Agudeza VISUAL

La agudeza visual tiene el propsito de medir la claridad de visin o la habilidad del sistema visual de percibir detalles. La agudeza visual de un paciente
depender de la precisin del enfoque retiniano, integridad de los elementos neurolgicos del ojo y de la capacidad interpretativa del cerebro.
Existen numerosas maneras de medir la funcin visual del paciente, dependiendo de las circunstancias se deber determinar el mejor mtodo como por ejemplo
con bebs, nios, pacientes de baja visin, analfabetos.
Al paciente se le medir primero la agudeza visual sin correccin y en caso de utilizar algn tipo de correccin, tambin se le tomar la agudeza visual con su
correccin habitual.
Normalmente ser el paciente el que sujetar el oclusor, ya que la toma de la agudeza visual se realizar primero con un ojo y luego con el otro, acabando
binocularmente.
- Decir al paciente que se tape primero el ojo izquierdo, pero que no lo cierre.
- Pedir al paciente que lea las letras ms pequeas que pueda, si no puede leer ninguna de las letras proyectadas, cambiar a una lnea ms pequea.
-Animar al paciente a que lea las letras aunque tenga que adivinarlas. No continuar si falla ms de la mitad de las letras de una fila. Repetir la secuencia con el
otro ojo.
-En los casos que el paciente no pueda leer las letras mayores que tenemos en el optotipo, haremos que este camine hacia l hasta que lea la letra ms grande
y anotaremos esta distancia.
-Si no es capaz de identificarla a ninguna distancia, se iniciar una secuencia de pruebas para determinar la capacidad de discernir del paciente.
-Cuenta de dedos (CD). Se presenta una serie de dedos de la mano a una distancia de unos 30 cm. y preguntar al paciente cuantos puede ver, estos se van
alejando hasta que el paciente no sea capaz de identificarlos y volver al punto donde realiz la respuesta correcta, anotaremos esa distancia.
-Movimiento de manos (MM). Usar la mano en movimiento como punto de fijacin, y preguntar al paciente si es capaz de ver la mano en movimiento. Se
comienza a una distancia de 30 cm. e ir alejndose hasta que el paciente no pueda ver la mano. Luego volver al punto donde su respuesta era correcta.
-Proyeccin de luz. Sosteniendo una linterna en distintas reas del campo visual a una distancia de 50 cm. del paciente. El paciente tiene que sealar en cada
momento donde est la luz anotando las reas donde tiene visin.
-Percepcin de luz (PL). Dirigir directamente la luz hacia el paciente y preguntar si la puede ver.
-El paciente tiene que sostener la tarjeta a la distancia apropiada segn la tarjeta, normalmente a 40 cm. como es el caso de la escala reducida de Snellen, pero
en algunos casos puede ser a 33 cm. como ocurre con la tarjeta de lectura de Jaeger.
En el caso de que el paciente tenga que caminar hacia el optotipo, anotaremos la distancia en la que a podido ver la letra en el numerador y el tamao de la letra
en el denominador.
Para tomar la agudeza visual se utilizan cartillas, las cuales estn compuestas por optotipos. Existen diferentes cartillas. La ms utilizada es la cartilla de Snellen
compuesta por una serie de letras. Existen adems optotipos de figuras utilizadas en nios mayores o en analfabetas, al igual que la cartilla de E iletrada. La
agudeza visual se toma sentando al paciente a 20 pies ( 6 metros ) de la cartilla y pidindole que lea las letras en el caso de la cartilla de Snellen. El rengln ms
pequeo que el paciente pueda leer determina la agudeza visual. Esta se expresa en una fraccin, la fraccin de Snellen. 20/20 significa que la persona es
capaz de leer a 20 pies lo que una persona con una agudeza visual normal es capaz de leer a 20 pies. Una agudeza visual de 20/40 por ejemplo, significa que
esa persona es capaz de leer a 20 pies lo que una persona normal leera a 40 pies, lo cual significa una menor agudeza visual. Si esta persona no es capaz de
leer todas las letras del 20/40 y falla en 2 se consigna como 20/40 -2. Existen otras formas de consignar la agudeza visual. Se puede convertir la fraccin de
Snellen en un decimal. As, 20/20 ser 1 y 20/40 ser 0.5. La anotacin de Jeager (J) se utiliza para visin cercana en donde a una cartilla con prrafos
compuestos por letras de diferentes tamaos se le asigna un nmero. Son 7 prrafos de diferentes tamaos de menor tamao a mayor tamao y se designan
como J (1,2,3,5,7,12,16). La visin cercana se toma a 40 cm.
