HHS Acceso Público

autor manuscrito
JAMA. Autor manuscrito; disponible en PMC 2015 de agosto de 04.
autor Manuscrito

Publicado en forma editada final como:

JAMA. 2014 14 de mayo; 311 (18): 1901-1911. doi: 10.1001 / jama.2014.3192.

La fisiopatología y tratamiento de glaucoma:

Una revisión

Robert N. Weinreb, MD, Estaño Aung, MD, PhD, y Felipe A. Medeiros, MD, PhD
Hamilton Glaucoma Center, Shiley Eye Center y el Departamento de Oftalmología de la Universidad de California, San Diego,
La Jolla (Weinreb, Medeiros); Singapur Centro Nacional del Ojo, Singapur, Singapur (Aung); Yong Loo Lin Facultad de
Medicina, Universidad Nacional de Singapur, Singapur (Aung)
autor Manuscrito

Resumen

IMPORTANCIA- El glaucoma es la principal causa mundial de la pérdida irreversible de la visión. Debido a que puede ser asintomática hasta

una etapa relativamente tardía, el diagnóstico se retrasa con frecuencia. Una comprensión general de la fisiopatología de la enfermedad, el

diagnóstico y el tratamiento puede ayudar a los médicos de atención primaria, en la derivación de pacientes de alto riesgo para el examen

oftalmológico completo y en participar más activamente en el cuidado de los pacientes afectados por esta enfermedad.

OBJETIVO- Para describir la evidencia actual de la fisiopatología y el tratamiento del glaucoma de ángulo abierto y
glaucoma de ángulo cerrado.

Review-PRUEBAS Una búsqueda bibliográfica se realizó utilizando MEDLINE, la Cochrane Library, y las referencias manuscritas
autor Manuscrito

de los estudios publicados en Inglés entre enero de 2000 y septiembre de 2013 sobre los temas de glaucoma de ángulo abierto y

glaucoma de ángulo cerrado. Desde el 4334

Correspondiente Autor: Robert N. Weinreb, MD, Universidad de California en San Diego, Shiley Eye Center, 9500 Gilman Dr, MC 0946, La Jolla, CA 92093 a 0946
(rweinreb@ucsd.edu).

Papel del Patrocinador: Los patrocinadores del estudio no tenía papel en el diseño y la realización del estudio; recogida, gestión, análisis e interpretación de los datos;
preparación, revisión o aprobación del manuscrito; y la decisión de enviar el manuscrito para su publicación.

presentaciones: Animamos a los autores a presentar documentos para su consideración como una opinión. Por favor, póngase en contacto con María McGrae McDermott, MD, en
mdm608@northwestern.edu.

Contribuciones de autor: Dres Weinreb, Aung, y Medeiros tenían pleno acceso a todos los datos en el estudio y asumir la responsabilidad de la integridad de los datos y la
exactitud del análisis de datos.
Estudiar el concepto y diseño: Todos los autores.
autor Manuscrito

Adquisición, análisis e interpretación de los datos: Todos los autores.

Redacción del manuscrito: Todos los autores.
Revisión crítica del manuscrito de contenido intelectual importante: Todos los autores.
Análisis estadístico: Todos los autores.
financiación obtenida: Medeiros.
Administrativa, técnica o material de apoyo: Weinreb, Medeiros.
la supervisión del estudio: Todos los autores.

Conflicto de intereses Divulgación: Todos los autores han completado y enviado el formulario CIDRM de divulgación de los posibles conflictos de intereses. Dr.
Weinreb informó que ha trabajado como consultor de Alcon, Allergan, Anakem, Aquesys, Bausch and Lomb, Carl Zeiss Meditec, Quark, Sensimed, Solx, Topcon y ha
recibido apoyo de investigación del Instituto Nacional del Ojo, Nidek, Genentech, Quark, y Topcon. Aung informó que ha trabajado como consultor de Alcon, Allergan,
Bausch and Lomb, MSD, y Quark; ha recibido apoyo para investigación de Alcon, Allergan, Aquesys, Carl Zeiss Meditec, Ellex, y Terapéutica Ocular; y ha recibido
honorarios por conferencias de Alcon, Allergan, Carl Zeiss Meditec, Ellex, Pfizer y Santen. Dr. Medeiros informó que ha recibido el apoyo de investigadores del Instituto
Nacional del Ojo, Alcon, Allergan, Merck, Carl-Zeiss Meditec, Heidelberg Engineering, Sensimed,
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resúmenes seleccionados, se seleccionaron 210 artículos que contenía información sobre fisiopatología y el tratamiento pertinente a los
autor Manuscrito

médicos de atención primaria.

RECOMENDACIONES- Los glaucomas son un grupo de neuropatías ópticas progresiva caracterizada por la degeneración de las células

ganglionares de la retina y los cambios resultantes en la cabeza del nervio óptico. La pérdida de células ganglionares se relaciona con el nivel de la

presión intraocular, pero otros factores también pueden desempeñar un papel. Reducción de la presión intraocular es el único método probado para

tratar la enfermedad. Aunque el tratamiento se inicia generalmente con gotas hipotensores oculares, trabeculoplastia con láser y la cirugía se pueden

usar también para frenar la progresión de la enfermedad.

CONCLUSIONES Y pertinencia- médicos de atención primaria pueden jugar un papel importante en el diagnóstico de glaucoma remitir a los

pacientes con antecedentes familiares o con los hallazgos cabeza del nervio óptico sospechosas para un examen oftalmológico completo.

Pueden mejorar los resultados del tratamiento mediante el refuerzo de la importancia de la adherencia a la medicación y la persistencia y

mediante el reconocimiento de reacciones adversas de los medicamentos para el glaucoma y cirugías.

autor Manuscrito

Los glaucomas son un grupo de neuropatías ópticas caracterizadas por la degeneración progresiva de las células ganglionares de la retina.

