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NORMAS NACIONALES SOBRE

Regulacin de la Fertilidad


Normas Nacionales Sobre REGULACION DE LA FERTILIDAD

NORMAS TECNICAS Y GUIAS CLINICAS SOBRE


REGULACION DE LA FERTILIDAD
Ministerio de Salud de Chile (MINSAL)
Instituto Chileno de Medicina Reproductiva (ICMER)
Asociacin Chilena de Proteccin de la Familia (APROFA)

Editores
Dr. Ren Castro, MINSAL
Dra. Soledad Daz, ICMER
Dr. Guillermo Galn, APROFA
Dra. Carmen Lpez, MINSAL
Dra. Mara Isabel Matamala, MINSAL

Comit Redactor:
Dr. Ren Castro, MINSAL
Dra. Soledad Daz, ICMER
Dr. David Eisen, consultor de JHPIEGO (1991 2002)
Dr. Guillermo Galn, APROFA
Dra. Carmen Lpez, MINSAL
Dr. Jorge Robinovich, APROFA

Colaboradores:
Matrona Sra. Ana Ayala, MINSAL
Matrona Srta. Fanny Berlagoscky, MINSAL
Sociloga Sra. Claudia Dides, ICMER
Socilogo Jos Olavaria, consultor
Abogada Sra. Lidia Casas, ICMER
Dra. Mara Rebeca Massai, ICMER
Dr. Octavio Peralta, Universidad de Chile
Matrona Sra. Vernica Schiappacasse, ICMER
Dra. Ximena Luengo, ICMER

Agradecimientos:
Al personal de los Servicios de Salud de regiones, a las/los profesionales de ICMER, que revisaron los borradores
e hicieron sugerencias para mejorar los textos, y a las/los participantes en los 10 Talleres en que se validaron los
contenidos de estas Normas.


ndice
Crditos
Abreviaturas
Presentacin Ministra
Principios Normativos

SECCION A: POLITICAS Y PROGRAMAS DE REGULACION DE LA FERTILIDAD EN CHILE

1. Antecedentes
2. Incorporacin de la Planificacin Familiar en las Polticas de Salud Pblica
3. Impacto de las actividades de Regulacin de la Fertilidad en Chile
4. Proyecciones

SECCION B: MARCO CONCEPTUAL

1. tica, Derechos y Anticoncepcin


1.1. tica y anticoncepcin
1.2. Derechos humanos y anticoncepcin
1.3. Conclusiones
2. Consideraciones de Gnero
2.1. Gnero y salud sexual y reproductiva
2.2. Gnero y regulacin de la fertilidad
3. Calidad de la Atencin
3.1. Elementos de la calidad de la atencion
3.2. Desde la perspectiva de las y los usuarios
3.3. Desde la perspectiva de las y los proveedores

SECCION C: TECNOLOGA ANTICONCEPTIVA

1. Propiedades de los anticonceptivos


2. Recomendaciones para el Uso de Anticonceptivos de la Organizacin Mundial de la Salud
3. Anticoncepcin Hormonal
3. 1. Mtodos anticonceptivos combinados de estrgeno y progestgeno
3.1.1. Anticonceptivos combinados orales
3.1.2. Anticonceptivos combinados inyectables mensuales
3.1.3. Anticoncepcin combinada en anillo vaginal y parche transdrmico


Normas Nacionales Sobre REGULACION DE LA FERTILIDAD

3.2. Mtodos anticonceptivos de progestgeno solo


3.2.1. Anticonceptivos orales de progestgeno solo
3.2.2. Progestgeno inyectable de accin prolongada
3.2.3. Implantes subdrmicos de accin prolongada
3.2.4. Anillo vaginal de progesterona
3.3. Anticoncepcin hormonal de emergencia
Pldoras de levonorgestrel
Pldoras combinadas de estrgeno y levonorgestrel

4. Anticoncepcin No Hormonal

4.1. Reversibles:
4.1.1. Dispositivos intrauterinos
4.1.2. Mtodos de barrera
- Masculinos: Condn de ltex; Condn de poliuretano
- Femeninos: Diafragma; Condn de poliuretano; Capuchn cervical; Esponja; Espermicidas
4.1.3. Mtodo de la amenorrea de lactancia
4.1.4. Mtodos de abstinencia peridica: Ovulacin o moco cervical; Temperatura basal;
Calendario; Sintotrmico
4.2. Permanentes:
4.2.1. Anticoncepcin quirrgica voluntaria femenina
4.2.2. Anticoncepcin quirrgica voluntaria masculina

SECCION D: ANTICONCEPCION EN POBLACIONES ESPECIFICAS

1. Anticoncepcin en adolescentes
2. Anticoncepcin en mujeres en periodo post-parto
3. Anticoncepcin en mujeres despus de un aborto
4. Anticoncepcin en mujeres despus de los 35 aos
5. Anticoncepcin e infecciones de transmisin sexual y HIV / SIDA
6. Anticoncepcin en hombres

SECCION E: ANEXOS
1. Anticonceptivos hormonales disponibles en Chile
2. Bibliografa


Abreviaturas
ACI: Anticonceptivos Hormonales Combinados Inyectables (tambin llamados AIC: Anticonceptivo Inyectable Combinado
ACO: Anticonceptivos Hormonales Combinados Orales (tambin llamados AOC: Anticonceptivos Orales Combinados)
AE: Anticoncepcin de Emergencia
AMPD: Acetato de Medroxiprogesterona de Depsito
AOPS: Anticonceptivos Orales de Progestgeno Solo / Progestina Sola (tambin llamados PPS: Pldoras de Progestgeno Solo)
APROFA: Asociacin Chilena de Proteccin de la Familia.
AQV: Anticoncepcin Quirrgica Voluntaria.
AVC: Anillo Vaginal Combinado.
AVP: Anillo Vaginal de Progesterona.
bHCG: Gonadotrofina Corinica.
CIPD: Conferencia Internacional de Poblacin y Desarrollo, El Cairo, 1994.
CEDAW: Convencin para la Eliminacin de toda forma de Discriminacin contra la Mujer.
DIU-Cu: Dispositivo intrauterino con cobre.
DIU-LNG: Dispositivo intrauterino liberador de levonorgestrel.
EPI: Enfermedad Plvica Inflamatoria.
EN/NET: Enantato de Noretisterona.
ICMER: Instituto Chileno de Medicina Reproductiva.
IMC: ndice de Masa Corporal.
IMPL ETG: Implante de Etonogestrel.
IMPL LNG: Implante de Levonorgestrel.
INE: Instituto Nacional de Estadsticas.
IPPF: Federacin Internacional de Planificacin de la Familia (International Planned Parenthood Federation).
ITS: Infeccin de Transmisin Sexual.
JHPIEGO: Programa de Informacin y Educacin para Gineco-Obstetras. Universidad Johns Hopkins, USA. MAC: Mtodo
Anticonceptivo.
mcg: microgramo, g.
MELA: Mtodo de la Amenorrea de Lactancia.


Normas Nacionales Sobre REGULACION DE LA FERTILIDAD

MINSAL: Ministerio de Salud.


EN-NET: enantato de noretisterona.
OMS: Organizacin Mundial de la Salud (World Health Organization, WHO).
ONU: Organizacin de Naciones Unidas.
OPS: Organizacin Panamericana de la Salud (Panamerican Health Organization, PAHO).
PAD: Presin Arterial Diastlica.
PAE: Pldoras Anticonceptivas de Emergencia.
PAS: Presin Arterial Sistlica.
PIP: Proceso Inflamatorio Pelviano.
PPS: Pldoras de Progestgeno Solo o de Progestina Sola (tambin llamadas AOPS: Anticonceptivo oral de progestgeno solo)
PTC: Parche Transdrmico Combinado.
SIDA: Sndrome de Inmunodeficiencia Adquirida.
SSR: Salud Sexual y Reproductiva.
T-Cu: T con Cobre.
T-Cu 380 A: T con Cobre 380 A.
T-LNG: T con levonorgestrel.
VIH: Virus de la Inmunodeficiencia Humana.
VHS: Virus del Herpes Simple.
VPH: Virus del Papiloma Humano.


Presentacin
En nuestro pas existe, desde los inicios de la historia de la salud pblica, una tradicin de respeto a la responsabilidad
del Estado en orden a promover polticas y actividades que favorezcan la salud y el bienestar de las personas y las
familias, en particular de las ms vulnerables. Una de estas polticas ha sido la oferta de servicios de Regulacin de la
Fertilidad en el sistema pblico de salud. Actualmente, en el contexto de una visin de salud integral, estos servicios
permiten armonizar la fertilidad humana con las necesidades de bienestar y salud de las mujeres y de sus hijos e hijas,
brindando a todas las personas la oportunidad de decidir de manera libre e informada respecto a su reproduccin.

Ya en 1967, la Poltica de Planificacin Familiar del Ministerio de Salud, basndose en la necesidad de disminuir
la morbimortalidad por aborto inseguro en la poblacin, incorpor actividades de regulacin de la fertilidad, a los
programas de atencin materno-infantil, respondiendo al derecho de las familias a tener solamente el nmero de hijos
que puedan ser formados integralmente, ... garantizando el respeto a la conciencia de las personas y a su dignidad . En
Octubre 1990, con el retorno a la convivencia democrtica, el Gobierno de Chile reconociendo el beneficio que logra la
poblacin con las actividades de Planificacin Familiar, formula las Bases para una Poltica de Planificacin Familiar.

El excelente nivel que de los indicadores nacionales en salud materno- infantil (mortalidad materna, perinatal,
infantil) entre los ms bajos de Amrica Latina - puede atribuirse en gran medida, a la continuidad en el tiempo de
esta intervencin sanitaria.

La construccin progresiva de los conceptos de Salud Reproductiva y Salud Sexual, as como de los derechos
que respaldan su realizacin, que ha tenido lugar a partir del consenso de la comunidad internacional y de los aportes
de la Organizacin Mundial de la Salud, ha generado importantes cambios en la provisin de los servicios de salud
materno-infantil y de planificacin familiar. Este nuevo enfoque de derechos est fuertemente centrado en las mujeres
entendidas como sujetos sociales activos, con autonoma, y que producto de la construccin social del femenino hasta
ahora vigente, desempean mltiples roles en la sociedad. Tal mirada se sustenta en una concepcin ms abarcadora
de la salud, que supera las aproximaciones predominantemente demogrficas y centradas en lo materno-infantil que
prevalecan hasta comienzos de los 90, e incluye el reconocimiento, la promocin y el pleno respeto de los derechos
humanos en los mbitos de la sexualidad y la reproduccin. En el contexto de este proceso de cambios, en 1997, el
Ministerio de Salud defini la Salud Sexual y Reproductiva como una de las 16 Prioridades Salud-Pas.

En el ao 2000, como parte de los Objetivos Sanitarios Nacionales para la dcada, orientadores del proceso de
Reforma Sectorial actualmente en implementacin, se formularon tres Objetivos Sanitarios Especficos en el mbito de
la Regulacin de la Fertilidad:


Normas Nacionales Sobre REGULACION DE LA FERTILIDAD

a) Reducir la inequidad reproductiva generada por las desigualdades de gnero y la mayor vulnerabilidad
de algunos grupos de poblacin (de menor nivel socioeconmico, de pueblos originarios, adolescentes y adultos
jvenes), posibilitando efectivamente que para todas las personas, sin ningn tipo de discriminacin, su fecundidad
real sea igual a la que desean.

b) Reducir la incidencia del aborto inseguro provocado, mejorando la oferta y la calidad de los servicios de Salud
Sexual y Reproductiva, y focalizando los esfuerzos en las mujeres con mayor riesgo de interrumpir voluntariamente
su embarazo en condiciones de inseguridad. La prevencin de la recurrencia abortiva requiere de una estrecha y
permanente coordinacin entre los servicios hospitalarios que atienden mujeres por complicaciones de un aborto
inseguro y los establecimientos de atencin primaria, donde se entregan los servicios de Regulacin de la Fertilidad.

c) Reducir el embarazo no deseado en adolescentes, quienes por su mayor vulnerabilidad, requieren de servicios
apropiados y sin barreras de acceso.

La multiplicidad de factores que inciden en el logro y mantencin de un nivel ptimo de Salud Sexual y
Reproductiva al alcance de todas las personas, as como la magnitud de las tareas a desarrollar en pos de dicho objetivo,
exceden las responsabilidades y capacidades de nuestro sector. Requiere del esfuerzo concertado y asociativo de los
distintos actores sociales que conforman la sociedad, como son las entidades gubernamentales, no gubernamentales,
comunitarias, los sectores polticos y los medios de comunicacin, entre otros.

En este contexto, el Ministerio de Salud presenta las Normas Nacionales sobre Regulacin de la Fertilidad,
elaboradas en conjunto con instituciones y organizaciones de la sociedad civil, como una herramienta para contribuir
a alcanzar los Objetivos Sanitarios planteados para toda la poblacin, a mejorar la calidad de los servicios que se ofrecen
y resguardar el ejercicio de los derechos que la legislacin nacional reconoce a las personas. Estas normas incorporan
explcitamente la perspectiva de gnero y por ello, se proponen corregir las desigualdades que existen entre hombres
y mujeres respecto a su capacidad de ejercer control y decidir sobre su propia salud sexual y reporductiva, as como
tambin, aumentar la participacin y responsabilidad masculina en este mbito, equiparndola con la que hoy asumen
casi exclusivamente las mujeres. Alcanzar estos objetivos requiere de nuevas formas de proveer los servicios, as como
de una nueva cultura en la relacin entre las/os proveedoras/es y la poblacin usuaria de los mismos.

En definitiva, el propsito de estas normas es contribuir a que cada embarazo sea deseado y fruto de la decisin
libre, informada y responsable de ambos progenitores, que la reproduccin no interfiera con su desarrollo como
individuos y como pareja sino que sea parte del mismo, y que todas las nias y nios que nazcan en el pas tengan
iguales oportunidades de desarrollarse plenamente en un ambiente afectuoso y seguro.

Dra. Mara Soledad Barra I.


Ministra de Salud


Principios Normativos

Las polticas y servicios que el sistema sanitario ha desarrollado para permitir que las personas eviten
voluntariamente los embarazos no deseados han contribuido a elevar el nivel de salud de la poblacin y son altamente
valorados por las personas.

Las presentes Normas Nacionales para regular el acceso y la calidad de estos servicios contribuyen al logro de los
Objetivos Sanitarios para la dcada, particularmente los de continuar disminuyendo la mortalidad materna mediante
la reduccin de los embarazos no deseados y de alto riesgo; el de corregir las inequidades existentes en salud sexual y
reproductiva, y el de responder a las expectativas de la poblacin.

Las personas que demandan atencin para regular voluntariamente su fertilidad deben ser atendidas en servicios
pblicos o privados que cumplan con las siguientes caractersticas generales:

1. Ser consecuentes con los principios de la biotica y el ejercicio de los derechos que el Estado reconoce a
las personas en el mbito de la salud sexual y reproductiva y la regulacin de la fertilidad.
2. Responder a las necesidades diferenciadas que respecto de sexualidad y reproduccin tienen las mujeres
y los hombres, producto de determinaciones de gnero.
3. Contribuir en forma explcita a corregir inequidades de gnero en salud sexual y reproductiva, facilitando
procesos de empoderamiento y la proteccin especial de la salud de las mujeres.
4. Cumplir con los criterios de calidad desde la perspectiva de la forma de provisin, de las personas atendidas,
de las/os proveedoras/es y del manejo de los insumos anticonceptivos.
5. Los proveedores de servicios de regulacin de la fertilidad deben realizar la orientacin y consejera, la
entrega o insercin de un mtodo anticonceptivo y los procedimientos quirrgicos destinados a evitar
embarazos, de acuerdo a las normas establecidas en este documento, el que se basa en los Criterios Mdicos
de Elegibilidad y las Recomendaciones sobre Prcticas Seleccionadas para el uso de anticonceptivos de la
Organizacin Mundial de la Salud.
6. Considerar en la provisin de servicios las particularidades de la anticoncepcin en adolescentes, en
mujeres despus de los 35 aos, en el perodo post-parto, en el perodo post-aborto, y en personas con
riesgo o portadoras de una infeccin de transmisin sexual y VIH / SIDA.


Normas Nacionales Sobre REGULACION DE LA FERTILIDAD

7. Instalar en forma intencionada, modalidades de provisin de servicios que incentiven la participacin de


los hombres en la prevencin de embarazos no deseados.
8. Priorizar esfuerzos y recursos en la atencin de los grupos de poblacin con menores recursos econmicos,
cognitivos y sociales, para proteger su ejercicio del derecho a una maternidad y paternidad intencionada y
responsable.
9. Contar con mecanismos participativos expeditos para incorporar la opinin, sugerencias, quejas y
demandas de las personas usuarias.
10. Proporcionar a las personas que son atendidas, informacin para mejorar y mantener su salud y contar con
procedimientos expeditos para derivarlas a otros servicios preventivos, o para el tratamiento de patologas
detectadas, sea en el mbito sexual y reproductivo o en cualquier otro.

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Poltica y Programas
Seccin A:
de Regulacin de
la Fertilidad en Chile
1. Antecedentes
2. Incorporacin de la Planificacin Familiar en las
Polticas de Salud Pblica
3. Impacto de las actividades de Regulacin de la
Fertilidad en Chile
4. Proyecciones

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Normas Nacionales Sobre REGULACION DE LA FERTILIDAD

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1. Antecedentes

El hito mas importante para atencin de la salud y clnicos, promovi una iniciativa para enfrentar la
reproductiva de las mujeres en Chile ha sido la creacin, llamada epidemia del aborto provocado. As, ese
en 1952, del Servicio Nacional de Salud (SNS)1 , poca en mismo ao, crearon la Asociacin Chilena de Proteccin
que los principales problemas de salud correspondan a la Familia (APROFA), afiliada luego a la International
al rea materno - infantil. Sin embargo, al inicio de la Planned Parenthood Federation (IPPF) para prestar
dcada de los 60, la mortalidad materna y en especial, asesora al Ministerio de Salud en el desarrollo de las
la mortalidad por aborto, continuaba siendo elevada, actividades de Planificacin Familiar.
causando alrededor del 35 a 40% de todas las muertes Simultneamente, se acumulaba evidencia de que no
maternas. era suficiente atender bien cada embarazo y cada parto: las
En 1962, el Dr. Gustavo Fricke, entonces Director mujeres necesitan tiempo entre un embarazo y el siguiente
General del SNS, convoc a una Comisin Asesora en para recuperarse fsica y psicolgicamente. El abordaje de
Poltica de Regulacin de la Fecundidad, cuyo objetivo ambos problemas, la mortalidad por aborto provocado y la
fue el de elaborar estrategias para reducir la alta prolongacin del intervalo entre los partos, requiere que las
incidencia de abortos inducidos y sus complicaciones personas tengan acceso a la informacin y los mtodos que
y disminuir el alto costo asociado a su tratamiento. les permitan decidir libre y responsablemente el nmero y
Al mismo tiempo, un grupo de mdicos, acadmicos espaciamiento de sus hijos.

