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GRR Neumotxrax Espontaneo PDF
GRR Neumotxrax Espontaneo PDF
Gua de Referencia
Rpida
GPC
Gua de Prctica Clnica
Catlogo maestro de guas de prctica clnica: IMSS-278-10
FACTORES DE RIESGO
Los factores de riesgo que se han relacionado al Neumotrax son:
Tabaquismo
Sexo masculino
Edad: En Neumotrax primario se observa un pico ms alto en jvenes y en el Neumotrax secundario en
mayores 55 aos de edad.
Talla alta para el neumotrax espontneo secundario (NES)
Fibrosis pulmonar y enfisema pulmonar
La aparicin de NE no se relaciona usualmente con el esfuerzo fsico.
DIAGNOSTICO
El cuadro clnico del Neumotrax espontneo se presenta como la referencia de un dolor torcico sbito, y
disnea de intensidad variable (Cuadro III). La intensidad de los sntomas en general no tiene correlacin con el
tamao del neumotrax
La historia clnica y el examen fsico usualmente sugieren la presencia de neumotrax, se presenta como un
dolor torcico sbito, con disnea de intensidad variable, aunque la intensidad de los sntomas nunca se
relaciona con el tamao del neumotrax, aunque los sntomas asociados al NES son ms graves que los del
NEP. A la exploracin se encuentra disminucin de los ruidos respiratorios y aumento en la percusin torcica.
En la mayora de los casos los sntomas se reducen o desaparecen espontneamente en 24-48 horas.
La presencia de enfermedad pulmonar subyacente asociada al tamao del neumotrax predice el grado de
hipoxemia
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PRUEBAS DIAGNSTICAS
El diagnstico definitivo se realiza con la radiografa de trax posteroanterior, denominndose neumotrax
pequeo cuando hay una separacin del margen pulmonar y la caja torcico menor de 2 cms y se denomina
grande cuando es mayor de 2 cms segn BTS, de acuerdo a la clasificacin ATS esto se modifica a menor de 3
cm y mayor de 3 cm. La radiografa lateral o en decbito lateral se puede solicitar en alta sospecha de NE
pero con tele de trax normal. El uso sistemtico de radiografas con espiracin forzada no est
recomendado. La tomografa computarizada solo est indicada en casos inciertos o complejos de neumotrax
y en evaluaciones de NE recurrentes, con fuga de aire o con planeacin de ciruga definitiva. No est
recomendado el uso rutinario de gasometra arterial, dependiendo del volumen del NE se puede mostrar
hipoxemia, incremento del gradiente alveoloarterial de oxigeno y alcalosis respiratoria, por lo que se
recomienda realizar gasometra a los pacientes que muestren una saturacin menor de 92%
Las pruebas de funcin respiratoria no estn indicados para el diagnostico inicial de NE.
TRATAMIENTO FARMACOLGICO
Se recomienda el uso de analgsicos como los AINES o analgsicos narcticos para mejorar la condicin
clnica del paciente. Siendo los analgsicos ms potentes como la nalbufina los recomendados en aquellos
pacientes a los cuales se les va a someter a algn procedimiento quirrgico as como el uso profilctico de
antibiticos
TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO
Se recomienda el tratamiento conservador en pacientes estables, poco sintomticos y NE menor, con
implementacin de altos flujos de oxgeno complementario que ha demostrado reducir el tamao del
neumotrax hasta 4 veces. Al colocarse sonda endotorcica no deber emplearse de manera rutinaria la
succin y en caso de no lograr la reexpansin con este mtodo, o haya fuga de aire, este debe ser removido
con succin.
Se considerar Neumotrax clnicamente estable cuando:
FR menos de 24 por minuto
FC entre 60 a 100 por minuto
TA en rangos de normalidad
Saturacin arterial de oxgeno respirando al aire ambiente mayor de 92%
El paciente puede pronunciar frases completas entre respiraciones
(ACCP)
El Tratamiento conservador se fundamenta en :
-La observacin, la cual ser realizada en todo paciente que no exista progresin del neumotrax y se
encuentre estable en urgencias y a menos de que el paciente viva alejadamente se podr egresar a su
domicilio.
- El reposo absoluto no ha demostrado ndices superiores de mejora, y si puede generar morbilidad colateral
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(trombosis) en caso de ser requerido deber utilizarse profilaxis antitrombtica con heparina de bajo peso
molecular
-El uso de oxgeno al 100% suplementario ha mostrado disminuir el tiempo de resolucin del neumotrax
hasta 4 veces.
TRATAMIENTO QUIRURGICO
El objetivo primordial en el NE es la evacuacin del aire desde la cavidad pleural y la prevencin de futuras
recurrencias.
Aspiracin Simple: La aspiracin simple del NE ser cuando el colapso pulmonar sea menor, es decir, se
encuentre en menos de 2 cm de acuerdo a BTS o menor de 3 cm de acuerdo a ATS.
