA


A travs del cristalino te puedes dar cuenta si hubo alguna agresin durante el embarazo

Embriologa del cristalino
Desde que se tienen 3 semanas ya se esta
formando la vescula ptica que va a dar lugar
al globo ocular.
encima de la vescula ptica pasa el
ectodermo superficial; y de este se forma el
cristalino
EL da 27 la vescula ptica se empieza a
invaginar y el ectodermo superficial en este
nivel se empieza a engrosar y de la misma
manera se empieza a invaginar junto con la
vescula ptica
Para el da 33 ya se formo la vescula del cristalino dentro de la vescula ptica
Se sigue desarrollando y forma un epitelio y las primeras fibras del cristalino a los 35-40 das de
gestacin
La vescula del cristalino tiene un epitelio de dnde
se empiezan a formar las primeras fibras del
cristalino
este epitelio es lo que va a seguir formando las
fibras del cristalino toda la vida
las primeras fibras del cristalino en formarse se
le llaman fibras secundarias y todas estas ya se
tienen a la 7ma semana de gestacin
Lo que queda en el centro es el ncleo embrionario y encima de esta esta el ncleo fetal


Anatoma del cristalino
Esferoide
avascular
No nervios
superficies convexas asimtricas; la superficie
anterior es un poco ms plana que la superficie
posterior del cristalino
Tiene dos polos; anterior y posterior y el ecuador
del cristalino
El cristalino recibe nutrientes por adelante con el
humor acuoso y por detrs por el humor vtreo
El cristalino esta suspendida en la cmara posterior y esta sostenido por las fibras de la znula que se
inserta en el cuerpo ciliar; cundo se contrae el msculo ciliar la zonula se relaja y viene la
acomodacin
el msculo ciliar es triangular por lo que cundo se contrae se acercan los msculos ciliares y hace
a que se relaja la znula y esto hace que aumente el dimetro AP del cristalino

Histologa del cristalino
Cpsula:
tiene una anterior y una posterior
por debajo de la cpsula anterior estn las clulas epiteliales,
es una sola capa de clulas cuboidales que dan lugar a todas las
fibras del cristalino; al llegar a los polos se transforma de
clulas cuboidales a fibras del cristalino
El cristalino no deja de crecer nunca y de a alguna manera
esto favorece que se pueda opacar despus
El ncleo ms central es el embrionario que tiene forma de Y;
luego sigue el ncleo fetal, luego el infantil y finalmente el del
adulto
Las fibras van rodeando a los ncleos
si se opacan las protenas se le llama catarata

Bioqumica del cristalino
Es un ambiente hipoxico porque no tienen ningn tipo de irrigacin sangunea
funciona a travs de glucolisis anaerobica y de ah obtienen la energa para la formacin de protenas
que son las que conforman el cristalino, y son las llamadas "cristalinas"
La formacin de las cristalinas ocurren durante toda la vida y son de tres tipos: alfa, beta y gamma
dentro del cristalino hay un sistema de antioxidantes
para evitar que estas protenas se opaquen
si hay sobrecarga de glucosa hay descompensacin del
sistema y el cristalino se opaca
en la imagen se ve un espacio entre la crnea a la
cpsula anterior del cristalino es la cmara anterior, y
conforme pasa el tiempo el cristalino sigue creciendo y
este espacio se reduce
este crecimiento pone en riesgo a glaucoma




Funciones del cristalino
Es un lente positivo que nos da aproximadamente 18 a 21 dioptrias
Nos da la acomodacin y nos permite ver de lejos y enfocarse para ver de cerca


Catarata
Es la opacidad de todo el cristalino o de un sector del cristalino
Hay diferentes tipos de catarata dependiendo de que parte del cristalino
est opaca

mecanismos de formacin de catarata
cambios metablicos
es menos elstico (es una teora de la presbicia, porque es ms difcil el
proceso de acomodacin)
altera toda la actividad del cristalino, y esto aumenta el pigmento
amarillo hacia el ncleo y se le llama esclerosis nuclear o catarata
nuclear
el cristalino se va volviendo muy duro
Cpsula
aumenta su permeabilidad que permite que haya un mayor paso de agua
y esto hace que los sistemas antioxidantes ya no funcionen bien y por lo tanto todas las protenas
del cristalino se vuelven insolubles y genera opacidad

Sntomas
Reduccin de agudeza visual
el grado depende del tipo de catarata
es un sntoma muy variable, porque si la catarata se hace muy rpido como en los diabticos la
agudeza visual se pierde rpido; pero si es senil se va perdiendo poco a poco que casi ni se nota
reduccin de sensibilidad al contraste
Es decir la visin a los grises o para ver de noche hay dificultad
Como el cristalino se va haciendo muy duro puede hacer
a que el paciente se miopise un poco y los lentes que
tena ya no le funcionan bien y dicen que ve mejor de
cerca
cambio en la percepcin a los
colores

Clasificacin
de la cpsula anterior y de la
cpsula posterior o subcapsular
anterior o posterior
de los ncleos del cristalino: infantil,
adulto o incluso del ncleo fetal o
embrionaria
cortical
nuclear
mixta



Nuclear
Abarcan el ncleo del cristalino
es la tpica catarata senil
tiene coloracin amarillenta
"esclerosis nuclear"
el ncleo toma color amarillo por la prdida de los
sistemas antioxidantes





Corteza
Son cataratas que tienden a ser como en
picos porque siguen a todas las fibras del
cristalino
es ms frecuente en pacientes diabticos
se ven espculas corticales





Subcapsulares
son ms frecuentes las anteriores que las posteriores
tambin se ve cundo es secundaria a esteroides
se ve una opacidad en crculos impregnadas en la cpsula
posterior










Mixtas
Maduras:
Todo el cristalino totalmente involucrado
normalmente son cataratas blancas
Madura
Involucran todas las capas
al paciente le baja la agudeza visual mucho
Morganiana:
el cristalino llegaba a tal grado de opacidad que se hacia licuefacto, el
material del cristalino se hacia lquido y el ncleo que se haca como
una piedra, se soltaba y se caa porque era lo ms duro


Morganiana
Clasificacin por edad de presentacin:
senil o relacionada a la edad
es la ms frecuente
puede haber baja visual pero no es un dato tan notorio; es poco a poco
el paciente ve como neblina
despus de 50 aos
es por muchos factores
congnita/ infantil
dependiendo de dnde se vea la opacidad del
cristalino y puede ser desde el desarrollo
causas: infecciones: ruebaola, herpes, parotiditis,
toxoplasmosis congnita, exposicin a radiacin a
frmacos etc...
como casi nunca son totalmente simtrica, el ojo que
tiene ms catarata puede llegar a presentar una
ambliopia porque no se desarrollo adecuadamente
Se tienen que operar lo ms pronto posible para
mejorar el pronstico visual; sobretodo cundo es
unilateral porque hay ms riesgo de ambliopa; si son
congnita
los dos se opera 1 y el otro se opera a ms tardar a
los 15 das


Clasificacin etiolgica
Traumtica
ruptura de la cpsula
fuga de protenas del humor acuoso
se rompe la cpsula del cristalino y con la fuga de las
protenas el cristalino se opaca
en algunas personas se puede causar una reaccin
inflamatoria muy severa que se le llama glaucoma faco
anafilctico; que es que por protenas libres del cristalino Traumtica
se genera un aumento en la presin Intraocular y adems
se genera una reaccin anafilctica a nivel del ojo y se les
tienen que meter a cx inmediatamente
Por radiacin
por rayos x, UV
estos generan radicales libres y opacan el cristalino
casi siempre estas
ocurren en la cpsula
posterior
Metablica
es muy comn en px
Radiacin con DM
generan acmulo de
sorbitol a nivel de la cmara anterior y esto acumula agua
dentro del cristalino y esto hace que se opaque el cristalino
es una evolucin muy rpida -> de un mes a otro

Metablica

Catarata secundaria
Paciente ya operado con LIO
se opacifica la cpsula posterior del cristalino
aunque ya tengan un lente pero detrs la cpsula posterior se
opaca porque hay crecimiento del epitelio
se tiene que romper con lser la cpsula
La catarata NO se puede volver a formar porque ya no hay, esto
es lo nica razn por la cual puede tener una nueva catarata
catarata secundaria




Subluxacin del cristalino
Desplazamiento del cristalino por alteracin de las fibras de la znula
puede haber:
baja visual
diplopia: si afecta el eje visual
iriodonesis
movimiento del cristalino
es comn en sx de marfan por alteracin de la colgena y hace que las fibras se suelten
puede haber luxacin completa; es decir que se rompa por completo la fibra del cristalino

Cuando operar una catarata?
Depende de las actividades del paciente, en cuanto la opacidad intervenga en las actividad cotidianas
del paciente es el momento de operar
No se tiene que esperar a que "madure" la catarata
Objetivo de la cx
Retirar la catarata
rehabilitacin visual


Lentes intraoculares
de cmara anterior:
antes se usaban ms porque se rompa la cpsula posterior
durante la ciruga y se tena que poner el lente entre el iris y
la crnea
De cmara posterior:
son los que ms se usan
Tipos de lente de cmara anterior
monofocales
para ver de lejos y al paciente se le tiene
que dar graduacin para ver de cerca
multifocales
ayudan a ver a todas las distancias
tricos
son los que adems corrigen el aptica: donde se sostiene y ptico es la parte
astigmatismo para la visin. Los crculos concentricos son
Materiales para ver a diferentes distancias
Polimetilmetacrilato (PMMA)
Silicn
acrlico
son los que ms se usan


Tcnicas de ciruga
Extraccin extracapsular del cristalino
se hace una herida grande en la esclera y se extrae
por completo el cristalino y solo se aspira la corteza
que queda
ya casi no se usa ms que cundo las cataratas son
muy duras Extraccin extracapsular
que es cundo son muy antiguas
facoemulsificacin
es a travs de una incisin corneal muy pequea, en dnde
se introduce el aparato de facoemulsificacin
el cristalino por USG se desintegra
el lente intraocular entra plegado al ojo y dentro de la
cpsula se estira el lente

Facoemulsificacin
Ariadna J.G
RETINOPATA HIPERTENSIVA

El dao por hipertensin arterial sistmica en el ojo puede presentarse a nivel retiniano, coroideo y/o
papilar
Es un factor de riesgo para el desarrollo de enfermedades oclusivas de la retina, tanto venosa como
arterial
Es muy comn y es subdiagnosticada
Se relaciona con otras enfermedades retinianas
La hipertensin es una enfermedad sistmica dnde hay un aumento constante de la presin arterial y
esto ocasiona dao vascular y por lo tanto dao orgnico



Manifestaciones clnicas
EL signo caracterstico es la presencia de estrechamiento vascular focal en casos agudos o de
estrechamiento difuso en casos crnicos
este estrechamiento se debe a un vasoespasmo secundario a la autorregulacin de la vasculatura
retiniana
el engrosamiento del vaso se observa cuando hay una combinacin con la arterioloesclerosis


Cambios:
Hay retinopata, coroidopata y neuropata -> esto quiere decir que va a haber dao en los vasos de la
retina, la coroides (estructura ms vascularizada) y del nervio

La presin alta va a alterar la barrera hemato-retiniana
En el ojo tenemos dos barreras hemato-retinianas:
interna: dada por los vasos de la retina (son vasos impermeables), es una barrera dnde el
endotelio vascular esta muy adherido y evita que las cosas entren o salgan
externa: dada por el epitelio pigmentado de la retina (es de las ltimas capas de la retina pegado a
la coroides) y este epitelio tiene abajo la membrana de Broch que le da sostn y abajo de esta
membrana est la coroides
Tenemos varias capas en la coroides; en la coriocapilaris tiene vasos chicos y muchas fenestraciones
en el vaso y todo el tiempo est pasando lquido

