Trastornos de La Eliminación en La Infancia, ENURESIS y ENCOPRESIS PDF

Avda.PadreIsla,286Izda.
24002Len
cpcadministracion@cpsicologiaconductual.es
Telfs:987239462;689313611;Fax:987235532
MASTERENPSICOLOGIACLINICA
AdultosInfantil
FormacindePsicoteraputasdeConducta
16PROMOCIN
MODULO26
UNIDADTEMATICA26.1.
Trastornosdelaeliminacinenlainfancia:
enuresisyencopresis.
PROFESORTUTOR:MiguelngelGonzlezCastan
LenOctubre,2009
_____________________________________________________________________________________
Mster en Psicologa Clnica
Adultos-Infantil
Formacin de Psicoteraputas de conducta
Avda.PadreIsla,286Izda.24002Len
Telfs:987239462;689313611;Fax:987235532
GUIADEESTUDIO
En primer lugar os encontrareis la conceptualizacin de la enuresis, luego

veris una introduccin y, a continuacin los diferentes parmetros de evaluacin
de la enuresis, las caractersticas, las causas y los posibles remedios, as como las
actitudesdelospadresyotrosfactoresqueconcurreneneltemaquenosocupa.
A continuacin os encontrareis una encuesta sobre enuresis que os dar

pistas en la evaluacin, sobre todas las variables que pueden aparecer en la
enuresis.
LuegoleislarevisinquehaceMEKMOFFAT;osloenvoparaqueveisel
punto de vista de los pediatras, y las peculiares interpretaciones de lo que es el
condicionamiento,apesardetodo,merecelapenaleerlo.
Luegoencontraris,relacionadoconlaencopresis,elmegacolonpsicgenoy
losmecanismosqueloproducen.
Paraprofundizareneltemaosenvounarticulo,quizsdemasiadomdico
sobrelaincontinenciafecal,paraqueveislaeficaciadelbiofeedbackenestoscasos.
A continuacin veris como en la encopresis crnica siempre vamos a
encontrarnos con el estreimiento y os envo unas pautas para combatirlo, que
suelensermuyeficaces.
_____________________________________________________________________________________
Adultos-Infantil
Telfs:987239462;689313611;Fax:987235532
Parafinalizarverisunartculocubano,sobrelaincontinenciafecalylastcnicasde
biofeedback.
ENURESIS
Aproximadamente,el75porcientodelosnioslogracontrolarlaorinaalos3aosyel90por
cientoalos5,porlotanto,elmojarlacamaporlanochenoesunaenfermedadens,sinouna
disfuncindelasvasurinariasinferiores(vejigayuretra),llamadaEnuresis.
Lafuncinnormaldelavejigaesladealmacenarorinayexpulsarlaporlauretra(conductopor
dondesalelaorina)enformavoluntaria.Estafuncinlalograporestarformadademsculo,
tejidos elsticos y vasos sanguneos. Estas fibras musculares y tejidos elsticos forman los
esfnteres,queseencargandeabrirycerrarlasalidadelaorina,paraqueseaexpulsadaporla
contraccindelmsculodelavejiga.
A la edad de 1 a 2 aos hay un aumento en la capacidad de almacenamiento de orina
(capacidad vesical) en la vejiga, y de maduracin del sistema nervioso. Esto permite al nio
adquirirlacapacidaddedarsecuentaquesuvejigaestllenaylanecesidaddevaciarlaconuna
miccin (acto de orinar), lo que significa que adquiere la capacidad de iniciar y terminar una
miccin y que es lograda en forma voluntaria, gracias al control de la corteza cerebral.
No hay una causa simple que la ocasione, es ms frecuente que intervengan factores como
disfuncin de la vejiga y uretra, retraso en la maduracin del sistema nervioso, infecciones
urinarias o del tipo de alergias o factores relacionados con las caractersticas del sueo.
Los nios enurticos continan presentando un patrn de vejiga semejante a las vejigas de
niosmenoresde2aos,vejigasconpocacapacidadparaalmacenarorina,disminuidashasta
en un 50 por ciento del volumen normal y con contracciones de la vejiga frecuentes y no
controladas.
Algunosdeestosniostambinpresentanaumentoenelnmerodevecesqueorinanenelda
y de urgencia para orinar (incapacidad de aguantarse un tiempo razonable antes de iniciar la
miccin). Este comportamiento vesicouretral ha sido relacionado con un retraso en el
desarrollo del sistema nervioso, pero se resuelve solo, con el paso del tiempo.
Est demostrado que los factores alrgicos contribuyen a disminuir la capacidad vesical e
incrementarlafrecuenciadecontraccionesdelavejiga,porlotantoesposiblequefacilitenla
aparicin
de
la
incontinencia
de
orina
durante
el
sueo.
Existen datos de que estos nios tienen un patrn diferente para el despertar, el cual se ha
explicado como un estado de confusin al despertar, lo que favorece que la vejiga, con las
caractersticasyamencionadas,secontraigaenestemomentoysepresentelasalidadeorina
involuntaria
durante
el
sueo.
_____________________________________________________________________________________
Adultos-Infantil
Telfs:987239462;689313611;Fax:987235532
.
Entenderqueestaformadeincontinencianocturnaesinvoluntaria;quenoesanormalqueel
controlnocturnodelamiccinnoseobtengaantesdelos4a5aos;queesunproblemade
maduracindelsistemanerviosoydesarrollodelafuncinvesicouretral;
que
las
lesiones
o
malformacionesdevejigayuretraenestosniossonmuyespordicas;queenlamaduracin
delcontroldelaorinaenlanochepuedeserinfluidoensentidonegativopormuchosfactores,
comoelambientefamiliar,socialodeaprendizajeyretrasarelmomentodelcontrolurinario
nocturno;queesmuyimportantequelosmismospadresobservensihayanormalidadesenlo
relacionadoconelvaciamientodelavejiga:frecuenciademicciones,sielniotienemolestias
antes, durante y despus de orinar; que investiguen si hay otros miembros cercanos en la
familiaquesehayanmojadodespusdelos5aosenlacama;queanteladudadesiesslo
trastorno de maduracin sea examinado por un especialista con amplia experiencia en
trastornos de la miccin para asegurarse de que no haya infeccin y mediante una buena
evaluacindelossntomasydelpatrndelamiccinpuedaevaluarlanecesidadonodehacer
estudiosmsdetalladosdelasvasurinariasydelamiccin;queexistendiferentesformasde
tratamiento, con medicamentos, entrenamiento y creacin de buenos hbitos de miccin y
principalmenteeldeorientacinhacialospadres,paraasegurenalnioquenosetratadeuna
enfermedad.
Introduccin
Laenuresisesunproblematanantiguocomolaexistenciadelhombre,yaenlapoca
delosegipciossetieneconstanciadebidoaunospapirosencontradosqueyahablaban
deltema.Porejemplodelapocadelosromanosesestedocumento:
<<Incluso los ms delicados, si una vez dormidos suean que se hallan ante un
estanque o arroyuelo, liberarn su orina y riegan sus esplendorosos cubrecamas
babilnicos>>.
La enuresis siempre ha aparecido a lo largo de la historia, ante tal contrariedad los
hombresdetodaslaspocashanintentadolucharcontraellaperomayoritariamente
consistaenlucharcontraelenurticosometindoleatodotipodevejacionesquems
queayudarnohacasinoempeorarlasituacin,enmuchasocasioneselnioenurtico
eraavergonzadootratadodedegenerado,retrasadomental...etc.
Afortunadamentelostiemposcambianyyaestonoocurre,seafrontaelproblemade
otramanera,aparecennuevostratamientosysolucionesyelenurticoenlamayora
deloscasoscuentaconelcarioycomprensindelosquelerodean.
Lapalabra<<enuresis>>provienedeunvocablogriegoquesignifica<<haceraguas>>.
_____________________________________________________________________________________
Adultos-Infantil
Telfs:987239462;689313611;Fax:987235532
Hayquedecirquelaenuresisesmsfrecuenteenlosniosqueenlasniasyaunque
nosehademostradomuybien,parecesermspredominanteenfamiliasconunnivel
socioeconmicobajo.
LoscriteriosdeclasificacindelaenuresissegnelDSMIIIReselsiguiente:
Emisinrepetidadeorinaduranteeldaolanoche,enlacamaoenlasropas,
involuntariaointencionadamente.
Al menos dos episodios mensuales para los nios de 56 aos y un episodio
mensualparalosmayoresdeestaedad.Noseconsideraenuresiscuandolos
niossonmenoresde6aos.
La emisin de orina no se debe a un trastorno fsico como puede ser la
diabetes,infeccionesurinariasocrisisconvulsivas.
Algunosaspectossignificativosdedichocriterio:
Intencionadovoluntario
Estepuntohasidointroducidoposteriormenteydaquehablar,laenuresisvoluntaria
est ms relacionada con problemas de conducta mientras que la involuntaria est
ms asociada con factores fisiolgicos o de aprendizaje. Existen casos aislados que
mojan su cama deliberadamente como gesto para llamar la atencin de sus padres,
pero este grupo es poco significante siendo la ms predominante la enuresis
involuntaria. Otros que mojan su cama aparecen junto con conductas de temor a la
oscuridad,alcolegio,alamuerte.Segneltipodeenuresiseltratamientoesdistinto
paraello,lomsimportanteessaberlacausaqueloproduce.
Frecuencia
No existe demasiado acuerdo respecto al nmero de veces que tiene que mojar un
niolacamaparaserdiagnosticadodeenuresis.Haypublicacionesquedicenquede
56 veces por semana hasta una vez al mes. Lo ms frecuente es que los nios que
padecen enuresis, mojan su cama a diario e incluso ms de una vez por noche. Yo
piensoquelosniosqueunavezquehanadquiridoelcontrolvesicaldurantelanoche
ymojanlacamadevezencuando,ssufrenenuresis.
Edad
Noexistetampocouncriteriounnimeencuantoalaedadenlaqueunniodebeser
considerado enurtico. Lo normal es que un nio adquiera el control sobre sus
_____________________________________________________________________________________
Adultos-Infantil
Telfs:987239462;689313611;Fax:987235532
esfnteres sobre los tres aos y medio y el control durante la noche a los cuatro
dependiendodelasculturas.Lasestadsticasindicanqueel15%delosniosde5aos
continan mojando la cama. Algunos autores sugieren que se deberan adoptar
criteriosdiferentesrespectoaniosyniasyaqueestasltimasadquierenelcontrol
antesporloquepuedesermotivo dequelaenuresisseamsfrecuenteenvarones
queenhembrasencualquierniveldeedadanalizado.
Trastornosfsicos:
Es importante hacer una distincin entre enuresis e incontinencia urinaria. Mientras

que la enuresis se debe a causas funcionales de naturaleza diversa y suele ocurrir
durantelanoche.Laincontinenciaurinariasueledeberseaproblemasdetipoorgnico
talescomoirritacindelauretra,infeccionesdeltractourinario,lesionesmedulareso
cerebrales(espinabfida,paraplejia...)tambinotrasenfermedadescomoladiabetes
olascrisisconvulsivasperoenestoscasossuelesertantonocturnacomodiurna.
Clasificacin
Origen:funcional/orgnica
El trmino enuresis funcional, tal y como se utiliza queda limitado a la enuresis
funcional, reservando el trmino de enuresis orgnica para los casos en los que se
detectan alteraciones de lesiones de tipo estructurales del tracto genitourinario
(urterectpico),infeccionesurinarias,diabetesmellituseinspida,tantoenloscasos
diurnosynocturnos.Losestudiosdeltemaconsideranquelaenuresis(incontinencia
urinaria)causadaporalteracionesorgnicasespocofrecuente,situandosuproporcin
entorno al 5%. Tampoco existe la certeza de que corrigiendo tales deficiencias se
desaparezcatotalmentelaincontinencianocturna.
Signosqueindicanlaexistenciadealgunaalteracinfsicasoneldoloroelescozoral
orinar, la presencia de sangre en la orina, el hecho de estar mojado todo el da, la
alteracindelchorro,esfuerzosparapoderorinar,enelcasodetenerestossntomas
debeconsultaralmdicoloantesposible.
Es fundamental la distincin entre enuresis e incontinencia urinaria. La enuresis
consisteenunamiccintensaycopiosaconelpeneenciertogradodeereccin;estas
caractersticas no se dan en la incontinencia, y el no tenerlo en cuenta hace que se
hayan confundido formas de incontinencia como la epilepsia y las mielodisplasias
(espinasbfidasabiertasyocultas)conlaenuresisquenadatienenquever.Laenuresis
se realiza en las fases del sueo en que este es menos profundo.
Frecuencia:regular/espordica
_____________________________________________________________________________________
Adultos-Infantil
Telfs:987239462;689313611;Fax:987235532
Sedenominaregularcuandolaenuresisesunhechohabitualocotidianoyespordico
cuandotienelugardevezencuando,deformaintermitente.Lomsfrecuenteesque
un nio enurtico moje su cama varias veces por semana, esto ocurre en un 80%
mientrasqueelrestosueleteneraccidentesespontneosunavezalmes,tambines
frecuentequeestosniosmojensucamamsdeunavezpornoche.Pareceserque
lospadrestoleranmslosaccidentesespontneosquelosqueseproducendemanera
continuaporesosuelesermsfrecuentequereclamentratamientolosprimerosms
quelossegundos.Tambinesmsfrecuenteelabandonodeltratamientoenaquellos
que sufren enuresis espontnea que los que la padecen de manera regular.
Momentodeocurrencia:nocturna/diurna
Lapresenciadeenuresisduranteeldaindicaqueelnionohaadquiridoelcontrol
voluntariodelamiccinduranteelda,despusdeunaedadenlaqueyalodebera
haber logrado, y en consecuencia, moja sus ropas. La enuresis diurna, es poco
frecuentesinembargounciertonmerodecasos(entreel10y28%)padecenenuresis
mixta(diurnaynocturnaalavez)mientrasqueun10%tieneenuresisdiurnaycontrol
delaorinadurantelanoche.Engenerallosniosquesufrenenuresisdiurnasedeben
aalgunadeestascausas:
Sndrome de urgencia urinaria: En este sndrome se producen crisis imprevisibles

de repentina urgencia miccional. El nio est tranquilamente y de repente le
aparecen unas ganas incontrolables de orinar y tiene que salir corriendo hacia al
baoorinndoselamayorpartedelasvecesporelcamino.Estaeslacausams
frecuente.
Miccin por risa. Vaciado vesical repentino e involuntario e incontrolable y

completo al realizar ciertas acciones (rerse, correr, estornudar, grandes
esfuerzos...etc)enniosqueengeneralsoncontinentes.
Reflujo vaginal: Reflujo de la orina hacia la vagina en nias generalmente con

excesodepeso,conelsubsiguientegoteoqueelloproduce.
Otras caractersticas incluyen una elevada frecuencia de miccin (estos nios tienen
que ir muchas ms veces al bao que los nios normales) asociado con un vaciado
incompletodelavejigayeliminandoescasacantidad.
Estaenuresisestbiendiferenciadadelanocturna.Desdeunpuntodevistaprctico,
antes de iniciar el tratamiento, es aconsejable ejecutar una exploracin mdica
cuidadosa cuando la enuresis nocturna va acompaada de alguno de los siguientes
sntomas: enuresis diurna, excesiva frecuencia de miccin o urgencia, evacuacin
_____________________________________________________________________________________
Adultos-Infantil
Telfs:987239462;689313611;Fax:987235532
dolorosa o infecciones en el tracto urinario de manera frecuente. Esta valoracin y

diagnsticoconsisteen:
Historia: Patrn de la enuresis, momento del da en el que ocurre, nmero de

vecespornoche,nmerodevecesporsemana,perodosenelquenoseproduce,
alteracionesdelsueo,doloralorinar,miccinexcesiva,descripcindelchorrode
orina, historia familiar, esfuerzos por los padres, hbitos de miccin, factores
estresantes, respuestas de los padres, visin del nio, como afecta al nio en las
relacionesfamiliaresysociales,sihatomadosoluciones,medicacin.
Exploracin fsica: Altura, peso, presin arterial, genitales, situacin del meato
uretral,palpacindelabdomenparaconstatarelaumentodetamaodelavejiga,
impactacin fecal, dolor en la palpacin del abdomen, observacin del chorro de
orina incluyendo la capacidad de retenerlo y reanudarlo (anomalas anatmicas)
alteraciones en la columna vertebral, hallazgos neurolgicos en las extremidades
inferiores.
Estudioscomplementarios:
Entodosloscasosanlisisdeorinaycultivos.
Si se sospechan de alteraciones anatmicas infecciones o presencia de
masaabdominal,serealizarnestudiosradiolgicos.
Si se sospecha de enfermedad renal, BUN, creatinina y depuracin de la
creatinina.
Enalgunoscasoscistoscopiaycistometra.
Sisesospechadeenfermedadesconvulsivas,EEG.
Enrarasocasionesestudiodelsueo.
Duracin:Primaria/secundaria
Esmuyimportantehacerestadistincinyaquelostratamientosvaransegnseaotra,
llamamos enuresis primaria cuando no ha existido control voluntario de la miccin
desde el nacimiento. En la secundaria, el nio vuelve a orinarse tras un perodo de
continenciadeunos6a12meses.
La enuresis primaria est relacionada con factores de desarrollo, disfunciones
fisiolgicas, o factores de aprendizaje; se manifiesta con mayor frecuencia en los
_____________________________________________________________________________________
Adultos-Infantil
Telfs:987239462;689313611;Fax:987235532
varones;sueleserregularrespectoalnmerodenochesydemicciones;yremitecon
laedadenelevadaproporcinyesmuchomsfrecuentequelasecundaria.Frentea
ella, no sin discrepancias, la enuresis secundaria siempre se ha asociado con
problemticas emocionales o sucesos estresantes y con ciertas patologas orgnicas
como las infecciones urinarias; la frecuencia de accidentes durante la noche es ms
espordica;laedaddecomienzosesitaentornoalas56aosdedad,siendopoco
frecuenteapartirdelos12aos;laremisinespontneapareceigualarsealaprimaria
LASCAUSAS
.Lascausasdelaenuresissonestas:
Factoresgenticos:
Essindudalacausamsfrecuente.Esevidentequecualquiernioenurticotienems
probabilidadesdecontarconmsenurticosensufamiliaqueunnioquenolosea.
Un estudio realizado en 1973 con una muestra de 1.815 nios enurticos, y sus
familias, demostraba que la probabilidad de enuresis aumenta en funcin de la
proximidadonmerodeparientesconhistoriadeenuresis.
Lasposibilidadesdequeunnioseaenurtico,sisupadreymadrelohansido,se
elevanhastael77%.
Entrehermanosgemelos,lasprobabilidadessondun68%aproximadamente.
Laproporcindesciendehastaun36%enelcasodehermanosdicigticos.
El15%delosnioscuyospadresnohansufridoenuresis.
Esto nos viene a demostrar que la predisposicin gentica, es importante pero no
siempreescausadaporesto,sedesconocenculessonlosmecanismosprecisosque
se
heredan.
Alteracionesdemaduracin:
La maduracin constituye un proceso ordenado de crecimiento y elaboracin de

estructurasy funcionesque tienen lugar enel sistema nervioso central. En principio,
noparecequesepuedaseraceleradoporlasinfluenciasambientales,peropuedeser
retrasadoporafectacinodesarrollodeficitariodelcerebro.Hayargumentosafavory
encontradestahiptesis:
Afavor:
_____________________________________________________________________________________
Adultos-Infantil
Telfs:987239462;689313611;Fax:987235532
Unaseriederesultadosqueindicanquelosnioscuyaspuntuacionesenlaescala
dedesarrolloalasedadesde13aossonbajastienenunamayorprobabilidadde
sufrirenuresisqueaquellosnioscuyaspuntuacionessonmselevadas.
La mayor prevalencia del trastorno en los varones sugiere tambin que esta
explicacin es acertada, dado que los varones muestran una pauta de desarrollo
mslentaquelasniasdurantelainfanciaylaadolescencia.
Unargumentodepesoeselhechosuficientementecontrastadodequelaenuresis
disminuye con la edad, como sealan las elevadas tasas de remisin espontnea
anualyelescasonmerodecasosquehaydeenuresisnocturnaenedadadulta.
La constatacin de que un alto nmero de enurticos obtienen puntuaciones
normalesenlostestdeinteligenciaindicaqueelretrasomadurativoesmsbien
deltipoanatomofisiolgicoqueintelectual.
Encontra:
Siparaelcontrolvesicalnocturnoesrequisitoimprescindibleundeterminadonivel
de maduracin del sistema nervioso central, y un nio concreto, durmiendo con
normalidad, deja de orinarse una sola noche, no ha demostrado ya la madurez
alcanzadaporsusistemanervioso?Loqueesteinterroganteplantea,eseltemade
laintermitenciadeenuresisnocturna.Inclusolosenurticosquemojansucamaa
diario,seguroquehantenidoalgunavez,algunanocheseca.
En estrecha relacin con el fenmeno de intermitencia est el hecho de la
frecuente,aunquerelativasituacionalidaddeltrastorno.Enefecto,sonmuchoslos
niosqueadquierenelcontrolvesicalcuandoduermenfueradesucasa,cuando
por ejemplo van a dormir a casa de algn familiar o van a pasar unos das a un
campamento. Cmo se puede explicar esto? Es que adquiere la maduracin
necesariaduranteestosdasoenestassituaciones?
La existencia de enuresis diurna tambin parece atentar la hiptesis madurativa.
Nosreferimosalaenuresisdiurnaconcontrolvesicalnocturno,cosaquesucede
enelaproximadamente10%deloscasos.
Todava resulta ms difcil de explicaren el caso de enuresis secundaria. Un nio
puede haber pasado dos o tres aos de su vida habiendo logrado mantener el
control vesical plenamente satisfactorio y de repente deje de tenerlo. El sistema
nerviosonopuede<<inmadurar>>.
Amododeconclusin:
Apoyan
Noapoyan
Remisinespontnea
Intermitencia
Asociacincon:
Situacionalidad
_____________________________________________________________________________________
Adultos-Infantil
Telfs:987239462;689313611;Fax:987235532
Bajopesoalnacer
Retrasomotor
EnuresisDiurna
Dficitshabla
Retrasodelectura(nias)
Enuresissecundaria
Retrasodesarrollo
Tallainferior
Eficaciateraputica
Retrasosexual
Encopresis
Capacidadvesicaleinestabilidadvesical
Antesdenadahemostetenerpresentelasignificacindeestosdostrminos:
Capacidad vesical mxima (CVM): Volumen mximo de orina evacuado en una sola
miccin.Digamosqueeslacantidadmximadeorinaquelavejigapuedealmacenar.
Capacidad vesical funcional (CVF): Volumen de orina a partir del cual comienzan las
ganasdeorinar.
Lamayoradelosniosenurticoscuentanconunacapacidadfuncionalmenorsise
lescomparaconlosnoenurticosdelamismaedad,estacaractersticaesobservable
tanto en los casos de enuresis primaria como en la secundaria. Tambin se ha
detectadoquelosniosenurticosorinanconmayorfrecuenciaquelosquenoloson.
Cuantomenorsealacapacidaddelavejigamayorserelnmerodevecesquetenga
queorinarparaevacuarunamismacantidaddeorina.Recordemosquehablamosde
urgencia urinaria, cuando el sujeto experimenta crtica y sbitamente una necesidad
imperiosadeorinar,teniendoquecomprimirlauretraafindeevitarlamiccin.Pero
lo ms interesante del tema es que bajo anestesia general, el volumen vesical
determinadoenniosenurticosaunapresindeaguade40cmresultsemejantea
ladelosniosnormalesloquequieredecirquelosniosenurticossoncapacesde
almacenartantaorinacomolosniosquenoloson,perotienenunmayordeseode
_____________________________________________________________________________________
Adultos-Infantil
Telfs:987239462;689313611;Fax:987235532
orinarlosenurticosdeloquesededucequenoexisteunaanomalaestructuralsino
funcional.
Estasanomalasfuncionalesparecenconsistirendosfenmenos:
Al alcanzar la orina almacenada un volumen determinado, la presin en la vejiga

