Anestesia para ciruga de Fosa Posterior

Jos J. Jaramillo-Magaa.
Departamento de Neuroanestesiologa.
Instituto Nacional de Neurologa y Neurociruga. Divisin de Enseanza
Av. Insurgentes Sur 3877, Col. La Fama, Tlalpan 14269, Mxico D.F. Mxico
jamj@mail.internet.com.mx
Las caractersticas anatmicas de la fosa posterior hacen que el manejo anestsico quirrgico de lesiones
en esta zona represente un reto para anestesilogo y cirujano. El objetivo del manejo anestsico de pacientes con
lesiones en fosa posterior es el de facilitar la exposicin quirrgica, disminuir el trauma al tejido nervioso y
mantener la estabilidad cardiovascular y respiratoria. El estado fsico del paciente, con relacin a su estabilidad
cardiocirculatoria y respiratoria, tiene efectos nicos sobre la ciruga de fosa posterior, ya que de ellos depende
la eleccin de la posicin quirrgica. Aunque la eleccin de la posicin quirrgica se determina sobre las bases
de la demanda tcnica del procedimiento quirrgico y es una eleccin del neurocirujano, los esfuerzos por
mantener las mejores condiciones en el transoperatorio son objetivos primordiales del anestesilogo. El
anestesilogo tiene la libertad para sugerir, con base en las caractersticas del paciente, si es conveniente la
posicin elegida, y de retirarse del caso si cree que la posicin no es conveniente para las condiciones del
paciente. Pero si decide participar en el procedimiento quirrgico, debe proporcionar el mejor de los cuidados
anestsicos sobre los objetivos arriba sealados, aunque las condiciones del paciente no sean las mejores para
tolerar los cambios hemodinmicos y respiratorios asociados con las diferentes posiciones quirrgicas adoptadas para cada caso en particular.
Aunque algunos grupos recomiendan que la colocacin del catter venoso central antes del procedimiento quirrgico raramente es necesaria, la posibilidad de embolismo areo venoso durante la colocacin de los
pinchos, obligan a instalar el catter antes de que la induccin anestsica se realice. En trminos generales, la
embolia area, puede aparecer en cualquier paciente, en quien la cabeza se encuentre por arriba del nivel
flebosttico.
Eleccin de la posicin quirrgica
El acceso quirrgico a la ciruga de fosa posterior puede obtenerse a travs de varias posiciones del
paciente, principalmente la posicin sedente y variantes de la posicin horizontal, que incluyen la posicin
supina , prona , tres cuartos de prona y lateral. La posicin en banca de parque, concorde y algunas modificaciones a la posicin sedente y lateral, tambin pueden ser utilizadas.
Posicin sedente
Esta posicin describe la figura del paciente con la
espalda elevada en el plano vertical 60 90, con los brazos
flexionados sobre el tronco, las piernas flexionadas y rodillas a nivel del corazn. Esta posicin es adoptada lentamente, en algunos casos con una carga de lquidos (5 ml/kg
de NaCl 0.9%), previos a la induccin y colocacin de la
posicin, con el objeto de evitar alteraciones hemodinmicas.
El trandsuctor de presin arterial debe calibrarse a nivel del
meato auditivo o del punto ms alto de la cabeza del paciente, con el fin de asegurar una adecuada perfusin cerebral
(por cada 1.25 cm por arriba del nivel del corazn, la pre-

