Está en la página 1de 20

(Rev. Esp. Anestesiol. Reanim.

2005; 52: 24-43) FORMACIÓN CONTINUADA

Anestesia para la cirugía de la escoliosis. Estudio preoperatorio


y selección de pacientes de riesgo en la cirugía
de las deformidades raquídeas
M. J. Colomina**, C. Godet*

Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Unidad de Estudio para la Patología del Raquis. Hospital Universitario Vall d´Hebron.
Área de Traumatología. Barcelona.

Resumen Anesthesia for scoliosis surgery:


preoperative assessment and risk
La deformidad de la columna se asocia con alteraciones,
en ocasiones graves, de la función respiratoria y cardiaca. screening of patients undergoing
Estas alteraciones, junto con la patología propia de la surgery to correct spinal deformity
enfermedad causal de la deformidad –por ejemplo en las
deformidades secundarias a las enfermedades neuromus- Summary
culares– son factores de riesgo que modifican el pronósti-
co anestésico-quirúrgico de los pacientes con escoliosis. Spinal column deformity is associated with poten-
Desde el punto de vista anestesiológico es importante reali- tially serious alterations of respiratory and cardiac
zar una cuidadosa evaluación preoperatoria con el fin de iden- function. Such alterations, in association with the
tificar a los pacientes de riesgo, para disminuir la morbimor- underlying disease that caused the deformity—such
talidad asociada a la correción quirúrgica de su deformidad. as neuromuscular disease—are risk factors that
Deberemos de tener en cuenta, en primer lugar, el ries- affect the prognosis for scoliosis patients undergoing
go de lesión de la función espinal o lesión medular. El anesthesia and surgery. It is important for the anes-
manejo del paciente en posiciones anómalas, el riesgo aso- thesiologist to carry out a detailed preoperative
ciado de hipotermia, secundaria a la exposición de un gran assessment to identify patients at risk with the aim of
campo quirúrgico con una cirugía de larga duración, y el decreasing morbidity and mortality related to sur-
sangrado total, que en ocasiones puede superar la volemia gical correction of deformities.
del paciente. Of paramount importance is awareness of the risk
En la cirugía de la escoliosis es muy probable que todas of injury to the spinal cord that will affect function.
estas condiciones puedan asociarse en un mismo procedi- Other issues are how to manage the patient in anom-
miento, obligándonos por ello a ser cuidadosos en la moni- alous positions, the risk associated with hypothermia
torización intraoperatoria, sobre todo en la de la función secondary to exposure of a large surgical field for a
espinal, en la elección de una técnica anestésica adecuada long period, and bleeding, which can sometimes exce-
y en un correcto seguimiento de la evolución postoperato- ed the patient’s total volume.
ria inmediata para prever todas las posibles complicacio- In the case of scoliosis surgery, all those situations
nes que nos puedan aparecer. Por su carácter multidisci- may converge, obliging us to provide careful intra-
plinar, se trata de una cirugía en la que es imprescindible operative monitoring, particularly of spinal function;
la colaboración entre los diferentes equipos participantes to choose the appropriate anesthetic technique; and
para asegurar el éxito del procedimiento. to maintain vigilance during the early postoperative
period to foresee possible complications. Because sco-
Palabras clave:
Cirugía de escoliosis. Manejo anestésico. Evaluación
liosis surgery is multidisciplinary, several teams must
preoperatoria. Complicaciones postoperatorias. Enfermedades work together to assure success.
neuromusculares.

Key words:
*Jefe clínico. **Médico adjunto. Scoliosis surgery. Anesthetic management. Preoperative
assessment. Postoperative complications. Neuromuscular
Correspondencia: diseases.
María José Colomina Soler
Servicio de Anestesiología y Reanimación
Hospital Universitario Vall d´Hebron. Área de Traumatología.
Passeig Vall d’Hebron, 119-129. 08035 Barcelona
E-mail: 26750mjc@comb.es / mjcolomina@vhebron.net
Aceptado para su publicación en noviembre de 2004.

24 32
M. J. COLOMINA ET AL– Anestesia para la cirugía de la escoliosis. Estudio preoperatorio y selección de pacientes de riesgo
en la cirugía de las deformidades raquídeas

I. Introducción los anestesiólogos, tanto en la correcta valoración pre-


II. Cambios en la función respiratoria operatoria como durante el período preoperatorio, pro-
III. Cambios en la función cardíaca porcionando unas condiciones óptimas para la correc-
IV. Valoración preoperatoria general ta monitorización de la función espinal y, en el período
V. Monitorización per/postoperatoria postoperatorio, conociendo las posibles complicacio-
VI. Valoración de la técnica anestésica nes que puedan aparecer.
VII. Manejo de las pérdidas hemáticas
VIII. Complicaciones perioperatorias
IX. Conclusiones II. Cambios en la función respiratoria

En la alteración de la función respiratoria de la


I. Introducción escoliosis coexisten las alteraciones secundarias a la
deformidad esquelética y las propias de la enfermedad
La anestesia para la cirugía de las deformidades del causal.
raquis ha pasado a ser habitual en la práctica clínica,
aunque, quizá es menos frecuente el manejo de pacien- Deformidades esqueléticas
tes con deformidades raquídeas secundarias, por ser
menor su incidencia (un 35% del total según algunas La curva escoliótica induce cambios en el aparato
de las series consultadas) 1-4, por tener magnitudes respiratorio que se pueden agrupar en tres apartados:
angulares importantes y complejas, y por presentar los alteración de la mecánica respiratoria, alteración gaso-
pacientes un mayor riesgo anestésico-quirúrgico aso- métrica e hipertensión pulmonar. Estas alteraciones no
ciado5. se producen aisladamente, sino que se instauran de
La asociación de patología respiratoria, cardiocircu- forma progresiva y estarán relacionadas con la evolu-
latoria y el estadio evolutivo de su propia enfermedad ción de la deformidad11-14.
causal, nos obligan a ser cuidadosos en la evaluación a) Alteración de la mecánica respiratoria. La defor-
preoperatoria del paciente, para poder establecer nive- midad modifica la posición de las costillas, se hori-
les de gravedad según el tipo de propuesta quirúrgica zontalizan las de la concavidad de la deformidad y se
al que tengan que ser sometidos6,7. angulan y rotan las de la convexidad y, al mismo tiem-
Desde el punto de vista anestésico deberemos de po, disminuye el diámetro anterio-posterior del tórax.
tener en cuenta, en primer lugar, el riesgo de lesión de Esta alteración produce un defecto de acoplamiento
la función espinal o lesión medular; el manejo del entre la musculatura respiratoria y la caja torácica
paciente en posiciones anómalas (la mayor parte de anormal, con una disminución de la movilidad del
ellos estarán colocados en decúbito prono y sometidos tórax y una pérdida de capacidad de la mecánica res-
a tracción); el riesgo asociado de hipotermia8, secun- piratoria para adaptarse a cambios respiratorios rápi-
daria a la exposición de un gran campo quirúrgico y dos7,14 (Figura 1a, 1b).
una cirugía de larga duración; y el sangrado total, que Al mismo tiempo, la deformidad condiciona que
en ocasiones supera la volemia del paciente5. existan zonas pulmonares comprimidas y mal desarro-
Como sabemos, la deformidad de la columna se lladas cuyos alveolos estarán próximos a su volumen
puede asociar con alteraciones, en ocasiones graves, de cierre. El resultado funcional será la disminución de
de la función respiratoria y cardiaca. Estas alteracio- la complianza tóraco-pulmonar y la instauración de un
nes, junto con la patología propia de la enfermedad síndrome restrictivo que será más grave si la deformi-
causal de la deformidad –por ejemplo en las deformi- dad es de localización torácica, cuanto mayor número
dades secundarias a las enfermedades neuromuscula- de vértebras se vean involucradas y si además existe
res– son factores de riesgo que modifican el pronósti- cifosis.
co anestésico-quirúrgico de los pacientes con Los pacientes con escoliosis muestran una disminu-
escoliosis7. Todos los autores coinciden en señalar que ción de los volúmenes pulmonares, fundamentalmente
los factores de riesgo más importantes a tener en cuen- de la capacidad vital (CV). La capacidad pulmonar
ta estarán relacionados con las alteraciones de la fun- total (CPT) y el volumen de reserva (VR) estarán poco
ción respiratoria y la función cardiovascular, así como afectados11,14,15.
con las alteraciones que se derivan de la enfermedad b) Alteraciones gasométricas. La anormalidad en el
causal de la deformidad7,9,10. intercambio gaseoso asociado a la escoliosis es la
El conocimiento de las particularidades asociadas hipoxemia: se producen diferencias regionales en la
tanto a la cirugía, como a las características de los distribución de la ventilación y la perfusión pulmonar,
pacientes, constituye en la actualidad un desafío para alterándose la normal relación ventilación/perfusión
33 25
Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 52, Núm. 1, 2005

En fases evolucionadas de la enfermedad se eviden-


1a ciará una reducción en la PaO2 con una normalidad en
la PaCO2. A medida que la deformidad progresa se
producirá además hipercapnia. La aparición de la
hipercapnia será un signo de fallo de los mecanismos
compensatorios ventilatorios7,17.
c) Hipertensión pulmonar. En las áreas pulmonares
mal desarrolladas y comprimidas por la deformidad de
la caja torácica, el flujo sanguíneo puede circular por
los vasos extra-alveolares, con un incremento de las
resistencias vasculares pulmonares (Figura 1b). Este
incremento de resistencias conducirá a una hiperten-
sión pulmonar, que podrá ser reversible con la correc-
ción de la deformidad18,19.
Por otra parte, en la escoliosis, el número de unida-
des vasculares por acinos pulmonares es menor que en
los pulmones normales. La causa principal de esta
anomalía sería el desigual desarrollo del lecho vascu-
lar pulmonar como resultado de la deformidad de la
caja torácica. El conjunto de estas alteraciones será
mucho más importante en las deformidades que se ini-
cian en edad temprana y que no han recibido trata-
1b miento14,18 (Figura 1b).
Todos estos cambios son de instauración lenta y
paralelos a la evolución de la deformidad, no son clí-
nicamente detectables hasta en fases avanzadas. El tra-
tamiento adecuado de la escoliosis impedirá la instau-
ración de la hipertensión pulmonar7.
A modo de resumen podríamos decir que las altera-
ciones de la función respiratoria estarán relacionadas
con los grados y localización de la curva, la etiología
y la edad en que se inicia la deformidad18,20.
• Los volúmenes pulmonares y la complianza tóra-
co-pulmonar serán inversamente proporcionales a la
magnitud angular21,22.
• Las curvas torácicas serán las de mayor repercu-
sión ventilatoria por la deformidad del tórax que con-
llevan7,14.
• En las curvas inferiores a los 65º de etiología
Fig. 1. Ejemplo de la deformidad esquelética y posición de las costillas: idiopática no es frecuente que se evidencien altera-
horizontalización de las de la concavidad de la deformidad. Angulación y
rotación de las de la convexidad. Comparación de dos casos de diferente
ciones respiratorias ni hipertensión pulmonar 18,19
etiología: 1a: etiología idiopática. 1b: secundaria a tetraparesia espástica. (Figura 2a).
• Los pacientes con escoliosis iniciadas en edades
tempranas (antes de los nueve años) pueden tener una
con zonas de efecto shunt como alteración primaria. mayor incidencia de hipertensión pulmonar y altera-
La diferencia alveolo - arterial de oxígeno estará incre- ción de la mecánica respiratoria14,15,17.
mentada y habrá una escasa respuesta al CO2 por dis-
minución de la compensación ventilatoria16. Alteraciones debidas a las anormalidades de la
En fases más tardías debido al defecto ventilatorio enfermedad causal
restrictivo, los pacientes desarrollarán un modelo de res-
piración superficial y taquipnea para disminuir el traba- En este apartado describiremos las alteraciones res-
jo respiratorio. Este patrón ventilatorio aumentará la piratorias de las enfermedades neuromusculares por
relación espacio muerto/volumen corriente conduciendo ser las que, de forma más grave, van a afectar a la fun-
a una hipoventilación alveolar con hipercapnia7,12,14. ción respiratoria.
26 34
M. J. COLOMINA ET AL– Anestesia para la cirugía de la escoliosis. Estudio preoperatorio y selección de pacientes de riesgo
en la cirugía de las deformidades raquídeas

