Protocolo Tuberculosis - Ultimo PDF

1.
Direccin General de
Atencin Primaria de Salud
Protocolo
Manejo de la
Tuberculosis
en Atencin
Primaria
de la Salud
Paraguay. Ministerio de Salud Pblica y Bienestar Social. Direccin

General de Atencin Primaria de Salud.
Manejo de Tuberculosis pulmonar en Atencin de la Primaria:
Protocolo 6. -- Asuncin: OPS, 2013. -- 32 p.
ISBN 978-99967-36- 08-7
1. TUBERCULOSIS
2.
SERVICIOS DE SALUD
3. ATENCION PRIMARIA DE SALUD
4.
PARAGUAY
I.
Titulo.
614.1
Organizacin Panamericana de la Salud/Organizacin Mundial

de la Salud (OPS/OMS), Representacin en Paraguay. 2013
http://www.paho.org/par
ndice
Consideraciones generales
Funciones y responsabilidades del Equipo de Salud de la Familia
Subjetivo
10
Tuberculosis Pulmonar
Tuberculosis Extra-Pulmonar
11
11
Objetivo
11
11
11
12
12
12
13
Algoritmo para el Manejo Clinico Inicial
Tuberculosis Infantil
Plan
13
14
14
14
16
Criterios de internacin
16
Tratamiento de la Tuberculosis
16
Esquema de TB Resistente
18
13
Protocolo
Apreciacin diagnstica
Manejo de la Tuberculosis
en Atencin Primaria de la Salud
Exmenes Complementarios
Cultivo del Esputo, Tipificacin y Prueba de Sensibilidad
Examen Radiolgico
Test de Vih
Control de contactos
18
Tratamiento de la tuberculosis durante el embarazo
19
Reacciones adversas a los tratamientos antituberculosos
19
Bibliografa
21
Anexos
22
1. Atencin a la tuberculosis por etapa del ciclo vital en APS
22
2. Estndares internacionales de atencin a la tuberculosis
23
3. Definiciones operacionales
26
4. Baciloscopa
27
5. Test de VIH
29
6. Inventario de medicamentos e insumos
30
31
Protocolo
Glosario
CONSIDERACIONES
GENERALES
La Tuberculosis es una enfermedad infectocontagiosa, producida por el Mycobacterium tuberculosis, o Bacilo de Koch, que se
transmite por va area, cuando una persona enferma expulsa bacilos al hablar, toser,
estornudar, rer o cantar. La tuberculosis
afecta principalmente los pulmones (Tuberculosis Pulmonar), pero tambin puede
afectar cualquier rgano del cuerpo (Tuberculosis extra-pulmonar).
Los principales obstculos para el control

de la TB en la poblacin son las dificultades
de acceso; no slo por las distancias sino
tambin por la falta de caminos, la falta de
arraigo por parte de ciertos grupos, el hacinamiento debido a la falta de vivienda adecuada y, en ciertos casos, la interpretacin
de la TB como un maleficio provocado.
Para detener la TB, la OMS ha formulado

una nueva estrategia Alto a la TB cuyo
objetivo es reducir radicalmente la carga
mundial de TB para el 2015, garantizando
que todos los pacientes, entre ellos los coinfectados por el VIH y los que padecen TB
resistente, se beneficien del acceso universal a un diagnstico de gran calidad y a un
tratamiento centrado en el paciente.
La tuberculosis (TB) sigue siendo un gran

problema de salud en la mayora de los
pases del mundo, a pesar de los esfuerzos
realizados para combatirla, apoyados por la
existencia del conocimiento de la cadena de
transmisin y de contar con medicamentos
muy activos para prevenir y curar la enfermedad.
Protocolo
Urge un sistema adecuado en la prevencin

y control de la enfermedad en la poblacin
y en ese sentido el pas enfrenta una serie
de desafos, entre otros, como el de lograr
la disponibilidad de recursos humanos con
capacidades de desempeo en la bsqueda
de sintomticos respiratorios en las comunidades e incidir y contribuir con xito en la
solucin de la problemtica de TB que los
aquejan.
La tuberculosis sigue constituyendo un problema de salud pblica en el Paraguay, solamente en el ao 2012, fueron notificados
2645 casos de TB todas las formas; de los
cuales 546 (20.6%) fueron indgenas, resultando en una incidencia 10 veces superior a la incidencia en la poblacin general,
339.9/100.000 vs 34.6/100.000, respectivamente.
FUNCIONES Y RESPONSABILIDADES
DEL EQUIPO DE SALUD DE LA FAMILIA
siguiente, a primera hora de la maana, al levantarse, previo enjuague de la

boca con agua. Acudir a la USF, donde
se entregar la segunda y se recolectar
la tercera muestra.
AGENTE COMUNITARIO DE SALUD

1. Conocer la atencin de la Tuberculosis
por etapa del ciclo vital (ANEXO 1), los
Estndares Internacionales de Atencin
en Tuberculosis (ANEXO 2) y las Definiciones Operacionales de Tuberculosis
(ANEXO 3).
2. Identificar a los Sintomticos Respiratorios (SR) de su rea de responsabilidad y

registrarlos en el Formulario N1 (Libro
de Sintomtico Respiratorio y Sospechosos de TB).
Protocolo
3. Tomar las muestras de esputo, segn la

situacin lo requiera, segn las Guas
Nacionales del manejo de Tuberculosis.
7. Completar el Libro de Registro de Contactos de TB (Formulario 10).

8. Hacer bsqueda activa de SR entre los
contactos del caso ndice.
4. Etiquetar el frasco para toma de muestra de esputo, con el nombre y apellido,

fecha y nmero de muestra, en la parte
lateral del frasco, nunca en la tapa.
9. Garantizar la quimioprofilaxis con Isoniacida a < 5 aos y pacientes con VIH

positivo, en quienes se descart la TB
activa, previa indicacin mdica y segn
indicaciones de las Guas Nacionales de
Manejo de la Tuberculosis.
5. Llenar completamente la Solicitud y Resultado del Estudio Bacteriolgico (Formulario N 2), con los datos del SR y el
estudio solicitado.
10. En ausencia del Auxiliar de enfermera

llevar a cabo el Tratamiento Directamente Observado, segn las indicaciones del Lic. en enfermera y/o mdico.
Completar la ficha del paciente (Formulario 6).
6. Proceder a la recoleccin de muestra de

la siguiente manera:

En comunidades alejadas, recolectar

dos muestras de esputo. Las muestras
sern recolectadas con al menos una
hora de diferencia y sern transportadas
de ser posible refrigeradas (termo) o al
resguardo de la luz del sol. Orientar al
SR a acudir a la USF y comunicar el caso
sospechoso al equipo de la USF.
En comunidades cercanas a la USF

recolectar tres muestras de esputo; la
primera muestra de esputo al identificar
al Sintomtico Respiratorio. Esta muestra debe transportarse a la USF de ser
posible refrigerada (termo) o al resguardo de la luz del sol. Orientar al SR, a
recolectar la segunda muestra al da
11. Realizar toma de muestras de esputo

para control al 2do, 4to y 6to. mes de
tratamiento, segn los Estndares Internacionales de Atencin en Tuberculosis.

12. Llevar a cabo una bsqueda activa de

los pacientes que han abandonado el
tratamiento, en coordinacin con el
equipo de la USF.

la tercera muestra.

sospechoso al equipo de la USF.
13. Verificar la tarjeta de vacunacin y/o la

presencia de cicatriz de BCG en el brazo
derecho del nio. Si, el nio no presenta
cicatriz de BCG y no cuenta con la tarjeta de vacunacin, comunicar al equipo
de la USF.
14. Participar con el equipo de la USF, en la
planificacin para el control de la tuberculosis en la comunidad.
15. Realizar actividades educativas e informativas de TB en la comunidad.
16. Identificar en la comunidad los lderes
que pueden ayudar en la bsqueda activa de los Sintomticos Respiratorios (tos
y catarro por ms de 15 das) y a la adherencia al tratamiento.
17. Identificar la presencia de reacciones adversas a frmacos antibacilares (RAFA) y
comunicar al mdico de la USF.
6. Realizar la Baciloscopa, segn el ANEXO

4. Si no cuenta con Microscopio, remitir
el material para Baciloscopa al laboratorio correspondiente.
18. Pesar al paciente en forma mensual durante la duracin del tratamiento y registrar el mismo en el carnet del paciente.
2. Identificar a los sintomticos respiratorios (SR) de su rea de responsabilidad

(Intra o Extra Mural) y registrarlos en el
Formulario N1 (Libro de Sintomtico
Respiratorio y Sospechosos de TB).
3. Etiquetar el frasco para toma de muestra de esputo, con el nombre y apellido,
fecha, numero de muestra, en la parte
lateral del frasco, nunca en la tapa.
10. Completar el Libro de Registro de Contactos de TB (Formulario 10).

