Tema2 Habilidades Psicólogo

Tema 2
Habilidades del Psicólogo y Técnicas Básicas de

Intervención
La relación terapéutica y
el proceso terapéutico
Índice
Esquema 3
Planteamiento del caso clínico 4

Primera sesión 4
Material de estudio 5
2.1. Introducción y objetivos 5
2.2. La relación terapéutica y el proceso terapéutico
en adultos 6
2.3. La relación terapéutica y el proceso terapéutico
en niños y adolescentes 12
2.4. Dificultades en la relación y en el proceso
© Universidad Internacional de La Rioja (UNIR)
terapéuticos: ejemplos 21
2.5. Referencias bibliográficas 26
Resolución del caso clínico 28
A fondo 29
Test 30
Esquema
Habilidades del Psicólogo y Técnicas Básicas de Intervención

3
Tema 2. Esquema
Planteamiento del caso clínico
Primera sesión
En este caso tenemos escenas de una primera sesión en psicoterapia con las que
poder trabajar aspectos como el encuadre, los primeros establecimientos de la
alianza, el saludo, etc. El protagonista acude a sesión y se enfrenta al primer
encuentro con la terapeuta. El objetivo que se pretende, para reflexionar antes y
después de la lectura de este tema, es que tengas una aproximación a esta situación
y prestes atención a algunos aspectos relevantes que se van presentando.
Es conveniente fijarse en cuestiones como el saludo inicial y las primeras impresiones,

la comunicación verbal y no verbal, y cómo se reflejan en el vídeo la actitud del
terapeuta y del paciente.
Chase, D. (director). (10 de enero de 1999). Piloto [episodio de serie de televisión]. En D.

Chase (productor), Los Soprano. Nueva York, NY: HBO. Disponible en el aula virtual en
virtud del artículo 32.4 de la Ley de Propiedad Intelectual.

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Tema 2. Caso clínico
Material de estudio
2.1. Introducción y objetivos
En este tema vamos a estudiar la importancia de la relación terapéutica y el proceso

terapéutico. En la primera parte abordaremos factores importantes tanto en la
relación como en el proceso con adultos. En la segunda parte plantearemos el trabajo
con menores de edad: niños y adolescentes.
De la relación terapéutica con adultos veremos la asimetría, el encuadre y la alianza

terapéutica; también un apartado sobre los factores que afectan a la relación, y que
debemos conocer.
Por su parte, del proceso con adultos estudiaremos algunos autores importantes que
han desarrollado teorías en este ámbito, como Rogers y Carkhuff, entre otros.
Además, veremos la importancia del encuadre, de las actitudes y del estilo del
terapeuta.
En el apartado sobre la intervención con niños y adolescentes, abordaremos las ideas

de vínculo terapéutico y espacio seguro, pondremos énfasis en la teoría del apego
como base del desarrollo psicosocial en los niños y plantearemos ejemplos de
objetivos específicos en terapia.
Por último, ahondaremos en algunas dificultades derivadas de la relación y el proceso

terapéuticos, especificando algunos ejemplos de situaciones que podemos encontrar
en consulta.

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Tema 2. Material de estudio
Los objetivos que se pretenden conseguir con este tema son los siguientes:
 Entender la importancia de la relación profesional-paciente en el proceso de

terapia.
 Conocer los factores que favorecen y dificultan la relación profesional-paciente.
 Ahondar en los factores clave del proceso terapéutico y su importancia en la
adherencia al tratamiento.
 Aprender las diferencias entre la relación terapéutica con pacientes niños o
adolescentes y con adultos.
 Anticipar dificultades que puedan darse en la relación y el proceso terapéuticos.
2.2. La relación terapéutica y el proceso

terapéutico en adultos
La relación terapéutica
La relación terapéutica se puede entender de diferente manera según los distintos

modelos y acercamientos teóricos. Por tanto, desde diferentes modelos,
atenderemos a tipos de relación diferenciados, si bien hay factores comunes, como
veremos más adelante, que subyacen a todos ellos.
En este sentido, podemos decir que, en general, la relación terapéutica es un factor

central de la psicoterapia, y los distintos modelos psicoterapéuticos sugieren
características particulares:
 Modelo psicoanalítico. Requiere una actitud neutral del psicoanalista. El

terapeuta es un facilitador del proceso transferencial.
 Modelo humanístico-existencial. El terapeuta debe mostrarse empático, desde la
autenticidad, y con aceptación incondicional.

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 Modelo sistémico. Requiere una posición de equidistancia entre los diferentes
miembros del sistema.
 Modelo conductual. El terapeuta actúa como modelo, refuerza las conductas.
 Modelo cognitivo-conductual. El terapeuta se posiciona desde un empirismo
colaborador, actúa en una relación de guía-orientador.
En cualquiera de los modelos teóricos, la relación profesional debe considerarse a

través de varios aspectos comunes que cabe tener en cuenta: la asimetría, el
encuadre y la alianza terapéutica.
 Asimetría. Es la relación desigual que se establece entre terapeuta y paciente. Se

debe a la demanda del segundo, que compensa económicamente (o por el sistema
contributivo en el ámbito público) al profesional por los servicios prestados. Esta
relación asimétrica es fundamental para establecer un tipo de comunicación
específica y profesional.
 Encuadre. Es la estructuración del proceso en el que el terapeuta fija de manera
clara unas reglas. En estas reglas se deben incluir: honorarios, frecuencia y
duración de las sesiones, lugar donde se realizarán y régimen de vacaciones, así
como cualquier otro elemento que pueda afectar al transcurso de la terapia.
 Además, para un desarrollo adecuado de la relación terapeuta-paciente, es
fundamental una alianza terapéutica (Bordin, 1979):
• Vínculo entre terapeuta y paciente. Determina el tono emocional de la relación
y el grado de colaboración en el proceso psicoterapéutico. Si el vínculo es
positivo, se expresarán conductas interpersonales recíprocas entre ambos
participantes.
• Acuerdo respecto a los objetivos de la terapia o la dirección del tratamiento.
• Acuerdo acerca de las tareas o medios para conseguir los objetivos.
En la actualidad, estos componentes se consideran interdependientes.