Estas alteraciones respiratorias estarán condiciona- de la escoliosis idiopática, y en menos años evolu-
das a: cionará hacia el fallo respiratorio. Curvas de más de
a. Una alteración en el control central de la respira- 30º pueden tener un grave deterioro respiratorio
ción como sucede en las distrofias musculares23,27,28 (Figu-
b. Una pérdida de la función muscular por lesión de ra 2a, 2b).
las motoneuronas (de las astas anteriores y de los pares Así pues, la alteración de la función respiratoria
craneales), denervación, lesión medular o por miopa- estará en relación con la evolución de la enfermedad
tía, que producen debilidad muscular o rigideces como causal. Inicialmente:
resultado final. - La pérdida de la fuerza de la musculatura inspira-
c. Una incapacidad para la tos y protección de la vía toria reducirá la CV.
aérea. - La pérdida de la fuerza de la musculatura espira-
El deterioro de la función respiratoria dependerá de toria reducirá el VR espiratorio. El volumen residual
la pérdida de fuerza de la musculatura respiratoria, que podrá estar aumentado o ser normal (Figura 2b).
podrá afectar tanto a la inspiración como a la espira- - La capacidad residual funcional (CRF) y la com-
ción9,23-26. plianza tóraco-pulmonar permanecerán en los límites
Las anormalidades de la función respiratoria tam- de la normalidad (Figura 2b).
bién se podrán agravar al sumarse la alteración de los Y, cuando la afectación muscular progresa:
mecanismos de defensa de la vía aérea, con pérdida de - La CV y la CPT estarán gravemente reducidas.
los reflejos laríngeos y faríngeos, que junto con la - La CRF y la complianza tóraco-pulmonar se
debilidad muscular condicionarán una tos ineficaz, y encontrarán también deterioradas.
facilidad para la broncoaspiración. En estadios muy evolucionados el volumen corrien-
En general el pronóstico de la escoliosis secunda- te puede llegar a ser igual a la CV, por lo que el
ria a una enfermedad neuromuscular es peor que el paciente no dispondrá de VR9,23,25,29.
Las propiedades elásticas del pulmón se alterarán
también secundariamente a la reducción de la expan-
sión torácica, por lo que la complianza tóraco-pulmo-
2a nar estará reducida. Se ha comprobado que si la pará-
lisis muscular afecta al diafragma la reducción de la
CV será mucho más importante y podrá llegar hasta
valores que se encontrarán entre un 30-40%, o incluso
menores del 30%23,28-31.
Los cambios de posición también afectarán a los
valores de la CV. De la posición de pie a sentado o a
decúbito supino se podrá reducir la CV hasta en un
50% con respecto al valor de referencia. Esto es
importante cuando se pierde la capacidad de la marcha
y el paciente permanece en una silla de ruedas o en
decúbito supino7,9,32.
En determinadas etiologías como la parálisis cere-
bral y la enfermedad de Duchenne, al deterioro venti-
latorio se añaden, además, alteraciones en el control
2b central de la respiración. Una alterada respuesta al
CO2 puede ser más precoz que la reducción de la CV,
indicando un deterioro del centro automático de la res-
piración6,28,31.
Todo el conjunto hace que las alteraciones gaso-
métricas sean más graves y precoces en las deformi-
dades de etiología neuromuscular que en las idiopáti-
cas y que se disponga de escasa reserva respiratoria
ante cualquier situación que requiera un incremento
Fig. 2. Registro gráfico del espirograma. Comparación entre dos situacio- de las necesidades de O2. Además, las alteraciones
nes: 2a: espirograma normal. 2b: espirograma de un paciente con un trans- respiratorias hacen que estos pacientes sufran
torno restrictivo grave. Llama la atención el tiempo que necesita para recu-
perar la línea base del trazado después de una espiración/inspiración sobreinfecciones pulmonares de repetición y bronco-
máxima. aspiraciones frecuentes, condiciones todas ellas que
35 27
Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 52, Núm. 1, 2005

agravarán las complicaciones que puedan aparecer También es conocida la asociación de malformacio-
tanto en el periodo peroperatorio como en el posto- nes cardiacas (principalmente cianosantes y coartación
peratorio, si se les somete a la cirugía correctora de aórtica) y escoliosis. Varias podrían ser las causas: un
su deformidad28,33-35. transtorno embrionario, la edad y el tipo de cirugía
correctora de la cardiopatía con toracotomías izquier-
das, o el déficit de oxigenación vertebral por la car-
III. Cambios en la función cardiovascular diopatía cianosante47,48.
En las distrofias musculares puede haber una
Las alteraciones cardiovasculares se pueden atribuir degeneración del miocardio produciendo una mio-
a dos causas: a la deformidad de la caja torácica y a la cardiopatía dilatada, prolapso de la válvula mitral
enfermedad causal de la escoliosis10. por disfunción de la musculatura papilar y arrit-
mias. Las anormalidades miocárdicas son más fre-
Alteraciones secundarias a la deformidad de la caja cuentes en el ventrículo izquierdo, pero en algunos
torácica casos se afecta también el ventrículo derecho que,
junto con la disminución de la precarga por la inac-
Las alteraciones más significativas estarán relacio- tividad física, conducen al fallo cardiaco congesti-
nadas con las escoliosis torácicas y muy especialmen- vo. La enfermedad de Duchenne es la más repre-
te cuando existe una cifosis sobreañadida (Figura 1). sentativa del grupo; presenta en un 80% de los
Las grandes deformidades impiden una normal posi- casos afectación cardiaca que se hace más severa
ción y función de las estructuras mediastínicas, afec- coincidiendo con la pérdida de la marcha49,50. En la
tando al pericardio y grandes vasos incluyendo la arte- distrofia de Emery-Dreifuss se añaden además
ria pulmonar. En grandes deformidades se puede llegar transtornos de la conducción cardiaca dando lugar a
a limitar el llenado ventricular simulando una situa- bloqueos aurículo-ventriculares que pueden ocasio-
ción de pericarditis constrictiva crónica. El resultado nar síncopes51. En la enfermedad de Steiner pueden
sería una pérdida de capacidad para incrementar el asociarse también miocardiopatías con transtornos
gasto cardiaco secundario a los aumentos de la precar- de la conducción.
ga ventricular36. La ataxia de Friedreich y en enfermedades con simi-
En algunos pacientes con grandes deformidades, en lares alteraciones fenotípicas, se acompaña de miocar-
los que se han producido cambios en los vasos pulmo- diopatia hipertrófica, en ocasiones con áreas de isque-
nares (aún en ausencia de hipoxemia) con hipertensión mia miocárdica y arritmias. Estas enfermedades tienen
pulmonar, pueden desarrollar fallo ventricular derecho riesgo de muerte súbita secundaria al desarrollo de
y tener disminuida la reserva cardiaca. Estas circuns- arritmias malignas52,53.
tancias obligarán a reconsiderar la cirugía si el pacien-
te es tributario de ella36-38.
IV. Valoración preoperatoria general
Alteraciones secundarias a la enfermedad causal de
la escoliosis Para la valoración del riesgo anestésico-quirúrgico
se tiene que estudiar como complemento a la historia
En las escoliosis idiopáticas tienen especial interés clínica quirúrgica:
las alteraciones cardiovasculares que han permanecido - La función respiratoria (Tabla I) (Figura 2).
asintomáticas. De forma excepcional, Primiano et al39, - La función cardiovascular (Tabla II).
describieron un aumento de las resistencias vasculares - Las particularidades de la enfermedad causal
pulmonares asintomáticas en adolescentes con escolio- (Tabla III).
sis, independientemente de la severidad de la curva. - La patología asociada sin relación a la deformidad
Hirschfeld et al40 destacaban el aumento en la inciden- (Tabla III).
cia (hasta un 25%) de prolapso de la válvula mitral sin
clínica previa, al igual que otros autores41-44.
Se cree que estas anormalidades cardio-pulmonares V. Monitorización per/postoperatoria
se desarrollan de forma paralela a la deformidad, como
respuesta a los cambios estructurales torácicos. Es pro- Deberemos de aplicar técnicas de monitorización, la
bable que durante la sexta semana embrionaria aparez- mayor parte de ellas invasivas, teniendo en cuenta las
ca un defecto en el desarrollo del colágeno, que podrá características específicas de la cirugía: posición del
dar lugar simultáneamente a las anormalidades esque- paciente, pérdida hemática, larga duración, etc. (Tabla
léticas y al prolapso de la válvula mitral45,46. IV).
28 36
M. J. COLOMINA ET AL– Anestesia para la cirugía de la escoliosis. Estudio preoperatorio y selección de pacientes de riesgo
en la cirugía de las deformidades raquídeas

TABLA I
Evaluación preoperatoria respiratoria previa cirugía de escoliosis
Valoración respiratoria preoperatoria

Mínima

Anamnesis Valorar: No tolerancia al esfuerzo: es un Se valorará el resultado de la Importante la valoración clí-


- sobreinfecciones respiratorias signo predictivo de mal pronós- rehabilitación respiratoria pre- nica de la mecánica respirato-
- transtornos de la deglución, tico. via, activa o pasiva. ria en las escoliosis secunda-
broncoaspiraciones y tos inefi- Indica escasa reserva respirato- rias a lesión medular
caz. ria y/o cardiopatía.

Radiografía Reciente Si hay cifosis sobreañadida con hundimiento esternal en el perfil, se tiene que estudiar el diáme-
de tórax tro antero-posterior del tórax.

Test de función Espirometría: valorar la morfo- Existe controversia sobre si la cirugía puede mejorar o empeorar la función pulmonar. La cirugía
pulmonar logía (Figura 2b) que implica un abordaje anterior (toracotomía, frenotomía) se asocia con una disminución inicial
(Figura 2) de la CVF del 19% sobre los valores basales, del FEV1 13% y CPT del 11% a los tres meses. Y
una mejoría relativa a los dos años postcirugía113.
Si la cirugía es exclusivamente posterior, se ha comprobado una mejoría en las pruebas de función
pulmonar a los tres meses; y a los dos años de seguimiento: aumento CVF 14%, FEV1 14%, CPT
5%114,143.
Otros estudios refieren que si la CPT en el preoperatorio es menor de 30-35% es probable que se pre-
cise ventilación mecánica en el postoperatorio. Si el paciente requiere el soporte de ventilación no
invasiva domiciliaria, será un signo de deterioro funcional severo y de reserva fisiológica reducida18.
Ambas situaciones obligan a considerar de forma individual al paciente. Valorar los beneficios de
la cirugía y el elevado riesgo de complicaciones respiratoria graves postoperatorias7.
Opcional

Gasometría Único test de función respirato- Valor límite hipoxemia para aceptar a un pacien- Si frecuencia respiratoria > 20 con signos clínicos
arterial ria en pacientes que no colabo- te para cirugía: PaO2 60 mm Hg, SaO2 90%. de aumento del trabajo respiratorio y Pa; PaCO2 <
ran. Esta hipoxemia se tiene que relacionar con el 40 mm Hg, no existe reserva ventilatoria.
trabajo y la frecuencia respiratoria12,16. Con hipercapnia, no es aconsejable la cirugía12.

Contraindicada cirugía (cuando se combinen dos o más de estas situaciones)

CVF < 40% PaO2 60 mm Hg Frecuencia respiratoria > 20 x No tolerancia al esfuerzo


Cardiopatía Abordaje anterior Neumonías de repetición Incapacidad para toser/deglutir

CVF: Capacidad Vital Forzada; CPT: Capacidad Pulmonar Total; FEV1: Volumen máximo espirado durante el primer segundo; PaO2: Presión parcial de oxígeno en sangre
arterial; PaCO2: Presión parcial de anhidrido carbónico en sangre arterial, SaO2: Saturación de oxígeno por pulsioximetría.

