República Bolivariana de Venezuela

Universidad de los Andes

Facultad de Medicina – Extensión Táchira

Servicio de Ginecología y Obstetricia – HCSC

Prolapso Genital e Incontinencia Urinaria

Tutor: Dr. Álvaro Padilla

Integrantes:

Beisy Rosana Gómez

Héctor José Hidalgo

Welser José López

Leidy Maldonado

Mariaclara Nava

Santiago Nieto

Julio 2017

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 Introducción

El humano desde sus orígenes, siempre se interesó por adaptarse ante las
necesidades que se le presentaban día a día, y es asi como evoluciono a través
del tiempo obteniendo conocimiento y una increíble capacidad por mejorar cada
herramienta o idea que encontraba; Tal cual sucedió con la medicina y las
innumerables ramas que fueron surgiendo, donde existen un sinfín de soluciones y
curas a los males y enfermedades que este padece.

Muchas de estas enfermedades afectan considerablemente el vivir y la

convivencia del humano, tanto así que actualmente muchas son objeto de tabo y
de escarnio ante la sociedad. El sexo femenino no se escapa a esta realidad,
recordemos que la mujer se ve enfrentaba a muchos cambios en su cuerpo desde
la niñez hasta que envejece y representan un icono de respeto y delicadez,
atributos que no la eximen de sufrir patologías a lo largo de su vida relacionadas
con el aparato reproductor, siendo estas su principal preocupación.

Por ello La ginecología del griego γυναίκα gynaika "mujer") que significa
literalmente ciencia de la mujer y en medicina hace referencia a la especialidad
médica y quirúrgica que trata las enfermedades del sistema
reproductor femenino (útero, vagina y ovarios), se encarga de dar respuesta y fin a
todas las preocupaciones de las mujeres.

Dentro de las patologías que aquejan con mayor frecuencia a las mujeres
se encuentran, hemorragias no relacionadas con el ciclo menstrual, trastornos del
ciclo menstrual, dolor abdominal, ETS, alteraciones estructurales o anatómicas
como el prolapso genital y relacionadas con aparato urinario como la
incontinencia..

El prolapso genital consiste en el descenso de las paredes vaginales y de

sus órganos vecinos, afectando en su mayoría a mujeres mayores de 40 años y la
incontinencia urinaria se refiere la perdida del control voluntario de la vejiga,

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ambas anomalias arrojando como consecuencia una clínica bastante incomoda
para la mujer.

Es por ello que este apartado hará énfasis sobre la definición de estas
condiciones, su clínica, como clasificarlas, diagnosticarlas y tratarlas.

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 PROLAPSO GENITAL

1. DEFINICIÓN

El prolapso genital es el descenso o desplazamiento de los órganos

pélvicos, a través de la vagina y en dirección a la vulva, como consecuencia del
fallo de las estructuras de soporte y sostén, y de la inervación y musculatura del
sistema urinario e intestinal. Es una variedad de hernia visceral que protruye a
través del hiato urogenital debido a una debilidad del piso pelviano, pudiendo
generar una enfermedad multisistémica con un enfoque multidisciplinar,
constituyendo una parte importante de la disfunción del suelo pélvico, donde se
puede asociar:
 Disfunción urinaria, defecatoria y sexual.
 Diversos tipos de prolapsos y en diferentes grados.
 Dolor pélvico crónico.

2. CONSIDERACIONES ANATÓMICAS

Posición y orientación del útero

El aparato genital se sitúa en la excavación pélvica, relacionándose

estrechamente con los aparato urinario (uréteres, vejiga y uretra) y digestivo
(intestino delgado, sigma y recto). En la mujer no grávida, con pelvis normal e
intestino y vejiga vacíos o poco distendidos, el cuerpo uterino se sitúa en medio de
la pelvis tanto en el sentido anteroposterior como en el plano frontal. El istmo es
su punto más fijo y el centro de los ejes de movimiento del útero. Éste se
encuentra generalmente en una posición de anteversoflexión fisiológica, la cual se
mantiene gracias a los elementos de sostén.

La estática de los órganos pélvicos se establece mediante:

 Sistema de orientación del útero: orientan el fondo uterino hacia delante
y atrás, está dado por los ligamentos redondos y los ligamentos anchos.

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  Sistema de suspensión: ligamentos cardinales, uterosacros y paracolpos.
 Sistema de sustentación o soporte:
 Diafragma Pélvico: constituido por los músculos elevadores del ano, y
por los coccígeos. La inervación del diafragma pélvico depende de las
fibras del plexo pélvico de los segmentos sacros 4 y 5. En condiciones
basales se encuentra en contracción tónica.
 Fascia endopélvica: Formada por una matriz laxa de elastina, colágeno
y fibras musculares lisas, que sustenta el útero con 6 engrosamientos
fasciales (ligamentos pubovesicovaginales, ligamentos uterosacros y
ligamentos cardinales o de Mackenrodt). Por delante de la pared
anterior de la vagina se denomina fascia pubocervical y por detrás de la
pared vaginal posterior, fascia rectovaginal.
 Diafragma urogenital: formado por el músculo transverso del periné.
 Piso perineal: une en la línea media los musculos bulbocavernosos y los
transversos superficiales, formando el rafe medio rectovaginal que
apoya en la cuña perineal.
 Vagina: La pared anterior de la vagina presta soporte a la uretra, vejiga
y cuello uterino. Como la pared vaginal anterior descansa sobre la
posterior, en su soporte participan también esta última y el cuerpo
perineal. La pared vaginal posterior baja de la vagina impide el
desplazamiento anterior del recto y la pared posterior alta impide el
descenso del intestino delgado.

Niveles DeLancey

La vagina consiste en un tubo cilindrico fibromuscular, aplanado con tres

niveles de soporte, como describió DeLancey (1994).
 Nivel I: Compuesto por el complejo de ligamentos útero sacro cardinal y el
anillo pericervical. Daño a este nivel, se asocia a prolapsos del

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 compartimento apical: prolapso uterino, prolapso de cúpula vaginal post
histerectomía o enterocele.
 Nivel II: Compuesto por el tercio medio de la vagina, específicamente el
tabique rectovaginal y fascia pubocervical. Daño a éste nivel producirá
prolapsos en el compartimento anterior (cistocele) o del compartimento
posterior (rectocele).
 Nivel III: Compuesto por el cuerpo del periné y las estructuras que lo
conforman: Esfínter anal externo, músculos superficiales del periné y la
membrana perineal. Daños a éste nivel se manifiestan como desgarros
perineales o cuerpos perineales deficientes.

3. FISIOPATOLOGIA DEL PROLAPSO

Mecanismo de prolapso genital

El suelo pélvico es un conjunto de estructuras musculares y

visceroaponeuroticas, que cierran la porción inferior de la cavidad
abdominopelviana. Conformado por:
 Elementos estáticos: fascia endopélvica (pasivos)
 Elementos dinámicos: musculo elevador del ano (activas).

El suelo pélvico además de mantener el equilibrio entre bipedestación,

presión intraabdominal y sustentación de los órganos abdomino-pelvianos, tiene
importantes funciones entre las que destacan su contribución a la respuesta
sexual y su gran distensión en el momento del parto. La disfunción del suelo
pélvico no es sino una alteración de la adecuada interacción de todos los
elementos que lo forman, tanto anatómico como funcional.

Cuando se produce un aumento de la presión intraabdominal, ésta se

transmite hacia la pelvis, horizontalizando los órganos sobre el músculo elevador

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del ano. Éste además se contrae, disminuyendo el área del hiato urogenital. De
esta manera la presión se ejerce sobre el músculo y no hacia el hiato urogenital,
evitando la lesión de las estructuras pasivas de soporte y por ende la producción
del prolapso genital.

