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LIST A DE TEMAS PRINCIP ALES Capítulo 1: Anatomía Quirúrgica del Cristalino Humano Capítulo 2:

LISTA DE TEMAS PRINCIPALES

Capítulo 1: Anatomía Quirúrgica del Cristalino Humano Capítulo 2: Indicaciones y Evaluación Preoperatoria Capítulo 3: Calculando el Poder del LIO en Casos de Rutina y en los Complicados - Preparándose para la Cirugía Capítulo 4: Evitando la Infección y la Inflamación Capítulo 5: Procediendo con la Cirugía Capítulo 6: Facoemulsificación - ¿Porqué es tan Importante? Capítulo 7: Preparándose para la Transición Capítulo 8: Instrumentación y Sistemas de Emulsificación Capítulo 9: Dominando la Facoemulsificación - Ultimas Técnicas de Avanzada Capítulo 10: Escogiendo la Técnica de Faco Según la Dureza del Núcleo Capítulo 11: Complicaciones de la Facoemulsificación Transoperatorias - Postoperatorias Capítulo 12: Cirugía de Catarata en Casos Complejos Capítulo 13: Técnicas Extracapsulares Manuales de Elección EECC Planeada - vs de Incisión Pequeña Capítulo 14: Ultimos Avances en Cirugía de Catarata

RECONOCIMIENTOS El texto completo de este Volumen ha sido escrito por el autor. Estoy en

RECONOCIMIENTOS

El texto completo de este Volumen ha sido escrito por el autor. Estoy en gran

deuda con los Maestros Consultores Académicos y con los Consultores Expertos a quienes menciono en la Sección Inicial del ATLAS. Todos son prestigiosas autoridades altamente reconocidas en sus campos, que me proporcionaron informa- ción muy valiosa, perspectivas y percepciones.

La producción de este ATLAS es una tarea mayor. Además de nuestro dedicado equipo de HIGHLIGHTS, tres de mis más valiosos colaboradores han sido vitales en su éxito : el Dr. Robert C. Drews, como Co-Editor de la Edición en Inglés; la Dra. Cristela Ferrari de Alemán, experta en facoemulsificación quien me aconsejó en todas las etapas técnicas de los procedimientos quirúrgicos de la incisión pequeña paso por paso y al Dr. Samuel Boyd, por su gran apoyo y sus valiosos consejos derivados de su experiencia en las técnicas de las condiciones vitreoretinales relacionadas con la cirugía de catarata.

Lic. Andrés

Caballero, Ph.D., Director del Proyecto y la Sra. Kayra Mejía mi mano derecha editorial y Gerente de Producción quien por muchos años ha ido más allá , para realizar la difícil tarea de producir este trabajo.

Entre mis colaboradores más cercanos de HIGHLIGHTS, el

A todas las personas mencionadas en esta página, en nombre de los miles de

lectores de HIGHLIGHTS, les expreso mi más profundo agradecimiento y gratitud.

D EDICATORIA Este Volumen 25 de los Atlas y Libros de Texto de HIGHLIGHTS están

DEDICATORIA

Este Volumen 25 de los Atlas y Libros de Texto de HIGHLIGHTS están dedicados a mis colegas de 106 países alrededor del mundo que fielmente leen los HIGHLIGHTS en los siete idiomas principales.

Quizás “EL ARTE Y LA CIENCIA DE LA CIRUGIA DE CATARATA” contribuya a darle un conocimiento más amplio acerca de qué es lo mejor para sus pacientes. Puede también ayudarlo a dominar las técnicas “más novedosas”, en su contínua búsqueda por las respuestas correctas. Puede proporcionarle los detalles más importantes en sus esfuerzos para rehabilitar la visión de millones de personas que todavía sufren de ceguera por cataratas, una enfermedad curable.

“El Arte y la Ciencia de la Cirugía de Catarata” también está dedicado a los numeroros cirujanos oftálmicos quienes, a través de sus esfuerzos combinados con los líderes y científicos de la industria, han hecho de la cirugía moderna de catarata la operación mayor más efectiva y segura en todo el campo de la medicina.

Y, sin ninguna duda, a los grandes innovadores de este campo, cada uno de los cuales desarrolló una nueva era en la cirugía de catarata

IGNACIO

en

intracapsular

utilizando la succión mecánica en 1917 resultaron en el primer y más eficiente método para remover la catarata sin pérdida de vítreo. Al DR. JOAQUIN BARRAQUER por sus trabajos pioneros en hacer de la cirugía oftálmica bajo el microscopio un método novedoso, factible y práctico que condujo a la era de la microcirugía. Al DR. CHARLES KELMAN, quien , al proporcionarnos la facoemulsificación, inició una nueva era en la cirugía de incisión pequeña. Y al DR. HAROLD RIDLEY, el símbolo del implante de lente intraocular.

BARRAQUER,

su

respectivo

momento.

Simbólicamente,

en

la

el

DR.

cuyas

innovaciones

extracción

El reconocimiento a los grandes innovadores es a su ingenio y su coraje. Toda innovación desencadena oposición. Todos ellos encontraron fuerte oposición pero la superaron a través de su valentía y resultados.

BENJAMIN F. BOYD, M:D. , F.A.C.S.

AUTOR Y EDITOR EN JEFE BENJAMIN F. BOYD, M.D. D.Sc. (Hon) , F.A.C.S. Doctor Honoris

AUTOR Y EDITOR EN JEFE

BENJAMIN F. BOYD, M.D. D.Sc. (Hon) , F.A.C.S.

Doctor Honoris Causa Ex-Presidente, Academia Ophthalmologica Internationalis Miembro Honorario Vitalicio, Consejo Internacional de Oftalmología

Premiado con la Medalla de Oro Internacional Duke-Elder (Consejo Internacional de Oftalmología); Medalla de Oro Barraquer (Barcelona); Recipiente del Premio y la Primera Medalla de Oro Benjamín F. Boyd de las Américas por Servicios a la Humanidad; Medalla de Oro Leslie Dana y Medalla de Oro de la Sociedad Nacional para la Prevención de la Ceguera (Estados Unidos de América) ; Medalla de Oro Moacyr Alvaro (Brasil), Medalla de Oro Jorge Malbrán (Argentina), Medalla de Oro Favarolo (Italia).

Condecorado con la Gran Cruz de Vasco Núñez de Balboa, máximo galardón de la República de Panamá

Fundador y Consultor en Jefe del Centro de Oftalmología Clínica Boyd, Panamá Rep. de Panamá; Editor en Jefe de las diez ediciones de los Highlights of Ophthalmology (Alemán, Chino, Español, Inglés, Italiano, Japonés y Portugués); Autor de los Libros de Texto y Atlas de Highlights of Ophthalmology (25 Volúmenes); Diplomado del American Board of Ophthalmology; Ex- Presidente (1985-1987) y Director Ejecutivo (1960-1985) de la Asociación Panamericana de Oftalmología; Fellow, Academia Americana de Oftalmología; Fellow, Colegio Americano de Cirujanos; Invitado de Honor, Asociación Médica Americana, 1965; Invitado de Honor, Academia Americana de Oftalmología, 1978 e Instituto Barraquer en Barcelona (1982 y 1988); Doctor Honoris Causa de Cinco Universidades; Condecorado con la Gran Cruz de Cristobal Colón, el máximo galardón de la República Dominicana por sus "Contribuciones a la Humanidad"; Profesor Fundador de Oftalmología, Facultad de Medicina, Universidad de Panamá, (1953-1974); Decano y Jefe, Departamento de Cirugía, Facultad de Medicina, Universidad de Panamá (1969-1970); Profesor Visitante O´Brien de Oftalmología, Universidad de Tulane, Escuela de Medicina, Nueva Orleans, 1983; Profesor Honorario de Oftalmología de Cuatro Universidades; Ex-Presidente, Academia de Medicina y Cirugía de Panamá, Miembro de Honor de las Sociedades de Oftalmología de Argentina, Bolivia, Brasil, Canadá, Colombia, Costa Rica, Chile, República Dominicana, Guatemala, México, Paraguay, Perú; Premiado con la Medalla de Plata Andrés Bello de la Universidad de Chile por "Sus Extraordinarias Contribuciones a la Literatura Médica Mundial".

MAESTROS CONSULTORES ACADEMICOS JOAQUIN BARRAQUER, M.D., F.A.C.S., Director y Cirujano Jefe, Centro de Oftalmología

MAESTROS CONSULTORES ACADEMICOS

JOAQUIN BARRAQUER, M.D., F.A.C.S., Director y Cirujano Jefe, Centro de

Oftalmología Barraquer; Barcelona, España. Profesor de Oftalmología, Universi-

dad Autónoma de Barcelona, España. Internationalis.

MICHAEL BLUMENTHAL, M.D., Director, Ein Tal Eye Center, Israel. Profesor de Oftalmología, Sidney A. Fox Chair in Ophthalmology, Universidad de Tel Aviv. Ex President, Sociedad Europea de Catarata y Cirugía Refractiva.

EDGARDO CARREÑO, M.D., Profesor Asistente de Oftalmología, Universi- dad de Chile; Director, Centro Ocular Carreño , Santiago, Chile.

VIRGILIO CENTURION, M.D., Jefe, Instituto de Enfermedades Oculares, Sao Paulo, Brasil.

JACK DODICK, M.D., Jefe, Departamento de Oftalmología, Manhattan Eye and Ear Hospital, Nueva York. Profesor Clínico de Oftalmología, Columbia University College of Physicians and Surgeons, Nueva York.

Miembro, Academia Ophthalmologica

CRISTELA FERRARI ALEMAN, M.D., Director Asociado, Cornea y Cirugía del Segmento Anterior, Instituto de Oftalmología Boyd. Profesor Clínico, Escuela de Medicina, Universidad de Panamá, Panamá, Rep. de Panamá.

I. HOWARD FINE, M.D., Profesor Clínico Asociado de Oftalmología, Oregon Health Sciences University. Socio Fundador, Oregon Eye Surgery Center.

HOWARD V. GIMBEL, M.D., MPH, FRCSC, Profesor y Jefe, Departamento de Oftalmología, Universidad Loma Linda, California; Profesor Clínico Asistente, Departamento de Cirugía, Universidad de Calgary, Alberta, Canadá; Profesor Clínico, Departamento de Oftalmología, Universidad de California, San Francisco, California; Fundador y Director, Centro Ocular Gimbel en Calgary, Alberta, Canadá.

RICHARD LINDSTROM, M.D.,

Director Médico, Phillips Eye Center for

Teaching and Research. Profesor Clínico, Universidad de Minnesota, Minneapolis.

MAURICE LUNTZ, M.D., Jefe del Servicio de Glaucoma , Manhattan Eye and Ear Hospital, Nueva York. Profesor Clínico de Oftalmología, Mt. Sinai School of Medicine, Nueva York.

OKIHIRO NISHI, M.D., Director, Fundación Médica Jinshikai, Hospital Ocular Nishi, Osaka, Japón.

MIGUEL A. PADILHA, M.D., Profesor y Jefe, Departamento de Oftalmología, Escuela de Ciencias Médicas de Volta Redonda, Rio de Janeiro. Profesor, Graduate Course de la Sociedad Brasilera de Oftalmología y Director, Departamento Central de Oftalmología, Colegio Brasilero de Cirujanos. Ex Presidente, Sociedad Brasilera de Catarata e Implantes Intraoculares.

TRADUCCION Y REVISION CIENTIFICA DRA. CRISTELA FERRARI DE ALEMAN Vice-Presidente y Directora del Servicio de

TRADUCCION Y REVISION CIENTIFICA

DRA. CRISTELA FERRARI DE ALEMAN

Vice-Presidente y Directora del Servicio de Oftalmología Pediátrica, y

Directora Asociada, Córnea y Cirugía del Segmento Anterior, Instituto de Oftalmología , Clínica Boyd, ciudad de Panamá; Profesor (Ad-Hon.), Facultad

de Medicina, Universidad de Panamá.

Traductora de las Revistas Bimensuales y de los ATLAS de HIGHLIGHTS OF OPHTHALMOLOGY, Edición en Español. Traductora, Revista "Focal Points" de la Academia Americana de Oftalmología. Traductora

y Supervisora de la Revisión Científica de la Revista "Ocular Surgery News"

Edición Internacional. Directora, Instituto Panameño de Cirugía Refractiva "Láser Visión 2,000". Vice-Presidente, Sociedad Panameña de Oftalmología.

Especialización en Oftalmología, Complejo Hospitalario Metropolitano, Seguro Social, Panamá. Sub-especialización en Estrabismo y Ultrasonografía Ocular, Instituto de Oftalmología "Fundación Conde de Valenciana", México, DF. Miembro de la Asociación Médica Nacional de Panamá, Sociedad de Mujeres Médicas de Panamá, Sociedad Panameña de Oftalmología. Miembro Titular de la Asociación Panamericana de Oftalmología. Miembro, Academia Americana de Oftalmología, Miembro de Número Sociedad Mexicana de Estrabismo.

EXPERTOS CONSULTORES EVERARDO BAROJAS, M.D., Decano, Asociación para Evitar la Ceguera en México (APEC), México

EXPERTOS CONSULTORES

EVERARDO BAROJAS, M.D., Decano, Asociación para Evitar la Ceguera en México (APEC), México D.F., México.

PROF. RUBENS BELFORT JR., M.D., Profesor y Jefe, Departamento de Oftalmología, University Federal de São Paulo (Escola Paulista de Medicina- Hospital São Paulo), Brasil; Miembro, Academia Ophthalmologica Internationalis.

RAFAEL CORTEZ, M.D., Director, Centro de Cirugía Oftálmica (CECOF), Caracas, Venezuela.

Cirugía de Segmento Anterior y

Pediatría Oftálmica, Departamento de Oftalmología, Hospital General de Segovia,

España.

FRANCISCO GUTIERREZ C., M.D., Ph.D,

YALE KANTER, M.D., Profesor Clínico, Departamento de Oftalmología, Univer- sidad de Minnesota. Consultor Quirúrgico, Departamento de Oftalmología, Minneapolis VA Hospital.

FRANCISCO MARTINEZ CASTRO, M.D., Profesor Asociado de Oftalmolo- gía, Universidad Autónoma de México. Consultor en Uveitis, Instituto de Oftalmo- logía "Conde de Valenciana" y del Centro Médico del Seguro Social, México, D.F.

JUAN MURUBE, M.D., Profesor de Oftalmología, Universidad de Alcalá y Jefe, Departamento de Oftalmología, Hospital Ramón y Cajal, Madrid, España.

DAVID McINTYRE, M.D., Jefe, Clínica y Centro Quirúrgico McIntyre, Bellevue, Washington.

CARLOS NICOLI, M.D., Profesor Asociado de Oftalmología, Universidad de Buenos Aires, Argentina. Director, Instituto "Oftalmos".

FELIX SABATES, M.D., Profesor y Jefe, Departamento de Oftalmología, Univer- sidad de Missouri, Escuela de Medicina de Kansas City, Missouri.

JUAN VERDAGUER, M.D., Director Académico, Fundación Oftalmológica Los

Andes, Santiago, Chile; Profesor de Oftalmología, Universidad de Chile; Profesor

de Oftalmología, Universidad Americana de Oftalmología.

Ex Presidente, Asociación Pan

de Los Andes;

LIHTEH WU, M.D., Cirujano, Enfermedades Vitreoretinales, Instituto de Cirugia Ocular, San José, Costa Rica. Consultor en Enfermedades Vitreoretinales, Departa- mento de Oftalmología, Hospital Nacional de Niños, San José, Costa Rica.

Enfoque y Visión General en la Mejor Alternativa La cirugía moderna de catarata sin duda

Enfoque y Visión General en la Mejor Alternativa

La cirugía moderna de catarata sin duda alguna está relacionada con la extrac- ción del cristalino a través de una incisión pequeña de tipo valvulada y con el im- plante de un lente intraocular plegable a través de esta pequeña incisión.

Enfrentando los Retos

En este Volumen presentaremos las mejores alternativas que en la actualidad po- demos ofrecer a nuestros pacientes y cómo enfrentar en forma decidida los nuevos retos. Presentaremos los avances en la eva- luación preoperatoria, en la ampliación de las indicaciones que aumentan a medida que se obtienen mejores resultados y los nuevos y a veces complicados problemas derivados de la cirugía refractiva y vitreoretinal en relación al cálculo del poder del LIO. Tam- bién ilustraremos los pasos que se mantie- nen constantes y aplican tanto al cirujano de incisión pequeña en el proceso de transi- ción como al experimentado, versus las técnicas avanzadas que requieren la habili- dad de uno debidamente experimentado. También presentamos los métodos anestésicos de elección, los principios de la máquina de faco, cómo funciona y cuál es la lógica de su óptimo funcionamiento. Cómo realizar una transición segura y exitosa de extracapsular planificada a faco. Las incisio- nes de elección para la mayoría de los ciruja- nos, los métodos que mejoran la realización de la capsulorexis en los casos complicados, las técnicas modernas de hidrodisección, hidrodelineación y extracción de la corteza que han superado la prueba del tiempo, y las ventajas y desventajas de los diferentes méto- dos para la extracción del núcleo durante la facoemulsificación.

Papel de la Incisión Pequeña en la Extracapsular Manual

A pesar de que hacemos énfasis en

cómo dominar la facoemulsificación y el Implante de LIO incluyendo un análisis profundo en el tema de la prevención y tratamiento de las complicaciones postoperatorias, también presentamos las téc- nicas extracapsulares manuales de incisión pequeña de valor comprobado y todavía vigentes. Para aquellos cirujanos que optan por no aceptar la la cirugía de incisión peque- ña por consideraciones prácticas o que sim- plemente eligen no dar el importante paso de cambiar a ella, presentamos magníficamente por uno de los grandes maestros de la cirugía mundial, cómo realizar una extracapsular planificada perfecta con una incisión de 8 mm, así como sus bondades.

LIO de Elección

Al tratar el tema de la cirugía moder-

na de catarata es escencial tratar también el de los LIO preferidos y sus ventajas. La selección del implante correcto (tamaño de la óptica; material químico, plegable versus no- plegable, monofocal versus multifocal) pue- de desempeñar un papel tal vez más impor- tante en el resultado visual final del paciente y su satisfacción, que la misma técnica utilizada para la facoemulsificación del nú- cleo.

La Mejor Técnica de Faco

La mejor técnica de facoemulsifica- ción es la basada en la relación entre el tipo de catarata y el método específico para su

extracción según la dureza del núcleo. El “divida y conquiste” de cuatro cuadrantes sigue siendo

extracción según la dureza del núcleo. El “divida y conquiste” de cuatro cuadrantes sigue siendo el procedimiento de elección para el principiante en período de transición o para el cirujano que no tiene un alto volu- men de cirugías. La técnica de una sola mano continúa siendo fundamental para el aprendizaje de todo cirujano de faco. Tam- bién presentaremos las técnicas de faco sub- 3, el faco picado (faco chop), el picado pre- faco (phaco pre-chop), el picado y volteado choo-choo (choo choo chop and flip) y el modo de estallido (burst) del faco. Todas estás son técnicas para cirujanos más avanza- dos o experimentados. Cada una tiene sus ventajas, efectividad y limitaciones.

Los Casos Complicados

La cirugía de catarata de incisión pe- queña ha cambiado significativamente la téc- nica y tratamiento de los casos complejos. Es la contribución más importante que se ha hecho en muchos años a la cirugía de catara-

ta-glaucoma, al tratamiento de las cataratas traumáticas y a la cirugía de catarata en pacientes con distrofías corneales. Las cataratas pediátricas aún no han sido resueltas con las mejores opciones de tratamiento ni con las técnicas casi libres de riesgo que tenemos a nuestra disposición para los pacientes adultos. Esto podría estar par- cialmente relacionado con el hecho de que el cuidado postoperatorio depende más de los pacientes que del cirujano. El elemento previamente controversial de implantar lentes intraoculares en niños, ha cambiado positiva- mente en la mayoría de los cirujanos que en la actualidad están de acuerdo con el implan- te de LIO en estos pacientes cuando se ha realizado una prudente selección de los casos.