Cuando un paciente no es capaz de leer la figura o letra ms grande de un optotipo se le ensea a 6 metros la mano para que diga el numero de dedos que se le
estn mostrando. Si no los reconoce se le acercan hasta que los lea. Se consigna como CD (Cuenta dedos). Si no cuenta dedos se le mueve la mano. Se
consigna como MM (Movimiento de manos). Si no ve movimientos de manos se alumbra con una fuente de luz (percepcin de luz). Si adems de ver la luz es
capaz de reconocer de qu cuadrante viene la luz se consigna como PPL (Percibe y proyecta luz). Si no ve luz, NPL (NO percepcin de luz).
La agudeza visual se debe tomar siempre de lejos y de cerca con correccin (gafas) y sin correccin( SC).
Despus de determinar la agudeza visual de un paciente se procede a determinar el estado ptico del ojo. El ojo es un sistema ptico. Existen una serie de
lentes que se encargan de enfocar la imagen en la retina. Para entender el estado ptico del ojo es necesario entender los tipos de lentes que existen y la
funcin de estos. (ver clase de Refraccin E. Camacho).
Para determinar el estado ptico de ojo se utiliza la refraccin y la queratometra. La queratometra consiste en medir el radio de curvatura de la cornea utilizando
el queratmetro. Este funciona haciendo reflejar unas figuras sobre la cornea. Se mide la curvatura de la cornea. Teniendo la curvatura se puede determinar el
poder de la cornea en dioptras que es aproximadamente 40 a 45 D. El poder de la cornea generalmente es mayor en el eje vertical que en el horizontal. La
curvatura anterior de la cornea determina en un porcentaje muy alto el poder diptrico final. Por eso es til tener el poder de la cornea.
Posteriormente se realiza la refraccin. Consta de 2 partes. La refraccin objetiva y la refraccin subjetiva. La refraccin objetiva utiliza el reflejo rojo para
determinar el poder diptrico del ojo mediante ensayo y error. Es decir se colocan lentes frente al ojo hasta encontrar el lente con el cual se logre neutralizar el
reflejo que se conoce con el nombre de sombras. El lente con el cual se neutralice las sombras corresponde a la ametropa del paciente una vez se haya restado
la distancia de trabajo. Este proceso se realiza para el meridiano vertical y horizontal por separado. Una vez se determina la formula del paciente se realizan
pequeos cambios y se permite al paciente escoger la formula con la que se sienta mas cmodo. Esta es la refraccin subjetiva.
Una vez determinado el estado ptico del ojo se procede a evaluar los reflejos pupilares.
Cuando se ilumina un ojo la luz llega a la retina. Se inicia un impulso nervioso que viaja por los axones de las clulas ganglionares. Se recogen en el nervio
ptico. Las fibras nerviosas van por el nervio ptico. En el quiasma se decusan aproximadamente el 50% de las fibras unindose a las del lado contralateral.
Estas fibras conforman las cintillas pticas. Las cintillas llegan al mesencefalo. Las fibras que posteriormente van a producir contraccin de la pupila se conocen
como fibras pupilo motoras. Estas fibras pupilo motoras llegan al ncleo de Edinger - Westphal y posteriormente van al ncleo pretectal. Estos dos ncleos hacen
sinapsis con los ncleos pretectal y de Edinger - Westphal contralaterales. Las fibras pupilo motoras llegan finalmente a la pupila por medio del tercer par craneal
para producir contraccin de la pupila y miosis.
Estas decusaciones a diferentes niveles en la va pupilo motora son las responsables de que al iluminar un ojo ambos pupilas se contraigan en una proporcin
igual.
Los reflejos pupilares ms conocidos son los siguientes:
Fotomotor o directo: Se evala iluminando un ojo y evaluando la miosis de ese mismo ojo.
