Dr. Julio W. Mendoza Paz D.

Anestesiología y Reanimación Hospital Regional Manuel Núñez Butrón de Puno

INTRODUCCION 

En 1933, Dutton publicó los primeros efectos de la posición durante la cirugía. A través de observaciones, se lograron establecer la relación que guarda la colocación incorrecta del paciente, durante la anestesia y la operación, con la producción de trastornos circulatorios, respiratorios y complicaciones neurovasculares.

EL PROBLEMA
La escasez de signos objetivos de dolor cuando se está bajo anestesia con frecuencia favorece:  -Que un paciente sea colocado en posiciones que serían intolerables si estuviera despierto.  -Que la operación se continúe más allá de los límites de la tolerancia de la postura empleada.

y que así mismo pueda cumplir las funciones de acceso para el equipo quirúrgico .POSICIONES EN ANESTESIA  Posicionar a un paciente para un procedimiento quirúrgico es el equilibrio para encontrar una posición que el paciente pueda tolerar tanto estructural como fisiológicamente. .

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urinario.  Flujo .  Respiración.POSICIONES EN DECUBITO DORSAL FISIOLOGIA  Circulación.  Neurológico.

TIPOS DE COMPLICACIONES 1. 4. 3. Derivadas del acto quirúrgico Derivadas de anestesia Derivadas de la posición quirúrgica Específicas de cirugía laparoscópica . 2.

FISIOLOGIA Circulación En posición supina horizontal. pero cambios pequeños en la posición de la cabeza a los pies tienen gran influencia sobre estas presiones.  . la influencia de la gravedad sobre el sistema vascular es mínima.  La presión intravascular de la cabeza a los pies varía muy poco de las presiones medias a nivel del corazón.

 Si la cabeza se encuentra hacia abajo. favoreciendo el incremento en la presión intracraneana. la presión en las venas cerebrales se incrementa en proporción al gradiente encontrado en el corazón. el gasto cardiaco y la perfusión sistémica. se reduce el retorno venoso.Circulación Cuando las extremidades inferiores se encuentran por debajo del corazón. así como también incrementa la presión del líquido cefalorraquídeo.  .

por lo tanto. donde el volumen sanguíneo es menor. la congestión vascular inducida por la gravedad hace que la posición dorsal del pulmón funcione como una zona 3 de West. . la distensibilidad del área esta reducida y la ventilación pasiva tiende a distribuir el gas preferentemente a partes más distensibles.RESPIRACION  En la posición supina.

Cada brazo o ambos deben ser extendidos en forma ventral .horizontal. donde el paciente únicamente tiene una pequeña almohada en la cabeza. los brazos se encuentran a los lados del tronco o en abducción sobre braceras. Es la posición tradicional.VARIANTES DEL DECUBITO DORSAL Supina horizontal.

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En esta también podemos colocar una almohada debajo del occipucio. En esta posición el tronco se angula 15 grados y las rodillas con una angulación similar sólo que en dirección contraria. Ha sido denominada también posición en silla de jardín. . En esta posición mejoramos la posición de los hombros y rodillas al flexionarlos ligeramente.VARIANTES DEL DECUBITO DORSAL Supina contorneada.contorneada. hombros y talones.

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 Se utiliza durante cirugía pélvica donde requiere utilizarse instrumental por vía vaginal. separando los muslos lo suficiente para tener acceso al perineo y vagina.VARIANTES DEL DECUBITO DORSAL Piernas de rana.rana. . El paciente se coloca en posición supina con inclinación de rodillas y pies juntos.

trauma axilar por la cabeza humeral.dorsal. disfunción del nervio mediano. lumbalgia.Complicaciones de posiciones en decúbito dorsal. compresión del perineo. (daño retracción esternal. Existen complicaciones diversas. . entre las más frecuentes encontramos: hipotensión postural. daño al plexo braquial (daño directo en plexo braquial. alopecia de la presión. reacción en puntos de presión. entre otras). compromiso del espacio retroclavicular. compresión del nervio radial.

LITOTOMIA
Litotomía estándar.estándar. En esta posición el paciente se encuentra en decúbito supino con los brazos cruzados sobre el tronco o con uno o ambos brazos extendidos lateralmente a menos de 90 grados en braceras. Cada extremidad inferior es flexionada a nivel de cadera y rodilla, son elevadas y separadas de forma simultánea, de formas que el perineo resulta accesible. 

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estándar. Existen numerosos dispositivos para mantener la posición de las extremidades.LITOTOMIA Litotomía estándar. cada uno debe adaptarse a la estatura del paciente. . cuidando la angulación y la posible compresión del hueco poplíteo.

30- .baja. aquí el grado de elevación es de alrededor de 30-45 grados.LITOTOMIA LITOTOMIA Litotomía baja. Se utiliza para algunos procedimientos urológicos y para tener acceso simultaneo de perineo y abdomen.

