TOXICOLOGA CLNICA

PAPEL DEL FARMACUTICO

AINARA CAMPINO VILLEGAS
ADJUNTA SERVICIO DE FARMACIA
HOSPITAL UNIVERSITARIO CRUCES
JUNIO 2013

INDICE
Conceptos generales
Toxndromes
Tratamiento de una intoxicacin aguda. Medidas bsicas
Antdotos
Controversias y novedades

CONCEPTOS GENERALES

 QU ES TOXICOLOGA?

la ciencia que estudia los efectos adversos, ( o la toxicidad), de

las sustancias y productos qumicos sobre los organismos vivos
as como los mecanismos de accin, diagnstico, prevencin y
tratamiento de las intoxicaciones

 QU ES TOXICOLOGA CLNICA?

Rama
Rama de la toxicologa cuya misin fundamental es contribuir al
diagnstico y al tratamiento de las intoxicaciones agudas y
crnica

 QU ES UN TXICO?(I)

Los
txicos

son sustancias capaces d

de producir
d
en un
rgano o
sistema de rganos lesiones estructurales o funcionales e incluso
provocar la muerte

d
La
dosis es lla que d
determina que una cosa sea o no veneno
Paracelso 1493-1541

 QU ES UN TXICO?(II)

Dosis letal (DL)

es aquella cuya administracin causa la muerte

Dosis Letal 50 (DL 50)

causa la muerte al 50% de los individuos que la reciben

 QU ES UN TXICO?(III)

CLASIFICACIN DE LAS INTOXICACIONES

Las intoxicaciones sobreagudas: la accin del producto txico se
produce con gran rapidez, ocasionando con frecuencia la muerte en
pocos minutos u horas.
p
Las intoxicaciones agudas van a dar lugar a sntomas visibles y
generalmente graves,
graves pudiendo producir la muerte en pocos das.
das
Se denominan subagudas si la intoxicacin tiene lugar en el
transcurso de varios das o semanas.
semanas
Las crnicas son debidas generalmente a pequeas cantidades de
una sustancia txica durante mucho tiempo, con una lenta
acumulacin en el organismo

 QU ES UN PRODUCTO ATXICO?

Ningn agente qumico es

totalmente seguro

Volumen de un trago en un
nio menor de 5 aos es de
5mL y el de un adulto de 15 mL

QU ES UN ANTDOTO?(I)

conjunto
j
de medicamentos q
que,, a travs de diversos
mecanismos, impiden, mejoran o hacen desaparecer algunos
signos y sntomas

d
de llas intoxicaciones

QU ES UN ANTDOTO?(II)
MECANISMOS DE ACCIN:
Unin al txico en el espacio vascular o extravascular, por
mecanismo qumico o inmunolgico ( anticuerpos antidigoxina)
Bloqueo de una va metablica (etanol)
Facilitacin de una va metablica ( N-acetilcisteina)
Reversin de una accin txica

(azul de metileno)

Normalizacin de trastornos metablicos (glucosa)

( l
)
Antagonistas de receptores (naloxona)

QU ES UN ANTDOTO?(III)
Efectos adversos

EVALUACIN BENEFICIO - RIESGO

QU ES UN MEDICAMENTO DE ALTO RIESGO?(I)

Medicamentos de alto riesgo son aq

aquellos
ellos q
que
e ccuando
ando se
utilizan incorrectamente presentan una mayor probabilidad de
causar daos graves o incluso mortales a los pacientes

QU ES UN MEDICAMENTO DE ALTO
Q
RIESGO?(II)
Recomendaciones para el manejo de medicamentos de alto riesgo
establecer y difundir una relacin con los medicamentos de alto riesgo
estandarizar

su

prescripcin,

almacenamiento,

preparacin

administracin
d

establecer dosis mximas y alertas automatizadas

limitar el nmero de presentaciones y de concentraciones disponibles
implantar prcticas de doble chequeo en la preparacin y administracin
de estos medicamentos

TOXNDROMES

QU ES UN TOXNDROME?(I)

Conjunto
de signos y sntomas

cuya agrupacin
sugiere lla
exposicin a un producto txico, habitualmente un medicamento
o droga de abuso

ningn
g toxndrome es patognomnico
p g
de una agente
g
especfico
p
o de una causa txica