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Factores que afectan a la relación terapéutica
Factores que facilitan Factores que dificultan

Algunos valores del terapeuta pueden Ciertas creencias del terapeuta, como los
resultar útiles durante el proceso terapéutico, estereotipos de roles de género o étnicos,
pero nunca debe intentar imponerlos o pueden ser potencialmente dañinas para la
trabajar basándose en ellos. relación terapéutica.
 Bienestar del cliente: esto significa ofrecer  Hacer demasiadas preguntas sin dar tiempo a
alternativas cuando se estime que su que el cliente se explique.

ayuda no es suficiente o adecuada.  Interrumpir los silencios de forma prematura.
 Confidencialidad: aunque existen ciertas  Tolerar con dificultad las demostraciones
excepciones, como son la acción criminal, emotivas del cliente (por ejemplo, el llanto).
casos de peritaje judicial o el peligro para sí  Desear ser apreciado por el cliente y
mismo o para otros. comportarse de acuerdo a ello.
 Relaciones duales: el terapeuta debe  Intentar «curar» al cliente con rapidez debido
evitar simultanear con una misma persona a un sentimiento de inseguridad.
una relación terapéutica y otro tipo de  Tener dificultades para mantener el equilibrio
relación, ya que pueden reducir la entre el abordaje de los aspectos más simples
objetividad del terapeuta y comprometer y los más complejos.
el consentimiento del cliente.  Evitar entrar en temas conflictivos por miedo
 Derechos del cliente: el terapeuta debe a la crítica, al rechazo del cliente o a su
proporcionar información suficiente reacción emocional; adopción de conductas
acerca de la terapia para que el cliente inapropiadas cuando surgen dichos temas.
pueda efectuar una elección consciente.
 Derivaciones: el terapeuta debe derivar al
cliente a otro profesional cuando lo estime

oportuno.
Tabla 1. Factores que afectan a la relación terapéutica.
Otros factores que facilitan la relación terapéutica son los siguientes:

 Proximidad: favorece la apertura y la autorrevelación del cliente, facilita y afianza

el vínculo terapéutico al generar la sensación mutua de estar conectando y
sintonizando emocionalmente; además, proporciona al cliente la sensación de que
sus problemas son reales y comprensibles, se siente comprendido y, por tanto,
aumenta su atención a la información que le ofrece el terapeuta.

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 Conocimiento de contextos socioculturales diversos: facilita la comprensión del
contexto sociocultural del cliente y, por tanto, la intuición de sus recursos,
necesidades y limitaciones ambientales, así como otros aspectos específicos,
como tradiciones, comportamientos y conceptualizaciones culturales.
El proceso terapéutico
El proceso terapéutico concierne al conjunto de procesos psicosociales que tienen

lugar desde el comienzo hasta la finalización de la psicoterapia. Como ya se ha
indicado, dependen bastante del modelo psicoterapéutico del que se parta, pero, a
su vez, ha habido intentos por desarrollar planteamientos generales.
Rogers (1942) propone tres etapas básicas:

 Catarsis.
 Insight.
 Acción.
Carkhuff (1967), siguiendo el modelo de Rogers, propone las siguientes fases:

 Exploración de la situación.
 Comprensión de la situación en relación con los objetivos.
 Actuación para conseguir los objetivos.
Por su parte, el modelo secuencial de Egan (1986, citado en Rivero, 2011) combina
dos estilos terapéuticos: directivo y no directivo.
La idea básica del modelo es fomentar una buena relación en las fases iniciales,
mediante el respeto, el deseo de comprensión y una actitud no directiva, para
después ir cambiando a una actitud más directiva que permita alcanzar los cambios
conductuales propuestos. Propone las siguientes fases en el proceso terapéutico:
 Fase I: identificación y clarificación de las situaciones problemáticas y las

oportunidades no utilizadas.

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 Fase II: establecimiento de metas y desarrollo y elección de escenarios preferidos.
 Fase III: acción, avance hacia el escenario preferido.
El estilo no directivo es más útil en las fases exploratorias del problema. El terapeuta
totalmente directivo iniciaría la terapia en la fase III, mientras que el no directivo la
terminaría en la fase I o al principio de la fase II.
No debe considerarse como un modelo rígido, ya que no es un fin en sí mismo, sino

una orientación. Puede modificarse la organización de estas etapas o repetirse el
proceso en caso de que surja otro problema.
Proceso terapéutico en modificación de conducta
Según Cautela y Upper (1975), el proceso terapéutico se divide en seis fases

diferenciadas:
1. Comienzo de la relación: el terapeuta se centra en detectar y corregir expectativas

erróneas del cliente; asume el rol de reforzador social.
2. Análisis conductual y diagnóstico: el terapeuta debe detectar conductas meta e
instrumentales.
3. Elección terapéutica: ha de valorar la naturaleza del problema y su gravedad, las
variables del cliente y de sí mismo, el entorno natural del cliente y el terapéutico.
4. Evaluación de la eficacia del tratamiento: el terapeuta pasará cuestionarios y
elaborará informes al respecto.
5. Modificación de la estrategia terapéutica: debe analizar la secuencia de
estímulos, respuestas y consecuencias, ha de promover una actitud más activa en
el cliente y debe saber aplicar técnicas alternativas cuando la estrategia elegida no
esté dando los resultados esperados.

6. Decisión de finalizar la terapia: ante el fin del proceso terapéutico, el
psicoterapeuta debe prever la influencia del medio en el mantenimiento de los
logros y promover la generalización de las habilidades adquiridas.