1 Institucin que organiz la atencin de la salud en Chile (Ley 10.383, 10 Agosto 1952)

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Normas Nacionales Sobre REGULACION DE LA FERTILIDAD

2. Incorporacin de la Planificacin Familiar a las


Polticas de Salud Pblica
En 1964, durante el gobierno del Presidente En 1967 se realiz en Santiago la Octava Conferencia
Eduardo Frei Montalva, siendo Director General del Internacional de Planificacin de la Familia, bajo el lema
SNS el Dr. Francisco Mardones Restat y basndose en la Paternidad conciente: deber y derecho humano. En su
recomendacin de la mencionada Comisin Asesora, saludo, el Presidente de la Repblica seal que no era
se formul la primera Poltica de Planificacin Familiar posible eludir el problema de la explosin demogrfica:
del Gobierno de Chile como un componente de las ...problema que es necesario no slo estudiar sino que
actividades de proteccin de la salud materno-infantil. resolver y afrontar con valor... que no slo afecta a cada
El objetivo de esta poltica era reducir los familia y a cada Estado, sino que es un problema que
riesgos asociados a la prctica del aborto inducido en afecta a la humanidad entera.
condiciones inseguras... garantizando el respeto a la En 1968 se firm un convenio entre el SNS y
conciencia de las personas y su dignidad. A pesar de APROFA ... con el objeto de regularizar y establecer sobre
la resistencia de sectores conservadores, el SNS inici, bases legales un programa cooperativo de regulacin
en 1965, las actividades de regulacin de la fertilidad. de la natalidad en todo el territorio nacional, el que fue
Los principios que regan el Plan de Regulacin de actualizado en 1991. APROFA actu como intermediario
la Natalidad fueron dados a conocer a todo el pas en en la donacin de insumos anticonceptivos provenientes
Septiembre de 1966. En 1967 se formul la Poltica de de la Agencia Internacional para el Desarrollo de los
Poblacin y de Salud Pblica, la que ha regido desde Estados Unidos (USAID) hasta el ao 1990. APROFA ha
entonces las actividades de regulacin de la fertilidad sido, adems, un importante agente capacitador de
en el pas. Sus objetivos fundacionales fueron: matronas y mdicos en la prescripcin y control de los

n Reducir la tasa de Mortalidad Materna relacionada, en gran medida, con el aborto provocado
clandestino.
n Reducir la tasa de Mortalidad Infantil relacionada con el bajo nivel de vida en sectores de poblacin
de alta fecundidad.
n Promover el bienestar de la familia, favoreciendo una procreacin responsable que permitiese, a
travs de la informacin adecuada, el ejercicio y el derecho a una paternidad conciente.

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mtodos anticonceptivos que se entregan en el sistema fondos pblicos, a travs de la Central de Abastecimiento,
pblico de salud. organismo autnomo del Ministerio de Salud y en
En Octubre de 1976, por Resolucin del SNS, funcin de las necesidades de estos insumos estimadas
se aprueba la norma sobre Encargo de Acciones por cada uno de los 28 Servicios de Salud del pas.
de Regulacin de Fecundidad, que autoriza a las En 1997, la Salud Sexual y Reproductiva fue
profesionales Matronas, capacitadas por APROFA, para definida como una de las 16 prioridades de salud para el
la prescripcin de los mtodos anticonceptivos. Esta pas y en el Programa de Salud de la Mujer, continuador
medida respondi a la escasez de mdicos para satisfacer del anterior, dicha actividad pas a llamarse Control
la creciente demanda de servicios de regulacin de de Regulacin de Fecundidad: ....atencin integral
natalidad, reconociendo la excelente calidad de la proporcionada en forma oportuna y confidencial a la
formacin profesional de las matronas. mujer y/o la pareja en edad frtil que desea regular su
En 1990, durante el gobierno de Don Patricio Aylwin, fecundidad.
primer gobierno democrtico que sucedi a la dictadura, Tambin en 1997, reconociendo el rol fundamental
se formularon las Bases para una Poltica de Planificacin de las matronas en la regulacin de la fertilidad, la
Familiar. En ella, ... el Gobierno de Chile reconoce el Ley N 19.536 modific el Cdigo Sanitario para que
beneficio que logra la poblacin con las actividades de la planificacin familiar dejase de ser una funcin
Planificacin Familiar, permitindole tener el nmero de delegada, pasando a ser una funcin propia de la
hijos con el espaciamiento y oportunidad deseada. Por matrona. En la actualidad, estas profesionales realizan
esta razn, se mantiene el apoyo a las actividades de ms del 90% de las actividades preventivas dirigidas a
Planificacin Familiar en pro del logro de una adecuada las mujeres en los establecimientos de atencin primaria
salud reproductiva integral. De esta manera se hizo del sistema pblico.
explcito el respaldo poltico a estas actividades, cuyos Las actividades de regulacin de la fertilidad han
objetivos continuaban siendo promover la salud de las tenido desde su inicio cobertura nacional para toda la
mujeres y los nios y reducir la mortalidad materna e poblacin beneficiaria legal - establecida por la ley 18.469
infantil asociada a la alta fecundidad. sobre atenciones de salud - sin restricciones de acceso,
El Programa de Salud Materna y Perinatal y su provisin se ha realizado en los establecimientos
formulado en 1991 incluye entre sus actividades bsicas dependientes del SNS, reemplazado a partir de 1979 por
el Control de Paternidad Responsable: ...es la atencin el actual Sistema Nacional de Servicios de Salud (SNSS).
proporcionada a la mujer o a la pareja en edad frtil La poblacin, y particularmente las mujeres,
(entre 15 y 49 aos) que desea controlar su fecundidad. han hecho uso y valorado el acceso a la atencin para
En Septiembre de 1995, la USAID puso trmino a controlar su fertilidad desde el inicio de las actividades
la donacin de insumos anticonceptivos por considerar de planificacin familiar. En el periodo 1989-1990, una
que Chile no era ya un pas prioritario para recibir esta encuesta realizada por APROFA2 en una muestra nacional
ayuda dada su estabilidad poltica y econmica y su de 1400 mujeres en edad frtil de residencia urbana
satisfactoria situacin de salud materno-infantil. Desde y rural, report una prevalencia de uso de Mtodos
entonces, la compra de anticonceptivos se realiza con Anticonceptivos del 55.6% en las mujeres de la muestra

2 Con apoyo tcnico del Centro de Estudios de la Realidad Contempornea CERC

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Normas Nacionales Sobre REGULACION DE LA FERTILIDAD

urbana, y del 53.6% para las mujeres de la muestra rural. de Calidad de Vida y Salud 2000 (Ministerio de Salud -
Del total de usuarias, cerca de la mitad utilizada un Instituto Nacional de Estadstica), aplicada a una muestra
dispositivo intra uterino (DIU). El uso de anticonceptivos nacional de hogares, con representacin regional y
orales era ligeramente mayor en la poblacin urbana de poblacin urbana y rural, mostr que la media de
(26%) que en la rural (22%), y la esterilizacin quirrgica fecundidad deseada o nmero ideal de hijos para una
era ms usada por las mujeres de zonas rurales (17%) familia, es de 2,76. El 52.5% de la poblacin declar no
que las de zonas urbanas (10%). usar ningn mtodo para posponer el embarazo, en
La poblacin de usuarias de anticonceptivos bajo un 83.8% de los casos, porque no lo necesita. El 53.8%
control en establecimientos del SNSS contina creciendo. de quienes usaban algn mtodo anticonceptivo, lo
Pas de 600.374 mujeres en 1990 a 1.087.743 en el ao obtena en el sistema pblico de salud, el 23.8% en el
2004 siendo este importante aumento (81%) atribuible sistema privado y el 18.1% restante, directamente en las
principalmente a una mayor demanda espontnea de farmacias.
parte de la poblacin. La Primera Encuesta Nacional

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SECCION A: POLITICA Y PROGRAMAS DE REGULACION DE LA FERTILIDAD EN CHILE

3. Impacto de las Actividades de Regulacin


de la Fertilidad
Las polticas de salud pblica desarrolladas en un 60%. Entre los aos 1983 y 20033, la tasa global de
los ltimos 50 aos, especialmente la de regulacin fecundidad, que era de 2.5 hijos por mujer en 1983,
de la fertilidad, son, en gran medida, responsables del disminuy a 1.9 hijos por mujer en el ao 2003, con una
excelente nivel actual de los indicadores tradicionales reduccin de un 24,0%. Sin embargo, la disminucin
de salud materno-infantil en Chile. Se han reducido en de la tasa en las mujeres menores de 19 aos ha sido
forma importante los egresos hospitalarios por aborto menor que en el resto de los grupos de edad, situacin
inducido y la tasa de mortalidad materna por aborto. En que explica que las mujeres menores de 20 aos hayan
1964, la tasa de Mortalidad Materna, era de 118 muertes aumentado su participacin relativa en la fecundidad
maternas por 100.000 nacidos vivos, de 66 en 1970 y total. La alta fecundidad en la poblacin adolescente el
solo de 20 muertes por cada 100.000 nacidos vivos en 16.2 % de los nacimientos en el ao 2000 correspondi
el ao 2000. a madres menores de 20 aos est relacionada,
El impacto demogrfico de las actividades de principalmente, con el acceso restringido que tiene
planificacin familiar ha sido tambin notable. La tasa este grupo etario a educacin sexual y a servicios de
de fecundidad disminuy, entre los quinquenios 1960 regulacin de fertilidad.
- 1965 y 1995 - 2000, en todos los grupos de edad. En En sntesis, la historia de la Planificacin Familiar en
las mujeres mayores de 30 aos, esta reduccin fue de Chile y su impacto, se sustenta en cuatro pilares:

n La decisin poltica de todos los gobiernos durante los ltimos 40 aos, de iniciar y mantener las
actividades de regulacin de fertilidad. Hoy, su respaldo financiero en el presupuesto fiscal asegura
la sustentabilidad de estas actividades.
n La institucionalizacin y persistencia, durante los ltimos 50 aos, de un sistema de salud pblica de
alcance y cobertura nacional.
n La existencia de profesionales con gran capacidad tcnica y compromiso con la atencin de las
mujeres, especialmente las matronas en el nivel primario de atencin.
n El nivel cultural alcanzado por la poblacin y su confianza en las acciones que desarrolla la autoridad
sanitaria.

3 Anuario 2003 DEIS MINSAL

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Normas Nacionales Sobre REGULACION DE LA FERTILIDAD

4. Proyecciones

El reforzamiento de las polticas destinadas n Cuarta Conferencia Mundial de la Mujer (Beijing, 1995),
a ofrecer a la poblacin una atencin de salud de ratifica el concepto de SSR aprobado en El Cairo.
alta calidad y pertinencia deber permitir que, n Las Metas para el Milenio (Naciones Unidas, 2000),
efectivamente, cada persona tenga la posibilidad que comprometen a erradicar la extrema pobreza y el
de ejercer su derecho a decidir acerca del nmero y hambre, educacin universal, empoderamiento de
espaciamiento de sus hijos y a alcanzar y mantener la mujer y equidad de gnero, reducir la mortalidad
un ptimo nivel de salud sexual y reproductiva. infantil y materna, y combatir el VIH/SIDA. Como
Este desafo responde a la obligacin del Estado, expresin de la importancia que otorga a estas
no slo de dar continuidad a una poltica sanitaria metas, en relacin a la Salud Materna, el Estado de
de alto impacto, sino tambin de avanzar en el Chile ha aadido a los indicadores propuestos, dos
logro de los compromisos internacionales suscritos indicadores complementarios: Reducir en un 45%
por el pas y con los Objetivos Sanitarios nacionales el porcentaje de nacidos vivos de madres menores
para la dcada, de implementar la nueva legislacin de 19 aos y Aumentar la cobertura de mtodos
sanitaria, de modernizar la gestin pblica y tambin anticonceptivos para mujeres en edad frtil, hasta
en el imperativo tico de responder a las aspiraciones alcanzar al 60% de las beneficiarias del sistema
de la sociedad civil en este mbito. pblico de salud.
n Resolucin WHA 55.19 de la Asamblea Mundial de
Compromisos Internacionales Suscritos la Salud del ao 2002, la cual declara que para el
cumplimiento de las Metas del Milenio, es clave
Los principales instrumentos internacionales que el aumentar el acceso a informacin y servicios
pas ha suscrito y que comprometen al Estado a entregar de calidad suficiente, incluyendo los de salud
servicios de control de la fertilidad a la poblacin son los reproductiva.
siguientes:
Objetivos Sanitarios Nacionales para la
n Conferencia Internacional sobre la Poblacin y el Dcada 2000 2010
Desarrollo (El Cairo, 1994), reemplaz el concepto
de control demogrfico del crecimiento de la Uno de estos objetivos, definidos como
poblacin por el concepto de Salud Sexual y orientacin bsica para el proceso de reforma sectorial,
Reproductiva. es el de continuar disminuyendo la Mortalidad Materna

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SECCION A: POLITICA Y PROGRAMAS DE REGULACION DE LA FERTILIDAD EN CHILE

mediante la reduccin de los embarazos no deseados Modernizacin de la Gestin Pblica


y de alto riesgo. Para lograrlo, es necesario disminuir
la brecha entre fecundidad deseada y real y focalizar Como parte del proceso de modernizacin
acciones en la poblacin adolescente y en sectores de del Estado, todos lo servicios pblicos y ministerios
poblacin con menores ingresos. comprometen y desarrollan Programas de Mejoramiento
Otro de los objetivos es proveer servicios que de la Gestin (PMG); uno de ellos es el de implementar el
respondan a las expectativas legtimas de la poblacin. Enfoque de Gnero en la gestin. El MINSAL desarrolla
En este sentido4 una de las expectativas de la poblacin este PMG desde el ao 2002. La reorientacin y refuerzo de
usuaria es recibir una atencin que se centre y solucione, la atencin orientada al ejercicio de los derechos sexuales
en lo posible, el motivo de consulta y que sea informada, y reproductivos, a travs de la regulacin voluntaria de la
delicada, deferente, amable, profesional, completa y fertilidad, ha sido un componente muy importante de este
oportuna. Plan desde su inicio dado que la salud sexual y reproductiva
es uno de los mbitos en que las desigualdades e injusticias
La Reforma Sanitaria de gnero se expresan con mayor fuerza.

Las nuevas leyes que rigen el sistema sanitario Compromiso con la Sociedad Civil:
- adems de establecer un conjunto de garantas
explcitas - promueven un modelo de atencin En Chile existe un nmero importante de
integral, cercano y centrado en las personas. organizaciones e instituciones vinculadas a la
Implementarlas, haciendo realidad la reforma investigacin, a la docencia superior, a la provisin de
sectorial, es a la vez un desafo y una oportunidad servicios, a la difusin de derechos, etc. que expresan la
para enriquecer la atencin en base al concepto importancia que la sociedad otorga a este aspecto de la
de Salud Sexual y Reproductiva (SSR). Esto significa vida de las personas, y que han jugado y juegan un rol
considerar la sexualidad como un mbito de la relevante en la gestin de iniciativas legislativas y en la
calidad de vida de las personas, las familias y la generacin y seguimiento de programas y servicios. El
sociedad, reconociendo y respetando los derechos Ministerio de Salud ha venido desarrollando un trabajo
reproductivos individuales. en conjunto con representantes de organizaciones de
Esta nueva perspectiva requiere, no slo de una la sociedad civil y personas interesadas y expertas en
forma distinta de proveer y organizar los servicios sino Salud Sexual y Reproductiva y valora el significativo rol
tambin de entender la atencin de salud como una que juegan en el desarrollo de polticas y en el control
orientacin y acompaamiento, ms que como una social de su implementacin.
mera indicacin o prescripcin de un medicamento. La elaboracin de las presentes Normas es un
Esto implica un cambio de actitud de parte de quienes ejemplo de esta colaboracin y es inters de este
otorgan y quienes reciben estos servicios. Las presentes Ministerio el reforzar, ampliar y resguardar espacios
Normas para la regulacin de la fertilidad pretenden ser efectivos de participacin tambin en su implementacin,
un aporte en este sentido. seguimiento y evaluacin.

4 Feedback Consultores estudio cualitativo, ao 2000

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Normas Nacionales Sobre REGULACION DE LA FERTILIDAD

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Seccin B:
MARCO CONCEPTUAL

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Normas Nacionales Sobre REGULACION DE LA FERTILIDAD

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El Ministerio de Salud ha asumido, para la y que pertenecen a entornos sociales y culturales
definicin de sus polticas de regulacin de la fertilidad, diversos, lo que influye en sus vidas y en sus proyectos
el concepto de Salud Sexual y Reproductiva. Esto implica de vida. Las condiciones en que viven son dinmicas y el
reconocer que para lograr un ptimo estado de salud, sistema de valores y creencias en el que estn inmersos
las personas y parejas deben tener la posibilidad de es cambiante. Estn influidos por los estereotipos
reproducirse con riesgos mnimos, pudiendo regular su de gnero vigentes y tienen distintos niveles de
fertilidad, decidir libremente si tener o no hijos, cuantos conciencia sobre la influencia que stos tienen sobre
y cuando, y de disfrutar de una sexualidad placentera su comportamiento. En este complejo contexto se
y segura. Tambin implica que el proceso reproductivo toman las decisiones respecto a las conductas sexuales
culmine de modo satisfactorio, con la supervivencia, y reproductivas. Para la mayora de las personas, estas
crecimiento y desarrollo de la o el recin nacido, de decisiones no son sencillas ya que deben considerar
modo que los hijos e hijas puedan llegar en ptimas muchos aspectos - algunos difciles de comprender o
condiciones a la vida adulta. aceptar - y porque son decisiones con consecuencias
En consecuencia, los servicios de regulacin de la muy significativas para la vida personal y familiar a corto
fertilidad, como uno de los componentes esenciales del y largo plazo. Por ello, es fundamental que el personal
cuidado de la salud sexual y reproductiva, est centrada de salud involucrado en la entrega de estos servicios
en las personas y en sus derechos, ms que en metas conozca y se sienta respaldado por los principios ticos
poblacionales o polticas. Considera a las personas y de derechos humanos en que se basa esta atencin.
como sujetos activos que participan junto a las y los De esta forma, ser capaz de informar y apoyar el
profesionales de salud en la bsqueda de una mejor proceso de elegir un mtodo anticonceptivo, en lugar
calidad de vida para s mismas, sus parejas y sus familias. de prescribirlo desde la perspectiva mdica o de sus
A diferencia de los servicios de atencin tradicionales, propias preferencias.
abarcan un espectro ms amplio de las necesidades En sntesis, los servicios de Regulacin de la
humanas y promueven el ejercicio de los derechos Fertilidad son esenciales para que las personas tengan la
sexuales y reproductivos, inseparables de los derechos posibilidad de alcanzar un nivel ptimo de salud sexual
civiles, polticos y sociales. y reproductiva y ejercer sus derechos, y deben tener,
Las personas que necesitan anticoncepcin son como marco orientador de sus acciones, los imperativos
mujeres, hombres y parejas que tienen diferentes ticos y los derechos de las personas, la perspectiva de
caractersticas biomdicas, distintos estilos de vida gnero y la calidad de atencin.

