PARTE

INTRODUCCIN
A LOS PRINCIPIOS
DE LA BIOMECNICA
 3

SECCIN

1
CLASIFICACIONES Y
DEFINICIONES

L a base de todo buen tratamiento ortopdico

comienza por una buena valoracin. Los te-
rapeutas expertos deben poseer unos slidos
conocimientos prcticos sobre biomecnica articu-
lar para elaborar planes apropiados de tratamiento.
En esta seccin se definen las bases de la biomec-
nica incluyendo el movimiento articular, los tipos
de articulaciones, los grados de libertad, la ampli-
tud articular activa del movimiento, los movi-
mientos accesorios, la percepcin final, el patrn
capsular, las posiciones de bloqueo y sin bloqueo,
la estabilidad y las pruebas especiales (artrocine-
mtica). Esta seccin realiza una revisin de la ter-
minologa y sirve de formato al resto del libro. En
la bibliografa aparece informacin ms detallada
sobre la artrocinemtica.
ASPECTOS ARTICULARES BSICOS
Articulacin
El apartado sobre articulaciones de cada seccin
de este libro se dedica a describir la forma de las ar-
ticulaciones y a definir el rea de contacto real en-
tre los huesos que las componen.
Tipo de articulacin
En la literatura mdica son muchos los tipos de
clasificaciones que podemos encontrar. En este li-
bro se clasifican segn el Cunninghams Textbook of
Anatomy. Las articulaciones se clasifican en tres cla-
ses, a saber, articulaciones fibrosas, cartilaginosas y
sinoviales. La descripcin de los 12 tipos de articu-
laciones comienza con las menos mviles y termina
con las de mayor movilidad.
Articulaciones fibrosas
(sinartrosis)
Suturas. Articulaciones fibrosas, que slo se
hallan en el craneo, con movilidad mnima o nula
(figura 1.1).
Sindesmosis. Dos huesos conectados por tejido
fibroso que permite un movimiento mnimo; mu-
cho ms densas que las suturas.
Ejemplo: La conexin membranosa (intersea)
entre la tibia y el peron (figura 1.2).
Gonfosis. Esta articulacin fibrosa es similar a
una espiga encajada en una cavidad, con lo cual
el movimiento es mnimo.
Ejemplo: Los dientes en sus alvolos.
 4

Articulaciones cartilaginosas
(anfiartrosis)
Gua de valoracin
ortopdica clnica

Sincondrosis. Conexin cartilaginosa entre dos

huesos que termina osificndose durante la madu-
rez; virtualmente inmvil.
Ejemplo: Las lminas epifisarias (figura 1.3).

Figura 1.1 Una sutura del crneo.

Figura 1.3 Sincondrosis de una lmina epifisaria.

Snfisis. Articulacin de dos huesos conectados

por cartlago hialino y fibrocartlago; ligeramente
mvil.
Ejemplo: Snfisis pbica (figura 1.4).

Figura 1.2 Sindesmosis entre la tibia y el peron.
Articulaciones sinoviales
(diartrosis)
Artrodial. Articulacin anfiartrodial con su-
perficies opuestas relativamente planas.
Ejemplo: Articulacin tibioperonea superior (fi-
gura 1.5).
Sellar (en silla de montar). Dos huesos cada
uno con superficies articulares concavoconvexas re-
cprocas que encajan como un puzzle; biaxial, fle-
xin y extensin, abduccin y aduccin.
Ejemplo: Articulacin carpometacarpiana del
pulgar (figura 1.6).

SECCIN
2
VALORACIN Y
EXPLORACIN
SUBJETIVAS
A unque la mayor parte de este libro se de-
dique a valoraciones y pruebas objetivas y
especficas, consideramos obligado reali-
zar una exploracin subjetiva o una entrevista al
paciente al comienzo de la valoracin. El fisiotera-
peuta australiano Geoffrey Maitland, autor de nu-
merosos libros sobre terapia manual, destaca la im-
portancia de practicar un interrogatorio a fondo de
los pacientes al comienzo del tratamiento. La ex-
ploracin subjetiva completa ayuda a los practican-
tes a formular hiptesis sobre los problemas de los
pacientes que luego hay que probar o alterar de
acuerdo con las pruebas objetivas y con el trata-
miento en curso. La informacin obtenida durante
la exploracin subjetiva debe guiar a los terapeutas
en la seleccin de las pruebas objetivas y el trata-
miento, al igual que el vigor con que se practican.
La exploracin subjetiva o entrevista a los pacien-
tes es crtica porque con ella los terapeutas valoran
con precisin el problema de los pacientes. Ade-
ms, la entrevista detallada ofrece una oportunidad
de llegar a un entendimiento entre terapeutas y
pacientes. stos descubren que su informacin es
de gran ayuda para los terapeutas, quienes a su vez
11
animan a los pacientes a participar en la resolucin
del problema.
Maitland hace hincapi en que haya una buena
comunicacin entre terapeutas y pacientes para ob-
tener la informacin. Es esencial no slo saber qu
preguntas hacer, sino tambin por qu se pregun-
tan. Dicho de otro modo, hay que predeterminar
lo que se conseguir con cierto tipo de preguntas.
Esta previsin permite determinar si el paciente
aporta o no informacin adecuada, y, de no ser as,
qu estrategias emplear para obtener la informa-
cin necesaria. Por ejemplo, si se pregunta al pa-
ciente dnde se localizan los sntomas y ste res-
ponde en la pierna, la respuesta no permitir
identificar la posible estructura lesionada. Por tan-
to, hay que esclarecer la respuesta: Puede sealar
con las manos la parte exacta de la pierna donde se
manifiestan los sntomas? Al sealar el paciente
el rea especfica, tal vez seale un dermatoma con-
creto en contraposicin al patrn de un nervio
perifrico. Esta informacin supone un paso pe-
queo pero importante en el establecimiento del
diagnstico diferencial y, por tanto, en la aplica-
cin del tratamiento adecuado.
 PARTE