En general el punto de inicio es una lesión del músculo elevador del ano. El
daño de estos músculos durante el parto debilita el suelo de la pelvis
determinando un descenso permanente del rafe medio anococcigeo, lo que
permitirá un aumento del área del hiato genital, sobre todo durante el esfuerzo.
Secundariamente, se produce un aumento de la tensión sobre la fascia
endopélvica, causando separación, elongación, adelgazamiento y ruptura de sus
fibras. Esto cambia el eje horizontal normal del tercio superior de la vagina y lo
transforma en un eje más vertical similar a la dirección del eje uterino, situación
que favorece el prolapso útero-vaginal al transmitir las fuerzas de presión
intraabdominales siguiendo la dirección de este eje. Dependiendo de cuál es la
estructura que se rompe, será la manera en que se manifestará el prolapso.

4. ETIOLOGIA
 Congénito: frecuencia es baja, casos en pacientes jóvenes o nulíparas,
generalmente asociado a patologías como el Síndrome de Marfan. También
asociado a malformaciones del SNC (meningocele, espina bífida y extrofia
vesical). Existen diferencias raciales en la incidencia del prolapso genital,
siendo más frecuente en mujeres caucásicas que en negras o asiáticas.
 Traumático: El embarazo y el parto, existiendo grandes variaciones
individuales en lo que respecta a la resistencia y recuperación de los tejidos
pélvicos. Traumatismos directos (accidentes, agresiones, o el coito) y
traumatismos indirectos (fracturas pélvicas) son causas menos frecuentes.
 Hormonal. Afecta sobre todo en climaterio y senectud, mujeres con
sobrepeso, cuando cesa el estímulo estrogénico.

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  Otros. Incrementos de la presión intraabdominal (obesidad, ejercicios
físicos intensos, levantar objetos pesados, tos crónica, estreñimiento
crónico, existencia de tumores pélvicos o de ascitis, iatrogénica el prolapso
de cúpula vaginal restante tras histerectomía abdominal o vaginal).

Factores de riesgo:

 Factores predisponentes: constitucional, alteraciones del tejido conectivo.

 Factores favorecedores: Embarazo y parto.
 Factores agravantes: Envejecimiento, obesidad, cirugía pélvica previa,
situaciones que incrementen crónicamente la presión abdominal.

5. PRESENTACIONES CLINICAS

Pueden presentarse de forma aislada o asociadas entre sí. Entre ellas

tenemos:
 Prolapso uterino o histerocele: Se trata del descenso del útero con respecto
a su posición anatómica; que de forma casi constante se asocia a distintos
grados de descenso de vejiga y/o recto. Su aparición se debe a un fallo de
los ligamentos de sostén uterinos. Puede existir áreas elongación del cérvix
aislada o junto al prolapso uterino.
 Colpocele: Se trata de la protrusión de las paredes vaginales a través de la
vulva. Puede ser anterior o posterior, aunque rara vez se presenta
aisladamente:
 Anterior: descenso de la pared vaginal anterior sola (colpocele anterior)
o asociada a:
- Cistocele: caída de la mitad superior de la pared vaginal anterior
se asocia al descenso de la vejiga, por alteración de los
ligamentos pubovesicouterinos.
- Uretrocele: caída de la mitad inferior de la pared vaginal anterior
incluye la uretra, por alteración del ligamento triangular.

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  Posterior: descenso de la pared vaginal posterior sola (colpocele
posterior) o asociada con mayor frecuencia a rectocele, enterocele, o
ambos.
- Rectocele: En el cual la pared vaginal protruida incluye el recto; es
debido a alteración del tabique recto-vaginal.
 Enterocele, Douglascele o elitrocele: prolapso de la porción superior de la
pared vaginal, incluyendo la herniación del fondo de saco de Douglas
(intestino delgado o epiplón), por lesión de los ligamentos uterosacros.
 Prolapso de la cúpula vaginal restante: Se trata del descenso de la cúpula
vaginal o cérvix en pacientes con histerectomía abdominal o vaginal previa.

6. Clínica

Esta entidad afecta muchos sistemas anatómicos y funcionales, sin embargo,

carece de síntomas específicos, siendo que sus manifestaciones clínicas
dependen del órgano comprometido, así como del grado del prolapso y las
alteraciones funcionales asociadas a este. El prolapso rara vez causa morbilidad
grave o mortalidad, pero si puede comprometer ampliamente la calidad de vida.
Entre los síntomas se encuentran:
 Síntomas por abultamiento: Corresponden a la queja principal y los más
frecuentemente expresados son la sensación o visualización de la
protrusión vaginal o perineal y la sensación de presión pélvica.
 Síntomas urinarios: Corresponden a incontinencia urinaria de esfuerzo y de
urgencia, polaquiuria, retención urinaria, infección urinaria recurrente o
micción disfuncional. Esta sintomatología puede o no ser originada o
empeorada por el prolapso, por ello, estas pacientes deben ser sometidas a
pruebas uro dinámicas que determinen la relación entre los síntomas
urinarios y el prolapso genital y de esta manera definir el tratamiento
adecuado.

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  Síntomas gastrointestinales: Con mayor frecuencia se asocia a
estreñimiento, así mismo se asocia a incontinencia anal de flatos o heces,
urgencia para defecar, sensación de vaciamiento incompleto, sensación de
bloqueo y obstrucción durante la defecación y estimulación digital para
lograr la defecación completa.
 Síntomas sexuales: Dispaneuria, disminución de la lubricación, sensibilidad
y excitación.
 Dolor en hemiabdomen inferior, pélvico y/o lumbosacro.

7. Cuantificación del Prolapso de Órganos Pélvicos.

En 1996, la International Continence Society definió un sistema de

Cuantificación del prolapso de órganos pélvicos (POP-Q) (Bump, 1996). Luego de
demostrar una gran confiabilidad en un mismo examinador y entre varios, el
sistema POP-Q se convirtió en una ventaja importante en el estudio del prolapso.

Esta herramienta permite a los investigadores reportar los datos de la

exploración física en forma estandarizada y fácil de reproducir. Dicho sistema
contiene una serie de mediciones de sitios específicos del soporte de órganos
pélvicos femeninos. Se mide el prolapso en cada segmento en relación con el
himen, que es una referencia anatómica fija que puede identificarse de manera
constante. Se localizan seis puntos en referencia al plano del himen: dos en la
pared vaginal anterior (puntos Aa y Ba), dos en la porción apical de la vagina
(puntos C y D) y dos en la pared vaginal posterior (puntos Ap y Bp). También se
mide el hiato genital (Gh), el cuerpo perineal (Pb) y la longitud vaginal total (TVL).
Todos los puntos del sistema POP-Q, salvo la TVL, se miden durante la maniobra
de Valsalva y deben reflejar la protrusión máxima.

PUNTOS DE REFERENCIA UTILIZADOS EN EL SISTEMA POP-Q

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Puntos anteriores

 Punto Aa: Situado en la línea media de la pared vaginal anterior a 3 cm

proximal al meato uretral externo. l himen. Su rango normal de posición es
de -3cm (soporte normal) a +3 (prolapso máximo del punto Aa).
 Punto Ba: Es la porción más distal de cualquier parte de la pared vaginal
anterior superior, es decir desde el fornix vaginal anterior hasta el punto Aa.
Su rango normal va desde -3 con respecto al punto Aa en ausencia de
prolapso y -6 con respecto al himen.
Puntos apicales

 Punto C: Corresponde al extremo distal del cérvix o la cicatriz de la cúpula

vaginal en las pacientes histerectomizadas.
 Punto D: Corresponde al fondo de saco de Douglas. En mujeres
histerectomizadas, este punto se omite.
Puntos posteriores

 Punto Ap: Similar a Aa en la pared vaginal posterior. Su rango normal de

posición es de -3cm (soporte normal) a +3 (prolapso máximo del punto Ap).
 Punto Bp: Similar a Ba en la pared vaginal posterior. Su valor normal es de -
3 cm en ausencia de prolapso.
Mediciones adicionales

 Hiato genital (gh): Distancia en cm desde el meato uretral hasta la línea

media posterior del himen.
 Cuerpo perineal (pb): Distancia en cm desde el margen posterior del hiato
genital hasta la parte central del ano.
 Longitud total de la vagina (tvl): Distancia en cm desde el himen al punto D,
es decir se trata de la profundidad máxima en cm de la vagina.