Discutamos cada uno de los puntos más sobresalientes de la cirugía moderna de catarata. El campo es excitante y una fuente de satisfacción para el cirujano que la hace bien y con mucha dedicación en beneficio de sus pacientes.

ANATOMÍA QUIRÚRGICA DEL CRISTALINO HUMANO Aplicaciones Clínicas – Comporta- miento de las Diferentes Cataratas la

ANATOMÍA QUIRÚRGICA DEL CRISTALINO HUMANO

Aplicaciones Clínicas – Comporta- miento de las Diferentes Cataratas

la

tridimensionalidad y de la anatomía concéntrica del cristalino concebida por el Dr. Henry Clayman, tal como la presentó a HIGHLIGHTS, es fundamental para obtener una imagen clara de algunos de los pasos principales para realizar la cirugía de facoemulsificación. Me refiero a la disección de las diferentes estructuras del núcleo utilizando líquido, es decir, la hidrodisección de la cápsula anterior y posterior de la corteza, la separación del núcleo y epinúcleo y las diferentes reaccio- nes tisulares a las fuerzas producidas durante la facoemulsificación del núcleo. El cristalino normal es una estructura avascular. Como indicó el Dr. Howard Gimbel, las fibras del cristalino están rodeadas de la cápsula la cual corresponde a la membrana basal de las células epiteliales del cristalino (Fig. 1). Dichas células epiteliales están localizadas den- tro de la cápsula y se distribuyen en una sola capa. Las células epiteliales se transforman en las fibras lenticulares y este fenómeno se produ- ce en el área inmediatamente superior al ecua- dor del cristalino. A medida que se forman las fibras del cristalino, se compactan sus fibras centrales formando el núcleo. Las fibras circun- dantes que están densamente comprimidas for- man la corteza (Fig. 1). Como resultado del orden anatómico de las células y las fibras, las suturas en Y se forman en el núcleo del cristalino. Para un cirujano no experimentado en técnicas extracapsulares de pequeña incisión, pueden producirse dificultades en el reconoci- miento de la anatomía oculta del cristalino

La comprensión

de

opaco. Puede ser difícil distinguir cuál es la cápsula anterior, cuál es la corteza y dónde está la cápsula posterior. Cuando se extrae la corteza, debemos recordar que su sustancia es tridimensional (Fig. 1). Como se describe en esta figura, el núcleo es la semilla del aguacate. La semilla del aguacate no se desplaza ya que está sostenida por las adherencias entre la pulpa y la semilla. La Figura 1 también muestra que la corteza (C) se adhiere al epinúcleo y al núcleo. Para remover el núcleo, con cualquiera que sea la técnica elegida, estas adhesiones nucleares corticales deben romperse liberando así el núcleo, ya sea por medio de la facoemulsificación o con una extracapsular planeada. La corteza residual, que correspondería a la pulpa del aguacate, envuelve tri- dimensionalmente al núcleo en toda su circunfe- rencia, dentro de su cubierta, que corresponde a la cápsula (Fig. 1). Cuando se aspira la corteza, es preferible no atacarla directamente sino a través de algún borde desprendido que pueda atraerse hacia el puerto de aspiración y separarla entonces de su adhesión capsular. En la Fig. 1 puede observarse un corte transversal conceptual del globo anterior, con todas las estructuras del cristalino humano involucradas en las maniobras descritas. La cápsula es similar a la cáscara del aguacate, anterior (A) y posterior (P). La pulpa es similar a la corteza (Fig. C). La semilla corresponde al epinúcleo y al núcleo (Fig. E-N). En (1) la corteza (C), el epinúcleo (E) y el núcleo (N) han sido separados de la

Figura 1: Anatomía Tridimensional del Cristalino – Aplicaciones Clínicas Se presenta una sección transversal
Figura 1: Anatomía Tridimensional del Cristalino – Aplicaciones Clínicas Se presenta una sección transversal

Figura 1: Anatomía Tridimensional del Cristalino – Aplicaciones Clínicas

Se presenta una sección transversal conceptual del globo anterior y la naturaleza tridimensional de la anatomía del cristalino con todas sus estructuras relacionadas con las maniobras quirúrgicas . Piense en el cristalino como si fuera un aguacate. La cápsula tanto anterior (A), como posterior (P) representa la cáscara del

aguacate. La pulpa del aguacate es comparable con la corteza cristaliniana (C).La semilla es similar al epinúcleo y

al núcleo (E-N). La semilla no se desprende ya que está sostenida por las adherencias entre la pulpa y la semilla. La

corteza (C) se adhiere al epinúcleo (E) y al núcleo (N). La corteza residual, (similar a la pulpa), está envuelta tridimensionalmente, dentro de la cáscara del aguacate, la cual corresponde a la cápsula (A-P). Cuando se aspira la

corteza, es prudente no atacar la corteza directamente sino a través de un borde suelto que pueda atraerse hacia el puerto de aspiración y halarla entonces separándola de su soporte capsular. En (1) la corteza (C), el epinúcleo (E)

y el núcleo (N) se muestran siendo separados de la cápsula . En (2) se muestra la corteza (C) removida del núcleo y

del epinúcleo (E y N) . Las adherencias cortico-nucleares deben romperse para poder desprender el núcleo (2 y 3). En (E) el epinúcleo se muestra como una estructura separada de la corteza nuclear. Esta figura nos permite comprender mejor la base anatómica para la formación correcta de los surcos a través del núcleo, hábilmente utilizados por el cirujano para la técnica de facoemulsificación.

cápsula. (2) Muestra la corteza (C) separada del núcleo y del epinúcleo (E y N).

cápsula. (2) Muestra la corteza (C) separada del núcleo y del epinúcleo (E y N). Las adhesiones corticales nucleares deben ser li- beradas antes de la extracción del núcleo (2 y 3). En (E) el epinúcleo se muestra como una estructura separada de la corteza nuclear. Esta figura nos permite comprender mejor la base anatómica para la formación de los surcos realizados por el cirujano sobre el núcleo durante la técnica de facoemulsificación.

Características Anatómicas de los Diferentes Tipos de Cataratas

El corte transversal del cristalino está conformado de una serie concéntrica de ani- llos elípticos. Cada uno de estos anillos representa el crecimiento del cristalino y la disposición del material adicional lenticular desde las células epiteliales localizadas en la cara interna de la cápsula anterior. En las

Figura 2: Cataratas Densas res Brunescentes

Nuclea-

Las cataratas densas

brunescentes como la mostrada en la Fig. 2, tienen menor contenido acuoso,

la cápsula está deshidratada y tienen un

aumento significativo en la densidad y opacidad del núcleo (C). Estos núcleos son similares a una roca y son los más difíciles de manejar con la técnica de facoemulsificación ya sea en la etapa transicional o bien por cirujanos poco experimentados en la misma. La difi- cultades durante la cirugía pueden pre- sentarse característicamente en este

tipo de catarata al hacer la capsulorrexis

o durante la hidrodisección.

cataratas de densidad blanda y moderada, las lamelas concéntricas de tejido opaco no están densamente apretadas, de modo que una gran parte del espacio interno de la catarata ha sido ocupado por líquido. Las cataratas de densidad moderada a firmes tienen lamelas concéntricas de tejido que están densamente apretadas, tan apretadas que no existe espacio para líquido interlamelar.

Como Varía la Respuesta de las Cataratas

El Dr. Paul Koch, hace énfasis en que cada uno de estos diferentes tipos de cata- rata responde de diferente forma, de modo que las fuerzas quirúrgicas deben ser aplica- das también de diferentes formas. Para reali- zar la ruptura del núcleo, el cirujano debe individualizar cada caso, aprovechando así las ventajas naturales de cada tipo de ellas.

del núcleo, el cirujano debe individualizar cada caso, aprovechando así las ventajas naturales de cada tipo
Las cataratas de densidad blanda y mode- rada son complacientes. Podemos mantener- las en la

Las cataratas de densidad blanda y mode- rada son complacientes. Podemos mantener- las en la bolsa capsular y aspirarlas separán- dolas de sus tejidos vecinos. Las cataratas de densidad moderada a duras se asemejan más a las piedras. Son rígidas y requieren mayor habilidad por parte del cirujano. Si un fragmento de la catarata toca el endotelio corneal, puede lesionarlo. La ilustración de la anatomía quirúr- gica del cristalino y sus aplicaciones clínicas ayuda significativamente a comprender como cada tipo de catarata se comporta de forma distinta y como la técnica quirúrgica debe ser aplicada consecuentemente (Fig. 2).

INCIDENCIA Y PATOGÉNESIS

Las cataratas constituyen una causa importante de ceguera curable en todo el mundo. No solamente afectan seriamente segmentos amplios de la población de los países en vías de desarrollo o las regiones menos afortunadas económicamente sino también las áreas peri-urbanas de las ciuda- des grandes y desarrolladas que están equipa- das con oftalmólogos bien entrenados y con la última tecnología. Por razones psicológi- cas o sociales difíciles de explicar, muchas de las personas ciegas o casi ciegas que viven en estos “cinturones” peri-urbanos no buscan la atención médica ni el tratamiento a pesar de tener fácil acceso a ellos. La Figura 1-B muestra una catarata avanzada, dura, de color oscuro, la cual puede ser difícil de extraer por medio de faco, aún por un ciruja- no hábil. Muchos pacientes permiten que sus cataratas avancen hasta este punto viviendo inclusive cerca de instalaciones médicas que pueden proporcionar atención adecuada en un momento mucho más conveniente.

Como indicó el Dr. Howard Gimbel, existe una variedad de causas y tipos de cataratas. Por definición todas comparten la característica de opacificación de algún área del cristalino la cual, si está dentro del eje visual, produce una reducción en la visión. Los cambios del cristalino relacionados con la edad tienen una frecuencia de más del 90% a los 75 años de edad y son responsables de la reducción en la agudeza visual en ciertos casos más significativos que en otros. Otras causas de cataratas incluyen las congé- nitas, las metabólicas, las traumáticas y las relacionadas con medicamentos. Estas últi- mas pueden ser inducidas por el uso prolon- gado de corticoesteroides, fenotiazinas, mióticos del tipo anticolinesterasa y la amiodarona. La inflamación intraocular, la diabetes mellitus, la galactosemia y la hipocalcemia también pueden inducir la formación de cataratas.

BIBLIOGRAFIA

Assia, EI., Legler, UFC., Apple, DJ.: The capsular bag after short and long term fixation of intraocular lenses. Ophthalmology, 1995; 102:1151-7.

Boyd, BF.: Cataract/IOL Surgery. World Atlas Series of Ophthalmic Surgery, published by HIGHLIGHTS, Vol. II, 1996; 5:5-13.

Boyd, BF.: Cataract/IOL Surgery. World Atlas Se- ries of Ophthalmic Surgery, published by HIGHLIGHTS,Vol. II, 1996; 5:34-38.

Boyd, BF.: New developments for small incision cataract surgery. Highlights of Ophthalm. Jour- nal, Volume 27, Nº 4, 1999;45-46.

Gimbel, HV., Anderson Penno, EE: Cataracts:

Pathogenesis and treatment. Canadian Journal of Clinical Medicine, September 1998.

Koch, PS.: Simplifying Phacoemulsification, 5th ed., published by Slack; 1997; 7:85-86.

Lens

Course, Section 11. American Academy of Ophthal-

mology, 1998-99.

and Cataract, Basic and Clinical Science

INDICACIONES Y EVALUACIÓN PREOPERATORIA INDICACIONES En la actualidad no existe ningún tratamiento médico efectivo

INDICACIONES Y EVALUACIÓN PREOPERATORIA

INDICACIONES

En la actualidad no existe ningún tratamiento médico efectivo para la preven- ción o tratamiento de la catarata y por ello su solución sigue siendo quirúrgica. A pesar de que comúnmente se piensa que las cataratas deben alcanzar cierto grado de densidad o estar “maduras” antes de considerar la ciru- gía, en la actualidad el cristalino puede ex- traerse virtualmente en cualquier etapa. De hecho, la lensectomía refractiva en la cual se hace la extracción del cristalino transparente, puede ser empleada para eliminar o reducir significativamente mediante cirugía, la nece- sidad de lentes en casos de miopías o hipermetropías muy altas. En esta última condición, puede lograrse la corrección im- plantando varios lentes tipo “piggyback” en la bolsa capsular después de la extracción del cristalino transparente.

El Papel de la Calidad de Vida

La cirugía de catarata/LIO mejora la calidad de vida del paciente mejor que cual- quier otro procedimiento médico conocido para el ser humano. La cirugía de catarata está indicada cuando la calidad de vida se ve afec- tada por un impedimento visual al presentarse disminución de la visión ya sea bajo exposi- ción a la luz o a durante la noche y cuando la evaluación preoperatoria indica que el poten- cial para la restauración de la visión es bueno. El grado en que la calidad de vida de un pa- ciente se afecta por una catarata es relativo y varía dependiendo de la ocupación y de la edad. El factor clave es no esperar hasta que el nú-

cleo de la catarata se endurezca. Con el tiem- po, las densas fibras del cristalino se convier- ten en una catarata dura brunescente (Fig. 2). Con las técnicas modernas de facoemulsificación podría hacerse cada vez más difícil realizar la cirugía si el cristalino se torna extremadamente denso o brunescente. Posponer por mucho tiempo la cirugía podría requerir realizar la cirugía en catara- tas nucleares densas, lo cual incrementa el ries- go de desgarros de la cápsula posterior, ya sea al realizar una cirugía extracapsular planeada o bien una facoemulsificación. Esta compli- cación puede llevar a otros problemas muy serios como el desprendimiento de retina, el edema macular, la queratopatía bulosa y la inflamación.

Papel de la Agudeza Visual

Existen algunos criterios estrictos en cuanto a las indicaciones para la cirugía de catarata. Sin embargo, en los Estados Unidos, diferentes organizaciones de regulación pro- fesional han señalado la reducción de la agu- deza para distancia evaluada con la cartilla de Snellen con una cifra de 20/40 o peor como resultado de una catarata, como suficiente in- dicación para la cirugía. Generalmente, este es el estándar mínimo para conducir un auto- móvil. En algunos países desarrollados, el no poseer una licencia de conductor puede afec- tar dramáticamente la vida de una persona ya que los descalifica para desenvolverse por sí mismos en su vida cotidiana. Sin embargo, en diversos casos la cirugía podría estar indicada aunque no exista una reducción de 20/40 o peor si el paciente tiene dificultades para rea- lizar sus actividades rutinarias. En vista de los diferentes requerimientos ocupacionales y re

creativos de los pacientes, algunos pueden ne- cesitar la cirugía antes de que su visión

creativos de los pacientes, algunos pueden ne- cesitar la cirugía antes de que su visión se re- duzca a 20/40 en las pruebas estandarizadas de visión. Además, la visión para cerca en algunos casos puede estar más comprometida que la de distancia especialmente en el caso de las cataratas subcapsulares posteriores cen- trales. Esta tendencia hacia la extracción tem- prana de la cataratas ofrece la ventaja de ope- rar en un grupo etáreo más joven, muchos de los cuales aún son miembros productivos de la sociedad. Su necesidad de una recuperación temprana a su estilo de vida normal es extre- madamente importante. La población más vie- ja, que frecuentemente vive sola, también se beneficia de la recuperación visual temprana. Estas altas expectativas y necesidades requie- ren que el cirujano realize una cirugía de alta calidad para ofrecer una excelente y temprana recuperación postoperatoria de la agudeza vi- sual.

Como hizo énfasis Gimbel, los sínto- mas de las cataratas en adultos incluyen vi- sión amarillenta, destellos, halos, disminución nocturna de la visión y visión borrosa en ge- neral. La esclerosis nuclear que es una forma típica de cataratas relacionadas con la edad , también puede inducir un cambio miópico y los pacientes pueden referir historia de múlti- ples cambios de anteojos en un breve período de tiempo. En las cataratas infantiles pueden presentarse como leucocoria, estrabismo y/o ambliopía si no es operada en tiempo oportu- namente.

Sensibilidad al Contraste y Deslumbramiento

En la evaluación de un paciente con catarata y en el proceso de decidir cuándo se debe realizar la cirugía, es fundamental recor- dar que las medidas estandarizadas en la car- tilla de Snellen no proporcionan información sobre los síntomas de deslumbramiento. Real-

mente, una muy buena agudeza visual con la cartilla de Snellen en el consultorio puede con- fundir al oftalmólogo al tomar su decisión y dar sus recomendaciones a menos que él o ella tomen en consideración otros parámetros. En los últimos años sabemos con mayor certe- za que la reducción en la sensibilidad al con- traste que interfiere con la claridad de la vi- sión en diferentes fondos de colores u objeti- vos de luminosidad, es un elemento escencial para la visión y un factor altamente limitante en presencia de cataratas. Esto es percibido por el paciente, por ejemplo cuando el o ella no puede leer la pantalla de la computadora en un aeropuerto si el fondo es azul claro y las

letras son amarillo claro a pesar de que la agu- deza visual en el salón de refracción sea de 20/30 ó 20/25. Igual en el caso de los deste- llos incapacitantes. Existen dos problemas muy importan- tes al determinar cuándo debe extraerse la ca- tarata. Durante muchos años este criterio se ha basado en la prueba de agudeza visual de Snellen. Pero un paciente puede tener un puntaje muy bueno en la prueba de agudeza visual de Snellen mientras que en la vida dia- ria se siente limitado. Las cataratas subcapsulares posteriores son reconocidas por su interferencia con la lectura, aunque la vi- sión a distancia sea buena pudiendo inducir una gran cantidad de destellos. La prueba de agudeza visual de Snellen puede ser de 20/20

o de 20/25, pero al ver de frente las luces de

un auto mientras se conduce durante la no- che, por ejemplo, la luminosidad puede redu-

cir la visión funcional hasta un 20/100 o 20/ 200. A los pacientes con esclerosis nuclear, la forma más común de catarata, les molesta la reducción en la sensibilidad al contraste y no los destellos. A pesar de que el deslumbramiento y

la sensibilidad al contraste son dos cosas muy

diferentes, con frecuencia los términos son usados indistintamente en forma errónea. Sin

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embargo, las características de la evaluación de ambos pueden coincidir y la reducción de una función generalmente produce la dismi- nución en la otra, aumentando la confusión. Como enaftizó el Dr. Samuel Masket, el des- lumbramiento es un síntoma visual inducido por la luz. En cambio, las pruebas de sensibi- lidad al contraste son un método para eva- luar la visión, similar a la utilizada con la car- tilla de Snellen en una forma más amplia y bajo diferentes objetivos de luminosidad.

más amplia y bajo diferentes objetivos de luminosidad. Figura 3 A (arriba): Importancia de las Pruebas

Figura 3 A (arriba): Importancia de las Pruebas de Sensibilidad al Contraste La Prueba de Sensibilidad al Contraste es utilizada clínicamente para evaluar cataratas, glauco- ma, enfermedad ocular diabética, funcionamiento de los lentes de contacto y cirugía refractiva. Cuando existe opacidad del cristalino se produce una disper- sión de la luz en la retina. Esto reduce el contraste de las imágenes y se traduce en disminución de la visión. Uno de los problemas más difíciles en la evaluación de la alteración de la función visual por la catarata , es que muchos pacientes con catarata conservan una buena agudeza visual según los exámenes refractivos (cartilla de Snellen) y sin embargo se quejan de su agudeza visual. Un concepto clínico de la visión de estos pacientes en “ el mundo real” puede ser estable- cido como un puntaje de la agudeza visual funcional utilizando las pruebas de sensibilidad al contraste y las de deslumbramiento.