sin arterial local se reduce aproximadamente 1 mmHg) y mantenerse durante la colocacin de la posicin y durante
todo el procedimiento quirrgico. Es probable, que la presin arterial sistmica sea mucho mayor que la presin
arterial media a nivel del transductor, por lo que en pacientes con alteraciones cardiovasculares o historia de cardiopata isqumica, se tengan que tomar mediadas apropiadas. Debe evitarse el estiramiento de la mdula cervical y
prevenirse la obstruccin del drenaje venoso de la lengua y de la cara, manteniendo al menos 3 cm entre la barbilla
del paciente y el trax y evitando la excesiva rotacin del cuello, especialmente en pacientes ancianos.
Para el cirujano, esta posicin tiene las ventajas de mejor exposicin quirrgica y orientacin anatmica a las
estructuras de la lnea media, mayor flexin y rotacin del cuello, sin obstruccin del drenaje venoso, menor sangrado debido a menor presin intratorcica, mejora del drenaje del LCR y sanguneo y eliminacin de los riesgos de
compresin del globo ocular. Para el anestesilogo las ventajas incluyen, menor presin de vas areas y facilidad de
excursin diafragmtica, acceso al trax y al tubo endotraqueal, para mejor monitorizacin de las vas areas, acceso
a las extremidades para monitorizacin y administracin de sangre, lquidos y determinacin de pH y gases arteriales,
visualizacin de la cara para observacin de las respuestas motoras durante estimulacin de nervios craneales y
acceso a la pared anterior del trax para reanimacin cardiopulmonar en el caso de colapso cardiocirculatorio.
Las contraindicaciones relativas de la posicin sedente incluyen, defectos intracardiacos conocidos(foramen
ovale permeable), malformaciones arteriovenosas pulmonares, hipovolemia severa, caquexia, hidrocefalia severa y
lesiones de gran vascularidad.
La elevacin de la cabeza por arriba del nivel del corazn, produce una disminucin en la presin de los
senos durales, que disminuye el sangrado venoso y aumenta el riesgo de embolismo areo venoso. Los efectos
cardiovasculares secundarios a esta posicin incluyen aumentos en las resistencias vasculares sistmicas y pulmonares,
disminucin en el gasto cardiaco, retorno venoso y de la presin de perfusin cerebral. Los efectos cardiovasculares
son ms pronunciados en esta posicin que en la posicin horizontal, independientemente de la patologa cardiaca
intrnseca del paciente o secundarios a la manipulacin de los nervios craneales o del tallo cerebral.
La capacidad vital y capacidad funcional residual mejoran en la posicin sedente. Sin embargo, la hipovolemia
relativa puede disminuir la perfusin de las zonas superiores del parnquima pulmonar, ocasionando anormalidades
de la ventilacin-perfusin e hipoxemia.
Posicin prona

Es una alternativa a la posicin sedente, con menor incidencia de embolismo areo. El acceso a las
estructuras de la fosa posterior y la facilidad de manipulacin de la cabeza, no son tan favorables como en la
posicin sedente. En esta posicin puede ocurrir compresin de los globos oculares y ocasionar ceguera por
trombosis de la arteria retiniana, en el caso de no usar suspencin de la cabeza con el cabezal de pinchos. El
edema conjuntival es otra complicacin de la posicin, pero se resuelve espontneamente. La estasia venosa es
otra complicacin e esta posicin, por lo que deben tomarse medidas para evitar las complicaciones de trombosis venosa profunda, especialmente en pacientes ancianos.
Posicin lateral o tres cuartos de prona
Esta posicin se usa, para procedimientos neuroquirrgicos unilaterales de la porcin superior de la fosa
posterior. Las complicaciones asociadas con esta posicin incluyen la compresin del plexo braquial, y la compresin neurovascular. Los brazos del paciente deben descansar en actitud cmoda. El brazo superior, debe
descansar sobre su costado o sobre una mesa en semiflexin. El brazo inferior, se recomienda colocarlo a lo
largo del torso del paciente, y mantener un rollo de tela bajo el trax, para evitar la compresin. En nuestra
experiencia, es mucho mejor dejar el brazo dependiente del paciente (inferior), colgando de la mesa quirrgica
y suspendido en una frula de algodn y venda elstica, sujetado en posicin natural, sin compresin y con el
dedal del oxmetro de pulso en sta mano. Si el paciente no est suspendido en el cabezal de pinchos, la
compresin del globo ocular contralateral, puede ocasionar trombosis de la arteria retiniana y ceguera.

Consideraciones Anestsicas
Diferentes estudios animales han sugerido que los anestsicos endovenosos (tiopental, fentanyl, ketamina),
mantienen un mayor umbral para el atrapamiento de burbujas de aire en la circulacin pulmonar que el halotano, sin
embargo, la significancia clnica de estos hallazgos no est definida. La administracin de anestsicos intravenosos
tiene menores efectos sobre la funcin cardiovascular que los anestsicos inhalados, en pacientes colocados en
posicin sedente. No se ha investigado sin embargo, si esta relacin se mantiene despus que la ciruga ha iniciado.