Estas son las neuronas del sistema nervioso central que tienen sus cuerpos celulares en la retina interna y los axones en el nervio óptico. La

degeneración de los nervios estos resultados en

utilización de tazas, una apariencia característica del disco óptico y pérdida visual. 1 La base biológica del glaucoma es poco
conocida y los factores que contribuyen a su progresión no se han caracterizado completamente. 2

El glaucoma afecta a más de 70 millones de personas en todo el mundo, con aproximadamente el 10% siendo ceguera bilateral, 3 por

lo que es la principal causa de ceguera irreversible en el mundo. El glaucoma puede permanecer asintomática hasta que es grave,

lo que resulta en una alta probabilidad de que el número de individuos afectados es mucho mayor que el número conocido de

tenerlo. 4,5
autor Manuscrito

encuestas a nivel de población sugieren que sólo el 10% y el 50% de las personas con glaucoma son conscientes de que lo tienen. 4-8 Glaucomas

se puede clasificar en 2 grandes categorías: glaucoma de ángulo abierto y glaucoma de ángulo cerrado. En los Estados Unidos, más del

80% de los casos son el glaucoma de ángulo abierto; Sin embargo, glaucoma de ángulo cerrado es responsable de un número

desproporcionado de pacientes con pérdida de visión severa. 9,10 Tanto de ángulo abierto y glaucoma de ángulo cerrado pueden ser

enfermedades primarias. El glaucoma secundario puede resultar de un trauma, ciertos medicamentos tales como corticosteroides,

inflamación, tumor, o condiciones tales como la dispersión de pigmento o pseudoexfoliación.

Un reciente JAMA Rational examen clínico revisión sistemática de diagnóstico del glaucoma primario de ángulo abierto encontró que

el riesgo de glaucoma fue más alta cuando el examen reveló una relación de aumento de la taza de disco (CDR), la asimetría CDR,

hemorragia disco, o la presión intraocular elevada. 11 El glaucoma primario de ángulo abierto también era más probable cuando había

antecedentes familiares de la enfermedad, la raza negro, o la edad avanzada (Box). El médico de atención primaria también debe ser
autor Manuscrito

consciente del riesgo de desarrollar glaucoma en pacientes que están siendo tratados con corticosteroides sistémicos o tópicos. 12 Los

pacientes en riesgo deben ser referidos a un profesional de la visión. Esta revisión explora fisiopatología de la enfermedad y su

tratamiento.

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Recuadro 1
autor Manuscrito

Factores de riesgo que debe impulsar la derivación a un profesional de la visión de

Evaluación para el Glaucoma

La edad avanzada

antecedentes familiares de glaucoma

carrera Negro

El uso de corticosteroides sistémicos o tópicos de alta

presión intraocular

métodos
autor Manuscrito

Una búsqueda bibliográfica se realizó utilizando MEDLINE, la Cochrane Library, y las referencias manuscritas de los estudios

publicados en Inglés entre enero de 2000 y septiembre de 2013 sobre los temas de ángulo abierto y glaucoma de ángulo

cerrado. De los 4334 resúmenes seleccionados, se seleccionaron 210 artículos que contenía información sobre la

fisiopatología y el tratamiento pertinente a los médicos de atención primaria.

Glaucoma de ángulo abierto primario

Pathophysiology- Aunque la patogénesis del glaucoma no se entiende completamente, el nivel de presión intraocular

está relacionada con la muerte de células ganglionares de la retina. El equilibrio entre la secreción de humor acuoso por

el cuerpo ciliar y su drenaje a través de 2 vías-la independientes malla trabecular y vía de flujo de salida uveoescleral

determina la presión intra-ocular. En los pacientes con glaucoma de ángulo abierto, hay un aumento de la resistencia al
autor Manuscrito

flujo de salida acuoso a través de la malla trabecular. En contraste, el acceso a las vías de drenaje está obstruida

típicamente por su es en pacientes con glaucoma de ángulo cerrado (figura

1).

La presión intraocular puede causar estrés mecánico y la tensión en las estructuras posterior del ojo, en particular la lámina

cribosa y los tejidos adyacentes (Figura 2). 13 La esclerótica está perforado en la lámina, donde las fibras del nervio óptico

(axones de células ganglionares de la retina) salen del ojo. La lámina es el punto más débil de la pared del ojo presurizado.

estrés intraocular inducida por la presión y la tensión puede resultar en compresión, deformación, y remodelación de la lámina

cribosa con el consiguiente daño axonal mecánica y la interrupción del transporte axonal 14,15 que interrumpe la entrega

retrógrado de factores tróficos esenciales para las células ganglionares de la retina de su objetivo tronco cerebral (relé

neuronas del núcleo geniculado lateral). Los estudios que implican gatos y monos con hipertensión ocular inducida
autor Manuscrito

experimentalmente han demostrado bloqueo de ambos ortógrada y transporte axonal retrógrado en el nivel de la lámina

cribosa. dieciséis

transporte axonal Interrumpió se produce temprano en la patogénesis de glaucoma en sistemas experimentales resultantes en

colecciones de vesículas y la desorganización de los microtúbulos y neurofilamentos en las regiones prelaminar y postlaminar.

cambios ultraestructurales similares en fibras del nervio óptico se ven en los ojos humanos postmortem que tienen glaucoma. 13 Debido

a que también puede haber disfunción mitocondrial en las células ganglionares de la retina y astrocitos, 17 niveles altos

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de la demanda de energía puede ser difícil de satisfacer durante periodos de estrés metabólico inducido por la presión intraocular.
autor Manuscrito

neuropatía óptica glaucomatosa puede ocurrir en individuos con presiones intraoculares dentro de la gama normal. En tales

pacientes, puede haber una presión del líquido cefalorraquídeo anormalmente baja en el espacio subaracnoideo del nervio óptico que

resulta en un gran gradiente de presión a través de la lámina. 18,19 microcirculación alterada, la inmunidad alterada, excitotoxicidad,

estrés oxidativo y también pueden causar glaucoma. procesos patológicos neuronales primarias pueden causar neurodegeneración

secundaria de otras neuronas de la retina y las células en la vía visual central mediante la alteración de su medio ambiente y el

aumento de la susceptibilidad a los daños. 20.