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Normas Nacionales Sobre REGULACION DE LA FERTILIDAD

1. Consideraciones ticas y de derechos humanos


Las consideraciones que se presentan a y por disminuir el nmero y prolongar el intervalo entre
continuacin se basan en los principios de la biotica y los hijos, mejorando as la calidad de la crianza y la salud
en la perspectiva de los derechos humanos establecidos de nios y nias. Existe cada vez ms informacin acerca
por la Convencin de las Naciones Unidas en 1968. Los de los efectos negativos que tienen los embarazos no
principios de la biotica orientan a quienes entregan los deseados que se llevan a trmino sobre la salud fsica
servicios en cada una de las acciones a realizar durante y mental de mujeres y nios. Estos embarazos son un
la atencin a las personas. El respeto a los derechos factor de riesgo para el maltrato infantil y muchos de
humanos es un compromiso del Estado que debe ellos se producen en la adolescencia, con consecuencias
traducirse en todas las acciones de gobierno. an ms severas para la vida de las nias y jvenes y para
Estos principios resguardan el pluralismo de la sus hijos.
sociedad chilena, respetan las diferentes posiciones Otra razn, igualmente importante, responde al
que pueden tener las personas sobre regulacin de la Principio de equidad y justicia: corregir la enorme
fertilidad, as como su libertad para decidir sobre el uso inequidad existente en la distribucin del riesgo
o no uso de mtodos anticonceptivos. reproductivo y de los embarazos no deseados. Este
Ambas perspectivas se entrelazan a nivel de los riesgo se concentra en las mujeres de los pases menos
servicios de salud para satisfacer las necesidades de las desarrollados y en los grupos de poblacin ms pobre
personas respetando su diversidad. de cada pas. En los pases ms ricos, el primer embarazo
se posterga, el nmero de hijos por mujer es menor, los
1.1. tica y Anticoncepcin intervalos entre los embarazos son ms largos, la tasa de
uso de anticoncepcin es alta y la mortalidad por causas
Las consideraciones ticas que sustentan los reproductivas es cada vez ms baja. En los pases ms
servicios de regulacin de la fertilidad se basan en los pobres, en cambio, el primer embarazo ocurre en edades
principios fundamentales de la biotica: beneficencia tempranas, el nmero de hijos por mujer es mayor, los
y no maleficencia, equidad y justicia, y autonoma y intervalos entre embarazos son ms cortos, el acceso a
respeto por las persona. la anticoncepcin es limitado y la mortalidad por causas
Una de las razones fundamentales para ofrecer a la reproductivas contina siendo alta.
poblacin servicios de regulacin de la fertilidad responde Existe evidencia de que, en trminos poblacionales,
a los Principios de beneficencia y no maleficencia: el la reduccin del nmero de hijos por mujer se asocia
inters por mejorar la salud las mujeres, la que puede invariablemente a una mejor calidad de vida y de
verse afectada gravemente por el proceso reproductivo, educacin. Las tasas de fecundidad en los pases con mayor

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desarrollo socioeconmico son bajas como consecuencia Por otro lado, los mtodos disponibles para la
del uso de mtodos anticonceptivos, y en la gran mayora anticoncepcin difieren entre s en su composicin,
de los pases pobres, el control de la fertilidad forma parte eficacia anticonceptiva, forma de administracin
de las polticas para superar la pobreza. o uso, mecanismo de accin y efectos secundarios.
Por ltimo, una razn no menos significativa Algunos actan interviniendo en los procesos
para ofrecer estos servicios es responder al Principio endocrinos que regulan la ovulacin, otros interfieren
de autonoma y respeto por las personas, lo que con la fecundacin, ya sea en forma mecnica o
en este caso implica apoyar las decisiones libres de las por cambios en la composicin de las secreciones
personas con respecto a su sexualidad y reproduccin. del tracto genital. Algunos dependen de sustancias
Este concepto se vincula a los derechos ciudadanos, y exgenas y otros, de la conducta de la pareja, como
responde a una aspiracin que se instala progresivamente los mtodos de abstinencia peridica. Algunos
en la poblacin de nuestro pas. La autonoma de las estn bajo el control directo de las personas que los
personas, en el contexto de unapaternidad y maternidad usan y otros dependen de los/las proveedores/as
responsables requiere la posibilidad de tener slo el de servicios, como los dispositivos intrauterinos, los
nmero de hijos que pueden querer, cuidar, mantener implantes y esterilizacin quirrgica. Algunos son de
y educar. uso continuo, otros se usan solamente antes de un
Aunque estas razones o fundamentos para la acto sexual como el preservativo y el diafragma, o
entrega de servicios de regulacin de la fertilidad son, despus de una relacin sexual no protegida.
desde una perspectiva tica, aceptables para la mayora Estas caractersticas diversas de los mtodos
de las personas, es importante tener en cuenta que anticonceptivos posibilitan que las personas y parejas
algunas religiones sostienen que no es posible separar puedan elegir el mtodo ms adecuado para ellas.
el fin unitivo del fin reproductivo del acto sexual. Sin
embargo, desde la perspectiva biolgica, estos fines 1.2. Derechos Humanos y Anticoncepcin
han estado separados naturalmente, por razones
fisiolgicas, desde los albores de la humanidad. En la Dos acuerdos jurdicamente vinculantes de
mayora de las especies el acto sexual est restringido las Naciones Unidas obligan, desde hace 40 aos, al
a los das en que es posible la concepcin, sin embargo Estado chileno a incorporar la diversidad de opciones
la mujer acepta las relaciones sexuales fuera del perodo disponibles y perspectivas valricas en sus polticas
frtil del ciclo menstrual y durante los perodos de pblicas de sexualidad y reproduccin. El Pacto
infertilidad asociados a la lactancia. De hecho, en las Internacional de Derechos Econmicos, Sociales y
parejas humanas que tienen vida sexual regular, la Culturales de 1966 y el Pacto Internacional de Derechos
mayora de los actos sexuales ocurren cuando el fin Civiles y Polticos, tambin de 1966, establecen derechos
unitivo est disociado del fin procreativo. Tambin humanos bsicos como el derecho a la salud y a la
es necesario tener en consideracin que, en algunos libertad de pensamiento, conciencia y religin de los
grupos sociales, predomina el temor a intervenir sobre que se derivan los derechos sexuales y reproductivos.
el patrn reproductivo de la especie, por lo que tienen En 1968, la Conferencia Mundial sobre Derechos
reservas para aceptar la regulacin de la fecundidad y la Humanos realizada en Tehern (Resolucin XVIII de la
atencin de problemas asociados a la sexualidad. Asamblea General de las Naciones Unidas) seala que:

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Normas Nacionales Sobre REGULACION DE LA FERTILIDAD

Las parejas tienen el derecho humano fundamental realizados en condiciones de riesgo y embarazos en
de decidir el nmero y espaciamiento de sus hijos y el mujeres con patologas que las exponen a graves
derecho a obtener la educacin y los mtodos necesarios riesgos si se embarazan. Protege la salud de las madres
para hacerlo. Este principio ha sido ratificado en las al prolongar el intervalo entre los embarazos. Salva vidas
diversas Conferencias Internacionales que la ONU ha de nios y nias, porque las tasas de mortalidad infantil
realizado en materias de Poblacin y Desarrollo, de son ms altas cuando los embarazos se producen en
Derechos Humanos y sobre la Mujer. intervalos menores de dos aos.
Otros instrumentos internacionales importantes Derecho a la libertad individual: cada
sobre estas materias que comprometen a nuestro persona, como individuo nico e irrepetible, tiene el
pas son: derecho a expresar su sexualidad y decidir su conducta
reproductiva segn la percepcin que tiene de s misma,
n La Convencin para la Eliminacin de toda forma de de su situacin de vida y de acuerdo a sus principios y
Discriminacin Contra la Mujer (CEDAW ), adoptada valores. El uso de anticoncepcin apoya el ejercicio de
por la Asamblea General de las Naciones Unidas en este derecho.
1979; en Chile se ratifica en 1989, pasando a formar Derecho a la libertad de pensamiento, de
parte de la legislacin nacional. conciencia y de religin: una sociedad pluralista,
n La Conferencia Internacional sobre la Poblacin en la que conviven personas con diferentes valores y
y el Desarrollo (CIPD, El Cairo 1994), en la que el creencias religiosas que requieren respeto y tolerancia,
concepto de Salud Sexual y Reproductiva (SSR) no impone el uso de ningn mtodo anticonceptivo. Por
reemplaz el concepto de control demogrfico el contrario, se adecua a la diversidad de pensamiento,
del crecimiento de la poblacin. conciencia y religin de las personas que los utilizan y
n La Cuarta Conferencia Mundial de la Mujer (Beijing, no pretende influir tampoco en la decisin de no usar
1995), la cual ratifica el concepto de SSR aprobado un mtodo. Por otra parte, el personal de salud tiene
en El Cairo tambin derecho a considerar que el mecanismo
n La Resolucin WHA 55.19 de la Asamblea Mundial de accin de alguno de los mtodos pudiera no ser
de la Salud 2002 que declara que aumentar aceptable para ellas/os. Esta objecin de conciencia los
el acceso a informacin y servicios de calidad obliga, desde el punto de vista tico, a derivar a quin
suficiente, incluyendo los de salud reproductiva, solicita ese mtodo a otro profesional que no tenga esta
es clave para el cumplimiento de las Metas del objecin, asegurndose que la persona es atendida y
Milenio, particularmente referidos a la disminucin puede ejercer sus derechos..
de la mortalidad materna e infantil y el control de Derecho a formar una familia, tener hijos o
la diseminacin del VIH / SIDA. no tenerlos: la anticoncepcin responde al ejercicio
de este derecho, ligado al concepto de maternidad
Estos acuerdos coinciden en que la anticoncepcin y paternidad voluntaria y responsable, aceptando
contribuye al respeto de los derechos fundamentales de las distintas concepciones de lo que es una familia
las personas: y las diferentes posiciones respecto al ejercicio de la
Derecho a la vida: El uso de la anticoncepcin sexualidad desligada de la reproduccin. El personal de
salva la vida de las mujeres, ya que evita abortos salud debe atender a quienes solicitan anticoncepcin

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sin anteponer sus propias concepciones y posiciones en que una mujer no quiera expresar en presencia de quien
estos aspectos. la arremete, o informacin personal que no se desea
Derecho al cuidado de la salud: la anticoncepcin compartir como, por ejemplo, otras parejas sexuales.
contribuye a proteger, preservar y promover la propia Derecho a la equidad y a la dignidad: la
salud, permitiendo a las personas evitar embarazos no anticoncepcin requiere ser decidida por la o el usuario,
deseados o de alto riesgo. El ejercicio de este derecho en el marco de una relacin de respeto mutuo con la o
implica que las personas tengan acceso a informacin el prestador de salud, sin ningn tipo de discriminacin.
acerca de las alternativas anticonceptivas existentes, a Derecho a los beneficios del progreso
fin de elegir la ms conveniente y segura desde el punto cientfico: las y los profesionales de la salud deben
de vista biomdico y de sus valores personales, y a la guiarse por estndares derivados de la evidencia cientfica
evaluacin de los efectos secundarios mientras utilizan ms actual y la organizacin y gestin de los servicios
un mtodo anticonceptivo. Para asegurarlo, se requiere para la atencin en regulacin de la fertilidad deben
de idoneidad tcnica en los/las proveedores/as del estar basados tambin en la evidencia proveniente de la
servicio y de instalaciones adecuadas. investigacin en este mbito. No deben usarse frmacos
Derecho a la informacin y educacin: las o procedimientos que no sean la alternativa ms
personas que solicitan anticoncepcin deben recibir eficaz y segura, o que no cumplan con los estndares
del personal de los servicios informacin actualizada de seguridad y eficacia deseables. Respetando este
sobre fisiologa reproductiva y acerca de los mtodos derecho, los contenidos de estas Normas de Regulacin
anticonceptivos. Esta informacin debe ser la ms de la Fertilidad se ajustan a la evidencia cientfica ms
pertinente y relevante, ser suficiente y acompaarse de reciente y a los ltimos acuerdos internacionales en
la orientacin necesaria para que cada persona tome materia de manejo clnico de la anticoncepcin.
sus propias decisiones. Derecho a vivir libre de maltrato o tortura:
Derecho a la privacidad y confidencialidad: la tecnologa anticonceptiva evita el aborto y sus
el documento sobre Poblacin y Salud Reproductiva consecuencias fsicas, psicosociales y legales, que
de la OPS/OMS en 1995 precisa que La preservacin de equivalen a una forma grave de maltrato. Pero, adems,
la intimidad y la privacidad de los individuos, as como no puede entregarse en condiciones (fsicas, de horario,
el favorecer la autonoma y el proceso de la toma de trato, etc.) que impliquen alguna forma de maltrato
decisiones, resultan bsicos para quienes trabajan en los psicolgico o fsico.
temas de salud sexual y reproductiva. Por ello, la atencin
debe realizarse en un ambiente privado, asegurando 1.3. Conclusiones
a quien consulta que la informacin que entrega es
confidencial. Sin embargo, es importante tener en cuenta Existe amplio consenso en que la regulacin de
que una atencin realizada con la presencia de ambos fertilidad beneficia a las personas y a la poblacin, en la
miembros de la pareja puede, en algunos casos, limitar medida en que protege el derecho a la vida y la salud,
la libre expresin de una persona. En las relaciones de apoya el derecho de mujeres y hombres a disfrutar
pareja existen distintos grados de dependencia afectiva, de su sexualidad y reproduccin y el derecho de los
social y econmica en la relacin, especialmente para las hijos e hijas a nacer siendo deseados. Que resguarda
mujeres, y puede existir violencia intrafamiliar que lleva a la libertad de conciencia de las personas para decidir

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Normas Nacionales Sobre REGULACION DE LA FERTILIDAD

utilizar o no algn mtodo anticonceptivo, a partir de facilitar y supervisar que esta condicin se cumpla.
de sus valores personales. Que cumple el principio Al Estado le corresponde, en sus polticas pblicas
de no-maleficencia en la medida en que los y las de sexualidad y reproduccin, resguardar los derechos
proveedores/as de servicios de anticoncepcin posean de la poblacin, incorporando la diversidad de opciones
informacin actualizada acerca de las condiciones ms disponibles y perspectivas valricas. En consecuencia,
seguras para el uso de cada mtodo disponible. Que la preocupacin ciudadana y el control social sobre la
es consecuente con el principio de equidad y justicia regulacin de la fertilidad debieran estar centrada en
cuando los servicios son accesibles a todas las personas, que los servicios ofrecidos cumplan efectivamente
sin discriminacin y cuando las autoridades de estos con los principios de la biotica y con el respeto de los
servicios, sean pblicos o privados, se responsabilizan derechos de las personas.

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2. Consideraciones de Gnero
La Organizacin Panamericana de la Salud (OPS) determinados por aspectos socioculturales cambiantes,
ha definido como gnero la construccin cultural que los roles asignados a cada gnero han cambiado a
asigna, jerrquicamente, en las esferas pblicas y privadas, lo largo de la historia. Actualmente, principalmente
formas de comportamiento y de roles a las mujeres y a gracias al acceso masivo de las mujeres a la educacin
los hombres sobre la base de su diferenciacin sexual. y a la posibilidad de regular la fertilidad, las funciones
La definicin de los comportamientos y roles de reproductivas ocupan una proporcin menor de tiempo
gnero es una construccin propia de cada sociedad en sus vidas y son cada vez ms reconocidas por su
y cada cultura. Es la forma particular de cada una de trabajo productivo y su aporte social.
ellas de establecer lo que es natural para cada sexo y La perspectiva o enfoque de gnero es un marco
definir lo que es propiamente femenino y masculino. de anlisis de las relaciones sociales que estudia los
La identidad como hombres y mujeres se desarrolla roles, responsabilidades, limitaciones y oportunidades
influenciada por los modelos que ofrecen la familia, la de hombres y mujeres en una sociedad determinada. Se
escuela, las instituciones, los medios de comunicacin, el centra, fundamentalmente, en el anlisis de las relaciones
lenguaje, el arte, los mitos y las religiones. El grupo social de poder que se dan entre hombres y mujeres y que
espera y presiona a que hombres y mujeres sean y acten colocan a la mujer, en la mayora de los grupos humanos,
de acuerdo a la definicin de roles que ha creado para el en una posicin de inferioridad y subordinacin en
gnero masculino o femenino. En el marco de modelos relacin al hombre. Este enfoque permite analizar, como
con rasgos comunes, la heterogeneidad social explica parte del diseo y seguimiento de polticas, programas
las diferencias que se dan en comportamientos y roles y proyectos, el distinto impacto que puedan tener en
de gnero segn estrato social, nivel socioeconmico, mujeres y hombres, lo que es particularmente relevante
etnia e incluso a lo largo de la vida de las personas. en el mbito de la salud.
Existe una diferente valoracin social de las Considerar las diferencias y superar las
funciones asignadas a mujeres y hombres. En general, desigualdades de gnero es muy importante para el
las mujeres se ven sometidas a una carga de tareas bienestar y desarrollo de la humanidad. Entre otros,
reproductivas, productivas y de servicio por las que el principio N 4 del Plan de Accin de la Conferencia
reciben escaso reconocimiento y muy poco o ningn Internacional de Poblacin y Desarrollo (CIPD) en El
beneficio econmico. Como consecuencia, las mujeres Cairo, 1994 seala: El avance en la igualdad de gnero,
tienen menos tiempo para dedicar a su propio desarrollo la equidad y el empoderamiento de las mujeres, y la
y bienestar, para reflexionar y crear, y disfrutan de eliminacin de todas las formas de violencia contra las
menos libertad que los hombres. Sin embargo, al estar mujeres, y el asegurar las capacidades de las mujeres

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Normas Nacionales Sobre REGULACION DE LA FERTILIDAD

de controlar su propia fecundidad, son los pilares de los al uso de un mtodo anticonceptivo. Los hombres
programas de poblacin y de los programas relacionados tienen ms posibilidades de desentenderse de la crianza
con el desarrollo. y el cuidado de los hijos y son objeto de mucha menor
En 1989, el Estado de Chile ratific, pasando as a censura social que cuando esa conducta se da en las
formar parte de nuestra legislacin, la Convencin para mujeres. Expresin de esta desigualdad es la frecuencia
la Eliminacin de toda forma de Discriminacin Contra con que debe intervenir el sistema judicial para imponer
la Mujer (CEDAW), adoptada por la Asamblea General la co-responsabilidad del hombre respecto a los hijos, al
de las Naciones Unidas en 1979. Asimismo, se ha menos en el aspecto econmico.
comprometido a avanzar en el empoderamiento de la Una alta proporcin de las mujeres tiene escasa
mujer y equidad de gnero como una de las Metas para autonoma para tomar decisiones en el rea de su salud
el Milenio5, y se ha hecho parte de los instrumentos que sexual y reproductiva, incluyendo la regulacin de la
los organismos internacionales proponen para hacer propia fertilidad. La escasa seguridad en si mismas y el
realidad la superacin de las inequidades de gnero6. bajo nivel de autoestima son algunos de los factores
que influyen en esta situacin y estos estn asociados
2.1. Gnero y Salud Sexual y Reproductiva a las menores oportunidades que tienen las mujeres
para su desarrollo personal y la insuficiente informacin
La salud sexual y reproductiva (SSR) es uno de los y conciencia de sus derechos. A esto se suman factores
mbitos en los que se expresan con mayor fuerza las econmicos las mujeres tienen menor acceso al
desigualdades e inequidades de gnero. Por esto, el diseo empleo y reciben menos salario que los hombres - que
y la provisin de servicios de salud sexual y reproductiva obstaculizan su disponibilidad de los recursos necesarios
deben considerar, junto a los aspectos biomdicos, la para implementar sus decisiones. Por lo tanto, aplicar
forma de vivir que caracterizan y diferencian a mujeres y enfoque de gnero en los servicios de atencin de
hombres en las distintas etapas de sus vidas. regulacin de la fertilidad, del embarazo, aborto y parto
Las mujeres asumen todo el costo biolgico y gran y sus complicaciones es un imperativo tico hacia las
parte del costo social de la reproduccin y, sin embargo, mujeres que los necesitan y utilizan.
tienen menor control que los hombres sobre las Igualmente imperativo es considerar con
decisiones que involucra el ejercicio de la sexualidad. Las perspectiva de gnero las necesidades de los hombres
mujeres enfrentan los riesgos que tienen, para su salud en salud sexual y reproductiva. Los hombres son sujetos
y su vida, los embarazos, abortos y partos y hoy sufren, de su propia sexualidad y reproduccin, transmiten y
mayoritariamente, los eventuales problemas asociados son infectados por enfermedades de transmisin sexual

5 la erradicacin de la extrema pobreza y el hambre, la educacin universal, el empoderamiento de la mujer y equidad de


gnero, reducir la mortalidad infantil y materna, combate del VIH/SIDA la malaria y otras enfermedades, asegurar un
ambiente saludable y desarrollar una colaboracin global para el desarrollo.
6 El Consejo Econmico y Social de Naciones Unidad cre, en 1986, la Comisin de la Condicin Jurdica y Social de la Mujer.
Desde 1994 existe una Relatora Especial sobre la Violencia Contra la Mujer, creada por la Comisin de Derechos humanos
de la ONU. Acuerdos importantes se lograron en la Conferencia Mundial de la Mujer en Beijing, China, 1995; la Cumbre
Mundial en Favor de la Infancia, 1990; la Conferencia Mundial de Derechos Humanos, 1993; la Conferencia Internacional
sobre Poblacin y el Desarrollo, 1994; la Convencin de Violencia de Belem de Par (OEA), 1994; y la Cumbre Mundial sobre
Desarrollo Social, 1995.