sufreunincrementomsrpidoqueenlosnoenurticos.
Por otro lado, las contracciones del msculo de la vejiga (llamado detrusor)
tambinsonmayoresenlosenurticos.
Estos fenmenos se conocen como vejiga inestable, trmino que se define como "la
ocurrenciadecontraccionesdeldetrusorqueelsujetoescapazdeinhibir".
Hay quienes sugieren que esa anormalidad est presente desde el nacimiento
prolongndose hasta la edad adulta, incluso tras el cese de enuresis, persistiendo
sntomas tales como una frecuencia de miccin excesiva y urgencia. En un estudio
realizadocon100enurticosadultosde17a25aos,encontraronqueel46%sufra
inestabilidadvesical.
Enotroestudionoseconsiguidetectarcambiossignificativosenelvolumenvesical
funcional una vez superada la enuresis, lo que lleva a los autores a sugerir que la
inestabilidadvesicalesunfenmenoindependientedelaenuresis.
Lociertoesquelarelacinentresinestabilidadvesicalyenuresisexiste.
Lascausasdeestefenmenopuedenser:
Genticas: La relacin entre la herencia y enuresis ya ha sido descrita

anteriormente y recordemos que est fuera de toda duda. Por lo que puede ser
quelainestabilidadvesicalfueraunamanifestacindeeseposiblefactorgentico.
Laposibilidaddequeesefuncionalismovesicalanmaloseextiendaalolargode
todalavida,apoyanestahiptesis.
Errores en la educacin del control vesical. Hay padres que fuerzan a sus hijos a
sentarlos en el orinal para que hagan sus necesidades a edades tempranas, esto
puede evitar que el nio sienta cuando tiene realmente ganas de orinar, se
acostumbra a evacuar pequeas cantidades. Esto puede causar inestabilidad
vesicalperonoestdemostrado.
Uropatologa.Hayciertaspatologasquepuedencausarinestabilidadvesicalcomo:
cuellovesicaldilatadooinfeccionesurinarias.
En definitiva, las alteraciones den CVM y CVM tienen indudable importancia en el

fenmenoenurticoperohayalgunospuntosquenoencajan:
_____________________________________________________________________________________
Adultos-Infantil
Telfs:987239462;689313611;Fax:987235532
Uno de cada cuatro enurticos posee capacidad vesical mxima situada

dentrodelonormal:luegoesaasociacinnoesuniversal.
Sonmuchoslosenurticosconcapacidadvesicalreducidaquemojansucama
intermitentementeCmosepuedenexplicarlanocheseca?
La asociacin entre enuresis diurna e inestabilidad vesical es evidente pero
cmoexplicarloscasosqueseacompaandecontrolvesicalnocturno?
ExistenniosconCVMreducidaquenosonenurticos.
El incremento de la capacidad vesical no tiene por qu ir acompaado de
mejora
de
la
enuresis.
Elsueoysustrastornos
Esevidentequelaenuresisguardaunarelacinconelsueo.Porelloeslgicopensar
quelaenuresisestrelacionadaconalgnposibletrastornodelsueo.Lospadresde
los enurticos han supuesto y suponen que el nio enurtico "duerme muy
profundamente". Por consiguiente una posible causa de la enuresis sera esa
supuestamenteexcesiva<<profundidad>>delsueo.Eslargoydifcildeexplicaraqu
sedebeporesopararesumirlosegnlasalteracionesaldespertaranteeldeseodelas
ganasdeorinar,seclasificalaenuresisentrestipos.Esteesunestudiorealizadopor
WatanabreyAzumaen1989con204enurticosy3sujetosnormales
EnuresistipoI.Enelsueo,alllenarselavejigayempezarlasganasdeorinar,
se pasa de una fase de sueo ms profundo a otro menos profundo , sin
embargo los nios, no llegan a despertarse y pasado de 6 a 16 minutos ms
tarde, se produca la miccin sin que el sujeto llegase a despertarse. Todo
sucedeigualenlossujetosnormales,salvoqueestoslleganadespertarse.Se
considera esta enuresis como un trastorno leve del despertar. El objetivo es
quelosniossedespiertenantelanecesidaddedespertarysehaconseguido
excelente resultados. En este tipo de enuresis se encuentra en 61% de los
nios.
EnuresistipoIIa.Estcausadaporunaalteracinderespuestamsseveraque
ladetipoI.Traslaprimeracontraccinvesical(deseodeorinar)noseproduce
unarespuestaypasadosde7a15minutosdespusseproducelamiccinsin
que los sujetos se lleguen a despertar. Los mecanismos de despertar no se
ponenenmarcha.Segnlosautoresdeesteestudio,elfracasoeneldespertar
se deba a un tratamiento inapropiado o inmaduro de la informacin en la
cortezacerebral,esuntrastornodedespertarperomsgravequeladeltipoI.
_____________________________________________________________________________________
Adultos-Infantil
Telfs:987239462;689313611;Fax:987235532
Enuresis tipo IIb. Es consecuencia de un mal funcionamiento de la vejiga

duranteelsueo.Enesteestudiosepodaapreciarquelosenurticosbajoun
sueo profundo la vejiga mostraba contracciones continuas no inhibidas. La
enuresis se produca reflejamente cuando se llenaba la vejiga sin que fuese
detectada actividad cerebral y sin que los sujetos se despierten. Segn los
autores est motivada por un funcionamiento vesical inmaduro. Para su
correccinserecomiendaelusodemedicamentosanticolinrgicos.
DficitenlahormonaADH
Segn esta hiptesis se plantea que los nios mojan la cama debido a un fallo de
concentracindelaorinadurantelanoche.Enconsecuencialosrionesproducenuna
mayorcantidaddeorinaquelaqueadmitelavejigayporesose"escapa"duranteel
sueo.
Sonmuchoslosestudiosrealizadossobrelaenuresisenlosltimosaosquecentran
suatencinenelimportantepapelquedesempealahormonaantidiurtica(ADH)o
vasopresinaenungrannmerodecasos.
La ADH es un pptido natural que segrega la hipfisis posterior (situada como
prolongacindelcerebro,eslamsimportantedelasglndulasendocrinasyseocupa
delcontroldetodasellas)yregulalaproduccindeorinadurantelas24horasdelda,
sibienporlanocheseproducemayorcantidad,reduciendoaselvolumendeorina.
Segnhanpodidodemostrarinvestigadoresdanesesenlosniosenurticosseaprecia
una menor secrecin nocturna de ADH que en los nios sin esta afeccin. En estos
casos,laenuresissedebeaunretrasoenlaadquisicindelritmocronolgicodelADH,
de tal manera que en los nios con enuresis nocturna el volumen de orina aumenta
msqueenlosniosquenoloson,sobrepasalacapacidadvesicalyseproducelafuga
urinaria.
La vasopresina se ha suministrado en calidad de hormona de sustitucin en aquellas
personasquetenanundficitdelamisma;sinembargo,enseguidasedesestimsu
aplicacin teraputica al ser causa debido a su accin vasoconstrictora
(estrechamientodelosvasossanguneos)causabapalidezehipertensinarterial.Por
otro lado, la efmera duracin de su efecto haca necesario administrarla en varias
pulverizaciones.
Recientementesehaempezadoatratarestaenfermedadcondesmopresina,que,del
mismo modo que la vasopresina, aumenta la concentracin de orina y disminuye el
caudal urinario, sin tener efectos secundarios y con una accin ms duradera. La
desmopresina se administra antes de acostarse, normaliza la diuresis del nio
enurtico y, en muchas ocasiones, se consigue eliminar el problema.
_____________________________________________________________________________________
Adultos-Infantil
Telfs:987239462;689313611;Fax:987235532
Encopresisyenuresisyestreimiento
Esconocidoqueexisteciertarelacinentrelaincontinenciaurinariaylaincontinencia
fecal. La enuresis y la encopresis tienden a darse juntas con cierta frecuencia.
Estudiando una numerosa poblacin escolar, se ha hallado que en 13% de los nios
enurticosdesieteaos,tieneepisodiosdeincontinenciafecaldesdelostresaos.En
otroestudio,de40enurticosdeunos10aosdeedad,laencopresisafectabaal25%
delosnios,mientrasqueloesperadoaesaedadesel1,3%.
Es evidente que existen mecanismos neuromusculares implicados tanto en la
incontinencia fecal como en el control urinario. La proximidad fsica entre ambos
esfnteres y su relacin neuromuscular exigen ese relativo solapamiento
neuromuscular. En consecuencia, es lgico pensar que la asociacin entre enuresis y
encopresispuedadeberseaunaposibledisfuncinneuromuscularqueafecteaambos
esfnteres. Tambin es lgico pensar que si la asociacin entre enuresis y encopresis
alcanzaunaevidentesignificacin,laasociacinentreenuresisyestreimientotodava
debe ser ms estrecha dado que no todos los nios que padecen constipacin
(estreimiento)sufrenencopresis.
El estreimiento o constipacin intestinal constituye un eslabn fundamental en el
problema. Por un lado sabemos que esta disfuncin intestinal cuenta con una
importantedeterminacingentica.Porotrolado,conanterioridadalapubertadlas
cavidadesabdominalypelvianasonprcticamenteunasola.Aconsecuenciadeellola
estrecha proximidad del recto con la pared posterior de la vejiga, obstruccin del
cuello vesical o distensin de la uretra, facilitndose as disfunciones en el tracto
urinario. Asimismo, sucede que la mayora de las encopresis estn facilitadas o
determinadasporelestreimiento,conlaconsiguientedistensinrectal.Porfinseha
observado que nios encoprticos sin manifestaciones o sntomas urinarios
presentabancontraccionesvesicalesdescontroladasonoinhibidas.
La relacin entre estreimiento y enuresis puede tener lugar a travs de otras
alteraciones intermedias. Ya hemos dicho que el contacto entre la pared rectal y la
pared vesical puede afectar el funcionalismo neuromuscular de la vejiga. Pero est
bien documentado el papel determinante que la constipacin intestinal ejerce en la
adquisicindeinfeccionesdeltractourinarioyenlapresenciadereflujovesicouretral,
trastornosambosquesueleniracompaadosdeenuresismuyfrecuentemente(enun
55%).
Enresumenelestreimiento,sueledarlugaradilatacionesdelrectoeirregularidades
del funcionamiento del esfnter anal, estas alteraciones pueden dar lugar a enuresis,
infecciones del tracto urinario y reflujo en los nios. Las infecciones urinarias y el
reflujo vesicouretral son, a su vez, hechos patolgicos que suelen causar enuresis.
Trastornosdeltractourinario
_____________________________________________________________________________________
Adultos-Infantil
Telfs:987239462;689313611;Fax:987235532
Lainfeccionesurinarias:
Las infecciones urinarias muchas veces causan enuresis, es mucho ms frecuente en

lasnias(un25%msfrecuente)queenlosnios,debidoaquelaanatomafemenina
es ms propensa a este tipo de infecciones. Hay una serie de personas que son ms
propensasasufririnfeccionesurinarias:
1. Lasnias.
2. Losniosqueengeneralempiezanamojarsucamatrasunperodoprolongado
decontinencia.
3. Losquesufrenepisodiosdeincontinenciaconaltafrecuencia.
4. Losniosquesonincontinentesdedaydenoche.
Las infecciones suelen ir casi siempre acompaadas de una serie de sntomas como:
fiebre,malestarymuchasvecesenuresis.Lasinfeccionesurinariassonmuyfrecuentes
en la infancia que casi todos los nios sufren algn episodio aislado a lo largo de la
infancia.
Alteracionesurolgicas:
Estn suelen aparecer cuando existen sntomas como: inconciencia diurna, alta
frecuencia de miccin adems de enuresis. En un estudio de 34 enurticos, slo se
hallaron cuatro casos normales, los 30 restantes presentaban alguno de estos
patrones:
1. Sueloplvico/esfnterexternohiperactivo.
2. Esfnterexternohiperactivoasociadoavejigahipotnica.
3. Esfnterexternohiperactivoasociadoairritabilidadligeradeldetrusor.
4. Vejiganoinhibida(neurgena).
5. Vejiganoinhibidaasociadaacistitis.
Reflujovesicouretral
Esto est siendo estudiado ltimamente. Esta alteracin es considerada como

resultado de una combinacin de ectopata uretral lateral y una presin intravesical
incrementada. Las elevaciones de la presin intravesical seran la consecuencia de la
constriccin voluntaria de la musculatura perineal ante contracciones vesicales no
inhibidasafinde,as,evitarlaincontinenciaporpartedelnioencuestin..
_____________________________________________________________________________________
Adultos-Infantil
Telfs:987239462;689313611;Fax:987235532
En conclusin el nio enurtico por el simple hecho de serlo, tiene posibilidad de

contarconalgunaalteracindeltractourinario.Enlamayorpartedeloscasossera
funcional y casi siempre reflejar la ausencia de coordinacin entre el esfnter y el
detrusor.Enunospocoscasosseranatmica.Lasinfeccionesdesempeanunpapela
tenerencuenta.
Factorespsicolgicosysociales
Nivelsocioeconmico
Estbiendocumentadalaexistenciadeungradientesocialasociadoalaenuresis.La
enuresisesmsfrecuenteenlosnivelessocioeconmicosmsbajos.
Unhechocuriosodeunestudioesenrelacinalaocupacindelpadre,pareceserque
tienenmsprobabilidaddesufrirenuresisloshijosdetrabajadoresmanualesquelos
que no lo son, lo ms curioso que esta asociacin parece no establecerse cuando la
enuresisseestudiaenrelacinconlaactividadlaboraldelamadre.
Un determinado nivel socioeconmico no es un factor concreto y delimitado que

influyadirectamenteenlosindividuos.Spuedenhacerlolosestilosdevidaquesuelan
practicarlaspersonassituadasendichonivel,lasprcticaseducativasquedesarrollen,
o las situaciones estresantes que ms frecuentes en l se den.
Factoressociofamiliares
Tamaodelafamilia:
S parece existir una cierta relacin con la enuresis, hay una ligersima tendencia a
darseconmayorfrecuenciaentrehijosdefamiliasnumerosas.
Edaddelamadre:
Quizjueguealgnpapel.EnunestudiorealizadoenSuecia,hallaronquelasmadres
delosniosenurticostendanasermsjvenesquelasmadresdeniosquenolo
eran.Porotroladootroestudidemostrquelasmadresdeenurticosde11aosse
habancasadomsjvenesquelosquenoloeran.
Quelamadretrabajefueradecasatambinpareceguardarunaciertarelacinconla
frecuenciadeenuresis.
Posicinordinalentreloshermanos
_____________________________________________________________________________________
Adultos-Infantil
Telfs:987239462;689313611;Fax:987235532
Se ha estudiado tambin pero no se ha llegado a ninguna conclusin, no haba

unanimidad
en
los
resultados.
Entrenamientofamiliarycontrolvesical
Dentro de las prcticas de crianza desarrolladas en el mbito familiar, todas las

culturasdedicanunespacioaladiestramientooeducacindelnioenelcontroldelos
esfnteres. El fenmeno enurtico ha sido puesto en relacin con ciertas anomalas,
erroresosimplesmodalidadesdeestasprcticas.
Hay quienes intentan relacionar la conducta de los padres con la existencia de
enuresis.Sealanquelaprobabilidaddeincontinenciavesicalnocturnaaumenta:
Silospadresregulanlafrecuenciademiccinantesdequelohagaelnio.
Sinoverificanqueelnioestdespiertoallevantarloporlanocheparairaorinar.
Siserefuerzalaincontinenciapermitindolequeseacuesteconlospadrestrasel
episodioenurtico.
Sielentrenamientovesicalseiniciaprematuramente.
La relacin entre la precocidad en el adiestramiento del control no guarda
absolutamente ninguna relacin con la enuresis. Pero algo relativamente distinto
ocurre en el caso del entrenamiento tardo. Si el entrenamiento se inicia una vez
transcurridoslos20mesesdeedad,aumentasignificativamentelatendenciaasufrir
enuresis.Esofueobservadoenun20%delosniosiniciadosenelcontrolmiccional
despusdelos20meses,todavamojabansuscamasalosseisochomesesdeedad,
cosa que solo suceda en el 5% de los iniciados antes de los 20 meses.
Actitudeseintervencionesdelospadres
Como en la mayora de los trastornos infantiles, un fenmeno se convierte en

trastorno,oessusceptibledeserconsideradocomotal,apartirdelmomentoenque
superaelumbraldetoleranciadelospadres.Enelcasoquenosocupa,unnioque
moja su cama slo se convierte en enurtico cuando se agota la paciencia de sus
padres.Comoelniveldetoleranciadelospadressueleestarinfluidoporfactoresdesu
propioestadodesaludmentalodesusrelacionesinterpersonales.
Existe una relacin manifiesta entre intolerancia de lamadre y la irritacin y fastidio
queexperimentaantelacamamojadadelhijo.Laescaladeintoleranciadelasmadres
estasociadaalossiguientesfactores:
Niosmayores.
Familiasprocedentesdenivelessocioeconmicosmsbajos.
Creenciaporpartedelamadrequeelniopuedecontrolarsumiccin.
Tendenciaanocompletareltratamiento.
_____________________________________________________________________________________
Adultos-Infantil
Telfs:987239462;689313611;Fax:987235532
Peorrespuestateraputica.
En un estudio se determin que las preocupaciones de las madres radicaban en las
repercusiones sociales y el supuesto impacto emocional sobre el propio nio,
especialmenteenlaposiblelimitacindesusrelacionessocialesyelsupuestoimpacto
emocional ejercido por la incontinencia. Los padres tambin expresaban su
preocupacinporloshechosquedirectamentelasafectaba:
Impactoemocionalsobreelnio
8,0
Relacionessocialesdelnio
7,1
Malolor
5,2
Lavadoderopaextra
4,1
Aspectoseconmicos
3,8
(Escaladel1al10)
Es evidente que el gnero y la intensidad de las preocupaciones de los padres estn
relacionados con sus supuestas interpretaciones del fenmeno enurtico, y ms
supuestamenteconloqueellosconsideranquesonlascausasdelmismo,Estaesuna
tabladeunestudiorealizadocon79madresdeniosenurticosen1986:
CausaSupuesta
Porcentaje de
madres que lo
consideran
causa
importante
Sueoprofundo
75,7
Angustia
33,0
Nerviosismofcil
32,9
Noaprendizajecontrol
30,0
_____________________________________________________________________________________
Adultos-Infantil
Telfs:987239462;689313611;Fax:987235532
Historiafamiliar
30,0
Despreocupacin
25,7
Bebeexcesivoslquidos
12,9
Miedoalaoscuridad
11,4
Adiestramientoinadecuado
7,1
Pereza
5,7
Problemasfsicos
3,5
Puedeobservarselagranimportanciaquesedaalpensamientode"sueoprofundo"
delenurtico,peroquenohaycasiargumentosenfavordeestefactor.Porotrolado
la despreocupacin y la pereza, en definitiva la falta de motivacin, tambin son
interpretaciones frecuentes que tampoco encuentran acomodo con la realidad de la
mayora de los nios enurticos. S hay ms coincidencia entre las madres y los
investigadores en cuanto la influencia de la ansiedad y por tanto situaciones
estresantes
que
pudieran
producirla.
Personalidad
No se ha hallado ninguna dimensin de personalidad peculiar en el enurtico, muy

pocostrabajosnoshanindicadounaciertatendenciaporpartedealgunosenurticos
asermssensiblesyretradossocialmente.
Enunestudiorecientenosehahalladodiferenciasignificativaentreenurticosyno
enurticos
en
autoestima
ni
en
ansiedad.
Situacionesestresantes
Los estresores o situaciones estresantes experimentados en la infancia pueden