II

CABEZA Y COLUMNA
VERTEBRAL

SECCIN
3
ARTICULACIN
TEMPOROMANDIBULAR
E sta seccin se dedica al estudio de la articu-
lacin temporomandibular. Se trata de una
articulacin compleja muy relacionada con
la parte superior de la columna cervical. Es, por
tanto, esencial que, cuando se examine a un pa-
ciente con este tipo de disfuncin, el terapeuta des-
carte la columna cervical como origen de los snto-
mas del paciente y/o como factor asociado.
ASPECTOS ARTICULARES BSICOS
Articulacin
El hueso temporal a lo largo de las superficies
de la eminencia articular, la fosa mandibular y la
espina suprametica se articula con el disco, que a
su vez lo hace con la cabeza de la mandbula (figu-
ra 3.1).
Tipo de articulacin
La cabeza de la mandbula y la superficie infe-
rior del disco forman un gnglimo; la superficie su-
perior del disco y la eminencia articular constitu-
yen una articulacin anfiartrodial.
17
Grados de libertad
El eje de rotacin de la parte inferior de la arti-
culacin es por lo general una lnea que atraviesa
ambos polos de la cabeza mandibular (es impor-
tante recordar que se producen variaciones anat-
micas, incluso de un lado al otro en la misma per-
sona, que tal vez afecten este eje). Se producen mo-
vimientos de traslacin y deslizamiento a lo largo
de la superficie inferior del hueso temporal y la su-
perficie superior del disco articular.
Amplitud articular del
movimiento activo
Abertura de la boca (depresin mandibu-
lar): 40-55 mm (2-3 articulaciones interfalngicas
proximales flexionadas). Para calcular correcta-
mente la abertura de la boca, debe aadirse el gra-
do de sobremordida o superposicin vertical de los
dientes del maxilar sobre los dientes de la mand-
bula (medicin en milmetros).
Cierre de la boca (elevacin mandibular):
Aproximacin completa de los dientes.
Desviacin lateral: Aproximadamente un
cuarto de la amplitud de abertura (por lo general,
8-10 mm); simtrica.
 18
Hueso temporal
Gua de valoracin
ortopdica clnica
Figura 3.1 Articulacin temporomandibular.
Protrusin (movimiento en sentido ante-
rior de la mandbula): 3-6 mm. Para calcular co-
rrectamente la protrusin, hay que aadir el grado
de superposicin horizontal o distancia anteroposte-
rior entre los dientes superpuestos de la mandbula
y el maxilar (medicin en milmetros).
Retrusin (movimiento en sentido poste-
rior de la mandbula): 3 mm.
Durante la valoracin de la amplitud activa del mo-
vimiento (AROM= active range of emotion), hay que
buscar cualquier desviacin y limitacin de la amplitud:
1. Una curva en forma de C durante la abertura tal
vez manifieste hipermovilidad articular en el la-
do de la desviacin.
2. Una curva en forma de S durante la abertura su-
ge un desequilibrio muscular y/o capsulitis.
Movimiento accesorio
Traccin (unilateral)
Objetivo: Evaluacin y tratamiento de la movi-
lidad articular.
Arco cigomtico
Tubrculo
Ligamento lateral
(temporomandibular)
Cpsula articular
Mandbula
Paciente: En sedestacin o tumbado con la
mandbula relajada.
Posicin del terapeuta: Situar un pulgar en-
guantado (del lado contrario a aquel sobre el que
se trabaja) sobre los molares anteriores del pa-
cientes con los dedos fuera de la boca y rodeando
la mandbula. Se sostiene la cabeza del paciente
con la otra mano si est sentado.
Direccin del movimiento: Direccin caudal;
puede usarse para el dolor, la movilidad, la re-
duccin del disco (si el paciente lo tolera).
Traccin con deslizamiento
anterior (unilateral)
Objetivo: Evaluacin y tratamiento de la movi-
lidad articular.
Paciente: Igual que antes.
Posicin del terapeuta:. Igual que antes.
Procedimiento: Como antes, pero despus de
la traccin, se aade fuerza de traslacin anterior;
puede emplearse con propsitos similares.