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(ITS). Son parejas, estables u ocasionales, de mujeres con n Que piensan, necesitan y desean mujeres y
las que pueden compartir la responsabilidad de evitar hombres en relacin a los mtodos para regular la
los embarazos no deseados. Son padres que asumen o fertilidad, los mtodos para prevenir las infecciones
pueden asumir tareas significativas en el cuidado y la de transmisin sexual (incluyendo el VIH) y otros
crianza de sus hijos. En el mbito pblico, los hombres procedimientos usados en el cuidado de la salud
estn ms presentes, por los roles de gnero vigentes, sexual y reproductiva?
como comunicadores, polticos, investigadores y n En que medida y de que manera las caractersticas
autoridades administrativas, civiles y religiosas. Tambin de un servicio y las actitudes su personal afectan
son prestadores de servicios de salud y educacin. Las el acceso y las decisiones de los hombres y las
decisiones y conductas de los hombres afectan la vida mujeres atendidos/as?
de las mujeres, contribuyendo a mantener la inequidad
de gnero o a superarla. En sntesis, la incorporacin de la perspectiva
El anlisis de gnero en salud permite responder - e de gnero en la atencin de salud reproductiva
incorporar las respuestas en la definicin de los criterios implica asumir que la sexualidad es un componente
de priorizacin tcnica y poltica y al diseo y provisin fundamental en la identidad, bienestar y felicidad de
de los servicios - a interrogantes como las siguientes: hombres y mujeres. Que su ejercicio conlleva, durante el
periodo frtil, la posibilidad de un embarazo no deseado
n Por que las mujeres son, en todos los grupos sociales, y a lo largo de la vida, el riesgo de una infeccin que
las encargadas, habitualmente exclusivas, de la se trasmite mediante el acto sexual. Y que una oferta de
crianza, de regular la fertilidad y de atender la mayora servicios de SSR y anticoncepcin apropiada y de calidad,
de las necesidades bsicas del grupo familiar? puede contribuir a que la vida sexual de las personas,
n Cmo toman los hombres y las mujeres sus particularmente la de las mujeres, sea percibida como
decisiones relacionadas con la reproduccin y la menos riesgosa y ms placentera.
sexualidad y cmo participan sus parejas en esas
decisiones?
n Que significa para las mujeres y para los hombres 2.2. Gnero y Regulacin de la Fertilidad
la salud sexual y reproductiva y qu necesitan
saber para adoptar medidas de auto-cuidado a fin Algunas de las ms importantes consideraciones
de tener una mejor salud en esta rea? de gnero en el mbito de la regulacin de la fertilidad
n Que piensan, necesitan y desean mujeres y son las siguientes:
hombres en relacin a los mtodos para regular La posibilidad de regular la propia fertilidad
la fertilidad, para prevenir las infecciones de tiene efectos positivos para las mujeres: menores
transmisin sexual (incluyendo el VIH) y otros riesgos para su salud; mayor autonoma y autoestima;
procedimientos usados en el cuidado de la salud cambios en la dinmica de la vida de pareja y familiar;
sexual y reproductiva? mejor calidad de vida; mayor libertad en la expresin
n Cuales son las diferencias entre hombres y de la sexualidad; mejores oportunidades de educacin
mujeres, en cuanto a actitudes y conductas, en y empleo; y mayores oportunidades de participar en la
una consulta o control de salud? vida ciudadana.

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Normas Nacionales Sobre REGULACION DE LA FERTILIDAD

La anticoncepcin puede ser una carga para de negociacin u orientarla hacia otras opciones ms
las mujeres: puede generar temor o tener efectos adecuadas a su situacin. Tambin puede ser necesario
adversos para la salud, exige superar las dificultades orientar a las mujeres cuando se trata de mtodos
de acceso e implica gasto de tiempo para obtener los anticonceptivos susceptibles de ser percibidos por el
servicios y, en algunos sectores, puede existir censura hombre como DIU, implante, o mtodos de barrera
familiar y/o social por utilizar un mtodo anticonceptivo. femeninos.
Los roles de gnero asignan la anticoncepcin como La esterilizacin quirrgica femenina y
responsabilidad y tema de mujeres, y a los hombres masculina es una decisin personal: la esterilizacin
les asignan una participacin marginal como parejas quirrgica no requiere consentimiento de la pareja,
que acompaan y no como usuarios de mtodos. En pero es importante informar a la o el solicitante,
la medida en que se superen estos estereotipos, ser durante la orientacin previa, sobre la conveniencia
posible que la responsabilidad de regular la fertilidad de informar a su pareja, dado que la decisin puede
sea compartida con los hombres, con la consiguiente afectar el futuro reproductivo de ambos. La vasectoma
disminucin de esta carga para las mujeres. es un procedimiento ms simple y econmico que la
Las relaciones entre mujeres y hombres son esterilizacin femenina y debe informarse siempre como
determinantes en la toma de decisiones sobre una alternativa.
anticoncepcin: las mujeres y los hombres pueden La relacin entre usuarias /os y proveedoras /
querer consultar con sus parejas y decidir en conjunto es puede estar influenciada por factores de gnero:
acerca de las opciones anticonceptivas. En estos casos, habitualmente existe una relacin subordinada de
los y las proveedores/as deben entregar informacin la persona que consulta frente a quien le provee un
apropiada a ambos directamente o en su defecto, para servicio de salud, especialmente cuando el servicio es
que ella o l la compartan. En otros casos, las personas para regulacin de la fertilidad. Las personas deben
desean tomar decisiones individualmente, sea porque ser atendidas por proveedores/as que respeten sus
no tienen pareja estable, porque no desean consultarla, decisiones, que no las induzcan o decidan por ellas y que
porque tienen temor de compartir alguna informacin no les prescriban lo que les parece ms adecuado como
personal con ella, o porque sus parejas se oponen a la proveedores/as. Por razones de gnero, la desigualdad
anticoncepcin. Los y las proveedores/as deben respetar de poder es mayor cuando la usuaria es una mujer y el
estas opciones personales, mantener la confidencialidad prestador, un hombre.
e informar sobre las opciones anticonceptivas que El manejo de los efectos adversos puede estar
les parecen ms adecuadas a esas circunstancias influenciado por factores de gnero: la mayora de
personales. los mtodos anticonceptivos utilizados por las mujeres
Las relaciones de gnero afectan la negociacin tienen efectos adversos, que en algunas ocasiones
para el uso de ciertos mtodos: cuando el mtodo pueden llegar a ser muy molestos y serios. Sin embargo,
elegido requiere participacin masculina, como el uso los efectos adversos menos graves que presentan las
del condn o la prctica de la abstinencia peridica, es mujeres con el uso de un mtodo anticonceptivo tienden
necesario preguntar a la usuaria por su capacidad para a ser ignorados o minimizados por las y los proveedoras/
negociar con su pareja para que acepte utilizarlo. Si es: Por ejemplo, la cefalea con los mtodos orales
no posee esta capacidad, pueden sugerrsele tcnicas combinados y los sangrados prolongados o excesivos

32
con los dispositivos intrauterinos y progestgenos informacin y a los mtodos masculinos. La importancia
solos. Los y las proveedores/as deben saber manejarlos de esta medida es reconocida por la Conferencia de
oportuna y eficazmente. Poblacin y Desarrollo del Cairo, que seala: El objetivo
La eficacia anticonceptiva de un mtodo es es promover la igualdad de gnero en todas las esferas
esencial para las mujeres: las mujeres asumen, por de la vida, incluyendo la vida familiar y comunitaria, as
razones biolgicas, los riesgos de la reproduccin y como alentar y dar a los hombres herramientas para que
tambin, por razones de gnero asumen, muchas veces se hagan responsables por su comportamiento sexual y
solas, el cuidado de los hijos. Una falla en la eficacia del reproductivo, y por sus roles sociales y familiares.
mtodo anticonceptivo las expone a riesgos para su
salud y/o altera drsticamente su proyecto de vida y el de En conclusin, la incorporacin de la perspectiva
sus familias. Por esto, la informacin sobre la efectividad de gnero en la provisin de servicios de regulacin de
de cada mtodo debe ser explicada en forma clara y la fertilidad significa ofrecer el mayor rango posible de
exhaustiva, respondiendo todas las dudas. opciones anticonceptivas seguras para las mujeres, a fin
Las mujeres disponen de menos recursos de que puedan elegir los que son aceptables para ellas,
que los hombres para financiar los servicios y los as como incentivar, facilitar y reforzar que los hombres
anticonceptivos: esto limita su autonoma, las hace ms asuman como individuos y compartan la responsabilidad
dependientes de sus parejas y restringe su capacidad de regular la fertilidad, ofreciendo prestaciones y mtodos
para negociar el uso de un mtodo. El factor econmico coherentes con sus caractersticas y expectativas.
afecta especialmente a las adolescentes de sectores
socioeconmicos desfavorecidos. Esta situacin debe
ser considerada en forma especial en la estimacin de SERVICIOS DE REGULACION DE FERTILI-
los recursos e insumos necesarios para una poblacin DAD PARA HOMBRES
determinada.
Para los hombres, la anticoncepcin significa Existe consenso de la necesidad de ampliar
un mayor control de su reproduccin: en Chile las actividades de regulacin de fertilidad para
est aumentando lentamente la participacin de los incorporar las nuevas perspectivas sobre la
hombres en la responsabilidad de regular la fertilidad, participacin de los hombres en salud reproductiva,
particularmente entre los jvenes. Esto refleja lo incluyendo la investigacin de nuevos mtodos
que sucede en pases ms desarrollados, en los que que permita ampliar la oferta de anticonceptivos
cerca de un tercio de las parejas que recurren a un para hombres. Esto beneficia a los hombres y a las
mtodo para evitar un embarazo utilizan uno que mujeres, permitindoles compartir la responsabilidad
requiere participacin masculina, como la vasectoma, reproductiva y apoyarse recprocamente en sus
el preservativo masculino, abstinencia peridica y decisiones en el mbito de la anticoncepcin. En
coito interrumpido. Los servicios deben incentivar la seccin D numeral 6 se abordar con mayor
y responder a este mayor inters y demanda de los profundidad la anticoncepcin en hombres.
hombres, acogindolos y hacindoles fcil el acceso a la

33
Normas Nacionales Sobre REGULACION DE LA FERTILIDAD

3. Calidad de la Atencin
La calidad de un servicio de salud sexual y vida. Para las parejas, recibir servicios de alta calidad
reproductiva depende de la consideracin de los puede contribuir a que mujeres y hombres aprendan
aspectos tcnicos y humanos que es preciso tener en a reconocer y respetar sus diferencias, a negociar las
cuenta para resguardar los derechos y satisfacer las libertades de ambos, a asumir responsabilidades, y a
necesidades de las personas. Involucra aspectos como resolver los conflictos de manera compartida.
la pertinencia, oportunidad y efectividad de las acciones
pero, adems, tiene importantes implicancias ticas y 3.1. Elementos de la calidad de atencin
considera las percepciones y actitudes individuales y las
relacionadas con la cultura y el nivel socioeconmico de Desde la perspectiva de la provisin de los servicios
cada persona que es atendida. de regulacin de la fertilidad y en base a los factores
Para lograr una atencin de alta calidad, las y los indispensables definidos por Judith Bruce, en 1989, los
proveedoras/es y los servicios deben estar centrados requisitos para lograr la mayor calidad son los siguientes:
en las personas y en la comunidad que atienden,
respondiendo a la diversidad de los factores sociales, 3.1.1. Eleccin libre e informada
econmicos y culturales que caracterizan a los individuos El personal de los servicios debe proporcionar
y grupos humanos. Los aspectos que ms influyen en la informacin completa, actualizada e imparcial acerca
calidad son la competencia tcnica y la actitud de los de los mtodos anticonceptivos, para que las personas
y las proveedores/as, la capacidad de liderazgo de las puedan escoger aquel que les parezca ms conveniente
autoridades, y el modelo de gestin de los servicios. para si mismas. Esta informacin debe incluir al menos:
Los servicios que toman en cuenta las caractersticas y cuales son los mtodos disponibles en el servicio y
preferencias de las personas a quienes estn dirigidos y se en otros lugares de atencin, las caractersticas de
proponen explcitamente respetar su autonoma, tienen cada mtodo en relacin a su eficacia, modo de uso,
mejores resultados y mayor satisfaccin y valoracin de efectos secundarios y duracin, y las razones mdicas
parte de las y los usuarias/os. que pudieran limitar sus opciones. Debe informar,
El acceso a servicios de alta calidad puede adems, sobre otros aspectos de la atencin y de los
contribuir al empoderamiento de las mujeres en la procedimientos que realiza el servicio en el mbito de
medida que favorece se perciban a si mismas como la salud sexual y reproductiva. La calidad es mayor si el
sujetos de derechos. La informacin y orientacin en servicio dispone de una gama ms amplia de mtodos
salud reproductiva puede servirles para tomar decisiones para que las personas escojan el ms adecuado para
con mayor libertad tambin en otros aspectos de su cada etapa y momento de su vida reproductiva.

34
3.1.2. Intercambio de informacin 3.1.4. Relacin emptica entre proveedo-
Es imprescindible considerar la informacin que ras/es y usuarias/os
puede entregar la persona usuaria. La actitud de la o El servicio debe estar organizado de manera que
el prestador debe facilitar la participacin activa de las personas se sientan bien frente al profesional o
las personas, conociendo su situacin de vida, sus tcnico que las atiende y se establezca entre ellas una
opciones reproductivas, su condicin de salud, su relacin clida y respetuosa, con la debida privacidad y
experiencia previa con mtodos anticonceptivos, o dedicando, en lo posible, el tiempo que cada persona
con procedimientos o exmenes que deban realizarse. necesita. Esto depende de la relacin entre el nmero
Cuando la persona atendida se percibe a si misma y de profesionales y el nmero de personas a atender,
es percibida como la protagonista de sus decisiones, las condiciones para un desplazamiento fluido en el
podr actuar en forma ms responsable, tendr ms establecimiento y el menor tiempo posible de espera.
posibilidades de usar correctamente el mtodo que elija, Los horarios de atencin deben ser convenientes para
y estar mas satisfecha con su decisin. Es fundamental los distintos tipos de usuarias/os: dueas de casa,
que el intercambio de informacin sea permanente a lo trabajadoras remuneradas, adolescentes, hombres y
largo del seguimiento ya que la situacin personal de la parejas. El recinto y las salas de atencin deben estar
mujer, hombre o pareja puede cambiar o surgir nuevas escrupulosamente limpios.
dudas o problemas.
3.1.5. Mecanismos para promover el segui-
3.1.3. Competencia tcnica de las y los pro- miento
veedoras/es de servicios El seguimiento es necesario para la continuidad
Las y los proveedoras/es deben dominar los en el uso de un mtodo de anticoncepcin durante
conocimientos necesarios y manejar correctamente todo el perodo en que la persona considere apropiado,
las tcnicas actualizadas de todos los procedimientos respetando su decisin de cambiarlo en un control
que realizan. Parte importante de las competencias es programado o en una consulta solicitada. La atencin
manejar tcnicas de comunicacin que les permitan debe intencionar el inters y capacidad de las y los
entregar la informacin en forma ptima y mantener una proveedores para promover y facilitar las consultas de
comunicacin efectiva, esencial para que quien consulta seguimiento. Por ejemplo, enfatizando la importancia de
comprenda la informacin en que apoya su proceso de la continuidad en la atencin y utilizando mecanismos
toma de decisin. Por ejemplo, la actitud de inters por como correspondencia, telfono o visitas domiciliarias
las necesidades de la persona, la habilidad para escuchar para incentivar la asistencia a los controles.
y la capacidad de expresarse en forma clara, apoyndose
en material educativo y comprobando si la informacin 3.1.6. Integralidad del Servicio:
ha sido comprendida. Las y los profesionales deben ser Las actividades de regulacin de la fertilidad
capaces, tambin, de reconocer sus propias limitaciones deben formar parte de la atencin de salud general y
y las situaciones en que no estn preparados para estar integradas en los servicios de cuidado prenatal,
entregar una ayuda efectiva, y referir a la persona a otro del puerperio, de prevencin de enfermedades de
profesional o servicio. transmisin sexual, de atencin ginecolgica, de

