Caso Clnico Medicina Interna

Nombres: J.G.R.
Edad: 69 aos
Sexo: Masculino
Lugar de nacimiento: Chihuahua
Fecha: 1946
Edo. Civil: Viudo
Grado de estudios: Primaria
Ocupacin: Hogar
Religin: Desconoce
Etnia: Mestizo
Fuente: Indirecta (hija)
Antecedentes heredo- familiares: Interrogado y negado
Antecedentes Personales No Patolgicos
Tabaquismo: Negado
Alcoholismo: Negado Toxicomanas: Negado
Sedentarismo:
(+)
Habitacin: Casa propia construida de ladrillo con techo de lamina
Servicios intradomiciliarios: Agua potable (+) Electricidad (+) Drenaje (+)
Horas de descanso: 14 hrs
Antecedentes Personales Patolgicos
Enfermedades congnitas: Negadas
Enfermedades infancia: Desconoce
Quirrgicos: Fx cadera (2 meses)
Traumatismos: Negado
Alrgicos: Negado
Transfusiones: Negado Intoxiaciones: Negado Hospitalizaciones previas: Desconoce
Enfermedades crnicas: DM2 hace 8 aos
Tratamiento actual: Metformina
Padecimiento Actual
Paciente acude a servicio de urgencias de este nosocomio trado por familiares en silla de
ruedas por presentar estado confusional, palidez, dificultad respiratoria y ulceras por decbito
infectadas que desprenden olor ftido, las cuales refieren comenzaron de tamao pequeo 2-3
cm, tratando de hacer curaciones en casa, pero no presento mejora al contrario aumentaron
de tamao y su coloracin se torn griscea. Refieren incapacidad de deambulacin y
postracin desde hace 2 meses a causa de Fx de cadera derecha.
Niegan otra sintomatologa.
Interrogatorio por Aparatos y Sistemas

rganos de los sentidos: Disminucin de la agudeza visual, hipoacusia. Somnolencia,

confusin.
Aparato cardiopulmonar: tos productiva en accesos no muy frecuente, de aspecto
mucoso, disnea de medianos esfuerzos.
Sistema vascular: interrogado a familiares niegan edema.
Aparato uro-genital. Interrogado a familiares y niegan
Aparato digestivo: diarrea, pujo al evacuar.
Sistema neuroendocrino: descontrol metablico debido a DM2 de larga evolucin.
Exploracin Fsica

TA: 100/60 FC: 80

FR:22
T: 36 C
saturacin 93% aire ambiente
Se encuentra paciente con apertura ocular, desorientado, hipoactivo, con lapsus
agresivos, dialogo incoherente con emisin de sonidos de tipo balbuceo, presenta
incapacidad para la marcha debido a postracin hace aprox 2 meses por fx de cadera
derecha, debido a esto se encuentra con palidez de tegumentos, hipertrfico, con
debilidad en ambos pares de miembros, astenia, adinamia, fascie algica. Edad aparente
discordante con la cronolgica.
Normocefalo sin presencia de endostosis ni exostosis, adecuada implantacin de
cabello, ojos y pabellones auriculares bien implantados, ojos asimtricos con dimetro
pupilar de 4 mm bilateral, normoreflecticas, se observa asimetra en expresiones
faciales, as como hemiparesia derecha con ptosis palpebral, cuello cilndrico, simtrico,
no doloroso a palpacin, sin adenomegalias palpables, trquea en lnea media, mvil,
trax normolineo con movimientos de amplexion y amplexacion simtricos, claro
pulmonar a la percusin , adecuada trasmisin del murmullo vesicular con ligeros
estertores basales bilaterales. Ruidos cardiacos rtmicos y de buen tono, sin soplos o
agregados. Abdomen plano, no doloroso a palpacin sin presencia de masas ni
viceromegalias, sin datos de irritacin peritoneal, movimientos peristlticos presentes.
Miembros superiores hipotroficos, simtricos con fuerza 1/5 en escala de Daniels, no

puede referir sensibilidad pero presenta reflejos disminuidos, miembros plvicos

simtricos con fuerza muscular 2/5 en escala de Daniels, con reflejo femoral y Aquileo
disminuidos; llenado capilar de 2 seg. Gnadas adecuadas a edad, sin aumento de
volumen.