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 Matriz empleada para graficar el prolapso de órgano
pélvico POP-Q

Pared anterior Pared anterior Cuello uterino

Aa Ba C

-3cm -3cm de Aa -8cm

Hiato genital Cuerpo Longitud vaginal

perineal total
gh
pb tvl
2cm
3cm 10cm

Pared posterior Pared posterior Fondo de saco

posterior
Ap Bp
D
-3cm -3 cm de Ap
-10cm

Sistema de estadificación de cuantificación del prolapso de órgano pélvico

(POP-Q) del soporte de órganos pélvicos

Etapa 0: No se demuestra prolapso. Los puntos Aa, Ap, Ba y Bp están a −3 cm y

el punto

C o el D entre −TVL (longitud vaginal total) cm y −(TVL-2) cm (el valor de

cuantificación para el punto C o D es ≤−[TVL-2] cm). La figura 24-2 representa la
etapa cero

Etapa I: No se cumplen los criterios de la etapa 0, pero la porción más distal del

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prolapso es >1 cm por arriba del nivel del himen (es decir, su valor de
cuantificación es <−1 cm)

Etapa II: La parte más distal del prolapso es ≤1 cm proximal o distal al plano del
himen (es decir, su valor de cuantificación es ≥−1 cm, pero ≤+1 cm)

Etapa III: La parte más distal del prolapso es >1 cm por debajo del plano del
himen, pero no sobresale más de 2 cm menos de la longitud vaginal total en
centímetros (es decir, su valor de cuantificación es >+1 cm, pero <+[TVL-2] cm).

Etapa IV: En esencia, se demuestra la eversión completa de toda la longitud del

aparato genital inferior. La parte distal del prolapso sobresale al menos (TVL-2)
cm (esto es, su valor de cuantificación es ≥+[TVL-2] cm). En la mayoría de los
casos, el borde más sobresaliente del prolapso en etapa IV es el cuello uterino o
la cicatriz del muñón vaginal.

Tomado con autorización de Bump, 1996.

8. Diagnostico
8.1. Anamnesis:
 Antecedentes familiares y personales: Actividad física, estilo de vida,
presencia de enfermedades intercurrentes o fármacos que puedan interferir
con la cirugía o recuperación posterior.
 Valorar la edad y el deseo de preservar la función reproductiva y sexual.
 Antecedentes ginecológicos: menopausia, cirugías previas o intentos
previos de corrección del prolapso.
 Historia actual: interrogar a la paciente respecto al inicio de los síntomas, su
intensidad y la evolución de los mismos. Además, el impacto que produce el
problema en su calidad de vida.
 Historia obstétrica: número y tipo de partos, peso de los recién nacidos,
desgarros perineales o episiotomía, etc.

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9.2. Exploración física: Realizar inicialmente una exploración integral y
posteriormente una dirigida a órganos pélvicos:

 Exploración perineal: Paciente en posición de litotomía, se examina la vulva

y el periné en búsqueda de signos de atrofia vulvar o vaginal u otras
lesiones.
 El examen neurológico para evaluar indemnidad de nervios sacros se inicia
induciendo el reflejo bulbocavernoso, con un ligero golpe lateral al clítoris
mientras se observa la contracción bilateral del musculo bulbocavernoso;
luego la inervación anal se evaluar con el frotamiento lateral del ano,
observándose la contracción refleja del ano conocido como reflejo del
“guiño” anal.
 La exploración del prolapso se inicia pidiendo a la paciente que realice
maniobra de Valsalva antes de colocar el especulo vaginal, lo cual permite
realizar una valoración de la anatomía real y responder tres preguntas: ¿La
protrusión sobrepasa el himen? ¿Cuál es la parte de la presentación del
prolapso (anterior, posterior, apical)? ¿El hiato genital se amplia de manera
considerable con el aumento de la presión intraabdominal?

 Durante la exploración, se debe verificar que se observa la extensión

completa del prolapso; por ello debe pedirse a la paciente que describa de
manera específica la magnitud del prolapso durante las actividades de la
vida real. Este grado puede explicarse en centímetros.

9.3 Examen vaginal:

 Valoración por el sistema POP-Q: Se inicia midiendo el hiato genital y el
cuerpo perineal durante la maniobra de Válsala; luego se mide la longitud
vaginal total mediante la colocación de una pinza de anillos graduada en el
vértice vaginal para conocer la distancia hasta el himen. Después se

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 introduce un especulo bivalvo hasta el vértice vaginal para poder desplazar
las paredes vaginales anterior y posterior, y poder medir los puntos C y D.
El especulo es retirado lentamente valorar el descenso del vértice.
 Luego se utiliza un especulo dividido (especulo bivalvo al que se le retiró la
hoja superior) para desplazar la pared vaginal posterior y permitir la
visualización de la pared vaginal anterior, así como la medición de los
puntos Aa y Ba.
 La presencia de surcos vaginales laterales con pliegues vaginales sugiere
un defecto paravaginal, es decir, pérdida de soporte lateral. El abultamiento
central con pérdida de arrugas vaginales se conoce como defecto medial o
central. Si parece que la pérdida del soporte es resultado del
desprendimiento entre el segmento apical de la pared vaginal anterior y el
vértice, se denomina defecto transversal.
 Posteriormente, el especulo dividido se gira 180° para desplazar la pared
anterior y permitir el examen de la pared posterior. Se miden los puntos Ap
y Bp. Si la pared vaginal posterior desciende, debe buscarse rectocele o
enterocele; siendo que este último solo puede diagnosticarse en forma
definitiva si se observa la peristalsis del intestino delgado detrás de la pared
vaginal.
 Puede hacerse una diferenciación adicional durante el examen rectovaginal
con la paciente de pie; el médico coloca el dedo índice en el recto y el
pulgar en la pared posterior de la vagina, puede palparse el intestino
delgado entre el recto y la vagina, lo que confirma el enterocele.
 Tacto bimanual: Debe realizarse para identificar otras alteraciones pélvicas.
 Valoración del piso pélvico: Para realizarse se debe colocar el dedo índice 2
a 3 cm por dentro del himen, en la posición de las 4:00 y luego de las 8:00
según las manecillas del reloj. Se valora el tono en reposo y la fuerza
muscular con la escala de graduación de Oxford de 0 a 5 (El 5 representa
un tono fuerte y fuerza adecuada). Esta exploración es indispensable si se
considera la rehabilitación del piso pélvico como tratamiento.

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9.4. Pruebas complementarias: Habitualmente la anamnesis y la exploración
física dan la suficiente cantidad de datos para establecer un diagnostico
apropiado. En algunos casos pruebas adicionales ayudan a enfocar el tratamiento
y valorar posibles patologías asociadas.

 Citoscopia
 Fotografía, por su valor documental
 Ecografía ginecológica.
 Radiografía de contaste
 Uro análisis en mujeres con síntomas urinarios.
 Colpocistouretrografia
 Valoración del residuo posmiccional por ecografía o cateterismo: Si
presenta clínica de disfunción de vaciado o dificultad miccional.
 Estudio urodinámico: Reservado para mujeres con síntomas urinarios,
candidatas a cirugía de incontinencia urinaria de esfuerzo asociada a
prolapso.
 Tomografía y resonancia magnética.

8. Tratamiento de Prolapso Vaginal

Aunque no existe evidencia clara para recomendar alguno de los

tratamientos, la severidad del prolapso, la edad de la paciente, la vida sexual de la
mismo (activa o ausente), el grado de atrofia vaginal, el estado neurológico actual,
las comorbilidades definidas por enfermedades concomitantes al prolapso y los
deseos de la paciente nos podrán ayudar a iniciar un manejo no quirúrgico o
quirúrgico según sea el caso.

9.1 Tratamiento Médico Conservador

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 Al diagnosticar un prolapso se puede optar por medidas conservadoras
cuando:
 El proceso no afecte a la calidad de vida.
 No produzca clínica.
 Este contraindicada la cirugía.
 Cuando sea deseo de la paciente.