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La especificación del contrato terapéutico es esencial. A pesar de que se sitúa en la
fase inicial, supone ya una acción encaminada al cambio. Consiste en el acuerdo
acerca de los problemas y los medios para tratarlos.
Otros elementos que cabe tener en cuenta son el estilo personal del terapeuta, el
encuadre y las actitudes que dificultan el proceso terapéutico.
 El estilo personal del terapeuta, definido como el conjunto de condiciones

singulares que conducen a un psicoterapeuta a operar de un modo particular en
su trabajo (Corbella, Fernández-Álvarez, Saúl, García y Botella, 2008), resulta tan
importante para el proceso terapéutico como el propio paciente. Las
características personales del terapeuta, su estilo comunicativo, sus debilidades y
puntos fuertes, en definitiva, todas aquellas características que se imponen en el
trabajo y que son el resultado de la forma de ser de cada uno,
independientemente de la orientación o de los aspectos específicos de la
intervención, van a influir durante el ejercicio profesional.
 El encuadre es un elemento esencial, y se refiere al conjunto de reglas que

establece el terapeuta para el desarrollo del proceso terapéutico. Nos ayuda a
constituir los límites de la intervención, que conviene explicar al paciente, sobre
todo si es la primera vez que acude a terapia, para evitar que se produzcan
malentendidos y prevenir conductas que puedan perjudicar el desarrollo de la
relación terapéutica. Será el psicólogo quien delimitará el encuadre, teniendo en
cuenta sus propias necesidades y las necesidades del paciente, pero también las
condiciones laborales y del centro donde trabaja (privado o público, etc.).
Incluye la determinación de lo siguiente:

• Honorarios.
• Duración de las sesiones.
• Frecuencia de las sesiones.
• Espacio donde van a tener lugar.

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• Períodos vacacionales.
• Confidencialidad, señalando aquellas situaciones en las que el terapeuta esté
en la obligación de romper el secreto profesional. Si se trabaja con menores,
explicar qué comunicación se tendrá con los responsables del menor, o con
otros profesionales, si se trabaja en un entorno multidisciplinar, en cuestiones
de peritaje legal, etc.
• Cualquier otro detalle que afecte al desarrollo de la terapia: cancelación de
citas o solicitación de cambios; si hay o no comunicación fuera de las sesiones,
conviene especificar condiciones y medios; y ofrecer información o resolver
dudas sobre el desarrollo de las sesiones y el funcionamiento de la terapia.
 Actitudes que dificultan el proceso terapéutico:
• Transmitir al cliente una percepción errónea de sus problemas o mostrar

inseguridad en los comentarios que se le proporcionan.
• Mostrar una actitud fría o distante, ser autoritario, criticar o regañar.
• Realizar juicios de valor, tratar de imponer al cliente nuestras ideas.
2.3. La relación terapéutica y el proceso

terapéutico en niños y adolescentes
La relación terapéutica en el trabajo con niños y adolescentes tiene algunas

especificidades no compartidas con la relación terapéutica con adultos.
En primer lugar, salvo algunas excepciones, la demanda de acudir al psicólogo no va

a ser del menor, sino de los adultos de su entorno.

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Pueden darse dos situaciones básicas:
1. Los padres perciben la necesidad de hacer una valoración psicológica del menor.
2. Otros adultos del entorno del menor (que no son los padres) recomiendan la
asistencia a valoración psicológica.
En cualquiera de los dos casos, un psicólogo que trabaja con menores va a tener que
hacer un doble vínculo si quiere tener alguna opción terapéutica:
 Con el menor.
 Con los padres.
En los casos en los que no son los padres los que han detectado la necesidad de que
el menor acuda al psicólogo, probablemente será más difícil construir un vínculo
terapéutico con ellos.
La relación terapéutica
Como comentábamos antes, es poco frecuente que sea un niño el que demande
atención psicológica. En adolescentes es más probable, sobre todo si su entorno
cercano tiene alguna referencia sobre la figura del psicólogo (por ejemplo, algún
familiar de esta profesión o algún amigo que esté acudiendo al psicólogo).
Presentado de forma esquemática, podemos encontrarnos tres casos:
1. El menor está de acuerdo en acudir al psicólogo.

2. El menor no tiene muy claro si tiene que acudir o no al psicólogo.
3. El menor no quiere ir al psicólogo.
En los casos 1 y 2 será más fácil generar un vínculo terapéutico que en el caso 3.

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Cuando recibimos la llamada para atender a un menor, podemos plantear dos
posibilidades con respecto al planteamiento de la primera entrevista:
 Hacer la primera entrevista con los padres (más recomendado cuando los niños
son más pequeños).
 Hacer una primera entrevista familiar (más recomendado cuando son
adolescentes).
A partir de ahí tenemos que decidir con qué encuadre vamos a continuar la
valoración. Por ejemplo, podemos hacer varias sesiones con el menor y después con
los padres, o bien alternar entrevistas individuales con el menor con entrevistas con
los padres y entrevistas familiares, dependiendo de en qué queramos centrarnos en
un primer momento y de la demanda inicial.
En las entrevistas familiares, lo ideal es trabajar con todo el núcleo de convivencia, es

decir, con todas las personas que convivan en la casa (hermanos, abuelos, tíos, etc.).
Después, en la planificación de las sesiones de tratamiento también propondremos

varios encuadres, por ejemplo: subsistema hijo, subsistema padres, padre + hijo 1,
padre + hijo 2, madre + hijo 1, etc.
Lo primero que tenemos que hacer es crear un vínculo con los progenitores, así que
si, por ejemplo, ellos piensan de forma rígida que el que tiene los problemas es el hijo
y las sesiones deben ser por él, podemos iniciar la evaluación así. Lo que haremos
más adelante será plantearles la necesidad de que acudan para ayudarnos a ayudar
a su hijo (para algunos padres es más fácil aceptar esto que aceptar que el problema
actual tiene un origen sistémico, ya que lo pueden interpretar como si se les acusase
de ser los causantes de los síntomas del hijo).
Respecto a la primera sesión con un menor, tenemos que tener en cuenta que en la
mayoría de los casos ningún adulto le habrá preguntado directamente qué le parece
que le lleven al psicólogo, con la emoción que eso puede generar.