SECCIN
4
COLUMNA CERVICAL
L a columna cervical (figura 4.1, a y b) tal vez
sea responsable de sntomas que se mani-
fiestan en el cuello, hombro, brazo, cabeza y
cara. Es importante que los terapeutas tengan pre-
sentes los muchos cuadros clnicos posibles de una
disfuncin de la columna cervical.
ASPECTOS ARTICULARES BSICOS
Articulacin
Hay dos articulaciones nicas en la columna cer-
vical: la articulacin atloideoccipital (AO) entre el
crneo y C1, y la articulacin atloidoaxoidea (AA)
entre C1 y C2. En la AO, los dos cndilos occipita-
les convexos se articulan con las dos carillas superio-
res cncavas del atlas. La articulacin AA est com-
puesta en realidad por tres articulaciones: la AA me-
dia (articulacin atloidododontoidea) y las dos arti-
culacines laterales. La AA media es la articulacin
formada por el diente y el atlas, mientras que las ar-
ticulaciones laterales son las comprendidas entre las
carillas inferiores convexas del atlas y las carillas su-
periores cncavas del axis. Las vrtebras C3-C7 son
articulaciones intervertebrales muy similares a las
restantes articulaciones de la columna. Las articula-
ciones se dan entre el cuerpo y el disco interverte-
brales, as como entre las carillas superiores derecha
e izquierda de una vrtebra y las carillas inferiores
derecha e izquierda del cuerpo inmediatamente su-
perior. Las vrtebras cervicales son nicas en cuanto
27
que sobre su cara anterior poseen bilateralmente una
articulacin adicional. Las articulaciones uncoverte-
brales, o de von Luschka, no estn presentes al nacer
pero se desarrollan en torno a los 10 aos de edad
como resultado del soporte vertical del peso del
cuerpo. Las articulaciones uncovertebrales derecha e
izquierda de una vrtebra cervical se articulan con
las articulaciones uncovertebrales inferiores derecha
e izquierda del cuerpo cervical situado inmedia-
tamente encima (figura 4.2).
Orientacin de las carillas
Articulacin AA: Las carillas se hallan parale-
las al plano transversal, y permiten la rotacin en
torno a un eje vertical.
Carillas de C3-C7: Las carillas superiores se
orientan hacia arriba, posterior y medialmente,
mientras que las inferiores se orientan hacia abajo,
anterior y lateralmente.
Tipo de articulacin
La articulacin AO es una articulacin sinovial
artrodial. En la articulacin AA, la AA mediana es
una articulacin sinovial trocoidea, mientras que las
articulaciones laterales son sinoviales artrodiales. En
el resto de segmentos vertebrales, existe una articu-
lacin cartilaginosa entre el cuerpo y el disco verte-
brales, mientras que la articulacin de la apfisis ar-
ticular superior (carilla) y la apfisis articular inferior
(carilla) constituyen una articulacin diartrodial.
 28

Vrtebras
cervicales
Gua de valoracin
ortopdica clnica

Vrtebras
torcicas

Vrtebras
lumbares

Figura 4.1 (a) Columna vertebral: vrtebras cervicales.

(b) Vrtebras cervicales (vista lateral).
Sacro

Cccix

a
 39

SECCIN

5
COLUMNA TORCICA
L a columna torcica es nica por la existencia
de articulaciones costales con cada vrtebra
torcica (figura 5.1, a y b). Las costillas co-
nectan la columna torcica con el esternn, y la ca-
ja as formada aloja mltiples rganos vitales in-
apfisis transversas de T1-T10; no hay articulacio-
nes costotransversas en T11-T12 porque las costillas
XI y XII no se articulan con las apfisis transversas.

cluyendo los pulmones y el corazn. Debido a las
mltiples estructuras viscerales prximas a la re-
gin torcica, es importante que los mdicos reco-
nozcan los patrones de dolor visceral referido para
establecer el diagnstico diferencial. Igualmente,
muchos sntomas musculosquelticos de origen to-
rcico tal vez reproduzcan sntomas viscerales, por
lo que los mdicos deben practicar una valoracin
completa de esta regin.
ASPECTOS ARTICULARES BSICOS
Articulacin
Hay dos tipos primarios de articulaciones a lo
largo de la columna torcica: uno entre los cuerpos
vertebrales y el disco intervertebral, y otro entre las
carillas superiores derecha e izquierda y las carillas
inferiores derecha e izquierda del cuerpo situado
inmediatamente debajo (figura 5.2). Otras articu-
laciones en la regin torcica (teniendo en cuenta
las costillas, cartlagos costales, manubrio y ester-
nn) incluyen las siguientes:
Costotransversas
Los tubrculos costales convexos de las costillas
se articulan con las carillas costales cncavas en las
Costovertebrales
La cabeza convexa de cada costilla se articula con
dos semicarillas cncavas en las vrtebras torcicas
adyacentes; las costillas II-X encajan en este ngulo
creado por dos semicarillas, y mantienen contacto
con el disco intervertebral; las costillas I, XI y XII se
articulan slo con una vrtebra (figura 5.3).
Costocondrales
Las costillas I-VII (costillas verdaderas) se arti-
culan con el cartlago costal.
Condrosternales
El cartlago que se articula con las costillas I-
VII se articula a su vez con el manubrio del ester-
nn.
Intercondrales
El cartlago costal de las costillas VIII-X (costi-
llas falsas) se articula con el cartlago situado enci-
ma de l (el de las costillas I-VII), con lo cual se
unen al esternn a travs de un cartlago costal fu-
sionado.
Manubriosternales
El manubrio se articula con el esternn.
 40

Vrtebras
cervicales
Gua de valoracin
ortopdica clnica

Vrtebras
torcicas

Vrtebras
lumbares

Figura 5.1 (a) Columna vertebral: vrtebras torcicas.

Sacro (b) Vrtebras torcicas (vista lateral).