Puede realizarse de distintas formas, sin embargo el consenso general indica que puede ser utilizada desde
un catter venoso hasta un equipo de drenaje de pequeo calibre.
Ambas formas pueden considerarse exitosas en el tratamiento ambulatorio y debern de ser valoradas con
radiografa antes de egresar al paciente del servicio medico, una vez comprobada la reexpansin se retira el
drenaje y se egresa el paciente; si hay evidencia de persistencia o pequea fuga deber considerarse la
colocacin de un tubo torcico.
Con el empleo de aspiracin simple versus drenaje con tubo en el NE se obtiene menor proporcin de
pacientes hospitalizados. Se recomienda que se mantenga en observacin durante 6 horas despus de
retirado el catter
Los pacientes con neumotrax menor que requieran SEP y se encuentren clnicamente estables se
recomienda utilizar sondas de numero 14 a 22 french,
Si el paciente tiene un neumotrax mayor o hay sospecha de la presencia de fstula Broncopleural se debern
utilizar sondas de numero 24 a 28 French
Si persisten colecciones lagunares el paciente debe ser valorado por ciruga torcica y considerar la
realizacin de toracoscopa videoasistida.
Si las colecciones lagunares son menores del 10% podrn ser vigiladas conservadoramente. El ndice de
reabsorcin es aproximadamente de 1.25 - 2% cada 24 hrs. Si la coleccin lagunar es mayor deber ser
manejada con toracoscopa o ciruga abierta (toracotoma)
El drenaje torcico debe ser realizado bajo anestesia local intrapleural con lidocana al 1% (20 ml , 200mg)
dados en bolo antes de la insercin del tubo
Los criterios para colocacin de tubo torcico son:
- Neumotrax mayor
- Descompensacin clnica
Disnea, dolor, taquicardia, e hipotensin,
Sospecha de fstula broncopleural
- En aquellos pacientes con NE secundario con datos que sugieran necesidad de ventilacin mecnica
La Gua BTS sobre insercin de drenaje torxico son las siguientes en forma general:
- Neumotrax
En cualquier paciente ventilado
Neumotrax a tensin posterior a puncin con aguja
Persistencia o recurrencia de neumotrax despus de aspiracin simple
Neumotrax espontaneo secundario grande en pacientes mayores da 50 aos
- Derrame Pleural Maligno
-Empiema y complicaciones paraneumnicas de derrame pleural - Hemoneumotrax traumtico
-Posoperatorios, por ejemplo Toracotoma, esofagectoma, y ciruga cardaca
Pleurodesis
Ninguno de los mtodos de pleurodesis qumica han mostrado superioridad uno sobre otro en el tratamiento
del NEP, no obstante la relacin riesgo beneficio nos obliga a utilizar un procedimiento que es relativamente
seguro. La pleurodesis qumica con agentes esclerosantes es menos eficaz que los tratamientos quirrgicos
para el control del NE recurrente. Consiste en la esclerosis de las pleuras (parietal y visceral) mediante un
agente qumico que puede ser silicatos (talco 3 a 5 gr), yodopovidona solucin (20 ml al 11%) hasta el uso
de medicamentos intrapleurales como minociclina (7 mg por Kg), o tetraciclina (3 mg / kg), y otros como
bleomicina (45 Uds). El cual se introduce a travs del tubo torcico, y aunque presenta una tasa de recidiva
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menor que la aspiracin simple, tiene el inconveniente que es muy dolorosa y tiene un bajo grado de
recomendacin.
Con fines de control del dolor en la pleurodesis es recomendable el uso de lidocana 20 ml al 1% junto con la
sustancia esclerosante o previamente en bolo intrapleural.
Cuando el NE es recurrente deber referirse el paciente a Ciruga Torcica
Las Indicaciones de la pleurodesis recomendadas por el BTS es en aquellos pacientes en los que no esta
recomendada la ciruga
Toracoscopa :
Se puede realizar con videoasistencia o no, es un procedimiento con alto grado de recomendacin como
tratamiento definitivo en la etiologa del NE mediante la bulectoma por abrasin y tcnicamente es poco
agresivo y estticamente satisfactorio.
Toracotoma:
Procedimiento quirrgico que debe ser considerado como ltimo criterio de tratamiento en caso de recidiva
o ineficiencia de los tratamientos arriba descritos, los criterios de inclusin para este tratamiento han
cambiado radicalmente en los ltimos aos, debido a la introduccin de la toracoscopa videoasistida. Sin
embargo, sigue siendo el procedimiento estndar para control del NE recurrente.
Se consideran dos opciones:
Abrasin pleural
Pleurectomia Parietal
La meta de ambas es reducir los casos con recidiva mediante la fibrosis pleural quirrgica.
Abrasin Pleural:
Esta tiene una recidiva hasta de un 2.3% y consiste en la destruccin parcial de la pleura visceral mediante
curetaje de la superficies pleurales, la bulectoma, la sutura o el clipaje de la misma bajo visin directa.