Características de la Sensibilidad al Contraste

Al igual que en la audiometría, en la cual se mide la sensibilidad del aparato audi- tivo al estímulo producido por las diferentes audio frecuencias, el análisis de la sensibili- dad al contraste determina la capacidad del sis- tema visual para percibir objetos de diferen- tes contrastes y tamaños.

Figura 3 B (abajo): Tabla de Registro de Sensi- bilidad al Contraste

La tabla de registro de la sensibilidad al contraste tiene cuatro (4) niveles de graduación. A la distancia de 8 pies (2.5 metros), recomenda- da para esta prueba estos niveles evalúan las frecuencias espaciales de 3, 6, 12 y 18 ciclos/ grados. Esta gráfica proporciona una curva com- pleta de la sensibilidad al contraste (franja gris) que puede ser detactada por el paciente. El puntaje de agudeza funcional se muestra en un paréntesis anexado al puntaje de sensibilidad al contraste.

paciente. El puntaje de agudeza funcional se muestra en un paréntesis anexado al puntaje de sensibilidad
Un paciente con reducción de la sen- sibilidad al contraste podría percibir los obje- tivos

Un paciente con reducción de la sen- sibilidad al contraste podría percibir los obje- tivos presentados bajo alto contraste en una lí- nea de la prueba de Snellen pero en cambio podría no identificar objetos más grandes bajo condiciones de poco contraste. Existen alte- raciones del sistema visual que producen pér- dida visual pero que no son detectados por medio de la agudeza visual de Snellen mien- tras que sí pueden ser determinados evaluan- do la función de la sensibilidad al contraste. Esto es diferente del destello incapacitante, el cual está determinado por el efecto de la luz externa en el funcionamiento visual. La evaluación de la sensibilidad al contraste es una medida del poder de resolución del ojo bajo diferentes contrastes entre imagen y fon- do (Fig. 3 A-B). Se han diseñado diferentes métodos para evaluar la sensibilidad al contraste y el deslumbramiento (Fig. 3 A-B). Todos son ac- cesibles y económicos. Desafortunadamente, no se ha logrado la estandarización de estas técnicas. Es escencial que el médico esté cons- ciente de que estos dos factores pueden incidir en la visión real del paciente o en su calidad de su visión, además de la prueba de agudeza de Snellen.

Relación de los Deslumbramientos con el Tipo de Catarata

Neumann y sus colegas han estable- cido que las cataratas nucleares tienen más probabilidades de estar asociadas con el des- lumbramiento nocturno mientras que las corticales lo están al deslumbramiento bajo la luz del día y las subcapsulares posteriores bajo la luz solar directa o procedentes de fuen- tes centrales de luz brillante. Las cataratas corticales tienen más probabilidades de pro- ducir síntomas de deslumbramiento que las cataratas nucleares. Masket indica que fre-

cuentemente los pacientes con cataratas subcapsulares posteriores centrales densas mantienen una excelente agudeza de Snellen a distancia en los exámenes refractivos pero no obtienen buenos resultados con ninguno de los métodos de evaluación de deslumbramien- to. Estos pacientes pueden tener una función visual marcadamente inferior para conducir durante el día a pesar de que ven bien en la cartilla de Snellen. En síntesis, la cartilla de Snellen evalúa la cantidad de visión. Las prue- bas de sensibilidad de contraste evalúan la calidad de visión. El equipo con el que se rea- liza el examen es accesible y económico. Bá- sicamente es una cartilla de aproximadamente 0.3 metros de tamaño y tiene un costo alrede- dor de US$200.00.

Consideraciones Preoperatorias

Además de determinar la agudeza vi- sual con la cartilla de Snellen, la sensibilidad de contraste y las pruebas de deslumbramien- to tal como se ha detallado, en todos los pa- cientes con cataratas debe obtenerse una his- toria completa que incluya los medicamentos sistémicos y oculares que estén siendo utiliza- dos además de las enfermedades sistémicas u oculares para las cuales estén recibiendo tra- tamiento. También se incluye una historia fa- miliar. El examen oftalmológico debe incluir la medida de la presión intraocular (PIO), la queratometría, examen de las pupilas, prueba rutinaria de motilidad y la evaluación bajo di- latación pupilar en la lámpara de hendidura y con fondoscopía incluyendo oftalmoscopía in- directa para evaluar tanto la retina central como la periférica. En algunos casos pueden estar indicadas otras pruebas auxiliares como los campos visuales, la topografía , la microscopía especular con recuento de célu- las endoteliales y la angiofluoresceinografía. Existen muchas causas de reducción de la vi-

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sión, especialmente en pacientes ancianos y estas causas pueden presentarse simultánea- mente. La degeneración macular relacionada con la edad posiblemente es la más importan- te y la más difícil de detectar como resultado de la opacidad existente del cristalino.

Evaluación de la Función Macular

Los principales exámenes preoperatorios para determinar la agudeza visual central son: 1) El Medidor del Poten- cial de Agudeza Visual (PAM) y 2) El Su- per Agujero Estenopeico. Ambos permiten la evaluación de la función macular en pacien- tes en los cuales el examen de la mácula es difícil debido a opacidad de los medios. Re- sultan más útiles cuando son integradas a la evaluación completa del paciente. Uno de los problemas principales que confrontamos como oftalmólogos clínicos son los pacientes con cataratas que corrigen a 20/100 ó 20/200 y en quienes planeamos rea- lizar cirugía pero no podemos ver el fondo, par- ticularmente la mácula. Esta situación se agra- va si el paciente tiene algunas opacidades corneales antiguas . La interrogante que siem- pre surge es: ¿Cuál es el pronóstico de recu- peración visual si realizamos ya sea solamen- te la extracción de la catarata o si la combi- namos además con un transplante de córnea? ¿Qué le podemos pronosticar al paciente y su familia para el futuro, sobre la visión postoperatoria aunque no tengamos ninguna complicación operatoria ni postoperatoria sig- nificativa? Los exámenes ultrasonográficos y clínicos únicamente nos proporcionarán una respuesta parcial y limitada. Como no podemos observar el estado de la mácula ni de la papila, estamos limita- dos al realizar nuestro pronóstico. A veces te- nemos la agradable sorpresa de obtener más visión postoperatoria de la que pronosticamos;

en otros casos, confrontamos la desagradable realidad de encontrar degeneración macular u otras lesiones en la mácula o nervio óptico que producen mala visión central a pesar de una operación bellamente ejecutada. Cualquier oftalmólogo bien entrenado puede diagnosticar antes de la cirugía lesio- nes importantes del nervio óptico o de la reti- na. El problema principal son las lesiones pe- queñas que también pueden limitar la capaci- dad del paciente ya sea para leer o para dis- tinguir claramente las imágenes a distancia después de la cirugía. Uno de los exámenes más importantes para la evaluación de la función macular con opacidad del cristalino lo suficientemente den- sa para que nuestra evaluación de la mácula sea poco confiable es la Medición de la Agu- deza Visual de Guyton-Minkowski (PAM). El Super Agujero Estenopeico desa- rrollado por el Dr. David McIntyre, es otro método muy práctico y útil para evaluar la función macular. El Método de Perímetro de Láser Interferencia también ha sido utilizado previamente pero es menos práctico. La ma- yoría de los oftalmólogos clínicos prefieren la prueba de PAM o el Super Agujero Estenopeico.

El PAM

El Medidor de Agudeza Potencial (PAM) es un instrumento que se adapta a la lámpara de hendidura. Funciona como un agu- jero virtual que proyecta una cartilla de agu- deza visual de Snellen a través de un pequeñí- simo agujero aéreo aproximadamente de una décima de milímetro (0.1 mm) de diámetro. La luz que proyecta la imagen de la gráfica de agudeza visual se adelgaza a un haz de apenas 0.1 mm y es dirigido a través de las áreas trans- parentes de las cataratas (u opacidades corneales), permitiéndole al paciente la lectu- ra de la cartilla de agudeza visual como si la

Figura 4 : Concepto del Medidor de Potencial Visual de Gayton-Minkowski en un Cristalino Opa-
Figura 4 : Concepto del Medidor de Potencial Visual de Gayton-Minkowski en un Cristalino Opa-

Figura 4 : Concepto del Medidor de Potencial Visual de Gayton-Minkowski en un Cristalino Opa- co

El haz luminoso (flecha) de la cartilla de Snellen se proyecta a través de la catarata (C) formando la imagen de la cartilla en la retina (R). El rayo de luz solo puede llegar a la retina cuando es capaz de pasar a través de las opacidades del cristalino. Con la cartilla proyectada correctamente en la retina, el paciente podrá identificar las letras con el fin de valorar su potencial de agudeza visual, como si la catarata no existiera. El PAM funciona como un poderoso agujero estenopeico que proyecta la cartilla regular de Snellen a través de un pequeño rayo de 0.1 mm de diámetro.

catarata o enfermedad visual no estuvieran pre- sentes (Figs. 4 y 5A y B). El PAM se toma desde su base y se coloca directamente sobre la lámpara de hendidura de la misma forma que el tonómetro desmontable de Goldmann. El examen toma de dos a cinco minutos por ojo, dependiendo de la densidad de la catara- ta.

Como indicó Guyton, para que el PAM funcione adecuadamente, debe existir un pe- queño agujero en la catarata que le permita pasar al haz de luz. Un agujero así puede en- contrarse en cataratas con una opacificación mediana de hasta 20/200 y mejor. Cuando se

encuentra, es posible eliminar la dispersión de la luz producida por las opacidades. Esta dis- persión borra la imagen retiniana y disminuye la visión detrás de las cataratas. Al proyectar la imagen de la cartilla de agudeza visual a través de un área muy pequeña, evitamos este efecto de deslumbramiento y el paciente po- drá leer la cartilla (Figs. 6 A-B y 7 A-B). ¿Cómo opera el médico o asistente el instrumento? El dispositivo es montado sobre un lámpara de hendidura para que el opera- dor pueda observar exactamente por donde está pasando el rayo de luz. El rayo de luz es dirigido hacia diferentes partes de la pupila (Fig. 4, 6-A, 6-B, 7-A, 7-B). Puede ser enfo

Figura 5 A (izquierda arriba): Concepto del Medidor de Potencial Visual (PAM) en Casos de
Figura 5 A (izquierda arriba): Concepto del Medidor de Potencial Visual (PAM) en Casos de

Figura 5 A (izquierda arriba): Concepto del Medidor de Potencial Visual (PAM) en Casos de Opacidades Corneales y Catarata

En la Fig. 5-A se muestra el fino haz de luz (flecha) de la cartilla de Snellen proyectada, cuando intenta y le resulta impo- sible, atravesar la córnea.

Figura 5 B (derecha abajo): Concepto del Me- didor de Potencial Visual (PAM) en Casos de Opacidades Corneales y Catarata

En la Fig. 5-B, moviendo el haz de luz a un punto entre las opacidades corneales, la cartilla de Snellen proyectada puede atravesar la córnea y lleagr hasta la retina (flecha), de tal forma que el paciente puede ver y es posible determinar entonces su agudeza visual. Esta prueba como se ilustra en las Figs. 4-A y 4-B, es particularmente importante cuando se planea realizar una extracción de catarata combinada con una queratoplastia penetrante.

importante cuando se planea realizar una extracción de catarata combinada con una queratoplastia penetrante.
cado entre las opacidades del cristalino. Es fácil ver cuándo el rayo está pasando porque

cado entre las opacidades del cristalino. Es fácil ver cuándo el rayo está pasando porque prácticamente desaparece (Fig. 6-B). Cuando choca con una opacidad, se ilumina la opaci- dad (Fig. 6-7). Cuando se mueve el rayo con el control de la lámpara de hendidura a áreas translúcidas , no opacas, puede verse el rayo atravesándolas (Figs. 6-B y 7-B). Es útil ob- servar esto porque si se determina que el rayo está pasando y el paciente aún no puede leer bien, puede tener la seguridad de que no se producirá una buena recuperación visual después de la cirugía. Si no está seguro de que el rayo está penetrando y el paciente no lee bien, los resultados de la cirugía serán impredescibles . Por lo tanto, la evaluación bajo la lámpara de hendidura es importante.

A veces es difícil encontrar un peque-

ño agujero en una catarata con una densidad superior a 20/200, a pesar de que se han des- cubierto agujeros en cataratas con visión de cuenta dedos. Si se obtiene una buena visión detrás de cualquier catarata, usted tendrá la información que necesita. Con respecto al pro- nóstico visual de las cataratas muy densas, si no se obtiene una buena lectura, aún no sabrá lo que ocurrirá después de la cirugía. El instrumento se opera más eficientemente en un cuarto oscuro porque es más fácil ver el rayo de luz. Los mejores re- sultados se obtienen con una pupila dilatada ya que se tienen más oportunidades de descu- brir un agujero adecuado en la catarata. No- venta por ciento de los pacientes cuya mejor visión corregible es de 20/200 y mejor preoperatoriamente, logran la visión calcula-

y mejor preoperatoriamente, logran la visión calcula- Figura 6-A: Cómo Trabaja el PAM –Vista a través

Figura 6-A: Cómo Trabaja el PAM –Vista a través de la Lámpa- ra de Hendidura

En la Fig. 6-A el oftalmó- logo dirige el pequeño haz de luz a través de diferentes áreas de la pupila dilatada en un paciente con opacidades del cristalino. Se puede apreciar cómo el haz de luz (flecha) choca con una opacidad del cristali- no. Esta luz es fuertemente dispersa- da por la opacidad, iluminándola y dejando muy poca o ninguna luz residual para penetrar a través de ella hacia la retina.

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Figura 6-B: Cómo Trabaja el PAM – Vista a través de la Lámpara de Hen- didura

En la Fig. 6-B el haz de luz (flecha) penetra el cristalino en un punto donde no existe opacidad, y dicho haz de luz desaparece en la cavidad vítrea (V). A medida que el haz de luz pasa hacia el vítreo, ya no es visible por el médico. El examina- dor puede por lo tanto estar seguro de que el haz de luz de la imagen de la cartilla de Snellen está llegando a la retina, el paciente responderá adecua- damente y será posible determinar el potencial de agudeza visual indepen- dientemente de las opacidades del cristalino.

indepen- dientemente de las opacidades del cristalino. da o quedan dentro de dos líneas de la

da o quedan dentro de dos líneas de la misma después de la cirugía. Cuando la agudeza vi- sual preoperatoria es peor de 20/200, única- mente aproximadamente el 60% logra una vi- sión dentro de tres líneas de la visión calcula- da con el PAM. La visión obtenida después de la ciru- gía, generalmente es igual a, o mejor que, la visión calculada con el PAM. Se pueden pro- ducir falsos positivos en el 10-15% de los ca- sos. Cuando el examen se realiza en casos de edema macular quístico, ocasionalmente el

instrumento indica mejor visión potencial de la que el paciente puede lograr con la mejor corrección postoperatoria Sin embargo, ninguna prueba de la fun- ción visual es suficiente para decidir la ciru- gía. Por el contrario, las necesidades visuales del paciente y la evaluación cuidadosa del po- tencial de recuperación de la función visual después de la cirugía constituyen la base para que el oftalmólogo decida si la cirugía está in- dicada y si será útil.

Figura 7 A: Cómo Funciona el PAM –Vista Transversal En las Figuras 7 A y
Figura 7 A: Cómo Funciona el PAM –Vista Transversal En las Figuras 7 A y

Figura 7 A: Cómo Funciona el PAM –Vista Transversal

En las Figuras 7 A y 7 B se aprecia en un corte transversal las vis- tas mostradas en las Figs. 6 A-B. En (A), el rayo de luz (flecha) choca con- tra una opacidad del cristalino (C) sin penetrarlo. El paciente es incapaz de leer la cartilla de Snellen.

Figura 7 B: Cómo Funciona el PAM –Vista Transversal

En la Fig. 7-B el haz de luz es dirigido hacia otra zona de la pupila donde es enfocada entre las opacidades del cristalino, de manera que la proyec- ción de la cartilla de Snellen pase ha- cia el polo posterior. En ésta forma puede determinarse el potencial de agu- deza visual.

cartilla de Snellen pase ha- cia el polo posterior. En ésta forma puede determinarse el potencial
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GUÍAS PREOPERATORIAS PARA LA CIRUGÍA DE CATARATA

EN CASOS COMPLICADOS Los pacientes diabéticos tienen alta pre-

disposición al desarrollo de las cataratas. Esto es especialmente cierto en los pacientes diabé- ticos juveniles, (diabetes Tipo I). En una serie de pacientes diabéticos con retinopatía y maculopatía 15 años después del tratamiento, únicamente el 22% de los ojos tenía sus crista- linos transparentes (Figs. 10 y 11). Las catara- tas con frecuencia se forman después de la vitrectomía en los casos de retinopatía diabéti- ca.

Con muy poca frecuencia la retinopatía produce una catarata. Un ejemplo de esto po- dría ser sin embargo la hemorragia vítrea pro- longada la cual produce opacificación parcial del cristalino. (Riesgo muy alto de retinopatía diabética – Fig. 12)

CÓMO PROCEDER EN PA- CIENTES CON ENFERMEDAD RETINAL

Importancia del Examen Preoperatorio del Fondo

Debe realizarse un examen completo de la retina periférica antes de la extracción de la catarata. Todos nos sentimos orgullosos de ser oftalmólogos clínicos de primera clase y no asumimos que la cirugía de catarata es un procedimiento mecánico,técnico. A medida que los pacientes viven más tiempo, son más propensos a sufrir enfermedades preoperatorias más difíciles de diagnosticar a menos que nos mantengamos alertas. Debido a que el pacien- te aún con un grado moderado de catarata tie- ne muy reducida la claridad de su visión, re- sulta fácil que patologías recientes no hayan sido observadas o reportadas por él. Este es particularmente el caso de las enfermedades retinales.

CIRUGIA

PACIENTES DIABETICOS

EN

Evaluación del Paciente Diabético Antes de la Cirugía de Catarata

El edema macular clínicamente signifi- cativo (EMCS) y los cambios maculares menos evidentes de la retinopatía no-proliferativa, tam- bién pueden causar disminución de la visión además de la catarata (Fig. 13). Es importante escuchar la historia del paciente cuando se evalúa el deterioro visual. Esto puede ser útil al decidir que tanta pérdida visual se debe a la catarata en oposición al daño visual causado por otras condiciones retinovasculares. Es escencial un buen examen del fondo bajo dilatación pupilar. En los pacientes diabé- ticos, al igual que en todos los demás, la cata- rata solo debe extraerse cuando la función vi- sual del paciente no satisface sus necesidades visuales y la pérdida visual es consistente con la catarata. Es muy raro que se requiera la ex- tracción de la catarata para poder

DE

CATARATA

Como resultado de la creciente impor- tancia de la retinopatía diabética tanto en su incidencia como en su severidad, hacemos énfasis especial en esta enfermedad, al tratar el tema de la cirugía de catarata en casos com- plicados. La catarata y las complicaciones retinovasculares frecuentemente co-existen en los pacientes diabéticos. Esta combina- ción puede presentar problemas al determinar la causa de la reducción de la visión. La ci- rugía de catarata puede producir además una rápida progresión de la retinopatía dia- bética que puede necesitar tratamiento con fotocoagulación. (Figs. 8 y 9).

