Consideraciones Vasculares en El Glaucoma

Consideraciones vasculares en el glaucoma:
Perspectiva actual
MSD proporciona este material como un servicio profesional a la comunidad

mdica. La informacin relacionada con cualquier producto podra ser
inconsistente con la informacin para prescribir. Antes de prescribir, consulte
la informacin para prescribir completa aprobada ante las autoridades
sanitarias locales de cualquier medicamento mencionado en la presente
publicacin.
book_VCD_Spaans.indb 1
5-4-2012 9:06:31
5-4-2012 9:06:31
Consideraciones vasculares en
el glaucoma: Perspectiva actual
por
Alon Harris,
S. Fabin Lerner, Vital Costa,
Antonio Martnez y Brent Siesky
Editor de la traduccin al espaol: S. Fabin Lerner

Traducido por: Silvia Snchez Di Martino
Kugler Publications/Amsterdam/Holanda
5-4-2012 9:06:31
ISBN: 978 90 6299 228 7
Kugler Publications
P.O. Box 20538
1001 NM Amsterdam, Holanda
Telefax (+31.20) 68 45 700
Pgina web: www.kuglerpublications.com
2011 Kugler Publications, Amsterdam, Holanda
Todos los derechos reservados. Ninguna parte de este libro puede ser traducida o
reproducida mediante impresin, fotoimpresin, microfilm ni por cualquier otro medio sin
contar previamente con permiso escrito del editor.
Kugler Publications es una impresin de SPB Academic Publishing bv, P.O. Box 20538
1001 NM Amsterdam, Holanda
5-4-2012 9:06:31
5-4-2012 9:06:31
Tabla de Contenidos
Prefacio
Acerca de los autores
9
10
Antecedentes
12
La medicin clnica del flujo sanguneo ocular

2.1 Ecografa Doppler color
2.2 Flujometra lser Doppler y flujometra de barrido lser
2.3 Analizador de vasos retinianos
2.4 Estimulacin entptica de campo azul
2.5 Medicin por interferometra lser de las pulsaciones del
fondo de ojo
2.6 Tonometra de contorno dinmico y amplitud del pulso ocular
2.7 Analizador del flujo sanguneo ocular pulstil
2.8 Mtodo de moteado lser (Flujografa de moteado lser)
2.9 Angiografa por oftalmoscopa digital de barrido lser
2.10 Tomografa Doppler de coherencia ptica
2.11 Oximetra retiniana
16
16
18
19
20
Autorregulacin
3.1 Mecanismos de autorregulacin
3.2 Autorregulacin deficiente en el glaucoma
3.3 Mecanismos de deficiencia y dao
33
33
36
39
Factores de riesgo vascular

4.1 La presin sangunea y la presin de perfusin
4.2 Edad
4.3 Migraa
4.4 Hemorragia de disco
4.5 Diabetes
4.6 Factores de riesgo emergentes
44
44
53
60
63
64
68
Variaciones diurnas de presin intraocular, presin

sangunea y presin de perfusin
5.1 Variaciones diurnas de presin intraocular
5.2 Presin sangunea, presin de perfusin y glaucoma
5.3 Presin de perfusin diurna y glaucoma
88
88
89
92
La relacin entre el flujo sanguneo y la estructura

6.1 Drenaje capilar
6.2 La presin sangunea y la morfologa del disco ptico
6.3 El flujo sanguneo y la morfologa del disco ptico
6.4 El flujo sanguneo y el grosor de la capa de fibras nerviosas
20
22
22
23
23
26
28
98
98
99
101
103
5-4-2012 9:06:31
Tabla de Contenidos
6.5
6.6
Las fluctuaciones del flujo circadiano y la capa de fibras

nerviosas de la retina
El grosor de la crnea central
7
104
105
El flujo sanguneo ocular y la funcin visual
110
La presin del lquido cefalorraqudeo y el glaucoma
115
Los frmacos tpicos y el flujo sanguneo ocular

9.1 Antecedentes
9.2 IACs tpicos
9.3 Los inhibidores de la anhidrasa carbnica y la funcin visual
119
119
120
121
5-4-2012 9:06:31
5-4-2012 9:06:31
PREFACIO
El glaucoma de ngulo abierto (GAA) es una de las principales causas de dao visual a nivel mundial. La patognesis de la neuropata ptica glaucomatosa sigue sin
comprenderse del todo bien, y se ha propuesto la coexistencia de varios mecanismos patognicos. A medida que
la poblacin mundial envejece, el GAA tendr una mayor
prevalencia y los avances en el diagnstico y el tratamiento de la neuropata ptica glaucomatosa sern de
suma importancia para proteger y mejorar la calidad de
vida de nuestra poblacin en proceso de envejecimiento.
El tratamiento del GAA ha estado enfocado a reducir la presin intraocular
(PIO), la nica estrategia teraputica disponible actualmente para pacientes
con glaucoma. Mientras que una amplia variedad de estudios han demostrado que reducir la PIO disminuye el riesgo de desarrollo y/o progresin del
glaucoma, muchos estudios tambin han demostrado que algunos pacientes
continan perdiendo la vista a pesar de una reduccin significativa de la PIO.
Han habido varios intentos de dilucidar la etiologa del deterioro de la neuropata ptica glaucomatosa a pesar de niveles bajos de PIO. En las ltimas
dcadas, los dficits en la circulacin ocular de pacientes con GAA han sido
bien establecidos y podran explicar la progresin continua de pacientes con
GAA a pesar de tener una PIO reducida.
El propsito de la presente publicacin es proporcionar una perspectiva
actualizada del flujo ocular sanguneo y la desregulacin vascular en el GAA.
La importancia del tema fue demostrada por el foco de la sexta Reunin de
Consenso de la Asociacin Mundial de Glaucoma en 2009, que se concentr
completamente en los dficits de flujo sanguneo de los pacientes con GAA.
A pesar de que se ha establecido una gran cantidad de conocimiento acerca
de los factores de riesgo del glaucoma, an quedan preguntas por responder.
Preceden los dficits de flujo sanguneo a la progresin del glaucoma? De
qu forma entra a tallar la presin de perfusin ocular en el paradigma de PIO
y flujo sanguneo? Qu conclusiones pueden extraerse de la evidencia reciente que demuestra la fluctuacin de los factores de riesgo para el GAA,
incluyendo PIO, presin sangunea y presin de perfusin ocular?
Esperamos que este prospecto actualizado sirva como cimiento para investigaciones futuras diseadas para responder esta y otras consideraciones
importantes en el manejo del glaucoma.
Alon Harris, MS, PhD, FARVO
Director de Investigacin Clnica
Profesor de Oftalmologa Lois Letzter
Profesor de Fisiologa Celular e Integrativa
5-4-2012 9:06:31
ACERCA DE LOS AUTORES

El Dr. Alon Harris es Profesor de Oftalmologa Lois Letzter, Profesor de Fisiologa Celular e Integrativa Director
del Centro de Investigacin y Diagnstico del Glaucoma
y Director de Investigacin Clnica del Instituto del Ojo
Eugene y Marilyn Glick de la Facultad de Medicina de la
Universidad de Indiana en Indianpolis, Indiana. El Profesor Harris es considerado un lder mundial en el campo
del flujo sanguneo ocular y las enfermedades del ojo.
Sus investigaciones tambin se centran en la progresin
del glaucoma, los estudios por imgenes estructurales y
funcionales en el ojo, los sistemas de liberacin de drogas y farmacologa
ocular. Ha escrito ms de doscientos artculos en revistas de referato,y cuarenta libros as como captulos de libros.
El Dr. Antonio Martnez Garca fue director del Instituto
Gallego de Oftalmologa en La Corua, Espaa desde
1998 hasta 2009. Es un experto tanto en investigacin
experimental como clnica sobre mltiples aspectos del
manejo del glaucoma. Sus intereses incluyen la evaluacin del campo visual, el flujo sanguneo ocular y el estudio de imgenes del disco ptico y la capa de fibras
nerviosas.
El Dr. Vital Costa es el Director del Servicio de Glaucoma

y Profesor Adjunto del Departamento de Oftalmologa
de la Universidad de Campinas en Campinas, Brasil. Es
un experto tanto en el tratamiento mdico como quirrgico del glaucoma. Sus intereses incluyen las mutaciones
genticas relacionadas al glaucoma, la topografa y la
toma de imgenes del nervio ptico, y la mejora de las
tcnicas quirrgicas oftalmolgicas. Recibi uno de los
premios a los Mdicos Ms Admirados de Brasil en su
especialidad en 2008 y 2009.
5-4-2012 9:06:32
Acerca de los Autores
11
El Dr. S. Fabin Lerner es Director de la Seccin de Glaucoma en el Departamento de Posgrado de la Facultad de

Medicina de la Universidad Favaloro en Buenos Aires,
Argentina, y consultor del servicio de glaucoma del Hospital Nuestra Seora de la Medalla Milagrosa en Malvinas
Argentinas, Buenos Aires. Es un experto en el tratamiento
tanto del glaucoma como de las enfermedades de la crnea. Entre sus intereses se encuentra la identificacin de
marcadores de estrs oxidativo en pacientes de glaucoma y la ciruga de glaucoma. El Dr. Lerner es fundador
y presidente de la Fundacin para el Estudio del Glaucoma, una organizacin
sin fines de lucro dedicada al glaucoma.
El Dr. Brent Siesky es Director Adjunto del Centro de
Investigacin y Diagnstico del Glaucoma y profesor
miembro del Instituto del Ojo Eugene y Marilyn Glick de
la Facultad de Medicina de la Universidad de Indiana en
Indianpolis, Indiana. Es un experto en la toma de imgenes del flujo sanguneo y el metabolismo en humanos,
con nfasis en la investigacin de los mecanismos de
autorregulacin y los efectos de los agentes farmacolgicos en el flujo sanguneo. Sus intereses incluyen las
diferencias de sexo, raza y procedencia tnica en la patofisiologa de las enfermedades oculares.
5-4-2012 9:06:33
12
Antecedentes la emergencia de la teora de la desregulacin vascular
1. ANTECEDENTES LA EMERGENCIA DE LA
TEORA DE LA DESREGULACIN VASCULAR
Introduccin
La presin intraocular (PIO) elevada es actualmente el nico factor de riesgo
principal pasible de ser tratado en el manejo del glaucoma. Sin embargo, a
pesar de la reduccin de la PIO, algunos pacientes continan experimentando
una prdida progresiva del campo visual que conduce irreversiblemente a la
prdida de la visin y, en ltima instancia, la ceguera. Por otro lado, algunos
pacientes con PIO ms alta de lo normal se mantienen estables sin deterioro
del campo visual.
Progresin a pesar de la reduccin de PIO: estudios basados en
poblacin
Varios estudios importantes basados en poblacin han enfatizado que a
pesar de que una reduccin de PIO puede ser beneficiosa, puede no ser suficiente para prevenir la progresin de la enfermedad. El Ocular Hypertension
Study (OHTS)1 fue diseado para determinar la eficacia de los medicamentos
hipotensores oculares tpicos en prevenir o retardar la aparicin del GPAA en
pacientes con hipertensin ocular (HTO). La hipertensin ocular se define por
una presin intraocular mayor a 21 mmHg en uno o ambos ojos medida por
tonometra de aplanamiento en dos o ms ocasiones sin cambios en el campo
visual o el nervio ptico. En este estudio clnico aleatorizado, 1963 sujetos
con PIO igual o mayor a 24 mmHg pero menor o igual a 32 mmHg en al
menos un ojo, PIO igual o mayor a 21 mmHg pero menor o igual a 32 mmHg
en el ojo contralateral y sin evidencia de dao glaucomatoso al nervio ptico
o al campo visual fueron aleatorizados entre observacin y tratamiento con
medicamentos hipotensivos oculares tpicos. Durante el estudio, la PIO fue
reducida en un 22.5% ( 9.9%) en el grupo de tratamiento comparado a un
4.0% ( 11.6%) en el grupo de observacin. Esta reduccin redujo el riesgo
de desarrollar glaucoma en cinco aos a aproximadamente la mitad, de 9.5%
en el grupo de observacin a 4.4% en el grupo de tratamiento. Aunque
claramente beneficiosa, la reduccin clnicamente significativa de la PIO no
detuvo la progresin al glaucoma en una gran proporcin de pacientes.
El Early Manifest Glaucoma Trial (EMGT)2 tambin compar el efecto de
reducir la PIO en la progresin del GAA recientemente diagnosticado. En este
estudio clnico, 255 pacientes con glaucoma temprano fueron aleatorizados
entre un grupo sometido a trabeculoplasta con lser de argn ms el hipotensor ocular tpico betaxolol, y otro grupo de observacin. En los cuatro
aos de seguimiento, la PIO fue reducida en un promedio de 5.1 mmHg, o
5-4-2012 9:06:34
13
25%, en el grupo de tratamiento, comparado al grupo de observacin en el

que no se registr cambio. La progresin de la enfermedad fue ms baja en
el grupo de tratamiento (45%) comparada con el grupo de control 62%). Sin
embargo, esto demuestra de nuevo un nmero significativo de sujetos que
siguen experimentando prdida visual y progresin del glaucoma a pesar de
la reduccin de la PIO.3
El Estudio Colaborativo de Glaucoma de Tensin Normal (CNTGS)4 examin la efectividad de una reduccin del 30% de la PIO en el curso de la progresin de la enfermedad medida por el deterioro del campo visual. Ciento
cuarenta y cinco pacientes con glaucoma de tensin normal fueron aleatorizados entre un grupo de control y otro grupo de tratamiento. A pesar de que
la progresin del campo visual fue reducida en un 14.5% a travs de la reduccin de PIO, un 12% an as present deterioro.
El Advanced Glaucoma Intervention Study (AGIS)5,6 analiz an ms la asociacin entre el control de la PIO luego de una intervencin quirrgica y el
deterioro del campo visual. A pesar de mantener una PIO de menos de 18
mmHg, los campos visuales de 14.4% de los sujetos se deterioraron luego de
siete aos. Para evaluar ms profundamente los factores asociados a la progresin del campo visual, el Collaborative Initial Glaucoma Treatment Study
(CIGTS)7 reclut 607 pacientescon glaucoma recin diagnosticado. Se logr
una reduccin del 48% y 35% mediante intervenciones quirrgicas y mdicas, respectivamente. En el examen de seguimiento del octavo ao, 21.3% y
25.5% de los grupos iniciales de ciruga y medicina desarrollaron un deterioro sustancial de sus campos visuales basales.
Los estudios antes mencionados demuestran que en un nmero significativo de pacientes, el deterioro glaucomatoso del campo visual contina a
pesar del control de la PIO mediante manejo quirrgico y mdico. Esta evidencia sugiere que a pesar de que una PIO elevada puede contribuir a la
patofisiologa del glaucoma, no puede explicar el proceso de la enfermedad
completamente, y que otros factores contribuyentes pueden existir.
Se ha identificado otros factores de riesgo de la progresin glaucomatosa
del nervio ptico, algunos de los cuales en realidad son factores de riesgo
Tabla 1. Factores de riesgo no relacionados a la PIO en estudios clnicos importantes
OHTS
EMGT
AGIS
Edad
Grosor central de la crnea
Relacin copa-disco
Patrn de desviacin estndar
Sndrome de seudoexfoliacin
Hemorragias de disco
x
x
Vasoespasmo
Presin de perfusin baja
CNTGS
x
x
5-4-2012 9:06:34
14
para el aumento de la PIO y, por lo tanto, factores de riesgo para la progresin del glaucoma, tales como edad, ser fumador, dislipidemia, hipertensin sistmica, ser del sexo masculino y obesidad. Existen otros factores de
riesgo no asociados a la PIO como la relacin copa-disco y el patrn de desviacin estndar (PDE), aunque no se ha establecido del todo una relacin
causa-efecto y pueden ser efecto de la neuropata ptica glaucomatosa y no
de los factores de riesgo. Algunos otros factores de riesgo han sido descritos
tales como el grosor central de la crnea (GCC) y el sndrome de seudoexfoliacin (Tabla 1).
En los ltimos aos, las alteraciones del flujo sanguneo ocular y la autorregulacin vascular anormal han emergido como componentes claves del
proceso del glaucoma. Los estudios clnicos han demostrado deficiencias en
el flujo sanguneo retiniano8, coroideo9 y retrobulbar10-13 en pacientes con
GAA. Se ha demostrado que la isquemia corresponde regionalmente con
reas de prdida del campo visual en pacientes con glaucoma.14 Las anormalidades en la presin de perfusin ocular15,16 y la presin sangunea17, as
como la hipotensin nocturna18 el envejecimiento del sistema vascular19, la
hemorragia del disco ptico20, la migraa20 y la diabetes20 tambin han sido
asociadas con el GAA.
El propsito de este libro es centrarse en estas anormalidades vasculares,
que han sido implicadas como factores de riesgo para la progresin de la
enfermedad y, por ello, intentar abogar por una ruta adicional a la patognesis de la neuropata ptica glaucomatosa.
Referencias
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Kass MA, Heuer DK, Higginbotham EJ, et al. The Ocular Hypertension Treatment Study: A
randomized trial determines that topical ocular hypotensive medication delays or prevents
the onset of primary open-angle glaucoma. Arch Ophthalmol 2002; 120: 701-713.
Leske MC, Heijl A, Hyman L, Bengtsson B. Early Manifest Glaucoma Trial: Design and
baseline data. Ophthalmology 1999; 106: 2144-2153.
Heijl A, Leske MC, Bengtsson B, et al, Early Manifest Glaucoma Trial Study Group. Reduction of intraocular pressure and glaucoma progression: results from the Early Manifest
Glaucoma Trial. Arch Ophthalmol 2002; 120: 1268-1279.
Collaborative Normal-Tension Glaucoma Study Group. The effectiveness of intraocular
pressure reduction in the treatment of normal-tension glaucoma. Am J Ophthalmol 1998;
126: 498-505.
The Advanced Glaucoma Intervention Study (AGIS): 4. Comparison of treatment outcomes within race. Seven-year results. Ophthalmology 1998; 105: 1146-1164.
The Advanced Glaucoma Intervention Study (AGIS): 7. The relationship between control
of intraocular pressure and visual field deterioration.The AGIS Investigators. Am J Ophthalmol 2000; 130: 429-440.
Musch D, Gillespie B, Lichter P, et al. Visual field progression in the Collaborative Initial
Glaucoma Treatment Study: The impact of treatment and other baseline factors. Ophthalmol 2009; 116: 200-207.
5-4-2012 9:06:35

8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
15
Chung HS, Harris A, Kagemann L, Martin B: Peripapillary retinal blood flow in normal tension glaucoma. Br J Ophthalmol 1999; 83: 466-469.
Yin ZQ, Vaegan, Millar TJ, et al. Widespread choroidal insufficiency in primary open-angle
glaucoma. J Glaucoma 1997; 6: 23-32.
Butt Z, McKillop G, OBrien C, et al. Measurement of ocular blood flow velocity using
colour Doppler imaging in low tension glaucoma. Eye 1995; 9: 29-33.
Galassi F, Sodi A., Ucci F, et al. Ocular haemodynamics in glaucoma associated with high
myopia. Int Ophthalmol 1998; 22: 299-305.
Harris A, Sergott RC, Spaeth GL, et al. Color Doppler analysis of ocular vessel blood velocity in normal-tension glaucoma. Am J Ophthalmol 1994; 118: 642-649.
Rojanapongpun P, Drance SM, Morrison BJ. Ophthalmic artery flow velocity in glaucomatous and normal subjects. Br J Ophthalmol 1993; 77: 25-29.
Breil P, Krummenauer F, Schmitz S, Pfeiffer N. [The relationship between retrobulbar blood
flow velocity and glaucoma damage.] (In German) Ophthalmologe 2002; 99: 613-616.
Bonomi L, Marchini G, Marraffa M, et al. Vascular risk factors for primary open-angle
glaucoma: the Egna-Neumarkt Study. Ophthalmology 2000; 107: 1287-1293.
Tielsch JM, Katz J, Sommer A, et al. Hypertension, perfusion pressure, and primary openangle glaucoma. A population based assessment. Arch Ophthalmol 1995; 113: 216-221.
Leighton DA, Phillips CI. Systemic blood pressure in open-angle glaucoma, low tension
glaucoma, and the normal eye. Br J Ophthalmol 1972; 56: 447-453.
Hayreh SS, Zimmerman MB, Podhajsky P, Alward WL. Nocturnal arterial hypotension and
its role in optic nerve head and ocular ischemic disorders. Am J Ophthalmol 1994; 117:
603-624.
Harris A, Sergott RC, Spaeth GL, et al. Color Doppler analysis of ocular vessel blood velocity in normal-tension glaucoma. Am J Ophthalmol 1994; 118: 642-649.
Drance S, Anderson DR, Schulzer M. Risk factors for progression of visual field abnormalities in normal-tension glaucoma. Am J Ophthalmol 2001; 131: 699-708.
5-4-2012 9:06:35
16
Medicin clnica del flujo sanguneo ocular
2. MEDICIN CLNICA DEL FLUJO SANGUNEO

OCULAR
2.1 Ecografa Doppler color
La Ecografa Doppler color (EDC) utiliza la tecnologa de ultrasonido para
medir los parmetros de flujo sanguneo en los vasos que alimentan los tejidos oculares. La EDC combina las imgenes estructurales en dos dimensiones
con las mediciones de velocidad derivadas del desplazamiento Doppler de las
ondas de sonido reflejadas de los eritrocitos a medida que viajan por los vasos
retrobulbares. Las velocidades pico sistlicas (VSP) y diastlicas (VDP) pueden
ser medidas y usadas para calcular la velocidad promedio del flujo (VPF) y el
ndice de pulsatilidad (Fig. 1).
Fig. 1. Imagen de EDC mostrando VSP (amarillo) y VDF (rojo). (De: ver ref. 17; reproducido con
permiso del editor)
El ndice de resistividad (IR) de Pourcelot,1,2 un marcador de la resistencia

descendente puede ser calculado como
IR = (VSP-VDF)/VSP
Se ha demostrado que la EDC produce mediciones precisas y confiables de la
velocidad y la resistencia del flujo en la arteria oftlmica, en la arteria central
de la retina y en las arterias ciliares cortas posteriores. Muchos estudios han
reportado que la EDC es una medida vlida de las perturbaciones del flujo
que se producen en el glaucoma. Los parmetros comunes de la EDC pueden
interpretarse como se muestra en la Tabla 1.
5-4-2012 9:06:35
17
Tabla 1. Interpretacin de los parmetros EDC

Parmetros EDC
Interpretacin
Referencias
Cuando la VSP y la VDF

se mueven en paralelo
El flujo sanguneo puede aumentar

como se observa en los modelos de
flujo in vitro
Enfermedad oclusiva
VSP elevada
El vaso es estrecho en el lugar de la

medicin
7,8
IR
ntimamente relacionado con el flujo

descendente
3, 9, 10, 11, 12
Inversin del flujo
Estenosis severa /sndrome ocular

isqumico
13,14
Velocidad ausente
4, 5, 6
Figs. 2 y 3. Posicin del transductor EDC. (De: ver ref. 17; reproducido con permiso del editor)
En comparacin con otras tecnologas, la EDC tiene varias ventajas significativas. La EDC no es invasiva y puede ser utilizada sin consideracin acerca
del tamao de la pupila y en ojos con medios oculares opacos. LA EDC permite elegir los vasos y se ha demostrado que tiene una reproducibildad aceptable;3,11,15,16 sin embargo, esta reproducibilidad requiere de un tcnico
experimentado. Por ejemplo, al realizar la EDC, el tcnico debe evitar aplicar
presin en el globo, dado que una presin excesiva puede alterar la PIO y
modificar errneamente la hemodinamia retrobulbar de inters.17 La sonda
debe por lo tanto utilizarse con gel de acoplamiento sobre los prpados cerrados y aplicando presin mnima. La mano del examinador debe reposar
sobre el reborde orbital para minimizar la presin aplicada al globo ocular y
la rbita (Figs. 2 y 3).
Una limitacin importante de la EDC es su incapacidad para medir el dimetro vascular, y por lo tanto, los clculos volumtricos de flujo sanguneo no
5-4-2012 9:06:35
18
son posibles. Otra limitacin es el costo del equipo. A pesar de que los estudios han validado la EDC en pacientes sentados, las mediciones usualmente
se obtienen a partir de la posicin supina.18 Adems, se ha demostrado que
otros parmetros, como la edad y las propiedades de la arteria cartida,
influyen en las mediciones EDC.19 En pacientes ms jvenes, la fuerte actividad de la arteria oftlmica muchas veces puede enmascarar la actividad de la
arteria ciliar posterior, tornando difcil aislar las arterias ciliares posteriores.
2.2 Flujometra lser Doppler y flujometra de barrido lser
Un flujmetro Doppler lser es un instrumento Doppler lser que utiliza una
cmara de fondo de ojo modificada en combinacin con un sistema de computadora para medir de forma no invasiva el flujo sanguneo de los capilares
retinianos. El Flujmetro Retiniano Heidelberg (FRH) es uno de estos sistemas
disponible comercialmente, que combina la flujometra Doppler lser con la
tomografa de barrido lser para proporcionar un mapa bidimensional del
flujo sanguneo en el nervio ptico y la retina circundante (Fig. 4). El fondo de
ojo es rpidamente barrido y dividido en 256 puntos discretos, y el desplazamiento Doppler desde cada punto es cuantificado independientemente (Fig.
5). Se usa un plano focal con un grosor de of 400 m, y cada punto es
muestreado 128 veces a una frecuencia de 4 kHz.20
Esta tcnica es ms sensible a los cambios de flujo sanguneo en las capas
superficiales de la cabeza del nervio ptico, limitando su capacidad para dar
cuenta de la contribucin vascular de la coroides. An as, es capaz de arrojar
mediciones no invasivas del flujo sanguineo y la densidad vascular de los capilares retinianos. Los datos del FRH pueden ser utilizados con valores predeterminados, utilizando una caja de pixeles de 10 por 10 para cuantificar los
Fig. 4. (De: ver ref. 17; reproducido con permiso del editor)
5-4-2012 9:06:37
19
Fig. 5. Cada lnea de barrido del FRH es dividida en 256 puntos individuales. Los desplazamientos
Doppler son calculados para cada punto. (De: ver ref. 17; reproducido con permiso del editor)
valores promedio de velocidad, volumen y flujo. Se ha demostrado que esta

tcnica tiene un coeficiente de reproducibilidad entre 0.7 to 0.95.21-24 Alternativamente, Harris et al. desarroll una tcnica pixel por pixel, en la que los
pixeles individuales son descritos para identificar los valores de flujo en percentilos: 0vo, 10vo, 25vo, 50vo, 75vo, y 90vo.24-26 Una tercera tcnica, llamada anlisis de imagen de perfusin de campo completo automtico, utiliza
el desplazamiento de la frecuencia Doppler de cada pixel para calcular la
velocidad, el volumen y el flujo de cada pixel.27-29 El FRH es capaz de medir el
flujo sanguneo volumtrico de los capilares retinianos con resolucin subcapilar, y se ha demostrado que es sensible a los pequeos cambios en el flujo
sanguneo. Un factor limitante significativo, sin embargo, es que todas las
mediciones se expresan en unidades arbitrarias, no comparables.
2.3 Analizador de los vasos retinianos
Para poder determinar de forma precisa el flujo sanguneo volumtrico, es
necesario medir el dimetro de los vasos por los cuales la sangre fluye. El
analizador de vasos retinianos (AVR), compuesto de una cmara de fondo de
ojo, una cmara de video, un monitor y una computadora con software especializado, permite el monitoreo constante de los vasos en tiempo real con una
frecuencia mxima de 50 Hz. Cada vaso tiene un perfil de transmisin especfico basado en las propiedades de absorcin de la hemoglobina. Utilizando
un algoritmo, estos perfiles son convertidos a una medicin del dimetro del
vaso.
Una gran ventaja del AVR es que permite la investigacin simultnea de
numerosos segmentos vasculares o de varios vasos retinianos diferentes. Se
ha demostrado que el AVR tiene un coeficiente de reproducibilidad entre 1.3-
5-4-2012 9:06:37
20
2.6% y 4.4-5.2%, para arterias y venas, respectivamente.30 A pesar de que el

software es capaz de eliminar las secciones de registro comprometidas por
los movimientos oculares y el parpadeo, se requiere de una buena fijacin,
porque de lo contrario la variabilidad aumenta. Esta tecnologa se limita al
estudio de vasos grandes con un dimetro mayor a 90 m,31 y slo puede
realizarse en sujetos con medios oculares claros. Se requiere dilatar la pupila,
lo que puede afectar subsecuentemente el flujo sanguneo ocular. Por ltimo,
el AVR mide la reaccin de los dimetros de los vasos retinianos, pero no
proporciona una medida del flujo sanguneo ocular real o del tamao absoluto de los vasos retinianos.
2.4 Estimulacin entptica de campo azul
La estimulacin entptica de campo azul es un mtodo no invasivo para
evaluar la hemodinamia perimacular.32 El fenmeno entptico es la percepcin de leucocitos fluyendo a travs de la propia vasculatura macular de la
retina del sujeto. Los leucocitos son vistos movindose entre 10 a 15 grados
alrededor del punto de fijacin debido a las diferentes propiedades de absorcin de los eritrocitos y leucocitos. Los sujetos miran una luz azul difusa con
una longitud de onda de 430 nm y notan la presencia de leucocitos en los
capilares alrededor de la mcula. Se generan patrones similares por simulacin computarizada en una pantalla y se le pide a los sujetos que correspondan subjetivamente el nmero y la velocidad de las partculas de la simulacin
vistas con un ojo a las observadas por el ojo de estudio en la campo azul. Al
medir la velocidad y la densidad de leucocitos, se puede determinar el flujo
retiniano de leucocitos.
Las ventajas de la simulacin entptica de campo azul son que es relativamente econmica, no invasiva y sencilla de realizar y analizar. Esta tcnica se
encuentra limitada por dos suposiciones: que el flujo leucocitario es proporcional al flujo sanguneo retiniano,33 y que los capilares maculares tienen un
dimetro fijo. Los datos son inherentemente subjetivos y dependen de la
cooperacin y la percepcin del pacientes. El campo azul se limita a la regin
perifoveal, y existen grandes variaciones entre pacientes. Por ltimo, las
condiciones patolgicas de la retina pueden comprometer la precisin de
esta tcnica.
2.5 Medicin por interferometra lser de las pulsaciones del fondo
de ojo
La amplitud de pulsacin del fondo (APF), que es definida como la distancia
mxima de cambio entre la crnea y la retina durante el ciclo cardaco, puede
ser utilizada para estudiar de manera no invasiva el componente pulstil del
flujo sanguneo ocular (Fig. 6). La medicin por interferometra lser de la APF
5-4-2012 9:06:38
21
Fig. 6. (De: ver ref. 17; reproducido con

permiso del editor)

permiso del editor)

permiso del editor)

permiso del editor)
se hace dirigiendo un lser individual al ojo con coherencia espacial y temporal. La interferometra se basa en el patrn formado por dos fuentes de luz;
en este caso, una es reflejada desde el fondo y la otra es reflejada desde la
crnea (Fig. 7). Dado que ambos haces son creados por el mismo lser, la luz
reflejada de cada fuente tiene la misma frecuencia. El resultado es un patrn
de interferencia estacionario (Fig. 8), que vara como una funcin de la distancia entre las dos fuentes reflectivas, la retina y la crnea (Fig. 9).
El patrn de interferencia es pasado a imgenes y es evaluado por una
cmara con carga acoplada o en una disposicin linear de alta resolucin
temporal. La distancia entre la crnea y la retina disminuye durante la sstole
a medida que el volumen de sangre ingresando al ojo por la vasculatura arterial excede el volumen que egresa a travs de la circulacin venosa. Durante
la sstole, el llenado de la vasculatura coroidea causa que el fondo se agrande
5-4-2012 9:06:38
22
hacia el centro del ojo. A medida que la sangre drena de la vasculatura coroidea, el volumen, y a su vez la distancia entre la retina y la crnea retorna a su
nivel original, ms reducido (Fig. 6).
Las ventajas de la interferometra lser son su alta reproducibilidad,34,35 su
simplicidad y su metodologa no invasiva. Ms all de esto, la interferometra
lser mide la pulsacin del fondo en micrmetros en vez de unidades arbitrarias. Como cualquier otra tecnologa, la interferometra lser tiene sus limitaciones. Aunque la adquisicin de datos es rpida, el anlisis consume mucho
tiempo. Slo se puede evaluar el componente pulstil del flujo sanguneo, y
las contribuciones relativas de los distintos lechos vasculares a la APF no son
bien conocidas.
2.6 Tonometra de contorno dinmico y amplitud del pulso ocular
La tonometra de contorno dinmico (TCD) es un mtodo directo y no invasivo de medir continuamente la PIO en el tiempo. La superficie cncava de la
punta del TCD aplica una distribucin de fuerzas entre la punta y la crnea
que equivale a las fuerzas generadas por la presin interna del ojo36,37 mientras un sensor de presin piezoresistivo mide y registra la PIO. Dado que no
se usa el aplanamiento, dichas mediciones no se ven afectadas por el grosor
central de la crnea o las variaciones topogrficas.38 Se registra el patrn
sinusoidal y pulstil de la fluctuacin de la PIO sobre el tiempo. La amplitud
del pulso ocular (APO) se calcula a partir de la diferencia entre la medicin
ms alta y la ms baja de la PIO.
Se cree que el patrn pulstil de la variacin de la PIO es el resultado del
volumen de sangre cambiante en el ojo, y se piensa que la APO refleja el
componente pulstil de dichos cambios volumtricos. Se ha demostrado que
la pulsacin de la PIO se correlaciona con las excursiones coroideas durante el
flujo sanguneo pulstil.39 Aunque se ha descrito una correlacin entre la APO
y el glaucoma, la comprensin exhaustiva de la relacin entre la APO y el flujo
sanguneo ocular requiere estudios adicionales.
2.7 Analizador del flujo sanguneo ocular pulstil
El flujo sanguneo arterial a travs de la circulacin ocular vara con el ciclo
cardiaco. La PIO y el volumen sanguneo tambin varan, con un pico durante
la sstole y un mnimo durante la distole. El patrn sinusoidal del flujo sanguneo ocular pulstil (FSOP) puede ser estimado cuantificando los cambios
del volumen y la presin oculares durante el ciclo cardaco. Un neumotonmetro es utilizado para medir el cambio mximo de la PIO durante un ciclo
cardaco, lo que se denomina amplitud del pulso.
El analizador del FSOP es ventajoso porque es econmico, simple y slo
mnimamente invasivo. requiere poco entrenamiento y anlisis de datos para
obtener resultados significativos. El anlisis del FSOP es limitado en tanto que
5-4-2012 9:06:40
23
mide la PIO en vez del flujo sanguneo real. Aunque los estudios han sugerido
que el FSOP est relacionado con el flujo sanguneo ocular, estas suposiciones
an no han sido confirmadas.40 Las desventajas incluyen que las mediciones
son influenciadas por los componentes pulstiles de la perfusin coroidea y
retiniana,41 y que el flujo venoso no es cuantificado.
2.8 Mtodo de moteado lser (Flujografa de moteado lser)
El mtodo de moteado lser es una tecnologa basada en el fenmeno de
interferencia, observado cuando fuentes de luz coherentes son diseminadas
por una superficie difusa. Se enfoca un haz de lser con una longitud de
onda de 808 nm en un rea del fondo. Simultneamente, una cmara infrarroja se enfoca en la misma rea, mientras que una cmara digital con un
dispositivo de carga acoplado de alta resolucin es empleada para medir el
dimetro de los vasos retinianos y tomar fotos. La luz diseminada del lser
forma un patrn moteado que es representado en una sensor de imagen. El
patrn moteado que aparece bajo irradiacin lser es luego caracterizado
estadsticamente. La variacin en la estructura del patrn cambia con la velocidad de los eritrocitos en la retina. La desviacin estndar de la intensidad
del patrn moteado es determinada, y se describen las propiedades estadsticas fundamentales de las motas a lo largo del tiempo, analizando la funcin
de la correlacin espacio-temporal de la intensidad de la fluctuacin.42-44 Los
ndices cuantitativos incluyen el Square blur ratio (SBR) y el Normalized blur
(NB). El mtodo de moteado lser se encuentra limitado por el hecho de que
proporciona slo informacin acerca de la velocidad, ya que no es capaz de
medir el dimetro vascular; por lo tanto, no puede emplearse para estudiar el
flujo sanguneo volumtrico.
2.9 Angiografa por oftalmoscopa digital de barrido lser
La angiografa por oftalmoscopa digital de barrido lser (AOBL) se refiere a
varias tcnicas de angiografa que miden distintos parmetros de la vasculatura retiniana y coroidea (Fig. 10). El flujo sanguneo retiniano puede ser
visualizado directamente utilizando tincin fluorescenica de sodio (Fig. 11).
Los vasos coroideos son observados de manera similar, sustituyendo verde de
indocianina (VIC) por la fluorescena. El VIC demuestra gran afinidad por
unirse a las protenas del plasma, reduciendo el goteo de los vasos coroideos
al tejido circundante. El compuesto fluorescente es inyectado a la vena y
observado a medida que llena la vasculatura ocular. Un lser de barrido ilumina la retina con un patrn de barrido entramado, estimulando a la fluorescena o al VIC, produciendo stos una luz de una longitud de onda mayor
al de la luz de estimulacin. La luz retrodiseminada pasa a travs de un filtro
high-pass, que bloquea la luz de estimulacin, y es cuantificada por un foto-
5-4-2012 9:06:40
24
Fig. 10. Angiografa OBL. (De: ver ref. 17; reproducido con permiso del editor)
Fig. 11. La cantidad de tiempo entre la primera aparicin de la tincin en la arteria retiniana
y la vena asociada se denomina tiempo de pasaje arterio-venoso. (PAV). (De: ver ref. 17;
reproducido con permiso del editor)
detector. Se utiliza luego un flujo de intensidades medidas basadas en el

tiempo para construir una seal de video.45-50
Utilizando la angiografa fluorescenica, varios parmetros son cuantificados contra el tiempo para describir la hemodinamia retiniana. La velocidad
promedio de la tincin, o la velocidad promedio de la sangre viajando a travs
de las grandes ramas retinianas, es determinada midiendo el tiempo de
retraso desde las primeras apariciones de la tincin en dos ubicaciones de la
arteria retiniana (Fig. 12). Aunque es el parmetro ms simple de determinar,
puede carecer de sensibilidad. A una velocidad estndar de 30 cuadros por
segundo, la tincin usualmente llega al segundo punto en el siguiente cuadro
5-4-2012 9:06:41
25
Fig. 12. Angiograma fluorescenico. Se registra el tiempo que requiere la tincin para viajar de
la primera a la segunda posicin en el vaso, y al combinarse con la medicin de la distancia
arroja la Velocidad Promedio de Tincin (VPT). (De: ver ref. 17; reproducido con permiso del
editor)
secuencial, enmascarando el clculo de la velocidad completamente dependiente de la distancia.