Monitorización de la función espinal La MIO detecta alteraciones en la función de la


médula espinal de forma precoz, para que el cirujano
Con el desarrollo de los diferentes tipos de instru- pueda corregir la situación, antes de que se produzca
mentación para la corrección de la escoliosis y el ini- una lesión irreversible.
cio de nuevas técnicas de mayor agresividad quirúrgi- Un déficit motor es más grave funcionalmente para el
ca, empezaron a aparecer en la literatura algunos casos paciente que un déficit sensitivo. Esta afirmación es
de lesión medular grave y paraplejia. La incidencia de importante de cara a considerar el tipo de monitorización
estas lesiones se situaba inicialmente entre el 3,7- a utilizar. Para los anestesiólogos también es importante
6,9%54,55. Esta complicación pudo ser reducida si se conocer los diferentes métodos de MIO y cómo influye
utilizaban técnicas de monitorización neurofisiológica la técnica anestésica para la interpretación de los resulta-
intraoperatoria (MIO) a cifras del 0,5%56. La Academia dos. De ahí, el explicar a continuación los principales
Americana de Neurología57 ha elaborado unas directri- métodos disponibles actualmente con sus características.
ces sobre la MIO para esta cirugía y considera el uso 1. Generalidades. Al principio, la causa de la lesión
de estas técnicas como una herramienta segura y efi- se relacionó principalmente con las maniobras de
caz en aquellas situaciones clínicas donde exista un manipulación mecánica de la columna vertebral y las
riesgo importante para el sistema nervioso. Actual- estructuras vasculares correspondientes. Se pudo com-
mente, en este tipo de cirugía, se considera imprescin- probar en diferentes estudios que la susceptibilidad de
dible para controlar la función espinal57. la médula espinal a la lesión se relacionaba con la dis-
37 29
Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 52, Núm. 1, 2005

TABLA II
Evaluación preoperatoria cardiológica previa cirugía de escoliosis
Valoración cardíaca preoperatoria

Mínima

Electrocardiograma

Opcional

Ecocardiografía Si se aprecia una hipofunción ventricular con fracción de En la ataxia de Friedreich con hipertrofia ventricular
eyección baja se efectuará un test de respuesta a la dobutamina49. es aconsejable la ventriculografía con Talio
En la enfermedad de Duchenne y otras miopatías es recomendable aunque en el ECG no aparezcan signos de isquemia53.
realizarlo a pesar de que la función ventricular no esté deteriorada.

Profilaxis tromboembólica

Estos pacientes pueden presentar un riesgo elevado de enfermedad tromboembólica como resultado de una cirugía prolongada, colocación en decúbi-
to prono, y un postoperatorio con poca movilidad5, 111.
Está recomendado el uso de medios de compresión (medias neumáticas).
Muchos cirujanos prefieren no administrar anticoagulantes porque su uso puede asociarse con complicaciones hemorrágicas, incluyendo el hematoma
epidural.

ECG: Electrocardiograma.

TABLA III
Evaluación preoperatoria de la enfermedad causal previa cirugía de escoliosis
Valoración preoperatoria / Exploraciones complementarias

Parálisis cerebral23, 28 Esofagograma para descartar Valoración del estado EEG para descartar focos de
la hernia de hiato nutricional epilepsia o valorar tratamiento

Mielomeningocele115 Se verificará el normal Estudio de Valoración de la longitud Esofagograma para descartar


funcionamiento de la válvula hipersensibilización traqueal la hernia de hiato
de derivación ventrículo - al látex
peritoneal.

Neurofibromatosis23 Ecografía y TAC abdominal Cuantificación de catecolaminas


en orina para descartar un
feocromocitoma asociado
Distrofias musculares Esofagograma por la alta
y atrofia espinal23, 26, 28 incidencia de hernia de hiato

EEG: Electroencefalograma.

tribución anatómica del flujo vascular de la parte torá- fusión espinal pero con un abordaje anterior, la ame-
cica inferior y lumbar58,59. Recordar que la vasculariza- naza es aún mayor, sobre todo si el nivel de la fusión
ción de la médula espinal depende del sistema poste- incluye el área de la arteria espinal anterior a su salida
rior de la arteria espinal y sus ramas colaterales, y que de la aorta (Figura 3c).
la arteria espinal anterior es una arteria única que en 2. Test del despertar intraoperatorio. Antes del
ocasiones abastece las regiones más inferiores toráci- desarrollo de los métodos eléctricos, la única vía para
cas y lumbares en muchos pacientes por una rama uni- averiguar la integridad de la médula espinal después
lateral de la aorta llamada arteria de Adamkiewicz58. de la corrección era despertar al paciente y pedirle que
Aunque la arteria de Adamkiewicz debería estar ale- realizara movimientos voluntarios en ambas extremi-
jada de la instrumentación en la fusión espinal poste- dades, técnica conocida como test del despertar y des-
rior, cualquier maniobra de torsión o manipulación de crito por Vauzelle et al60.
la columna vertebral podría ocasionar un estiramiento Los agentes anestésicos utilizados deben ser ade-
del área vascular, que provocaría en la médula espinal cuados a la técnica para ser reversibles en el momento
un elevado riesgo isquémico. Cuando se realiza la que el cirujano quiera explorar la integridad de la
30 38
M. J. COLOMINA ET AL– Anestesia para la cirugía de la escoliosis. Estudio preoperatorio y selección de pacientes de riesgo
en la cirugía de las deformidades raquídeas

TABLA IV
Monitorización per / postoperatoria de la cirugía de escoliosis
Monitorización hemodinámica – cardiocirculatoria5

Electrocar- Presión arterial invasiva. Presión venosa central o de Diuresis: indicador del flujo Presión arteria pulmonar y
diograma Por la duración de la cirugía y aurícula derecha. renal, del gasto cardíaco y del saturación venosa mixta. Pue-
la pérdida hemática. Aportará información sobre la volumen intravascular de indicarnos al mismo tiem-
volemia del paciente. po el estado cardiocirculato-
rio, respiratorio y metabólico
del paciente. Indicada su colo-
cación en abordajes circunfe-
renciales que se realizan en
una única sesión quirúrgica.
También se ha constituido en
uno de los parámetros princi-
pales a la hora de indicar la
transfusión de sangre, junto
con el cálculo del coeficiente
de extracción de oxígeno.

Monitorización respiratoria y ventilatoria

Mecánica pulmonar en el paciente ventilado: concentra- Et de CO2: Capnografía: valoraremos especialmente la SaO2.
ción inspirada de O2, presión máxima de la via aérea, relación ventilación / perfusión pulmonar (V/Q). Pulsioximetría.
volumen corriente, volumen minuto, volumen espirado y También como monitorización indirecta en el caso de
la PEEP. Habitualmente la información de todos estos que ocurra un embolismo aéreo durante la cirugía111
parámetros nos la ofrecerá el respirador.

Temperatura8,70

Se recomienda de forma continua, mediante una sonda esofágica.


Es importante que los fluidos se utilicen a temperatura controlada. Actualmente contamos con los calentadores sistema Hot Line® (Fluid Warmer
SIMS LEVEL 1, INC. 160 Weymouth Street. Rockland, MA 02370 USA), que permiten una reposición a temperatura controlada independientemen-
te de la velocidad de infusión.

Controles analíticos
Hematocrito y hemoglobina Glicemia. Gasometría arterial.
Pruebas de coagulación y plaquetas. Cuando la pérdida
hemática supere la mitad de la volemia y, sobre todo, si
la cirugía continua.
Niveles de CPK. Cuando la intervención haya sobrepa-
sado las 4-5 horas de duración.

Et. CO2: Volumen espiratorio final de CO2; SaO2: Saturación arterial de oxígeno por pulsioximetría, PEEP: Presión continua espiratoria final en vía aérea; CPK: Creatin-fosfo-
kinasa.

médula espinal. Deberemos de tener en cuenta que el preliminares sugieren un tiempo mínimo para la eva-
despertar intraoperatorio puede acarrear numerosos luación neurológica de unos 5 minutos63.
problemas, por ejemplo el desanclaje de las barras con Actualmente se recomienda su utilización en las
su lesión correspondiente o la extubación accidental situaciones en que el neurofisiólogo tiene dudas con el
con el paciente colocado en decúbito prono, y diversas registro de los potenciales evocados somatosensoriales
repercusiones sistémicas61. o motores, o cuando el cirujano lo indica por la agre-
Se han descrito diferentes técnicas anestésicas para sividad de la maniobra quirúrgica61,64 (Figura 3b,3c).
el test del despertar intraoperatorio. Un grupo danés62, 3. Potenciales evocados somatosensoriales (PES).
en un ensayo aleatorizado que incluía 40 pacientes, Fueron diseñados inicialmente para este propósito65,66.
describió con éxito el uso de midazolam como anesté- Esta técnica se basa en la creación de un estímulo sensi-
sico, junto con el flumazenil para la realización de la tivo periférico con su correspondiente registro electroen-
prueba, comparándolo con una infusión de propofol. cefalográfico de respuesta en la médula espinal y en la
El remifentanilo aparece actualmente, por su perfil far- corteza cerebral. La ingeniería del potencial evocado usa
macocinético, como adecuado para la realización del señales múltiples idénticas con una corrección matemá-
test, pero existe escasa documentación y los informes tica del ruido, y evalúa la respuesta de una mediana de
39 31
Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 52, Núm. 1, 2005

500 a 1.000 señales idénticas. El estímulo se aplica con El trazado obtenido del promedio de estos estímulos
un neuroestimulador en el nervio periférico que suelen múltiples se elabora con la extensión de la señal como
ser ambos nervios tibiales posteriores, con electrodos eje vertical (amplitud en mvoltios) y el tiempo en mili-
receptores en la médula espinal lumbar, y uno o más segundos como eje horizontal (latencia) (Figura 3a).
electrodos de superficie cortical. También se han utiliza- Los valores absolutos no se consideran tan importan-
do electrodos epidurales que son mucho más invasivos, tes como la comparación de trazados de forma conse-
pero que ofrecen un mejor rendimiento en los trazados66. cutiva. Si aparece un cambio inexplicado desde un

3a

3b

Fig. 3. Registro gráfico de los Potenciales Evocados Somatosensoriales en los diferentes momentos, considerados importantes desde el punto de vista de esta
cirugía. 3a: Registro de PES sin incidencias. 3b: Registro de PES con un verdadero positivo. Se trataba de una corrección toraco lumbar grave. En este caso,
la alteración se registró al final de la cirugía. Tras haberse descartado cualquier factor que pudiera artefactar la respuesta desde el punto de vista sistémi-
co por parte del anestesiólogo, se alertó al cirujano que decidió no modificar la corrección de la deformidad, ni retirar la instrumentación. El paciente pre-
sentó como complicación neurológica grave una marcha atáxica con desviación de la misma hacia la derecha. Fue diagnosticado por resonancia magnética
de una isquemia centro medular que incluía un área desde el segmento torácico 9 hasta el primer lumbar. A los 6 meses, se había recuperado sin secuelas.

32 40
M. J. COLOMINA ET AL– Anestesia para la cirugía de la escoliosis. Estudio preoperatorio y selección de pacientes de riesgo
en la cirugía de las deformidades raquídeas