predisponer, precipitar y/o mantener las ms diversas patologas. En el caso de la
enuresis secundaria estos factores parecen tener mucho que ver como factores
_____________________________________________________________________________________
Adultos-Infantil
Telfs:987239462;689313611;Fax:987235532
precipitantesdela<<recada>>enurtica.Losfactoresquemsparecenafectaralos
niosson:
a. Desmoronamientodelafamiliaporfallecimiento,divorciooseparacin.
b. Separacintemporaldelamadre.
c. Nacimientodeunhermano.
d. Cambioderesidencia.
e. Ingresoenunhospital.
f. Accidentes.
g. Intervencionesquirrgicas.
En lo que concierne a los hogares rotos es preciso destacar que el fallecimiento del
padre no se asociaba a enuresis en ninguna edad. Por lo contrario se produca
claramente cuando la fallecida era la madre. La muerte de la madre y el divorcio o
separacin de los padres daban lugar a una tasa de nios enurticos,
aproximadamente doble que en las familias intactas. Asimismo, en los casos de
divorcio o separacin de los padres se detect la prevalencia de enuresis era ms
elevada en los nios que no quedaron bajo el cuidado de sus madres. Tambin la
enuresis tanto en nias como en nios se asocia significativamente a conductas y
actitudesfamiliaresconflictivasonegativas.
La separacin de la madre durante un mes o ms no se apreciaba de forma
significativasilosniossequedabanenunambientefamiliarconpersonasconocidas.
Perosilaausenciadelamadreobligabaalnioacambiardeambienteyelniotena
que quedarse bajo la custodia de un extrao, las tasas de enuresis se triplicaban,
sucediendoentodaslastasasdeedades.
En lo que a hospitalizacin se refiere, los resultados parecen obtenerse un ligero
incrementoenlaprevalenciaenfuncindelnmerodeingresos,Losnioscontreso
ms ingresos contaban con una prevalencia de enuresis tres veces superior que los
niosnohospitalizados.Cuandosetratadeunasolaadmisinapenashaydiferencia
conlosnoenurticos.
Sinembargolasconclusionesnoparecenserdefinitivas,nisobretodo,universales.No
estamosencondicionesdeafirmarquetodoniocuyamadrefallezcaoque,trasuna
separacinconyugal,sedesentiendaprcticamentedel,seconviertaenenurtico.La
mayoradelosniosquesufrenexperienciastraumticasonolasexperimentancomo
estresantes,
o
no
afectan
al
control
vesical.
Trastornosemocionalesyconductuales
Es comn concebir el trastorno enurtico como una consecuencia de la

experimentacin de trastornos emocionales. Se trata, sin embargo, de una opcin
_____________________________________________________________________________________
Adultos-Infantil
Telfs:987239462;689313611;Fax:987235532
relativamente reciente. No hace muchos aos todava resultaba mayoritaria la

creenciadequelaenuresiseraunviciodelnio.
Losautoresconcluyenqueexisteunaestrechayconsistenteasociacinentreenuresis
y anomalas conductuales/emocionales en las nias, observada tanto en la escuela
comoenelhogar,ypresenteentodaslasedades.Enlosniosvaroneslosproblemas
sedetectanprincipalmenteenelmediofamiliar.Eltrastornoconductual/emocionales,
pues ms generalizado en el sexo femenino. Asimismo, los autores sugieren que la
enuresisdelosvaronesesbsicamenteun<<trastornodedesarrollo>>,mientraslade
lasniashablandosiempreentrminosrelativosestmsfrecuentementeasociada
auntrastornopsiquitrico.
Shaffer(1973)realizensudaunacompletsimarevisindelaliteraturarelacionada
conestacuestin.Susbiencimentadasconclusionespuedenresumirseas:
1. Los trastornos psiquitricos son ms frecuentes en enurticos que en no

enurticos.Laasociacinparecesermsestrechaenlasniasqueenlosnios,
y se mantiene en todas las edades. No obstante, slo una minora de los
enurticosparecendemostraralgntrastornoemocional.
2. Ningn estudio ha podido demostrar la existencia de asociaciones especficas
entreenuresisyundeterminadotipodetrastorno.
3. Nohaypruebasdequeexistaunaasociacinentreenuresisyconductascomo
laonicofagia,succindelpulgar,etc.
4. Losvaronesenurticostiendenasermssumisosymenosasertivosquelosno
enurticos.
5. Los trastornos emocionales son ms frecuentes en los nios que sufren
simultneamenteenuresisdiurnaynocturna.Dadoquelaincontinenciadiurna
y el trastorno emocional se asocian ms en las nias enurticas, cabe la
posibilidad de que la razn bsica de la asociacin entre enuresis diurna y
trastornopsiquitricoresidaenelfactorsexo.
BIBLIOGRAFACONSULTADA
Enuresis infantil. Un problema con solucin. Editorial Eudema psicologa

(1994.CarmenBragadolvarez
Enuresis:Causasytratamiento.EditorialMartnezRoca(1992).JosepToro
Como ayudar a su hijo si se hace pis en la cama. Editorial Siglo veintiuno
(1982).
Jos
Cceres
_____________________________________________________________________________________
Adultos-Infantil
Telfs:987239462;689313611;Fax:987235532
EnuresisDiurna
Habitualmente se cree que la adquisicin del control vesical diurno precede

sistemticamente a la del nocturno. Curiosamente esto no ocurre siempre as ni
muchomenos.Enunestudiode783niosdedosaosymedio,seobservqueel50%
controlabayasumiccinduranteelda,peroel16%delamuestraquemojabaaunsus
ropas mientras estaba despierto, se mantena seco durante la noche. En ese mismo
trabajoseconstatquelosniosdeesaedad,precisanqueselesrecuerdequedeben
iraorinarcuatrovecesmsquealasnias.Enresumendetodoelloseconcluyeque
la enuresis diurna es mucho menos frecuente que la nocturna (12 versus 78
aproximadamente), que se da mucho ms en la niez que en la adolescencia., que
suele acompaar a la enuresis nocturna (entre el 2% y el 17% de los casos), y que
claramenteesmayoritarioensexosfemeninos.Estetrastornoesmenosestudiado.No
esposibleresponderamuchosdelosinterrogantesqueseplanteansobreestetema.
La enuresis diurna merece todava mucha investigacin a cargo de los equipos
multidisciplinarios. Si las investigaciones sobre la enuresis en general suelen ser
bastanterudimentarias,enelcasodelaincontinenciadiurnabrillanporsuausencia.
Peseaellosesabeque:
_____________________________________________________________________________________
Adultos-Infantil
Telfs:987239462;689313611;Fax:987235532
Elretasoconelqueciertosniosadquierenelcontrolvesicaldiurnoyelhechodeuna
mayorfrecuenciademiccinhaintentadoexplicarseatravsdelasconsecuenciasde
mantener la postura erecta y vertical. La verticalidad corporal hara que los rganos
abdominales presionaran la superficie de la vejiga, comprimiendo el msculo
detrusor,estoaumentaralasganasdeorinaryfacilitaraeldescontroldiurno.Aunque
estosfenmenosdebensertenidosencuenta,dejansinexplicarciertoshechoscomo;
por ejemplo, las diferencias entre sexos en cuanto a la frecuencia de miccin y a la
prevalencia de enuresis diurna. La enuresis diurna se relaciona mucho con las
infeccionesurinariasenun22%delosniosyenun50%delasnias.Lasanomalas
anatmicasyfuncionales,estasanomalastambinjustificanqueel86%delosnios
con enuresis mixta, y por tanto diurna, experimentan enormes dificultades para
aplazar y posponer la miccin una vez iniciadas las contracciones del detrusor
(urgencia).Enlosenurticosmixtostambinsehadescritounasignificativafrecuencia
dedisuriaomiccindolorosa.Todasestasalteracionesparecenestarrelacionadascon
la inestabilidad vesical, un trastorno comn en la infancia, pero que se manifiesta
usualmenteporincontinenciadiurnaynocturna.
Desdeelpuntodevistaurolgicoynopsiquitrico,laincontinenciadiurnahaestado
considerada tradicionalmente como un trastorno como un trastorno propiamente
urolgico, es decir de carcter principalmente orgnico teniendo poca cabida la
etiologapsicolgicaosocial.
Enuresisespontnea
Hay ciertossucesos concretos quepueden actuar como factores de ansiedad para el

nioyestoprovocarenuresis,estossucesospuedenserporejemplo:dormirenuna
casaextraa,verunapelculaquelealtere,presenciarunadiscusinentrelospadres,
las tormentas, la oscuridad, tener dificultades con los deberes o en el colegio, entre
otros.
Ademsaunquepuedaresultarparadjico,resultannegativasaquellassituacionesque
hagan que el nio est ms relajado. Por ejemplo algunos nios mojan la cama en
perodosdevacacionesescolaresalverseafectadoelritmodesueo.
EnuresisOrgnica
Cualquierlesin/seccinmedularsituadaencimadelcentroreflejosacrodarlugara
trastornosdelamiccin,perotalestrastornos,enloquealdescontroldelamiccinse
refiere, no caen en absoluto en el apartado de la enuresis sern una autntica
incontinencia neurolgica. La obligacin viene determinada por la importancia que
duranteciertotiemposehadadoenlaliteraturaalaposiblerelacinentrelaenuresis
ylaepilepsia,porunladoyentrelaenuresisyespinabfidaocultaporotro.
_____________________________________________________________________________________
Adultos-Infantil
Telfs:987239462;689313611;Fax:987235532
Enloreferidoalaespinabfida,aunquesloseaporsumayortradicinhistrica.Ante
la incontinencia, todava hoy es frecuente que su mdico pediatra, se plantee la
necesidad de descartar la espina bfida oculta. La espina bfida existe o no existe. Si
tiene su propia clnica y sus procedimientos diagnsticos especficos y, en tales
circunstancias,loquesucedeenrelacinconlamiccinnoesunaenuresis,ymenos
unasimpleenuresisnocturna,sinounaautnticaincontinenciapropiamentedicha.
Laepilepsiahasidootrolugarcomn.Esverdadqueunnioepilpticopuedesufrir
una crisis convulsiva nocturna, y en virtud puede perder el control de la vejiga y
orinarsemientrasduerme.Talesataquesmuchasvecesvanacompaadosdeprdida
delcontrolfecal.Peroestaprdidatampocotienenadaqueverconeltrastornoque
llamamos
enuresis.
QUEHACERYQUENOHACER?
Porunladoesprecisoquesepisquenotodoslostratamientosfuncionanporiguala
todo el mundo, para los que algo ha funcionado al 100% para otros no ha tenido
ningn efecto y viceversa. Tambin es muy importante saber que para algunos un
tratamiento es muy recomendable y para otro no lo es en absoluto. Nosotros nos
vamosalimitaraexponeresostratamientosesindicarsusventajasesinconvenientes
basndonos en los diferentes argumentos tanto de nuestras experiencias como de
argumentosencontradosenlabibliografa
Hay tratamientos que a lo mejor por s solos no funcionan pero que combinados
puedendarbuenresultado.
Castigos:
El castigo es un mtodo absolutamente desaconsejable para cualquier tipo de

conductanegativaporpartedelosniosyporsupuestoparalaenuresis,noobstante
hay un gran numero de porcentaje de padres que castigan a sus hijos por mojar la
cama,creyendoquelohacenporquesonvagos,ynosedancuentaquerealmentees
algoqueelnionolopuedeevitaryqueocurredeformaabsolutamenteaccidentale
involuntaria.Conelcastigonoconseguimosnada.
Esmuchomsaconsejableyproductivoelogiaralniolanochequenosehahechopis
enlacamaquereirlocuandolohahecho
Levantarnocturno:
_____________________________________________________________________________________
Adultos-Infantil
Telfs:987239462;689313611;Fax:987235532
Es sin duda uno de los procedimientos ms utilizados por la mayora de los padres
(juntoconlasupresindelquidosporlatardenoche).
Sonpocaslasventajasquetieneestemtodo.Silevantamosalnioporlanochealo
mejor evitamos que moje la cama esa noche, cosa que no siempre ocurre. Adems
conllevaellevantartantoalniocomoalospadresamedianocheylaincomodidad
que ello conlleva y no es muy til. Adems estamos interfiriendo los mecanismos
naturales de despertar ante el deseo de orinar. Cuando despertamos al nio lo
hacemosdemaneraindependientedegradodenecesidaddelniodeiralcuartode
bao y del grado de presin de la orina en la vejiga, estamos forzando el deseo de
orinar.Alfinallosniosacabancansadosylospadrestambin.Ademsestollevael
riesgo de hacer al nio enurtico demasiado dependiente de sus padres e incluso
puedeincrementarlosepisodiosenurticos.
Por estos argumentos consideramos que este mtodo es poco prctico, inefectivo y
desaconsejable
Restriccindelquidos:
Junto con la medida anterior, es una de las ms usadas por los padres, es una
recomendacin muy realizada por padres, mdicos, profesores, conocidos. Es cierto
quetienesulgica,yaquecontramenosbebamenosposibilidadhaydequeelniose
orineysiserealizaenbastantetiempoantesdeiralacamapuesmstodava.
Aligualquesucedeconestemtodo,loqueseconsigueesprivaralniodeunaserie
de sensaciones (la sensacin de tener la vejiga llena) que son los que le permiten
conseguirelcontroldelosesfnteres.Desdemipuntodevistaesmscomouncastigo
que un remedio para el problema. Est demostrado que son muy pocos los que se
solucionanconesteprocedimiento.
Como veremos posteriormente y aunque parezca paradjico lo que se recomienda
paralostratamientoseslocontrario,aumentarlaingestadelquidos.
Losexpertosnorecomendamosestemtodo.
Dieta:
Hayalgnestudioqueindicaquehayciertosalimentosquepuedenprovocaralergiay
elloconllevaralaenuresis.Sisedescubrenlosalimentosqueproducenestaalergiay
sonsuprimidos,elniopuedemejorarensuproblema.
Loquesesbuenoyrecomendableeslasupresindeciertosalimentosquespueden
sertileseliminar,estosalimentosson:lascolas,elt,elcaf,ctricos,etc.
Esinteresanteeliminarlasbebidasconcafena(t,caf,colas,etc.)alfinaldelatarde
ya que est demostrado que s produce un aumento de orina y por lo tanto mayor
riesgo de mojar la cama. Tambin es conveniente la eliminar de la cena los caldos,
_____________________________________________________________________________________
Adultos-Infantil
Telfs:987239462;689313611;Fax:987235532
alimentosmuydiurticoscomolasfrutasjugosasoloszumosdefruta.Porelcontrario
sonrecomendablesloscereales,arrozopastaparacenar.
Hipnoterapia
Tiende a ponerse de moda en estos ltimos aos, ya que su aplicacin es bastante

reciente. En la Unin Sovitica ha sido usada desde hace aos. Las tcnicas
hipnoterpicas, son aplicadas de modo tradicional o mediante la autohipnosis,
enseandoalnioarelajarseyautoinstruccionesoautosugestiones.Respectoalmodo
tradicionalunestudiorevelaquelascuracionessonde25%yun55%demejoras.Por
otroladoenlaautohipnosisotroestudiosealaunporcentajedel75%desoluciones
sobre40nios.
Medicamentos:
Se podra escribir un libro a cerca de los medicamentos que se aplican a la enuresis

perodesafortunadamentenosonmuyeficaces.Sinosonnulossonmuyescasos.Hay
unaseriedefrmacos,nomuchos,quesonusadosparaeltratamientodelaenuresis.
Vamosadiferenciarvariosgrupos:
1.Antidepresivostricclicos:Lasustanciasqueloformansonprincipalmentela
comercializadabajoelnombredeAnafranailylamsqueconocidayfamosa
imipramina con el nombre de Tofranil. Los efectos de este tipo de
medicamentospuederesumirseen:
Su efecto es muy rpido, puede ya apreciarse incluso desde la primera
semanadetratamiento.
Reducelosepisodiosdeenuresisnocturnahastaenun85%deloscasos.
Elcontroltotaldelaenuresisseconsigueentreun30y50%deloscasos.
Esmuyfrecuentederecadastrasabandonarlamedicacinentreunentre
un60y95%.
Estos frmacos actan de manera anticolinrgica, es decir que bloquean la
accin de los nervios de la vejiga. Acta disminuyendo la irritabilidad de la
vejiga y aumentando la resistencia de la uretra y la capacidad de la vejiga,
adems de otro tipo de efectos complejos difciles de explicar y que por eso
quenovamosapasaradetallar.
_____________________________________________________________________________________
Adultos-Infantil
Telfs:987239462;689313611;Fax:987235532
Ladosisdebesersiempreajustadaporelmdicoquelserelquedetermine
deformaprogresivacualesladosisapropiada.Seempiezaporpocacantidad
parairaumentandosinoseobtienenresultados.Ladosisvaraentre1525Mg.
para los menores de 12 aos y entre 50 y 75 mg antes de acostarse pero
repetimos que la dosis debe ajustarla en mdico ya que los antidepresivos
cuentan con una serie de efectos secundarios muy importante; y que es
necesariotenerencuenta.Elfrmaconodebesertomadomsde4mesesyla
retirada tambin es muy importante que sea progresiva para no recaer y se
hace entre 4 y 6 semanas pero es importante no retirarlo de golpe y es
entoncescuandosevelaeficaciaofracasodeltratamiento.
Losefectossecundariosqueproducenestosantidepresivossonimportanteslos
trastornos ms frecuentes suelen ser: prdida de apetito, sequedad de boca,
sueo, arritmias, cambios de humor. En ciertos casos puede ser necesaria la
suspensin del tratamiento. Igual de importante es tener cuidado con su
intoxicacin o sobredosis en cuyo caso se requiere una atencin mdica
inmediata...
AmododeresumenlaImipraminaesunfrmacoquepuedeser"eficaz"para
ser usado en cortos perodos de tiempo (vacaciones, ir de campamento, ir a
casa de un amigo, etc) ya que el riesgo de recada es muy alto y frecuente
adems de los considerables efectos secundarios que acarrea.
2. Hormona antidiurtica: Es el otro tipo de frmaco que se llama Minurn y

consisteenellahormonaantidiurtica(ADH)perofabricadadeformaartificial
ycuyonombreesdesmopresina.Yahemoshabladodeestoanteriormenteyse
comentabalarelacinexistenteentreestahormonaylaenuresisquedebidoa
un fallo en la secrecin de esta hormona durante la noche se produca un
mayoraumentodelacantidaddeorinaydesueliminacininvoluntaria.
Enunprincipioseutilizabadirectamentelavasopresinadeformasustitutivaa
aquellas personas que tenan un dficit de dicha hormona; sin embargo,
enseguida se desestim su utilizacin teraputica debido que por su accin
vasoconstrictora accesos de palidez e hipertensin arterial. Por otro lado, la
efmera duracin de su tratamiento haca necesario mltiples aplicaciones.
Perorecientementesehaempezadoautilizarladesmopresinaqueaumentala
concentracindelaorinaalavezquedisminuyeelvolumendelamismaysin
tener importantes efectos secundarios (en muy raros casos puede aparecer
dolor de cabeza, hemorragia nasalo molestias nasales). Elsuministro se hace
progresivotambinenformadeinhaladornasal,primeroenunafosa,luegoen
_____________________________________________________________________________________
Adultos-Infantil
Telfs:987239462;689313611;Fax:987235532
lasdoshastaajustarladosisqueserrecomendadaporelmdico.Laduracin
en principio puede ser de tres meses siendo necesario prolongar en caso de
recada
A modo de resumen, la vasopresina, es un tratamiento eficaz para tratar la

enuresis nocturna adems de no tener importantes efectos secundarios y se
aplicadeformanasalantesdeacostarseyestespecialmenteindicadocuando
sonnecesariosefectosinmediatos(findesemana,nochefueradecasa,etc.)la
duracindeltratamientopuedeascenderhastalos6y8meses,sinembargola
frecuenciaderecadasesmuyaltaloquenolohaceeficazalargoplazoyslo
enalgunoscasoslasolucinesdefinitiva.
Estetratamientotambinestindicadoenaquellosniosquesufrendiabetes
inspida (no la famosa diabetes Mellitus) que consiste en un dficit en la
hormona vasopresina y que tambin puede producir enuresis.
3. Oxibutinina que recibe el nombre de Ditropan: El Clorhidrato de

oxibutinaninaesunaamidaterciaria,deaccinanticolinrgicayconunefecto
antiespasmdico muscular directo. Este frmaco es usado ya en diferentes
casos,especialmenteenaquellosenlosqueexistenotrosproblemas(actividad
refleja neurovesical, vejigas deshibidas, espasmo muscular primario, reflujo,
inmadurezfuncionaldeldetrusor,espinabfidayenuresisdiurna).Tambinha
sidousadaenniosresistentesalaimipraminayaquesuformadeactuares
distintaaladelosantidepresivosysehanobtenidoexcelentesresultados.
Nosueleserutilizaparaloscasossimplesdeenuresisnocturnaprimariaenlos
quenohaymssntomas.
Ladosissueleserde7,5a15mgdependiendodelaedadydelproblemayen
unaovariastomasdependiendotambindeltipodecasos.Enestaspequeas
dosiselmedicamentocarecedeefectossecundarios.
Porotroladoladesmopresinasepuedeasociarconlaoxibutininaenaquellos
pacientes enurticos que sufren inestabilidad vesical, y tambin puede
combinarseconantidepresivosencasosmuyconcretosenlosqueelmdicolo
crea conveniente. Este medicamento resulta especialmente indicado en
enurticosadolescentesoadultos,quesuelentenerproblemasdesecrecinde
_____________________________________________________________________________________
Adultos-Infantil
Telfs:987239462;689313611;Fax:987235532
lahormonaantidiurticadurantelanocheyconindependenciadelacapacidad
delavejiga,necesidaddevaciarstaporelexcesodelquidoqueseobligadaa
cobijar.
Este ha sido un resumen de los medicamentos actuales para el tratamiento de la