Cccix

a

SECCIN
6
COLUMNA LUMBAR
E sta seccin est dedicada a la columna lum-
bar (figura 6.1, a y b). La lumbalgia es uno
de los sntomas ms corrientes en los pacien-
tes susceptibles de un tratamiento de fisioterapia.
La capacidad de los terapeutas para realizar una va-
loracin exhaustiva del rea y diferenciar el origen
de las distintas patologas vertebrales es esencial.
Los terapeutas deben sospechar una posible impli-
cacin de la columna lumbar siempre que un pa-
ciente se queje de dolores, hormigueo o debilidad
en las extremidades inferiores de etiologa descono-
cida. En estos casos se pasa muchas veces por alto la
columna, aunque, cuando se identifica correcta-
mente como origen del problema, suele responder
muy bien a las intervenciones de fisioterapia.
ASPECTOS ARTICULARES BSICOS
Articulacin
Hay dos tipos primarios de articulaciones a lo
largo de la columna lumbar: uno entre los cuerpos
vertebrales y los discos intervertebrales, y otro entre
las carillas superiores derecha e izquierda y las cari-
llas inferiores derecha e izquierda del cuerpo verte-
bral inmediatamente superior. Hay cinco pares de
carillas en la regin lumbar. Las carillas de L1 a L4
se orientan primariamente en el plano sagital, mi-
rando las carillas cncavas superiores medial y poste-
riormente, y las carillas convexas inferiores directa-
mente anterior y lateralmente. Las carillas de L5
53
desplazan su orientacin primariamente al plano
frontal y se mueven con mucho ms espacio que las
de las vrtebras lumbares situadas por encima.
Tipo de articulacin
Todo segmento vertebral lumbar constituye
una articulacin cartilaginosa entre el cuerpo ver-
tebral y el disco, as como una articulacion diartro-
dial entre la apfisis articular superior (carilla) de
una vrtebra y la apfisis articular inferior (carilla)
de la vrtebra superior.
Grados de libertad
Flexin y extensin en un plano sagital en torno
a un eje coronal.
Inclinacin lateral en un plano frontal en torno a
un eje sagital.
Rotacin en un plano transversal en torno a un
eje en los planos frontal y sagital.
Estos movimientos se producen en cualquier
segmento en movimiento; sin embargo, como los
segmentos vertebrales en movimiento funcionan
como parte de un sistema articular, el movimiento
entre dos vrtebras cualesquiera suele estar limita-
do a un pequeo grado de traslacin (o desliza-
miento) y rotacin. Adems, puesto que cada arti-
culacin intervertebral funciona como parte de un
sistema articular, el eje del movimiento de una ar-
ticulacin dada cambia en respuesta al movimiento
de los segmentos situados por encima y por debajo.
 54

Vrtebras
cervicales
Gua de valoracin
ortopdica clnica

Vrtebras
torcicas

Sacro

Vrtebras
lumbares

Cccix

Sacro
Figura 6.1 (a) Columna vertebral: vrtebras lumbares.
(b) Vrtebras lumbares (vista lateral).

Cccix
 PARTE

III

EXTREMIDADES
SUPERIORES
 69

SECCIN

7
COMPLEJO ARTICULAR
DEL HOMBRO
E l complejo articular del hombro consta de
muchos tipos distintos de articulaciones.
En este conjunto se incluyen las articula-
ciones glenohumeral, esternoclavicular, acromio-
clavicular y escapulotorcica. Resulta imperativo
valorar los movimientos de cada una de ellas cuan-
do se evale la artrocinemtica del hombro, razn
por la cual aparece enumerada despus de la des-
cripcin de todas las articulaciones individuales. El
complejo del hombro goza de una gran amplitud
de movimientos y es un rea habitual de patologas
de distinto tipo de las extremidades superiores.
Como siempre, cualquier valoracin del hombro
debe incluir as mismo la valoracin de la columna
cervical.
ARTICULACIN GLENOHUMERAL (GH)
La articulacin glenohumeral es la verdadera ar-
ticulacin del hombro. Su constitucin anatmica
permite el movimiento en planos mltiples, im-
portante para el empleo funcional de la mano (fi-
gura 7.1).

Articulacin acromioclavicular Clavcula

Articulacin
esternoclavicular
Articulacin glenohumeral
Manubrio del esternn

Escpula

Hmero

Figura 7.1 Huesos y articulaciones de la cintura escapular.

 74

Pruebas de compresin

Prueba de compresin de
Hawkins-Kennedy

Objetivo: Evaluacin del posible conflicto sen-

sacraneal (figura 7.7, a y b).
Paciente: En sedestacin.
Posicin para la prueba: Abduccin y rota-
cin interna del brazo en el plano escapular.
Terapeuta: Estabilizar el codo y tirar de la mu-
eca hacia abajo ejerciendo ms rotacin interna.
Hallazgo positivo: Dolor y reproduccin de
los sntomas.
Gua de valoracin
ortopdica clnica

Figura 7.7 Prueba de compresin de Hawkins-Kennedy.

Prueba de compresin del

msculo supraspinoso

Objetivo: Evaluacin de la posible tendinitis en

el supraspinoso (figura 7.8).
Paciente: De pie.
Posicin para la prueba: Hombro elevado
hasta 90 en el plano de la escpula con rotacin
interna completa del hombro.
Terapeuta: Aplicar resistencia a la abduccin.
Hallazgo positivo: Debilidad o dolor en la re-
gin supraspinosa.

Figura 7.8 Prueba del msculo supraspinoso.


SECCIN
8
CODO Y ANTEBRAZO
L os movimientos del codo y el antebrazo son
importantes para la colocacin y funciona-
miento de la mano. El codo y el antebrazo
se componen de las articulaciones humerocubital,
humerorradial y radiocubitales superior e inferior.
Su compleja artrocinemtica constituye la clave del
funcionamiento de las extremidades superiores.
ARTICULACIN HUMEROCUBITAL (HC)
Articulacin
Est formada por la trclea convexa del hmero
y la escotadura troclear cncava de la parte proxi-
mal del cbito.
Tipo de articulacin
Articulacin troclear diartrodial.
Grados de libertad
Flexin y extensin en el plano sagital en torno a
un eje coronal a travs de los epicndilos del h-
mero.
Abduccin y aduccin en el plano frontal en tor-
no a un eje sagital a travs de los epicndilos del
hmero.
Amplitud articular del
movimiento activo
Flexin de codo: 0-150.
Extensin de codo: 0-10 de hiperextensin
93
Movimiento accesorio
Traccin articular
Objetivo: Evaluacin y tratamiento de la movi-
lidad general.
Paciente: En decbito supino, ligeramente in-
clinado sobre el borde; tal vez emplee un cintu-
rn estabilizador para mantener el hmero hacia
abajo.
Posicin del terapeuta: Colocar los dedos en-
trelazados sobre la parte proximal del cbito en
la superficie volar.
Procedimiento: Aplicar fuerza contra el cbito
en un ngulo de 45 respecto a la difisis.
Deslizamiento medial
del cbito
Objetivo: Evaluacin y tratamiento de la exten-
sin del codo.
Paciente: En decbito supino con el codo fle-
xionado 70 y el antebrazo supinado.
Posicin del terapeuta: De pie junto al pa-
ciente, una mano estabiliza la parte distal del
hmero y la otra mantiene el antebrazo proxi-
malmente cerca del codo.
Procedimiento: Aplicar una fuerza dirigida
medialmente.
 105

SECCIN

9
MUECA Y MANO
Desviacin cubital y radial en el plano coronal en

L a mueca y la mano acaparan el 90% del

empleo que se hace de las extremidades su-
periores. El complejo formado por la mue-
ca y la mano consta de las articulaciones radiocar-
piana y mediocarpiana en la mueca, y de las arti-
torno a un eje sagital que atraviesa el hueso grande.