QU ES UN TOXNDROME?(II)

QU ES UN TOXNDROME?(III)

SNDROME ANTICOLINRGICO
Causado por:

Sntomas:

q
H1
Antihistamnicos bloqueantes
Amantadina
Antiparkinsonianos
Atropina y alcaloide de Belladona
Amanita muscaria
Antidepresivos tricclicos
Bromuro de ipratropio
Escopolamina
Midriticos tpicos
R l j
Relajantes
musculares
l
como
ciclobenzaprina
Antipsicticos

Sequedad
q
de p
piel y mucosas
Enrojecimiento cutneo
Midriasis
Hipertermia
Alucinaciones, delirio
Retencin urinaria
Disminucin del peristaltismo
intestinal
Taquicardia
Convulsiones y coma

FISOSTIGMINA

SNDROME COLINRGICO
Causado por:

Sntomas muscarnicos:

Insecticidas carbmicos y
organofosforados
Setas (Conocybes e Inocybes)
Nicotina
Fisostigmina, piridostigmina
Pilocarpina

ATROPINA
PRALIDOXIMA - OBIDOXIMA

Incontinencia urinaria y fecal

Miosis
Broncoespasmo
Sialorrea
Lacrimeo
Convulsiones
Bradicardia

Sntomas nicotnicos:
Taquicardia
T i di
Hipertensin
Fasciculaciones musculares

SNDROME SIMPATICOMIMTICO
Causado por:

Sntomas:

Anfetaminas y cocana
LSD
Teofilina, cafena
Efedrina,, p
pseudoefedrina
Fenilpropanolamina
Metilfenidato
Inhibidores recaptacin NA
( IMAO,..)
, )

Convulsiones, temblores,
agitacin
Hipertermia, sudoracin
Hipertensin
Midriasis
Psicosis
Taquicardia, taquipnea y
arritmias

Tratamiento sintomtico. Benzodiacepinas

SNDROME OPICEO O NARCTICO

Causado por:

Sntomas:

Opioides
p
como morfina,, herona,,
fentanilo o propoxifeno

Triada: miosis en punta de alfiler

alfiler,

g
centrales en
Alfa 2 agonistas
sobredosis como clonidina e
imidazolinas

depresin SNC (como flcido) y

depresin
dep
es respiratoria
esp ato a
Algunos como dextrometorfano
dan midriasis
Hipotensin
Bradicardia
Hipotermia

NALOXONA

Hiporreflexia

SNDROME HIPNTICO - SEDANTE

Causado por:

Sntomas:

Barbitricos
Benzodiacepinas FLUMAZENILO

Hidrato de cloral

Zolpidem

Etanol

Hipotensin
Bradipnea
Hipotermia
Depresin neurolgica
Hiporreflexia
Ataxia
En algunos ancianos y jvenes:
excitabilidad paradjica
A veces: lesiones bullosas

SNDROME HIPERMETABLICO
Causado por:

Sntomas:

Salicilatos
Algunos fenoles:
dinitrofenol y herbicidas
con pentaclorofenol

Convulsiones
Insomnio
Fiebre
Hipertermia
p
Taquicardia
Acidosis metablica

SNDROME SEROTONINRGICO
Causado por:

Sntomas:

Interacciones medicamentosas:
IMAO + IRSS, IRSS + L-triptofano,
meperidina, dextrometorfano,
sumatriptan, anfetaminas

Anomalias neuromusculares:
mioclonas, hiperreflexia,
temblor, incoordinacin,
nistagmus
Inestabilidad autonmica:
sudoracin, diarrea, hipertermia,
midriasis

CIPROHEPTADINA
CLORPROMAZINA

Alteracin del nivel de conciencia

con agitacin
agitacin, coma
coma, convulsiones
tonico-clnicas.