enuresis que ya hemos visto las ventajas y los inconvenientes pero el inconveniente
comnatodosessuescasaineficaciadebidoalasaltasposibilidadesderecadas.Ya
veremosquelostratamientosconductualessonmseficacesqueestos.Siempredebe
consultarconsumdicoparacualquiermedicamento,lsabemejorquenadiecuales
elmsindicadoycualesladosisparacadacaso.
ProductosNaturales
Soncientoslosremedioscaserosytradicionalesqueexistenparalaenuresisperoque
tambinesciertoquepocasvecesfuncionan.Novamosaexponertodoslosquehay
porquenosocuparanpginasypginas.Todoshanprobadoalgunoylaverdadesque
losresultadossondeineficaciatotal.Lamayoradeellossonproductosrelajantesque
s cumplen su funcin que es dormir mejor, relajar al nio, etc. pero pocas veces
solucionan el problema de la enuresis. Podemos mencionar dos simples ejemplos
como son las infusiones de Mirtilo y Vara de Oro tomadas por la tarde y antes de
acostarse que ayudan a reducir el espasmo nervioso. Pueden ser tiles para ciertos
niosoparaciertasocasiones(miedoalaoscuridad,exmenes)perorepetimosque
pocas
veces
solucionan
el
problema.
Qupodemoshacer?
Ahora vamos a ver una serie de consejos y medidas que son ms recomendables y
efectivasquesindudahanofrecidomejoresresultadosquelosanteriores.
Entrenamientoderetencin.
Mtododealarma.
Entrenamientoencamaseca.
MedidasHiginicas.
.Loqueestclaroesqueelnioenurticonecesitamuchoapoyoycomprensin,que
estaeslabasedecualquiertratamiento.Unnioantelafaltadeapoyosedesanimay
_____________________________________________________________________________________
Adultos-Infantil
Telfs:987239462;689313611;Fax:987235532
pierdeelintersporeltratamiento,lospadres,debenofrecersiempreesamotivacin
ysobretodocuandoestostratamientossealargan(cosaquenoesdeextraar).
Comohemosvisto,ningntratamientotieneunaefectividadde100%peronuncahay
quedesanimarse.Silohemosprobadoduranteunatemporadaynohafuncionado,se
puedevolveraintentartranscurridountiempoyesposiblequesquefuncioneyaque
los factores externos influyen muchsimo en el tratamiento, por ejemplo un tambin
familiartenso,nofavoreceennadalasolucinalproblemadelnio.
Otra cosa es el tiempo en que los tratamientos hacen efecto que depende del
tratamiento y del nio pero, por ejemplo, el entrenamiento en cama seca hay nios
que desde la primera noche dejan de orinarse y otros que tardan varios meses. Es
convenienteaguantarynodarseporvencidoalaprimeradecambio.
EntrenamientodeRetencin
Esuntratamientoqueporssoloesbastantelimitadoyaquepocasvecessolucionael
problemaperosinembargoencombinacinconotrospuederesultarmuybeneficioso.
Estindicadoparaniosquepresentanalgunodeestosproblemas:
ConstantesganasdeorinarduranteelDIAolanoche.
Urgenciademiccin(semeaantesdellegaralbao).
Enuresisdiurna.
Dificultadparainiciarycortarelflujodeorinadurantelamiccin.
Estos ejercicios sirven para aumentar la capacidad funcional de la vejiga (es decir
aumentarlacapacidaddelavejigaparaqueelniopuedacontenermscantidadde
orinaytengaquevisitarelbaodemanerafrecuente)yquepuedacontenerlaorina
durante ciertos espacios de tiempo antes de orinar. Se ha demostrado que la
capacidadfuncionaldelavejigaenlosenurticosesmenorqueenlosnoenurticos.
Laformadellevarloacaboagrandesrasgoseslasiguiente:
Beberciertacantidaddelquido.
Retenerlaorinaduranteunciertoespaciodetiempoporlomenosunavezalda.
Medirlacantidaddeorinaevacuada.
Ejercitar la contraccin voluntaria del esfnter, interrumpiendo varias veces la
miccinmientrasennioorina.
Enestetratamientoesmuyimportanteanimaralnioaquebeba,yaqueeslabase
del tratamiento. Lo padres deben ingeniarse todo tipo de medias para que en nio
beba,alavezqueste,debetenerconcienciadelaimportancia.Lo msprcticoes
daralniozumosorefrescos.
Porotroladoesnecesarioqueelnioseolvidedelasganasdeorinar,paraelloshade
mantenerleentretenidomediantejuegosyentretenimientos.
_____________________________________________________________________________________
Adultos-Infantil
Telfs:987239462;689313611;Fax:987235532
Conestostiposdeejerciciosdeaguantaryretenerlaorina,nosloestamosayudando
al nio a aumentar la capacidad funcional de su vejiga, sino que est aprendiendo a
controlar las contracciones del detrusor que constituye la primera seal de la
necesidaddehacerpis.
Mtododealarma
Este es ya uno de los mtodos ms indicado, adecuado y efectivo. Es el tratamiento

conductualmsutilizadoparacorregirlaenuresisnocturnainventadoaprincipiosde
siglo por un pediatra alemn descubierto de forma casi accidentaly que con el paso
deltiempoyelavancetecnolgicosehamejoradonotablemente.
Consisteenunaparatoconunpotentetimbreunidoaunsensorqueseactivacuando
elnioseorina.Existenvariosmodelosdeaparatos,losmsantiguoserangrandesy
lossensoresibancolocadosenlacamadelniopormediodeunasesterillasseparadas
entresiporunafinasbanaelotrotipovadirectamentealoscalzoncillospormedio
deunacompresaousandounoscalzoncillosespeciales:
Los que usan esterillas en la cama son los menos recomendables porque tarda ms
tiempo en activarse ya que tiene que mojar la primera esterilla, la sbana de
separacinylasegundaesterillaymuchasvecesseactivaporelsimplesudoryporlo
queseaconsejaqueelnioduermadesnudodecinturaparaabajo.
Es mucho ms recomendable el sensor que va incorporado al calzoncillo ya que
detectalasprimerasgotasdeorinaynomolestaparanadaalnioalahoradedormir
debido a su reducido tamao. Adems es ms higinico porque el sensor va en una
compresadesechable:
Losaparatosdealarmadeahorasonmuchomsreducidosquecabenenunbolsillo
delpijama.Sufuncionamientoesmuyeficazyseguroyaquefuncionaconpilasyno
existeningntipodepeligroysuutilizacinesmuysimple:
El aparato de alarma tiene como objetivo fundamental el despertar al nio e
interrumpirlamiccinpocossegundosdespusdequestaseproduzca.Puestoqueal
despertarlamiccintodavanohafinalizado,elniotienequedespertarse,levantarse
rpidamenteyterminardehacerpisenelbao.Repitiendoestaasociacinunnmero
devecesselograestablecerunaasociacinespecficaentreladistensinvesicalyel
acto de inhibir la miccin, pronto el nio no solo dejar de mojar la cama de forma
refleja sino que ser capaz de retener la orina por ms tiempo sin necesidad de
despertarse, lo que inhibe el reflejo de miccin de relajacin de la vejiga, es decir
"habitualmente el sonido de la alarma interrumpir la miccin sin necesidad de
despertarse". El umbral de miccin ser cada vez ms elevado, dado que la vejiga
_____________________________________________________________________________________
Adultos-Infantil
Telfs:987239462;689313611;Fax:987235532
admitir volmenes de orina progresivamente ms elevados como consecuencia de

esainhibicin,perolamiccinseguirproducindosepordebajodelumbralnecesario
paraqueelniosedespierte.Llegaraunpuntoenelqueelumbraldedespertarse
situarpordebajodelamiccin.Enestemomentoenniocomenzaradespertarse
ante aquellos volmenes que antes producirn un vaciado reflejo, de manera que la
alarmanosedisparar.Finalmentellegarunmomentoenelqueelnioduermatoda
lanochedeuntirnsindespertarseniorinar.Ocasionalmente,tendrquedespertarse
cuandolapresinvesicalsobrepaselacapacidaddelavejiga.
Todo esto har que el nio controle la miccin. Se ha constatado que el nmero de
episodiosenurticosdisminuyeamedidaquevaavanzandoeltratamiento,eltamao
delamanchasevuelvemspequeayquelamiccinocurrecadavezmsavanzadala
noche.
Estemtodoesmuyeficaz,unamediadel71%consigueelcriterioinicialde14noches
secas en un promedio de 8 semanas. Un 32% recae en los 6 meses posteriores,
respondiendomuybienalostratamientosderecada.
A modo de resumen hemos visto que se trata de un mtodo bastante eficaz y
aconsejable
ya
que
ofrece
buenos
resultados.
ENTRENAMIENTOENCAMASECA
Elentrenamientoencamaseca(ECS)eselmtodomseficazparatratarlaenuresis
nocturnaconsiguiendounporcentajedexitomuyalto(hastael95%)enunpromedio
de8semanas.Estetratamientofuedescubiertoporen1973porunafiguraimportante
en el mbito de la enuresis Azrinque lo utiliz para corregir laenuresis nocturna en
sujetosadultoscondeficienciasmentalesperoquepocodespusseempezautilizar
enniosnormalesconexcelentesresultados.
Se trata de un mtodo efectivo y rpido, desde la primera noche en el mejor de los
casospuedeempezarademostrarsueficacia.Eltratamientopuedeparecercomplejo
porqueintervienenvarioscomponentesteraputicosquesonlossiguientes:
Laalarma:tienecomofindetectarlamiccinnadamsproducirseyprovocauna
seriedesucesosnegativos:lamolestiasquesuponealospadresyalnioeltener
que despertarse, necesidad de lavarse y la necesidad de tener que cambiar las
sbanas.Laalarmaeslamismadelaquehemoshabladoanteriormente.
Despertarescalonado:despertaralniodeformaprogramadatienecomofinque
el nio aprenda a despertarse ante estmulos progresivamente ms tenues,
facilitando as su capacidad para despertarse ante la necesidad de orinar. El
entrenamiento de despertar se utiliza de forma intensiva (cada hora) slo la
primeranocheyescalonadodespus.
Ingestin de lquidos: se utiliza para aumentar la miccin y poder practicar de
formaintensivalasdiferentesetapasdelentrenamiento.
_____________________________________________________________________________________
Adultos-Infantil
Telfs:987239462;689313611;Fax:987235532
Consecuenciasaversivaspormojarlacama:cuandoelnioseorinaenlacamase
ponen en marcha tres tipos de reprimendas: reprimenda verbal por parte de los
padres, realizacin de un numero determinado de prcticas positivas, y
entrenamientodelimpieza..Lostrespretendenutilizarsecomotcnicasdecastigo
parareprimirconductasinadecuadas.
Entrenamiento de limpieza: persigue que el nio tome conciencia de los
inconvenientesportenerlacamamojada;cadavezqueestoocurreelniodebe
realizarlassiguientestareas:cambiarseelpijamaylassbanasmojadas,llevarlasal
cesto de la ropa sucia, cambiarlas por unas secas, hacer la cama de nuevo (a ser
posiblesolo).
Prctica positiva: tiene como fin enfrentar al nio para despertarse, levantarse
rpidamenteparairalbaoaorinar,esdecirfortalecerlacapacidadderespuesta.
Suejecucinserealizadespusdelentrenamientodelimpiezaysiguelasiguiente
secuencia:elnioseacuestaenlacamaconlaluzapagada,cuentahastauncierto
nmeroyselevantarpidamenteparairalbaoaorinarluegovuelvealacamay
repite la secuencia un cierto nmero de veces. Los padres permanecen en la
habitacinsupervisandoycontandoelnmerodeensayos.
Consecuencias positivas por tener la cama seca: el mtodo pone especialmente
hincapienelrefuerzopositivocontingentealaconductacorrecta.Cuandoelnio
tiene la cama seca se le alaba comentando sus logros con la familia y amigos,
felicitndoleyanimndole.
El tratamiento no es tan complejo como parece y una vez explicado es bastante
sencilloperorequieremuchadedicacin,sobretodolaprimeranocheyloquevenimos
repitiendo es necesario tener paciencia y no rendirse. Hay nios que tras la primera
noche de tratamiento ya dejan de orinarse pero otros tardan ms. El porcentaje de
solucionesesdel95%merecelapenaintentarlo?
Entratamientosellevaacaboentresfasesysepuededarporconcluidocuandoen
nio ha conseguido 14 noches secas. El porcentaje de recada se sita en el 30%
aproximadamente pero generalmente los nios responden muy bien a los
tratamientosderecadas
MEDIDASHIGINICAS
Bien, llegamos a uno de los puntos ms polmicos y difciles de tratar en cuanto a

solucionesserefiere.Comosiemprehaygentequeestarafavordeelloygenteque
estencontra,nosotrosvamosahablardeesasventajasydesventajasyculessonlas
medidashiginicasydeproteccinquepodemostomar:
El uso de paales durante la noche puede estar aconsejado ya que cuenta con una
seriedeventajasquepareceninnegables:
Evitaqueelniotengalapielmojadadurantelanocheyseenfre.
_____________________________________________________________________________________
Adultos-Infantil
Telfs:987239462;689313611;Fax:987235532
Ahorrodeltrabajodelavarlassbanasdecadamaana.
Protegelassbanasyelcolchnyreducelosolores.
Elnioduermemejoryaquenotienenecesidaddedespertarseparacambiarse.
Como vemos son unas ventajas muy importantes a tener en cuenta. Pero hay otros
puntosmuyimportantestambinatenerencuenta:
EnEspaadesafortunadamentenoexistenproductosdeproteccinespecficospara
enuresisnocturna.Lospaalespasandelastallasparaniosalastallasparaadultos
incontinentes,enEE.UU.vendenunproductomuyfamosoydifundidoindicadopara
nios que sufren enuresis que se llaman Goodnites y que es similar a un calzoncillo
normalyquenosenotabajoelpijama,sinembargoescapazdeabsorbertodalaorina
producidadurantelanoche:
PerorepetimosqueaquenEspaanosecomercializaningnproductoespecfico.
SinembargolastallasJniordepaalesquevanhasta28Kg...lesvaleamuchos
niosquelosusandurantelanoche.
Laedadnormalalaqueunniosueledejardeusarpaalesporlanocheesen
torno a los cuatro aos pero hay nios que tienen que llevarlo ms tiempo es
importante que lo apoyen y no lo pongan en evidencia ya que es duro,
especialmenteparaelquelotienequellevar.
Esmuyimportantenoforzaralnioallevarproteccin.Elniodebeserelqueelijasi
desea o no llevar proteccin. No debemos forzar al nio a que lo lleve, tampoco
debemos evitarlo si l lo quiere, es su decisin. Deben pensar siempre en su propia
comodidad
Elusodeproteccionespuedeserespecialmentenecesariocuandoelniotieneque
dormirfueradecasaporcualquiercircunstancia(viajes,excursiones...)enestoscasos
tambinsonlassituacionesmsdelicadasporquenoesigualenentornofamiliarque
irporejemploadormiracasadeunaamigooestarenuncampamento.
A parte del uso de las tallas grandes de paales existen otros mtodos ms
rudimentarioscomopuedeserelusodetoallasymantassobrelacamaperoson
bastanterudimentarios.Loquesiesmuyrecomendableutilizarsonempapadoras
que se colocan sobre la cama donde el nio duerme y absorben la orina (las de
toda la vida) existen un tipo de productos ms modernos que venden en las
farmaciasllamadosSalvacamasquesonempapadorasdeusarytirarconunagran
capacidad de absorcin pero tienen dos inconvenientes y es que a la larga salen
carosyquedanbastantecalor.
Dicenqueelusodepaalespresentaunasdesventajasporunladoquenosirve
para solucionar el problema (eso ya lo sabemos) que por otro lado la piel se
insensibilizaynopermitedespertarnosantelasprimerasgotasacostumbrndose
la piel a la humedad. La verdad es cuando son muchos aos mojando la cama lo
quesebuscaeslamaneradedormirmscmodosintenersequelevantartodas
lasnochesacambiarlassbanasypijama.
_____________________________________________________________________________________
Adultos-Infantil
Telfs:987239462;689313611;Fax:987235532
Amododeconclusinelusodeestasmedidaspuedeestaraconsejadosiemprequela
persona que sufra el problema lo elija por s mismo sin ser obligado a ello y por su
propia eleccin. No soluciona el problema pero cuando hemos probado varias
medicinas, alarmas y ninguna ha funcionado o cuando tenemos que salir de viaje y
dormir fuera pues constituye una buena decisin adems le ahorramos trabajo a
nuestras madres y dormimos ms a gusto aunque ya sabemos que la enuresis no se
soluciona llevando paales pero se puede llevar mejor. Ante la falta de productos
especficosdebemosbuscar"inventos"quesatisfagannuestrasnecesidades.Elusode
paales debe ser tomado como una solucin y nunca como un castigo. Lo ms
importante es el apoyo de los que nos rodean y sobretodo no avergonzarse por ser
mayorytenerquellevarpaalesporqueestamosacostumbradosaasociarlospaales
conlosniospequeosyesonosiempreesasnimuchomenosyaunquecreisque
nohaymuchamsgentedelaqueospensisquelollevaysinembargosonfelices.
ENCUESTAENURESIS
1.Edad:
2.Sexo:
3.Curso:
4.Tieneshermanos?
4.1.Tieneelmismoproblemaquet?
5.Algunapersonadetufamiliasufreohasufridoelmismoproblemaquet?
5.1.Qufamiliares?
Padre
Tos
Madre
Abuelos
Primos
Otrosfamiliares
Nosabeonocontesta
6.Cundoescuandotehacespis?
7.Hasestadosecodurantealmenos6mesesydespusvolvisteahacerpis?
7.1.Sicomenzasteamojarlacamatrashaberestadosecodurantealmenos6
meses.Cuantosaostenascuandocomenzastedenuevo?
Tena
8.Mojaslacamadeformacontinuaosloocasionalmente?
_____________________________________________________________________________________
Adultos-Infantil
Telfs:987239462;689313611;Fax:987235532
9.Haspasadoporalgunadeestassituacionesytehanafectadoespecialmente
(sealaslositehanafectadodemaneramuyimportante)?
Nohepasadoporestas
situacionesonomehanafectado
especialmente
Enfermedadgravedealgnfamiliar
Nacimientodeunhermano
Separacindelospadres
Cambiodecasa
Abandonofamiliardelpadreo
lamadre
Cambiodecolegio
Otros
Muertedeunfamiliarmuy
Nosabeonocontesta
querido
Enfermedadgravetuya
10.Hayalgntipodesituacinimportanteapartirdelacualempezasteamojarla
cama?
11.Tienesescapesduranteelda?
11.1Encasoafirmativo,conqufrecuencia?
12.Usaspaalesduranteelda?
12.1.Aqueedaddejastedeusarpaalesduranteelda?
13.Cuandotienesganasdehacerpistienesqueircorriendoalbao?
14.Tienesqueirmuchasvecesahacerpisduranteelda?
15.Avecesseteescapaalgodepisenloscalzoncillosobraguitas)Duranteelda.
16.Actualmentetehacescaca?
17.Tienesalgnproblemaquetecauselaenuresis?
17.1.Encasoquesedebaaalgnproblemaquenoestenlalista.Culesese
problema?
18.Cmotesientescuandotienesalgnaccidenteduranteelda?
19.Cuntasnochesenlosltimos7dastehashechopisenlacama?
20.AproximadamenteCuntasvecespornochetesueleshacerpis?
21.Culsuelesereltamaodelamancha?
22.Sealaahorasitambinmojaslacamaenalgunadeestassituaciones
"extraordinarias"
Dormirfueradecasa
Envacaciones
Finesdesemana
Discusionesdetuspadres
Cuandoestastenso(porejemplo
hasvistounapelculademiedo).
_____________________________________________________________________________________
Adultos-Infantil
Telfs:987239462;689313611;Fax:987235532
Exmenes
Cuandoduermessoloencasa
Cuandoestasenunahabitacin
oscura
Cuandohaytormenta
Otrosmotivos
23.Tedespiertassoloparairalbaosinquetellamen?
24.Tedespiertasmientrastehacespis?(sientescomotehacespis)
25.Tedespiertascuandotehashechopis?
26.Cuandotetienenquedespertar,esnecesarioque?
27.Hasconsultadoconalgntipodepersonaespecializada?
27.1.Encasoafirmativo,conquin?
Pediatra/mdicodecabecera
Especialista
Psiquiatra
Otro
Psiclogo
Nosabeonocontesta
27.2.Tepusoalgntratamiento?
27.2.1.Encasoafirmativoquintepusoeltratamiento?
Pediatra/mdicodecabecera
Especialista
Psiquiatra
Otro
Psiclogo
Nosabeonocontesta
27.3.Cmoconsiderasquefueelresultadodeltratamiento?
28.Tomasohastomadoalgntipodemedidaomedidasparaevitarmojarlacama?
28.1.Qutipodemedidaomediashasprobado?
Llevarpaalesosimilar
Proteccinparaelcolchn
Nobeberlquidosantesdeira
lacama
Usarunaalarmaparadespertarse
cuandotehacespis
Algntipodeejercicios
Terapias
Levantarseamedianochepara
hacerpis
Algntipodemedicamento
Otrasmedidasnoincluidas
anteriormente
Nosabeonocontesta
_____________________________________________________________________________________
Adultos-Infantil
Telfs:987239462;689313611;Fax:987235532
28.1.1.Acontinuacintepedimosquenosindiqueseltipodemedidas
quehasempleadoycualesfueronlosresultados(indicaslolasquehas
probado):
1Medida
2Medida
3Medida
4Medida
5Medida
6Medida
7Medida
8Medida
9Medida
Resultados
Resultados
Resultados
Resultados
Resultados
Resultados
Resultados
Resultados
Resultados
28.2.Encasodehabertomadoalgnmedicamento,culoculesfueron?
Minurn
Anafranil
Tofranil
Otro
Nosabeonocontesta
28.2.1.Teprodujoalgntipodeefectosecundario?
Aumentodeapetito
Disminucindeapetito
Sueo
Dolordeestmago
Dificultadparadormirpor
lanoche
_____________________________________________________________________________________
Adultos-Infantil
Telfs:987239462;689313611;Fax:987235532
Sequedaddeboca
Sudor
Dolordecabeza
Tristeza
Visinborrosa
l
Irritabilidad
Hemorragianasal
Otros
Nosabeonocontesta
28.3.Usaspaalesporlanoche?Encasoafirmativosealasyencaso
negativoindicaaquedaddejastedeusarlos.
29.Tomasalgunamedidatrasunepisodiodeenuresis?
29.1.Qutipodemedidaomedidas?
Cambiarpaal
Recogerropasucia
Lavarte
Hacerlacamadenuevo
Cambiarsbanaypijama
Otra
Dormirenotracama
Nosabeonocontesta
30.Actualmentetuspadresutilizanalgunadeestasmedidaspormojarlacama?por
mojarlacama?(sealacuales)
Hacerlacama
Ria
Pegarazotes
Castigo
Temandanlavarlaropa
Quitarlassbanassucias
Temandanquetelaves
Locomentancontus
hermanosofamilia
Locomentancontusamigos
Nolodanimportancia(enel
aspectonegativo)
Otras
Nosabeonocontesta
31.Yalgunavezalolargodetuvida,hanusadoalgunadeestasmedidas?(seala
cuales)
Ria
Hacerlacama
_____________________________________________________________________________________
Adultos-Infantil
Telfs:987239462;689313611;Fax:987235532
Pegarazotes
Castigo
Locomentancontushermanoso
familia
Locomentancontusamigos
Temandanlavarlaropa
Quitarlassbanassucias
Nolodanimportancia(enelaspecto
negativo)
Temandanquetelaves
Otras
Nosabeonocontesta
32.Cmotesientestrasmojarlacamaporlanoche?
33.Comoreaccionanlassiguientespersonascuandotehacespisenlacama?
Se
Ria
Insultos
Seren
Otras
desentienden
Padre
Madre
Hermanos
Otros
Familiares
34.Comoreaccionantrasunanocheseca?
Padre
Locomentan
Tedicenque
Tecompran
encasapara
estn
Tefelicitan algoque
Otras
quete
contentos
quieres
feliciten
Nadaen
especial
Otros
l
familiares
35.Sabentusamigosquetehacespisenlacama?
Madre
Hermanos
35.1.Encasoafirmativo,qutedicenellos?
_____________________________________________________________________________________
Adultos-Infantil
Telfs:987239462;689313611;Fax:987235532
Seren
Noledanimportancia
SeBurlany/oteinsultan
Otros
Temuestransuapoyo
Nosabeonocontesta
36.Realizasalgntipodeactividades"especiales"(irdeacampadairdeviaje...etc)a
pesardetuproblema
36.1.Encasodehabercontestadono,eslaenuresislacausaporlacualno
realizasesasactividades
36.2.Encasodehabercontestados.Qutipodeactividadesrealizas?
Venirfamiliaresdetuedadacasa
adormir
Iradormiracasadetusfamiliares
Iradormiracasade
amigos
Excursionesdelcolegio(en
lasquepasaslanochefuera)
Viajesfamiliares
Viajedefindecursodel
Queunamigovengaatu
casaadormir
Campamentos
Otros
Nosabeonocontesta
colegio
36.2.1Tomasalgntipodemedidaspararealizarestasactividades?
36.2.1.1.Quetipodemedidastomas?
Llevarpaalesosimilar
Proteccinparael
colchn
Nobeberlquidos
Levantareporlanoche
parahacerpis
Medicina
Otros
Nosabeonocontesta
_____________________________________________________________________________________
Adultos-Infantil
Telfs:987239462;689313611;Fax:987235532
36.2.1.2.Cualessonlosresultadosdeestasmedidasenestas
situaciones?(indicaslolasquehasprobado)
1Medida
2Medida
3Medida
4Medida
5Medida
6Medida
Resultado
Resultado
Resultado
Resultado
Resultado
Resultado
36.3Quactividadoactividadesquenorealizasportuproblema,tegustara
realizarsidejasesdehacertepisenlacama?
Venirfamiliaresdetuedadacasa
adormir
Iradormiracasadetusfamiliares
Iradormiracasade
amigos
Excursionesdelcolegio(en
lasquepasaslanochefuera)
Viajesfamiliares
Viajedefindecursodel
Queunamigovengaatu
casaadormir
Campamentos
Otros
Nosabeonocontesta
colegio
37.Tegustaradejardehacertepisenlacama?
37.1.Porqu?
Enuresis nocturna: una revisin de la eficacia de los tratamientos y

