9.

Relajacin del piso plvico

Es el descenso de 1 o ms elementos de la pared vaginal anterior, pared
vaginal posterior, del pex de la vagina o de la cpula vaginal (que protruye
hacia la vagina superando el tercio superior o los dos tercios superiores de ella)
PISO PELVICO

Unidad funcional neuro muscular que brinda soporte y control funcional

a las vsceras plvicas y organos pelvicos.

Soporte anatmico:

Activos (msculos, fascias, inervacin, vasos sanguneos)

o Estructuras:
Msculos elevadores del ano con sus tres haces principales
(principal)
1.Iliococcigeo
2.Pubococcigeo(rama ms grande e importante) a su
vez se compone de tres haces principales:
o Pubovaginalis
o Puboanalis
o Puboperineales
3.Puborectalis
las fascias: tejido conectivo que brindan soporte
(especialmente la endopelvica y la prerectal) lo que hacen
las fascias es elevar la vagina para mantenerla cerrada
para evitar proliferacion bacteriana
Hacen una hamaca en donde descansan los rganos
y cierran la vagina.
Elevan el piso plvico y comprimen la vagina.
Ligamentos uterosacros: funcin bsica es mantener el
tero en anteversin. (para que la gravedad golpee sobre el
fondo uterino, pase por el cuerpo y finalmente salga por el
crvix sin afectar estructuras vecinas.
Musculo liso 20%
Colgeno tipo I
Nervios: la inervacion del piso pelvico va a estar dada por
fibras provenientes de s2- s3- s4
Pudendo interna: inerva el esfinter anal externo
no inerva el elevador
Elevador: plexo sacro
La irrigacion es importante porque a mayor irrigacion
mejor calidad de los tejidos (la mujer va contar con
buena irrigacion para estos tejidos hasta la menopausia)
Caida de estrogenos conllevan a: menor vascularizacion,
menor cantidad de colageno

Tenemos unos niveles de soporte que son los siguientes

Nivel 1: va a estar dado por complejo cardinal utero
sacro el cual sostiene el utero y cupula vaginal, cuando
el nivel 1 esta daado habra descenso del utero y del
tercio superior de la vagina.
Nivel 2: esta dado por la fijacion de la vagina a lado y
lado a lass paredes de la pelvis ( especificamente a la
linea innominada o arco tendinoso) si el nivel 2 esta
daado se producira el descenso o prolapso de la pared
vaginal anterior
Nivel 3: esta relacionado con el tercio inferior de la
vagina, por lo tanto va a incluir el cuerpo perineal, la
membrana perineal y los musculos elevadores
profundos, la funcion de todos los anteriores es soportar
el piso de la vagina por ende cuando esta estructura se
daa en su parte superior va haber hipermotilidad de la
uretra y cuando se daa en su porcion mas inferior va a
producir prolapsos de tipo rectocele
Cuando se hace episiotomia medio lateral los musculos
que se cortan son: musculo superficial del perine?
Confirmar nombre, bulbo cavernoso
EL DOCTOR DICE QUE ES MEJOR HACER UNA
EPISIOTOMIA MEDIAL O CENTRAL? CONFIRMAR NOMBRE
PORQUE EN ESTA ZONA NO HAY VASOS MIENTRAS QUE
CUANDO HACEMOS UNA MEDIO LATERAL SI DAAMOS
EL PERINE ya que se altera el eje del piso de la vagina
facilitando los prolapsos
Un buen perine es un buen soporte pelvico!!!!

Estructuras Pasivas (pelvis sea y el arco tendinoso)

o No estn expuestas a los cambios de presin
o Pelvis sea: (facilitadores de prolapso)
Dimetros plvicos mayores o amplios
ngulos intertubesos amplios
o Pelvis antropoide vs pelvis ginecoide
La pelvis ginecoide es mas comun en mujeres de raza blanca
La ginecoide tiene un ngulo intertubesos amplio
Antropoides el feto se encaja en el momento del trabajo
de parto, mientras que en las pelvis ginecoides se encajan
casi 1 mes antes del trabajo de parto.
o Arco tendinoso de la aponeurosis plvica (aqu se insertan lo
siguiente: )
Fascia plvica