hipocapnia que disminuyen la amplitud del potencial


de forma directa; la hipotermia ha demostrado tener el
mayor efecto56,71,72.
Debemos de conocer la repercusión de los agentes
anestésicos sobre el control de los PES para que la
aplicación de la técnica sea estrictamente correcta y no
dar lugar a falsos-positivos. Entre los agentes de
inducción, el tiopental y derivados son los más sensi-
bles; sería imprudente usar una dosis de tiopental para
profundizar la anestesia, porque la amplitud y la laten-
cia de la señal se modificarían, en cambio el propofol
parece no tener ningún efecto sobre los PES73. Los
agentes inhalatorios disminuyen la latencia de la señal
de forma dosis-dependiente; pero a concentraciones
inspiratorias 0,5 CAM, no interfieren en la monitori-
zación74,75. El óxido nitroso disminuye la amplitud de
la señal a concentraciones superiores al 50%76. Las
benzodiacepinas no alteran de forma significativa los
PES, y entre los opioides, la meperidina se ha demos-
trado que aumenta la amplitud de la señal, y la morfi-
na, fentanilo, sufentanilo y alfentanil no parece que
tengan ninguna influencia, tampoco los relajantes
musculares77. En general, se considera que la técnica
adecuada sería aquella que proporcionara una estabili-
dad mantenida y sobre todo constante durante los perío-
dos considerados críticos y donde los resultados de los
PES fueran decisivos.
4. Potenciales evocados motores (PEM). Para el
Fig. 3c. Deformidad toracolumbar correspondiente al registro de los PES de control de la integridad de la médula espinal anterior.
la figura 3b.
El PEM podrá detectar los resultados falsos-negativos
de los PES que se asocian con relativa frecuencia a
valor básico durante un período de instrumentación, se lesiones de la función motora. La ingeniería que
inicia la alerta sobre la posible lesión en la médula requiere es una estimulación magnética o directa en el
espinal67 (Figura 3b). espacio epidural, y por electromiografia registrar la
Cuando se verifica una disminución en la amplitud respuesta del potencial motor evocado78.
de la señal y un aumento en la latencia, se interpreta Los PEM son más sensibles a los efectos de los
como posible alteración eléctrica en las vías sensitivas agentes anestésicos. El propofol es un potente supresor
que se ubican en el asta posterior y cordones medulares de las respuestas corticales evocadas de forma dosis-
de la médula espinal. Se presume, además, que un suce- dependiente. Una dosis de 2 mg.Kg-1 de propofol pue-
so importante en la parte anterior podrá ocasionar efec- de abolir la respuesta cortical del PEM. Los agentes
tos secundarios en la totalidad de la médula espinal. inhalatorios son también supresores del PEM; los
Esta observación se pudo confirmar indirectamente por PEM pueden abolirse o ser demasiado incongruentes
un caso publicado que demostraba cambios reversibles para su interpretación con concentraciones de 0,87
en el PES, en un episodio de oclusión arterial durante (CAM) de isoflurano79,80. Midazolam y etomidato oca-
una cirugía vascular cerca de la arteria espinal67. sionan una importante reducción, pero menor en la
Esta relación indirecta entre vías sensitivas y el asta amplitud de la respuesta. Los opioides como el fenta-
anterior medular podría explicar los resultados falsos- nilo han reducido la amplitud de la respuesta de forma
negativos y cuadros de déficits neurológicos postope- moderada o no han ocasionado ningún efecto79. Estos
ratorios que ocurren con los PES, pero aún así, la tasa hallazgos han obligado a introducir modificaciones
de falsos-negativos es significativamente más inferior importantes en la técnica anestésica cuando se utiliza
que en el test del despertar intraoperatorio68,69. esta monitorización. Actualmente, la técnica i.v. de
Los PES pueden modificarse también por la propofol en infusión continua (no en bolo) con fenta-
influencia de diversos agentes y procedimientos anes- nilo o remifentanilo se ha constituido como de elec-
tésicos y factores físicos como anemia, hipotermia70 e ción para una monitorización de PEM adecuada76.
41 33
Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 52, Núm. 1, 2005

Los PEM son menos eficaces en los pacientes con que hayan podido contribuir a la alteración de la señal:
un déficit neurológico preexistente. Por ello, los PES hipotensión mantenida, anemia aguda, hipocapnia, etc.
de verificación se han constituido como método acep- Si no hay un regreso rápido al valor basal, el cirujano
tado de monitorización durante la cirugía de columna. puede solicitar el test de despertar para averiguar la
Es la técnica que menos se modifica y su uso junto con integridad de la médula espinal. Llegados a este punto
los PEM debería ser complementaria, así como el uso es importante también tener en cuenta la manera de
del test del despertar intraoperatorio, prueba reservada realizarlo. Una descarga adrenérgica ocasionaría una
para situaciones donde neurofisiológicamente la verifi- posible vasoconstricción adicional y podría disminuir
cación no es posible, o las respuestas se contradicen el aporte de sangre en el lugar crítico73.
significativamente durante la cirugía76,78. Si el paciente moviliza todas las extremidades, la
5. Actitud del equipo ante los posibles cambios en operación se puede completar, pero si el déficit se con-
la monitorización de la función espinal. Cualquier firma, los pasos a seguir serían los indicados para evi-
cambio en la señal del potencial evocado debe ser tar la progresión de dicho déficit, como la administra-
valorado. Es importante señalar que en esta cirugía ción de esteroides y el mantenimiento de una correcta
debe existir una interrelación entre las diferentes espe- oxigenación y perfusión59,73,81,84.
cialidades implicadas, neurofisiología, anestesiología
y cirugía y es imprescindible que el neurofisiólogo sea
el encargado de vigilar, de forma continua, los traza- VI. Valoración de la técnica anestésica
dos que se obtienen. Aunque el valor absoluto de estos
trazados es indicativo, lo importante será la compara- La técnica anestésica debe ser la más adecuada a la
ción con los trazados previos y, sobre todo, con res- monitorización intraoperatoria de la función espinal
pecto al trazado base del preoperatorio. elegida y al tipo de paciente, como hemos podido
En ausencia de otras alteraciones, si se registra un comprobar (Tabla V).
aumento de latencia o disminución de amplitud de la
señal, hay que presuponer que existe una alteración
eléctrica en la médula espinal. Cuando esto ocurre, el VII. Manejo de las pérdidas hemáticas
primer paso será alertar al cirujano y determinar el
momento quirúrgico81 (Figura 3b). Si se trata de un Dados los riesgos asociados a la transfusión de san-
cambio agudo, la intervención quirúrgica variará de gre alogénica y el hecho de que la cirugía de la esco-
acuerdo con la fase del procedimiento donde se pro- liosis se asocia a una gran pérdida hemática, existe
dujo dicho cambio. Por ejemplo, si el cambio ocurre interés en aplicar todas las medidas y técnicas para
durante la colocación sublaminar de los ganchos o minimizar estas pérdidas85-87.
alambres, lo más prudente sería retirar dicho material
y esperar a que se recupere la señal o que retorne a los Técnicas para disminuir el sangrado peroperatorio
valores basales72,81,82.
Los cambios en los PES suelen ocurrir con más fre- a) Planificación detallada de la intervención qui-
cuencia durante la corrección, coincidiendo con las rúrgica. De ella va a depender el que se puedan poner
maniobras de rotación o manipulación de la columna en marcha una serie de medidas para evitar la transfu-
por una de las barras (Figura 3b). Si es éste el momen- sión de sangre alogénica, como la predonación de san-
to, el cirujano retirará toda o parte de la corrección y gre autóloga (PSA). Además, el cirujano deberá dispo-
esperará a que la señal retorne al valor basal. Si la ner del equipo y material adecuado para prever cada
señal se normaliza, el cirujano debe presumir que la una de las complicaciones que puedan presentarse y
corrección inicial era demasiado aguda para la anato- minimizar la duración de la intervención85.
mía vascular del paciente, y si no se normaliza, la b) Colocación del paciente en la mesa quirúrgica
corrección no puede aceptarse. El cirujano debe fusio- (Tabla V). Si el paciente no se coloca correctamente
nar la columna en el sitio en que la señal de los PES puede existir un aumento de presión intrabdominal
se mantiene controlada y más próxima a los valores cuyo resultado sería un aumento de presión sobre la
basales72. vena cava, ocasionando una redistribución del flujo de
El conflicto aparece cuando el PES no regresa a los sangre hacia el sistema de la vena ácigos que engloba-
valores basales, el cirujano debe decidir entonces si ría al plexo venoso epidural. Si la obstrucción de la
dejar o no la instrumentación, para intentar realizarla vena cava es importante, habrá una ingurgitación de
en un segundo tiempo82,83 (Figura 3b). El equipo anes- las venas epidurales, disminuyendo la calidad del cam-
tésico debe tomar parte en la decisión, sobre todo des- po quirúrgico, y favoreciendo la pérdida hemática, que
pejando cualquier duda sobre los factores sistémicos en ocasiones resulta difícil de controlar88.
34 42
M. J. COLOMINA ET AL– Anestesia para la cirugía de la escoliosis. Estudio preoperatorio y selección de pacientes de riesgo
en la cirugía de las deformidades raquídeas

TABLA V
Valoración de la colocación del paciente y de la técnica anestésica55
Problemas relacionados con la posición del paciente

Problema potencial Comentario

- Ocular140-142 - Proteger correctamente


Úlcera corneal - Reducir esta complicación mediante dispositivos que eviten la com-
Lesión nervio óptico presión también, la hipotensión arterial mantenida y la anemia grave
- Evitar la compresión mantenida
Oclusión de la arteria central de la retina

- Cabeza y cuello - Colocar correctamente el dispositivo de la cabeza, evitando una fle-


Compresión venosa xo-extensión exagerada

- Compresión abdominal - Evitar la compresión con una correcta colocación


Dificultad para la ventilación - El abdomen y el tórax deben quedar libres. Con el dispositivo de
Disminución del gasto cardíaco Relton-Hall se consigue un apoyo correcto del tórax, dejando libre el
abdomen88

- Lesión de grandes vasos - Complicación de elevada mortalidad. Contar con medidas de sopor-
Vena cava inferior o aorta te y vías venosas para reanimación
- Complicación menor. Puede retrasar el diagnóstico de la lesión si no
Vasos iliacos se sospecha

TÉCNICA ANESTÉSICA (consideraciones)

Premedicación

Para evitar la ansiedad del paciente. Anti- histamínicos como el diclorhidrato En pacientes adolescentes el parche de EMLA®
de hidroxicina, puede estar indicado. en el dorso de ambas manos para la posterior canalización
de la vía venosa periférica.

Inducción anestésica (ejemplo)

Midazolam a dosis entre Propofol 2 - 2,5 mg.kg-1, fentanilo 3 Relajante muscular habitual
0,05 - 0,07 mg.kg-1 - 4 µg.kg-1

Mantenimiento anestésico76,79,144,145

Según el tipo de MIO elegido. En pacientes con enfermedades En el caso de las miopatías, las dosis del relajante muscular
Siempre que sea posible propofol en neuromusculares y miocardiopatía asociada, tendrían que monitorizarse de forma continua, por su
perfusión continua junto con fentanilo. para la inducción y el mantenimiento se especial sensibilidad.
También se puede utilizar desflurano recomienda la utilización de midazolam
y sevoflurano a 0,5 CAM. junto con dosis elevadas de fentanilo53

MIO: Monitorización intraoperatoria neurofisiológica; CAM: Concentración alveloar mínima del agente halogenado; EMLA: mixtura tópica de anestésico local.

Otro factor que puede controlar el cirujano es el uso los pacientes que rechazan la transfusión con buenos
de epinefrina al inicio de la cirugía. La infiltración de resultados91.
la piel y del tejido subcutáneo, incluso en las apófisis Existen diversas formas para la instauración de esta
espinosas a lo largo de la longitud entera de la fusión, técnica, desde la utilización de agentes inhalatorios
comporta una menor pérdida de sangre durante esta potentes a concentraciones elevadas, hasta el uso de
fase del procedimiento y hace que el plano quirúrgico combinaciones de un agente inhalatorio con una per-
sea más fácil de identificar87. fusión continúa de derivados mórficos, y un vasodila-
c) Hipotensión controlada. Técnica que consiste en tador como la nitroglicerina o el nitroprusiato sódico92.
disminuir la presión arterial media alrededor de los 60 Pero esta técnica no está exenta de riesgos y pre-
mm Hg. Los resultados se traducen en una disminu- senta algunas limitaciones. Hay estudios que eviden-
ción de la pérdida hemática intraoperatoria y, por tan- cian que la combinación de hipotensión y hemodilu-
to, de la cantidad de sangre transfundida89,90. Se ha cion puede ocasionar modificaciones en las presiones
empleado como técnica única de ahorro de sangre en de perfusión del sistema nervioso central y, aunque los
43 35
Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 52, Núm. 1, 2005

