FECHA DE EMISION: 23/10/2015

AREA GENERADORA/DEPARTAMENTO: Gerencia de Calidad

TITULO: FORMATO DE ANALISIS DE TRABAJO SEGURO

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GENERALIDADES
FECHA DE DELIGENCUAMIENTO:

DIA (dd)

DEPENDENCIA O EMPRESA CONTRATISTA:

PLANTA O LUGAR:

MES (mm)

AO (aa)

HORA (am o pm)

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ESPECIALIDAD:

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ACTIVIDAD A REALIZAR:

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EQUPO OBJETO DE TRABAJO:

N PERSONAS EJECUTORAS:

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HERRAMIENTAS Y/O EQUIPOS A UTILIZAR

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RIESGOS AMBIENTALES

(Coloque "SI" o "NO" en cada casilla)

EXISTE POSIBILIDAD DE ALGUN TIPO DE DERRAME O EMISION, YA SEA DE HIDROCARBURO O CONTAMINANTE, POR LA EJECUCION DE TRABAJO?
SE COLOCARON LOS EQUIPOS, ELEMENTOS O BARRERAS NECESARIOS PARA EVITAR O MINIMIZAR EL DERRAME O LA EMISION?

CUALES:

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PRECAUCIONES ADICIONALES

(Coloque "SI" o "NO" en cada casilla)

SE REQUIERE GUARDIA DE CONTROL DE EMERGENCIA?

SE REQUIERE EQUIPO DE COMBATE CONTRA INCENDIO A LA MANO?

SE REQUIERE GUARDIA DE SEGURIDAD?

OTRAS:

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IDENTIFICACION DE RIESGOS

(Coloque "SI" donde aplique)

IDENTIFICAR LOS RIESGOS QUE PUEDE GENERAR LOS ALREDEDORES Y/O QUE SE PUEDEN GENERAL A ENTORNO (PERSONAS, EQUIPOS, MATERIALES).
SE REALIZAN OTRAS ACTIVIDADES EN EL AREA

CLIMA

RIESGO ELECTRICO

RIESGO FISICOS

HAY PERSONAS EN EL AREA A INTERVENIR

SUPERFICIES RESBALOSOS

RIESGO MECANICO

RIESGO QUIMICO

NIVELES DE RUIDO

CABLE Y/O TUBERIAS ENTERRADAS

RIESGO LOCATIVO

RIESGO BIOLOGICO

NIVELES DE ILUMINACION

ELEMENTOS COMBUSTIBLES

LINEAS ELECTRICAS

OTROS: ____________________________________

RIESGO
ERGONOMICO
OTROS:

RIESGOS PSICOSOCIAL

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EQUIPOS Y ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL REQUERIDOS

(Coloque "SI" donde aplique)

ADICIONAL A LOS EPP BASICOS (CASCO, BOTAS, GAFAS, GUANTES, PROT, AUDITIVOS, CAMISA MANGA LARGA Y PANTALON TIPO INDUSTRIAL) - VER MATRIZ EPP
RESPIRADOR VAPORES ORGANICOS

EQUIPO PROTECCION CONTRA CAIDAS

TRAJE ESPECIAL

RESPIRADOR VAPORES ACIDOS

EQUIPO DE PRIMEROS AUXILIO

GAFAS ESPECIALES

RESPIRADOR PARA POLVO O HUMOS

VISERA O CARETA

GUANTES

EQUIPO DE AIRE RESPIRABLE CERTIFICADO

BOTAS

SENSOR ESPECIAL

EQUIPO DE RESCATE

OTROS

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FIRMAS EMISION Y REVALIDACIONES

OTROS

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CIERRE (Coloque "SI" o "NO" en cada casilla)

COMO EJECUTOR:

HE VERIFICADO EN CAMPO CON EL EMISOR LA APLICACIN DEL ANALISIS DE RIESGOS Y LOS DEMAS CONTROLES
PARA MINIMIZAR LOS RIESGOS ASOCIADOS A ESTE TRABAJO Y LOS COMUNICARE EL GRUPO EJECUTOR. HE VERIFICADO EL BUEN ESTADO DE
LAS HERRAMIENTAS Y EQUIPOS A UTILIZAR.

EJECUTOR: PERSONALMENTE DECLARO QUE:

EL TRABAJO HA SIDO TERMINADO

COMO EMISOR: HE VERIFICADO EN CAMPO CON EL EJECUTOR LA APLICACIN DEL ANALISIS DE RIESGOS Y LOS DEMAS CONTROLES

EL SITIO Y EL EQUIPO QUEDA EN CONDICIONES SEGURAS

PARA MINIMIZAR LOS RIESGO ASOCIADOS A ESTE TRABAJO Y CONSIDERO SEGURO PROCEDER CON LA EJECUCION DEL MISMO.

ENTREGO EL AREA LIMPIA Y LIBRE DE DESECHOS Y MATERIALES

FECHA
(dd/mm/aa)

VALIDEZ
DESDE-HASTA
(hora-hora)

EJECUTOR

EMISOR
FIRMA Y RIGISTRO O C.C.

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FIRMA Y REGISTRO O C.C.

NOMBRE, FIRMA Y C.C. EJECUTOR

EMISOR: PERSONALMENTE HE VERIFICADO QUE:

EL AREA QUEDA LIMPIA Y LIBRE DE DESECHOS Y MATERIALES
SE HAN REALIZADO Y ACEPTADO TODAS LAS PRUEBAS DE RECIBIDO
EL PERMISO DE TRABAJP HAN SIDO SUSPENDIDO DEFINITIVAMENTE
SI EL TRABAJO HA SIDO TERMINADO, SE DEBE NORMALIZAR LAS PROTECCIONES DE
SEGURIDAD (CORTES, ALARMAS, BLOQUEOS, ETC).

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NOMBRE, FIRMA Y C.C. EMISOR

FRCHA (dd/mm/aa) Y C.C. (am o pm):

OBSERVACIONES:

EVALUE EL RIESGO: Que puede salir mal? Cual seria la PEOR cosa que pudiese ocurrir si algo sale mal? Materiales en lugar? Riesgo electrico? Herramientas/equipos adecuados y en buenas condiciones?
ANALIS /REDUCIR RIESGOS: Analizar los riesgos identificados para determinar como reducir los mismos.
ACTUAR PARA ASEGURAR UNA OPERACIN SEGURA: Tomar ACCIONES necesarias para asegurar que las tareas se hagan de forma segura. Seguir los procedimientos. Una accion apropiada puede asegurar un
candado, sealizar un area, desalojar el sitio a intervenir, desconectar un equipo.