Consensual: Se evala iluminando un ojo y evaluando la miosis que se produce en el ojo contralateral.
Marcus Gunn. El reflejo de Marcus Gunn sirve para evaluar la integridad del nervio ptico. Un Marcus Gunn positivo indica una lesin en la va ptica aferente
localizada en el nervio ptico. Para evaluar el Marcus Gunn se pide al paciente que fije la mirada en un objeto lejano. Se ilumina un ojo y se evala la miosis de
ese ojo iluminado. Se ilumina posteriormente el ojo contralateral y se debe observar una miosis igual a la producida por la iluminacin del ojo contralateral. Se
alterna la iluminacin de ambos ojos cada 5 segundos aproximadamente. Se produce Marcus Gunn positivo cuando al iluminar un ojo se observa una midriasis
paradjica de la pupila indicando lesin en la va ptica aferente.
Una vez evaluados los reflejos se evalan los movimientos oculares. Movimientos oculares conservados implica un funcionamiento adecuado de los msculos
extraoculares y de su inervacin por parte de los pares craneanos III, IV y VI. El globo ocular se encuentra suspendido en el centro de la porcin anterior de la
rbita por los seis msculos extraoculares, los ligamentos suspensorios, y la grasa orbital adyacente. Los movimientos de un solo ojo se denominan ducciones.
El movimiento de un ojo hacia arriba se conoce como supraduccin o elevacin; el movimiento hacia abajo se denomina infraduccin o depresin; el movimiento
en direccin nasal se llama aduccin, y el movimiento en direccin temporal se llama abduccin. Los giros torsionales se denominan cicloducciones:
incicloduccin (intorsin) se refiere a la rotacin en direccin nasal de la posicin de las 12 del reloj de la crnea, y excicloduccin (extorsin) se refiere a la
rotacin en sentido temporal de la posicin de las 12 del reloj de la crnea.
Los movimientos oculares son el resultado de la contraccin y relajacin de muchos grupos musculares, que giran el ojo alrededor de un centro de rotacin fijo.
Acciones de los msculos:

La accin del msculo se refiere al efecto de la contraccin muscular sobre la rotacin del ojo, cuando el ojo se encuentra en la posicin primaria (esta es la
posicin cuando el ojo mira recto hacia delante con el eje visual paralelo al plano sagital). Los msculos rectos horizontales slo tienen una accin muscular:
aduccin en el caso del recto medial, o abduccin en el caso del recto lateral. Sin embargo, los msculos verticales y los oblicuos tienen acciones verticales,
horizontales, y torsionales. Estas funciones mltiples de los msculos extraoculares se llaman acciones primarias, secundarias y terciarias; y ocurren debido a
que los ejes muscular y visual no estn alineados cuando el ojo se encuentra en posicin primaria. Esto se debe a que en el crneo normal, las rbitas divergen
respecto al plano sagital central de la cabeza en aproximadamente 25 grados. Entonces en la posicin primaria de los ojos, el eje visual est desviado 23 grados
en direccin nasal con respecto al eje orbital. Los msculos rectos son paralelos a las rbitas, por lo que el eje muscular de los rectos se encuentra alineado con
el eje orbital.
Msculos rectos:

Los cuatro msculos rectos se originan en el vrtice de la rbita; en el anillo de Zinn, y corren rectos hacia sus inserciones en el globo ocular por delante del
ecuador.
a. Msculos rectos horizontales:
Existen dos rectos horizontales, uno medial y otro lateral.

1. Msculo recto medial: est inervado por la divisin inferior del nervio oculomotor (III par craneal). Acta como aductor puro cuando el ojo est en posicin
primaria. Se evala pidiendo al paciente que mire hacia adentro (aduccin)
2. Msculo recto lateral: est inervado por el nervio motor ocular externo (VI par craneal). Es un abductor puro con el ojo en posicin primaria. Se evala pidiendo
al paciente que mire hacia fuera (abduccin).
b. Msculos rectos verticales:
Existen dos rectos verticales: uno superior y otro inferior. A diferencia de los msculos rectos horizontales, los msculos rectos verticales tienen acciones
primarias (verticales), secundarias (horizontales) y terciarias (torsionales).