La cantidad de tiempo entre la primera aparicin de la tincin en la arteria
retiniana y la vena asociada se denomina tiempo de pasaje arterio-venoso.
(PAV). Se ha demostrado que este parmetro es muy sensible a pequeos
cambios en el flujo sanguneo a travs del lecho vascular, y las mediciones
pueden localizarse en cuadrantes especficos de la retina. El PAV, sin embargo,
est basado en la suposicin que toda la sangre en un rea determinada es
suministrada y drenada por una arteria y una vena especficas, respectivamente.
El tiempo de circulacin retiniano promedio, o la cantidad de tiempo que
la sangre pasa en la vasculatura retiniana, tambin puede ser cuantificado, y
se denomina el tiempo de trnsito promedio (TTP). EL TTP se calcula como la
diferencia en las coordenadas de tiempo de los centros de gravedad extrapolada de un anlisis de la curva de dilucin completa de la tincin. Por lo tanto,
slo puede ser cuantificada en sujetos que pueden quedarse quietos y no
parpadear durante al menos cinco segundos. La velocidad de la sangre que
fluye a travs de los capilares tambin puede ser cuantificada a travs de la
magnificacin de la angiografa fluorescenica del lecho capilar perimacular.
La sensibilidad, no obstante, es mejor que la del PAV por la pequea distancia
recorrida por los micro-bolos de tincin.
De forma similar, la angiografia VIC puede ser utilizada para estudiar la
hemodinamia de la circulacin coroidea.51-53 La redundancia de la vasculatura
coroidea limita la capacidad de estudiar vasos individuales, y por lo tanto las
mediciones son relevantes nicamente para estudiar grupos de vasos. Los
grupos de vasos han sido seleccionados para corresponder con regiones
especficas analizadas por un campo visual automatizado, pero no se ha
reportado una correspondencia entre la hemodinamia y la funcin visual a la
fecha.54
5-4-2012 9:06:42
26
La AOBL produce una visualizacin directa de las vasculaturas retiniana y

coroidea, permitiendo una cuantificacin de las propiedades hemodinmicas
del ojo en gran detalle. Una de las principales desventajas de la AOBL es que
es invasiva, con reacciones raras pero potencialmente mortales a la inyeccin
de la tincin. Adicionalmente, el equipo de AOBL es relativamente caro,
requiere de operadores experimentados, y el anlisis de datos consume
mucho tiempo y laboriosidad dado que no existe un software comercial que
realice el anlisis.
2.10 Tomografa Doppler de coherencia ptica
La tomografa de coherencia ptica (TCO) proporciona imgenes transversales de alta resolucin que sirven para el diagnstico y el manejo de las
enfermedades retinianas (Fig. 13). La tomografa Doppler de coherencia
ptica (TDCO) utiliza la frecuencia de desplazamiento Doppler de luz retrodiseminada reflejada sobre los glbulos rojos en la vasculatura para medir el
flujo sanguneo en las arterias retinianas en tiempo real. Utilizando la TCO de
dominio Fourier, es posible combinar las imgenes transversales de alta resolucin de la TCO con el lser Doppler para capturar informacin de los vasos
sanguneos retinianos en tres dimensiones en un periodo de tiempo que es
slo una fraccin del ciclo cardaco.55,56 La frecuencia de desplazamiento es
proporcional al componente de velocidad paralelo al eje del haz de la sonda.
Este desplazamiento introduce una fase de desplazamiento en el patrn de
interferencia espectral que es registrado por una cmara de lnea y convertido
luego a escaneos axiales utilizando la transformacin rpida Fourier. Recientemente se ha descrito un patrn de barrido circular doble en el que se han
escaneado todos los vasos retinianos alrededor del nervio ptico cuatro veces
por segundo. Al combinar las mediciones de las ramas venosas retinianas, se
calcula el promedio hemisfrico y total del flujo sanguneo.57
La TDCO es utilizada para medir tanto la tasa de velocidad y volumen del
flujo en las ramas retinianas. Se puede analizar tanto la velocidad pico como
promedio como funciones del tiempo durante el ciclo cardaco. El dimetro
vascular puede ser medido directamente a partir del perfil de velocidad transversal o a partir de la imagen de amplitud TCO. La tasa de flujo volumtrico
es calculada integrando la velocidad contra el rea transversal. Se han utilizado algoritmos adicionales para dar cuenta de y corregir el movimiento del
fondo, el ngulo de incidencia del haz, el tamao de muestreo por etapas y
la pulsacin. La precisin de la TDCO ha sido documentada en experimentos
controlados, y la diferencia entre el flujo sanguneo real y el calculado fue de
menos del 10%.58,59 En los mismos estudios, los coeficientes de variacin
para el flujo sanguneo total en sujetos sanos y pacientes glaucomatosos fue
de 10.5% y 12.7%, respectivamente.
Esta tecnologa novedosa se encuentra actualmente limitada por una falta de
informacin de estudios clnicos. Por lo tanto, hasta ahora las mediciones
5-4-2012 9:06:43
27
Fig. 13. Se utiliza un patrn de barrido circular alrededor de la CNO (abajo), y la seal Doppler
de los vasos retinianos puede ser superpuesta a la imagen estructural de la TCO (arriba).
cuantitivas se han limitado a las ramas retinianas mayores, y todava no se ha

explorado las mediciones de los lechos capilares. La TDCO tambin se encuentra limitada por un tiempo de barrido prolongado, lo cual introduce una
mayor cantidad de movimiento ocular. Esto a su vez limita la precisin de los
clculos a travs del error en la determinacin de la orientacin vascular. A
medida que la velocidad de las cmaras de lnea contina mejorando, se
puede esperar que estas limitaciones se vean rebasadas. La mejora adicional
de la correccin de frecuencia de movimiento de masa, el rastreo ocular y la
alienacin angular de los vasos tambin podra aumentar el potencial futuro
de esta tecnologa.60
5-4-2012 9:06:43
28
2.11 Oximetra retiniana

La oximetra retiniana es una medicin no invasiva de la saturacin de oxgeno
en la hemoglobina en la vasculatura retiniana. Se realiza una fotografa digital estndar del fondo y los datos de las imgenes son filtrados a anchos de
banda discretos. Las imgenes de los vasos son registradas tanto en longitudes de onda sensibles como no sensibles al oxgeno, y luego digitalmente
analizadas. Las mediciones de la absorcin de luz de la sangre, o densidades
pticas, son determinadas en segmentos vasculares de acuerdo a un algoritmo
que rastrea el camino de la luz reflejada a lo largo de los vasos. Existe una
relacin lineal entre la saturacin de oxgeno y la relacin de las densidades
pticas medidas en las dos longitudes de onda. Esto permite un mapeo
directo y cuantitativo de la bioqumica retiniana.61
La oximetra retiniana es una tecnologa novedosa que puede ayudar a los
investigadores a comprender los cambios metablicos que pueden contribuir
a la patologa del glaucoma. El flujo sanguneo ocular ha sido utilizado como
sucedneo para estudiar el metabolismo y la oxigenacin de los tejidos,62 y
por lo tanto la evaluacin precisa de la saturacin de oxgeno slo mejorar
nuestra capacidad para medir e interpretar dicha informacin. Las limitaciones actuales de esta nueva tecnologa incluyen el requerimiento de medios
oculares claros y la falta de datos suficientemente validados. Adicionalmente,
las suposiciones sobre la actividad metablica en un segmento dado de la
retina debera considerar el suministro de oxgeno de otras fuentes adems
de los vasos retinianos especficos estudiados.63 Estas fuentes incluyen potencialmente otros vasos o el transporte molecular desde la coroides.
Conclusin
Actualmente, ninguna tcnica individual es capaz de medir todos los lechos
vasculares. Al combinar varias tecnologas, es posible comenzar a comprender y describir el flujo sanguneo ocular en la salud y la enfermedad. En el
futuro, la estandarizacin de las imgenes del flujo sanguneo ser necesaria
para poder realizar comparaciones significativas entre estudios individuales.
Se debe establecer el desarrollo de una base de datos normativa de los parmetros del flujo sanguneo y sta debe reflejar las diferencias de edad, sexo,
PIO, y otros factores sistmicos. La toma de imgenes de la vasculatura ocular
bajo varias condiciones fisiolgicas puede iluminar el complejo proceso de la
autorregulacin. El estudio y la toma de imgenes del flujo sanguneo hacia
el nervio ptico y la retina realizados de forma continua mejorar nuestra
comprensin acerca de la patofisiologa del glaucoma. Las tcnicas emergentes que miden de forma no invasiva los cambios metablicos en los tejidos
oculares, incluyendo la saturacin de oxgeno, el potencial redox, la captacin de glucosa, los niveles de dixido de carbono y la utilizacin de
oxgeno, pueden proporcionar datos sobre el vnculo entre las perturbaciones
metablicas debido al flujo sanguneo insuficiente y a la neuropata ptica
glaucomatosa.64
5-4-2012 9:06:43
29
Tabla 2. Tecnologas del flujo sanguneo. (De: Weinreb & Harris (Eds.), Ocular Blood Flow in
Glaucoma. Amsterdam/The Hague: Kugler Publications 2009.)
Tecnologa
Lechos vasculares
Medicin
Principales
limitaciones
Ecografa
Doppler color
Vasos retrobulbares
Velocidad
Mide la velocidad, no
el flujo
Angiografa por
oftalmoscopa
de barrido lser
Retina y coroides
(dependiendo de la
tincin)
Velocidad
Mide la velocidad y el
tiempo de llenado, no
el flujo
Flujometra
Doppler lser
Cabeza del nervio

ptico y capilares
Flujo en unidades
arbitrarias
No mide el flujo
absoluto
Es difcil la comparacin
entre sujetos
Flujometra
Doppler lser de
barrido confocal
Cabeza del nervio

ptico y capilares
Flujo en unidades
arbitrarias
El flujo es medido en
unidades arbitrarias
Es difcil la comparacin
entre sujetos
Oximetra
retiniana
Vasos retinianos
Saturacin de
oxgeno en
arterias y venas
No ha sido validado
completamente
Flujo sanguneo
ocular pulstil
Principalmente la
coroides
Amplitud del
pulso, flujo
sanguneo ocular
pulstil (FSOP)
No realiza mediciones
directas
La relacin con el flujo
no es del todo clara
Aanalizador
de los vasos
retinianos
Vasos retinianos
mayores
Dimetro de los
vasos retinianos
No proporciona
informacin sobre el
flujo ni la velocidad
El dimetro de los
vasos es expresado en
unidades arbitrarias
Velocimetra
lser Doppler
bidireccional
(VLDB)
Vasos retinianos
mayores
Velocidad,
dimetro y flujo
calculado
Requiere de buena
fijacin y medios
oculares claros
Interferometra
Coroides
Amplitud de la
pulsacin del
fondo
Relacin dudosa entre la

amplitud de la pulsacin
del fondo y el flujo
sanguneo ocular
Flujografa de
moteado lser
Cabeza del nervio

ptico y coroides
subfoveal
Velocidad de la
sangre en los
tejidos
La medicin no se
entiende claramente
Tomografa
Doppler de
coherencia
ptica FD
Ramas venosas
retinianas
Tasa del flujo

volumtrico,
velocidad y rea
transversal
No validado del todo

No puede medir la
microcirculacin
5-4-2012 9:06:44
30
Referencias
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
Pourcelot L. Applications of cliniques de lexaminen Doppler transcutane. INSERM 1974;

34: 213-240.
Pourcelot L. [Indications of Dopplers ultrasonography in the study of peripheral vessels] (In
French.) Rev Prat 1975; 25: 4671-4680.
Spencer, JA, Giussani DA, Moore PJ, et al. In vitro validation of Doppler indices using blood
and water. J Ultrasound Med 1991; 10: 305-308.
Williamson TH, Baxter GM, Dutton GN. Color Doppler velocimetry of the optic nerve head
in arterial occlusion. Ophthalmology 1993; 100: 312-317.
Williamson TH, Baxter GM, Dutton GN. Colour Doppler velocimetry of the arterial vasculature of the optic nerve head and orbit. Eye 1993; 7(Pt 1): 74-79.
Sergott RC, Flaharty PM, Lieb WE Jr, et al. Color Doppler imaging identifies four syndromes of the retrobulbar circulation in patients with amaurosis fugax and central retinal
artery occlusions. Trans Am Ophthalmol Soc 1992; 90: 383-398; discussion 398-401.
Spencer MP, Reid JM. Quantitation of carotid stenosis with continuous-wave (C-W) Doppler ultrasound. Stroke 1979; 10: 326-330.
Spencer MP, Whisler D. Transorbital Doppler diagnosis of intracranial arterial stenosis.
Stroke 1986; 17: 916-921.
Halpern EJ, Merton DA, Forsberg F. Effect of distal resistance on Doppler US flow patterns.
Radiology 1998; 206: 761-766.
Norris CS, Pfeiffer JS, Rittgers SE et al. Noninvasive evaluation of renal artery stenosis and
renovascular resistance. J Vasc Surg 1984; 1: 192-201.
Norris CS, Barnes RW. Renal artery flow velocity analysis: a sensitive measure of experimental and clinical renovascular resistance. J Surg Res 1984; 36: 230-236.
Adamson SL, Morrow RJ, Langille BL, et al. Site-dependent effects of increases in placental
vascular resistance on the umbilical arterial velocity waveform in fetal sheep. Ultrasound
Med Biol 1990; 16: 19-27.
Lieb WE, Flaharty PM, Sergott RC, et al. Color Doppler imaging provides accurate assessment of orbital blood flow in occlusive carotid artery disease. Ophthalmology 1991; 98:
548-552.
Ho AC, Lieb WE, Flaharty PM, et al. Color Doppler imaging of the ocular ischemic syndrome. Ophthalmology 1992; 99: 1453-1462.
Legarth J, Nolsoe C. Doppler blood velocity waveforms and the relation to peripheral
resistance in the brachial artery. J Ultrasound Med 1990; 9: 449-453.
Halpern, EJ, Merton DA, Forsberg F. Effect of distal resistance on Doppler US flow patterns. Radiology 1998; 206: 761-766.
Harris A, Jonescu-Cuypers CP, Kagemann L, et al. Atlas of Ocular Blood Flow: Vascular
Anatomy, Pathophysiology, and Metabolism. Philadelphia: Butterworth Heinemann 2003.
Nagahara, et al. An apparatus for color Doppler imaging in seated subjects. Am J Ophthalmol 2002; 133: 270-272.
Costa VP, Kuzniec S, Molnar LJ, et al. Clinical findings and hemodynamic changes associated with severe occlusive carotid artery disease. Ophthalmology 1997; 104: 1994-2002.
Riva CE, Harino S, Petrig BL, et al. Laser Doppler flowmetry in the optic nerve. Exp Eye Res
1992; 55: 499-506.
Bohdanecka Z, Orgul S, Prunte C, et al. Influence of acquisition parameters on hemodynamic measurements with the Heidelberg retina flowmeter at the optic disc. J Glaucoma
1998; 7: 151-157.
Chauhan BC, Smith FM. Confocal scanning laser Doppler flowmetry: experiments in a
model flow system. J Glaucoma 1997; 6: 237-245.
Michelson G, Schmauss B. Two dimensional mapping of the perfusion of the retina and
optic nerve head. Br J Ophthalmol 1995; 79: 1126-1132.
5-4-2012 9:06:44
31
24. Kagemann L, Harris A, Chung HS, et al. Heidelberg retinal flowmetry: factors affecting
blood flow measurement. Br J Opthalmol 1998; 82: 131-136.
25. Harris A, Kageman L, Evans DW, et al. A new method for evaluating ocular blood flow in
glaucoma: pointwise flow analysis of HRF-images (ARVO abstract). Invest Ophthalmol Vis
Sci 1997; 38: S439. (Abstract nr 2076)
26. Jonescu-Cuypers CP, Chung HS, Kagemann L, et al. New neuroretinal rim blood flow
evaluation method combining Heidelberg retina flowmetry and tomography. Br J Ophthalmology 2001; 85: 304-309.
27. Harris A, Sergott RC, Spaeth GL, et al. Color Doppler analysis of ocular vessel blood velocity in normal-tension glaucoma. Am J Ophthalmol 1994; 118: 642-649.
28. Michelson G, Welzenbach J, Pal I, et al. Automatic full field analysis of perfusion images
gained by scanning laser Doppler flowmetry. Br J Ophthalmol 1998; 82: 1294-1300.
29. Nicolela MT, Hnik P, Schulzer M, et al. Reproducibility of retinal and optic nerve head blood
flow measurements with scanning laser Doppler flowmetry. J Glaucoma 1997; 6: 157164.
30. Polak K, Dorner G, Kiss B, et al. Evaluation of the Zeiss retinal vessel analyzer. Br J Ophthalmol 2000; 84: 1285-1290.
31. Seifert, B.U. and W. Vilser, Retinal Vessel Analyzer (RVA) design and function. Biomed
Tech (Berl) 2002; 47(Suppl): 678-681.
32. Riva CE, Petrig B, Blue field entoptic phenomenon and blood velocity in the retinal capillaries. J Opt Soc Am 1980; 70: 1234-1238.
33. Fuchsjager-Mayrl G, Malec M, Polska E, et al. Effects of granulocyte colony stimulating
factor on retinal leukocyte and erythrocyte flux in the human retina. Invest Ophthalmol Vis
Sci 2002; 43: 1520-1524.
34. Schmetterer L, Dallinger S, Findl O, et al. Noninvasive investigations of the normal ocular
circulation in humans. Invest Ophthalmol Vis Sci 1998; 39: 1210-1220.
35. Polska E, Polak K, Luksch A, et al. Twelve hour reproducibility of choroidal blood flow
parameters in healthy subjects. Br J Ophthalmol 2004; 88: 533-537.
36. Punjabi, OS, Kniestedt, C, Stamper, RL, et al. Dynamic contour tonometry: Principle and
use. Clin Experiment Ophthalmol 2006; 34: 837-840.
37. Kanngiesser, H.E., Kniestedt, C., and Robert, Y.C. Dynamic contour tonometry: presentation of a new tonometer. J Glaucoma 2005; 14: 344-350.
38. Chihara, E. Assessment of true intraocular pressure: the gap between theory and practical
data. Surv Ophthalmol 2008; 53: 203-218.
39. Schmetterer L, Dallinger S, Findl O, Eichler HG, Wolzt M. A comparison between laser
interferometric measurement of fundus pulsation and pneumotonometric measurement
of pulsatile ocular blood flow. 1. Baseline considerations. Eye 2000; 14: 39-45.
40. Silver DM, Farrell RA, Langham ME, OBrien V, Schilder P. Estimation of pulsatile ocular
blood flow from intraocular pressure. Acta Ophthalmol Suppl 1989; 191: 25-29.
41. Zion IB, Harris A, Siesky B, Shulman S, McCranor L, Garzozi HJ. Pulsatile ocular blood flow:
relationship with flow velocities in vessels supplying the retina and choroid. Br J Ophthalmol 2007; 91: 882-884.
42. Fercher AF, Briers JD. Flow visualization by means of single-exposure speckle photograpy.
Opt Commun 1981; 37: 326-330.
43. Briers JD, Fercher AF. Retinal blood-flow visualization by means of laser speckle photography. Invest Ophthalmol Vis Sci 1982; 22: 255-259.
44. Ohtsubo J, Asakura T. Velocity measurement of a diffuse object by using time-varying
speckles. Optical and Quantum Electronics 1976; 8: 523-529.
45. Springer C, Volcker HE, Rohrschneider K. [Static fundus perimetry in normals. Microperimeter 1 versus SLO]. Ophthalmologe 2006; 103: 214-220.
46. Rohrschneider K, Springer C, Bultmann S, Volcker HE. Microperimetry comparison
between the micro perimeter 1 and scanning laser ophthalmoscope-fundus perimetry.
Am J Ophthalmol 2005; 139: 125-134.
5-4-2012 9:06:44
32
47. Wolf S, Toonen H, Arend O, et al. [Quantifying retinal capillary circulation using the scanning laser ophthalmoscope]. Biomed Tech (Berl) 1990; 35: 131-134.
48. Wolf S, Arend O, Toonen H, et al. Retinal capillary blood flow measurement with a scanning laser ophthalmoscope. Preliminary results. Ophthalmology 1991; 98: 996-1000.
49. Wolf S, Arend O, Reim M. Measurement of retinal hemodynamics with scanning laser
ophthalmoscopy: reference values and variation. Surv Ophthalmol 1994; 38(Suppl): S95100.
50. Mainster MA, Timberlake GT, Webb RH, et al. Scanning laser ophthalmoscopy. Clinical
applications. Ophthalmology 1982; 89: 852-857.
51. Scheider A. [Indocyanine green angiography with an infrared scanning laser ophthalmoscope. Initial clinical experiences]. Ophthalmologe 1992; 89: 27-33.
52. Mainster MA, Timberlake GT, Webb RH, Hughes GW. Scanning laser ophthalmoscopy.
Clinical applications. Ophthalmology 1982; 89: 852-857.
53. Wolf S, Remky A, Elsner AE, Arend O, Reim M. Indocyanine green video angiography
in patients with age-related maculopathy-related retinal pigment epithelial detachments.
Ger J Ophthalmol 1994; 3: 224-227.
54. Weinreb RN, Harris A (Eds.) Ocular Blood Flow in Glaucoma: The 6th Consensus Report of
the World Glaucoma Association. Section II: Clinical Measurement of Ocular Blood Flow.
Amsterdam/The Hague, The Netherlands: Kugler Publications 2009, pp. 33-36.
55. Wehbe HM, Ruggeri M, Jiao S, Gregori G, Puliafito CA, Zhao W. Automatic retinal blood
flow calculation using spectral domain optical coherence tomography. Opt Express 2007;
15: 15193-15206.
56. Makita S, Fabritius T, Yasuno Y. Quantitative retinal-blood flow measurement with three
dimensional vessel geometry determination using ultrahigh-resolution Doppler optical
coherence angiography. Opt Lett 2008; 33: 836-838.
57. Wang Y, Bower BA, Izatt JA, et al. Retinal blood flow measurement by circumpapillary
Fourier domain Doppler optical coherence. J Biomed Optics 2008; 13: 064003.
58. Wang Y, Tan O, Huang D. Investigation of retinal blood flow in normal and glaucoma subjects by Doppler Fourier-domain optical coherence tomography. SPIE Proceedings 7168,
2009.
59. Wehbe HM, Ruggeri M, Jiao S, et al. Calibration of Blood Flow Measurement with Spectral Domain Optical Coherence Tomography. Biomed Optics 2008; OSA Technical Digest
(CD), paper BMD75.
60. Bower B, Zhao M, Zawadzki R, et al. Real-time spectral domain Doppler optical coherence
tomography and investigation of human retinal vessel autoregulation. J Biomed Optics
2007; 12: 041214.
61. Alabboud I, Muyo G, Gorman A, et al. New spectral imaging techniques for blood oximetry in the retina. SPIE.
62. Harris A, Kagemann L, Ehrlich R, et al. Measuring and interpreting ocular blood flow and
metabolism in glaucoma. Can J Ophthalmol 2008; 43: 328-336. (Review)
63. Harris A, Dinn R, Kagemann L, et al. A review of methods for human retinal oximetry.
Ophthalmol Surg Lasers and Imaging 2003; 34: 152-164.
64. Weinreb RN, Harris A (Eds.) Ocular Blood Flow in Glaucoma: The 6th Consensus Report of
the World Glaucoma Association. Amsterdam/The Hague, The Netherlands: Kugler Publications 2009, pp. 42-43.
5-4-2012 9:06:44
Autorregulacin
33
3. AUTORREGULACIN
Introduccin
El flujo sanguneo en la circulacin retiniana y coroidea es regulado cuidadosamente. Sistmicamente, la regulacin funciona para cumplir con los
requerimientos del cuerpo mediante, por ejemplo, la estimulacin adrenrgica cuando se necesita un estado de alerta o la estimulacin colinrgica a la
hora de relajarse o digerir. La regulacin tambin es importante en el tejido
local para ajustar el nivel de flujo para cumplir con las demandas metablicas
locales fluctuantes. Adicionalmente, el tono vascular regulador ayuda a sostener niveles apropiados de presin hidrosttica intraluminal, lo que sirve
para ingresar fluidos y nutrientes al tejido a la vez que evita el edema.
La regulacin es mediada por aporte neural del sistema nervioso autnomo,
hormonas sistmicas circulantes y autorregulacin local. La autorregulacin
se define generalmente como la modificacin del flujo sanguneo realizada
por el tejido local, independientemente de las seales sistmicas.1 La autorregulacin tambin puede referirse a la habilidad intrnseca del tejido de
mantener un flujo sanguneo relativamente constante frente a los cambios en
la presin de perfusin o de modificar el flujo sanguneo en respuesta a
demandas metablicas cambiantes. La evidencia reciente indica que una
autorregulacin defectuosa puede contribuir a la neuropata ptica glaucomatosa, tanto a travs de dao isqumico como al dao por reperfusin.
3.1 Los mecanismos de autorregulacin
Dos tipos de estmulos, metablicos y miognicos, pueden inducir una respuesta autorregulatoria de la vasculatura local.2 En primer lugar, la demanda y
oferta metablica puede aumentar o reducir, lo que modifica la necesidad
percibida de oxgeno y nutrientes por parte del tejido local. Los factores
metablicos que pueden alterar el tono vascular incluyen la osmolaridad del
lquido extracelular y sus concentraciones de O2, CO2, K+, H+ y adenosina.3 Un
ejemplo de esto es la estimulacin del ojo por una luz parpadeante.4,5 La luz
provoca numerosos potenciales de accin en el tejido retiniano. Esta actividad neuronal que consume ATP crear un aumento en la demanda metablica,
y el flujo sanguneo al disco ptico aumentar en consecuencia. El segundo
estmulo de la autorregulacin es miognico.1,6,7 A medida que el flujo sanguneo aumenta, las clulas de la tnica musculosa que revisten las arteriolas
pequeas se estiran; esto abre los canales de calcio, causando un influjo de
iones de calcio al citosol que resulta en una contraccin muscular. La contraccin provoca que el lumen vascular y el flujo sanguneo se reduzcan. A pesar
de que no se sabe con exactitud el alcance de su rol, es probable que la
5-4-2012 9:06:44
34
Autorregulacin
autorregulacin miognica tenga menos impacto sobre el flujo sanguneo

que la autorregulacin metablica.1
El flujo sanguneo en la circulacin coroidea y retiniana es afectada en distinto grado por la autorregulacin. La circulacin coroidea est expuesta a las
hormonas vasoactivas circulantes y tambin extensamente inervada con
fibras del sistema nervioso parasimptico, por lo que ha considerado generalmente que la influencia de la autorregulacin es escasa o nula.8 Sin embargo,
estudios recientes han demostrado que la autorregulacin puede desempear un papel mayor al previamente otorgado. Se ha demostrado que el flujo
sanguneo coroideo se mantiene relativamente constante cuando la presin
de perfusin vara alterando la PIO o la presin sistmica.9,10 El ejercicio, que
aumenta la presin arterial promedio, tampoco provoca cambios en la perfusin coroidea.11 El mantenimiento de un flujo sanguneo coroideo constante durante las fluctuaciones de la presin de perfusin se logra
principalmente por un aumento de la resistencia vascular coroidea, y se ha
demostrado que este mecanismo funciona para aumentos de la presin de
perfusin de hasta 67%.12 Adicionalmente, se sabe que al elevar la presin
parcial de CO2 tanto en animales como en humanos causa un descenso marcado de la resistencia vascular coroidea.13,14 No obstante, la circulacin coroidea no responde a la inhalacin de oxgeno al 100%; los cambios en la
tensin del oxgeno se compensan principalmente con alteraciones en el flujo
sanguneo retiniano.15 Los cambios de resistencia que responden a alteraciones de factores sistmicos tales como perturbaciones gaseosas de la sangre o
hipotensin sistmica, no necesariamente representan autorregulacin ya
que dichos cambios pueden ser mediados por aporte autnomo. No obstante,
los cambios en la resistencia vascular con aumento de la PIO pueden ser atribuidos con mayor certeza a la autorregulacin local.
Se han investigado los potenciales mecanismos metablicos de autorregulacin de la coroides. Se ha demostrado que el xido ntrico (ON) un poderoso vasodilatador localmente producido es un factor importante en la
autorregulacin. La liberacin de ON puede ser estimulada por diversos factores vasoactivos, incluyendo las prostaglandinas, la acetilcolina, la bradiquinina y la sustancia P.16 El ON es liberado tanto por estimulacin neural
como independientemente por las clulas endoteliales. La inhibicin de la
xido nitrico sintetasa (ONS) en modelos animales no altera el flujo sanguneo en reposo de la coroides anterior o la presin sangunea sistmica.17,18 Sin
embargo, la inhibicin no especfica de xido ntrico sintetasa, que el incluye
el ONS endotelial, reduce significativamente el flujo sanguneo coroideo.19,20
Considerados de forma conjunta, esto indica que el ON localmente producido juega un papel importante en el tono vascular dilatador basal. Examinando los componentes del tono vascular constrictor , los estudios han
concluido que los receptores de endotelina se encuentran presentes en la
coroides y que la activacin de los receptores causa una dilatacin inicial
seguida por una constriccin prolongada.21,22 El bloqueo de los receptores de
endotelina no altera el flujo sanguneo basal en la coroides,23 pero s perju-
5-4-2012 9:06:44
Autorregulacin
35
dica la regulacin de flujo sanguneo durante el ejercicio isomtrico.24 La

implicancia de estos datos es que probablemente la endotelina no desempea un rol en el tono constrictor basal, pero sirve para modular el flujo sanguneo a partir de niveles basales bajo ciertas condiciones. Las estudios
tambin han demostrado que la angiotensina II, otro vasoconstrictor, no
afecta el flujo sanguneo basal en la coroides.24-25
Para mejor dilucidar las propiedades autorregulatorias de la coroides, Kiel
utiliz extensivamente la flujometra Doppler lser para examinar la curva
presin-flujo en conejos.27 La curva presin-flujo describe cmo el flujo sanguneo cambia con los cambios en la presin de perfusin. El bloqueo ganglional fue utilizado para evaluar la contribucin neural al tono vascular as
como para aislar la respuesta autorregulatoria. El bloqueo produjo un desplazamiento descendiente en la curva de presin-flujo, indicando la presencia
de un vasodilatador neural. No obstante, cuando la xido ntrico sintetasa fue
inhibida, se produjo un desplazamiento descendente aun mayor, indicando
que predomina el efecto vasodilatador del xido ntrico endotelial por sobre
el tono dilatador neural. La administracin de hexametonio, losartn y un
antagonista de la vasopresina luego de la inhibicin de la ONS no tuvo efecto
en la curva de presin-flujo, lo cual da a entender que un vasoconstrictor
neural, angiotensina II, y la vasopresina no desempean un papel en la modulacin del flujo sanguneo. Un antagonista no selectivo de la endotelina, no
obstante, revirti significativamente el desplazamiento descendente de la
curva presin flujo. A partir de estos datos, Kiel et al. concluyen que el ON
localmente producido y la endotelina desempean un papel importante en la
modulacin del flujo coroideo, sumado a la regulacin de un sistema dilatador neural desconocido. Dado que el flujo sanguneo coroideo es mantenido
luego del bloqueo de la endotelina y el ON, es probable que exista un
mecanismo de control subyacente no identificado, tal como la autorregulacin miognica, para la cual existe alguna evidencia.28
A diferencia de la coroidea, la circulacin retiniana carece de inervacin
autnoma29 y la barrera sangre-retina la protege de los efectos de las hormonas circulantes15,30 Tambin de manera distinta a la coroidea, se sabe a ciencia
cierta que la circulacin retiniana depende principalmente de la autorregulacin para el mantenimiento del flujo sanguneo. No se ha establecido
ningn estndar para medir clnicamente la autorregulacin, y como resultado varias tcnicas de evaluacin han sido utilizadas para confirmar la presencia de la autorregulacin en la retina. Una de dichas tcnicas comprende
alterar la presin de perfusin ocular y medir el cambio en el flujo retiniano.
Cuando se cambia la presin arterial promedio, el flujo retiniano se mantiene
a un nivel relativamente constante.31-33 Varios estudios tambin han demostrado que alterar artificialmente la PIO no alterar significativamente el
flujo sanguneo retiniano, excepto en los extremos de la PIO.34-36 La autorregulacin tambin se encuentra presente durante el ejercicio isomtrico,37 el
ejercicio dinmico,38,39 y los cambios posturales.40 Otro mtodo para evaluar
la autorregulacin involucra alterar las tensiones de gas en sangre. Inhalar
5-4-2012 9:06:45
36
Autorregulacin
oxgeno al 100% causa vasoconstriccin de los vasos retinianos.41,42 De

hecho, menos oxgeno del normal es conducido va circulacin retiniana
durante la inhalacin de oxgeno al 100%; sin embargo, la retina recibe ms
oxgeno de la circulacin coroidea. La hipercapnia32 y la hipocapnia tambin
resulta en una modulacin del flujo sanguneo autorregulatorio.
Se piensa que tanto los mecanismos metablicos como miognicos juegan
un papel en la autorregulacin retiniana. La autorregulacin metablica involucra factores liberados por las clulas endoteliales, las clulas gliales, o las
neuronas que afectan el tono arteriolar retiniano.44 Dichas sustancias incluyen
el ON, la prostaciclina, la endotelina-1, los productos de la ciclooxigenasa y la
angiotensina II.44 Adicionalmente, el mismo tejido retiniano libera un factor
todava no identificado que causa vasodilatacin durante los episodios de
hipoxia.45 Tambin se ha demostrado que los niveles de lactato modulan el
tono arteriolar.46 Existe evidencia de que la autorregulacin miognica tambin puede desempear un papel en la circulacin retiniana. El aumento de
presin intraluminal en arterias retinianas aisladas induce la vasoconstriccin
miognica.47,48
La autorregulacin se extiende a otras circulaciones oculares, incluyendo la
circulacin de la cabeza del nervio ptico y la retrobulbar. Similar a la circulacin retiniana, parece que la autorregulacin tambin acta en el nervio
ptico y comparte muchas de sus caractersticas, incluyendo la respuesta al
ejercicio isomtrico y a los cambios en la presin de perfusin.49-52 Se piensa
que los vasos retrobulbares se comportan de forma similar a la circulacin
cerebral, y tambin demuestran caractersticas autorregulatorias.52-55 No
obstante, a pesar de que la arteria oftlmica presenta autorregulacin del
flujo sanguneo en respuesta a un aumento agudo de la presin intraocular,
las arterias ciliares posteriores y la arteria central de la retina no comparten la
misma respuesta.56,57
3.2 La autorregulacin deficiente en el glaucoma
Varios estudios prospectivos han demostrado que la autorregulacin se
encuentra perturbada en la circulacin de la retina, la cabeza del nervio
ptico, la coroides y el rea retrobulbar en los pacientes con glaucoma. Los
estudios que han examinado la circulacin de la retina y la cabeza del nervio
ptico han demostrado que la autorregulacin en los pacientes con GAA est
daada en respuesta a los cambios en la presin de perfusin ocular. Feke y
Pasquale estudiaron la respuesta a un aumento en la presin de perfusin
midiendo el cambio dimetro de la arteria retiniana y el flujo sanguneo
durante un cambio postural.58 Los sujetos de control del estudio no presentaron un cambio significativo en el flujo sanguneo al reclinarse, comparado
con estar sentados. A pesar de que los pacientes con glaucoma de ngulo
abierto tampoco presentaron un cambio promedio significativo en el flujo, la
variabilidad de la respuesta del flujo fue significativamente ms alta en los
5-4-2012 9:06:45
Autorregulacin
37
Fig. 1. Los pacientes con GAA tuvieron una respuesta ms variable a los cambios de postura
que los sujetos de control. (De: ver ref. 58; reproducida con permiso del editor)
Fig. 2. Los mecanismos de autorregulacin sostienen un flujo sanguneo constante por sobre
un rango limitado de presiones de perfusin. (De: ver ref. 74; reproducida con permiso del
editor)
sujetos de control. La mayora de los pacientes con glaucoma presentaron un

aumento significativo o un descenso significativo en el flujo sanguneo
durante los cambios posturales, lo cual indica un mecanismo autorregulato-
5-4-2012 9:06:45
38
Autorregulacin
rio defectuoso. Hafez et al. tambin examinaron el efecto de la terapia reductora de la PIO en pacientes con GAA e hipertensin ocular (HTO).59 Se
encontr que los pacientes con GAA presentaron un aumento del 67% en el
flujo sanguneo a la rima neural, mientras que los pacientes con HTO no presentaron un aumento significativo. Esta evidencia indica que los pacientes
con GAA y no los pacientes con HTO sufren de una autorregulacin defectuosa en la rima neural. Notablemente, no hubo diferencia en el flujo a la
retina peripapilar. Adems de examinar los efectos del aumento de la presin
de perfusin, algunos estudios han examinado los resultados de un descenso
de la presin de perfusin. La vasculatura retiniana de los pacientes con GAA
respondieron significativamente menos a un aumento de la PIO que los sujetos de control sanos y los pacientes con HTO.60 No obstante, un estudio
similar no encontr diferencia en la respuesta a la PIO en la circulacin coroidea y de la cabeza del nervio ptico.61
La autorregulacin anormal tambin ha sido documentada en la circulacin coroidea. Al combinar videoangiografa con una tcnica para registrar
el pulso ocular, Ulrich et al. pudieron documentar la resistencia vascular en la
coroides relativa a la presin de perfusin.62 Encontraron que los sujetos de
control posean una autorregulacin eficiente en la coroides mientras que los
pacientes con GAA posean una autorregulacin disminuida. Gugleta et al.
demostraron que un subconjunto de pacientes con glaucoma present una
reduccin del flujo sanguneo coroideo de al menos 10% durante el ejercicio
isomtrico.63 Estos pacientes parecan presentar una progresin del campo
visual a niveles ms bajos de PIO, indicando que los pacientes con autorregulacin defectuosa pueden ser ms susceptibles a un dao inducido por la PIO
o que la autorregulacin defectuosa es responsable del dao independientemente de la PIO. Otro estudio examin los efectos de la ciruga reductora de
la PIO en pacientes con GAA, y encontr que el flujo sanguneo ocular pulstil, que se piensa podra ser un sustituto del flujo sanguneo coroideo,
mejora luego de la ciruga, lo que indica una autorregulacin coroidea defectuosa.64
Existe tambin evidencia de autorregulacin disfuncional en los vasos retrobulbares. El cambio postural de la posicin erguida a la supina en sujetos
sanos resulta en un incremento en el ndice de resistividad de la arteria central
de la retina, pero no se observa dicho cambio en los pacientes con GAA, lo
cual indica una autorregulacin defectuosa.65 Los pacientes con GAA tambin presentaron una respuesta anormal a la hipercapnia en la arteria central
de la retina, mientras que los pacientes con HTO no.66 Como ocurre con las
circulaciones retiniana y coroidea, la trabeculectoma mejora el flujo retrobulbar.67 Tomados de forma conjunta, estos resultados pueden indicar tanto que
un vasoespasmo ocurre en algn punto ms abajo de la arteria central de la
retina, o que la misma vasculatura retrobulbar tiene la autorregulacin
daada.
Ciertas caractersticas de la autorregulacin hacen que sea ms probable
que sta sea deficiente en pacientes con riesgo de glaucoma. Los estudios
5-4-2012 9:06:46
Autorregulacin
39
han demostrado que la funcin autorregulatoria disminuye a medida que