Comprende los siguientes pasos:

 Eliminar o minimizar los factores de riesgo.
 Intervencion sobre el estilo de vida.
 Tratamiento hormonal local, si procede.
 Ejercicios del suelo pélvico: aunque no modifican el grado de prolapso, si
previenen el deterioro posterior, mejoran la calidad de vida y mejoran las
condiciones locales para la eventual cirugía.
 Pesarios, indicado en prolapso pélvico sintomático, cirugía correctiva de
prolapso no deseada o recomendada, herramienta de diagnóstico,
corrección de incontinencia urinaria y complicaciones del embarazo.

9.2 Tratamiento Quirúrgico

Se deben considerar las siguientes expectativas de la paciente con este

tratamiento y los resultados que pueden obtenerse con las diferentes opciones
quirúrgicas, sin embargo no siempre serán alcanzables los objetivos que se
plantean, dependerá de las características y factores de riesgo de cada paciente,
incluyendo que suele haber un riesgo de recurrencia entre la 1ra y 2da cirugía de
12,5 años que ha ido ampliándose con la descripción de nuevos procedimientos
más específicos. El objetivo se la cirugía es recuperar la anatomía vaginal,
recuperar función sexual, restaurar y preservar función vesical e intestinal.

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 9.2.1 Elección del procedimiento quirúrgico. Pueden ser:
9.2.2 Obliterantes: aquellos procesos que persiguen el cierre del hiato
genital para contener el prolapso.
9.2.3 Reconstructivos: tienen la misión de conseguir el mejor resultado
anatómico y funcional:
- Con o sin histerectomía concomitante.
- Con cirugía asociada de incontinencia urinaria y fecal.
- Con eventual empleo de mallas.

9.2.4 Vías de abordaje:

 Vaginal
 Abdominal abierta
 Laparoscópica

9.2.5 Indicación de la cirugía:

Prolapsos sintomáticos que provoquen sensación de bulto genital en la
mujer en un estadio II o superior.

9.2.6 Técnicas quirúrgicas reconstructivas

9.2.6.1 Compartimiento Anterior. Reparación de cistocele central, lateral

(defecto paravaginal) o combinado.
- Cistocele central: colpoplastia anterior, donde realizaremos una
colpotomía, la cual consiste en extirpar la menor cantidad posible de
vagina para conservar el eje y la estática vaginal.
- Cistocele lateral: defecto paravaginal: indica que hay un fracaso de la
inserción de la fascia en el arco tendíneo.

9.2.6.2 Compartimiento Medio. Prolapso apical: comprende

- Prolapso uterino.

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 - Histerectomía vaginal (Extirpación del útero): Exéresis del
útero y fijación de la cúpula vaginal a los ligamentos
uterosacros y parametrios, para prevenir recidivas. Correccion
de enterocele y del saco herniario, si lo hay. No se recmienda
uso de mallas.
- Histeropexia (Conservación del útero): si la paciente desea
conservar su utero o como medida de preservación de
fertilidad. Se realiza con material protésico por cualquier via
(Vaginal o abdominal).
- Prolapso cervical. Extirpación del cérvix: indicada en casos de
elongación cervical con dificultad para extirpar el útero y eventualmente
para conservar la fertilidad.
- Prolapso de cúpula vaginal: fijación de la vagina por diferentes vías
de abordaje abdominal (abierta o laparoscópica) o vaginal.
- Abordaje abdominal: Sacrocolpopexia o promontofijación,
en la cual se usan mallas para fijación de la vagina al
promontorio sacro.
- Abordaje vaginal: Técnica de Richter, la cual consiste en
una fijación uní o bilateral de la cúpula vaginal al ligamento
sacroespinoso con puntos no absorbibles, o inserción de
malla en los casos de recurrencia.

9.2.6.3 Compartimiento posterior. Reparación del retrocele.

Reparación del tabique recto-vaginal mediante fruncido central
del mismo.

9.2.7 Técnica quirúrgica obliterante de la vagina. Colpocleisis: se

emplea en pacientes de edad avanzada, con aceptación de la
consecutiva incapacidad para mantener relaciones sexuales coitales,

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 con importantes prolapsos o recidivas en las que se prevea un riesgo
quirúrgico para cirugía reconstructiva.
9. Estudio Preoperatorio

 Valorar riesgo quirúrgico preoperatorio:

 Valorar sintomatología y afectación de la calidad de vida.
 Tratamiento de la atrofia vaginal con estrógenos locales.

10. Cuidados Postoperatorios

 Retirar sonda vesical precozmente (Entre 8 y 24hrs)

 Promover dieta rica en fibra para evitar estreñimiento.
 Cuidados locales.
 Evitar relaciones sexuales, baños y esfuerzos físicos.
 En caso de malla sin tensión, se suele mantener taponamiento vaginal
durante 48hrs.

Incontinencia Urinaria

1. Incontinencia urinaria

La incontinencia urinaria (IU) ha sido definida por la Sociedad Internacional

de Incontinencia como la pérdida involuntaria de orina a través de la uretra,
objetivamente demostrable y que constituye, para la persona que lo sufre, un
problema social e higiénico.

2. Inervación y fisiología de la micción

Se cree que el ciclo miccional se inicia en el tronco cerebral, en la zona

conocida como centro protuberancial de la micción, que a su vez está controlado

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por impulsos de la corteza cerebral, y tiene efecto inhibidor sobre el músculo
detrusor durante la fase de llenado de la vejiga.

La dinámica inconsciente del sistema urinario está regulada por el sistema

nervioso Autonomo. Al sistema nervioso parasimpático (núcleo en S 2-S4)
pertenecen los nervios pélvicos, a través de los cuales transcurren fibras nerviosas
sensitivas que detectan el grado de distensión de la pared vesical y uretra
posterior, y fibras nerviosas motrices que contraen el detrusor mediante la
estimulación que ejerce la acetilcolina en los receptores muscarínicos M 3. El nervio
que transmite las órdenes simpáticas (núcleo en D 11-D12) es el hipogástrico, que
inerva el trígono y cuello vesical, y contribuye al almacenamiento de la orina
relajando el detrusor y contrayendo la uretra. El neurotransmisor posganglionar
implicado en este sistema es la noradrenalina

El control voluntario del esfínter uretral se realiza a través de fibras motrices

esqueléticas de los nervios pudendos (núcleo en S 2-S4), y utilizan como
neurotransmisor la acetilcolina. Es preciso que estos núcleos y nervios actúen en
sincronía, a fin de que sean capaces de mantener una correcta dinámica
funcional.

Para comprender las causas de la incontinencia es preciso conocer la

fisiología de la micción. Durante la fase de almacenamiento de la orina, la
activación de los receptores alfa-adrenérgicos contrae el cuello vesical, la de los
receptores beta-adrenérgicos relaja el cuerpo vesical y la inhibición de la liberación
de acetilcolina impide la contracción del detrusor (predominio del sistema nervioso
simpático). Durante este período la presión en el interior de la vejiga permanece
constante y por debajo de la presión en la uretra, para mantener la continencia. El
deseo miccional comienza cuando la vejiga alcanza aproximadamente la mitad de
su capacidad fisiológica (que varía según los individuos entre 350-500 ml), pero el
córtex cerebral inhibe el deseo hasta que se elige el momento apropiado. En la
fase de vaciado, se inhibe la actividad de los nervios pudendos originando

21
relajación del esfínter interno, y al aumentar la estimulación parasimpática que
contrae el detrusor la presión intravesical supera la presión de cierre uretral y se
produce el inicio voluntario de la micción. El papel del esfínter externo es reforzar
la continencia voluntaria.