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Lo primero que debe hacer el psicólogo es preguntarle qué le parece estar allí. Si
estamos ante el caso 3, es muy probable que no nos conteste nada o nos conteste
que no quiere estar allí, que no quiere hablar, que no necesita estar allí, que los
psicólogos no sirven para nada, que el problema lo tienen sus padres, etc.
En cualquier caso, no debemos dejar de preguntar esto por miedo a la respuesta que
obtengamos, así que tenemos que estar preparados para manejar cualquier tipo de
respuesta.
Por tanto, cuando le preguntemos al menor, hay que explicitar que su opinión es
importante y que siempre se le va a dar voz. Debemos entender que, con
independencia de dónde esté el foco del problema, todos, de alguna forma, lo están
sufriendo.
Tenemos que ser muy cuidadosos y estratégicos con el lenguaje que usamos. Si el
menor no ha hablado de que haya «problemas», no tenemos por qué usar esta
palabra, aunque los padres la hayan utilizado en una primera entrevista. Y si la
usamos, que sea haciendo referencia a «tus padres plantean que hay un problema
con…», es decir, marcando claramente quién lo considera un problema, ya que, si
adoptamos la terminología de los padres, de forma implícita nos estamos aliando con
ellos, y si hay un enfrentamiento o dificultades en su relación, esto impedirá que
podamos crear un vínculo con el menor.
Una herramienta que nos será de utilidad a la hora de plantear hipótesis sobre lo que
ocurre son las preguntas circulares, que veremos más detalladamente en el Tema 4.
En cualquier caso, tendremos que ser muy cuidadosos con la terminología que
utilicemos a la hora de entender lo que le pasa a un menor y evitar usar expresiones

como «es un desobediente», «es un provocador», «TDAH», etc. Un psicólogo infantil
tiene la obligación de no estigmatizar y hacer todo lo posible por potenciar los
recursos psicológicos de ese menor, y poner etiquetas o hablar de forma despectiva
es seguro que no ayuda.

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Respecto a las sesiones de valoración, ya sea de forma oposicionista o por la
dificultad para hablar, es muy posible que en entrevistas con adolescentes haya
muchos silencios, que tendremos que aprender a tolerar, gestionar y traducir.
Aparte de dominar la entrevista con niños y adolescentes, es necesario que tengamos

más estrategias de valoración: hora de juego diagnóstica, técnicas proyectivas
gráficas (dibujo) y otras técnicas proyectivas como la «caja de arena».
Generando un espacio seguro de acompañamiento, escucha, contención,

comunicación sin agresión, respeto, reflexión, tolerancia, acogimiento, sin juzgar,
empatizando y confiando, poco a poco iremos construyendo una relación terapéutica
que generará un apego seguro y posibilitará el cambio terapéutico.
Una vez que tengamos una hipótesis sobre lo que le ocurre al menor, siempre dentro
de su contexto individual, familiar y social, es necesario transmitírselo tanto a él como
a los padres, preferentemente en una entrevista conjunta, para que nadie maneje
información antes que el resto. En esta entrevista, denominada sesión de
devolución, vamos a plantear también la estrategia de tratamiento, es decir, en qué
creemos que les podemos ayudar y cómo (desde qué encuadre), qué objetivos se van
a trabajar más de manera individual y cuáles más en las sesiones con padres,
hermanos o familiares.
Esta sesión debe ser participativa, en el sentido de que el psicólogo lleva su

valoración, la comparte e invita a todos a participar dando su opinión, diciendo si
están de acuerdo con los objetivos, con el encuadre planteado, etc. Aquí es probable
que haya que ajustar algunas cuestiones; hay que plantearlo como un equipo
terapéutico en el que todos (terapeuta y familia) participan en la toma de decisiones.
Si no les damos voz, la familia vivirá el proceso de forma pasiva, como receptora de
técnicas del experto, lo que limitará mucho la consecución de objetivos al limitar la
proactividad, la iniciativa y la asunción de responsabilidades.

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Respecto al vínculo terapéutico con los padres, es necesario valorar su propio
sistema de apego, ya que nos permitirá entender cómo se relacionan con su hijo y
cómo tenemos que construir la relación con ellos. Hemos de cuidar que no se sientan
juzgados y no entrar en competencia por el afecto del niño. Nuestra tarea será
empatizar y acompañarles para abordar de la mejor forma posible las dificultades de
su hijo.
Nos encontraremos con algunos padres que desconfíen más de la posibilidad de

ayudar a su hijo y con otros que, por su parte, depositen en nosotros la
responsabilidad de que la situación mejore. En ambos casos, de forma gradual,
iremos ajustando expectativas y devolviéndoles un papel activo en la solución del
problema.
Con toda probabilidad, tendremos más dificultades en los casos en los que los padres
estén separados y permanezca el conflicto entre ambos.
Un caso especial son los menores que no están siendo cuidados por sus padres
biológicos, sino que se encuentran en acogimiento familiar o residencial. En estos
casos, trabajaremos con los tutores, o con los agentes responsables del menor,
implicándoles de igual forma en el proceso.
El proceso terapéutico
El establecimiento de un vínculo, tanto con los padres como con el menor, nos
posibilita iniciar un proceso terapéutico. Para conseguirlo, primero tenemos que
pasar por varias etapas: en primer lugar, entrar y acomodarnos en el sistema familiar
para poder recoger información sobre su dinámica y estructura; a continuación,
mantenernos en una posición de respeto de las reglas actuales del sistema; y, por
último, potenciar aspectos funcionales. A partir de aquí, y con un vínculo terapéutico
creado, podemos introducir modificaciones en el sistema familiar: técnicas de
reestructuración y desequilibrio.

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Es muy importante evaluar las soluciones intentadas por la familia, que, aunque con
la intención de solucionar el problema, son ineficaces y están contribuyendo a
mantenerlo. Tenemos que ayudarles a que no perciban las soluciones intentadas
como las únicas correctas y a buscar soluciones alternativas, fomentando sus
sentimientos de capacidad, competencia y eficacia, potenciando sus propios recursos
individuales y familiares, en definitiva, empoderando a la familia.
Partiendo de la teoría del apego como la base del desarrollo psicosocial de los niños,
se entiende que el apego va a tener un papel fundamental en el proceso, bien como
hipótesis de una alteración del apego como fundamento de las dificultades actuales
del niño (hipótesis relacionada con el origen del problema), bien como hipótesis de
que el apego desempeña un papel en el mantenimiento del problema. En cualquiera
de los dos casos, durante el proceso terapéutico, uno de los objetivos básicos va a ser
el establecimiento de un apego seguro entre los padres y el menor. Esto será posible,
de forma necesaria, mediante la creación de un apego seguro entre el terapeuta y el
niño y el terapeuta y los padres.
Se puede entender el apego como un sistema de control motivado por la necesidad

de seguridad, protección y bienestar. Para la teoría del apego, de todas las
necesidades básicas, establecer vínculos afectivos es la más importante, ya que se
entiende que, si el niño tiene vínculos afectivos con los adultos, tendrá sus demás
necesidades cubiertas. No se limita exclusivamente a la primera infancia, sino que es
un proceso que dura toda la vida, variando sus características a lo largo del ciclo vital.
Para que el apego cumpla su función, los cuidadores deben estar disponibles, ser
confiables y ser receptivos a las necesidades de bienestar y protección del menor. De
esta forma, se le proporciona una base segura que favorecerá su desarrollo
psicosocial. Así, el apego seguro es lo que nos permite relacionarnos con el mundo y
con nosotros mismos de forma segura, posibilitando la exploración, el aprendizaje,
las interacciones y la gestión de las emociones, y se genera mediante la confianza y
la satisfacción de necesidades. La existencia de distintas figuras de apego favorece
un desarrollo afectivo adecuado.