Si hay dao en los vasos se degenera la estructura de la pared por lo tanto va a haber una
hiperpermeabilidad y se va a romper la barrera hemato-retiniana interna
si hay dao en la coriocapilaris se puede daar la barrera H-R externa

En la hipertensin se pueden observar diferentes lesiones:
Exudados algodonosos:
esto representa isquemia de la capa ms interna de la retina, que es la capa de fibras nerviosas
manchas bancas no muy definidas en sus bordes
"exudados blandos"
Hemorragias retinianas
se ven en flama porque son en capas ms internas de la retina
extravasacin de lpidos o de lipoprotenas
"exudados duros", si son exudados reales

Casos severos:
adems de encontrar las alteraciones tpicas se encuentran:
estrella macular:
depsitos de lipoprotenas y exudados duros alrededor de la mcula, se disponen en forma
radial a la fvea
neuropata:
como se cierran los capilares hay falta de perfusin hacia el nervio ptico y causa edema de
papila
necrosis:
en casos ms severos
lesiones coroideas:
dan necrosis fibrinoides sobre la capa de la coroides que ocasiona atrofia de las capas que estn
por encima de la coroides como la el EPR
como la retina se nutre de vasos de la coroides y de los vasos de la retina; la parte interna se
nutre de los vasos de la retina y la externa de los vasos de la coroides; pero si la coroides est
infartada no nutre las capas externas (que sera la EPR y la barrera H-R externa) y se necroza y
desaparece la barrera y empieza a exudar lquido


Cundo se afecta la barrera H-R externa como ya no impide el paso del lquido, este se empieza a
acumular y ocasiona desprendimiento de la retina seroso

En la retina hay alteraciones directamente sobre el vaso:
arterioesclerosis:
se pone dura la pared de la arteria
es la que ms se ve y se valora en los cuadro hipertensivos en el ojo
Ateroesclerosis:
se acumula una capa de lipoprotenas en la pared


Hay cambios:
agudos:
estrechamientos focales
crnicos:
estrechamientos difusos
el vaso completo se estrecha por esclerosis
cuando los vasos estn muy esclerosados hacen a que el reflejo se vea en vez de rojo naranja y se
le llama "hilo de cobre"
En etapas ms avanzadas el vaso en el flujo se ve blanco y se le llama "hilo de plata" y esto habla de
mayor cronicidad que el "hilo de cobre"

estrechamientos:
pueden ser focales y o difusos

Casi siempre pasa la arteria encima de la vena (Dnde se juntan, se junta la adventicia); si esta muy
esclerosada no tiene la elasticidad en la pared para dejar el paso de la sangre y al hacerse ms dura
ocasiona los cruces que no son normales
Un cruce normal no aplasta; pasa sin que se modifique la pared de ninguno de los vasos; estos son los
que ocasionan los signos de Gunn y Salus

Signos de Gunn y Salus:
que al momento de pasar la arteria se aplaste la vena y se ve en la vena como en punta de lpiz
al momento que lo aplasta, no pasa la sangre y se injurgita el vaso; por lo que la dilatacin posterior al
cruce es otro signo
Normalmente en los cruces se forman ngulos agudos, en este caso al aplastar se forman ngulos ms
rectos


Signo de Salus: es cundo hay una desviacin en la vena
Signo de Gunn: Bloqueo de columna de sangre y en grados altos dilatacin en el extremo distal

Las venas se pueden hacer tortuosas y las arterias son ms estrechas en la cronicidad
En infartos ms prolongados presenta una atrofia lineal en el EPR y se les llama lneas de Sillis

Cambios en el nervio: inicialmente va a haber un edema de papila, y alrededor se va a ver el nervio
hipermico, con bordes borrados, y se atrofia la papila y se ve ms amarilla e incluso blanca
un dx diferencias es el papiledema por hipertensin intracraneal que se ve casi igual

Clasificacin:
Keith-Wagener-Barker
Grupo 1: Estrechamiento mnimo de las arteriolas retinianas con algo de tortuosidad en pacientes
HTA leve pero crnica
Grupo II: estrechamientos vasculares con cruces arterio-venosos marcados
Grado III: aparte de lo que se encuentra en el 1 y el 2 se encuentran hemorragias y exudados
Grado IV: adems de encontrar dao en todo lo anterior tambin encontramos dao en el
nervio ptico (edema de papila)
Los primeros dos son cambios vasculares crnicos, pero si adems se tienen grado 3 y 4 habla de que
aparte de tener daos crnicos, la presin est alta en ese momento


Tratamiento
No se puede hacer nada; solo se diagnostica
es un problema sistmico, lo trata el internista o el cardiologo
se pueden tratar las secuelas por la enfermedad como las oclusiones
las estras y los exudados no se les puede hacer nada porque ya son isquemias



Ariadna J.G

OCLUSIONES Ariadna J.G



Se pueden tener oclusiones a cualquier nivel
Est la arteria oftlmica; de esta sale la a. central de la retina, de esta salen las ramas arteriales
temporales, nasales, superiores e inferiores y se pueden tener oclusiones a cualquiera de estos niveles
la arteria cilioretiniana slo la tiene del 15-30% de las personas y es una arteria que pasa
directamente de la coroides hacia la retina, esta coroidea viene directamente de la oftlmica y esto les
da ventajas en algunas oclusiones



Las oculsiones no son tan frecuentes (1/10,000), es comn en px adultos y ms en los que tienen HAS y
es muy raro en nios
es por arriba de la 6ta dcada la vida
antes de los 50 aos es ms frecuente en hombres, por que las hormonas
muy pocas son bilaterales


Ocusin de la arteria central de la retina
Ocasiona cuadros previos de Amaurosis fugax: el px pierde la visin por algunos segundos y vuelve a
aparecer y ya que aparece la oclusin total aparece una disminucin de la agudeza visual sbita y NO
duele (a diferencia de la oftlmica que si duele)
no se ve inflamado ni rojo
la agudeza visual baja mucho a cuenta dedos o a percepcin de luz
No Hay reflejo pupilar aferente: al ponerle luz o no responde o incluso hace dilatacin; esto habla de
dao en el nervio ptico (porque se infarto todo)
se me de mancha roja cereza en la mcula porque la interna se irriga por la retina pero la externa no y
por lo tanto hay un poco de circulacin coroidea; en la fvea no hay 10 capas de retina solo hay 5 y
estas todava se pueden nutrir bien por las arterias de la coroides; aparte hay mucho pigmento en la
mcula y eso hace que se vea ms fuerte la mancha
Se ve un blanqueamiento completo de la retina por edema en todas sus capas
si se ve una parte normal es porque hay un vaso ciloiretiniano que logra irrigar una parte de la retina
el flujo segmentado es caracterstico de una oclusin de arteria; se ve como en vagones de tren
se les hace fluorangiografa; se les mete medio de contraste por las venas


Tratamiento
No se puede corregir gran cosa por la muerte de fibras nerviosas
es reversible antes de 240 min; es decir 4 horas; despus de eso lo que se muri ya no tiene solucin

Estas oclusiones arteriales usualmente causan placa de de Hollenhors, son placas de material; las ms
comunes son las de colesterol pero tambin puede haber de Ca, talco, minerales...


Mancha rojo cereza
Slo se ve en etapa aguda; en etapa crnica desaparece, solo dura 15 das despus de la oclusin y
tampoco se ve el edema de la retina por lo que despus de 15 das se dx con fluorangiografa para que
veas que el flujo no pasa como debe de ser
muchas veces se llega a reperfundir la arteria y ya se ve flujo en el estudio, pero lo que sufri
isquemia ya no se recupera

Asociaciones sistmicas:
diabetes
HAS
alteraciones cardiacas que suelten mbolos
hipertencin enfermedad reumtica
cardiopatas

Tratamiento
Localmente se disminuye la presin IO con medicamento (tarda mucho) o se hace una
paracentesis (es quitar lquido del humor acuso, de 0.1 a 0.2 mm); esto disminuye la presin IO, esto
hace que los vasos de la retina se abran un poco y abrirse el trombo que estaba tapando se va y puede
ocluir un vaso ms pequeo que tenga menos repercusiones
Todas son con el fin de que el trombo se valla para otro lado
masaje IO o con el Goldman, se coloca sobre el ojo y se hace presin (se hace una rutina de presin y
descomprimir); esto hace efecto de bomba para que el mbolo se valla moviendo
carbgeno inhalado: es una combinacin de O (5%) con dixido de carbono (95%), y esto dilata el vaso
para que pase el trombo
Fibrinolisis: no da mucho beneficio y por eso no se usa

Oclusin de la rama arterial retiniana
Mismo factores de riesgo; solo cambia la zona de oclusin
No tienen una disminucin de agudeza visual tan importante; incluso puede tener visin de 20/20
La ms comn es la oclusin de las arterias temporales, y es la que da ms sintomatologa
La sintomatologa principal: escotoma
si se tapa la parte de abajo, el escotoma esta en la parte superior
Blanqueamiento localizado y por eso da escotoma localizado
Tratamiento: Se hace lo mismo, no hay una gran solucin, pero tiene mejor pronstico

Oclusin de la ciliorretiniana
Esta arteria solo la presentan 15-30% de las personas
el problema es que esta arteria irriga la fvea
varia; hay gente que la fvea la tiene irrigada por las dos: cilioretiniana y los vasos normales
temporales y si es as no afecta tanto la visin
viene de la circulacin coroidea
si tiene este vaso y la oclusin es en la arteria central de la retina el px conserva la visin

Lo isqumico se ve obscuro en una flurangeografa

Oclusin mixta
Hay veces en la que se ocluye junta la arteria y la vena
La arteria solo ocasiona blanqueamiento, no hemorragia
el pronstico es psimo
se puede encontrar asociado hemorragias, exudados y edema de papila
normalmente se ocluyen cuando en el nervio ptico esta todo muy apretado, a veces se obstruye la
vena, hay edema en la retina y esto hace que tambin se ocluya la arteria
los exudados algodonosas son caractersticas de oclusin arterial, pero de vasos distales

oclusin de la arteria oftlmica
es de peor pronstico porque hay una oclusin en la arteria principal
esto ocasiona una angina ocular y por eso duele
No hay mancha rojo-cereza porque no hay circulacin en ningn lado
en estos NO hay percepcin de luz
No hay tx



Oclusiones venosas
Es la segunda causa de patologa vascular retiniana
se da en personas >65
principalmente con antecedentes de hipertensin
es menos frecuente en jvenes y menos frecuente en nios
Factores de riesgo:
multifactorial
tabaquismo
diabetes
hiperlipidemia
glaucoma
IMC alto
ateroesclerosis
en px ms jvenes es por alteraciones hematolgicas principalmente en el sx anti-fosfolipidos y en las
mujeres que usan anticonceptivos
cardiovasculares
vasculitis
trauma
Zonas de oclusin: vena central de retina, ramas venosas y rama hemiretiniana
hay isqumica y No isqumica (infarto con oclusin parcial y da menos sintomatologa)
clasificaciones por sitio de oclusin:
cruce AV
No cruce AV
copa ptica
Nervio ptico
Vareidades clnicas:
OVCR:
Isqumica
No isqmica
OVHR
Isqmica
No isqumica


