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Documents - MX - Historia Clinica 30 de Agosto Del 2012
Documents - MX - Historia Clinica 30 de Agosto Del 2012
IDENTIFICACION:
NOMBRE: Jenifer Viviana.
APELLIDOS: Gallego.
EDAD: 17 aos y 11 meses.
SEXO: Femenino.
RAZA: Mestizo.
SEGURIDAD SOCIAL: Saludcoop.
ESTADO CIVIL: Soltera (actualmente tiene un novio con el que vive hace 2
meses).
OCUPACIN: Trabaja con arte circense y magia.
RELIGION: No refiere.
PROCEDENCIA: Manizales, caldas.
NATURAL DE: Facatativ, Cundinamarca.
ESCOLARIDAD: Bachiller y tcnico en mesa y bar del SENA.
DIRECCIN: no refiere ya que son viajeros.
TELEFONO: ----REFERIDO POR: Afirma que lleg directamente al Hospital infantil
universitario de caldas.
FECHA DE INGRESO: 29 de agosto de 2012.
FECHA DE NACIMIENTO: 25 de septiembre de 1994.
INFORMANTE: Jenifer Viviana Gallego.
NOMBRE DEL REGISTRADOR: Juliana Barragan.
CONFIANZA DEL INFORMANTE: Buena.
FECHA: 30 de agosto de 2012.
HORA: 14:50.
LUGAR DONDE SE REALIZ LA HISTORIA: Hospital infantil universitario
de caldas.
MOTIVO DE CONSULTA: malestar general que empeora y el da de ayer
no tena ganas ni hablar.
ENFERMEDAD ACTUAL: paciente de 17 aos con cuadro clnico de
evolucin aproximadamente de 5 das consistente en astenia, adinamia,
hiporexia en los ltimos 3 dias, fiebre no cuantificada, nauseas, dolor de
cabeza, dolor en hemitorax izquierdo, odinofagia, fatiga, disnea y tos
hmeda productiva.
La paciente refiere que el da de ayer, en la maana, present
empeoramiento del cuadro, lo que la llev a consultar en el hospital de
caldas SES, lugar donde se le dio atencin pero se le recomend consultar a
su EPS ya que el caso no ameritaba un tercer nivel. Razn por la cual
decidi consultar, en las horas de la tarde en el hospital infantil
universitario.
La paciente afirma que la fiebre ha estado acompaada de escalofro y
sudoracin, pero que no la ha cuantificado, respecto al dolor de cabeza
afirma que es unilateral con predominio en la regin temporal derecha, con
una intensidad de 7/10. En cuanto al dolor en hemitrax izquierdo refiere
que es de tipo punzada y ms intenso en la regin esternal y debajo del
seno izquierdo.
Respecto a la tos la paciente afirma que es hmeda y productiva, de mayor
intensidad en la noche y con expectoracin frecuente, blanquecina, y en
muy pocas ocasiones presenta sangre la cual es escasa, esta tos se
solo
refiere
hematoquecia