3. Factores de riesgo para la incontinencia urinaria:

 Edad: La frecuencia de la incontinencia aumenta de manera gradual al

principio de la madurez, se incrementa en forma paulatina después de los
65 años. Esto ocasionado por una serie de cambios que se producen con la
edad, tales como:
 Aumento de la frecuencia de contracciones involuntarias del detrusor.
 Disminución de la capacidad vesical total y la capacidad para posponer la
micción, lo que provoca frecuencia urinaria.
 Daños neurológicos: las enfermedades de Parkinson, Alzheimer, espina
bífida, esclerosis múltiple o los daños cerebrales.
 Infecciones: las infecciones de orina pueden conllevar una
hipersensibilidad de la vejiga.
 Raza: por lo general se considera que las mujeres caucásicas tienen mayor
frecuencia de incontinencia urinaria de esfuerzo que las mujeres de otras
razas. Por lo que es más frecuente entre las mujeres afroestadounidenses.
 Obesidad:. En teoría, la elevación de la presión abdominal que coincide
con el incremento del IMC produce una presión intravesical
proporcionalmente mayor. Esta presión más alta rebasa la presión de cierre
y causa incontinencia.
 Menopausia: el descenso fisiológico del nivel de estrógenos, que lleva
consigo una disminución de la capacidad de cierre uretral.
 Parto: la relajación pelviana relacionada con el parto, tiene que ver
fundamentalmente con una pérdida progresiva del tono y elasticidad del
suelo de la pelvis.

22
  Antecedentes familiares: La evidencia indica que el riesgo de padecer
incontinencia urinaria aumenta en las hijas y hermanas de mujeres con
incontinencia.
 Tabaquismo y neumopatía crónica: En las mujeres mayores de 60 años de
edad con neumopatía obstructiva crónica se observa un riesgo considerable de
sufrir incontinencia urinaria. Tanto las fumadoras activas como las pasivas
tienen un riesgo 2 a 3 veces mayor.

4. Anormalidades vesicales que causan incontinencia urinaria

a. Detrusor hiperactivo: Es el término genérico que se utiliza para las
contracciones involuntarias del detrusor. Debe ser utilizado cuando la
etiología de las contracciones no es clara.
b. Detrusor Inestable: Comprende aquellas contracciones involuntarias que
no están asociadas a alteraciones neurológicas.
c. Detrusor Hiperrefléxico: Se utiliza cuando la causa de las contracciones
no inhibidas tiene como origen un problema neurológico definido.
d. Detrusor de baja adaptabilidad (Compliance): Implica una disminución
anormal de la relación volumen/presión durante el llenamiento vesical. Sus
valores hasta la fecha no están definidos en forma adecuada.

5. Alteraciones esfinterianas que causan incontinencia urinaria

a. Hipermovilidad uretral: Este término denota la debilidad del piso pélvico.
La hipermovilidad se encuentra con frecuencia en mujeres que no
presentan incontinencia, por lo cual, la simple evidencia de hipermovilidad
no constituye una anormalidad esfinteriana en sí, si no hay demostración de
la incontinencia.
b. Deficiencia Intrínseca del esfínter: Hace referencia a la alteración de la
funcionalidad esfinteriana.
c. Incontinencia por rebosamiento: Es el escape de orina con una
capacidad vesical mayor de lo normal. Se asocia con vaciamiento

23
 incompleto debido al deterioro en la contractilidad vesical o a obstrucción en
el tracto urinario de salida.
d. Incontinencia Extrauretral: Se refiere al escape de orina por un sitio
diferente a la uretra. Puede deberse a uréter ectópico o a fístulas urinarias.

6.Clasificación de la incontinencia urinaria

La incontinencia de orina en la mujer puede ser de varios tipos de acuerdo con su

fisiopatología. La International Continence Society (ICS) reconoce los siguientes
tipos sintomáticos de IU:
6.1. Incontinencia Urinaria de Esfuerzo (IUE).
6.2. Incontinencia urinaria de urgencia.
6.3. Incontinencia urinaria refleja.
6.4. Incontinencia urinaria por rebosamiento.

6.1. Incontinencia urinaria de esfuerzo

La incontinencia urinaria de esfuerzo (IUE) se define como una perdida

involuntaria e intermitente de orina, estando la uretra intacta, que tiene lugar al
realizar algún tipo de esfuerzo, en un momento y lugar indeseado e inadecuado.
Ocurre por tanto cuando, por la causa que sea, aumenta la presión intrabdominal,
Asi, se relaciona con fenómenos y esfuerzos tan frecuentes y dispares como toser,
estornudar, reírse, bajar escaleras, bailar, saltar, correr o levantar objetos de peso
excesivo.

Los dos mecanismos fisiopatologicos fundamentales son:

a. IUE por hipermovilidad uretral: debido a la cual la presión
abdominal no se transmite a la uretra durante los esfuerzos.
b. IUE por insuficiencia del esfínter uretral: se trata de un proceso
que se va instaurando de manera larvada y progresiva con el
devenir de los años para hacerse manifiesto habitualmente después

24
 de la quinta década de la vida.

Se reconocen tres tipos de IUE:

Grado I: La incontinencia se relaciona únicamente con esfuerzos que provocan aumentos
de la presión intraabdominal. Así sucede al toser, estornudar, levantar peso o cambiar
bruscamente de postura.
Grado II: Esfuerzos de tipo medio, como los relacionados con subir y bajar escaleras,
desencadenan el trastorno.
Grado III: Cualquier mínima actividad física, como el caminar, se acompaña de pérdida de
orina.

6.2. Incontinencia urinaria de urgencia

La urgencia miccional se corresponde a la necesidad imperiosa de orinar,
que surge de forma intempestiva, debido a contracciones no controladas del
detrusor. Cuando se produce perdida de orina por esta causa, se conoce como
incontinencia de urgencia ya que se produce por falta de relajación (inestabilidad)
del musculo detrusor. La falta de inhibición del detrusor desencadena un deseo
imperioso y urgente de orinar que no se puede resistir. Este fenómeno se repite
con mucha frecuencia, tanto durante el día como por la noche (nicturia).
Solamente son demostrables por estudios urodinámicos en un 50% de los
pacientes.

6.3. Incontinencia urinaria refleja

Es la pérdida involuntaria de orina debida a la actividad refleja anormal de

la médula espinal con ausencia de la sensación usualmente asociada del deseo
de orinar. Es siempre causada por lesión medular y cae fuera del ámbito
ginecológico. Presencia de cuerpos extraños.

6.4. Incontinencia urinaria por rebosamiento o por vaciado incompleto

25
 Se produce en presencia de retención y residuo permanentes por
hipoactividad del detrusor. La vejiga está sobredistendida y se producen escapes
inadvertidos de escasa cantidad pero casi constantes. En las mujeres, la causa
más habitual es la neuropatía diabética

15. Fármacos que pueden causar Incontinencia Urinaria según mecanismo

de acción:

Mecanismo
Disminuyen la presión uretral
Aumentan la producción de orina
Inestabilidad del detrusor
Vaciado incompleto de la vejiga
Efectos adversos: tos
Estreñimiento
Sedación
Fármaco
Antihipertensivos: Prazosín, Terazosina,
α-metildopa, Reserpina
Neurolépticos: Tioridazina,
Clorpromazina, Haloperidol, Clozapina
Benzodiacepinas: Diazepam
Diuréticos: Furosemida, Hidroclorotiacida
Betanecol: Cisaprida
Anticolinérgicos: Hiosciamina, Oxibutinina
Antiparkinsonianos: Trihexiphenidil,
Benzotropina
β-Bloqueadores: Pindolol
Diospiramida
IECA: Enalapril
Hierro, Narcóticos
Alcohol, Ansiolíticos

16. Clínica: la Sociedad Internacional de Continencia clasifica los síntomas con

base en la fase afectada, ya sea de llenado o de vaciado vesical.

Llenado Vesical:

26
 - Incontinencia urinaria de esfuerzo: pérdida urinaria involuntaria asociada a
esfuerzo físico (toser, estornudar, andar, etc.).
- Incontinencia urinaria de urgencia: pérdida urinaria involuntaria asociada a
un fuerte deseo de orinar (urgencia).
- Urgencia: deseo repentino de orinar, difícil de controlar.
- Polaquiuria. Aumento en la frecuencia de las micciones realizadas al día.
- Nicturia: el deseo miccional despierta a la paciente durante sus horas de
sueño.
- Enuresis: pérdida urinaria involuntaria durante las horas de sueño.
- Incontinencia continua: pérdida continua de orina.