En la posicin primaria, el eje visual forma un ngulo de 23 grados con los ejes muscular y orbital. Esto hace que los rectos verticales tengan la accin
secundaria de aduccin y la terciaria de torsin (intorsin en el caso del recto superior y extorsin en el caso del recto inferior). Sin embargo, cuando el ojo est
en abduccin de 23 grados, los ejes muscular y visual se encuentran alineados, de modo que los msculos rectos verticales pierden sus funciones secundarias y
terciarias. En esa posicin, el recto superior acta como elevador puro, y el recto inferior como depresor puro. Por esta razn se evala la funcin del recto
superior pidiendo al paciente que mire hace arriba y afuera (23 grados) y el recto inferior se evala pidiendo al paciente que mira hacia abajo y afuera.
1. Msculo recto superior: est inervado por la divisin superior del nervio oculomotor (III par craneal). Es el principal elevador del ojo y su accin primaria es la
supraduccin o elevacin, la secundaria es la aduccin y la terciaria es la intorsin.
2. Musculo recto inferior: est inervado por la divisin inferior del nervio ocoulomotor (III par craneal), y es el principal depresor del ojo. Su accin primaria es la
infraduccin o depresin del ojo, la secundaria aduccin y la terciaria extorsin.
c. Msculos oblicuos:
Tambin tienen acciones primarias, secundarias y terciarias, ya que el eje muscular no es paralelo al eje visual cuando el ojo se encuentra en posicin primaria.
El msculo oblicuo superior acta como depresor y el msculo oblicuo inferior como elevador.
1. Msculo oblicuo superior:
Tiene su origen en el vrtice de la rbita, justo por encima del anillo de Zinn, y gradualmente se vuelve tendinoso en la trclea. A pesar de que el origen
anatmico del msculo se encuentra en el pex de la rbita, el origen funcional est situado en la trclea. Despus de pasar a travs de la trclea, el tendn del
msculo gira en direccin temporal posterior, para pasar debajo del msculo recto superior y luego insertarse en la esclertica en su mitad posterior, abrindose
en forma de abanico. Desde el punto de vista funcional, la insercin del tendn puede dividirse en dos partes, una formada por el tercio anterior y otra por los dos
tercios posteriores. Cuando el oblicuo superior se contrae, las fibras posteriores tiran la mitad posterior del ojo hacia la trclea, lo que hace que el ojo baje
(depresin) y haga abduccin. El tercio anterior del tendn del oblicuo superior, est dedicado casi por completo a la intorsin. El msculo oblicuo superior est
inervado por el nervio troclear o pattico (IV par craneal). Para evaluar el oblicuo superior se le pide al paciente que mire hacia adentro (aduccin) y hacia abajo.
Se evala el oblicuo en aduccin a pesar de se un msculo abductor. La razn para esto es que en aduccin se alinea el ojo con el eje del msculo. En esta
posicin el nico msculo en capacidad hacer infraduccin es el oblicuo. Si el oblicuo no esta funcionando adecuadamente no hay infraduccin en aduccin.
Para evaluar la alineacin ocular se realiza las siguientes pruebas:
Hirschberg: consiste en iluminar al paciente con una linterna pidindole a este que mire fijamente la luz. Se produce un reflejo corneal de la luz. El reflejo corneal
debe estar simtrico en ambos ojos y se localiza ligeramente nasalizado del centro de la pupila.
Cover uncover: sirve para diferenciar entre una foria y una tropia.
Para evaluar si existe una foria se le pide al paciente que fije un objeto. Se le ocluye un ojo y se espera un par de segundos. Si el ojo tiene la tendencia a
desviarse ya se ha desviado. Se quita la oclusin y se evala el ojo inmediatamente despus de quitar la oclusin. Si el ojo se haba desviado se va a observar
un movimiento del ojo. Si el paciente tiene una exoforia se observa un movimiento del ojo de fuera hacia adentro y al revs si se tiene una endoforia.
Para evaluar si existe una tropia se le pide al paciente que fije su mirada en un objeto. Se ocluye uno de los ojos. Si el paciente tiene un ojo desviado, al ocluir el
ojo recto se observa un movimiento del ojo desviado. Esto se produce porque al ocluir el ojo recto el paciente pierde la imagen del objeto y el ojo desviado se
alinea por lo que se observa un movimiento. Igual que en las forias si el movimiento es de fuera hacia adentro el paciente tiene una exotropia y si es de adentro
hacia fuera tiene una endotropia.