35
Normas Nacionales Sobre REGULACION DE LA FERTILIDAD

atencin en situaciones de violencia o abuso y controles los diez derechos que la Federacin Internacional de
de salud para hombres y adolescentes. La integralidad Planificacin Familiar reconoce a las y los usuarias/os:
de la atencin responde a un enfoque holstico de la
salud y al modelo de atencin que promueve la reforma 3.2.1. Derecho a informacin: todas las personas
sectorial, y ha demostrado que aumenta la eficiencia de en la comunidad tienen derecho a conocer los beneficios
los programas de salud y la satisfaccin de usuarias/os y que ofrecen los servicios para ellas y sus familias.
de proveedoras/es. 3.2.2. Derecho a la atencin: todas las personas
Una atencin integral, particularmente de salud tienen derecho a ser atendidas, independientemente
sexual y reproductiva, involucra la relacin entre dos de su condicin social, situacin econmica, edad,
personas (prestador/a y usuario/a) y, por lo tanto, la estado civil, creencias, origen tnico o cualquier otra
posibilidad de tomar conocimiento de una situacin de caracterstica.
violencia o abuso. Cuando eso ocurre, debe cumplirse 3.2.3. Derecho a eleccin: las personas tienen
con las responsabilidades que impone la ley en el derecho a decidir libremente si desean o no utilizar los
mbito de la proteccin de las personas frente a servicios, y la libertad para elegir los mtodos que desean
los delitos sexuales. La ley 7 determina que las y los usar. Los y las proveedores/as deben ayudarles en esta
profesionales de salud estn obligados, cuando exista eleccin libre e informada, dando informacin imparcial,
evidencia fsica en el cuerpo de la vctima originada por educacin y orientacin. Solo cuando existen razones
actos de carcter sexual, a denunciar este posible delito8 mdicas significativas para insistir en una conducta
- no a la persona que est recibiendo atencin, que determinada, el equipo de salud tiene la responsabilidad
es la presunta vctima - a la fiscala correspondiente. de orientar en esa direccin.
La fiscala decidir si iniciar o no una investigacin. Una 3.2.4. Derecho a la seguridad: las personas
denuncia a la fiscala, en ningn caso limita o modifica tienen el derecho a preservar su salud mientras usan un
la atencin de salud que debe entregarse a la mtodo anticonceptivo. La seguridad es un componente
presunta victima. de la calidad de la atencin y requiere de instalaciones
adecuadas e idoneidad tcnica de los y las proveedores/
as del servicio.
3.2. Calidad de la atencin desde la pers- 3.2.5. Derecho a la privacidad: las personas tienen
pectiva de las y los usuarias/os derecho a analizar sus necesidades y preocupaciones en
un ambiente en que sientan confianza y se encuentren
Para ser considerada de alta calidad, la atencin cmodas, donde la conversacin no sea escuchada por
de regulacin de la fertilidad debe responder y respetar terceros. El examen fsico, cuando es necesario, debe

7 Ley 19.927 referidas al Ttulo VII Crmenes y Delitos Contra el Orden de las Familias, Contra la Moralidad Publica y Contra la
Integridad Sexual
8 Debe informarse al fiscal cuando se confirma un embarazo en una nia menor de 14 aos, cuando un nio o nia menor
de 14 aos ha sido objeto de actos significacin sexual y cuando en una persona de cualquier edad ha existido acceso
carnal, por va vaginal, anal o bucal mediante abuso de una anomala o perturbacin mental, abuso de una relacin de
dependencia de la vctima, abuso del grave desamparo en que se encuentra la vctima o por engao a la vctima abusando
de su inexperiencia o ignorancia sexual.

36
realizarse en condiciones de privacidad, salvo la presencia forma positiva para mejorar la calidad del servicio (Oficina
de un segundo profesional o tcnico del propio servicio. de Informaciones, Reclamos y Sugerencias - OIRS).
Cuando sea necesario hacer un examen fsico, este debe
realizarse en condiciones de privacidad. 3.3. Calidad desde la perspectiva de las y
3.2.6. Derecho a la confidencialidad: debe los proveedoras/es de servicios
asegurarse a las personas que consultan que no
se comunicar a otros, sin su consentimiento, la De las personas que proveen los servicios depende,
informacin que entregue ni otro detalle de la atencin en gran medida, la calidad de la atencin que reciben las
recibida, lo que es especialmente importante para las y y los usuarias/os. Por lo tanto, adems de la competencia
los adolescentes. tcnica, la experiencia laboral, la disponibilidad de los
3.2.7. Derecho a la dignidad: las y los usuarias/ insumos, es fundamental tener en cuenta sus valores y
os debe ser tratados con cortesa, consideracin actitudes frente a las situaciones que deben enfrentar
y respeto por su dignidad, sea cual sea su nivel de durante la atencin, as como sus necesidades personales y
educacin, condicin social u otra caracterstica que profesionales. La Federacin Internacional de Planificacin
pueda diferenciarles o hacerlos vulnerables. Para las y Familiar ha propuesto que se deben satisfacer las
los usuarias/os, la calidad en la atencin significa ser siguientes necesidades de las y los proveedoras/es:
tratadas/os como personas. 3.3.1. Capacitacin:
3.2.8. Derecho a la comodidad: debe procurarse Las y los proveedoras/es de servicios deben tener
que el lugar de atencin tenga buena ventilacin, acceso a los conocimientos y habilidades necesarios
iluminacin, asientos y servicios higinicos limpios; que para realizar las acciones requeridas. Su capacitacin
el tiempo de estada en la clnica sea razonable y en debe incluir todos los aspectos tcnicos; las habilidades
relacin al servicio solicitado. de comunicacin - necesarias para que el/la proveedor/a
3.2.9 Derecho a la continuidad del comprenda y se haga cargo de la situacin de la persona
seguimiento: los servicios deben estar disponibles que consulta - y la perspectiva de gnero. Esto ltimo es
durante todo el tiempo que las personas los necesiten y esencial para que brinden apoyo, informacin y servicios
no deben discontinuarse sino por una decisin conjunta que tomen en cuenta las diferencias, desigualdades e
del/la proveedor/a y la/el usuaria/o. inequidades que existen entre mujeres y hombres y sus
3.2.10. Derecho de opinin sobre la calidad del consecuencias sobre la salud sexual y reproductiva.
servicio que reciben: los servicios deben contar con un 3.3.2. Informacin:
procedimiento explicito que permita a las y los usuarias/os Las y los proveedoras/es deben estar informados
expresar su opinin sobre la calidad del servicio recibido. sobre todos los asuntos relacionados con sus funciones.
Sus opiniones y sugerencias deben tomarse en cuenta de Como no trabajan aisladamente, podrn realizar sus
forma positiva para mejorar la calidad del servicio. tareas en forma ms eficiente si conocen tambin el
3.2.11. Derecho de opinin sobre la calidad del trabajo de sus compaeros/as en el mismo servicio y en
servicio que reciben: los servicios deben contar con un otras reas del establecimiento.
procedimiento explicito que permita a las y los usuarias/os 3.3.3. Infraestructura y organizacin:
expresar su opinin sobre la calidad del servicio recibido. Necesitan contar con la infraestructura fsica y la
Sus opiniones y sugerencias deben tomarse en cuenta de organizacin apropiadas para ofrecer servicios de alta calidad.

37
Normas Nacionales Sobre REGULACION DE LA FERTILIDAD

3.3.4. Insumos: actitudes, de acuerdo a la evaluacin hecha por otros. Esta


Necesitan suministro continuo y confiable de informacin les ayuda a mejorar su desempeo. Es til
los insumos necesarios. Este debe incluir los mtodos que en esta retroalimentacin participen especialmente
anticonceptivos, material educativo, instrumental y las y los usuarias/os y todas las personas involucradas,
equipos. incluyendo directivos, administradores, supervisores y
3.3.5. Orientacin: otros prestadores y prestadoras.
Necesitan orientacin clara, pertinente y objetiva, 3.3.10. Expresin de opiniones:
que refuerce su compromiso y competencia para ofrecer Necesitan expresar sus opiniones en cuanto a la
servicios de buena calidad, mediante normas, guas, calidad y la eficiencia del servicio. Deben ser escuchados
protocolos, etc. y de una supervisin sea tcnicamente por las autoridades y tomadas en cuenta sus opiniones
correcta, que les refuerce en sus logros y les apoye en la al tomar decisiones de gestin o administrativas.
correccin de sus deficiencias.
3.3.6. Apoyo y asesora: Finalmente, es fundamental considerar la
Para sentirse ms seguros/as y ser ms efectivas/ responsabilidad que las Autoridades Sanitarias, los
os en el proceso de atencin, las y los prestadoras/es Directivos de los Servicios de Salud y los directivos
necesitan hacer consultas, pedir apoyo tcnico, o referir de Establecimientos de Salud y Servicios Clnicos
a otro u otra profesional del mismo servicio o de otro tienen en la calidad de la atencin de las actividades de
nivel de atencin. Deben asegurarse los mecanismos regulacin de la fertilidad. De las autoridades y directivos
que favorezcan el apoyo que pueden prestarse las depende la asignacin de los recursos (humanos,
distintas unidades de trabajo entre s. financieros, de infraestructura) que son determinantes
3.3.7. Respeto: para entregar una atencin de alta calidad en regulacin
Las y los proveedoras/es necesitan reconocimiento de fertilidad. Tambin influyen sus actitudes y disposicin
de su idoneidad y capacidad profesional y consideracin ya que son responsables de la definicin de los objetivos
a sus necesidades personales. Necesitan contar con y metas del servicio, de la administracin de los recursos,
el apoyo del servicio para ganarse el respeto de sus de la organizacin, gestin y evaluacin de los servicios,
usuarios, por lo que deben evitarse conductas, como y dado que ejercen liderazgo en el personal, generando
crticas o amonestaciones en pblico, que puedan un estilo de atencin.
afectar negativamente su imagen. Por eso, es importante que autoridades y
3.3.8. Estmulo: directivos estn informados, interesados y familiarizados
Necesitan ser estimuladas/os a desarrollar su con las caractersticas y necesidades de la comunidad
potencial profesional y creatividad, para trabajar en forma a la que sirven y que prioricen las necesidades ms
autnoma, de acuerdo a las capacidades de cada cual. urgentes e importantes, en conjunto con el personal y
Necesitan estmulo a su compromiso personal con la con la poblacin y que coordinen el trabajo con otros
calidad del servicio, que es el elemento ms importante servicios.
para obtenerla. Deben considerar, as mismo, las caractersticas
3.3.9. Retroalimentacin y evaluacin: y necesidades del personal e implementar formas de
Necesitan retroalimentacin peridica y regular, estimular y reforzar las actitudes positivas as como
positiva y constructiva, en cuanto a su competencia y sus procedimientos para identificar y eliminar las barreras

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organizacionales y personales que pudieran interferir del personal de actualizar sus conocimientos.
con la calidad de la atencin. Deben estimular todas las Finalmente, deben dar importancia a la evaluacin
formas de mejorar la calidad de la atencin, muchas de de la calidad de atencin en los servicios. Realizar
las cuales no involucran mayores recursos. Por ejemplo, diagnsticos peridicos de permiten identificar cules son
actividades informativas y educativas grupales, orientar los elementos positivos y negativos relevantes. Es til que
acerca de otros servicios donde pueden encontrar lo las y los mismos proveedoras/es y autoridades diseen
que desean o necesitan, usar la creatividad personal herramientas propias para esta evaluacin y acorde con
para mejorar el servicio, y hacerse cargo de la necesidad las necesidades y expectativas de usuarias y usuarios.

ORIENTACION EN REGULACION DE LA FERTILIDAD


Su objetivo es brindar informacin y apoyo a Las y los orientadoras/es son responsables de:
mujeres, hombres y parejas para que puedan tomar n Identificar las metas reproductivas de las y los
decisiones personales, libres e informadas sobre los usuarias/os.
mtodos anticonceptivos y sobre otros aspectos n Detectar y calificar los factores de riesgo para el
de su salud sexual y reproductiva. Una orientacin uso de cada mtodo anticonceptivo.
adecuada implica lograr una comunicacin efectiva y n Identificar los conocimientos que la/el usuaria/o
bidireccional entre el/la orientador/a y la/el usuaria/o. tiene de los mtodos anticonceptivos.
Beneficios de la orientacin: n Entregar informacin correcta, actualizada y
n Ayuda a las personas a tomar decisiones suficiente a las y los usuarias/os, incluyendo
personales, libres e informadas. las razones mdicas que pudieran limitar las
n Aumenta los conocimientos acerca de los opciones anticonceptivas
mtodos anticonceptivos y sus caractersticas n Informar sobre las caractersticas de los mtodos
n Aumenta la satisfaccin de la/el usuaria/o. (mecanismo de accin, eficacia, modo de uso,
n Aumenta la posibilidad que la/el usuaria/o use efectos colaterales), resolver dudas y aclarar
en forma correcta el mtodo elegido. mitos.
n Mejora la tolerancia a los efectos colaterales. n Ayudar a la/el usuaria/o a aplicar la informacin
n Incrementa las tasas de continuidad de uso de de los diversos mtodos, segn sus propias
los mtodos anticonceptivos. circunstancias individuales.
n Respeta la libertad de cambiar de mtodo n Respetar la decisin personal, libre e informada
anticonceptivo. tomada por la mujer, el hombre o la pareja.
n Entrega informacin acerca del mtodo elegido n Asegurar que la/el usuaria/o elija el mtodo sin
y contribuye a que las personas utilicen la presin, ni coercin, de ningn tipo.
informacin segn sus propias circunstancias y n Asegurar la privacidad y la confidencialidad.
necesidades. n Respetar los diferentes estilos de vida y valores
n Mejora la calidad y la adhesin a los programas de las personas que atienden.
de regulacin de la fertilidad.
n Mejora el prestigio de las actividades.

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Normas Nacionales Sobre REGULACION DE LA FERTILIDAD

40
Seccin C:
TECNOLOGA
ANTICONCEPTIVA

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Normas Nacionales Sobre REGULACION DE LA FERTILIDAD

42
1. PROPIEDADES DE LOS ANTICONCEPTIVOS

Definicin Seguridad
Se trata de mtodos o procedimientos que La inocuidad o seguridad de los mtodos
previenen un embarazo en mujeres sexualmente anticonceptivos para la salud de las y los usuarias/os es un
activas, ya sean ellas o sus parejas quienes los usen. En elemento esencial. El uso de un mtodo no debe provocar
lo posible, los mtodos anticonceptivos deben cumplir efectos adversos o que impliquen riesgos para la salud. Para
con algunos requisitos y caractersticas que permitan este fin, la Organizacin Mundial de la Salud ha definido
a las personas alcanzar sus metas reproductivas en los criterios de elegibilidad para el uso de los distintos
forma efectiva y segura para su salud y de acuerdo a su mtodos anticonceptivos, que se describen ms adelante.
situacin de vida. Es importante considerar que algunos anticonceptivos
tienen adems efectos benficos para la salud de quienes
Eficacia los usan, como la prevencin de infecciones transmisibles
La eficacia de un mtodo anticonceptivo puede ser por va sexual, incluyendo la infeccin por VIH, que ofrece
evaluada durante el uso ideal o perfecto, considerando el uso correcto y consistente del condn masculino de
los embarazos producidos durante el uso correcto y ltex y la prevencin de ciertos cnceres genitales con el
consistente del mtodo, atribuibles a una falla intrnseca uso de anticoncepcin hormonal combinada.
del anticonceptivo. Tambin puede ser evaluada durante
el uso tpico o habitual, que incluye todos los embarazos Aceptabilidad
que se producen durante el uso del mtodo, incluyendo Las personas perciben de manera distinta las
el uso incorrecto, el uso no sistemtico y las fallas tcnicas caractersticas de cada mtodo anticonceptivo; lo que
del mtodo. En general, la eficacia se expresa como el para algunas puede ser una ventaja, para otras puede ser
nmero de embarazos que se producen en 100 mujeres un inconveniente. Por esto, las y los potenciales usuarias/
durante un ao de uso del mtodo anticonceptivo. os deben ser informadas/os sobre todas las caractersticas
En la Tabla 1 se presenta la eficacia de los mtodos de los mtodos anticonceptivos, incluyendo eficacia,
anticonceptivos de uso regular, segn la tasa de embarazos duracin, efectos colaterales, criterios de elegibilidad
por 100 mujeres en los primeros doce meses de uso. Los para su uso, modo de uso y costo. As podrn elegir el
mtodos se consideran muy efectivos si esta tasa es de que sea ms adecuado a sus necesidades.
0-1, efectivos si est entre 2 y 9 y menos efectivos si est
entre 10 y 30. Esta tabla no incluye la anticoncepcin de Forma de uso
emergencia ya que la eficacia de este mtodo se evala Cuando el uso del mtodo es fcil, es ms
en forma diferente ya que es de uso ocasional. probable que pueda ser utilizado por todo tipo de

43
Normas Nacionales Sobre REGULACION DE LA FERTILIDAD

personas. La informacin sobre la forma de uso debe Disponibilidad


ser entregada en forma clara y el asesoramiento debe Los mtodos anticonceptivos deben estar
incluir indicaciones precisas. Algunos mtodos pueden al alcance de las y los potenciales usuarias/os. Se
ser ms difciles de usar, como el diafragma, lo que recomienda ofrecer a la persona o a la pareja el mayor
requiere capacitar a las usuarias y comprobar que se nmero de alternativas anticonceptivas, de modo que
han comprendido las instrucciones. el abanico de posibilidades sea tan amplio, que incluya
cualquier situacin de vida o condicin de salud.

Tabla 1. Eficacia de los mtodos anticonceptivos


Tasa de embarazos por 100 mujeres en los primeros 12 meses de uso

Uso correcto y
Mtodo anticonceptivo Uso tpico
consistente
Sin mtodo 85 85
Implantes de levonorgestrel 0.05 0.05
Vasectoma 0.1 0.2
Inyectables combinados 0.1 3
Inyectable progestgeno solo (AMPD) 0.3 3
Esterilizacin femenina 0.5 0.5
Dispositivo intrauterino TCu 380A 0.6 0.8
Anticonceptivos orales de progestgeno solo (en lactancia) 0.5 1
Mtodo de la amenorrea de lactancia (MELA)* 0.5 2
Anticonceptivos orales combinados 0.1 6-8
Anticonceptivos orales de progestgeno solo (sin lactancia) 0.5
Condn masculino 2 15
Coito interrumpido 4 19
Diafragma con espermicida 6 16
Abstinencia peridica 1-9 25
Condn femenino 5 21
Espermicidas 18 29

0-1 Muy efectivo 2-9 Efectiva 10-30 Menos efectivas

* Tasa de falla en los primeros 6 meses post-parto.


Las pastillas de progestgeno solo son algo menos efectivas que las pastillas combinadas cuando se toman sin estar
lactando.
Adaptado de Selected Practice Recommendations for Contraceptive Use. Reproductive Health and Research Family and
Community Health. World Health Organization, Geneva, 2002/2004.

44
Reversibilidad Costo
La recuperacin de la fertilidad despus de la El precio de los anticonceptivos no debe ser una
suspensin del mtodo es un elemento esencial para limitacin para su uso. El sistema pblico de salud
quienes desean postergar el primer embarazo y para asegura el acceso sin costo a la poblacin con menores
quienes desean prolongar el intervalo intergensico, ingresos. Frente a opciones anticonceptivas similares en
mientras que otras personas o parejas pueden desear cuanto a sus caractersticas, debe considerarse siempre
mtodos permanentes. la opcin ms conveniente desde el punto de vista
econmico.