Figura 8: Retinopatía Diabética Fotocoagulación Dispersa de las Áreas Isquémicas Retinales Invadidas por Vasos en
Figura 8: Retinopatía Diabética Fotocoagulación Dispersa de las Áreas Isquémicas Retinales Invadidas por Vasos en

Figura 8:

Retinopatía Diabética

Fotocoagulación Dispersa

de

las

Áreas Isquémicas Retinales Invadidas por Vasos en la

La extracción de catarata no produce retinopatía cuando ésta no existe antes de la cirugía, pero definitivamente puede empeorar la retinopatía pre-existente, sobre todo cuando se trata de retinopatía proliferativa. Esta figura muestra un área isquémica de la retina tratada con panfotocoagulación. Favor obser- var las grandes redes de vasos. (Fotografía cortesía del Prof. Dr. Rosario Brancato, de Milán, Italia, reprodu- cida de “Practical Guide to Laser Photocoagulation”, Edición Italiana por Brancato, Coscas y Lumbroso, publicado por SIFI).

por Brancato, Coscas y Lumbroso, publicado por SIFI). Figura 9: Regresión Significativa de la

Figura 9:

Regresión Significativa de la Neovascularización Retinal Después de la Fotocoagulación

Dispersa

Usted puede observar que las grandes redes de vasos mostradas en la Fig. 8 han involucionado después del tratamiento de la neovascularización proliferativa existente antes de la cirugía de catarata, con panfotocoagulación. También puede observar las quemaduras del láser. Si el fondo está adecuadamente visible a pesar de la catarata, es preferible realizar la fotocoagulación antes de la cirugía de catarata. (Fotografía cortesía del Prof. Dr. Rosario Brancato de Milán, Italia, reproducida de “Practical Guide to Laser Photocoagulation”, Edición Italiana por Brancato, Coscas y Lumbroso, publicado por SIFI).

Figura 10 (derecha arriba): Fotocoagulación Focal para la Maculopatía Diabética Previa a la Ciru- gía

Figura 10 (derecha arriba):

Fotocoagulación Focal para la Maculopatía Diabética Previa a la Ciru- gía de Catarata

Las aplicaciones del láser son dirigidas a las alteraciones microvasculares responsables del escape crónico de líquido el cual aumenta el edema macular. (Fotografía cortesía del Prof. Dr. Rosario Brancato, de Milán, Italia, reproducida de “Monografie della Societa Oftalmologica Italiana”, Edición Italiana por Brancato y Bandello, publica- da por ESAM).

Italiana por Brancato y Bandello, publica- da por ESAM). Figura 11 (izquierda abajo): Tratamiento de Fotocoagulación
Italiana por Brancato y Bandello, publica- da por ESAM). Figura 11 (izquierda abajo): Tratamiento de Fotocoagulación

Figura 11 (izquierda abajo): Tratamiento de Fotocoagulación en Rejilla para la Maculopatía Diabética

Apariencia oftalmoscópica después de tratamiento de la mácula con el patrón en rejilla y que en la angiofluoresceinografía muestra un escape más bien difuso que focal. Únicamente el 22% de estos ojos mantiene el cristalino transparente 15 años después del tratamiento con láser, particularmente en los diabéticos más jóvenes. (Fotografía cortesía del Prof. Dr. Rosario Brancato, de Milán, Italia, reproducida de “Monografie della Societa Oftalmologica Italiana”, Edición Italiana por Brancato y Bandello, publicada por ESAM).

realizar el tratamiento de la retinopatía diabé- tica. Muy ocasionalmente, debe extraerse la catarata cuando

realizar el tratamiento de la retinopatía diabé- tica. Muy ocasionalmente, debe extraerse la catarata cuando se realiza una vitrectomía. Es importante considerar los diferen- tes factores diabéticos en la planificación de la cirugía de catarata ya que la retinopatía puede influír en el resultado. Podemos ob- servar mayor tendencia al sangramiento y for- mación de fibrina especialmente en los pacien- tes jóvenes con retinopatía activa y perfusión retinal comprometida.

Importancia de Mantener la In- tegridad de la Cápsula del Cristalino

La cirugía de catarata no solamente produce una progresión rápida de la retinopatía diabética, sino que también puede complicar su manejo y tratamiento. El rápido deterioro frecuentemente se produce cuando

El rápido deterioro frecuentemente se produce cuando la cápsula del cristalino y la integridad zonular se

la cápsula del cristalino y la integridad zonular se pierden al momento de la ciru- gía de catarata cuando sucede una ruptura de la cápsula posterior. La retención de ma- terial cristaliniano puede producir mayor in- flamación la cual puede acelerar aún más este proceso. Además de mantener la integridad de la cápsula posterior, también es importante conservar una pupila fácilmente dilatable y la transparencia de la cápsula posterior de tal for- ma que pueda obtenerse una adecuada visión del fondo si se requiere realizar un tratamien- to con láser.

Aumento Significativo de las Complicaciones Después de la Ci- rugía de Catarata

El avance de la retinopatía después de la cirugía de catarata puede presentarse en di-

Figura 12: Retinopatía Diabética Proliferativa Severa Avanzada, Muy Alto Riesgo –La Hemorra- gia Prolongada de la Cavidad Vítrea Puede Pro- ducir Opacificación Parcial del Cristalino

Representación artística de la retinopatía diabética proliferativa severa avanzada de muy alto riesgo. (A) Muestra una vista del fondo de un caso severo de retinopatía diabética proliferativa. Exis- ten hemorragias preretinales (H) en diferentes áreas. Note la proliferación fibrovascular activa extensa causando un desprendimiento traccional (D) nasal debido a la tracción del tejido fibrovascular (A) sobre la retina. Existe también proliferación fibrovascular activa a lo largo de la arcada de vasos retinales (V) con desprendimiento del área macular. Note el árbol fibrovascular activo (S) que produce alteración del nervio óptico. (B) Muestra el mismo ojo con una vista del cirujano a través de la pupila y una vista transversal de la patología tisular. Note la hemorragia (H), tracción (flechas) de la hialoides posterior (C), desprendi- miento traccional de la retina (D), y árbol fibrovascular activo (S) sobre el nervio óptico.

Figura 13: Edema Macular Diabético (A) Muestra vista del fondo en el edema macular diabético.

Figura 13: Edema Macular Diabético

(A) Muestra vista del fondo en el edema macular diabético. Note el engrosamiento del área del edema macular (F). Desde un corte transversal oblicuo (B), un área de la retina y coroides es magnificada en (C) para mostrar su relación con la vista oftalmoscópica clínica superior del fondo. En (C), existe ectasia de líquido (D) dentro de las capas internas de la retina. Este líquido está atrapado entre la capa de células ganglionares (G) y la capa plexiforme (P) externa (P). Note que existe una pérdida casi completa de las neuronas intermedia- rias (N) en esta área.

de las neuronas intermedia- rias (N) en esta área. ferentes formas. Puede ser que un paciente

ferentes formas. Puede ser que un paciente con retinopatía no-proliferativa desarrolle rá- pidamente edema macular (CSME) (Figs. 10, 11 y 13). El edema macular puede progresar

cirugía de catarata. Los ojos con retinopatía no-proliferativa que tienen edema macular clínicamente significativo (Figs. 13 y 14) de- ben ser tratados con láser focal o en rejilla

de

la forma difusa a la quística. El Dr. Ra-

(Figs. 10, 11 y 14) para sellar la fuga que es

fael Cortez, ha observado que los pacientes

detectada a través de la angiofluoresceino-

ya

sea con retinopatía proliferativa (Fig. 12),

grafía. Los ojos con retinopatía diabética no-

o

no-proliferativa (Fig. 13) o aún sin

proliferativa severa (pre-proliferativa) (Fig. 15)

retinopatía, corren un mayor riesgo de desa- rrollar hemorragia vítrea, rubeosis del iris y glaucoma neovascular en el período post-

y con retinopatía proliferativa (Fig. 16) deben ser tratados con panfotocoagulación (Fig. 17) antes de la cirugía de catarata. Este tratamien-

operatorio. Este riesgo es particularmente alto

to reducirá la proliferación y el deterioro adi-

en

pacientes con retinopatía proliferativa (Fig.

cional.

12).

Tratamiento Adecuado con Láser

La mayoría de las complicaciones de la retinopatía diabética pueden ser evitadas con el adecuado tratamiento de láser antes de la

Aún con una catarata, el tratamiento con láser normalmente puede realizarse tenien- do una buena dilatación de la pupila. Las am- plitudes de onda del kriptón rojo con frecuen- cia penetran exitosamente las esclerosis nu- cleares lenticulares muy densas (Fig. 14). Pue- de requerirse anestesia retrobulbar.

Figura 14 (derecha arriba): Prevención de las Complicaciones de la Retinopatía Diabética Me- diante Tratamiento

Figura 14 (derecha arriba): Prevención de las Complicaciones de la Retinopatía Diabética Me- diante Tratamiento con Láser Antes de la Ciru- gía de Catarata

La mayoría de las complicaciones de la retinopatía diabética pueden ser evitadas mediante el tratamiento oportuno con láser antes de la cirugía de catarata. Los ojos con retinopatía diabé- tica no-proliferativa y que presentan engrosamiento retiniano debido a edema cerca de la mácula deben recibir tratamiento focal de los aneurismas maculares para eliminar dichas zonas de escape de la fluoresceína. Como se presenta en esta ilustra- ción, aún con la catarata, las longitudes de onda del kryptón rojo frecuentemente pueden pasar a través de los cristalinos escleróticos nucleares bastante densos. El tratamiento con láser debe hacerse bajo una buena dilatación pupilar.

con láser debe hacerse bajo una buena dilatación pupilar. Figura 15 (centro): (Retinopatía Diabética No-
con láser debe hacerse bajo una buena dilatación pupilar. Figura 15 (centro): (Retinopatía Diabética No-

Figura 15 (centro): (Retinopatía Diabética No- Proliferativa Severa (Pre-Proliferativa)

Esta foto muestra una retinopatía diabética no- proliferativa severa característica, previamente conocida como pre-proliferativa. Por favor observe los exudados blandos prominentes, las hemorragias punteadas, la tortuosidad venosa y los microaneurismas. (Fotografía cor- tesía del Dr. Lawrence A. Yannuzzi, seleccionada de su extensa colección de imágenes retinales con la colabora- ción del Dr. Kong-Chang Tang.)

Figura 16 (derecha abajo):

Proliferativa

Retinopatía Diabética

Esta foto muestra la próxima etapa en la inten- sidad de la enfermedad. Por favor observe la hemorragia subretinal grande alrededor de los exudados cotonosos en la arcada temporal inferior. También existen múltiples hemorragias intraretinales con neovascularización en otros lugares (NVOL), la cual es definida como retinopatía proliferativa en “cualquier localización retinal” y de un diámetro mayor a un disco del borde del disco óptico. La mácula no se muestra (Fotografía cortesía del Dr. Samuel Boyd Clínica Boyd, Panamá).

borde del disco óptico. La mácula no se muestra (Fotografía cortesía del Dr. Samuel Boyd Clínica
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Figura 17 (derecha arriba): Panfotocoagulación Retinal con Láser Antes de la Cirugía de Catarata

En el tratamiento de la retinopatía diabética, la panfotocoagulación retinal cubre toda la periferia y periferia media de la retina desde la ora serrata hasta las arcadas vasculares, preservando únicamente el polo posterior. (Foto- grafía cortesía del Prof. Dr. Rosario Brancato, de Milán, Italia, reproducida de “Practical Guide to Laser Photocoagulation”, Edición Italiana por Brancato, Coscas y Lumbroso, publicado por SIFI).

por Brancato, Coscas y Lumbroso, publicado por SIFI). Principal Alternativa en el Tratamien- to de la

Principal Alternativa en el Tratamien- to de la Retinopatía Diabética

Co-existente con

Catarata

Lo primero y lo que ofrece los mejores resultados es evitar la cirugía de catarata hasta realizar el tratamiento con láser. Si existe he- morragia vítrea extensa o desprendimiento de retina traccional, puede ser necesario combi-

nar la extracción de la catarata con una vitrectomía (Fig. 18). Los lentes intraoculares no represen- tan problemas cuando el paciente va a ser so- metido a vitrectomía. Los resultados visuales de los ojos pseudofáquicos con complicacio- nes por la retinopatía diabética en los cuales se ha realizado vitrectomía, son escencialmente idénticos a los de los ojos fáquicos.

Figura 18: Necesidad de Combinar la Extracción de Catarata con Vitrectomía (Hemorragia Vítrea y Desprendimiento de Retina Traccional)

La primera indicación para la vitrectomía en casos de retinopatía diabética proliferativa es la presencia de hemorragia vítrea (H). Esto depende de varios factores como el estado de la retinopatía,la pérdida visual, las posibilidades de fotocoagulación previa, la frecuencia de la hemorra- gia, la visión en el otro ojo, el avance de la neovascularización en el iris, la respuesta a la ciru- gía vítrea en el otro ojo y los factores sistémicos. En general, la cirugía para la retinopatía tiene más indi- caciones en el caso de hemorragia con proliferación fibrovascular activa o desprendimiento traccional de retina. Esta es la segunda indicación para la vitrectomía, es decir el desprendimiento traccional de retina, pero solo cuando la mácula (M) está des- prendida como se muestra. Nótese la contracción (flechas) de la hialoides posterior (P) provocando un desprendimiento retinal no-regmatógeno (D) debido a la tracción del tejido fibrovascular (A) sobre la reti- na.

un desprendimiento retinal no-regmatógeno (D) debido a la tracción del tejido fibrovascular (A) sobre la reti-
CIRUGÍA DE CATARATA Y DEGENERACIÓN MACULAR RE- LACIONADA CON LA EDAD El Dr. Félix Sabatés

CIRUGÍA DE CATARATA Y DEGENERACIÓN MACULAR RE- LACIONADA CON LA EDAD

El Dr. Félix Sabatés ha esquematizado la precauciones que deben to- marse cuando se considera la extracción extracapsular o la facoemulsificación en ojos con degeneración macular relacionada con la edad. Estas precauciones son las siguientes:

1) Es importante estudiar el área macular de- talladamente antes de la cirugía de catarata a fin de detectar la presencia de degeneración macular relacionada con la edad. 2) Si la ciru- gía de catarata se realiza en presencia de de- generación macular relacionada con la edad, debe tenerse mucho cuidado para reducir la posibilidad de inflamación aún con el uso in- mediato de medicamentos anti-inflamatorios. 3) El edema macular quístico debe ser trata- do con agresividad y con énfasis en el se- guimiento cuidadoso. 4) La cirugía de catara- ta no debe realizarse en pacientes con dege- neración macular “húmeda” activa (Fig. 19) hasta que se haya llevado a un estadío seco (Fig. 20). Si existe sangrado de una membra- na neovascular, la cirugía de catarata debe posponerse hasta seis (6) meses después de la reabsorción total de la hemorragia y de no haberse presentado recurrencia del sangrado. 5) En pacientes con cicatrices maculares (Fig. 20) y cataratas muy opacas, la extrac- ción quirúrgica del cristalino con implante de un lente intraocular puede ser beneficioso para la recuperación de algún grado de visión pericentral o periférica. Mientras más peque- ña sea la cicatriz macular, mejor será el pro- nóstico. No debe realizarse cirugía de catara- ta a menos que la catarata esté suficientemen- te opaca para que al ser extraída, el paciente perciba el beneficio de la cirugía.

DESGARROS Y DEGENERACIONES RETINALES PREVIOS A LA CIRUGÍA DE CATARATA

El tratamiento preoperatorio de estas lesiones retinales ha sido tradicionalmente con- siderado como un posible medio de prevenir los desprendimientos de retina después de la extracción de catarata, especialmente en mio- pes. Me refiero exclusivamente a aquellas degeneraciones retinales que pueden ser defi- nidas e identificadas clínicamente y que han sido relacionadas estadísticamente con el des- prendimiento de retina posterior a los despren- dimientos vítreos posteriores. Por lo tanto, estos no incluyen la retinosquisis senil la cual tiene una mayor prevalencia en la población general que entre los pacientes con desprendi- miento de retina. Lo que debe aclararse es el efecto de la cirugía de catarata en el riesgo que representan los desprendimientos y las degeneraciones retinales y qué recomendacio- nes deben hacerse con respecto a su tratamiento antes de la cirugía de catarata. Esto requiere una prueba terapéutica que compruebe que el tratamiento profiláctico reduce significativa- mente este riesgo más de lo que representaría el curso natural de las lesiones no tratadas. En estos momentos el panorama no es claro. No tenemos reportes sólidos que apoyen el trata- miento profiláctico de los desgarros de retina pre-existentes previos a la cirugía de catarata. ¿Qué le ocurre a los ojos con degene- ración lattice cuando se realiza una extracción de catarata? Una vez más, confrontamos la carencia de informes válidos en la literatura que apoyen el tratamiento preventivo antes de la cirugía de catarata. Aproximadamente el 90% de los ojos con degeneración lattice no sufren desprendimiento después de la extrac- ción de catarata con incisión pequeña aún cuando se realice una capsulotomía con YAG

Figura 19 (derecha arriba): Anatomía y Patología de la Degeneración Macular Exudativa (“Húme- da”) con

Figura 19 (derecha arriba): Anatomía y Patología de la Degeneración Macular Exudativa (“Húme- da”) con Neovascularización Extrafoveal

La cirugía de catarata no debe realizarse en estos casos. Espere hasta haberla llevado a una etapa seca como se observa en la Fig. 20. La vista del fondo (A) muestra un ejemplo de degeneración macular “húmeda” con una membrana neovascular extrafoveal (N) y hemorragia subretinal limitada (H) justo en el margen de los tejidos paramaculares retinales que rodean la fovea (F). Del corte transver- sal oblicuo (B), un área es magnificada en (C) para mostrar la relación directa entre la vista oftalmoscópica clínica del fondo arriba y su corres- pondiente patología celular. La patología revela que la retina está ligeramente elevada sobre una membra- na neovascular (N). Note los vasos que emanan de la coriocapilaris (J), dentro de la membrana neovascular (N) y dentro de los espacios sub-EPR y subretinales, pasando a través de pequeñas rupturas (T) dentro de la capa celular del epitelio pigmentario de la retina (E). Existe algo de atrofia de los fotoreceptores en esta área (P). La sangre subretinal (H) es vista en ambos lados de la membrana neovascular. Vasos coroideos grandes (K).

de la membrana neovascular. Vasos coroideos grandes (K). Figura 20 (izquierda abajo): Anatomía y Patología de
de la membrana neovascular. Vasos coroideos grandes (K). Figura 20 (izquierda abajo): Anatomía y Patología de

Figura 20 (izquierda abajo): Anatomía y Patología de la Degeneración Macular No-Exudativa, Geográfica (“Seca”)

En estos pacientes, la remoción quirúrgica del “cristalino opaco” con un implante de LIO puede ser beneficiosa en la recuperación de algún grado de visión periférica. La vista del fondo (A) muestra un ejemplo de degeneración macular no exudativa, geográfica atrófica “seca” donde predomina la atrofía del epitelio pigmentario. Note los signos clínicos de drusen (D) los cuales pueden aparecer como cuerpos subretinales dis- cretos, masas confluentes o lesiones tipo reflejos lumi- nosos duros, normalmente de color amarillento. El pigmento intraretinal más oscuro (I) puede estar o no presente. La atrofía del epitelio pigmentario de la retina (E) se identifica por la prominencia de los vasos coroideos subyacentes. Un área es magnificada en (C) para mostrar la relación directa entre la vista oftalmoscópica clínica del fondo arriba y su correspon- diente patología celular. La patología incluye drusen subretinales (D) y atrofía del EPR (E). Compare la capa celular desorganizada del EPR (E) en la derecha con la configuración más normal en (N) a la izquierda. Más importante pero clínicamente invisible, es la pérdida definitiva de los fotoreceptores (P) en el área de la degeneración (compárese con la capa fotoreceptora nor- mal de la izquierda). Otra anatomía: membrana limitante interna (L), coriocapilaris (J) y vasos coroideos grandes (K).

láser. Aquellos casos en que sí se desarrolla el desprendimento de retina frecuentemente no se

láser. Aquellos casos en que sí se desarrolla el desprendimento de retina frecuentemente no se originan en las rupturas de retina adyacen- tes o dentro de las lesiones lattice, sino en áreas no relacionadas que previamente tenían un aspecto clínicamente normal. Esto ha sido señalado por diferentes investigadores. Sabatés considera que cada caso debe ser individualizado. Si un paciente tiene una historia de desprendimiento de retina en un ojo y degeneración lattice con agujeros retinales en el otro, él aplica criocirugía o cirugía con láser y sella los agujeros en el otro ojo. Nor- malmente la criocirugía es necesaria ya que la catarata puede dificultar el uso del láser. El tipo de desgarro y otros factores que incluyen

su ubicación y la existencia de miopía alta, po- drían modificar la decisión del cirujano de cuándo realizar el tratamiento. La Fig. 21 muestra un desgarro retinal típico que él trataría, con crioterapia. Entre el siete al ocho por ciento de la población tiene degeneración lattice y por lo tanto es obvio que no todos los pacientes con degeneración lattice deben ser tratados. Inde- pendientemente de si un paciente es tratado antes de la cirugía de catarata, estos pacientes deben ser seguidos de cerca con exámenes postoperatorios cuidadosos de la retina periférica después de la extracción de la cata- rata.

periférica después de la extracción de la cata- rata. Figura 21: Produciendo la Adhesión Corioretinal del

Figura 21: Produciendo la Adhesión Corioretinal del Desgarro Mediante Crioterapia Antes de Realizar la Cirugía de Catarata

Esta figura presenta el tratamiento con crioterapia para un desgarro retinal que necesita ser sellado antes de la cirugía de catarata. El congelamiento y descongelamiento se observa con el oftalmoscopio indirecto. (Un haz de luz con- ceptual ha sido agregado a esta ilustración para re- saltar la naturaleza tridimensional de la vista).