Pleurectomia:
Esta tiene el ndice de recidiva menor del 0.4% y consiste en la reseccin total o parcial de la pleura parietal,
igualmente la bulectoma y la sutura clipaje, en caso de existir fstulas bronquiales est indicada la
fistulectoma; la intensin de la pleurectoma es formar una fibrosis de la pleura visceral que permita el
sellado o la cicatrizacin de los procesos que puedan generar neumotrax.
Se recomienda que se mantengan en observacin los pacientes con neumotrax espontneo durante 6
horas despus de retirado el catter.
Infeccin, neuralgia intercostal, reaccin vagal, enfisema subcutneo, neumomediastino y fuga area
persistente son poco frecuentes.
Rehabilitacin Respiratoria
La rehabilitacin respiratoria debe ser parte del tratamiento del NE cuando este presente patrn restrictivo
u obstructivo ( EPOC, asma, fibrosis qustica )
Los criterios de inclusin de los pacientes candidatos a los programas de rehabilitacin respiratoria son:
Paciente con enfermedad respiratoria crnica y sintomtico (fundamentalmente con disnea)
- No fumador o incluido dentro de un programa de deshabituacin tabquica con nimo de colaboracin y
con capacidad de comprensin
- Sin enfermedades que puedan impedirle realizar el programa (neoplasias, enfermedad cardaca severa o
enfermedades osteomusculares.
La Rehabilitacin respiratoria debe fundamentarse en:
Actividad Fsica
Terapia respiratorio mnimo de 12 semanas
Educacin sobre la patologa y forma de evitar recadas
La oxigenoterapia en pacientes con hipoxemia incrementada con el ejercicio mejora la resistencia de la
actividad fsica
INCAPACIDAD
El paciente al cual se realiza aspiracin simple y con resolucin del NE se debe extender incapacidad de 7
a 10 das; el paciente con sonda o tubo pleural con estancia intrapleural menor de 3 y NE resuelto se
extiende por 14 das o de 21 das si la estancia intrapleural de la sonda es mayor de 5 das. El paciente con
algn procedimiento quirrgico se debe extender incapacidad por 28 das.
ESCALAS
Cuadro I. Clasificacin del Espontneo Secundario: Causas
Enfermedades respiratorias:
EPOC
Fibrosis qustica
Asma severa
Enfermedades infecciosas
Neumona por pneumocystis carinii
Tuberculosis
Neumona necrotizante
Enfermedad pulmonar intersticial
Sarcoidosis
Fibrosis pulmonar idioptica
Histiocitosis X
Linfangioleiomiomatosis
Enfermedades del tejido conectivo
Artritis reumatoide
Espondilitis anquilosante
Dermatomiocitis/ Polimiositis
Esclerodermia
Sndrome de Marfan
Sndrome de Ehlers Danlos
Cncer
Cncer de pulmn
Sarcoma
Tomado de M. Noppen, F. Schramel, Pleural Diseases. R LoddenKemper Venna B. Antony. Eur Resp Mon
2002.22-b
Grado
Tener que parar a descansar por falta de aire al caminar unos 100 m. O a los pocos
minutos de caminar en llano
La disnea impide al paciente salir de casa o aparece con actividades como vestirse
o desvestirse
agua.
La reexpansin del pulmn generalmente produce dolor y tos cuando las hojas pleurales se adosan,
sobre lo cual debe ser advertido el paciente.
La toracostoma cerrada para insercin de un tubo de trax usualmente no requiere el uso de
antibiticos profilcticos; los antibiticos se utilizan en obediencia a otras indicaciones.
Figura 1. Luego de practicar una pequea incisin sobre la piel del espacio intercostal escogido, de 2 cm de
longitud, y de llevarla a travs del tejido subcutneo, se introduce una pinza hemostsica teniendo como
gua el borde superior de la costilla inferior, para evitar lesin del paquete vasculonervioso que se encuentra
ubicado por debajo de la costilla superior. Con la pinza hemostsica, abrindola y cerrndola, se avanza a
travs del espacio intercostal y se perfora la pleura, entrando as a la cavidad torcica.
Figura 2. Se introduce un dedo a travs del tracto creado con la pinza hemostsica, con el objeto de palpar y
comprobar que no hay adherencia del pulmn a la pleura parietal. Usualmente se utiliza el dedo meique
cuando se va a introducir un tubo 20F o el dedo ndice cuando se va a utilizar un tubo 36F. En este
momento se colocan una o dos suturas profundas las cuales van a ser posteriormente utilizadas para fijar el
tubo.
Figura 3. Se toma el tubo con un pinza hemostsica grande (de tipo Rochester) y se lo introduce hasta la
cavidad pleural. Los orificios del tubo aparecen ilustrados; obsrvese que el tubo ha sido recortado en su
punta para lograr un mejor drenaje. Se retira la pinza y se avanza manualmente el tubo para asegurar que
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Algoritmos
Algoritmo 1. Diagnostico y tratamiento de neumotrax espontneo
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