Vaciado y Posterior a la micción:

- Dificultad para iniciar la micción, intermitencia en el flujo urinario, necesidad

de ayudar con prensa abdominal el vaciado vesical.
- Síntomas asociados que se manifiestan después de la fase de vaciado.
Sensación de vaciado incompleto, goteo postmiccional.

17. Diagnóstico: la evaluación inicial de las pacientes con incontinencia requiere

una sistemática para poder llegar a un buen diagnóstico.

17.1 Anamnesis: primer procedimiento de evaluación, revisa los antecedentes

familiares, personales, obstétricos, ginecológicos y la sintomatología relacionada.
Mediante esta anamnesis, se puede:

- Identificar factores de riesgo o tratamientos farmacológicos con una

importante repercusión.
- Valorar los síntomas indicativos de cada tipo de incontinencia.
- Etiquetar la gravedad de la incontinencia.
- Valorar la repercusión de la incontinencia sobre la calidad de vida.

27
 - Identificar síntomas asociados que corresponden al resto de las
disfunciones del suelo pélvico, como son el prolapso, la incontinencia fecal,
el dolor pélvico y la disfunción sexual.

17.2 Diario Miccional: permite identificar la frecuencia miccional y los episodios

de incontinencia, tanto de urgencia como de esfuerzo. Así como valorar la
ingestión de líquidos y conocer el número y tipo de absorbentes que la mujer
precisa.

17.3 Exploración Física: comprende una exploración general, neurológica y

ginecológica, seguida de una exploración dirigida a la incontinencia:

- Se valora el estado de salud de la mujer.

- Se valora el reflejo anal y el del bulbocavernoso y la sensibilidad perineal.
- Se estudia la capacidad contráctil de la musculatura del suelo pélvico
mediante la escala de Oxford.
- Se valora el tropismo de los tejidos y el tipo y grado de prolapso si lo hay.
- Se practica una prueba de esfuerzo con la vejiga llena mediante la tos, que
pudiera orientar hacia una IUE.
- Se valorará la movilidad de la uretra mediante inspección, tacto vaginal o
con técnicas de imagen.

17.4 Orina residual: puede medirse por cateterismo o por ecografía,

recomendado por su precisión. No existe un punto de corte aceptado del valor
normal, aunque se considera correcto por debajo de 100 mL de orina.

17.5 Análisis de orina: su objetivo es descartar la infección urinaria y la

hematuria.

17.6 Urodinámica: proporciona evidencia objetiva sobre el funcionamiento del

tracto urinario inferior, consta de:

28
 - Flujometría: valora la relación volumen/tiempo de la micción espontánea.
Detecta disfunciones de vaciado y tiene poco valor para el diagnóstico de la
incontinencia.

- Cistomanometría: valora la relación del volumen y presión durante la fase

de llenado y vaciado, por lo que podemos distinguir dos tipos de
cistomanometría:

- Cistomanometría de llenado: valora la sensibilidad, capacidad,

acomodación de la vejiga y la actividad del detrusor durante la fase
de llenado. Se puede realizar la medida de la presión de pérdida con
Valsalva (PPV), que es el mínimo valor del incremento de la presión
abdominal o vesical que condiciona una pérdida de orina.

- Cistomanometría de vaciado: es la medición de la presión-flujo

durante la micción. Estudia el comportamiento del detrusor durante la
fase de vaciado.

- Evaluación de la función uretral: su principal interés es para identificar la

IUE por disfunción uretral intrínseca.

17.7 Técnicas Endoscópicas: es la uretrocistoscopia, con la visualización de la

cavidad vesical y del conducto uretral por vía endoscópica. Indicada en pacientes
con hematuria y clínica de urgencia-frecuencia sin respuesta al tratamiento.

17.8 Técnicas de Imagen: permiten visualizar el tracto urinario inferior mediante

una imagen ecográfica, radiológica o por resonancia magnética. La ecografía es el
método que ha tenido un mayor desarrollo en los últimos años, siendo la vía
transperineal la que proporciona mejores resultados.

Tratamiento

29
 Dado que el objetivo fundamental del tratamiento de la IU es mejorar la
calidad de vida de las pacientes, es importante saber el tipo de incontinencia, las
preferencias, el tipo de vida que realiza y circunstancias personales de cada una.
A la hora de elegir el tratamiento, el profesional debe tener en cuenta la situación
personal de la mujer, sus circunstancias actuales y futuras, la especial
vulnerabilidad de las mujeres de más edad para los fármacos y para la cirugía. El
médico analizará conjuntamente con la mujer las ventajas e inconvenientes de los
distintos tratamientos.

Tratamiento conservador
El tratamiento conservador para la IU incluye las siguientes opciones en
mujeres con IUE, IUU o IU mixta, la terapia inicial consiste en asesoramiento
adecuado sobre los hábitos de vida, fisioterapia, una pauta miccional programada,
terapia conductual y medicación.

Recomendaciones

Intervención sobre los hábitos de vida:

-En las mujeres con obesidad mórbida y moderada, la pérdida de peso contribuye
a reducir los síntomas de IU, al mismo tiempo el tratamiento del estreñimiento y la
tos crónica,
-La reducción del consumo de cafeína puede beneficiar a los síntomas de IU
-Únicamente en las pacientes con un consumo anormalmente alto de líquidos
puede probarse a reducir dicho consumo (1-1,5 l/día), ya que una disminución de
los líquidos puede provocar ITU, estreñimiento o deshidratación
-El hecho de cruzar las piernas y doblarse hacia delante puede contribuir a reducir
las pérdidas durante la tos y otras maniobras de provocación.

Entrenamiento de la musculatura del suelo pélvico (EMSP):

30
– Ejercicios de potenciación del suelo pélvico de Kegel: constituyen el tratamiento
de primera línea en el abordaje de la incontinencia de esfuerzo leve-moderada, de
urgencia o mixta, pero también pueden ser útiles en el tratamiento de la vejiga
hiperactiva y en el tratamiento de la IU después de una prostatectomía radical o
una resección prostática trasuretral (RPTU). Consiste en contraer vigorosamente
los músculos pubococcígeos sin utilizarlos músculos del abdomen o glúteos. Es
importante enseñar al paciente cómo hacerlo durante una inspección digital. Se
considera que lo más eficaz es realizar de 40 a 80 contracciones por día con 5 s
de descanso después de cada contracción para permitir la reoxigenación del
músculo. También se debe enseñar al paciente cómo tensar su suelo pélvico
antes de toser o levantar pesos. La duración mínima requerida para conseguir
beneficios es de 15-20 semanas.
-Se debe proporcionar el programa de EMSP más intensivo posible (es decir,
cantidad de ejercicio y de supervisión por profesionales sanitarios) dentro de los
límites del servicio, ya que los programas supervisados por profesionales
sanitarios son más eficaces que los programas autodirigidos; asimismo, un mayor
contacto con profesionales sanitarios es mejor que uno menor
- Terapia física-biofeedback: Técnicas desarrolladas para que, conociendo el
paciente la función del suelo de la pelvis, pueda posteriormente regular su función
y monitorizar sus progresos. A fin de facilitar la información al paciente se usan el
perineómetro (dispositivo vaginal con un manómetro que refleja los cambios en la
presión intravesical cuando la mujer realiza los ejercicios de Kegel), y el EMG
biofeedback, que utiliza electrodos de superficie (sondas vaginales o anales). La
terapia de biofeedback requiere personal fisioterapeuta con experiencia, y es sólo
un tratamiento complementario a los ejercicios del suelo pélvico
-La adición de biofeedback al programa de EMSP no parece beneficiosa.