CIRUGÍA PACIENTES CON UVEÍTIS DE CATARATA EN El Dr. Rubens Belfort Jr., en Sao Paulo,

CIRUGÍA

PACIENTES CON UVEÍTIS

DE

CATARATA

EN

El Dr. Rubens Belfort Jr., en Sao Paulo, Brasil y el Dr. Martínez Castro de México, han conducido estudios extensos en estos pacientes. Las cataratas frecuentemente se desarrollan en pacientes con uveítis ya sea como resultado de la inflamación, del tratamien- to, o de ambos. Existe mucha controversia sobre qué debe hacerse, cómo hacerse y cuándo operar en casos de catarata y uveítis al igual que si deben implantarse o no lentes intraoculares en estos pacientes. El Profesor Rubens Belfort Jr. con- sidera que la uveítis es una de las categorías en las cuales los cirujanos recomiendan «no se la haga» cuando se considera cirugía de catarata. Esta cirugía ha permanecido contraindicada por los malos resultados iniciales con los lentes intraoculares (LIO) en pacientes con uveítis. Hasta hace aproximadamente 10 años, la mayoría de los cirujanos evitaban la cirugía con o sin im- plante de LIO en estos pacientes. Existían muchas dudas acerca de añadir además un implante de LIO con la inflamación que con frecuencia lo acompañaba, en un ojo con alto riesgo y de por sí ya inflamado. Este concepto ha cambiado en la actualidad. El desarrollo de las técnicas actuales de cirugía de catarata de incisión pequeña, los nuevos tipos de LIO y los avances en el tratamiento de pacientes con uveítis ha cambiado el pronóstico. El cambio es favorable porque las cataratas son la causa principal de pérdida de visión en pacientes con uveítis crónica (Fig. 22). Además, las cataratas son potencialmente peligrosas para los pacientes con uveítis porque interfieren con la visualización del fondo, impidiéndole al oftalmólogo la identificación de las lesiones maculares y la aplicación de su adecuado tratamiento.

maculares y la aplicación de su adecuado tratamiento. Figura 22: Catarata Uveítica Las cataratas producidas por

Figura 22: Catarata Uveítica

Las cataratas producidas por un proceso uveítico inflamatorio generalmente se producen con depósitos de pig- mento (P) en la cápsula anterior del cristalino (C) relaciona- das con sinequias anteriores que pueden inmovilizar el es- fínter pupilar. El uso intensivo de esteroides tópicos para el tratamiento de la uveítis puede acelerar la formación de esas cataratas. Las cataratas son una causa importante de pérdi- da de visión en pacientes con uveítis crónica. Las técnicas actuales de cirugía de pequeña incisión, los nuevos tipo de LIO y los avances en el tratamiento de la uveítis permiten su extracción en condiciones donde previamente estaba contraindicada.

Cuando estos pacientes finalmente se some- ten a la cirugía que ha sido pospuesta durante

Cuando estos pacientes finalmente se some- ten a la cirugía que ha sido pospuesta durante largo tiempo, generalmente con un buen re- sultado anatómico, la visión central no se re- cupera debido al daño macular irreversible que se había desarrollado producto del edema ma- cular quístico. Por lo tanto es fundamental tanto para el cirujano como para el paciente con uveítis, reconocer que existe una razón adicional para hacer la cirugía de catarata ade- más de mejorar la visión tanto como sea posi- ble. La extracción de la catarata permite que el oftalmólogo evalúe y aplique el tratamien- to a la mácula para prevenir daños posterio- res.

Método de Elección

Teóricamente la extracción de todo el cristalino (intracapsular) podría producir me- nos inflamación. En la práctica, la cirugía extracapsular cuidadosa con una limpieza ade- cuada de todo el material del cristalino duran- te la cirugía produce generalmente un mejor resultado. Actualmente la mayoría de los cirujanos prefieren la facoemulsificación sobre la extracción extracapsular clásica de la catarata aún en pacientes con uveítis. Belfort considera que la facoemulsificación produ- ce mejores resultados, se produce menos inflamación y es la cirugía que recomien- da con o sin implante de LIO. La técnica intracapsular ya no es utilizada excepto en cier- tos casos raros de uveítis inducida por el cris- talino, en los cuales la inflamación es produ- cida por la salida de material proteínico del mismo.

Diagnosticando el Tipo de Uveítis en la Fase Pre-Operatoria

Belfort hace énfasis en que en la fase preoperatoria es muy importante que el ciru- jano determine el tipo exacto de uveítis que

tiene el paciente para predecir mejor el resul- tado quirúrgico y reducir la reacción inflamatoria. Por ejemplo, los pacientes con sarcoidosis ocular tienen un curso postoperatorio mucho menos favorable que los otros. Por lo tanto un paciente con sarcoidosis y uveítis, aún sin uveítis significa- tiva, debe ser tratado con más cuidado que los pacientes con otros tipos de uveítis. Los otros tipos de uveítis que pueden ser manejados con efectividad son la ciclitis heterocrómica de Fuchs, la uveítis intermedia y la uveítis poste- rior, así como la mayoría de las uveítis escenciales anteriores. La enfermedad de Behcet y otras inflamaciones vasculares, las cuales anteriormente eran consideradas como de muy mal pronóstico, han demostrado resul- tados mucho mejores con las técnicas actua- les.

Tratamiento Preoperatorio

En general, mientras menos inflama- do esté el ojo al momento de la cirugía, mejor será el pronóstico. Lo ideal sería que todos los pacientes fueran operados después de es- tar sin ninguna evidencia de inflamación du- rante por lo menos 3 meses. Esto no es posible en muchos casos. La uveítis es crónica, inde- pendientemente de qué dosis de esteroides se utilize y muchos pacientes deben ser operados aún en presencia de cierta actividad. La meta es hacer que el ojo esté lo menos inflamado posible. Los esteroides preoperatorios, como las gotas oculares o inclusive los sistémicos, al igual que los medicamentos inmunosupresores deben ser empleados en los casos más severos. En los pacientes que no responden a los esteroides solos, Belfort utili- za ciclosporina sistémica oral y terapia con prednisolona. En el 20% de los pacientes el uso de un LIO no es aconsejable. Esto in- cluye a los pacientes con uveítis granulomatosa como la sarcoidosis, el Síndrome de Vogt-

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Koyanagi-Harada y la oftalmía simpática. Belfort también recomienda evitar LIO en pa- cientes con artritis reumatoidea juvenil con tendencia hacia la enfermedad crónica ya que pueden desarrollar complicaciones a largo plazo.

El Lente Intraocular

Actualmente, los LIO pueden ser utili- zados en por lo menos el 80% de los pacientes con uveítis y uveítis ycon catarata. La selec- ción del tipo correcto de LIO es muy impor- tante. A pesar de que los lentes de PMMA son bien tolerados por el ojo con uveítis, pueden producir más opacificación de la cápsula pos- terior que los otros lentes. Belfort recomien- da no utilizar silicón en casos de uveítis por- que los lentes de silicón por sí solos pueden agravar la inflamación intraocular previa es- pecialmente en pacientes con pigmentación fuerte. Por lo tanto Belfort prefiere utilizar lentes acrílicos en estos pacientes. Todavía no disponemos de las pruebas clínicas o estudios que establezcan de forma concluyente la su- perioridad de un lente sobre el otro. Parece que en estos pacientes los resultados no son mejores con los LIO revestidos de heparina que con los de PMMA. Considerando que los len- tes revestidos con heparina también son más costosos, Belfort no aconseja utilizarlos en casos de uveítis.

CIRUGÍA DE CATARATA EN PACIEN- TES ADULTOS CON ESTRABISMO

Evaluación Preoperatoria

El tratamiento de catarata y estrabismo

co-existente ha sido manejado tradicionalmen- te con intervenciones separadas. Usualmente la extracción de catarata se ha efectuado pri- mero y después la corrección quirúrgica del estrabismo. De hecho, existen dudas acerca de extraer la catarata en un paciente que ha pre- sentado una desviación ocular por un largo período de tiempo por dos razones. Primero, la extracción de la catarata puede producir diplopía postoperatoria y segundo, es difícil predecir la existencia de ambliopía en el ojo desviado, dejándonos con la duda de un diag- nóstico incierto. La cirugía combinada de catarata y de estrabismo son sin embargo factibles. El pa- ciente ideal para una técnica combinada debe cumplir con ciertos pre-requisitos: primero, él o ella deben presentar un estrabismo con- génito corregible por un procedimiento quirúr- gico de un solo músculo en cada ojo. Segun- do, el paciente debe tener una desviación alternante y un potencial de fusión igual en cada ojo, determinándolo ya sea por el cono- cimiento del paciente de su visión antes del período de formación de la catarata, o por los resultados del medidor de potencial de agude- za visual (PAM) que debe ser muy parecido en ambos ojos (vea las figuras 3 a 7). Una medición igual en el potencial de agudeza vi- sual en ambos ojos pudiera excluir ambliopía, mejorando así las oportunidades para un ópti- mo resultado visual. Durante la cirugía combinada de cata- rata y de estrabismo, si el paciente continúa parpadeando o apretando los párpados des- pués de la anestesia tópica e intracameral combinada, usted puede controlarlo con una inyección sub-Tenon de lidocaína como se muestra en las Figs. 33 y 34. Su efecto es instantáneo y puede continuar la cirugía sin percances.

BIBLIOGRAFIA Boyd, BF.: Cataract Surgery in Diabetic Patients. World Atlas Series of Ophthalmic Surgery, pub-

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CALCULANDO EL PODER DEL LIO EN LOS CASOS DE RUTINA Y EN LOS COMPLICADOS PREPARÁNDOSE

CALCULANDO EL PODER DEL LIO EN LOS CASOS DE RUTINA Y EN LOS COMPLICADOS

PREPARÁNDOSE PARA LA CIRUGÍA

Brindando Confianza al Paciente

Desde el momento en que el paciente considera someterse a la cirugía, existe temor. Temor a lo desconocido y temor de que alguien toque su ojo. El Dr. Jack Dodick, de Nueva York, hace énfasis en la marcada influencia que ejerce el personal y el ambiente de la clínica en lograr que el paciente se sienta cómodo y confiado. Dodick es un ferviente creyente del entrenamiento y adquisición de un equipo profesional de alto nivel. Cuando los pacientes interactúan con un equipo que se muestra altamente capacitado en todo momento, llegan a la conclusión de que el médico debe ser muy bueno porque ha seleccionado y entrenado su personal con mucha eficiencia. Muchos médicos restan atención al papel que ejerce su equipo de trabajo con los pacientes. Tienen tendencia a reducir costos empleando personal con salarios bajos, ignorando que la impresión de los pacientes sobre su equipo son una parte integral del concepto de su médico. Además, el ambiente del consultorio debe ser de buen gusto. La impresión de los pacientes cuando entran al consultorio afecta su opinión sobre el médico. Un consultorio sucio y desordenado produce una mala impresión sobre la clínica. Dodick considera que en el momento en que los pacientes se sienten respetados y cómodos con la capacidad del médico y su equipo, se relajan y consideran que están siendo atendidos en el sitio correcto.

Encuentro de los Pacientes con el Médico

En el encuentro con el médico los pacientes deben sentirse respetados e importantes. Aunque la sala de espera esté llena, debe producirse una impresión de traquilidad cuando el paciente está sentado en la silla enfrente del médico. El oftalmólogo debe crear la impresión de que, en este momento, el paciente es la persona para él

más importante. La capacidad del médico de proyectar confianza también es crítica para el éxito. Dodick piensa que transmitir a los pacientes esta confianza y profesionalismo es un arte. Esto se logra parcialmente a través de ciertas inflexiones de la voz; en ciertas ocasiones puede resultar más fácil explicar la situación contraria. Por ejemplo, a veces el médico que no está completamente seguro de su capacidad para producir buenos resultados está a la defensiva y hace más énfasis en las complicaciones potenciales que en los beneficios positivos reales de la operación. “Bueno, usted tiene una catarata. Como usted ya sabe, puede operársela o no ya que a veces ocurren ciertas

complicaciones”. En cambio

“A pesar de

que las complicaciones potenciales son de hecho reales, las posibilidades de que se produzcan son mínimas”. Dodick no hace énfasis en estas complicaciones potenciales. En su lugar, hace énfasis en las altas probabilidades de obtener resultados positivos cuando se comunica con el paciente. Mantiene una posición de

objetividad para que su propia perspectiva no influya demasiado en el paciente. El paciente debe

objetividad para que su propia perspectiva no influya demasiado en el paciente. El paciente debe estar informado de los riesgos potenciales pero también de que con la moderna cirugía de catarata de incisión pequeña, son muy infrecuentes estas complicaciones.

Ingredientes de una Buena Relación

La habilidad del médico para proyectar seguridad y confianza a través del diálogo, son los ingredientes básicos de una buena relación entre el médico y su paciente. Una pregunta fundamental es cómo deben abordarse los pacientes que obtienen buenos resultados en la cartilla de Snellen, que se quejan por los importantísimos factores de la sensibilidad al contraste y los deslumbramientos. Dodick utiliza tres pasos básicos. Primero escucha al paciente y procura un cuadro de que tan satisfecho o incapacitado está por su visión. Si el paciente afirma que está satisfecho con su visión, Dodick se detiene. Simplemente les informa que, al igual que cualquier persona mayor de 50 años, ha tenido algunos cambios en el cristalino. Explica la anatomía básica del ojo humano (Fig. 1-A), con su ventanas exteriores e interiores transparentes y la tendencia de la ventana interior de volverse borrosa. El tratamiento, por supuesto, es reemplazar la ventana borrosa con una ventana transparente restaurando así la visión.

Al abordar la pregunta sobre cuándo debe removerse una catarata, Dodick refuerza el concepto de que en casi todas las condiciones, la cirugía de catarata es 100% electiva. El momento de remover una catarata es cuando el paciente decide que no está felíz con su visión. Dodick frecuentemente escucha esta pregunta, “¿Qué

haría usted en mi posición?” Con frecuencia el responde: “Esta es una pregunta muy simple. Si estuviera satisfecho con mi visión actual, no haría nada. Si no estuviera satisfecho inmediatamente me decidiría por operarme de catarata.” Entonces los pacientes comprenden que la cirugía de catarata es un procedimiento definitivamente electivo.

Evaluando la Catarata del Paciente

Por supuesto, cuando se les ofrece esta opción a los pacientes la misma se ha basado en la realización de una evaluación completa por el médico. Con la biomicroscopía bajo lámpara de hendidura las cataratas subcapsulares posteriores que interfieren mucho con la visión induciendo una gran cantidad de destellos son muy fáciles de evaluar, mientras que las nucleares frecuentemente son difíciles de evaluar con la lámpara de hendidura. Los pacientes con cataratas subcapsulares posteriores pueden registrar 20/20 ó 20/25 en la prueba de agudeza de Snellen porque realmente ven a través de pequeños agujeros estenopeicos subcapsulares posteriores (Fig. 23-A-B). Al momento en que ven de frente las luces de un auto mientras manejan de noche, por ejemplo, la luminosidad puede reducir la visión funcional entre un 20/100 o hasta 20/200. Por otro lado los individuos con esclerosis nuclear, que es la forma más común de catarata, se quejan de la sensibilidad de contraste en lugar de deslumbramientos (Fig. 23- C-D). A través de los años Dodick ha comprobado que una buena forma de evaluar los cambios es mediante la evaluación del reflejo rojo manteniendo el oftalmoscopio entre aproximadamente 12” y 14” del ojo del paciente y determinar si es rojo brillante, gris o negro oscuro. Este es un buen

Figura 23 A-D: Catarata Subcapsular Posterior (arriba, izquierda y derecha). Catarata con Esclerosis Nuclear (abajo,
Figura 23 A-D: Catarata Subcapsular Posterior (arriba, izquierda y derecha). Catarata con Esclerosis Nuclear (abajo,

Figura 23 A-D: Catarata Subcapsular Posterior (arriba, izquierda y derecha). Catarata con Esclerosis Nuclear (abajo, izquierda y derecha) Las Figuras 23 A y B son fotografías tridimensionales de una catarata subcapsular posterior característica, vistas con la lámpara de hendidura (arriba-izquierda) y con iluminación indirecta utilizando también la lámpara de hendidura (arriba-derecha). Los pacientes con cataratas subcapsulares posteriores pueden tener agudezas de 20/20 ó 20/25 en la cartilla de agudeza visual de Snellen en la sala de exámenes, ya que ven a través de los pequeños agujeros de las opacidades subcapsulares posteriores. Cuando están expuestos a las luces de un vehículo que se aproxima hacia ellos su luminosidad puede reducir la visión funcional a 20/100 o hasta 20/200. Las figuras 23 C y D son tres fotografías tridimensionales de una catarata esclerótica nuclear, vista con iluminación difusa (izquierda) con el rayo de la lámpara de hendidura (derecha). Esta es la forma más común de catarata. Los pacientes son más afectados por la pérdida de sensibilidad al contraste que por los destellos. (Reproducido con autorización del Curso de Ciencias Clínicas y Básicas, Cristalino y Catarata de la AAO, 1999, pp. 42, 48, modificadas por HIGHLIGHTS).

indicador del grado de opacidad. En algunas circunstancias una catarata nuclear puede ser evaluada mejor

indicador del grado de opacidad. En algunas circunstancias una catarata nuclear puede ser evaluada mejor con esta técnica que bajo la lámpara de hendidura. Dodick no se basa en las pruebas de sensibilidad al contraste cuando evalúa las cataratas. A pesar de que las condiciones del deslumbramiento pueden ser simuladas en el consultorio, Dodick confía más en la prueba de las experiencias de la vida real del paciente.

Llegando al Día de la Cirugía

Una vez que Dodick y su paciente han llegado al mutuo acuerdo de que la cirugía de catarata puede ser beneficiosa, el paciente queda en manos de un equipo profesional muy bien entrenado que trabaja con él. Cuando termina el cálculo del LIO, el paciente es llevado con el asesor de cirugía, que es experto en proporcionar comodidad al paciente y prepararlo debidamente para el día de la cirugía.