cambios son potencialmente reversibles, el uso de la cirugía columna, se ha utilizado en pacientes pediá-
estas técnicas estaría contraindicado cuando se sospe- tricos con buenos resultados99.
che una alteración en la autorregulación en médulas en
situación de riesgo (grandes deformidades toráci- Autotransfusión
cas)71,93,94 (Figura 1, 3).
Como única indicación quedaría para los pacientes a) Predepósito de sangre autóloga (PSA). El uso de
que rechazan la transfusión, en los que el riesgo de sangre autóloga en la cirugía de reconstrucción espinal
lesión neurológica fuera mínimo, comparado con el ha aumentado de forma constante en las últimas déca-
riesgo asociado a la transfusión alogénica. Pero ante das, sobre todo por la demanda social ante los riesgos
cualquier evidencia intraoperatoria de posible isque- asociados con la transfusión100. Aunque la edad sea un
mia medular, en la que sea preciso realizar un test de factor limitante sobre todo en menores de 10 años,
despertar, o que aparezcan alteraciones en el registro desde el punto de vista técnico actualmente es posi-
de los PES se contraindicará de forma absoluta y la ble101. Se intenta programar al paciente con tiempo
presión media arterial deberá volver rápidamente a suficiente para iniciar una dieta rica en hierro, y con la
valores normales o por encima de sus valores norma- incorporación actual de la eritropoyetina como técnica
les, para asegurar el máximo flujo posible de sangre a de soporte a la autotransfusión, es posible que un
la médula espinal en situación de riesgo95. paciente adolescente done varias unidades de sangre y
d) Agentes farmacológicos. Los análogos de la lisi- llegue a la cirugía con una hemoglobina y hematocri-
na (ácido tranexámico y ácido ε-aminocaproico) y la to con valores cercanos a la normalidad102-104.
aprotinina han tenido su indicación en esta cirugía La donación autóloga ha demostrado de forma feha-
por la existencia de un aumento local de la fibrinoli- ciente que su utilización ha disminuido la necesidad de
sis cuando se realiza la desperiostización de la sangre alogénica en este tipo de cirugía y, especial-
columna. Existen muy pocos trabajos en los que se mente, cuando esta técnica se combina con otras téc-
hayan utilizado los agentes antifibrinolíticos. Con el nicas de ahorro de sangre105.
ácido tranexámico se ha realizado un estudio con una b) Hemodilución y práctica transfusional conserva-
serie de pacientes tratados durante la cirugía y con dora. La cantidad de masa celular eritroide perdida
buenos resultados desde el punto de vista de menor durante la cirugía puede reducirse si la pérdida hemá-
pérdida hemática intraoperatoria y consumo de tica es de hematocrito inferior, lo cual se puede reali-
hemoderivados. Las dosis empleadas fueron de un zar al diluir el volumen de la sangre de paciente y, pro-
bolo inicial de 10 mg.kg-1, seguido de una perfusión curando que la transfusión se realice siempre que sea
de 2 mg.kg-1.hora-1 hasta el final de la intervención posible al final de la intervención quirúrgica, para que
quirúrgica96. la pérdida hemática intraoperatoria contenga la menor
Con respecto al mecanismo de acción de la aproti- cantidad de masa celular posible. Si disponemos de
nina (APT) en cirugía ortopédica, existe controversia y sangre autóloga, aumentaremos la probabilidad de que
no está completamente dilucidado. Esto se debe a que el paciente no necesite transfusión de sangre alogénica
el efecto hemostático de la APT en este tipo de cirugía y, podemos ser menos agresivos con la hemodilu-
no puede ser atribuido primariamente a un efecto pro- cion106,107.
tector sobre la función plaquetar y, además, los datos Esta técnica pasa a ser una opción, pero actualmen-
que hacen referencia a la existencia de una alta activi- te ha demostrado poco rendimiento en cuanto al aho-
dad fibrinolítica en las intervenciones de cirugía orto- rro de la transfusión alogénica108.
pédica son controvertidos. Cuando se administra APT c) Recuperación de sangre intraoperatoria. La
en los pacientes intervenidos de artrodesis raquídea, se recuperación de sangre intraoperatoria del campo qui-
ha observado una disminución de la actividad fibrino- rúrgico durante y después de la cirugía también ha
lítica durante el período intraoperatorio, que no parece demostrado que puede disminuir las necesidades trans-
persistir durante las primeras 24 horas del postopera- fusionales. Durante la fusión espinal posterior, es posi-
torio97. En un estudio reciente Urban et al98 compararon ble salvar como mucho un 40% de la masa celular per-
el uso de APT, y ácido ε-aminocaproico, en 60 pacien- dida, aunque algunos estudios indican que es necesario
tes adultos sometidos a un doble abordaje (anterior y un mínimo de 2.000 mL de pérdida hemática para jus-
posterior) toracolumbar. La APT redujo de forma esta- tificar el gasto de estos sistemas y evitar la transfusión
dísticamente significativa la pérdida hemática frente al alogénica109,110. Actualmente los dispositivos empleados
grupo de ácido ε-aminocaproico y placebo. se basan en el sistema de recogida con solución de
La desmopresina también ha demostrado ser eficaz anticoagulante (habitualmente heparina sódica), lava-
para reducir la hemorragia, sobre todo en aquellos do con suero fisiológico y reinfusión en un plazo siem-
pacientes con alteraciones en la función plaquetar. En pre inferior a las 6 horas que es el máximo permitido.
36 44
M. J. COLOMINA ET AL– Anestesia para la cirugía de la escoliosis. Estudio preoperatorio y selección de pacientes de riesgo
en la cirugía de las deformidades raquídeas

Se puede también seguir en el período postoperatorio


para aprovechar los drenajes con redones recuperado- 4a
res con sistemas de filtros para sangre no coagulada y
que deben usarse dentro de las 6 primeras horas.
Ambos sistemas se utilizan como complemento a
otras técnicas de ahorro de sangre alogénica, princi-
palmente la autotransfusión de depósito, porque su efi-
cacia y rendimiento por sí solas son de menor cuan-
tía110.

VIII. Complicaciones perioperatorias

Dentro de este apartado, haremos una breve men-


ción de las complicaciones de forma global y las que
han sido reportadas por las diferentes revisiones de
grupos de trabajo1,2,4,111.

Respiratorias. Ventilación mecánica postoperatoria

La ventilación mecánica postoperatoria dependerá


de las características del paciente, como la presencia 4b
de una enfermedad neuromuscular, síndrome restricti-
vo pulmonar severo, CV preoperatoria menor del 35%,
una anomalía cardiaca congénita, fracaso ventricular
derecho y obesidad. También, dependerá de algunos
factores quirúrgicos como la duración de la interven-
ción, abordaje anterior con toracotomía, y pérdida
hemática superior a 30 mL.kg-1 112-114.
Frecuentemente, es necesaria la ventilación mecáni-
ca postoperatoria durante unas horas, hasta que la
hipotermia, las posibles alteraciones metabólicas y la
anemia se corrijan.
a) Atelectasias: como complicación respiratoria más
frecuente4. Esta complicación aparece sobre todo en
aquellos pacientes que se someten a un doble aborda-
je. Será necesaria la utilización de presión positiva y
métodos de ventilación no invasiva, así como fisiote-
rapia respiratoria e incentivo inspiratorio de forma
activa (Figura 4). Fig. 4. Complicaciones respiratorias postoperatorias frecuentes. 4a: Ejem-
b) Sobreinfección respiratoria: dependerá en oca- plo de atelectasia tras cirugía que incluyó un abordaje posterior instrumen-
tado junto con una costoplastia de 8 arcos costales posteriores. 4b: Sobrein-
siones del tiempo en que el paciente precise de venti- fección respiratoria y atelectasia.
lación mecánica y de su patología pulmonar previa113
(Figura 4).
También mencionaremos a los pacientes con cardio-
Hemodinámicas y cardiocirculatorias miopatía asociada, por ejemplo los afectos de ataxia de
Friedrich. Estos pacientes pueden presentar trastornos
La mayor parte de ellas van a estar relacionadas con tanto en la conducción, es decir arritmias severas,
el sangrado quirúrgico. como en la función ventricular que suele estar afecta-
Mención especial merecen dentro de este apartado da en mayor o menor medida, pudiendo dar lugar a un
los pacientes afectos de mielomeningocele o escoliosis fallo del ventrículo izquierdo y a una insuficiencia car-
paralíticas. Se caracterizan principalmente por su difí- díaca congestiva con serias consecuencias53.
cil manejo, desde el punto de vista hemodinámico y Dentro del apartado referente a las miopatías
por su sangrado quirúrgico tan importante115. mencionaremos a la enfermedad de Duchenne como
45 37
Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 52, Núm. 1, 2005

forma más grave y a la enfermedad de Emery-Drei- Leichtner et al123 estudiaron 44 pacientes someti-
fuss como forma más leve. Estos pacientes se carac- dos a cirugía de escoliosis con un solo abordaje pos-
terizan por presentar miocardiopatías severas y val- terior. Estos autores encontraron un 14% de pacien-
vulares en el primero de los casos, y transtornos de tes (n = 6/44) con pancreatitis subclínica y con
la conducción con bloqueos A-V de segundo grado síntomas en la mitad de ellos. No encontraron dife-
en la forma leve. Tendremos en cuenta por ello, rencias con respecto a la edad, el grado de deformi-
todos los estudios que son necesarios para valorar la dad y corrección, episodios de hipotensión y dura-
magnitud de las lesiones y proceder según el resul- ción de la cirugía.
tado al tratamiento, por ejemplo la colocación de un c) Síndrome de la arteria mesentérica superior
electrocatéter, de cara a evitar las posibles complica- (SAM). El SAM es el resultado de la compresión
ciones que nos puedan aparecer durante la ciru- extrínseca de la tercera porción del duodeno entre la
gía50,116 (Tabla II). arteria mesentérica superior y la aorta. Rokitansky fue
Por último, mencionaremos a los pacientes afectos el primero que describió este síndrome en 1842111. Se
de Síndrome de Marfan que pueden presentar prolap- ha descrito en casos de anorexia nerviosa, pérdida
sos valvulares de una o más válvulas, con aparición de importante de peso, tumores y manipulación espinal.
arritmias severas y la insuficiencia de alguna de las Sin embargo, hay menos de 500 casos de SAM des-
válvulas, como complicación extremadamente critos en la literatura inglesa111.
rara117,118. Se han descrito unos 25 casos de SAM después de
la cirugía de escoliosis, casi todos relacionados con la
Digestivas instrumentación de Harrington. Sólo tres casos con la
instrumentación de Luque, y sólo un caso de SAM con
El íleo paralítico junto con las náuseas y los vómi- los nuevos sistemas. Los nuevos sistemas tienen una
tos forman parte de las complicaciones digestivas más corrección más anatómica con menos niveles de
frecuentes 111. Existen otro tipo de complicaciones fusión, que protegen en cierta manera contra la apari-
digestivas descritas en la literatura y menos frecuentes, ción de esta complicación124.
por ejemplo el síndrome de la arteria mesentérica Los síntomas clínicos son náuseas seguidas por
superior, la obstrucción intestinal por bridas, las cole- vómitos biliosos intermitentes, en la primera semana
cistitis agudas y las pancreatitis111,119,120. de la cirugía. Dolor abdominal y distensión están pre-
a) Colelitiasis. La causa de colelitiasis postoperato- sentes en un 50% del tiempo que dura el cuadro clíni-
ria está relacionada con la hemólisis perioperatoria, co. El diagnóstico se basa en la clínica y se confirma
por la metabolización de gran cantidad de bilirrubina con un tránsito gastroduodenal donde se aprecia un
durante el periodo intraoperatorio, que es capaz de ori- cese brusco de contraste en la segunda o tercera parte
ginar barro biliar y cálculos tiempo después119. del duodeno, donde ésta se cruza sobre la columna. El
Fuller et al119 en 36 niños y adolescentes encontraron tratamiento es conservador mediante fluidoterapia y
un 11,1% (n = 4/36) de colelitiasis después de la ciru- sonda nasogástrica en aspiración. La nutrición paren-
gía de escoliosis tras estudios con ecografía y compro- teral estaría indicada si no se resolviera el cuadro des-
baron que no existía un aumento en la prevalencia de pués de varios días125.
colelitiasis después de la cirugía de escoliosis.
Se considera que, en la población general, hasta el Dolor postoperatorio
50% de todos los pacientes con cálculos biliares, sin
considerar el tipo, son asintomáticos y que menos del a) Opioides. El uso de opioides endovenosos es uno
25% de estos desarrollarán síntomas que requieran de los pilares básicos de la analgesia en los pacientes
intervención en un período de unos 5 años. Por lo que sometidos a cirugía de columna. Pueden administrarse
no existen datos para recomendar una colecistectomia de forma i.v. en infusión continua o mediante disposi-
rutinaria en todos los pacientes con cálculos asintomá- tivos de PCA126.
ticos y que precisen de una intervención quirúrgica de b) Anti-inflamatorios no esteroideos (AINE). Estos
escoliosis111,120. analgésicos solos no proporcionan una analgesia ade-
b) Pancreatitis. Aparece como complicación posto- cuada para la cirugía de columna. Los AINE inhibido-
peratoria en cirugía de escoliosis en niños y adultos res selectivos de la ciclooxigenasa tipo (COX 2) se
jóvenes121. Aunque la causa sea incierta, puede relacio- han usado con éxito después de la cirugía de columna.
narse con la hemorragia, algunos agentes anestésicos, Pero su uso actualmente no está recomendado porque
factores metabólicos, y las alteraciones en el sistema puede aumentar el tiempo de sangría hasta en un 30-
nervioso autónomo que pueden afectar la secreción 35%, ocasionar gastritis y provocar un fracaso renal
pancreática122. agudo127.
38 46
M. J. COLOMINA ET AL– Anestesia para la cirugía de la escoliosis. Estudio preoperatorio y selección de pacientes de riesgo
en la cirugía de las deformidades raquídeas