consejos
prcticos
M.E.K. MOFFAT(Departamento de Ciencias de Salud Pblica, Facultad de

Medicina,UniversidaddeManitoba,Winnipeg,Canad)
Elobjetivodeesteartculoesrevisarloquesesabeacercadelaeficaciade
_____________________________________________________________________________________
Adultos-Infantil
Telfs:987239462;689313611;Fax:987235532
varias modalidades teraputicas para la enuresis nocturna (EN), y proveer

consejos prcticos para el pediatra. Hay varias revisiones existentes que
tratan con mayor profundidad el problema, y ste artculo no pretende
copiarlos,nidiscutirquepacientesdebensertratados.Estocontinasiendo
msunartequeunaciencia,dadoquehaypocosdatosobjetivossobrelos
cualesbasarlasdecisiones.Laedadde7aospareceserunbuenpuntode
partida.Haybastanteevidenciaanecdticaacercadeloscambiospositivos
que ocurren en los nios que son tratados exitosamente. Este artculo se
concentra en las modalidades teraputicas disponibles una vez tomada la
decisindeofrecerletratamientoaunnioconEN.
La EN se define como la emisin involuntaria de orina durante el sueo
ms all de los 5 aos de edad. Tradicionalmente se ha dividido en dos
categoras:primariaysecundaria.LosniosconENprimarianuncadejaron
demojarlacamaporunperiodoprolongado,mientrasqueaquellosconEN
secundaria han mantenido la cama seca durante al menos 6 meses. Hay
evidencia de la utilidad de este tratamiento, dado que los nios con EN
secundariatienenmsprobablementeunacausapsicolgicaquecontribuya
a su enuresis, mientras que la mayor parte de los nios con enuresis
primaria inicialmente son psicolgicamente normales. Del trabajo de
Jarvelin et al surge una clasificacin ms til, que divide a los nios con
enuresis primaria en aquellos que obtuvieron un control vesical diurno
temprano sin sntomas vesicales tales como urgencia, frecuencia o disuria
(EN monosintomtica), y aquellos que presentan sntomas diurnos y una
capacidadvesicalpequea,conretrasoenlaadquisicindecontrolvesical
diurno.
Hipotticamente hay dos factores que podran explicar la EN. Primero, la

enuresis ocurre cuando se alcanza una capacidad funcional de la vejiga, y
segundo,hayalgodeldespertardelnioqueevitaqueelniorespondaala
sensacindevejigallena.Estaltimahabilidadesunfenmenoadquirido,
hastaenlosniosquenotienenEN.Estaexplicacinpuedeayudaradecidir
que tratamiento es el ms apropiado para cada paciente en particular.
Una funcin importante del clnico es descartar enfermedades orgnicas.
Esto se puede realizar a travs de la anamnesis y el examen fsico. La EN
raramente es el nico sntoma en una enfermedad orgnica. El manejo
clnicodelaENsepuededividiren:1.explicacinydesmitificacin;y2.
tratamiento que puede ser conducta, farmacolgico, diettico, alivio de la
constipacinsilahubiere,manipulacinespinalotratamientocombinado.
EXPLICACIN
Y
DESMISTIFICACIN
Estaesunaparteimportantedelprocesoteraputico.Lospadresylosnios
a menudo tienen conocimientos limitados acerca de la EN. Es comn
encontrar padres que creenque su hijo de 5 aos es el nico nio deesa
edad con este problema. Pueden pensar que el nio es holgazn, o que
mojalacamaapropsitoparamolestarasuspadres.Unerrordeconcepto
frecuenteesquedadoqueelnionomojalacamacuandoduermefuerade
su casa (en la casa de sus abuelos o durante vacaciones), debera poder
_____________________________________________________________________________________
Adultos-Infantil
Telfs:987239462;689313611;Fax:987235532
controlarsesiempresituvieramsfuerzadevoluntad.Otroproblemaque
aparecefrecuentementedurantelasentrevistaseseldesacuerdoentrelos
padresacercadelaetiologaoelenfoqueapropiadohaciaelnioconEN.
Los nios en general estn confundidos acerca de su enuresis, y suelen
tener conocimientos limitados acerca de la anatoma y fisiologa de la
produccin de orina, la funcin vesical y el sistema nervioso.
Elbuenpediatradesterrartantosdeestosmitoscomoseaposibledurante
la primera consulta. Luego vale la pena que le dedique 15 a 20 minutos a
unacharlaconlospadresyelnioacercadelaepidemiologa,elroldelos
genes, la vejiga, los volmenes urinarios, y el posible rol del sueo. Se les
debe aclarar a los padres que no hay evidencia que indique que los nios
mojansucamaadredeodequetienenproblemaspsicolgicos.
TRATAMIENTO
CONDUCTUAL
Condicionamiento. El principal tratamiento conducta para la EN es la
alarma condicionante. Todos los trabajos realizados indican que la alarma
da mejores resultados a largo plazo que los tratamientos farmacolgicos.
A pesar de la evidencia contundente de su eficacia, los psiclogos an no
comprenden como funciona el condicionamiento. En el condicionamiento
por evitacin el sujeto aprende una respuesta que sirve para evitar un
estmuloaversivo(enstecasolaalarma).SieltrabajodeNorgaardetales
acertado, y la miccin ocurre aleatoriamente durante el sueo cuando el
llenado vesical llega a su capacidad funcional, entonces el estmulo no
condicionado probablemente sea la contraccin vesical, que los nios
aprendenacontrolarparaevitarelestmuloaversivo.Lareaccinrequerida
es
la
contraccin
muscular
del
piso
pelviano.
A pesar de su efectividad, los pediatras han sido lentos para adoptar la
terapia de condicionamiento. Esto probablemente sea porque la
farmacoterapia les es ms familiar, mientras que el condicionamiento
parece pertenecer al terreno de la psicologa. Los mdicos dicen que con
frecuencia las familias no quieren o no pueden tomar el compromiso que
significa una terapia de condicionamiento, Esto es verdad en algunas
circunstancias, pero en la experiencia del autor es rara. La aceptacin del
condicionamiento depende de cmo sea presentada. Muchos mdicos no
saben implementar este tratamiento. Actualmente las alarmas son
dispositivos pequeos y de fcil manejo; existen varias marcas y no hay
evidencias de que una sea superior a las dems.
El uso de una alarma requiere paciencia y compromiso. No es un arreglo
rpido, y debe ser presentado a la familia como un proceso gradual que
llevade3a5mesesyrequierelaparticipacindelnioydesuspadres.Es
de utilidad que el nio lleve un registro con la ayuda de sus padres. Las
primeras seales de progreso son la disminucin del nmero de episodios
por noche (para los nios que se mojan ms de una vez por noche), o la
disminucindeltamaodelamojadura.Apesardequeseexpliquebienla
duracindeltratamientoenlaprimeraconsulta,hayunatendencianatural
adesalentarsecuandolasnochessecasnoocurrenenelprimermes,como
sucedehabitualmente.Porlotantoesimportantequeelintervaloentrelas
consultasnoseamuyprolongado.Conunregistroqueincluyaeltamaode
_____________________________________________________________________________________
Adultos-Infantil
Telfs:987239462;689313611;Fax:987235532
las mojaduras, el mdico puede sealar los signos sutiles de mejora.

Hautsutiliza5maniobrasadicionaleseneltratamiento.Primerorealizaun
contrato escrito con la familia. Segundo, enfatiza la importancia del
despertaralsonarlaalarma.Tercero,hacequeelniocambielassbanas
luego de cada episodio. Cuarto, utiliza sobre aprendizaje o sobre
condicionamiento. Quinto, agrega ejercicios de retencin vesical. El sobre
aprendizaje presenta la evidencia ms objetiva de su utilidad. Estudios
muestran que cuando el condicionamiento no fue seguido por sobre
aprendizajehuborecadasenel20al40%deloscasos.Elsobreaprendizaje
se comienza cuando se logran de 14 a 21 das secos, sin que suene la
alarma. Consiste en la administracin de una sobrecarga de lquidos antes
deiradormir.Habitualmentehayunarecadadelaenuresis,perosolodura
alrededor de una semana. Cuando el nio alcanza nuevamente 14 das
secos se suspende la sobrecarga de lquidos y se apaga la alarma. El
mecanismo por el cual funciona este mtodo tampoco est claro.
Estudios multivariados han identificado algunos factores pronstico. Los
nios con sntomas ms severos (ms noches hmedas por semana, o
mayor nmero de episodios en una noche) no presentan una buena
respuesta al tratamiento, al igual que aquellos nios con problemas de
conducta, o que provienen de familias con problemas, o que no se
despiertanconlaalarma.Elantecedentedehabersidocastigadodebidoa
este
problema,
tambin
fue
de
mal
pronstico.
La hipnosis es un tratamiento conducta potencialmente beneficioso, pero
requiereestudioscomparativosconotrostratamientos.
FARMACOTERAPIA
Sololosantidepresivostricclicos(ATC)ylaDDAVPtienenrelevanciaclnica
en
el
tratamiento
de
la
EN.
Antidepresivos
tricclicos
A pesar de que se sabe que los ATC disminuyen el nmero de noches
hmedas,noquedaclarosumecanismo.Lateoraqueapoyanlosexpertos
esqueactuaracomoestimulante,disminuyendolaprofundidaddelsueo,
y facilitando el despertar. Sin embargo toda la literatura seala que el
efectoessintomticoytransitorio.Debidoalefectodeletreoquetienela
EN sobre la autoestima, podra estar justificado el uso de medicacin
sintomtica.Losposiblesefectosadversosincluyenrashes,alteracionesen
la
conducta
y
del
sueo.
El prototipo de ATC es la imipramina, dado que es la ms econmica y la
ms estudiada. Debido a los posibles efectos adversos y al riesgo de
sobredosis, solo debe ser indicada bajo la supervisin de un adulto
responsable.
La
dosis
es
de
1
a
1,5
mg/kg.
Habitualmente se indica durante 3 a 6 meses, aumentando la dosis hasta
lograrelefectomximo,luegosedisminuyegradualmente.
DDAVP
Es un anlogo sinttico de la vasopresina (hormona antidiurtica). Hay
varios trabajos que demuestran que los nios con EN monosintomtica
_____________________________________________________________________________________
Adultos-Infantil
Telfs:987239462;689313611;Fax:987235532
producen grandes volmenes de orina diluida. La DDAVP actuara

disminuyendo el volumen nocturno de orina. Hay evidencia de que la
DDAVPdisminuyeelnmerodenochessecasenun50%,yun25%delos
pacienteslograncontencinvesicaltotal.Perolatasaderecadastambin
esalta,soloun5,7%delossujetosenunestudiosemantuvieronsecosal
suspender la droga. Se reconoce generalmente que la DDAVP es un
tratamientosintomticoynounacura.Lasreaccionesadversasencontradas
fueron menores e incluyeron epistaxis, congestin nasal, cefalea, dolor
abdominal, anorexia y nauseas. Se han reportado 6 casos de intoxicacin
acuosa, en 5 de estos casos hubo una ingesta excesiva de lquidos el da
anterior.
Enresumen,laDDAVPesunaadicintilparaeltratamientodelaEN.Se
considera un tratamiento de segunda lnea cuando el tratamiento con la
alarma fall o result poco prctico. No es una terapia curativa, pero se
necesitanmsestudiosparasuusoalargoplazo.LaDDAVPhabitualmente
seusacomospraynasal,cadadosistiene10mcg.Sepuedecomenzarcon
10mcg.yaumentarhasta40mcg.Tambinhayunapresentacinoral,yla
dosises10vecesmayor(entre100y400mcg.).Elpacientenodebeingerir
lquido
luego
de
tomar
el
medicamento.
Anticolinrgicos
No hay evidencias de que los anticolinrgicos sean efectivos en el
tratamientodelaEN.Laoxibutininapuedeserdeutilidadeneltratamiento
de la enuresis diurna, y en el subgrupo de pacientes con EN y sntomas
diurnos
significativos.
Inhibidores
de
la
sntesis
de
prostaglandinas
Estas drogas tienen un efecto inhibitorio sobre el msculo detrusor de la
vejiga y mejora el tono de los esfnteres vesicales. Se demostr que la
indometacinaensupositoriosredujoelnmerodenocheshmedas,aligual
queeldiclofenacosdico.Tambinhayunnmerosignificativoderecadas
al suspender la droga. Estos agentes requieren ms estudios y no se
recomiendan
en
la
actualidad.
Tratamiento
diettico
Actualmente no hay suficiente evidencia para recomendar un tratamiento
diettico. Es difcil y muchas veces costoso realizar una dieta
oligoantignica, y requiere la atencin de un nutricionista calificado. Es
necesariamayorinvestigacinacercadelosfactoresderiesgodiettico,ysi
se confirmaran, clarificacin de su mecanismo biolgico.
Alivio
de
la
constipacin
Hayunaasociacinentreenuresisyencopresis.Aproximadamenteel30%
delosniosconencopresistambinpresentanenuresisdiurnaynocturna.
Cuando se alivia la constipacin, generalmente desaparece la enuresis
diurna.Sedebeinterrogaracercadeestesntoma,especialmentecuandoel
nio
presenta
sntomas
diurnos.
Manipulacin
espinal
Mencionamosestetratamientoprincipalmentepararechazarlo.Nohayuna
razn clara, biolgicamente admisible que justifique su efectividad, sin
embargo hay algunos quiroprcticos que la promueven.
Terapia
combinada
_____________________________________________________________________________________
Adultos-Infantil
Telfs:987239462;689313611;Fax:987235532
Ha habido pocos estudios serios acerca de la combinacin de

condicionamientoyDDAVP,quizsporquepocosdelosinvestigadoresque
se dedican a condicionamiento son mdicos. Adems, no existe un
mecanismo que explique por qu la combinacin de dos enfoques tan
diferentes pueda ser efectiva a largo plazo. Recientemente se realiz un
estudio en Inglaterra, con nios con EN a los cuales se los trat con la
alarma,msDDAVPoplacebo.Latasadexitofuemsaltaenelgrupode
nios que recibi DDAVP. Se plantearon dos posibles explicaciones. La
primera, que la DDAVP logr mejorar la autoestima de los nios al lograr
noches secas temprano en el curso del tratamiento. La segunda, que la
DDAVPretrasoelmomentodelaenuresisahorasdelamaana,cuandoel
niosedespiertaconmsfacilidad,yresultamsfcilelcondicionamiento.
Siestosresultadosseconfirman,puedenofreceresperanzasaloscasosms
resistentes.
Resumen
y
conclusiones
Laenuresisnocturnaesunsntomacomndeldesarrollo,yenunambiente
nocontenedorpuedeejercerefectosnegativossobrelaautoestimadelos
nios. Una anamnesis y un examen fsico cuidadoso ayudan a establecer
unabuenarelacinconelnioysufamilia,yadescartarcausasorgnicas.
Laconstipacinpuedecontribuirydebeseraliviadacuandoestpresente.
Los tratamientos disponibles pueden resultar en la curacin o en el alivio
sintomticoenaproximadamenteel80%delosniosmayoresde7aos.
LosniosconENmonosintomticarespondenmejoralasalarmas,ocomo
tratamiento de segunda lnea, a la farmacoterapia con ATC o DDAVP. Las
drogasanticolinrgicassontilesparaeltratamientodelaenuresisdiurna,
pero su rol en la EN con sntomas diurnos an no est claro. Los
tratamientos hipnticos y dietticos son prometedores, pero requieren
mayor investigacin y no se recomiendan actualmente. Los tratamientos
combinadosdeDDAVPyalarmacondicionantepuedenserdeutilidadenlos
casos resistentes, para tambin requieren mayor estudio. El manejo de la
EN requiere invertir tiempo, pero es gratificante porque las familias que
logranresultadosestarnmuyagradecidas.Eltratamientopuedeayudaral
nio a mejorar su autoestima. La prxima dcada promete nuevos
desarrollosennuestracomprensindelaEN.
JDevelopBehavPediatr1997;18:4957
_____________________________________________________________________________________
Adultos-Infantil
Telfs:987239462;689313611;Fax:987235532
MEGACOLONPSICOGENO
CONCEPTUALIZACINDELAPROLEMATICA
Comotodosbiensabemos,enelsegundoaodevida,elnioadquiereeldominiode
susesfnteresanalyuretral.Lacondicindebaseparaqueestedominioseestablezca
enlamaduracinnerviosa.Peroestehechonoessolamenteunaadquisicindetipo
automtico,sinounaexperienciacomplejaqueimplicamuchoshechos:
Lassensacionesylaposibilidaddeacrecentarlasensacin.
Eldominiovoluntariodelosmsculosesfinterianosestriadosquepermitenal
nioreteneroevacuarsushecesavoluntad.
_____________________________________________________________________________________
Adultos-Infantil
Telfs:987239462;689313611;Fax:987235532
El manejo que el entorno realiza, puesto que en esta edad las conductas de
evacuacinsesocializan.
El nio debe responder a las leyesbiolgicas del desarrollo y a las sociales. A