TRATAMIENTO DE UNA INTOXICACIN

AGUDA: MEDIDAS BSICAS

PILARES DEL TRATAMIENTO

Medidas
M did de
d soporte
t generall
Disminucin de la absorcin del txico
Descontaminacin digestiva, cutnea u ocular

Aumento
A
t de
d lla eliminacin
li i i
Antdotos

DESCONTAMINACIN SELECTIVA(I)
Productos absorbibles por la mucosa digestiva
Dosis txicas
El proceso de absorcin no est an completo ( antes de 2
horas post ingesta).
este periodo puede ser mayor en casos de coma, hipotensin arterial ,
p
y en ingestas
g
de
frmacos o txicos retard o con recirculacin heptica
sustancias potencialmente mortales

DESCONTAMINACIN SELECTIVA(II)
Provocacin del vmito
Lavado gstrico
Adsorbentes
Catrtico

DESCONTAMINACIN SELECTIVA(III)

DESCONTAMINACIN SELECTIVA
PROVOCACIN DEL VMITO (I)
JARABE DE IPECACUANA

ingesta reciente de frmacos no adsorbibles por el carbn

activado como las sales de litio y de hierro
activado,

DESCONTAMINACIN SELECTIVA
PROVOCACIN DEL VMITO (II)

DESCONTAMINACIN SELECTIVA
PROVOCACIN DEL VMITO (III)

NO tiene lugar en el manejo de las

intoxicaciones en la edad
peditrica, salvo que no se
disponga de otras medidas de
descontaminacin gastrointestinal
g

DESCONTAMINACIN SELECTIVA
ADSORBENTES (I)
CARBN ACTIVADO
Muy eficaz
Pocos efectos secundarios

Salicilatos
Opiceos
Antidepresivos tricclicos
Neurolpticos
Antihistamnicos
Antiparkinsonianos

DESCONTAMINACIN SELECTIVA
ADSORBENTES (II)
Sustancias no adsorbibles por el carbn activado

El carbn est completamente contraindicado

tras la ingesta de custicos
en los pacientes con riesgo de hemorragia digestiva alta o perforacin gastrointestinal
como consecuencia de una ciruga digestiva reciente o de una severa patologa
gastrointestinal previa

DESCONTAMINACIN SELECTIVA
ADSORBENTES (III)
La dosis ms recomendada y nica es de 25 gramos en el adulto o de 1 g/kg en el
nio ( mximo 10 - 25 g en menores de 1 ao y mximo 25 -50 g entre 1 -14 aos)

En las ingestas de frmacos de cantidad superior a 25 g de principio activo ( poco

frecuente), se administrarn 50 g de carbn activo

En intoxicaciones potencialmente muy graves (antidepresivos tricclicos,

antipaldicos, antiarrtmicos, digoxina,..) se administrarn tambin 50 g de carbn

Si el paciente vomita el carbn, debe darse un antiemtico, y repetir la dosis a los

30 minutos

DESCONTAMINACIN SELECTIVA
ADSORBENTES (IV)
ADMINISTRACIN DE DOSIS REPETIDAS DE CARBN ACTIVADO
Productos muy txicos o dosis capaces de generar secuelas o la muerte
( arsnico, insecticidas organofosforados)

Productos

muy

txicos

con

activa

recirculacin

enteroheptica

(Amanita phalloides, antidepresivos cclicos, carbamazepina, fenotiazinas, tiroxina)

Ingesta de medicamentos con manifestaciones clnicas de gravedad y en los
que se ha demostrado la utilidad de la dilisis gastrointestinal
( fenobarbital, teofilina, fenitoina, aspirina, quinina, dapsona)
Ingesta
g
de medicamentos con p
presentaciones tipo
p retard y a dosis muyy
txicas.

DESCONTAMINACIN SELECTIVA
ADSORBENTES (V)
DOSIS REPETIDAS DE CARBN ACTIVADO
25 gramos de carbn activado cada 3 horas,
horas hasta un mximo de 12 horas
( o 24 horas en casos muy graves)
Pacientes peditricos 1g/kg/2-4 horas
Si se ha introducido el carbn por sonda, sta se deja pinzada durante 2
horas y luego se pasa a declive durante 1 hora
Mezclar con la primera dosis de carbn activado, 30 gramos de sulfato
sdico ( dosis nica)

DESCONTAMINACIN SELECTIVA
CATRTICOS
SULFATO SDICO Y POLIETILENGLICOL
Combatir el estreimiento que provocan las dosis repetidas de
carbn activado

