Dr. Julio W. Mendoza Paz D.

Anestesiología y Reanimación Hospital Regional Manuel Núñez Butrón de Puno

INTRODUCCION 

En 1933, Dutton publicó los primeros efectos de la posición durante la cirugía. A través de observaciones, se lograron establecer la relación que guarda la colocación incorrecta del paciente, durante la anestesia y la operación, con la producción de trastornos circulatorios, respiratorios y complicaciones neurovasculares.

EL PROBLEMA
La escasez de signos objetivos de dolor cuando se está bajo anestesia con frecuencia favorece:  -Que un paciente sea colocado en posiciones que serían intolerables si estuviera despierto.  -Que la operación se continúe más allá de los límites de la tolerancia de la postura empleada.

POSICIONES EN ANESTESIA  Posicionar a un paciente para un procedimiento quirúrgico es el equilibrio para encontrar una posición que el paciente pueda tolerar tanto estructural como fisiológicamente. y que así mismo pueda cumplir las funciones de acceso para el equipo quirúrgico . .

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 Neurológico.  Flujo .  Respiración. urinario.POSICIONES EN DECUBITO DORSAL FISIOLOGIA  Circulación.

4. Derivadas del acto quirúrgico Derivadas de anestesia Derivadas de la posición quirúrgica Específicas de cirugía laparoscópica . 3.TIPOS DE COMPLICACIONES 1. 2.

pero cambios pequeños en la posición de la cabeza a los pies tienen gran influencia sobre estas presiones.  La presión intravascular de la cabeza a los pies varía muy poco de las presiones medias a nivel del corazón.  . la influencia de la gravedad sobre el sistema vascular es mínima.FISIOLOGIA Circulación En posición supina horizontal.

así como también incrementa la presión del líquido cefalorraquídeo. favoreciendo el incremento en la presión intracraneana.  .Circulación Cuando las extremidades inferiores se encuentran por debajo del corazón.  Si la cabeza se encuentra hacia abajo. la presión en las venas cerebrales se incrementa en proporción al gradiente encontrado en el corazón. el gasto cardiaco y la perfusión sistémica. se reduce el retorno venoso.

por lo tanto. la congestión vascular inducida por la gravedad hace que la posición dorsal del pulmón funcione como una zona 3 de West. donde el volumen sanguíneo es menor. . la distensibilidad del área esta reducida y la ventilación pasiva tiende a distribuir el gas preferentemente a partes más distensibles.RESPIRACION  En la posición supina.

horizontal. donde el paciente únicamente tiene una pequeña almohada en la cabeza.VARIANTES DEL DECUBITO DORSAL Supina horizontal. Cada brazo o ambos deben ser extendidos en forma ventral . los brazos se encuentran a los lados del tronco o en abducción sobre braceras. Es la posición tradicional.

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En esta también podemos colocar una almohada debajo del occipucio. . Ha sido denominada también posición en silla de jardín. hombros y talones.VARIANTES DEL DECUBITO DORSAL Supina contorneada. En esta posición el tronco se angula 15 grados y las rodillas con una angulación similar sólo que en dirección contraria.contorneada. En esta posición mejoramos la posición de los hombros y rodillas al flexionarlos ligeramente.

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separando los muslos lo suficiente para tener acceso al perineo y vagina. Se utiliza durante cirugía pélvica donde requiere utilizarse instrumental por vía vaginal. .rana.VARIANTES DEL DECUBITO DORSAL Piernas de rana. El paciente se coloca en posición supina con inclinación de rodillas y pies juntos.

 Existen complicaciones diversas. .Complicaciones de posiciones en decúbito dorsal. compresión del nervio radial. daño al plexo braquial (daño directo en plexo braquial. (daño retracción esternal. compromiso del espacio retroclavicular.dorsal. entre las más frecuentes encontramos: hipotensión postural. compresión del perineo. entre otras). reacción en puntos de presión. trauma axilar por la cabeza humeral. alopecia de la presión. lumbalgia. disfunción del nervio mediano.

LITOTOMIA
Litotomía estándar.estándar. En esta posición el paciente se encuentra en decúbito supino con los brazos cruzados sobre el tronco o con uno o ambos brazos extendidos lateralmente a menos de 90 grados en braceras. Cada extremidad inferior es flexionada a nivel de cadera y rodilla, son elevadas y separadas de forma simultánea, de formas que el perineo resulta accesible. 

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.estándar. cada uno debe adaptarse a la estatura del paciente. cuidando la angulación y la posible compresión del hueco poplíteo.LITOTOMIA Litotomía estándar. Existen numerosos dispositivos para mantener la posición de las extremidades.

baja. aquí el grado de elevación es de alrededor de 30-45 grados. Se utiliza para algunos procedimientos urológicos y para tener acceso simultaneo de perineo y abdomen.LITOTOMIA LITOTOMIA Litotomía baja. 30- .