Genética

Varios genes -incluyendo miocilina ( MYOC, GLC1A) ( CCDS1297.1), 21 optineurin ( OPTN, GLC1E) ( CCDS7094.1), 22 y dominio

de repetición WD 36 ( GLC1G) ( CCDS4102.1) 23 , se asocian con una monogénica, rasgo autosómico dominante; Sin embargo,
autor Manuscrito

estos genes representan menos del 10% de todos los casos de glaucoma. 24 El locus primera reportado para el glaucoma

primario de ángulo abierto se localiza en el cromosoma 1 ( GLC1A). El gen relevante en el GLC1A locus es

MYOC, que codifica la proteína miocilina. mutaciones de la enfermedad asociada de miocilina generalmente se producen en el juvenil

o forma adulta temprana del glaucoma primario de ángulo abierto, por lo general se caracteriza por niveles muy altos de la presión

intraocular. En las poblaciones de adultos con glaucoma primario de ángulo abierto, la prevalencia de mutaciones miocilina varía de

3% a 5%. 24 Los portadores de mutaciones asociadas con la enfermedad desarrollan el fenotipo glaucoma en un 90% de los casos. 24 El

mecanismo del glaucoma relacionado miocilina-no ha sido completamente aclarada. 24 Parece que las mutaciones alteran la proteína

miocilina en una manera que interrumpa la regulación normal de la presión intraocular. formas de la enfermedad asociada de

miocilina interfieren con el tráfico de proteínas y dan como resultado la acumulación intracelular de la proteína mal plegada. Si no se

secretan adecuadamente la proteína se cree que causa alguna manera la presión intraocular aumente.
autor Manuscrito

En contraste con los individuos con el MYOC gen, los que tienen la OPTN gen tienen niveles normales de presión intraocular. 22 Aunque

el mecanismo que relaciona la OPTN variantes de genes a glaucoma no se han dilucidado, hay evidencia que sugiere que optineurin

puede tener un papel neuroprotector mediante la reducción de la susceptibilidad de las células ganglionares de la retina a los

estímulos de apoptosis.

Un creciente número de estudios sobre el uso todo el genoma explora en busca de loci de susceptibilidad glaucoma. los CAV1 / CAV2 ( HGNC:

1527 / HGNC: 1528) locus en 7q34 puede estar asociada con el glaucoma primario de ángulo abierto en poblaciones

derivadas-Europea. Este hallazgo ha sido replicado por estudios independientes. 25 Estos genes codifican las proteínas (caveolins) que
autor Manuscrito

intervienen en la generación y función de caveola, que son invaginaciones de la membrana celular implicadas en la señalización celular

y endocitosis. los CDKN2BAS ( HGNC: 34341) locus en 9p21 se demostró estar relacionado con el riesgo de glaucoma en múltiples

cohortes. 26 El mecanismo por el cual estos genes podrían contribuir a glaucoma primario de ángulo abierto no está clara, pero puede

interactuar con factor de crecimiento transformante β, una molécula de la regulación del crecimiento celular y la supervivencia en todo el

cuerpo. A pesar de los resultados prometedores, los genes de susceptibilidad que han sido

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identificado hasta la fecha para el glaucoma primario de ángulo abierto sólo tienen un tamaño modesto efecto en la explicación
autor Manuscrito

de riesgo de glaucoma.

Presentación clínica y diagnóstico

Aunque la presión intraocular elevada es un factor de riesgo muy consistente para la presencia de glaucoma, varios

estudios basados ​en la población encontraron que la presión intraocular fue inferior a 22 mm Hg en el 25% a 50% de

individuos con glaucoma. 1,14 A pesar de la fuerte asociación entre la presión intraocular elevada y glaucoma, un número

considerable de personas con presión intraocular elevada nunca desarrollan glaucoma incluso durante el seguimiento

prolongado. 1

Glaucoma progresa sin causar síntomas hasta que la enfermedad está avanzada con cantidades sustanciales de daño neural.

Cuando se presentan los síntomas, la enfermedad resulta en pérdida de la visión con la consiguiente reducción en la calidad de

vida y la capacidad de realizar las actividades diarias, como conducir. La intervención temprana es esencial para ralentizar la

progresión de la enfermedad. Remisión a un profesional de la visión debe ocurrir en los pacientes con riesgo de glaucoma
autor Manuscrito

(Cuadro 1).

Con la muerte de células ganglionares de la retina y pérdida de fibras del nervio óptico en el glaucoma, se producen cambios

característicos en el aspecto de la cabeza del nervio óptico y la capa de fibras nerviosas de la retina. 1 Estos cambios son el aspecto

más importante de un diagnóstico de glaucoma y pueden ser identificados durante el examen oftalmoscópico de la cabeza del

nervio óptico (Figura 3). La importancia de realizar un examen oftalmológico adecuado del ojo no puede ser exagerada con

respecto a la detección precoz del glaucoma. la pérdida de células ganglionares de la retina provoca un deterioro progresivo del

campo visual, que por lo general comienza en la periferia media y puede progresar de manera centrípeta hasta que sólo queda una

isla central o periférico de visión.

Debido a que no existe un estándar de referencia ideal único para establecer el diagnóstico de glaucoma, el diagnóstico precoz puede
autor Manuscrito

ser un reto. Aunque el examen de la cabeza del nervio óptico puede revelar signos de pérdida neuronal, amplia variabilidad de su

aparición en la población sana hace que la identificación temprana de daños desafiante. La presencia de defectos del campo visual

característicos pueden confirmar el diagnóstico, pero tanto como 30% a 50% de las células ganglionares de la retina pueden ser

perdidos antes de defectos son detectables mediante pruebas estándar de campo visual. 13,27 evaluación longitudinal y documentación

de daños estructurales en el nervio óptico es, por lo tanto, un componente crítico de la diagnosis de la enfermedad. 28 Tal evaluación se

puede realizar mediante la observación de la cabeza del nervio óptico con un oftalmoscopio o mediante la obtención de fotografías

cabeza del nervio óptico. Sin embargo, la identificación subjetiva del daño del nervio óptico debido al glaucoma puede ser un reto, con

un gran desacuerdo en la clasificación observado incluso entre los especialistas en glaucoma. 29 Varias técnicas de imagen de barrido

láser recientemente desarrollados proporcionan más información objetiva y cuantitativa sobre la cantidad de fibra del nervio óptico