11. En ausencia del Agente comunitario
realizar bsqueda activa de SR entre los
contactos del caso ndice.
4. Llenado completo de la Solicitud y Resultado del Estudio Bacteriolgico (Formulario N 2), con los datos del SR y el
estudio solicitado.
12. Garantizar la quimioprofilaxis con Isoniacida a < 5 aos y pacientes con VIH po7
9. En los casos en que el Agente Comunitario sea el que realice el Tratamiento

Directamente Observado, deber monitorear y apoyar el trabajo del mismo, en
el uso adecuado de la medicacin durante las visitas domiciliarias y/o en la
asistencia a las consultas, en conformidad con la rutina del equipo.
8. Llevar a cabo el Tratamiento Directamente Observado, segn las indicaciones del Lic. en enfermera y/o mdico.
Protocolo

por etapas del ciclo vital (ANEXO 1), los
(ANEXO 3).
7. Recibir los resultados de la baciloscopa

y registrar en el formulario 1.
AUXILIAR DE ENFERMERA
sitivo, en quienes se descart la TB activa,

previa indicacin mdica y segn Guas
Nacionales de Manejo de la Tuberculosis.

(ANEXO 3).
13. En ausencia del Agente comunitario,

realizar toma de muestras de esputo
para control al 2do, 4to y 6to. mes de
tratamiento y registrar el resultado en el
Formulario 5 (Libro de seguimiento de
casos nuevos y retratados).
2. Planificar e implementar las actividades

del personal de salud correspondientes al
Programa Nacional de Control de la TB.
3. Participar en la elaboracin de estrategias del Programa Regional de Control
de la TB en los diferentes niveles.
14. Verificar la tarjeta de vacunacin y/o la

presencia de cicatriz de BCG en el brazo
derecho del nio. Si, el nio no presenta
cicatriz de BCG y no cuenta con la tarjeta de vacunacin. Aplicar la vacuna BCG
segn Normas.
4. Coordinar actividades entre los diferentes niveles de atencin relacionada con

la Prevencin y el Control de la Tuberculosis.
5. Realizar la Programacin Anual de Servicio de Salud en Tuberculosis.
15. Participar, con el equipo, en la planificacin de actividades de prevencin y control de la tuberculosis en la comunidad.
6. En ausencia del agente comunitario o

auxiliar de enfermera, tomar las muestras de esputo, segn la situacin lo requiera, segn las Guas Nacionales del
manejo de Tuberculosis.
16. Realizar actividades educativas e informativas de TB en el Servicio de Salud o

en la comunidad.

auxiliar de enfermera, etiquetar el frasco para toma de muestra de esputo, con
el nombre y apellido, fecha y nmero de
muestra, en la parte lateral del frasco,
nunca en la tapa.
17. Identificar en la comunidad los lderes

que pueden ayudar en la bsqueda activa de los sintomticos respiratorios (tos
y catarro por ms de 15 das) y a la adherencia al tratamiento.
Protocolo
18. Marcar consultas adicionales, cuando

sea necesario.

auxiliar de enfermera, llenar completamente la Solicitud y Resultado del Estudio Bacteriolgico (Formulario N 2), con
los datos del SR y el estudio solicitado.
19. Realizar el seguimiento al paciente que

falta a la consulta y al que abandona el
tratamiento.
20. Identificar la presencia de reacciones adversas a frmacos antibacilares (RAFA) y
comunicar al mdico de la USF.


21. Pesar al paciente en forma mensual durante la duracin del tratamiento y registrar el mismo en el carnet del paciente.
22. Orientar pacientes y familias sobre el uso
de la medicacin, responder preguntas y
desmitificar los tabes y estigmas.
LICENCIADO/A EN ENFERMERA
U OBSTETRICIA
por etapas del ciclo vital(ANEXO 1), los

la tercera muestra.

sospechoso al equipo de la USF. Recolectar la primera muestra de esputo,
orientar al SR, a recolectar la segunda
muestra al da siguiente, a primera hora
de la maana, al levantarse, previo enjuague de la boca con agua, al acudir a
la USF donde entregar la segunda y se
recolectar la tercera muestra.
18. Completar los Formularios del Programa

Nacional de Control de la Tuberculosis
(PNCT), incluyendo el Inventario de Medicamentos e Insumos (IMI) y KARDEX de
los medicamentos anti -TB (ANEXO 5).
19. Enviar en forma mensual, a las autoridades correspondientes las informaciones
epidemiolgicas, en forma completa,
oportuna y veraz, con respecto a la TB.
20. Analizar los datos y planificar las intervenciones, junto con el equipo.
21. Programar las necesidades mensuales
de medicamentos, suplementos alimentarios, vitaminas e insumos para los pacientes con TB, para asegurar el tratamiento completo.
10. Llevar a cabo la atencin integral para

personas y familias en la USF y cuando
sea necesario, en el hogar y/o en otros
espacios de la comunidad.
MDICO/A
por etapa del ciclo vital (ANEXO 1), los
(ANEXO 3).
11. Realizar Consejera en TB a pacientes y

familias, sobre el uso de la medicacin,
responder preguntas y desmitificar los
tabes y estigmas.
12. Realizar Consejera pre y post test a todos los pacientes con TB, para la realizacin del Testeo Rpido Voluntario de VIH.
2. Planificar e implementar las actividades

del personal de salud correspondientes
a la prevencin y control de la TB.
13. Realizar el test rpido de VIH segn el

ANEXO 5.
5. Identificar a los sintomticos respiratorios (SR) dentro del Servicio de Salud y

registrarlos en el Formulario N1.
16. Contribuir y participar en actividades de

educacin permanente de los miembros
del equipo, con respecto a la prevencin, el manejo del tratamiento, la vigilancia epidemiolgica y el control de la
tuberculosis.
6. Solicitar baciloscopa seriada (tres muestras) al sintomtico respiratorio para el

diagnstico.
7. Solicitar radiografa de trax, de acuerdo a los criterios definidos en esta gua.
17. Planificar, gestionar, coordinar y evaluar

las acciones desarrolladas por el Agente Comunitario de Salud y auxiliares de
enfermera.
8. Realizar consejera en TB (explicar al

paciente sobre su enfermedad, la administracin supervisada, duracin y con-
15. Llevar a cabo la atencin domiciliaria,

cuando sea necesario.
4. Coordinar actividades entre los diferentes niveles de atencin relacionada con

la prevencin y control de la TB, creando
alianzas entre los sectores involucrados.
3. Participar en la elaboracin de estrategias de prevencin y control de la TB en

los diferentes niveles.
14. Orientar, a los Agentes Comunitarios

de Salud y auxiliares de enfermera, en
el acompaamiento de los casos sometidos a tratamiento y/o tratamiento supervisado.
Protocolo
troles del tratamiento, la importancia de

no abandonar el tratamiento y el control
que se le debe realizar a sus contactos).
9. Iniciar el tratamiento de la Tuberculosis
Segn la Gua Nacional de Manejo de la
TB.
10. Realizar el seguimiento a la evolucin
del Caso ndice mediante consultas programadas mensualmente.
11. Realizar consejera para VIH a todos los
pacientes diagnosticados con tuberculosis y ofrecerlo voluntariamente la realizacin del examen de serologa de VIH.
12. Inspeccionar a los contactos del Caso ndice, citndolos a una consulta mdica,
si no acuden a la USF, programar la vi.
sita domiciliaria.
13. Prescribir la quimioprofilaxis de los contactos, de acuerdo a la Gua Nacional
de Manejo de la TB.
14. Solicitar baciloscopa de control, para
seguimiento del tratamiento al 2do, 4to
y 6to mes.
Protocolo
15. Solicitar cultivo y test de sensibilidad segn la Gua Nacional de Manejo de la

TB.
21. Orientar a los Agentes Comunitarios de

Salud y los auxiliares de enfermera, en
el acompaamiento de los casos sometidos a tratamiento supervisado.
22. Contribuir y participar en actividades de
educacin permanente de los miembros
del equipo y comunidad, con respecto a
la prevencin, manejo del tratamiento,
vigilancia epidemiolgica y control de
enfermedades.
23. Corroborar el llenado del Sistema de
Registro del PNCT.
24. Monitorear la Programacin de TB.
25. Enviar mensualmente a las autoridades
competentes las informaciones epidemiolgicas en forma completa, oportuna y veraz, con respecto a la TB del rea
de influencia de la USF.
26. Analizar los datos y planificar las intervenciones, junto con el equipo.
27. Notificar los casos confirmados de tuberculosis.
28. Encaminar al sector competente el formulario de notificacin, de acuerdo a la
estrategia local.
16. Iniciar y acompaar el tratamiento de

los casos de tuberculosis pulmonar positiva.
SUBJETIVO
17. Iniciar y acompaar el tratamiento de

los casos de tuberculosis pulmonar con
baciloscopa negativa y los casos de tuberculosis extra-pulmonar, cuando el
diagnstico se confirma, tras la investigacin en una unidad de referencia.
Las personas con tuberculosis pueden tener

diferentes sntomas dependiendo en que
parte del cuerpo se encuentran alojados los
microbios de la TB; los sntomas generales
son: fiebre, sudoracin nocturna, perdida de
apetito, perdida de peso, cansancio.
18. Dar alta a los pacientes segn la Gua