aumenta la edad, especialmente en la retina.68-70 La edad es uno de los principales factores de riesgo para el glaucoma,71 por lo tanto la autorregulacin
deficiente puede jugar un papel en el aumento del riesgo de glaucoma en
ancianos. Se ha demostrado que la hipotensin sistmica perjudica la respuesta autorregulatoria a las fluctuaciones de la PIO.72 Esto puede contribuir a
la observacin de que los pacientes con hipotensin tienen una mayor excavacin de la cabeza del nervio ptico.73
3.3 Los mecanismos de deterioro y dao
La autorregulacin puede estar deteriorada en los pacientes con glaucoma
debido a una disfuncin de los factores endoteliales responsables de mantener el tono vascular. El factor comnmente ms implicado de estos es el
xido ntrico, que se encarga del tono vasodilatador basal.75 Una inhibicin
del ON en arterias ciliares aisladas causa vasoespasmo.76 Sin embargo, no se
ha demostrado que la produccin de ON sea ms baja en los casos de glaucoma. De hecho, parece ser que ocurre lo opuesto, y que la produccin de
ON es mayor en pacientes con GAA. Las concentraciones de xido ntrico
sintetasa-1 y -3 estn elevadas en las clulas endoteliales y los astrocitos
prelaminares de los ojos glaucomatosos, quizs como una respuesta compensatoria a una autorregulacin deteriorada o a una PIO elevada.77 La produccin de xido ntrico sintetasa-2 tambin est elevada en el glaucoma y
est vinculada a un aumento de la PIO.75 Se ha demostrado que la produccin
de ON por la ONS-2 es neurotxica y est vinculada al dao de las clulas
ganglionales.78,79 Adicionalmente, la produccin de ON por la ONS-1 tambin
puede contribuir a la neurotoxicidad al causar una excesiva liberacin de glutamato.80 El rol del ON en el glaucoma es complejo y an no ha sido del todo
esclarecido.
La autorregulacin deteriorada provoca que se altere el nivel de oxgeno
suministrado al tejido ocular. A pesar de que el oxgeno es importante para la
supervivencia celular, una cantidad insuficiente causa dao isqumico, y una
cantidad excesiva causa dao oxidativo. Si se reduce el suministro basal de
oxgeno, se provoca dao isqumico. Sin embargo, es ms probable que la
autorregulacin deteriorada tenga como resultado un suministro inconstante
a veces muy poco, y a veces demasiado.81 Esto puede resultar en una produccin excesiva de reactivas de oxidacin, que pueden contribuir al dao
celular, especialmente al dao de las mitocondrias, que estn presentes en
grandes concentraciones en la cabeza del nervio ptico.82 El estrs oxidativo
tambin ha sido vinculado al dao de la malla trabecular.83
5-4-2012 9:06:47
40
Autorregulacin
Referencias
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
Guyton AC, Hall JE. Textbook of medical physiology. 9th ed. Philadelphia: W.B. Saunders
1996, xliii, 1148 pp.
Johnson PC. Autoregulation of blood flow. Circulation Res 1986; 59: 483-495.
Orgl S, Gugleta K, Flammer J. Physiology of perfusion as it relates to the optic nerve
head. Surv Ophthalmol 1999; 43: S17-S26.
Garhofer G, Huemer KH, Zawinka C, Schmetterer L, Dorner GT. Influence of diffuse luminance flicker on choroidal and optic nerve head blood flow. Curr Eye Res 2002; 24: 109113.
Bill A, Sperber GO. Control of retinal and choroidal blood flow. Eye 1990; 4: 319-325.
Delaey C, Van de Voord J. Pressure-induced myogenic responses in isolated bovine retinal
arteries. IOVS 2000; 41: 1871-1875.
Rosa RH, Hein TW, Kuo L. Retinal autoregulation: The myogenic response in retinal arterioles. IOVS 2004; 45: 2335.
Grieshaber MC, Mozaffarieh M, Flammer J. What is the link between vascular dysregulation and glaucoma? Surv Ophthalmol 2007; 52: S144-S154.
Kiel JW, Shepherd AP. Autoregulation of choroidal blood flow in the rabbit. IOVS 1992;
33: 2399-2410.
Wilson TM, Strang R, Wallace J, Horton PW, Johnson NF. Measurement of choroidal blood
flow in rabbit using KR-85. Exp Eye Res 1973; 16: 421-425.
Kiss B, Dallinger S, Polak K, et al. Ocular hemodynamics during isometric exercise. Microvasc Res 2001; 61: 1-13.
Riva CE, Titze P, Hero M, et al. Choroidal blood flow during isometric exercises. IOVS
1997; 38: 2338-2343.
Friedman E, Chandra SR. Choroidal blood flow. 3. Effects of oxygen and carbon-dioxide.
Arch Ophthalmol 1972; 87: 70.
Riva CE, Cranstoun SD, Grunwald JE, Petrig BL. Choroidal blood flow in the foveal region
of the human ocular fundus. IOVS 1994; 35: 4273-4281.
Delaey C, Van de Voorde J. Regulatory mechanisms in the retinal and choroidal circulation.
Ophthalmic Res 2000; 32: 249-256.
Dumont I, Hardy P, Peri KG, et al. Regulation of endothelial nitric oxide synthase by PGD(2)
in the developing choroid. Amer J Physiol Heart and Circulatory Physiol 2000; 278: H60H66.
Koss MC. Role of nitric oxide in maintenance of basal anterior choroidal blood flow in rats.
IOVS 1998; 39: 559-564.
Zagvazdin YS, Fitzgerald MEC, Sancesario G, Reiner A. Neural nitric oxide mediates
Edinger-Westphal nucleus evoked increase in choroidal blood mow in the pigeon. IOVS
1996; 37: 666-672.
Koss MC. Effects of inhibition of nitric oxide synthase on basal anterior segment ocular
blood flows and on potential autoregulatory mechanisms. J Oc Pharmacol Ther 2001; 17:
319-329.
Nilsson SFE. The significance of nitric oxide for parasympathetic vasodilation in the eye
and other orbital tissues in the cat. Exp Eye Res 2000; 70: 61-72.
Kiel JW. Endothelin modulation of choroidal blood flow in the rabbit. Exp Eye Res 2000;
71: 543-550.
Nakagawa H. Effects of endothelin-1 on choroidal vessels: 2. Study using indocyanine
green videoangiography. Nippon Ganka Gakkai Zasshi 2001; 105: 301-307.
Granstam E, Wang L, Bill A. Ocular effects of endothelin-1 in the cat. Curr Eye Res 1992;
11: 325-332.
Fuchsjager-Mayrl G, Luksch A, Malec M, Polska E, Wolzt M, Schmetterer L. Role of endothelin-1 in choroidal blood flow regulation during isometric exercise in healthy humans.
IOVS 2003; 44: 728-733.
5-4-2012 9:06:47
Autorregulacin
41
25. Matulla B, Streit G, Pieh S, et al. Effects of losartan on cerebral and ocular circulation in
healthy subjects. Br J Clin Pharmacol 1997;44:369-375.
26. Krejcy K, Wolzt M, Kreuzer C, et al. Characterization of angiotensin-II effects on cerebral
and ocular circulation by noninvasive methods. Br J Clin Pharmacol 1997; 43: 501-508.
27. Kiel JW. Endothelin modulation of choroidal blood flow in the rabbit. Exp Eye Res 2000;
71: 543-550.
28. Kiel JW. Choroidal myogenic autoregulation and intraocular pressure. Exp Eye Res 1994;
58: 529-543.
29. Laties AM. Central retinal artery innervation - absence of adrenergic innervation to intraocular branches. Arch Ophthalmol 1967; 77: 405.
30. Marmorstein AD. The polarity of the retinal pigment epithelium. Traffic 2001; 2: 867-872.
31. Robinson F, Riva CE, Grunwald JE, Petrig BL, Sinclair SH. Retinal blood flow autoregulation
in response to an acute increase in blood pressure. IOVS 1986; 27: 722-726.
32. Weinstein JM, Funsch D, Page RB, Brennan RW. Optic-nerve blood-flow and its regulation.
IOVS 1982; 23: 640-645.
33. Weinstein JM, Duckrow RB, Beard D, Brennan RW. Regional optic nerve blood flow and
its autoregulation. IOVS 1983; 24: 1559-1565.
34. Riva CE, Grunwald JE, Petrig BL. Autoregulation of human retinal blood-flow an investigation with laser doppler velocimetry. IOVS 1986; 27: 1706-1712.
35. Sossi N, Anderson DR. Effect of elevated intraocular-pressure on blood-flow occurrence
in cat optic-nerve head studied with iodoantipyrine I-125. Arch Ophthalmol 1983; 101:
98-101.
36. Geijer C, Bill A. Effects of raised intra-ocular pressure on retinal, prelaminar, laminar, and
retrolaminar optic-nerve blood-flow in monkeys. IOVS 1979; 18: 1030-1042.
37. Dumskyj MJ, Eriksen JE, Dore CJ, Kohner EM. Autoregulation in the human retinal circulation: Assessment using isometric exercise, laser Doppler velocimetry, and computerassisted image analysis. Microvascular Res 1996; 51: 378-392.
38. Harris A, Arend O, Bohnke K, Kroepfl E, Danis R, Martin B. Retinal blood flow during
dynamic exercise. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 1996; 234: 440-444.
39. Iester M, Torre PG, Bricola G, Bagnis A, Calabria G. Retinal blood flow autoregulation after
dynamic exercise in healthy young subjects. Ophthalmologica 2007; 221: 180-185.
40. Tachibana H, Gotoh F, Ishikawa Y. Retinal vascular auto-regulation in normal subjects.
Stroke 1982; 13: 149-155.
41. Hickam JB, Frayser R. Studies of retinal circulation in man observations on vessel diameter arteriovenous oxygen difference and mean circulation time. Circulation 1966; 33.
42. Jean-Louis S, Lovasik JV, Kergoat H. Systemic hyperoxia and retinal vasomotor responses.
IOVS 2005; 46: 1714-1720.
43. Roff EJ, Harris A, Chung HS, et al. Comprehensive assessment of retinal, choroidal and
retrobulbar haemodynamics during blood gas perturbation. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 1999; 237: 984-990.
44. Pournaras CJ, Rungger-Brandle E, Riva CE, Hardarson H, Stefansson E. Regulation of retinal blood flow in health and disease. Prog Retin Eye Res 2008; 27: 284-330.
45. Maenhaut N, Boussery K, Delaey C, Van de Voorde J. 2007. Control of retinal arterial tone
by a paracrine retinal relaxing factor. Microcirculation 2007; 14: 39-48.
46. Garhofer G, Kopf A, Polska E, Malec M, Dorner GT, Wolzt M, Schmetterer L. Influence of
exercise induced hyperlactatemia on retinal blood flow during normo- and hyperglycemia.
Curr Eye Res 2004; 28: 351-358.
47. Delaey C, Van de Voorde J. Pressure-induced myogenic responses in isolated bovine retinal
arteries. IOVS 2000; 41: 1871-1875.
48. Jeppesen P, Aalkjaer C, Bek T. Myogenic response in isolated porcine retinal arterioles.
Curr Eye Res 2003; 27: 217-222.
49. Riva CE, Hero M, Titze P, Petrig B. Autoregulation of human optic nerve head blood flow
in response to acute changes in ocular perfusion pressure. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 1997; 235: 618-626.
5-4-2012 9:06:47
42
Autorregulacin
50. Movaffaghy A, Chamot SR, Petrig BL, Riva CE. Blood flow in the human optic nerve head
during isometric exercise. Exp Eye Res 1998; 67: 561-568.
51. Okuno T, Oku H, Sugiyama T, Yang Y, Ikeda T. Evidence that nitric oxide is involved in
autoregulation in optic nerve head of rabbits. IOVS 2002; 43: 784-789.
52. Buerk DG, Atochin DN, Riva CE. Investigating the role of nitric oxide in regulating blood
flow and oxygen delivery from in vivo electrochemical measurements in eye and brain.
Adv Exp Med Biol 2003; 530: 359-370.
53. Roff EJ, Harris A, Chung HS, et al. Comprehensive assessment of retinal, choroidal and
retrobulbar haemodynamics during blood gas perturbation. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 1999; 237: 984-990.
54. Meyer P, Flammer J, Luscher TF. Endothelium-dependent regulation of the ophthalmic
microcirculation in the perfused porcine eye--role of nitric oxide and endothelins. IOVS
1993; 34: 3614-3621.
55. Matulla B, Streit G, Pieh S, et al. Effects of losartan on cerebral and ocular circulation in
healthy subjects. Br J Clin Pharmacol 1997; 44: 369-375.
56. Harris A, Joos K, Kay M, et al. Acute IOP elevation with scleral suction: effects on retrobulbar haemodynamics. Br J Ophthalmol 1996; 80:1055-1059.
57. Joos KM, Kay MD, Pillunat LE, et al. Effect of acute intraocular pressure changes on short
posterior ciliary artery haemodynamics. Br J Ophthalmol 1999; 83: 33-38.
58. Feke GT, Pasquale LR. Retinal blood flow response to posture change in glaucoma patients
compared with healthy subjects. Ophthalmology 2008; 115: 246-252.
59. Hafez AS, Bizzarro RLG, Rivard M, Lesk MR. Changes in optic nerve head blood flow after
therapeutic intraocular pressure reduction in glaucoma patients and ocular hypertensives.
Ophthalmology 2003; 110: 201-210.
60. Nagel E, Vilser W, Lanzi IM. Retinal vessel reaction to short-term IOP elevation in ocular
hypertensive and glaucoma patients. Eur J Ophthalmol 2001; 11: 338-344.
61. Weigert G, Findl O, Luksch A, et al. Effects of moderate changes in intraocular pressure
on ocular hemodynamics in patients with primary open-angle glaucoma and healthy controls. Ophthalmology 2005; 112: 1337-1342.
62. Ulrich A, Ulrich C, Barth T, Ulrich WD. Detection of disturbed autoregulation of the peripapillary choroid in primary open angle glaucoma. Ophthalmic Surg Lasers 1996; 27:
746-757.
63. Gugleta K, Orgul S, Hasler PW, Picornell T, Gherghel D, Flammer J. Choroidal vascular
reaction to hand-grip stress in subjects with vasospasm and its relevance in glaucoma.
IOVS 2003; 44: 1573-1580.
64. James CB. Effect of trabeculectomy on pulsatile ocular blood flow. Br J Ophthalmol 1994;
78: 818-822.
65. Evans D, Harris A, Garrett M, et al. Glaucoma patients demonstrate faulty autoregulation
of ocular blood flow during posture change. Br J Ophthalmol 1999; 83: 809-813.
66. Sines D, Harris A, Siesky B, et al. The response of retrobulbar vasculature to hypercapnia in
primary open-angle glaucoma and ocular hypertension. Ophthalmic Res 2007; 39: 76-80.
67. Trible JR, Sergott RC, Spaeth GL, et al. Trabeculectomy is associated with retrobulbar
hemodynamic changes: a color Doppler analysis. Ophthalmology 1994; 101: 340-351.
68. Blum M, Bachmann K, Strobel J. Age-correlation in blood-pressure induced myogenic
autoregulation of human retinal arterioles on 40 volunteers. Klin Monatsbl Augenheilk
2000; 217: 225-230.
69. Jeppesen P, Gregersen P, Bek T. Age-dependence of retinal autoregulation as studied with
the Retinal Vessel Analyzer (RVA). IOVS 2003; 44: 338.
70. Nagel E, Vilser W, Lanzl I. Age, blood pressure, and vessel diameter as factors influencing
the arterial retinal flicker response. IOVS 2004; 45: 1486-1492.
71. Friedman DS, Wolfs RCW, OColmain B, et al. Prevalence of open-angle glaucoma among
adults in the United States. Arch Ophthalmol 2004; 122: 532-538.
5-4-2012 9:06:47
Autorregulacin
43
72. Liang Y, Downs JC, Fortune B, Cull G, Cioffi GA, Wang L. Impact of Systemic Blood Pressure on the Relationship between Intraocular Pressure and Blood Flow in the Optic Nerve
Head of Nonhuman Primates. IOVS 2009; 50: 2154-2160.
73. Topouzis F, Coleman AL, Harris A, et al. Association of blood pressure status with the optic
disk structure in non-glaucoma subjects: The Thessaloniki Eye Study. Am J Ophthalmol
2006; 142: 60-67.
74. Flammer J, Haefliger IO, Orgul S, Resink T. Vascular dysregulation: a principal risk factor for
glaucomatous damage? J Glaucoma 1999; 8: 212-219.
75. Schmetterer L, Polak K. Role of nitric oxide in the control of ocular blood flow. Progr Ret
Eye Res 2001; 20: 823-847.
76. Haefliger IO, Dettmann E, Liu R, et al. Potential role of nitric oxide and endothelin in the
pathogenesis of glaucoma. Surv Ophthalmol 1999; 43: S51-S58.
77. Neufeld AH, Hernandez MR, Gonzalez M. Nitric oxide synthase in the human glaucomatous optic nerve head. Arch Ophthalmol 1997; 115: 497-503.
78. Neufeld AH, Sawada A, Becker B. Inhibition of nitric-oxide synthase 2 by aminoguanidine
provides neuroprotection of retinal ganglion cells in a rat model of chronic glaucoma.
Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America 1999;
96: 9944-9948.
79. Kaufman PL. Nitric-oxide synthase and neurodegeneration/neuroprotection. Proceedings
of the National Academy of Sciences of the United States of America 1999; 96: 94559456.
80. Dawson VL, Dawson TM. Nitric oxide neurotoxicity. J Chem Neuroanatomy 1996; 10:
179-190.
81. Flammer J, Mozaffarieh M. Autoregulation, a balancing act between supply and demand.
Can J Ophthalmol 2008; 43: 317-321.
82. Mozaffarieh M, Grieshaber MC, Flammer J. Oxygen and blood flow: players in the pathogenesis of glaucoma. Mol Vis 2008; 14: 224-233.
83. Sacca SC, Izzotti A, Rossi P, Traverso C. Glaucomatous outflow pathway and oxidative
stress. Exp Eye Res 2007; 84: 389-399.
5-4-2012 9:06:47
44
4. FACTORES DE RIESGO VASCULAR

4.1 La presin sangunea y la presin de perfusin
4.1.1 La presin sangunea sistmica
La Asociacin Mundial de Glaucoma lleg recientemente a un consenso, respaldado por numerosos estudios basados en la poblacin, de que existe una
correlacin positiva significativa entre la presin sangunea sistmica (PS) y la
presin intraocular (PIO).1 Se ha demostrado que la presin sangunea sistlica (PSS) est asociada positivamente a la PIO en el Barbados Eye Study2 y en
datos adicionales de seguimiento del Barbados Incidence Study of Eye Diseases I3 y II.4 Los cambios de la PSS fueron correlacionados positivamente con
los cambios de la PIO en sujetos normales en dos grandes estudios japoneses,5,6 as como en el Baltimore Longitudinal Study of Aging7 (BLSA). La misma
correlacin positiva entre la PSS y la PIO fue demostrada en pacientes con
GAA en el Rotterdam Study, 8 el Egna-Neumarkt Study,9 el Beaver Dam Eye
Study,10 y varios otros.11,12
No se ha encontrado una correlacin positiva entre la presin sangunea
diastlica (PDS) y la PIO en sujetos normales;5-7 sin embargo, se ha identificado una correlacin positiva entre la PSD y la PIO en pacientes con GAA.811,35
(Tabla 1.) El mecanismo patofisiolgico que subyace a la relacin entre PS
y PIO no es comprendido del todo. Una teora propuesta es que la PS elevada
aumenta la fraccin de filtracin del humor acuoso secundario a una presin
elevada de la arteria ciliar, causando un pequeo pero sostenido aumento
de la PIO.13 Otras explicaciones para estos hallazgos incluyen los mecanismos
comunes que pueden dar cuenta de los aumentos tanto de PS como de PIO,
como el tono simptico generalizado, los corticoesteroides plasmticos, o los
cambios esclerticos que se dan tanto en la vasculatura como en los canales
de salida del ojo.14
Adicionalmente, los hallazgos actuales sugieren que la hipertensin crnica
pueda causar dao microvascular, lo que puede perjudicar el flujo sanguneo
al nervio ptico anterior. Esta teora est respaldada por varios estudios que
han revelado una asociacin entre el glaucoma y el flujo sanguneo anormal15,16 y el estrechamiento de la vasculatura retiniana.17 La hipertensin crnica tambin puede contribuir a la patofisiologa del glaucoma a travs de
cambios ateroesclerticos e interferencia con los mecanismos autorregulatorios normales de la vasculatura.18 Adems, el tratamiento antihipertensivo
puede causar periodos de hipotensin nocturna excesiva, reduciendo el flujo
sanguneo al nervio ptico.19
Es importante mantener en mente que aunque existe una correlacin positiva entre la PS y la PIO, la correlacin entre el aumento de la PS y el desarrollo
del GAA es pequea. La razn de probabilidad (odds ratio) para el desarrollo
5-4-2012 9:06:47
45
Tabla 1. Estudios basados en poblacin

Nombre del
estudio
Autores
Rotterdam
Baltimore
Presin intraocular
Glaucoma (tipo)
HTN
PSS
PSD
HTN
PSS
PSD
Dielmans et al.
n/s
n/s
n/s
Tielsch et al.
Egna-Neumarkt Bonomi et al.
+ GAA
n/s
n/s
Beaver Dam
Klein et al.
Barbados
Wu et al.
Rotterdam
Hulsman et al.
n/s
n/s
+ GTN
+ GAA
+ GAA,
HO
+ HO
Blue Mountains Mitchell et al.

Barbados
Hennis et al.
neg
GAA
Barbados
Leske et al.
neg
GAA
HTN = hipertensin; PSS = presin sangunea sistlica; PSD = presin sangunea diastlica
+ = correlacin positiva; neg = correlacin negativa; n/s = correlacin no significativa;
-- = no aplicable; GAA = glaucoma de ngulo abierto; GPN = glaucoma de presin normal;
HO = hipertensin ocular.
Tabla 2. Odds ratio (Razn de probabilidad) para asociaciones entre la presin sangunea
sistlica y diastlica y el glaucoma de ngulo abierto, el glaucoma de presin normal y la
hipertensin ocular. (De: ver ref. 20; reproducido con permiso del autor)
ESTUDIO
GAA
GPN
HO
1.08 (0.941.24)
0.90 (0.721.13)
Hulsman et al.14**
1.12 (0.981.29)
1.07 (0.911.26)
Mitchell et al.17*
1.09 (1.001.18)
1.20 (1.121.28)
Dielemans et al. 9*
1.00 (0.761.31)
0.95 (0.621.44)
Hulsman et al.14**
1.09 (0.961.25)
1.18 (1.011.37)
Mitchell et al.17*
1.09 (0.901.33)
1.38 (1.201.58)
PSS, OR (95% IC)

Dielemans et al. 9*
PSD, OR (95% IC)
* Por incrementos de 10 mmHg de PSS o PSD.

** Por desviacin estndar de PSS o PSD.
GAA = glaucoma de ngulo abierto; GPN = glaucoma de presin normal; HO = hipertensin
ocular; PSS = presin sangunea sistlica; OR = odds ratio; IC = intervalo de confianza; PSD =
presin sangunea diastlica
de GAA con cada aumento de 10 mmHg de PSS o PSD flucta entre 1.08 y
1.12 y 1.00 a 1.09, respectivamente20 (Tabla 2).
No obstante, el Egna-Neumarkt Study9 encontr una correlacin positiva
entre la PSS y el diagnstico de GAA que no estaba relacionada a la edad.
Adems, Tielsch et al.11 encontr una pequea asociacin no-linear de GAA
5-4-2012 9:06:47
46
con PSS elevada. Estos hallazgos son indicativos del efecto umbral a 130
mmHg; aquellos con PSS por encima de este nivel estaban en mayor riesgo
comparado con aquellos con una PSS ms baja. Un patrn similar fue observado en relacin a la PSD, aunque el efecto umbral estuvo ausente. Tambin
se report acerca del efecto umbral en el Rotterdam Study, en el que el odds
ratio para el GAA fue de 1.87 para individuos con PSS mayor a 145 mmHg
comparado con aquellos con una PSS menor.8 Interesantemente, anlisis
posteriores de los datos del Baltimore Eye Study revelaron que aunque los
pacientes mayores de 70 aos fueron afectados adversamente por la hipertensin sistmica, la hipertensin sistmica de hecho fue un factor de proteccin contra el glaucoma en pacientes de menos de 60 aos.11
Los estudios adicionales han revelado que la asociacin entre la PS, la PIO y
el GAA es compleja, y la informacin actual todava no es concluyente. Aunque actualmente es algo controvertido, se ha reportado que la hipertensin
sistmica es un factor de riesgo potencial tanto para el desarrollo como para
la progresin del GAA.21 Esta relacin es inherentemente difcil de estudiar
debido a los distintos criterios por los cuales los estudios definen la hipertensin. A pesar de dichas limitaciones, varios estudios han encontrado que los
individuos hipertensos tienen de 50% a 100% mayor riesgo de desarrollar
GAA que los individuos con presin normal.22-24 El Blue Mountain Eye Study
report que cada incremento de 10 mmHg en la PSS y la PSD estaba asociada
a un aumento del 20% al 30% de prevalencia de la (hipertensin ocular)
HTO,24 sugiriendo que la PS puede correlacionarse ms fuertemente con la
HTO que con el GAA. Otros estudios epidemiolgicos, sin embargo, indican
que puede existir una correlacin negativa entre una PS alta y el GAA.7,9,32
Varios estudios longitudinales, de cohorte y basados en poblacin han
encontrado conclusiones contradictorias. Aunque una asociacin entre PIO
y PSS fue observada, Leske et. al reportaron que el riesgo de desarrollar GAA
estaba inversamente relacionado con la PSS.25 Adicionalmente, el Early Manifest Glaucoma Trial (EMGT) identific una PSS basal ms baja como predictor del GAA progresivo.26 La hipertensin sistmica basal de hecho redujo el
riesgo de GAA en el Oman Eye Study27 y el Barbados Eye Study.25 Estos resultados opuestos sugieren un papel de los factores vasculares independientes
de la PIO y el GAA.20
Se han propuesto hiptesis de que la hipertensin sistmica podra tener
efectos tanto dainos como protectores en la supervivencia de las clulas
ganglionares retinianas. Tielsch et al. propusieron que en la fase temprana
de la hipertensin sistmica, antes del dao a los vasos pequeos, una PS
elevada puede proteger a las clulas ganglionares y a sus axones del dao al
aumentar el flujo sanguneo y la resistencia hidrosttica al estrechamiento de
los vasos pequeos. A medida que la hipertensin sistemica se vuelve crnica,
el dao a los vasos pequeos se produce y la resistencia al flujo aumenta, lo
que puede contribuir al dao del nervio ptico, a la regulacin disfuncional,
y a la asociacin entre la hipertensin y el GAA.11 Por lo tanto, tanto la hipertensin como la hipotensin pueden ser factores de riesgo para el GAA.
5-4-2012 9:06:48
47
4.1.2 La presin de perfusin

El flujo sanguneo ocular depende de la presin de perfusin, que se define
como la diferencia entre la presin arterial y venosa. En el ojo, la presin
venosa es igual a o ligeramente mayor a la PIO. Por lo tanto, la presin de
perfusin puede ser estimada de forma precisa como la diferencia entre la PS
arterial y la PIO. Por lo tanto, cuando se estudia aisladamente, la PS puede no
ser el factor ms importante; en cambio, la diferencia entre la presin arterial
y la PIO puede ser mucho ms significativa. La presin de perfusin ocular
(PPO) se calcula como dos tercios de la presin arterial promedio menos la
PIO. la presin de perfusin puede ser dividida en presin de perfusin diastlica y presin de perfusin sistlica, que son calculadas como la diferencia
entre la PSD y la PIO para la primera, y la diferencia entre la PSS y la PIO para
la segunda (Tabla 3). Debido a que el flujo sanguneo ocular es igual a la PPO
dividido por la resistencia vascular, la PPO es directamente proporcional al
flujo sanguneo ocular.
Tabla 3. Ecuaciones para calcular la presin de perfusin
Presin arterial promedio
PAP = PSDiastlica + 1/3 (PSSistlica PSDiastlica)
Presin de perfusin
diastlica
PPD = PSDiastlica PIO
Presin de perfusin
sistlica
PPS = PSSistlica PIO
Presin de perfusin
ocular
PPO = 2/3 (PAP) PIO
Presin de perfusin
promedio
PPP = PAP PIO
La autorregulacin vascular es el proceso por el cual el cuerpo intenta mantener un flujo sanguneo ocular estable a pesar de los cambios de la presin
de perfusin. La tensin de oxgeno del nervio ptico est inversamente relacionada a la PIO, y muy recientemente, Hardarson et al. reportaron un
aumento en la saturacin arterial de oxgeno luego de la reduccin quirrgica
de la PIO en pacientes con GAA.28 Bajo condiciones fisiolgicas normales, no
obstante, a medida que la PIO aumenta, las arteriolas se dilatan para reducir
la resistencia vascular en respuesta a una reduccin de la PP, manteniendo as
una tensin de oxgeno constante en el nervio ptico. En sujetos sanos, se ha
demostrado que la autorregulacin mantiene constante el flujo sanguneo
ocular por sobre un amplio rango de presiones de perfusin.29 Por lo tanto,
cuando los mecanismos de autorregulacin estn intactos y son suficientes,
el flujo sanguneo ocular se mantienen estable a pesar de las fluctuaciones de
la PIO y la PS.
5-4-2012 9:06:48
prevalencia del GPAA (%)
48
Fig. 1. Prevalencia del glaucoma primario de ngulo abierto medido contra presin de perfusin
diastlica. (De: ver ref. 11, reproducido con permiso del autor)
La evidencia sugiere que los sujetos con glaucoma no se adaptan a los

cambios de PIO y PS que causan las fluctuaciones de la PP, resultando esto en
ltima instancia en un flujo sanguneo inestable hacia la retina y la cabeza del
nervio ptico.30 Estudios recientes basados en poblacin han documentado la
PPO baja como un factor de riesgo importante asociado con la prevalencia9,11
y la incidencia11 del GAA. El Baltimore Eye Survey report que los sujetos con
una PPD de menos de 30 mmHg tenan seis veces ms riesgo de desarrollar
GAA que los individuos con PPD mayor a 50 mmHg11 (Fig. 1). Una relacin
similar fue encontrada en el Barbados Eye Study, en el que los participantes
con el 20% ms bajo de PPD tenan 3.3 mayores posibilidades de desarrollar
glaucoma.31 La PPD promedio fue ms baja en sujetos glaucomatosos (53.8
DS 14.9 mmHg) comparada con sujetos sanos (63.2 DS 12.2 mmHg). Luego
de nueve aos de seguimiento, la PPO baja emergi de nuevo como un factor
de riesgo para el desarrollo del GAA.32 En el Barbados Incidence Study of Eye
Diseases (BISED), la PPS y PPD bajas ms que doblaron y triplicaron el riesgo
relativo del GAA, respectivamente.33
El Egna-Neumarkt Study tambin apoy estos resultados al reportar un
aumento del 4.5% en la prevalencia de pacientes con glaucoma con una PPD
menor a 50 mmHg al ser comparados con pacientes con PPD de 65 mmHg o
ms9 (Fig. 2). Adicionalmente, el Proyecto VER Study34 (Fig. 3) encontr que
en pacientes hispnicos, era ms probable que aquellos con PPD ms baja
tuvieran GPAA. De hecho, aquellos con una PPD menor a 50 mmHg tenan
cuatro veces mayor probabilidad de de desarrollar glaucoma comparado a
aquellos con una PPD de 80 mmHg. En el Rotterdam Study,35 el odds ratio
(razn de probabilidad) para GAA fue de 4.68 en sujetos con una PPD menor
a 50 mmHg comparado con sujetos con una PPD mayor a 65 mmHg. La
relacin entre la PPD y el GPN tambin ha sido investigada; no obstante, el
estudio tuvo un nmero pequeo de sujetos con GPN. Interesantemente, los
5-4-2012 9:06:48
49
prevalencia del glaucoma (%)
presin de perfusin (mmHg)

presin de perfusin diastlica
presin de perfusin sistlica
presin de perfusin promedio
% de sujetos con GAA
Fig. 2. La prevalencia del GAA en relacin al nivel de la presin de perfusin (De: ver ref. 9;
Presin de perfusin diastlica, mmHg
Fig. 3. La prevalencia del GAA en relacin a la PPD. (De: ver ref. 34; reproducido con permiso
del editor)
investigadores concluyeron que una PPD baja tena efectos de proteccin. Los
distintos valores de lmite de PPD encontrados significativos en los estudios
mencionados pueden ser atribuidos a distintas caractersticas poblacionales,
al tamao de muestra limitado de algunos estudios y a la falta de una definicin unificada para el glaucoma.20
Los mismos estudios han examinado la relacin entre la PPS y el GAA, pero
los hallazgos no han sido tan definitivos. En el Blue Mountains Eye Study, se
report una pequea asociacin entre el aumento de la PPS y la prevalencia
del GAA. 24 Ms recientemente, Orzalesi et al. report una asociacin similar.36 Los estudios BISED reportaron resultados contrarios, demostrando que
una PPS de menos de 101 mmHg posea un cociente de riesgo de 2.6 y 2.1
5-4-2012 9:06:48
50
Fig. 4. Presin de perfusin ocular durante 24 horas. Los crculos abiertos representan el grupo
ms joven y los crculos slidos representan el grupo de mayor edad. Las barras de error
muestran el error estndar de la media (N = 16). (De: ver ref. 29; reproducido con permiso del
editor)
luego de cuatro y nueve aos de seguimiento, respectivamente.3,32 La PPS ha

emergido recientemente como predictor de la progresin de la enfermedad.
El Early Manifest Glaucoma Trial (EMGT) report que los individuos con una
PPS menor a 125 mmHg poseen un 42% ms de riesgo de progresar en el
tiempo comparado con aquellos con una PPS mayor a 125 mmHg. Estos
resultados fueron probados luego de ajustar otros factores de riesgo aceptados (edad, PIO, tratamiento, presencia de exfoliacin, enfermedad bilateral,
hemorragias de disco, peor defecto promedio de base en perimetra).26
Se ha visto mayor evidencia para la relacin entre la PP y el GAA en estudios en los cuales los sujetos reciben tratamiento hipertensivo. Se ha sugerido
que las reducciones de PS inducidas por medicamentos, en conjuncin con
los aumentos nocturnos de la PIO conducen a descensos nocturnos de la
PPD.19,47 El Rotterdam Study encontr una asociacin entre PPD baja y GAA
slo en sujetos que reciben tratamiento hipertensivo.35 En el Thessaloniki
Eye Study, una PSD baja (menos de 90 mmHg), resultado de un tratamiento
hipertensivo, fue asociada con un aumento de la excavacin y una reduccin
del rea del anillo del nervio ptico en pacientes sin glaucoma.37
4.1.2.1 Las fluctuaciones circadianas de la presin de perfusin
Las fluctuaciones circadianas de la PIO han sido estudiadas por muchos aos;
pero slo recientemente los investigadores han descubierto que la presin
sangunea,38 la presin de perfusin ocular,39 y el flujo sanguneo ocular40
tambin fluctan a lo largo del da.
Varios estudios han indicado que las fluctuaciones de la PP pueden ser ms
significativas que los cambios absolutos de PP.41,42. Liu et al. monitorearon la
PPO durante un periodo de 24 horas en sujetos sanos y encontraron que la
5-4-2012 9:06:49
51
PPO alcanzaba un pico nocturno (Fig. 4). Se ha lanzado la hiptesis de que

la inestabilidad de la perfusin ocular puede contribuir a la patofisiologa
del GAA, ya que se ha demostrado que las fluctuaciones de PP estn relacionadas con la progresin del campo visual. Los pacientes glaucomatosos
con fluctuaciones circadianas de la PPO ms pronunciadas experimentaron
un excesivo descenso nocturno de la PS y peores ndices de campo visual.43
En 113 ojos con GPN, Choi et al.44 encontraron que la fluctuacin circadiana
promedio de la PPO fue el factor de riesgo ms constante para la severidad
del glaucoma. Reportaron que tanto el grosor de la capa de fibras nerviosas
como los parmetros de resultado del campo visual fueron peores en aquellos con fluctuaciones ms pronunciadas de PPO.
Sehi et al.45 compararon el porcentaje de la reduccin diurna de la PPO en
pacientes de GAA sin tratar contra la de sujetos sanos. Los autores reportaron
una reduccin significativamente mayor en el primer grupo, sugiriendo que
la fluctuacin relativa de la PPO puede ser un factor de riesgo para el GAA.
Estos resultados enfatizan que, aunque es til medir la PP absoluta, la relacin diurna entre la PIO y la PS puede ser ms significativa.
Existe evidencia creciente para apoyar la nocin de que la hipotensin nocturna aumenta el riesgo de GAA. Secundariamente a una reduccin de la
actividad simptica, la PSS y la PSD bajan durante el sueo, con un pico de
depresin que ocurre usualmente entre las 2 y las 4 A.M.46,47 Estos niveles
estn normalmente entre un 10% y un 20% por debajo del promedio diurno,
y le sigue un pico transitorio de la presin arterial en las primeras horas de
maana. Durante los periodos nocturnos de hipotensin, una reduccin de
la presin de perfusin puede resultar en isquemia de la cabeza del nervio
ptico si los mecanismos autorregulatorios son insuficientes para mantener
el flujo sanguneo por encima del nivel crtico.
Estos episodios han sido implicados en la progresin glaucomatosa de
sujetos con GPN,48,49 y GAA.50 La hipotensin nocturna, medida mediante
un monitoreo ambulatorio de la presin sangunea, fue implicada como el
nico factor de riesgo identificable en pacientes con un desarrollo rpido de
la excavacin del nervio ptico y de la progresin del campo visual a pesar
de un control adecuado de la PIO.50 Tokunga el al. 51 reportaron que las alteraciones de los descensos nocturnos fisiolgicamente normales de la PS se
asociaron a una mayor incidencia de la progresin de la prdida glaucomatosa del campo visual en pacientes con GAA y GPN comparado con aquellos
con descensos fisiolgicos normales. Estudios adicionales han concluido de
forma similar que comparado a sujetos con glaucoma estable, aquellos que
presentan progresin de la enfermedad tienen un mayor descenso nocturno
de la PS.50,52,53 Kashiwagi et al. observaon que en pacientes con GPN, las
fluctuaciones nocturnas de la PS en sujetos con glaucoma progresivo son significativamente ms pronunciadas que en aquellos con glaucoma estable.54
Como se discuti previamente, la PP depende tanto de la PIO como de
la PS. Las alteraciones de cualquiera de los dos parmetros puede tener un
impacto significativo en el flujo sanguneo ocular. Es un hecho bien estable-
5-4-2012 9:06:50
52
Fig. 5. Una comparacin de los patrones de PIO en 24 horas. Smbolos rellenos: un grupo
de pacientes no tratados de entre 40 y 78 aos con cambios glaucomatosos tempranos
recientemente diagnosticados (N = 24). Smbolos abiertos: grupo de control apareados por
edad de 24 individuos con ojos sanos. Las mediciones fueron realizadas en la posicin sentada
(crculos) y supina (tringulos). Barras de error, Error estandar de la media. (De: ver ref. 39;
cido que la PIO vara a lo largo del da,55 y que la PIO nocturna es ms alta
que la PIO diurna tanto en sujetos sanos como en sujetos con glaucoma39,41,56
(Fig. 5). En ojos normales, la PIO nocturna alcanza un pico al fin de la noche,
justo antes de despertar.57 Cuando se pasa de estar parado a estar recostado,
el suministro de la sangre al ojo se redistribuye. Esto resulta en un aumento
de la presin venosa orbital y consecuentemente en un aumento de la PIO.
En sujetos sanos, la posicin acostada tambin causa un aumento de la presin en la arteria oftlmica que sobrepasa al aumento de la PIO.29 Un estudio
prospectivo, multicntrico, aleatorizado y de cohorte, el Advanced Glaucoma
Intervention Study (AGIS),42 concluy que una fluctuacin ms pronunciada
de la PIO incrementa la probabilidad de progresin del campo visual en un
30%. En individuos con mecanismos autorregulatorios insuficientes, la vasculatura ocular es incapaz de adaptarse a los aumentos de la presin venosa
y a la PP baja, lo que provoca dao isqumico a la cabeza del nervio ptico.
Los estudios han indicado que las alteraciones de la PS pueden resultar
en un flujo sanguneo reducido a la cabeza del nervio ptico. Ghergel et al.
reportaron parmetros de flujo retrobulbar alterados en sujetos glaucomatosos con descensos nocturnos significativos de la PS.58 Empleando ecografa
Doppler color (EDC), Harris et al. encontraron una reduccin nocturna de
la velocidad de la sangre en la arteria ciliar corta posterior (ACCP). Estudios
posteriores han indicado que estas alteraciones de la velocidad sangunea
aparentemente se dan slo en la ACCP.52,59,60
5-4-2012 9:06:51
53
4.1.3 Conclusin
En resumen, la relacin entre la PS, la PIO y el GAA es compleja. Existen asociaciones positivas entre la PIO, por un lado, y la PSS y la PSD por el otro,
aunque la primera es mucho ms fuerte que la segunda. Aunque tambin
hay un pequeo aumento en la prevalencia del GAA asociado con una PS
alta, la incidencia del GAA est inversamente relacionado con la PS.
Los estudios sugieren que la PP juega un papel importante en la patognesis del GAA. Numerosos estudios epidemiolgicos, que han involucrado a
sujetos de diversas locaciones geogrficas y grupos tnicos, han confirmado
la asociacin entre una PP baja y la prevalencia e incidencia del glaucoma.
Las fluctuaciones circadianas de la PIO y la PS tienen el potencial de reducir la
PP y causar fluctuaciones diurnas ms pronunciadas de la PP, lo que ha sido
asociado a una mayor severidad y progresin de la enfermedad. En individuos sanos, los mecanismos autorregulatorios normales mantienen un flujo
sanguneo ocular constante. En sujetos glaucomatosos, sin embargo, estos
hallazgos apoyan la idea de que la autorregulacin anormal del FSO puede
resultar en un dao isqumico repetido, lo que conduce a una mayor severidad de la enfermedad y resultados funcionales pobres.
4.2 Edad
Se ha demostrado que la edad es el mayor factor de riesgo para el desarrollo
del glaucoma. El Eye Diseases Prevalence Research Group repas los datos de
seis grandes estudios basados en poblacin y encontr una prevalencia creciente del glaucoma con la edad: se estima que un 0.68% de los adultos en
Estados Unidos de 40-49 aos tiene glaucoma comparado con un 7.74% en
aquellos con ms de 80 aos de edad.61 Se han encontrado correlaciones
positivas fuertes entre el glaucoma y la edad en poblaciones de todo el
mundo.61-63
Todava no se sabe qu aspecto del envejecimiento es responsable del
aumento de la susceptibilidad al glaucoma. Dado que se ha demostrado que
la PIO es un factor de riesgo para el glaucoma, es apropiado considerar el
efecto de la edad sobre la PIO. La correlacin entre la edad y la PIO es controvertida. Algunos estudios han demostrado que existe una correlacin positiva significativa entre la edad y la PIO.64-67 No obstante, el examen de ojos
de la poblacin japonesa demuestra lo inverso, que la PIO est correlacionada negativamente con la edad.68,69 Esta discrepancia puede ser el resultado
de variables de confusin, como la presin sangunea sistlica y la obesidad (dado que ambas aumentan con la edad)71 Un repaso de los sujetos del
Blue Mountains Eye Study demostr que la edad est positivamente correlacionada con la PIO al realizar un anlisis univariado, pero esta correlacin
desapareci cuando otros factores, incluyendo la presin sangunea sistlica,
fueron incluidos en el anlisis.70 Curiosamente, la edad fue correlacionada
5-4-2012 9:06:51
54
Tabla 4. Correlacin del flujo retrobulbar con la edad

Velocidad
sistlica pico*
Velocidad
diastlica final
ndice de
resistividad
Arteria oftlmica
Arteria central de la retina
Arteria ciliar posterior
* Indica un parmetro para el cual se obtuvieron resultados contradictorios en los estudios
positivamente con la PIO en un anlisis multivariado realizado en ojos pertenecientes a la poblacin latina.
Sin considerar su efecto sobre la PIO, la edad es un factor de riesgo independiente para el glaucoma. Los cambios que ocurren con la edad en la
hemodinamia vascular pueden ser parcialmente responsables. Se han notado
los cambios que la edad ocasiona en el flujo sanguneo de las arterias cerebrales basales utilizando ecografa Doppler color; se encontr una reduccin
significativa en las velocidades del flujo sanguneo y un aumento del ndice de
resistividad asociado.71 Es probable que los vasos oculares atraviesen cambios
similares con la edad. Dentro de la rbita, se han demostrado alteraciones
relacionadas con la edad en la circulacin retrobulbar, coroidea y de la cabeza
del nervio ptico.
4.2.1 Circulacin retrobulbar
Varios estudios han utilizado la ecografa Doppler color (EDC) para examinar
los vasos retrobulbares, incluyendo la arteria oftlmica (AO), la arteria central
de la retina (ACR) y las arterias ciliares cortas posteriores (ACPs). La EDC es
una tcnica de ultrasonido no invasiva que permite a los investigadores examinar la velocidad sangunea y la resistencia en los vasos pequeos. Aunque
los estudios han arrojado resultados contradictorios, la tendencia ha sido de
una reduccin en el flujo sanguneo a mayor edad.
Al examinar la arteria oftlmica, Harris et al. encontraron una reduccin de
la velocidad diastlica final (VDF) con la edad, pero ningn cambio en cuanto
a la velocidad sistlica pico (VSP).72 Lam et al., no obstante, demostraron
una reduccin tanto en la VDF como en la VSP, pero slo la reduccin de la
VSP fue significativa.73 La correlacin del ndice de resistividad de Pourcelot
(IR) en la AO con la edad es controvertida. Harris et al. encontraron que el IR
aumenta con la edad;72 otros no han encontrado dicha correlacin.73,74
En la ACR, dos estudios no encontraron correlacin entre la edad y la velocidad sangunea.72,75 Sin embargo, un tercer estudio realizado por Groh et al.
demostr una correlacin negativa significativa (p = 0.001) entre la edad, por
un lado, y la VSP y la VDF, por el otro.76 Inversamente, Gillies encontr que la
VSP aumenta con la edad.77 Groh et al. y Williamson et al. encontraron una
correlacin positiva entre la edad y el IR, pero Harris et al. no encontraron
5-4-2012 9:06:51
55
Fig. 6. Mayor resistencia de las ACPs a mayor edad. (De: ver ref. 72; reproducido con permiso
del editor)
una correlacin.72,75,76 Estos resultados aparentemente contradictorios pueden deberse a la poblacin de pacientes seleccionadas para cada estudio. Por
ejemplo, aunque Harris et al. excluyeron a los pacientes con enfermedades
sistmicas como hipertensin, otros estudios no siguieron los mismos criterios (Tabla 4).
En las arterias ciliares cortas posteriores, Greenfield et al. encontraron que
la VDF y la VSP disminuyen con la edad, y que el IR aumenta con la edad.78
Harris et al. encontraron que la VDF disminuye y el IR aumenta slo en mujeres, no en hombres72 (Fig. 6).
4.2.2 Cabeza del nervio ptico
La flujometra lser Doppler, tambin conocida como Flujometra Retiniana
Heidelberg (FRH), es una tcnica que utiliza el concepto de los desplazamientos de frecuencia Doppler para determinar la velocidad, volumen y flujo sanguneos a travs de un rea de tejido. Este mtodo ha sido usado para estudiar
el flujo sanguneo a travs de los vasos retinianos, incluyendo el flujo hacia la
cabeza del nervio ptico.
Boehm et al. emplearon la FRH para examinar el anillo neuroretinal de
la cabeza del nervio ptico en 103 sujetos sanos de 22 a 76 aos y encontraron una fuerte correlacin de varios parmetros con la edad.79 La velocidad sangunea capilar aument con la edad. El volumen y el flujo (una
funcin del volumen y la velocidad) se redujeron significativamente con la
edad. Estas correlaciones se mantuvieron significativas incluso despus de
expandir la regresin para tomar en cuenta la PIO, la presin sangunea, la
frecuencia cardaca y el sexo. De forma conjunta, estos resultados sugieren
que la resistencia al flujo aumenta con la edad, causando una disminucin
del flujo sanguneo total. Los autores especulan que la causa de esta resisten-
5-4-2012 9:06:51
56
Tabla 5. Resumen de estudios de FRH para edad

