Dr. Julio W. Mendoza Paz D.

Anestesiología y Reanimación Hospital Regional Manuel Núñez Butrón de Puno

INTRODUCCION 

En 1933, Dutton publicó los primeros efectos de la posición durante la cirugía. A través de observaciones, se lograron establecer la relación que guarda la colocación incorrecta del paciente, durante la anestesia y la operación, con la producción de trastornos circulatorios, respiratorios y complicaciones neurovasculares.

EL PROBLEMA
La escasez de signos objetivos de dolor cuando se está bajo anestesia con frecuencia favorece:  -Que un paciente sea colocado en posiciones que serían intolerables si estuviera despierto.  -Que la operación se continúe más allá de los límites de la tolerancia de la postura empleada.

y que así mismo pueda cumplir las funciones de acceso para el equipo quirúrgico . .POSICIONES EN ANESTESIA  Posicionar a un paciente para un procedimiento quirúrgico es el equilibrio para encontrar una posición que el paciente pueda tolerar tanto estructural como fisiológicamente.

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urinario.  Flujo .  Respiración.  Neurológico.POSICIONES EN DECUBITO DORSAL FISIOLOGIA  Circulación.

4. Derivadas del acto quirúrgico Derivadas de anestesia Derivadas de la posición quirúrgica Específicas de cirugía laparoscópica .TIPOS DE COMPLICACIONES 1. 2. 3.

FISIOLOGIA Circulación En posición supina horizontal. la influencia de la gravedad sobre el sistema vascular es mínima.  La presión intravascular de la cabeza a los pies varía muy poco de las presiones medias a nivel del corazón. pero cambios pequeños en la posición de la cabeza a los pies tienen gran influencia sobre estas presiones.  .

 Si la cabeza se encuentra hacia abajo. así como también incrementa la presión del líquido cefalorraquídeo.  . se reduce el retorno venoso. favoreciendo el incremento en la presión intracraneana. la presión en las venas cerebrales se incrementa en proporción al gradiente encontrado en el corazón. el gasto cardiaco y la perfusión sistémica.Circulación Cuando las extremidades inferiores se encuentran por debajo del corazón.

.RESPIRACION  En la posición supina. donde el volumen sanguíneo es menor. la distensibilidad del área esta reducida y la ventilación pasiva tiende a distribuir el gas preferentemente a partes más distensibles. por lo tanto. la congestión vascular inducida por la gravedad hace que la posición dorsal del pulmón funcione como una zona 3 de West.

donde el paciente únicamente tiene una pequeña almohada en la cabeza. Cada brazo o ambos deben ser extendidos en forma ventral .horizontal. Es la posición tradicional. los brazos se encuentran a los lados del tronco o en abducción sobre braceras.VARIANTES DEL DECUBITO DORSAL Supina horizontal.

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. En esta posición el tronco se angula 15 grados y las rodillas con una angulación similar sólo que en dirección contraria. hombros y talones. En esta posición mejoramos la posición de los hombros y rodillas al flexionarlos ligeramente.VARIANTES DEL DECUBITO DORSAL Supina contorneada.contorneada. Ha sido denominada también posición en silla de jardín. En esta también podemos colocar una almohada debajo del occipucio.

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El paciente se coloca en posición supina con inclinación de rodillas y pies juntos. Se utiliza durante cirugía pélvica donde requiere utilizarse instrumental por vía vaginal. separando los muslos lo suficiente para tener acceso al perineo y vagina.rana. .VARIANTES DEL DECUBITO DORSAL Piernas de rana.

lumbalgia. trauma axilar por la cabeza humeral.Complicaciones de posiciones en decúbito dorsal. compresión del perineo. (daño retracción esternal. compromiso del espacio retroclavicular. entre las más frecuentes encontramos: hipotensión postural. alopecia de la presión. daño al plexo braquial (daño directo en plexo braquial. entre otras). .dorsal. disfunción del nervio mediano. compresión del nervio radial. reacción en puntos de presión. Existen complicaciones diversas.

LITOTOMIA
Litotomía estándar.estándar. En esta posición el paciente se encuentra en decúbito supino con los brazos cruzados sobre el tronco o con uno o ambos brazos extendidos lateralmente a menos de 90 grados en braceras. Cada extremidad inferior es flexionada a nivel de cadera y rodilla, son elevadas y separadas de forma simultánea, de formas que el perineo resulta accesible. 

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.estándar.LITOTOMIA Litotomía estándar. Existen numerosos dispositivos para mantener la posición de las extremidades. cada uno debe adaptarse a la estatura del paciente. cuidando la angulación y la posible compresión del hueco poplíteo.

LITOTOMIA LITOTOMIA Litotomía baja. 30- . Se utiliza para algunos procedimientos urológicos y para tener acceso simultaneo de perineo y abdomen.baja. aquí el grado de elevación es de alrededor de 30-45 grados.