Nacional de Manejo de la TB.
19. Referir a los casos que requieran cuidados en una unidad de referencia, respetando el flujo local y mantenindose
responsable por el acompaamiento.
20. Llevar a cabo la atencin domiciliaria,
cuando sea necesario.
La tos y la expectoracin prolongada son los

sntomas ms frecuentes de la TB pulmonar.
Esta forma es la ms comn y la que conlleva un mayor contagio. As, a efectos de
intentar incrementar la deteccin de casos
y de disminuir la demora en el diagnstico,
se debe sospechar tuberculosis en todo paciente que presente tos y/o expectoracin
durante ms de 15 das.
10
dolor, acompaada de piuria con urocultivo negativo para grmenes comunes. La tuberculosis genital en las mujeres puede causar infertilidad, dolor
plvico y alteraciones menstruales. En
los hombres puede producir orquitis y
prostatitis o afectar al epiddimo manifestndose como una masa ligeramente dolorosa.
TUBERCULOSIS PULMONAR
Es la forma ms comn y contagiosa. Los sntomas ms frecuentes son la tos con catarro
por ms de 15 das. Otros signos y sntomas
que pueden presentarse son alteracin del
estado general, fiebre vespertina, sudoracin
nocturna, falta de apetito y prdida de peso.
Tuberculosis ganglionar: Presentan

aumento del tamao ganglionar, localizados frecuentemente en la regin cervical y supraclavicular. Pueden observarse
signos inflamatorios y trayectos fistulosos con drenaje de material caseoso.
Tuberculosis menngea: Cursa con

anorexia, malestar general, cefalea,
vmitos, convulsiones, alteracin de la
conciencia, pudiendo llegar al coma. Al
examen fsico el paciente puede presentar rigidez de nuca, signos menngeos.
Tuberculosis larngea: Se manifiesta

en forma de cambios de la voz (ronquera o afona) y a veces dolor de garganta.
Casi siempre se asocia a TB pulmonar.
Tuberculosis sea: El dolor es el sntoma principal. La columna, cadera

y rodilla son las ms frecuentemente
afectadas, puede acompaarse de tumefaccin de las articulaciones y limitacin de la movilidad de los mismos.
Tuberculosis genitourinaria: Presenta polaquiuria, disuria, hematuria y
OBJETIVO
Al examen fsico, el paciente con tuberculosis puede tener un aspecto febril, con
mejillas sonrosadas sobre un fondo plido
y aparecer enflaquecido o francamente caquctico.
Es nuevamente motivo de sorpresa el encontrar extensas lesiones radiolgicas pulmonares, frente a una ausencia total de signos
semiolgicos al examen fsico. Cuando estos
existen, estn representados generalmente
por pequeas reas de crepitaciones en las
partes altas de los pulmones.
TUBERCULOSIS EXTRA-PULMONAR
En las tuberculosis extrapulmonares los signos son de acuerdo a la localizacin en que
se presenta.
En los cuadros ganglionares se presentan
aumento del tamao de los ganglios localizados frecuentemente en la regin cervical
y supraclavicular. Pueden observarse signos
inflamatorios y trayectos fistulosos con drenaje de material caseoso.
11
Tuberculosis pleural: Se presenta generalmente con tos seca, dolor torcico,

dificultad respiratoria progresiva, febrcula, deterioro del estado general, anorexia y prdida de peso.
Afecta frecuentemente a personas con baja

inmunidad, como nios e individuos afectados por el VIH/Sida. Los sntomas estn relacionados al rgano afectado: acompaado
de sntomas inespecficos generalmente de
inicio insidioso como sensacin febril vespertina, debilidad generalizada, disminucin del apetito y prdida de peso.
El perodo de transmisibilidad ocurre mientras el paciente elimina bacilos o no inicie

el tratamiento. Por lo general, luego de 15
das de inicio del esquema teraputico recomendado, la transmisin se reduce gradualmente a niveles insignificantes. Los/as
nios/as con tuberculosis pulmonar, generalmente no son contagiosos/as.
Protocolo
En la TB menngea al examen fsico el paciente puede presentar rigidez de nuca y signos menngeos.
En los cuadros seos puede encontrarse tumefaccin de las articulaciones y limitacin
de la movilidad de los mismos.
Cuando la presentacin es genitourinaria,
en los hombres puede producir orquitis y
prostatitis o afectar al epiddimo manifestndose como una masa ligeramente dolorosa. La tuberculosis genital en las mujeres
puede causar infertilidad, dolor plvico y alteraciones menstruales.
Con el aumento de individuos infectados
con el VIH, el examen fsico de los pacientes
con TB cobra un nuevo inters. Ser necesario buscar las posibles lesiones virales y micticas de la cavidad orofarngea, las adenopatas perifricas, las lesiones cutneas
sospechosas de las infecciones o tumores
oportunistas que acompaan al sida y estar
ms alertas sobre las manifestaciones semiolgicas de las tuberculosis extrapulmonares.
tamiento (Fase 2) y la baciloscopa negativa

en el sexto mes de tratamiento, como uno
de los criterios de alta del paciente, con Categora de curado.
CULTIVO DEL ESPUTO, TIPIFICACIN
Y PRUEBA DE SENSIBILIDAD
Las Guas Nacionales de Tuberculosis recomienda la realizacin del cultivo en:
a. Todo paciente antes tratado o re-tratado: fracaso, recada, abandono de tratamiento y pacientes con baciloscopa
positiva al 2do mes de tratamiento y
b. Los casos sospechosos en grupos de
riesgo:
i. SR contacto de un caso de TB-MDR
(Persona que presenta resistencia a
la Isoniacida H y a la Rifampicina R).
ii. Pacientes VIH positivos con sntomas respiratorios.
iii. Paciente VIH con sospecha de TB extra-pulmonar (material para cultivo
del rgano afectado).
iv. SR privados de su libertad.
EXMENES COMPLEMENTARIOS
v. SR indgena.
vi. SR que son personal de salud.
Protocolo
Baciloscopa de esputo
Constituye el mtodo prioritario y recomendado internacionalmente para el diagnstico de la Tuberculosis. La baciloscopa
permite identificar el paciente bacilfero. La
baciloscopa directa se debe realizar para todos los pacientes sintomticos respiratorios
(personas con tos y catarro durante ms de
15 das) en tres muestras de esputo (BAAR
seriado). Si se recibe un resultado positivo,
se debe iniciar el tratamiento segn Guas
Nacionales de Manejo de la TB.
En los casos ya diagnosticados, la baciloscopa debe ser utilizada para el control del
tratamiento, al final del segundo, cuarto y
sexto mes de tratamiento. Siendo necesaria la baciloscopa negativa al segundo mes
para pasar a la fase de continuacin del tra-
El cultivo sin test de sensibilidad a drogas

debe realizarse en:
a. Pacientes con TB extra-pulmonar (material para cultivo del rgano afectado).
b. Pacientes con BK (2 seriados negativos)
c. Nios con sospecha de TB (esputo o jugo
gstrico).
Examen radiolgico
Es un mtodo auxiliar para el diagnstico de la
tuberculosis, lo que justifica su uso SOLO en:
1. Personas con sntomas respiratorios y con
baciloscopa negativa persistente, despus de 2 seriados de esputo negativo.
2. Evaluacin de la tuberculosis infantil
12
El examen de serologa VIH, previa consejera, debe realizarse lo antes posible, a todas
las personas con un diagnstico establecido
de tuberculosis, independientemente de la
confirmacin bacteriolgica. El profesional
de la salud debe abordar la posible asociacin de ambas infecciones y, los beneficios
del diagnstico y tratamiento precoz de la
infeccin por VIH.
La prueba de VIH debe realizarse con el
consentimiento del paciente, atendiendo la
confidencialidad de la prueba, utilizando el
algoritmo de diagnstico con pruebas rpidas, siempre que sea posible. Independientemente de los resultados de las pruebas,
debe ser realizada consejera post-test.
Si la prueba es positiva, el paciente o en su
defecto una muestra de sangre debe ser derivado al Programa Nacional de VIH/Sida/
ITS para su confirmacin y la evaluacin inmunolgica.
APRECIACIN DIAGNSTICA
El diagnstico se hace basado en los parmetros de laboratorio y clnica. Adems del
diagnstico de los individuos sintomticos,
es necesario investigar las posibles fuentes
de infeccin. Y as, debe ser llevado a cabo,
investigaciones epidemiolgicas, entre los
contactos de todos los casos de tuberculosis
y la bsqueda de contactos debe realizarse
La baciloscopa constituye el mtodo

prioritario y recomendado internacionalmente para el diagnstico de La Tuberculosis. El sintomtico respiratorio debe
contar con tres muestras de esputo para
baciloscopa (BAAR seriado).
Si una de las muestras es positiva, el
caso es confirmado debe iniciarse el tratamiento con Esquema de TB Sensible segn
las Guas Nacionales de Manejo de la TB.
Si el primer examen seriado de BAAR
fue negativo y los sntomas respiratorios persisten, se inicia un tratamiento
sintomtico, incluyendo los antibiticos
recomendados para una infeccin notuberculosa, pero NO deben ser utilizadas aminoglicsidos (estreptomicina,
amikacina, gentamicina, kanamicina,
tobramicina), ni rifampicina, para evitar
la posibilidad de resistencia a los medicamentos. Tampoco se debe utilizar las
quinolonas (ciprofloxacina, ofloxacina,
levofloxacina, moxifloxacina). Se debe
citar a paciente para un examen de control al trmino del tratamiento prescripto. Si los sntomas persisten se debe realizar un segundo seriado (3 muestras de
esputo para BAAR).
Si los sntomas respiratorios persisten, deben solicitarse el segundo
examen seriado de BAAR. Si una de
las muestras es positiva, el caso es confirmado y debe iniciarse el tratamiento
con Esquema de TB sensible segn las
Guas Nacionales de Manejo de la TB.
Si el segundo seriado de BAAR resultara negativo se realizar el cultivo de
la muestra y una Radiografa de trax.
Si la radiografa presenta imgenes
compatibles con TB, debe iniciarse el
tratamiento con Esquema de TB Sensible
segn las Guas Nacionales de Manejo
de la TB. Si el resultado de la radiogra-
13
Test de VIH
Cabe sealar que, el 90% de las tuberculosis

cavitarias acompaan la baciloscopa positiva. Por lo tanto, radiografas con imgenes cavitarias y baciloscopas negativas, en
pruebas repetidas, sugiere otras enfermedades y no tuberculosis pulmonar.
4. Sospecha de tuberculosis extra-pulmonar
en forma activa en el domicilio del paciente,

o citarlos en el Servicio de Salud.
Protocolo
3. Evaluacin de la tuberculosis en el paciente con VIH/sida
fa no tiene imagen compatible con TB es

poco probable que el SR tenga tuberculosis y se debe buscar otra causa.
Si el paciente no se presenta a la Unidad de