El polietilengicol
li il i l de
d cadena
d
l
larga
puede
d ser til
il en las
l intoxicaciones
i
i i
por litio y hierro, y en el transporte intracorporal de drogas de
abuso (body-packers), para acelerar el trnsito intestinal de estos
paquetes de droga

DIURESIS FORZADA HEMODIALISIS (I)

Criterios relacionados con las caractersticas fsico-qumicas del
txico

Criterios relacionados con la tcnica de depuracin

p

Criterios relacionados con las manifestaciones de la intoxicacin

DIURESIS FORZADA HEMODIALISIS (II)

ANTDOTOS

Q DEBE INCLUIRSE EN EL STOCK DE

QU
ANTDOTOS Y EN QU CANTIDADES? (I)
Efectos adversos

Q DEBE INCLUIRSE EN EL STOCK DE

QU
ANTDOTOS Y EN QU CANTIDADES?
NPIS UK-2006
American C.Emerg
Physician 2009

C.Emerg.Med-UK
2008

Irlanda 2011
AETOX 2006

Comisin Europea- 2003

OMS- Med esenciales

Q DEBE INCLUIRSE EN EL STOCK DE

QU
ANTDOTOS Y EN QU CANTIDADES? (II)

Lista A,
Li
A antdotos
d
y otros f
frmacos que d
deben
b estar inmediatamente.
i
di
Recomienda un stock mnimo suficiente para tratar a dos pacientes durante 48 h.
Lista B
Li
B, f
frmacos que pueden
d requerirse
i ocasionalmente
i
l
y no se consideran
id
imprescindibles para todos los hospitales. Sin embargo, todos los hospitales
tienen que tener acuerdos preestablecidos para su obtencin cuando sean
necesarios.
necesarios
Lista C, antdotos y otros medicamentos cuya disponibilidad no se considera
esencial. No se considera esencial tener acuerdos preestablecidos para su
obtencin
Lista D, medicamentos que pueden ser necesarios en ocasiones en el paciente
intoxicado como terapia de soporte

Q DEBE INCLUIRSE EN EL STOCK DE

QU
ANTDOTOS Y EN QU CANTIDADES? (III)
Frmacos inmediatamente disponibles
p
Frmacos disponibles
p
en 1 hora
Frmacos de disponibilidad
p
regional
g
Frmacos no esenciales
Se establece un stock recomendado de frmacos de las dos p
primeras listas para
p
tratar a un individuo de 70 kg en las primeras 24 horas

Q DEBE INCLUIRSE EN EL STOCK DE

QU
ANTDOTOS Y EN QU CANTIDADES? (VI)

Q DEBE INCLUIRSE EN EL STOCK DE

QU
ANTDOTOS Y EN QU CANTIDADES? (VII)

Efectividad
Cociente beneficio - riesgo
Disponibilidad inmediata o en 60 minutos
Previsin de pacientes a atender
Cantidad de medicamento para tratar un paciente de
100 kg ( entre el percentil 75 y el 85 para hombres y el 95 para mujeres en Estados
Unidos)

Tratamiento para 8 horas o 24 horas

Atropina
Cloruro clcico
Gluconato clcico
Hidroxicobalamina
Anticuerpos antidigoxina
Flumazenilo
Glucagn
Azul de metileno
Naloxona
Fisostigmina
Piridoxina
Bicarbonato sdico

Lista A ( inmediata)

Lista B ( 1 hora)

Lista C (convenios)

Acetilcisteina

Colestiramina

Bencilpenicilina

Carbn activado

Ciproheptadina

Dimercaprol

Atropina

Dantroleno

Penicilamina

Gluconato clcico

Dexferoxamina

Pralidoxima

Diazepam

cido folnico

Azul prusia

EDTA dicolbltico

Mesna

Silibilina

Anticuerpos antidigoxina

Octreotide

EDTA sdico clcico

Etanol o fomepizol

Fitomenadiona

Flumazenilo

polietilenglicol

Glucagn
Azul de metileno
Naloxona
Fentolamina
Prociclidina
Piridoxina
Bicarbonato sdico
Nitrito sdico
Tiosulfato sdico
almidn