Amplitud articular del

movimiento activo
(Academia Norteamericana de
culaciones carpometarcarpianas, metacarpianas e
interfalngicas de los dedos. Aunque los hombros, Cirujanos Ortopedas)
el codo y la mueca y la mano aparezcan en seccio- Flexin: 0-80
nes aparte, los mdicos necesitan valorar toda la ca- Extensin: 0-70
dena de las extremidades superiores. Desviacin cubital: 0-30
Desviacin radial: 0-20

ARTICULACIN RADIOCARPIANA Movimiento accesorio

Articulacin
Traccin articular
Superficie bicncava formada por la carilla del
radio y el disco radiocubital, y una superficie bi- Objetivo: Evaluacin y tratamiento de la movi-
convexa compuesta por los huesos escafoides, semi- lidad articular de la mueca.
lunar y piramidal. Paciente: Sentado con el antebrazo apoyado en
la mesa, la palma de la mano boca abajo y la mu-
Tipo de articulacin eca sobre el borde de la mesa.
Posicin del terapeuta: Con una mano, co-
Diartrosis elipsoidea. ger la mueca rodeando la apfisis estiloides. La
otra mano coge con fuerza la fila distal de los
Grados de libertad huesos del carpo; los antebrazos del terapeuta se
Flexin y extensin en el plano sagital en torno a mantienen paralelos a los del paciente.
un eje coronal que atraviesa la cabeza del hueso Procedimiento: Tirar en la direccin del eje
grande. largo del antebrazo.
 106

Deslizamiento palmar

Objetivo: Evaluacin y tratamiento de la exten-

sin de la mueca (figura 9.1).
Paciente: En sedestacin con el antebrazo apo-
yado en la mesa, la palma de la mano boca abajo,
y la mueca sobre el borde.
Posicin del terapeuta: Con una mano, co-
ger la mueca rodeando la apfisis estiloides. La
otra mano coge con fuerza la fila distal de los
huesos del carpo.
Fuerza de movilizacin: La fuerza se dirige
en direccin palmar.

Figura 9.1 Deslizamiento palmar durante la movilizacin de la mueca.

Deslizamiento cubital

Objetivo: Evaluacin y tratamiento la desvia-

Gua de valoracin
ortopdica clnica

cin radial (figura 9.2).

Paciente: En sedestacin con el antebrazo apo-
yado en la mesa, la palma de la mano boca abajo
y la mueca sobre el borde.
Posicin del terapeuta: Con una mano, co-
ger la mueca rodeando la apfisis estiloides. La
otra mano coge con fuerza la fila distal de los
huesos del carpo.
Procedimiento: La fuerza se dirige hacia el
borde del cbito, perpendicular a la lnea del an-
tebrazo.

Figura 9.2 Deslizamiento cubital durante la movilizacin de la mueca.

Deslizamiento dorsal Deslizamiento radial

Objetivo: Evaluacin y tratamiento de la fle- Objetivo: Evaluacin y tratamiento de la des-

xin de la mueca.
Paciente: En sedestacin con el antebrazo apo-
yado en la mesa, la palma de la mano hacia abajo
y la mueca sobre el borde.
Posicin del terapeuta: Con una mano, co-
ger la mueca rodeando la apfisis estiloides. La
otra mano coge con fuerza la fila distal de los
huesos del carpo.
Procedimiento: La fuerza se dirige en direc-
cin dorsal.
viacin cubital.
Paciente: En sedestacin con el antebrazo apo-
yado en la mesa, el pulgar hacia arriba.
Posicin del terapeuta: Con una mano, co-
ger la mueca rodeando la apfisis estiloides. La
otra mano coge con fuerza la fila distal de los
huesos del carpo.
Procedimiento: La fuerza se dirige hacia el
borde del radio, perpendicular a la lnea del an-
tebrazo.

SECCIN
10
VALORACIN FUNCIONAL
DE LAS EXTREMIDADES
SUPERIORES
E n la actualidad, en la asistencia sanitaria se
da importancia a la recuperacin funcional
del paciente, motivo por el cual es impor-
tante emplear herramientas diagnsticas vlidas y
fiables con que valorar el progreso de las terapias.
En esta seccin presentamos herramientas de obje-
tivo funcional que han empleado abundantemente
los ortopedas, traumatologos y fisioterapeutas. La
amplitud de movimiento funcional necesaria para
las actividades de la vida diaria (AVD) de hom-
bros, codos, manos y muecas aparecen as mismo
en una lista, al igual que una tabla sobre los meca-
nismos del lanzamiento til para los terapeutas
que tratan a deportistas que ejecutan movimientos
de lanzamiento.
HOMBRO
Amplitud funcional
Alcance por encima de la cabeza: Flexin del
hombro hasta 160.
Alcance por detrs de la espalda (en el bol-
sillo trasero del pantaln): Rotacin interna
completa.
131
Colocar la mano detrs de la cabeza (pei-
narse): Rotacin externa completa.
Lavarse la axila: Aduccin horizontal completa.
Prueba de fuerza funcional
del hombro
Prueba de deslizamiento
escapular lateral (Kibler, Davies)
Objetivo: Cuantificar la comparacin bilateral
de la escpula.
Paciente: De pie.
Posicin para la prueba: Cinco posiciones
para la prueba:
1. El brazo colgando en reposo.
2. Manos sobre la cadera con el pulgar posterior.
3. Lata vaca.
4. 120 de elevacin en el plano escapular.
5. 150 de elevacin en el plano escapular.
Terapeuta: Medir la distancia desde T7 hasta el
ngulo inferior de la escpula en cinco posiciones.
Hallazgo positivo: Superior a 1 cm de asime-
tra en una comparacin bilateral.
 PARTE