Salud de la Familia para el segundo seriado, se debe realizar una visita domiciliaria.
ALGORITMO PARA EL MANEJO CLINICO INICIAL

Sintomticos
respiratorios - SR
BAAR SERIADO: 3 muestras
NEGATIVO
POSITIVO
TRATAMIENTO
SINTOMTICO
TRATAMIENTO DOTS/TAES
ANTI-TB
SEGUN NORMAS DEL PNCT
CON MEJORIA
CLINICA
ESPERAR
SIN MEJORIA
CLINICA
OTRO BAAR SERIADO:
3 muestras
NEGATIVO
POSITIVO
Protocolo
RADIOGRAFIA
CULTIVO
SUGESTIVA
NO SUGESTIVA
TRATAMIENTO
ANTI-TB
BUSCAR OTRA
CAUSA
NEGATIVO
POSITIVO
TUBERCULOSIS INFANTIL
El diagnstico de este tipo de tuberculosis se

realiza en base a los signos y sntomas del
rgano afectado (derrame pleural y disnea,
aumento de los ganglios cervicales, axilares,
dolor a nivel de huesos, dolor lumbar, cefalea y alteracin de la conciencia etc.). Debido a que es un diagnstico difcil, debe ser
realizado por el especialista y por todos los
mtodos de diagnstico que estn disponibles (como ser punciones, biopsias, cultivos,
test de sensibilidad).
La tuberculosis en el nio muestra diferencias con respecto al adulto en cuanto al

comportamiento epidemiolgico, presentacin clnica y mtodos diagnsticos utilizados, esto es ms visible en lactantes y preescolares.
Frecuentemente, los nios presentan baciloscopa negativa, por lo que se asume que
su contagiosidad es muy baja, no obstante,
un caso de tuberculosis infantil siempre re-
14
fleja una transmisin reciente, por lo que los

estudios de contactos son imprescindibles.
Adems los mtodos de diagnstico indirectos adquieren mayor importancia, por lo que
el diagnstico de certeza de TB, deber basarse en la evaluacin de una serie de criterios epidemiolgicos, clnicos, radiolgicos y
microbiolgicos.
A partir de los 5 a 7 aos, el nio ya desarrolla formas similares a las del adulto, as
podemos observar localizaciones pulmonares con cavitaciones y la posibilidad de Baciloscopa positiva aumenta.
Los mtodos de diagnstico, por niveles
de atencin son:
En la USF:
1. Baciloscopa y Cultivo de esputo: segn referido en Diagnstico en nios
con capacidad de expectorar.
En el Hospital Regional o Distrital:

1. Baciloscopa y Cultivo del lquido
gstrico: es realizado en nios que
no expectoran. Se debe realizar en un
centro hospitalario. Se coloca la sonda
nasogstrica en ayunas, inmediatamente al despertarse. Se toma la muestra de
lquido gstrico y se remite al laboratorio
para Baciloscopa y Cultivo.
2. La radiografa de trax muestra imgenes inespecficas desde un patrn
micronodulillar o miliar, condensacin,
derrame pleural, fibroatelectasia, mediastino ensachado por adenomegalias
mediastinales hasta presentar parmetros normales.
3. La Biopsia, frotis y cultivo: indicado
en las formas extra-pulmonares, como la
pleural, ganglionar u osteo-articular se
toma material para biopsia, que deber
ser enviado para anatoma patolgica y
tambin para estudio bacteriolgico (frotis y cultivo para BAAR); en la TB miliar y
la sospecha de TB menngea se impone
la puncin lumbar.
Hallazgo del Bacilo de Koch
7 puntos
Granulomas especfico
4 puntos
Antecedente epidemiolgico de contacto
2 puntos
Cuadro clnico sugestivo
2 puntos
Radiografa sugestiva
2 puntos
SUMATORIA
INTERPRETACIN
Hasta 2 puntos
No es TB
De 3 a 4 puntos
El diagnstico es posible y amerita ms estudio
De 5 a 6 puntos
El diagnstico es factible y amerita tratamiento
De 7 a ms
El diagnstico es certeza
15
PUNTAJES
Protocolo
HALLAZGOS
CUADRO 1: Existen algunas escalas que ayudan al diagnstico de TB infantil

como son los criterios de Stegen y Toledo:
PLAN
CRITERIOS DE INTERNACIN
Referir al Hospital Distrital o Regional
en los siguientes casos:
Formas graves de tuberculosis pulmonar y extrapulmonar.
Complicaciones como Hemoptisis
graves e Intolerancia o toxicidad severa a las drogas (RAFA)
Enfermedad mdica o quirrgica descompensada, que se encuentre asociada a la TB (Ej. Diabetes descompensada, neumotrax espontneo, etc.)
mente Supervisado, es la estrategia ms

costo-efectiva para tratar la tuberculosis en
el mundo.
El tratamiento de la tuberculosis consiste en
dos fases:
I. Fase intensiva o inicial: pretende un
rpido efecto bactericida y negativizacin
del esputo, junto con la mejora clnica
II. Fase de continuacin: el tratamiento
est diseado para eliminar los bacilos
que quedan y evitar las recadas.
Los Frmacos de Primera lnea utilizados en
el tratamiento de la tuberculosis son los siguientes:
Paciente que no ofrezca garanta del

cumplimiento del tratamiento. (Alcohlicos, drogadictos, abandonados etc.)
Isoniacida (H), Rifampicina (R), Pirazinamida

(Z), Etambutol (E), Estreptomicina (S).
Paciente en mal estado general (caquexia y desnutricin).
Esquema de TB sensible: 2 HRZE/4 HR
Pacientes con sospecha de drogo resistencia deben ser derivados para la

atencin por la Unidad Tcnica Especialidad de TBMDR en el Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias y Ambientales (INERAM).
Indicacin
Casos nuevos de tuberculosis pulmonar
con baciloscopa positiva
Casos nuevos de tuberculosis pulmonar
con baciloscopa negativa
Observacin: La internacin debe

ser lo ms corta posible y el paciente debe ser dado de alta para
continuar su tratamiento en forma ambulatoria y supervisada en
todas las circunstancias anteriores,
excepto en el caso de multidrogoresistencia, donde se plantear el
alta hospitalaria segn evaluacin
de la Unidad Tcnica Especializada
en TB-MDR.
Protocolo
Casos de tuberculosis extrapulmonar
TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS
DOTS/TAES
Segn la OMS, la estrategia conocida por
sus siglas DOTS, o TAES en espaol, que
significa Tratamiento Acortado Estricta-
Tuberculosis infantil
Formas severas de tuberculosis pulmonar o extra-pulmonar, infectadas o no
por el VIH
Pacientes retratados (abandonos y recadas) hasta obtener el resultado del cultivo y test de sensibilidad.
Duracin
Seis meses, con excepcin de las formas
graves (meningitis, mal de Pott, miliar, diseminada) y en la asociacin con VIH, que son
tratadas 12 meses.
Fase inicial (1 fase)
Se utiliza rifampicina, isoniacida, pirazinamida y etambutol.
16
Los medicamentos de primera lnea se presentan en comprimidos combinados (HRZE).

Los medicamentos se administran diariamente, excepto los domingos, bajo supervisin estricta de personal de salud o de un
Agente de salud de la comunidad, por va
oral, durante dos meses =2 HRZE. Esta fase
consta de 52 dosis.
Si la baciloscopa es positiva al final del 2
mes, prolongar un mes ms la fase inicial y
solicitar el cultivo y test de sensibilidad. El
esquema se ajustar segn el resultado del
cultivo y test de sensibilidad.
casos de tuberculosis grave (meningitis, mal

de Pott, miliar, diseminada) y en la asociacin
con VIH, esta fase dura 10 meses.
Se recomienda 6 meses la duracin del tratamiento en pacientes con VIH. El mdico
tratante puede prolongar de acuerdo a la
evolucin clnica hasta completar 12 meses.
Drogas antibacilares de 1 Linea
Dosis Fijas Combinadas (DFC)
Presentacin
H75/R150/Z400/E275 (Dosis Combinadas)
Fase de continuacin (2 fase):

Se utilizan las drogas rifampicina e isoniacida,
asociadas en un solo comprimido, administradas diariamente bajo supervisin de personal
de salud o de un Agente de salud, excepto los
domingos, por va oral, durante cuatro meses
= 4RH. Esta fase consta de 104 dosis. En los
Concentracin
Isoniacida (H): 75 mg x comprimido
Rifampicina(R): 150 mg x comprimido
Pirazinamida (Z): 400 mg x comprimido
Etambutol (E): 275 mg x comprimido
38-44 Kg
(comp./da)
45-49 Kg
(comp./da)
50 Kg
(comp./da)
Fase 1
H75/R150/
Z400/E275
21/2 comp./d
3 comp./d
31/2 comp./d
4 comp./d
Fase 2
H150/R300
1 comp./d
11/2 comp./d
2 comp./d
2 comp./d
Se recomiendan administrar las dosis por Kilo/peso segn el siguiente esquema:

FASE 1: Utilizar la forma combinada H75/R150/Z400/E275
FASE 2: Utilizar la forma combinada H-R (H150/R300)
CUADRO 3: Dosis de antibacilares recomendadas para nios
5-7 Kg
(comp./da)
FASES
CATEGORIA 1
Fase 1
H75/R150/
Z400/E275
1/2
comp./d
Fase 2
H100/R150
1/2
comp./d
8-12 Kg
(comp./da)
13-17 Kg
(comp./da)
18-29 Kg
(comp./da)
1 comp./d
11/2 comp./d
2 comp./d
1 comp./d
11/2 comp./d
3/4
comp./d
Se recomiendan administrar las dosis por Kilo/peso segn el siguiente esquema:

FASE 1: Utilizar la forma combinada H75/R150/Z400/E275
FASE 2: Utilizar la forma combinada H-R (H100/R150)
17
30-37 Kg
(comp./da)
CATEGORIA 1
Protocolo
FASES
CUADRO 2: Dosis de antibacilares recomendadas para adultos
ESQUEMA DE TB RESISTENTE:
TUBERCULOSIS DROGORESISTENTE
Esta categora consta de una fase inicial que
consiste en la administracin de 6 a 8 meses
de Kanamicina Pirazinamida Levofloxacina
Etionamida Cicloserina y una fase de mantenimiento de 12- 18 meses de Levofloxacina

Etionamida Cicloserina- Pirazinamida.
6-8* Km Z Lfx Eto E Cs / 12-18# Lfx Eto Cs Z E

La mayora de estos pacientes son poli o
multi-drogo resistentes. El equipo de salud
de la familia debe educar al familiar y resaltar la importancia de la adherencia al tratamiento. Es importante derivar este paciente
a un hospital de referencia para el inicio del
tratamiento. La fase de continuacin del tratamiento estar a cargo del equipo de salud
de la familia previa capacitacin.
CONTROL DE CONTACTOS
Protocolo
Conceptos Generales
ndice durante los 3 meses antes del inicio

del episodio de tratamiento actual.
Objetivos del control de contactos
a. Identificar las personas que estuvieron
en contacto con el caso ndice.
b. Evaluar clnicamente a los contactos
(bsqueda de sntomas de TB pulmonar
y extra-pulmonar)
c. Realizar Baciloscopa seriada a todos los
Sintomticos Respiratorios
d. Tratar a los casos de Tuberculosis
Caso ndice: El primer caso de tuberculosis

nuevo o recurrente en una persona de cualquier edad en un hogar especfico u otro lugar comparable en el que otros pueden haber estado expuestos a la tuberculosis.
e. Dar quimioprofilaxis con Isoniacida a los

contactos <5aos y pacientes VIH/Sida
en quienes se descart una TB activa
Contacto: Cualquier persona que ha estado

expuesta a un caso ndice (como se define
ms arriba).
Contactos Menores de 5 aos, que no presentan evidencias clnicas y/o radiogrficas

compatibles con TB activa.
Contacto en el hogar: una persona que

comparte (o haya compartido) con el caso
ndice el mismo espacio cerrado por varias
noches o durante periodos de tiempo prolongado, o con frecuencia durante el da
durante los 3 meses anteriores al inicio del
episodio de tratamiento actual.
Contacto cercano: una persona que no
est en el hogar, pero comparten un espacio cerrado, como un lugar de reunin social, lugar de trabajo o establecimiento, por
largos periodos durante el da con el caso
Quimioprofilaxis
Dosis: Isoniacida 10 mg/Kp/da por 9 meses

Personas inmunodeprimidas y personas
viviendo con el virus del VIH (PVVIH), en
quienes se descart por completo la enfermedad tuberculosa activa, ya sea por clnica y/o
radiografa, baciloscopa y cultivo de esputo.
Dosis:
Nios: Isoniacida 10 mg/Kp/dia por 12 meses
Adultos: Isoniacida 300 mg/da por 12 meses
18
Tratamiento de la tuberculosis
durante el embarazo
Reacciones adversas a los

medicamentos anti-tuberculosis (RAFAs)
Las mujeres embarazadas deben ser tratadas con Esquema de TB Sensible. En casos
de monorresistencia o RAFAS no est indicado el uso de los aminoglucsidos, que presenta un riesgo de lesin en el nervio auditivo del feto.
Los efectos secundarios generalmente ocurren

en el primer trimestre de tratamiento. Algunos
efectos secundarios no requieren la interrupcin
de la medicacin. Los efectos secundarios graves
son raros, pero requieren la interrupcin inmediata del tratamiento, hospitalizacin y cambio
teraputico. El cuadro siguiente ilustra cada situacin y la conducta que se deben seguir.
CUADRO 4: Conductas a seguir en las reacciones adversas menores

(leves y moderadas). Puede suspenderse o no la medicacin
Estreptomicina
Generalmente transitoria. Tranquilizar al

paciente
Vrtigos, Tnnitus,
hipoacusia
Kanamicina
Capreomicina
Amikacina
Estreptomicina
Reajustar dosis, evaluar riesgo/beneficio del

retiro del medicamento o evaluar tratamiento
intermitente(trisemanal)
Neuropatas
perifricas
Etionamida
Fluoroquinolonas
Incrementar piridoxina dosis mxima 200 mg/

da, kinesioterapia, analgsicos
Neuropata perifrica
Crisis epilpticas
Psicosis txica
Isoniacida
Ajustar la dosis a 5 mg/kp/da

Aadir piridoxina (Vitamina B6): 100 mg diarios
Tratamiento anticonvulsivante
Trastornos digestivos
(anorexia, nuseas,
vmitos, pirosis,
acidez)
PAS
Acido Para -amino
Salicilico
Pirazinamida
Etambutol
Etionamida
Fluoroquinolonas
Cicloserina
Tratamiento sintomtico. Fraccionamiento

de la medicacin(espaciar los horarios de
administracin), disminucin de la dosis dentro
del rango teraputico
Artralgias, sndrome
gotoso
Pirazinamida
Administrar antiinflamatorios no esteroideos.

En caso de sndrome gotoso suspender la
medicacin.
Tendinitis
Ofloxacina
Levofloxacina
Moxifloxacina
Gatifloxacina
Analgsicos, kinesioterapia, en casos

invalidantes suspender la medicacin
Exantema (eritema,
urticaria, prurigo)
Aminoglucsidos
Pirazinamida
Etambutol
Etionamida
Fluoroquinolonas
PAS
Cicloserina
Tratamiento con anti-histaminicos y si es

necesario corticoides. Si no mejora, suspender
la medicacin hasta la desaparicin de la
misma.
Reintroduccin secuencial de las drogas
verificando si reaparece o no la reaccin (hasta
7 das).
Cefalea
Cicloserina
Fluoroquinolonas
Analgsico
19
Parestesias peri bucales

o de toda la cara
CONDUCTA A SEGUIR
MEDICAMENTOS
Protocolo
REACCIONES
ADVERSAS
CUADRO 5: Conductas a seguir en las reacciones adversas graves

REACCIONES
ADVERSAS
Hipersensibilidad
generalizada
(Sndrome Steven
Johnson,
Sndrome Lyell:
necrlisis
Epidrmica)
Neuritis ptica
retrobulbar (alteracin
en el reconocimiento
de colores, sobre todo
rojo y verde)
MEDICAMENTOS
Cualquier frmaco
Hepatitis
medicamentosa
Suspensin total y definitiva de la droga
Etionamida
Evaluacin por especialista
Rifampicina
Pirazinamida
Etionamida
Identificacin del frmaco

Suspensin del tratamiento a partir de:
transaminasas ms de 5 veces el valor mximo
normal en paciente asintomtico; mayor de 3
veces en pacientes sintomticos
Al desaparecer la ictericia y normalizarse
las bilirrubinas: reiniciar el tratamiento con
esquema de desensibilizacin (cuadro 3)
Si vuelve a aparecer ictericia o se elevan las
transaminasas hepticas al triple del normal,
evaluar la suspensin definitiva de la droga
causante y el cambio del esquema de tratamiento
Alucinaciones,
depresin, Intento de
suicidio, sicosis
Cicloserina
Etionamida
Fluoroquinolonas
Suspensin transitoria a definitiva.

Prpura
trombocitopenica,
Anemia hemoltica
aguda
Agranulocitosis
PAS
Aminoglucsidos
Rifampicina
Suspensin total y definitiva de la droga.
Aminoglucsidos
Reajustar dosis, evaluar riesgo/beneficio del

retiro del medicamento o evaluar tratamiento
intermitente(trisemanal)
Dialisis
Isoniacida
Cicloserina
Fluoroquinolonas
Ajustar la dosis de la Isoniacida a 5mg/Kp/da

Aadir piridoxina (Vitamina B 6): 100 mg/
da,dosis mxima 200 mg/da (para cicloserina)
Anti-convulsivantes
Aminoglucsidos
Corregir el medio interno
Insuficiencia renal por

nefrotoxicidad
Evaluacin por equipo multidisciplinario

(dermatologa,
Etambutol
PAS
Protocolo
Suspensin de todos los medicamentos.