Necesidades de
dos pacientes de
70 kg durante 24
horas

SE CUMPLEN LAS RECOMENDACIONES DE

STOCKS DE ANTDOTOS?
Med Clin (Barc) 2006;127(20):770-3
Los mbitos sanitarios de Catalua no disponen de todos los antdotos necesarios para
tratar cualquier intoxicacin. Las principales deficiencias corresponden a frmacos que
actualmente
l
estn
disponibles
di
ibl como frmulas
f
l magistrales
i
l o que son medicamentos
di
extranjeros
Emergencias 2006;18:219-228
necesidad de establecer un consenso en cuanto a la dotacin mnima de antdotos y el
tiempo en que deben estar disponibles, en funcin del nivel asistencial del hospital
Aust. J. Rural Health (2010) 18, 7884
deficiencias en cuanto a los antdotos disponibles
p
en los hospitales
p
y la cantidad de los
mismos
g Med J 2012
Emerg
Solo la mitad de los hospitales de agudos de UK cumplan las recomendaciones de
antdotos

CONTROVERSIAS Y NOVEDADES

ETANOL VERSUS FOMEPIZOL (I)

ETANOL VERSUS FOMEPIZOL (II)

Indicaciones potenciales del fomepizol

Intoxicacin por metanol

Intoxicacin por etilenglicol
Interaccin etanol-antabs o etanol-disulfiram
Interacciones del etanol con substancias antabs-like (Coprinus
atramentarius, ditiocarbamatos, etc.)

Contraindicaciones del fomepizol

Alergia al fomepizol o a otros pirazoles y pirazolonas (metamizol,
(metamizol
fenilbutazona, etc.)
Uso simultneo de etanol (teraputico) o ingesta simultnea de etanol por
el intoxicado (inhiben recprocamente su metabolismo
metabolismo, alterando su
cintica).

Fomepizol
Bolo iv 15 mg/kg + 10mg/kg/12h, 4 dosis
+ 15 mg/kg/12h hasta concentracin de
metanol o etilenglicol < 20 mg/dL.
Duracin de cada perfusin : 30 min

No requiere monitorizacin del frmaco

Etanol
Bolo inicial de 1 mL/kg de etanol
absoluto en 50mL de Dx5% ( 60min) +
perfusin continua a 0,1 mL/kg/h en no
alcohlicos y 0,2mL/kg/h en alcohlicos
crnicos
Control de etanolemia cada 6 horas y
glicemia capilar y venosa cada 3 horas

Durante la hemodialisis (HD), (a) administrar 1,25

mg/kg/h en perfusin continua o (b) si hace ms
d 6h
d i i t i d
de
horas d
de lla lti
ltima administracin,
dar nueva
dosis. Durante la HD cada 4 h. Al acabar la HD, si
hace entre 1-3h de la ltima dosis, dar el 50% de
la dosis que tocara. SI hace ms de 3h de la
ltima dosis
dosis, dar dosis completa

Doblar la velocidad de perfusin de

t
l(od
bl lla concentracin)
t i )
etanol
doblar
durante el tiempo que dure la
hemodialisis

3131 86 euros ( 60 kg,

3131,86
kg 24 h)

48,75 euros ( 60 kg, 24 h)

ETANOL VERSUS FOMEPIZOL (IV)

FOMEPIZOL

ETANOL
Frmula magistral
Elevado coste

M i i i niveles
Monitorizacin
i l

Menor disponibilidad

No valido en pacientes en
tratamiento con disulfiram

Menor experiencia

D
Depresin
i SNC
Mayor ingreso UCI
No requiere monitorizacin
No induce depresin SNC
Menor carga enfermera
Menos ingreso en UCI?
Menor necesidad de HD ?
D ifi i ms
Dosificacin
simple
i l

Bajo coste
Experiencia

ANTICUERPOS ANTIDIGITAL(I)

ANTICUERPOS ANTIDIGITAL(II)
Estimacin de la carga
g corporal
p
de digoxina
g
Concentracin p
plasmtica ((ng/mL)
g/ ) X volumen de
distribucin (L/kg) X peso corporal (kg)

Cada vial de anticuerpos antidigoxina contiene 40 mg de

anticuerpos que neutralizan 0,5 mg de digoxina

ANTICUERPOS ANTIDIGITAL(III)
DOSIFICACION ANTICUERPOS ANTIDIGOXINA
DESCONOCIDA

Reconstituir 160 mg (4 viales).