c) Analgesia epidural. Se ha descrito el uso de anes- secundaria a la compresión en decúbito prono139, la


tésicos locales, solos o en combinación con opioides, embolia central de la retina por compresión directa
por vía epidural después de la cirugía de columna a sobre el globo ocular por una mala colocación de la
través de un catéter epidural colocado intraoperatoria- cabeza140,141 o el síndrome de secreción inapropiada de
mente por el cirujano. Dos estudios recientes128,129 com- hormona antidiurética111, por citar algunas.
pararon la analgesia epidural con morfina parenteral
administrada mediante técnica de PCA después de una
cirugía de columna importante. Uno de los estudios no IX. Conclusiones
pudo demostrar diferencias importantes en las escalas
de valoración del dolor y la reanudación de la ingesta Actualmente la cirugía de las deformidades del
oral entre el grupo epidural y el grupo PCA127. raquis constituye un desafío para los anestesiólogos.
La analgesia epidural con anestésicos locales puede No sólo este tipo concreto de cirugía, otras como la
hacer difícil la evaluación neurológica y, debido a los tumoral, traumática o degenerativa habrían sido
riesgos asociados de hematoma epidural e infección impensables hace un par de décadas.
con los catéteres, su uso no puede ser generalizado130. Debemos de recordar que el estudio preoperatorio
d) Analgesia intratecal. La duramadre es fácilmen- de los pacientes con deformidades raquídeas, tanto
te accesible durante la cirugía de columna y la medi- idiopáticas como secundarias, nos permitirá identificar
cación intratecal puede inyectarse con facilidad antes los diferentes factores de riesgo. Conocer que no todos
del cierre de la herida. Los resultados obtenidos en un tienen la misma significación y que el análisis de su
estudio realizado con población pediátrica con morfi- conjunto será imprescindible para la predicción de las
na intratecal después de cirugía de columna, sugirieron posibles complicaciones per y postoperatorias. Ade-
que dosis de 20-30 µg.kg -1 proporcionaban una anal- más, la deformidad vertebral no debe entenderse como
gesia óptima durante más de 24 h, pero se registró has- un hecho aislado, sino formando parte de un cuadro
ta un 16% de depresión respiratoria en los pacientes131. clínico, en ocasiones complejo, que condiciona la evo-
Otros estudios más recientes sugieren que la dosis lución quirúrgico-anestésica del paciente.
óptima de morfina se sitúa entre los 2-5 µg.kg -1 132,133. Desde el punto de vista anestésico destacar que se
Dicha dosis proporciona una adecuada analgesia (24 h añade, en esta cirugía, una monitorización neurofisio-
de media) pero con menos efectos secundarios de lógica que ha reducido la morbilidad neurológica post-
depresión respiratoria, náuseas y prurito. Esta dosis operatoria. Nosotros deberemos de conocerla para
fue utilizada también en un estudio retrospectivo sobre facilitar el uso de todas estas nuevas técnicas.
5969 pacientes. Encontraron depresión respiratoria en
un 3% de los pacientes, y ningún caso de daño neuro-
lógico o hematoma epidural134.
BIBLIOGRAFÍA
Pero el dolor agudo postoperatorio puede permane-
cer hasta 4 días después de la cirugía, por lo que los 1. McDonnell MF, Glassman SD, Dimar JR, Puno RM, Johnson JR.
opioides intratecales serán insuficientes. Será necesa- Perioperative complications of anterior procedures on the spine. J
Bone Joint Surg Am 1996;78(6):839-847.
rio por lo tanto continuar con la administración de 2. Weis JC, Betz RR, Clements DH, Balsara RK. Prevalence of periope-
opioides parenterales (en infusión continua o median- rative complications after anterior spinal fusion for patients with idio-
te técnica de PCA), junto con la asociación de AINE pathic scoliosis. J Spinal Disord 1997;10(5):371-375.
3. Denis F. Anterior surgery in scoliosis. Clin Orthop 1994;300:38-44.
para el control del dolor135. 4. Grossfeld S, Winter RB, Lonstein JE, Denis F, Leonard A, Johnson L.
e) Otras técnicas. La infusión intrapleural de anes- Complications of anterior spinal surgery in children. J Pediatr Orthop
tésico local junto con opioides puede considerarse des- 1997;17(1):89-95.
5. Dubos J, Mercier C. Les problèmes de l'Anesthésie et la réanimation
pués de un toracotomía. Esta técnica se utiliza actual- dans la chirurgie des scolioses. Agressologie 1994;34(1):27-32.
mente como rescate, para disminuir el consumo de 6. Rawlins BA, Winter RB, Lonstein JE, Denis F, Kubic PT, Wheeler
opioides parenterales136. WB, et al. Reconstructive spine surgery in pediatric patients with
major loss in vital capacity. J Pediatr Orthop 1996;16(3):284-292.
7. Barois A. Les problèmes respiratoires des scolioses graves. Bull Acad
Otras Natl Med 1999;183(4):721-730.
8. Young CC, Sladen RN. Temperature monitoring. Int Anesthesiol Clin
1996;34(13):149-174.
Hemos querido mencionar, en último lugar, algunas 9. Barois A, Estournet-Mathiaud B. Respiratory problems in spinal mus-
de las complicaciones que pueden aparecer, aunque su cular atrophies. Pediatr Pulmonol 1997;16 Suppl:S140-141.
frecuencia sea muy baja y que están descritas en la 10. Kafer ER. Respiratory and cardiovascular functions in scoliosis. Bull
literatura137. Destacar, por ejemplo, el quilotórax resul- Eur Physiopathol Respir 1977;13(2):299-321.
11. Kafer ER. Idiopathic scoliosis. Mechanical properties of the respira-
tante de la lesión del conducto torácico cuando se rea- tory system and the ventilatory response to carbon dioxide. J Clin
lizan abordajes anteriores138, la trombosis iliofemoral Invest 1975;55(6):1153-1163.

47 39
Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 52, Núm. 1, 2005

12. Kafer ER. Regulation of the tidal volume and ventilatory responses to 38. Kafer ER. Respiratory and cardiovascular functions in scoliosis and
CO2 in normal man and in scoliosis. Bull Physiopathol Respir the principles of anesthetic management. Anesthesiology
1981;17(1):1-13. 1980;52(14):339-351.
13. Baydur A, Swank SM, Stiles CM, Sassoon CS. Respiratory mecha- 39. Primiano FPJ, Nussbaum E, Hirschfeld SS, Nash CL, Horowitz JG,
nics in anesthetized young patients with kyphoscoliosis. Immediate Lough MD, et al. Early echocardiographic and pulmonary function
and delayed effects of corrective spinal surgery. Chest findings in idiopathic scoliosis. J Pediatr Orthop 1983;3(4):475-481.
1990;97(5):1157-1164. 40. Hirschfeld SS, Rudner C, Nash CLJ, Nussbaum E, Brower EM. Inci-
14. Baydur A, Milic-Emili J. Respiratory mechanics in kyphoscoliosis. dence of mitral valve prolapse in adolescent scoliosis and thoracic
Monaldi Arch Chest Dis 1993;48(1):69-79. hypokyphosis. Pediatrics 1982;70(3):451-454.
15. Day GA, Upadhyay SS, Ho EK, Leong JC, Ip M. Pulmonary func- 41. Salomon J, Shah PM, Heinle RA. Thoracic skeletal abnormalities in
tions in congenital scoliosis. Spine 1994;19(9):1027-1031. idiopathic mitral valve prolapse. Am J Cardiol 1975;36(1):32-36.
16. Kafer ER. Idiopathic scoliosis. Gas exchange and the age dependen- 42. Jacobellis GF, Matteoli S, Stazi GC. La incidenza d'il prolasso della
ce of arterial blood gases. J Clin Invest 1976;58(4):825-833. mitrale in pazientis affetti da congenita scoliosis. Boll Soc Ital Cardiol
17. Conti G, Rocco M, Antonelli M, Bufi M, Tarquini S, Lappa A, et al. 1981;26(9):815-817.
Respiratory system mechanics in the early phase of acute respiratory 43. Dhuper S, Ehlers KH, Fatica NS, Myridakis DJ, Klein AA, Friedman
failure due to severe kyphoscoliosis. Intensive Care Med DM, et al. Incidence and risk factors for mitral valve prolapse in seve-
1997;23(5):539-544. re adolescent idiopathic scoliosis. Pediatr Cardiol 1997;18(6):425-
18. Kearon C, Viviani GR, Kirkley A, Killian KJ. Factors determining 428.
pulmonary function in adolescent idiopathic thoracic scoliosis. Am 44. Colomina MJ, Puig L, Godet C, Villanueva C, Bago J. Prevalence of
Rev Respir Dis 1993;148(2):288-294. asymptomatic cardiac valve anomalies in idiopathic scoliosis. Pediatr
19. Vedantam R, Lenke LG, Bridwell KH, Haas J, Linville DA. A pros- Cardiol 2002;23(4):426-429.
pective evaluation of pulmonary function in patients with adolescent 45. Burwell RG, Cole AA, Cook TA, Grivas TB, Kiel AW, Moulton A, et
idiopathic scoliosis relative to the surgical approach used for spinal al. Pathogenesis of idiopathic scoliosis. The Nottingham concept.
arthrodesis. Spine 2000;25(1):82-90. Acta Orthop Belg 1992;58 Suppl:S33-58.
20. Barois A, Lougovoy-Visconti J, Grosbuis S, Bigot B, Laffay J, Gou- 46. Byrd JA. Current theories on the etiology of idiopathic scoliosis. Clin
lon M. Le traitement de l'insuffisance respiratoire des cyphoscolioses. Orthop 1988;229:114-119.
Rev Prat 1972;22(3):331-353. 47. Farley FA, Phillips WA, Herzenberg JE, Rosenthal A, Hensinger RN.
21. Upadhyay SS, Ho EK, Gunawardene WM, Leong JC, Hsu LC. Chan- Natural history of scoliosis in congenital heart disease. J Pediatr Or-
ges in residual volume relative to vital capacity and total lung capa- thop 1991;11(1):42-47.
city after arthrodesis of the spine in patients who have adolescent 48. Kawakami N, Mimatsu K, Deguchi M, Kato F, Maki S. Scoliosis and
idiopathic scoliosis. J Bone Joint Surg Am 1993;75(1):46-52. congenital heart disease. Spine 1995;20(11):1252-1255.
22. Upadhyay SS, Nelson IW, Ho EK, Hsu LC, Leong JC. New prognos- 49. Caldera R, Gaudiche O, Devaux JY, Toussaint M, Chenard AA. Les
tic factors to predict the final outcome of brace treatment in adoles- signes cardiaques de la maladie de Duchenne à évolution rapide. Essai
cent idiopathic scoliosis. Spine 1995;20(25):537-545. d'evaluation du risque opératoire au cours de la correction cgirurgica-
23. Winter S. Preoperative assessment of the child with neuromuscular le des déformations rachidiennes. Ann Pediatr 1986;33(4):299-304.
scoliosis. Orthop Clin North Am 1994;25(2):239-245. 50. Irwin MG, Henderson M. Cardiac arrest during major spinal scoliosis
24. Merlini L, Granata C, Bonfiglioli S, Marini ML, Cervellati S, Savini surgery in a patient with Duchenne's muscular dystrophy undergoing
R. Scoliosis in spinal muscular atrophy: natural history and manage- intravenous anaesthesia. Anaesth Intensive Care 1995;23(5):626-629.
ment. Dev Med Child Neurol 1989;31(4):501-508. 51. Bialer MG, McDaniel NL, Kelly TE. Progression of cardiac disease
25. Granata C, Cervellati S, Ballestrazzi A, Corbascio M, Merlini L. Spi- in Emery-Dreifuss muscular dystrophy. Clin Cardiol 1991;14(5):411-
ne surgery in spinal muscular atrophy: long-term results. Neuromus- 416.
cul Disord 1993;3(3):207-215. 52. Daher YH, Lonstein JE, Winter RB, Bradford DS. Spinal deformities
26. Daher YH, Lonstein JE, Winter RB, Bradford DS. Spinal surgery in in patients with Friedreich ataxia: a review of 19 patients. J Pediatr
spinal muscular atrophy. J Pediatr Orthop 1985;5(4):391-395. Orthop 1985;5(5):553-557.
27. McDonald CM, Abresch RT, Carter GT, Fowler WMJ, Johnson ER, 53. Campbell AM, Finley GA. Anaesthesia for a patient with Friedreich's
Kilmer DD. Profiles of neuromuscular diseases. Becker's muscular ataxia and cardiomyopathy. Can J Anaesth 1989;36(1):89-93.
dystrophy. Am J Phys Med Rehabil 1995;74 Suppl 5:S93-103. 54. Lonstein JE, Winter RB, Moe JH, Bradford DS, Chou SN, Pinto WC.
28. McCarthy RE. Management of neuromuscular scoliosis. Orthop Clin Neurologic deficits secondary to spinal deformity. A review of the
North Am 1999;30(3):435-449. literature and report of 43 cases. Spine 1980;5(4):331-355.
29. Leger P, Leger SS. Respiratory concerns in Duchenne muscular dys- 55. Bridwell KH, Lenke LG, Baldus C, Blanke K. Major intraoperative
trophy (DMD). Pediatr Pulmonol 1997;16 Suppl:S137-139. neurologic deficits in pediatric and adult spinal deformity patients.
30. Lonstein JE, Renshaw TS. Neuromuscular spine deformities. Instr Incidence and etiology at one institution. Spine 1998;23(3):324-331.
Course Lect 1987;36:285-304. 56. Nuwer MR, Dawson EG, Carlson LG, Kanim LE, Sherman JE.
31. Jenkins JG, Bohn D, Edmonds JF, Levison H, Barker GA. Evaluation Somatosensory evoked potential spinal cord monitoring reduces neu-
of pulmonary function in muscular dystrophy patients requiring spinal rologic deficits after scoliosis surgery: results of a large multicenter
surgery. Crit Care Med 1982;10(10):645-649. survey. Electroencephalogr Clin Neurophysiol 1995;96(1):6-11.
32. Banta JV, Drummond DS, Ferguson RL. The treatment of neuromus- 57. Guideline eleven: guidelines for intraoperative monitoring of sensory
cular scoliosis. Instr Course Lect 1999;48:551-562. evoked potentials. American Electroencephalographic Society. J Clin
33. McCarthy RE. Prevention of the complications of scoliosis by early Neurophysiol 1994;11(1):77-87.
detection. Clin Orthop 1987;222:73-78. 58. Dommisse GF. The blood supply of the spinal cord. A critical vascu-
34. Rousseaux D, Obry S, Barale F. Anesthèsie dans les myopathies. lar zone in spinal surgery. J Bone Joint Surg [Br] 1974;56(2):225-235.
Expérience d'un service de chirurgie orthopédique et du rachis. Agres- 59. Seyal M, Mull B. Mechanisms of signal change during intraoperative
sologie 1990;31(1):52-55. somatosensory evoked potential monitoring of the spinal cord. J Clin
35. Ramirez N, Richards BS, Warren PD, Williams GR. Complications Neurophysiol 2002;19(5):409-415.
after posterior spinal fusion in Duchenne's muscular dystrophy. J 60. Vauzelle C, Stagnara P, Jouvinroux P. Functional monitoring of spinal
Pediatr Orthop 1997;17(1):109-114. cord activity during spinal surgery. Clin Orthop 1973;93(1):173-178.
36. Leech JA, Ernst P, Rogala EJ, Gurr J, Gordon I, Becklake MR. Car- 61. Abott TR, Bentley G. Intra-operative awakening during scoliosis sur-
diorespiratory status in relation to mild deformity in adolescent idio- gery. Anaesthesia 1980;35(3):298-302.
pathic scoliosis. J Pediatr 1985;106(1):143-149. 62. Koscielniak-Nielsen ZJ, Stens-Pedersen HL, Hesselbjerg L. Midazo-
37. Branthwaite MA. Cardiorespiratory consequences of unfused idiopa- lam-flumazenil versus propofol anaesthesia for scoliosis surgery with
thic scoliosis. Br J Dis Chest 1986;80(4):360-369. wake-up tests. Acta Anaesthesiol Scand 1998;42(1):111-116.