OVCR:
El estrechamiento venoso hace que haya un flujo turbulento dentro del vaso y esto empieza a lastimar
la pared de la vena y se hace un trombo y eso tapa el vaso y esto extravasa la sangre y esto presenta el
cuadro clnico de hemorragias tanto en flama como en punto, exudados lquidos que se
acumulan dentro de la retina por el dao vascular y esto ocasiona isquemia
La isquemia libera factores de crecimiento vascular "angiognicos", estos son los que van a dar ms
sintomatologa porque aumenta la extravasacin de lquido y ocasiona la formacin de neovasos que
dan las secuelas en una oclusin de vena central
Cuadro clnico:
Prdida de visin sbita, indolora
hemorragias en el fondo de ojo
en punto en capas profundas y en flama que son en la capa de fibras nerviosas
vasos tortuosos y dilatados porque al estar ocluida toda la sangre que viene de la arteria no
puede pasar y el vaso se dilata
edema del nervio ptico, se ve hipermico, edematoso y con bordes borrados y hemorragias
alrededor
exudados duros y blandos
la mcula se hincha y es lo que da la sintomatologa
blanqueamiento por isquemia
Se puede complicar con glaucomas neovasculares que crecen en el iris y en el ngulo
Es ms comn la isqumica que la NO isqumica; y la isqumica es de peor pronstico

estudios
OCT
hace un corte de la retina
campo visual
agudeza visual
electroretinograma: afectado en los que tienen isquemia
fluroangiografa

Complicaciones
se presentan ms en la isqumica
cundo hace neovasos en la retina puede sangrar y eso traer disminucin de la agudeza visual
glaucoma neovascular que puede acabar en ceguera
dao en el nervio ptico

Normalmente se autolimita, se lisa el coagulo y se vuelve a reperfundir pero deja muchas secuelas
es raro que se vuelva a recluir un vaso en el mismo ojo
Para evitarlo es control sistmico

Oclusin venosa hemirretiniana
los factores de riesgo y manifestaciones son lo mismo
Solo se ocluye la mitad y por lo tanto tiene mejor pronstico
es menos probable que se edematice la papila

oclusin de Rama
Todo es igual
comparten adventicia comn arteria y vena; si la arteria se hace ms dura comprime a la vena y hace
que haya flujo turbulento y pasa lo mismo que en las otras


para que sea isqumica una oclusin central de la retina tiene que ser ms de 10 reas de disco de
dimetros de disco de isquemia y de 5 reas de disco se se habla de una oclusin de rama

etapa crnicas:
se van eliminando las hemorragias y se pueden encontrar vasos fantasmas y es porque en dnde se
tapo ya no llego nunca perfusin y se ve un vaso blanco hialinizado
se forman microaneurismas que hacen shunts arterio-venosos porque como ya no llega la parte distal
se junta la arteria con la vena en una sola mcula y son dilataciones saculares-venosas

Tx:
Antiangiognicos
se trata el edema macular (es por dos causas por extravassacin de lquido y por Factor de
crecimiento vascular endotelial que esta aumentado por la isquemia)
el angiognico disminuye el factor y evita que se extravase el lquido
se pone intravtreo para que llegue el medicamento a la retina por la va pars plana
fotocoagulacin
se da sobre el rea isqumica para que no libera factor de crecimiento para matar ms toda la
retina isqumica, destruyes la retina que pide O y por la tanto ya no te pide factor de crecimiento
la macula nunca se toca con el lser y es lo que queda de remanente de visin
cx
es cuando llega a sangrar los neovasos se quita con vitrectomia, se quita el gel y toda la sangre;
muchas veces esto genera proliferacin fibrovascular que puede dar retraccin de la retina y hay
que quitarlos

Se cree que lo ms comn es que sea en los cuadrantes temporales



Ariadna J.G

Ariadna J.G
DEGENERACIN MACULAR


Es un problema generalmente arriba de 50 aos
En la retina los fotoreceptores tienen sustancias de desecho que
se eliminan por el EPR, se los va comiendo y los elimina por
fagocitosis; este EPR deja de funcionar bien en cierto punto y
esto hace que los depsitos de desecho se empiecen a acumular
y principalmente se encuentra en la membrana de Bruch,
del EPR y coriocapilaris; secundariamente puede alterar la retina
neurosensorial
Proceso degenerativo que afecta la regin macular, pudiendo
involucrar retina neurosensorial, EPR, membrana de Bruch y
coriocapilar
Afecta a personas arriba de 50 aos
Principal causa de ceguera legal (20/200 con el ojo que mejor ve y corregido)
NO todos tienen degeneracin macular; tiene mucho que ver con gentica
es ms comn en blancos y en mujeres

Factores de riesgo:
Edad
historia familiar
tabaquismo: porque aumenta la oxidacin y porque disminuye la perfusin
hipermetropia
color del iris: mas comn en ojo claro
hipertensin
los operados de catarata porque el cristalino absorbe rayos UV que impiden que se lastime la retina
hipercolesterolemia
enfermedad cardiovascular
factores nutricionales: por los antioxidantes; los que consumen ms tienen menor riesgo de tener
enfermedades retinianas
rayos UV
Gentico

Clasificacin:
seca
es de mejor pronstico
es ms comn, 90-80%
hmeda
10%

Los daos van a ser principalmente en el EPR, coroideo y en membrana de Brunch
En el EPR por acmulo de desechos
en la coroides los vasos coroideos se hacen ms delgados y disminuye la perfusin

El dao oxidativo es lo principal que va a ocasionar dao a la retina por aumento de radicales libres de O

Todo esto hace que se acumulen depsitos abajo de la retina y esto ocasiona la degeneracin macular
seca y si progresa como estn isqumicas las capas externas de la retina empiezan liberar factor de
crecimiento endotelial y eso en la coroides hace que empiecen a crecer membranas neovasculares a
partir de la coroides

Las drusas son acmulo de materiales de desecho de los fotorreceptores, se acumulan en la fvea y en
la mcula
puede haber drusas grandes, pequeas, confluentes, duras, blandas dependiendo de su cantidad es el
grado de degeneracin
las ms confluentes o ms pegadas tienen ms riesgo de degeneracin, tambin entre ms grandes,
blandas y blancas; las amarillas y duras tienen menos riesgo de degeneracin


La membrana de Bruch tambin se engruesa, y como la coriocapilaris esta disminuida en grosor de los
vasos y si le aumentas que la Bruch esta gruesa menos pasa la nutricin de la coroides a la retina externa
y eso aumenta la degeneracin
La falta de perfusin en las capas externas hace a que se empiece a atrofiar la capa de EPR, "atrofia de
EPR" y esto ocasiona menor visin y a esta se le conoce como atrofia geogrfica; se ve como una
mancha NO pigmentada


Atrofia geogrfica
atrofia de la EPR
Se ve como manchones apigmentados
al afectarse el EPR se afectan los fotoreceptores y a visin baja
Como se atrofia la EPR se puede ver la coroides y los vasos coroideos; se ve como pasa la flouroscena
por los vasos coroideos

Hay etapas tempranas y tardas en la seca:
En etapas tempranas tenemos drusas y en tardas tenemos atrofia geogrfica


Hmeda
Es por neovascularizacin coroidea
Una vez que hay atrofia en la capa externa se liberan factores de crecimiento endotelial y hace que de
parte de la coroides crezcan ramificaciones de vasos que pasan la Bruch y se pueden colocar o abajo o
arriba del EPR y eso es lo que se conoce como membrana neovascular
Estas membranas ocasionan mayor baja de visin
Los vasos que se crean no son normales, el epitelio de las paredes estn mal formadas y exudan una
gran cantidad de lquido y exudados lquidos; y adems sangran y esta sangre es lo que ocasiona una
disminucin en la visin.
Aunque desaparezca la membrana deja una cicatriz que es una zona de fibrosis y esto ocasiona mucha
alteracin en la visin
las membranas pueden ser de todos los tamaos
Cundo hay sangrados, la visin baja ms pero al quitar la sangre recupera esa visin perdida, no la
recupera al 100 por la fibrosis que queda

Sintomatologa
Puede ser asintomtico principalmente cundo es seca
la drusas no suelen dar sintomatologa ni siquiera disminucin de agudeza visual, solo si se hacen
ms grandes o afectan el EPR si pueden bajar la agudeza visual
la atrofia geogrfica si tiene agudeza visual
las hmedas presentan mayor sintomatologa; escotomas y metamorfopsias (ven las lneas chuecas en la
rejilla de Amsler), las metamorfopsias son muy comunes porque la retina se empieza a deformas y se
acumula lquido

Diagnstico
clnico
estudios de fluorangiografa para ver la membrana


Tratamiento
cambio de hbitos
antioxidantes
vigilancia
antes se les pona lser

En la seca
solo se les dan antioxidantes, porque parte de la fisiopatologa es la oxidacin y lo que se quiere es
prevenir es que llegue a una forma hmeda
dieta alta en antioxidantes y vit A (verduras verdes) para prevenir incluso la degeneracin seca
se vigilan

En la hmeda
antes se les pona fotocoagulacin a toda la membrana; pero de todos modos dejaban escotoma por la
secuela del lser; a parte las cicatrices del lser siguen creciendo despus de un tiempo
luego se hacia fotodinmica; se colocaba un medicamento por la vena e iba selectivamente a los
neovasos y al activar un lser sobre la membrana haca que se trombosaran los vasos dentro de la
membrana pero esto tambin dejaba una cicatriz muy grande; solo se usa en casos que no se pueda
tratar con otras cosas
cx submacular: entrar a la retina, sacar la membrana y volver a poner la retina; las secuelas eran
muchos y se dejo de hacer
Terapia antiagngiognica: es la que se usa ahora, se da intravtreo y cierra los vasos de la membrana
neovascular y desaparece; estas membranas no desaparecen tan rpido ni con un solo medicamento
por lo que hay que poner muchos; esta tambin deja un escotoma pero no tan grande como en las
otras y por eso es la que ms se usa. EL esquema es cada mes durante 3 meses y despus de 3 meses
segn como responda el px











Ariadna J.G


Ariadna J.G

DESPRENDIMIENTO DE RETINA

Es la separacin del EPR y de las 9 capas de la retina
neurosensorial
Es la separacin del espacio virtual en la embriologa
La formacin del ojo inicia con una vescula ptica, se empieza a
invaginar y a eso se le llama copa ptica; al momento de
invaginarse la vescula se forman dos paredes, la pared de atrs
corresponde a la retina externa (EPR) y la de adelante a la retina
interna o neurosensorial; por eso se conocen como dos capas
distintas y cundo se desprenden es de esta parte

Clasificacin
Regmatgeno
Regma= hollo
agujero en las capas neurosensoriales de la retina que hacen que por ah se meta lquido de la
cavidad vtrea al espacio subretineano y esto diseca a la retina y se empieza a levantar
traccional
es muy comn en la retinopata diabtica con la membrana fibrovascular (fibras con vasos)
se producen membranas sobre la retina y estas se contraen y empiezan a plegar a la retina y la
tracciona
Seroso
ejemplo en la hipertensin porque se afecta la barrera H-R externa y esto ya no deja que el EPR
impida el paso de lqudo
es toda alteracin en las barreras H-R interna o externa en dnde se deja entrar lquido y se
acumula lquido abajo de la membrana neurosensorial y arriba del EPR
Mixto
se junta un traccional con un regmatgeno; la retina se tracciona tanto que hace un agujero y
empieza a entrar agua


Incidencia
1-5% de la poblacin van a tener algn agujero en la retina
los miopes tienen ms riesgo porque como el ojo es ms grande las capas de adentro se estiran y se
adelgazan
los traumas es muy frecuente que ocasionen desprendimiento de retina por el movimiento de vtreo
en el ojo