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Se pueden distinguir dos tipos de conductas de apego en los niños: las conductas
señaladoras (por ejemplo, llorar o sonreír), que pretenden llamar la atención del
adulto, y las conductas más activas (por ejemplo, locomoción o trepar), que buscan
establecer y mantener el contacto. De modo que, cuando tratemos a un niño,
debemos detectar si está llevando a cabo algunas de estas conductas (cuanto mayor
sea el niño, más patológicas se considerarán, ya que no corresponderán a su etapa
evolutiva de desarrollo).
Como decíamos antes, cuando un menor acude a consulta es porque hay algún adulto
preocupado por alguna cuestión relacionada con dicho menor, y se considera a este
como el paciente identificado o designado (portador del síntoma o del problema).
Como psicólogos podemos entender que, cuando un niño o adolescente presenta

problemas emocionales o conductuales, algo ha ocurrido en su familia que ha
afectado a su capacidad de adaptación o crecimiento, entendiendo las conductas
sintomáticas como retraso o detención del desarrollo familiar. Así pues, se entiende
que el paciente identificado es la expresión y no la causa de una disfunción familiar.
Para entender qué ha ocurrido hasta llegar al momento actual, es necesario conocer
en qué etapa evolutiva se encuentra la familia, sabiendo que nos podemos encontrar
con dos tipos de crisis:
 Evolutivas: son cambios esperables que atraviesan la mayoría de las personas.

Requieren un tiempo de adaptación para enfrentar los nuevos desafíos.
 Inesperadas: son aquellas que sobrevienen bruscamente, que no están en la línea
evolutiva habitual (muerte temprana de un progenitor, pérdida del empleo, exilio
forzoso, etc.).
Respecto al ciclo de la familia, tenemos que valorar en qué fase se encuentran

(nacimiento y crianza de los hijos, hijos en edad escolar, adolescencia o salida de los
hijos del hogar, etc.) y detectar los problemas presentes de los asociados a cada
etapa.

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Ejemplos de objetivos
 Reestructurar la jerarquía familiar: responsabilidades acordes al rol que ocupa

cada uno.
 Ajustar las expectativas respecto a cada uno de los miembros de la familia.
 Facilitar la expresión y la regulación emocional del menor y del resto de la familia,
legitimando la expresión emocional no dañina.
 Mejorar la comunicación: favorecer la escucha.
 Favorecer relaciones familiares de convivencia saludables que repercutan en la
calidad de la vida familiar y en la protección de los miembros más vulnerables.
 Potenciar y favorecer las habilidades de las familias: contención.
 Clarificar y potenciar las funciones parentales: protección, seguridad, límites,
normas, etc.
 Ayudar y acompañar a las familias en el proceso de asunción de sus
responsabilidades.
 Eliminar la violencia verbal o física.
 Ayudar a afrontar los desafíos de las tareas del desarrollo, la exigencia social y las
amenazas percibidas.
 Ofrecer contextos de buenos tratos que permitan contrarrestar los mecanismos
negativos que utilizan los miembros de la familia para protegerse.
 Favorecer la modulación emocional mediante la reflexión y el pensamiento.
 Ayudar a encontrar sentido a las experiencias.
 Desarrollar una resiliencia familiar.
Por último, cabe señalar que en el proceso terapéutico con niños y adolescentes es
muy importante coordinarse con otros profesionales del entorno del menor, ya sean
del ámbito educativo, sanitario o social (por ejemplo, profesores, pediatras,
trabajadores sociales, etc.), con el objetivo de acordar líneas de acción comunes.

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2.4. Dificultades en la relación y en el proceso
terapéuticos: ejemplos
Dentro de las relaciones y los procesos terapéuticos podemos encontrarnos con

distintas dificultades que tendremos que afrontar, de tal forma que no impidan el
avance terapéutico. Podemos destacar las siguientes:
1) El paciente acude a consulta, pero no cuenta algo traumático que le

ha ocurrido
En algunas ocasiones, el paciente que acude a consulta puede expresar alguna

vivencia que ha sido traumática y pide ayuda para poder olvidarla y volver a estar
como antes. También puede ocurrir que el paciente, si bien ha experimentado un
suceso traumático (por ejemplo, la muerte en accidente de una persona muy
querida), acuda a sesión con otro motivo de consulta (por ejemplo, problemas en el
trabajo).
Es importante que desde el principio ajustemos las expectativas del paciente,

reformulando la demanda si es necesario. Por ejemplo, si el paciente expresa que
quiere olvidar algo, hay que plantearle que desde el espacio terapéutico podemos
trabajar para que este recuerdo sea menos dañino y le cause menos perturbación.
Debemos tener presente que es cada paciente, de forma individual, el que va a

determinar si algo es traumático para sí. Aquí debemos tener cuidado con nuestras
expectativas personales y prejuicios.
Por otro lado, siempre hay que tener en cuenta que las sesiones de terapia no tienen
un carácter terapéutico predefinido, sino que se tiene que ir construyendo
gradualmente, al ritmo que cada paciente permita. Hay pacientes que necesitan
generar un vínculo durante muchas sesiones antes de poder hablar de lo que les