Alternante: sirve para medir la magnitud y direccin de la desviacin. No sirve para diferenciar entre tropia o foria. Consiste en ocluir un ojo y alternarlo hacia el
otro sucesivamente. Si existe una tropia o foria se observa un movimiento que permite diferenciar la direccin de la desviacin y la magnitud. Una desviacin
pequea produce un movimiento pequeo y una grande un movimiento grande.
Posterior a la alineacin ocular procedemos a evaluar el punto prximo de convergencia. Se evala acercando un objeto al paciente. El paciente debe tener la
capacidad de ver el objeto y percibir una sola imagen con el objeto a 10 12 cm de distancia. Si el paciente no es capaz de seguir el objeto hasta esa distancia
se consigna la distancia a la cual lo pueda hacer.

Ortoforia - Hirsbergl* Endotropia* Parlisis VI par Derecho (Limitacin a la abduccin derecha)*

Concluido el examen de pupilas, movimientos oculares y alineacin procedemos a realizar el examen externo. Examinamos entonces la posicin de las cejas las
cuales deben estar a nivel del reborde orbitario superior y examinamos los prpados. Examinamos la piel en busca de lesiones. Si hay un exceso de piel se
denomina dermatochalasis. Evaluamos la posicin de los mismos. El prpado superior debe estar 2 mm bajo el limbo y el prpado inferior a nivel del limbo. Si el
prpado superior se encuentra mas bajo de lo usual se denomina ptosis palpebral. De igual forma evaluamos la posicin del borde libre del prpado. Si el
prpado se encuentra evertido se denomina ectropin y si por el contrario se encuentra invertido de manera que las pestaas toquen la cornea se denomina
entropin. Observamos la posicin del ojo con respecto a la orbita y si hay simetra con el otro ojo o no. Si existe un ojo protruyendo de la cavidad orbitaria se
denomina proptosis. Si la causa subyacente es hipertiroidismo se denomina exoftalmos.
Pasamos luego al examen con la lmpara de hendidura. La lmpara de hendidura es un microscopio que permite avaluar las estructuras del ojo magnificadas.
Se llama de hendidura ya que permite que la iluminacin para la observacin de las estructuras se haga por medio de una hendidura. Al evaluar el ojo nos
enfrentamos con estructuras transparentes. Si se ilumina una estructura transparente de frente para ser evaluada se consigue ver lo que esta detrs de esa
estructura y no la estructura misma. Por esta razn es til e indispensable una lmpara de hendidura que permite iluminar mediante un rayo lineal que pasa por
una hendidura y en caso de ser necesario no de frente sino de lado. Esto permite la valoracin de estructuras transparentes. Adicionalmente con la lmpara de
hendidura se puede tomar la presin intraocular como lo veremos ms adelante y evaluar el fondo de ojo con la ayuda de lentes.
El examen con lmpara de hendidura se llama biomicroscopa. Para realizar la biomicroscopa es necesario familiarizarse con la lmpara de hendidura. El
examen debe siempre realizarse de una forma sistemtica. Se puede iniciar el examen observando prpados y borde libre, continuando con conjuntiva temporal,
nasal, inferior y superior, evertir el parpado superior para evaluar la conjuntival tarsal. Se sigue con la evaluacin de la crnea la cual debe ser transparente y
avascular. Los vasos conjuntivales no deben avanzar ms all del limbo. Para la evaluacin de la crnea se coloca la luz de tal forma que ilumine de lado y se
coloca la hendidura. Se observa en toda su extensin.
Se contina el examen evaluando la cmara anterior. La cmara anterior se encuentra llena de humor acuoso que es un lquido transparente. Cuando hay
inflamacin dentro del ojo, que se denomina uvetis, se encuentran clulas inflamatorias en el humor acuoso. Es necesario buscar clulas en cmara anterior y
se realiza con el Tyndall. Tyndall negativo significa que no hay clulas en cmara anterior. Tyndall positivo va de 1 cruz a 4 cruces segn la cantidad de clulas
en cmara anterior.