Elevador del ano

NO HAY CAMBIO SIGNIFICATIVO ENTRE LOS ANGULOS DE LAS
MUJERES CON PROLAPSOS O NO

SOPORTE Y FUNCION NORMALES

Hay unos factores que van a influenciar sobre el soporte y la fx normal
del piso pelvico
Principales factores: partos vaginales, IMC, envejecimiento

Factores predisponentes (est en la persona sin otros factores

extrnsecos)
o Raza: BLANCa (mas comun)
Tipo de pelvis
Alteraciones de colgeno en las blancas?
En la raza negra el encajamiento es casi en el trabajo de
parto mientras que en lass blancas ocurre casi un mes
antes en nuliparas, por ende hay mayor distension durante
mas tiempo en estas mujeres
o Anatmicos tipo de pelvis.
o Neurolgicos denervacin,enfermedades, trauma previo
o Musculares: haces de musculo liso mas cortos, disminuidos y
desorganizados, apoptosis de las clulas de musculo liso.
o Tejido conectivo: disminucin en contenido de colgeno tipo I y
aumento del colgeno tipo III (aunque esta ltima no se sabe), lo
que facilita el aumento de la apoptosis y la calidad de ese tejido
(mas laxo)
o Aumento de la sensibilidad a las endoproteasas por parte del
colageno, causando mayor destruccion del colageno gracias a
estas enzimas
o Factores genticos: alteraciones en la matriz extracelular y
elastinopata (marfan y erles danlos)
Factores desencadenantes: (factores que estan junto con el prolapso)
o Pueden ser modificados pero no siempre ser evitados:
o Paridad (va vaginal)
Duracin del trabajo de parto
Tamao del feto
Instrumentacin
Desgarros
o Lesiones nerviosas:lesiones del pudendo el elevador del ano no
est inervado por el nervio pudendo.
o Lesiones musculares acompaadas de dao neurolgico.
o Radiacin (perdida de la elasticidad muscular)
o Desgarro o ruptura tisular.
o Cirugas

Histerectoma (ms probabilidades)

Factores facilitadores ( ESTOS SON LOS FACTORES QUE SE PUEDEN
PREVENIR)
o Constipacin
o Obesidad
Aumenta presin
o Fumadoras EPOC
intraabdominal
o Medicamentos:
Captopril tos
o Cirugas
o Infecciones (especialmente despus de las cirugas vaginales)
o Menopausia (disminucin del estrgeno altera la estructura y la
irrigacin)
o Otras comorbilidades
o La curvatura de la columna, cambia con la edad, el promontorio
en mujeres jovenes es prominente sin embargo con la edad esta
prominencia se va a perdiendo, cuando se pierde el promontorio
la gravedad ya no golpea sobre este sino golpea sobre el fondo de
saco anterior
Factores agravantes: factores que producen agravamiento en la
relajacion del piso pelvico
o Envejecimiento (calidad de los tejidos, irrigacin)
o Demencia, confusin, delirio
o Sedentarismo
o Medio ambiente (contamidado, fumadoras)
o Medicaciones: constipacin tos (captopril)
Factores controlables:
o Estilo de vida el mas importante
Ejercicio
Control de peso
Alimentacin
Sueo reparador
o Farmacolgicos
o Dispositivos
o Ciruga
Principales factores de riesgo (tres) pregunta del parcial
o Envejecimiento
o Partos vaginales
o obesidad

ojoooooo

FISIOPATOLOGA
Los mecanismos especficos por los que los partos vaginales y el
envejecimiento llevan al prolapso genital son desconocidos
DENOMINACIONES:

Cistocele: prolapso de vejiga (prolapso anterior)

Histerocele: prolapso uterino (nivel 1)

Rectocele: del recto (nivel 3, prolapso posterior)

Enterocele: hernia de peritoneo o intestino a traves de tabique
rectovaginal) ms que un prolapso.
Prolapso de cpula vaginal (por ciruga)