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ocurre, y hay que respetar ese tiempo, ya que adelantarlo tal vez provocará que se
dificulte la alianza terapéutica o que el paciente abandone el tratamiento. Con el fin
de ajustarnos al ritmo del paciente, podemos pedirle permiso para hablar de ciertos
temas, incluso acordar que cada cierto tiempo le preguntaremos sobre alguna
cuestión para que, cuando esté preparado, la tratemos en sesión.
2) El paciente con trastorno mental grave nos pregunta si creemos que

está loco
No es infrecuente que algunos pacientes, bien porque sus propias experiencias les
resultan anómalas/egodistónicas, bien porque es lo que escuchan en su entorno, nos
planteen si creemos que están locos. No es una pregunta a la que debamos tener
miedo y debemos ser lo más honestos posible.
Partiendo de la base de que, como profesionales de la salud mental, debemos ser

extremadamente cuidadosos con el lenguaje que usamos, nunca debemos emplear
términos estigmatizadores ni etiquetas diagnósticas de modo peyorativo. Por tanto,
el término loco, con toda la connotación social e histórica estigmatizadora que
incluye, debe estar excluido de nuestro lenguaje y de nuestra forma de entender a y
de hablar con y sobre los pacientes.
Si un paciente, por ejemplo, con alucinaciones o rituales obsesivos nos lo pregunta,

podemos responderle expresando que lo que nos preocupa es si esto le genera
malestar directamente a él o problemas en su entorno familiar/social/laboral. Es
decir, más allá de la etiqueta, nos debemos preocupar y ocupar de la persona que
tenemos delante, por su bienestar. Algo que puede ayudar es generar narrativas
nuevas, menos estigmatizadoras y limitantes.

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3) El paciente expresa que es imposible cambiar su personalidad
En este caso, una de las primeras cuestiones que debemos valorar es si el paciente
cree que debe cambiar algunas cosas, por ejemplo, en su forma de relacionarse, o si
no cree que deba cambiar nada.
Para tratar este tema, primero debemos conocer bien al paciente y su mundo, con el
fin de detectar si hay algo que mantiene y que provoca que no consiga sus objetivos
personales/familiares/sociales/laborales. No se trata de convencer al paciente, sino
de establecer objetivos de forma conjunta. También debemos explorar su historia de
vida para entender por qué es tan importante mantener intacta su personalidad,
cómo se ha ido construyendo, qué dificultades ha encontrado, etc.
Desde luego, si el paciente percibe que nuestro objetivo y el suyo no coinciden o que
tenemos objetivos no verbalizados, será muy difícil establecer un vínculo terapéutico,
y sin esto no es posible la psicoterapia.
4) El paciente grita, insulta o amenaza
Independientemente de quién esté en nuestra consulta, hay unas normas básicas

que es necesario respetar, y de no ser así, no debe continuarse la sesión. Es difícil que
un paciente pase de estar tranquilo a gritar. Suele ser gradual, con lo que tenemos
que detectar los primeros indicadores de que esto puede ocurrir y hacer
intervenciones tempranas para que no vaya a más.
En algunas ocasiones, vamos a atender a pacientes con problemas de control de sus

impulsos, con una descompensación psicopatológica, etc., por lo que debemos estar
formados para saber manejar este tipo de situaciones. Desde luego, nunca podremos
gritar a un paciente ni tratarle de forma hostil. Mediante nuestra postura corporal,
tono de voz, etc., debemos conseguir que el espacio terapéutico sea un espacio de
contención.

23
Si el paciente desde el primer momento se muestra desafiante, debemos estar
atentos de si esto puede ir a más, dependiendo también del vínculo terapéutico.
Debemos explicitar que no podemos tolerar insultos, por ejemplo.
Todas las veces que sea necesario recurriremos a explicitar el encuadre acordado,
por lo que es importante que este sea muy claro desde el primer momento.
5) En la sesión aparece información sobre un delito
Como punto de partida, la información que aparece en sesiones de terapia es

confidencial, y no se debe compartir fuera de ese espacio.
Pero es importante, desde el encuadre inicial, explicitar al paciente que esto será así
con la excepción de que esté en riesgo su integridad física o la de otras personas.
Hay algunas ocasiones en las que, por ejemplo, un menor puede revelar haber sido
víctima de abuso sexual en el entorno familiar. En este caso, debemos informar al
menor de que tenemos que ponerlo en conocimiento de sus tutores y de la fiscalía
de menores, ya que debemos protegerle para que eso no vuelva a ocurrir más.
También es importante, tanto con niños como con adultos, comunicarles que vamos
a transmitir esa información antes de hacerlo. En algunas ocasiones, esto puede
suponer la ruptura del vínculo terapéutico.
En caso de que no tengamos claro cómo proceder, la pauta de actuación es consultar

con un asesor legal del colegio oficial de psicólogos.

24
6) El paciente llega tarde, no aparece en el horario acordado o anula en
el último momento
En este sentido, nos podemos encontrar con varias situaciones. Si el paciente llega
tarde de forma repetida, debemos verbalizarlo y valorar si es un problema de
organización (por ejemplo, sale de trabajar a una determinada hora y no puede llegar
antes; entonces, habría que cambiar el horario de la sesión) o si no hay motivo
justificado (por ejemplo, un día llegó tarde porque se quedó dormido, otro porque se
le pasó la hora…). Se puede interpretar como una resistencia al trabajo terapéutico o
como falta de interés.
Dependiendo de si esto ocurre de forma regular, de si llega muy tarde (por ejemplo,
llega cuando quedan 15 minutos para acabar la sesión), etc., debemos acordar con el
paciente cómo proceder en las siguientes ocasiones que ocurra. Por ejemplo, se
puede acordar que, si llega más de 15 minutos tarde, no se iniciará la sesión, pero
tendrá que abonarla.
Del mismo modo, se puede acordar que, si se anula la cita con menos de 24 horas de
antelación, a no ser que sea una emergencia, también se abonará la sesión. Dar
estructura al paciente en cuanto al encuadre y su incumplimiento tiene un carácter
terapéutico.
Si la entrevista es familiar o de pareja y cada uno acude a una hora, lo recomendable

es no iniciar la sesión si no están todas las personas citadas. Es una forma de visibilizar
las dificultades/resistencias para acudir.