Diluir en 100 ml de suero fisiolgico.
Ad i i t en 30 minutos.
Administrar
i t
Repetir a los 30 minutos si no hay respuesta

DOSIS INGERIDA
CONOCIDA

N de viales ( 40 mg)
N
mg)= (digoxina ingerida (mg) x 0.8)
0 8) / 0.5
05
Ej: ha tomado 10 mg
(10 X 0.8)/ 0.5 = 16 viales (administrar inicialmente la mitad)

DIGOXINEMIA

Digoxinemia presente (mg) =

(Vd (5.6) x peso (kg) x concentracin)/1000
Ej: Si tenemos una digoxinemia de 12 ng/ml en un paciente de 70 kg:
( 5.6 x 70 x 12)/
)/ 1000 = 4,7 mg
Un vial (40 mg) neutraliza 0.5 mg de digoxinemia presente
necesitaremos 10 viales (administrar inicialmente la mitad)

PARADA CARDIACA

Administrar 10 viales ( 400 mg) en bolo sin diluir

EMULSIN LIPDICA (I)

Revertir la toxicidad cardiovascular de diversos medicamentos,
f d
fundamentalmente
l
anestsicos
i
llocales
l y antiarrtmicos
i i
Situacin clnica
Parada cardiaca
refractaria
Shock refractario

Producto txico
Anestsicos locales
Antagonistas
A t
i t calcio
l i
Betabloqueantes
Antidepresivos
Antipsicticos
Antiepilpticos
Herbicidas

EMULSIN LIPDICA (II)

Mecanismo de accin:
la hiptesis ms atractiva es el efecto esponja, con
desplazamiento del txico hacia el espacio extracelular con el
consiguiente descenso de la concentracin en el rgano diana y
aumento del mismo a nivel plasmtico

EMULSIN LIPDICA (III)

EMULSIN LIPDICA (IV)

Nivel de evidencia 3-4
No hay suficiente evidencia para afirmar de forma inequvoca
que la
l emulsin
l lipdica
l
aporte beneficio
b
f
o pueda suplir
l a la
l
reanimacin cardiovascular convencional
Association off Anaesthetist off Great Britain and Ireland
American Society of Critical Care Anesthesiologists,
Resuscitation Council in the UK

HIDROXICOBALAMINA (I)

Temperatura

Material

Proximidad fsica al ncleo

Intoxicacin
por humo

Riqueza en oxgeno

Duracin de la exposicin

HIDROXICOBALAMINA (II)

La intoxicacin por humos es un sndrome consecuencia de la

inhalacin de ggases axfisiantes ( monxido de carbono, cianuro,
dixido de carbono), con deprivacin de oxgeno y
temperaturas elevadas
l d

HIDROXICOBALAMINA (IV)
CRITERIOS DE ADMINISTRACIN DE HIDROXICOBALAMINA
Paciente que ha inhalado humo ( restos de hollin en boca, faringe, esputo)
Alteraciones neurolgicas (confusin, coma, agitacin, convulsiones)
Presenta alguna de las siguientes circunstancias:
Bradipnea ( <12 r.p.m) o parada respiratoria o cardiorrespiratoria
Shock o hipotensin
Lactato 8 mmol/L o acidosis lctica

HIDROXICOBALAMINA (IV)
Administracin intravenosa de 5 g a pasar en 15 min en adultos o
70 mg/kg de peso en nios.
nios Puede repetirse la megadosis una vez si
persiste sintomatologa o existe inestabilidad hemodinmica o el
paciente est en parada cardiaca

Previsin mnima de stock:

Ambulancia: al menos un envase de 5 gramos ( idealmente dos envases)
Hospitales con servicio de urgencias: seis envases de 5g

CONCLUSIONES
cual es el papel de farmacutico en toxicologa?
Asegurar
A
un stock
t k adecuado
d
d tanto
t t desde
d d ell punto
t de
d vista
i t cualitativo
lit ti
como cuantitativo
Asegurar que los antdotos estn accesibles ante una urgencia toxicolgica
Establecer mecanismos que eviten errores de medicacin
Uso racional de antdotos