Se examina el ngulo de la cmara anterior. El ngulo de la cmara anterior esta formado por la crnea y el iris en su insercin perifrica. La importancia de
evaluar el ngulo de la cmara anterior radica en la presencia del conducto de Schlemm y el trabculo, estructuras por la que pasa el humor acuoso para se
evacuado del ojo. El humor acuso se produce constantemente en los procesos ciliares en la cmara posterior. De la cmara posterior pasa a la cmara anterior
por la pupila. Se dirige al ngulo de la cmara anterior para ser drenado. Un drenaje inadecuado del humor acuoso lleva a un aumento de la presin intraocular
lo que puede terminar en dao de fibras nerviosas en el nervio ptico y prdida de visin secundaria, lo que se conoce con el nombre de glaucoma. El examen
del ngulo se realiza con unos lentes especiales los cuales se apoyan sobre el ojo y por medio de unos espejos inclinados se observa el ngulo. Se deben
reconocer en el ngulo 4 estructuras. De anterior a posterior estas estructuras son la lnea de Schwalbe, el trabculo o malla trabecular, el espoln escleral y por
ltimo la base de insercin del iris. Se clasifica de acuerdo al nmero de estructuras que se visualicen y va de 0 a 4. Si no se observan las estructuras significa
que el ngulo es estrecho. Un paciente con un ngulo estrecho est en riesgo de que se ocluya el ngulo (bloqueo del ngulo) no permitiendo al humor acuoso
ser drenado de la cmara anterior lo que lleva a un aumento sbito de la presin intraocular. Esto se conoce como glaucoma agudo de ngulo cerrado. Un
paciente con ngulos estrechos no debe ser dilatado por el mdico general ya que se puede desencadenar un glaucoma agudo de ngulo cerrado.
En el examen oftalmolgico se debe tomar la presin intraocular. La presin intraocular normal es de 10 a 21 mmHg. Presiones mayores pueden llevar a
glaucoma con las consecuencias ya mencionadas. La toma de la presin intraocular se puede hacer de varias formas. La ms utilizada es la tonometra de
aplanacin. Se utiliza el tonmetro de Goldman. Es un aparato montado en la lmpara de hendidura que permite mediante la aplanacin del ojo determinar la
presin intraocular. Se basa en el principio que un ojo con una presin intraocular alta necesita mayor fuerza para alcanzar una aplanacin determinada. Un ojo
con una baja presin intraocular necesita una fuerza mucho menor para lograr la misma aplanacin. Una forma ms sencilla pero menos exacta de tomar la
presin intraocular es con la presin digital media. Se utilizan dos dedos. Se pide al paciente que mire hacia abajo, se colocan los dedos sobre el prpado
realizando una leve presin sobre el ojo. Se realiza con un solo dedo inicialmente. Se libera la presin de un dedo y simultneamente se presiona con el otro. Se
busca determinar el desplazamiento que hay entre los dos dedos mientras se alterna el dedo que hace presin sobre el ojo. Un ojo con una presin intraocular
alta no permite un desplazamiento significativo entre los dedos mientras que un ojo con una presin intraocular baja si lo permite. Con este mtodo se compara
la presin de ambos ojos. Se consigna como presin digital alta, media o baja.
Ya tomada la presin se procede a dilatar la pupila para examinar el cristalino y todo el segmento posterior del ojo es decir la cavidad vtrea y la retina. Para la
dilatacin de la pupila se pueden utilizar diferentes medicamentos. Los ms utilizados son la tropicamida, la fenilefrina y el ciclopentolato. La tropicamida es un
parasimpaticoltico. Bloquea el msculo circular de la pupila produciendo midriasis de sta al predominar la accin del msculo radial. Bloquea adems el
msculo ciliar produciendo cicloplejia con lo cual se altera la visin de cerca por la imposibilidad de acomodar lo que se explicara ms adelante. La accin de la
tropicamida es de 4 a 6 horas. La fenilefrina es un simpaticomimtico. Produce midriasis o dilatacin de la pupila activando el msculo radial de la pupila. No
produce ciclopejia ya que el msculo ciliar se encuentra inervado por el parasimptico y no por el simptico. El ciclopentolato acta de manera similar a la
tropicamida pero su accin es de aproximadamente 36 horas.