Otras etiologas
el vtreo es un gel dentro del ojo, con el tiempo se va haciendo ms lqudo, a esto se le llama
"licuefaccin vtrea", el vtreo esta comprendido dentro de una bolsita, que en realidad es una
condensacin de fibras de colgeno del mismo vtreo en la periferia
a la bolsa que forman estas fibras se divide en anterior y posterior y se les llama hialoides anterior y
posterior o corteza vtrea; esta bolsa esta pegada a la retina en algunos puntos muy especficos;
generalmente se pega al nervio ptico, a la fvea, a los vasos, a la ora serrata y al cristalino
lo que ms est pegado y nunca se despega es la base del vtreo, y aqu estn incluidas 3 partes:
pars plana,
ora serrata y
parte de la retina; por lo tanto en estos lugares es dnde ms se hacen los agujeros
TODOS vamos a tener DDP (desprendimiento de vtreo posterior) porque el vtreo se va haciendo
muy lquido
cuando se separan algunas condensaciones de las fibras del vtreo se pueden ver flotando y se
llaman miodesopsias
si al momento que se hace DDP el vtreo jala la retina y se hace un agujero; por ah se mete el
vtreo y desprende la retina
si alguien tiene miodesopsias siempre hay que revisar si hay desprendimiento porque quiere decir
que se esta haciendo un agujero en la retina
Otra sintomatologa importante del desprendimiento de retina son las fotopsias porque quiere
decir que el vtreo esta jalando la retina; cada jaln hace que la retina se estimule y manda un
flashaso; igual en todas las fotopsias se tiene que revisar la retina

Normalmente la retina esta pegada al globo ocular por:
presin del vtreo sobre retina
interdigitaciones del EPR y de los fortorrecpetores
presiones hidrostticas que sacan el agua constantemente y hace que la retina este deshidratada entre
esas dos capas



Regamatgeno
tiene que haber 3 cosas:
que el vtreo este licuefacto
fuerza de traccin sobre la retina
agujero en la retina
Hay diferentes lesiones:
los desgarros son las principales lesiones en dnde se puede meter, los principales son en forma de
herradura
latices: adelgazamiento de la retina y estos pueden tener agujeros en su interior
desgarros gigantes: miden ms de 3 meridianos (un cuadrante completo)
Factores de riesgo: miopes, traumas y pseudofaco (porque cundo se quita el cristalino se quita el
volumen, por lo que el vtreo se desplaza hacia adelante y jala dnde esta pegado)
se desprende de forma abolsada

Traccional
Es una membrana o algo sobre la superficie de la retina que lo jala
Su principal causa es la retinopatia diabtica; pero hay otras como las infecciones o enfermedades
isquemicas que ocasionan que se crean membranas fibrovasculares como las oclusiones principalmente
de ramas venosas, retinopata del prematuro (retinopata isqumica), proliferativa (clulas de
EPR se pasan al vtreo por un hoyo y empiezan a proliferar creando una capa fibrosa, es una metaplasia
porque de ser clulas pigmentadas se hacen clulas fibrosas, esta tambin es una de las causas de fallo
de pegar la retina despus de que la retina se desprende por un agujero)
se hacen tiendas de campaa en la retina porque se jala
se tienen que romper las tracciones

Seroso
Todo lo que cause que alguna de las dos barreras H-R se afecten
pueden ser tumores, HAS, coroidopatia serosa central en donde se afecta el EPR, vasculitis, coroiditis...

Mixto
Se junta el traccional con regmatgeno


Para saber que tipo de desprendimiento de retina tiene se tiene que hacer una buena HC
Se explora el fondo de ojo, si es regmatgena se tiene que hacer indentada que es poner un instrumento
de metal dentado para ver la retina por atrs; es para ver la ora serrata (es muy importante porque ah es
uno de los lugares dnde suele haber ms agujeros)

lesin predisponente: todo agujero que condiciona que la retina se desprenda como el desgarro
gigante, el latice etc...



Tratamiento
si slo hay desprendimiento de vtreo posterior se queda solo en observacin
Regmatgeno
lser alrededor del agujero "fotocoagulacin"
se pone alrededor del agujero (nunca se va a poder cerrar) y se adhiere alrededor del agujero y
de esta forma ya no tiene por dnde pasar ms lquido
para pegar la retina se usa un cerclaje que es un cinturn que rodea todo el globo sobre la esclera
debajo de los msculos extraoculares, relaja la base del vtreo para evitar que el vtreo siga jalando
y acerca la pared de la retina a la pared del globo ocular y al mismo tiempo se da crioterapia que
funciona igual que el lser
una vitrectoma: entrar a la cavidad vtrea, se quita el vtreo, y por lo tanto toda la traccin se drena
el lquido y se le pone lser
se le pone gas, O o silicn; y esto mantiene la retina pegada en lo que cicatriza el lser, pero el
silicn se le tiene que quitar en otra cx, a veces se queda cundo el ojo esta muy mal y hay
riesgo de que se vuelva a desprender; en cambio el O y el gas se absorben, pero el espacio se va
llenando con el humor acuoso porque el vtreo no se vuelve a producir
traccional
se liberan las tracciones, es paliativo, no sirve mucho
se hace vitrectoma y se quitan todas las tracciones
mixto
vitrectoma
seroso
tx de la enfermedad de base que esta ocasionando que la retina se desprenda (tumor, hipertensin,
escleritis por inflamacin de la pared.. etc)







Ariadna J.G

Ariadna J.G
RETINOPATA DIABTICA

La retinopatia diabtica se define como una microangiopata en la retina causada por un
estado sostenido de hiperglucemia

Epidemiologa
Patologa vascular ms frecuente de la retina a nivel mundial
Primera causa de ceguera legal (Ven menos de 20/400) en Mxico
una de las causas de ceguera irreversible ms frecuente
En Mxico el 46% de los pacientes diabticos tienen ya algn grado de retinopata diabtica
Es ms comn que se presente en pacientes con DM 1
Inician despus de los 10-15 aos del dx en un 98% en DM1 y el 78% en DMII


Factores de Riesgo
"CONTROL METABLICO"
Tiempo de evolucin de la diabetes
niveles elevados de Hemoglobina glucosilada (HbA1c) -> es la mejor forma de valorar el estado
glucmico
HAS
Tx con insulina
La nefropata empeora la retinopata diabtica principalmente en el edema macular
embarazo: fomenta que aparezca o que empeore la RD porque los cambios son ms rpidos
tabaquismo: diminuye la cantidad de O circulante y esto es retinopata isqumica
hiperlipidemia: porque aparte de acumular lquido en la mcula tambin se acumulan lpidos
Raza: En negros


Fisiopatologa
La hiperglucemia sostenida induce a la formacin de citocinas proinflamatorias, molculas del sistema
renina-angiotensina, radicales libres y sorbitol; estas sustancias tienen efectos nocivos sobre las clulas
endoteliales y los pericitos causando dao vascular y esto a su vez produce un estado de hipoxia
retiniana.
Es por el cambio de la va normal glucoltica (por falta de glucosa por ausencia de insulina) a la va
del sorbitol o va de los polioles, es un osmtico que causa dao a las paredes
la prdida de los pericitos es lo primero que pasa y por eso los microaneurismas son las primeras
manifestaciones por la debilidad de los vasos
La hipoxia retiniana induce a la produccin de factores que aumentan
la permeabilidad vascular y/o una actividad proangiognica, como el Neovasos:Vasos sanguneos
factor de crecimiento vascular endotelial y el IGF-1; anormales responsables de las
estos factores son responsables de la acumulacin de lquido y complicaciones ms serias de la
retinopata diabtica
protenas en el parnquima retiniano y de la formacin de neovasos
(son muy delgados, no sirven para llevar sangre, son anormales y
frgiles)


Manifestaciones clnicas
microaneurismas en el plexo capilar retiniano
Es la manifestacin ms temprana
es por causa de la prdida de los pericitos
son como puntos rojos y se pueden confundir con
hemorragia y por eso se hace el estudio de
fluorongiografa donde se ven hiperfluorescentes
No son visibles en la exploracin clnica, pero se hacen
muy evidentes al realizar una angiografa retiniana con
fluorescena
son <de 125 micras y mayores de eso son
macroaneurismas que vienen de hipertensin retiniana y
generalmente son venosos mientras los macro son
arteriales
Microaneurismas

Microhemorragias intrarretinianas
El dao crnico a los vasos sanguneos provoca su
ruptura
se rompen los aneurismas por pared delgada
hay profundas y superficiales; las superficiales tienen
forma de flama, es en la capa de las fibras nerviosas
y las profundas son como puntitos
Microhemorragias intrarretineanas


Microinfartos en la capa de fibras nerviosas de la
retina
causados por la hipoxia sostenida
se ven como manchas algodonosas
son de diferentes tamaos
Exudados duros
Se forman por la salida de lquido rico en
protenas y lpidos hacia el parnquima retiniano
por el aumento de la permeabilidad vascular
son amarillos o blanco amarillentos
casi siempre estn en la mcula o en el ecuador
muchas veces estn dispuestos alrededor de
aneurismas porque es la pared que est
lastimada y por ah salen
se ven ms ntidos que los exudados blandos o
algodonosos


Arrosariamiento venoso
calibre variable de las venas retinianas
hablan de una progresin hacia una retinopata
diabtica proliferativa





arrosariamiento venoso
Anomala microvascular intrarretiniana (AMIR)
crecimiento de los vasos anormales en la retina, sin formar an
una neovascularizacin porque siguen en la retina
Neovasos
Formacin de vasos que ya salen de la retina
fugan sangre
Hemorragias prerretineanas
estn dadas por los neovasos
hemorragia subhialoidea: la hialoides es la base del vtreo
arriba de la retina. Tienen formas planas de arriba y curvas de
abajo "forma navicular"
Proliferaciones fibrovasculares
se contrae y desprende la retina AMI
Hemorragia vtrea
Cuando la hipoxia retiniana supera cierto nivel, las
concentraciones elevadas de VEGF e IGF-1 inducen
el crecimiento de neovasos; los cuales se rompen y
sangran dando lugar a la hemorragia
Desprendimiento de retina traccional
si los neovasos crecen y abarcan reas extensas de la
retina se contraen y causan un desprendimiento
Glaucoma neovascular
si los factores proangiognicos son tan altos que
inducen crecimiento de neovasos en el iris y en
ngulo
es por la rubiosis iridis (neovasos en el iris)
rubiosis iridis



Clasificacin
Se puede dividir en proliferativa y No proliferativa
Se trazan 4 cuadrantes en el fondo de ojo; temporales superior e inferior y nasales superior e inferior
Tipos:
RD No proliferativa leve:
etapa ms temprana
menos de 20 microhemorragias
RD No proliferativa moderada:
aparicin de otras manifestaciones: exudados duros,
manchas algodonosas en los 4 cuadrantes
RD No proliferativa severa:
20 o ms microhemorragias en los 4 cuadrantes
arrosariamiento venoso en al menos 2 cuadrantes o
AMI en 1 cuadrante
RD Proliferativa:
Aparicin de neovasos en la retina
riesgo de baja visual grave a corto plazo por el riesgo
de producir hemorragia vtrea o desprendimiento de
retina traccional
RD proliferativa con desprendimiento
de retiana
Para que sea proliferativa tiene que tener: neovasos, rubiosis iridis,
hemorragias prerretineanas y desprendimiento de retina; si no hay nada
de esto sigue siendo NO proliferativa