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LITOTOMIA Litotomía alta. por lo que se debe evitar la hipotensión sistemática. La postura produce una pendiente ascendente significativa para la perfusión arterial en los pies. .alta. En esta posición las extremidades se encuentran flexionadas 90 grados o más sobre el tronco.

Con dicha posición se encontró evidencia de deterioro en función pulmonar. Se ha utilizado desde el siglo pasado.Posición de Trendelemburg. sin embargo las cualidades de incrementar la presión arterial se ha visto que son transitorias y mininas. .Trendelemburg.

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. columna lumbar y cuello. Las braceras deben colocarse a nivel de la articulación acromio-clavicular para acromioevitar la lesión del paquete neuromuscular subclavio.Trendelemburg. La posición de Trendelemburg clásica con inclinación de 30 a 45 grados requiere apoyo a nivel del tendón de Aquiles.Posición de Trendelemburg.

 El desplazamiento cefálico del diafragma produce disminución de capacidades pulmonares.Posición de Trendelemburg.Trendelemburg. Además se presenta congestión vascular intracraneal y presión intracranena elevada. así como aumento en la desigualdad ventilatoriaventilatoria-perfusión y atelectasia. .

hoy día la inclinación suele limitarse a 10-15º 10- . suele ser una inclinación de 45º. de forma que la cabeza esté más baja que el tronco.TRENDELEMBURG  En esta posición el enfermo en decúbito supino se inclina en la mesa. aunque debido a las posibles complicaciones por la misma (principalmente secundarias a las bandas de sujeción que frenan su desplazamiento).

sin embargo. .Los efectos fisiológicos Los efectos fisiológicos de este posicionamiento son:  Descenso de la presión arterial en la extremidades inferiores. que en individuos sanos se compensa por la acción de los barorreceptores (vasodilatación y bradicardia). ancianos y enfermos con aterosclerosis generalizada pueden sufrir trastornos isquémicos severos postoperatorios.

C. .P. (presión pulmonar capilar). puede desencadenar una cardiopatía congestiva aguda o isquemia miocárdica. (Presión arterial media) y la P. Si la reserva cardíaca previa está muy disminuida.Los efectos fisiológicos  En pacientes cardiópatas. esta posición incrementa significativamente la P. con mayor demanda de la oxigenación cardíaca.A.M.

con el consiguiente riesgo de hemorragia cerebral por vasodilatación de los vasos cerebrales. En casos muy graves. . el deterioro de la función respiratoria provocaría hipercapnia e hipertensión. fundamentalmente ancianos y obesos.Los efectos fisiológicos  Restricción de la compliance pulmonar por la compresión del contenido abdominal sobre la base pulmonar y por tanto. mayor trabajo respiratorio.

.Los efectos fisiológicos  Por último. comprobar la correcta posición del tubo endotraqueal. ya que en Trendelemburg la gravedad desplaza cefálicamente tanto los pulmones como la carina. haciendo que la punta del tubo descanse más distalmente en la tráquea.

así. para las tiroidectomías basta con situar un rodillo almohadillado bajo los hombros para conseguir la hiperextensión del cuello. . es decir. por ejemplo. inclinamos la mesa en el sentido contrario del Trendelemburg. la cabeza del paciente queda más alta que los pies.ANTITRENDELEMBURG  Partiendo del decúbito supino. No obstante. vesícula y vías biliares. se utiliza realmente en raras ocasiones en su estado puro. Las principales indicaciones son: cirugía del tiroides.

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indicar que a nivel fisiológico no existen grandes diferencias con la posición supina.  Por último. curvatura lumbar y las rodillas.CUIDADOS Los cuidados fundamentales serían:  Evitar un accidental deslizamiento del paciente. .  Almohadillar la nuca. para lo cual utilizaríamos soportes almohadillados en los pies.

no existen gradientes de presión entre los grandes vasos de la cabeza a los pies. se puede tener estasis venosa. En esta posición. si las piernas se mantienen sobre el eje longitudinal del cuerpo.POSICIONES EN DECÚBITO LATERAL FISIOLOGIA  Circulación.Circulación. Si las extremidades inferiores se encuentran flexionadas lateralmente y a un nivel mas bajo que el corazón.  .

dando como resultado que el pulmón superior esté excesivamente ventilado y poco perfundido y el inferior congestivo pero hipoventilado. el hemotórax superior se encuentra mucho menos comprimido que el inferior.  .POSICIONES EN DECÚBITO LATERAL FISIOLOGIA  RespiraciónRespiración Debido a la posición.

la extremidad superior se extiende cómodamente y se coloca una almohada entre las piernas.horizontal. se debe acojinar el nervio peroneal de ese lado para reducir el daño por compresión. la rodilla inferior se flexiona aproximadamente 90 grados sobre el tronco para dar estabilidad.VARIANTES DEL DECUBITO LATERAL Posición lateral horizontal. . En la posición lateral común el paciente se coloca hacia un lado.