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alta.LITOTOMIA Litotomía alta. En esta posición las extremidades se encuentran flexionadas 90 grados o más sobre el tronco. La postura produce una pendiente ascendente significativa para la perfusión arterial en los pies. . por lo que se debe evitar la hipotensión sistemática.

. sin embargo las cualidades de incrementar la presión arterial se ha visto que son transitorias y mininas.Trendelemburg. Con dicha posición se encontró evidencia de deterioro en función pulmonar. Se ha utilizado desde el siglo pasado.Posición de Trendelemburg.

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Trendelemburg.Posición de Trendelemburg. . columna lumbar y cuello. Las braceras deben colocarse a nivel de la articulación acromio-clavicular para acromioevitar la lesión del paquete neuromuscular subclavio. La posición de Trendelemburg clásica con inclinación de 30 a 45 grados requiere apoyo a nivel del tendón de Aquiles.

. El desplazamiento cefálico del diafragma produce disminución de capacidades pulmonares. así como aumento en la desigualdad ventilatoriaventilatoria-perfusión y atelectasia.Trendelemburg. Además se presenta congestión vascular intracraneal y presión intracranena elevada.Posición de Trendelemburg.

TRENDELEMBURG  En esta posición el enfermo en decúbito supino se inclina en la mesa. suele ser una inclinación de 45º. hoy día la inclinación suele limitarse a 10-15º 10- . aunque debido a las posibles complicaciones por la misma (principalmente secundarias a las bandas de sujeción que frenan su desplazamiento). de forma que la cabeza esté más baja que el tronco.

.Los efectos fisiológicos Los efectos fisiológicos de este posicionamiento son:  Descenso de la presión arterial en la extremidades inferiores. que en individuos sanos se compensa por la acción de los barorreceptores (vasodilatación y bradicardia). sin embargo. ancianos y enfermos con aterosclerosis generalizada pueden sufrir trastornos isquémicos severos postoperatorios.

M. (presión pulmonar capilar). (Presión arterial media) y la P. esta posición incrementa significativamente la P.C. puede desencadenar una cardiopatía congestiva aguda o isquemia miocárdica. con mayor demanda de la oxigenación cardíaca. .Los efectos fisiológicos  En pacientes cardiópatas.P. Si la reserva cardíaca previa está muy disminuida.A.

fundamentalmente ancianos y obesos. el deterioro de la función respiratoria provocaría hipercapnia e hipertensión. En casos muy graves. . mayor trabajo respiratorio.Los efectos fisiológicos  Restricción de la compliance pulmonar por la compresión del contenido abdominal sobre la base pulmonar y por tanto. con el consiguiente riesgo de hemorragia cerebral por vasodilatación de los vasos cerebrales.

haciendo que la punta del tubo descanse más distalmente en la tráquea.Los efectos fisiológicos  Por último. comprobar la correcta posición del tubo endotraqueal. . ya que en Trendelemburg la gravedad desplaza cefálicamente tanto los pulmones como la carina.

No obstante. es decir.ANTITRENDELEMBURG  Partiendo del decúbito supino. vesícula y vías biliares. . así. inclinamos la mesa en el sentido contrario del Trendelemburg. para las tiroidectomías basta con situar un rodillo almohadillado bajo los hombros para conseguir la hiperextensión del cuello. por ejemplo. se utiliza realmente en raras ocasiones en su estado puro. Las principales indicaciones son: cirugía del tiroides. la cabeza del paciente queda más alta que los pies.

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 Por último. indicar que a nivel fisiológico no existen grandes diferencias con la posición supina.  Almohadillar la nuca. para lo cual utilizaríamos soportes almohadillados en los pies.CUIDADOS Los cuidados fundamentales serían:  Evitar un accidental deslizamiento del paciente. curvatura lumbar y las rodillas. .

POSICIONES EN DECÚBITO LATERAL FISIOLOGIA  Circulación. si las piernas se mantienen sobre el eje longitudinal del cuerpo. Si las extremidades inferiores se encuentran flexionadas lateralmente y a un nivel mas bajo que el corazón.  . se puede tener estasis venosa. no existen gradientes de presión entre los grandes vasos de la cabeza a los pies. En esta posición.Circulación.

el hemotórax superior se encuentra mucho menos comprimido que el inferior.POSICIONES EN DECÚBITO LATERAL FISIOLOGIA  RespiraciónRespiración Debido a la posición.  . dando como resultado que el pulmón superior esté excesivamente ventilado y poco perfundido y el inferior congestivo pero hipoventilado.

. En la posición lateral común el paciente se coloca hacia un lado.horizontal. la rodilla inferior se flexiona aproximadamente 90 grados sobre el tronco para dar estabilidad.VARIANTES DEL DECUBITO LATERAL Posición lateral horizontal. la extremidad superior se extiende cómodamente y se coloca una almohada entre las piernas. se debe acojinar el nervio peroneal de ese lado para reducir el daño por compresión.