Clasificacin

A: Sin retinopata diabtica
B: RD NO proliferativa
leve:
exudados
aneurimas
hemorragias
de los 3 poco en todos lo cuadrantes Neovasos
moderada:
mismos hallazgos que en el leve pero no tan escasos, siempre y cuando no cumpla la regla 4, 2, 1
severa
cumple con la regla 4, 2, 1:
esto quiere decir que tiene que tener 4 cuadrantes con microaneurismas o hemorragias severas
o arrosariamiento venoso en 2 cuadrantes o que tenga AMIR grande en al menos un cuadrante
si tiene uno de esos 3 ya es severa
muy severa
si tiene 2 o 3 de los de la regla 4, 2, 1
C: proliferativa
Sin CAR (caractersticas de alto riesgo para prdida visual severa)
leve:
neovasos pequeos principalmente en la papila; menos de 1/3 de un dimetro de disco
proliferacin fibrosa sola sin neovasos (esto quiere decir que ya haba tenido neovasos pero se
desapareci y se qued la pura fibrosis), no tiene riesgo de sangrar pero si tubo mucha isquemia
moderada:
vasos ms grandes
Con CAR
neovasos de ms de medio o de un dimetro de disco, y pueden llegar a tener hemorragias
preretinianas subhialoideas o vitreas pero no tan grandes
Avanzada
hemorragias muy extensas que incluso no dejan ver la retina o
que se asocie con desprendimiento de retina o/y que tenga
rubiosis iridis

Edema macular diabtico
Acumulacin de lquido y protenas (Especialmente lipoprotenas)
en el parnquima retiniano de la zona macular, causando
engrosamiento y distorsin de la arquitectura normal de la retina
y por consiguiente reduccin de la agudeza visual y/o
metamorfopsias (visin distorsionada de las imgenes)
clnicamente se observan exudados duros y/o engrosamientos
retiniano que involucra el centro macular
Los hallazgos pueden ser corroborados en una tomografa de
coherencia ptica (OCT)
Hay dos tipos principales:
focal:
secundario a la presencia de microaneurismas Edema macular diabtico
su tx es ms fcil porque se sabe la causa, le das lser directamente al vaso y desaparece el
edema
difuso:
lo tienen la mayora de las personas
viene de una alteracin generalizada de la vascularidad
no viene de un vaso en especfico




Diagnstico
Se realiza de forma clnica con un oftalmoscopio directo e idealmente con dilatacin pupilar y
oftalmoscopio indirecto
OCT
angiografa retiniana con fluorescena

Tratamiento
Al momento de dx de DM se debe de hacer una exploracin de fondo de ojo y si el px no presenta
retinopata la revisin debe de ser de manera anual
Si tiene RDNP leve debe de hacerse revisin cada 8-12 meses
SI tiene RDNP moderada debe de hacerse revisin cada 6 meses y si es RDNP severa cada 4 meses y
si es RDNP muy severa, vigilas en 2-3 meses o incluso algunos empiezan a indicar tratamiento con
lser
Si es RD proliferativa se debe de hacer fotocoagulacin panretiniana con lser, si hay
hemorragia vtrea presente se indica esperar hasta 3 meses a que la hemorragia se reabsorbe en un
2/3 de los casos y posteriormente aplicar fotocoagulacin panretiniana; cundo la hemorragia vtrea no
se reabsorbe o ya se observa un desprendimiento de retina en la zona macular; lo indicado es hacer
vitrectoma


Fotocoagulacin panretiniana "panfotocoagulacin"
Se realizan de 1,200 a 1,600 quemaduras con rayo lser en la retina respetando la zona macular
su finalidad es mejorar la oxigenacin de la retina por dos mecanismos: el epitelio pigmentado de la
retina se hace ms permeable al O y disminuye la demanda de eI por parte de la retina al destruir una
cantidad de clulas
despus de los disparos se cicatrizan en la retina y quedan con hiperpigmentacin y fibrosis alrededor
EN la avanzada no se da lser porque quiere decir que hay desprendimiento de retina y no se puede
tratar
Se da en toda la retina pero NUNCA en la mcula
efectos secundarios: pierde agudeza visual, disminuye campo visual, edema, alteraciones en la
acomodacin, opacidades en el cristalino, sangrado...

Vitrectoma
quitas el vtreo y las membranas que estn jalando la retina
Todos los desprendimientos de retina se operan
Durante la cx se le da el tx con lser
indicado cuando:
hemorragia vtrea no reabsorbida en 3 meses
bilateral
desprendimiento traccional de retina

Los antiangiognicos son coadyuvantes en RD, pero si son tx para el edema macular

Manejo de edema macular:
Hay dos tipos de tx:
selectivo con rayo lser
se aplica un rayo lser en los microaneursimas que se piensa que son los responsables de la fuga
de lquido y protenas que causan el edema macular
terapia anti-VEGF
Terapia antianguognica es el estndar de oro
Ranibizumab (anticuerpo monoclonal contra VEGF), bevacizumab (anticuerpo monoclonal
completo) y el aflibercept (fuciona los receptores del factor de crecimiento endotelial vascular
con fragmentos de IgG monoclonal)
los tres se inyectan directamente en la cavidad vtrea cada mes
Recientemente se han probado implantes de liberacin prolongada de dexametasona


En la NO proliferativa SOLO se da vigilancia y control metablico



Ariadna J.G

URGENCIAS OFTALMOLGICAS Ariadna J.G



Una urgencia es algo que requiere de atencin inmediata y que pone en riesgo la vida o la funcin de un
rgano
En oftalmologa son aquellas que representen una amenaza sbita de la visin y que pueden llevar a la
prdida permanente de la visn visual o inclusiva amenazar la vida del paciente
como papiledema, fistula del seno cavernoso donde tiene exoftalmos pulsante o celulitis orbitaria
ponen en peligro la vida del paciente y la primera manifestacin es oftalmolgica
las principales son urgencias que ponen en peligro la funcin del ojo


Las consultas oftalmolgicas que llegan a una consulta de urgencias dependen del lugar; pero lo ms
comn es conjuntivitis, infecciones de la crnea, catarata, abrasiones corneales y uvetis
El trauma ocular es muy comn en varones de entre 20-30 aos; desde trauma directo hasta
policontundidos

Un px que llega a una sala de urgencias la exploracin va ser parecida; agudeza visual, campimetra por
confrontacin, movimientos oculares, reflejos pupilares, presin IO digital

Herida palpebral superior
Es importante el tratamiento; el dx es claro
depende del sitio dnde est el paciente; si es un lugar con pocos recursos el px se tiene que suturar
para suturar primero se empieza en el borde del prpado para que no quede desigual y este va a llevar
3 puntos; uno medio que es lo que conocemos como la lnea gris, una sutura adelante y una atrs del
tarso para alinearlos; despus de eso se sutura lo dems por planos
se les infiltra todo al rededor con xilocana y epinefrina al 2% para evitar sangrado
se infiltra con vicryl de 6 o 5 0
si est lesionado muy cercano al canto interno se puede lesionar la va lagrimal, y si se sutura ah se
cicatriza y se tapa, y le queda una epfora toda la vida porque es difcil despus volver a ferulizar; por lo
que es necesario referir a un oftalmlogo si esta cerca del canto interno


Conjuntivitis aguda
no es una urgencia verdadera, pero es comn en la poblacin peditrica
lo comn son los estafilococos, Haemophylus...
casi todos son autolimitados

Quemosis alrgica
no es urgencia verdadera
es un cuadro aparatoso
La HC comn es un px con conjuntivitis alrgica o una
dermatitis de contacto que se tallo mucho la conjuntiva
hasta que hizo una quemosis; parece como si se
estuviera desprendiendo la conjuntiva o la crnea; pero
en realidad es la conjuntiva que se separ del globo
ocular
Tratamiento:
fomentos de agua fra para que haga constriccin y
disminuya la permeabilidad del vaso; algn
medicamento antialergico que acte rpidamente como holopatadina "patanol"o "elestat"
lo que ms le ayuda son los fomentos de agua fra

NO poner parches porque favorecen la infeccin, la gente se lo suele poner por fotofobia


Celulitis preseptal
Es un cuadro agudo infeccioso, de dos sitios de origen:
piel dada por cocos + como estafilococos aureus o s. epdiermidis o
por continuidad de senos paranasales dnde
esta involucrado S. auresu y Hemphilus
La infeccin esta por delante del tarso (capa fibrosa que
protege de infecciones superficiales de la piel)
tiene los 4 signos cardinales: rubor, dolor, calor y tumor
edema palpebral, secrecin
esta delante del tarso por lo que NO afecta ni
movimientos oculares ni visin (si estn involucrados quiere decir que ya no es preseptal si no que ms
bien es orbitaria)
El problema de las celulitis orbitarias es que pueden hacer trombosis de senos paranasales y
meningitis que son cuadros ms graves y pueden poner en riesgo la vida del paciente
Por lo tanto si llega un nio con antecedente de haber tenido una lesin de piel del prpado o de una
infeccin de vas respiratorias altas, se tiene que estar seguro de que mueva bien los ojos y de que vea
bien porque si no es as se tiene que referir de inmediato porque va a requerir de AB sistmicos
Tx: de eleccin se le da Amoxicilina/ clavulanato y un AINES -> celulitis preseptal, se trata ambulatorio

Celulitis orbitaria
cuadro infeccioso edematoso, presentan proptosis del globo ocular y restriccin motora
se refieren y se les hacen TAC y AB IV


Hemorragia retrobulbar
Es cuando se rompe una de las arterias en la cavidad
orbitaria, y como esta cerrada no tiene para donde irse
la sangre
puede ser secundario a un trauma, o provocados por el
mdico al poner inyecciones en cx
dependiendo del grado de la hemorragia se pueden
tomar varias medidas; primero se comprime para ver si
coapta el sangrado y ya no aumenta; pero si es
demasiado grande y no se pueden ocluir los prpados se
tiene que referir porque la compresin aumenta la
presin del nervio ptico y causa ceguera
si ya esta muy grande se les hace una cantotoma; se les abre de lado temporal para descomprimir la
cavidad orbitaria
La primera causa es por inyeccin pre-quirrgica (esto es porque no se ve por dnde entra la aguja y
puede lesionar una arteria), por trauma se ve en px anticoagulados o que tomen aspirina


Fracturas orbitarias
Lo caracterstico es que se rompa la pared inferior; en boxeadores es caracterstico que se rompa
la pared media y presentan enfisema subcutneo porque se sale el aire de los senos edmoidales hacia la
cavidad orbitaria
se siente mucho aumento de volumen y crepita por el aire
no pasa nada porque el aire se absorbe, son ms graves los del piso de la rbita porque se puede
quedar atorado el recto inferior
se ve un enoftalmos aparente, diplopia binocular vertical, uno puede ver hacia arriba y el otro no, en la
TAC se ve la fractura y atrapamiento de msculo
Tx: se desinflama primero y a las 2 semanas se mete a ciruga; eso es para que los tejidos se desinflama
ya que muchos requerirn de una malla y es ms fcil ponerla con los tejidos desinflamados

lceras corneales
si se ve inyeccin ciliar se tiene que referir
las bacterianas son las principales
si hay antecedente de lentes de contacto pueden infectarse con pseudomonas y es de alto riesgo
micticas: antecedentes de trauma con vegetal, principales agentes: fusarium y aspergillus
virales: la ms comn es herpes simple que cuando se tie con flouroscena
no todas las queratitis tienen secrecin o lagaa

ablaciones corneales
causas: quemaduras solares, restos de soldaduras que queman
dx diferencial con ojo seco severo
se le pone flouroscena para ver la escasez de epitelio y haces dx
Tx: lubricantes, un lente de contacto teraputico porque cada vez que parpadea lastima mucho al
paciente y analgsico tomado