La acomodacin es el mecanismo por el cual el ojo es capaz de enfocar un objeto que se encuentre a poca distancia. Como mencionamos anteriormente el ojo
es un sistema ptico. Para obtener una imagen clara es necesario que el punto focal se encuentre en la retina, lo cual se logra con un balance entre el poder de
los lentes y el tamao del ojo. Si el sistema ptico se encuentra enfocado para lejos y se quiere enfocar un objeto de cerca es necesario modificar el poder de los
lentes ya que no se busca que los rayos salgan paralelos sino que converjan en el objeto que se desea enfocar. Lo que se busca entonces es aumentar el poder
diptrico de ese sistema ptico. El ojo tiene la capacidad de ver de lejos y de cerca ya que el msculo ciliar puede aumentar el poder diptrico del cristalino. El
msculo ciliar tiene diferentes porciones. Esta el msculo radial y el msculo circular entro otros. Al contraerse el msculo ciliar se producen dos cosas. Hay un
desplazamiento del cristalino hacia delante por la accin de la porcin radial del msculo ciliar. Ese desplazamiento hacia delante permite que la znula se relaje
ya que el dimetro del ojo se disminuye a medida que se desplaza hacia delante por el hecho de ser una esfera. Adicionalmente el msculo circular ayuda a
disminuir aun ms el dimetro del ojo. La resultante de esto es una relajacin de la znula. Al relajarse la znula el cristalino adopta una posicin mas circular ya
que se le permite adoptar su forma natural que es ms circular. Un cristalino ms circular o abombado tiene un poder mayor que un cristalino ms plano. De esta
forma se consigue enfocar para ver con claridad objetos cercanos. La dilatacin de la pupila se produce en aproximadamente 20 minutos. Una vez dilatado el
paciente se examina el cristalino el cual debe ser transparente. Se evala de la misma forma que la cornea con la hendidura de lado.
Para el examen de fondo de ojo se utiliza la lmpara de hendidura con ayuda de lentes adicionales que pueden ser de varios tipos. Los ms usados son los
lentes de 78 dioptras y 90 dioptras. Se puede utilizar el oftalmoscopio directo que permite evaluar el polo posterior del ojo con el nervio ptico y la macula. La
ventaja de este es que produce una imagen grande de estas estructuras pero no hay binocularidad por lo que no se puede evaluar profundidad. Es decir no se
puede definir que estructura esta delante o atrs. La imagen del oftalmoscopio es directa lo que significa que no esta invertida.
Una excelente opcin para el estudio del fondo de ojo es el oftalmoscopio indirecto. Se utiliza el oftalmoscopio con ayuda de un lente que puede ser el de 20
dioptras. La imagen que se produce es indirecta o invertida. El oftalmoscopio permite evaluar toda la extensin de la retina hasta la parte ms perifrica ya que
produce una imagen pequea de sta. La desventaja es que la imagen pequea no permite evaluar detalles finos de las estructuras del polo posterior.
En el examen del fondo de ojo es necesario evaluar el nervio ptico. Se examinan los bordes, que sean regulares y que se encuentren bien definidos. Se evala
la excavacin del nervio que no debe ser mayor a 0.4. La funcin del nervio ptico es recoger todos los axones de las clulas ganglionares. En la cabeza del
nervio ptico esos axones o fibras nerviosas cambian de direccin ya que viene recorriendo el ojo por la retina para ingresar al nervio. La cabeza del nervio mide
aproximadamente 1.5 mm de dimetro y debe agrupar aproximadamente 1.2 millones de fibras nerviosas. El espacio que ocupan estas fibras dentro de la
cabeza del nervio ptico se conoce como anillo neurorretinal. El resto del espacio en la cabeza del nervio queda vaco adquiriendo la forma de una copa. Esta
copa se conoce tambin como la excavacin del nervio ptico. Esta excavacin no puede ocupar ms del 40% del nervio ptico. Si fuera as significara que el
espacio vaco esta aumentado ya sea por una disminucin en el nmero de fibras nerviosas o por un disco de un tamao mayor.