IV

EXTREMIDADES
INFERIORES

SECCIN
11
LA ARTICULACIN
COXOFEMORAL
L a articulacin coxofemoral se parece anat-
micamente a la articulacin del hombro, si
bien es mucho ms estable por la sujecin
que proporcionan los fuertes ligamentos y porque
la fosa articular es ms profunda. La articulacin de
la cadera soporta primariamente el peso del cuerpo
y aguanta grandes fuerzas compresoras.
ASPECTOS ARTICULARES BSICOS
Articulacin
La cabeza convexa del fmur y el acetbulo cn-
cavo de la pelvis.
Tipo de articulacin
Articulacin esferoidea diartrodial.
Grados de libertad
Flexin y extensin en el plano sagital en torno a
un eje coronal a travs de la cabeza del fmur.
Abduccin y aduccin en el plano coronal en tor-
no a un eje sagital a travs de la cabeza del fmur.
Rotacin interna y rotacin externa en el plano
transverso en torno a un eje longitudinal a travs
de la cabeza del fmur.
143
Amplitud articular del
movimiento activo (AAOS)
Flexin coxofemoral: 0-120
Extensin coxofemoral: 0-30
Abduccin coxofemoral: 0-45
Aduccin coxofemoral: 0-30
Rotacin interna de la cadera: 0-45
Rotacin externa de la cadera: 0-45
Movimiento accesorio
Deslizamiento caudal
Objetivo: Valorar la movilidad articular.
Paciente: El paciente en decbito supino con la
cadera y la rodilla flexionadas y apoyadas en el
hombro del practicante.
Posicin del terapeuta: Rodea la parte proxi-
mal del muslo con ambas manos.
Procedimiento: Fuerza de movilizacin caudal
sobre la parte proximal del fmur mientras el te-
rapeuta se echa hacia atrs. El deslizamiento cau-
dal aumenta la amplitud del movimiento de la
cadera y reduce el dolor articular.
 159

SECCIN

12
LA RODILLA

L a articulacin de la rodilla se compone de

las articulaciones tibiofemoral, tibiopero-
nea superior y femororrotuliana. La rodilla
es susceptible de sufrir lesiones porque su princi-
pal estabilidad depende de la sujecin de los liga-
Abduccin y aduccin en el plano frontal en tor-
no a un eje sagital a travs del centro de la rodilla.

Amplitud articular del

movimiento activo
mentos.
Flexin: 0-135
Extensin 0-10 de hiperextensin
ARTICULACIN TIBIOFEMORAL
Rotacin interna de la tibia: 0-30
Rotacin externa de la tibia: 0-40
Articulacin
El cndilo lateral y medial convexo de la parte Movimiento accesorio
distal del fmur y los dos cndilos lateral y medial
cncavos de la parte proximal de la tibia.
Deslizamiento anterior
Tipo de articulacin
Objetivo: Evaluacin y tratamiento del desliza-
Trocleartrosis diartrodial. miento anterior de la tibia sobre el fmur; para
facilitar la extensin.
Grados de libertad Paciente: En decbito supino con la rodilla fle-
xionada hasta 20 (tambin puede hacerse en de-
Flexin y extensin en el plano sagital en torno a
cbito prono).
un eje horizontal a travs de los cndilos del f-
Posicin del terapeuta: Coger la parte proxi-
mur.
mal de la tibia con una mano y estabilizar la par-
Rotacin interna y externa en el plano transverso
te distal del fmur con la otra.
en torno a un eje vertical a travs de la eminencia
Procedimiento: Deslizar la tibia anteriormente.
intercondlea medial.
 175

SECCIN

13
PIE Y TOBILLO

E l pie y el tobillo se componen de las articu-

laciones tibioperonea, tibioastragalina, sub-
bastragalina, transversa del tarso, tarso-
metatarsiana, metatarsofalngica e interfalngicas
de los dedos de los pies, as como del mesopi en
Movimiento accesorio

Deslizamiento posterior
el cual no se produce movimiento activo alguno.
Objetivo: Evaluacin y tratamiento del movi-
miento accesorio de la dorsiflexin.
Paciente: En decbito supino con la rodilla en
ARTICULACIN TIBIOPERONEA extensin.
DISTAL (TPD) Posicin del terapeuta: Colocar los dedos de
la mano medial debajo de la tibia y el pulgar en-
Articulacin cima para estabilizarla. Colocar la mano lateral
El extremo inferior convexo del peron y la es- empleando la eminencia tenar sobre el malolo
cotadura peronea cncava en el extremo distal de la lateral, con los dedos debajo.
tibia. Procedimiento: Deslizar el malolo lateral
posteriormente dirigiendo la fuerza a travs de la
eminencia tenar izquierda.
Tipo de articulacin
Sindesmosis sinartrosis.

Grados de libertad Percepcin final del movimiento

Ninguno. Inaplicable.

Amplitud articular Patrn capsular

del movimiento activo
Dolor cuando se somete la articulacin a ten-
Ninguna. sin.