Cuerpos extraos
lagrimeo, sensacin de cuerpo extrao y dolor cada vez que parpadea
es importante evertir el prpado para explorar
se puede encontrar cualquier tipo de material


Lesin de conjuntiva
a veces si hay lesin palpebral puede pasar a la conjuntiva
revisar que no pas a la esclera
la conjuntiva se repara sola, no hay que hacerle nada
si se lesiona a la esclera si se tiene que referir

cuerpos extraos corneales
de preferencia se tiene que referir porque no es tan fcil quitar el cuerpo extrao y aparte
comnmente dejan restos
se pone anestesia y con una aguja de insulina se bota y se quitan los restos
dejan cicatrices y pueden dejar baja visin
anillo de Gouts: queda cuando es un objeto metlico y queda el xido, se tiene que quitar
gotas de agente extrao como cola-loca: se pone solucin fisiolgica o salina para removerlo, no deja
secuelas, si se puede referir a oftalmlogo mejor
si no se tratan despiertan un reaccin inflamatoria y se empiezan a formar vasos sanguneos en la
crnea por lo que se tienen que remover de todos modos


Quemadura qumica
es una urgencia verdadera
se dividen dependiendo del agente:
alkalis: son ms peligrosas porque saponifican toda la crnea y pueden ingresar a los tejidos IO
(cal, easy-off)
cidos
Como provocan isquemia el ojo se ve blanco y NO rojo; eso quiere decir que no tiene circulacin
tx: ver que tipo de agente es, si tiene residuos slidos se le pone anestesia y se le va a intentar quitar
con unas pinzas o isopos los restos slidos para no expandir todos los restos, despus conseguir 3 L
de solucin salina y un equipo de venoclisis y se le va a pasar por 30 min la solucin a chorro para que
irrigue bien todo
Se pueden clasificar las quemaduras dependiendo de que tanto afectan el limbo corneal; clasificacin de
Roper Hall:
si una quemadura afecta mucho el limbo, puede neovasculiszarse toda la superficie corneal por la
isquemia provocada en el limbo
la crnea se pega a la conjuntiva tarsal y hace simblfaro
si el alkali penetra a cmara anterior puede provocar catarata o glaucoma, uvetis
despus de que se controla se refiere a un oftalmologo que quita los neovasos y se le pone injerto de
limbo
Si se afectan ambos ojos, e toman clulas de limbo de un familiar y de un cadver y darles
inmunosupresin porque hay un gran rechazo
aun despus de todas estas medias las corneas se aclaran un 30%


Glaucoma Agudo
Se bloquea el ngulo, generalmente se ve en pacientes hipermtropes en la 5ta o 6ta dcada
de la vida o en pacientes que se les dilata la pupila sin haber revisado el ngulo
sntomas:
descarga vagal: nausea o vmito
Presin IO digital muy notoria
dolor ocular
ojo rojo
pupila en midriasis media
Tx:
manitol, en dosis de 1-2 gr /kg; viene en una presentacin comercial de omolol al 20%
pilocarpina al 2 o 4% para provocar miosis y tratar de que se abra el ngulo
dar analgsico
referir al oftalmlogo para que haga la iridotomia


Oclusin arterial de la retina
es un px entre 4 y 5ta dcada de la vida con antecedentes personales patolgicos de Hipertensin,
dislipidemia, diabetes, cardiopatas...
cuadro clnico:
prdida de visin sbita indolora
se ve la retina completamente blanca
se ve la mancha de la fvea porque como es ms delgada se ven los vasos de la coroides y se ve la
mancha rojo-cereza
los fotoreceptores se degeneran a los 90 min de ausencia de aporte sanguneo
tx:
Hacer paracentesis de cmara anterior con la finalidad de mover el mbolo a una rama perifrica
Causar vasodilatacin por aumento de CO2 para que se valla el mbolo
La mayora de los px no van inmediatamente al mdico
referir al oftalmlogo inmediatamente


Oclusiones venosas
sntomas
escotomas
hemorragias
no es urgencia
es dx diferencial de baja visin

Desprendimientos de retina
urgencia verdadera
si afecto la mcula el dx ya no es tan bueno
lo importante es referirlo rpido porque su pronstico si se opera al momento es muy bueno
si la mcula esta bien tiene mejor pronstico


Gran parte de la urgencia oftalmolgica es por trauma


Trauma
ojo abierto
laceracin: no se rompe por completo la pared del globo ocular
Trauma perforante
cuerpo extrao
ruptura: se rompe la pared del globo ocular, no se pueden salvar
ojo cerrado
contusin
laceracin lamelar


Trauma ocular contuso
depende de que con que se pegue; no es lo mismo una pelota pequea a un puo que pega en la rbita
puede provocar:
ruptura en el piso,
ifema (sangre en cmara anterior),
ruptura del iris se puede romper el esfintir del iris,
iridodialisis,
luxacin de cristalino por que se despega la znula, que se despegue el vtreo y de retina


ifema en Bola 8
una hemorragia grande en cmara anterior
cuando hay una hemorragia de cmara anterior en grandes proporciones
se ve negro porque coagula
aumenta la presin del ojo y puede causar que la crnea se tia por la Hg de los Glbulos rojos
tienen factores de riesgo en pacientes que no tengan buena coagulacin
se tiene que baja la presin y aveces transplante



Catarata traumtica
rompe las fibras de colgeno en un
golpe contuso
da patrn coralifrome o coliforme





Edema de Berln
Contusiones retinianas
edema de la retina que se ve con manchas blancas por trauma
contuso





edema de Berln


Retinopata de Purtscher
son manchas blanquecinas que traducen un edema de las capas
de fibras nerviosas de la retina
se ve en px policontundidos



retinopata de Purtscher
Terson
Caracterstico de trauma craneoenceflico
hemorragias adyacentes al nervio ptico
los nios en accidentes de auto o sacudidos




Terson

desprendimiento de vtreo
lesiones predisponentes como los desgarros en herradura

Cuerpos extraos en el ngulo


Ruptura del globo ocular
Aqu se tiene que parchar el paciente con un parche no apretado para que no se talle o rasque para
que no salga parte del globo ocular
se tiene que referir
Hay veces en que no se rompe la crnea, solo la esclera, y se ve la protrusin del tejido uveal con
caracterstica de anisocoria porque el iris esta jalado hacia la lesin por donde se puede salir
se puede operar si llega antes de 24 horas, si no se tiene que cortar porque esta potencialmente
infectado
se refiere inmediatamente


Cuerpo extrao intraocular
se tiene que hacer vitrectoma para sacar el cuerpo extrao

Endoftalmitis
Puede ser despus de un procedimiento qx intraocular o de manera endgena; lo ms comn es que
sea despus de una cx
Cuadro clnico
dolor
ojo rojo
baja de visin
S. aureus y S. epidermidis -> de la flora normal de la piel
si no se resuelve rpido el px pierde el ojo
se tiene que referir al oftalmlogo
Tx
AB intravtreos (vancomicina y ceftacidina Intravtrea)
en px con VIH generalmente hacen por cndida y no son de tanta urgencia


Ariadna J.G

ENFERMEDADES DEL NERVIO PTICO Y VA VISUAL Ariadna J.G


Papiledema
Es una hinchazn del nervio ptico
Casi siempre es bilateral
Es el resultado de la estasis del flujo axoplasmico en el nervio ptico
Generalmente es secundaria a una elevacin de la presin IV
Cuadro clnico (con manifestaciones neurolgicas)
cefalea
se hace toda la semiologa de la cefalea
Nausea y vmito en proyectil
diplopia
es por afeccin de los pares craneales y esto es porque los movimientos oculares dependen de
los pares craneales y si es un tumor el que esta provocando la hipertensin o algo que oprima
el III nervio se tiene diplopia (por estrabismo)
Manifestaciones neurolgicas
datos de menignismo, hemiplejia, hemiparesia
Inconciencia
Causas:
Tumores del SNC
Hipertensin intracraneal idioptica
Trombosis del seno venoso: Sobretodo en alteraciones hematolgicas o trauma
Meningitis
Hemorragia subaracnodiea
Obstruccin del sistema ventricular: En Mxico es comn por cisticercosis
Edema cerebral/encefalitis
crisis hipertensivas
Manifestaciones tempranas (es ideal que se dx en este punto)
El papiledema en un inicio no va a afectar la visin
tiene manifestaciones neurolgicas como dolor de cabeza
Hiperemia de la papila -> se pone rojo el nervio ptico
Ausencia del pulso venoso (80% en poblacin normal); por lo
tanto no es una dato importante
Hemorragias pequeas en la capa de fibras nerviosas -> es
un dato muy importante, esto es por estasis del flujo
axoplasmico y por lo tanto hay hemorragias en astilla muy
cerca del nervio ptico y esto es muy caracterstico
Manifestaciones tardas
Elevacin de los bordes perida de escavacin y de los bordes
es lo ms caracterstico; ya no se alcanzan a delimitar los
bordes de la papila o se ven elevados
congestin venosa
hemorragias y exudados blandos
Pliegues concntricos de la retina peripapilar (Lnea de Paton) -> hay
tanto edema que hay alteraciones incluso de la retina alrededor del
nervio
Diagnstico
Se tiene que dx la presin IC elevada
Imagen
TAC
RMN
Puncin lumbar: tiene indicaciones para que no se enclaven las amgdalas
campimetra
se usa cundo se sospechen etiologas hemorrgicas y vasculares para ver en que sitio esta
localizada la lesin
se mandan a neurologa
Generalmente cundo se tratan recuperan la visn; porque la prdida inicia desde el exterior hacia el
centro, si no se trata crnicamente si se puede perder toda la visin por degeneracin de las neuronas
de la retina y se termina en una atrofia ptica de manera crnica

Psoudopapiledema
El fondo de ojo se ve igual que el papiledema y es un dx de exclusin
A diferencia del papiledema puede ser unilateral, se debe a una aparente hinchazn del nervio ptico
Causas:
anormalidades congnitas del disco -> es lo ms comn
Hipermetropa
drusen del disco ptico
Insercin oblicua del disco
Mielinizacin de las fibras del disco
dependiendo de la causa es bilateral o unilateral




Papilitis o duritis ptica
Es una inflamacin desmielinizante del nervio ptico
Puede ser uni o bilateral; generalmente es unilateral
Se puede asociar a un cuadro viral previo o a esclerosis mltiple
EM-> mujer de 2da dcada de la vida, generalmente caucasica que empieza con baja visin sbita
con disminucin de la agudeza visual y alteracin en la percepcin de los colores
dependiendo de dnde este localizada la neuritis puede dar dolor a los movimientos oculares porque
es un cuadro inflamatorio; sobretodo en la supraversin porque es dnde esta ms cerca el nervio
ptico al recto superior; aunque el dolor se refiere con el movimiento para todos lados
Cuadro clnico:
Baja de visin rpida
discromatopsias
se mide con tablas de Shigara
una opcin es ponerle un objeto de color y pedirle que diga con cual ojo ve el color ms
intenso
defecto pupilar aferente (No hay miosis o incluso puede llegar a haber midriasis)
edema de disco
cuadro similar al papiledema en el sentido que se pierden los bordes, con cabeza del nervio
ptico roja y hemorragias peripapilares
Retrobulbar: puede no ser evidente
es una variedad de la neuritis ptica
tienen el mismo cuadro pero al ver el nervio ptico se ve como sin nada y esto es porque es
una inflamacin con localizacin retrobulbar y no se alcanza a ver
Dx:
RM
Tratamiento
Esteroides IV
bolos de metilprednisolona IV 250mg 4 veces al da por 3 das, seguido por esteroides va oral a
una dosis de 1-2mg/kg