SINTOMAS

Sensacin de masa en la vagina cuando camina, hace ejercicio o

posicin erecta SINTOMA CARDINAL
Dificultad para vaciar la vejiga completamente tenesmo vesical
Pujo
Constipacin y tenesmo rectal (rectocele muy grande)
Incontinencia urinaria de urgencia o de estrs (uretrocele)
Dolor en hipogastrio o de espalda duele por traccin del peritoneo
Dificultad para el coito o disuria

EXAMEN FISICO

Ver los genitales externos

o Posicin ginecolgica
Se le tiene que pedir a la paciente que puje (el introito se abre y se ve la
protrusin de la masa) PERO ANTES DE ESTO SE LE PIDE A LA PACIENTE
QUE CONTRAIGA Y AH ESTAREMOS EVALUANDO ISQUIO Y BULBO
CAVERNOSOS
Ademas se debe evaluar el perine: debemos observar:
1. longitud o tamao
2. tono
3. consistencia
observar esfinter anal: ver las estrias en la parte posterior, hacer tacto
rectal, podemos evaluar el tono del esfinter anal pidiendole a la paciente
que lo contraiga
para evaluar incontinencia se le pide a la paciente que tosa

Uso de valvas anterior y posterior

Observar descenso del crvix
Evaluacin del tono muscular: Dedos en la vagina y se pide que apriete
(se mira cuanto sube)
o Contraccin transitoria de la vagina
o Apretar los msculos de la vagina
De acuerdo a la edad vamos a observar signos de atrofia vaginal,
signos como:
-perdida de pliegues
-palidez
-adelgazamiento de la mucosa

SIGNOS CLINICOS

Perin <de 3 cm (lo normal es mayor de 3), dbil o abombada

Masa que protruye en la vagina
Incontinencia urinaria con pujo o la tos
Tono muscular disminuido
Signos de atrofia de la mucosa vaginal:
o No tienen pliegues vaginales
o Plidas
o Secas
o Edematosa

CLASIFICACION (el himen es la referencia) no todas las estructuras estn

igualmente prolapsadas

Grado I: no llega al himen (asintomtica + no se operan) llega 2 o 3 cm

por encima del himen
Grado II: llega al himen
Grado III: sobrepasa el himen
Grado IV: eversin total de la vagina (no suele haber rectocele)
Enterocele se diagnostica por tacto se siente que algo desliza entre los
dedos
Cuello hipertrfico (cuello de guillam???) no es un prolapso genital /se
presenta con sensacin de masa en la vagina) puede incluso ser de
mayor volumen que el cuerpo uterino
Relajacin del piso plvico ocurre entre un 23,5-49,4%
Cuando hay eversiones de la vagina casi nunca se encuentran rectoceles
ya que una condicion para que haya rectocele es que la mucosa vaginal
y del recto esten en contacto

Ejemplos: generamente uno de los niveles protruye mas que otro

Cisto II, histero I, rectocele III

Cisto, histerocele III, rectocele I
Histero-enterocele II
Traquelocele III( hipertrofia y protrusin del crvix: realmente no es un
prolapso porque no obedece a dao del piso plvico) no en
adolescentes.
Rectocele III
Traquelocele

Histerocele: 3-14%

Descenso del tero por el canal vaginal :

o Sensacin de masa
o Sangrado intermitente (roce del cuello con el exterior)
o Sinusorragia se da porque se seca el cuello del tero, y en el
momento del coito se genera un sangrado.
o No se debe hacer la clasificacin usando traccin

Cistocele

De 24 a 34 % son los ms frecuentes

Sntomas:
o Sensacin de masa
o Incontinencia
o Tenesmo vesical
El cistocele va a tener 2 causas: con dos clinicas diferentes
-cuando hay desgarro de la fascia endopelvica la vegiga va a empujar la
pared vaginal anterior y se ve la pared anterior lisa ( es la mas comun)
-cuando la protrusion de la pared vaginal anterior se da por desgarro de
las insercciones del arco tendinoso, la masa que va a protruir por la
vagina va a tener arrugas
Fisiopatologa:
o Adelgazamiento o ruptura de la fascia pubovesicocervical
o Desgarro de la fascia de su soporte en el arco tendinoso
o Protrusin de la vejiga y/o uretra a travs de este defecto.
Signos:
o Acompaada de IU
o Lisa o con arrugas
o Masa que protruye por vagina
o Puede acompaarse o no de incontinencia urinaria

Ureterocele: dao de 3er nivel

Etiologa: Ruptura o adelgazamiento de la fascia pubovesicocervical?