Rima neural
Lmina cribosa
Retina
Veloci- Volumen Flujo

dad

dad

dad
Boehm
(regresin)
Embleton
(test-T)
Embleton
(regresin)
Groh
(regresin)
Rizzo
(regresin)
Las celdas en gris indican un parmetro de perfusin no examinado en el estudio.
cia aumentada puede ser una reduccin del dimetro vascular funcional total
el dimetro capilar individual se reduce o el nmero de capilares se reduce
(provocando una reduccin de los dimetros capilares combinados).
Rizzo et al. examin a 22 sujetos sanos de 16 a 76 aos y encontr que la
velocidad del flujo sanguneo capilar en la cabeza del nervio ptico era ms
baja en los participantes ms jvenes y ms ancianos.80 La velocidad sangunea llegaba a un pico en el rango de los 27 a 35 aos y declinaba en un
20% entre los 31 y los 76 aos. Estos resultados no se vieron afectados por
la presin sangunea, la PIO o el sexo. El estudio no examin los parmetros
de volumen o flujo. Esta tendencia parece ser opuesta a la observada por
Boehm. Embleton et al. compar los parmetros de flujo sanguneo entre un
grupo de individuos ancianos y un grupo ms joven.81 El grupo de ms edad
mostr una disminucin tanto de flujo como de velocidad sangunea medidas en la rima neural. El estudio tambin encontr una disminucin del flujo
y la velocidad en la lmina cribosa y un volumen disminuido en la retina. En
un estudio similar, Groh et al. pudieron demostrar una disminucin del flujo
sanguneo retiniano relacionado con la edad, pero ninguna correlacin entre
la edad y el flujo en la rima neural o la lmina cribosa.76
La discrepancia entre estos cuatro estudios puede deberse al hecho que
Rizzo, Groh, y Embleton examinaron un nmero menor de participantes (22,
36 y 30, respectivamente) o a los diferentes grupos etarios de cada estudio.
Alternativamente, los estudios pudieron haber usado diferentes ajustes de
corriente directa (CD) al realizar las mediciones.81 En general, tendemos a
dar mayor peso a los resultados de Boehm et al. debido a que es el estudio
ms reciente, tuvo el mayor nmero de participantes y sus resultados son los
ms robustos. (La actualidad es importante porque la FRH es una tecnologa
relativamente nueva) (Tabla 5).
5-4-2012 9:06:52
57
Kida et al. examinaron el flujo sanguneo nocturno de la cabeza del nervio ptico en un grupo de sujetos jvenes y en otro de sujetos mayores.82 El
estudio no encontr diferencias entre los parmetros de flujo sanguneo nocturno y diurno en el grupo ms joven (de 20-25 aos). No obstante, el grupo
de mayor edad (de 50-80 aos) present una reduccin significativa de flujo
sanguneo a la noche. Esto podra indicar un mecanismo autorregulatorio
menos sensible en individuos ms ancianos.
4.2.3 Coroides
La circulacin coroidea es responsable de alimentar las capas exteriores de la
retina. El flujo sanguneo en la coroides es alimentado principalmente por las
arterias ciliares cortas posteriores. Debido a esta relacin, la reduccin de la
VDF y el aumento del IR en las ACPs relacionadas con la edad (mencionadas
en la seccin anterior) pueden ser resultado de cambios hemodinmicos ocurridos corriente abajo en la coroides.
Mientras que los efectos del envejecimiento en la circulacin retrobulbar
y de la cabeza del nervio ptico son relativamente inciertos, los estudios que
han examinado la relacin entre el envejecimiento y la coroides han encontrado resultados consistentes. Los estudios que examinan la coroides muchas
veces utilizan la mcula, una regin sin vasos retinianos. Ito et al. emplearon
la angiografa con tincin de verde de indiocianina para examinar el patrn
de llenado de la coroides.83 Los autores encontraron un nmero reducido de
arteriolas maculares y una intensidad fluorescente debilitada en la mcula de
los sujetos mayores. Adicionalmente, observaron que la vasculatura coroidea
se llenaba ms lentamente en pacientes con ms de 50 aos. No se encontraron diferencias en el sistema venoso o en el vaciado de la tintura. Un estudio
de FRH corrobor estos resultados al demostrar que el envejecimiento est
asociado con una disminucin del volumen y el flujo en la circulacin coroidea de la fvea, pero que no hay asociacin con la velocidad sangunea en
dicha regin.84 Se piensa que este cambio est relacionado a una disminucin
de la densidad y el dimetro de los coriocapilares en la mcula relacionados
con la edad. Otros estudios han encontrado reducciones del flujo sanguneo
ocular pulstil con la edad, lo que se considera un sustituto para el flujo
coroideo.85,86
4.2.4 Cambios del flujo sanguneo con el envejecimiento: conclusiones
Los estudios que examinan el flujo sanguneo en los vasos retrobulbares, la
cabeza del nervio ptico y la coroides han presentado resultados contradictorios; tomados de forma conjunta, sin embargo, se observa una tendencia
clara hacia la reduccin del flujo sanguneo a los ojos con la edad. Esta reduccin es claramente el resultado de una resistencia incrementada y un flujo
atenuado corriente arriba en los vasos retrobulbares. Aunque los cambios
5-4-2012 9:06:52
58
Fig. 7. Cambios relacionados con la edad en el plexo profundo de la vasculatura retiniana. Los
cambios observados en la rata envejecida (Panel B) comparados con aquellos en la rata adulta
joven (Panel A) incluyen la prdida de la permeabilidad capilar, el torcimiento de los vasos y el
bucle vascular. (De: ver ref. 89; reproducido con permiso del editor)
especficos en los parmetros de perfusin que se dan con la edad an son

inciertos y estn siendo estudiados, los cambios estructurales que ocurren
con el envejecimiento han sido determinados de forma ms o menos concluyente. Los cambios estructurales relacionados con la edad pueden ser agrupados en dos grandes categoras: cambios en la estructura vascular y cambios
en la funcin endotelial.
4.2.5 Cambios en la estructura vascular
En los estudios arriba mencionados, se encontr que el aumento de la resistencia vascular es generalmente el factor causal de un flujo sanguneo reducido. Como se ha afirmado previamente, una causa potencial de esta
reduccin es la reduccin en el dimetro total de los vasos, que puede deberse
a una reduccin en los dimetros individuales de los vasos o en el nmero de
vasos. Una reduccin de los dimetros individuales puede explicarse por la
incidencia creciente de la ateroesclerosis producto de la edad. La ateroesclerosis tambin causa una reduccin de la conformidad de la pared vascular,
que tambin puede ser una causa del aumento de la resistencia.
5-4-2012 9:06:52
59
El Blue Mountain Eye Study encontr una reduccin de los dimetros arteriolares y venulares retinianos debido al envejecimiento, independientemente
de otros factores.87 El Beaver Dam Study encontr que la hipertensin provoc un estrechamiento de los dimetros arteriolares retinianos, pero este
efecto no fue tan pronunciado en sujetos ms ancianos.88 Esto implica que las
personas ancianas tienen una respuesta vascular no adecuada a la hipertensin, quizs debido a la ateroesclerosis y a una mayor rigidez vascular.
Utilizando un modelo animal, Hughes et al. demostraron cambios vasculares en los capilares retinianos profundos y superficiales de ratas ancianas89
(Fig. 7). Los cambios de la etapa temprana del envejecimiento incluyeron el
ensanchamiento de los capilares y el engrosamiento de la membrana basal.
Las alteraciones posteriores incluyeron la prdida de la permeabilidad capilar
perifrica, aneurismas, tortuosidad vascular, torcimiento de los vasos, y la
presencia de focos de angiognesis. Los autores caracterizaron estos cambios
como concordantes con una autorregulacin deficitaria. Tambin especularon que puede haber una reduccin en el contacto celular pericito-endotelial,
que puede desestabilizar a los capilares, incrementar su susceptibilidad a estmulos angiognicos, provocar una prdida de clulas endoteliales y comprometer el intercambio de metabolitos.
Se encontr una autorregulacin reducida por la edad en otro modelo
animal.90 Se ha demostrado que los monos jvenes tienen un consumo de
glucosa normal y una autorregulacin del flujo sanguneo intacta, incluso
cuando la PIO fue aumentada a 30 mmHg. Los monos ateroesclerticos
ancianos, no obstante, son susceptibles a aumentos de la presin de perfusin. Un aumento de la presin de perfusin de 30 a 35 mmHg caus hipoxia
retiniana, indicando una reduccin en el flujo sanguneo ocular, debido posiblemente a una autorregulacin deficiente.
Adems de los cambios vasculares estructurales en la retina ya mencionados, los vasos coroideos tambin atraviesan alteraciones relacionadas con la
edad. La coroides sufre un adelgazamiento progresivo, con un punto de partida de 193 m en la primera dcada de vida a 84 m en la dcima dcada.91
En correspondencia con esta reduccin del grosor, la densidad coriocapilar se
reduce un 45% entre la primera y la dcima dcada.91 Curiosamente, este
adelgazamiento causado por la edad es extremadamente variable, y la variabilidad aumenta con la edad del ojo. Adicionalmente, el dimetro del lumen
coriocapilar en la mcula se reduce de 9.8 m a 6.5 m entre la primera y
la dcima dcada. Como ya se ha mencionado, se da una reduccin en el
nmero de arteriolas maculares con la edad.83
4.2.6 Cambios de la funcin endotelial
El endotelio vascular est involucrado en muchos procesos biolgicos, incluyendo la regulacin de la inflamacin, la activacin de plaquetas, la angiognesis y la autorregulacin local de los lechos vasculares.92 Una capa
monocelular de celulas endoteliales forma la zona ms profunda de las pare-
5-4-2012 9:06:52
60
des de los vasos sanguneos.93 Estas clulas responden a estmulos fsicos y

qumicos liberando sustancias para modular a las clulas del msculo liso,
manteniendo as el balance vasomotor de los vasos sanguneos.
El endotelio regula normalmente la microcirculacin liberando una batera de factores vasoactivos, que incluye a las prostaciclinas, la acetilcolina,
la bradiquinina, la histamina, el xido ntrico (ON), la endotelina-1 y otras
molculas derivadas del endotelio.94,95 El ON, un poderoso vasodilatador, es
producido por la ON sintetasa (ONS) en las clulas endoteliales, obligando
directamente a las clulas de msculo liso a relajarse.96 El efecto del xido
ntrico sobre el tono vascular puede ser daado por el dao del estrs oxidativo a la vasculatura debido a perturbaciones metablicas como la hiperlipidemia, la ateroeclerosis y la hiperglicemia.93
El envejecimiento contribuye a la disfuncin endotelial, provocando que
los vasos no se dilaten apropiadamente en respuesta a los estmulos. La causa
de esto parece ser una disfuncin en la produccin o el efecto vasodilatador
de varios factores vasoactivos, especialmente del ON. la disfuncin endotelial
reduce la actividad de la ON sintetasa, causando que haya menos ON disponible. Esto provoca una respuesta reducida del ON al estrs de corte, un
tono vascular aumentado y una mayor respuesta a los vasoconstrictores.92
La prevalencia de la disfuncin endotelial tanto sistmica como local ha sido
correlacionada con la presencia del glaucoma primario de ngulo abierto.97
La disfuncin endotelial puede contribuir a una reduccin del flujo sanguneo
ocular por vasoconstriccin inadecuada y tambin a propiciar la ateroesclerosis.
4.3 Migraa
La migraa es considerada un factor de riesgo para el glaucoma porque la
prevalencia de la migraa es mayor en pacientes de glaucoma, especialmente
en aquellos que sufren de glaucoma de presin normal (GPN). Tambin se ha
demostrado lo inverso: aquellos que sufren de migraa tienen una elevada
prevalencia de glaucoma. Tradicionalmente se ha pensado que la migraa es
un fenmeno vascular, causado especficamente por una vasoconstriccin
inadecuada de los vasos sanguneos craneales. El dolor de cabeza pulstil
asociado con la migraa parece corroborar esta teora. Aunque ahora se
piensa que la etiologa de la migraa es un fenmeno neural, el componente
vascular todava desempea un rol importante en su patofisiologa. Adicionalmente, a pesar de que actualmente sabemos que la migraa es iniciada
por un proceso neural, los pacientes con migraa sufren una tasa alta de
enfermedades vasoespsticas.98,99
5-4-2012 9:06:52
61
4.3.1 La patofisiologa de la migraa

La patofisiologa de la migraas es complicada, y muchos detalles an estn
siendo investigados. El sistema trigmino-vascular juega un papel central en
la sensacin de dolor durante una migraa.100 Los vasos sanguneos craneales
estn inervados por la rama oftlmica del nervio trigmino. La vasoconstriccin de estos vasos activa los nervios aferentes del trigmino, conduciendo a
una activacin del ncleo trigmino en el tronco cerebral. El ncleo entonces
ordena la liberacin de sustancias que causan vasodilatacin y mayor permeabilidad vascular en los vasos sanguneos craneales. Esto provoca que los
vasos pierdan plasma, lo que puede causar inflamacin en la duramadre y
consecuentemente una percepcin de dolor.100 Alternativamente, la activacin del ncleo trigmino puede ser percibida de una forma anormal por el
cerebro, lo que puede originar el dolor.100
Pero, por qu se activa el sistema trigmino-vascular durante las migraas
en primer lugar? Hay dos razones posibles. La primera es que las personas
que sufren de migraa pueden tener un sistema trigmino-vascular inherentemente inestable debido a una disfuncin del tronco cerebral o de los
ncleos dienceflicos.100
La segunda es un fenmeno llamado depresin cortical expansiva que
puede causar vasoconstriccin en los vasos sanguneos craneales y as activar
el sistema.101 La teora de la depresin cortical expansiva postula que una
onda auto-propagante de despolarizacin neuronal y glial que se expande a
travs de la corteza causa el aura migraosa.100 A medida que la onda progresa, las neuronas de la corteza se tornan inactivas; como no estn activas,
necesitan un flujo sanguneo menor para satisfacer sus demandas metablicas. Esto termina en una vasoconstriccin de los vasos craneales y dispara el
sistema trigmino-vascular. Y qu dispara la depresin cortical expansiva?
Este punto todava no est del todo claro, pero una teora propone que existe
un centro de migraa en el tronco cerebral que inicia los episodios.101
4.3.2 Asociacin con el vasoespasmo
El vasoespasmo ha sido asociado con varias enfermedades oculares, como el
edema corneal, la oclusin de arterias y venas retinianas, la amaurosis fugax
y la neuropata ptica isqumica anterior, y la evidencia indica que tambin
puede desempear un rol en la etiologa del glaucoma.102,103 La patognesis
del vasoespasmo puede estar relacionada con una perturbacin de los factores vasoactivos derivados del endotelio. Los pacientes que sufren de migraa
o de la enfermedad de Raynaud, ambas considerados desrdenes vasoespsticos, tienen un nivel elevado de endotelina-1, un poderoso vasoconstrictor,
en plasma.104 Tambin se ha demostrado que la endotelina-1 se encuentra
elevada en pacientes con glaucoma de presin normal.105 la hipercapnia, que
causa vasodilatacin, mejora el flujo sanguneo pulstil y los campos visuales
5-4-2012 9:06:52
62
centrales en algunos pacientes con GPN, indicando que el vasoespasmo a

veces puede desempear un papel en el GPN.106
4.3.3 Los estudios epidemiolgicos
Dos grandes estudios de poblacin han examinado la relacin entre la
migraa y el glaucoma de ngulo abierto (GAA) y encontraron que la asociacin es dbil. Un anlisis de los sujetos del Beaver Dam Eye Study (n = 851)
demostr que no existe evidencia de una correlacin entre la migraa y el
GAA.107 Un examen del Blue Mountains Eye Study tampoco encontr ua
relacin significativa cuando todos los grupos etarios fueron combinados.108
Sin embargo, se encontr una asociacin positiva significativa en el grupo de
edad de 70-79 aos. Los autores especulan que la heterogeneidad entre los
grupos etarios puede deberse a una tendencia observada en la prevalencia de
la migraa y el glaucoma la prevalencia de la migraa decrece con la edad y
la prevalencia del glaucoma aumenta con la edad. El grupo de 70-79 aos
puede ser una representacin verdadera de la asociacin entre el glaucoma
y la migraa, y esta asociacin est escondida en otro grupos etarios debido
a tendencias relacionadas a la edad. Alternativamente, el grupo de 70-79
aos es el nico grupo en el que existe la asociacin.
4.3.4 La asociacin con el glaucoma de presin normal
Datos significativos han demostrado que la prevalencia de la migraa es significativamente mayor en sujetos con glaucoma de presin normal que sujetos con glaucoma primario de ngulo abierto y sujetos normales. Esto fue
demostrado por primera vez por Phelps et al.,109 y muchos estudios subsiguientes han confirmado sus resultados. Un estudio de pacientes franceses
encontr que el 22.8% de los pacientes con GAA sufran de migraas.110 En
el mismo estudio, los pacientes con GPN tuvieron una prevalencia mucho
ms alta de migraa, 32%, aunque esta diferencia no fue estadsticamente
significativa. Un estudio similar en pacientes japoneses tambin encontr una
mayor prevalencia de migraa en el GPN que en el GAA (17% comparado
con 11%).111 Adicionalmente, un estudio de pacientes belgas (n = 4917)
encontr que la prevalencia de migraa era ms alta en pacientes con GPN
que en pacientes con GPAA (p = 0.04). El grupo de glaucoma de presin
normal del estudio demostr que los pacientes con GPN, especialmente las
mujeres, y migraa son ms propensos a sufrir de una progresin de los
defectos del campo visual que aquellos pacientes sin migraa.113
4.3.5 Los estudios de perimetra en pacientes con migraa
La perimetra ha sido utilizada para evaluar la relacin inversa, si existe una
mayor prevalencia de glaucoma en individuos con migraa. Un estudio com-
5-4-2012 9:06:52
63
par el rendimiento en la perimetra entre pacientes con migraa y controles,

pero no encontr una diferencia significativa entre los dficits de campo
visual entre ambos grupos.114 No obstante, otro estudio utiliz la perimetra
automatizada de longitud de onda corta, una modalidad que puede detectar
defectos del campo visual en una fase ms temprana, y encontr que tanto
la desviacin promedio como el patrn de desviacin estndar fueron significativamente peores en los pacientes con migraa.115 Curiosamente, Comoglu
et al. encontr que la incidencia de defectos glaucomatosos del campo visual
era ms alta en sujetos con migraa ligera que en sujetos con migraa
severa.116
4.3.6 Diferencia gentica
Logan et al. investigaron la relacin entre varios genes, productos de genes y
el glaucoma.117 Los autores encontraron una diferencia significativa en la distribucin de los alelos del gen de la xido ntrico sintetasa endotelial entre los
pacientes con glaucoma y los controles. Esta diferencia fue an ms significativa entre pacientes con migraa y glaucoma, por un lado, y los controles, por
el otro. No se encontr diferencia entre el glaucoma de presin normal y el
glaucoma de ngulo abierto. La implicancia de estos resultados es que pueden haber polimorfismos que predisponen a una falta de regulacin de la
ONS, y que stos pueden ser ms prevalentes en pacientes con glaucoma y
migraa.117 Notablemente, no existe tal diferencia en el gen que cifra el poderoso vasoconstrictor endotelina-1, que ha sido implicado en el glaucoma.
4.4 Hemorragia de disco

Las hemorragias de disco ptico son consideradas una seal de la neuropata
ptica isqumica en ojos glaucomatosos.188 La prevalencia de la hemorragia
de disco es ms alta en pacientes con glaucoma que en la poblacin normal.119 Las hemorragias asociadas al glaucoma se ubican muchas veces en el
polo superior e inferior de la cabeza del nervio y pueden tener forma de llama
o de astilla, indicando que estn ubicados en el disco prelaminar as como en
la capa de fibras nerviosas retinianas superficiales adyacentes.120 La causa de
las hemorragias de disco permanece incierta; algunas teoras acerca de su
etiologa incluyen la ruptura mecnica de los vasos pequeos, un origen
venoso y el microinfarto ptico isqumico.120 De estos, el microinfarto parece
el menos probable porque no hay prdida asociada al sitio de la hemorragia,
y el dao asociado del campo visual ocurre mucho ms tarde que la hemorragia.
Varios estudios han vinculado al glaucoma con la hemorragia de disco. Un
estudio prospectivo longitudinal del Normal-Tension Glaucoma Study Group
encontr que la hemorragia de disco fue un factor de riesgo importante
5-4-2012 9:06:53
64
para la progresin del glaucoma121 Al ajustar para otros factores de riesgo, la

razn de probabilidad (odds ratio) para la progresin en ojos con hemorragia
presente en el comienzo fue de 2.72 (p = 0.0036). El tiempo de supervivencia
promedio de los ojos con hemorragia fue de 1187 das, casi la mitad de los
ojos sin hemorragia, 2159 das. Ishida et al. confirmaron que la hemorragia
de disco es un factor importante de pronstico negativo para la progresin
del GPN en ojos de la poblacin japonesa.122 Adems del glaucoma de presin normal, la hemorragia de disco tambin ha sido asociada con la progresin del glaucoma primario de ngulo abierto,119 y la hipertensin ocular.
138
A pesar de que las hemorragias de disco estn asociadas con la progresin, parece ser que no hay un mayor riesgo de progresin ni de dficits del
campo visual con hemorragias recurrentes comparado con episodios nicos
de hemorragia.126
Se piensa que las hemorragias de disco contribuyen a la progresin del
glaucoma al causar un vasoespasmo prolongado en vasos prximos, un proceso que resulta tanto de la liberacin de endotelina-1 como de la unin del
xido ntrico por la hemoglobina.127 Esto puede inducir un microinfarto en la
capa de fibras nerviosas retinianas, que resulta en un defecto del campo visual
que se manifiesta varios das luego de la hemorragia.128 Algunos autores han
lanzado la hiptesis de que la incidencia de las hemorragias encontradas en
el glaucoma es una infravaloracin porque las hemorragias pueden ocurrir
entre las visitas de seguimiento.120 Postulan que las hemorragias de disco
constituyen un evento importante en la historia natural del glaucoma.120,129
4.5 Diabetes
La diabetes es una factor de riesgo controvertido para el glaucoma, y algunos
autores mantienen que, lejos de contribuir al glaucoma, la diabetes tiene un
efecto protector. Existen datos epidemiolgicos significativos, pero los datos
son contradictorios.
4.5.1 Un factor de riesgo vascular
En el contexto del glaucoma, la diabetes es generalmente considerada un
factor de riesgo vascular debido a las muchas y complejas maneras en las que
perturba los vasos sanguneos. En el ojo, los cambios vasculares diabticos
que contribuyen a la retinopata han sido bien documentados, son el resultado de la hiperglicemia, e incluyen un flujo vascular aberrante, alteraciones
de la permeabilidad, e incapacidad de perfundir los capilares.130 Inicialmente,
el dao a los pericitos provoca una autorregulacin disfuncional del flujo
sanguneo y contribuye a la formacin de microanerurismas.130 La deposicin
de materiales de la matriz extracelular y el engrosamiento de la membrana
basal de los capilares tambin juegan un papel en la autorreglacin defec-
5-4-2012 9:06:53
65
Tabla 6. Estudios epidemiolgicos recientes que evalan la diabetes como factor de riesgo
para el glaucoma
Estudio
Fecha de
publicacin
Participantes
Asociado con
diabetes
Beaver Dam Eye Study
1994
4926
Baltimore Eye Survey
1995
5308
Barbados Eye Study
1995
4314
Rotterdam Study
1996
4178
Wisconsin Epidemiologic
Study of Diabetic Retinopathy
1997
2366
Blue Mountains Eye Study
1997
3654
Jonas et al.
1998
529
Diabetes Audit and Research

in Tayside Study
2000
7596
asociacin no
significativa
Proyecto Ver
2001
4774
Oman Diabetic Eye Study
2002
2063
Nurses Health Study
2006
429
Los Angeles Latino Eye Study
2008
5894
tuosa.131 Adems de estos factores, la leucostasis en los vasos retinianos

puede contribuir a la no perfusin capilar, al dao de las clulas endoteliales
as como al aumento de la permabilidad vascular y la angiognesis.130 La
isquemia que resulta de estos capilares ocluidos estimula la liberacin de factores angiognicos, incluido el factor de crecimiento vascular endotelial
(FCVE).132 Estos factores provocan una neovascularizacin en la retina que
puede acarrear complicaciones devastadoras. La liberacin de factores angiognicos tambin puede causar un glaucoma neovascular debido a la neovascularizacin del iris.133,134 A travs de mecanismos similares, incluyendo los
productos finales de la glicacin avanzada, la hiperglicemia crnica causa
complicaciones vasculares en otras partes del cuerpo, contribuyendo a la
nefropata, la neuropata y las enfermedades cardiovasculares.135
De qu manera puede la diabetes causar glaucoma primario de ngulo
abierto? Algunos mecanismos que han sido propuestos incluyen los cambios
en la malla trabecular y un mecanismo gentico comn.136 Sato y Roy encontraron que la alta concentracin de glucosa resulta en una sobrerregulacin
de la sntesis fibroconectiva y su acumulacin en clulas de la malla trabecular bovinas.137 Alternativamente, el dao vascular que la diabetes causa
al disco ptico y a las clulas ganglionales retinianas puede hacerlas ms
susceptibles al dao glaucomatoso.138 Finalmente, la diabetes puede causar
5-4-2012 9:06:53
66
glaucoma por medio de un mecanismo que involucra un aumento prolongado de la PIO.139 Basado en estos mecanismos propuestos, una duracin
ms larga de la diabetes debera estar correlacionada con un aumento de la
prevalencia del glaucoma.138
4.5.2 La asociacin con la PIO
Se han encontrado varias asociaciones con la PIO en estudios basados en
poblacin, incluyendo presin sangunea sistlica y diastlica, ndice de masa
corporal (IMC), hematocritos, nivel de colesterol y hora del da.140 Adems de
estos factores, se ha encontrado una PIO elevada en varios estudios basados
en poblacin, entre ellos el Beaver Dam Eye Study,140 el Barbados Eye Study,141
el Rotterdam Study142 y otros. Wu et al. postulan que la elevada prevalencia
de diabetes en poblaciones negras puede estar relacionada a tasas ms altas
de glaucoma en dichas poblaciones.141
4.5.3 La asociacin con el glaucoma
Numerosos estudios han intentado delinear la asociacin entre el glaucoma y
la diabetes, pero han alcanzado resultados contradictorios. Estos estudios
son descritos en la Tabla 6.
4.5.4 Los efectos protectores de la diabetes
La primera evidencia del efecto protector de la diabetes fue publicada por el
Ocular Hypertension Treatment Study (OHTS). Entre pacientes con hipertensin ocular, el estudio encontr que la diabetes protega significativamente
contra el inicio del glaucoma primario de ngulo abierto tanto en el anlisis
univariado como multivariado. El estudio se apoy en datos de pacientes
reportados por ellos mismos en cuanto al estatus de la diabetes y excluy a
pacientes con retinopata; los autores creyeron que esto condujo a resultados
engaosos. Una reclasificacin subsiguiente de pacientes elimin cualquier
efecto estadsticamente significativo de la diabetes sobre el glaucoma.144 A
pesar de esta revisin, Quigley argumenta que un repaso de los datos sin
sesgo sobre este tema debera concluir que la diabetes posee un efecto neuroprotector.145 Citando las razones sealadas ms arriba, Quigley postula que
el sesgo de seleccin ha causado que algunos estudios encuentren una asociacin positiva entre la diabetes y el glaucoma. Ms all de esto, dado que
los diabticos tienen una PIO ms alta de lo normal, pero todava no presentan una mayor asociacin con el glaucoma, esto puede indicar un efecto
protector. Un mecanismo potencial de este efecto es el goteo vascular, que
puede aportar algn elemento en el suero que mejora la supervivencia de las
clulas ganglionales retinianas (CGRs). Se ha demostrado que la exposicin al
5-4-2012 9:06:53

40
67
P<0-05 versus
GPAA
ACL (U)
( )
30
P<0-05 versus
GPAA y
controles
20
10
IgG GPN
IgG PGAA
IgG controles
IgM GPN
IgM PGAA
IgM controles
Fig. 8. Concentraciones de IgG o IgM de anticuerpos anticardiolipina en pacientes con

glaucoma de presin normal o primario de ngulo abierto, y controles. ACL = anticuerpos
anticardiolipina, GPN = glaucoma de presin normal, GPAA = glaucoma primario de ngulo
abierto. Las barras se extienden del percentil 25 al percentil 75 con una lnea horizontal en la
mediana. Los mrgenes se extienden del valor ms bajo hasta el ms alto. (De: ver ref. 152;
150
P<0-05 versus
GPAA y
controles
P<0-05 versus
GPAA y
controles
APS (U/ml)
(
)
100
P<0-05 versus
controles
50
IgG GPN
IgG PGAA IgG controles IgM GPN
IgM PGAA
IgM controles
Fig. 9. Concentraciones de IgG o IgM de anticuerpos antifosfatidilserina en pacientes con

glaucoma de presin normal o primario de ngulo abierto, y controles. APS = anticuerpos
antifosfatidilserina, GPN = glaucoma de presin normal, GPAA = glaucoma primario de ngulo
abierto. Las barras se extienden del percentil 25 al percentil 75 con una lnea horizontal en la
mediana. Los mrgenes se extienden del valor ms bajo hasta el ms alto. (De: ver ref. 152;
FCVE, liberado en respuesta a la isquemia retiniana diabtica, es un neuroprotector de las CGRs.146 Alternativamente, la desregulacin vascular y la
isquemia episdica resultante en la diabetes pueden ser precondiciones de
la retina a estrs futuro, como el glaucoma.145
5-4-2012 9:06:53
68
4.6 Los factores de riesgo emergentes

4.6.1 El anticuerpo antifosfolpido
Una cantidad creciente de evidencia sugiere una asociacin entre el glaucoma y las anormalidades inmunolgicas. La asociacin de reacciones positivas a los anticuerpos antinucleares en pacientes de glaucoma fue reportada
por primera vez en 1974 por Waltman y Yarian.147 Un gran y cada vez mayor
nmero de estudios han sido realizados para investigar con mayor profundidad la relacin entre los marcadores inmunolgicos y el glaucoma. A pesar de
que la mayora de estos estudios ha tenido tamaos de muestras limitados,
esta contina siendo un rea de investigacin. Los investigadores han lanzado la hiptesis de que un mecanismo autoinmune puede ser responsable
del dao a la cabeza del nervio ptico observado en el glaucoma. Se ha propuesto que los conductos de sealizacin inmunolgica causan muerte neuronal en respuesta al estrs inducido por una PIO elevada, isquemia y
aminocidos excitatorios excesivos.148
Los anticuerpos antifosfolpidos (APLA) son un grupo heterogneo de
inmunoglobulinas documentados por primera vez en pacientes con lupus eritematoso sistmico (LES) con un riesgo incrementado de trombosis. Pueden
ser divididos en grupos ms pequeos de anticuerpos dirigidos contra la cardiolipina, la 2-glicoprotena y la fosfatidilserina. Adems de estar asociada
a eventos trombticos, los APLA tambin han sido asociados con la hipertensin pulmonar, la trombocitopenia, la migraa,149 y la oclusin vascular
retiniana.150
4.6.2 Los anticuerpos antifosfatidilserina
La antifosfatidilserina (APS) es uno de los tipos de antifosfolpidos ms estudiados y reportados. Las molculas de fosfatidilserina se encuentran en la
mitad interna de la bicapa lpida de las membranas celulares, pero son desplazadas a la capa externa durante las fases tempranas de apptosis. Esta
migracin activa la cascada de coagulacin y puede contribuir a la trombosis.
Lindblom et al.,151 reportaron una asociacin entre la oclusin de la vena retiniana y el GAA, lo que a su vez motiv la investigacin sobre la relacin entre
los APLA y el glaucoma.
Kremmer et al. midieron la concentracin en suero de anticuerpos antifosfatidilserina en 43 pacientes con GPN, 40 pacientes con GPAA y 40 sujetos
sanos de control en un estudio prospectivo.152 Reportaron que los pacientes con GPN tenan concentraciones significativamente ms elevadas de IgG
APLA y las subespecies APSA que los pacientes con GPAA y los controles. No
se encontr que la concentracin de APLA estuviera asociada con la edad.
Los pacientes con GPN tambin tuvieron niveles significativamente mayores
de IgM de APLA, y las subespecies ACLA y APSA, que los pacientes con GPAA
5-4-2012 9:06:54
69
Tabla 7. Cocientes de riesgo de variables significativas del Cox Proportional Hazards Regression
Model. (De: ver ref. 157; reproducido con permiso del editor)
Cociente de riesgo
(IC 95%)
Valor P
Valor inicial anormal de

anticuerpo anticardiolipina
3.86 (1.60-9.31)
.003
Mayor edad inicial, por ao
1.04 (1.01-1.07)
.006
PIO promedio elevada, por Mg.
1.19 (1.05-1.36)
.008
Sexo femenino
1.94 (1.09-3.46)
.02
y los sujetos de control. Tanto los pacientes con GPN como los pacientes
con GPAA tenan un nivel elevado de anticuerpos 2-glicoprotena (2AGP)
comparado con los controles, y el nmero de pacientes con GPAA con niveles elevados (32.5%) fue significativamente mayor al de pacientes con GPN
(9.3%) y al de los controles (5.1%) (Figs 8 y 9). Los autores han propuesto la
hiptesis de que el aumento de IgM e IgG pueden indicar un proceso autoinmune activo y persistente, respectivamente. Clnicamente, los pacientes con
GPN demostraron una frecuencia alta de perturbaciones circulatorias, incluyendo diez pacientes con historia de tromboembolia. Adems, los autores
propusieron que los eventos appticos fuera del ojo pueden dar cuenta de
una induccin del proceso autoinmune.
Se ha reportado tambin que los APSA estn asociados con una prdida
sensorioneural progresiva de la audicin. Esto motiv a Kremmer et al. a
investigar una posible asociacin entre sta ltima y el GPN.153 Condujo un
pequeo estudio de casos y controles que involucr a 34 pacientes con GPN
y report que 23 de los sujetos tambin sufrieron una prdida sensorioneural
progresiva de la audicin. Adicionalmente, los pacientes con GPN presentaron niveles significativamente ms altos de APSA que los controles. El APSA
fue significativamente ms alto en sujetos con GPN y prdida de la audicin
que en aquellos con GPN nicamente. Los autores conjeturaron que la alta
coincidencia de GPN y prdida sensorioneural de la audicin puede ser atribuida a procesos autoinmunes sistmicos similares.
4.6.3 Los anticuerpos anticardiolipina
Los anticuerpos anticardiolipina (ACA) son una subespecie de los APLAs que
se encuentran elevados en pacientes con sndromes protrombticos,154 y los
niveles elevados de ACA tambin han sido asociados con el aborto, el LES, el
derrame isqumico y el infarto de miocardio.155 Se encontr tambin que los
ACA se encuentran elevados en pacientes con anormalidades circulatorias
oculares como la oclusin de la venas retinianas.156 El Canadian Glaucoma
Study, un estudio de cohorte intervencionista, longitudinal y multicntrico,
5-4-2012 9:06:54
70
intent identificar los factores de riesgo sistmicos y demogrficos investigando un gran nmero de parmetros en una poblacin de 258 pacientes
con glaucoma. Las mediciones sistmicas iniciales incluyeron la evaluacin de
vasoespamo perifrico, as como tambin marcadores de hematopatologa,
coagulopata e inmunopatologa. Los pacientes fueron seguidos en intervalos
de cuatro meses, con un promedio de seguimiento de 5.3 aos. En cada
visita, se tomaron imgenes de la perimetra y el disco ptico, y la PIO fue
controlada siguiendo un protocolo de intervencin estandarizado. Chauhan
et al. concluyeron que los niveles iniciales anormales de ACA tuvieron un
cociente de riesgo de 3.86, indicando que los sujetos ACA-positivos tenan
cuatro veces mayor probabilidad de tener una progresin glaucomatosa del
campo visual que los sujetos con resultado negativo.157
Tsakiris et al., sin embargo, no encontraron una diferencia significativa de
los niveles de APLA entre pacientes con GPN, GPA y sujetos normales.158 A
pesar de que este estudio utiliz una poblacin pequea, ilustra que hasta
que no se realicen estudios adicionales, la relacin entre los APLA y el glaucoma todava no podr ser comprendida del todo.
4.6.4 La apnea del sueo
Factor de riesgo emergente para el glaucoma, la apnea obstructiva del sueo
(AOS) es una condicin crnica caracterizada por episodios frecuentes de
colapso de las vas respiratorias superiores durante el sueo, lo que provoca
perturbaciones en el patrn respiratorio normal. La AOS perturba significativamente la calidad del sueo y causa fatiga diurna y letargo. Durante el
sueo, los periodos apnicos, las hipopneas y los esfuerzos respiratorios asociados son comunes. En el curso de meses y aos, estos despertares y periodos de hipoxemia repetidos conducen a un rendimiento neurocognitivo
emprobrecido y a una disfuncin de los rganos. Aunque varias caractersticas de pacientes, incluyendo la circumferencia del cuello, el ronquido habitual, la hipertensin, y la asfixia y jadeo nocturnos, han sido utilizados para
hacer un modelo para estimar las probabilidades de un paciente de sufrir de
AOS, el mejor mtodo para diagnosticar la AOS es la polisomnografa nocturna.
Segn el Wisconsin Sleep Cohort, se estima que entre adultos de mediana
edad de la poblacin general, la prevalencia de la AOS es de 2 a 4%.158 Los
hombres son tres veces ms propensos a tener AOS que las mujeres; no obstante, la diferencia de sexo diminuye tras la menopausia. La prevalencia de la
AOS aumenta con la edad, duplicndose y hasta triplicndose en pacientes
de 65 aos o ms comparado con aquellos entre 30 y 64.160
La AOS ha comenzado recientemente a ser reconocida como un factor de
riesgo independiente de la HTN sistmica, las enfermedades cardiovasculares, el derrame y el metabolismo anormal de la glucosa. Aproximadamente
30% a 40% de los pacientes con HTN tambin sufren de AOS. El Wisconsin
5-4-2012 9:06:54
71
Sleep Cohort Study report una razn de probabilidad (odds ratio) para la
presencia de HTN en pacientes con AOS que fluctuaba entre 1.42 y 2.89,
dependiendo de la severidad de la AOS. Interesantemente, la presencia o
severidad de la apnea del sueo ha sido asociada con el no-descenso y la
HTN nocturna en varios estudios.161,162 En sujetos normotensos, una variabilidad de la PSS elevada tambin se ha asociado con la severidad de la apnea
del sueo.163 Los estudios sugieren que los pacientes con apnea del sueo
pueden tener un mayor riesgo de enfermedades cardiovasculares, incluyendo
bradiarritmias y taquiarritmias nocturnas,164 HTN pulmonar,165,166 y angina o
infarto del miocardio.167 Adicionalmente, la apnea del sueo ha sido asociada
con el aumento de peso, el sndrome de las piernas inquietas, la impotencia
y la hipertensin intracraneal.168
4.6.4.1 La patofisiologa de la apnea del sueo
Varios estudios han intentado dilucidar la patofisiologa de la asociacin entre
la apnea del sueo y las enfermedades cardiovasculares. La apnea del sueo
causa un ciclo de obtruccin recurrente de las vas respiratorias, perturbaciones del intercambio de gases, esfuerzo incrementado de ventilacin, picos de
la PS y despertares abruptos.169 Este ciclo est caracterizado por periodos de
hipoxia, hipercapnia y presin intratorcica negativa. Los estudios han revelado una actividad neural simptica aumentada170,171 y mayor sensibilidad a la
catecolamina relacionadas a la hipoxemia cclica,171,172 hipercapnia,173 despertares,174 activacin tnica y control anormal de los quimoreflejos.175,176
4.6.4.2 La apnea del sueo y los desrdenes oculares
Se han relacionado varios desrdenes oculares con la apnea del sueo, siendo
uno de los ms comunes el sndrome del prpado cado (SPC). El hecho que
los pacientes con SPC tienen una incidencia muy alta de apnea del sueo,
combinado con la extrema rareza del SPC en la poblacin general, hace que
el SPC est prcticamente circunscrito a pacientes con apnea del sueo. An
no se ha identificado una relacin causal, pero el tratamiento de la apnea del
sueo puede ayudar a mejorar el SPC.177
Se encontr que los pacientes con neuropata ptica isqumica no artertica (NOINA) tienen una alta prevalencia de apnea del sueo.178,179 Hayreh et
al. encontr que aproximadamente 73% de los pacientes con NOINA reportan por primera vez su prdida visual al despertarse.180 Dado los cambios
fisiolgicos, especialmente la hipoxemia recurrente que ocurre durante la
noche mientras los pacientes con AOS duermen, esta relacin no es sorprendente. Mojon et al. reportaron que el 71% de los pacientes con NOINA tuvo
AOS, comparado con slo un 3% de controles de edades correspondientes
que tuvo apnea del sueo.181
La apnea del sueo tambin ha sido asociada con la neuropata ptica y
el papiledema secundarios a una presin intracreanel elevada, especialmente en pacientes masculinos mayores. La hipercapnia, que provoca
5-4-2012 9:06:54
72
tanto dilatacin venosa cerebral como presin venosa elevada a causa

de la espiracin forzada contra una glotis cerrada, podra jugar un rol en
este fenmeno.177 Adicionalmente, la apnea del sueo ha sido asociada
con una reduccin en el tiempo de ruptura de la pelcula lagrimal, lagoftalmia nocturna, corioretinopata central serosa y prolapso de la glndula
lacrimal.181-183
4.6.4.3 La apnea del sueo y el glaucoma
En 1982, se report por primera vez una asociacin entre la apnea del sueo
y el glaucoma en cinco miembros de dos generaciones de una familia canadiense.184 Desde entonces, muchos estudios han investigado la presencia de
dicha relacin. En un estudio transversal, 114 pacientes blancos consecutivamente referidos a una evaluacin polisomnogrfica por sospecha de apnea
del sueo fueron sometidos a un examen oftalmolgico completo.185 La prevalencia de glaucoma observada en pacientes con apnea del sueo fue de
7.2%, significativamente mayor al 2% observado en la poblacin general
blanca. Mojon et al. concluyeron que los pacientes con apnea del sueo tienen un riesgo elevado para el glaucoma y recomend que dichos pacientes
fueran evaluados. En un estudio posterior, Mojon et al. evaluaron el ndice de
perturbacin de oximetra durante el sueo nocturno en 30 pacientes consecutivos con GPAA.186 Los autores reportaron que la apnea del sueo tiene
mayor prevalencia en pacientes con GPAA (20%) comparado con sujetos de
control de la misma distribucin de edad y sexo.
Bendel et al. condujeron un estudio transversal de serie de casos en 100
pacientes con OAS de moderado a severo y encontraron una prevalencia de
glaucoma del 27%. 187 La presencia del glaucoma no se correlacion con el
sexo, el ndice de masa corporal (IMC) o el ndice de apnea hipopnea (IAH),
pero pareci estar asociado con la edad. No se encontr correlacin entre
la PIO y el IAH o la edad. La asociacin entre la apnea del sueo y el glaucoma, no obstante, contina siendo controvertida, ya que algunos estudios
no reportaron un aumento en la prevalencia del glaucoma en pacientes con
apnea del sueo en comparacin a la poblacin general.188
Dado que el dao al nervio ptico asociado con el GPN ocurre sin una PIO
elevada, muchos investigadores han buscado mecanismos vasculares y otras
anormalidades que expliquen la patologa observada. Varios estudios han
revelado una asociacin entre la AOS y el GPN. Sergi et al. condujeron un
estudio que incluy 51 pacientes consecutivos blancos con AOS y 40 controles sanos.189 Tres (5.9%) de los pacientes con AOS tenan GPN, mientras que
ninguno de los pacientes de control tenan GPN. El estudio tambin encontr
que la severidad del OAS se correlaciona con la PIO, la desviacin promedio
del campo visual, la relacin copa/disco y el grosor promedio de la capa de
fibras nerviosas retiniana. Marcus et al. reportaron que 57% de los pacientes
con GPN y 43% de pacientes que se sospecha tienen GPN tenan una historia
de sueo positiva en comparacin a slo 3% de los controles.190 Mojon et al.
5-4-2012 9:06:54
73
reportaron de forma similar que los pacientes cn GPN constituyen una poblacin de alto riesgo para la apnea del sueo.191
Kargi et al. estudi el grosor de la capa de fibras nerviosas retiniana (CFNR)
en 66 pacientes con AOS para determinar la posibilidad de detectar signos
tempranos de glaucoma.192 El grosor de la CFNR se encontraba reducido en
pacientes con AOS en comparacin a sujetos de control, y se encontr que
la reduccin del grosor estaba correlacionada con la severidad de la AOS. Los
autores sugirieron que la presin de perfusin ocular reducida relacionada
con la hipoxia y el vasoespasmo asociados con la AOS pueden ser la causa del
adelgazamiento de la CFNR observado.
Tsang et al. compararon los campos visuales (CV) y cambios en la cabeza
del nervio ptico en pacientes con AOS y controles de edades correspondientes.193 Encontraron que una AOS moderada a severa estaba asociada
con una mayor incidencia de defectos del CV. Adicionalmente, la incidencia
de cambios glaucomatosos del disco era cuatro veces ms alta en pacientes
con AOS que en sujetos de control. En un estudio de 21 pacientes con AOS,
Misiuk-Hojlo et al. encontr que los pacientes con AOS tienen un mayor
riesgo de sufrir lesiones del tracto ptico como resultado de la hipoxemia
severa y repetitiva durante el sueo.194
La relacin entre la AOS y las alteraciones del flujo sanguneo ocular no es
tan obvia ni tan bien comprendida como las correlaciones funcionales mencionadas arriba. Algunos estudios han encontrado que la apnea del sueo y
un mayor ndice de perturbacin de oximetra son ms prevalentes en sujetos
glaucomatosos comparados con sujetos de control.186 Otros, sin embargo, no
encontraron diferencia entre los ndices de resistividad en los vasos retrobulbares evaluados por ultrasonografa Doppler.195
Finalmente, se ha encontrado que varios biomarcadores estn asociados
tanto con la AOS como con el GPN. Estos incluyen a las molculas de adhesin celular que tambin han sido vinculadas al desarrollo de la ateroesclerosis. Se ha reportado que las molculas de adhesin celular se encuentran
elevadas en los pacientes con AOS, y se ha demostrado que el tratamiento
con CPAP nasal reduce los niveles en suero.196 Otras molculas, como ICAM1, VCAM-1, y L-selectina estaban elevadas en pacientes con apnea del sueo
comparado con controles normales.197 Dado que la ateroesclerosis puede
aumentar la resistencia vascular en los vasos oculares, esto puede representar
un mecanismo por el cual la AOS afecta el flujo sanguneo ocular.
Se han sugerido varios mecanismos para explicar la relacin entre la AOS
y el glaucoma. Actualmente, no existe evidencia suficiente para determinar
si el dao glaucomatoso en pacientes con AOS es debido directamente a la
AOS o a perturbaciones sistmicas nocturnas de la PS. Los cambios metablicos y vasculares que resultan de niveles de dixido de carbono elevados
superimpuestos sobre el dao endotelial de la hipoxia crnica probablemente
contribuyen a esta asociacin compleja.198 Los pacientes con AOS pueden
tener una vasodilatacin endotelio-dependiente defectuosa secundaria al
dao endotelial de la hipoxia inducida por la apnea.198,199 Una segunda expli-
5-4-2012 9:06:54
74
cacin que se ha sugerido es un fenmeno llamado robo. La hipercapnia