25
Lección magistral: Estigmas, el peligro de las etiquetas
En esta lección magistral se plantearán los riesgos de hacer juicios diagnósticos

precipitados y de fundamentar el proceso terapéutico solo en lo patológico sin
atender a factores como la resiliencia individual. También se hablará del mal uso que
se hace a nivel social de la terminología psicológica.
Accede a la lección magistral a través del aula virtual
2.5. Referencias bibliográficas
Bordin, E. S. (1979). The Generalizability of the Psychoanalytic Concept of the

Working Alliance. Psychotherapy: Theory, research and practice, 16(3), pp. 252-260.
Carkhuff, R. R. y Truax, C. B. (1967). Toward Effective Counseling and Psychotherapy:

Training and Practice. Chicago: Aldine.
Cautela, J. R. y Upper, D. (1975). The Process of Individual Behavior Therapy. En M.

Hersen, R. M. Eisler y P. M. Miller (eds.), Progress in Behavior Modification, (Vol.

1, pp. 275-305). New York: Academic Press.

26
Corbella, S., Fernández-Álvarez, H., Saúl, L. A., García, F. y Botella, L. (2008). Estilo
personal del terapeuta y dirección de intereses. Apuntes de Psicología, 26(2), pp. 281-
289.
Rivero, R. (2011). Materiales coaching PIR: Terapias psicológicas viii. Murcia:

Asociación Española de Psicología Clínica Cognitivo-Conductual.
Rogers, C. R. (1942). Counseling and Psychotherapy. Boston: Houghton Mifflin.


27
Resolución del caso clínico
Primera sesión
En el caso presentado al principio del tema hemos podido ver algunas situaciones
que son muy frecuentes, sobre todo en las primeras sesiones. El paciente llega a
consulta por primera vez y se encuentra en un contexto desconocido para él; puede
que acuda de manera involuntaria o, como en el caso del protagonista del vídeo,
derivado por su profesional de atención primaria. Así pues, cabe prestar atención a
las siguientes cuestiones:
 El encuentro entre paciente y terapeuta. El paciente se siente desubicado, no sabe

dónde sentarse ni qué se espera que haga.
 La comunicación verbal y no verbal entre ambos, y el silencio, que se mantiene
durante unos segundos cuando se sientan. Esto denota incomodidad, temor o
inquietud por parte del paciente.
 La terapeuta inicia el diálogo haciendo referencia a cómo llega el paciente a sesión
y por qué, dándole la oportunidad de hablar sobre ello y facilitando la
comunicación entre ambos. También facilita el diálogo limitando las preguntas,
dejando que el paciente se exprese y clarificando algunos aspectos muy concretos
(empezando por el episodio reciente de ansiedad que le ha llevado a consulta e
invitándole a hablar sobre ello).
 En cuanto al establecimiento de la alianza, destaca la forma de empatizar con el
paciente (la marcha de los patos y qué supone eso para él), y cómo facilita que
exprese lo que piensa o siente al referirse a la confidencialidad, transmitiéndole la
sensación de que está en un lugar seguro donde puede expresarse sin miedo.
 Vemos también algunas dificultades que podemos encontrar en el trabajo diario:

cómo manejar encuentros fuera de sesión con un paciente (cuando se encuentran
en el restaurante); cuando el paciente se enfada y se marcha de la consulta;
cuando el paciente verbaliza «me siento bien, no sé si voy a necesitar volver»; o
cómo responde la terapeuta cuando el paciente se interesa por su vida personal.

28
Tema 2. Resolución del caso clínico
A fondo
La incidencia del self del terapeuta en el proceso terapéutico
Chazenbalk, L. (coord.), Mammi, K., Nachman, C., Parera, M., Reizes, M. y Arcuschin, O.
(2003). La incidencia del self del terapeuta en el proceso terapéutico. Psicodebate.
Psicología, Cultura y Sociedad, (3), pp. 107-116.
Este artículo es útil para profundizar en las variables del terapeuta y su relación con
la práctica psicoterapéutica.
Accede al artículo a través del aula virtual o desde la siguiente dirección web:
http://www.palermo.edu/cienciassociales/publicaciones/pdf/Psico3/3Psico%2007.
pdf
Psicoterapeutas
Página web de psicólogos dedicada a difundir y potenciar la práctica eficaz y humana

de la psicoterapia y la psicología clínica.
Accede a la página a través del aula virtual o desde la siguiente dirección web:
http://psicoterapeutas.com

29
Tema 2. A fondo
Test
1. Entendemos como estilo personal del terapeuta:
A. El conjunto de procesos psicosociales que tienen lugar desde el comienzo
hasta la finalización de la psicoterapia.
B. Las características personales del terapeuta, su estilo comunicativo, sus
debilidades y puntos fuertes, que son el resultado de la forma de ser de cada
uno.
C. La estructuración del proceso en el que el terapeuta establece de manera
clara unas reglas.
D. Todas son correctas.
2. El modelo secuencial de Egan señala que:

A. No se puede combinar un estilo directivo con otro no directivo en un mismo
proceso terapéutico.
B. El estilo directivo es más útil al principio del proceso terapéutico.
C. Debe adoptarse un estilo no directivo en las fases más avanzadas para
conseguir cambios conductuales.
D. Todas son incorrectas.
3. Para generar un contexto seguro en terapia con adolescentes debemos tener en

cuenta (señala la incorrecta):
A. La contención.
B. La escucha.
C. La empatía.
D. El aleccionamiento.

30
Tema 2. Test
4. La teoría del apego ha demostrado ser importante para el proceso terapéutico en
niños y adolescentes por:
A. Ser una hipótesis adecuada para poder establecer el origen del problema.
B. Ser una hipótesis adecuada para el estudio de las habilidades conyugales.
D. Ser una hipótesis adecuada para valorar las capacidades parentales.
C. Todas son correctas.
5. ¿Cómo debe actuar el terapeuta en el modelo sistémico?

A. El terapeuta debe colocarse en una posición de equidistancia.
B. El terapeuta debe mostrarse empático.
C. El terapeuta debe actuar principalmente como modelo.
D. El terapeuta debe ser un facilitador del proceso transferencial.
6. Uno de los principales factores que dificultan la relación terapeuta-paciente es:

A. Hacer demasiadas preguntas sin dar tiempo a que el cliente se explique.
B. Interrumpir de forma prematura los silencios.
C. Tolerar con dificultad las demostraciones emotivas del paciente, como, por
ejemplo, el llanto.
D. Todas son correctas.
7. Las tres etapas básicas que propone Rogers (1942) en el proceso terapéutico son:
A. Exploración, comprensión y actuación.
B. Identificación, establecimiento de metas y acción.
C. Catarsis, insight y acción.
D. Ninguna de las anteriores.