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el brazo de abajo debe quedar detrás del tronco para evitar compresión axilar.VARIANTES DEL DECUBITO LATERAL Posición semisupina y semiprona.semiprona. . En el caso de la posición semiprona se debe colocar la pierna de abajo extendida y la superior flexionada en la rodilla. lo que permite una rotación ventral moderada del tronco. Las posiciones semilaterales se crearon para permitir acceso a estructuras anterolaterales (semisupino) y posterolaterales (semiprono).

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semiprona. se debe garantizar la circulación al colocar en posición el brazo mediante la palpación del pulso y la colocación del pulsoxímetro en dicha extremidad. .Posición semisupina y semiprona. sin poner tensión en la extensión del brazo. Para la posición semisupina se deben colocar cojinetes que apoyen el torso. se extiende el brazo inferior con un cojinete bajo el codo y se eleva el brazo del lado de la posición en una barra ajustable.

reto. .Posición de Sims. Creada en 1857 como modificación de la posición lateral por el Dr. para cirugías de periné. la superior flexionada en la cadera y rodilla para exponer el periné. posteriormente utilizada en obstetricia. vagina y vejiga. Similar a una posición semiprona en donde la extremidad inferior esta extendida.Sims. J. Marlon Sims.

Posición de Sims.  _ Es la posición quizás más difícil de lograr con seguridad. uréteres  y pulmón.  .Sims.POSICION DE SIMS O LATERAL  _ Se utiliza para la cirugía de riñón.

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tórax inestable. atelectasias. daño al nervio supra-escapular (al suprarotar el cuello). síndrome de compartimento de extremidad superior e inferior. daño al nervio peroneal.  . cuello (por flexión lateral). atelectasias. columna inestable. necrosis aséptica de cabeza femoral superior.COMPLICACINES DE POSICION EN DECUBITO LATERAL Para este tipo de posiciones las complicaciones mas frecuentes son:  daño en orejas y ojos.

 En posición prona. si las piernas permanecen esencialmente horizontales.FISIOLOGIA.  POSICIONES EN DECUBITO VENTRAL . los gradientes de presión en los vasos sanguíneos son mínimos.FISIOLOGIA. la dinámica circulatoria varía de acuerdo a la modificación postural que se utiliza.Circulación. si el paciente se encuentra de rodillas o si la cabeza se eleva.Circulación. una cantidad importante de sangre puede permanecer en extremidades inferiores en estasis.

los vasos mesentéricos y paravertebrales ocasionan compresión de los vasos hacia el canal medular.FISIOLOGIA.Circulación.  . reducir la congestión de las venas intraespinales y facilitar la hemostasia quirúrgica. para evitar esta situación se han hecho numerosas modificaciones de la posición prona para liberar presión. En posición ventral.FISIOLOGIA.Circulación. la compresión de vísceras se transmite a la superficie dorsal de la cavidad abdominal.

FISIOLOGIA.Respiración. cuando las dimensiones dorso-ventral y dorsocéfalocéfalo-caudal están disminuidas. .FISIOLOGIA.Respiración. sin embargo. el peso corporal del paciente comprime el diámetro antero-posterior anteroen un grado que es real pero pobremente definido.-  Sus efectos dependen del estado del paciente. si tenemos a un paciente con una adecuada distensibilidad y un tórax suave.

así como elevar ligeramente las piernas con almohadas para evitar diferencia de altura y con ello el retorno venoso  . Llamada también posición prona total.VARIANTES EN DECUBITO PRONO Prona horizontal. Requiere de una superficie blanda en la pared abdominal.horizontal. proteger las superficies de contacto con la angulación de la mesa y la reducción de la lordosis lumbar. para evitar compresión.

VARIANTES EN DECUBITO PRONO Prona horizontal.  . por ello no se recomienda en pacientes con problemas de columna cervical o con movilidad limitada.La cabeza se puede rotar hacia un lado si el paciente tiene una movilidad adecuada.  Los brazos pueden colocarse a los lados del torso si el paciente presenta sintomatología relacionada con ello o pueden colocarse por encima de la cabeza si el paciente está sano.horizontal.

. De rodillas. peri anal o perineal.VARIANTES EN DECUBITO PRONO Navaja prona. Se han diseñado numerosos auxiliares para mantener está posición.rodillas. Esta posición ha sido utilizada para la cirugía en áreas lumbar y cervicooccipital. Los muslos se flexionan sobre el tronco más que lo usual en la posición prona total. Se utiliza para dar acceso al área sacra.prona.

Complicaciones de las posiciones en decúbito ventral  Las complicaciones más frecuentes observadas con este tipo de posición son: comprensiones en ojo y oreja. entre otros. daños al plexo braquial. comprensión abdominal y daño a rodillas. síndrome de salida torácica inestable. . daños a glándulas mamaria.

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MUCHAS GRACIAS .

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