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 En esta posición las extremidades se encuentran flexionadas 90 grados o más sobre el tronco.LITOTOMIA Litotomía alta. . por lo que se debe evitar la hipotensión sistemática. La postura produce una pendiente ascendente significativa para la perfusión arterial en los pies.alta.

sin embargo las cualidades de incrementar la presión arterial se ha visto que son transitorias y mininas. Con dicha posición se encontró evidencia de deterioro en función pulmonar.Trendelemburg. .Posición de Trendelemburg. Se ha utilizado desde el siglo pasado.

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Posición de Trendelemburg. .Trendelemburg. Las braceras deben colocarse a nivel de la articulación acromio-clavicular para acromioevitar la lesión del paquete neuromuscular subclavio. columna lumbar y cuello. La posición de Trendelemburg clásica con inclinación de 30 a 45 grados requiere apoyo a nivel del tendón de Aquiles.

. Además se presenta congestión vascular intracraneal y presión intracranena elevada.Posición de Trendelemburg.Trendelemburg. El desplazamiento cefálico del diafragma produce disminución de capacidades pulmonares. así como aumento en la desigualdad ventilatoriaventilatoria-perfusión y atelectasia.

TRENDELEMBURG  En esta posición el enfermo en decúbito supino se inclina en la mesa. suele ser una inclinación de 45º. aunque debido a las posibles complicaciones por la misma (principalmente secundarias a las bandas de sujeción que frenan su desplazamiento). hoy día la inclinación suele limitarse a 10-15º 10- . de forma que la cabeza esté más baja que el tronco.

Los efectos fisiológicos Los efectos fisiológicos de este posicionamiento son:  Descenso de la presión arterial en la extremidades inferiores. ancianos y enfermos con aterosclerosis generalizada pueden sufrir trastornos isquémicos severos postoperatorios. que en individuos sanos se compensa por la acción de los barorreceptores (vasodilatación y bradicardia). . sin embargo.

(Presión arterial media) y la P. . Si la reserva cardíaca previa está muy disminuida.Los efectos fisiológicos  En pacientes cardiópatas.M.A.C. puede desencadenar una cardiopatía congestiva aguda o isquemia miocárdica. con mayor demanda de la oxigenación cardíaca. (presión pulmonar capilar). esta posición incrementa significativamente la P.P.

. fundamentalmente ancianos y obesos. mayor trabajo respiratorio. con el consiguiente riesgo de hemorragia cerebral por vasodilatación de los vasos cerebrales.Los efectos fisiológicos  Restricción de la compliance pulmonar por la compresión del contenido abdominal sobre la base pulmonar y por tanto. En casos muy graves. el deterioro de la función respiratoria provocaría hipercapnia e hipertensión.

Los efectos fisiológicos  Por último. haciendo que la punta del tubo descanse más distalmente en la tráquea. comprobar la correcta posición del tubo endotraqueal. ya que en Trendelemburg la gravedad desplaza cefálicamente tanto los pulmones como la carina. .

inclinamos la mesa en el sentido contrario del Trendelemburg. la cabeza del paciente queda más alta que los pies. . Las principales indicaciones son: cirugía del tiroides. se utiliza realmente en raras ocasiones en su estado puro. para las tiroidectomías basta con situar un rodillo almohadillado bajo los hombros para conseguir la hiperextensión del cuello. vesícula y vías biliares. por ejemplo. No obstante. es decir.ANTITRENDELEMBURG  Partiendo del decúbito supino. así.

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 Almohadillar la nuca. curvatura lumbar y las rodillas.CUIDADOS Los cuidados fundamentales serían:  Evitar un accidental deslizamiento del paciente. indicar que a nivel fisiológico no existen grandes diferencias con la posición supina. . para lo cual utilizaríamos soportes almohadillados en los pies.  Por último.

no existen gradientes de presión entre los grandes vasos de la cabeza a los pies.  . se puede tener estasis venosa.POSICIONES EN DECÚBITO LATERAL FISIOLOGIA  Circulación. si las piernas se mantienen sobre el eje longitudinal del cuerpo. En esta posición.Circulación. Si las extremidades inferiores se encuentran flexionadas lateralmente y a un nivel mas bajo que el corazón.

 .POSICIONES EN DECÚBITO LATERAL FISIOLOGIA  RespiraciónRespiración Debido a la posición. dando como resultado que el pulmón superior esté excesivamente ventilado y poco perfundido y el inferior congestivo pero hipoventilado. el hemotórax superior se encuentra mucho menos comprimido que el inferior.

 En la posición lateral común el paciente se coloca hacia un lado. la rodilla inferior se flexiona aproximadamente 90 grados sobre el tronco para dar estabilidad. la extremidad superior se extiende cómodamente y se coloca una almohada entre las piernas.VARIANTES DEL DECUBITO LATERAL Posición lateral horizontal. . se debe acojinar el nervio peroneal de ese lado para reducir el daño por compresión.horizontal.