Expectativas del Paciente

Es escencial aclararle al paciente lo que pueden o no esperar de la cirugía. La satisfacción postoperatoria del paciente se basa en la comunicación y comprensión preoperatoria cirujano-paciente. ¿Cuáles son las necesidades diarias del paciente y qué agudeza visual no corregida para distancia final y para cerca preferiría? ¿Desea leer sin anteojos? Si lo prefiere debe comprender que no verá perfectamente claro a distancia. Si él/ella son miopes y por lo tanto leen sin anteojos, no debe sacrificarse su visión de cerca para proporcionarle 20/20 a menos que el paciente así lo prefiera. La disponibilidad de LIO plegables multifocales hace aún más crítico este

acuerdo cirujano-paciente ya que se requiere que las ventajas de estos lentes sean apreciadas versus conocer sus desventajas que podrían ser menos importantes. Existe una nueva situación con la alternativa de la monovisión. Si el cirujano contempla utilizar este método el cual es una buena alternativa para muchos pacientes, es importante asegurarse de que el paciente comprende cómo funciona. La satisfacción visual final con estos métodos, LIO multifocal y monovisión, dependerá en gran parte de la selección por parte del cirujano del paciente adecuado para la misma. En el caso de LIO multifocales, los pacientes se sienten más satisfechos con los implantes bilaterales. En los implantes monoculares, es preferible no retardar la cirugía en el otro ojo a menos que exista una razón importante, porque la mayoría de los pacientes se sienten inseguros con la visión monocular y con la cirugía de un solo ojo.

DETERMINANDO EL PODER DEL LIO (BIOMETRÍA)

La biometría ocular debe realizarse antes de la cirugía. No hay duda de que cuando los métodos ultrasónicos son bien seleccionados y realizados correctamente proporcionan el mejor método para lograr la refracción postoperatoria deseada. La determinación del poder del lente intraocular a través de las lecturas queratométricas y medidas de la longitud axial a través de la ultrasonografía A estandarizada se ha convertido en un “estándar de la atención”. Es una técnica demandante y crucial para el resultado visual y para la satisfacción del paciente.

Los Errores Refractivos Postoperatorios Ya No Son Admisibles Esto es muy cierto cuando se toman

Los Errores Refractivos Postoperatorios Ya No Son Admisibles

Esto es muy cierto cuando se toman en consideración las altas expectativas del paciente y el mínimo astigmatismo producido por la cirugía de catarata de incisión pequeña, particularmente la facoemulsificación. Los pacientes solo desean usar anteojos postoperatorios en circunstancias especiales. Como enfatizaron Centurión y Zacharías, los errores refractivos postoperatorios ya no

son admisibles. Con las técnicas de incisión pequeña, la cirugía de catarata ha adquirido la condición de cirugía refractiva. Por lo tanto, es escencial la determinación exacta del poder del LIO para finalizar con la refracción postoperatoria específica planificada. La innovación del LIO multifo- cal plegable hace que este sea un tema aún más importante aunque complejo, así como realizar la cirugía en ojos con diferentes longitudes axiales: normal (Fig. 24), corta como en la hipermetropía (Fig. 25 A-B), o larga como en la miopía (Fig. 26).

(Fig. 25 A-B), o larga como en la miopía (Fig. 26). Figura 24: Determinación del Poder

Figura 24: Determinación del Poder del LIO en Pacientes con Longitud Axial Nor- mal - Medición Ultrasónica de las Distan- cias y Determinación de la Longitud Axial

El uso del ultrasonido para calcular el poder del lente intraocular toma en cuenta las variantes que pueden producirse en el diá- metro axial del ojo y en la curvatura corneal. La sonda ultrasónica (P) tiene un cristal piezoeléctrico que eléctricamente emite y re- cibe ondas de alta frecuencia ultrasónica. Las ondas de sonido viajan a través del ojo hasta que son reflejadas por cualquier estructura que se interponga perpendicularmente en su ca- mino (representada por las flechas). Estas fle- chas muestran cómo viajan las ondas de soni- do por el globo ocular y regresan para hacer contacto con la punta de la sonda. Conocien- do la velocidad de las ondas de sonido y ba- sándose en el tiempo que le toma a las ondas de sonido viajar nuevamente hasta la sonda (flechas) puede calcularse una distancia. La velocidad de las ondas ultrasónicas (flechas) es mayor a través de un cristalino denso que a través de uno transparente. Los transductores con puntas blandas (P) son los recomendados para evitar errores al contactar la superficie corneal (S). La computadora del equipo ul- trasónico puede multiplicar automáticamente el tiempo por la velocidad del sonido para ob- tener la longitud axial. Los cálculos del po- der del lente intraocular se basan en progra- mas como el SRK-II, SRK-T, Holladay o Binkhorst entre otros, instalados en la com- putadora.

Figura 25 A (arriba): Cálculo de Poder de LIO en Pacientes con Longitud Axial Muy

Figura 25 A (arriba): Cálculo de Poder de LIO en Pacientes con Longitud Axial Muy Corta (Hipermetropía)

En ojos con longitudes axiales muy cortas como se muestra en la Fig. 25 las fór- mulas de tercera generación como la Holladay 2 y Hoffer-Q parecen ofrecer los mejores resultados. Holladay ha descubier- to que el tamaño de los segmentos anterior y posterior no es proporcional en los ojos ex- tremadamente cortos (<20.0 mm). Únicamen- te el 20% de los ojos cortos tienen un seg- mento anterior pequeño (ojos nanoftálmicos); 80% presentan segmentos anteriores norma- les y como se observa aquí el segmento pos- terior es el anormalmente corto. (P) repre- senta la sonda, (S) representa la superficie corneal.

repre- senta la sonda, (S) representa la superficie corneal. Figura 25-B (abajo): Concepto de Lentes Intraoculares
repre- senta la sonda, (S) representa la superficie corneal. Figura 25-B (abajo): Concepto de Lentes Intraoculares

Figura 25-B (abajo): Concepto de Lentes Intraoculares Piggyback de Alto Poder Positivo

En los casos de hipermetropía muy alta, se puede combinar la extracción del cris- talino transparente con los lentes intraoculares piggyback positivos altos. Se pueden implan- tar uno (A), dos (B) o algunos cirujanos indi- can, tres o más lentes intraoculares dentro de la bolsa capsular (C). Esta técnica de implan- tación tipo “piggyback” puede resolver el pro- blema de implantar un lente mayor de +30 dioptrías con las aberraciones ópticas conse- cuentes, pero el procedimiento podría produ- cir complicaciones postoperatorias. Algunos cirujanos muy respetables tienen sus reservas al respecto (vea el texto).

El Reto Complicados de los Casos El uso de la cirugía refractiva sobre la córnea

El

Reto

Complicados

de

los

Casos

El uso de la cirugía refractiva sobre la córnea utilizando diferentes técnicas: el Excimer (Fig. 27), la QR (Fig. 28), y los Segmentos de Anillos Intracorneales (INTACS – Fig. 29) hacen que la biometría sea aún más complicada. Estas técnicas corneales refractivas cambian los parámetros en estos casos especiales al ser comparados con los utilizados en ojos normales. La videoquerato- grafía computarizada proporciona datos adicionales importantes. La aceptación actual de los implantes de LIO en niños después de la cirugía pediátrica de catarata (Fig. 31) y el uso frecuente de vitrectomía con la utilización de

y el uso frecuente de vitrectomía con la utilización de aceite de silicón (Fig. 32) frecuente

aceite de silicón (Fig. 32) frecuente en Europa y poco frecuente en los Estados Unidos, también presenta retos diferentes y difíciles en la realización de una biometría exacta para la condición de cada paciente. Cuando se realiza el ultrasonido, la longitud axial es determinada por medio de la reflexión de las interfases de los tejidos oculares con el haz ultrasónico (Fig. 24 – flechas). La ultrasonografía A debe ser calibrada cuidadosamente y la velocidad del haz debe corresponder con la condición del paciente (si es fáquico, pseudofáquico o afáquico) de tal forma que es necesario modificarla según sea el caso. La sonda ultrasónica (T) tiene un cristal piezoeléctrico que emite y recibe mecánicamente ondas de alta frecuencia ultrasónica. Las ondas de sonido viajan a través

Figura 26:

Cálculo del Poder del LIO en Alta

Miopía

En la miopía alta con longitudes axiales superiores a los 27.0 mm el uso de la fórmula SRK II con un factor individual de cirujano, ha mostra- do una buena predictabilidad del objetivo refracti- vo. Sonda (P), superficie corneal (S).

del ojo hasta que son reflejadas por cualquier estructura que se interponga en su camino

del ojo hasta que son reflejadas por cualquier estructura que se interponga en su camino (representada por las flechas). Asumiendo la velocidad promedio de las ondas de sonido en el ojo que se está midiendo y basándose en el tiempo que le toma regresar a las ondas de sonido a la sonda (flechas), puede calcularse la distancia. El computador del equipo ultrasónico puede multiplicar automáticamente el tiempo por la velocidad del sonido para obtener la longitud axial. Debe obtenerse un mínimo de tres mediciones las cuales deben estar dentro de un área de 0.15 mm entre todas. Gimbel recomienda que la ultrasonografía A- sea tomada en dos ocasiones por diferentes técnicos si la longitud axial es excepcionalmente corta (Fig. 25) (hipermetropía) o larga (Fig. 26) (miopía) (<22 mm o >25 mm), o si la diferencia entre ambos ojos es mayor de 0.3 mm, si la medición de longitud axial no está relacionada con la refracción o si el paciente tiene dificultad en mantener los ojos abiertos o mantener la fijación.

Las Fórmulas Más Comunes

La fórmula para el cáculo del LIO más comúnmente utilizada fue la que desarrollaron Sanders, Retzlaff y Kraff y es conocida como la fórmula de SRK, en la cual p = A – 2.5L – 0.9K. “P” se refiere al poder para producir emetropía con el implante, “L” se refiere a la longitud axial, “K” se refiere a las lecturas queratométricas promedio en dioptrías y “A” es una constante que es específica del implante del lente que se planea utilizar. Posteriormente han sido desarrolladas otras fórmulas de segunda y tercera generación, incluyendo la SRK2 y la SRK/T, la de Hoffer Q, y la de Holladay 2. Gimbel hace énfasis en que para evitar los errores con el cálculo del lente la biometría no solamente

tiene que ser precisa y usarse la constante “A” adeucada, sino también deben tomarse en cuenta la profundidad de la cámara anterior (dependiendo de la fórmula), la refracción preoperatoria y la edad. Es posible además hacer ajustes para la técnica de un cirujano específico. En la búsqueda de un refinamiento contínuo y precisión de resultados, los nuevos métodos basados en la interferometría con láser probablemente en el futuro reemplazarán la ultrasonografía.

Principales Causas de Errores

Zacharías y Centurión han indicado que la mayoría de los errores refractivos postoperatorios no se producen por errores en las fórmulas sino por medidas preoperatorias imprecisas. Cada milímetro de error en la biometría produce un error de –2.5 dioptrías en el cálculo del poder de LIO. Si se produce más de un error en el mismo examen pueden

producirse errores refractivos postoperatorios significativos. La queratometría de ambos ojos debe ser repetida cuando • la curvatura corneal es menor de 40.00 D o mayor de 47.00 D;

• la diferencia en el cilindro corneal es mayor de 1.00 d entre ambos ojos.

• el cilindro corneal no se correlaciona

bien con el cilindro de la refracción. Durante el examen, el paciente se sienta frente a un técnico capacitado para realizar el examen de ultrasonido. Se le pide a él/ella que fije la mirada en un punto fijo al frente. La sonda del ultrasonido es colocada axialmente, tocando el epitelio corneal de la manera más delicada posible para no comprimir ni acortar el ojo. Es fácil verificar el procedimiento lateralmente para asegurarse de que la córnea no se está comprimiendo (Fig.

24).

La Refracción Postoperatoria Como Objetivo Este parámetro es el único que el médico debe decidir

La Refracción Postoperatoria Como Objetivo

Este parámetro es el único que el médico debe decidir él mismo e introducir en la computadora. Cuando selecciona un poder

de implante Gimbel generalmente recomienda que el cirujano apunte a miopía leve y así evite la hipermetropía postoperatoria no deseada. Un paciente postoperatorio hipermétrope necesitará anteojos para cualquier distancia, mientras que un paciente ligeramente miope tendrá un rango de visión clara correspondiente

a su grado de miopía. En todos los casos el

paciente debe ser aconsejado con respecto a las expectativas de los cambios refractivos y debe ser advertido de que generalmente necesitará anteojos de lectura o bifocales

después de la cirugía ya que que el implante no tiene poder de acomodación, a menos que

la refracción postoperatoria a la que se apuntó

esté alrededor de –2.00 intencionalmente.

Corrección Monocular

Holladay ha indicado que en el caso de la corrección monocular, existen dos consideraciones importantes para determinar cuál sería la mejor refracción postoperatoria para cualquier paciente. Si únicamente estamos considerando un ojo (v.g. el otro ojo es ambliope), apuntar hacia una refracción postoperatoria de aproximadamente –1.00 a –1.50 dioptrías probablemente sea la mejor elección. Esta es usualmente la mejor opción ya que la mayoría de la gente tiene necesidades visuales tanto para distancia como para cerca; es decir; desean poder manejar y leer sin anteojos. Si apuntamos hacia una refracción postoperatoria de –1.00 a –1.50, el paciente tendrá una visión de 20/20 a aproximada-mente 2 a 3 pies, de 20/30 a distancia y de 20/30 a 14 pulgadas. Con una

pupila de tamaño normal de aproximadamente 3 mm en el grupo de edad de cataratas, estas agudezas visuales son satisfactorias y no es necesario utilizar anteojos adicionales. Ocasionalmente podrían necesitar de una agudeza más fina, en ese caso pueden utilizar bifocales, con los cuales corregirán su visión tanto a distancia como de cerca. En los pacientes más ancianos y sedentarios, dos dioptrías de miopía pueden ser el mejor objetivo. Para estos pacientes la lectura sin anteojos puede ser preferible a la visión para distancia sin anteojos. La segunda razón de tener un objetivo refractivo postoperatorio de aproximadamente –1.00 a 1.50, a veces de -2.00 dioptrías, es que, estadísticamente, entre el 70% y el 90% de los pacientes estarán entre un error dióptrico de + o –1.00 de esta refracción postoperatoria deseada. Por lo tanto el paciente quedará entre plano y –2.00 dioptrías el 90% de las veces. Esto le garantizará visión útil sin anteojos a la mayoría de los pacientes. La mejor fórmula de manejar el error en la medición con el ultrasonido es eligiendo una refracción postoperatoria de –1.00. Por otro lado, si apuntamos a plano, que es el objetivo que algunos médicos tratan de obtener, el 90% de los pacientes estarán entre –1.00 y +1.00 dioptrías. Cuando la refracción del paciente está en el lado de +1, tiene menos visión útil a cualquier distancia porque está hipermétrope y no tiene la capacidad de acomodar. Consecuentemente, como no es recomendable tener una corrección hipermetrópica, apuntar a –1.00 no solo mejora la mejor visión a todas las distancias, sino que también reduce la posibilidad de hipermetropía que pueden producir las inex- actitudes de las medidas ultrasónicas. La recomendación de Holladay de escoger –1.00 a –1.5 de refracción postoperatoria se basa en un solo ojo, v.g.

condiciones monoculares. Cuando la visión en el otro ojo es buena, su refracción debe ser

condiciones monoculares. Cuando la visión en el otro ojo es buena, su refracción debe ser considerada en la visión binocular.

Corrección Binocular

Una regla de máxima importancia al momento de escoger el LIO es que nunca deben prescribirse anteojos que den al paciente una diferencia en el poder entre el lente derecho y el izquierdo mayor de tres dioptrías. La razón de esto es que aunque el paciente tenga una visión de 20/20 de visión primaria, cuando el paciente mira hacia arriba o hacia abajo, la diferencia del prisma vertical inducido en los dos ojos es tan grande que producirá diplopía. Por lo tanto, evite la anisometropía.

Buena Visión en el Ojo No Operado

En un paciente que tiene una buena visión en el ojo no operatorio, debe buscarse un poder de lente intraocular para una refracción dentro de dos dioptrías de su prescripción actual en el ojo no operatorio. Esta medición debe ser de dos dioptrías, no de tres, como resultado de la variación de 1 dioptría de la ultrasonografía A. Por ejemplo, si tenemos un paciente que es hipermétrope y tiene +5 dioptrías de corrección en cada ojo, no podemos apuntar el lente intraocular para una refracción postoperatoria de –1 dioptrías porque esto produciría una diferencia de 6 dioptrías entre los dos lentes, produciendo diplopía o confusión. Holladay recomienda seleccionar el poder del lente intraocular que ofrezca una refracción de aproximadamente dos dioptrías menos que en el ojo no operatorio. Consecuentemente, en nuestro paciente que tiene +5 dioptrías en ambos ojos, debemos apuntar a la refracción postoperatoria en el ojo que tiene la catarata a +3, de modo que exista una probabilidad del 90% de una diferencia de 3 dioptrías o menos.

De lo contrario, si el paciente estuviera altamente miope en cada ojo, por ejemplo, -10.00 en ambos ojos, deberíamos apuntar el poder del lente intraocular para producir una refracción de aproximadamente –8.00. Hemos limitado la diferencia en los anteojos a dos dioptrías en la receta final.

Cuando Existen Cataratas en Ambos Ojos

Si la cirugía en el segundo ojo se realiza inmediatamente a continuación del primero, el cálculo del LIO se realiza como si fuera monocular, según se explicó anteriormente. Por ejemplo, si un paciente tiene +5 en ambos ojos, y el segundo ojo tiene catarata que se calcula requerirá cirugía de este segundo ojo dentro de un corto período de tiempo, es aconsejable apuntar a –1 en el primer ojo. Cuando la visión en el ojo operado tiene mejor que la visión del ojo contralateral, deben recetarse lentes de –1 en ambos hasta que el segundo ojo sea operado. Esto no solo es válido para la cirugía de lente intraocular; sino también en todas las formas de refracción. Nunca debemos darle a un paciente más de tres dioptrías de diferencia en sus anteojos a menos que previamente haya utilizado esa prescripción. Una excepción es el caso de un niño menor de cinco o seis años de edad que se pueda ajustar a esta diferencia moviendo la cabeza en lugar de mover los ojos. Otra excepción es el paciente con estrabismo alternante. Debemos combinar nuestros esfuerzos para no inducir astigmatismo con nuestra cirugía. Si el paciente ya es astigmático, trate de evitar el desbalance astigmático excesivo (alto positivo a 90° en un ojo y alto negativo a 90° en el otro). Esto produce un efecto de prisma vertical en la lectura y la necesidad de recetar un prisma tallado. Afortunadamente este problema ha sido reducido significativamente con la cirugía de incisión pequeña, particularmente

la faco, y con la aplicación de la cirugía refractiva de catarata ubicando la incisión

la faco, y con la aplicación de la cirugía refractiva de catarata ubicando la incisión en el eje correcto al momento de realizar la cirugía de catarata. Este tema será tratado bajo el tema “La Incisión.”

CÁLCULO DEL PODER DEL LIO EN LOS CASOS COMPLICADOS

los

Casos Complicados

Considerando que no existen métodos específicos en base a los cuales exista un acuerdo sobre qué debe hacerse con estos pacientes, recomendamos el uso de las fórmulas de tercera generación, preferiblemente más de una para un mismo paciente y que el poder de LIO más alto que se obtenga sea el escogido. Preferiblemente estas fórmulas son las de Holladay 2, la SRK/T o las de Hoffer. No utilize una fórmula de regresión (e.g., SRK I o SRK II). También recomendamos utilizar la curva central topográfica más plana como método queratométrico, a menos que tenga usted la fortuna de poseer toda la información para utilizar el “método histórico.” Esta lectura es captada en la computadora utilizando las fórmulas seleccionadas. Entonces la computadora le proporcionará el poder de LIO que se va a utilizar. Las fórmulas modernas que recomendamos aquí están disponibles en la mayoría de las computadoras que existen actualmente para calcular el poder de LIO. Seleccione únicamente las fórmulas que usted considera apropiadas para ser incluídas en su equipo. La razón detrás de todos estos sofisticados y cuidadosos cálculos de LIO en los pacientes con alta miopía y catarata es, por supuesto, que aunque la extracción de la

Métodos

Específicos

Para

catarata por sí sola puede compensar parcialmente la alta miopía, las ventajas de la tecnología moderna, las incisiones pequeñas extracapsulares y la inspección cuidadosa de la retina periférica nos permiten realizar una extracción segura del cristalino y suministrar un implante de LIO con el adecuado poder para proporcionarle a cada paciente en par- ticular una visión de alta calidad.