Administrar corticoides. Identificacin del
medicamento responsable.
UCI, etc)
Isoniacida
Ictericia.
CONDUCTA A SEGUIR
Convulsiones
Diselectrolitemia
(Hipopotasemia,
hiponatremia,
hipocalcemia,
hipomagnesemia)
20
BIBLIOGRAFA
Guidelines for Treatment of Tuberculosis. 4rd Edition. Geneva; WHO/HTM/TB/2009.

Normas Tcnicas del Programa Nacional de Control de la Tuberculosis. Ministerio de Salud
Pblica y Bienestar Social. Asuncin - Paraguay 2010.
Caminero, J. A. Gua de la Tuberculosis para Mdicos Especialistas. Unin Internacional
Contra la Tuberculosis y Enfermedades Respiratorias. Pars Francia 2003.
Guas Nacionales para el manejo de la Tuberculosis Multidrogoresistente. Programa Nacional de Control de la Tuberculosis. Ministerio de Salud Pblica y Bienestar Social. 3 Ed.
Asuncin - Paraguay 2009.
Farga V., Caminero Tuberculosis. 3. Ed.; Santiago de Chile: Editorial Mediterrneo
Ltda.2011.
Girling DJ. Efectos adversos de los medicamentos antituberculosos. Boletn de la Unin
Internacional contra la Tuberculosis. 1984; 59 (3): 153-162.
Nelson L.J, Jereb J. A. and Castro K. G. New Guidelines About Latent Tuberculosis Infection
in Children and Adolescents: A Welcome Advancement. Pediatrics 2004.114:1084-1086.
Organizacin Panamericana de la Salud. Asociacin de VIH y Tuberculosis. Gua Tcnica.
Boletn de la Oficina Sanitaria Panamericana. 1993; 115 (4).
Unin Internacional contra la Tuberculosis y Enfermedades Respiratorias. Manejo de la
Tuberculosis. Una Gua Esencial de Buenas Prcticas. 6 edicin. Pars-Francia 2010.
21
MIliary tuberculosis: new insights into and old disease. Lancet infect dis 2005; 5: 415-30
Behrman R, Kliegman R, y Jenson Hal B. Translation of Nelson Textbook of Pediatrics, Edicin: 17 - 2004.
Protocolo
Tuberculosis in children Semit Respir Crit Care med 25 (3): 353-364, 2004.
Altet Gmez M. N, Alcaide Megas J. Tuberculosis infantil: epidemiologa. Barcelona. BSCP

Can Ped. 2001; 25- N 2.
ANEXOS
ANEXO 1
ATENCIN DE LA TUBERCULOSIS POR ETAPA DEL CICLO VITAL EN APS
Etapa del
Ciclo Vital
Identificar
Investigar
Baciloscopa de
esputo o jugo
gstrico
Cicatriz de BCG
Nios/as
Sntomas Respiratorios por ms

de 15 das
Fiebre de ms de 15 das
Contacto con TB
Prdida de Peso
Contacto con TB
Baciloscopa
Contacto com TB
Adultos/as
Sntomas Respiratorios: tos y

catarro por ms de 15 das
VIH/sida
Diabetes
Baciloscopa
Fumador/a
TB anterior
Contacto com TB
Protocolo

Radiografa de
Trax
Evaluacin por
Pediatra
Adenomegalias cervicales
Adolescentes
Solicitar
Adultos/as
Mayores

VIH/sida
Diabetes
Fumador/a
TB anterior
22
Baciloscopa
a. al menos 3 baciloscopas de esputo negativas (incluida al menos una

muestra obtenida a primera hora de
la maana).
Estndares Internacionales para

diagnstico de la Tuberculosis
b. ausencia de respuesta a una prueba con antimicrobianos de amplio

espectro (deben evitarse las fluoroquinolonas, debido a que pueden
causar mejora transitoria en las personas afectadas de Tuberculosis, ya
que las mismas son activas al complejo de M. Tuberculosis).
1. Investigar Tuberculosis en todas las

personas que presentan tos y catarro
por ms de 15 das, al que se denomina Sintomtico Respiratorio (SR). En los
indgenas, personas con VIH, personas
privadas de libertad, la presencia de tos
y catarro ser investigada siempre, independientemente del tiempo referido.
c. un segundo seriado de esputo negativo, cultivo negativo y Radiografa

Pulmonar con anomalas compatibles con tuberculosis pulmonar.
2. En todo SR (adultos, adolescentes y nios que sean capaces de expectorar) se

obtendrn 3 muestras de esputo:
c. La tercera muestra: cuando el SR

entrega la segunda muestra.
En casos excepcionales (accesibilidad) se tomarn al menos 2 muestras de esputo, con
diferencia al menos de 1 hora.
b. La segunda muestra: que deber

recolectar en su casa a primera hora
de la maana del da siguiente, previo enjuague de la boca con agua.
6. El diagnstico de la Tuberculosis intratorcica (pulmonar, pleural y mediastnica o de ganglios linfticos hiliares) en

los nios sintomticos con baciloscopa
de esputo negativa debe basarse en el
hallazgo de anomalas en la radiografa
de trax (obtenida a travs de la Red de
Apoyo al diagnstico) que sean compatibles con la Tuberculosis y antecedentes
de exposicin a un caso de TB. En esta
situacin se debe tomar una muestra de
esputo para cultivo.
3. Las personas (adultos, adolescentes y

nios) con sospecha de tuberculosis extrapulmonar sern remitidas a un servicio especializado para su evaluacin y
obtencin de muestras apropiadas de
rganos presuntamente afectados, para
realizar examen microscpico, cultivo y
examen histopatolgico.
7. El cultivo y test de sensibilidad a drogas anti-tuberculosas se realizar a:
4. Se obtendrn muestras de esputo de

todas las personas cuya radiografa de
trax presenten signos indicativos de tuberculosis y se remitirn para su examen
microscpico.
b. los casos sospechosos en grupos de

riesgo:
a. todo paciente antes tratado o re-tratado: fracaso, recada, abandono de

tratamiento y pacientes con baciloscopa positiva al 2do mes de tratamiento y
i. SR contacto de un caso de TB-MDR

(Persona que presenta resistencia a
la Isoniacida H y a la Rifampicina R).
23
a. La primera muestra: al primer contacto con el Sintomtico Respiratorio

(SR),
ESTNDARES INTERNACIONALES DE
ATENCION EN TUBERCULOSIS (EIAT)
5. El diagnstico de la Tuberculosis pulmonar con baciloscopa de esputo negativa se basar en los siguientes criterios:
Protocolo
ANEXO 2
todos los pacientes una estrategia para

la administracin del tratamiento farmacolgico, basada en sus necesidades
y en el respeto mutuo, promoviendo el
cumplimiento de la pauta del tratamiento supervisado.
ii. Pacientes VIH positivos con sntomas respiratorios,

iii. Paciente VIH con sospecha de TB
extra-pulmonar (material para
cultivo del rgano afectado).
iv. SR privados de su libertad.
v. SR indgena.
vi. SR que son personal de salud.
8. El cultivo sin test de sensibilidad a drogas debe realizarse en:
a. Pacientes con TB extra-pulmonar
(material para cultivo del rgano
afectado),
b. Pacientes con BK (2 seriados negativos)
c. Nios con sospecha de TB (esputo o
jugo gstrico).
Estndares Internacionales
de tratamiento
Protocolo
1. El profesional de la salud debe prescribir

y evaluar el cumplimiento del tratamiento hasta el final del mismo.
2. Todos los pacientes nuevos, que no hayan sido tratados anteriormente, deben
recibir Esquema de TB Sensible (internacionalmente aceptada) establecido en las
Guas Nacionales para el manejo de la TB.
3. Todo paciente en re-tratamiento,
(abandono, recada o antes tratado) iniciar tratamiento con Esquema de TB
Sensible, previa toma de muestra para
cultivo y Test de Sensibilidad, ajustndose el esquema segn el resultado.
4. Los casos de Fracaso de tratamiento o que hayan recibido ms de un
tratamiento previo debern ser evaluados en el Hospital de referencia Nacional INERAM por la Unidad Tcnica
especializada TB-MDR para el inicio de
tratamiento.
5. Para fomentar y evaluar el cumplimiento
del Tratamiento Acortado Estrictamente
Supervisado (TAES) se desarrollar con
6. Para la evaluacin del tratamiento en los

pacientes con tuberculosis pulmonar con
baciloscopa positiva (TBPBK+), se realizar baciloscopa de control al 2do, 4to
y 6to mes de tratamiento.
7. En aquellos con Baciloscopa positiva al
2do mes, se tomar una muestra de esputo para cultivo, tipificacin y test de
sensibilidad, y se prolongar un mes ms
la Fase Inicial del tratamiento (HRZE).
Los exmenes radiogrficos de seguimiento son generalmente innecesarios y
podran inducir al error.
8. En aquellos con Baciloscopa positiva al
4to mes se tomar una muestra de esputo para cultivo, tipificacin y test de
sensibilidad. Ante esta situacin deber
repetirse el cultivo y test de sensibilidad
a drogas al 5to. mes de tratamiento. Si la
Baciloscopa persiste positivo al 5to. mes
o ms ser notificado como FRACASO.
9. En aquellos con Baciloscopa negativa,
es importante evaluar si el tratamiento
administrado es correctamente supervisado. En estos pacientes la respuesta al
tratamiento se evala con la clnica y la
radiologa. En los casos con mala evolucin clnica se deber repetir la Baciloscopa y solicitar el cultivo, tipificacin y
test de sensibilidad.
10. En los pacientes con TB extrapulmonar y
en los nios con baciloscopia negativa,
la respuesta al tratamiento se evala clnicamente. Los exmenes radiogrficos
de seguimiento son genricamente innecesarios y podran inducir al error.
11. En la ficha y carn del paciente se registrarn los datos personales, los datos
referentes al diagnstico, la administracin de los medicamentos, el resultado
de baciloscopa de control y las reacciones adversas.
24
2. Todos los proveedores de las USF deben