induce la dilatacin de las arterias cerebrales,200 reduce la resistencia cerebral,
y aumenta el flujo sanguneo cerebral.201 En pacientes de glaucoma con autorregulacin anormal, dicha dilatacin podra redirigir el flujo sanguneo de
manera que ste se aleje de la cabeza del nervio ptico.202,203
4.6.5 Viscosidad sangunea
La hemorreologa, la ciencia del comportamiento del flujo sanguneo, se ha
convertido en un factor importante en varios procesos de enfermedades
como el derrame, la enfermedad de las clulas falciformes, la enfermedad
arterial coronaria y la neuropata diabtica. A medida que se dilucida el componente vascular del glaucoma, la reologa de la sangre es cada vez ms
importante en la comprensin de los procesos de la enfermedad. La distribucin y adecuacin del flujo sanguneo, y por lo tanto, del suministro de oxgeno, estn influidas por la viscosidad,204 que podra ser un factor clave para
la hipoxia y la isquemia observadas en la enfermedad glaucomatosa.
Mokken et al. 205 describen la viscosidad sangunea en trminos de fuerza
y velocidad. Cuando se aplica presin a un fluido, las molculas de deslizan
unas sobre otras en capas, y el fluido se corta. La diferencia entre las velocidades de las capas es la tasa de corte; la fuerza que causa a las capas a
cortarse es el estrs de corte. La viscosidad es definida entonces como la proporcin entre el estrs de corte y la tasa de corte. La viscosidad de un fluido
newtoniano, compuesto de partculas de un mismo tamao, como el aceite,
se mantiene constante con una tasa de corte mayor. Sin embargo, un fluido
no newtoniano, como la sangre, es una suspensin de partculas de varios
tamaos, y su viscosidad depende de la velocidad del flujo. A medida que la
velocidad del flujo aumenta, la viscosidad disminuye y viceversa. Adems de
la velocidad de flujo, la tasa de corte se ve influida por el dimetro del vaso;
mientras ms pequeo es el vaso, mas alta es la tasa de corte. Con tasas de
corte muy bajas los eritrocitos se agregan y forman rouleaux y la viscosidad
aumenta. A medida que la tasa de corte aumenta, los eritrocitos se desagregan y la viscosidad disminuye, lo que se denomina adelgazamiento del corte.
Debido a que el flujo depende de la viscosidad sangunea, sta se mide rutinariamente en varias tasas de corte.
Entre los muchos factores que emergen como potenciales contribuyentes al desarrollo del glaucoma, numerosos estudios han demostrado el nexo
entre una hemorreologa ocular alterada y el glaucoma. Especficamente, se
observa una viscosidad elevada del plasma y la sangre en pacientes con glaucoma.206 En un estudio con 65 pacientes de GPAA o GPN y 90 sujetos de control sanos, tanto la viscosidad del plasma como de la sangre en su conjunto
fue ms elevada en los pacientes con glaucoma que en los controles. Trope
et al. compar la viscosidad sangunea en tres tasas de corte en 27 pacientes
con GPAA con la de 18 controles sanos correspondientes y encontr una
5-4-2012 9:06:55
75
viscosidad promedio significativamente ms elevada en el grupo de GPAA

que en el grupo de control en las tres tasas de corte.207 Adicionalmente, se
ha demostrado una correlacin entre la viscosidad sangunea y la severidad
de la enfermedad; se encontr que la viscosidad sangunea es ms alta en
la fase tarda del glaucoma que en la fase temprana. 208 En ltima instancia,
la consecuencia de la viscosidad sangunea elevada observada en pacientes
de glaucoma es una disminucin en la tasa de flujo sanguneo, estsis en las
redes venulares y capilares y una agregacin aumentada de glbulos rojos.
Los glbulos rojos agregados no pueden pasar a travs de los capilares muy
pequeos, lo que a su vez puede provocar anoxia o isquemia de los tejidos
oculares. 209
Como se ha afirmado previamente, el flujo sanguneo depende de la viscosidad, la que a su vez se ve influenciada por muchos factores incluyendo la
deformabilidad de los eritrocitos, la agregacin de eritrocitos, los niveles de
protena en plasma, y los hematocritos.204 La deformabilidad de los eritrocitos
es un factor fisiolgico que tiene un impacto significativo sobre la viscosidad,
el flujo sanguneo y el suministro de oxgeno a la red capilar. Normalmente,
los glbulos rojos, que poseen un dimetro promedio en reposo de siete
micrmetros, necesitan deformarse a un dimetro de no ms de tres a cinco
micrmetros para poder pasar por los capilares. La deformabilidad fomenta
el flujo tambin en vasos ms grandes; respondiendo a las fuerzas de corte
shear forces, los eritrocitos cambian de su forma biconcava en reposo a una
elipsoide, y alinean sus ejes a lo largo en paralelo a la corriente del fluido.205,210
Este mecanismo promueve un flujo sostenido de glbulos rojos. Una reduccin de la deformabilidad de los eritrocitos, que puede resultar de cambios
metablicos como un ATP reducido, calcio intracelular elevado, o tensin de
oxgeno reducida,204 conduce a un flujo reducido y, consiguientemente, a
una viscosidad ms alta en la microvasculatura. Numerosos estudios sugieren
que la deformabilidad de los glbulos rojos se encuentra comprometida en
el glaucoma,209,211-213 sin embargo, un estudio no encontr diferencia en la
deformabilidad de los eritrocitos en pacientes con GPAA ni en aquellos con
GPN. 214
Adems de la deformabilidad, la capacidad de los glbulos rojos de agregarse y desagregarse influye la viscosidad sangunea en la microvasculatura.
En varios estudios,13 la capacidad de los glbulos rojos para desagregarse fue
medida con un eritroagregmetro.209,215,216 En pacientes con GPAA209,216,217 y
GPN215,217 la agregabilidad estaba aumentada. Los estudios han demostrado
que esta hiperagregabilidad contribuye a aumentar la viscosidad local en el
flujo de corte bajo209 y perturba la circulacin218 en la red capilar papilar. Por
otro lado, un estudio compar prospectivamente la agregabilidad de eritrocitos en 21 pacientes con GPAA y 18 controles y no encontr diferencias en la
agregabilidad de eritrocitos entre los dos grupos.212
Aunque la etiologa de la hiperagregabilidad an se desconoce, varias teoras sugieren que las modificaciones de la membrana de los eritrocitos puede
conducir a la hipergagregabilidad demostrada.209,216 Ms especficamente, un
5-4-2012 9:06:55
76
estudio sugiere que las alteraciones de la estructura del glicoclix de las membranas de los glbulos rojos aumentan la energa adhesiva entre eritrocitos
y promueve la formacin de rouleaux.219 Esto a su vez podra provocar la
hiperviscosidad observada en pacientes con glaucoma. Tambin se ha sugerido que los pacientes de glaucoma poseen una capacidad antioxidante reducida en la membrana eritroctica, lo que puede resultar en una agregacin
aumentada. Zabala et al. encontraron alterada la integridad de la membrana
eritroctica, evidenciada por una actividad aumentada de la acetilcolinesterasa eritroctica en pacientes con GPAA, lo que tambin puede contribuir a la
hiperagregabilidad.220
Otro mecanismo causal de la viscosidad elevada en los pacientes de glaucoma que se ha postulado se basa en la idea de que tienen niveles elevados
de elementos celulares o protenas de plasma en la sangre, aunque la evidencia sobre este punto es controvertida. No se ha observado una diferencia
en las protenas de plasma, y en particular en los niveles de fibringeno,
entre pacientes de glaucoma y sujetos de control;207,209,215,216 sin embargo, un
estudio arroj niveles de fibringeno ms altos en pacientes de glaucoma,
aunque este hallazgo no fue estadsticamente significativo.221 Garca-Salinas
encontr un nivel elevado de inmunoglobulinas en pacientes con GPAA,222
y otro estudio encontr que los pacientes con GPAA tenan niveles ms elevados de fragmentos de protrombina 1 y 2, as como de D-dimer, que los
pacientes con GPN y los controles.221 Adems, se ha demostrado que los
hematocritos se encuentran elevados en los pacientes con glaucoma.211,223
En ltima instancia, la viscosidad sangunea aumentada en pacientes con
glaucoma conduce a una velocidad sangunea reducida en el nervio ptico,
lo cual es evidente en varias modalidades. La ecografa Doppler color (EDC)
mide no invasivamente la velocidad del flujo sanguneo ocular y se ha demostrado que es una medicin vlida de la perturbacin del flujo sanguneo en
la neuropata ptica glaucomatosa. En un estudio, la EDC fue utilizada para
estudiar la velocidad de la sangre en la arteria oftlmica, en la arteria central
de la retina y en las arterias ciliares cortas posteriores en 34 pacientes con
GPAA, 31 pacientes con GPN y 90 sujetos de control sanos, y se examin
la relacin con la viscosidad.224 Se midi la velocidad sistlica pico (VSP) y la
velocidad diastlica final (VDF) en cada arteria y se calcul el ndice de resistividad (IR). En pacientes con GPAA y GPN, la VSP y la VDF en la arteria central
de la retina fueron significativamente ms bajas que en el grupo de control,
mientras que el IR de la arteria central de la retina y las arterias ciliares cortas
posteriores fueron significativamente ms altos. Adems, la viscosidad del
plasma y la viscosidad de la sangre en su conjunto (en tasas de corte bajas)
fueron ms altos de lo normal.
En otro estudio en el que se utiliz la EDC, se compar la hemodinamia de
la arteria oftlmica y la arteria central de la retina entre 74 ojos con GPAA y
los de controles normales.225 Se realiz un anlisis de regresin mltiple stepwise para investigar las relaciones entre la VSP y la VDF y la viscosidad aparente de la sangre completa en tasas de corte bajo, medio y alto, la viscosidad
5-4-2012 9:06:55
77
del plasma y los hematocritos. Los autores encontraron que la VSP, la VDF y la
velocidad mxima promediada por tiempo en la arteria oftlmica y la arteria
central de la retina fue ms baja en pacientes con GPAA que en los controles.
Se encontr una correlacin negativa entre la viscosidad del plasma y la VDF
en la arteria oftlmica, as como tambin entre la viscosidad aparente de la
sangre completa y la VSP y la VDF en la arteria central de la retina.
La velocimetra lser Doppler (VLD) y la angiografa fluorescenica del
fondo tambin han sido utilizadas para demostrar los cambios hemodinmicos en el glaucoma. En varios estudios que utlizaron la VLD en pacientes con
GPAA238,216 y GPN,215 la velocidad sangunea del nervio ptico se encontraba
reducida y la viscosidad sangunea, medida por la agregacin de eritrocitos,
estaba elevada en comparacin a los sujetos de control. La angiografa ha
sido utilizada para medir el tiempo de llenado de los vasos sanguneos y relacionarlos con varios factores hemorreolgicos. Utilizando este mtodo, un
estudio examin122 ojos con GPAA para determinar la relacin entre el tiempo
de llenado de los vasos sanguneos del sitio de inyeccin en el brazo a la
coroides (A-CT), del brazo a la arteria retiniana (A-AT), y de la arteria retiniana
al flujo de salida venoso (A-VT), y la viscosidad aparente de la sangre completa a diferentes tasas de corte, la viscosidad del plasma y los hematocritos.
Los autores encontraron que la viscosidad aparente de la sangre completa a
una tasa de corte baja estaba relacionada de manera ms cercana a la A-CT
y a la A-AT, mientras que los hematocritos estaban relacionados de forma
ms cercana a la A-VT.249 En otro estudio, 50 ojos con GPAA cuyas PIOs
estaban controladas fueron sometidos a una angiografa fluorescenica para
determinar el tiempo de llenado brazo-retina. Hubo una correlacin positiva
entre la viscosidad sangunea en tasas de corte moderados y altos y tiempo
de llenado brazo-arteria retiniana (p < 0.05-0.005). Adems, un nivel alto de
hematocritos fue asociado con un mayor tiempo de llenado.226
En conclusin, varios factores, incluyendo la deformabilidad de eritrocitos, la agregacin de eritrocitos, los niveles de protena en plasma y los
hematocritos, estn relacionados con la viscosidad y se ha demostrado que
se encuentran alterados en el glaucoma. Aunque las relaciones entre estas
variables son complejas y no han sido comprendidas del todo, las modificaciones hemodinmicas observadas en los pacientes de glaucoma apoyan la
hiptesis de una etiologa vascular. Estas anormalidades podran llevar a a
hipoxia o la isquemia de los tejidos oculares y en ltima instancia al dao del
nervio ptico observado en el glaucoma.
Referencias
1.
Weinreb RN, Harris A (Eds.) Ocular Blood Flow in Glaucoma: The 6th Consensus Report
of the World Glaucoma Association. Section II: Clinical Relevance of Ocular Blood Flow
Measurements Including Effects of General Medications or Specific Glaucoma Treatment.
Amsterdam/The Hague, The Netherlands: Kugler Publications 2009, pp. 57-126.
5-4-2012 9:06:55
78
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.

Wu SY, Leske MC. Associations with intraocular pressure in the Barbados Eye Study. Arch
Ophthalmol 1997; 115: 1572-1576.
Hennis A, Wu SY, Nemesure B, et al.; Barbados Eye Studies Group. Hypertension, diabetes
and longitudinal changes in intraocular pressure. Ophthalmology 2003; 110: 908-914.
Wu SY, Nemesure H, Hennis A; Barbados Eye Studies Group. Nine-year changes in intraocular pressure: the Barbados Eye Studies. Arch Ophthalmol 2006; 124: 1631-1636.
Nomura H, Shimokata H, Ando F, et al. Age-related changes in intraocular pressure in a
large Japanese population: a cross-sectional and longitudinal study. Ophthalmology 1999;
106: 2016-2022.
Nakano T, Tatemichi M, Miura Y, et al. Long-term physiologic changes of intraocular pressure: a 10-year longitudinal analysis in young and middle aged Japanese men. Ophthalmology 2005; 112: 609-616.
McLeod SD, West SK, Quigley HA, et al. A longitudinal study of the relationship between
intraocular and blood pressure. IOVS 1990; 30: 2361-2366.
Dielemans I, Vingerling JR, Algra D, et al. Primary open-angle glaucoma, intraocular pressure, and systemic blood pressure in the general elderly population. The Rotterdam Study.
Ophthalmology 1995; 102: 54-60.
Klein BE, Klein R, Knudtson MD. Intraocular pressure and systemic blood pressure: longitudinal perspective: the Beaver Dam Eye Study. Br J Ophthalmol 2005; 89: 284-287.
Tielsch JM, Katz J, Sommer A, et al. Hypertension, perfusion pressure, and primary openangle glaucoma. A population based assessment. Arch Ophthalmol 1995; 113: 216-221.
Yip JL, Aung T, Wong TY, et al. Socioeconomic status, systolic blood pressure and intraocular pressure: the Tanjong Pagar Study. Br J Ophthalmol 2007; 91: 56-61.
Bulpitt CJ, Hodes C, Everitt MG. Intraocular pressure and systemic blood pressure in the
elderly. Br J Ophthalmol 1975; 59: 717-720.
Carel RS, Korczyn AD, Rock M, et al. Association between ocular pressure and certain
health parameters. Ophthalmology 1984;.91: 311-314.
Flammer J, Orgl S, Costa VP, et al. The impact of ocular blood flow in glaucoma. Prog
Retin Eye Res 2002; 21: 359-393.
Piltz-seymour JR, Grunwald JE, Hariprasad SM, Dupont J. Optic nerve blood flow is diminished in eyes of primary open-angle glaucoma suspects. Am J Ophthalmol 2001; 132:
63-69.
Jonas JB, Nguyen XN, Naumann GO. Parapapillary retinal vessel diameter in normal and
glaucoma eyes. I. Morphometric data. IOVS 1989; 30: 1599-1603.
Wong TY, Mitchell P. The eye in hypertension. Lancet 2007;369(9559): 425-35.
Graham SL, Drance SM, Wijsman K, et al. Ambulatory blood pressure monitoring in glaucoma. The nocturnal dip. Ophthalmol 1995; 102: 61-69.
Deokule S, Weinreb R. Relationships among systemic blood pressure, intraocular pressure,
and open-angle glaucoma. Can J Ophthalmol 2008; 43: 302-307.
Leighton DA, Phillips CI. Systemic blood pressure in open-angle glaucoma, low tension
glaucoma and the normal eye. Br J Ophthalmol 1972; 56: 447-453.
Dielemans I, Vingerling JR, Algra D, et al. Primary open-angle glaucoma, intraocular pressure, and systemic blood pressure in the general elderly population. The Rotterdam Study.
Ophthalmology 1995; 102: 54-60.
Mitchell P, Lee AJ, Rochtchina E, et al. Open-angle glaucoma and systemic hypertension:
the Blue Mountains Eye Study. J Glaucoma 2004; 13: 319-326.
Leske MC, Wu SY, Nemesure B, et al. Incident open-angle glaucoma and blood pressure.
Arch Ophthalmol 2002; 120: 954-959.
Leske MC, Heijl A, Hyman L et al. Predictors of long-term progression in the early manifest
glaucoma trial. Ophthalmol 2007;114:1965-72.
5-4-2012 9:06:55
79
27. Khandekar R, Jaffer MA, Al Raisi A, et al. Oman Eye Study 2005: prevalence and determinants of glaucoma. East Mediterr Health J 2008; 14:1349-1359.
28. Hardarson SH, Gottfredsdottir MS, Halldorsson GH, et al. Glaucoma filtering surgery and
retinal oxygen saturation. IOVS 2009; epub ahead of print. DOI 10.1167/iovs.08-3117.
29. Liu JH, Gokhale PA, Loving RT, et al. Laboratory assessment of diurnal and nocturnal ocular perfusion pressures in humans. J Ocul Pharmacol Ther 2003; 19: 291-297.
30. Harris A, Jonescu-Cuypers C, Martin B, et al. Simultaneous management of blood flow
and IOP in glaucoma. Acta Ophthalmol Scand 2001; 79: 336-341.
31. Leske MC, Connell AM, Wu SY, et al. Risk factors for open-angle glaucoma. The Barbados
Eye Study. Arch Ophthalmol 1995; 113: 918-924.
32. Leske MC, WU Sy, Hennis A, et al. Barbados Eye Study Group. Risk factors for incident
open-angle glaucoma: the Barbados Eye Sudies. Ophthalmology 2008; 115: 85-93.
33. Leske MC, Connell AM, Wu SY, et al. Incidence of open-angle glaucoma: the Barbados
Eye Studies. Arch Ophthalmol 2001;119:89-95.
34. Quigley HA, West SK, Rodriguez J, et al. The prevalence of glaucoma in a populationbased study of Hispanic subjects: Proyecto VER. Arch Ophthalmol 2001; 119: 1819-1826.
35. Hulsman CA, Vingerling JR, Hofman A, et al. Blood pressure arterial stiffness and openangle glaucoma: the Rotterdam Study. Arch Ophthalmol 2007;125:805-12.
36 Orzalesi N, Rossetti L, Omboni S; OPTIME Study Group; CONPROSO. Vascular risk factor
in glaucoma: the results of a national survey. Graefes Arch Clin Exp Ophthalomol 1995;
113: 918-924.
disk structure in non-glaucoma subjects: the Thessaloniki eye study. Am J Ophthalmol
2006; 142: 60-67.
38. OBrien E, Murphy J, Tyndall A, et al. Twenty-four-hour ambulatory blood pressure in men
and women aged 17 to 80 years: the allied Irish Bank Study. J Hypertens 1991; 9: 355360.
39. Liu JH, Zhang X, Kripke DF, Weinreb RN. Twenty-four-hour intraocular pressure pattern
associated with early glaucomatous changes. IOVS 2003; 44: 1586-1590.
40. Osusky R, Rohr P, Schotzau A, Flammer J. Nocturnal dip in the optic nerve head perfusion.
Jpn J Ophthalmol 2000; 44: 128-131.
41. Asrani S, Zeimer R, Wilensky J, et al. Large diurnal fluctuations in intraocular pressure are
an independent risk factor in patients with glaucoma. J Glaucoma 2000; 9: 134-142.
42. Nouri-Mahdavi K, Hoffman D, Coleman AL, et al. Predictive factors for glaucomatous
visual field progression in the Advanced Glaucoma Intervention Study. Ophthalmology
2004; 111: 1627-1635.
43. Choi J, Jeong J, Cho HS, et al. Effect of nocturnal blood pressure reduction on circadian
fluctuation of mean ocular perfusion pressure: a risk factor for normal tension glaucoma.
IOVS 2006; 46: 831-836.
44. Choi J, Kim KH, Jeong J, et al. Circadian fluctuation of mean ocular perfusion pressure is
a consistent risk factor for normal-tension glaucoma. IOVS 2007; 48: 104-111.
45. Sehi M, Flanagan JG, Zeng L, et al. Relative change in diurnal mean ocular perfusion
pressure: a risk factor for the diagnosis of primary open-angle glaucoma. IOVS 2005; 46:
561-567.
46. OBrien, E, Murphy, J, Tyndall, A, et al. Twenty-four Hour Ambulatory Blood Pressure in
Men and Women Aged 17 to 80 Years: The Allied Irish Bank Study. J Hypertension 1991;
9: 355-360.
47. Staessen, J, Pagard, R, Lijnen, P, et al. Mean and Range of the Ambulatory Pressure in
Normotensive Subjects from a Meta-Analysis of 23 Studies. Am J Cardiology 1991; 67:
723-727.
48. Hayreh SS, Zimmerman MB, Podhajsky P, et al. Nocturnal arterial hypotension and its role
in optic nerve head and ocular ischemic disorders. Am J Ophthalmol 1994; 117: 603-624.
49. Meyer JH, Brandi-Dohrn J, Funk J. Twenty four hour blood pressure monitoring in normal
tension glaucoma. Br J Ophthalmol 1996; 80: 864-867.
5-4-2012 9:06:55
80
50. Kaiser HJ, Flammer J, Graf T, et al. Systemic blood pressure in glaucoma patients. Graefes
Arch Clin Exp Ophthalmol. 1993; 231: 677-680.
51. Tokunaga T, Kashiwagi K, Tsumura T, et al. Association between nocturnal blood pressure
reduction and progression of visual field defect in patients with primary open-angle glaucoma or normal-tension glaucoma. Jpn J Ophthalmol 2004; 48: 380-385.
52. Harris A, Evans D, Martin B, et al. Nocturnal blood pressure reduction: effect on retrobulbar hemodynamics in glaucoma. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2002; 240: 372-378.
53. Graham SL, Drance SM. Nocturnal hypotension: role in glaucoma progression. Surv Ophthalmol 1999; 43: S10-16.
54. Kashiwagi K, Hosaka O, Kashiwagi F, et al. Systemic circulatory parameters. Comparison
between patients with normal tension glaucoma and normal subjects using ambulatory
monitoring. Jpn J Ophthalmol 2001; 45: 388-396.
55. Drance SM. Diurnal variation of intraocular pressure in treated glaucoma. Arch Ophthalmol 1963; 70: 302-311.
56. Deokule S, Doshi A, Vizzeri G, et al. Relationship of the 24-hour pattern of intraocular
pressure with optic disc appearance in primary open-angle glaucoma. Ophthalmology
2009; 116: 833-839.
57. Liu CJ, Cheng CY, Ko YC, Hsu WM. Diurnal intraocular pressure and blood pressure with
two dosing regimens of brimonidine in normal tension glaucoma. J Chin Med Assoc
2004; 67: 465-471.
58. Gherghel D, Orgl S, Guglet K, et al. Retrobulbar blood flow in glaucoma patiens with
nocturnal over-dipping in systemic blood pressure. Am J Ophthalmol 2001; 132: 641-647.
59. Harris A, Spaeth G, Wilson R, Moster M, Sergott R, Martin B. Nocturnal ophthalmic arterial hemodynamics in primary open-angle glaucoma. J Glaucoma 1997; 6: 170-174.
60. Galambos P, Vafiadis J, Vilchez SE, et al. Compromised autoregulatory control of ocular
hemodynamics in glaucoma patients after postural change. Ophthalmology 2006; 113:
1832-1836.
61. Friedman DS, Wolfs RCW, OColmain B, et al. Prevalence of open-angle glaucoma among
adults in the United States. Arch Ophthalmol 2004; 122: 532-538.
62. Mitchell P, Smith W, Attebo K, Healey PR. Prevalence of open-angle glaucoma in Australia
The Blue Mountains eye study. Ophthalmology 1996; 103: 1661-1669.
63. Leske MC, Wu SY, Honkanen R, et al. Nine-year incidence of open-angle glaucoma in the
Barbados Eye Studies. Ophthalmology 2007; 114: 1058-1064.
64. Klein BEK, Klein R, Linton KLP. Intraocular-Pressure In An American Community The
Beaver Dam Eye Study. IOVS 1992; 33: 2224-2228.
65. Armaly MF. On Distribution Of Applanation Pressure: I. Statistical Features And Effect Of
Age Sex And Family History Of Glaucoma. Arch Ophthalmol 1965; 73: 11.
66. Wu SY, Leske MC. Associations with intraocular pressure in the Barbados Eye Study. Arch
Ophthalmol 1997; 115: 1572-1576.
67. Nomura H, Shimokata H, Ando F, Miyake Y, Kuzuya F. Age related changes in intraocular
pressure in a large Japanese population A cross-sectional and longitudinal study. Ophthalmology 1999; 106: 2016-2022.
68. Shiose Y. The aging effect on intraocular-pressure in an apparently normal population.
69. Shiose Y. Intraocular-Pressure New Perspectives. Surv Ophthalmol 1990; 34: 413-435.
70. Rochtchina E, Mitchell P, Wang JJ. Relationship between age and intraocular pressure: The
Blue Mountains Eye Study. Clin Exp Ophthalmol 2002; 30: 173-175.
71. Krejza J, Mariak Z, Walecki J, Szydlik P, Lewko J, Ustymowicz A. Transcranial color Doppler
sonography of basal cerebral arteries in 182 healthy subjects: Age and sex variability and
normal reference values for blood flow parameters. Am J Roentgenol 1999; 172: 213218.
72. Harris A, Harris M, Biller J, et al. Aging affects the retrobulbar circulation differently in
women and men. Arch Ophthalmol 2000; 118: 1076-1080.
5-4-2012 9:06:56
81
73. Lam AKC, Chan ST, Chan H, Chan B. The effect of age on ocular blood supply determined
by pulsatile ocular blood flow and color Doppler ultrasonography. Optom Vis Sci 2003;
80: 305-311.
74. Kaiser HJ, Schotzau A, Flammer J. Blood-flow velocities in the extraocular vessels in normal volunteers. Am J Ophthalmol 1996; 122: 364-370.
75. Williamson TH, Lowe GDO, Baxter GM. Influence of age, systemic blood-pressure, smoking, and blood-viscosity on orbital blood velocities. Br J Ophthalmol 1995; 79: 17-22.
76. Groh MJM, Michelson G, Langhans MJ, Harazny J. Influence of age on retinal and optic
nerve head blood circulation. Ophthalmology 1996; 103: 529-534.
77. Gillies WE, Brooks AMV, Scott M, Ryan L. Comparison of colour Doppler imaging of
orbital vessels in elderly compared with young adult patients. Australian and New Zealand
J Ophthalmol 1999; 27: 173-175.
78. Greenfield DS, Heggerick PA, Hedges TR. Color doppler imaging of normal orbital vasculature. Ophthalmology 1995; 102: 1598-1605.
79. Boehm AG, Koeller AU, Pillunat LE. The effect of age on optic nerve head blood flow.
IOVS 2005; 46: 1291-1295.
80. Rizzo JF, Feke GT, Goger DG, Ogasawara H, Weiter JJ. Optic nerve head blood speed as
a function of age in normal human subjects. IOVS 1991; 32: 3263-3272.
81. Embleton SJ, Hosking SL, Hilton EJR, Cunliffe IA. Effect of senescence on ocular blood
flow in the retina, neuroretinal rim and lamina cribrosa, using scanning laser Doppler
flowmetry. Eye 2002; 16: 156-162.
82. Kida T, Liu JHK, Weinreb RN. Effect of aging on nocturnal blood flow in the optic nerve
head and macula in healthy human eyes. J Glaucoma 2008; 17: 366-371.
83. Ito YN, Mori K, Young-Duvall J, Yoneya S. Aging changes of the choroidal dye filling pattern in indocyanine green angiography of normal subjects. Retina 2001; 21: 237-242.
84. Grunwald JE, Hariprasad SM, DuPont J. Effect of aging on foveolar choroidal circulation.
85. Ravalico G, Toffoli G, Pastori G, Croce M, Calderini S. Age-related ocular blood flow
changes. IOVS 1996; 37: 2645-2650.
86. Lam AKC, Chan ST, Chan H, Chan B. The effect of age on ocular blood supply determined by pulsatile ocular blood flow and color Doppler ultrasonography. Optom Vis Sci
2003; 80: 305-311.
87. Leung H, Wang JJ, Rochtchina E, et al. Relationships between age, blood pressure, and
retinal vessel diameters in an older population. IOVS 2003; 44: 2900-2904.
88. Wong TY, Klein R, Klein BEK, Meuer SM, Hubbard LD. Retinal vessel diameters and their
associations with age and blood pressure. IOVS 2003; 44: 4644-4650.
89. Hughes S, Gardiner T, Hu P, Baxter L, Rosinova E, Chan-Ling T. Altered pericyte-endothelial relations in the rat retina during aging: Implications for vessel stability. Neurobiology
of Aging 2006; 27: 1838-1847.
90. Hayreh SS, Bill A, Sperber GO. Effects of high intraocular-pressure on the glucose-metabolism in the retina and optic nerve in old atherosclerotic monkeys. Graefes Arch Clin Exp
Ophthalmol 1994; 232: 745-752.
91. Ramrattan RS, Vanderschaft TL, Mooy CM, Debruijn WC, Mulder PGH, Dejong P. Morphometric analysis of bruchs membrane, the choriocapillaris, and the choroid in aging.
IOVS 1994; 35: 2857-2864.
92. Matz RL, Andriantsitohaina R. Age-related endothelial dysfunction - Potential implications for pharmacotherapy. Drugs & Aging 2003; 20: 527-550.
93. Esper RJ, Nordaby RA, Vilarino JO, Paragano A, Cacharron JL, Machado RA. Endothelial
dysfunction: a comprehensive appraisal. Cardiovasc Diabetol 2006; 5: 4.
94. Flammer J, Orgl S. Optic nerve blood-flow abnormalities in glaucoma. Progr Ret Eye Res
1998; 17: 267-289.
95. Adams JA. Endothelium and cardiopulmonary resuscitation. Critical Care Medicine
2006; 34: S458-S465.
5-4-2012 9:06:56
82
96.
Toda N, Nakanishi-Toda M. Nitric oxide: Ocular blood flow, glaucoma, and diabetic retinopathy. Progr Ret Eye Res 2007; 26: 205-238.
Resch H, Garhofer G, Fuchsjager-Mayrl G, Hommer A, Schmetterer L. Endothelial dysfunction in glaucoma. Acta Ophthalmologica 2009; 87: 4-12.
Hegyalijai T, Meienberg O, Dubler B, Gasser P. Cold-induced acral vasospasm in migraine
as assessed by nailfold video-microscopy: Prevalence and response to migraine prophylaxis. Angiology 1997; 48: 345-349.
Zahavi I, Chagnac A, Hering R, Davidovich S, Kuritzky A. Prevalence of Raynauds phenomenon in patients with migraine. Arch Internal Med 1984; 144: 742-744.
Goadsby PJ, Lipton RB, Ferrari MD. Drug therapy: Migraine Current understanding and
treatment. New England J Med 2002; 346: 257-270.
Goadsby PJ. Recent advances in the diagnosis and management of migraine. Br Med J
2006; 332: 25-29.
Flammer J, Pache M, Resink T. Vasospasm, its role in the pathogenesis of diseases with
particular reference to the eye. Progr Ret Eye Res 2001; 20: 319-349.
Gasser P, Flammer J. Blood-cell velocity in the nailfold capillaries of patients with normaltension and high-tension glaucoma. Am J Ophthalmol 1991; 111: 585-588.
OBrien C. Vasospasm and glaucoma. Br J Ophthalmol 1998; 82: 855-856.
Sugiyama T, Moriya S, Oku H, Azuma I. Association of endothelin-1 with normal-tension
glaucoma clinical and fundamental studies. Survey of Ophthalmology 1995; 39: S49S56
Pillunat LE, Lang GK, Harris A. The visual response to increased ocular blood flow in normal pressure glaucoma. Surv Ophthalmol 1994; 38 Suppl: S139-147; discussion S147-8.
Klein BE, Klein R, Meuer SM, Goetz LA. Migraine headache and its association with
open-angle glaucoma: the Beaver Dam Eye Study. IOVS 1993; 34: 3024-3027.
Wang JJ, Mitchell P, Smith W. Is there an association between migraine headache and
open-angle glaucoma? Findings from the Blue Mountains Eye Study. Ophthalmology
1997; 104: 1714-1719.
Phelps CD, Corbett JJ. Migraine and low-tension glaucoma. A case-control study. IOVS
1985; 26: 1105-1108.
Pradalier A, Hamard P, Sellem E, Bringer L. Migraine and glaucoma: an epidemiologic
survey of French ophthalmologists. Cephalalgia 1998; 18: 74-76.
Usui T, Iwata K, Shirakashi M, Abe H. Prevalence of migraine in low-tension glaucoma
and primary open-angle glaucoma in Japanese. Br J Ophthalmol 1991; 75: 224-226.
Zeyen T, Belgian Glaucoma S. Screening for vascular risk factors in glaucoma: the GVRF
study. Bulletin de la Societe Belge d Ophtalmologie 2005: 53-60.
Drance S, Anderson DR, Schulzer M, Collaborative Normal-Tension Glaucoma Study G.
Risk factors for progression of visual field abnormalities in normal-tension glaucoma. Am
J Ophthalmol 2001; 131: 699-708.
Harle DE, Evans BJ, Harle DE, Evans BJW. Frequency doubling technology perimetry and
standard automated perimetry in migraine. Ophthalmic & Physiological Optics 2005; 25:
233-239.
Yenice O, Temel A, Incili B, et al. Short-wavelength automated perimetry in patients with
migraine. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2006; 244: 589-595.
Comoglu S, Yarangumeli A, Koz OG, et al. Glaucomatous visual field defects in patients
with migraine. J Neurol 2003; 250: 201-206.
Logan JF, Chakravarthy U, Hughes AE, Patterson CC, Jackson JA, Rankin SJ. Evidence for
association of endothelial nitric oxide synthase gene in subjects with glaucoma and a
history of migraine. IOVS 2005; 46: 3221-3226.
Drance SM, Fairclough M, Butler DM, Kottler MS. Importance of disk hemorrhage in
prognosis of chronic open-angle glaucoma. Arch Ophthalmol 1977; 95: 226-228.
Lan YW, Wang IJ, Hsiao YC, Sun FJ, Hsieh JW. Characteristics of disc hemorrhage in
primary angle-closure glaucoma. Ophthalmology 2008; 115: 1328-1333.
97.
98.
99.
100.
101.
102.
103.
104.
105.
106.
107.
108.
109.
110.
111.
112.
113.
114.
115.
116.
117.
118.
119.
5-4-2012 9:06:56
83
120. Drance SM. Disk hemorrhages in the glaucomas. Surv Ophthalmol 1989; 33: 331-337.
121. Drance S, Anderson DR, Schulzer M, Collaborative Normal-Tension G. Risk factors for
progression of visual field abnormalities in normal-tension glaucoma. Am J Ophthalmol
2001; 131: 699-708.
122. Ishida K, Yamamoto T, Sugiyama K, Kitazawa Y. Disk hemorrhage is a significantly negative prognostic factor in normal-tension glaucoma. Am J Ophthalmol 2000; 129: 707714.
123. Leske MC, Heijl A, Hussein M, et al. Factors for glaucoma progression and the effect of
treatment The Early Manifest Glaucoma Trial. Arch Ophthalmol 2003; 121: 48-56.
124. Rasker MT, vandenEnden A, Bakker D, Hoyng PFJ. Deterioration of visual fields in patients
with glaucoma with and without optic disc hemorrhages. Arch Ophthalmol 1997; 115:
1257-1262.
125. Diehl DLC, Quigley HA, Miller NR, Sommer A, Burney EN. Prevalence and significance of
optic disk hemorrhage in a longitudinal study of glaucoma. Arch Ophthalmol 1990; 108:
545-550.
126. Kim SH, Park KH. The relationship between recurrent optic disc hemorrhage and glaucoma progression. Ophthalmology 2006; 113: 598-602.
127. Flammer J, Pache M, Resink T. Vasospasm, its role in the pathogenesis of diseases with
particular reference to the eye. Progr Ret Eye Res 2001; 20: 319-349.
128. Delaney Y, Walshe TE, OBrien C. Vasospasm in glaucoma: Clinical and laboratory
aspects. Optom Vis Sci 2006; 83: 406-414.
129. Susanna R, Drance SM, Douglas GR. Disk hemorrhages in patients with elevated intraocular pressure--occurrence with and without field changes. Arch Ophthalmol 1979; 97:
284-285.
130. Ciulla TA, Amador AG, Zinman B. Diabetic retinopathy and diabetic macular edema Pathophysiology, screening, and novel therapies. Diabetes Care 2003; 26: 2653-2664.
131. Cai J, Boulton M. The pathogenesis of diabetic retinopathy: old concepts and new questions. Eye 2002; 16: 242-260.
132. Caldwelll RB, Bartoli M, Behzadian MA, et al. Vascular endothelial growth factor and
diabetic retinopathy: pathophysiological mechanisms and treatment perspectives. Diabetes-Metabolism Research and Reviews 2003; 19: 442-455.
133. Neely KA, Quillen DA, Schachat AP, Gardner TW, Blankenship GW. Diabetic retinopathy.
Medical Clinics of North America 1998; 82: 847.
134. Hayreh SS. Neovascular glaucoma. Progr Ret Eye Res 2007; 26: 470-485.
135. Yamagishi S, Imaizumi T. Diabetic vascular complications: Pathophysiology, biochemical
basis and potential therapeutic strategy. Current Pharmaceutical Design 2005; 11: 22792299.
136. Klein BEK, Klein R, Jensen SC. Open-angle glaucoma and older onset diabetes The
Beaver Dam Eye Study. Ophthalmology 1994; 101: 1173-1177.
137. Sato T, Roy S. Effect of high glucose on fibronectin expression and cell proliferation in
trabecular meshwork cells. IOVS 2002; 43: 170-175.
138. Chopra V, Varma R, Francis BA, et al. Type 2 diabetes mellitus and the risk of open-angle
glaucoma The Los Angeles Latino Eye Study. Ophthalmology 2008; 115: 227-232.
139. Pasquale LR, Kang JH, Manson JE, Willett WC, Rosner BA, Hankinson SE. Prospective
study of type 2 diabetes mellitus and risk of primary open-angle glaucoma in women.
Ophthalmology 2006;113:1081-1086.
140. Klein BEK, Klein R, Linton KLP. Intraocular-pressure in an American Community The
Beaver Dam Eye Study. IOVS 1992; 33: 2224-2228.
141. Wu SY, Leske MC. Associations with intraocular pressure in the Barbados Eye Study. Arch
Ophthalmol 1997; 115: 1572-1576.
142. Dielemans I, de Jong P, Stolk R, Vingerling JR, Grobbee DE, Hofman A. Primary openangle glaucoma, intraocular pressure, and diabetes mellitus in the general elderly population The Rotterdam study. Ophthalmology 1996; 103: 1271-1275.
5-4-2012 9:06:56
84
143. Gordon MO, Beiser JA, Brandt JD, et al. The Ocular Hypertension Treatment Study
Baseline factors that predict the onset of primary open-angle glaucoma. Arch Ophthalmol 2002; 120: 714-720.
144. Gordon MO, Beiser JA, Kass MA, Ocular Hypert Treatment Study G. Is a history of diabetes mellitus protective against developing primary open-angle glaucoma? Arch Ophthalmol 2008; 126: 280-281.
145. Quigley HA. Can Diabetes Be Good for Glaucoma? Why Cant We Believe Our Own Eyes
(or Data)? Arch Ophthalmol 2009; 127: 227-229.
146. Nishijima K, Ng YS, Zhong LC, et al. Vascular endothelial growth factor-A is a survival
factor for retinal neurons and a critical neuroprotectant during the adaptive response to
ischemic injury. Am J Pathol 2007; 171: 53-67.
147. Waltman SR, Yarian D. Antinuclear antibodies in open-angle glaucoma. Invest Ophthalmol 1974; 13: 695-7.
148. Wax MB. Is there a role for the immune system in glaucomatous optic neuropathy? Curr
Opin Ophthalmol 2000; 11: 145-150.
149. Vayssairat M, Abuaf N, Deschamps A, et al. Nailfold capillary microscopy in patients with
anticardiolipin antibodies: a case-control study. dermatology 1997;194:36-40.
150. Leo-Kottler B, Klein R, Berg PA, et al. Ocular symptoms in association with antiphospholipid antibodies. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 1998;36:65868.
151. Lindblom B. Open-angle glaucoma and non-central retinal vein occlusion the chicken
or the egg? Acta Ophthalmol Scand 1998; 76: 329-333.
152. Kremmer S, Kreuzfelder E, Klein R, et al. Antiphosphatidylserine antibodies are elevated
in normal tension glaucoma. Clin Exp Immunol 2001; 125: 211-215.
153. Kremmer S, Kreuzfelder E, Bachor E, et al. Coincidence of normal tension glaucoma,
progressive sensorineural hearing loss, and elevated antiphosphatidylserine antibodies.
Br J Ophthalmol 2004; 88: 1259-1262.
154. Petri M. Pathogenesis and treatment of the antiphospholipid antibody syndrome. Med
Clin North Am 1997; 81: 151-177.
155. Muir KW. Anticardiolipin antibodies and cardiovascular disease. J R Soc Med 1995; 88:
433-436.
156. Al-Abdulla NA, Thompson JT, LaBorwit SE. Simultanesou bilateral central retinal vein
occlusion associated with anticardiolipin antibodies in leukemia. Am J Ophthalmology
2001; 132: 266-268.
157. Chauhan BC, Mikelberg FS, Balaszi AG, LeBlanc RP, Lesk MR, Trope GE; Canadian Glaucoma Study Group. Canadian Glaucoma Study: 2. Risk factors for the progression of
open-angle glaucoma. Arch Ophthalmol 2008; 126: 1030-1036.
158. Tsakiris DA, Osusky R, Kaiser HJ, et al: Lupus anticoagulants / anticardiolipin antibodies
in patients with normal tension glaucoma. Blood Coagul Fibrinolysis 1992; 3: 541-545.
159. Friedman O, Logan A. The Price of Obstructive Sleep Apnea Hypopnea: Hypertension
and Other Ill Effects. Am J Hypertension 2009; 22: 474-483.
160. Punjabi NM. The epidemiology of adult obstructive sleep apnea. Proc Am Thorac Soc
2008; 5: 136-143.
161. Ancoli-Israel S, Stepnowsky C, Dimsdale J, Marler M, Cohen-Zion M, Johnson S. The
effect of race and sleep-disordered breathing on nocturnal BP dipping: analysis in an
older population. Chest 2002; 122: 1148-1155.
162. Moller DS, Lind P, Strunge B, Pedersen EB. Abnormal vasoactive hormones and 24-hour
blood pressure in obstructive sleep apnea. Am J Hypertens 2003; 16: 274-280.
163. Frattola A, Parati G, Cuspidi C, Albini F, Mancia G. Prognostic value of 24-hour blood
pressure variability. J Hypertens 1993; 11: 1133-1137.
164. Guilleminault C, Connolly SJ, Winkle RA. Cardiac arrhythmia and conduction disturbances during sleep in 400 patients with sleep apnea syndrome. Am J Cardiol 1983; 52:
490-494.
5-4-2012 9:06:56
85
165. Bradley TD, Rutherford R, Grossman RF, Lue F, Zamel N, Moldofsky H, Phillipson EA. Role
of daytime hypoxemia in the pathogenesis of right heart failure in the obstructive sleep
apnea syndrome. Am Rev Respir Dis 1985; 131: 835-839.
166. Arias MA, Garcia-Rio F, Alonso-Fernandez A, Martinez I, Villamor J. Pulmonary hypertension in obstructive sleep apnoea: effects of continuous positive airway pressure: a
randomized, controlled cross-over study. Eur Heart J 2006; 27: 1106-1113.
167. Peker Y, Kraiczi H, Hedner J, Loth S, Johansson A, Bende M. An independent association
between obstructive sleep apnoea and coronary artery disease. Eur Respir J 1999; 14:
179-184.
168. Javaheri S. Sleep dysfunction in heart failure. Curr Treat Options Neurol 2008; 10: 323335.
169. Basner RC. Continuous positive airway pressure for obstructive sleep apnea. N Engl J
Med 2007; 356: 1751-1758.
170. Katragadda S, Xie A, Puleo D, Skatrud JB, Morgan BJ. Neural mechanism of the pressor
response to obstructive and nonobstructive apnea. J Appl Physiol 1997; 83: 2048-2054.
171. Cutler MJ, Swift NM, Keller DM, Wasmund WL, Smith ML. Hypoxia-mediated prolonged
elevation of sympathetic nerve activity after periods of intermittent hypoxic apnea. J
Appl Physiol 2004; 96: 754-761.
172. Leuenberger U, Jacob E, Sweer L, Waravdekar N, Zwillich C, Sinoway L. Surges of muscle
sympathetic nerve activity during obstructive apnea are linked to hypoxemia. J Appl
Physiol 1995; 79: 581-588.
173. Somers VK, Mark AL, Abboud FM. Sympathetic activation by hypoxia and hypercapnia
implications for sleep apnea. Clin Exp Hypertens A 1988; 10 Suppl 1: 413-422.
174. Loredo JS, Ziegler MG, Ancoli-Israel S, Clausen JL, Dimsdale JE. Relationship of arousals
from sleep to sympathetic nervous system activity and BP in obstructive sleep apnea.
Chest 1999; 116: 655-659.
175. Narkiewicz K, van de Borne PJ, Montano N, Dyken ME, Phillips BG, Somers VK. Contribution of tonic chemoreflex activation to sympathetic activity and blood pressure in
patients with obstructive sleep apnea. Circulation 1998; 97: 943-945.
176. Narkiewicz K, van de Borne PJ, Pesek CA, Dyken ME, Montano N, Somers VK. Selective
potentiation of peripheral chemoreflex sensitivity in obstructive sleep apnea. Circulation
1999; 99: 1183-1189.
177. McNab, A. The eye and sleep apnea. Sleep Medicine Reviews 2007; 11: 269-276.
178. Mojon DS, Hedges TR, III, Ehrenberg B, et al. Association between sleep apnea syndrome
and nonarteritic anterior ischemic optic neuropathy. Arch Ophthalmol 2002; 120: 601605.
179. Li J, McGwin JG, Vaphiades MS, et al. Non-arteritic anterior ischaemic optic neuropathy
and presumed sleep apnoea syndrome screened by the Sleep Apnea scale of the Sleep
Disorders Questionnaire (SA-SDQ). Br J Ophthalmol 2007; 91: 1524-1527.
180. Hayreh SS, Podhajsky PA, Zimmerman B. Nonarteritic anterior ischemic optic neuropathy: time of onset of visual loss. Am J Ophthalmol 1997; 124: 641-647.
181. Mojon DS, Goldblum D, Fleischhauer J, et al. Eyelid, conjunctival, and corneal findings in
sleep apnea syndrome. Ophthalmology 1999; 106: 1182-1185.
182. Kloos P, Laube I, Thoelen A. Obstructive sleep apnea in patients with central serous chorioretinopathy. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2008; 246: 1225-1228.
183. Waller EW, Bendel RE, Kaplan J. Sleep disorders and the eye. Mayo Clin Proc 2008; 83:
1251-1261.
184. Walsh JT, Montplaisir J. Familial glaucoma with sleep apnoea: a new syndrome? Thorax
1982; 37: 845-849.
185. Mojon DS, Hess CW, Goldblum D, et al. High prevalence of glaucoma in patients with
sleep apnea syndrome. Ophthalmology 1999; 106: 1009-1012.
186. Mojon DS, Hess CW, Goldblum D, et al. Primary open-angle glaucoma is associated with
sleep apnea syndrome. Ophthalmologica 2000; 214: 115-118.
5-4-2012 9:06:56
86
187. Bendel RE, Kaplan J, Heckman M, et al. Prevalence of glaucoma in patients with obstructive sleep apnoea a cross-sectional case-series. Eye 2008; 22: 1105-1109.
188. Geyer O, Cohen N, Segev E. The prevalence of glaucoma in patients with sleep apnea
syndrome: same as in the general population. Am J Ophthalmol 2003; 136: 1093-1096.
189. Sergi M, Salerno D, Rzzi M, et al. Prevalence of normal tension glaucoma in obstructive
sleep apnea syndrome patients. J of Glaucoma 2007; 12: 42-46.
190. Marcus DM, Costarides AP, Gokhale P, et al. Sleep disorders: A risk factor for normaltension glaucoma? J Glaucoma 2001; 10: 177-183.
191. Mojon DS, Hess CW, Goldblum D, et al. Normal-tension glaucoma is associated with
sleep apnea syndrome. Ophthalmologica 2002; 216: 180-184.
192. Kargi SH, Altin R, Koksal M, et al. Retinal nerve fibre layer measurements are reduced in
patients with obstructive sleep apnoea syndrome. Eye 2005; 19: 575-579.
193. Tsang CS, Chong SL, Ho Ck, et al. Moderate to severe obstructive sleep apnoea patients
is associated with a higher incidence of visual field defect. Eye 2007; 21: 126-127.
194. Misiuk-Hojlo M, Brzecka A, Kobeirzycka A, et al. Obstructive sleep apnea syndrome as
a risk factor of glaucomatous neuropathy. (In Polish.) Klikia Oczna 2004; 106 (Suppl):
245-246.
195. Karakucuk S, Goktas S, Aksu M, et al. Ocular blood flow in patients with obstructive
sleep apnea syndrome (OSAS). Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2008; 246: 129-134.
196. Chin K, Nakamura T, Shimizu K, et al. Effects of nasal continuous positive airway pressure on soluble cell adhesion molecules in patients with obstructive sleep apnea syndrome. Am J Med 2000; 109: 562-567.
197. Ohga E, Nagase T, Tomita T, et al. Increased levels of circulating ICAM-1, VCAM-1, and
L-selectin in obstructive sleep apnea syndrome. J Appl Physiol 1999; 87: 10-14.
198. Dean RT, Wilcox I. Possible atherogenic effects of hypoxia during obstructive sleep
apnea. Sleep 1993; 16:S15-21; discussion S21-2.
199. Kato M, Roberts-Thomson P, Phillips BG, et al. Impairment of endothelium-dependent
vasodilation of resistance vessels in patients with obstructive sleep apnea. Circulation
200. Wei EP, Kontos HA, Patterson JLJ. Dependence of pial arteriolar response to hypercapnia
on vessel size. Am J Physiol 1980; 238: H697-703.
201. Kety SS, Schmidt CF: The effects of altered arterial tensions of carbon dioxide and oxygen on cerebral blood flow and cerebral oxygen consumption of normal young men. J
Clin Invest 1948; 27: 484-492.
202. Hosking SL, Evans DW, Embleton SJ, et al: Hypercapnia invokes an acute loss of contrast
sensitivity in untreated glaucoma patients. Br J Ophthalmol 2001; 85: 1352-1356.
203. Gherghel D, Hosking S, Orgl S. Autonomic Nervous System, Circadian Rhythms, and
Primary Open-Angle Glaucoma. Surv of Ophthalmol 2004; 49: 491-508.
204. Baskurt OK, Meiselman HJ. Blood rheology and hemodynamics. [Review] [122 refs] Seminars in Thrombosis & Hemostasis. 2003; 29: 435-450.
205. Mokken FC. Kedaria M. Henny CP. Hardeman MR. Gelb AW. The clinical importance of
erythrocyte deformability, a hemorheologic al parameter. (Review)(120 refs) Ann Hematol 1992; 64: 113-122.
206. Pache M, Flammer J. A sick eye in a sick body? Systemic findings in patients with primary
open-angle glaucoma. (Review) (386 refs). Surv Ophthalmol 2006; 51: 179-212.
207. Trope GE, Salinas RG, Glynn M. Blood viscosity in primary open-angle glaucoma. Can J
Ophthalmol 1987; 22: 202-204.
208. Liu L, Yuan S, Yang W. The relationship between ophthalmic nerve lesion in glaucoma
and ocular and systemic haemodynamic disturbance. Chung-Hua i Hsueh Tsa Chih [Chinese Medical Journal]. 1999; 79: 260-263.
209. Hamard P, Hamard H, Dufaux J. Blood flow rate in the microvasculature of the optic
nerve head in primary open-angle glaucoma. A new approach. Surv Ophthalmol 1994;
38: S87-93; discussion S94.
210. Lowe GDO. Red cell deformability methods and terminology. Clin Hemorrheol 1981;
1: 513-526.
5-4-2012 9:06:56
87
211. Ge J, Zhou W, Zhu J, et al. The study of relationships between the damage of visual function and hemorrheology, ocular rheography, as well as other related factors in patients
with primary open-angle glaucoma (POAG). Yen Ko Hsueh Pao [Eye Science] 1993; 9:
3-11.
212. Mary A, Serre I, Brun JF, et al. Erythrocyte deformability measurements in patients with
glaucoma. J Glaucoma 1993; 2: 155-157.
213. Vetrugno M, Cicco G, Gigante G, et al. Haemorrheological factors and glaucoma. Acta
Ophthalmol Scand Suppl 2000; 232: 33-34.
214. Ates H, Uretmen O, Temiz A, et al. Erythrocyte deformability in high-tension and normal
tension glaucoma. Int Ophthalmol 1998; 22: 7-12.
215. Hamard P, Hamard H, Dufaux J, et al. Optic nerve head blood flow using a laser Doppler
velocimeter and haemorheology in primary open-angle glaucoma and normal pressure
glaucoma. Br J Ophthalmol 1994; 78: 449-453.
216. Hamard, P. Hamard, H. Dufaux, J. Hemo-rheology of glaucomatous neuropathy. Bull Soc
Belge dOphtalmol 1992; 244: 17-25.
217. Shiga T, Maeda N, Kon K. Erythrocyte rheology. Critical Reviews in Oncology-Hematology 1990; 10: 9-48.
218. Mohandas N, Philips WM, Bessis M. Red blood cell deformability and hemolytic anemias.
Semin Hematol 1979; 16: 95-114.
219. Wolf S, Arend O, Sponsel WE, et al. Retinal hemodynamics using scanning laser ophthalmoscopy and hemorheology in chronic open-angle glaucoma. Ophthalmology 1993;
100: 1561-1566.
220. Zabala L, Saldanha C, Martins E, et al. Red blood cell membrane integrity in primary
open-angle glaucoma: ex vivo and in vitro studies. Eye 1999; 13: 101-103.
221. OBrien C, Butt Z, Ludlam C, et al. Activation of the coagulation cascade in untreated
primary open-angle glaucoma. Ophthalmology 1997; 104: 725-730.
222. Garcia-Salinas P, Trope G, Glynn M. Blood viscosity in ocular hypertension. Can J Ophthalmol 1988; 23: 305-307.
223. Wu ZJ, Li MY. Blood viscosity and related factors in patients with primary open-angle
glaucoma. Chung-Hua Yen Ko Tsa Chih [Chinese Journal of Ophthalmology] 1993; 29:
353-355.
224. Liu X, Zhou W, Ye T, et al. Correlation between retinal fluorescein angiography and
blood viscosity and other factors in patients with primary open-angle glaucoma. Chin
Med J 1997; 110: 667-669.
225. Liu X, Ge J, Zhou W, et al. Hemodynamics of ophthalmic artery and central retinal artery
and correlation with other factors in patients with primary open-angle glaucoma. Yen
Ko Hsueh Pao [Eye Science] 1998; 14: 138-144.
226. Liu X, Zhou W, Ge J, et al. The study of correlation between hemorrheology and
fluorescein angiography in open-angle glaucoma. Yen Ko Hsueh Pao [Eye Science] 1995;
11: 73-75.
5-4-2012 9:06:57
88
Las variaciones diurnas de la presin intraocular
5. LAS VARIACIONES DIURNAS DE LA PRESIN