40 48
M. J. COLOMINA ET AL– Anestesia para la cirugía de la escoliosis. Estudio preoperatorio y selección de pacientes de riesgo
en la cirugía de las deformidades raquídeas

63. Soriano SG, McCann ME, Laussen PC. Neuroanesthesia. Innovative 86. Nuttall GA, Horlocker TT, Santrach PJ, Oliver WC, Jr., Dekutoski
techniques and monitoring. Anesthesiol Clin North America MB, Bryant S. Use of the surgical blood order equation in spinal ins-
2002;20(1):137-151. trumentation and fusion surgery. Spine 2000;25(5):602-605.
64. Dorgan JC, Abbott TR, Bentley G. Intra-operative awakening to 87. Phillips WA, Hensinger RN. Control of blood loss during scoliosis
monitor spinal cord function during scoliosis surgery. Description of surgery. Clin Orthop 1988;229:88-93.
the technique and report of four cases. J Bone Joint Surg [Br] 88. Park CK. The effect of patient positioning on intraabdominal pressu-
1984;66(5):716-719. re and blood loss in spinal surgery. Anesth Analg 2000;91(3):552-557.
65. Nash CLJ, Lorig RA, Schatzinger LA, Brown RH. Spinal cord moni- 89. McNeill TW, DeWald RL, Kuo KN, Bennett EJ, Salem MR. Contro-
toring during operative treatment of the spine. Clin Orthop lled hypotensive anesthesia in scoliosis surgery. J Bone Joint Surg Am
1977;126:100-105. 1974;56(6):1167-1172.
66. Nash CLJ, Brown RH. Spinal cord monitoring. J Bone Joint Surg 90. Patel NJ, Patel BS, Paskin S, Laufer S. Induced moderate hypotensi-
[Am] 1989;71(4):627-630. ve anesthesia for spinal fusion and Harrington-rod instrumentation. J
67. Apel DM, Marrero G, King J, Tolo VT, Bassett GS. Avoiding para- Bone Joint Surg Am 1985;67(9):1384-1387.
plegia during anterior spinal surgery. The role of somatosensory evo- 91. Brodsky JW, Dickson JH, Erwin WD, Rossi CD. Hypotensive anes-
ked potential monitoring with temporary occlusion of segmental spi- thesia for scoliosis surgery in Jehovah's Witnesses. Spine
nal arteries. Spine 1991; 16 Suppl 8:S365-S370. 1991;16(3):304-306.
68. Dawson EG, Sherman JE, Kanim LE, Nuwer MR. Spinal cord moni- 92. Kadam PP, Saksena SG, Jagtap SR, Pantavaidya SM. Hypotensive
toring. Results of the Scoliosis Research Society and the European anaesthesia for spine surgery--nitroglycerin vs halothane. J Postgrad
Spinal Deformity Society survey. Spine 1991; 16 Suppl 8:S361-S364. Med 1993;39(1):26-28.
69. Forbes HJ, Allen PW, Waller CS, Jones SJ, Edgar MA, Webb PJ, et 93. Mineiro J, Weinstein SL. Delayed postoperative paraparesis in scolio-
al. Spinal cord monitoring in scoliosis surgery. Experience with 1168 sis surgery. A case report. Spine 1997;22(14):1668-1672.
cases. J Bone Joint Surg Br 1991;73(3):487-491. 94. Taylor BA, Webb PJ, Hetreed M, Mulukutla RD, Farrell J. Delayed
70. Montanini S, Martinelli G, Torri G, Berti M, Pattono R, Borzomati E, postoperative paraplegia with hypotension in adult revision scoliosis
et al. Raccomandazioni sulla normotermia peri-operatoria. Gruppo di surgery. Spine 1994;19(14):470-474.
Lavoro sull'Ipotermia Perioperatoria, Societa Italiana da Anestesia, 95. Pizov R, Segal E, Kaplan L, Floman Y, Perel A. The use of systolic
Analgesia, Rianimazione, e Terapia Intensiva. Minerva Anestesiol pressure variation in hemodynamic monitoring during deliberate
2001;67(3):157-158. hypotension in spine surgery. J Clin Anesth 1990;2(2):96-100.
71. Polo A, Tercedor A, Paniagua-Soto J, Acosta F, Canadas A. Monitori- 96. Neilipovitz DT, Murto K, Hall L, Barrowman NJ, Splinter WM. A
zación neurofisiológica en la cirugía de la escoliosis con hipotensión randomized trial of tranexamic acid to reduce blood transfusion for
controlada. Rev Esp Anestesiol Reanim 2000;47(8):367-370. scoliosis surgery. Anesth Analg 2001;93(1):82-87.
72. Colomina MJ, Godet C, Moncho D. Consideraciones acerca de la 97. Lentschener C, Cottin P, Bouaziz H, Mercier FJ, Wolf M, Aljabi Y, et
monitorización neurofisiológica en la cirugía de la escoliosis. Rev Esp al. Reduction of blood loss and transfusion requirement by aprotinin
Anestesiol Reanim 2001;48(5):250-251. in posterior lumbar spine fusion. Anesth Analg 1999;89(3):590-597.
73. Kalkman CJ, ten Brink SA, Been HD, Bovill JG. Variability of soma- 98. Urban MK, Beckman J, Gordon M, Urquhart B, Boachie-Adjei O.
tosensory cortical evoked potentials during spinal surgery. Effects of The efficacy of antifibrinolytics in the reduction of blood loss during
anesthetic technique and high-pass digital filtering. Spine complex adult reconstructive spine surgery. Spine 2001;26(10):1152-
1991;16(8):924-929. 1156.
74. Bernard JM, Pereon Y, Fayet G, Guiheneuc P. Effects of isoflurane 99. Alanay A, Acaroglu E, Ozdemir O, Ercelen O, Bulutcu E, Surat A.
and desflurane on neurogenic motor- and somatosensory-evoked Effects of deamino-8-D-arginin vasopressin on blood loss and coagu-
potential monitoring for scoliosis surgery. Anesthesiology lation factors in scoliosis surgery. A double-blind randomized clinical
1996;85(5):1013-1019. trial. Spine 1999;24(9):877-882.
75. Lam AM. Standards of neuroanesthesia. Acta Neurochir 2001;78 100. Viviani GR, Sadler JT, Ingham GK. Autotransfusions in scoliosis sur-
Suppl:S93-96. gery. Review of 20 Harrington fusions. Clin Orthop 1978;135:74-78.
76. Padberg AM, Bridwell KH. Spinal cord monitoring: current state of 101. Murray DJ, Forbes RB, Titone MB, Weinstein SL. Transfusion mana-
the art. Orthop Clin North Am 1999;30(3):407-33. gement in pediatric and adolescent scoliosis surgery. Efficacy of auto-
77. Samra SK, Vanderzant CW, Domer PA, Sackellares JC. Differential logous blood. Spine 1997;22(23):2735-2740.
effects of isoflurane on human median nerve somatosensory evoked 102. Roye DP, Jr. Recombinant human erythropoietin and blood manage-
potentials. Anesthesiology 1987;66(1):29-35. ment in pediatric spine surgery. Orthopedics 1999;22 Suppl 1:S158-
78. Burke D, Hicks RG. Surgical monitoring of motor pathways. J Clin 160.
Neurophysiol 1998;15(3):194-205. 103. Vitale MG, Stazzone EJ, Gelijns AC, Moskowitz AJ, Roye DP, Jr. The
79. Kalkman CJ, Traast H, Zuurmond WW, Bovill JG. Differential effects effectiveness of preoperative erythropoietin in averting allogenic blo-
of propofol and nitrous oxide on posterior tibial nerve somatosensory od transfusion among children undergoing scoliosis surgery. J Pediatr
cortical evoked potentials during alfentanil anaesthesia. Br J Anaesth Orthop B 1998;7(3):203-209.
1991;66(4):483-489. 104. Colomina MJ, Bago J, Pellise F, Godet C, Villanueva C. Preoperative
80. Kalkman CJ, Been HD, Ongerboer d, V. Intraoperative monitoring of erythropoietin in spine surgery. Eur Spine J 2004;13 Suppl: S40 - 49.
spinal cord function. A review. Acta Orthop Scand 1993;64(1):114-123. 105. Lisander B, Jonsson R, Nordwall A. Combination of blood-saving
81. Mooney JF, Bernstein R, Hennrikus WL, Jr., MacEwen GD. Neurolo- methods decreases homologous blood requirements in scoliosis sur-
gic risk management in scoliosis surgery. J Pediatr Orthop gery. Anaesth Intensive Care 1996;24(5):555-558.
2002;22(5):683-689. 106. Du TG, Relton JE, Gillespie R. Acute haemodilutional autotransfu-
82. Potenza V, Weinstein SL, Neyt JG. Dysfunction of the spinal cord sion in the surgical management of scoliosis. J Bone Joint Surg Br
during spinal arthrodesis for scoliosis: recommendations for early 1978;60(2):178-180.
detection and treatment. A case report. J Bone Joint Surg Am 107. Monk TG, Goodnough LT. Acute normovolemic hemodilution. Clin
1998;80(11):1679-1683. Orthop 1998;357:74-81.
83. Owen JH. The application of intraoperative monitoring during surgery 108. Copley LA, Richards BS, Safavi FZ, Newton PO. Hemodilution as a
for spinal deformity. Spine 1999;24(24):2649-2662. method to reduce transfusion requirements in adolescent spine fusion
84. Ashkenaze D, Mudiyam R, Boachie-Adjei O, Gilbert C. Efficacy of surgery. Spine 1999;24(3):219-222.
spinal cord monitoring in neuromuscular scoliosis. Spine 109. Behrman MJ, Keim HA. Perioperative red blood cell salvage in spine
1993;18(12):1627-1633. surgery. A prospective analysis. Clin Orthop 1992;278:51-57.
85. Nuttall GA, Horlocker TT, Santrach PJ, Oliver WCJ, Dekutoski MB, 110. Anand N, Idio FG, Jr., Remer S, Hoppenfeld S. The effects of perio-
Bryant S. Predictors of blood transfusions in spinal instrumentation perative blood salvage and autologous blood donation on transfusion
and fusion surgery. Spine 2000;25(5):596 -601. requirements in scoliosis surgery. J Spinal Disord 1998;11(6):532-534.