45
Normas Nacionales Sobre REGULACION DE LA FERTILIDAD

2. RECOMENDACIONES DE LA ORGANIZACIN MUNDIAL


DE LA SALUD PARA EL USO DE LOS MTODOS
ANTICONCEPTIVOS9

Las indicaciones que se entregan acerca del n La inclusin de todas las condiciones de salud
uso de los mtodos anticonceptivos se basan en dos relevantes.
documentos de la Organizacin Mundial de la Salud n La inclusin de las etapas de la vida que pueden
(OMS): Criterios Mdicos de Elegibilidad para el Uso de afectar la eleccin del anticonceptivo.
Anticonceptivos y Recomendaciones sobre Prcticas n La evaluacin de las condiciones basada en la
Seleccionadas para el Uso de Anticonceptivos. Las evidencia cientfica actual, tanto clnica como
recomendaciones que contienen estos documentos epidemiolgica.
son el producto de un proceso que se inicio en 1994 n La inclusin de los aspectos relacionados con los
y culmin con la reunin de un Grupo de Expertos servicios necesarios y la calidad de la atencin que
celebrada en la Organizacin Mundial de la Salud, debe entregarse.
Ginebra, en abril de 2004. El Grupo de Expertos bas sus recomendaciones
Los Criterios Mdicos de Elegibilidad para el Uso en una revisin sistemtica de la evidencia, basada en
de Anticonceptivos proporcionan orientacin acerca los siguientes niveles y categoras de evidencia:
de quienes pueden usar mtodos anticonceptivos Nivel I: Evidencia obtenida de al menos un estudio
de manera segura. Las Recomendaciones sobre clnico controlado randomizado, bien diseado.
Prcticas Seleccionadas para el Uso de Anticonceptivos, Nivel II-1: Evidencia obtenida de estudios clnicos
proporcionan orientacin acerca de como usar mtodos controlados bien diseados sin randomizacin.
anticonceptivos de manera segura y eficaz despus de Nivel II-2: Evidencia obtenida de estudios
que stos se consideren mdicamente apropiados. analticos de cohorte o caso-control bien diseados,
Entre los mritos de estas recomendaciones realizados preferentemente en ms de un centro o por
destacan: ms de un grupo de investigacin.

9 World Health Organization, Reproductive Health and Research. Improving access to quality care in family planning: medical
eligibility criteria for contraceptive use. 3rd edition. Geneva, 2004. www.who.int/reproductive-health
World Health Organization, Reproductive Health and Research. Selected Practice Recommendations for Contraceptive Use.
3rd edition. Geneva, 2005. www.who.int/reproductive-health

46
Nivel II-3: Evidencia obtenida de mltiples series disponibilidad y aceptabilidad de un mtodo alternativo.
en el tiempo, con o sin intervencin. Tambin podran El mtodo clasificado en categora 3 no debe ser usado,
incluirse dentro de este tipo de evidencia resultados salvo que otros anticonceptivos ms adecuados no
muy llamativos en experimentos sin grupo control. estn disponibles o no sean aceptables. Es el mtodo
Nivel III: Opinin de autoridades respetadas, de ltima eleccin y, si es imprescindible usarlo, la mujer
basada en la experiencia clnica, estudios descriptivos o requiere seguimiento especial.
informes de comits de expertos. La clasificacin de un mtodo en Categora
La evidencia cientfica disponible para fundamentar 2 no implica una restriccin para su uso pero debe
la eficacia, los efectos benficos y adversos de cada considerarse en el proceso de orientacin y en la
mtodo anticonceptivo y las recomendaciones para su seleccin del mtodo, ya que otras opciones pueden ser
uso seguro y correcto se resumen en cada captulo de mejores para esa condicin o se requiere seguimiento
esta seccin sobre tecnologa anticonceptiva. especial.
Las condiciones clasificadas en Categora 1 no
2.1. Criterios Mdicos de Elegibilidad de la representan un riesgo para el uso del anticonceptivo y
Organizacin Mundial de la Salud puede usarse siempre, sin restricciones.
En forma simplificada, y cuando no hay profesionales
Las condiciones consideradas se clasificaron en especializados, las categoras 1 y 2 implican que s se
cuatro categoras de acuerdo a la elegibilidad de cada puede usar el mtodo en personas que presentan la
mtodo anticonceptivo para personas que presenten la condicin, mientras que las categoras 3 y 4 determinan
condicin: que no se debe usar en esas personas.
Categora 1: Una condicin para la cual no existen En los captulos sobre cada mtodo anticonceptivo,
restricciones para el uso del mtodo anticonceptivo. se detallan las condiciones clasificadas en categoras 4
Categora 2: Una condicin en la que las ventajas y 3. En la Tabla 2 se resumen los Criterios Mdicos de
de usar el mtodo superan los riesgos tericos o Elegibilidad de la OMS para mtodos hormonales y
probados. dispositivos intrauterinos.
Categora 3: Una condicin en la cual los riesgos
tericos o probados superan las ventajas de usar el 2.2. Recomendaciones sobre Prcticas Se-
mtodo. leccionadas para el Uso de Anticonceptivos
Categora 4: Una condicin en la que el uso del
mtodo representa un riesgo inaceptable para la salud. Las Recomendaciones Sobre Prcticas
Seleccionadas para el Uso de Anticonceptivos son la
Cuando una condicin se ha clasificado en respuesta del Grupo de Expertos a una revisin de 33
Categora 4 para un mtodo anticonceptivo, nunca debe preguntas especficas seleccionadas por la OMS en
ser usado por personas que presenten esa condicin. base a 1) controversias o inconsistencias importantes
Una mujer con una condicin clasificada en en las guas existentes; 2) la posibilidad de que hubiera
Categora 3 y que requiere el uso de un anticonceptivo evidencia relevante disponible; y 3) propuestas de
particular necesita una evaluacin clnica cuidadosa, participantes del Grupo de Expertos y organizaciones o
considerando la severidad de la condicin y la agencias de planificacin familiar.

47
Normas Nacionales Sobre REGULACION DE LA FERTILIDAD

El documento considera tambin implicaciones de servicios que son fundamentales para el uso seguro de
programticas que se deben tratar, las que incluyen: la anticoncepcin de aqullas que pueden ser apropiadas
n Eleccin informada para un buen cuidado de la salud, pero no se relacionan con
n Elementos de la calidad de la atencin el uso del mtodo. La promocin de las prcticas de buen
n Procedimientos de deteccin esenciales para la cuidado de la salud no relacionadas con el uso seguro de
administracin de los mtodos anticoncepcin no se debe considerar como un requisito
n Capacitacin y habilidades de los prestadores previo ni como un obstculo para la entrega de un mtodo
n Derivacin y seguimiento durante el uso de anticonceptivo, aunque s como un complemento.
anticonceptivos, segn corresponda. Las recomendaciones de este documento se
incluyen en cada capitulo en las secciones sobre inicio
En la aplicacin de estas recomendaciones a los y uso del mtodo, manejo de los efectos secundarios y
programas, se deben distinguir las prcticas de prestacin orientacin y consejera.

48
Tabla 2. Criterios medicos para la eleccion de un metodo anticonceptivo

TABLA RESUMEN
AMPD IMPL
CONDICION ACO ACI PPS DIU-Cu DIU-LNG
EN/NET LNG/ETG
I = Inicio - C = Continuacin
CARACTERISTICAS PERSONALES E HISTORIA REPRODUCTIVA
EMBARAZO NA NA NA NA NA 4 4
De De
De De De menarquia
menarquia menarquia
menarquia menarquia a <18 =1 < 20 =2 <20 =2
EDAD a <18 =1 a <18 =1
a <40 =1 a <40 =1 18-45 =1 20 =1 20 =1
18-45 =1 18-45 =1
40 =2 40 =2 > 45 =2
> 45 =1 > 45 =1
PARIDAD
a) Nulpara 1 1 1 1 1 2 2
b) Mujeres que han tenido
uno o ms partos 1 1 1 1 1 1 1

4 4 3 3 3
LACTANCIA
a) <6 semanas post-parto
3 3 1 1 1
b) 6 semanas a <6 meses
(principalmente lactando)
c) >6 meses post-parto
2 2 1 1 1

POST-PARTO
(no amamantando)
a) <21 das 3 3 1 1 1
b) 21 das 1 1 1 1 1

POST-PARTO (amamantando
o no, incluyendo post-
cesrea)
a) <48 horas 2 3
b) 48 horas a 3 3
<4 semanas
c) 4 semanas 1 1
d) Sepsis puerperal 4 4

En esta tabla se usan las siguientes abreviaturas: EN/NET: Enantato de Noretisterona


ACO: Anticonceptivos Hormonales Combinados Orales (o AOC: IMPL LNG/ETG: Implantes sub-drmicos de Levonorgestrel o de
Anticonceptivos orales combinados). Etonogestrel
ACI: Anticonceptivos Hormonales Combinados Inyectables (o AIC: DIU- CU: Dispositivo intrauterino con cobre.
Anticonceptivo inyectable combinado). DIU-LNG: Dispositivo intrauterino con levonorgestrel.
PPS: Pldoras de Progestgeno Solo / Progestina Sola (o AOPS: I: Inicio del mtodo.
Anticonceptivo oral de progestgeno solo). C: Continuacin del mtodo.
AMPD: Acetato de Medroxiprogesterona de Depsito NA: No se aplica.

49
Normas Nacionales Sobre REGULACION DE LA FERTILIDAD

TABLA RESUMEN
AMPD/EN/ IMPL
CONDICION ACO ACI PPS DIU-Cu DIU-LNG
NET LNG/ETG
I=Inicio, C=Continuacin
POST-ABORTO
a) Primer trimestre
1 1 1 1 1 1 1
b) Segundo trimestre
1 1 1 1 1 2 2
c) Inmediatamente post-aborto
sptico
1 1 1 1 1 4 4
HISTORIA DE EMBARAZO
1 1 2 1 1 1 1
ECTPICO
HISTORIA DE CIRUGIA PELVICA
(ver tambin post-parto, 1 1 1 1 1 1 1
incluyendo cesrea)
TABAQUISMO
a) Edad < 35 aos 2 2 1 1 1 1 1
b) Edad 35 aos
i) <15 cigarrillos/da 3 2 1 1 1 1 1
ii) 15 cigarrillos/da 4 3 1 1 1 1 1
OBESIDAD
Indice de masa corporal (IMC) 2 2 1 1 1 1 1
30 Kg/m2
MEDICIN DE PRESION
NA NA NA NA NA NA NA
ARTERIAL NO DISPONIBLE

50
TABLA RESUMEN
AMPD IMPL LNG/
CONDICION ACO ACI PPS DIU-Cu DIU-LNG
EN/NET ETG
I=Inicio, C=Continuacin
ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES
MULTIPLES FACTORES DE
RIESGO PARA ENFERMEDAD
CARDIOVASCULAR ARTERIAL 3/4* 3/4* 2 3 2 1 2
(tales como edad mayor, fumar,
diabetes e hipertensin)
HIPERTENSION
a) Historia de hipertensin, 1 2
3 3 2 2 2
incluyendo hipertensin
durante el embarazo,
cuando NO se puede evaluar la
presin arterial;

3 3 1 2 1
b) Hipertensin controlada 1 1
adecuadamente, cuando PUEDE
evaluarse la presin
c) presin arterial elevada (bien
tomada)
i) Sistlica 140-159
diastlica 90-99
3 3 1 2 1
ii) Sistlica 160 1 1
diastlica 100
4 4 2 3 2
1 2
d) Enfermedad vascular
4 4 2 3 2
1 2
HISTORIA DE PRESION ARTERIAL
ALTA DURANTE EL EMBARAZO
(donde se puede medir la
2 2 1 1 1 1 1
presin arterial actual y es
normal)

* Dependiendo de la severidad de la condicin

51
Normas Nacionales Sobre REGULACION DE LA FERTILIDAD

TABLA RESUMEN
IMPL LNG/
CONDICION ACO ACI PPS AMPD/EN/NET DIU-Cu DIU-LNG
ETG
I = Inicio - C = Continuacin
TROMBOSIS VENOSA
PROFUNDA (TVP) -
EMBOLIA PULMONAR (EP)
4 4 2 2 2 1 2
a) Historia de TVP/EP
4 4 3 3 3 1 3
b) TVP/EP actual
2 2 1 1 1 1 1
c) Historia familiar
(parientes en primer grado)
d) Ciruga mayor
i) con inmovilizacin
4 4 2 2 2 1 2
prolongada
ii) sin inmovilizacin
2 2 1 1 1 1 1
prolongada
e) Ciruga menor
sin inmovilizacin
1 1 1 1 1 1 1
MUTACIONES TROMBOGENICAS
CONOCIDAS 4 4 2 2 2 1 2
(como Factor V Leiden,
mutacin de protrombina,
Protena S, Protena C,
deficiencias de antitrombina)
TROMBOSIS VENOSA SUPERFICIAL 1 1 1 1 1 1 1
a) Venas varicosas
b) Tromboflebitis superficial 2 2 1 1 1 1 1
CARDIOPATA ISQUEMICA I C I C I C
(ENFERMEDAD ACTUAL O
HISTORIA) 4 4 2 3 3 2 3 1 2 3
ACCIDENTE CEREBROVASCULAR I C I C
(ENFERMEDAD ACTUAL O
HISTORIA) 4 4 2 3 3 2 3 1 2
HIPERLIPEMIAS CONOCIDAS
(NO es necesario el examen 2/3* 2/3* 2 2 2 1 2
de lpidos de rutina para el uso
seguro de anticonceptivos)
VALVULOPATIA CARDIACA
a) sin complicaciones
b) complicada 2 2 1 1 1 1 1
(hipertensin pulmonar,
fibrilacin auricular, historia 4 4 1 1 1 2 2
de endocarditis, bacteriana
subaguda)
* Dependiendo de la severidad de la condicin

52
TABLA RESUMEN
AMPD/EN/ IMPL LNG/
CONDICION ACO ACI PPS DIU-Cu DIU-LNG
NET ETG
I = Inicio - C = Continuacin
TRASTORNOS NEUROLOGICOS
I C I C I C I C I C I C
CEFALEAS
1 1
a) No migraosa 1 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1
(leve o severa)
b) Migraa
i) Sin aura
2 1
Edad <35 2 3 3 1 2 2 2 2 2 2 2
3 1
Edad 35 3 4 4 1 2 2 2 2 2 2 2
ii) Con aura
4 1
(a cualquier edad) 4 4 4 2 3 2 3 2 3 2 3

EPILEPSIA 1 1 1 1 1 1 1
TRASTORNOS DEPRESIVOS
TRASTORNOS DEPRESIVOS 1 1 1 1 1 1 1
INFECCIONES Y TRASTORNOS DEL TRACTO REPRODUCTIVO
PATRONES DE SANGRADO I C
VAGINAL
Patrn irregular sin sangrado
abundante 1
1 1 2 2 2 1 1
Sangrado abundante o
prolongado (incluye patrones 1
1 1 2 2 2 2 2
regulares e irregulares)

I C I C
SANGRADO VAGINAL DE
ETIOLOGA DESCONOCIDA
(sospecha de una condicin
grave)
Antes de la evaluacin
4 2 4
2 2 2 3 3 2

ENDOMETROSIS 1 1 1 1 1 2 1
TUMORES BENIGNOS DEL
OVARIO 1 1 1 1 1 1 1
(INCLUYENDO QUISTES)
DISMENORREA SEVERA 1 1 1 1 1 2 1

53
Normas Nacionales Sobre REGULACION DE LA FERTILIDAD

TABLA RESUMEN
IMPL LNG/
AMPD/
CONDICION ACO ACI PPS ETG DIU-Cu DIU-LNG
EN/NET
I = Inicio - C = Continuacin

ENFERMEDAD TROFOBLASTICA
a) Enfermedad
trofoblstica gestacional benigna 1 1 1 1 1 3 3
b) Enfermedad trofoblstica
gestacional maligna
1 1 1 1 1 4 4
ECTROPIN CERVICAL 1 1 1 1 1 1 1
NEOPLASIA CERVICAL
INTRAEPITELIAL (NIC) 2 2 1 2 2 1 2
CANCER CERVICAL I C I C
(en espera de tratamiento) 2 2 1 2 2 4 2 4 2

ENFERMEDADES DE LA MAMA
2 2 2 2 2 1 2
a) Ndulo sin diagnstico
b) Enfermedad benigna de la
1 1 1 1 1 1 1
mama
c) Historia familiar de cncer
1 1 1 1 1 1 1
d) Cncer
i) actual
ii) pasado y sin evidencia de
4 4 4 4 4 1 4
enfermedad durante 5 aos.
3 3 3 3 3 1 3
I C I C
CANCER DE ENDOMETRIO
1 1 1 1 1 4 2 4 2
I C I C
CANCER DE OVARIO 1 1 1 1 1 3 2 3 2

54
TABLA RESUMEN
IMPL LNG/
AMPD/
CONDICION ACO ACI PPS ETG DIU-Cu DIU-LNG
EN/NET
I = Inicio - C = Continuacin
MIOMAS UTERINOS
a) Sin distorsin de la cavidad 1 1 1 1 1 1 1
uterina
b) Con distorsin de la cavidad
uterina 1 1 1 1 1 4 4
ANORMALIDADES ANATOMICAS
a) Con distorsin de la cavidad 4 4
uterina
b) Sin distorsin de la cavidad
uterina 2 2
I C I C
ENFERMEDAD PELVICA
INFLAMATORIA (EPI)
a) Historia de EPI (asumiendo
que actualmente no hay
factores de riesgo de ITS
i) Con embarazo
posterior 1 1 1 1
1 1 1 1 1
ii) Sin embarazo
posterior 2 2 2 2
1 1 1 1 1
b) EPI actual
4 2 4 2
1 1 1 1 1
I C I C

ITS** 4 2 4 2
1 1 1 1 1
a) Cervicitis purulenta o
infeccin actual por clamidia o
gonorrea 1 1 1 1 1 2 2 2 2
b) Otras ITS (excluyendo VIH y
hepatitis)
c) Vaginitis (incluyendo 2 2 2 2
tricomonas y vaginosis 1 1 1 1 1
bacteriana
d) Alto riesgo de ITS

1 1 1 1 1 2/3* 2 2/3* 2

* Dependiendo de la severidad de la condicin


** Siempre debe recomendarse el uso de condones para la prevencin de ITS / EPI / VIH

55
Normas Nacionales Sobre REGULACION DE LA FERTILIDAD

TABLA RESUMEN
AMPD IMPL LNG/
CONDICION ACO ACI PPS DIU-Cu DIU-LNG
EN/NET ETG
I = Inicio - C = Continuacin
VIH / SIDA**
I C I C
ALTO RIESGO DE VIH
1 1 1 1 1 2 2 2 2
INFECCION POR VIH 1 1 1 1 1 2 2 2 2
SIDA 3 2 3 2
clnicamente bien con terapia 1 1 1 1 1
antirretroviral 2 2 2 2
OTRAS INFECCIONES
ESQUITOSOMIASIS
a) No complicada 1 1 1 1 1 1 1
b) Fibrosis del hgado (si es
grave consulte cirrosis) 1 1 1 1 1 1 1
TUBERCULOSIS I C I C
a) No plvica 1
1 1 1 1 1 1 1 1
b) Plvica 1
1 1 1 1 4 3 4 3
diagnosticada
PALUDISMO 1 1 1 1 1 1 1
TRASTORNOS ENDOCRINOS