INTRAOCULAR, LA PRESIN SANGUNEA Y LA
PRESIN DE PERFUSIN
Se ha demostrado que la presin intraocular (PIO) es uno de los principales
factores de riesgo para el desarrollo del glaucoma, y es el nico parmetro
pasible de ser tratado actualmente. Por otro lado, existe suficiente evidencia
que sugiere que la PIO alta no es responsable del desarrollo del glaucoma en
todos los casos.1-4 Ms all de esto, todos los estudios clnicos aleatorizados
importantes han demostrado que reducir la PIO a niveles aceptables no es
100% efectivo para detener la progresin del glaucoma.4-7 Sin embargo, ninguno de estos estudios han realizado mediciones de la PIO a lo largo de las
24 horas. Existe evidencia emergente de que el nivel de fluctuacin de la PIO
puede ser una consideracin significativa al evaluar el riesgo de glaucoma;
quizs explicando en parte por qu algunos pacientes experimentan el desarrollo y la progresin del glaucoma a pesar de los niveles promedio bajos
vistos durante las visitas al consultorio mdico en un nico momento del
tiempo.
5.1 Las variaciones diurnas de la PIO

Varios parmetros fisiolgicos varan a lo largo del da, entre los cuales algunos presentan un ritmo circadiano. En esta capacidad, se ha demostrado que
los niveles de la PIO fluctan durante el periodo de 24 horas del da. A la
fecha, se entiende que la PIO tiende tpicamente a aumentar durante la
noche, cuando un individuo se encuentra en posicin supina8-11, un hallazgo
que posiblemente se explica por un aumento de la presin venosa epiescleral.
De manera importante, se ha demostrado en varios estudios que la fluctuacin de la PIO, definida como la diferencia entre la medicin ms alta y la ms
baja durante 24 horas, es significativamente ms alta en pacientes con glaucoma primario de ngulo abierto9,10,12.
Aunque este es un tema controvertido, se ha encontrado que las fluctuaciones diurnas pronunciadas de la PIO son un factor de riesgo para la progresin del dao glaucomatoso. Asrani et al.13 estudiaron 105 ojos de pacientes
con GPAA y midieron sus PIOs por un periodo de 5 das. El riesgo relativo de
la progresin de la enfermedad en 5 aos era seis veces ms alta para los
pacientes con un rango diurno de PIO de 5.4 mmHg que para aquellos con
un rango diurno de PIO de 3.1 mmHg. Un grupo de investigadores en Suecia
evalu los efectos de la fluctuacin de la PIO en pacientes con glaucoma de
pseudoexfoliacin.14 A lo largo de dos aos, la condicin de todos los pacientes empeor al mismo paso a pesar de tener diferentes niveles promedio de
5-4-2012 9:06:57
89
PIO. Cuando los investigadores estratificaron los ojos por el rango de la PIO,
sin embargo, los pacientes que tuvieron el mayor rango de fluctuacin de
PIO tambin experimentaron el ritmo ms rpido de deterioro visual. Oliver
et al.15 compararon las PIOs de pacientes que haban progresado hasta la
ceguera por el glaucoma con la de pacientes que mantuvieron la vista a
pesar de la enfermedad. Los autores reportaron que la variacin de la PIO
en un periodo de varias dcadas fue significativamente ms alta en el grupo
de pacientes ciegos, aunque la PIO promedio fue idntica en ambos grupos.
Recientemente, los pacientes a los que se realiz seguimiento durante el
estudio AGIS fueron evaluados para analizar los factores de riesgo de la progresin del campo visual.16 La fluctuacin de la PIO fue definida como la desviacin estndar de la PIO en todas las visitas luego de la ciruga inicial hasta
el momento en que el campo visual empeor o se termin el seguimiento.
La progresin del campo visual fue detectada en 78 ojos (26%). Se encontr
que una mayor fluctuacin de la PIO aumenta la probabilidad de la progresin del campo visual en ojos con una PIO promedio baja.
5.2 La presin sangunea, la presin de perfusin y el glaucoma
Varios estudios han implicado a los factores de riesgo vascular en la patognesis del glaucoma.17-22 Entre estos, la consideracin de la presin sangunea
(PS) y la presin de perfusin ocular (PPO) es cada vez ms importante. La
presin de perfusin es definida como la diferencia entre la presin arterial y
venosa. En el ojo, la presin venosa es igual o ligeramente ms alta que la
PIO. Por lo tanto, la PPO puede definirse como la diferencia entre la PS arterial
y la PIO. La PPO puede subdividirse en presin de perfusin diastlica (PS
diastlica menos PIO) y presin de perfusin sistlica (PS sistlica menos PIO).
Varios estudios epidemiolgicos han demostrado que un aumento de la PS
sistmica est asociado con un ligero aumento de la PIO.23-25 De hecho, los
aumentos de la PIO en respuesta a un aumento de 10mmHg en la PS sistlica
y diastlica varan de 0.20 a 0.44 mmHg y de 0.40 a 0.85 mmHg, respectivamente. Por lo tanto, aunque real, el aumento de la PIO en respuesta a la
hipertensin sistmica es de proporcin modesta, lo que indica que la importancia clnica del aumento de la PS en la patognesis del glaucoma puede ser
limitada.
Los pacientes que experimentan grandes fluctuaciones de la PS a la noche
podran tener un mayor riesgo de progresin glaucomatosa comparados
con individuos cuya PS flucta dentro de lmites normales.27-30 El monitoreo
ambulatorio de la PS en pacientes con GPN, GPAA y neuropata ptica isqumica anterior (NOIA) revel un promedio significativamente (P=0.0028) ms
bajo de la PS diastlica promedio nocturna y un descenso porcentual promedio significativamente (P=0.0044) ms alto en la PS diastlica en pacientes
con GPN en comparacin a pacientes con NOIA.27 Graham et al.28 encontraron
que, en 37 pacientes con defectos del campo visual progresivos, comparados
5-4-2012 9:06:57
90
con 15 pacientes con campos visuales estables, hubo un descenso significativamente mayor de la PS sistlica (P=0.001), diastlica (P=0.060), y promedio (P=0.016) durante la noche en aquellos con deterioro del campo visual.
El hecho que esta reduccin de la PS ocurra en momentos cuando la PIO
puede aumentar puede causar reducciones significativas de la PPO y circulacin ocular correspondiente, provocando una isquemia ligera crnica y dao
del nervio ptico.
Recientemente, la reduccin de la PS inducida por medicamentos antihipertensivos sistmicos tambin ha sido vinculada al glaucoma. En pacientes con hipertensin sistmica que estn siguiendo terapia hipotensiva oral,
hubo una asociacin significativa entre el deterioro progresivo del campo
visual y la hipotensin nocturna.31 En el Thessaloniki Eye Study,32 los sujetos
con una PS diastlica de < 90 mmHg como resultado de la terapia antihipertensiva presentaron un rea de copa aumentada y un rea de rima reducida
comparados con sujetos con una PS diastlica < 90 mmHg o sujetos con una
PS diastlica normal (< 90 mmHg sin tratamiento antihipertensivo). Por lo
tanto, es posible que reducir la PS, fisiolgicamente o como consecuencia del
uso de medicamentos, pueda ser perjudicial para pacientes de glaucoma o
individuos con riesgo de glaucoma.
Se ha reportado una PPO reducida en pacientes con GPAA en una cantidad
de estudios, incluyendo grandes estudios epidemiolgicos.24,26,33-35 Los estudios basados en poblacin han identificado la presin de perfusin baja como
un factor de riesgo para el desarrollo del glaucoma (Tabla 1). El Baltimore Eye
Survey indic que los individuos con presin de perfusin diastlica menor a
30 mmHg tenan un riesgo seis veces mayor de desarrollar la enfermedad que
los individuos con una presin de perfusin diastlica mayor a 50 mmHg.24
En el Barbados Study, los sujetos con el 20% ms bajo de presin de perfusin diastlica tenan 3.3 veces ms probabilidad de desarrollar glaucoma.25
En este estudio, todas las PPOs bajas fueron relacionadas positivamente con
el riesgo de GAA, con riesgos relativos de al menos el doble en las categoras ms bajas de la presin de perfusin. En un estudio subsiguiente entre
participantes del Barbados Eye Study, los factores de riesgo para la incidencia
del glaucoma en 9 aos de seguimiento fueron evaluados. De nuevo, la PS
sistlica baja y la PPO baja fueron identificadas como factores de riesgo.36
Similarmente, el Egna-Neumarkt Study report un aumento del 4.5% en la
prevalencia de la enfermedad en pacientes con presiones de perfusin por
debajo de < 50 mmHg comparados con aquellos cuyas presiones de perfusin eran de 65 mmHg.26 En el Proyecto Ver Study,37 los pacientes que
presentaron una presin de perfusin diastlica de 45 mmHg tuvieron tres
veces ms riesgo de desarrollar glaucoma que aquellos con mediciones de 65
mmHg. Aunque estos estudios basados en poblacin examinaron individuos
de distintas ubicaciones geogrficas y orgenes tnicos, todos encontraron
que la presin de perfusin diastlica baja es un factor de riesgo importante
para la prevalencia y la incidencia del glaucoma.
Adems de esto, los datos recientemente publicados del Early Manifest
5-4-2012 9:06:57
91
Table 1. Estudios que investigaron la asociacin entre la presin de perfusin y el glaucoma.

Autor
Nmero de
pacientes
Tipo de estudio Resultados
Tielsch
et al.24
5308 participantes
Estudio basado
en poblacin
Una PP diastlica < 30 mm Hg

incrementa el riesgo de desarrollar
GPAA por seis
Bonomi
et al.26
4087 participantes
210 pacientes con
GPAA
Estudio
transversal
basado en
poblacin
Mayor prevalencia de GPAA en

pacientes con PP < 70 mmHg
Quigley
et al.37
4774 participantes
94 pacientes con
GPAA
Estudio basado
en poblacin
La prevalencia de GPAA incrementa

por cuatro con una PP diastlica baja
(OR = 0.96)
Leske et 2989 participantes

con riesgo de
al.25
desarrollar GPAA
Estudio de
cohorte basado
en poblacin
PP sistlica < 101 mmHg RR = 2.6

PP diastlica < 55 mmHg RR = 3.2
PP promedio < 42 mmHg RR = 3.1
3654 participantes
Estudio basado
108 pacientes con
en poblacin
GPAA
190 pacientes con HO
La prevalencia del GPAA aumenta

un 10% por cada incremento de 10
mmHg de la PP sistlica (OR = 1.09)
Mitchell
et al.34
Leske et 129 pacientes tratados Cohortes de

con GPAA temprano
participantes de
al.38
126 pacientes no
EMGT
tratados con GPAA
temprano
PP sistlica < 125 mmHg OR = 1.42
Hulsman 5317 participantes

et al.42
Asociaciones
transversales
en un estudio
basado en
poblacin
PP diastlica baja (<50 mmHg)

inversamente asociada con GPN (OR
= 0.25) y positivamente asociada con
GPAA (OR = 4.68)
Leske et 3222 participantes

al.36
Estudios de
cohorte 9 aos
de seguimiento
PP sistlica< 101 mmHg RR = 1.9

PP diastlica < 55 mmHg RR = 2.2
PP promedio < 42 mmHg RR = 2.2
PP = presin de perfusin; GPAA = glaucoma primario de ngulo abierto; OR = odds ratio;

RR = riesgo relativo; HO = hipertensin ocular; EMGT = Early Manifest Glaucoma Trial; GPN =
glaucoma de presin normal.
Glaucoma Trial (EMGT) establecieron la perfusin sistlica y la presin sangunea bajas como nuevos predictores de la progresin de la enfermedad.38
Segn el EMGT, la exfoliacin, el defecto medio inical de perimetra aumentado, la enfermedad bilateral, las hemorragias de disco y las presiones de perfusin sistlicas bajas incrementan el riesgo de la progresin del glaucoma. Al
evaluar el rol de la presin de perfusin sistlica en la progresin, los autores
observaron que no era un factor de riesgo en aquellos con una PIO inicial
ms baja (definida como PIO < 21 mmHg), pero era un factor de riesgo en
aquellos con una PIO ms elevada.
5-4-2012 9:06:57
92
5.3 La PPO diurna y el glaucoma

Aunque la fluctuacin diurna de la PIO ha sido estudiada extensamente en
pacientes con glaucoma e individuos normales el comportamiento de la PPO
a lo largo de las 24 horas del da en pacientes glaucomatosos no ha sido
suficientemente analizada. Ya que la PIO y la PS fluctan, es muy probable
que la PPO tambin vare enormemente durante las 24 horas.
Recientemente realizamos un estudio prospectivo para comparar la PIO,
la PS y la PP durante 24 horas en pacientes con GPAA e individuos sanos.12
Ninguno de los pacientes con GPAA estaban recibiendo medicamentos antiglaucoma, y ninguno de los grupos contena individuos con hipertensin
sistmica. Veinticuatro individuos sanos y 29 pacientes con GPAA fueron
sometidos a mediciones de PIO y PS cada dos horas, comenzando a las 8:00
AM hasta las 6:00 AM de la maana siguiente. Las mediciones de PIO fueron
realizadas por un observador enmascarado con un tonmetro Goldmann en
la lmpara de hendidura de 8:00 AM a 10:00 PM y con el tonmetro Perkins
en posicin supina de 12:00 AM a 6:00 AM. Las mediciones de la PS sistlica
y diastlica fueron realizadas con un instrumento automatizado.
Las PIOs y fluctuaciones de la PIO promedio en pacientes con GPAA fueron significativamente ms altas que en los controles (p<0.001) (Fig. 1). La
PSS promedio fue significativamente ms alta en los pacientes con GPAA
de 4:00AM a 10:00AM, y tambin a las 2:00PM y 6:00PM (p<0.05). En
pacientes con GPAA, la PSD fue significativamente ms alta a las 8:00AM
y a las 10:00AM, pero significativamente ms baja a las 4:00AM (p<0.05)
(Fig. 2), la PPS promedio fue significativamente ms alta a las 8:00AM y a
las 10:00AM (p<0.01), mientras que la PPD promedio fue significativamente
ms baja desde las 8:00 PM hasta las 6:00AM (p<0.05) (Fig. 3). Nuestro estudio sugiere que los pacientes con glaucoma sin hipertensin sistmica tienden a tener PSSs ms altas que los controles a lo largo del da. No obstante,
el comportamiento de la PSD en pacientes con GPAA es distintivo: parece ser
ms alta que en los controles en la maana (de 8:00 AM a 10:00 AM), pero
es significativamente ms baja durante la noche, cuando el paciente duerme
(4:00AM), lo que coincide con el momento en el que la PIO es ms alta.
Estos hallazgos explican por qu la PPD fue consistentemente ms baja en los
pacientes con GPAA durante la noche.
Los estudios recientes tambin han dirigido su atencin hacia los cambios
en la PIO y la PS de los pacientes con glaucoma durante el da. Wozniak et
al.39 midi la PIO y la PS de 30 pacientes de glaucoma y 50 controles sanos
y describi el mismo patrn que nosotros encontramos en los pacientes de
glaucoma, caracterizados por PIOs elevadas y PSs y PPs reducidas durante la
noche. Sin embargo, los pacientes incluidos en su estudio estaban recibiendo
medicamentos antiglaucoma, lo que probablemente interfiri con todos los
parmetros medidos. Pemp et al.40 tambin investig la PIO y la PS de 15
pacientes de glaucoma y 15 controles sanos, pero las mediciones se realiza-
5-4-2012 9:06:57
93
Fig. 1. PIO promedio en pacientes con GPAA y controles. Se debe notar los aumentos de
PIO a la noche en ambos grupos y que la PIO promedio es significativamente ms alta en
pacientes con GPAA en todos los intervalos de tiempo (p<0.01).(Costa et al. Br J Ophthalmol.
2010;94:1291-4.)
Fig. 2. PSD promedio en pacientes con GPAA y controles. Se debe notar que la PSD es ms
alta en pacientes con GPAA a las 8:00 AM y a las 10:00AM, pero ms baja a las 4:00 AM. (*
= p<0.05). (Costa et al. Br J Ophthalmol. 2010;94:1291-4)
ron durante 13 horas (de 8:00 AM a 9:00 PM) y no incluy mediciones nocturnas en posicin supina. Adems, ninguno de estos estudios excluy a los
pacientes con hipertensin sistmica, algunos de los cuales probablemente
hayan estado bajo tratamiento, lo que ciertamente interfiere con sus anlisis.
Como se mencion antes, se ha demostrado que el aumento nocturno
de la PIO puede ser daino para el control del glaucoma. Nuestro estudio
demuestra que, en pacientes con GPAA, no slo la PIO tiende a aumentar
a la noche, sino que se da simultneamente una reduccin de la PSD que
5-4-2012 9:06:57
94
Fig. 3. PPD promedio en pacientes con GPAA y controles. Se debe notar que la PPD es
significativamente ms baja en el grupo de GPAA comenzando a las 8:00 PM. (* = p<0.05).
(Costa et al. Br J Ophthalmol. 2010;94:1291-4)
resulta en PPDs reducidas. La asociacin entre las reducciones de PS y PP y el

glaucoma pueden ser resultado de una disfuncin en el mecanismo autorregulatorio vascular. La autorregulacin puede ser definida como la habilidad
de mantener el flujo a un nivel constante a pesar de los cambios en la PP. Es
posible que la reduccin de la PPD observada en los pacientes de glaucoma
por la noche no es adecuadamente compensada debido a una autorregulacin defectuosa, provocando una perfusin insuficiente del nervio ptico y
progresin del glaucoma.
Nuestros hallazgos enfatizan que el manejo actual del glaucoma puede no
considerar adecuadamente lo que ocurre con nuestros pacientes a la noche.
Desafortunadamente, aunque el glaucoma es una enfermedad de 24 horas,
el monitoreo de la PIO durante la noche se encuentra limitada por las mediciones con la tonometra por aplanamiento. El desarrollo de mtodos que
realicen mediciones no invasivas en tiempo real de la PIO a lo largo de las
24 horas del da podran permitirnos tener una comprensin ms completa
del comportamiento de la PIO. Asociar esta informacin con mediciones de
la PS a lo largo de las 24 horas podra permitirnos confeccionar mapas de la
PP a lo largo de 24 horas. Sugerimos que los clnicos investiguen la PPO de
los pacientes, y lanzamos la hiptesis de que medir la presin de perfusin
a lo largo de las 24 horas puede permitir a los mdicos tener un enfoque
ms integral a la hora de determinar el riesgo de progresin de un paciente.
Recientemente, Choi et al.41 realizaron una revisin de historias clnicas
retrospectiva de 113 ojos con GPN para investigar los factores de riesgo de la
hemodinamia sistmica y ocular para el dao glaucomatoso. Las fluctuaciones de la PS sistlicas y diastlicas fueron definidas como la diferencia entre
la PSS y la PSD ms altas y ms bajas registradas durante un periodo de 24
5-4-2012 9:07:00
95
horas. De las variables de resultados funcionales y anatmicas, la fluctuacin

circadiana promedio de la PPO fue el factor de riesgo ms constante para la
severidad del glaucoma en ojos con GPN.
Aunque actualmente los clnicos no pueden visualizar el flujo sanguneo
ocular directamente, fcilmente pueden medir la PS y la PIO de los pacientes con glaucoma para calcular su PPO y cuantificar los cambios vasculares.
Algunos pacientes podran beneficiarse de una evaluacin de la presin de
perfusin a lo largo de 24 horas. Medir los aumentos no controlados de la
PIO y reducciones indeseables de la presin sangunea durante un periodo de
24 horas podra identificar la causa de los cambios en el disco ptico. En el
primer caso, los pacientes requeriran una mayor reduccin de la PIO. Cuando
su PS es baja y estn bajo tratamiento antihipertensivo, las modificaciones en
los regmenes mdicos de los pacientes estn garantizados.
Referencias
1.
Leibowitz HM, Krueger DE, Maunder LR, et al. The Framingham Eye Study monograph.
An ophthalmological and epidemiological study of cataract, glaucoma, diabetic retinopathy, macular degeneration, and visual acuity in a general population of 2631 adults. 19731975. Surv Ophthalmol 1980;24(suppl):335-610.
2. Hollows RC, Graham PA. Intraocular pressure, glaucoma, and glaucoma suspects in a
defined population. Br J Ophthalmol. 1996;50:570-577.
3. ommer A, Tielsch JM, Katz J, et al. Relationship between intraocular pressure and primary
open angle glaucoma among white and black Americans. The Baltimore Eye Survey. Arch
Ophthalmol 1991;109:1090-5.
4. Gordon MO, Beiser JA, Brandt JD, et al. The Ocular Hypertension Treatment Study: baseline factors that predict the onset of primary open-angle glaucoma. Arch Ophthalmol.
2002;120:714-720.
5. Leske MC, Heijl A, Hussein M, et al; Early Manifest Glaucoma Trial Group. Factors for glaucoma progression and the effect of treatment: the Early Manifest Glaucoma Trial. Arch
Ophthalmol 2003;121:48-56.
6. Nouri-Mahdavi K, Hoffman D, Coleman AL, et al; Advanced Glaucoma Intervention Study.
Predictive factors for glaucomatous visual field progression in the Advanced Glaucoma
Intervention Study. Ophthalmology 2004;111:1627-35.
7. Lichter PR, Musch DC, Gillespie BW, Guire KE, Janz NK, Wren PA, Mills RP; CIGTS Study
Group.Interim clinical outcomes in the Collaborative Initial Glaucoma Treatment Study
comparing initial treatment randomized to medications or surgery. Ophthalmology
2001;108:1943-53.
8. Weinreb RN, Liu JH. Nocturnal rhythms of intraocular pressure. Arch Ophthalmol.
2006;124:269-270.
9. Sampaolesi R, Calixto N, De Carvalho CA, et al. Diurnal variation of intraocular pressure in
healthy, suspected and glaucomatous eyes. Bibl Ophthalmol. 1968;74:1-23.
10. Drance SM. Diurnal variation of intraocular pressure in treated glaucoma. Significance in
patients with chronic simple glaucoma. Arch Ophthalmol. 1963;70:302-311.
11. Dielemans I, Vingerling JR, Algra D, et al. Primary open-angle glaucoma, intraocular pressure, and systemic blood pressure in the general elderly population. The Rotterdam Study.
Ophthalmology 1995;102:54-60.
12. Costa VP, Jimenez-Roman J, Carrasco FG, Lupinacci A, Harris A. Twenty-four-hour ocular
perfusion pressure in primary open-angle glaucoma. Br J Ophthalmol. 2010;94:1291-4.
5-4-2012 9:07:01
96
13. Asrani SG, Zeimer R, Wilensky J, et al. Large diurnal fluctuations in IOP are an independent
risk factor in glaucoma patients. J Glaucoma 2000;9:134-42.
14. Bergea B, Bodin L, Svedbergh B. Impact of intraocular pressure regulation on visual fields
in open-angle glaucoma. Ophthalmology 1999;106:997-1004.
15. Oliver JE, Hattenhauer MG, Herman D, et al. Blindness and glaucoma: a comparison of
patients progressing to blindness from glaucoma with patients maintaining vision. Am J
Ophthalmol 2002;133:764-72.
16. Caprioli J, Coleman AL. Intraocular pressure fluctuation: A risk factor for visual field progression in the advanced glaucoma intervention study. Ophthalmology 2008 115:1123-9
17. Flammer J, Orgl S, Costa VP, et al. The impact of ocular blood flow in glaucoma. Prog
Retin Eye Res. 2002;21:359-393.
18. Harris A, Rechtman E, Siesky B, et al. The role of optic nerve blood flow in the pathogenesis of glaucoma. Ophthalmol Clin North Am. 2005;18:345-353.
19. Franois J, Neetens A. The deterioration of the visual field in glaucoma and the blood pressure. Doc Ophthalmol 1970;28:70-132.
20. Drance SM. Some factors in the production of low tension glaucoma. Br J Ophthalmol
1972;56:229-42.
21. Costa VP, Arcieri ES, Harris A. Blood pressure and glaucoma. Br J Ophthalmol.
2009;93:1276-82.
22. Werne A, Harris A, Moore D, BenZion I, Siesky B.The circadian variations in systemic blood
pressure, ocular perfusion pressure, and ocular blood flow: risk factors for glaucoma? Surv
Ophthalmol. 2008;53:559-67.
23. McLeod SD, West SK, Quigley HA, et al. A longitudinal study of the relationship between
intraocular and blood pressures. Invest Ophthalmol Vis Sci 1990;31:2361-6.
24. Tielsch JM, Katz J, Sommer A, et al. Hypertension, perfusion pressure, and primary openangle glaucoma. A population-based assessment. Arch Ophthalmol 1995;113:216-21.
25. Leske MC, Connell AM, Wu SY, et al. Risk factors for open-angle glaucoma. The Barbados
Eye Study. Arch Ophthalmol 1995;113:918-24.
26. Bonomi L, Marchini G, Marraffa M, et al. Vascular risk factors for primary open angle
glaucoma: the Egna-Neumarkt Study. Ophthalmology 2000;107:1287-93.
27. Hayreh SS, Zimmerman MB, Podhajsky P, et al. Nocturnal arterial hypotension and its role
28. Graham SL, Drance SM, Wijsman K, et al. Ambulatory blood pressure monitoring in glaucoma. The nocturnal dip. Ophthalmology 1995;102:61-9.
29. Collignon N, Dewe W, Guillaume S, et al. Ambulatory blood pressure monitoring in glaucoma patients. The nocturnal systolic dip and its relationship with disease progression. Int
Ophthalmol 1998;22:19-25.
30. Graham SL, Drance SM: Nocturnal hypotension: role in glaucoma progression. Surv Ophthalmol 1999;43(Suppl 1):S10-6.
31. Hayreh SS. The role of age and cardiovascular disease in glaucomatous optic neuropathy.
Surv Ophthalmol 1999;43(Suppl 1):S27-42.
disk structure in non-glaucoma subjects: the Thessaloniki Eye Study. Am J Ophthalmol
2006;142:60-67.
33. Leske MC, Wu SY, Nemesure B, et al. Incident open-angle glaucoma and blood pressure.
Arch Ophthalmol 2002;120:954-9.
34. Mitchell P, Lee AJ, Rochtchina E, et al. Open-angle glaucoma and systemic hypertension:
The Blue Mountains Eye Study. J Glaucoma 2004;13:319-26.
35. Orzalesi N, Rossetti L, Omboni S; OPTIME Study Group (Osservatorio sulla Patologia glaucomatosa, Indagine Medico Epidemiologica); CONPROSO (Collegio Nazionale dei Professori Ordinari di Scienze Oftalmologiche). Vascular risk factors in glaucoma: the results of a
national survey. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2007;245:795-802.
36. Leske MC, Wu SY, Hennis A, et al; BESs Study Group. Risk factors for incident open-angle
glaucoma: the Barbados Eye Studies. Ophthalmology 2008;115:85-93.
5-4-2012 9:07:01
97
37. Wozniak K, Koller AU, Sporle E, et al. Intraocular pressure measurements during the day
and night for glaucoma patients and normal controls using Goldmann and Perkins applanation tonometry. Ophthalmologe 2006;103:1027-1031.
38. Pemp B, Georgopoulos M, et al. Diurnal fluctuations of ocular blood flow parameters
in patients with primary open angle glaucoma and healthy subjects. Br J Ophthalmol.
2009;93:486-91.
39. Quigley HA, West SK, Rodriguez J, et al. The prevalence of glaucoma in a populationbased study of Hispanic subjects: Proyecto VER. Arch Ophthalmol 2001;119:1819-26.
40. Leske MC, Heijl A, Hyman L, et al. EMGT Group. Predictors of long-term progression in the
Early Manifest Glaucoma Trial. Ophthalmology 2007;114:1965-72.
41. Choi J, Kim KH, Jeong J, et al. Circadian fluctuation of mean ocular perfusion pressure is a consistent risk factor for normal-tension glaucoma. Invest Ophthalmol Vis Sci
2007;48:104-11.
42. Hulsman CA, Vingerling JR, Hofman A, et al. Blood pressure, arterial stiffness, and openangle glaucoma: the Rotterdam study. Arch Ophthalmol 2007;125:805-12.
5-4-2012 9:07:01
98
6 LA RELACIN ENTRE EL FLUJO SANGUNEO Y