SECCIN
14
PRUEBAS FUNCIONALES
DE LAS EXTREMIDADES
INFERIORES
E sta seccin se inicia con la descripcin de los
desequilibrios musculares asociados con las
extremidades inferiores. A continuacin enu-
meramos las amplitudes funcionales del movimiento
necesarias para la mayora de las actividades de la vida
diaria. El resto de la seccin consiste en una lista de
las pruebas funcionales habituales que emplean los
mdicos para valorar la cadera, la rodilla y el tobillo.
DESEQUILIBRIOS MUSCULARES
La tensin de los msculos extensores de la cade-
ra provoca un aumento de la flexin lumbar
cuando se flexiona el muslo.
La tensin de los msculos flexores de la cadera
provoca un aumento de la extensin lumbar y de la
inclinacin anterior cuando el muslo se extiende.
La tensin de los msculos aductores provoca in-
clinacin plvica lateral en sentido opuesto e in-
clinacin lateral del tronco hacia el lado de la ti-
rantez cuando se soporta el peso del cuerpo.
La tensin de los msculos abductores provoca
inclinacin lateral de la pelvis e inclinacin late-
ral del tronco hacia el lado contrario al de la ti-
rantez cuando se soporta el peso del cuerpo.
197
El acortamiento de la pierna provoca abduccin
de la cadera sobre el lado ms corto, aduccin de
la cadera sobre el lado ms largo, convexidad de
la columna lumbar hacia el lado ms corto, ti-
rantez de la banda iliotibial (BIT) del lado ms
corto y debilidad del msculo glteo medio en el
lado ms largo.
El mayor sobreuso de los msculos diartrodiales
flexores de la cadera que del msculo psoasilaco
tal vez provoque fallos en el mecanismo coxofe-
moral o dolor en la rodilla.
El mayor sobreuso de los msculos isquiotibiales
que del msculo glteo mayor tal vez cause pro-
blemas por sobreuso en los isquiotibiales.
La inclinacin plvica posterior provoca exten-
sin coxofemoral y flexin lumbar causadas por
la cortedad de los msculos extensores de la ca-
dera y los flexores del tronco. Los msculos fle-
xores de la cadera y el erector de la columna se
elongan.
Durante la inclinacin hacia delante, a medida
que la cabeza y la parte superior del tronco co-
mienzan a flexionarse, la pelvis se mueve en sen-
tido posterior no ms de 6 cm para mantener el
 PARTE

POSTURA Y
MARCHA

SECCIN
15
LA POSTURA
E sta seccin examina el tema de la postura
ortosttica normal y anormal desde las vis-
tas posterior y lateral. El trmino postura
normal es probablemente engaoso ya que la ma-
yora de las personas no adoptan una postura nor-
mal. Sin embargo, al identificar la postura nor-
mal o ideal, los mdicos cuentan con una postura
con la cual establecer comparaciones. En esta sec-
cin se identifican los desequilibrios musculares
asociados con las posturas incorrectas.
TERMINOLOGA
Lordosis: curva anterior de la columna.
Cifosis: curva posterior de la columna.
Escoliosis: curvatura lateral de la columna.
Curvatura cervical: convexa anteriormente.
Curvatura torcica: convexa posteriormente.
Curvatura lumbar: convexa anteriormente.
Curvatura sacra: convexa posteriormente.
POSTURA IDEAL
Despus ofrecemos normas sobre la postura
normal para comparar los desequilibrios. La ali-
neacin con plomada, la distribucin del peso y la
actividad electromiogrfica (EMG) son tres medios
de valorar la postura.
215
Alineacin con plomada
1. Ligeramente anterior al malolo lateral; a travs
de la articulacin calcaneocuboidea.
2. Justo en el centro de la articulacin de la rodilla.
3. A travs de trocnter mayor del fmur; ligera-
mente posterior al centro de la articulacin coxo-
femoral.
4. A medio camino a travs del tronco; a travs de
los cuerpos de las vrtebras lumbares.
5. En el centro de la articulacin del hombro.
6. En el centro de los cuerpos de las vrtebras cervicales.
7. En el centro de la apfisis odontoides.
8. En el centro del lbulo de la oreja; a travs del
conducto auditivo externo.
Distribucin de la presin
del peso
El 45-65% del peso corporal debe cargarse so-
bre los talones.
El 30-47% del peso corporal debe cargarse so-
bre el antepi.
El 1-8% del peso corporal debe cargarse por en-
cima del mesopi.
Actividad EMG estando de pie
y relajado
1. Los msculos de los pies estn en reposo.
 216

Alineacin ideal Cifosis-lordosis Dorso Retroversin

plano plvica

Figura 15.1 Posturas ortostticas.

2. El msculo sleo est activo para mantener la
posicin erguida.
3. El cudriceps y los isquiotibiales estn inactivos
en su mayor parte, aunque tal vez muestren una
ligera actividad de vez en cuando.
4. El msculo psoasilaco permanece activo cons-
tantemente.
5. El msculo glteo mayor est inactivo.
Gua de valoracin
ortopdica clnica
6. El msculo glteo medio y el tensor de la fascia
lata estn activos para controlar la inclinacin
lateral de la pelvis.
7. El msculo erector de la columna est activo pa-
ra contrarrestar el movimiento anterior.
8. Los msculos abdominales permanecen inactivos.
9. Se aprecia actividad mnima en la parte superior
de los msculos trapecio, serrato anterior, su-
praspinoso y parte posterior del deltoides.