notificar tanto los casos nuevos de TB
como los casos de re-tratamiento, el seguimiento, los resultados del tratamiento
y el control de contactos a la Regin Sanitaria correspondiente.
14. Los pacientes con TB-MDR recibirn tratamiento con Esquema de TB resistente
segn indicacin de la Unidad Tcnica
Especializada de TB-MDR, iniciarn tratamiento en el Hospital de Referencia
Nacional INERAM (FASE INICIAL), posteriormente sern remitidos a su localidad
para el tratamiento observado (FASE DE
CONTINUACIN). La vigilancia para
detectar la respuesta al tratamiento se
realizar mediante la baciloscopa mensual y cultivo mensual hasta que el cultivo sea negativo. Posteriormente se realizarn baciloscopas mensuales y cultivos
mensuales. Los pacientes sern evaluados peridicamente en el Hospital de Referencia Nacional INERAM.
1. Todos los proveedores de atencin a

pacientes con TB de las USF deben comprobar que todas las personas que estn
en estrecho contacto con el paciente,
sean evaluados y tratados de acuerdo
a las Guas Nacionales para el manejo
clnico de la TB. Los nios menores de
5 aos y las personas con infeccin por
el VIH/SIDA en quienes se descart TB
activa, recibirn quimioprofilaxis segn
normas, para tratar la infeccin latente por el M. tuberculosis. La evaluacin de contactos se realizar durante
2 aos luego del inicio del tratamiento
del caso ndice.
25
13. Todo paciente con co-infeccin debe ser

evaluado para determinar si el tratamiento anti-retroviral est indicado durante el tratamiento antituberculoso. La
indicacin del tratamiento anti-retroviral
estar a cargo de mdicos especialistas.
Los pacientes con co-infeccin deben recibir Trimetropin - Sulfametoxazol como
profilaxis de otras infecciones conjuntamente con las drogas antibacilares.
Estndares Internacionales para las

responsabilidades de Salud Pblica
Protocolo
12. A todos los pacientes con TB se le realizar consejera y testeo voluntario para
el VIH.
ANEXO 3
DEFINICIONES OPERACIONALES
EN TUBERCULOSIS
Sospecha de Tuberculosis: Cualquier persona que presenta sntomas o signos de
tuberculosis. El sntoma ms comn de la
forma pulmonar es tos productiva por ms
de 2 semanas, que puede estar acompaado de otros sntomas respiratorios (dificultad
para respirar, dolor torcico, hemoptisis) y
/ o sntomas generales (prdida de apetito,
prdida de peso, fiebre, sudores nocturnos,
y fatiga).
sitio anatmico. El paciente debe ser clasificado de acuerdo a la Categora de Egreso

del ltimo Tratamiento: Abandono, Fracaso,
Curado, Complet tratamiento.
Recada: Paciente que, habiendo sido declarado curado de TB de cualquier forma
despus de un ciclo de tratamiento completo, presenta actualmente esputo positivo
independientemente del tiempo del tratamiento anterior.
Abandono: Paciente que, habiendo iniciado tratamiento de al menos 1 mes, interrumpe su tratamiento sin indicacin mdica
por 1 mes o ms.
Sintomtico respiratorio (SR): Es toda

persona que presenta tos con expectoracin
por 15 das o ms, excepto en poblacin indgena, privada de libertad o viviendo con
VIH.
Protocolo
Caso de tuberculosis: Se considera como

tal, desde el punto de vista operacional del
PNCT, a todo individuo a quien se decide
tratar con un ciclo completo de tratamiento
antituberculoso. Los casos de TB pulmonar
con frotis de esputo positivo son de principal
importancia, ya que constituyen la fuente de
contagio de la enfermedad.
Caso de tuberculosis confirmado: Un
paciente en quien se ha identificado el Mycobacterium tuberculosis en una muestra
biolgica (esputo, lavado broncoalveolar,
aspirado gstrico, liquido pleural u otros)
ya sea por baciloscopa, cultivo o por algn
nuevo mtodo avalado por la OMS.
Abandono Recuperado Positivo: Paciente

que, habiendo iniciado tratamiento de al
menos 1 mes, interrumpe su tratamiento
sin indicacin mdica por 1 mes o ms,
que reingresa al servicio de salud y presenta baciloscopa positiva
Abandono Recuperado Negativo: Paciente
que, habiendo interrumpido su tratamiento por ms de 1 mes o ms, reingresa al
servicio de salud y presenta baciloscopa
negativa.
Fracaso: Se considera fracaso a:
Paciente que persiste con baciloscopa
positiva al 5 mes o ms de tratamiento
Paciente con bacilos multidrogoresistentes (MDR) confirmado por Test de sensibilidad (TSD) en cualquier momento del
tratamiento, ya sea con baciloscopa positiva o negativa.
Caso nuevo: Paciente que nunca recibi

tratamiento antituberculoso o lo recibi slo
por menos de 1 mes. Los nuevos pacientes pueden tener la bacteriologa positiva o
negativa y pueden tener la enfermedad en
cualquier sitio anatmico.
Curado: paciente con baciloscopa positiva al inicio, que complet su tratamiento y

tuvo baciloscopas de esputo negativas en
dos ocasiones o ms una de ellas al final del
tratamiento.
Paciente tratado previamente: Paciente

que ha recibido en el pasado medicamentos contra la tuberculosis por 1mes o ms,
con bacteriologa positiva o negativa y que
pueden tener la enfermedad en cualquier
Tratamiento completo: paciente con baciloscopa positiva al momento del diagnstico, que tuvo baciloscopa negativa durante
el transcurso del tratamiento, complet el
mismo pero no se realiz baciloscopa al finalizarlo.
26
ANEXO 4
detrs del mechero de manera que

la llama quede entre el operador y
el frasco.
BACILOSCOPA
-- Destapar con cuidado el envase.

Partir un aplicador en dos, tratando
de que las puntas queden speras.
Objetivo
El objetivo principal es la deteccin oportuna
y precoz, a travs de la baciloscopa, de los
casos bacilferos de tal forma a instituirles un
tratamiento adecuado y lograr que dejen de
ser infectantes en la brevedad posible.
-- Con una parte del aplicador seleccionar la partcula ms densa del

esputo.
-- Colocar la partcula seleccionada
sobre la lmina y extenderla con el
aplicador con movimientos suaves,
circulares, tratando de dispersarla
en forma homognea en el centro
de la lmina.
La poblacin hacia quien est orientada esta

deteccin de casos la constituyen los llamados Sintomticos Respiratorios. A todo
sintomtico respiratorio identificado debe
solicitrsele tres muestras de esputo y para
dicho efecto se le debe entregar los frascos
correctamente rotulados donde figure:
-- Dejar el extendido en un costado

de la mesada para que se seque a
temperatura ambiente.
-- Continuar de la misma manera con
cada una de las muestras siguientes.
- Nombre y Apellido del paciente

- Nombre del servicio que lo atiende
- Tipo de muestra y fecha.
-- Esperar a que las lminas se hayan secado al aire y fijar a la llama,

luego colocar cada lmina fijada
en un soporte para la Tincin
Dando indicaciones precisas sobre la forma

de recoleccin del material.
-- Con la llama de un hisopo embebido en alcohol calentar suavemente

por debajo de los extendidos, hasta
que observe que desprenden vapores blancos.
Tcnica de Ziehl-Neelsen
1. Preparacin y Fijacin del Extendido:
-- En el termino de aproximadamente cinco minutos calentar tres veces

hasta emisin de vapores.
-- Ordenar las muestras segn el nmero de muestra.

-- Para cada muestra, numerar una
lmina portaobjetos.
-- Levantar la lmina y enjuagar con

abundante agua a baja presin.
Eliminar el exceso de agua y dejar
en el soporte.
-- Tomar la primera muestra y la lmina correspondiente y colocarlas
27
-- Filtrar la cantidad de fucsina necesaria para las tinciones y con esta

cubrir la superficie de cada lmina.
Para el diagnstico de la tuberculosis se solicitan tres muestras de expectoracin, la primera en el momento de la consulta, la segunda, ser recolectada por el paciente en
su casa al despertarse por la maana y en
ayunas, la tercera, al entregar la segunda.
2.1 Coloracin:
Recoleccin
2. Tincin:
Protocolo
Tcnica
2.2 Decoloracin:
2.3 Coloracin de Fondo:
-- Cubrir la totalidad del extendido

con el decolorante (cido clorhdrico) y dejar actuar por tres minutos.
-- Cubrir todo el extendido con solucin de azul de metileno.