(retinal axón de las células ganglionares) pérdida. Estas técnicas, incluyendo la oftalmoscopia de barrido confocal láser, polarimetría

láser de barrido, y la tomografía de coherencia óptica, han mejorado la identificación de la enfermedad temprana y también se ha

mejorado la observación de la pérdida de fibra del nervio óptico progresivo en el tiempo (Figura 4). 30-34
autor Manuscrito

médicos de atención primaria tienen un papel importante en el diagnóstico de glaucoma remitir a los pacientes con antecedentes

familiares de glaucoma que someterse a un examen oftalmológico completo. Cualquier persona con un historial familiar de la

enfermedad y que no ha tenido una dilatada

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fondo de ojo de la cabeza del nervio óptico en los últimos 2 años debe ser remitido para su examen. Además, la
autor Manuscrito

evaluación del nervio óptico con oftalmoscopia directa realizada por médicos de atención primaria durante una visita
clínica de rutina, puede revelar signos sospechosos de daño del nervio óptico que debe impulsar la derivación a un
oftalmólogo. 11

Tratamiento

Frenar la progresión de la enfermedad y la preservación de la calidad de vida son los principales objetivos para el tratamiento del

glaucoma. La disminución de la calidad de vida asociada con el glaucoma puede ocurrir antes de lo que se pensaba anteriormente, lo que

subraya la importancia del diagnóstico y tratamiento tempranos. 35 Reducción de la presión intraocular es el único método probado para

tratar el glaucoma. 36 Los resultados de varios ensayos clínicos multicéntricos han demostrado el beneficio de reducción de la presión

intraocular en la prevención del desarrollo y la desaceleración de la progresión de la enfermedad (Tabla 1). 37,38,40 El estudio del

tratamiento de la hipertensión ocular 37 los pacientes aleatorizados con hipertensión ocular (presión intraocular alta pero no hay signos

clínicos de daño glaucomatoso en el nervio óptico o el campo visual) al tratamiento vs ningún tratamiento. Al final de los 5 años de
autor Manuscrito

seguimiento, el 4,4% de los pacientes en el grupo de medicación frente a 9,5% en el grupo no tratado desarrolló signos de glaucoma. El

ensayo preliminar Manifiesto Glaucoma 38 También pacientes asignados al azar al tratamiento versus ningún tratamiento; Sin embargo,

todos los pacientes tenían un diagnóstico claro de glaucoma en la visita basal. Después de una mediana de seguimiento de 6 años, la

progresión fue menos frecuente en el grupo de tratamiento (45%) que en el grupo control (62%).

directrices de gestión actuales de la Academia Americana de Patrón Ophthalmology práctica preferida recomiendan disminución de

la presión intraocular hacia un nivel objetivo, que es un valor o intervalo de valores en la que el clínico cree que la tasa de

progresión de la enfermedad se redujo lo suficiente como para evitar el deterioro funcional de la enfermedad. 42 niveles de presión

intraocular de destino para un ojo particular, se establecen a partir niveles de presión de tratamiento previo que estaban asociados

con daño en la retina, la gravedad del daño, factores de riesgo para la progresión, la esperanza de vida, y el potencial de efectos
autor Manuscrito

adversos del tratamiento. En general, el objetivo inicial tiene como objetivo una reducción del 20% al 50% en la presión; Sin

embargo, la presión objetivo necesita ser reevaluado de forma continua durante el seguimiento del paciente, en función de la

evolución de la enfermedad. 42 Por ejemplo, si hay una progresión continua de la enfermedad (cambios nervio óptico o la pérdida del

campo visual) a pesar de los niveles de presión en el valor objetivo inicial, tendrá que ser bajado el objetivo.

La presión intraocular objetivo debería lograrse con los medicamentos menor cantidad y efectos adversos mínimos. Varias clases

diferentes de medicamentos para bajar la presión están disponibles (Tabla 2). elección medicamento puede estar influenciada por el

costo, los efectos adversos y regímenes de dosificación. En general, los análogos de las prostaglandinas son la primera línea de terapia

médica. Estos medicamentos reducen la presión intraocular mediante la reducción de la resistencia de salida que resulta en un aumento
autor Manuscrito

del flujo de humor acuoso a través de la vía uveoescleral. 43 Estos fármacos se administran una vez cada noche y tienen pocos efectos

adversos, si los hay, sistémicos. Sin embargo, pueden causar efectos adversos locales, tales como hiperemia conjuntival, el alargamiento

y el oscurecimiento de las pestañas, la pérdida de grasa orbital (los llamados periorbitopathy prostaglandina-asociado), indujeron iris

oscurecimiento, y pigmentación de la piel periocular.

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Otras clases de medicamentos tópicos son menos eficaces en la reducción de la presión intraocular de análogos de la
autor Manuscrito

prostaglandina. 44 Se utilizan como agentes de segunda línea o cuando existe una contraindicación o intolerancia a la utilización de

análogos de prostaglandina (Tabla 2). Análogos de la prostaglandina y los inhibidores de la anhidrasa carbónica reducen la presión

intraocular, tanto durante el día y la noche. Otros fármacos, tales como la β- bloqueadores adrenérgicos y α- agonistas adrenérgicos

son eficaces sólo durante el día y no de noche. 45 Algunos de estos agentes, tales como

β- bloqueadores adrenérgicos, pueden tener efectos adversos sistémicos significativos y están contraindicados en pacientes con historia de

crónica pulmonar obstructiva enfermedad, el asma, o bradicardia. Para disminuir la absorción sistémica de medicamentos tópicos, es

aconsejable para que los pacientes utilizan oclusión del punto lagrimal suave o cierre de los párpados durante 2 minutos después de la

instilación de drogas. Los médicos generales e internistas deben ser conscientes de que los medicamentos tópicos utilizados por pacientes

con glaucoma, incluyendo tópica β- bloqueadores, por ejemplo, pueden incurrir en efectos adversos significativos o incluso mortales. El éxito

del tratamiento se puede mejorar mediante el refuerzo de la importancia del cumplimiento con el régimen de tratamiento.
autor Manuscrito