Confirmar nombre
Al pujo se produce un descenso de la uretra
Factores de riesgo: ngulo subpubico amplio (tipo de pelvis
plaquiteloide)

Trastornos en la miccin

Trastornos en el almacenamiento
o IUE
o IUU
o I Mixta
o Polaquiuria (mas de 2 veces en dos horas)
o Nicturia (la despierta el deseo de orinas mas de dos veces)
o Enuresis nocturno
Evacuacin anmala
o Estranguria ( sensacion de que algo aprieta al orinar)
o Pujo
o Sensacion de Evacuacin incompleta
o Goteo postmiccional
o Flujo o chorro escaso
o Retencin aguda
o Chorro intermitente.
Sensibilidad vesical anmalo

o Polaquiuria
o Disuria
o Dolor
o Presin
o Sensibilidad disminuida
Contenido vesical anmalo
o Color anormal
o Olor anormal
o Hematuria
o Neumaturia
o Clculos
o Cuerpos extraos

Rectocele

Hay un dao en la fascia de Denoncilier o prerrectal, lo que permite la

protrusin de la pared rectal a travs de este defecto.
Sensacin de masa vaginal
Aumenta con el pujo
Generalmente no cursa con problemas para la defecacion
Constipacin (rara, depende del tamao del rectocele y del descenso de
la unin del rectosigmoides -> cuando est muy descendida esta unin
aumenta el problema) y/o tenesmo rectal
No hay dolor por que es retroperitoneal
Cuando hay desgarro del esfnter anal externo: las estras superiores
desaparecen y se observa un signo llamado, signo de la cola de paloma.
En este caso la paciente va a presentar incontinencia de flatos y de
materia fecal

Enterocele:

Es una hernia Intestino-epiplon

Protruye A travs Tabique recto-vaginal
Tacto bidigital: recto-vaginal con esto se hace el dx
Mximo llega al introito (no pasa de grado III)
Tratamiento:
o Colpoperineorrafia: el bulbocarvenoso suele est hipotrfico
o Se puede provocar la disminucin del introito vaginal
Dispareunia.

TRATAMIENTO DEL PROLAPSO

Depende:
o Del dao que tenga la paciente (estructuras comprometidas)
o Inters obsttrico futuro (cuando es joven indica que tiene que
terminar por cesrea por la fibrosis que vamos a producir
posterior a la correccin quirurgica)
o Deseo de conservar el tero
o Patologa sobre agregada

o Cirugas previas
Mdico:
o Rehabilitacin del piso plvico = ayudar a re-adquirir el tono
muscular previo.
Todo esto se hace cuando la paceinte llega con lesiones
secundarias al prolapso como ulceras ETC.
o Se hace reduccion del prolapso y se pone pesario
o Pesarios aparatos que se introducen en la vagina para contener
la protrusion, debe estar humedecido con algo que contenga
vitamina E lo cual va a mejorar la cicatrizacion
Tipos de pesarios
Inflables
Tipo donut
Cubo
Smith
o Cambios en el estilo de vida: tabaquismo
o Bajar de peso
o Control de infecciones urinarias
o Manejo de constipacion
Tratamiento quirrgico
o Histerectomia vaginal + colpoperineorrafia ( si no hay deseo de
concepcion y hay prolapso del mismo
o Colporrafia anterior y o posterior
o Gistore colpo suspensiones
o Colpocleisis (se cierra totalmente la vagina)
Riesgos:
Incontinencia
Cncer de endometrio posterior difcil manejo
o Mallas
o Siempre:
refuerzo del cuerpo perineal
Mejorar o corregir co enfermedades
o Colposacropexia en mujeres con histerectomas previas

No existe un prolapso integral es decir que todo sea igual