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lo que permite una rotación ventral moderada del tronco. el brazo de abajo debe quedar detrás del tronco para evitar compresión axilar.VARIANTES DEL DECUBITO LATERAL Posición semisupina y semiprona. Las posiciones semilaterales se crearon para permitir acceso a estructuras anterolaterales (semisupino) y posterolaterales (semiprono). En el caso de la posición semiprona se debe colocar la pierna de abajo extendida y la superior flexionada en la rodilla.semiprona. .

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se extiende el brazo inferior con un cojinete bajo el codo y se eleva el brazo del lado de la posición en una barra ajustable. .semiprona. se debe garantizar la circulación al colocar en posición el brazo mediante la palpación del pulso y la colocación del pulsoxímetro en dicha extremidad.Posición semisupina y semiprona. Para la posición semisupina se deben colocar cojinetes que apoyen el torso. sin poner tensión en la extensión del brazo.

Marlon Sims. para cirugías de periné. reto.Sims. Creada en 1857 como modificación de la posición lateral por el Dr. vagina y vejiga. Similar a una posición semiprona en donde la extremidad inferior esta extendida. . la superior flexionada en la cadera y rodilla para exponer el periné. J.Posición de Sims. posteriormente utilizada en obstetricia.

 .Sims. uréteres  y pulmón.  _ Es la posición quizás más difícil de lograr con seguridad.Posición de Sims.POSICION DE SIMS O LATERAL  _ Se utiliza para la cirugía de riñón.

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COMPLICACINES DE POSICION EN DECUBITO LATERAL Para este tipo de posiciones las complicaciones mas frecuentes son:  daño en orejas y ojos. tórax inestable. columna inestable. daño al nervio peroneal.  . síndrome de compartimento de extremidad superior e inferior. atelectasias. necrosis aséptica de cabeza femoral superior. atelectasias. cuello (por flexión lateral). daño al nervio supra-escapular (al suprarotar el cuello).

la dinámica circulatoria varía de acuerdo a la modificación postural que se utiliza. los gradientes de presión en los vasos sanguíneos son mínimos.FISIOLOGIA.Circulación. una cantidad importante de sangre puede permanecer en extremidades inferiores en estasis.  POSICIONES EN DECUBITO VENTRAL .Circulación. si el paciente se encuentra de rodillas o si la cabeza se eleva. si las piernas permanecen esencialmente horizontales. En posición prona.FISIOLOGIA.

Circulación.FISIOLOGIA. los vasos mesentéricos y paravertebrales ocasionan compresión de los vasos hacia el canal medular. En posición ventral.  . reducir la congestión de las venas intraespinales y facilitar la hemostasia quirúrgica. la compresión de vísceras se transmite a la superficie dorsal de la cavidad abdominal.FISIOLOGIA.Circulación. para evitar esta situación se han hecho numerosas modificaciones de la posición prona para liberar presión.

. sin embargo.FISIOLOGIA.-  Sus efectos dependen del estado del paciente. si tenemos a un paciente con una adecuada distensibilidad y un tórax suave. cuando las dimensiones dorso-ventral y dorsocéfalocéfalo-caudal están disminuidas.Respiración. el peso corporal del paciente comprime el diámetro antero-posterior anteroen un grado que es real pero pobremente definido.FISIOLOGIA.Respiración.

proteger las superficies de contacto con la angulación de la mesa y la reducción de la lordosis lumbar.VARIANTES EN DECUBITO PRONO Prona horizontal. Requiere de una superficie blanda en la pared abdominal. Llamada también posición prona total. para evitar compresión.horizontal. así como elevar ligeramente las piernas con almohadas para evitar diferencia de altura y con ello el retorno venoso  .

horizontal. por ello no se recomienda en pacientes con problemas de columna cervical o con movilidad limitada.  .La cabeza se puede rotar hacia un lado si el paciente tiene una movilidad adecuada.VARIANTES EN DECUBITO PRONO Prona horizontal.  Los brazos pueden colocarse a los lados del torso si el paciente presenta sintomatología relacionada con ello o pueden colocarse por encima de la cabeza si el paciente está sano.

Se han diseñado numerosos auxiliares para mantener está posición. peri anal o perineal. Se utiliza para dar acceso al área sacra. De rodillas. Esta posición ha sido utilizada para la cirugía en áreas lumbar y cervicooccipital. . Los muslos se flexionan sobre el tronco más que lo usual en la posición prona total.VARIANTES EN DECUBITO PRONO Navaja prona.rodillas.prona.

daños a glándulas mamaria. entre otros. daños al plexo braquial.Complicaciones de las posiciones en decúbito ventral  Las complicaciones más frecuentes observadas con este tipo de posición son: comprensiones en ojo y oreja. . síndrome de salida torácica inestable. comprensión abdominal y daño a rodillas.

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MUCHAS GRACIAS .

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