DIABETES
1 1
a) Historia de diabetes 1 1 1 1 1
gestacional
b) Enfermedad no-
vascular
i) no insulino-
2 2
dependiente 2 2 2 1 2
ii) insulino-
2 2
dependiente 2 2 2 1 2

c) Nefropata /
retinopata /
3/4* 3/4*
neuropata 2 3 2 1 2

d) Otra enfermedad
vascular o diabetes
3/4* 3/4*
de duracin >20 aos 2 3 2 1 2

* Dependiendo de la severidad de la condicin


** Siempre debe recomendarse el uso de condones para la prevencin de ITS / EPI / VIH

56
TABLA RESUMEN
AMPD IMPL LNG/
CONDICION ACO ACI PPS DIU-Cu DIU-LNG
EN/NET ETG
I = Inicio - C = Continuacin

TRASTORNOS TIROIDEOS
a) Bocio simple 1 1 1 1 1 1 1
b) Hipertiroidismo 1 1 1 1 1 1 1
c) Hipotiroidismo 1 1 1 1 1 1 1
TRASTORNOS GASTROINTESTINALES

ENFERMEDAD DE LA VESICULA
BILIAR
a) Sintomtica
i) Tratada con colicistectoma
2 2 2 2 2 1 2
ii) Tratada mdicamente
iii) Actual
3 2 2 2 2 1 2
3 2 2 2 2 1 2
b) Asintomtica
2 2 2 2 2 1 2
HISTORIA DE COLESTASIS
a) Relacionada con embarazo
2 2 1 1 1 1 1
b) Relacionada con uso previo
de ACO
3 2 2 2 2 1 2
HEPATITIS VIRAL
a) Activa 4 3/4* 3 3 3 1 3
b) Portadora 1 1 1 1 1 1 1
CIRROSIS
3 2 2 2 2 1 2
a) Leve (compensada)
b) Severa (descompensa-da)
4 3 3 3 3 1 3

* Dependiendo de la severidad de la condicin

57
Normas Nacionales Sobre REGULACION DE LA FERTILIDAD

TABLA RESUMEN
IMPL LNG/
AMPD
CONDICION ACO ACI PPS ETG DIU-Cu DIU-LNG
EN/NET
I = Inicio - C = Continuacin
TUMORES DEL HIGADO
a) Benigno
(adenoma) 4 3 3 3 3 1 3
b) Maligno
(hepatoma) 4 3/4* 3 3 3 1 3
ANEMIAS
Talasemia 1 1 1 1 1 2 1

Drepanoctica 2 2 1 1 1 2 1

Ferropriva 1 1 1 1 1 2 1
INTERACCIONES FARMACOLOGICAS
DROGAS QUE AFECTAN LAS
ENZIMAS HEPATICAS
a) Rifampicina
b) Ciertos anticonvulsionantes
(fenitoina, carbamazepina, 3 2 3 2 3 1 1
barbitricos,
primidona,topiramato,
oxcarbazepina)
3 2 3 2 3 1 1

ANTIBIOTICOS
(excluyendo rifampicina)
a) Griseofulvina
b) Otros antibiticos 2 1 2 1 2 1 1
1 1 1 1 1 1 1

TERAPIA ANTIRRETROVIRAL
2 2 2 2 2 2/3* 2/3*

* Dependiendo de la severidad de la condicin

58
3. ANTICONCEPCION HORMONAL

Introduccin 3.2.2. Progestgeno inyectable de accin


prolongada
Los mtodos de anticoncepcin hormonal 3.2.3. Implantes subdrmicos de accin
contribuyen en forma muy importante a evitar prolongada
embarazos no deseados y a una mejor salud reproductiva 3.2.4. Anillo vaginal de progesterona
de la poblacin, ya que tienen una elevada eficacia
anticonceptiva y porque son usados por gran nmero 3.3. Anticoncepcin hormonal de emergencia
de mujeres en todo el mundo. Pldoras de levonorgestrel
Existen diferentes mtodos anticonceptivos Pldoras combinadas de estrgeno y
hormonales que utilizan distintas vas para la administracin levonorgestrel
de los distintos esteroides. Todos ellos actan por va
sistmica por lo que tienen efectos sobre otros rganos, de Los mtodos hormonales no protegen
distinta magnitud segn los esteroides usados, la dosis, y de las infecciones transmisibles por va sexual
la va de administracin. Cada mtodo tiene caractersticas (ITS), incluyendo la infeccin por el virus de la
especiales y diferentes efectos secundarios. inmunodeficiencia humana (VIH). Por esto, el
Los mtodos anticonceptivos hormonales son: uso correcto y consistente de condones se debe
recomendar a todas las mujeres y parejas que
3. 1. Mtodos anticonceptivos combinados elijan un anticonceptivo hormonal para evitar el
de estrgeno y progestgeno embarazo (doble proteccin).
3.1.1. Anticonceptivos combinados orales
3.1.2. Anticonceptivos combinados inyectables En el Anexo 1 se entrega el listado y presentacin
mensuales de los Anticonceptivos Hormonales actualmente
3.1.3. Anticoncepcin combinada en anillo vaginal disponibles en Chile
y parche transdrmico
El dispositivo intrauterino con levonorgestrel
3.2. Mtodos anticonceptivos de progest- comparte caractersticas de los mtodos de
geno solo progestgenos solos y los DIU y se incluye en el captulo
3.2.1. Anticonceptivos orales de progestgeno sobre DIU.
solo

59
Normas Nacionales Sobre REGULACION DE LA FERTILIDAD

3.1. METODOS ANTICONCEPTIVOS COMBI- hormonas y 7 pldoras con placebo, hierro o vitaminas,
NADOS DE ESTROGENO Y PROGESTAGENO que se toman en vez de la semana de descanso. Han
aparecido otras modalidades, que contienen dosis ms
3.1.1. ANTICONCEPCION COMBINADA ORAL bajas de esteroides, en que la ventana de descanso
es ms corta para evitar que se produzca crecimiento
La anticoncepcin combinada oral (ACO) o folicular en estos das.
pldora combinada es uno de los mtodos ms usados
y estudiados en el mundo. La mayora de las usuarias Eficacia anticonceptiva
evitan embarazos no deseados usando este mtodo sin La anticoncepcin oral combinada es muy eficaz.
riesgo para su salud y sin efectos secundarios aunque La tasa de embarazos ms baja observada es 0.1 por
algunas mujeres tienen mayor riesgo de presentar 100 aos-mujer. Sin embargo, la tasa de embarazos
ciertas enfermedades, especialmente cardiovasculares. observada durante el uso tpico es ms alta y vara entre
6 y 8 embarazos por 100 aos-mujer (Tabla 1). Esto ocurre
Composicin generalmente por olvido de ingerir la pldora, vmitos o
Cada pldora de ACO contiene un estrgeno y un diarrea concomitante, o interaccin con algunas drogas.
progestgeno (o progestina) sinttico en dosis variable La usuaria con sobrepeso no presenta mayor riesgo de
de acuerdo a la formulacin del preparado comercial. embarazo que la usuaria de peso normal.
Segn su formulacin, existen dos tipos de ACO:
La mayora son de tipo monofsico, en que el Mecanismo de accin
contenido de estrgeno y progestgeno es el La ACO ejerce su accin anticonceptiva por una
mismo en todas las pldoras. Los ms usados y combinacin de efectos sobre la fisiologa reproductiva
ms evaluados son los que contienen 30 mcg de la mujer, que impiden que ocurra la fecundacin. La
de etinilestradiol y 150 mcg de levonorgestrel. inhibicin de la ovulacin es el principal mecanismo
Para los otros progestgenos usados (linestrenol, de accin de los ACO y de all deriva su denominacin
desogestrel, gestodeno, norgestimato, acetato como anovulatorios. Tambin se produce alteracin
de clormadinona, drospirenona) o y para ACO del moco cervical, bloqueando la penetracin de los
con dosis ms bajas de etinilestradiol hay menos espermatozoides.
evaluacin epidemiolgica.
Los preparados multifsicos (bifsicos y trifsicos) Efectos benficos
contienen distintas concentraciones de los Adems de su eficacia anticonceptiva, se han
esteroides durante los 21 das de administracin, descrito diversos efectos benficos:
no hay evidencias de que sean mejores o ms Reduccin importante del riesgo de presentar
inocuos que los monofsicos, y son habitualmente cncer de endometrio y de ovario.
ms caros. Reduccin importante del riesgo de embarazo
La ACO, en general, est disponible en envases ectpico.
de 21 pldoras que se toman en das consecutivos, con Reduccin y regulacin de los sangrados uterinos
un descanso de 7 das entre cada envase. Tambin hay y reduccin de la anemia ferropriva.
envases de 28 pastillas, que contienen 21 pldoras con Alivio de la dismenorrea y de sntomas

60
premenstruales. se controlan rutinariamente la presin arterial, en
Disminucin del riesgo de presentar quistes comparacin con las no usuarias (Tabla 2).
ovricos funcionales. Accidente vascular cerebral: Las mujeres mayores
Disminucin del riesgo de enfermedad inflamatoria de 35 aos y fumadoras que emplean ACO tienen
plvica. ms riesgo de presentar trombosis cerebral que las
Disminucin del riesgo de prdida de densidad no usuarias (Tabla 2).
sea. Hipertensin arterial: La mayora de las mujeres
Reduccin del riesgo de desarrollar fibromas que usan ACO presentan un leve aumento de la
uterinos. presin arterial dentro del rango normal. Solo
un 2.5% desarrolla hipertensin arterial clnica,
Efectos adversos menores reversible al suspender el tratamiento.
Los efectos colaterales de la ACO se presentan en Enfermedad tromboemblica: El uso de ACO
una proporcin baja de usuarias. La cefalea es el ms se asocia a un mayor riesgo de enfermedad
frecuente, seguido por nuseas, aumento de peso, acn, tromboemblica, especialmente en el primer ao
mastalgia, edema, flujo vaginal inespecfico y tensin de uso, el que desaparece al suspender la pldora.
premenstrual. Tambin puede presentarse irritabilidad, Este riesgo es mayor al usar ACO que contiene
disminucin de la libido y nimo depresivo. Al igual que desogestrel o gestodeno (Tabla 3.3). El riesgo
en el embarazo, puede presentarse cloasma en algunas aumenta con la edad, la obesidad, ciruga reciente
mujeres. Las modificaciones del endometrio inducidas y algunas formas de trombofilia.
por el uso de ACO se pueden traducir en alteraciones
ocasionales de los sangrados uterinos. Estos efectos Cncer:
adversos menores pueden causar malestar, afectar la Cncer de la mama: Las usuarias de ACO que
vida sexual de la mujer y crear prdida de la confianza contienen 30 mcg EE o ms tienen un pequeo
en el mtodo. pero estadsticamente significativo aumento del
riesgo de cncer de mama (riesgo relativo 1.2), el
Efectos adversos severos que diminuye paulatinamente al suspender su uso.
Enfermedades del sistema circulatorio: Diez aos despus de la discontinuacin, el riesgo
Es raro que las mujeres jvenes, usuarias de es igual al de las mujeres que nunca emplearon
ACO, presenten patologa cardiovascular arterial; pero el mtodo. Sin embargo, un estudio reciente no
pueden presentar un discreto incremento del riesgo de encontr asociacin entre el riesgo de cncer de
enfermedad tromboemblica. En mujeres de ms edad, mama y el uso de ACO de dosis bajas (30 mcg
especialmente en las mayores de 40 aos, el uso de ACO EE o menos). Esta informacin es ms pertinente
se asocia a un mayor riesgo de patologa arterial cuando en usuarias mayores de 40 aos ya que el cncer
existen otros factores de riesgo, como hipertensin y de mama aparece con mayor frecuencia a estas
consumo de cigarrillo. edades.
Infarto del miocardio: El riesgo de presentar un Cncer crvico-uterino: Estudios recientes sugieren
infarto del miocardio es mayor en las usuarias de que el uso de la pldora por ms de 5 aos se asocia
ACO, fumadoras, mayores de 40 aos, y que no con un leve aumento del riesgo de carcinoma

61
Normas Nacionales Sobre REGULACION DE LA FERTILIDAD

escamoso del cuello uterino en mujeres portadoras desarrollar adenomas hepatocelulares benignos,
del virus papiloma humano oncognico. lo que ocurre con muy baja frecuencia.
Otras patologas: Cambios metablicos: En usuarias de ACO se han
Enfermedades hepticas: La ictericia colestsica se observado cambios en el metabolismo lipdico y
observa con ms frecuencia en usuarias de ACO. de los carbohidratos pero no se ha demostrado
Adems se ha observado un riesgo mayor de que tengan significado patolgico.

Tabla 3.1. Riesgo relativo1 de enfermedad arterial vascular segn uso de anticonceptivos combinados
orales e historia de hipertensin. Datos de pases en desarrollo.
No usuaria con
Patologa Usuaria sin hipertensin Usuaria con hipertensin
hipertensin
Isquemia Cerebral 7.7 (5.4-11.0) 2.7 (2.0-3.8) 14.5 (5.4-39.0)
Hemorragia Cerebral 9.4 (7.1-12.5) 1.4 (1.1-1.9) 14.4 (6.7-30.4)
Infarto Miocardio 9.5 (4.9-18.5) 3.7 (1.8-7.4) 15.3 (3.3-71.6)
1 RR (Intervalo de confianza 95%)
Grupo de referencia: no-usuarias sin historia de hipertensin
Adaptado de World Health Organization. Lancet 348:498, 1996; Lancet 348:505, 1996 y Lancet 349:1202, 1997

Tabla 3.2. Riesgo relativo1 de enfermedad arterial vascular segn uso de anticonceptivos combinados
orales y consumo de cigarrillo2. Datos de pases en desarrollo.
Patologa No usuaria fumadora Usuaria no fumadora Usuaria fumadora
Isquemia Cerebral 1.3 (0.9-1.8) 2.6 (1.8-3.8) 4.8 (2.8-8.4)
Hemorragia Cerebral 1.6 (1.2-2.0) 1.4 (1.1-2.1) 3.7 (2.4-5.7)
Infarto Miocardio 5.6 (2.6-12.1) 4.5 (1.9-10.7) 22.6 (7.6-67.2)

1 RR (Intervalo de confianza 95%)


Grupo de referencia: no-usuarias sin historia de hipertensin
2 Fumadora >10 cigarrillos por da.
Adaptado de World Health Organization. Lancet 348:498, 1996; Lancet 348:505, 1996 y Lancet 349:1202, 1997

Tabla 3.3. Riesgo de enfermedad tromboemblica venosa en usuarias de anticonceptivos orales


combinados segn tipo de progestgeno

Tipo de Progestgeno Razn de riesgo* (IC 95%)


No usuarias 1.0 (referencia)
Levonorgestrel 3.4 (2.5 - 4.7)
Desogestrel 8.3 (4.3 - 15.9)
Gestodeno 10.5 (4.3 - 20.0)

* Ajustada por masa corporal y otros factores. IC: intervalo de confianza


Adaptado de World Health Organization. Lancet 346:1582, 1995

62
Recuperacin de la fertilidad de Leyden, mutacin de protrombina, protena S,
Seis meses despus de discontinuar el mtodo, protena C, y deficiencias antitrombina)
el 99% de las mujeres ya han recuperado los ciclos ciruga mayor con inmovilizacin prolongada
menstruales. A los dos aos despus de suspendido el cardiopata isqumica (historia o enfermedad
uso, las tasas de embarazo son de 90% o ms. No hay actual)
relacin entre tiempo de uso y el intervalo hasta la accidente vascular cerebral (historia o enfermedad
recuperacin de la fertilidad. Los anticonceptivos orales actual)
combinados no producen infertilidad. cardiopata valvular complicada (hipertensin
pulmonar, riesgo de fibrilacin auricular, historia
Embarazo durante el uso de endocarditis bacteriana subaguda)
Las mujeres deben ser advertidas de que deben migraa con aura (todas las edades)
suspender la pldora si existe la sospecha de embarazo. factores mltiples de riesgo cardiovascular tales
La evidencia existente no sugiere consecuencias como edad mayor, fumar, diabetes e hipertensin
negativas para el feto en mujeres que usaron ACO (condicin que en algunos casos puede estar en
inadvertidamente durante las primeras semanas de categora 3)
embarazo. cncer de mama actual
diabetes con nefropata o retinopata o con
Criterios Mdicos de Elegibilidad de la Or- enfermedad vascular o con ms de 20 aos de
ganizacin Mundial de la Salud. 10 duracin
Las condiciones clnicas que deben considerarse hepatitis viral activa
para el uso de la pldora combinada, son las siguientes: tumores hepticos benignos o malignos
cirrosis heptica descompensada
Categora 4: En esta categora se clasifican
condiciones en que el uso de ACO representa un riesgo Categora 3: Dado que los riesgos son mayores
inaceptable para la salud: que los beneficios, el mtodo slo puede usarse si no
lactancia durante las primeras 6 semanas post- hay alternativa y slo bajo estricto control clnico:
parto primeros 21 das post-parto
edad mayor de 35 aos ms tabaquismo sobre 15 lactancia desde 6 semanas a 6 meses post-parto
cigarrillos/da edad mayor de 35 aos ms tabaquismo menor de
hipertensin arterial severa (sistlica >160 o 15 cigarrillos por da
diastlica >100 mm Hg) o asociada a dao historia de hipertensin arterial, incluyendo
vascular hipertensin del embarazo (si la presin arterial no
trombosis venosa profunda o embola pulmonar puede evaluarse)
(historia o enfermedad actual) hipertensin arterial (sistlica 140-159 o diastlica
mutaciones trombognicas conocidas (ej: factor V 90-99 mm Hg)

10 World Health Organization, Reproductive Health and Research. Improving access to quality care in family planning: medical
eligibility criteria for contraceptive use. 3rd edition. Geneva, 2004. www.who.int/reproductive-health