Conos vaginales (CV)

31
 Conos vaginales de distintos pesos (20 a 100 g). La contracción sostenida
de los músculos de la pelvis para mantener el cono en el interior de la vagina
fortalece la musculatura del suelo pélvico.
-Los CV pueden ofrecerse a las mujeres con IUE o IUM
-Los CV pueden ofrecerse como tratamiento conservador de primera línea a
quienes puedan y estén preparadas para usarlos
-Es posible que los CV no resulten útiles por sus efectos secundarios y molestias
-Los CV y la EE parecen igualmente eficaces en la IUE e IUM, si bien la utilidad de
ambos se encuentra limitada por sus efectos secundarios y molestias.

Entrenamiento de la vejiga (EV) A

–Su objetivo es ayudar al paciente con córtex cerebral intacto a recuperar el
control de su vejiga, y se usa fundamentalmente en el tratamiento de la IU de
urgencia. Consiste en enseñar al paciente a orinar en períodos fijos. Cuando se ha
alcanzado el objetivo inicial, los intervalos se aumentan gradualmente hasta que el
paciente logre orinar cada 2-3 h. Resulta muy útil basarse en la tabla de
frecuencia/volumen durante todo el tratamiento para monitorizar el éxito del
mismo. El éxito de esta terapia varía entre un 75 y un 90% de curaciones o una
mejoría notable

Estimulación eléctrica B (EE)

-La EE puede ofrecerse a las mujeres con IUE, IUU o IUM
-En el tratamiento de la IUE la aplicación de EE durante 6 meses, 50 Hz dos veces
al día en el domicilio puede ser mejor que la ausencia de tratamiento. La EE de
baja intensidad domiciliaria a diario durante 6 meses podría ser mejor que 16
sesiones de EE máxima en la consulta.
-La adición de EE a un programa de EMSP asistido por biorregulación no parece
proporcionar beneficios adicionales

32
-La EE puede tener una utilidad limitada, ya que algunas mujeres no pueden
utilizarla (debido a contraindicaciones), tienen dificultades para usarla o no les
gusta

Estimulación magnética (EM) C

-La EM debería emplearse únicamente como parte de un ensayo clínico ya que no
se han confirmado sus beneficios

Tratamiento farmacológico

Se han desarrollado muchos fármacos para el tratamiento de la IU. Aunque

los fármacos pueden ser eficaces en algunos pacientes, a menudo hay que
suspenderlos debido a sus efectos secundarios. Así, los fármacos pueden
considerarse como un complemento de la terapia conservadora. Ninguno de los
antimuscarínicos de uso habitual (darifenacina, fesoterodina, oxibutinina,
propiverina, solifenacina, tolterodina y trospio) constituye un tratamiento de
primera línea ideal para todos los pacientes con VHA/ hiperactividad del detrusor
(HD). El tratamiento óptimo debe individualizarse, teniendo en cuenta la
comorbilidad del paciente, los fármacos concomitantes y los perfiles
farmacológicos de los diferentes medicamentos

El empleo de fármacos en el tratamiento de la IU se basa en la existencia

de neurorreceptores colinérgicos, betaadrenérgicos y alfaadrenérgicos, que
producen contracción o relajación vesicouretral en función del fármaco
administrado.

Anticolinérgicos. Son el principal tratamiento médico de la inestabilidad

vesical. Todos resultan útiles para inhibir las contracciones involuntarias,
disminuyendo la amplitud de las mismas e incrementando la capacidad vesical.
Cuando se administran a dosis terapéuticas, todos provocan efectos secundarios,

33
que consisten en disminución de la secreción salival, bloqueo del esfínter pupilar y
del músculo ciliar del cristalino, taquicardia, somnolencia e inhibición de la
motilidad intestinal. Están contraindicados en pacientes con glaucoma de ángulo
estrecho

–Tolterodina. Es un nuevo antagonista de los receptores muscarínicos con

mayor selectividad para los receptores del músculo detrusor que para los de las
glándulas salivares. A dosis de 1-2 mg/12 h, es efectiva en el control de los
síntomas de vejiga hiperactiva. La tolterodina tiene una eficacia similar a la
oxibutinina, pero es mejor tolerada.

– Darifenacina. Es el primer agente que tiene su diana específica en los

receptores muscarínicos M3, por lo que se supone es más selectivo sobre el
músculo liso vesical, aunque la importancia clínica de estos hallazgos no ha sido
establecida. Es una molécula que todavía está en fase de investigación.

Fármacos con acción mixta:

– Oxibutinina. Se considera un agente miorrelajante, con propiedades
anticolinérgicas y anestésicas en la vejiga. Tiene mayor afinidad por los receptores
M1 y M2 que M3. Los datos indican que disminuye de forma efectiva la presión
intravesical, aumenta la capacidad vesical y reduce la frecuencia de las
contracciones vesicales, pero su efectividad se ve limitada por la alta incidencia de
efectos adversos (50-80% cuando se administra por vía oral).

Antidepresivos:
– Imipramina. Es un antidepresivo que tiene varios efectos farmacológicos,
entre ellos acciones anticolinérgicas, pero su modo de acción en la hiperactividad
del detrusor no está bien establecido.

Antidiuréticos:

34
 – La desmopresina es un análogo sintético de la vasopresina con un
pronunciado efecto antidiurético (disminuye la producción nocturna de orina), pero
sin la acción vasopresora sobre el músculo liso que tiene la vasopresina. La
hiponatremia es uno de los principales efectos secundarios, clínicamente
importantes, de la administración.

Fármacos activos en los canales de membrana:

– Antagonistas del calcio. El influjo del calcio extracelular en la activación
del músculo detrusor puede inhibirse por los antagonistas del calcio (nifedipino,
verapamilo y flunarizina). Aunque hay pocos estudios sobre los efectos de estos
fármacos en pacientes con inestabilidad del detrusor.

Agonistas alfaadrenérgicos. En el tratamiento de la incontinencia urinaria de

esfuerzo pueden ser útiles los fármacos que provocan una acción estimulante alfa
adernérgica, por el predominio de este tipo de receptores en el cuello vesical y en
la uretra. La estimulación de estos receptores incrementa la máxima presión
uretral de cierre. En este grupo se han utilizado la efedrina fenilpropanolamina.

Estrógenos. La disminución de estrógenos circulantes en la menopausia

origina atrofia del epitelio vaginal, uretral y vesical, así como disminución del tono
de la musculatura perineal, lo que podría favorecer la aparición de hiperactividad
vesical e incontinencia de esfuerzo. El papel de los estrógenos en el tratamiento
de la IU de esfuerzo es muy controvertido y existen pocos ensayos clínicos
aleatorizados y controlados que confirmen su beneficio.

Tratamiento quirúrgico

La cirugía es el tratamiento de elección para la IU de esfuerzo grave, para

aquella que no ha respondido al tratamiento conservador o para la incontinencia
complicada, ésta comprende a pacientes con incontinencia recurrente tras cirugía

35
previa fallida y/o pacientes con síntomas asociados como dolor, hematuria, IVU
recurrente, síntomas de vaciado deficiente y/o historial de radioterapia pélvica, de
cirugía pélvica radical o sospecha de fístula El propósito de las técnicas
quirúrgicas es colocar el cuello vesical y la uretra proximal en una posición
intraabdominal y lograr una compresión adecuada de la unidad esfinteriana. Las
técnicas más utilizadas son la colposuspensión de Burch o la técnica de Marshall-
Marchetti-Krantz, con unas tasas de curación del 90%.

Ante lesión del mecanismo esfinteriano, los mejores resultados se obtienen

con técnicas de cabestrillo o slings (se han comunicado tasas de curación del 95%
a corto plazo con la cinta vaginal libre de tensión, aunque no existen resultados a
largo plazo). El empleo de esfínteres artificiales se reserva para los casos más
graves.

En la IU de urgencia la cistoplastia de aumento o la derivación urinaria se

recomiendan sólo en casos graves e intratables, como último recurso. La cirugía
es la mejor forma de tratar las dificultades del vaciado debidas a obstrucción
uretral extrínseca causadas por la compresión de un útero miomatoso, o una
hiperplasia benigna de próstata.

Las técnicas quirúrgicas para tratar la IU en las mujeres se recogen en la

tabla a continuación.