El beneficio potencial de la preservacin de la respuesta cardiovascular a la manipulacin quirrgica de

las estructuras del tallo cerebral, debe mantenerse evitando la administracin de anticolinrgicos y beta
bloqueadoress durante medicacin preanestsica. Sin embargo, es cuestionable el retirar los beta bloqueadores
antes de la ciruga de fosa posterior, ya que pueden ocasionar mayores problemas relacionados con estabilidad
hemodinmica. La ventilacin espontnea, no debe permitirse, ya que puede favorecer la incidencia y severidad
del embolismo areo.
La administracin de lquidos puede ser ms liberal en estos pacientes (posicin sedente), con el objeto
de mantener la estabilidad hemodinmica. Sin embargo, deben evitarse las soluciones glucosadas y las soluciones hipotnicas, ya que en el primer caso pueden favorecer el impacto adverso de periodos probables de hipoxemia
y en el segundo caso la aparicin de edema. Aunque el uso de diurticos osmticos en pacientes en posicin
sedente generalmente no es necesario, su administracin lleva implcita la prdida de lquidos y electrolitos,
mismos que debern reponerse. La administracin de soluciones salinas isotnicas (NaCl 0.9%), favorecen el
desarrollo de acidosis metablica hiperclormica, sin embargo esta condicin, generalmente es benigna y no
requiere tratamiento especfico. La administracin de bicarbonato, para corregir estas alteraciones metablicas
puede provocar alcalosis cerebral paradjica, por lo que no es conveniente su administracin. Si se administran
grande volmenes de lquidos, durante el transoperatorio, la administracin de una dosis baja de furosemida (10
mg), puede favorecer la diuresis postoperatoria, del exceso de lquidos reabsorbidos del espacio extracelular.
La extubacin del paciente depender principalmente de las caractersticas de la lesin, el abordaje del
cirujano, el impacto quirrgico y la manipulacin del tallo cerebral. Generalmente, estos pacientes deben permanecer intubados, al menos durante las primeras 24 hrs, ante la eventualidad de pneumoencefalo a tensin,
hemorragia intracraneal, o edema del tallo cerebral.
Embolismo Areo
El embolismo areo es una complicacin frecuente de la ciruga de fosa posterior, en posicin sedente.
Sin embargo, cualquier paciente cuya cabeza est por arriba del nivel del corazn, puede presentar embolismo areo, por lo que las mismas medidas de prevencin, diagnstico y tratamiento deben de tomarse independientemente de la posicin quirrgica.
La incidencia de embolismo areo se considera
entre 5 100%. El mayor determinante de la alta incidencia lo constituye el mtodo de deteccin (Cuadro I). La
menor incidencia se reporta cuando slo los signos clnicos son tomados en cuenta y la alta incidencia cuando se
utiliza monitoreo adecuado. Entre mayor sea el gradiente
entre las venas cerebrales y la aurcula derecha, mayor
ser la tendencia a la entrada de aire.
La fisiopatologa del embolismo areo depende de
la velocidad de la entrada de aire a la auricula derecha. Durante la entrada lenta continua, el aire se disipa en la circulacin perifrica pulmonar, ocasionando vasoconstriccin simptica refleja, secundaria a obstruccin mecnica o hipoxemia local. Las manifestaciones pulmonares
incluyen hipertensin pulmonar, alteraciones del intercambio gaseoso, retencin de CO2, aumento del espacio muerto y disminucin en el ETCO2. Si un bolo de aire entra
rpidamente, puede ocasionar un bloqueo de la aurcula

VCS

AD

VT

derecha, o acumular un volumen de gas

que exceda la capacidad de la arteria
pulmonar (5 ml/kg). El aire tiende a
bloquear el flujo venoso, formando una
capa aire/sangre, que obstruye el reSensibilidad del monitoreo para Embolismo areo
torno venoso, disminuye el gasto
cardiaco, produce dilatacin e insufiMonitor
Umbral (ml/kg)
ciencia auricular derecha aguda,
TEE
0.01 - 0.19
isquemia cerebral y miocardica,
Doppler
0.02 - 0.04
disritmias y colapso cardiovascular por
PAP
0.5
contraccin ventricular izquierda in
0.5
ETCO2
vacuo. La morbimortalidad es direcOximetria de pulso
0.7 - 1.5
tamente relacionada con la cantidad de
Est. Esofgico
0.75
aire que entra y la cantidad de aire que
TA
> 1.0
logra retirarse mediante aspiracin.
Soplo en rueda de molino
> 2.0
Aunque en humanos no ha sido establecida una cantidad de aire, compatible con la vida, en animales esta cantidad es estimadamente mayor a 300 ml). Pacientes con persistencia de
foramen ovale o apertura del foramen con la presin positiva durante la ventilacin mecnica pueden tener
embolismo areo arterial, al comunicarse la aurcula derecha con la izquierda. Este embolismo paradjico puede
ocasionar, infarto cardiaco y cerebral. Estudios en autopsias han encontrado persistencia del foramen ovale en
20 30% de la poblacin, por lo que esta posibilidad debe de ser considerada en todo paciente operado de
ciruga de fosa posterior.