LA ESTRUCTURA
Introduccin
La neuropata ptica glaucomatosa se caracteriza por cambios morfolgicos
que son evidentes en un examen clnico, especialmente la excavacin de la
cabeza del nervio ptico. Este aumento de la relacin copa-disco ocurre
debido a la prdida de las clulas ganglionales retinianas y sus axones, lo que
provoca un adelgazamiento de las capas de clulas ganglionares y de fibras
nerviosas de la retina. La teora vascular del glaucoma postula que la isquemia crnica contribuye a la prdida de los axones, y la evidencia reciente
parece apoyar esta teora al correlacionar las alteraciones del flujo sanguneo
ocular con los cambios estructurales del nervio ptico.
6.1 Drenaje capilar
Varios estudios han identificado la prdida de capilares en el tejido neural del
disco ptico en la atrofia ptica glaucomatosa. Examinando especmenes histolgicos de ojos glaucomatosos, los estudios han encontrado el lecho capilar globalmente reducido en el disco ptico.1,2 Adems de la evaluacin
histolgica, la angiografa tambin confirm que el drenaje capilar ocurre en
el glaucoma. Plange et al. utilizaron un oftalmoscopio de barrido lser para
obtener angiogramas fluoroscenicos de los discos pticos de pacientes con
glaucoma primario de ngulo abierto, glaucoma de presin normal, hipertensin ocular y sin glaucoma.3 Observaron que los pacientes con glaucoma
de ngulo abierto y de presin normal tenan defectos de llenado significativamente mayores y ms frecuentes que los hipertensivos oculares y los controles. Plange et al. tambin fueron capaces de correlacionar positivamente
los defectos absolutos de llenado con el rea de la copa y la relacin copadisco, y de correlacionarlos negativamente con el rea de la rima, el volumen
de la rima y el grosor de la capa de fibras nerviosas.5 Los defectos absolutos
de llenado corresponden a la no perfusin capilar y son indicativos del drenaje.
Aunque se ha demostrado que se da una reduccin de los capilares con
la atrofia glaucomatosa, la evidencia no indica si la prdida capilar fue la
causa de la atrofia o si sta ocurri luego de la atrofia. Con la prdida del
tejido neural en el disco ptico, se esperara una prdida correspondiente
de capilares suministrando dicho tejido. Sin embargo, si la densidad capilar,
el nmero total de capilares por rea del nervio ptico, tambin disminuye,
eso indicara que el drenaje capilar precede y de hecho causa la prdida del
tejido neural. La inspeccin histolgica de ojos de primate sometidos a una
5-4-2012 9:07:01
99
Fig. 1. A pesar de que la densidad capilar fue constante a travs del espectro de la prdida
del tejido neural en el glaucoma de pseudoexfoliacin (representado por los tringulos y la
lnea punteada), la densidad capilar se redujo a medida que el tejido neural disminuy en el
glaucoma primario de ngulo abierto (representado por los diamantes y la lnea slida). (De:
ver ref. 7; reproducido con permiso del editor)
PIO artificialmente elevada demostr que los ojos con atrofia ptica tenan la
misma densidad capilar en el tejido neural que los ojos normales.5,6 De forma
similar, se encontr que la atrofia ptica en humanos con glaucoma secundario a pseudoexfoliacin ocurre sin cambios en la densidad capilar neural.7 Sin
embargo, un examen histolgico de ojos humanos con glaucoma primario
de ngulo abierto crnico demostr una disminucin de la densidad capilar,
indicando que el dao primario glaucomatoso no puede ser explicado del
todo por la prdida axonal inducida por presin7 (Fig. 1). Estos datos implican
a un componente isqumico en la prdida neural.
6.2 La presin sangunea y la morfologa del disco ptico
El Thessaloniki Eye Study examin la relacin entre la morfologa del disco
ptico, medida mediante la Tomografa Retiniana Heidelberg, y la presin
sangunea en 232 sujetos sin glaucoma.8 El estudio mostr que los pacientes
en tratamiento antihipertensivo con una presin sangunea diastlica (PSD)
menor a 90 mmHg se correlacionaron positivamente con el rea de la copa y
con la relacin copa-disco al ser comparados tanto con pacientes con una
PSD elevada como con pacientes no tratados con una PSD normal. La presin
de perfusin baja tambin fue asociada positivamente con el rea de la copa
y la relacin copa-disco. Los resultados se mantuvieron constantes luego de
ajustar la edad, PIO, enfermedad cardiovascular, diabetes y duracin del tratamiento hipertensivo. Los resultados sugieren que el estatus de la presin
sangunea es un factor de riesgo independiente para el dao glaucomatoso.
5-4-2012 9:07:01
100
Estos resultados son congruentes con otros estudios, ya mencionados previamente, que han demostrado que la hipotensin diastlica, la hipotensin
nocturna y la presin de perfusin ocular reducida estn asociadas con una
mayor prevalencia de glaucoma. Adicionalmente, el grupo del European
Glaucoma Prevention Study (EGPS) encontr que el uso de diurticos sistmicos estaba significativamente asociado con el desarrollo del glaucoma en
hipertensos oculares (con un riesgo relativo de 2.41).9,10 De forma contraria a
estos estudios, la hipertensin sistmica tambin ha sido vinculada como un
factor de riesgo para el desarrollo del glaucoma. La asociacin de la hipertensin sistemica como un factor de riesgo puede estar relacionada a su asociacin con una PIO elevada. Debido a que el estudio Thessaloniki ajust sus
valores para la PIO, es posible que sus resultados representen de forma ms
apropiada la relacin entre la presin sangunea y la excavacin.
Sin embargo, si una reduccin de la presin sangunea contribuye al glaucoma, por qu otras enfermedades vasculares, tales como la retinopata
diabtica, las oclusiones retinianas venosas y arteriales, y la neuropata ptica
isqumica anterior, no causan un aumento de la relacin copa-disco? Jonas
seala que la respuesta puede tener algo que ver con la diferencia de presin
translaminar.11 La medicin de la presin intraocular puede ser mejor descrita
como la diferencia de la presin transcorneal entre el espacio intraocular y el
aire alrededor. La diferencia de presin translaminar, la diferencia entre la presin intraocular y la presin del lquido cefalorraqudeo (LCR) alrededor del
nervio ptico, puede tener un efecto ms importante en el nervio ptico. La
presin del LCR est muy probablemente correlacionada con la presin sangunea. A presiones sanguneas bajas, la presin de LCR debe ser baja para
permitir que el cerebro sea perfundido, y a presiones altas, la presin de LCR
debe ser elevada apara prevenir una hemorragia intracraneal. Por lo tanto,
se deduce que a presiones sanguneas bajas, la diferencia de presin translaminal ser alta. Jonas sugiere que esto puede dar cuenta de los pacientes
con glaucoma de presin normal, que presentan una diferencia de la presin
transcorneal normal (PIO normal), pero puede que tengan una diferencia de
presin traslaminal elevada. Algunos estudios parecen confirmar la importancia de la presin traslaminal demostrando que la presin intracraneal est
reducida en los pacientes con glaucoma de ngulo abierto y glaucoma de
presin normal.12,13
Topouzis et al. propusieron la hiptesis de que la medicacin antihipertensiva en los hipertensos puede causar prdida de las fibras nerviosas pticas,
probablemente debido a una perfusin pobre.8 La PSD baja ha sido asociada
con otras enfermedades neurodegenerativas, como el Alzheimer.14 Este
efecto es especialmente pronunciado en los pacientes bajo tratamiento con
medicamentos antihipertensivos, indicando que la hipotensin puede contribuir a ambas enfermedades, posiblemente al causar que las fibras nerviosas
sean ms susceptibles al estrs. Se ha demostrado una prevalencia ms alta
de glaucoma en pacientes con Alzheimer,15,16 reforzando el argumento de un
componente patofisiolgico en comn.
5-4-2012 9:07:01
101
6.3 El flujo sanguneo y la morfologa del disco ptico

La excavacin del disco ptico ha sido correlacionada con alteraciones del
flujo sanguneo en la circulacin retiniana y retrobulbar utilizando mltiples
tcnicas de medicin. Empleando la flujometra Doppler lser en pacientes
con glaucoma primario de ngulo abierto, se encontr una correlacin negativa significativa entre el flujo sanguneo en la rima neural y la relacin copadisco, pero no se encontr dicha relacin con el flujo sanguneo yuxtapapilar.18,19
Se ha observado lo mismo en hipertensos oculares; los hipertensos oculares
con una relacin copa-disco ms alta tenan significativamente menos flujo
sanguneo en la rima neural, indicando que una perfusin reducida de la rima
puede preceder a la manifestacin de defectos del campo visual.20 En pacientes con glaucoma de presin normal, el flujo sanguneo en la rima neural y el
borde del disco ptico se redujo significativamente a medida que el rea de
la rima tambin se redujo.21 En pacientes con glaucoma de ngulo abierto,
glaucoma de presin normal e hipertensin ocular, el flujo sanguneo parapapilar no fue correlacionado con el rea de la rima neural ni con la atrofia
parapapilar.18,20,21
Estos hallazgos han sido replicados para el glaucoma exfoliativo. Harju et
al. encontr que un volumen de rima neural decreciente en los pacientes
con glaucoma exfoliativo se correlacionaba con un flujo sanguneo reducido
en la rima y la regin laminar.22 El estudio tambin encontr esta tendencia
en los sujetos de control. Sin embargo, todos los pacientes presentaban un
mayor flujo sanguneo tanto en la rima como en la regin laminar comparados con los sujetos de control. Los autores han propuesto que estas tendencias pueden ser el resultado de la autorregulacin. En las fases tempranas del
glaucoma, el flujo sanguneo a la regin puede verse incrementado como
una respuesta compensatoria. No obstante, a medida que la enfermedad
progresa, la falta de autorregulacin o la prdida capilar puede causar que
el flujo sanguneo disminuya. Como en otros estudios, no se encontr una
correlacin entre la morfologa del disco y el flujo parapapilar.
A pesar de que los estudios arriba mencionados no encontraron correlaciones con el flujo sanguneo parapapilar, un estudio realizado por Logan et
al. se concentr exclusivamente en el flujo parapapilar.23 El estudio encontr
que el dao de la rima neural en los pacientes con glaucoma estaba asociado
con una reduccin local del flujo sanguneo. Se localizaron las anormalidades de la morfologa de la cabeza del nervio ptico en cuadrantes. El estudi registr un menor flujo sanguneo en la retina parapapilar en reas que
correspondan al cuadrante que presentaba dao en el disco ptico. Las asociacin entre el dao glaucomatoso del disco y el flujo sanguneo reducido se
encontr en todos los cuadrantes, pero slo fue significativo en el cuadrante
temporal-inferior. A pesar de que dichas asociaciones entre el flujo parapapilar retiniano y la morfologa no se encontraron en otros estudios, stos no
analizaron los cambios en los cuadrantes individuales (Fig. 2).
Logan et al. tambin encontraron que el flujo sanguneo de la retina para-
5-4-2012 9:07:02
102
Fig. 2. El diagrama muestra los resultados de Logan et al.,que encontraron que los sujetos con
glaucoma con una rima neural inferior temporal anormal presentan una reduccin del flujo
peripapilar de la regin temporal inferior correspondiente. (De: ver ref. 23; reproducido con
permiso del editor)
papilar con una morfologa del disco ptico normal en pacientes con glaucoma tena un flujo sanguneo significativamente menor al de los mismos
cuadrantes en los sujetos de control. Esto implica que la perturbacin vascular ocurre y puede ser detectada antes que se produzca el dao morfolgico.
Este hallazgo es congruente con los resultados de Nicolela et al., que estudiaron el flujo sanguneo retrobulbar en pacientes con glaucoma asimtrico
(definido como una diferencia en la relacin copa-disco de al menos 0.2 entre
ambos ojos).24 El estudio demostr que los pacientes con glaucoma asimtrico presentaban una reduccin equivalente de la velocidad sangunea en la
arteria central de la retina y las arterias ciliares posteriores de ambos ojos, no
slo en el ojo con mayor excavacin. Juntos, los resultados de Nicolela et al.
y Logan et al. indican que el flujo sanguneo reducido puede preceder a los
cambios morfolgicos.23,24
Examinar las diferencias entre el glaucoma de ngulo abierto, una enfermedad de etiologa incierta, y el glaucoma de ngulo cerrado, una enfermedad con una etiologa relativamente bien documentada, puede proporcionar
cierto comprensin del GAA. El glaucoma primario de ngulo cerrado crnico
es una enfermedad que resulta usualmente de la clausura gradual del ngulo
de la cmara anterior causada por las sinequias perifricas anteriores. Esto
impide que el humor acuoso drene correctamente y provoca una PIO elevada,
que se piensa es la causa del dao glaucomatoso presente en la enfermedad.
Si la teora vascular del glaucoma primario de ngulo abierto es correcta,
los pacientes con glaucoma de ngulo abierto con dao nervioso isqumico
deberan presentar una morfologa del disco ptico diferente a la de los
pacientes con glaucoma de ngulo cerrado debido al dao inducido por la
presin. Sihota et al. utilizaron la Tomografa Retiniana Heidelberg y la angio-
5-4-2012 9:07:02
103
grafa fluorescenica para investigar si dicha diferencia existe.25 Encontraron

que los pacientes con GAA tenan un rea de copa y una relacin copa-disco
significativamente mayores, as como un grosor de la capa de fibras nerviosas significativamente menor. Adicionalmente, el patrn del dao glaucomatoso fue diferente entre ambos grupos. Los pacientes con GAA presentaban
dao difuso y una prdida de la rima significativa. No obstante, los pacientes
con glaucoma de ngulo cerrado presentaban una distribucin sectorial ms
heterognea, con una mayor prevalencia de anormalidades en los cuadrantes
supratemporal y temporal inferior. Ambos grupos tenan circulacin retardada en la cabeza del nervio ptico y en la coroides.
6.4 El flujo sanguneo y el grosor de la capa de fibras nerviosas

Adems de los cambios visibles de la morfologa del disco, el flujo sanguneo
tambin se ha asociado con cambios en la capa de fibras nerviosas de la
retina (CFNR). Utilizando la flujometra lser Doppler y la tomografa de coherencia ptica (OCT), se encontr que los pacientes con glaucoma de ngulo
abierto tienen un flujo sanguneo retiniano reducido26 as como una capa
retiniana de fibras nerviosas ms delgada27 comparados con sujetos de control sanos. Sin embargo, dentro del grupo de pacientes con glaucoma de
ngulo abierto temprano, el flujo sanguneo retiniano aumenta a medida que
la capa retiniana de fibras nerviosas adelgaza28 (Fig. 3). Se registr la misma
tendencia en los hipertensos oculares; las mediciones ms veloces de flujo
sanguneo fueron registradas en las reas adyacentes a las reas ms delgadas de la CFNR.29 En contraste, utilizando la ecografa Doppler color, se
encontr que el flujo sanguneo retrobulbar, especialmente en la arteria central de la retina, se reduca con el adelgazamiento de la capa retiniana de
fibras nerviosas tanto en los sujetos de control como en los pacientes con
glaucoma.27,30
Una reduccin del flujo sanguneo acompaada del adelgazamiento de la
CFNR es de esperarse porque (1) la prdida capilar acompaa la prdida del
tejido neural, y (2) una CFNR ms delgada tiene muy probablemente una
demanda metablica reducida. La disminucin del flujo sanguneo retiniano
encontrada entre controles y pacientes de glaucoma es congruente con este
concepto, como tambin lo es la disminucin del flujo retrobulbar con el
adelgazamiento de la CFNR. No obstante, un aumento del flujo sanguneo
retiniano local con un adelgazamiento de la CFNR es lo opuesto a lo que se
espera. Esta aumento puede representar una respuesta compensatoria. Inicialmente, el flujo sanguneo hacia la regin con adelgazamiento de la CFNR
puede aumentar; a medida que el dao glaucomatoso progresa, el flujo sanguneo puede disminuir gradualmente. Desafortunadamente, ningn estudio
ha examinado esta relacin en pacientes con glaucoma avanzado. Berisha et
al. postulan que este efecto puede ser mediado por los niveles elevados de
xido ntrico en el glaucoma, 2 sealando que los niveles de xido ntrico sin-
5-4-2012 9:07:02
104
Fig. 3. Esta figura demuestra la hiptesis compensatoria del flujo sanguneo retiniano en
respuesta a la prdida de la capa retiniana de fibras nerviosas (CFNR). Inicialmente, el flujo
sanguneo aumenta en respuesta a la prdida de CFNR. Sin embargo, en cierto punto, el
mecanismo compensatorio se ve sobrecogido, y el flujo sanguneo se reduce. (Ver: ref. 28;
tetasa se encuentran elevados en la cabeza del nervio ptico en los pacientes

con glaucoma.31
Alternativamente, el aumento del flujo sanguneo puede ser un artefacto
del instrumento. Una capa de fibras nerviosas ms delgada puede modificar
la profundidad del tejido examinado por el haz del Doppler lser. 29 Feke et
al. sealaron que esto es poco probable, dado que se ha demostrado que
los pacientes con glaucoma tienen un flujo sanguneo retiniano menor al de
los controles, aun cuando los pacientes de glaucoma tienen una capa retiniana de fibras nerviosas ms delgada.29 Si estuviera presenta un artefacto,
se hubiera encontrado que los pacientes con glaucoma tienen un mayor flujo
sanguneo que los sujetos de control. Por lo tanto, la hiptesis compensatoria
es ms probable.
6.5 Las fluctaciones circadianas del flujo y la capa retiniana de fibras

nerviosas
La atrofia del nervio ptico puede ocurrir debido a una reduccin del flujo
sanguneo ocular, como se ve ocasionalmente en la neuritis ptica.32 Sin
embargo, en dichas condiciones la atrofia no est acompaada de una excavacin significativa. Grieshaber et al. argumentan que esto indica que la
neuropata ptica glaucomatosa no est relacionada a una reduccin estable
del flujo sanguneo, pero que probablemente est vinculada a un flujo sanguneo inestable y al dao por reperfusin debido a las fluctuaciones de la
presin de perfusin o a la autorregulacin disfuncional.32 Choi et al. estudiaron las fluctuaciones circadianas de la presin de perfusin ocular promedio
(PPOP) y de la presin arterial promedio (PAP) en pacientes con glaucoma de
5-4-2012 9:07:02
105
presin normal.33 Determinaron que las fluctuaciones ms pronunciadas de

PPOP y PAP estaban correlacionadas con un grosor de la capa retiniana de
fibras nerviosas reducido. Esto sugiere que los descensos pronunciados de
presin de perfusin ocular pueden causar dao isqumico a diario, seguido
de dao por reperfusin.
6.5.1 El flujo sanguneo en la retina inferior
La evidencia indica que la retina inferior es daada ms frecuentemente en el
glaucoma. Los defectos del campo visual se localizan ms comnmente en el
campo visual superior que en el campo inferior.34 Los hallazgos patolgicos
en el glaucoma tambin tienden a estar localizados en la retina inferior, incluyendo la escotadura (notch) del anillo neuroretinal,35 la hemorragia de disco,36
la atrofia parapapilar,37 y la prdida de grandes clulas ganglionales.38 La capa
de fibras nerviosas en la retina inferior es ms gruesa que en la retina superior,39 implicando una demanda metablica mayor y, por lo tanto, una mayor
necesidad de suministro sanguneo.
A pesar de tener una demanda metablica elevada, dos estudios demostraron que la retina inferior recibe un flujo sanguneo menor al de la mitad
superior. Harris et al. utiliz la tomografa retiniana Heidelberg y la flujometra
retiniana Heidelberg para evaluar el flujo sanguneo por unidad de tejido de
la capa de fibras nerviosas de la retina (CFNR) y volumen de la cabeza del
nervio ptico.40 De forma similar a resultados anteriores, el estudio demostr
que la retina inferior presenta una CFNR significativamente ms gruesa. Sin
embargo, el sector inferior de la CFNR y la cabeza del nervio ptico tenan
una tasa significativamente ms baja de flujo sanguneo en las fibras nerviosas que en el sector superior. Un estudio realizado por Chung et al. encontr
que el cuadrante temporal inferior de la retina parapapilar responde menos
a la vasodilatacin y responde ms a la vasoconstriccin que su contraparte
temporal superior.41 Esta respuesta reducida, combinada con un flujo reducido por proporcin de fibras nerviosas, sugiere que la retina inferior puede
ser ms susceptible al dao glaucomatoso, ya sea por va baromtrica como
por insulto isqumico.
6.6 El grosor central de la crnea

Se ha encontrado que el grosor central de la crnea (GCC) es un fuerte predictor del inicio del glaucoma en pacientes con hipertensin ocular.42,43 El
GCC tambin est fuertemente correlacionado con la severidad del glaucoma y la progresin del dao glaucomatoso.44
Lesk et al. examinaron la relacin entre el GCC, la excavacin glaucomatosa, la PIO, y el flujo sanguneo en el GAA y la hipertensin ocular. El flujo
sanguneo fue medido antes y despus de una terapia de reduccin de la PIO
5-4-2012 9:07:03
106
de dos meses. Los pacientes con crneas ms delgadas presentaron mejoras

ms pequeas en el flujo sanguneo de la rima neural, pero mayor superficialidad de la profundidad de la copa que aquellos con crneas ms gruesas.
Estos resultados implican que una crnea central delgada puede estar relacionada con una lmina ms delgada. Una lmina delgada, que presumiblemente debera presentar una mayor docilidad (compliance) que una lmina
gruesa, tendra entonces una respuesta exagerada a las fluctuaciones de la
PIO. La posicin de la lmina puede ser inferida a partir del desplazamiento
hacia adelante de la base de la copa, que se encontr era mayor en pacientes
con crneas ms delgadas en el estudio de Leske et al.45 Los autores creen
que una mayor mejora del flujo sanguneo en pacientes con crneas ms
gruesas sugiere un mejor pronstico.
Referencias
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
Cristini G. Common pathological basis of the nervous ocular symptoms in chronic glaucoma a preliminary note. Br J Ophthalmol 1951; 35: 11-20.
Elschnig A. ber Glaukom. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 1928; 120: 94-116.
Plange N, Kaup M, Huber K, Remky A, Arend O. Fluorescein filling defects of the optic
nerve head in normal-tension glaucoma, primary open-angle glaucoma, ocular hypertension and healthy controls. Ophthalmic and Physiological Optics 2006; 26: 26-32.
Plange N, Kaup M, Weber A, Remky A, Arend O. Fluorescein filling defects and quantitative morphologic analysis of the optic nerve head in glaucoma. Arch Ophthalmol 2004;
122: 195-201.
Quigley HA, Hohman RM, Addicks EM, Green WR. Blood-vessels of the glaucomatous
optic disk in experimental primate and human eyes. IOVS 1984; 25: 918-931.
Furuyoshi N, Furuyoshi M, May CA, Hayreh SS, Alm A, Ltjen-Drecoll E. Vascular and glial
changes in the retrolaminar optic nerve in glaucomatous monkey eyes. Ophthalmologica
2000; 214: 24-32.
Gottanka J, Kuhlmann A, Scholz M, Johnson DH, Ltjen-Drecoll E. Pathophysiologic
changes in the optic nerves of eyes with primary open angle and pseudoexfoliation glaucoma. IOVS 2005; 46: 4170-4181.
Topouzis F, Coleman AL, Harris A, et al. Association of blood pressure status with the optic
disk structure in non-glaucoma subjects: The Thessaloniki Eye Study. Am J Ophthalmol
2006; 142: 60-67.
Mills RP. Diuretics, placebos, and the European Glaucoma Prevention Study. Am J Ophthalmol 2007; 144: 290-291.
Miglior S, Torri V, Zeyen T, et al. Intercurrent factors associated with the development of
open-angle glaucoma in the European Glaucoma Prevention Study. Am J Ophthalmol
2007; 144: 266-275.
Jonas JB. Association of blood pressure status with the optic disk structure. Am J Ophthalmol 2006; 142: 144-145.
Berdahl JP, Allingham RR, Johnson DH. Cerebrospinal fluid pressure is decreased in primary open-angle glaucoma. Ophthalmology 2008; 115: 763-768.
Berdahl JP, Fautsch MP, Stinnett SS, Allingham RR. Intracranial pressure in primary openangle glaucoma, normal-tension glaucoma, and ocular hypertension: a case-control study.
IOVS 2008; 49: 5412-5418.
Qiu CX, von Strauss E, Fastbom J, Winblad B, Fratiglioni L. Low blood pressure and risk of
dementia in the Kungsholmen project A 6-year follow-up study. Arch Neurol 2003; 60:
223-228.
5-4-2012 9:07:03
107
15. Bayer AU, Ferrari F, Erb C. High occurrence rate of glaucoma among patients with
Alzheimers disease. Eur Neurol 2002; 47: 165-168.
16. Bayer AU, Keller ON, Ferrari F, Maag KP. Association of glaucoma with neurodegenerative diseases with apoptotic cell death: Alzheimers disease and Parkinsons disease. Am J
Ophthalmol 2002; 133: 135-137.
17. Tatton W, Chen D, Chalmers-Redman R, Wheeler L, Nixon R, Tatton N. Hypothesis for a
common basis for neuroprotection in glaucoma and Alzheimers disease: Anti-apoptosis
by alpha-2-adrenergic receptor activation. Surv Ophthalmol 2003; 48: S25-S37.
18. Grunwald JE, Piltz J, Hariprasad SM, DuPont J. Optic nerve and choroidal circulation in
glaucoma. IOVS 1998; 39: 2329-2336.
19. Michelson G, Langhans MJ, Groh MJM. Perfusion of the juxtapapillary retina and the
neuroretinal rim area in primary open-angle glaucoma. J Glaucoma 1996; 5: 91-98.
20. Hafez AS, Bizzarro RLG, Lesk MR. Evaluation of optic nerve head and peripapillary retinal
blood flow in glaucoma patients, ocular hypertensives, and normal subjects. Am J Ophthalmol 2003; 136: 1022-1031.
21. Jonas JB, Harazny J, Budde WM, Mardin CY, Papastathopoulos KI, Michelson G. Optic disc
morphometry correlated with confocal laser scanning Doppler Flowmetry measurements
in normal-pressure glaucoma. J Glaucoma 2003; 12: 260-265.
22. Harju M, Vesti E. Blood flow of the optic nerve head and peripapillary retina in exfoliation
syndrome with unilateral glaucoma or ocular hypertension. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2001; 239: 271-277.
23. Logan JFJ, Rankin SJA, Jackson AJ. Retinal blood flow measurements and neuroretinal rim
damage in glaucoma. Br J Ophthalmol 2004; 88: 1049-1054.
24. Nicolela MT, Drance SM, Rankin SJA, Buckley AR, Walman BE. Color Doppler imaging
in patients with asymmetric glaucoma and unilateral visual field loss. Am J Ophthalmol
1996;121:502-510.
25. Sihota R, Saxena R, Taneja N, Venkatesh P, Sinha A. Topography and fluorescein angiography of the optic nerve head in primary open-angle and chronic primary angle closure
glaucoma. Opt Vis Sci 2006; 83: 520-526.
26. Hamard P, Hamard H, Dufaux J, Quesnot S. Optic nerve head blood flow using a laser
doppler velocimeter and hemorheaology in primary open-angle glaucoma and normal
pressure glaucoma. Br J Ophthalmol 1994; 78: 449-453.
27. Januleviciene I, Sliesoraityte I, Siesky B, Harris A. Diagnostic compatibility of structural
and haemodynamic parameters in open-angle glaucoma patients. Acta Ophthalmologica
2008; 86: 552-557.
28. Berisha F, Feke GT, Hirose T, McMeel JW, Pasquale LR. Retinal blood flow and nerve fiber
layer measurements in early-stage open-angle glaucoma. Am J Ophthalmol 2008; 146:
466-472.
29. Feke GT, Schwartz B, Takamoto T, et al. Optic nerve head circulation in untreated ocular
hypertension. Br J Ophthalmol 1995; 79: 1088-1092.
30. Plange N, Kaup M, Weber A, Arend KO, Remky A. Retrobulbar haemodynamics and morphometric optic disc analysis in primary open-angle glaucoma. Br J Ophthalmol 2006; 90:
1501-1504.
31. Neufeld AH, Hernandez MR, Gonzalez M. Nitric oxide synthase in the human glaucomatous optic nerve head. Arch Ophthalmol 1997; 115: 497-503.
32. Grieshaber MC, Mozaffarieh M, Flammer J. What is the link between vascular dysregulation and glaucoma? Surv Ophthalmol 2007; 52: S144-S154.
33. Choi J, Kim KH, Jeong J, Cho HS, Lee CH, Kook MS. Circadian fluctuation of mean ocular
perfusion pressure is a consistent risk factor for normal-tension glaucoma. IOVS 2007; 48:
104-111.
34. Hart WM, Becker B. The onset and evolution of glaucomatous visual field defects. Ophthalmology 1982; 89: 268-279.
5-4-2012 9:07:03
108
35. Hitchings RA, Spaeth GL. Optic disk in glaucoma. 1. Classification. Br J Ophthalmol 1976;
60: 778-785.
36. Airaksinen PJ, Mustonen E, Alanko HI. Optic disk hemorrhages analysis of stereophotographs and clinical data of 112 patients. Arch Ophthalmol 1981; 99: 1795-1801.
37. Jonas JB, Gusek GC, Naumann GOH. Parapapillary chorioretinal atrophy in normal and
glaucomatous eyes. IOVS 1988; 29: 352.
38. Glovinsky Y, Quigley HA, Dunkelberger GR. Retinal ganglion cell loss is size dependent in
experimental glaucoma. IOVS 1991; 32:4 84-491.
39. Jonas JB, Gusek GC, Naumann GOH. Optic disk, cup and neuroretinal rim size,
configuration and correlations in normal eyes. IOVS 1988; 29: 1151-1158.
40. Harris A, Ishii Y, Chung HS, et al. Blood flow per unit retinal nerve fibre tissue volume is
lower in the human inferior retina. Br J Ophthalmol 2003; 87: 184-188.
41. Chung HS, Harris A, Halter PJ, et al. Regional differences in retinal vascular reactivity. IOVS
1999; 40: 2448-2453.
42. Gordon MO, Beiser JA, Brandt JD, et al. The Ocular Hypertension Treatment Study - Baseline factors that predict the onset of primary open-angle glaucoma. Arch Ophthalmol
2002; 120: 714-720.
43. Medeiros FA, Sample PA, Weinreb RN. Corneal thickness measurements and frequency
doubling technology perimetry abnormalities in ocular hypertensive eyes. Ophthalmology
2003; 110: 1903-1908.
44. Herndon LW, Weizer JS, Stinnett SS. Central corneal thickness as a risk factor for advanced
glaucoma damage. Arch Ophthalmol 2004; 122: 17-21.
45. Lesk MR, Hafez AS, Descovich D. Relationship between central corneal thickness and
changes of optic nerve head topography and blood flow after intraocular pressure reduction in open-angle glaucoma and ocular hypertension. Arch Ophthalmol 2006; 124:
1568-1572.
5-4-2012 9:07:03
109
7. EL FLUJO SANGUNEO OCULAR Y LA FUNCIN

VISUAL
Para determinar la aplicacin clnica y la relevancias de las mediciones del
flujo sangunoe ocular, una cantidad de estudios ha examinado la relacin
entre las anormalidades del flujo sanguneo y los defectos del campo visual.
Varios estudios han empleado la ecografa Doppler color (EDC) para estudiar
la circulacin retrobulbar de la rbita, muchos de los cuales han registrados
parmetros alterados del flujo sanguneo en los pacientes con glaucoma. Por
ejemplo, Zeitz et al. encontraron que la progresin del glaucoma estaba asociada con velocidades reducidas del flujo sanguneo en las arterias ciliares
cortas posteriores, los pequeos vasos retrobulbares que irrigan la cabeza del
nervio ptico.1
Satilmis et al. tambin evaluaron la correlacin entre la velocidad de la
prdida visual y el flujo sanguneo retrobulbar en un estudio observacional y
retrospectivo de series de casos de veinte pacientes con glaucoma de ngulo
abierto (GAA).2 Reportaron que las velocidades iniciales ms bajas de flujo
sanguneo y los ndices de resistividad (IR) iniciales ms altos fueron medidos
en la arteria central de la retina de aquellos pacientes con una progresin ms
rpida del dao glaucomatoso, sin estar esto relacionado con la extensin del
dao existente. Adems, la velocidad de la progresin del dao del campo
visual se correlacionaba con la velocidad diastlica final (VDF) de la arteria
central de la retina (r = -0.63, p < 0.0037). Galassi et al. encontraron que los
pacientes con un campo visual estable tenan una VDF ms alta e IR ms bajo
en la arteria oftlmica que aquellos pacientes con campos visuales en proceso
de deterioro.3 Los pacientes con un IR > 0.78 en la arteria oftlmica tenan
seis veces ms riesgo de deterioro del campo visual que aquellos pacientes
con una menor resistencia a la circulacin. Esto fue apoyado por Martinez et
al., quienes encontraron de forma similar que los IRs de la arteria oftlmica y
de la arterias ciliares cortas posteriores pueden predecir de forma confiable la
progresin glaucomatosa del campo visual.4
Al comparar los dos ojos de un nico paciente, la influencia de factores
extraos, incluyendo la edad, la raza, la PS sistemica, los frmacos sistmicos
y las enfermedades sistmicas, pueden ser minimizados. Plange et al. utilizaron la EDC para investigar las diferencias intraoculares de las velocidades
del flujo retrobulbar en 25 pacientes glaucomatosos con prdida asimtrica
del campo visual.5 Los autores encontraron que los pacientes con dao ms
severo presentaban velocidades de flujo reducidas y que la prdida asimtrica
del campo visual se corresponda con velocidades de flujo asimtricas en la
ACR y la AO. La velocidad sistlica pico (VSP) y la VDF de la arteria central de
la retina, as como la VSP de la arteria oftlmica estaban significativamente
reducidas en los ojos con una prdida glaucomatosa del campo visual.
Lam et al. evaluaron la relacin entre el grado del dao glaucomatoso y
el flujo sanguneo del nervio ptico en pacientes con dao glaucomatoso
5-4-2012 9:07:03
110

contra
contra
Figs. 1 y 2. Ploteado de la amplitud del pulso ocular (APO) contra el DM y la DEP. Se demostr
que una APO reducida se correlaciona con el deterioro del DM y el DEP en pacientes con
glaucoma. (De: ver ref. 7; reproducido con permiso del editor)
asimtrico utilizando la flujometra Doppler lser (tanto entre ambos ojos

como entre los hemicampos inferior y superior). Tanto el flujo como la velocidad sanguneos estaban significativamente reducidos en los ojos con peor
dao en comparacin al ojo contralateral con menor dao. La velocidad sangunea, pero no el flujo sanguneo, estaba significativamente reducida en
los hemicampos con mayor dao. Los autores propusieron la hiptesis que
una vez iniciado el dao glaucomatoso en un ojo, tanto las rimas del disco
superior e inferior sufren cambios similares en su flujo sanguneo a pesar de
los hemicampos asimtricos.6
Tambin ha habido un inters creciente en otros mtodos de medir los
parmetros del flujo sanguneo en relacin a la funcin visual. Se ha encontrado que una amplitud del pulso ocular reducida se correlaciona con la
severidad de la prdida glaucomatosa del campo visual y puede ser un factor
de riesgo para el desarrollo de defectos glaucomatosos del campo visual.7
(Figs. 1 y 2.) Se ha reportado que el flujo sanguneo hacia el nervio ptico se
correlaciona inversamente con la velocidad de la prdida glaucomatosa de la
visin8, y directamente con el grado de dao del campo visual.9 Ms especficamente, el volumen, el flujo y la velocidad de la sangre en la lmina se
5-4-2012 9:07:03
111
Fig. 3. Las fluctuaciones circadianas de la presin de perfusin ocular promedio (PPOP) estn
correlacionadas con el deterioro del DM y la DEPC. (De: ver ref. 12; reproducido con permiso
del editor)
correlacionaba significativamente tanto con DM (R = 0.529, R = 0.549, and R

= 0.531, respectivamente) y la DEP (R = -0.496, R = -0.363, and R = -0.363,
respectivamente).10
Utilizando la flujometra retiniana Heidelberg, Sato et al. encontraron que
las reducciones del flujo sanguneo estaban asociadas con las reducciones de
la funcin visual.11 Los autores reportaron que el flujo sanguneo en la rima
neural se corresponde con los defectos regionales del CV en pacientes con
GPN. Tambin se encontr que las fluctuaciones circadianas de la presin de
perfusin se correlacionan significativamente con el dao del campo visual
en un grupo de 132 pacientes con GPN12 (Fig. 3). Una fluctuacin ms pronunciada de la PPO fue asociada con una menor desviacin promedio, un
mayor patrn de desviacin estndar y una mayor puntuacin de AGIS; una
mayor fluctuacin de la PAP fue asociada con mayores Dms y DEPs.13
Utilizando la angiografa fluorescenica de barrido lser, Arend et al. evaluaron la hemodinamia retiniana de 25 pacientes con GPN cuantificando
el tiempo de pasaje arterio-venoso.14 Reportaron que el tiempo de pasaje
arterio-venoso fue significativamente ms prolongado en los pacientes con
glaucoma (2.78 1.1 s) que en sujetos sanos (1.58 0.4 s). No se encontr
correlacin entre los dimetros arteriales y venosos, la PIO, la PS, la PP, y el
tiempo de pasaje arterio-venoso, lo que sugiere que el defecto circulatorio es
un factor importante en la patognesis del GPN.
Arend et al. tambin reportaron que en sujetos con GPN con defectos
visuales de hemicampo, el tiempo de pasaje arterio-venoso de la tincin en
el hemicampo daado fue significativamente (p = 0.04) ms lento que en el
rea sana del campo visual15 (Fig. 4). Findl et al. compararon 90 ojos de 90
pacientes con GAA con controles sanos de edades correspondientes.16 El flujo
en la rima neural y en la copa ptica fue ms bajo en el primer grupo que en
el ltimoo, y la amplitud de la pulsacin del fondo en la copa y la mcula fue
5-4-2012 9:07:04
112
Fig. 4. A. Prdida asimtrica del campo visual del campo visual superior (Humphrey 24-2).
B. Angiograma fluorescenico correspondiente con isquemia en la porcin inferior del disco
ptico (menos intensidad de la tincin). (De: ver ref. 15; reproducido con permiso del editor)
ms baja en los pacientes con GAA. Se observ una asociacin significativa

entre el DM y el flujo sanguneo en la copa ptica y la rima neural, y entre el
DM y la APF en la mcula y la copa ptica, ilustrando una vez ms la relacin
entre el flujo sanguneo y la funcin visual.
Adicionalmente, los estudios longitudinales sugieren que los medicamentos pueden reducir la progresin del campo visual al mejorar el flujo sanguneo ocular. Debido a las limitaciones globales, estos resultados deben
interpretarse con cautela. Algunas limitaciones de los estudios mencionados
anteriormente incluyen tamaos limitados de muestras, tiempo limitado de
seguimiento, diferentes resultados de la PIO entre grupos de control y de
estudio, y el uso de una variedad de tecnologas. Aunque todava quedan
muchas cuestiones por tratar, estos hallazgos preliminares sugieren de forma
bastante clara que existe una relacin entre el flujo sanguneo ocular y la
funcin visual. A pesar de que an no se ha establecido una relacin causal,
es muy probable que el flujo sanguneo desempee un papel integral tanto
en la patofisiologa como en la progresin glaucomatosa de la prdida de la
visin, y por lo tanto merece mayor investigacin. Segn el consenso de la
5-4-2012 9:07:04
113
Asociacin Mundial de Glaucoma sobre el flujo sanguneo ocular, estas investigaciones adicionales deberan incluir estudios longitudinales, involucrar a
un mayor nmero de pacientes y emplear mtodos estandarizados para confirmar si las anormalidades del flujo sanguneo preceden a los defectos del
campo visual y se correlacionan con la severidad de la enfermedad.
Referencias
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
Zeitz O, Galambos P, Wagenfeld L, et al. Glaucoma progression is associated with

decreased blood flow velocities in the short posterior ciliary artery. Br J Ophthalmol 2006;
90: 1245-1248.
Satilmis M, Orgul S, Doubler B, et al. Rate of progression of glaucoma correlates with
retrobulbar circulation and intraocular pressure. Am J Ophthalmol 2003; 135: 664-669.
Galassi F, Sodi A, Ucci F, et al. Ocular hemodynamics and glaucoma prognosis: a color
Doppler imaging study. Arch Ophthalmol. 2003; 121: 1711-1715.
Martinez A, Sanchez M. Predictive value of colour Doppler imaging in a prospective study
of visual field progression in primary open-angle glaucoma. Acta Ophthalmol Scand 2005;
83: 716-722.
Plange N, Kaup M, Arend O, et al. Asymmetric visual field loss and retrobulbar haemodynamics in primary open-angle glaucoma. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2006; 244:
978-983.
Lam A, Piltz-Seymour J, Dupont J, et al. Laser Doppler flowmetry in asymmetric glaucoma.
Curr Eye Res 2005; 30: 221-227.
Vulsteke C, Stalmans I, Fieuws S, et al. Correlation between ocular pulse amplitude measured by dynamic contour tonometer and visual field defects. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2008; 246: 559-565.
Zink JM, Grunwald JE, Piltz-Seymour J, et al. Association between lower optic nerve laser
Doppler blood volume measurements and glaucomatous visual field progression. Br J
Ophthalmol 2003; 87: 1487-1491.
Grunwald JE, Piltz JE, Hariprasad SM, DuPont J: Optic nerve and choroidal circulation in
glaucoma. IOVS 1998; 39: 2329-2336.
Ciancaglini M, Carpineto P, Costagliola C, Matropasqua L. Perfusion of the optic nerve
head and visual field damage in glaucomatous patients. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2001; 239: 549-555.
Sato EA, Ohtake Y, Shinoda K, et al. Decreased blood flow at neuroretinal rim of optic
nerve head corresponds with visual field deficit in eyes with normal tension glaucoma.
Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2006; 244: 795-801.
Choi J, Jeong J, Hyun-soo C, et al. Effect of nocturnal blood pressure reduction on circadian fluctuation of mean ocular perfusion pressure: A risk factor for normal tension
glaucoma. IOVS 2006; 46: 831-836.
Choi J, Kim K, Jeong J, et al. Circadian fluctuation of mean ocular perfusion pressure is a
consistent risk factor for normal-tension glaucoma. IOVS 2007; 48: 104-111.
Arend O, Remky A, Redbrake C. et al. Retinal hemodynamics in patients with normal
pressure glaucoma. Quantification with digital laser scanning fluorescein angiography. In
German.) Ophthalmologe 1999; 96: 24-29.
Arend O, Remky A, Cantor L, et al. Altitudinal visual field asymmetry is couple with altered
retinal circulation in patients with normal pressure glaucoma. Br J Ophthalmol 2000; 84:
1008-1012.
Findl O, Rainer G, Dallinger S, et al. Assessment of optic disk blood flow in patients with
open-angle glaucoma. Am J Ophthalmol 2000; 130: 589-596.
5-4-2012 9:07:04
114
17. Martinez A, Sanchez-Salorio M. A comparison of the long-term effects of dorzolamide

2% and brinzolamide 1%, each added to timolol 0.5%, on retrobulbar hemodynamics
and intraocular pressure in open-angle glaucoma patients. J Oc Pharm Ther 2009; 25:
239-248.
18. Weinreb RN, Harris A (Eds.) Blood Flow in Glaucoma: The Sixth Consensus Report of the
World Glaucoma Association. Section V: What do we still need to know? Amsterdam/The
Hague, The Netherlands: Kugler Publications 2009, pp. 161-163.
5-4-2012 9:07:04
115
8. LA PRESIN DEL LQUIDO CEFALORRAQUDEO Y