Se han hecho esfuerzos considerables para desarrollar tratamientos para el glaucoma neuroprotectoras que previenen el daño del

nervio óptico. Por desgracia, hay una buena evidencia existe de que estos agentes pueden prevenir la progresión de la enfermedad

en pacientes con glaucoma. En parte, la neuroprotección no ha tenido éxito debido a la comprensión incompleta de los mecanismos

fisiopatológicos asociados con el daño del nervio óptico, la limitada identificación de drogas que pueden medicar las vías conocidas, y

la falta de una vía de reglamentación viable para la aprobación del fármaco. 46

Cuando el tratamiento médico no consigue reducción de la presión intraocular adecuada con efectos adversos aceptables, láser o

cirugías incisionales se indican. El número anual de cirugías de glaucoma incisionales realizadas por millón de personas en los

Estados Unidos se ha estimado en 274. 47 En los pacientes adherentes mal o en aquellos con enfermedad severa, la cirugía a veces

puede ser ofrecido como una terapia de primera línea. trabeculoplastia láser disminuye la presión intraocular mediante la inducción
autor Manuscrito

de cambios biológicos en la malla trabecular resulta en aumento de flujo de salida acuoso. El procedimiento tiene un excelente

perfil de seguridad y se realiza durante una visita al consultorio. Aunque las reducciones sustanciales de la presión intraocular se

pueden conseguir en la mayoría de los pacientes, el efecto disminuye gradualmente con el tiempo con una tasa de fallo de

aproximadamente 10% por año. 48-50

La trabeculectomía es el procedimiento quirúrgico de incisión más comúnmente realizado para disminuir la presión intraocular. Se

compone de la escisión de una pequeña porción de la malla trabecular y el tejido o corneoescleral adyacente para proporcionar una

ruta de drenaje para el humor acuoso desde dentro del ojo hasta debajo de la conjuntiva donde es absorbido. agentes Antiscarring

se aplican con frecuencia a la zona quirúrgica para reducir la respuesta fibroproliferativa y aumentar las tasas de éxito de la cirugía,

pero puede aumentar la tasa de complicaciones tales como infección y daño de muy baja presión intraocular. Los dispositivos que
autor Manuscrito

drenan el humor acuoso a un depósito externo son una alternativa a la trabeculectomía que son igualmente eficaces en la reducción

de la presión intraocular. 51 Se han propuesto varias alternativas a estos procedimientos y están siendo investigados. Estos llamados

cirugías de glaucoma mínimamente invasivas potencialmente incurren en menos riesgo de complicaciones que amenazan la vista. 52

Hasta la fecha, estos procedimientos no han tenido la misma eficacia de disminución de la presión intraocular como

trabeculectomía; sin embargo, pueden estar indicados para casos seleccionados para que las consideraciones de riesgo-beneficio

más favorables que

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aquellos con la trabeculectomía. Un reciente meta-análisis comparando la trabeculectomía con cirugías no penetrantes
autor Manuscrito

(esclerectomía profunda, viscocanalostomía, y canaloplastia) concluyó que, si bien la trabeculectomía fue más eficaz en la
reducción de la presión, que lleva a un mayor riesgo de complicaciones. 53

Glaucoma de ángulo cerrado primario

La característica principal distinguir glaucoma de ángulo cerrado primario de glaucoma primario de ángulo abierto es que el

ángulo, el sitio de salida del humor acuoso en el ojo, es obstruida por la aposición del iris, lo que resulta en un ángulo

anatómicamente cerrado (definido si al menos 270 ° del ángulo se ocluye). Al igual que el glaucoma de ángulo abierto,

glaucoma de ángulo cerrado es predominantemente una enfermedad asintomática con personas a menudo no saben que

tienen la enfermedad hasta que se produzca la pérdida visual avanzada. En menos de un tercio de los casos, los pacientes

pueden presentar con cierre primario de ángulo agudo, una condición clínica caracterizada por una marcada hiperemia

conjuntival, edema corneal, un alumno no reactivo middilated, una cámara anterior poco profunda, y muy alta presión
autor Manuscrito

intraocular, por lo general mayor que 30 mm Hg. Estos pacientes a menudo se quejan de dolor ocular, náuseas, vómitos,

El glaucoma primario de ángulo cerrado es causada por trastornos del iris, el cristalino y las estructuras retrolenticular. bloqueo

pupilar es el mecanismo más común de cierre de ángulo y es causada por la resistencia al flujo de humor acuoso desde la posterior

a anterior cámaras en la pupila. El humor acuoso se acumula detrás del iris crecientes su convexidad causando de ángulo cerrado

(Figura 1). mecanismos de bloque Nonpupil tales como una configuración iris plateaulike pueden ser responsables de una

proporción significativa de cierre de ángulo en pacientes asiáticos. 54 glaucoma de ángulo cerrado también puede ser causada por

factores fisiológicos dinámicos, tales como un aumento en el volumen de iris con dilatación de la pupila y la efusión coroidea. 55
autor Manuscrito

Factores de riesgo

Los factores de riesgo para el cierre del ángulo incluyen el sexo femenino, la edad avanzada, y el origen étnico de Asia (por ejemplo,

China). Los ojos con cierre del ángulo tienden a compartir ciertas características biométricas. El principal factor de riesgo ocular para el

cierre ángulo implica que tiene un segmento anterior llena en un pequeño ojo, con una profundidad central de la cámara anterior, una

lente situada anteriormente más grueso y más, y la longitud axial corta del ojo. 55-57 Con segmento anterior tomografía de coherencia

óptica, otros factores de riesgo anatómicos para cierre de ángulo han sido recientemente identificados como más pequeña cámara

anterior anchura, área y volumen, iris más gruesas con curvatura mayor iris, y una mayor bóveda lente. 57