esta edad los adultos exigen un dominio esfinteriano en condiciones precisas
comolahorayellugar.
ENCOPRESISYMEGACOLON
Son dos sntomas que pueden coexistir puesto que ambos tienen como ncleo la
retencin de materias fecales: la encopresis es el hecho de que un nio teniendo la
edadquepermiteelcontrolesfinteriano,continadefecandoensupantaln.
Se distinguen de las incontinencias del esfnter anal como consecuencia de un
sndromeneurolgico.
Eltrminoencopresissetomdelapalabraenuresisysedefinecomolaeliminacin
de materias fecales en los pantalones. Esta definicin elimina la caracterstica del
sntoma; la retencin, y es sta la que en realidad ocasiona la eliminacin. El
magacolon funcional es la consecuencia anatmica de la constipacin, resultado de
una defecacin al revs, el nio en sus esfuerzos por retener el bolo fecal logra
impedirle entrar al canal analy lohaceremontar en el signoide, donde seacumulan
progresivamentelasmateriasfecales.
Estehechoplanteaengeneralunproblemadediagnstico,puestoqueseconfundeen
general con malformaciones anatmicas, como imperforacin anal o perturbacin
congnitas como la enfermedad de hirschspiung, que se presenta a raz de una
anomala de la inervacin autnoma de la pared del colon, que impide que el bolo
fecaldesciendaporausenciadeperistaltismo.
Enelcasodelmegacolonfuncionallaconstitucinaparecetardamente,mientrasque
enelmegacoloncongnitosepresentadesdeelnacimiento.
CARACTERSTICASDELSNTOMA
A. Engeneralesunsntomaquepadecenmslosniosquelasnias;segnlas
estadsticas, por cada nueve hombres hay slo una mujer. Las nias llegan
hastalaconstipacin,puestoquesocialmenteesmejortoleradayengeneral
consultan menos, permaneciendo en una relacin muy estrecha y patolgica
con
la
madre.
_____________________________________________________________________________________
Adultos-Infantil
Telfs:987239462;689313611;Fax:987235532
B. Esunsntomadiurno.Engeneralelrectoyelcolonizquierdoestnvacosenla
noche,lasmateriasfecalesestnenelcolonderechoyeslaposicindepiela
quepermitequelamateriafecalpasealcolonizquierdo,loquehacequesea
un sntoma diurno a diferencia de la enuresis que es un sntoma nocturno.
C. En relacin al megacolon, la constipacin aparece mucho despus del

nacimiento, en general despus del tercer mes y en algunos casos en el
segundo mes. En estas edades la constipacin no se establece de manera
alarmante y responde a los remedios caseros o mdicos.
D. En general los nios con magacolon no experimentan la necesidad de ir al

bao, puesto que los esfuerzos retencionales perturban la sensibilidad del
esfnter.
MECANICADELADEFECACIN
AspectosFisiolgicos
Normalmenteladefecacinsellevaacaboentresmomentos:
En un primer tiempo, el acto es involuntario y reflejo: el colon izquierdo y el

sigmoide se contraen y empujan las materias hasta la unin sigmoiderecto,
con
lo
que
se
provoca
la
necesidad
de
evaluacin.
Enunsegundotiempo,haycontraccindediferentesmsculosaumentandola
tensinintraabdominal,lashecessecolocanenlaampollarectal,haceluego
contacto con la mucosa anal, lo que desencadena la apertura refleja del ao.
_____________________________________________________________________________________
Adultos-Infantil
Telfs:987239462;689313611;Fax:987235532
En los primeros meses, el acto de la defecacin es esencialmente reflejo, la

voluntad an no participa en este acto, pero a partir del tercer mes, el nio
adquiereunciertodominiodeladefecacin,favorecidotambinporelcambio
deltipodealimentacin:introduccindelecheartificial,jugos,compotas,etc.,
lo cual modifica el tipo de heces. Es aqu donde comienza a establecerse el
ordendelopsquico,comolamateriafecalesmsslida,elbebvaaasentir
el pasaje de stas en el recto y en el ano. Esta sensacin juega un papel
importante, puesto que el nio al sentir el pasaje de la materia fecal puede
contraerelesfnterexternoparasentirlaspasaroparaevitarlas.
Cmoseproduceladefecacin?
En un nio sin dificultades encoprticas o de megacolon, fuera del momento de la
defecacinelrectoestvaco;cuandoseproduceunaondadedefecacin,seproduce
unmovimientobruscodemateriasfecales,quemodificalaposicindelintestinoyque
llena el recto; ste es una especie de ampolla que mide aproximadamente 7 cm, no
poseereceptoressensoriales,slocuandohaypresin.Cuandoelrectoestllenose
producelaaperturadelcanalanal,debidoalesfnterliso.
OBSERVACIN
DE
ESTE
CONMEGACOLONPSICOGENO
MECANISMO
EN
UN
NIO
Enunsujetonormalseproducelasensacindelanecesidaddeevacuarapartirdeuna
contraccin. Si la persona est enposibilidad de ir al bao provocar la apertura del
esfnterestriadoypodreliminar,perosiestaocasinnosepresenta,lapersonavaa
ejercerunapresinsobreelesfnterestriadodetalmaneraquesedetieneelactopor
unmomentoosiesnecesariopormstiempo.Ejercerunaciertacontraccinqueen
lugar de producir la defecacin al exterior, el recto se vaciar en el colon ilacon y
sigmoide. De esta manera la urgencia de ir al bao se aplacar por un tiempo largo.
Puestoquelamateriafecalalremontarseyanoejercerpresinsobreelesfnter.
En un nio encoprtico, lo mismo que un nio con megacolon psicgeno, el control
esfinterianoparecehabersevividoeneljuegodelpresionarelrectoparaproducirla
apertura,seguidodeuncierre.DeacuerdoalasobservacionesdeldoctorM.Soullos
niosencoprticoshanperturbadoelfuncionamientodesuaparatorectoanal,puesto
que hacen retenciones por una hiperpresin del esfnter estriado que modifica las
pares subyacentes. El recto se vaciar progresivamente por el manejo retencional,
perohabrunmomentoenquesedesbordar,porlarealizacindeunapresinms
fuerte que se constituye en eliminaciones fecales; pero el manejo constante de la
retencineliminacinllevanaqueelrectosecanseypocoapocosevuelveinsensible
alasvariacionesdelapresinqueejercelamateriafecal,loquehacequecuandoel
rectoestlleno,noseestablezcaelmecanismoquepermitelasensacinylatomade
_____________________________________________________________________________________
Adultos-Infantil
Telfs:987239462;689313611;Fax:987235532
concienciadelestadodenecesidaddeevacuar,raznporlacuallosniosmanifiestan
quenosedancuentacuandoocurrelaevacuacinyqueslolosabenporeloloroel
contactodelamateriafecalconsusnalgas.
Encontrasentidoqueseleaplicaalasmateriasfecalesconlaretencinvaaprocurar
la constitucin de un megacolon sigmoide, un megacolon ilaco y a veces hasta un
colon transverso. A esta dilatacinque se produce por la retencin seune lo quese
llamafecalomas,queseformanpormateriasfecalesextremadamentesecas.Queson
las que complica la defecacin, puesto que se vuelve cada vez ms difcil la
eliminacin; el nio por el temor al dolor que se produce cuando se va a evacuar,
retiene,volvindosecadavezmsseca;esporestaraznqueaunqueseestablezcaun
tratamiento psicolgico, se debe facilitar la evacuacin con la utilizacin de lavados,
con el fin de vaciar el colon y el recto, para que el nio progresivamente retome la
conciencia del funcionamiento de su recto y vuelva a sentir la sensacin
UTILIDADDELOSESTUDIOSDELAFUNCIONANORRECTAL
ENLAINCONTINENCIAFECAL
ArnoldWald,M.D.
UniversityofPittsburghMedicalcenter
Pittsburgh,Pensylvania,USA
Aunque puede aparecer incontinencia fecal en individuos normales con diarrea

aguda. La incontinencia fecal crnica con frecuencia se asocia con enfermedades
neurolgicas o musculares, que afectan a los mecanismos anorrectales de la
continencia.Sinembargoeltemadelquevoyahablarhoyentradellenoenelreade
laGastroenterologa.
Hayunaseriedemediosdiagnsticosquepuedensertilesparaestudiaraestos
pacientesyconelloorientarloshaciadiferentesmodalidadesdetratamiento.Peroes
interesante preguntarse con que frecuencia los gastroenterlogos actan de modo
_____________________________________________________________________________________
Adultos-Infantil
Telfs:987239462;689313611;Fax:987235532
adecuado,tantoenlaevaluacin,comoenelmanejoteraputicodeestospacientes,
muchosdeloscualessufrenensilencioycuandoacudenasumdico,confrecuencia
norecibenlaayudaquenecesitan.
Miprimerapreguntaes:Nospuedenayudarlostestsdefisiologaanorrectala
tomarlasmejoresdecisionesenestospacientes?Peroantesdeentrardellenoenel
tema,creoqueesimportantequerecaigamossobrelaanatomaylafuncindeeste
reaysobrecomodefinoyolaincontinenciafecal.Elreadelaqueestamoshablando
eselreaanorrectal,queasuveztienevaraszonas,lazonadealmacenamiento,el
colonsigmoidesyelrecto,quealmacenalamateriafecalhastasueliminacincuando
es socialmente conveniente. Hay una serie de msculos, lisos y estriados, como
puedenverenlafigura(Figura1),elmsculopuborrectalyelelevadordelano,del
ngulo anorrectal, un msculo estriado. Existen tambin dos msculos anales
esfinterianos,elesfnterinterno,demusculaturalisa,yelesfnterexterno,estriadoy
por tanto con capacidad para la contraccin voluntaria. De forma que este es un
mecanismo muy similar al de la deglucin, una suma de movimientos voluntarios e
involuntariosalprincipioyalfinaldeltubodigestivo.Porelloesalgodifcilevaluarla
fisiologadeestazona,perosuconocimientoesuntemacrucial.
Podemos dividir, en un sentido amplio, los mecanismos interactivos de

continencia,enaquellosqueserelacionanconelalmacenamientodelamaterialfecal,
conladistensibilidadyacomodacindedichamateriaenelcolonyenelrectoyconel
modo como se libera esta materia hacia el recto. Existen otros elementos
sensorimotores, la sensacin rectal y la capacidad de distinguir el gas de las heces
lquidasyslidas,elnguloanorrectalyotroselementos(Figura2)comolaintegridad
motoraesfinterianaylamotivacinparamantenerlacontinencia.Perodesdeluegola
realidadesque(Figura3)muchosdelospacientesconincontinenciafecalquevamosa
ver, tienen una combinacin de varias de estas alteraciones. Por lo tanto ser
importante conocer cual de ellas tienen el papel principal, de modo que podamos
planteareltratamientodelaformamsapropiada.
Aunque en algunos pacientes con incontinencia fecal no hay factores de riesgo

claros, lo ms frecuente es que haya una historia de traumatismo esfinteriano,
enfermedadneuromuscular,uotrasentidadesquepuedenasociarseaunaalteracin
delosmencionadosmecanismosdelacontinenciafecal.Estasincluyen:alteracinde
lasensacinrectal,unadistensibilidadocompliancerectalanormal,ounadisfuncin
delosesfnteresanalesy/odelmsculopuborrectal.Portodoellopodemosdividirla
incontinenciafecalenvariostipos(Figura4).Unodelostiposmsfrecuentes,quese
suelepresentarenniosconencopresisyenancianosingresadoseninstituciones,es
loquedenominamosla"overflowincontinence"oincontinenciaporrebosamiento.En
_____________________________________________________________________________________
Adultos-Infantil
Telfs:987239462;689313611;Fax:987235532
estetipodeincontinenciaelfactorcomneslaimpactacinfecal.Laactivacindelos
receptores, mediante el llenado del recto, induce una sensacin de urgencia para
defecar. En consecuencia, las alteraciones de esta capacidad para sentir la replecin
rectal pueden contribuir a la incontinencia fecal, ya que la conciencia de que la
defecacin es inminente est disminuida o abolida. Esta alteracin en los pacientes
mencionadosestenrelacinconlaimpactacin,ladistensindelrecto,quetermina
enmuchoscasosinduciendounaprdidadelasensibilidadyeldesbordamientodela
materialfecalalrededordelamateriafecalimpactada.Unaseriedeenfermedades
neurolgicas tambin se asocian a una sensibilidad rectal anormal, en ausencia de
megarecto: La esclerosis mltiple, la diabetes mellitus insulinodependiente y las
lesionesmedulares.Eldiagnsticoenelcasodeladiarreaporrebosamientoessimple
por la historia clnica y el tacto rectal. Si este es normal, se puede realizar una
radiografa simple de abdomen para detectar la impactacin. La manometra no es
necesariaenloscasosdeimpactacinyeltratamientoessencillo,cuandosesoluciona
laimpactacinfecal,desaparecelaincontinencia.Debehacerseunlavadointestinaly
establecerseunprogramaparaprevenirlarecurrenciadelaimpactacin,aunqueno
siempreseconsigue.
El segundo tipo de incontinencia es casi una situacin a la inversa; es lo que

llamamos la incontinencia del reservorio, en la que existe una alteracin de la
capacidad de almacenamiento de esta rea. La viscoelasticidad del recto est
modulada por la capa muscular longitudinal, que facilita el almacenamiento de la
materia fecal hasta que se produce la defecacin. Ciertos factores, mediados
neurolgicamente, pueden tambin contribuir a este fenmeno, gracias al cual es
posibledistenderelrectoconvolmenesmuysuperioresalosquepodratolerarel
colonsigmoides.Enestetipodeincontinenciaelproblemaesunadisminucindela
viscoelasticidad,odeladistensibilidaddelamusculaturalisa,quepuedeserdebidaa
una serie de problemas, tanto inflamatorios, por ejemplo en la enfermedad
inflamatoria intestinal o en la colitis actnicas, como tumores rectales, isquemia y
otros.Eldiagnsticorequiereunasimplesigmoidoscopia,quenosproporciona
todalainformacinquenecesitamos,ascomolahistoriaclnica.
Pero ocasionalmente solo los tests de distensibilidad rectal identificarn
pacientesquetienenunadisminucindelacapacidaddealmacenamientoyesporello
quedebemosponerlosenprcticaentodoslospacientesconincontinenciafecalque
veamos. El tratamiento es muy especfico, como es el caso de la enfermedad
inflamatoriaintestinal,enlaqueeltratamientoconinmunosupresoresrevertirnlas
alteracionesygeneralmenterestauranladistensibilidadalanormalidad.Siestonoda
resultado, se debe disminuir el contenido de fibra de la dieta, para disminuir el
volumen de las heces que llegan a recto, acompaados y esto puede asociarse a
frmacosantidiarreicos,conloquegeneralmenteseconsigueunamejora.
_____________________________________________________________________________________
Adultos-Infantil
Telfs:987239462;689313611;Fax:987235532
Los pacientes con traumatismos, o ciruga de la zona, o los pacientes con

esclerosismltiple,odiabetesmellituspuedentenerunadisminucindelapresinde
reposo,odeesfuerzoenelcanalanal.Estaalteracinestpresenteenmsdel50%de
los pacientes diabticos con incontinencia fecal. Otras alteraciones del esfnter anal
externo,incluyendounaduracindelaintensidaddelacontraccinyundinteldelas
contraccionesfsicasdelesteesfnter,enrespuestaaladistensinrectal,aumentado,
sehanencontradoenlosdiabticos.Enlospacientesnodiabticosconincontinencia
asociadaaurgenciapordefecarydiarreasehadescritounareduccinenladuracin
delapresindeesfuerzo.Laincontinenciafecal"idioptica"seobservaprincipalmente
en las mujeres ancianas o de edad media. En muchas de estas pacientes se ha
demostrado una denervacin parcial del msculo puborrectal y/o del esfnter anal
externo, asociado a una neuropata del nervio pudendo. Esta puede deberse a una
lesin por traccin causada por una repeticin, a lo largo de mucho tiempo, de
movimientosdelsuelodelapelvisduranteladefecacin.Unfenmenosimilarpuede
ocurrirenmujeresmultparascontraumasobsttricos.
Muchas de estas pacientes tienen hallazgos compatibles con debilidad de la
musculaturaestriadadelsuelodelapelvis.
Cmodebemosevaluaraunpacienteconincontinenciafecal?Hayunaseriede
maniobrasdeexploracinbsicaenlavaloracindelospacientesconincontinencia.
De nuevo me sorprende que muchos mdicos en formacin no sepan hacer una
exploracinrectalminuciosa.Enellahayquebuscarlapresenciadedermatitis,atrofia
delosmsculosglteos.Hayquevalorareltonoenreposoylafuerzayduracindela
contraccin,medidaconlosdedos,cuandoelpacientecontraelosmsculosinternos
tanto como puede. Es muy importante explorar el msculo puborrectal. Se deben
buscarprolapsosrectales,sihayunexcesivodescensoperinealconelesfuerzoyotras
posiblescausasdeincontinencia.
Muchos cirujanos creen que esto ya es suficiente para tomar una decisin
teraputicaenlospacientesconincontinenciafecal.Pero,muyalcontrario,hayotros
mtodosdeexploracinquepuedensertilescomolaendosonografa(Figura5),ola
manometra(Figura6),quepiensoqueeseltestdiagnsticoclavequedebeutilizarse
entodoslospacientesconincontinencia.Tambinpodemosutilizarelproctogramay
elelectromiogramadelsueloplvico.
Elproctogramaesunatcnicaenlaqueelbarioseespesahastaquesealcanza
unaconsistenciasimilaraladelashecesytrassuintroduccinenelrecto,semidesu
evacuacinporfluoroscopia.Sevalorantambinlasestructurasanorrectales,comoel
ngulo anorrectal, en reposo y durante el esfuerzo de contraccin. En pacientes con
incontinencia fecal se puede obtener informacin adicional sobre la retencin del
_____________________________________________________________________________________
Adultos-Infantil
Telfs:987239462;689313611;Fax:987235532
contraste, durante varias maniobras, que incluyen cambios del ngulo anorrectal
cuandoselepidealpacientequeaprieteytambinlaobservacindesihay,ono,un
excesivodescensodelsuelodelapelvisenreposo,otraselesfuerzo.Sinembargose
hanidentificadounaseriedelimitacionesmetodolgicasy,porotraparte,noseha
publicado ningn estudio sobre las variaciones inter e intraobservador, aunque
algunosdatossugierenquepuedenserconsiderables.
El electromiograma (EMG) del suelo de la pelvis se puede realizar con un

electrododeagujaestndar,queseinserta,sinanestesia,enlaporcinsuperficialdel
esfnterexterno,oenelmsculopuborrectal.
Alternativamente,sepuedencolocarelectrodossuperficialesenlapielsobrela
parte superficial del esfnter anal externo. La actividad mioelctrica se recoge en
reposo, tras una contraccin voluntaria, o tras un estmulo supramximo aplicado
mediante un electrodo colocado en la regin perianal. Los electrodos de aguja son
ms dolorosos que los superficiales, pero proporcionan la seguridad de que la
actividad elctrica recogida corresponde a los msculos especficos que deben ser
estudiados. Por otra parte los electrodos superficiales no permiten obtener trazados
del msculo puborrectal. La necesidad de ser muy meticulosos en la tcnica y la
experiencia que se tenga en la realizacin e interpretacin de los resultados, hacen
queelEMGdelsuelodelapelvisseaunatcnicamuydependientedelquelarealiza.
Para determinar la latencia motora terminal del nervio pudendo, se aplica un
estmuloenlosnerviospudendosizquierdoyderecho,aniveldelastuberosidades
isquiticasyserecogenlospotencialesdeunidadmotoraenelesfnteranalexterno.
Laconduccindelnerviopudendosemidecalculandoeltiempoentrelaaplicacindel
estmulo y la respuesta del esfnter anal externo, lo que denominamos perodo de
latencia.Unperiododelatenciamuylargoesmuysugestivodeunalesindelnervio
pudendo. Sin embargo existen limitaciones tcnicas y esta tcnica no es
recomendablehabitualmente.
EnlaFigura7serecogeunaampliarevisinsobrelautilidadrealdelosdistintos
mtodosexploratoriosy,amododeresumen,diraquehayevidenciadefinitivadela
utilidaddelamanometraydelaendoultrasonografa(EUS)encasosdealteraciones
estructurales. Hasta ahora la eficacia de la proctografa y de los diferentes tests
neurofisiolgicosnohasidoprobada.Demodoquesitenemosunlaboratorioparala
valoracin de los pacientes con incontinencia fecal, la manometra y la EUS son
indispensablesparapoderevaluarestospacientesyesperopoderdemostrarlo.
Cmoevaluamosladistensibilidadrectal?Esmuysimple(Figura8),seutilizaun
baln unido a un catter y un transductor. El baln se distiende con distintos
volmenes de aire y medimos la presin, con lo que se establece el rango de
_____________________________________________________________________________________
Adultos-Infantil
Telfs:987239462;689313611;Fax:987235532
normalidad,quenoesexactamenteunalnearecta,pero,queencualquiercaso,es
til a nuestros propsitos. En los pacientes con megacolon la presin es muy baja,
mientras que es alta y aumenta rpidamente en inflamaciones intestinales y en
pacientesconintoleranciaaladistensin,indicandoqueexisteunproblema.Hayque
tenerencuentaquelasigmoidoscopiapuedesernormalenestetipodeincontinencia
conunadisminucindeladistensibilidadrectal,siestaesdebidaaadherenciastrasla
ciruga.
Un comit internacional ha sugerido unas normas para la obtencin de los