SECCIN
16
LA MARCHA
L a valoracin de la marcha o deambulacin
debe formar parte de toda evaluacin fun-
cional. Esta seccin facilita la evaluacion de
la marcha aportando la informacin de forma acce-
sible. Se enumera la terminologa habitual emplea-
da en su evaluacin; se describe la secuencia de la
marcha y se incluye una tabla con los movimientos
articulares y la actividad muscular asociada con ca-
da fase de la deambulacin. Tambin se identifican
las caractersticas habituales de la deambulacin
errnea (figura 16.1).
TERMINOLOGA
Ciclo de la marcha: Desde una fase de apoyo
del taln a la siguiente con el mismo pie.
Fase ortosttica: Fase de la marcha durante la
cual un pie se apoya en el suelo y permanece en
contacto con l; se incluye el contacto inicial, la
respuesta a la carga, la posicin media, la posicin
final y el prebalanceo.
Fase de balanceo: Fase de la marcha determi-
nada por el momento en que el pie deja el suelo
hasta que vuelve a tocarlo; incluye el balanceo ini-
cial, el balanceo medio y el balanceo terminal.
Tiempo ortosttico: El tiempo transcurrido
durante la primera fase; incluye el apoyo sobre uno
o los dos pies.
221
Tiempo de balanceo: El tiempo transcurrido
durante esta fase.
Doble apoyo: La fase de la marcha durante la
cual ambas extremidades inferiores estn tocando
el suelo.
Apoyo unipodal: La fase de la marcha durante
la cual slo una extremidad inferior est tocando el
suelo.
Fuerza de reaccin con el suelo: Fuerza ge-
nerada por el contacto del pie con la superficie en
que se apoya.
Longitud de zancada: La distancia entre dos
ciclos sucesivos realizados con la misma extremi-
dad inferior.
Duracin de la zancada: El tiempo transcu-
rrido en dar una zancada.
Longitud de un paso: La distancia entre el
contacto del taln con el suelo de una pierna y el
contacto del taln que toca el suelo de la otra.
Duracin de un paso: El tiempo transcurrido
entre el contacto del taln de una pierna con el
suelo y el contacto de la otra.
Cadencia: El nmero de pasos por unidad de
tiempo.
Anchura de los pasos: La distancia lineal en-
tre el punto medio del taln de un pie y el mismo
punto del otro.
 222
Longitud del Longitud del
paso (35-41 cm) paso
Ciclo de la marcha
Longitud de zancada (70-82 cm)
Figura 16.1 Secuencia de la marcha.
SECUENCIA DE LA MARCHA
Fase ortosttica o de doble
apoyo (60% del ciclo de la
marcha)
(Terminologa del Rancho Los Amigos; los trminos
tradicionales aparecen entre parntesis)
1. 1% contacto inicial (golpeo del taln): Con-
tacto del pie con el suelo.
2. 2-10% respuesta a la carga (pie plano): Desde
Gua de valoracin
ortopdica clnica
el contacto inicial hasta el punto en que la pier-
na contralateral deja de tocar el suelo (figura
16.2).
3. 10-30% posicin media: Desde la respuesta a
la carga hasta que el cuerpo se halla directamen-
te sobre la extremidad de apoyo.
4. 30-50% posicin terminal (despegue del ta-
ln): Desde la posicin media hasta un punto
justo antes del contacto inicial de la extremidad
contralateral.
5. 50-60% prebalanceo (despegue de los dedos
del pie): Desde la posicin terminal hasta justo
antes del despegue de la extremidad de referen-
cia.
Balanceo (40% del ciclo
de la marcha)
1. 60-73% balanceo inicial (aceleracin): El
punto de elevacin hasta la mxima flexin de la
rodilla.
2. 73-87% balanceo medio: Desde el momento de
mxima flexin de la rodilla hasta el punto en que
la tibia se halla en posicin vertical (figura 16.3).
3. 87-100% balanceo terminal (desacelera-
cin): Desde el balaceo medio hasta el contacto
inicial.

SECCIN
17
OTRAS FORMAS DE
MARCHA (DEAMBULACIN)
L a marcha o deambulacin adoptada al correr
o al subir escaleras con o sin ayuda difiere
de la que se sigue al andar. En esta seccin
ahondamos en estas diferencias.
CORRER
Correr se diferencia de caminar en tres aspectos.
Correr implica:
1. Un periodo de flotacin doble durante el cual
ambas extremidades inferiores no tocan el
suelo.
2. Existencia de movimientos en las caderas de
mayor amplitud excepto el de extensin.
3. Una fuerza de reaccin con el suelo que es cuatro
a siete veces el peso del cuerpo.
La secuencia deambulatoria al correr incluye las
fases de contacto y balanceo.
Fase de contacto
Un pie est en contacto con el suelo; 38% del
ciclo deambulatorio en carrera.
Golpeo del pie: El corredor toca el suelo con el
taln, el mesopi o el antepi. nentes del calzado que enumeramos a continuacin.
229
Fase de soporte medio: El pie est relajado y
se adapta al terreno, absorbe el choque; comienza a
supinarse cuando el taln deja de tocar el suelo.
Despegue: La extremidad se prepara para la fa-
se de golpeo del pie.
Fase de balanceo
La pierna y el pie no tocan el suelo; 62% del ci-
clo deambulatorio en carrera.
Acompaamiento: Trmino del momento ha-
cia atrs de la pierna.
Balanceo hacia delante: La extremidad co-
mienza a avanzar hacia delante.
Descenso del pie: La extremidad se prepara
para el golpeo del pie.
CALZADO
Los clientes suelen preguntar a los mdicos y fisio-
terapeutas por el tipo de calzado apropiado para ellos.
Cada tipo de pie requiere un tipo distinto de calzado
(figura 17.1). Los pies rgidos necesitan un calzado
con ms almohadillado y absorcin de choques, mien-
tras que los pies flexibles precisan un calzado ms es-
table. Tambin es importante que el calzado se ajuste
correctamente de acuerdo con los distintos compo-