Genética
autor Manuscrito

Una etiología genética para el cierre del ángulo es apoyado por los hallazgos epidemiológicos: familiares de primer grado de pacientes con

que están en mayor riesgo que la población general, la alta heredabilidad de factores anatómicos de riesgo (tales como la profundidad de

la cámara anterior), y las variaciones étnicas en la prevalencia . 58,59 Recientemente, un estudio de asociación de todo el genoma que

implica más de 20 000 individuos de 7 países encontraron 3 nuevo loci genético para el cierre del ángulo: rs11024102 en

PLEKHA7, rs3753841 en COL11A1 ( HGNC: 2186), y rs1015213 localizado entre

PCMTD1 ( HGNC: 30483) y ST18 ( HGNC: 18695) en el cromosoma 8q. 59 Esto indica

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que de ángulo abierto y glaucoma de ángulo cerrado son entidades genéticas distintas con diferentes genes asociados con cada
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enfermedad.

Presentación clínica y diagnóstico

Las características clínicas distintivas de ángulo cerrado se observan en el ángulo del ojo mediante gonioscopia. A simple, de

mano, instrumento de espejo se coloca en el ojo del paciente, seguido de un examen del ángulo utilizando un biomicroscopio

con lámpara de hendidura (Figura 5). Con indentación, el examinador también es capaz de determinar si periférica anterior

sinequias (adherencias entre el iris y la red trabecular) están presentes. Gonioscopía es altamente subjetiva, la mala

reproducibilidad, y los hallazgos gonioscópicas puede variar según la cantidad de luz que se utiliza durante el examen o la

compresión mecánica del ojo.

Varios métodos de imagen se han desarrollado recientemente que se puede utilizar para evaluar objetivamente los ojos por la
presencia de ángulo cerrado. La biomicroscopia ultrasónica permite la adquisición de imágenes en tiempo real del ángulo,
autor Manuscrito

con una resolución de entre 25 ma 50 m. 60

Con biomicroscopía, uno es capaz de visualizar estructuras posterior situados tal como el cuerpo ciliar, zónulas de la lente, y la coroides

anterior, por lo que es útil para identificar las causas específicas de ángulo cerrado. formación de imágenes biomicroscópica requiere un

operador experto y la cooperación de los pacientes durante la formación de imágenes. segmento anterior tomografía de coherencia óptica

es un dispositivo de formación de imágenes sin contacto que adquiere imágenes de alta resolución en sección transversal de la cámara

anterior (Figura 5). La incorporación de software automatizado de análisis de imágenes permite la medición rápida de los parámetros del

segmento anterior. Los estudios de comparación encontraron una mayor tasa de diagnóstico de ángulos cerrados con tomografía que con

gonioscopia. 61

administración

El manejo de los pacientes con cierre del ángulo depende de la etapa de la enfermedad y en la identificación
autor Manuscrito

correctamente el mecanismo subyacente. El tratamiento de primera línea de cierre del ángulo es iridotomía periférica con

láser, un procedimiento en el que se crea un orificio de grosor completo en el iris (Figura 6) para eliminar el bloqueo

pupilar. Este procedimiento generalmente se realiza fácilmente en la oficina sin eventos adversos. Las complicaciones

raras de iridotomía incluyen aumentos transitorios de la presión intraocular, descompensación córnea, sinequias posterior

(adherencias de iris a la lente) la formación, y alteraciones visuales ópticamente inducidos. Ojos tratados con iridotomía

todavía pueden desarrollar aumento de la presión con el tiempo; Por lo tanto, es esencial tener un seguimiento periódico

después del procedimiento. Los estudios sugieren que la iridotomía es más eficaz en la disminución de la presión en las

primeras etapas de la enfermedad, 62 Si la presión sigue siendo alta después del tratamiento médico iridotomía, a largo

plazo (incluyendo tópica β- bloqueantes, α 2 agonistas, inhibidores de la anhidrasa carbónica, y análogos de las

prostaglandinas) se pueden instituir, similar a la gestión de glaucoma de ángulo abierto.

autor Manuscrito

Closure- Primario de Ángulo agudo primario de ángulo cerrado agudo es una emergencia ocular y requiere

tratamiento inmediato para evitar la ceguera. Los pacientes suelen presentar un ojo rojo doloroso asociado con visión

borrosa, dolor de cabeza, náuseas y vómitos. La córnea es normalmente turbia debido a la muy alta presión intraocular,

y la pupila es frecuentemente middilated y poco reactiva a la luz. Los objetivos del tratamiento son para lograr una

rápida

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control de la presión con medicamentos tópicos y sistémicos para limitar el daño del nervio óptico. Esto es seguido por
autor Manuscrito

la iridotomía para aliviar el bloqueo pupilar. Iridotomía aborta el ataque en 42% a 72% de los casos, y muchos
pacientes se recuperan sin disco óptico o daño del campo visual si se controla rápida y adecuadamente la presión. 63 iridoplastia
con láser (contracción de la periferia del iris) se puede realizar si el tratamiento médico convencional no se tolera o no
aborta el ataque. Si iridotomía no tiene éxito o difícil de realizar debido a una córnea nublado, iridectomía quirúrgica se
indica. iridotomía profiláctica debe llevarse a cabo para el otro ojo, que está en alto riesgo de cierre de ángulo agudo.

Cierre Angular Suspects- Gestión de pacientes con sospecha de cierre de ángulo y que no tienen
glaucoma (es decir, anatómicamente ángulos estrechos pero la presión intraocular normal y discos
ópticos) está dirigido a la modificación de la configuración del segmento anterior, antes del desarrollo de
irreversible daño malla trabecular y la neuropatía óptica glaucomatosa. La práctica actual es ofrecer
iridotomía profiláctica para estos pacientes, especialmente en presencia de factores de riesgo tales
autor Manuscrito

como antecedentes familiares de ángulo cerrado, y los que tienen síntomas o signos sugestivos de
ángulo cerrado agudo intermitente, aquellos que requieren la dilatación repetida (como los diabéticos ), o
para pacientes que no tienen acceso a la atención médica o que están disponibles para la atención de
seguimiento limitado.