parmetrosmanomtricos.Nosedeberealizaruntactorectalantesderealizaruna
manometra y tras la insercin del catter se debe esperar unos minutos, antes de
comenzarlarecogidadedatosmanomtricos.Lavaloracindeldinteldesensibilidad
rectal consciente se debe evaluar con tcnicas estndar de distensin rectal,
alternndola con maniobras de distensin ficticias. Debe tambin estandarizarse la
distanciaentreelanoyelbalndedistensin.
Sepuedenvalorardiversosparmetrosdurantelamanometra:
1.Lapresinanalmximaenreposoenlos4cuadrantes.
2.Laamplitudyduracindelapresindeesfuerzo.
3.Losreflejosrectoanalesinhibitoriosycontrctiles.
4.Eldinteldesensibilidadrectal.
5.Ladistensibilidadrectal(curvavolumenpresin).
6.Laspresionesanivelrectalyanalduranteelesfuerzo.
Si nos planteamos cules son los parmetros importantes (Figura 9) en la

valoracin de incontinencia, tenemos que mencionar la presin en reposo que se
puede medir en el esfnter interno; la presin durante esfuerzo y su duracin,
dependiente del esfnter externo. Investigaremos tambin la sensibilidad rectal y la
distensibilidad y la tolerancia a la distensin. Estos son los cuatro parmetros ms
importantesparanuestrospacientes.
Este(Figura10)esunejemplodenuestraexperienciaenPittsburgenpacientes
diabticos con incontinencia fecal, que se sospechaba que tenan alteraciones por
rebosamiento.Casiel60%tenaalteracionesdelasensibilidadrectal,lamitadtena
_____________________________________________________________________________________
Adultos-Infantil
Telfs:987239462;689313611;Fax:987235532
una alteracin del esfnter interno, las tres cuartas partes tenan una alteracin del
esfnter anal externo y el 95% de los pacientes tena una combinacin de estas
alteraciones,quenopudoserpredichaenbasealoshallazgosclnicosolaexploracin
fsica. Por eso la manometra es til en estos pacientes. Un estudio quirrgico
recientemente publicado, pretende demostrar que la valoracin clnica es adecuada,
tiene suficiente sensibilidad, en estos pacientes sin necesidad de practicar
manometra. Pero en realidad vemos que el valor predictivo positivo (Figura 11) es
muybajoydependedelacomposicindelapoblacindelosenfermosestudiados,de
modo que los resultados no seran tan buenos en otros casos y de hecho en la
literaturalosresultadossonpeores.Siconsideramoslainsuficienciadelesfnteranal
externo (Figura 12), vemos que el valor predictivo positivo mejora, pero lo que es
bueno para los estudios, no es bueno para los pacientes individuales. La
endosonografa anal es otro mtodo diagnstico, aqu vemos (Figura 13) la sonda
poniendo de manifiesto el esfnter anal externo e interno, vean aqu la disrupcin
anterior en esta zona, demostrando la alteracin estructural pero no la alteracin
funcional. Hay pues un lugar para la ecoendoscopia, pero esta no sustituir a la
manometra.
Losestudiosquevaloranlafuncinylaestructuradelareginanorrectalayudan
a elegir una estrategia teraputica racional basada en evidencias objetivas en los
pacientesconincontinenciaanorrectal.Lasopcionesdetratamientodeesteproblema
incluyen(Figura14)lamanipulacindiettica,losagentesantidiarreicos,lostapones,
elbiofeedbackyeltratamientoquirrgico.Losparmetrosdefuncinanorrectalque
sonpotencialmentemodificablesenpacientesseleccionadossonlasensibilidadrectal,
lapresinanaldereposo,laintensidadyduracindelacontraccindelesfnteranal
externo, el ngulo anorrectal y la consistencia y la consistencia y el proceso de
liberacindelasheceshaciaelrecto.
El tratamiento conservador, con dieta y antidiarreicos puede ser til en los

pacientes con debilidad esfinteriana y/o sensibilidad rectal disminuida, debida a un
megarecto, o a causas neurolgicas. En los pacientes con disminucin de la presin
anal de reposo o de esfuerzo, la restriccin de la fibra de la dieta y los frmacos
antidiarreicos disminuye el volumen de las heces en el colon distal y protege a los
mecanismos de continencia, que estn alterados. Estas medidas pueden ser
suplementadasconenemasperidicososupositoriosparapromoverladefecacinde
unaformaprogramadaoregular.
Actitudessimilarespuedensereficacesenpacientesconunadisminucindela
distensibilidad rectal, que toleran mal la distensin rectal. Finalmente, regmenes
astringentespuedensertilesenlospacientesconunadisminucindelasensibilidad
rectal, en los que puede existir una liberacin rpida de heces al colon distal. La
_____________________________________________________________________________________
Adultos-Infantil
Telfs:987239462;689313611;Fax:987235532
identificacin de tales alteraciones mediante los estudios de funcin permite una

seleccinracionaldeestasopciones.
Elempleodetaponesrectalesesespecialmentetilenpacientesquetienenuna
disminucin de la presin anal de reposo por debilidad del esfnter anal. Un sistema
barato es el empleo de tapones de algodn, que adems tienen propiedades
absortivas. Este mtodo incrementa la barrera fsica para el paso indebido del
contenidofecalyesparticularmentetilenlospacientesconincontinencialevepara
heceslquidasygas.Enestoscasoslamanometraanorrectaldetectafrecuentemente
disminuciones moderadas de la presin de reposo, que, incluso mdicos
expertos,nopuedendetectarenlaexploracindigital.
Probablemente la razn ms importante por la que es de utilidad clnica el

conocimiento de la sensibilidad rectal y todos los dems parmetros de funcin
anorrectal,serelacionaconelconceptodebiofeedback,conceptoquenosiemprese
entiende bien. En trminos generales hay unaexplicacinmuy simple(Figura 15),es
uninstrumentotilparaproporcionarinformacinalosindividuossobreunproceso
fisiolgico, como puede ser una contraccin muscular, o algn otro, que no es
adecuadamente percibido, para ensearlea controlar dicho proceso. El biofeedback
es decirle al paciente como hacerlo mejor y parece una opcin eficaz en pacientes
seleccionados con incontinencia fecal, si conseguimos que el paciente tenga una
contraccin voluntaria del esfnter anal externo en respuesta a la distensin rectal,
mediante la observacin de los cambios de presin, o la actividad mioelctrica del
mencionado msculo (Figura 16). Vean este ejemplo de un varn de 15 aos con el
manmetrocolocadoyrecibiendolainformacindeloquelepedimosquehagayel
pacienteestobservandosilohacebienono.Qulepodemosensearalpaciente
con el biofeedback? Podemos ensear una serie de cosas, por ejemplo, podemos
ensear que cada vez que hay una distensin hay una relajacin del esfnter anal
interno,yqueestodebepercibirse.Cuandoseaprendeestefenmeno,sepuede
acortareltiempoderelajacinyassepuededisminuirelumbraldesensibilidad,para
asegurar que la persona siente la distensin antes de la relajacin del esfnter anal
interno,deotraformaelpacientetendrincontinencia.Sepuedetambinenseara
apretarenelmomentoadecuadoenrespuestaalestmulo,enelmomentoadecuado,
podemosensearaapretarmsrpidamente,opormstiempo,oinclusopodemos
ensear fcilmente a no permitir una relajacin postcompresin. De forma que si el
paciente aprende cual es el punto en que sus esfnteres se relajan puede intentar
dominarsurespuesta.Podemosdecirlealpacientequecontraigasusmsculostodos
los das, pero ello es til solamente si lo hace bien, no lo es si no lo hace en el
momentoadecuado,sinopuedecontrolarlatcnicaonoselehaenseadoahacerlo
bien.Yestoesloquehaceelbiofeedback.
_____________________________________________________________________________________
Adultos-Infantil
Telfs:987239462;689313611;Fax:987235532
Sirevisamosunaparterepresentativadelaliteraturasobreeltema(Figura17),la
tasa total de xito del biofeedback en los pacientes seleccionados con incontinencia
fecal es de un 70% de los casos, incluso hasta un 90%, incluyendo los pacientes con
diabetes mellitus, con meningomielocele y los pacientes con debilidad esfinteriana
secundaria a lesin del nervio pudendo. Vemos que el biofeedback no modifica el
esfnter anal interno, que es musculatura lisa, pero que disminuye el dintel de
sensibilidadrectal,ascomomejoralacontraccindelesfnteranalexterno;peroen
realidadelxitodelmismoestmsestrechamenterelacionadoconlamejoradela
sensibilidadrectal,queconlamejoradelaintensidaddelacontraccinesfinteriana
(Figura 18, Figura 19, Figura 20). El mecanismo de accin de esta tcnica podra ser
corregir el retraso y disminuir el umbral de sensaciones y mejorar la respuesta del
esfnterexterno.Peroademsdetenerunamotivacinporpartedelpacienteyuna
capacidaddeentenderlasinstrucciones,debeexistirunamnimapreservacinde
la sensibilidad rectal y de la capacidad de contraer el esfnter anal externo de modo
voluntario. La ausencia de estas condiciones hace difcil la obtencin de resultados
idneos, de modo que la manometra anorrectal es crucial para identificar a los
pacientes que son buenos candidatos para el biofeedback. Hay que reconocer que
ningunodelosestudiosqueleshemostradosoncontrolados,perotienenlaventaja
dequeestamosalgomstranquilossabiendoquelapatologanovaaempeorar,que
notieneefectossecundarios,yquelospacientesvanairmejorapesardequeno
sepamosexactamentecomofunciona.
Qupodemosdecirencuantoalaciruga?Lasopcionesquirrgicasincluyenla
posibilidad de reparacin esfinteriana, del msculo puborrectal y procedimientos
combinados.Lareparacinesfinterianaestmsindicadaenloscasosdelesinaguda
detipoobsttrico,odeotracausa,mientrasquelosprocedimientoscombinadoshan
sido propuestos para la incontinencia de origen neuroptico, en la que estn
involucrados el puborrectal y el esfnter anal externo. Se puede corregir un msculo
puborrectaldbil,loquecondicionaraunnguloanorrectalincorrecto,medianteuna
plastia que demostramos aqu, o mediante un procedimiento que estrecha el canal
anal(Figura21).Sepuedenrealizarlosdosprocedimientos,perosedebehacerunou
otroprocedimiento.Lamanometrapuedeconseguridadayudarnosadecidircualesel
procedimiento de eleccin, pero lo ms importante que podemos decir a nuestros
pacientesesqueensumayoranodebenpasarporlaciruga,porqueporejemplosiel
pacientenotienesensibilidadrectalnovaamejorarapesardemejorarlosmsculos.
Si la distensibilidad puborrectal es mala, con ninguna capacidad de almacenamiento,
tampocovamejorarysihaydebilidaddeestosmsculos,tampocoselepuedeayudar
por la operacin, que de alguna forma busca reforzar estos msculos. La
endosigmoidoscopia puede demostrar si existen defectos musculares y estos se
_____________________________________________________________________________________
Adultos-Infantil
Telfs:987239462;689313611;Fax:987235532
puedencorregir.Elloesimportanteperonoestilsinodemostramosademsqueno
existedebilidadmuscular.
As que, si nos centramos en la literatura quirrgica, vemos que hay un gran

galimatas, una gran variedad de mtodos, pero los cirujanos inteligentes, y yo creo
queloson,vanacambiaryasescomoparecequevanalascosasenlosEE.UU.,de
modo que se basarn ms en los estudios de fisiologa para determinar a quien se
puedeoperaryqutcnicaspodremosusaryloqueesmsimportanteaquiennose
podrintervenir.Unejemplodeelloeseldelospacientesintervenidosconlatcnica
postanal para la reconstruccin del suelo plvico por va posterior, ya abandonada ,
peroesteesunejemplo(Figura22)deuntrabajosobreelmsculopuborrectalo
elsuelodelapelvisenpacientescondebilidaddelsuelodelapelvisyenelesfnter
anal externo. Si nos centramos solo en el suelo de la pelvis e ignoramos el esfnter
externoenestospacientes,losresultadosnovanasertanbuenos,menosdel40%de
xitos frente al 85%. Este es el nico estudio aleatorizado y controlado que hemos
encontrado en la literatura que separa los dos componentes de la intervencin para
vercualdeelloseselquefunciona.Perotambinesciertoquesielpuborrectal
essuficientementefuerte,noesnecesariorealizarunareparacintotaldelsuelodela
pelvisylaesfinteroplastiasersuficiente.
PortantoCulestratamientoactualdelaincontinenciafecal,ydndeestel
papeldelamotilidadodelosestudiosdefisiologaydelbiofeedback?Loscasoscon
falta total de sensibilidad rectal, no son buenos candidatospara el biofeedback, sino
quesedebentratarconunadietabajaenfibrasyconantidiarreicos,quedisminuyela
liberacin de heces hacia el canal anorrectal y que podra solucionar el problema. Si
existeunadebilidadaisladadelcanalanal,frecuentementedetipoidioptica,debidoa
problemasdelesfnteranalinterno,elsimpleusodeltapnanalpodrasermuytil.
Encuantoalatcnicaquirrgica,hayvariasquepodransertiles,laesfinteroplastia,
la levatoplastia y otras, la rectopexia, pero no en los pacientes en que existen
alteraciones musculares, que pueden ser reparadas selectivamente, no en pacientes
con otras entidades que pueden empeorar y que deben ser seleccionados en la
actualidad. Por otra parte, puede llegarse a una situacin horrible, en la cual la
colostomaesnecesariaporquenosepuedehacerotracosa.
Porlotanto,enresumen,puedodecir,queesteesunrea,comotantasotras,
quehasidoignoradadurantelargotiempo,cosaquenoseentiendemuybien,peroen
la que hay tcnicas relativamente sencillas para estudiar la estructura y la funcin.
Creoquetodaestainformacinpuedeayudaramejorareltratamientoylatomade
decisioneseneltratamientodiariodeestospacientes,lamayoradeloscualespueden
serayudados.
_____________________________________________________________________________________
Adultos-Infantil
Telfs:987239462;689313611;Fax:987235532
1.CaruanaBJ,WaldA,HindsJP,EidelmanBH.Anorectalsensoryandmotorfunctionin
neurogenic fecal incontinence: comparison between multiple sclerosis and diabetes
mellitus.Gastroenterology1991;100:45670.
2.CerulliMA,NikoomaneshP,SchusterMM.Progressinbiofeedbackconditioningfor
fecalincontinence.Gastroenterology1979;76:74246.
3.ChiaroniG,ScattoliniC,BonfanteF,VantiniI.Liquidstoolincontinencewithsevere
urgency; anorectal function and effective biofeedback treatment. Gut 1993;34:1576
80.
4. Coller JA. Clinical application of anorectal manometry. Gastro Clinics of N America

1987;16:1733.
5. Nyam DCNK, Pemberton JH. Current advances and controversies in the surgical
treatmentforanorectalmotilitydisorders.DigDis1997;15(suppl1):93103
6.PembertonJH.Anorectalandpelvicfloordisorders:Puttingphysiologyintopractice.
JGastroandHepat1990;Suppl1:12743.
7. Sultan AH, Nicholls RJ, Kamm MA, Hudson CN, Beynon J, Bartram CI. Anal
endosongraphy and correlation with in vitro and in vivo anatomy. Brit J Surg
1993;80:50811.
8.Wald,A.Useofbiofeedbackinthetreatmentoffecalincontinenceinpatientswith
meningomyelocele,Pediatrics,68,4549,1981.
9. Wald A. Biofeedback for neurogenic fecal incontinence: rectal sensation is a

determinantofoutcome,JPedGastroandNutr.2,302306,1983.
10.WaldA,TunuguntlaAK.Anorectalsensorimotordysfunctioninfecalincontinence
anddiabetesmellitus.NEnglJMed1984;310:128287.
11. Wald A. Colonic and anorectal motility testing in clinical practice. Am J Gastro
1994;89:210915.
12. Whitehead WE, Schuster MM. Anorectal physiology and pathophysiology. Am J

Gastro1987;82:487497.
_____________________________________________________________________________________
Adultos-Infantil
Telfs:987239462;689313611;Fax:987235532
Fig1
Fig2
Fig3
Fig4
Fig5
Fig6
_____________________________________________________________________________________
Adultos-Infantil
Telfs:987239462;689313611;Fax:987235532
Fig7
Fig8
Fig9
Fig10
Fig11
Fig12
Fig13
Fig14
_____________________________________________________________________________________
Adultos-Infantil
Telfs:987239462;689313611;Fax:987235532
Fig15
Fig16
Fig17
Fig18
_____________________________________________________________________________________
Adultos-Infantil
Telfs:987239462;689313611;Fax:987235532
Fig19
Fig.21
Fig20
Fig22
_____________________________________________________________________________________
Adultos-Infantil
Telfs:987239462;689313611;Fax:987235532
ESTREIMIENTOENLOSNIOS
CONCEPTOEINCIDENCIA
Disminucindelafrecuenciadelasdeposiciones,ascomodesuvolumeny/osucontenido
lquido. Ocurre tanto en los bebs como en los nios ms grandes. Puede causar dolor al
evacuarosimplementeterrordelnioalactodedefecar.
Elnmerodeevacuacionesquepresentaunbebrecinnacidodependedesualimentacin
(msevacuacionesymslquidas,enlosalimentadossloconlechematerna,conrespectoa
losbebsalimentadosconfrmulasadaptadas).Engeneral,unbebdemenosde6meses
debedeevacuarnomenosdeunavezaldaytenertresdeposicionessemanalesdespusde
estadeedad.Paralos2aosdeedadlosniospuedentenerentreunaydosevacuaciones
porda.
CAUSAS
El estreimiento puede ser causado por problemas orgnicos (estenosis anal, megacolon,
oclusin intestinal, fisuras de ano), o ser un estreimiento funcional, mucho ms
frecuente.Causasdeestreimientofuncionalson:
Abuso de alimentos astringentes (patatas, pltano, arroz y alimentos ricos en hidratos de
carbonooazcarescomochocolateygolosinas).
Faltadefibraenladieta.
Pocaingestadeaguaylquidos.
Eldesordenenlashorasparacomer.Muchosniosconestreimientocomenmsentrelas
comidasquealahoradelamisma.
Condiciones durante el aprendizaje de los hbitos de higiene. Algunos padres obligan en
forma precoz al nio a avisar para "hacer cacas", o son demasiados insistentes y hasta lo
castigan, llegando a condicionar en el nio una actitud de oposicin o rechazo a la
defecacin.
Lastensionesescolaresaliniciodelcicloescolartambininfluyenenqueelniomayorcito
presenteestreimiento.Sielgnerodevidaesatareadoyactivo,elnionohacecasodelos
impulsosparadefecar.
Eliniciodelestreimientopuedecoincidirconunacontecimientofamiliartraumtico,como
lutofamiliar,cambiodecasaodeciudad.
El estreimiento crnico infantil puede asociarse con la llamada encopresis o defecacin
inadvertidaenlaropa.Estosepisodiosocurrenfrecuentementesinqueelniosedcuenta
del accidente, no lo hace deliberadamente. Sin embargo, los nios con encopresis pueden
serobjetodeburlasydeaislamientosocial.
_____________________________________________________________________________________
Adultos-Infantil
Telfs:987239462;689313611;Fax:987235532
TRATAMIENTO
Elobjetoprincipaldeltratamientodelestreimientocrnicoesvaciarelexcrementoquese
encuentraenelrectoymantenerloconstantementevaco.
Enemasdefosfatoocombinadoconaceitemineralolaxantesparaobteneralivioinmediato.
Reeducacin intestinal: Estimular al nio a que se siente en el WC durante 20 minutos
despusdelascomidasyaquenuncase"aguante"oretenga.
Reblandecedoresdeheces:aceitemineral,parafina(Emuliquen,etc),lactulosa(Duphalac)
opsyllium(Metamucil).Sepuedecontinuarsuusoduranteunmximode3meses,hasta
quesehayanregularizadoloshbitosintestinales.Evitarotroslaxantesyenemas.
Cambiosdietticos:Aumentarlacantidaddefibra,lquidos,frutasyvegetales.Elincremento
de la fibra lo hacemos de manera gradual, pues una dieta con gran cantidad de fibra
favorece que el nio tenga mucha flatulencia, distensin del abdomen y clicos. Entre los
alimentos ricos en fibra tenemos el salvado de trigo y las legumbres. Una golosina con
mucha fibra son las palomitas de maz. Eliminar temporalmente o disminuir los alimentos
que empeoran el estreimiento como pltanos, patatas, y zanahorias.
_____________________________________________________________________________________
Adultos-Infantil
Telfs:987239462;689313611;Fax:987235532
Biorretroalimentacin como mtodo teraputico. Informe