Procedimiento quirúrgico
Colporrafia anterior NR
SCV transvaginal (con agujas)
Intervención de Burch: abierta
Intervención de Burch: laparoscópica (sólo por un cirujano laparoscópico con
experiencia)
Reparación paravaginal

36
 Uretroplastia de MMK
Suspensión del CV: fascia autóloga
Suspensiones suburetrales (BVST)
Sustancias de relleno uretral
BVST: banda vaginal sin tensión; CV: cuello de la vejiga; GR: grado de
recomendación; MMK: Marshall-Marchetti-Krantz; NR: ninguna recomendación
posible; SCV: suspensión del cuello de la vejiga.

Conclusión

Los órganos pélvicos incluyen la vejiga, útero y recto. Estos órganos se

mantienen en su lugar gracias a los músculos del piso pélvico, fascia y ligamentos.
Si alguno de estos tejidos se encuentra dañado y/o debilitado los órganos pélvicos
no son capaces de sustentarse en su correcto lugar dentro de la pelvis y por
efecto de la gravedad y el deficiente soporte, comienzan a protruir a través de la
vagina. El prolapso puede considerarse como una hernia visceral a través de un
punto débil del piso pelviano (hiato urogenital), que puede generar una patología
multisistémica con un enfoque multidisciplinar, constituyendo una parte importante
de la disfunción del suelo pélvico.

37
 Al igual que la incontinencia urinaria este problema esta frecuentemente
condicionado por daños producidos durante el embarazo y parto, aunque también
se observa como consecuencia de climaterio y senectud y en más raras ocasiones
por deficiencias congénitas o fracturas pélvicas. En la generación del prolapso
participan un gran número de factores, que en muchos de los casos dificultan el
diagnóstico etiológico y la elección del tratamiento más adecuado para su
corrección

A fin de dar mayor objetividad a la cuantificación del prolapso de los

órganos pélvicos, la Sociedad Internacional de Continencia adoptó un sistema de
clasificación conocido como POP-Q (PelvicOrganProlapseQuanti- ficationSystem)
en Octubre de 1995. Este sistema utiliza como referencia 9 medidas: la distancia
en centímetros con respecto al Himen a cada uno de 6 puntos fijos en la pared
vaginal (2 en la pared vaginal anterior, 2 en la posterior y 2 en el fondo vaginal) y
tres mediciones perineales también en centímetros. Se utiliza como punto fijo el
plano del himen, de manera que cualquier medición proximal al himen se registra
con números negativos y con números positivos cuando están distales a él. Se
asignan estadios ordinales al grado de prolapso, desde grado 0 (ausencia de
prolapso) a grado V (prolapso completo). A su vez, cada etapa se subagrupa
dependiendo de cuál es la porción genital que más protruye. El POP-Q ha
demostrado ser útil y altamente reproducible.

Habitualmente, las pacientes con prolapso no presentan otra sintomatología

aunque pueden aparecer algunos de los siguientes síntomas. Dolor en la vagina,
vejiga, recto, dolor pélvico y dolor en la parte baja de la espalda, síntomas
sexuales, dispareunia, disminución de la lubricacion, de la sensibilidad y de
excitación u orgasmo, Alteraciones urinarias debidas a la alteración del
ángulouretrovesical posterior. Puede aparecer incontinenciaurinaria de esfuerzo, y
en ocasiones puedeocurrir el fenómeno contrario, dificultad para la miccióncon
aumento de la orina residual que lleva a cistitisde repetición. En ambos casos la
polaquiuria y ladisuria son síntomas comunes.

38
 Para el diagnostico es importante la anamnesis, exploración física,
exploración perineal detallada, y valoración de la musculatura del piso pélvico.
Para el tratamiento del prolapso es fundamental en las mujeres asintomáticas o
con síntomas leves el tratamiento expectante. Sin embargo, para aquellas con
prolapso significativo o con síntomas molestos puede elegirse un tratamiento
quirúrgico o no quirúrgico. La decisión con respecto al tratamiento depende del
tipo y gravedad de los síntomas, la edad y enfermedades concomitantes, el deseo
de actividad sexual o embarazo a futuro y los riesgos de recurrencia. El
tratamiento debe buscar el alivio sintomático, pero los beneficios terapéuticos
siempre deben rebasar los riesgos.

La ICS (International ContinenceSociety) define la incontinencia urinaria

como la pérdida involuntaria de orina objetivamente demostrable, que origina un
problema social o higiénico. Es considerado, un síntoma queja de pérdida
involuntaria de orina por parte de la paciente. Un signo: demostración objetiva de
la pérdida involuntaria de orina documentado por un médico. un trastorno: evento
fisiopatológico de base, que puede ser demostrable clínica o mediante técnicas
urodinámicas.

La evacuación vesical periódica es un proceso voluntario que requiere una

vejiga sana y estable: su integridad anatómica, su correcta situación en la pelvis y
una adecuada sincronía nerviosa son las tres piezas fundamentales que
garantizan su funcionamiento. La vejiga tiene una capa de músculo liso llamada
Detrusor, recibe inervación Parasimpática que a través de la aceltilcolina estimula
la contractilidad, y por tanto la eliminación de orina y Simpática que a través de la
noradrenalina provoca su relajación (receptores β adrenérgicos) con la
consiguiente retención de orina. La musculatura lisa de la uretra, llamada esfinter
interno recibe inervación simpática, que estimula su contracción (receptores α
adrenérgicos) y por tanto, la retención de orina. Rodeando a la uretra existe una
capa de músculo estriado llamado esfínter externo, recibe inervación somática del

39
nervio pudendo, que a través de la acetilcolina causan contracción del esfínter
estriado uretral y la musculatura del suelo pelviano

En las mujeres hay varios factores de riesgo para desarrollar incontinencia

urinaria. Existen razones de tipo genético o hereditario, relacionadas con la
calidad del tejido conjuntivo, que puede dar lugar a una incontinencia precoz; las
causas hormonales, fundamentalmente el descenso de estrógenos en la
menopausia, que lleva consigo, una disminución de la capacidad de cierre uretral;
hay factores mecánicos, como la relajación pelviana relacionada con el parto, que
tiene que ver con la pérdida progresiva del tono y elasticidad del suelo pélvico.

El diagnostico se basa la historia clínica, factores de riesgo, analítica

urinaria, diario miccional, exploración urodinámica, técnicas de imagen,
uretrocistoscopia. Dado que el objetivo fundamental del tratamiento de la IU es
mejorar la calidad de vida de las pacientes, es importante saber el tipo de
incontinencia, las preferencias, el tipo de vida que realiza y circunstancias
personales de cada una. A la hora de elegir el tratamiento, el profesional debe
tener en cuenta la situación personal de la mujer, sus circunstancias actuales y
futuras, la especial vulnerabilidad de las mujeres de más edad para los fármacos y
para la cirugía. El médico analizará conjuntamente con la mujer las ventajas e
inconvenientes de los distintos tratamientos. El tratamiento conservador para la IU
incluye las siguientes opciones en mujeres con IUE, IUU o IU mixta, la terapia
inicial consiste en asesoramiento adecuado sobre los hábitos de vida, fisioterapia,
una pauta miccional programada, terapia conductual y medicación. Se han
desarrollado muchos fármacos para el tratamiento de la IU. Aunque los fármacos
pueden ser eficaces en algunos pacientes, a menudo hay que suspenderlos
debido a sus efectos secundarios. Así, los fármacos pueden considerarse como
un complemento de la terapia conservadora.

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 La cirugía es el tratamiento de elección para la IU de esfuerzo grave, para
aquella que no ha respondido al tratamiento conservador o para la incontinencia
complicada, El propósito de las técnicas quirúrgicas es colocar el cuello vesical y
la uretra proximal en una posición intraabdominal y lograr una compresión
adecuada de la unidad esfinteriana. Las técnicas más utilizadas son la
colposuspensión de Burch o la técnica de Marshall-Marchetti-Krantz, con unas
tasas de curación del 90%.

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