49 41
Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 52, Núm. 1, 2005

111. Shapiro G, Green DW, Fatica NS, Boachie-Adjei O. Medical compli- 137. Colomina MJ, Godet C, Vivo A, Villanueva C. La rabdomiolisis como
cations in scoliosis surgery. Curr Opin Pediatr 2001;13(1):36-41. complicación poco frecuente en la cirugía de la escoliosis. Rev Esp
112. Faciszewski T, Winter RB, Lonstein JE, Denis F, Johnson L. The sur- Anestesiol Reanim 1995;42(9):400-401.
gical and medical perioperative complications of anterior spinal 138. Nakai S, Zielke K. Chylothorax--a rare complication after anterior
fusion surgery in the thoracic and lumbar spine in adults. A review of and posterior spinal correction. Report on six cases. Spine
1223 procedures. Spine 1995;20(14):1592-1599. 1986;11(8):830-833.
113. Kinnear WJ, Kinnear GC, Watson L, Webb JK, Johnston ID. Pulmo- 139. Gurman AW, Seimon LP. Iliofemoral thrombosis following Harring-
nary function after spinal surgery for idiopathic scoliosis. Spine ton spinal instrumentation. Report of a case. J Bone Joint Surg [Am]
1992;17(6):708-713. 1985;67(8):1273-1274.
114. Wong CA, Cole AA, Watson L, Webb JK, Johnston ID, Kinnear WJ. 140. Myers MA, Hamilton SR, Bogosian AJ, Smith CH, Wagner TA.
Pulmonary function before and after anterior spinal surgery in adult Visual loss as a complication of spine surgery. A review of 37 cases.
idiopathic scoliosis. Thorax 1996;51(5):534-536. Spine 1997;22(12):1325-1329.
115. Geiger F, Parsch D, Carstens C. Complications of scoliosis surgery in 141. Dilger JA, Tetzlaff JE, Bell GR, Kosmorsky GS, Agnor RC, O'Hara
children with myelomeningocele. Eur Spine J 1999;8(1):22-26. JF, Jr. Ischaemic optic neuropathy after spinal fusion. Can J Anaesth
116. Smeets JW, Kalkman CJ. Ventricular fibrillation during spinal sur- 1998;45(1):63-66.
gery. Anaesthesia 1999;54(10):1008-1009. 142. Wolfe SW, Lospinuso MF, Burke SW. Unilateral blindness as a com-
117. Sponseller PD, Sethi N, Cameron DE, Pyeritz RE. Infantile scoliosis plication of patient positioning for spinal surgery. A case report. Spi-
in Marfan syndrome. Spine 1997;22(5):509-516. ne 1992;17(5):600-605.
118. Cheng TO. Marfan syndrome and sudden death. Md Med J 143. Lenke LG, Bridwell KH, Blanke K, Baldus C. Analysis of pulmonary
1999;48(2):53. function and chest cage dimension changes after thoracoplasty in
119. Fuller JE, Banta JV, Foley LC, Ozonoff MB, Hyams J. Scoliosis surgery: idiopathic scoliosis. Spine 1995;20(12):1343-1350.
a risk factor for cholelithiasis? J Pediatr Orthop 1994;14(5):576-579. 144. Woodforth IJ, Hicks RG, Crawford MR, Stephen JP, Burke D.
120. Westfall SH, Ganjavian MS, Weber TR, Akbarnia BA. Acute cho- Depression of I waves in corticospinal volleys by sevoflurane, thio-
lecystitis after spinal fusion and instrumentation in children. J Pediatr pental, and propofol. Anesth Analg 1999;89(5):1182-1187.
Orthop 1991;11(5):663-665. 145. Grundy BL, Nash CLJ, Brown RH. Arterial pressure manipulation
121. Korovessis PG, Stamatakis M, Baikousis A. Relapsing pancreatitis alters spinal cord function during correction of scoliosis. Anesthesio-
after combined anterior and posterior instrumentation for neuropathic logy 1981;54(3):249-253.
scoliosis. J Spinal Disord 1996;9(4):347-350.
122. Laplaza FJ, Widmann RF, Fealy S, Moustafellos E, Illueca M, Burke
SW, et al. Pancreatitis after surgery in adolescent idiopathic scoliosis:
incidence and risk factors. J Pediatr Orthop 2002;22(1):80-83. Test de Autoevaluación
123. Leichtner AM, Banta JV, Etienne N, Schwartz AN, Renshaw TS,
Solari LD, et al. Pancreatitis following scoliosis surgery in children
and young adults. J Pediatr Orthop 1991;11(5):594-598. 1. Los cambios en la función respiratoria de la esco-
124. Vitale MG, Higgs GB, Liebling MS, Roth N, Roye DP, Jr. Superior liosis:
mesenteric artery syndrome after segmental instrumentation: a bio-
mechanical analysis. Am J Orthop 1999;28(8):461-467. A. Dependen de los grados y localización de la cur-
125. Kalouche I, Leturgie C, Tronc F, Bokobza B, Michot F, Pons P, et al. va
Le syndrome de le pince mésentérique. À propos d'une observation et B. Se relacionan con la etiología y edad en que se
revue de la littérature. Ann Chir 1991;45(7):609-612.
126. Gwirtz KH, Young JV, Byers RS, Alley C, Levin K, Walker SG, et al. inicia la deformidad
The safety and efficacy of intrathecal opioid analgesia for acute pos- C. Si se inicia la deformidad antes de los nueve
toperative pain: seven years' experience with 5969 surgical patients at años, no tiene una mayor incidencia de hipertensión
Indiana University Hospital. Anesth Analg 1999;88(3):599-604.
127. Rowbotham DJ. COX-2-selective inhibitors: clinical relevance in sur-
pulmonar
gical and acute pain. Eur J Anaesthesiol 2002;25 Suppl:S11-20. D. En curvas inferiores a los 65º y de etiología idio-
128. Amaranath L, Andrish JT, Gurd AR, Weiker GG, Yoon H. Efficacy of pática, no se evidencian alteraciones respiratorias
intermittent epidural morphine following posterior spinal fusion in
children and adolescents. Clin Orthop 1989;249:223-226.
E. El tratamiento adecuado de la escoliosis impedi-
129. Shaw BA, Watson TC, Merzel DI, Gerardi JA, Birek A. The safety of rá la instauración de hipertensión pulmonar
continuous epidural infusion for postoperative analgesia in pediatric
spine surgery. J Pediatr Orthop 1996;16(3):374-377.
130. Minzter BH, Johnson RF, Grimm BJ. The practice of thoracic epidu-
ral analgesia: a survey of academic medical centers in the United Sta- 2. La alteración de la función respiratoria en las
tes. Anesth Analg 2002;95(3):472-475. enfermedades neuromusculares:
131. Davies GK, Tolhurst-Cleaver CL, James TL. Respiratory depression A. Su pronóstico es peor que el de la escoliosis idio-
after intrathecal narcotics. Anaesthesia 1980;35(1):1080-1083.
132. Jones SE, Beasley JM, Macfarlane DW, Davis JM, Hall-Davies G. pática
Intrathecal morphine for postoperative pain relief in children. Br J B. La capacidad vital se verá reducida por la pérdi-
Anaesth 1984;56(2):137-140. da de fuerza de la musculatura inspiratoria
133. Colomina MJ, Godet C, Vivó A, Bagó J, Pellisé F, Villanueva C.
Analgesia con morfina intratecal en cirugía de las deformidades C. El volumen de reserva no se verá afectado por la
raquídeas. Rev Soc Esp Dolor 1997;4(1):7-15. pérdida de fuerza de la musculatura espiratoria.
134. Jacobson L, Chabal C, Brody MC. A dose-response study of intrathe- D. En estadios evolucionados, el volumen corriente
cal morphine: efficacy, duration, optimal dose, and side effects.
Anesth Analg 1988;67(11):1082-1088. puede llegar a ser igual a la capacidad vital y el
135. Dalens B, Tanguy A. Intrathecal morphine for spinal fusion in chil- paciente no dispondrá de volumen de reserva.
dren. Spine 1988;13(5):494-498. E. En el cambio de la posición de pie a sentado o a
136. Geiduschek JM, Haberkern CM, McLaughlin JF, Jacobson LE, Hays
RM, Roberts TS. Pain management for children following selective decúbito supino se podrá reducir la CV hasta en un
dorsal rhizotomy. Can J Anaesth 1994;41(6):492-496. 50% con respecto al valor de referencia.
42 50
M. J. COLOMINA ET AL– Anestesia para la cirugía de la escoliosis. Estudio preoperatorio y selección de pacientes de riesgo
en la cirugía de las deformidades raquídeas

3. Valoraremos individualmente la indicación de E. Los potenciales evocados motores valoran la


cirugía cuando se den dos o más de estas circustancias, integridad de la médula espinal anterior.
excepto:
A. CV < 40% y no tolerancia al esfuerzo. 5. Complicaciones en la cirugía de la escoliosis:
B. PaO2 < 60 mm Hg y frecuencia respiratoria > 20 A. Las atelectasias en el período postoperatorio son
por minuto. las complicaciones respiratorias más frecuentes, inde-
C. Frecuencia respiratoria > 20 por minuto y ausen- pendientemente de la vía de abordaje.
cia de cardiopatía. B. Se recomienda la colecistectomia rutinaria previa
D. Ausencia de cardiopatía y abordaje posterior. a la intervención quirúrgica de escoliosis por la eleva-
E. Neumonías de repetición e incapacidad para da frecuencia de colelitiasis en el período postoperato-
toser, junto con un abordaje anterior. rio.
C. El síndrome de la arteria mesentérica superior
4. Respecto a los diferentes métodos de monitoriza-
puede aparecer por la compresión de la tercera porción
ción de la función espinal:
duodenal tras la corrección de la deformidad. Su trata-
A. El test del despertar intraoperatorio valora de
forma continua la función motora. miento será quirúrgico.
B. Los potenciales evocados somatosensoriales D. La analgesia con morfina intratecal se ha consti-
exploran la integridad del asta posterior medular y de tuido como uno de los pilares básicos en el tratamien-
los cordones posteriores. to del dolor postoperatorio.
C. Los potenciales evocados somatosensoriales pue- E. Las complicaciones oculares son infrecuentes y
den artefactarse por anemia aguda, hipocapnia e hipo- con escasa repercusión clínica.
termia.
D. Entre los agentes anestésicos, el propofol junto
con fentanilo y remifentanilo parecen ser los más En este test de autoevaluación el lector debe res-
seguros para no dar lugar a falsos positivos durante la ponder según considere las afirmaciones verdaderas
monitorización con potenciales evocados motores y (V) o falsas (F). Las respuestas correctas se hallan en
somatosensoriales. la página 47.

51 43