Tratamiento quirúrgico

Como en el glaucoma primario de ángulo abierto, el manejo quirúrgico se indica cuando hay insuficiente presión intraocular descenso o

está indicado para aquellos con progresión de nervio óptico o daño del campo visual a pesar de tratamiento médico y láser. La

trabeculectomía, ya sea solo o en combinación con la extracción del cristalino debe considerarse si el control de la presión sigue siendo
autor Manuscrito

demasiado alto a pesar de láser y el tratamiento médico, especialmente en casos más avanzados de glaucoma de ángulo abierto.

extracción de la lente también se realiza cuando los mecanismos relacionados con la lente-predominan, especialmente en casos en los

que una catarata significativa dificulta la visión. Finalmente, los implantes de drenaje de glaucoma se pueden utilizar en pacientes con

crónico de ángulo cerrado de manera similar al glaucoma de ángulo abierto cuando la trabeculectomía no logra controlar la presión o en

los ojos que son considerados como de alto riesgo de fracaso con la trabeculectomía.

conclusiones

El glaucoma es una causa principal de la ceguera. diagnóstico y tratamiento precoz puede prevenir la pérdida de la visión de la

enfermedad. médicos de atención primaria deben considerar remitir a los pacientes con antecedentes familiares de la enfermedad para un

examen oftalmológico completo. Además, la evaluación del nervio óptico por medio de oftalmoscopia directa puede identificar los
autor Manuscrito

síntomas de sospecha de lesión del nervio óptico que en caso de derivación también solicitará que un especialista en cuidado de los ojos.

Expresiones de gratitud

Financiación / Soporte: Este estudio fue apoyado en parte por subvenciones EY019692 (Weinreb), EY021818 (Medeiros), de los Institutos Nacionales de
Salud Eye Institute / Nacional; y una subvención sin restricciones de Investigación para prevenir la ceguera. Aung es apoyado por subvenciones del Consejo
Nacional de Investigación Médica, Singapur, y la Fundación Nacional de Investigación, Singapur.

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autor Manuscrito

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Figura 1.
El humor acuoso de drenaje Vías de controles y glaucomas Ojos
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Figura 2. Ilustración esquemática de Anatomía Normal y neurodegenerativas cambios asociados con Glaucomatosa
Neuropatía Óptica
A, El disco óptico se compone de neural, vascular, y tejidos conectivos. La convergencia de los axones de ganglio retinal (RG)

células en el disco óptico crea el anillo neurorretiniano; el borde rodea la copa, una depresión poco profunda central en el disco
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óptico. axones de las células ganglionares de la retina salen del ojo a través de la lámina cribosa (LC), formando el nervio

óptico, y viajan al núcleo geniculado lateral izquierda y derecha, los núcleos de transmisión talámicos para la visión.

B, neuropatía óptica glaucomatosa implica daño y la remodelación de los tejidos disco óptico y LC que conducen a la pérdida de

visión. Con la presión intraocular elevada, la LC se desplaza y adelgazado posterior, dando lugar a la profundización de la copa y

el estrechamiento de la llanta. Las distorsiones dentro de la LC pueden iniciar o contribuir al bloqueo de transporte axonal de

factores neurotróficos dentro de los axones de las células RG seguido por la degeneración apoptótica de las células RG. Strain

colocado en esta región también causa cambios moleculares y funcionales a la población de células residentes en el nervio óptico

(por ejemplo, astrocitos, microglia), remodelación de la matriz extracelular, las alteraciones de la microcirculación y a la

contracción y atrofia de neuronas de relevo de destino en el lateral núcleo geniculado.

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Figura 3. Normal, Glaucomatosa y severa glaucomatosa óptica Jefes nerviosas y resultados de pruebas de campo visual

A, La zona rosa de tejido neural forma el anillo neurorretiniano, mientras que el espacio vacío central corresponde a la

taza. B, glaucomatosa óptica que muestra el nervio pérdida de borde superiores neural de la retina (adelgazamiento) y la

excavación con la ampliación de la copa. Las puntas de flecha apuntan a un defecto de la capa de fibras nerviosas de la

retina asociada, que aparece como una zona oscura en forma de cuña que emana de la cabeza del nervio óptico. Las

pérdidas neuronales superiores corresponden al defecto inferior (escotoma negro) visto en el campo visual. También hay

un pequeño defecto capa de fibras nerviosas de la retina inferior, pero el hemicampo correspondiente del campo visual se

mantiene dentro de los límites normales. C, más extensa pérdida de tejido neural de glaucoma con severa pérdida

neurorretiniano llanta, excavación, y ampliación de la taza.

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Figura 4. Evaluación Imaging del nervio óptico y capa de fibras nerviosas Usando Spectral- dominio Tomografía de
Coherencia Óptica
A, Las puntas de flecha apuntan a una capa de fibras nerviosas de la retina (CFNR) defecto. B, Zonas de CFNR más gruesa aparecen en

amarillo y rojo. Las puntas de flecha apuntan a que el defecto de la RNFL. Un mapa desviación compara los valores de espesor de la CFNR

con una base de datos normativa y pone de relieve el defecto. E, puntas de flecha apuntan a un defecto del campo visual.
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Figura 5. gonioscópica Imaging y de coherencia óptica tomográfica Imaging de ángulo abierto y de ángulo cerrado

Una lente con un prisma se coloca en el ojo durante la gonioscopia, un proceso durante el cual el examinador es capaz de

examinar la configuración en ángulo y evaluar la presencia de ángulo cerrado. A, los puntos de la punta de flecha a la falta

de contacto entre el iris y el ángulo. Imagen de la derecha muestra el segmento anterior capturado por tomografía de

coherencia óptica. Las puntas de flecha apuntan a malla trabecular visible. B, El ángulo se cierra con la malla trabecular no

visible debido a la aposición del iris al ángulo. En la imagen de la derecha, las puntas de flecha indican la aposición del iris

a la pared de ángulo; la cámara anterior es poco profunda y el iris tiene una configuración ligeramente convexa. Esto es

más notable en la región del iris de la derecha.