EL GLAUCOMA
El glaucoma es una neuropata ptica multifactorial que se caracteriza por
causar dao al nervio ptico y prdida del campo visual. La presin intraocular elevada (PIO) es el factor de riesgo principal tanto para el desarrollo de la
enfermedad como para su progresin. Sin embargo, el glaucoma se puede
desarrollar a pesar de una PIO normal y, por otra parte, una PIO elevada no
siempre produce dao en el nervio ptico. Por lo tanto, los mecanismos exactos que producen la neuropata ptica glaucomatosa no estn del todo claros.
Recientemente, se ha renovado el inters en cuanto al papel de la presin del
lquido cefalorraqudeo (PLCR) en la patofisiologa de la neuropata ptica
glaucomatosa.1-3
Como parte del sistema nervioso central, las secciones retrolaminares del
nervio ptico estn cubiertas por la meninges. El lquido cefalorraqudeo llena
el espacio subaracnoideo que rodea al nervio ptico,4 lo que indica que la
PLCR tambin es relevante para el nervio ptico. La lmina cribosa divide el
espacio intraocular (EIO) del espacio retrobulbar. ste ltimo se compone de
la parte anterior del nervio ptico (el tejido retrolaminar del nervio ptico), el
ELCR, las estructuras del tejido orbital y el espacio orbital.5-6 Las presiones en
el espacio intraocular y el espacio retrobulbar son diferentes, lo que determina
el gradiente de presin a lo largo de la lmina cribosa (LC), tambin conocida
como gradiente de presin trans lamina cribosa (TLC) En condiciones normales, la presin es ms alta en el EIO y se reduce gradualmente a travs de
la LC hasta llegar al espacio retrobulbar. Esto determina una inclinacin posterior normal de la LC y el disco ptico que produce una ligera excavacin.
En situaciones patolgicas, este gradiente puede ser ms alto o ms bajo
que en condiciones normales.7-8 Estudios recientes han demostrado que la
presin traslaminar puede jugar un papel en la patofisiologa de la neuropata
ptica glaucomatosa.1-3,9 Una presin del lquido cefalorraqudeo alta, tal
como se da en casos de un pseudotumor cerebri o una PIO baja, puede invertir el gradiente traslaminar resultando en un desplazamiento anterior de la
lmina cribosa y en hinchazn del disco ptico.10,11 Por otra parte, PLCRs bajas
pueden cambiar el gradiente de presin traslaminar de la misma manera que
una PIO elevada, desplazando posteriormente la lmina cribosa, y produciendo una neuropata ptica como la que se observa en el glaucoma.
Berdahl y colegas compararon la PLCR de pacientes con glaucoma en un
estudio retrospectivo de casos y controles.1 La PLCR fue ms baja en pacientes con glaucoma en comparacin a la de los sujetos de control. En otra
publicacin, el mismo grupo examin los valores de la PLCR en sujetos con
glaucoma primario de ngulo abierto (GPAA), glaucoma de presin normal
(GPN) e hipertensin ocular (HTO).2 La PLCR fue ms baja en los pacientes de
5-4-2012 9:07:04
116
GPAA y GPN que en los controles, y fue ms alta en los pacientes con HTO
que en los controles de edades correspondientes. El grupo de GPN tuvo la
PLCR promedio ms baja, sugiriendo que el LCR juega un rol en el desarrollo
del GPN. As tambin, estos resultados sugieren que una presin alta del LCR
puede prevenir la progresin de la HTO al GPAA. En un estudio piloto, Ren
et al. compararon prospectivamente la PLCR en pacientes con GPAA, GPN y
controles sanos.3 La PLCR fue ms baja en el grupo de GPN que en los grupos
de GPAA y de control. El gradiente de presin traslaminar (PIO menos PLCR,
ambos medidos el mismo da), fue ms alto en los pacientes con GPN y GPAA
que en el grupo de control.
La lmina cribosa es ms delgada en ojos glaucomatosos en comparacin
al de los controles.12-15 Como el gradiente de presin traslaminar ocurre a
lo largo del grosor de la lmina misma, una lmina cribosa ms delgada
puede elevar el gradiente de presin. Esto puede explicar por qu, con niveles
iguales de PIO, los ojos con dao avanzado, en los que la lmina cribosa es
ms delgada, tienen un mayor riesgo de progresin comparados con ojos
con una enfermedad ligera o moderada.16 Lo mismo ocurre para los ojos con
miopa. Se ha registrado una lmina ms delgada en ojos con miopa alta17,
y los ojos con miopa alta tienen un alto riesgo de glaucoma en comparacin
a los ojos emetrpicos.18-19
Aunque el rol del gradiente de presin traslaminar en la patofisiologa de
la neuropata ptica glaucomatosa es una idea atractiva, tiene algunos inconvenientes, incluido el hecho de que la presin medida durante la punicn
lumbar puede no ser la misma presin que rodea al nervio ptico (aunque
actualmente es el mejor sucedneo).20-23 La anatoma del espacio subaracnoideo es compleja y el lquido cefalorraqudeo puede no fluir libremente
por todo el espacio.24 Esto es especialmente cierto en el caso del espacio
subaracnoideo periptico estrecho, que es ms propenso al impedimento a
causa de varias patologas intracraneales. Ms all de esto, la medicin de la
PLCR es invasiva y acarrea complicaciones potenciales, lo que limita el acceso
a este parmetro en la prctica investigativa y clnica. Algo que necesita una
investigacin ms profunda es la relacin entre la PIO y la PLCR con el flujo
sanguneo a nivel de la lmina cribosa. Se report una correlacin entre la
presin sangunea sistlica y la presin arterial promedio con la PLCR.3 Si una
presin sangunea reducida disminuye la PLCR, entonces esto puede elevar
el riesgo de dao a nivel del nervio ptico. Por otro lado, si la PIO y/o la PLCR
estn elevadas, la perfusin de sangre en la lmina puede estar reducida.
Los efectos potenciales de esta posible reduccin no son conocidos, pero a
medida que se identifican ms factores de riesgo vasculares para los pacientes con GPAA, las implicancias son claramente una preocupacin para el
dao glaucomatoso.25
5-4-2012 9:07:05
117
Referencias
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
Berdahl JP, Allingham RR, Johnson DH. Cerebrospinal fluid pressure is decreased in primary open-angle glaucoma. Ophthalmology 2008; 115:763-768.
Berdahl JP, Fautsch MP, Stinnett SS, Allingham RR. Intracranial pressure in primary open
angle glaucoma, normal tension glaucoma, and ocular hypertension: a case-control study.
Invest Ophthalmol Vis Sci 2008; 49:5412-5418.
Ren R, Jonas JB, Tian G, et al. Cerebrospinal fluid in glaucoma. A prospective study. Ophthalmology 2010; 117: 259-266.
Morgan WH, Yu DY, Alder VA, et al. The correlation between cerebrospinal fluid pressure
and retrolaminar tissue pressure. Invest Ophthalmol Vis Sci 1998; 39:1419-1428. Cerebrospinal fluid pressure and glaucoma 113
Morgan WH, Yu DY, Alder VA, et al. The correlation between cerebrospinal fluid pressure
and retrolaminar tissue pressure. Invest Ophthalmol Vis Sci 1998;39:1419-1428.
Jonas JB, Berenshtein E, Holbach L. Anatomic relationship between lamina cribrosa, intraocular space, and cerebrospinal fluid space. Invest Ophthalmol Vis Sci 2003;44:51895195.
Morgan WH, Chauhan BC, Yu DY, et al. Optic disc movement with variations in intraocular and cerebrospinal fluid pressure. Invest Ophthalmol Vis Sci 2002;43:3236-3242.
Hayreh SS. Optic disc edema in raised intracranial pressure. V. Pathogenesis. Arch Ophthalmol 1977;95:1553-1565.
Morgan WH, Yu DY, Balaratnasingmam C. The role of cerebrospinal fluid pressure in glaucoma pathophysiology: the dark side of the optic disc. J Glaucoma 2008;17:408-413.
Hayreh MS, Hayreh SS. Optic disc edema in raised intracranial pressure. I. Evolution and
resolution. Arch Ophthalmol 1977;95:1237-1244.
Hayreh SS. Optic disc edema in raised intracranial pressure. V. Pathogenesis. Arch Ophthalmol 1977;95:1553-1565.
Quigley HA, Hohmann RM, Addicks EM, et al. Morphologic changes in the lamina cribrosa
correlated with neural loss in open-angle glaucoma. Am J Ophthalmology 1983;95:673691.
Jonas JB, Berenshtein E, Holbach L. Anatomic relationship between lamina cribrosa, intraocular space, and cerebrospinal fluid space. Invest Ophthalmol Vis Sci 2003;44:51895195.
Ren R, Wang N, Li B, et al. Lamina cribrosa and peripapillary sclera histomorphometry in
normal and advanced glaucomatous Chinese eyes with various axial length. Invest Ophthalmol Vis Sci 2009;50:2175-2184.
Lerner F, Croxatto JO. Thickness of the Lamina Cribrosa; and the Anatomic Connections
between the Lamina Cribrosa, and the Cerebrospinal Fluid and Intraocular Spaces in
Glaucomatous and Non-glaucomatous eyes. Invest Ophthalmol Vis Sci 2010; 51: Arvo
e-abstract 2712.
The Advanced Glaucoma Intervention Study (AGIS). 12. Baseline risk factors for sustained
loss of visual field and visual acuity in patients with advanced glaucoma. Am J Ophthalmol
2002;134:499-512.
Dichtl A, Jonas JB, Naumann GOH. Histomorphometry of the optic disc in highly myopic
eyes with glaucoma. Br J Ophthalmol 1998;82:286-289.
Xu L, Wang Y, Wang S, et al. High myopia and glaucoma susceptibility. Ophthalmology
2007;114:216-220.
Jonas JB, Budde WM. Optic nerve damage in highly myopic eyes with chronic open-angle
glaucoma. Eur J Ophthalmol 2005;15:41-47.
Killer HE, Jaggi GP, Flammer J, et al. The optic nerve: a new window into cerebrospinal
fluid composition? Brain 2006;129:1027-1030.
5-4-2012 9:07:06
118
21. Killer HE, Jaggi GP, Flammer J, et al. Cerebrospinal fluid dynamics between the intracranial and the subarachnoid space of the optic nerve. Is it always bidirectional? Brain
2007;130:514-520.
22. Killer HE, Flammer J, Miller NR. Glaucoma and cerebrospinal fluid pressure. Letter to the
editor. Ophthalmology 2008;115:2316-7.
23. Berdahl JP, Allingham RR. Intracranial pressure and glaucoma. Curr Opin in Ophthalmol
2010;21:106-111.
24. Killer HE, Laeng HR, Flammer J, Groscurth P. Architecture of arachnoid trabeculae, pillars,
and septa in the subarachnoid space of human optic nerve: anatomy and clinical considerations. Br J Ophthalmol 2003;87:777-781.
25. Jonas JB. Trans-lamina cribrosa pressure difference. Letter to the editor. Arch Ophthalmol
2007;125:431.
5-4-2012 9:07:06
119
9. LOS FRMACOS TPICOS Y EL FLUJO SANGUNEO

OCULAR
9.1 Antecedentes
Aunque todos los frmacos para el glaucoma estn aprobados para bajar la
PIO, se ha reportado que muchos de ellos afectan el flujo sanguneo ocular.
Al reducir la PIO, las terapias actuales para el glaucoma pueden aumentar la
presin de perfusin ocular (definida como la diferencia entre la presin arterial y la PIO) y el flujo sanguneo. Adems, ciertos compuestos hipotensivos
oculares pueden interactuar directamente con los tejidos vasculares. Los
mecanismos de accin de las terapias para el GAA difieren, as como tambin
difiere su potencial influencia sobre el msculo liso vascular.
Mientras que la mayora de los tratamientos para el GAA reducen la PIO
y aumentan la presin de perfusin se ha demostrado una y otra vez que
ciertas categoras de terapias para el GAA interactan directamente con los
lecho vasculares de la retina y el nervio ptico. El Grupo de Consenso2 de la
Asociacin Mundial de Glaucoma reunido en 2009 reconoci que los inhibidores tpicos de la anhidrasa carbnica (IACs) han demostrado repetidamente aumentar el flujo sanguneo ocular y mejorar la regulacin del flujo
sanguneo independientemente de sus efectos hipotensivos. Las interacciones vasculares particulares de los IACs pueden deberse a la participacin de
la anhidrasa carbnica en la catlisis qumica del cuerpo que convierte el
dixido de carbono (CO2) en bicarbonato y un protn.
La anhidrasa carbnica cataliza la reaccin reversible del CO2 y el agua a
cido carbnico (H2CO3), lo cual se disocia an ms en bicarbonato (HCO3-)
y protones. Estos productos ayudan a mantener un balance entre cidos y
bases, y proporcionan gradientes qumicos u osmticos. En el cuerpo ciliar,
la secrecin de humor acuoso depende la produccin de HCO3 a partir de
la anhidrasa carbnica II, una isoenzima encontrada en el epitelio ciliar no
pigmentado.3 El bloqueo de la anhidrasa carbnica en el tejido local puede
por tanto aumentar las concentraciones de CO2 en el tejido y/o reducir el pH
del tejido provocando dilatacin vascular y aumento del flujo sanguneo.4-6
La investigacin temprana del IAC y el flujo sanguneo se concentr en el
inhibidor de la anhidrasa carbnica sistmica llamado acetazolamida y el flujo
sanguneo cerebral. Se demostr que la acetazolamida aumenta la perfusin
en los vasos sanguneos cerebrales aumentando la PaCO2.7,8 Stanescu et al.
propusieron que el mismo mecanismo puede estar presente en la circulacin
retiniana al demostrar que la administracin intravenosa de la acetazolamida
aumentaba significativamente los marcadores del flujo sanguneo retiniano
en sujetos humanos.9 En las dos ltimas dcadas, muchos estudios han confirmado los efectos de los IACs en el aumento del flujo sanguneo. Tanto en
5-4-2012 9:07:06
120
modelos animales como humanos, se ha documentado que la administracin

de acetazolamida aumenta el flujo sanguneo en la retina,5,10-12 la coroides13,14
y el cerebro,8,12,13,15,16 as como la oxigenacin en las reas intervasculares del
disco ptico.17
9.2. Los IACs tpicos

Para impactar significativamente el flujo sanguneo ocular, los frmacos tpicos para el GAA deben penetrar la superficie anterior del ojo, llegar a concentraciones crticas y ejercer un efecto fisiolgico en el tejido vascular.
Alternativamente, los medicamentos tpicos pueden ser absorbidos por la
circulacin sistmica antes de la interaccin con la vasculatura ocular.
El IAC sistmico acetazolamida reduca la PIO y aumentaba el flujo sanguneo cerebral y ocular, pero estaba asociado con mltiples complicaciones,
incluyendo la acidosis metablica, la urolitiasis, la perturbacin gstrica, la
anorexia y la impotencia. Esto condujo al desarrollo de IACs tpicos. El clorhidrato de dorzolamida18-19 fue el primer IAC soluble en agua que se distribua
por el proceso ciliar en una concentracin suficiente para inhibir la AC-II,
reduciendo la PIO y minimizando los efectos secundarios sistmicos adversos.
Se convirti en el primer IAC tpico disponible comercialmente luego de que
la FDA aprobara su uso para el tratamiento de la PIO elevada en 1995. Poco
despus, en 1998 y 1999, la brinzolamida se encontr disponible en los Estados Unidos y Europa, respectivamente.
Se ha demostrado que los IACs tpicos retienen las propiedades vasodilatadoras de sus contrapartes sistmicas en numerosos estudios durante la pasada dcada. Varios estudios han demostrado reducciones similares de la PIO
tanto con IACs tpicos como con tratamientos hipotensivos no relacionados
con los IACs; pero slo el IAC aumenta el flujo sanguneo ocular. Por ejemplo,
Siesky et al. encontraron que las combinaciones fijas de dorzolamida/timolol
(Cosopt) en comparacin al latanoprost (un anlogo de la prostaglandina)
ms timolol produjeron reducciones de la PIO estadsticamente similares; no
obstante, slo la combinacin dorzolamida/timolol aument las velocidades
de flujo sanguneo retrobulbar.20 Este resultado fue confirmado por otros dos
estudios,21,22 Un estudio similar de Harris et al. comparando la dorzolamida
y el betaxolol mostr que slo la dorzolamida aumentaba significativamente
el tiempo de pasaje arteriovenoso retiniano medido por oftalmoscopa de
barrido lser.23 Tambin se encontr que el flujo sanguneo de la cabeza del
nervio ptico medido por flujometra Doppler de barrido lser aumentaba
luego de la administracin del IAC.24 Como ocurre con los IACs sistmicos,17
estudios en cerdos han demostrado un aumento de la tensin de oxgeno en
el nervio ptico dependiente de la dosis luego de la administracin de dorzolamida y acetazolamida.25
En el anlisis ms exhaustivo de los IACs tpicos y el flujo sanguneo, un
meta-anlisis26 de Siesky et al. report que 76% de los 42 artculos examina-
5-4-2012 9:07:06
121
dos indicaban aumentos del flujo sanguneo durante el tratamiento con IAC,
mientras que un 21% no report cambios y un 2% report una reduccin
de los parmetros de hemodinamia ocular. Especficamente, las velocidades
de flujo aumentaron en la arteria central de la retina y en las arterias ciliares
posteriores nasales y temporales mientras que la resistencia vascular se redujo
en la arteria central de la retina y en las arterias ciliares posteriores temporales. Los resultados de este meta-anlisis tambin demostraron que los IACs
aumentan las velocidades de flujo en la vasculatura retiniana medida por
oftalmoscopa de barrido lser. El meta-anlisis report que el IAC tpico no
produjo alteraciones estadsticamente significativas en la arteria oftlmica.
Mientras que los IACs dorzolamida y brinzolamida han estado disponibles
desde hace un tiempo, la combinacin fija de brinzolamida 1% y timolol
0.5% ( Azarga) ha sido introducida recientemente para el tratamiento del
GAA. Se ha demostrado en un estudio aleatorizado de 523 pacientes controlado que Azarga reduce significativamente la PIO ms que la monoterapia
con cualquiera de sus componentes.27 Actualmente se estn estudiando los
efectos de Azarga sobre el flujo sanguneo y la presin de perfusin oculares.
Martnez et al. estudiaron los efectos de aadir brinzolamida 1% o dorzolamida 2% a timolol 0.5% sobre la PIO y la hemodinamia retrobulbar en
146 pacientes con GAA.28 Al fin de los 60 meses de seguimiento, encontraron reducciones de la PIO y un aumento de la presin de perfusin ocular estadsticamente significativos en ambos grupos aleatorizados, pero una
hemodinamia retrobulbar mejorada slo en el grupo de dorzolamida. No
obstante, se debe considerar varias limitaciones importantes. Por ejemplo, el
aumento significativo del flujo sanguneo observado en el grupo de brinzolamida fue reportado a los seis y doce meses luego del inicio, y se torn insignificante a los 60 meses (con una muestra de 35 pacientes). Slo el 58% de
los pacientes reclutados complet efectivamente el seguimiento de 60 meses
50 en el grupo de dorzolamida y 35 en el grupo de brinzolamida. Esto
es importante, ya que el clculo de poder estadstico reportado fue basado
en una muestra de al menos 40 pacientes. El grupo de brinzolamida tambin tuvo una prevalencia ms alta de pacientes con presin sangunea alta y
enfermedad cardiovascular. Se requiere de grandes estudios controlados para
estudiar la relacin entre Azarga y el flujo sanguneo.
9.3. Los inhibidores de la anhidrasa carbnica y la funcin visual

El Grupo de Consenso 2 de la Asociacin Mundial de Glaucoma reunido en
2009 reconoci que los dficits de presin de perfusin ocular y flujo sanguneo y/o la autorregulacin deficiente del flujo sanguneo pueden contribuir a
la neuropata ptica glaucomatosa en algunos pacientes. La evidencia de los
factores de riesgo vasculares ha continuado acumulndose en los ltimos
5-4-2012 9:07:06
122
aos a medida que la evidencia de docenas de estudios prospectivos alrededor del mundo apunta hacia el hecho de que los cambios en el flujo sanguneo ocular estn relacionados con la patognesis del glaucoma29-33 y la
progresin del dao glaucomatoso3436 (Ver captulo 6). La relevancia de estos
resultados, no obstante, depende de manera crtica de si la preservacin y /o
mejora de la hemodinamia ocular contribuye a la preservacin del campo
visual en el glaucoma, lo que todava no ha sido investigado suficientemente.
Las clases de medicamentos que han demostrado mayor promesa tanto en
reducir la PIO como en afectar de forma positiva la circulacin ocular son los
inhibidores de la anhidrasa carbnica. Como se ha mencionado previamente,
el Grupo de Consenso 2 de la Asociacin Mundial de Glaucoma reconoci
que se ha demostrado que los IACs mejoran la circulacin ocular y la regulacin del flujo sanguneo ms all de sus efectos hipotensivos. El anlisis ms
exhaustivo sobre los IACs y el flujo sanguneo ocular fue un meta-anlisis
de 2009 que examin todos los estudios publicados que investigaron los
IACs tpicos.37 Este estudio encontr aumentos significativos consistentes de
varios parmetros del flujo sanguneo ocular durante el tratamiento con IAC
tpico. Estos resultados se estn convirtiendo en una consideracin importante, ya que el Grupo de Consenso 2 de la Asociacin Mundial de Glaucoma
tambin reconoci que los dficits de la presin de perfusin y el flujo sanguneo oculares y/o una autorregulacin deficiente del flujo sanguneo pueden
contribuir a la neuropata ptica glaucomatosa en algunos pacientes.
Histricamente, la hiptesis de que los IACs pueden desempear un papel
en el dao glaucomatoso del campo visual fue sugerida por Patterson en
1970.38 Patterson evalu el rol de la acetazolamida intravenosa en el campo
visual de pacientes con glaucoma de ngulo abierto.
Los campos visuales fueron evaluados al inicio, mediante perimetra de
Goldmann, y 30 minutos despus de una inyeccin con 500 mg de acetazolamida.
Los resultados de este estudio sugirieron una recuperacin de los defectos
del campo visual, especialmente en pacientes ms jvenes.38 Estos resultados
fueron apoyados por otro estudio de Flammer y Drance en 198339 que evalu
a 25 pacientes, nueve de los cuales sufran de glaucoma de ngulo abierto y
16 sospechosos de glaucoma. Los autores reportaron que la ingestin de 750
mg de acetazolamida durante un periodo de 12 horas produjo una reversibilidad parcial estadsticamente significativa (P < 0.05) de los defectos glaucomatosos del campo visual. Mientras que la razn de estos cambios no fue
investigada, el aumento de la circulacin ocular puede ser uno de los caminos
que condujo a esta mejora.
Por lo tanto, surge la pregunta de si los IACs pueden causar una mejora
del campo visual mediante un mecanismo farmacolgico distinto al de la PIO,
como los aumentos del flujo sanguneo ocular antes mencionados. Existe
alguna evidencia que implica que estos cambios no dependen de la PIO,
pero actualmente son insuficientes para extraer conclusiones definitivas. An
as, en un estudio intervencionista, prospectivo, de cuatro aos, abierto y de
5-4-2012 9:07:06
123
centro nico, se evaluaron los efectos a largo plazo de la dorzolamida 2%

BID aadido a maleato de timolol 0.5% sobre la PIO, el flujo sanguneo retrobulbar y la progresin del dao del campo visual en pacientes con glaucoma
primario de ngulo abierto.
Se report una velocidad significativamente menor de la progresin del
dao glaucomatoso en los ojos tratados con dorzolamida y timolol en comparacin a los ojos tratados nicamente con timolol.
Adicionalmente, este estudio encontr que la dorzolamida aadida al
timolol estaba asociada con una reduccin significativa de la PIO y aumentos
significativos en los parmetros de hemodinamia retrobulbar en comparacin
con el timolol nicamente.40 Es necesario considerar, no obstante, las varias
limitaciones que tuvo este estudio, incluyendo su diseo abierto (no enmascarado), el uso de ojos con diferentes grados de dao el campo visual y la
inclusin de ambos ojos como puntos finales del estudio. El sesgo potencial
del diseo abierto puede haber sido reducido ya que tanto los exmenes de
campo visual y EDC fueron realizados con enmascaramiento. El uso de ambos
ojos en el anlisis puede ser relevante ya que otros autores encontraron una
correlacin entre la progresin del dao del campo visual en un ojo glaucomatoso y la progresin en el otro ojo; sin embargo, estas observaciones
fueron anecdticas41 o no fueron estadsticamente significativas.42,43
Chen44 tambin report que la progresin del dao del campo visual
estaba correlacionada entre los ojos en pacientes con glaucoma de ngulo
abierto.
La comparacin de ojos con diferentes grados de dao del campo visual y
diferencias en la progresin entre ojos de estudio y ojos de control puede ser
explicada por una regresin al efecto promedio. Tambin es posible que la
mayor variabilidad en los resultados del campo visual asociados con un dao
moderado del campo visual hizo difcil que un ojo rena los criterios para un
empeoramiento confirmado en mediciones repetidas. Esta es una consideracin importante, ya que algunos investigadores han notado que el riesgo
de progresin del dao del campo visual aumenta con el empeoramiento
del campo visual,41,42,45-48 y otros han encontrado que la progresin es ms
probable en ojos con menor dao49-51 o que la extensin del dao no est
relacionado.52,53
A pesar de estas limitaciones, el estudio sugiri que la dorzolamida utilizada con timolol redujo en 58% el riesgo relativo de la progresin en comparacin con la monoterapia de timolol.
Otros estudios han reportado resultados similares en cuanto a la terapia
con IAC y la progresin del campo visual en pacientes con glaucoma. Pajic et
al.54 reportaron los efectos a largo plazo de las combinaciones fijas de dorzolamida/timolol y latanoprost/timolol en la PIO y los defectos del campo visual
en pacientes nuevos de glaucoma primario de ngulo abierto (GPAA). Al fin
de los 48 meses de seguimiento encontr que ambos tratamientos redujeron significativamente la PIO en comparacin con el inicio. Adicionalmente,
los resultados de este estudio sugirieron que la velocidad de la progresin
5-4-2012 9:07:07
124
glaucomatosa fue significativamente menor en el grupo tratado con la combinacin fija de dorzolamida/timolol. Este estudio tambin tuvo limitaciones
que deberan notarse; entre ellas es el diseo abierto, aunque los anlisis de
la progresin del campo visual fueron realizados con enmascaramiento.
Otro estudio prospectivo, aleatorizado, de evaluador enmascarado paralelo que pretendi identificar los factores de progresin en pacientes con
GPAA, incluyendo los efectos del tratamiento con dorzolamida 2% o brinzolamida 1%, cada uno aadido a timolol 0.5%, fue recientemente publicado
por Martnez y Snchez.55
Una muestra de 161 pacientes con GPAA (al inicio) fueron prospectivamente aleatorizados para recibir dorzolamida 2% (DT) o brinzolamida 1%
(BT) b.i.d, cada uno aadido a timolol 0.5% durante un periodo de 60 meses.
Los resultados de este estudio sugirieron que la presin sangunea
diastlica (PSS) baja, el tratamiento sistmico para la hipertensin, las velocidades diastlicas finales (VDF) bajas en la arteria oftlmica (AO) y la arteria
ciliar corta posterior (ACCP), los ndices de resistividad (IR) altos en la OA y la
ACCP, y el tratamiento asignado al inicio fueron predictores estadsticamente
significativos para la progresin del dao el campo visual (CV) en este grupo
de pacientes con GPAA a lo largo del periodo de 5 aos.
Adicionalmente, el tratamiento con la combinacin dorzolamida-timolol
redujo el riesgo relativo de progresin en un 48%, comparado con el tratamiento con brinzolamida-timolol; (p = 0.009).
De manera importante, ambas combinaciones (dorzolamida-timolol y
brinzolamida-timolol) mostraron un efecto reductor de la PIO similar, aunque
los efectos vasculares distintos proporcionan mayores evidencias para apoyar
un efecto local vasoactivo en oposicin a un mecanismo de tensin ocular.
Sin embargo, como con otros estudios sobre este tema, se debe considerar
las varias limitaciones al interpretar los datos de esta investigacin. Primero,
los puntos finales de la progresin basados en los criterios del campo visual
han sido muy controvertidos.56,57 Dada la variabilidad del CV y la ausencia
de una referencia estndar para la progresin del CV, los criterios de punto
final deben ser elegidos con precisin cientfica. En este estudio, el CV fue
evaluado por triplicado en el inicio para reducir la variabilidad; si se encontr
progresin, dos exmenes confiables fueron realizados dentro del mes para
confirmar el deterioro del CV, y slo si los tres exmenes confirmaban el
deterioro, se consideraba que el dao progres. Adicionalmente, este estudio
utiliz dos mtodos diferentes para evaluar la progresin de la prdida del
CV, entre los cuales el acuerdo fue bueno, para reducir la variabilidad.
Una segunda limitacin concierne la inclusin de ambos ojos en el anlisis.
Como se ha mencionado previamente, una correlacin entre ojos en la
progresin del dao del CV en ojos glaucomatosos puede limitar estos resultados.
Otra cuestin importante a considerar es que el estudio fue conducido en
una poblacin blanca con GPAA en fase temprana. Los pacientes con enfermedades cardiovasculares no fueron excluidos, y ms pacientes con estos
5-4-2012 9:07:07
125
problemas estuvieron en el grupo de brinzolamida-timolol, aunque la diferencia entre los grupos no fue estadsticamente significativa.
Es importante considerar tambin que los tamaos de muestra del punto
final a los cinco aos pueden haber enmascarado el efecto de la brinzolamida-timolol en la circulacin ocular.
Se recomienda por lo tanto cautela al extender estos resultados a otras
poblaciones. Estos resultados deben confirmarse en muestras de punto final
ms grandes antes de extraer conclusiones definitivas.
Si los beneficios sobre la hemodinamia ocular con la terapia con IAC se
prueban en estudios exhaustivos multi-centro, sus beneficios pueden hacerse
extensivos a otras poblaciones de pacientes. Por ejemplo, fuera de las poblaciones con glaucoma, otros estudios piloto han reportado que el tratamiento
con IAC puede reducir la prdida e la funcin visual en la maculopata relacionada con la edad58 y la hipertensin idioptica intracraneal.59
Es importante investigar la posible influencia vascular de los medicamentos
sistmicos y tpicos utilizados para tratar a los pacientes con GAA adems
de sus efectos hipotensivos. Entre las varias clases de medicamentos, los IACs
han sido reconocidos por el Grupo de Consenso 2 de la Asociacin Mundial
de Glaucoma como la nica clase que actualmente ha demostrado aumentar
la circulacin ocular independientemente de la reduccin de la PIO.2
Aunque estos estudios han arrojado resultados prometedores y emocionantes sugiriendo un rol protector de la dorzolamida 2% en combinacin con
timolol 0.5% en la progresin del dao glaucomatoso del campo visual, slo
estudios clnicos posteriores ms grandes, aleatorizados y multi-centro que
incluyan diferentes tipos de glaucoma y distintas razas pueden establecer si el
flujo sanguneo retrobulbar mejorado puede prevenir el inicio y/o progresin
del dao glaucomatoso.
Referencias
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Costa VP, Harris A, Stefansson E, et al. The effects of antiglaucoma and systemic medications on ocular blood flow. Prog Retin Eye Res 2003; 22: 769-805.
Weinreb RN, Harris, A (Eds.) Ocular Blood Flow in Glaucoma: The 6th Consensus Report
of the World Glaucoma Association. Amsterdam/The Hague, The Netherlands: Kugler
Publications 2009, pp. 157-158.
Macknight AD, McLaughlin CW, Peart D, et al. Formation of the aqueous humor. Clin Exp
Pharmacol Physiol 2000; 27: 100-106.
Taki K, Kato H, Endo S, et al. Cascade of acetazolamide-induced vaso dilatation. Res
Comm Mol Path Pharmacol 1999; 103: 240-248.
Rassam SM, Patel V, Kohner EM. The effect of acetazolamide on the retinal circulation. Eye
1993; 7: 697-702.
Stanescu B, Michiels J. The effects of acetazolamide on the human electro retinogram.
Invest Ophthalmol 1975; 14: 935-937.
Gotoh F, Shinohara Y. Role of carbonic anhydrase in chemical control and autoregulation
of cerebral circulation. Int J Neurol 1977; 11: 219-227.
Laux BE, Raichle ME. The effect of acetazolamide on cerebral blood flow and oxygen
utilization in the rhesus monkey. J Clin Invest 1978; 62: 585-592.
5-4-2012 9:07:07
126
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
Stanescu B, Michiels J. The effects of acetazolamide on the human electro retinogram.

Chiou GC, Chen YJ. Effects of antiglaucoma drugs on ocular blood flow in ocular hypertensive rabbits. J Ocul Pharmacol 1993; 9: 13-24.
Reber F, Gersch U, Funk RW: Blockers of carbonic anhydrase can cause increase of retinal
capillary diameter, decrease of extracellular and increase of intracellular pH in rat retinal
organ culture. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 241: 140-8, 2003.
Harris A, Tippke S, Sievers C, et al. Acetazolamide and CO2: acute effects on cerebral and
retrobulbar hemodynamics. J Glaucoma 1996; 5: 39-45.
Wilson TM, Strang R, MacKenzie ET. The response of the choroidal and cerebral circulations to changing arterial PCO2 and acetazolamide in the baboon. IOVS 1977; 16: 576580.
Dallinger S, Bobr B, Findl O, et al. Effects of acetazolamide on choroidal blood flow. Stroke
1998; 29: 997-1001.
Gotoh F, Shinohara Y. Role of carbonic anhydrase in chemical control and autoregulation
of cerebral circulation. Int J Neurol 1977; 11: 219-227.
Stanescu B, Michiels J: The effects of acetazolamide on the human electro retinogram.
Petropoulos IK, Pournaras JA, Munoz JL, et al. Effect of acetazolamide on the optic disc
oxygenation in miniature pigs. Klin Monatsbl Augenheilkd 2004; 221: 367-370.
Sugrue MF, Harris A, Adamsons I: Dorzolamide hydrochloride: a topically active, carbonic
anhydrase inhibitor for the treatment of glaucoma. Drugs Today 1997; 33: 283-298.
Schmitz K, Banditt P, Motschmann M, et al. Population pharmacokinetics of 2% topical
dorzolamide in the aqueous humor of humans. Invest Ophthalmol Vis Sci 1999; 40: 16211624.
Siesky B, Harris A, Sines D, et al. A comparative analysis of the effects of the fixed combination of timolol and dorzolamide versus latanoprost plus timolol on ocular hemodynamics and visual function in patients with primary open-angle glaucoma. J Ocul Pharmacol
Ther 2006; 22: 353-361.
Martnez A, Sanchez M. A comparison of the effects of 0.005% latanoprost and fixed
combination dorzolamide/timolol on retrobulbar haemodynamics in previously untreated
glaucoma patients. Curr Med Res Opin 2006; 22: 67-73.
Januleviciene I, Harris A, Kagemann L, et al. A comparison of the effects of dorzolamide/
timolol fixed combination versus latanoprost on intraocular pressure and pulsatile ocular
blood flow in primary open-angle glaucoma patients. Acta Ophthalmol Scand 2004; 82:
730-737.
Harris A, Arend O, Chung HS, et al. A comparative study of betaxolol and dorzolamide
effect on ocular circulation in normal-tension glaucoma patients. Ophthalmology 2000;
107: 430-434.
Pillunat L, Boehm A, et al. Effect of topical dorzolamide on optic nerve head blood flow.
Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 1999: 237: 495-500.
Stefnsson, E, Jensen P, et al. Optic Nerve Oxygen Tension in Pigs and the Effect of Carbonic Anhydrase Inhibitors. IOVS 1999; 40: 2756-2761.
Siesky B, Harris A, Brizendine E, et al. Literature review and meta-analysis of topical carbonic anhydrase inhibitors and ocular blood flow. Surv Ophthalmol 2009; 54: 33-46.
Kaback M, Scoper SV, Arzeno G, et al. Intraocular pressure-lowering efficacy of brinzolamide 1%/timolol 0.5% fixed combination compared with brinzo lamide 1% and timolol
0.5%. Ophthalmol 2008; 115: 1728-1734.
Martnez A, Snchez-Salorio M. A comparison of the long-term effects of dorzolamide
2% and brinzolamide 1%, each added to timolol 0.5%, on retrobulbar hemodynamics
and intraocular pressure in open-angle glau coma patients. J Ocul Pharmacol Ther 2009;
25: 239-248.
Carter CJ, Brooks DE, Doyle DL, et al. Investigation into a vascular aetiology for low tension glaucoma. Ophthalmology 97:4955, 1990.
5-4-2012 9:07:07
127
30. Hayreh SS. Progress in the understanding of the vascular aetiology of glaucoma. Curr.
Opin. Ophthalmol. 5:2635, 1994.
31. Flammer J, Orgl S, Costa VP, et al. The impact of ocular blood fl ow in glaucoma. Prog.
Retin. Eye Res. 21:359393, 2002.
32. Harris A, Kagemann L, Ehrlich R, Rospigliosi C, Moore D, Siesky B. Measuring and
interpreting ocular blood flow and metabolism in glaucoma. Can J Ophthalmol. 2008
Jun;43(3):328-36. ]
33. Werne A, Harris A, Moore D, BenZion I, Siesky B. The circadian variations in systemic blood
pressure, ocular perfusion pressure, and ocular blood flow: risk factors for glaucoma? Surv
Ophthalmol. 2008 Nov-Dec;53(6):559-67.])
34. Galassi F, Sodi A, Ucci F, et al. Ocular hemodynamics and glaucoma prognosis: a color
Doppler imaging study. Arch Ophthalmol. 121:17111715, 2003.
35. Satilmis M, Orgul S, Doubler B, et al. Rate of progression of glaucoma correlates with
retrobulbar circulation and intraocular pressure. Am. J. Ophthalmol. 135:664669, 2003.
36. Martinez A, Sanchez M. Predictive value of color Doppler imaging in a prospective study
of visual field progression in primary open-angle glaucoma. Acta Ophthalmol. Scand.
83:716 723, 2005.
37. Siesky B, Harris A, Brizendine E, Marques C, Loh J, Mackey J, Overton J, Netland P. Literature review and meta-analysis of topical carbonic anhydrase inhibitors and ocular blood
flow. Surv Ophthalmol. 2009 Jan-Feb;54(1):33-46.]
38. Paterson G. Effect of intravenous acetazolamide on relative arcuate scotomas and visual
field in glaucoma simplex. Proc Roy Soc Med 1970;63:865-870.
39. Flammer J, Drance SM. Effect of acetazolamide on the differential threshold. Arch Ophthalmol 1983;101:1378-1380.
40. Martnez A, Sanchez M. Effects of dorzolamide 2% added to timolol maleate 0.5% on
intraocular pressure, retrobulbar blood flow, and the progression of visual field damage in
patients with primary open-angle glaucoma: a single-center, 4-year, open-label study. Clin
Ther 2008; 30: 1120-1134.
41. Grant WM, Burke JF Jr. Why do some people go blind from glaucoma? Ophthalmology.
1982;89:991998.
42. Chen PP, Bhandari A. Fellow eye prognosis in patients with severe visual field loss in 1 eye
from chronic open-angle glaucoma. Arch Ophthalmol. 2000;118:473478.
43. Chen PP, Park RJ. Visual field progression in patients with initially unilateral visual field loss
from chronic open-angle glaucoma. Ophthalmology. 2000;107:16881692.
44. Chen PP. Correlation of visual field progression between eyes in patients with open-angle
glaucoma. Ophthalmology. 2002;109:20932099.
45. Hart WM Jr., Becker B. The onset and evolution of glaucomatous visual field defects. Ophthalmology. 1982;89:268279.
46. Wilson R, Walker AM, Dueker DK, Crick RP. Risk factors for rate of progression of glaucomatous visual field loss: A computer-based analysis. Arch Ophthalmol. 1982;100:737
741.
47. Mikelberg FS, Schulzer M, Drance SM, Lau W. The rate of progression of scotomas in
glaucoma. Am J Ophthalmol. 1986;101:16.
48. Nouri-Mahdavi K, Hoffman D, Gaasterland D, Caprioli J. Prediction of visual field progression in glaucoma. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2004;45:43464351.
49. Holmin C, Storr-Paulsen A. The visual field after trabeculectomy. A follow-up study using
computerized perimetry. Acta Ophthalmol. 1984;62: 230234.
50. Popovic V, Sjstrand J. Long-term outcome following trabeculectomy: II. Visual field survival. Acta Ophthalmol. 1991;69:305309.
51. OBrien C, Schwartz B, Takamoto T, Wu DC. Intraocular pressure and the rate of visual
field loss in chronic open-angle glaucoma. Am J Ophthalmol. 1991;111:491500.
52. Smith SD, Katz J, Quigley HA. Analysis of progressive change in automated visual fields in
glaucoma. Invest Ophthalmol Vis Sci. 1996;37: 14191428.
5-4-2012 9:07:07
128
53. Katz J, Gilbert D, Quigley HA, Sommer A. Estimating progression of visual field loss in
glaucoma. Ophthalmology. 1997;104:10171025.
54. Pajic B, Pajic-Eggspuehler B, Hfliger IO. Comparison of the effects of dorzolamide/timolol and latanoprost/timolol fixed combinations upon intraocular pressure and progression of visual field damage in primary open-angle glaucoma. Curr Med Res Opin. 2010
Sep;26(9):2213-9.
55. Martnez A, Sanchez-Salorio M. Predictors for visual field progression and the effects of
treatment with dorzolamide 2% or brinzolamide 1% each added to timolol 0.5% in primary open-angle glaucoma. Acta Ophthalmol. 2010 Aug;88(5):541-52. Epub 2009 Oct 2.
56. Katz J, Congdon N & Friedman DS (1999): Methodological variations in estimating apparent progressive visual field loss in clinical trials of glaucoma treatment. Arch Ophthalmol
117: 11371142.
57. Jansonius NM & Heeg GP The Groningen Longitudinal Glaucoma Study II. A prospective
comparison of frequency doubling perimetry, the GDx nerve fibre analyser and standard
automated perimetry in glaucoma suspect patients. Acta Ophthalmol 2009 ; 87: 429
432.
58. Remky A, Weber A, Arend O, Sponsel WE. Topical dorzolamide increases pericentral visual
function in age-related maculopathy: pilot study findings with short-wavelength automated perimetry. Acta Ophthalmol Scand 2005; 83: 154-160.
59. Celebisoy N, Gokcay F, Sirin H, Akyurekli O. Treatment of idiopathic intra cra nial hypertension: topiramate vs acetazolamide, an open-label study. Acta Neurol Scand 2007; 116:
322-327.
5-4-2012 9:07:07
Considerations in Glaucoma def inch sp_Opmaak 1 27-04-12 13:22 Pagina 2
Consideraciones vasculares en el glaucoma: Current Perspective

Alon Harris
9 789062 992287
Consideraciones vasculares
en el glaucoma:
Perspectiva actual
Alon Harris
Fabian Lerner, Vital Costa,

Antonio Martinez y Brent Siesky
Kugler Publications, Amsterdam, The Netherlands

Consideraciones Vasculares en El Glaucoma

Cargado por

Información del documento

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

Consideraciones Vasculares en El Glaucoma

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

Consideraciones vasculares en el glaucoma:

MSD proporciona este material como un servicio profesional a la comunidad

Editor de la traduccin al espaol: S. Fabin Lerner

ISBN: 978 90 6299 228 7

La medicin clnica del flujo sanguneo ocular

Factores de riesgo vascular

Variaciones diurnas de presin intraocular, presin

La relacin entre el flujo sanguneo y la estructura

Las fluctuaciones del flujo circadiano y la capa de fibras

El flujo sanguneo ocular y la funcin visual

La presin del lquido cefalorraqudeo y el glaucoma

Los frmacos tpicos y el flujo sanguneo ocular

ACERCA DE LOS AUTORES

El Dr. Vital Costa es el Director del Servicio de Glaucoma

Acerca de los Autores

El Dr. S. Fabin Lerner es Director de la Seccin de Glaucoma en el Departamento de Posgrado de la Facultad de

Antecedentes la emergencia de la teora de la desregulacin vascular

Antecedentes la emergencia de la teora de la desregulacin vascular

25%, en el grupo de tratamiento, comparado al grupo de observacin en el

Grosor central de la crnea

Patrn de desviacin estndar

Antecedentes la emergencia de la teora de la desregulacin vascular

Antecedentes la emergencia de la teora de la desregulacin vascular

Medicin clnica del flujo sanguneo ocular

2. MEDICIN CLNICA DEL FLUJO SANGUNEO

El ndice de resistividad (IR) de Pourcelot,1,2 un marcador de la resistencia

Medicin clnica del flujo sanguneo ocular

Tabla 1. Interpretacin de los parmetros EDC

Cuando la VSP y la VDF

El flujo sanguneo puede aumentar

El vaso es estrecho en el lugar de la

ntimamente relacionado con el flujo

Inversin del flujo

Estenosis severa /sndrome ocular

Medicin clnica del flujo sanguneo ocular

Medicin clnica del flujo sanguneo ocular

valores promedio de velocidad, volumen y flujo. Se ha demostrado que esta

Medicin clnica del flujo sanguneo ocular

2.6% y 4.4-5.2%, para arterias y venas, respectivamente.30 A pesar de que el

Medicin clnica del flujo sanguneo ocular

Fig. 6. (De: ver ref. 17; reproducido con

Fig. 7. (De: ver ref. 17; reproducido con

Fig. 8. (De: ver ref. 17; reproducido con

Fig. 9. (De: ver ref. 17; reproducido con

Medicin clnica del flujo sanguneo ocular

Medicin clnica del flujo sanguneo ocular

Medicin clnica del flujo sanguneo ocular

detector. Se utiliza luego un flujo de intensidades medidas basadas en el

Medicin clnica del flujo sanguneo ocular

secuencial, enmascarando el clculo de la velocidad completamente dependiente de la distancia.

Medicin clnica del flujo sanguneo ocular

La AOBL produce una visualizacin directa de las vasculaturas retiniana y

Medicin clnica del flujo sanguneo ocular

cuantitivas se han limitado a las ramas retinianas mayores, y todava no se ha

Medicin clnica del flujo sanguneo ocular

2.11 Oximetra retiniana

Medicin clnica del flujo sanguneo ocular

Cabeza del nervio

Cabeza del nervio

Relacin dudosa entre la

Cabeza del nervio

Tasa del flujo

No validado del todo

Medicin clnica del flujo sanguneo ocular