Método Práctico para Seleccionar la Fórmula en los Casos Complicados

Desde un punto de vista práctico si el clínico tiene a su disposición varias fórmulas, la primera elección que recomiendan Zacharías y Centurión es la siguiente:

• ojos cortos: L <22.00mm: Holladay 2 o

Hoffer Q. Estos constituyen el 8% de los casos. • L (longitud axial) entre 22.00 y

24.50mm; 72% de los casos: promedio de las tres fórmulas: Hoffer, Holladay y SKR/T.

• L entre 24.50 mm y 26.00; 15% de los

casos: Holladay 2 o SRK/T

• L más alto de 26.00; 5% de los casos:

SRK/T

Hipermetropía Alta

En ojos con longitudes axiales muy cortas (Fig. 25) las fórmulas de tercera generación como la Holladay 2 y la Hoffer-Q parecen proporcionar los mejores resultados. Con la observación de los errores refractivos altos en los ojos extremadamente cortos (<20.0 mm), Holladay ha descubierto que el tamaño de los segmentos anteriores y posteriores en ojos extremadamente cortos no son proporcionales y ha diseñado ciertas mediciones que deben emplearse para calcular los parámetros en estos ojos. Reuniendo los datos de 35 investigadores internacionales Holladay concluyó que únicamente el 20% de los ojos cortos tienen

un segmento anterior pequeño (ojos nanoftálmicos); 80% presentan segmentos anteriores normales y el segmento posterior

un segmento anterior pequeño (ojos nanoftálmicos); 80% presentan segmentos anteriores normales y el segmento posterior es el que está anormalmente corto. Esto significa que las fórmulas que predicen un segmento anterior en un ojo corto producen un margen de error del 80%, ya que predicen una cámara anterior anormalmente estrecha la cual, a su vez, puede producir errores hipermetrópicos de hasta 5 dioptrías. La fórmula Holladay 2 sintetiza los siete parámetros previamente descritos para el cálculo de LIO: longitud axial, querato- metría, PCA (profundidad de la cámara ante- rior), grosor del cristalino, diámetro corneal horizontal blanco-a-blanco, refracción preoperatoria y edad. Esta nueva fórmula ha reducido los errores de 5 D a menos de 1 D en los ojos con hipermetropía alta. A pesar de que la biometría es fácil de realizar, la mayoría de los errores en los pacientes hipermétropes son producidos por la compresión de la sonda. Zacharías y Centurión hacen énfasis en que únicamente debe tocarse el epitelio corneal, sin que se produzca ninguna indentación (Fig. 25-A).

El Uso de Lentes Piggyback Para la Hipermetropía muy Alta

Para los ojos muy cortos (<22.00 de longitud) a pesar de que las fórmulas Holladay 2 o Hoffer Q representan un avance significativo no podemos obtener fácilmente LIO con un poder mayor de +34 dioptrías porque un lente de más dioptrías tendría una curvatura pronunciada, casi esférica, que causaría aberraciones ópticas importantes. En estos casos el piggyback es el método que se utiliza, v.g., el implante de más de un LIO en un solo ojo, dividiendo todo el poder entre los diferentes lentes, colocando 2/3 del poder en el lente posterior y 1/3 en el lente anterior (Fig. 25-B).

Guyton (1994) fue el primero en colocar dos lentes en un solo ojo. Observó que al colocar múltiples lentes en un solo ojo mejoraba la calidad óptica porque se producían menos aberraciones esféricas que con los lentes de dioptrías muy altas. Al realizar la medición de la posición de los lentes piggyback, Holladay observó que a diferencia de lo que supuso – que el lente anterior ocuparía una posición más an- terior – lo que en efecto sucede es que el lente anterior conserva su posición normal mientras que el lente posterior se mueve hacia atrás como resultado de la naturaleza dilatable de la bolsa capsular. Esta puede acomodar más de dos LIO y existen casos de pacientes con cuatro lentes piggyback en el mismo ojo. La recomendación de Holladay para calcular el poder de los LIO en el procedimiento piggyback en los pacientes altamente hipermétropes es agregar 3 dioptrías al cálculo preoperatorio del poder del LIO y dividir el total entre 3, colocando 2/3 del poder en el lente posterior y 1/3 en el lente anterior. Esto facilita el reemplazo del lente anterior, si se hace necesario, ya que es el lente más delgado. Las 3 dioptrías agregadas al valor total son para compensar aproximadamente el error hipermetrópico que crea el espacio detrás del lente posterior. Esto es calculado más precisamente con la fórmula Holladay 2. El Dr. Joaquín Barraquer de Barcelona, que frecuentemente atiende enfermedades complejas del segmento ante- rior que le han sido referidas de diferentes partes del mundo, ha observado un aumento sustancial en la profundidad de enfoque del procedimiento de lente piggyback en comparación con el implante de un solo lente hecho a la medida. Él ha realizado ambos procedimentos. Barraquer al igual que el Dr. I. H. Fine, otro destacado cirujano, aún

se mantienen cautelosos con respecto al método piggyback. Consideran que aún se desconoce cómo se

se mantienen cautelosos con respecto al método piggyback. Consideran que aún se desconoce cómo se comportarán las perlas de Elschnig entre los lentes durante el período postoperatorio si existe fibrosis capsular pos- terior. Recientemente, John Guyton, David Apple y sus colegas describieron la presencia de opacificación interlenticular en dos pares de lentes piggyback que tuvieron que ser explantados de dos pacientes con pérdida visual significativa relacionada con la opacificación entre las ópticas. Los lentes fueron sometidos a análisis patológico. Se realizaron exámenes de Gross e histopatológicos y se utilizó fotomicroscopía para documentar los resultados. El examen de Gross mostró acumulación de un material membranoso blanco entre los lentes. El examen histopatológico reveló que el tejido consistía de células epiteliales cristalinianas retenidas/ proliferativas (células fibrosas o perlas) mezcladas con material cortical cristaliniano. Ellos recomiendan tres métodos quirúrgicos que pueden prevenir esta complicación: la limpieza cortical meticulosa, especialmente en la región ecuatorial; la creación de una capsulorrexis curvilínea contínua grande para secuestrar las células periféricas retenidas en la óptica del LIO dentro del fórnix ecuatorial; la inserción del LIO posterior en la bolsa capsular y el LIO anterior en el sulcus ciliar, para aislar las células retenidas del espacio interlenticular.

Miopía Alta

De acuerdo con la experiencia de Zacharías y Centurión, los resultados de la cirugía de catarata en ojos altamente miopes con longitudes axiales superiores a los 31.0 mm con implante de LIO bajo o negativo puede ser exitosa, sin ninguna complicación operatoria o postoperatoria

con respecto a los ojos normales. El uso de la fórmula SRK II con un factor de cirujano individual mostró una buena predictabilidad del objetivo refractivo (Fig. 26). Sin em- bargo, aún no se han desarrollado fórmulas mejores que no utilicen el factor personalizado de corrección. Zacharías y Centurión hacen énfasis en que existen dificultades técnicas para la realización de la ecobiometría en pacientes con miopía alta, especialmente cuando tienen un estafiloma posterior. En estos casos se obtienen ecos retinales extremadamente irregulares que no proporcionan certeza en términos de resultados realmente correctos en el cálculo del LIO. Además, un estafiloma posterior no siempre coincide con la mácula, de modo que

la medida más alta no necesariamente es la

correcta, como en el caso de los ojos normales. En estos pacientes es útil realizar un ultrasonido tipo B para identificar la existencia de estafilomas y su relación con la mácula. También es muy importante utilizar una sonda ultrasónica con luz de fijación. Se

le pide al paciente que fije la mirada en la luz – lo que hará con la mácula – facilitando la medición. Lacava y Centurión estudiaron 27 ojos miopes con una longitud axial de más

de 26.50 mm y descubrieron que el 88% de

los pacientes con que utilizaron la fórmula

SRK/T estaban dentro del criterio de la emetropía establecido por George Waring.

DETERMINANDO EL

PODER DEL

LIO EN

PACIENTES CON PREVIA CIRUGÍA REFRACTIVA

Los pacientes que han sido sometidos

a procedimientos con láser de excimer,

queratotomía radial o INTACS han sufrido

Figura 27: Cálculo del Poder del LIO en Pacientes Después de la Cirugía con el
Figura 27: Cálculo del Poder del LIO en Pacientes Después de la Cirugía con el

Figura 27: Cálculo del Poder del LIO en Pacientes Después de la Cirugía con el Láser de Excimer

En este grupo de pacientes aún con el equipo ultrasónico más avanzado, existe un grado de variación en los resultados del cálculo del poder del LIO. Este es el resul- tado de la modificación en la curvatura corneal después de la ablación con el láser de excimer (A). No existe una fórmula acep- tada universalmente para calcular unilateralmente el poder de LIO en estos pacientes con precisión. Los métodos co- rrientes utilizados en los ojos normales son inapropiados para estos pacientes. Para los métodos alternativos, consulte el texto.

Cálculo del Poder del LIO

en Pacientes Después de la Queratotomía Radial

Figura 28:

Los pacientes operados con queratotomía radial sufren cambios en la curvatura corneal que no pueden ser medi- dos adecuadamente con los métodos co- rrientes. Los datos de la curvatura corneal obtenidos a través de la topografía corneal son introducidos en una computadora que utiliza fórmulas de tercera generación para establecer un cálculo más confiable del poder del lente intraocular. Esta ilustra- ción muestra la forma correcta de utilizar el transductor ultrasónico (P) en la córnea colocándolo sobre el centro óptico entre las incisiones corneales de la QR. Para ver los cálculos alternativos de cálculo lea el tex- to.

centro óptico entre las incisiones corneales de la QR. Para ver los cálculos alternativos de cálculo
Figura 29: Cálculo de Poder de LIO Después del Procedimiento de Segmentos de Anillos Intracorneales
Figura 29: Cálculo de Poder de LIO Después del Procedimiento de Segmentos de Anillos Intracorneales

Figura 29: Cálculo de Poder de LIO Después del Procedimiento de Segmentos de Anillos Intracorneales Al igual que con los otros procedimientos refractivos que se realizan en la córnea, esta técnica para la corrección de la miopía baja también modifica la curvatura corneal (flechas). Debido a su limitado poder de corrección (con los SAIC se pueden manejar miopías hasta los –2.5 D), se presume que la variabilidad en la reducción de la curvatura corneal central no debe ser muy significativa. La topografía determina las curvaturas corneales presentes. El cirujano utiliza la lectura queratométrica más plana como referencia en casos en que no puede obtenerse el procedimiento de queratometría pre-refractiva. Esta información es captada en la computadora y con la ayuda de los programas enumerados en el texto se obtiene el poder del lente intraocular. En esta ilustración podemos ver el transductor ultrasónico (P) en la córnea central dentro del área en que se colocarán los anillos intracorneales (IC).

modificaciones en sus curvaturas corneales (Figs. 27, 28, 29). Las lecturas queratomé- tricas precisas son necesarias para el cálculo del poder del LIO. El cálculo del poder del LIO para la cirugía de catarata en pacientes previamente sometidos a cirugía refractiva por medio de la modificación de la curvatura corneal es un nuevo reto para el cirujano de catarata básicamente por dos razones: 1) Los pacientes que previamente han decidido someterse a cirugía refractiva son más resistentes psicológicamente a utilizar anteojos para corregir la anisometropía residual. Por lo tanto, sus expectativas en la cirugía de catarata son excepcionalmente altas. 2) Hasta el momento no existe ninguna fórmula de

aceptación universal para calcular con precisión el poder del LIO en estos pacientes. Las lecturas queratométricas de rutina no reflejan con precisión la verdadera curvatura corneal en estos casos y pueden producirse errores al utilizarlas en los cálculos del LIO. Por lo tanto, las lecturas queratométricas convencionales no deben ser utilizadas para el cálculo de LIO en estos pacientes. Si se realizan, las fórmulas estándares de predicción del poder del LIO que se basan en tales lecturas comúnmente producen hipocorrección sustancial con refracción hipermetrópica postoperatoria o anisometropía ambas de las cuales son muy indeseables.

El Dr. Jack Holladay, una reconocida autoridad en cálculos de LIO y en materia óptico-refractiva

El Dr. Jack Holladay, una reconocida autoridad en cálculos de LIO y en materia óptico-refractiva en oftalmología, considera que la determinación precisa del poder cor- neal en estos pacientes es difícil y normalmente el factor determinante en la precisión de la predicción de la refracción después de la cirugía de catarata. Proporcionarle a este grupo de pacientes cálculos de poder de lentes intraoculares con la misma precisión que le hemos dado a nuestros pacientes corrientes de catarata presenta un reto bastante difícil.

Métodos Frecuentemente Empleados

Existen tres métodos para determinar el poder efectivo de la córnea en estos casos

complicados: 1) el método de la historia clínica, también denominado por Holladay como “método de cálculo”; 2) método de lente de contacto y 3) el método topográfico. Holladay considera que el cálculo o método de “historia clínica” y el examen con lentes de contacto duros son las dos más confiables de las tres, ya que los instrumentos de topografía corneal disponibles actualmente no proporcionan una medida precisa del poder corneal central después de la QFR, el LASIK y de la QR con zonas ópticas de 3 mm o menos. En la QR con zonas ópticas mayores, los instrumentos topográficos se vuelven más confiables. Sin embargo, en la gran mayoría de los casos, los pacientes tienen una QR con una zona óptica superior a los 3 mm, de modo que también deberían calificar para este método.

El Método de la Historia Clínica

para este método. El Método de la Historia Clínica Figura 30: Capsulorrexis Posterior en Pacientes Pediátricos

Figura 30:

Capsulorrexis Posterior en Pacientes Pediátricos

Después de los pasos convencionales de la facoemulsificación, se inserta un lente intraocular (LIO) con el poder requerido cumpliendo con el criterio del cirujano según los parámetros del texto. Una vez que el lente intraocular ha sido colocado en la bolsa, y se han protegido adecuadamente los tejidos con viscoelásticos, se introduce un cistitomo (C) a través de la incisión limbal (I), el cual es dirigido detrás del LIO para realizar un desgarro de la cápsula posterior o capsulorrexis posterior (PC). Esta apertura en la cápsula posterior al momento del procedimiento de faco puede proporcionarle una mejor y más permanente visión al niño.

El método de la “historia clínica” es el más utilizado. Sin embargo, en el “método

El método de la “historia clínica” es el más utilizado. Sin embargo, en el “método histórico o de cálculo”, la lectura queratométrica y la refracción antes de la cirugía refractiva deben conocerse además de la refracción postoperatoria precisa, lo cual no siempre se tiene disponible. Además es importante recordar que en la actualidad, mayor cantidad de pacientes han sido operados con QR, QFR y LASIK combinados. Los estudios a largo plazo de los pacientes con QR revelan que algunos sufren cambios hipermetrópicos en sus refracciones y desarrollan astigmatismo contra-la-regla progresivo. Los cambios refractivos a largo plazo en la QFR y en el LASIK son desconocidos, a excepción del efecto regresivo después de intentar corregir con QFR las correcciones superiores a 8 D. Sea cual fuere el procedimiento al que haya sido sometido el paciente, debe determinarse la estabilidad o inestabilidad de la refracción. Cuando utilize el “método de la historia clínica o de cálculo” la sustracción del equivalente esférico (SEE) cambia ya que la lectura queratométrica es realizada para para determinar la nueva curvatura corneal “precisa”. Sin embargo, esta información no se obtiene fácilmente. Es útil y puede ser aplicada en los casos en que la refracción y la lectura K estén disponibles antes del procedimiento refractivo. Si esta información no existe, lo que no es infrecuente, recomendamos obtener la queratometría con topografía corneal y tomando la curvatura más plana de esta lectura como la nueva curvatura corneal introduciéndole entonces esta información a la computadora que nos proporcionará automáticamente el poder de LIO a utilizar. Otra falla del método de la historia es que frecuentemente las cataratas producen miopía inducida. Este método, sin embargo, requiere una refracción precisa y estabilizada

después del procedimiento queratométrico y al momento en que estamos considerando la cirugía de catarata. En muchos casos, el cálculo es complicado por el aplanamiento progresivo que se produce en aproximadamente el 25% de los pacientes. Es prácticamente imposible separar estos dos factores y determinar el impacto de cada uno en la refracción previa a la cirugía de catarata.

El Método de Prueba del Lente de Contacto Duro

El segundo método utilizado frecuentemente, es el de la prueba del lente de contacto duro, que requiere un lente de contacto duro plano con una base de curvatura conocida y que solo puede hacerse en pacientes cuya catarata no impide ser refractados hasta aproximadamente ±0.50 D. Esto normalmente requiere una agudeza visual superior de 20/80. La refracción esferoequivalente del paciente es determinada por la refracción convencional. La refracción es repetida con el lente de contacto duro colocado. Si la refracción esferoequiva-lente no cambia con el lente de contacto, entonces la córnea del paciente debe tener el mismo poder que la base del lente de contacto plano, ya que la base y la curva frontal son iguales en un lente de contacto plano. Si el paciente tiene un cambio miópico entonces la curva base del lente de contacto es mayor que la de la córnea en la cantidad correspondiente al cambio. Si se produce un cambio hiperópico, entonces la base de curvatura del lente de contacto es más débil.

Ejemplo Proporcionado por Holladay

El paciente tiene una refracción esferoequivalente actual de +0.25 D. Cuando el lente de contacto duro plano con una base curva de 35.00 D es colocado sobre la córnea,

la refracción esférica cambia a –2.00 D. Como el paciente tiene un cambio miópico con

la refracción esférica cambia a –2.00 D. Como el paciente tiene un cambio miópico con el lente de contacto, la córnea debe ser más débil que la curva base del lente de contacto en unas 2.25 D. Por lo tanto, la córnea debe estar en 32.75 D (35.00 – 2.25), lo cual es apenas diferente del valor obtenido por medio del método histórico o de cálculo. Este método está limitado por la precisión de la refracción, que puede ser inexacta por las cataratas.

El Método de Topografía Corneal

Los instrumentos actuales de topografía corneal proporcionan mayor precisión en comparación con los queratómetros para la determinación del poder de las córneas con astigmatismo irregular. La limitación de este método es que la computadora en la topografía corneal no proporciona información sobre la superficie posterior de la córnea. Para poder determinar con precisión el poder total de la córnea, debe conocerse el poder de ambas superficies.

Importancia de Detectar el Astigmatismo Irregular

Holladay ha recomendado que en los casos complejos, se realizen la biomicroscopía, la retinoscopía,la topografía corneal y el recuento de células endoteliales. Los primeros tres exámenes están dirigidos principalmente a la evaluación de la cantidad de astigmatismo irregular. Esta determinación es extremadamente importante en el preoperatorio ya que el astigmatismo ir- regular puede contribuír a la reducción de la visión además de la catarata . También puede ser un factor limitante en la recuperación de la visión una vez operada la catarata. El recuento de células endoteliales es necesario para identificar los pacientes con recuentos

celulares bajos de antes de la cirugía, los cuales pueden presentar mayor riesgo de descompensación corneal o de recuperación visual prolongada. Las pruebas del medidor de agudeza potencial (PAM), el super agujero estenopeico y los lentes de contacto duros con frecuencia son útiles como exámenes secundarios en la determinación de la respectiva contribución a la reducción en la visión por la catarata y el astigmatismo corneal irregular. Todo el deslumbramiento secundario al procedimiento queratorrefractivo permanecerá escencial- mente sin alteraciones.