Neuritis txicas
Cuadro agudo o crnico dependiendo del agente txico
Investigar exposicin al agente
hbitos de bebida, tiner, trabajo, etc
En nuestro pas la principal causa es por alcohol mal destilado
Es bilateral por ser txico, aunque puede ser ligeramente asimtrico
Causas:
metanol: es la principal
etilen glicol
Etambutol 25 mg/kg/d e Isoniazida 200-900 mg/d -> tx antifmicos
antineoplasicos -> vincrsitina, cimetidina
inhalacin de tiner
metanol, tiner y antifmicos son los ms comunes en nuestro pas
Cuadro clnico
baja visual
discromatopsias
defecto pupilar aferente
edema del nervio ptico
atrofia ptica
se ve con una coloracin blanquecina del nervio ptico -> se mueren las neuronas y se
sustituye por tejido glial que es blanco
papilas plidas
es lo caracterstico
se atrofia muy rpido por accin txica
Tx
se les da esteroide paraocular pero el pronstico es malo y ms si es por etanol, ya no se recupera
los antifinicos solo se suspenden y suelen recuperar


Defectos campimtricos
Va visual
nervio ptico -> quiasma ptico (decusacin de la fibras nasales) -> cintilla ptica -> cuerpo
geniculado lateral -> radiaciones pticas -> corteza occipital (Brodman 17, 18 y 19 )
Dependiendo de la zona de la va visual que se afecte nos van a dar los defectos campimtricos que se
exploran por campimetra por confrontacin
Tipos:
si se encuentra un campo visual afectado y el otro normal se sospecha que la lesin esta en el
nervio ptico del ojo afectado
Hemianopsia binasal, es muy rara porque tendran que tener una lesin tumoral o compresiva que
diera a las dos rodillas que no se decusaron
hemianopsia bitemporal (es la ms vista); corresponde a un sx quiasmtico
Si ya hay defecto campimtrico es porque ya es un tumor grande o una lesin grande; si se
opera y se quita el tumor ejemplo un adenoma hipofisiario puede recuperar la visin
causas: nio craneofaringeoma y en el adulto adenoma hipofisisario (ver si son secretores ->
galactorrea, acromegalia)
si se hace un campo visual computarizado no ve a lo lateral
Lesiones retroquiasmticas: afectan la cintilla ptica y pueden ser temporales o mediales
si estn por detrs del cuerpo geniculado ya no afectan tanto la visin, no se dan cuenta porque
dan cuadrantanopsias
Las cuadrantanopasias generalmente se deben a eventos vasculares y muchas veces pasan
desapercibidos
son por isquemia crnica



Ariadna J.G

ENFERMEDADES INFLAMATORIAS OCULARES Ariadna J.G

Respuesta inmune ocular
Conjuntiva: Es una mucosa
Como en toda mucosa en la conjuntiva hay tejido linfoide asociado
Forma parte del MALT
Capa epitelial superficial y capa de tejido conectivo
Muy Vascularizada y con buen drenaje linftico
el resto del ojo ya no tiene linfticos
Tiene clulas presentadoras de antgenos: Clulas de Langerhans, otras clulas dentriticas y
macrfagos -> son las CPA ms importantes
Folculos conjuntivales: son por coleccin de linfocitos T, B y CPA
es decir el antgeno es presentado a los linfocitos T ah mismo y ah es dnde se forma toda la
respuesta inmune para el agente extrao
Hay otro tipo de clulas efectoras: mastocitos (por eso en las conjuntivitis alrgicas hay reacciones
tan importantes), IgE, IgA y complemento
Cmara anterior
Humor acuoso: es el que permite comunicacin intercelular entre citocinas, clulas inmunes, clulas
del iris, cuerpo ciliar y endotelio corneal
cumple una funcin de transporte
Hay muy pocas protenas, 0.1% de protenas que hay en el plasma
en cuadros importantes de inflamacin hay un aumento de permeabilidad y por lo tanto de
protenas en el humor acuoso
Aparte del 0.1% de protenas tambin hay citocinas, neuropeptidos e inhibidores del complemento
La escasez de clulas inflamatorias es que se pretende que en la cmara anterior no existan
respuestas inflamatorias tan severas porque podran daar al ojo
"Desviacin inmune": Toda la respuesta inflamatoria se trata de hacer por fuera del ojo
para evitar dao ocular irreversible
Cuando hay un cuadro de uvetis es porque se supero este mecanismo
Hay una barrera hemato-ocular
No hay linfticos por lo que la limpieza de sustancias es por el humor acuoso
Hay limpieza de partculas a travs de la malla trabecular
La malla trabecular tiene un endotelio que puede fagocitar sustancias extraas de la cmara
anterior
Ejemplo:
Cuando se pona un antgeno en la cmara anterior no hay un rechazo importante en el sitio de
inoculacin; por lo que se sacaba el antgeno, y se dieron cuenta que se sacaba el antgeno y se
llevaba al vaso y ah era dnde se presentaba el antgeno a linfocitos T para hacer reaccin
El iris y el cuerpo ciliar tienen una gran cantidad de macrfagos y de clulas dentrticas
El vtreo puede ser un reservorio de antgenos
Ejemplo en la pars planitis; que es una uvetis intermedia cuyo mayor problema est en el vtreo,
y en algunos casos se tiene que quitar el vtreo para eliminar toda la cantidad de antgenos
plasmados en el vtreo
Crnea
Es avascular por lo que la periferia y su porcin central son totalmente diferentes porque la
periferia tiene cierta vascularizacin por algunos vasos que le llegan de los vasos ciliares y
conjuntivales
El limbo esta vascularizado por lo que hay clulas de Langerhans
En el centro de la crnea no hay clulas de Langerhans con excepcin de que haya algn estmulo
de algn procesos infeccioso
Ante estmulos quimiotcticos pueden aparecer neutrfilo, monocitos y linfocitos en crnea
Lo NORMAL es que la crnea casi no tenga clulas de Langerhans y muy pocas en su periferia
Retina/EPR/coroides
Hay una barrera H-R en el EPR para proteger al tejido neural
Los vasos de la coriocapilaris son muy permeables a macromolculas, pero ya en el EPR hay una
barrera H-R
No hay linfticos
en retina y coroides hay abundantes CPA y se expresan ante Histocompatibilidad de tipo 2 en
dnde se presentan antgenos a linfocitos T
El EPRes un epitelio muy firme que no permite el paso de nada
La inmunidad es bsicamente a base de Linfocitos T



Cuando vemos una respuesta inmunolgica/inflamatoria a cualquier nivel tenemos 4 posibilidades:
Infecciosa
Neoplsica
Autoinmune
Trauma



Uvetis
Inflamacin del tracto uveal, de sintomatologa variable
Comnmente involucra a estructuras adyacentes porque son estructuras muy pequeas y juntas entre
s por lo que si hay inflamacin en una esta puede causar inflamaciones secundarias en las estructuras
adyacentes
La realidad es que es una "inflamacin que involucre cualquier estructura intraocular"
ejemplo la retina no es parte de la vea pero si hay retinitis se considera como una uvetis


Escleritis
Inflamacin potencialmente destructiva de la esclera
Datos clnicos:
Dolor ocular
muy fuerte
el px refiere que lo despierta en las maanas
porque es el punto mximo de la infamacin
Ojo rojo
Cundo es escleritis anterior (a partir de la
insercin de los msculos extraoculares ya es
esclera posterior y si esta se inflamara NO se ve)
Puede comprometer estructuras adyacentes
Importante asociacin con enfermedades sistmicas




Abordaje de EIO
Adecuado interrogatorio, dirigido por aparatos y sistemas, porque hay que descartar alteraciones
sistmicas asociadas
Exploracin oftalmolgica cuidadosa
Indicacin racional de estudios de laboratorio y gabinete


Signos de inflamacin ocular
Inyeccin ciliar
Habla de inflamacin intraocular











Catarata inflamatoria
Queratopata en banda
Dato muy importante de inflamacin crnica
acmulo de Ca



Depsitos retroquerticos
Cmulos de clulas inflamatorias; pueden ser finos o
no granulomatosos, medianos y gruesos
Su tamao depende del tipo de inflamacin que
tenemos y del tipo de clula que esta pegada; cundo
solo son linfocitos los depsitos son finos, pero si
hay macrfagos se hacen depsitos gruesos
Opacidad del cristalino
Pupila discrica por sinquias del cristalino
En procesos inflamatorios se pega hacia el cristalino



Celularidad de cmara anterior
Se ve por efecto Tindal, esta dado por muchas
cosas (clulas, pigmento, sangre) y el trmino es
inespecfico por lo que solo se le dice celularidad
en cmara anterior
Hipopin
Cmulo de clulas inflamatorias que caen por
gravedad y se acumulan
Inyeccin ciliar




Uvetis con ojo blanco
Discoria con sinequias de la pupila y queratopatia en banda
que apenas inicia
ojo muy blanco a pesar de tener inflamacin crnica a pesar
de que lo normal es que las uvetis tenga ojo rojo
Membrana pupilar: esta encima del cristalino





Uvetis granulomatosa
Presenta ndulos:
ndulo de Koeppe: Ndulos en el borde pupilar
Ndulo Bussaca: ndulos hacia el estroma del irirs
Estos ndulos son granulomas de cmulo de clulas
inflamatorias
Cmulos de clulas epitelio





Inyeccin ciliar, opacidad corneal, hipopion por
inflamacin severa








Catarata subcapsular posterior
En la imgen derecha se ve la catarata con
tcnica de retroiluminacin, dnde se manda el
haz de luz a la retina para que lo devuelve y se
ilumine de atrs hacia adelante
Este tipo de cataratas son las que ms bajan la
visin, hasta 20/200





Opacidad en el vtreo
Ojo blanco
Iris - camera anterior- cristalino- vtreo



Bandas vtreas y copos de nieve
Si los copos de nieve confluyen se forman copos
de nieve
Dato de pars planitis



Inflamacin del vtreo/ Pars planitis

Banco de nieve
Gran exudacin en pars plana y se ve muy opaco el vtreo






Desprendimiento de retina seroso
Tienden a ser ampollosos o bullosos
El desprendimiento se mueve junto con el movimiento de
cabeza




Papilitis
Papila con bordes difusos
Papila hipermica
excavacin muy pequea porque est todo
apachurrado
Si estuviera muy elevada sera un papiledema, los
vasos estaran muy elevados, aqu se ven planos




Vasculitis
Arcada temporal inferior con exudados inflamatorios de
clulas inflamatorias como macrfagos, c. langerhans