preliminar
Dra. Daisy Naranjo Hernndez, Dra. Irma Garca Freyre y Tc. Susana Companioni
Acosta
RESUMEN
Se estudiaron segn la tcnica de biorretroalimentacin (biofeedback) 15 pacientes
con incontinencia anorrectal de diversas causas, a 13 de los cuales se les realiz
previamentemanometraanorrectal.Latcnicadebiofeedbackqueaplicamosnollev
instrumentacin electrnica, el paciente efectu un acondicionamiento operativo
diario en sus hogares, reforzado mensualmente en consulta. Se alcanz la curacin
completaenel33,5%delospacientes,enuntiempo =5,4meses;el53,3%mejor
en un tiempo = 7,2 meses y el 13,3 % no respondi al tratamiento despus de un
tiempo = 10,5 meses. Se comprob que el mtodo permiti una curacin y/o
mejora notable del 89,9 % de los pacientes, lo cual se evidenci por la rpida
disminucin de los episodios semanales de incontinencia, de ms del 60 %. La
manometraanorrectalnotuvovalorpronsticosignificativoennuestroestudio.
Descriptores DeCS: INCONTINENCIA FECAL/terapia; BIORRETROALIMENTACION
(PSICOLOGIA)/fisiologa;MANOMETRIA/mtodo.
La biorretroalimentacin es una tcnica mediante la cual una actividad fisiolgica es
monitoreada. Se da la informacin al paciente, ya sea auditiva o visual, sobre esta
funcin del cuerpo, as l aprende a controlarla voluntariamente, de modo que el
grado de control aprendido sea suficiente para producir efectos clnicamente
importantes.1,2
Esta tcnica ha sido aplicada a diversos problemas clnicos, como las arritmias
cardacas,cefaleas,epilepsias,etc.Enaosrecientessehaempleadoeneltratamiento
detrastornosgastrointestinales,comolaincontinenciaanal,laesofagitisporreflujo,la
enfermedadulcerosappticayelsndromedeintestinoirritable.3
La continencia anal se define como la habilidad de controlar la defecacin
voluntariamente y mantener el control nocturno. La prdida de este control suele
acarrear serias consecuencias personales y sociales a los pacientes que la padecen,
muchasvecesocasionaunaislamientoprogresivodelenfermoquiensientequenada
sepuedehacerparaayudarlo.
_____________________________________________________________________________________
Adultos-Infantil
Telfs:987239462;689313611;Fax:987235532
Esta dolencia se puede presentar en todos los grupos etarios; en el adulto joven se
manifiesta con ms frecuencia en la mujer, por sus afecciones ginecoobsttricas, sin
embargo,laprevalenciaenlaterceraedadessemejanteenambossexos.47
Las opciones teraputicas ms apropiadas en la incontinencia anal incluyen el
biofeedback y la esfinteroplastia, aunque esta ltima ha reportado excelentes
resultadosenmsdel70%delospacientes,tambinelbiofeedbackhareportadoel
90%dereduccindelosepisodiosdeincontinenciaenmsdel70%delosenfermosy
presentalaventajadeserunatcnicamsfisiolgica.813
El empleo de esta modalidad considera la recuperacin de 3 aspectos de la funcin
anorrectal: la capacidad de contraccin del esfnter anal externo, la capacidad de
percepcin de la distensin rectal y la coordinacin entre la sensacin rectal y la
contraccinesfinteriana.14,15
Nos propusimos en este trabajo exponer nuestra experiencia con ese nuevo
procedimientoteraputicoydemostrarsueficaciaenlarecuperacindelospacientes
conincontinenciaanal.
MTODOS
Nuestrogrupodeestudioincluye15pacientes,6delsexomasculinoy9delfemenino
con edades comprendidas entre los 6 y 63 aos de edad (promedio 37,2), con
incontinenciaanalcuyaduracinoscilentre6mesesy8aosysuscausasfueron:9
pacientes de causa idioptica, 5 de causa posquirrgica y uno con malformacin
anorrectal.
Incluimos en nuestro estudio a los pacientes con incontinencia anal que acudieron a
nuestra seccin, excluimos aqullos con menos de 6 aos y ms de 70 y los que
presentarontrastornossicolgicosoalgngradoderetardomental.
De los 15 pacientes bajo tratamiento, 11 presentaban incontinencia total, tanto a
heces como a gases, y slo 4 refirieron incontinencia a heces y no a gases. Los
episodiosdeincontinenciaoscilabanentre8vecespordahastaunavezporsemana,
en9deestosenfermoslacantidaddemanchadoenlaropainteriorseconsiderabade
muchaamoderadayen6lacantidaddemanchadoerapoca.Laduracinmediadel
tratamientoaplicadofuede11meses.
En 13 de estos pacientes se realiz una prueba de manometra anorrectal (MAR),
mediante el empleo de un sistema de catteres perfundidos con agua destilada y
conectadosaunsistemaderegistropoligrfico.
_____________________________________________________________________________________
Adultos-Infantil
Telfs:987239462;689313611;Fax:987235532
Dos catteres se introdujeron en el recto a una distancia de 7 cm del borde anal y

colocamos un tercero,con baln de goma fina, a una distancia de 8a 10 cm para la
estimulacinpordistensin.16
Determinamos,mediantelamanometra,lapresindereposodelesfnteranalinterno
(EAI), su longitud, la presencia del reflejo rectoanal inhibitorio (RRAI) inducido y la
actividaddelesfnteranalexterno(EAE)duranteelesfuerzomximovoluntario.
Luegode12semanasdelestudiomanomtricoaplicamoslatcnicadebiofeedback
desarrolladaporelDr.R.Awad,4delaformasiguiente:
1. Aprendizajedelaanatomarectoanalydelafisiologadeladefecacinconla
ayudadedibujosyfiguras.
2. Asegurarse de que el paciente, su familiar y el mdico empleen el mismo
lenguaje.
3. Identificarensuimagencorporalsuspartesafectadas.
4. En posicin decbito lateral izquierdo introducir suave, sin endoscopia, el
dispositivo(balndeltexde4cmdelongitud,a810cmdelbordeanal).
5. Insuflar el baln rectal y solicitar al paciente que describa la sensacin
condicionada, determinar el umbral de sensacin (US), el tiempo de latencia
(TL)yelmximovolumenrectaltolerado(MVT).
6. Instruir al paciente para que en el momento de percibir el baln contraiga el
EAE, simulando el reflejo de estrechamiento rectal. Repetir el procedimiento
hasta lograr que el paciente perciba el baln y contraiga el esfnter con la
mnimainsuflacin.
De los trabajos de este autor tomamos los valores normales con los cuales
comparamoslosdenuestroestudiodesensibilidadrectal.
Posteriormente, el acondicionamiento operativo efectuado todos los das en la casa
porelpacienteyreforzadocadamesenelconsultorioporelmdico,harposible:
a. Lareproduccinmentaldelreflejorectoanalinhibitorio.
b. Laestimulacinmentaldelosreceptoresdesensibilidadrectal.
c. Laejecucindelreflejodeestrechamientorectalconlacontraccindelesfnter
analexterno.
_____________________________________________________________________________________
Adultos-Infantil
Telfs:987239462;689313611;Fax:987235532
RESULTADOS
RESULTADOSDELAMANOMETRAANORRECTAL
ObservamosRRAIen9delos13pacientes(69,3%)aloscualeslesrealizamosMAR.En
los 4 casos restantes (30,7 %) no pudimos constatar la presencia de dicho reflejo al
estimularlaparedrectalcondiferentesvolmenesdeaire.
ElvalormediodelongituddelEAIfue =1,6cmyeldelapresinbasal, =30,3cm
H2O.Esteltimofuenormal,alcompararloconelreferidoporlaliteratura18(fig.1).
Fig.1.Presinbasaldelesfnteranalinterno.
Slo4pacientesmostraronpresionesesfinterianaspordebajodelvalornormal,2de
ellosconincontinenciaanalidiopticay2decausaposquirrgica.
LapresinmediadecontraccindelEAEobtenidaennuestrogrupofue =35cmH2O,
valormenorqueelreportadoensujetosnormalesporalgunosinvestigadores19(fig.2).
Fig.2.Presindecontraccinvoluntariadelesfnteranalexterno.
Larespuestarectoanalaladistensinlaobservamosenlatabla.
_____________________________________________________________________________________
Adultos-Infantil
Telfs:987239462;689313611;Fax:987235532
Tabla.Respuestarectoanalaladistensin
Sensibilidadrectal
Sanos
Pacientes
Umbraldesensacin(cm3)
32,9
17,4
Mximovolumenrectaltolerado(cm3) 87,2
69,2
Tiempodelatencia(seg)
2,8
6,4
RESULTADOSDELTRATAMIENTOCONBIOFEEDBACK
Pacientes sin incontinencia postratamiento (grupo I): 5; mejorados (grupo II): 8 y sin
respuestateraputica(grupoIII):2(fig.3).
Fig.3.Resultadosteraputicosglobales.
Elnmerodeepisodiossemanalesdeincontinenciaantesdecomenzareltratamiento
eraelsiguiente:grupodepacientescurados =9episodios/semanaenlospacientes
mejorados =15,8episodios/semanayenlospacientessinrespuestateraputica =
42episodios/semana.
Despusdeltratamiento,estosepisodiosfueroneliminadostotalmenteenelgrupode
pacientescurados,semantuvieronigualenlos2casossinrespuestateraputicayse
redujeronaunvalorde =0,9episodios/semanaenelgrupodepacientesmejorados
(fig.4).
Fig.4.Episodiossemanalesdeincontinenciaantesdeltratamientoydespusdeste.
Laduracindelaincontinenciaanalenlosdiferentesgruposderespuestateraputica
fuelasiguiente:pacientescurados, =4,5aos;pacientesmejorados, =3,2aosy
pacientessinrespuesta =2aos.
_____________________________________________________________________________________
Adultos-Infantil
Telfs:987239462;689313611;Fax:987235532
Encuantoaltiempodetratamientoconretroalimentacinbiolgica,lospacientesque
obtuvieroncuracincompletalohicieronenuntiempo =5,4meses;losmejorados
en =7,2mesesylospacientessinrespuestaen =10,5meses.
DISCUSIN
Desdeelpuntodevistasocial,elactodeladefecacinesconsideradounactontimo,
privadoycontrolable,porlocualelsujetoquepadecedeincontinenciaanalpresenta
untrastornosensibleensucomportamientopsicosocial.17
Las tcnicas de biofeedback permiten entrenar a un sujeto para regular de forma
voluntaria funciones fisiolgicas como la capacidad de contraccin y relajacin
muscular,demodotalqueelgradodecontrolaprendidopermitarecuperarsufuncin
yreintegraraestospacientesasuvidalaboralysocial.
Si analizamos los resultados del estudio manomtrico anorrectal en nuestro grupo,
vemos que slo 4 pacientes mostraron ausencia de RRAI inducido, por lo que su
ausencia o presencia no influy en los resultados teraputicos, de igual modo
observamosqueelvalormediodepresinbasaldelEAIenelgrupodeincontinentes
estuvodentrodelrangonormaldescritoenlaliteratura.17,19
LospacientesmostraronunapresinmediadecontraccinvoluntariadelEAEinferior
alvalornormaldescritoenlaliteratura,18,20sinembargo,estehechotampocoinfluy
enlosresultadosteraputicos,locualcoincideconlosealadoporalgunosautoresen
relacin con el escaso valor pronstico de las variables medidas en el estudio
manomtricorectoanal,enlarespuestateraputicaalbiofeedback.
Segn nuestros datos sobre sensibilidad rectal, los pacientes incontinentes
presentaron valores de US, TL y MVT inferiores a los reportados por otros autores y
coinciden con los de otros investigadores que plantean que en estos pacientes la
disminucindelumbraldesensibilidadrectalpuedesercausadelaincontinencia.4Sin
embargo,estasituacinnoinfluyenlosresultadosalcanzados.
Cuando analizamos los resultados del tratamiento con biofeedback y lareduccin de
losepisodiosdeincontinenciasemanalesenelgrupodepacientesmejorados(grupoII)
observamosunamejoranotable.
Los 2 pacientes sin respuesta teraputica presentaban una colectoma total con
ileoanastomosis, por lo cual este comportamiento puede estar en relacin con una
disminucin de la sensibilidad en el segmento trasplantado y una alteracin de la
dinmicarectoanalquepuedeproducirseenestetipodeintervencionesquirrgicas.21
_____________________________________________________________________________________
Adultos-Infantil
Telfs:987239462;689313611;Fax:987235532
Apesardeesto,enamboscasosdisminuylacantidaddemateriafecalexpulsadaen
cadaepisodiodeincontinencia.
Enconclusin,esteestudiopreliminardemuestraquelatcnicaderetroalimentacin
biolgica (biofeedback), aplicada por nosotros, sin el empleo de instrumentacin
electrnica,permitilacuracinylamejoraclnicanotabledel89,9%delospacientes
con incontinencia anal, elimin de forma total los episodios de incontinencia
semanalesenungrupodenuestrospacientes(curados)ydisminuyenmsdel60%
dichosepisodiossemanalesenotrogrupo(mejorados).
Enformageneral,anenel13,3%deloscasosquenorespondieronaltratamiento,
obtuvimos una mejora en la calidad de vida y en el desenvolvimiento sicosocial de
estosenfermos.
Larespuestateraputicaseobtuvoentodoslospacientesenunperodomenordeun
ao.
SUMMARY
15patientswithanorectalincontinenceproducedbydifferentcauseswerestudiedby
the biofeedback technique. 13 of them had previously undergone anorectal
manometry.Electronicinstrumentationwasnotnecessary.Thepatientscarriedouta
dailyoperativeconditioningathomethatwasreinforcedatthephysiciansofficeevery
month.33.5%ofthepatientshealedcompletelyinatime =5.4months,53.3%got
betterinatime =7.2months,and13.3%didnotrespondtothetreatmentaftera
time =10.5months.Themethodallowedhealingand/orsignificantimprovementin
89.9%ofthepatients,whichwasprovedbythefastdecreaseofweeklyepisodesof
incontinenceofmorethan60%.Theanorectalmanometrydidnothaveanimportant
prognosticvalueinourstudy.
Subject
headings:
FECAL,
INCONTINENCE/therapy;
(PSYCHOLOGY)/physiology;mamometry/methods.
BIOFEEDBACK
_____________________________________________________________________________________
Adultos-Infantil
Telfs:987239462;689313611;Fax:987235532
REFERENCIASBIBLIOGRFICAS
1. AwadR,DecaniniC,MartnJ.Retroalimentacinbiolgicacomonuevoyeficaz
tratamientodelaincontinenciaanal.RevGastroenterolMex1988;53:A357.
2. Wald A. Biofeedback therapy for fecal incontinence. Ann Intern Med 1981;
95:1469.
3. MarzukPM.HealthandPublicPolicyCommittes.AmericanCollegePhysicians;
biofeedbackforgastrointestinaldisorders.AnnInternMed1989;103:2913.
4. Awad R, Decanini C, Camacho S. Retroalimentacin biolgica y su aplicacin
clnica.RevMdHospGenMx1994;57(2):549.
5. SnoocksSJ,SwashM,MathersSE,andHenryMM.Effectofvaginaldeliveryon
thepelvicfloor:5yearfollowup.BrJSurg1990;77:135860.
6. KammMA.Faecalincontinence.BMJ1998;316(7130):52830.
7. BerquistWE. Biofeedback therapy for anorectal disorders in children. Semin
PediatrSurg1995;4(1):4853.
8. Minner PB, Donnelly TC, Read NW. Investigation of mode of action of
biofeedbackintreatmentoffecalincontinence.DigDisSci1990;35(10):12918.
9. Marcio J, Jorge N, Wexner SD. Ethiology and management of fecal
incontinence.DisColonRectum1993;36:7797.
10. EnckP,DaublinG,LubkeHJ,StrohmeyerG.Longtermefficacyofbiofeedback
trainingforfecalincontinence.DisColonRectum1994;37(10):9971001.
11. Enck P. Biofeedback treatment of fecal incontinence and constipation. Ther
Umsch1994;51(3):2037.
12. ArhanP,FaverdinC,DevroedeG,BesanconLecointeI,FeketeC,GoupilG,etal.
Biofeedback reeducation of faecal continence in children. Int J Colorectal Dis
1994;9(3):12833.
13. Guillemot F, Bouche B, Gower Rousseau C, Chartier M, Wolschies E, Lamblin
MD, et al. Biofeedback for the treatment of fecal incontinence. Longterm
clinicalresults.DisColonRectum1995;38(4):3937.
_____________________________________________________________________________________
Adultos-Infantil
Telfs:987239462;689313611;Fax:987235532
14. Loening Baucke V. Eficacia del adiestramiento biofeedback para mejorar la

incontinenciafecalylafuncinfisiolgicaanorrectal.Gut1990;31:395402.
15. IwataG,IwaiN,NagashimaM,FukataR.Newbiofeedbacktherapyinchildren
withencopresis.EurJPediatrSurg1995;5(4):2314.
16. Rosseau G, Sagar E, Castaeda C. Manometra anorrectal en nios con
constipacincrnica.RevCubanaPediatr1986;58(3):35360.
17. SleinsengerMH.Fisiopatologadeltractogastrointestinal.Fisiopatologa1983;
t2:1189.(EdicinRevolucionaria).
18. Soifer L, Omos J, Rojter S. Incontinencia fecal. Teraputica con biofeedback.
Trabajosoriginales.ArchOrgEnfApDig1989;3(1):2735.
19. Sangwan YP, Coller JA, Barrett RC, Roberts PL, Murray JJ, Schoetz DJ Jr. Can
manometric parameters predict response to biofeedback therapy in fecal
incontinence?DisColonRectum1995;38(10):10215.
20. IwaiN,IwataG,KimuraO,YanagiharaJ.Isanewbiofeedbacktherapyeffective
forfecalincontinenceinpatientswhohaveanorectalmalformations?JPediatr
Surg1997;32(11):16269.
21. Kroesen AJ, Stern J, Buhr HJ, Herfarth C. Incontinence after ileoanal pouch
anastomosis diagnostic criteria and therapeutic sequelae. Chirurg 1995;
66(4):38591.
_____________________________________________________________________________________
Adultos-Infantil

Trastornos de La Eliminación en La Infancia, ENURESIS y ENCOPRESIS PDF

Cargado por

Información del documento

Título original

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

Trastornos de La Eliminación en La Infancia, ENURESIS y ENCOPRESIS PDF

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

Avda.PadreIsla,286Izda.

En primer lugar os encontrareis la conceptualizacin de la enuresis, luego

A continuacin os encontrareis una encuesta sobre enuresis que os dar

Es importante hacer una distincin entre enuresis e incontinencia urinaria. Mientras

Sndrome de urgencia urinaria: En este sndrome se producen crisis imprevisibles

Miccin por risa. Vaciado vesical repentino e involuntario e incontrolable y

Reflujo vaginal: Reflujo de la orina hacia la vagina en nias generalmente con

dolorosa o infecciones en el tracto urinario de manera frecuente. Esta valoracin y

Historia: Patrn de la enuresis, momento del da en el que ocurre, nmero de

La maduracin constituye un proceso ordenado de crecimiento y elaboracin de

Al alcanzar la orina almacenada un volumen determinado, la presin en la vejiga

Genticas: La relacin entre la herencia y enuresis ya ha sido descrita

En definitiva, las alteraciones den CVM y CVM tienen indudable importancia en el

Uno de cada cuatro enurticos posee capacidad vesical mxima situada

Enuresis tipo IIb. Es consecuencia de un mal funcionamiento de la vejiga

Las infecciones urinarias muchas veces causan enuresis, es mucho ms frecuente en

Esto est siendo estudiado ltimamente. Esta alteracin es considerada como

En conclusin el nio enurtico por el simple hecho de serlo, tiene posibilidad de

Un determinado nivel socioeconmico no es un factor concreto y delimitado que

Se ha estudiado tambin pero no se ha llegado a ninguna conclusin, no haba

Dentro de las prcticas de crianza desarrolladas en el mbito familiar, todas las

Como en la mayora de los trastornos infantiles, un fenmeno se convierte en

No se ha hallado ninguna dimensin de personalidad peculiar en el enurtico, muy

Los estresores o situaciones estresantes experimentados en la infancia pueden

Es comn concebir el trastorno enurtico como una consecuencia de la

relativamente reciente. No hace muchos aos todava resultaba mayoritaria la

1. Los trastornos psiquitricos son ms frecuentes en enurticos que en no

Enuresis infantil. Un problema con solucin. Editorial Eudema psicologa

Habitualmente se cree que la adquisicin del control vesical diurno precede

Hay ciertossucesos concretos quepueden actuar como factores de ansiedad para el

El castigo es un mtodo absolutamente desaconsejable para cualquier tipo de

Tiende a ponerse de moda en estos ltimos aos, ya que su aplicacin es bastante

Se podra escribir un libro a cerca de los medicamentos que se aplican a la enuresis

2. Hormona antidiurtica: Es el otro tipo de frmaco que se llama Minurn y

A modo de resumen, la vasopresina, es un tratamiento eficaz para tratar la

3. Oxibutinina que recibe el nombre de Ditropan: El Clorhidrato de

Este ha sido un resumen de los medicamentos actuales para el tratamiento de la

Este es ya uno de los mtodos ms indicado, adecuado y efectivo. Es el tratamiento

admitir volmenes de orina progresivamente ms elevados como consecuencia de

Bien, llegamos a uno de los puntos ms polmicos y difciles de tratar en cuanto a

Enuresis nocturna: una revisin de la eficacia de los tratamientos y

M.E.K. MOFFAT(Departamento de Ciencias de Salud Pblica, Facultad de

varias modalidades teraputicas para la enuresis nocturna (EN), y proveer

Hipotticamente hay dos factores que podran explicar la EN. Primero, la

las mojaduras, el mdico puede sealar los signos sutiles de mejora.

producen grandes volmenes de orina diluida. La DDAVP actuara

Ha habido pocos estudios serios acerca de la combinacin de

El nio debe responder a las leyesbiolgicas del desarrollo y a las sociales. A

C. En relacin al megacolon, la constipacin aparece mucho despus del

D. En general los nios con magacolon no experimentan la necesidad de ir al

En un primer tiempo, el acto es involuntario y reflejo: el colon izquierdo y el

En los primeros meses, el acto de la defecacin es esencialmente reflejo, la

Aunque puede aparecer incontinencia fecal en individuos normales con diarrea

Podemos dividir, en un sentido amplio, los mecanismos interactivos de

Aunque en algunos pacientes con incontinencia fecal no hay factores de riesgo

El segundo tipo de incontinencia es casi una situacin a la inversa; es lo que

Los pacientes con traumatismos, o ciruga de la zona, o los pacientes con

El electromiograma (EMG) del suelo de la pelvis se puede realizar con un

Un comit internacional ha sugerido unas normas para la obtencin de los

Si nos planteamos cules son los parmetros importantes (Figura 9) en la

El tratamiento conservador, con dieta y antidiarreicos puede ser til en los

identificacin de tales alteraciones mediante los estudios de funcin permite una

Probablemente la razn ms importante por la que es de utilidad clnica el