Cálculo del LIO en Cataratas Pediátricas

La corrección óptica de los pacientes con cataratas bilaterales congénitas ha sido un tema controversial y muy importante durante muchos años. Hace 20 años algunos respetados cirujanos no recomendaban realizar cirugía en cataratas monoculares congénitas con pos- terior tratamiento de la ambliopía utilizando lentes de contacto. Los resultados visuales fueron tan malos que se pensó durante mucho tiempo que los niños con este problema debían ser ambliopes sin remedio, y que el daño psicológico que se les hacía a estos niños y a sus padres al indicar este tratamiento debía ser evitado. La cirugía de las cataratas bilaterales congénitas a una edad muy temprana seguida de la corrección con anteojos y a veces con lentes de contacto normalmente terminaba con una visión no mejor de 20/60 bilateralmente. Nuevamente este tema se convirtió en una fuente para asumir que las cataratas congénitas unilaterales o bilaterales estaban por naturaleza asociadas con ambliopía profunda en casos monoculares y muy acentuada en las cataratas bilaterales.

Cuando se estableció el implante de LIO de cámara posterior en los adultos como procedimiento

Cuando se estableció el implante de LIO de cámara posterior en los adultos como procedimiento de elección, fuertes tendencias dentro de la oftalmología se opusieron tenazmente a su utilización en niños por las siguientes razones: 1) la longitud del ojo en ellos aumenta produciendo un subsecuente cambio refractivo. Se consideró imposible predecir ese cambio y por lo tanto, también el obtener un poder preciso de LIO para cada niño. 2) Se observó opacificación de la cápsula posterior en la mayoría de los casos. Esto requería una segunda cirugía para la capsulotomía posterior y la presencia del LIO hacía difíciles las maniobras quirúrgicas adecuadas. No encontrará esta breve exposición en ningún otro libro. La viví y la compartiré con usted. La situación ha cambiado significativamente. Los fracasos anteriores con los anteojos y con los lentes de contacto, los nuevos desarrollos tecnológicos y en las técnicas así como nuevos puntos de vista de la nueva generación de cirujanos, nos han llevado a descartar la mentalidad anterior y a implantar de forma definitiva los LIO de cámara posterior en niños. Esto se ha hecho posible desde el punto de vista quirúrgico a los siguientes adelantos: nuevos medicamentos que previenen y/o controlan la inflamación eficazmente; la introducción de la capsulorrexis de la cápsula posterior introducida por Gimbel en América del Norte seguida muy de cerca por Everardo Barojas en México y América Latina (Fig. 30); los viscoelásticos de alta densidad que facilitan la cirugía intraocular muy particularmente en estos ojos pequeños; los LIO más apropiados para los niños y su implantación en la bolsa capsular; y las técnicas más refinadas que hacen facilitan el cálculo del poder del LIO.

Diferentes Alternativas

Las limitaciones en el cálculo de los poderes de estos lentes (Fig. 31) se deben a que el ojo crece después de la cirugía de cataratas y por lo tanto la refracción sufre cambios. Existen disponibles dos métodos

importantes para elegir el poder del LIO para

los

pacientes pediátricos: 1) hacer que el ojo

sea

emétrope al momento de realizar la cirugía

y

de ese modo tratar la ambliopía

inmediatamente aprovechando una agudeza visual mucho mejor. Esto es seguido posteriormente por un intercambio de LIO como resultado de la creciente miopía (crecimiento del ojo). Aunque existen técnicas de intercambio de LIO prácticas y eficientes diseñadas por Dr. Jack Dodick, esta alternativa es la segunda elección. 2) Proceder con la hipocorrección al momento de la cirugía (tratada con anteojos o lentes de contacto) aprovechando la tendencia hacia la emetropización que se pro- duce a medida que crece el ojo. Por “hipocorrec-ción” nos referimos a dejar los ojos hipermétropes. A medida que con la edad crece la longitud del ojo (crecimiento axial), la miopización que se produce en un ojo hipermétrope artificialmente, producirá emetropía y se acercará a la función normal. Esta medida evita la anisometropía miópica que puede hacer necesario el intercambio quirúrgico del LIO. Al mismo tiempo, la hipermetropía temporal es tratada con anteojos convencionales o lentes de contacto.

Alternativas de Elección

En el cálculo del poder del LIO en los niños menores de 1 año, la queratometría es

Figura 31: Catarata Pediátrica Cálculo de Poder de LIO en la El crecimiento del poder

Figura 31:

Catarata Pediátrica

Cálculo

de

Poder

de

LIO

en

la

El crecimiento del poder del globo ocular es registrado ecográficamente hasta los 18 años de edad. Sin embargo, el cristalino continúa creciendo durante toda la vida del individuo. En condiciones normales, la profundidad de la cámara anterior (A) es reducida a medida que aumenta el tamaño del crista- lino. En condiciones patológicas como en presencia de cataratas puede ocurrir lo contrario: la profundi- dad de la cámara anterior puede aumentar por la re- ducción en el volumen del cristalino (C). En esta ilus- tración podemos ver los cambios en el tamaño del globo a través de las imágenes sombreadas que indi- can el crecimiento del ojo por etapas. Durante el na- cimiento el diámetro axial en el paciente normal puede medir aproximadamente 17.5 mm, a los tres años de edad puede medir 21.8 mm (X), a los 10 años 22.5 mm identificado en (Y) y en la edad adulta normal casi 24 mm (Z). En la selección del poder que se utilizará, algunos cirujanos deciden que el niño se haga hipermétrope (flechas) con la intención de que su crecimiento compense la hipermetropía con el paso del tiempo y que eventualmente tenga más pro- babilidades de lograr un ojo emétrope. Otros prefie- ren calcular un lente intraocular más cercano a la emetropía con la intención de mantener el niño emétrope durante sus años de crecimiento y prescri- bir anteojos en el futuro.

años de crecimiento y prescri- bir anteojos en el futuro. díficil y afortunadamente menos importante porque

díficil y afortunadamente menos importante porque los valores cambian muy rápido durante los primeros seis meses. Por lo tanto la queratometría puede ser reemplazada por el valor adulto promedio de 44.00 D. Los niños menores de dos años pueden ser parcialmente corregidos entre +3.00 D y hasta +4.00 D; entre las edades de tres y cuatro años en +3.00 D los que están más cerca de tres años y en +2.50 los que tienen cerca de cuatro. Los niños cercanos a seis o siete años que tienen pocas probabilidades de recuperarse de

la ambliopía pero que son los que más frecuentemente sufren de cataratas unilaterales traumáticas, deben ser hipercorregidos en +1.00 D. 3) Un nuevo método de tratamiento de la cataratas pediátricas es hacer los ojos emetrópes desde un inicio y cuando la longitud axial crezca y produce la miopización, proceder a implantar otro LIO con poder negativo utilizando la técnica de piggyback y colocando el nuevo LIO en enfrente del LIO primario (Fig. 25-B).

Cálculo del Poder del LIO Después de la Vitrectomía Generalmente, el cálculo del poder del

Cálculo del Poder del LIO Después de la Vitrectomía

Generalmente, el cálculo del poder del LIO en los ojos que desarrollan catarata después de la vitrectomía es el mismo de siempre. El gas intravítreo es reabsorbido y lentamente reemplazado por el acuoso. Si se utilizó aceite de silicón en lugar de perfluorocarbonos, cuando el aceite es removido, el acuoso llena la cavidad vítrea. Como los índices refractivos del acuoso y vítreo son idénticos (1.336), no son necesarias las correcciones en el cálculo del poder del LIO.

Pero ¿qué ocurre si existe aceite de silicón en la cavidad vítrea? El Dr. Lihteh Wu, ha reportado que aproximadamente del 60 al 100% de estos ojos desarrollan catarata después del tamponade con aceite de silicón. Hasta un 25% de los ojos con tamponade con aceite de silicón, especialmente aquellos con desprendimiento de retina secundario a retini- tis necrotizante, requieren tamponade permanente. Diferentes autores han reportado refracciones impredecibles cuando se utilizan las fórmulas tradicionales en ojos tratados con silicón. En un estudio la longitud axial fue medida antes del tamponade con aceite de silicón y el poder del LIO fue calculado utilizando las fórmulas tradicionales. En estos ojos la refracción postoperatoria promedio fue de aproximadamente +4.00 dioptrías (con un rango de +2 a +6 D). Estos resultados presentaron más hipermetropía de la calculada y el cambio se debe al índice refractivo distinto del aceite de silicón. Si el aceite de silicón se removiera posteriormente, la refracción postoperatoria estaría dentro de un rango de 0.5 a 1 D. Los Drs. Melissa Meldrum, Tom

Aaberg, Anil Patel y Janet Davis han descrito

y propuesto factores de corrección para el

cálculo del lente intraocular en un ojo tratado

con silicón (Fig. 32). Ellos recomiendan: (1)

el uso de una velocidad ultrasónica modificada

para el aceite de silicón al calcular la longitud

axial, (2) el uso de un LIO convexoplano y (3)

la adición de una constante para compensar el

índice refractivo del aceite de silicón. La velocidad del sonido en un medio está inversamente relacionada con el índice refractivo del medio. Como el aceite de silicón

tiene un índice refractivo más alto que el vítreo, reduce la velocidad del sonido. Por ejemplo,

la velocidad del sonido en el aceite de silicón

es de 986 m/s comparada con los 1532 m/s en el acuoso. Como sabemos, la velocidad del sonido es preajustada en la computadora de la máquina ultrasónica. Si no se realiza la modificación, el ojo simula ser más largo de lo que realmente es. Por lo tanto, podría implantarse un LIO equivocado. Los Drs. Meldrum, Aaberg, Patel y Davis también explican porqué la elección del tipo de LIO es importante. Cuando se utilizan lentes planoconvexos , la superficie anterior únicamente es responsable del poder refractivo del lente. De modo que la presencia de aceite de silicón en la cavidad vítrea no tiene efecto en el poder refractivo del LIO. Por otro lado, cuando se utilizan lentes biconvexos, la superficie posterior también contribuye al poder refractivo del lente. El poder refractivo de la superficie posterior depende de la diferencia entre los índices refractivos del LIO y del vítreo o de su substituto. Como el aceite de silicón posee un índice de refracción más alto que el vítreo, el poder refractivo posterior del lente es reducido. El uso de un lente biconvexo requiere corrección adicional. Meldrum, Aaberg y Davis hacen las siguientes recomendaciones.

• Mida la longitud axial utilizando la velocidad del sonido en el aceite de silicón.

Mida la longitud axial utilizando la velocidad

del sonido en el aceite de silicón.

• Calcule el poder de LIO para lograr

emetropía utilizando las fórmulas tradicionales. A este poder de LIO, debe agregársele un factor de corrección para obtener el poder de LIO que produzca emetropía en un ojo con silicón. Los factores de corrección fluctúan de 2.79

D a 3.94 D, para longitudes axiales de

20 mm a 30 mm. • Si es posible escoja un LIO planoconvexo. Si se utiliza otro tipo de lente, debe agregarse otro factor de corrección para obtener el poder total del LIO en presencia del aceite de silicón.

Para un lente planoconvexo no es necesario ningún factor de corrección. Por ejemplo, supongamos que un paciente requiere un tamponade intraocular indefinido con aceite de silicón y desarrolla una catarata. Utilizando las fórmulas tradicionales, se asume que el poder del LIO es calculado como de 22 D basándose en la medida de longitud axial de 23 mm. A estas 22 D debemos agregarles un factor de corrección de 3.64 D (Meldrum y colegas) para corregir la longitud axial. Por lo tanto, debe implantarse en este paciente un lente planoconvexo de 25.5 D para lograr emetropía en presencia del aceite de silicón. No es necesario ningún factor de corrección adicional para este diseño de LIO.

Figura 32: Cálculo de Poder del LIO en Pacientes Después del Procedimiento de Vitrectomía con Silicón

Si el paciente está en proceso de ser sometido a este procedimiento se reco- mienda calcular el lente intraocular antes de utilizar el silicón en la cavidad vítrea (V) y extraer el cristalino (C). Los lentes de polimetilmetacrilato (PMMA) son los reco- mendados. Los LIO plegables de silicón no se aconsejan porque el aceite de silicón en la cavidad vítrea se pega al lente intraocular y en ocasiones produce opacidades. En el cálculo de los poderes de estos lentes puede haber diferencias mayo- res de 5-7 dioptrías. Los errores pueden ser frecuentes porque la cavidad vítrea (V) no está completamente llena de silicón (S), y el movimiento de la burbuja puede inducir errores en el cálculo del lente. Además, en el ojo lleno de silicón, las ondas ultrasóni- cas viajan con más lentitud (flechas). Esto afecta la medición del diámetro axial duran- te el cálculo del poder del LIO. Para ver los cálculos alternativos de cálculo del LIO lea el texto.

axial duran- te el cálculo del poder del LIO. Para ver los cálculos alternativos de cálculo
LECTURA SUGERIDA Mendicute J, Cadarso L, Lorente R., Orbegozo J, Soler JR: Facoemulsificación , 1999.

LECTURA SUGERIDA

Mendicute J, Cadarso L, Lorente R., Orbegozo J, Soler JR: Facoemulsificación, 1999.

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EVITANDO LA INFECCIÓN Y LA INFLAMACIÓN Uso de Antisépticos, Antibióticos y Agentes Anti-inflamatorios La

EVITANDO LA INFECCIÓN Y LA INFLAMACIÓN

Uso de Antisépticos, Antibióticos y Agentes Anti-inflamatorios

La endoftalmitis después de la cirugía de catarata es una complicación poco común. Sin embargo, cuando se produce, se convier- te en el problema postoperatorio más temido. El uso de antibióticos antes de la cirugía, durante la misma y en el post- operatorio, en adición a los agentes anti- inflamatorios y la limpieza cuidadosa de los párpados, son aceptados generalmente como el estándar de atención de los pacientes que serán sometidos a cirugía de catarata.

Tratamientos

tivos con Antibióticos

No existe consenso sobre cuál es el tipo de antibiótico más efectivo ni sobre la dosificación ni ruta de administración para evitar la endoftalmitis infecciosa post- operatoria. Sin embargo, lo que sí sabemos, es que los aminoglicósidos son tóxicos para la córnea que está en vías de cicatrización mientras que las fluoroquinolonas no. Ade- más los aminoglicósidos tienen algunas bre- chas en su espectro de actividad antibacteriana mientras que las últimas son más potentes (o sea la ciprofloxacina y la ofloxacina) para un amplio espectro de bacte- rias con menos toxicidad. Con respecto a la profilaxis en una era en que se ha registrado un incremento en la realización de cirugía de catarata de incisión pequeña, el factor clave que debe considerar- se es que la mayoría de las infecciones pro- vienen de la flora del paciente. Por lo tanto,

Efec-

Preoperatorios

debemos eliminar con efectividad las bacte- rias de la piel, párpados y superficie ocular antes de realizar cualquier incisión en el ojo. Con este fin, puede aplicarse solución de Betadine al 0.5% en los fondos de saco y dejarla durante unos 2 minutos antes de lavarla. Este lavado es posteriormente segui- do de la tinción de los párpados con solución de yoduro de povidona al 10%. El Dr. Peter McDonnel, ha indicado que la endoftalmitis es difícil de estudiar científicamente porque ocurre muy esporádicamente. El Dr. Al Sommer, Deca- no de la Escuela de Salud Pública en Johns Hopkins University, enfatiza que realizar una prueba prospectiva elegida al azar para com- probar si un manejo específico reduce el riesgo de endoftalmitis, es casi imposible. Casi no existen datos científicos que com- prueben que determinadas estrategias redu- cen definitivamente el riesgo de las compli- caciones. Tales datos son mucho más difíci- les de obtener actualmente porque, a medida que se han reducido los tamaños de las inci- siones, el riesgo de la endoftalmitis también ha disminuido. Pero, a medida que se redu- ce el tamaño de las incisiones, también se ha reducido el tiempo de la cirugía. Por supuesto, esto reduce el riesgo. El Dr. Henry Perry también ha recalcado otro punto importante: Los pacien- tes en los cuales se rompe la cápsula posterior o en los que se requiere de una vitrectomía deben ser tratados con antibióticos adiciona- les porque el riesgo de infección aumenta significativamente dependiendo de si única- mente se ha roto la cápsula o si se tuvo además que realizar una vitrectomía.

Esquemas Recomendados Considerando que existen numerosos esquemas para reducir el desarrollo de la infección, y

Esquemas Recomendados

Considerando que existen numerosos esquemas para reducir el desarrollo de la infección, y que su elección depende de la preferencia de los diferentes cirujanos, pre- sento a continuación las alternativas que considero pueden ser efectivas y seguras.

Fórmulas

la Infección

1) Para Alto Volumen de Cirugía de Catarata

Basado en la propuesta hecha por el Dr. James Gills después de años de profun- do análisis clínico sobre el tema, en miles de pacientes. El esquema de Gills es complica- do en especial en lo que respecta a la prepara- ción de dos mezclas de antibióticos con dos agentes antiinflamatorios (AINES) para in- yectar en la cámara anterior al final de la cirugía. La preparación precisa, mezcla y dilución exacta de una variedad de medica- mentos que debe realizarse con precisión absoluta en dosis muy pequeñas para la in- yección rutinaria en la cámara anterior, es un gran paso hacia la reducción de la endoftalmitis, basado en su extensa expe- riencia. Sin embargo, la desventaja son los múltiples pasos en la preparación de estas mezclas. Es posible un pequeño error huma- no, especialmente en la aplicación errónea de dosis mayores, la cuales puede producir toxi- cidad de los tejidos oculares. En los centros privados grandes, en los cuales el personal paramédico está dedicado exclusivamente a la cirugía ocular de alta tecnología, las indi- caciones de Gills son una excelente guía. A continuación presentamos su procedimiento paso a paso.

de Gills para Evitar

1) Gills considera que la filtración de

todas las soluciones de irrigación a través de un filtro millipore de 0.2 micras es un paso importante hacia la reducción de la infección, particularmente la endoftalmitis. Posterior al uso de filtración, la incidencia de endoftalmitis en el Instituto Gills se ha reducido significativamente de 1-2 por cada 1,000, lo cual es similar al promedio nacio- nal de los EUA, a una incidencia total de 1 en 8, 000 o 10,000. 2) Después de años de utilizar exitosamente antibióticos (gentamicina y vancomicina) en la solución irrigadora, Gills ha cambiado a lo que él considera máxima seguridad, que es lo siguiente:

A) Preoperatoriamente, 15 minutos an- tes de la transferencia al salón de operacio- nes:

a) Neosinefrina al 10% una gota.

b) Ocuflox 0.3% mezclado con

Indocin, una gota. Esta combinación de Ocuflox (una

fluoroquinolona) y de Indocin (un no esteroideo) se prepara de la siguiente forma:

Mezcle 1 mg de Indocin con Ocuflox. Reinyecte en la botella de Ocuflox y utilice una gota de esta mezcla. B) En el Salón de Operaciones

a) Tetracaína: 0.5% 1 gtt x 3 (con

3 min. de separación con la gota final aplica-

da inmediatamente antes de empezar).

b) Betadine SSB: 1 gtt x 3 (2 gtts al

empezar el caso, 1 gtt al finalizar). Preparación: Añada con la jeringa

5 cc de SSB seguidos de 5 cc de solución de

Betadine al 10%. Cambie la aguja a una calibre 18 e inyecte esta mezcla en una ampolleta es- téril vacía. Utilice las gotas tal como se indicó anteriormente, pero obténgalas de esta prepa- ración.

c) Ciloxán (antibiótico): Aplique una

gota al final de lacirugía. d) Anestesia intraocular (Intraca- meral): Irrigada dentro de la cámara

gota al final de lacirugía. d)Anestesia intraocular (Intraca- meral):