CASO CLINICO

1. DATOS DE AFILIACION:

NOMBRES: XX
EDAD: 17 aos
RAZA: Mestiza
SEXO: Femenino
PROFESIN: Estudiante
LUGAR DE NACIMIENTO: Riobamba
RESIDENCIA HABITUAL: Riobamba (Nueva York y Colon).
RESIDENCIA OCASIONAL: No Refiere
ESTADO CIVIL: Soltera
INSTRUCCIN: Secundaria
RELIGIN: Catlica

2. MOTIVO DE CONSULTA: Dolor Abdominal y vomito.

3. ENFERMEDAD ACTUAL:
Paciente de 17 aos de sexo femenino con antecedentes de gastritis diagnosticado hace 3 meses,
refiere que desde hace aproximadamente 5 das, presenta un dolor abdominal tipo visceral
localizado a nivel del epigastrio, de moderada intensidad, dolor que hace aproximadamente 48
horas se exacerba y se irradia haca fosa ileaca derecha, acompaado de anorexia, nuseas
que llegan al vmito de contenido alimentario por seis ocasiones y alza termina no
cuantificada, para lo cual la paciente se automdica buscapina compuesta y al no ceder el dolor
acude a servicio de emergencias del HPGDR.

EXAMEN FISICO:
General:
PA: 104/58

FC: 142 x

FR: 28 x

T: 39.5C

SAT: 86

GLASGOW 15/15

Paciente orientada en tiempo, espacio y persona, febril, lgica, pupilas isocricas

norrmoreactivas a la luz, mucosas orales secas, fascie plida.
REVISIN DE SISTEMAS:

Cabeza: Normocefalica. Pelo de implantacin normal de acuerdo a la edad y sexo.

Ojos: Pupilas isocricas, foto reactivas a la luz y la acomodacin.
Nariz: Fosas nasales permeables.
Boca: Mucosas orales secas, piezas dentales en regular estado.
Cuello: Simtrico mvil, se palpa tiroides 0A, no se palpan adenopatas.
Trax: Simtrico, expansibilidad conservada.
Corazn: R1 y R2 rtmicos, sin presencia de soplo, palpitaciones.
Pulmones: Murmullo vesicular conservado sin presencia de estertores
Abdomen: Suave, depresible, doloroso a la palpacin, superficial y profundo, con mayor
intensidad en fosa ileaca derecha y epigastrio. Macburney (+), Rovsing (+), Psoas (+), y ruidos
hidroareos (disminuidos).
Regin inguinogenital: Sin patologa aparente.
Extremidades: Tono, fuerza, movilidad normal, no hay edemas.
Nervioso: Sin patologa aparente
Locomotor: Sin patologa aparente