-- Dejar actuar un minuto.
-- Levantar la lmina y enjuagar con

abundante agua a baja presin.
Eliminar el exceso de agua y dejar
en el soporte.
-- Enjuagar las lminas con agua a

baja presin y limpiar la parte inferior con un algodn.
-- Dejar secar las lminas a temperatura ambiente, apoyndolas en
posicin vertical sobre un papel
absorbente.
Observacin Microscpica y Lectura de Extendidos

Para la observacin se necesita de un microscopio ptico con lente
de 100X. Se debe observar 100 campos. En caso de observar menos
de 10 bacilos en 100 campos, se debe observar 100 campos ms.
El resultado de la Baciloscopa se debe copiar en el Formulario N2
o Solicitud de Examen de Baciloscopa, de la siguiente manera:
Negativo: No se observa BAAR
Protocolo
Positivo (+): se observa entre 10 a 99 BAAR en 100 campos

Positivo (++): se observa entre 1 a 10 BAAR en 50 campos
Positivo (+++): se observa ms de 10 BAAR en 20 campos
Nmero de Bacilos <10: Se coloca el nmero de BAAR
observados en 200 campos.
El resultado deber copiarse en el Formulario N3: Registro Diario

de Laboratorio.
28
Directrices para asegurar el resultado

correcto de las pruebas:
Sacar los reactivos de la heladera al menos 30 min. antes de ser utilizados.
Limpie el dedo con torundas con alcohol.

Permita que el rea se seque.
Sostenga el dedo anular y con la lanceta
presione firmemente el centro del dedo.
Limpie la primera gota de sangre con
una gasa o algodn.
Recoja la sangre con el capilar de EDTA.
No utilice kits ya vencidos. (Revisar peridicamente la fecha de vencimiento).
Aplique una gasa o algodn en el sitio

de puncin hasta que el sangrado pare.
Una vez abiertas, las tiras reactivas deben ser utilizadas de inmediato.
Apoye el capilar de EDTA sobre la tira

de prueba preparada para el estudio y
dispense una gota de sangre sobre ella,
luego agregue 1 gota de buffer sobre la
sangre dispensada, espere 15 minutos,
lea y registre el resultado en la planilla
de registro.
Evitar la contaminacin de los goteros

que contienen el Buffer. Evitar que la
sangre toque la punta del gotero.
Los reactivos pueden mantenerse a temperatura ambiente entre 2 a 30 C dentro de su envase. No exponga las tiras
reactivas a temperaturas altas.
Deshgase de los desechos contaminados en un recipiente de pared rgida

(DESCARTEX)
No utilice kits, materiales o suministros

de test que estn daados.
No reutilice las tiras reactivas.
No mezcle los nmeros de lotes. Utilice
los kits antiguos primero.
Los reactivos de un kit no deben utilizarse con otro.
Toma de muestra sanguinea
para las pruebas rpidas
Prepare los insumos, etiquete la tira de
prueba con el nmero de identificacin
del usuario, saque la cubierta de la tira.
Resultados
REACTIVO/POSITIVO: 2 Lneas de
cualquier intensidad aparecen pintados,
tanto en el control como en el paciete
NO REACTIVO/NEGATIVO: 1 lnea
aparece pintada en el rea de control.
Ninguna lnea en el rea del paciente.
INVALIDO: Ninguna lnea aparece en
el rea de control. Repita la prueba con
una tira nueva.
29
Guantes quirrgicos, Alcohol, Torundas de

alcohol, Gasas, Lanceta estril, Capilares de
EDTA, Buffer, Curitas, Reloj, Bolgrafo, Planilla de registro, Hoja de resultados, Basurero,
Descartex.
Coloque la palma de la mano del paciente hacia arriba y presione intermitente con el dedo para ayudar a que la
sangre suba.
Materiales
Colquese guantes nuevos con cada paciente.
TEST DE VIH
Lvese las manos antes y despus de

realizar la prueba con cada paciente.
Protocolo
ANEXO 5
ANEXO 6
INVENTARIO DE MEDICAMENTOS
E INSUMOS (IMI)
Objetivo
El Inventario de Medicamentos e Insumos
(IMI) tiene como objetivo el conocimiento
en cualquier momento de la existencia actual de todos los medicamentos e insumos
existentes y sus respectivos vencimientos a
fin de poder tomar las decisiones que sean
necesarias.
Procedimiento
Realizar un inventario general de todos
los medicamentos e insumos existentes
con sus respectivos vencimientos y registrarlos en los KARDEX.
Luego se registrar en la columna de

ENTRADA todos los medicamentos e insumos provedos por la Regin Sanitaria
y en la columna de SALIDA los entregados a la Licenciada o Mdico para ser
utilizados en el tratamiento de los pacientes.
Por tanto el saldo inicial mas la entrada
y restndole las salidas nos arrojaran el
saldo al final de cada mes lo cual deber coincidir al realizarse el inventario
general.
Las Unidades de Salud de la Familia
debern presentar el IMI a la Regin
Sanitaria conjuntamente con los informes mensuales entre el 1 y 5 de cada
mes.
Protocolo
Cada medicamento e insumo deber contar con un KARDEX en forma individual.
El primer registro en el KARDEX ser el

saldo inicial en base al inventario general realizado.
30
Glosario
PNCT: Programa Nacional de Control de la Tuberculosis

TB: Tuberculosis
OMS: Organizacin Mundial de la Salud
VIH: Virus de Inmunodeficiencia Humana
SR: Sintomtico Respiratorio
USF: Unidad de Salud Familiar
BCG: Bacilo Calmette Guerin
RAFA: Reaccin adversa a frmacos antituberculosos.
H: Isoniacida
R: Rifampicina
E: Etambutol
DOTS/TAES: Estrategia de Tratamiento Acortado Estrictamente Supervisado

MDR: Multidrogorresistente
DFC: Drogas Fijas Combinadas
TSD: Test de Sensibilidad a Drogas antibacilares
31
INERAM: Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias y Ambientales
Protocolo
S: Esteptomicina.
Z: Pirazinamida
Protocolo
Manejo de la
Tuberculosis en
Atencin Primaria
de la Salud

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1.

Paraguay. Ministerio de Salud Pblica y Bienestar Social. Direccin

Organizacin Panamericana de la Salud/Organizacin Mundial

Funciones y responsabilidades del Equipo de Salud de la Familia

Tratamiento de la tuberculosis durante el embarazo

Reacciones adversas a los tratamientos antituberculosos

1. Atencin a la tuberculosis por etapa del ciclo vital en APS

2. Estndares internacionales de atencin a la tuberculosis

6. Inventario de medicamentos e insumos

Los principales obstculos para el control

Para detener la TB, la OMS ha formulado

La tuberculosis (TB) sigue siendo un gran

Urge un sistema adecuado en la prevencin

siguiente, a primera hora de la maana, al levantarse, previo enjuague de la

AGENTE COMUNITARIO DE SALUD

2. Identificar a los Sintomticos Respiratorios (SR) de su rea de responsabilidad y

3. Tomar las muestras de esputo, segn la

7. Completar el Libro de Registro de Contactos de TB (Formulario 10).

4. Etiquetar el frasco para toma de muestra de esputo, con el nombre y apellido,

9. Garantizar la quimioprofilaxis con Isoniacida a < 5 aos y pacientes con VIH

10. En ausencia del Auxiliar de enfermera

6. Proceder a la recoleccin de muestra de

En comunidades alejadas, recolectar

En comunidades cercanas a la USF

11. Realizar toma de muestras de esputo

5. Proceder a la recoleccin de muestra de

12. Llevar a cabo una bsqueda activa de

En comunidades cercanas a la USF

En comunidades alejadas, recolectar

13. Verificar la tarjeta de vacunacin y/o la

6. Realizar la Baciloscopa, segn el ANEXO

2. Identificar a los sintomticos respiratorios (SR) de su rea de responsabilidad

10. Completar el Libro de Registro de Contactos de TB (Formulario 10).

9. En los casos en que el Agente Comunitario sea el que realice el Tratamiento

1. Conocer la atencin de la Tuberculosis

7. Recibir los resultados de la baciloscopa

sitivo, en quienes se descart la TB activa,

en Tuberculosis (ANEXO 2) y las Definiciones Operacionales de Tuberculosis

13. En ausencia del Agente comunitario,

2. Planificar e implementar las actividades

14. Verificar la tarjeta de vacunacin y/o la

4. Coordinar actividades entre los diferentes niveles de atencin relacionada con

6. En ausencia del agente comunitario o

16. Realizar actividades educativas e informativas de TB en el Servicio de Salud o

7. En ausencia del agente comunitario o

17. Identificar en la comunidad los lderes

18. Marcar consultas adicionales, cuando

8. En ausencia del agente comunitario o

19. Realizar el seguimiento al paciente que

9. Proceder a la recoleccin de muestra de

En comunidades cercanas a la USF

En comunidades alejadas, recolectar

18. Completar los Formularios del Programa

10. Llevar a cabo la atencin integral para

11. Realizar Consejera en TB a pacientes y

2. Planificar e implementar las actividades

13. Realizar el test rpido de VIH segn el

5. Identificar a los sintomticos respiratorios (SR) dentro del Servicio de Salud y

16. Contribuir y participar en actividades de

6. Solicitar baciloscopa seriada (tres muestras) al sintomtico respiratorio para el

17. Planificar, gestionar, coordinar y evaluar

8. Realizar consejera en TB (explicar al

15. Llevar a cabo la atencin domiciliaria,