Cuadro I.

Embolismo areo

Embolismo areo paradjico. Ecocardiografa transesofgica. A: Aire en aurcula derecha. B: Aire cruzando la auricula derecha hacia la izquierda. Marcado en ambos en rojo.

En estos casos, la posicin de catter de la aurcula derecha, usualmente el de PVC, debe de ser colocado
en posicin ptima para la extraccin del aire de la cavidad auricular derecha. La colocacin ptima del catter
solo puede asegurarse mediante electrocardiografa intracavitaria, ya que la imagen de la Tele de Trax, no es
confiable. La posicin ptima del catter es en el tercio medio de la aurcula derecha. La EKG intracavitaria en
este sitio, registra una P bifsica (- +) si se utiliza la derivacin DII y la derivacin del brazo derecho al puente
salino, y P bifsica (+ -) si se utiliza la derivacin V. La localizacin del catter puede variar dependiendo del
catter usado. El catter con orificios mltiples debe colocarse, ligeramente ms arriba de la tercio medio de la
aurcula derecha (2 cm), sin embargo, en Mxico, no disponemos de este tipo de catter. El uso del catter con

Registro electrocardiogrfico intracavitario. A: DII; B: V5

orificios mltiples est asociado a una mayor recuperacin de aire.

La ecocardiografa transesofgica es mucho ms sensitiva que el doppler precordial a la deteccin de aire
intracardiaco, pero el ETCO2, es mucho ms objetivo clnicamente. Los cambios asociados con el embolsimo areo
como hipertensin de arteria pulmonar y alteraciones hemodinmicas sistmicas, siempre se asocian con entradas
rpidas de aire. Los cambios sutiles en el doppler y capnografo, se asocian
con entradas lentas de aire. Sin embargo, la deteccin clnica de los cambios secundarios a embolismo areo, son detecciones tardas y eventualVCS
mente compatibles con la vida. La deteccin de soplos en rueda de molino, caracterstica de esta condicin, es una complicacin tarda del
embolismo areo. El tratamiento del embolismo areo, es prcticamente
la aspiracin de aire intracavitario. Con la extraccin de las burbujas de
aire, generalmente ceden todos los transtornos hemodinmicos ocasionados por la entrada de aire. Las complicaciones resultantes del embolismo,
sin embargo, no involucionan con esta medida. En el caso de embolismo
paradjico, la isquemia cerebral o miocardica tiene que ser manejadas
AD
convencionalmente. El diagnstico de embolismo paradjico puede realizarse a travs de fundoscopa, donde en ocasiones puede advertirse la
VT
presencia de burbujas de aire en los vasos retinianos. La terapia con oxgeno hiperbrico, es otra alternativa en el manejo del paciente con embolismo
areo paradjico, pero, nuevamente las complicaciones derivadas de la
embolizacin no produce mejora en las alteraciones neurolgicas.

REFERENCIAS
1.- Young ML. Posterior Fossa: Anesthetic considerations. En: Cottrell JE, Smith DS (Eds). Anesthesia and
Neurosurgery (3rd Ed). St. Louis, Mosby, 1994. 339-363
2.- Porter SS, Sanan A, Rengachary SS. Surgery and anesthesia of the posterior fossa. En: Albin MS
(Ed).Textbook of Neuroanesthesia. With Neurosurgica and Neuroscience perspectives. New York,
McGraw-Hill Co, 1997, 971-1008.
3.- Albin MS. Air Embolism. En: Albin MS (Ed).Textbook of Neuroanesthesia. With Neurosurgica and
Neuroscience perspectives. New York, McGraw-Hill Co, 1997, 1009-1025.
4.- Gronert GA, et al. Paradoxical air embolism from a patent foramen ovale. Anesthesiology 1979;50:548
5.- Albin MS. The sights and sounds of air. Anesthesiology 1983;58:113 (Editorial).

Conteste las siguientes preguntas

Se sigue usando la posicin sedente ?
Se debe descartar la presencia de un Foramen ovale permeable antes de la ciruga ?
Debe colocarse un catter central ?
Cuanto aire puede obtenerse del catter ?
Debe utilizarse siempre el doppler precordial ?
Cual es la utilidad de la Ecocardiografa transesofgica ?
Que tan til es un catter de Swan-Ganz ?
Debe administrarse atropina ante eventos de bradicardia durante la manipulacin ?
Cuando se debe extubar al paciente ?