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En el caso de la posición semiprona se debe colocar la pierna de abajo extendida y la superior flexionada en la rodilla. el brazo de abajo debe quedar detrás del tronco para evitar compresión axilar. lo que permite una rotación ventral moderada del tronco.VARIANTES DEL DECUBITO LATERAL Posición semisupina y semiprona. .semiprona. Las posiciones semilaterales se crearon para permitir acceso a estructuras anterolaterales (semisupino) y posterolaterales (semiprono).

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 Para la posición semisupina se deben colocar cojinetes que apoyen el torso. . sin poner tensión en la extensión del brazo. se debe garantizar la circulación al colocar en posición el brazo mediante la palpación del pulso y la colocación del pulsoxímetro en dicha extremidad. se extiende el brazo inferior con un cojinete bajo el codo y se eleva el brazo del lado de la posición en una barra ajustable.semiprona.Posición semisupina y semiprona.

Similar a una posición semiprona en donde la extremidad inferior esta extendida. vagina y vejiga.Posición de Sims. para cirugías de periné. reto. Marlon Sims. posteriormente utilizada en obstetricia. la superior flexionada en la cadera y rodilla para exponer el periné.Sims. Creada en 1857 como modificación de la posición lateral por el Dr. . J.

Sims.  .POSICION DE SIMS O LATERAL  _ Se utiliza para la cirugía de riñón.  _ Es la posición quizás más difícil de lograr con seguridad.Posición de Sims. uréteres  y pulmón.

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daño al nervio supra-escapular (al suprarotar el cuello). síndrome de compartimento de extremidad superior e inferior. necrosis aséptica de cabeza femoral superior. columna inestable. cuello (por flexión lateral).  . atelectasias.COMPLICACINES DE POSICION EN DECUBITO LATERAL Para este tipo de posiciones las complicaciones mas frecuentes son:  daño en orejas y ojos. daño al nervio peroneal. tórax inestable. atelectasias.

una cantidad importante de sangre puede permanecer en extremidades inferiores en estasis.FISIOLOGIA. si el paciente se encuentra de rodillas o si la cabeza se eleva. En posición prona.Circulación.FISIOLOGIA. si las piernas permanecen esencialmente horizontales. los gradientes de presión en los vasos sanguíneos son mínimos. la dinámica circulatoria varía de acuerdo a la modificación postural que se utiliza.  POSICIONES EN DECUBITO VENTRAL .Circulación.

la compresión de vísceras se transmite a la superficie dorsal de la cavidad abdominal. los vasos mesentéricos y paravertebrales ocasionan compresión de los vasos hacia el canal medular.  .Circulación. para evitar esta situación se han hecho numerosas modificaciones de la posición prona para liberar presión.FISIOLOGIA. En posición ventral.Circulación.FISIOLOGIA. reducir la congestión de las venas intraespinales y facilitar la hemostasia quirúrgica.

Respiración. el peso corporal del paciente comprime el diámetro antero-posterior anteroen un grado que es real pero pobremente definido.FISIOLOGIA. cuando las dimensiones dorso-ventral y dorsocéfalocéfalo-caudal están disminuidas.-  Sus efectos dependen del estado del paciente. si tenemos a un paciente con una adecuada distensibilidad y un tórax suave.FISIOLOGIA. sin embargo. .Respiración.

VARIANTES EN DECUBITO PRONO Prona horizontal. Llamada también posición prona total.horizontal. Requiere de una superficie blanda en la pared abdominal. proteger las superficies de contacto con la angulación de la mesa y la reducción de la lordosis lumbar. para evitar compresión. así como elevar ligeramente las piernas con almohadas para evitar diferencia de altura y con ello el retorno venoso  .

 .horizontal. por ello no se recomienda en pacientes con problemas de columna cervical o con movilidad limitada.VARIANTES EN DECUBITO PRONO Prona horizontal.  Los brazos pueden colocarse a los lados del torso si el paciente presenta sintomatología relacionada con ello o pueden colocarse por encima de la cabeza si el paciente está sano.La cabeza se puede rotar hacia un lado si el paciente tiene una movilidad adecuada.

. Esta posición ha sido utilizada para la cirugía en áreas lumbar y cervicooccipital. peri anal o perineal. Los muslos se flexionan sobre el tronco más que lo usual en la posición prona total. Se utiliza para dar acceso al área sacra.VARIANTES EN DECUBITO PRONO Navaja prona.rodillas. Se han diseñado numerosos auxiliares para mantener está posición.prona. De rodillas.

Complicaciones de las posiciones en decúbito ventral  Las complicaciones más frecuentes observadas con este tipo de posición son: comprensiones en ojo y oreja. daños al plexo braquial. comprensión abdominal y daño a rodillas. daños a glándulas mamaria. entre otros. . síndrome de salida torácica inestable.

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MUCHAS GRACIAS .

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