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Figura 6. ángulo cerrado tratamiento del glaucoma por Laser Peripheral Iridotomía

C, los puntos de punta de flecha para el agujero de grosor completo en el iris.

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tabla 1

Los principales ensayos clínicos aleatorios que evalúan el papel de la presión intraocular para prevenir o retrasar la progresión del
autor Manuscrito

glaucoma y Desarrollo

Ensayo clínico Propósito Población Diseño Principales resultados significativos

La hipertensión Para evaluar la seguridad y 1637 pacientes con Multicéntrico ECA Topical medicación hipotensora ocular fue eficaz en retrasar o
ocular Estudio de eficacia del tratamiento hipertensión ocular observación comparando prevenir la aparición de glaucoma primario de ángulo abierto; la
Tratamiento, 37 2002 hipotensor ocular en la con el tratamiento incidencia de glaucoma de ángulo abierto después de 60 meses
prevención o retraso de la médico de seguimiento fue de 9,5% en el grupo de observación vs 4.4%
aparición del campo visual o en el grupo tratado
daño del nervio óptico

A principios de Para evaluar la eficacia de la 255 pacientes recién Multicéntrico ECA que A las 6 y de seguimiento, 62% de los ojos no tratados vs 45% de los
Glaucoma Trial reducción de la presión intraocular diagnosticados con comparó observación con ojos tratados mostraron progresión; En el análisis multivariante, el riesgo

Manifiesto, 38 2002 en la prevención de progresión del glaucoma de ángulo abierto betaxolol y láser de argón de progresión se redujo a la mitad en el grupo de tratamiento
glaucoma trabeculoplastia

Estudio de Para comparar los resultados 789 ojos de 591 pacientes Multicéntrico RCT la comparación Baja presión intraocular se asoció con una menor pérdida de campo
intervención clínicos de 2 secuencias de con glaucoma no de secuencias de procedimientos visual durante el seguimiento; ojos que tenía 100% de las visitas con
autor Manuscrito

avanzada tratamiento en el glaucoma: controlado médicamente presión intraocular <18 mm Hg (presión intraocular promedio durante
Glaucoma, 39 2000 trabeculoplasty- trabeculectomy- ángulo abierto el seguimiento de 12,3 mm Hg) tenía la progresión del campo visual
trabeculectomía vs significativamente menor durante el seguimiento
trabeculectomy- trabeculoplasty-
trabeculectomía

Estudio de Colaboración Para comparar los médicos frente a la 607 pacientes con multicéntrico ECA Aunque la presión intraocular fue menor en el grupo quirúrgico,
tratamiento del glaucoma terapia quirúrgica como tratamiento glaucoma de ángulo terapia médica inicial resultó en los resultados del campo visual
inicial, 40 2001 inicial abierto similares a los del grupo de cirugía para un máximo de 9 y de
seguimiento

El glaucoma de tensión Para determinar si la presión 140 ojos de 140 pacientes Un ojo de cada participante Veintiocho (35%) de los ojos de control y 7 (12%) de los ojos
normal de colaboración intraocular juega un papel en la con glaucoma de tensión fue aleatorizado para ser sin tratados ( P < . 001) tuvieron progresión del glaucoma durante el
estudio, 41 1998 patogénesis de glaucoma de normal se definieron tratar como un control o a seguimiento
tensión normal como la mediana de la tener presión intraocular
línea de base sin tratar la rebajado en 30% del valor
presión intraocular ≤20 basal
mm Hg, sin medición de>
24 mm Hg
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Abreviatura: ECA, ensayo clínico aleatorizado.

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JAMA. Autor manuscrito; disponible en PMC 2015 de agosto de 04.

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Tabla 2

Las clases de medicamentos utilizados para disminuir la presión intraocular

Clase de Medicamento Ejemplo Las dosis habituales Mecanismo de acción Los efectos adversos locales Los efectos adversos sistémicos
Weinreb et al.

Análogos de la prostaglandina (prostamida) Latanoprost, travoprost, 1 / d Por la noche Aumento de flujo de salida hiperemia conjuntival, el alargamiento y efectos adversos sistémicos mínimos; puede estar
tafluprost, unoprostona, uveoescleral de humor acuoso el oscurecimiento de las pestañas, relacionado con los dolores de cabeza
bimatoprost decoloración marrón del iris, uveítis,
edema macular

β- bloqueadores adrenérgicos Timolol, levobunolol, 1 / d Por la mañana Reducción de la producción de irritación ocular y ojos secos Contraindicado en pacientes con asma,
carteolol, metipranolol, humor acuoso enfermedad pulmonar obstructiva crónica, y
betaxolol bradicardia

α- agonistas adrenérgicos Brimonidina, apraclonidina 3 / d (A veces 2 / d) reducción inicial de la producción de irritación ocular, ojos secos, reacción efectos sobre el sistema nervioso central y paro
humor acuoso con efecto posterior de alérgica es relativamente común respiratorio en los niños pequeños; precaución en
aumento de flujo de salida pacientes con insuficiencia cerebral o coronaria,
hipotensión postural y renal o insuficiencia
hepática

Los inhibidores de la anhidrasa carbónica La dorzolamida, brinzolamida, 3 / d (A veces 2 / d) Reducción de la producción de irritación ocular, ojos secos, forma tópica tiene efectos adversos sistémicos
acetazolamida (oral) humor acuoso sensación de ardor con agentes mínimos; forma oral puede estar asociado con
tópicos parestesias, náuseas, diarrea, pérdida de apetito
y el gusto, lasitud, o piedras renales

Los agonistas colinérgicos La pilocarpina, carbacol Por lo general, 4 / d, pero puede Aumento de la salida de humor acuoso irritación ocular, miopía inducida y espasmo ciliar conduce a dolores de cabeza en
variar disminución de la visión debido a pacientes jóvenes
espasmo ciliar

JAMA. Autor manuscrito; disponible en PMC 2015 de agosto de 04.

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