31
Tema 2. Test
8. Ante un paciente que acude a consulta, pero no cuenta un suceso traumático:
A. Podemos acordar con él que cada cierto tiempo le preguntaremos sobre
alguna cuestión para que, cuando esté preparado, la tratemos en sesión.
B. No es necesario reformular la demanda ni ajustar expectativas si el paciente
no lo demanda.
C. Primero hay que conocer bien al paciente. Es mejor dejar estos temas para
las últimas fases del tratamiento.
D. Hay que redirigir la atención al suceso que evita, confrontar y señalar la
importancia de trabajarlo para superarlo.
9. Si un paciente grita, insulta o amenaza:

A. Tenemos que recordarle las normas básicas de la sesión, intentar contenerlo
con una actitud tranquila. Si continúa, no debemos continuar con la sesión.
B. Hay que llamar a la policía y a sus familiares para que lo tranquilicen.
C. Debemos continuar con la sesión hasta que el paciente reduzca su
comportamiento. Podemos invitarle a salir de la consulta hasta que se calme.
D. No podemos evitarlo, a veces ocurre de forma espontánea y hemos de estar
preparados.
10. Si un menor nos revela en consulta haber sido víctima de abuso sexual, tenemos
que:
A. Informar inmediatamente a los tutores y aclarar la situación con el menor.
B. Informar a la fiscalía de menores, a los tutores, y decir al menor que es
necesario para protegerle y que no vuelva a ocurrir.
C. Si no tenemos claro cómo proceder, lo mejor es consultar con un asesor legal
del colegio oficial de psicólogos.
D. B y C son correctas.

32
Tema 2. Test

Tema2 Habilidades Psicólogo

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Tema 2

Habilidades del Psicólogo y Técnicas Básicas de

Planteamiento del caso clínico 4

Resolución del caso clínico 28

Habilidades del Psicólogo y Técnicas Básicas de Intervención

Es conveniente fijarse en cuestiones como el saludo inicial y las primeras impresiones,

Chase, D. (director). (10 de enero de 1999). Piloto [episodio de serie de televisión]. En D.

Habilidades del Psicólogo y Técnicas Básicas de Intervención

2.1. Introducción y objetivos

En este tema vamos a estudiar la importancia de la relación terapéutica y el proceso

De la relación terapéutica con adultos veremos la asimetría, el encuadre y la alianza

En el apartado sobre la intervención con niños y adolescentes, abordaremos las ideas

Por último, ahondaremos en algunas dificultades derivadas de la relación y el proceso

Habilidades del Psicólogo y Técnicas Básicas de Intervención

 Entender la importancia de la relación profesional-paciente en el proceso de

2.2. La relación terapéutica y el proceso

La relación terapéutica se puede entender de diferente manera según los distintos

En este sentido, podemos decir que, en general, la relación terapéutica es un factor

 Modelo psicoanalítico. Requiere una actitud neutral del psicoanalista. El

Habilidades del Psicólogo y Técnicas Básicas de Intervención

En cualquiera de los modelos teóricos, la relación profesional debe considerarse a

 Asimetría. Es la relación desigual que se establece entre terapeuta y paciente. Se

En la actualidad, estos componentes se consideran interdependientes.

Habilidades del Psicólogo y Técnicas Básicas de Intervención

Factores que facilitan Factores que dificultan

alternativas cuando se estime que su que el cliente se explique.

cliente a otro profesional cuando lo estime

Tabla 1. Factores que afectan a la relación terapéutica.

Otros factores que facilitan la relación terapéutica son los siguientes:

 Proximidad: favorece la apertura y la autorrevelación del cliente, facilita y afianza

Habilidades del Psicólogo y Técnicas Básicas de Intervención

El proceso terapéutico concierne al conjunto de procesos psicosociales que tienen

Rogers (1942) propone tres etapas básicas:

Carkhuff (1967), siguiendo el modelo de Rogers, propone las siguientes fases:

 Fase I: identificación y clarificación de las situaciones problemáticas y las

Habilidades del Psicólogo y Técnicas Básicas de Intervención

No debe considerarse como un modelo rígido, ya que no es un fin en sí mismo, sino

Proceso terapéutico en modificación de conducta

Según Cautela y Upper (1975), el proceso terapéutico se divide en seis fases

1. Comienzo de la relación: el terapeuta se centra en detectar y corregir expectativas

esté dando los resultados esperados.

Habilidades del Psicólogo y Técnicas Básicas de Intervención

 El estilo personal del terapeuta, definido como el conjunto de condiciones

 El encuadre es un elemento esencial, y se refiere al conjunto de reglas que

Incluye la determinación de lo siguiente:

Habilidades del Psicólogo y Técnicas Básicas de Intervención

 Actitudes que dificultan el proceso terapéutico:

• Transmitir al cliente una percepción errónea de sus problemas o mostrar

2.3. La relación terapéutica y el proceso

La relación terapéutica en el trabajo con niños y adolescentes tiene algunas

En primer lugar, salvo algunas excepciones, la demanda de acudir al psicólogo no va

Habilidades del Psicólogo y Técnicas Básicas de Intervención

Presentado de forma esquemática, podemos encontrarnos tres casos:

1. El menor está de acuerdo en acudir al psicólogo.

3. El menor no quiere ir al psicólogo.

Habilidades del Psicólogo y Técnicas Básicas de Intervención

En las entrevistas familiares, lo ideal es trabajar con todo el núcleo de convivencia, es

Después, en la planificación de las sesiones de tratamiento también propondremos

de ser los causantes de los síntomas del hijo).

Habilidades del Psicólogo y Técnicas Básicas de Intervención

utilicemos a la hora de entender lo que le pasa a un menor y evitar usar expresiones

Habilidades del Psicólogo y Técnicas Básicas de Intervención

Aparte de dominar la entrevista con niños y adolescentes, es necesario que tengamos