Uvetis
Clasificacin anatmica
Uvetis anterior: se caracteriza por la presencia de clulas y flare (protenas en el humor acuoso) en
cmara anterior
La inflamacin se concentra en:
cuerpo ciliar en su parte anterior (pars plicata)
iris
Datos clnicos
Dolor ocular
Ojo rojo
un nio con artritis idioptica juvenil; va a tener el ojo blanco como si no tuviera ningn
problema
Lagrimeo
Fotofobia
Tipos
Inespecfica o idioptica
es la ms frecuente
Asociada a artritis idioptica juvenil
Se presenta en nias pequeas con artritis de tipo pauciarticular
Es crnica, tienden a hacer mucho la queratopata en banda
se les tienen que hacer revisiones programadas de los ojos porque no refieren ningn
dato
Asociada con HLA-B27 (Chron, Cuci, condrioartropatas indiferenciadas, espondilitis
anquilosante, Reitter)
Herptica
Tiende a ser unilateral
Aumenta la PI
Normalmente en las uvetis baja la PI porque disminuye su produccin
Uvetis intermedia: clulas en vtreo anterior
La inflamacin primaria esta en el vtreo -> inflamacin del cuerpo ciliar en Pars plana, vtreo
anterior y retina perifrica
Datos clnicos (sntomas visuales)
Visin borrosa
Miodesopsias
por clulas inflamatorias y opacidades a nivel del vtreo y se ven como puntos flotantes
Tipos:
Pars planitis
uvetis intermedia en dnde se forman copos y bancos de nieve, bandas vtreas y adems
NO hay ninguna asociacin sistmica ni infecciosa
Asociada a esclerosis mltiple
es raro
Asociada a infecciosas: Las grandes simuladoras en uveitis a
Toxocariasis (lesiones perifricas) cualquier nivel son Tb y sfilis por lo
Tb que se esta obligado a descartarlo en
Sfilis TODO px con inflamacin ocular
Uvetis posterior
Estn involucradas la:
Coroides "coroiditis"
Retina "retinitis"
Vasos retinianos "vasculitis"
Datos clnicos
Visin borrosa
Miodesopsias
Tipos:
Toxoplasmosis
Principal causa a nivel mundial de uvetis
posterior
Imgen: Fondo de ojo con borramiento de EPR,
necrosis, papila con atrofia, pigmento peripapilar Toxoplasmosis inactiva (Uvetis posterior)
"coroidosis", palidez en papila, cicatriz de toxoplasmosis
congnita localizada en la mcula, se ven vasos coroideos
en la cicatriz "retinocoroiditis" (inicialmente se afecto
retina, luego se perdi el tejido retiniano y lleg a coroides,
la parte central que se ve muy blanca es la esclera porque
hay mucha prdida de tejido)
Cuando esta inactivo los bordes se ven bien definidos e
hiperpigmentados, si esta activa los bordes se ven blancos
Se les da Bactrim (trimetroprin/sulfametoxasol)
Otras: Tb, sfilis
Panuvetis: afeccin de todo el tracto uveal
Imagen: desprendimiento de retina seroso, abajo: papila con bordes
difusos, atrofia peripapila, fondo en atardecer (muy naranja), bandas
fibrosas (hubo desprendimiento de retina seroso y cundo se
reaplica hay fibrosis por cicatrizaciones y se pigmenta)
En la Uvetis el ms comn es el VKH

Panuvetis



Sndrome de Vogt-Koyanagi-Harada (VKH)
Es el clsico
Alteraciones de inflamacin ocular + alt. neurolgicas + alt. tegumentarios
puede haber hipoacusia, vrtigo, poliosis, vitiligo, alopecia ... etc
Imagen:
poliosis en pestaas y cejas, vitiligo en el
borde ocular y en cejas, alopecia e inyeccin
ciliar con hiperemia conjuntival



depsitos retroquerticos en grasa de carnero,
desprendimientos de retina





despus de la recuperacin, fondo en atardecer
por dispersin de todo el pigmento, bandas
fibrosas por debajo de la retina (se sabe que estn
debajo de la retina porque el vaso pasa por encima
de ellas).







Escleritis
Inflamacin potencialmente destructiva a nivel
de la esclera

Enfermedades sistmicas asociadas
Artritis reumatoide
el 50%
La AR tiene muchas manifestaciones oculares; la
principal manifestacin es ojo seco
La segunda es escleritis
Granulomatosis de Wegener
Ahora se le llama granulomatosis con poliangitis o de
Wegener Escleritis: Inflamacin + chipotes en la esclera
Otras vasculitis sistmicas
Espondiloartropatas seronegativas


Clasificacin por ubicacin
Anterior
Difusa
Hiperemia difusa
Todo un sector de la esclera esta involucrado; puede
llegar a afectar toda la esclera
es una inflamacin que se ve plana
Nodular
slo se ve un ndulo
o una elevacin de la
Hiperemia difusa
esclera








Nodular



Necrotizante con inflamacin
Necrotizante
Tiene 3 subtipos:
Con inflamacin
se ve una gran reaccin inflamatoria asociado a
una destruccin
Inducida por cx; despierta respuesta inmunolgica y
lisa toda la esclera
Sin inflamacin o escleromalasia perforans
es dnde se ven reas de la esclera que se estn
adelgazando mucho que incluso protruyen pero
el resto del ojo se ve blanco Escleromalasia perforans
Pasa en px con artritis reumatoide de larga
evolucin (25-30 aos)
es isquemia crnica a nivel de la esclera
Posterior
No se ven mayores datos externos
Es a partir de la insercin de los msculos EO
Px con mucho dolor
En el fondo de ojo se ven pliegues de la mcula porque est
inflamada la esclera por detrs

escleritis posterior


Estudios paraclnicos bsicos
BH -> TODOS
Velocidad de sedimentacin globular
valora si existe reaccin inflamatoria sistmica
VDRL
sfilis - prueba no treponmica
QS -> TODOS
EGO -> TODOS
FTA-abs
sfilis - anticuerpos para treponema (prueba treponmica)
PPD, tele de trax
Factor reumatoide, auto-antocuerpos de acuerdo a clnica

Tratamiento
Etiolgico
Anti-inflamatorios esteroideos
es el tx principal
se utilizan por toda las vas: tpica (gotas de acetato de prednisolona), inyecciones paraoculares
(betametasona inyectada por va tanseptalinferior), va oral (prednisona) y bolos (metilprednisolona)
Anti-inflmatorios no esteroideos
son como complementos
Midriticos y ciclopljicos
siempre que hay patologa anterior
Tiene dos objetivos:
Evitar sinequias
Evita el dolor
Inmunosupresores
metrotexate y azatiprina son los principales







Ariadna J.G


Tumores oculares Ariadna J.G


Leucocoria
Pupila blanca
Ausencia de reflejo de fondo
SIEMPRE que hay un nio
Causas mltiples en edad peditrica
prematuro se tiene que pedir
RETINOBLASTOMA
una evaluacin oftalmolgica
Catarata congnita
para evitar retnopata del
Retinopata del prematuro
prematuro
Hiperplasia primaria del vtreo
Opacidad del vtreo persistente
Embriolgicamente hay una arteria hialoidea que va al vtreo y si no hay regresin de esta
arteria el vtreo se opaca; no hubo regresin de arteria y queda opacidad
Desprendimiento de retina

Retinoblastoma
Neoplasia maligna intraocular ms frecuente de la infancia
Origen en capas nucleares de la retina (dentro de las 10 capas de la retina)
Bilateral en 25-35%
90% se dx antes de los 3 aos de edad; pero el otro 10% pueden incluso ser en nios de 11 aos de
edad y casos exclusivos en adultos
Etiologa:
Mutacin de novo: 94%
AD: 6%
Deleccin del brazo largo del cromosoma 13
en esta ubicacin esta el gen supresor del crecimiento de las capas de la retina
Por lo tanto a TODO paciente con retinoblastoma se tiene que mandar al genetista para recibir un
consejo gentico y que los padres sepan si hay riesgo de que tengan otro hijo con el problema
Cuadro clnico
Leucocoria: 50-60%
Estrabismo: 20%
Pseudoinflamacin ocular
porque las clulas del retinoblastoma pueden
estar flotando en el vtreo
Disminucin de agudeza visual (solo en nios
mayores que pueden referirla) Leucocoria bilateral, mayor en el lado derecho,
Fundoscopia: estrabismos con endotrofia
Se ven manchas blancas en la retina
Variedades de RB:
Endoftico:
Crece hacia la cavidad vtrea
En el vtreo puede haber clulas
del retinoblastoma (se llaman
siembras vtreas) y se confunde
con inflamacin ocular
se sabe que esta hacia afuera
viendo los vasos; se ve que el
tumor tapa los vasos
se ve imgen en "palomita de
maz" endoftico
Exoftico
Crece hacia la coroides
clnicamente los vasos se ven por
encima de la lesin




exoftico
Infiltrativo difuso:
Es en nios mayores
Difcil de diagnosticar y de observar clnicamente
No se ve el tumor pero se infiltra toda la retina
La retina se ve de tonos blanquecinos o plidos




Infiltrativo difuso

Estudios de gabinete: Lo que se busca en estos estudios
es la masa, y principalmente las calcificaciones; cundo se
ven las calcificaciones ya no queda duda de que se trata
de un Retinoblastoma
Ecografa/ultrasonido ocular
Es el que ms se usa porque es el que se tiene
ms a la mano
El USG muestra las calcificaciones, hace una
sombra acstica posterior
si salen calcificaciones se le hacen estudios ms
profundos
imagen: se ve una gran masa a nivel de la retina ,
en esta no se ven calcificaciones por que no se USG ocular
ve sombra acstica



Tomografa computada
Se ven las calcificaciones del tumor
imagen: se ven las calcificaciones del tumor






Tomografa computada

RM
Sede limita perfecto el rea del tumor


Tratamiento
Enucleacin
Retirar todo el globo ocular
es cuando la lesin es muy grande; o en
RB bilaterales el ojo con mayor afeccin se
quita y el que tiene la mejor visin se trata
de conservar con un tx distinto
Se corta a 1cm del globo ocular enucleacin con RB
En lesiones pequeas de 3mm de altura y 10
mm de dimetro y bilaterales:
Crioterapia
aplicacin de fro
Fotocoagulacin
Quimio-radioterapia como tx oncolgico completo
Pronstico bueno si se detecta a tiempo

Rabdomiosarcoma
Tumor orbitario ms frecuente de la infancia
Tumor que proviene de todos los tejidos
mesinquematosos pluripotenciales en la rbita
Inicia a los 7-8 aos
Por alguna razn desconocida casi siempre se asocia
a trauma como
antecedente


Rabdomiosarcoma

Cuadro clnico (depende de dnde esta el tumor)
Proptosis rpida evolucin: empuja al globo ocular
Edema
Ptosis-estrabismo
Masa superonasal (casi siempre)
Tratamiento
Radioterapia
Quimioterapia
Buena sobrevida proptosis y el globo ocular
desplazado por masa superonasal


Melanoma maligno coroideo
Tumor IO ms frecuente en los adultos
Tumor proveniente de la coroides (porque es
la parte que tiene ms melanocitos), parece
como infiltracin de la retina y levanta las
capas, desprende retina
La lesin proviene de la coroides, se va
hacia la retina hace una forma de tallo con
un domo
se ve en forma de champin
Melanoma maligno coroideo
Ms frecuente en los 60-70 aos de edad;
pero puede dar a cualquier edad
Masa elevada, nodular, en forma de domo
Casi siempre pigmentada (hay melanomas
apigmentados llamados "apigmenti")
Tratamiento
Fotocoagulacin:
si tiene menos de 3mm de grosor y menos
de10mm de dimetro
Radioterapia
Quimioterapia Melanoma maligno coroideo "apigmenti"
enucleacin si son muy grandes porque pueden
tener metstasis



Linfoma IO
Px mayores de 60 aos
No hay predileccin por el sexo
Datos clnicos:
Baja visual
Miodesopsias
Se confunden con uvetis intermedia-posterior por que los datos
clnicos son muy parecidos y aparte tienen supuestos datos de
celularidad vtrea que en realidad son clulas malignas que estn
flotando en el vtreo; a esto se le llama "Sndrome
enmascarado"
a estos px generalmente se les trata con esteroides y tienen
un falso mejoramiento, que siempre empeora
Generalmente es bilateral Linfoma Intraocular
Se ven parches blanco-amarillentos
Para hacer el dx se toma el vtreo para hacer inmunohistoqumica
Tratamiento
RT
Metrotexate intravtreo
sistmico
Siempre se tiene que buscar que no haya linfoma a nivel del SNC

Ariadna J.G