63
Normas Nacionales Sobre REGULACION DE LA FERTILIDAD

antecedente de cncer de mama (sin evidencia de Orientacin y consejera


enfermedad por 5 aos) Una vez que la mujer ha decidido usar ACO, debe
migraa sin aura en mujeres > 35 aos explicarse claramente:
hiperlipidemia conocida Las caractersticas de las distintas pldoras
patologa biliar no colecistectomizada anticonceptivas, tales como eficacia, beneficios,
antecedente de colestasia intraheptica efectos adversos (y como manejarlos), reversibilidad
relacionada con ACO y costo.
cirrosis heptica compensada, El tipo de pldoras ms apropiadas y forma de
uso de ciertos anticonvulsivantes (fenitona, usarlas
carbamezapina, barbitricos, primidona, Los factores de riesgo, enfatizando tabaquismo e
topiramato, oxcarbazepina) y de rifampicina. hipertensin arterial
Que la eficacia anticonceptiva depende de la
Categora 2: Son condiciones en que las ventajas regularidad en el uso y lo que debe hacerse
de evitar un embarazo no deseado superan los posibles cuando se omite una o ms pldoras en forma
inconvenientes o riesgos y que requieren orientacin o involuntaria.
manejo clnico, como en los siguientes ejemplos: Que no protegen de las infecciones de transmisin
Sangrados vaginales irregulares: los sangrados sexual (ITS), incluyendo el VIH.
irregulares son frecuentes y no son una restriccin Los mtodos anticonceptivos alternativos.
para el uso de ACO, salvo que se sospeche
embarazo o patologa, en cuyo caso se debe Evaluacin de la potencial usuaria
hacer el diagnstico antes de iniciar el uso de las La historia clnica permite descartar un embarazo
pldoras. en curso y evaluar los factores de riesgo y las
Cncer del aparato genital: Las mujeres portadoras condiciones que restringen el uso de ACO segn
de un cncer genital pueden usar ACO mientras los criterios mdicos de la OMS.
esperan tratamiento, lo mismo que las que han Las mujeres jvenes sanas, no fumadoras, no
sido tratadas exitosamente por condiciones pre- necesitan exmenes previos. En las mujeres
malignas del cuello uterino. adultas, es importante controlar la presin arterial
Terapia antiretroviral: no es una limitacin para el y descartar ictericia y signos de trombosis venosa
uso de ACO pero la condicin de la mujer requiere profunda. Los anlisis de laboratorio slo se
orientacin y seguimiento. justifican si la mujer pertenece a una categora de
Las venas varicosas no complicadas, la obesidad, riesgo en la que estos se requieran.
los desrdenes depresivos y las ITS no son una En ausencia de patologas que contraindiquen el
limitacin para el uso de ACO pero requieren uso de ACO, la mujer puede iniciar el mtodo sin
orientacin segn la evaluacin clnica. necesidad de otra evaluacin previa.
Sin embargo, es buena prctica desde el punto de
Categora 1: Son condiciones que no representan vista de salud de la mujer evaluar otros aspectos
una restriccin para el uso de ACO y que se encuentran clnicos antes o poco despus de iniciado el
en la Tabla resumen de los criterios de la OMS. uso, mediante anamnesis y examen fsico que

64
incluya control de peso, presin arterial, examen est lactando, no debe usar ACO en los primeros
ginecolgico y mamario y frotis cervical para 6 meses. Despus de 6 meses, puede iniciar su uso
Papanicolaou. Tambin es una oportunidad para aunque est en amenorrea de lactancia, si est
aplicar el Examen de Medicina Preventiva. segura de no estar embarazada, debiendo usar
proteccin adicional durante los primeros siete
Eleccin del anticonceptivo combinado oral das de uso.
Se recomienda comenzar con pldoras monofsicas
que contengan 35 mcg o menos de etinilestradiol Uso de los ACO
y levonorgestrel, que se asocian a menor riesgo de La mujer debe ingerir la pldora, en lo posible, a la
enfermedad tromboemblica. misma hora cada da durante 21 das y comenzar el
Los progestgenos de tercera generacin envase siguiente despus del perodo de descanso,
(desogestrel, gestodeno) estn asociados a un habitualmente de 7 das, perodo durante el cual
mayor riesgo de enfermedad tromboemblica, lo generalmente presentar un sangrado uterino.
que debe informarse a la mujer, en especial si se Las formulaciones con 28 pldoras, de las cuales 7
trata de mujeres nulparas. son habitualmente placebo, permiten la ingesta
Las pldoras con 50 mcg de etinilestradiol deben continua de la pldora, reduciendo la posibilidad
considerarse slo para casos especiales como el uso de olvido o de atrasar el inicio de una nueva caja.
de drogas que interactan con la ACO como ciertos Es importante que la mujer disponga de envases
anticonvulsivantes (fenitona, carbamezapina, para varios meses, de modo que no postergue
barbitricos, primidona) y rifampicina, si la pldora el inicio del nuevo envase por no tenerlo. La
es la nica alternativa anticonceptiva posible. prolongacin del intervalo de descanso entre un
Los preparados contra el acn que contienen acetato ciclo de pldoras y el siguiente conlleva el riesgo
de ciproterona y que tienen efecto anticonceptivo de embarazo, lo que es an ms importante en
deben restringirse solo a los casos en que estn el caso de las pldoras que contienen 20 mcg de
indicados por hiperandrogenismo, ya que tienen etinil-estradiol.
mayor riesgo de enfermedad tromboemblica.
Omisin de pldoras
Inicio del anticonceptivo oral Se requieren 7 das de uso continuo de las pastillas
La ACO debe iniciarse entre el 1 y 5 da del ciclo combinadas para prevenir la ovulacin. La omisin
menstrual, aunque se podran comenzar ms de pldoras es la causa ms frecuente de que
tarde si hay seguridad de que la mujer no est ocurra un embarazo no deseado. Los vmitos
embarazada. Si se comienza despus del quinto y/o diarrea pueden disminuir la absorcin de la
da del ciclo debe recomendarse un mtodo de pldora y si duran ms de 24 horas, se deben tomar
barrera o abstinencia durante los primeros siete las mismas precauciones que con las pldoras
das de uso. omitidas. Las mujeres que se saltan pldoras con
En el perodo post-parto, la mujer que no amamanta frecuencia deben considerar el uso de otro mtodo
puede empezar la ACO despus de la tercera anticonceptivo.
semana porque antes hay riesgo de trombosis. Si Las indicaciones en caso de omisin de pldoras son:

65
Normas Nacionales Sobre REGULACION DE LA FERTILIDAD

Para pastillas de etinilestradiol de 30-35 mcg: Para pastillas de etinilestradiol de 20 mcg o


Si olvid 1 2 pastillas activas (que contienen menos:
hormonas) o si comienza un paquete 1 2 das Si la mujer olvid 1 pastilla activa (hormonal): Debe
tarde: Debe tomar una pastilla activa (hormonal) seguir las indicaciones anteriores para Si olvid 1
lo antes posible y luego continuar tomando 2 pastillas activas (hormonales).
las pastillas a diario, una por da. * No necesita Si una mujer olvid 2 o ms pastillas activas
proteccin anticonceptiva adicional. (hormonales) o si comienza un paquete 2 o ms
Si olvid 3 ms pastillas activas (que contienen das tarde: Debe seguir las indicaciones anteriores
hormonas) o si comienza un paquete 3 o ms das para Si olvid 3 o ms pastillas activas (hormonales)
tarde: La mujer debe tomar una pastilla activa o si comienza un paquete 3 o ms das tarde.
(hormonal) lo antes posible y luego continuar Tanto para pastillas de etinilestradiol de 30-35
tomando las pastillas a diario, una por da. ** mcg y 20 mcg o menos:
Tambin debe usar condones o abstenerse de Si olvid cualquiera de las pastillas inactivas
tener relaciones sexuales hasta haber tomado (no hormonales): La mujer debe descartar la(s)
pastillas activas (hormonales) durante siete das pastilla(s) inactiva(s) (no hormonales) olvidada(s)
seguidos, para evitar el riesgo de embarazo si el y luego seguir tomando diariamente las pastillas
proceso ovulatorio ya se ha iniciado. activas del envase siguiente.
Si la mujer olvid estas 3 o ms pastillas en la tercera
semana, debe terminar las pastillas hormonales Seguimiento
activas del paquete actual y comenzar un nuevo Se recomienda un control a los dos o tres meses de
paquete al da siguiente. No debe tomar las siete comenzar el mtodo, para evaluar la respuesta
pastillas inactivas. inicial. Se debe recomendar a las mujeres consultar
Si la mujer olvid 3 o ms pastillas en la primera fuera de los controles programados en caso de
semana y tuvo relaciones sexuales sin proteccin: problemas o dudas o si presentan sntomas.
Podra considerar el uso de la anticoncepcin de Como a toda mujer en edad reproductiva, se
emergencia. debe recomendar a la usuaria de ACO un control
* Segn el momento en qu recuerde haber peridico de salud que incluya presin arterial
olvidado una o ms pastillas, puede tomar 2 y citologa de cuello uterino en los intervalos
pastillas en el mismo da (una al recordarlo y la recomendados.
otra en el horario habitual), aun si es en el mismo
momento. Manejo de los efectos adversos
** Si la mujer olvid ms de 1 pastilla activa Si se producen sangrados intermenstruales en
(hormonales), puede tomar la primera pastilla forma repetida, deben descartarse patologas
que olvid y luego seguir tomando el resto de las como miomatosis, plipos, neoplasias, etc, y
pastillas que olvid o descartarlas para seguir de tambin la posibilidad de interaccin con ciertas
acuerdo a los das programados en el envase. drogas (anticonvulsionantes, rifampicina). Si se
ha descartado lo anterior y persiste sangrado

66
intermenstrual que la mujer no tolera, o hay riesgo Se debe explicar a la usuaria cuales son los motivos
de anemia, se puede cambiar a una formulacin de consulta urgente (sntomas sugerentes de una
con mayor dosis de progestgeno. enfermedad cardiovascular, migraa con aura,
Si se produce amenorrea asociada o no a goteo ictericia, sangrado uterino excesivo sugerente de
intermenstrual, debe descartarse un embarazo y enfermedad ginecolgica o embarazo).
puede cambiarse la formulacin de la pldora, si la Si los efectos adversos no desaparecen y son
mujer lo desea. Debe explicarse que la amenorrea o inaceptables para la mujer, se debe proponer cambio a
el sangrado intermenstrual es slo consecuencia de la otro mtodo anticonceptivo y evaluar con ella la mejor
respuesta del endometrio a los esteroides exgenos. opcin segn la molestia que motiva la discontinuacin
La ACO debe suspenderse al menos 4 semanas de las pldoras
antes de una intervencin quirrgica mayor o
una inmovilizacin prolongada por el riesgo de 3.1.2. ANTICONCEPTIVOS COMBINADOS
enfermedad tromboemblica, recomendando INYECTABLES MENSUALES
anticoncepcin no hormonal. La ACO puede
reiniciarse al terminar la inmovilizacin y al menos Alrededor de 5 millones de mujeres utilizan
3 semanas despus de la ciruga. inyectables combinados mensuales (ACI) en el mundo y
La cefalea, las nuseas, los mareos, la tensin su uso se ha difundido principalmente en China, algunos
mamaria o la ansiedad tienden a disminuir con el pases de Amrica Latina e India.
tiempo, lo que se debe explicar en la orientacin
inicial. Si persisten, pueden tratarse con analgsicos Composicin
o tranquilizantes. Para evitar las nuseas se Son preparados inyectables sintticos que
recomienda tomar las pastillas en la noche y con contienen una combinacin de un estrgeno y un
algn alimento. progestgeno (o progestina). En Chile existen dos
Si aparece cloasma, se debe informar de su relacin productos que han demostrado beneficios y ventajas
al uso de hormonales y recomendar el uso de con relacin a otros inyectables mensuales:
anticonceptivos no hormonales. Presentacin con 25 mg de acetato de
Si hay aumento de peso, se debe revisar el medroxiprogesterona y 5 mg de cipionato de
rgimen alimenticio y la actividad fsica ya que estradiol (Cyclofem o Novafem).
la ingesta calrica excesiva y el sedentarismo Presentacin con 50 mg de enantato de
son las causas ms frecuentes de incremento de noretisterona y 5 mg de valerianato de estradiol
peso. Se debe indicar dieta o ejercicios y controlar (Mesigyna). 11
peridicamente.
Otras molestias o hallazgos del examen como Eficacia anticonceptiva
leucorrea o ectropion cervical no se relacionan al uso Los inyectables combinados mensuales son
de ACO y se debe investigar y tratar segn su causa. altamente eficaces. La tasa acumulada de embarazo a

11 Se han usado los nombres comerciales para facilitar la identificacin de productos para los que hay solo una o dos
alternativas en el mercado nacional.

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Normas Nacionales Sobre REGULACION DE LA FERTILIDAD

los 12 meses de uso correcto es 0.1 por 100 aos-mujer Sangrados menstruales
siendo la tasa de 3 por 100 aos-mujer en uso tpico. A diferencia de las pastillas anticonceptivas
combinadas que entregan diariamente la misma
Mecanismo de accin cantidad de esteroide, la dosis entregada por los
El principal mecanismo de accin anticonceptivo inyectables mensuales y los niveles de esteroides en el
de los ACI es la inhibicin de la ovulacin. plasma cambian a lo largo del mes. Por esto, la mayora
de las usuarias de ACI presenta un sangrado endometrial
Efectos adversos alrededor de 15 das despus de su administracin, que
Efectos adversos menores: Son similares a los coincide con la cada de los niveles plasmticos del
observados con la pldora combinada como estradiol sinttico. Posteriormente, presentan sangrados
cefalea, mareos, mastalgia, etc. ms o menos regulares aproximadamente cada 30 das.
Efectos adversos severos: Los estudios a corto El 30% de las mujeres presenta algn sangrado irregular
plazo sealan poco efecto de los ACI sobre la y el 12% presenta sangrados prolongados en los
presin arterial y la coagulacin. No hay estudios primeros 12 meses de uso, alteraciones que representan
epidemiolgicos que permitan describir efectos la razn ms frecuente para discontinuar el uso del
adversos severos poco frecuentes, y se presume que mtodo (Tabla 4). La prdida de sangre menstrual es
son semejantes a los de las pldoras combinadas. menor que en mujeres sin anticoncepcin. La tasa de
Efectos metablicos: Slo se han observado discontinuacin al ao por sangrado irregular varia entre
cambios menores en el metabolismo de los lpidos, 8% y 12% y la tasa de discontinuacin por amenorrea es
que desaparecen a los tres meses despus de la baja, entre 0.8% y 5.2% (Tabla 4).
suspensin del anticonceptivo.

Tabla 4. Tasas de discontinuacin a los 12 meses de los inyectables combinados mensuales

Razn del abandono CYCLOFEM MESIGYNA


Embarazo 0.3 0.1
Amenorrea 0.8 5.2
Sangrados 7.9 12.7
Otras mdicas 3.6 3.4
Todas 18.8 26.4
N mujeres 1,960 1,955
Meses mujer 10,688 19,765
Anlisis por tabla de vida.
Adaptado de Newton JR et al. J. Obstet. Gynec. 14: Supl. 1, 1994.

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Retorno de la fertilidad Evaluacin de la potencial usuaria
La funcin ovrica se recupera rpidamente al La evaluacin se debe hacer de la manera ya
discontinuar el uso de los inyectables combinados descrita para una potencial usuaria de ACO.
mensuales. El 78% de las mujeres ovula en los primeros
6 meses y 38% de las mujeres se embarazan al ao de Inicio del inyectable mensual combinado
suspensin del anticonceptivo. La primera inyeccin debe administrarse entre
el 1 y 7 da del ciclo menstrual, aunque podra
Criterios Mdicos de Elegibilidad de la comenzarse ms tarde si se est segura/o que la
Organizacin Mundial de la Salud 12 mujer no est embarazada. Si comienza despus
La OMS estableci para los ACI los mismos del 7 da del ciclo menstrual se recomienda usar
criterios mdicos de elegibilidad usados para los ACO, mtodos de barrera o abstinencia durante los
ya que ambos mtodos contienen una combinacin primeros siete das de uso.
de estradiol y progestgeno y an no existe suficiente La inyeccin es intramuscular, con las precauciones
evidencia epidemiolgica sobre el uso de ACI. Slo de asepsia habituales. La presentacin de
difieren en la clasificacin para condiciones que alteran noretisterona y valerianato de estradiol se
la funcin heptica: comercializa en jeringas especialmente cargadas
Cirrosis compensada es categora 3 para ACO y con el anticonceptivo para que la propia mujer
categora 2 para ACI pueda administrarse la inyeccin.
Colelitiasis activa o tratada mdicamente es En el perodo post-parto, la mujer que no
categora 3 para ACO y categora 2 para ACI amamanta puede empezar el uso de ACI despus
Uso de drogas que afectan las enzimas hepticas de la tercera semana ya que antes hay riesgo de
(ciertos anticonvulsivantes y rifampicina) es trombosis. Si est lactando, no debe usarlo en los
categora 3 para los ACO y categora 2 para los ACI primeros 6 meses. Despus de 6 meses, puede
iniciar su uso aunque est en amenorrea, si est
Orientacin y consejera segura de no estar embarazada, en cuyo caso debe
Es similar a la descrita para el uso de la usar proteccin adicional durante los primeros
anticoncepcin combinada oral. Se debe destacar: siete das de uso.
Que la eficacia depende de la regularidad de su
uso y que se deben recibir las inyecciones en los Uso de los inyectables combinados mensuales
das indicados, independientemente de cuando se Las inyecciones deben repetirse cada 4 semanas.
presenten los sangrados uterinos, ya que muchas El sangrado ocurrir alrededor de 15 das despus
personas creen que la inyeccin debe hacerse de la primera inyeccin. Se debe enfatizar que la
durante la menstruacin. fecha de sangrado no es lo que determina cuando
Que pueden producir sangrados irregulares. repetir la inyeccin sino la fecha de la primera
Que no protegen de las infecciones de transmisin administracin.
sexual (ITS), incluyendo el VIH. Si no es posible cumplir con la fecha exacta, se

12 World Health Organization, Reproductive Health and Research. Improving access to quality care in family planning: medical
eligibility criteria for contraceptive use. 3rd edition. Geneva, 2004. www.who.int/reproductive-health

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Normas Nacionales Sobre REGULACION DE LA FERTILIDAD

pueden usar hasta 7 das antes y 7 das despus de Parche Transdrmico (PTC)
la fecha indicada, advirtiendo que esto producir Es un sistema anticonceptivo transdrmico,
desorden de los sangrados. que libera 20 mcg de etinil estradiol y 150 mcg de
Para minimizar el riesgo de atraso en la inyeccin norelgestromin al da (Evra4). Se usa un parche semanal
mensual, que conlleva riesgo de embarazo, la mujer por tres semanas, seguidas de un perodo de una semana
debe saber exactamente cuando le corresponde y sin parche.
tener citacin para recibirla. Aunque la informacin sobre estos dos ltimos
mtodos es aun escasa, se considera que su mecanismo
Seguimiento de accin, eficacia anticonceptiva, seguridad y criterios
El seguimiento es bsicamente el mismo que mdicos de elegibilidad son similares a los de los
el descrito para la pldora combinada. Si hay anticonceptivos orales combinados. Pueden iniciarse del
amenorrea, goteo o irregularidades menstruales se mismo modo que los anticonceptivos orales combinados.
debe reforzar la orientacin y evaluar la necesidad
de cambiar mtodo. 3.2. ANTICONCEPCION CON PROGESTAGE-
NO SOLO
Manejo de efectos adversos
El manejo de los efectos adversos es el descrito Los anticonceptivos con progestgeno solo
para la ACO. o progestina sola (APS) son usados por un nmero
En caso de efectos adversos intolerables o si hay creciente de mujeres, particularmente en el perodo
riesgo de anemia, debe considerarse el cambio a de lactancia o por mujeres que deben evitar el uso de
otro mtodo. Si la va de administracin deseada es estrgenos. Estos anticonceptivos incluyen diferentes
la inyectable, se puede sugerir el uso de inyectables vas de administracin del esteroide:
de progestgeno solo. Anticoncepcin oral: los esteroides usados
por va oral (llamados tambin mini-pldoras)
3.1.3. ANTICONCEPCION COMBINADA EN son linestrenol, levonorgestrel, desogestrel y
ANILLO VAGINAL Y PARCHE TRANSDERMICO noretindrona.
Anticoncepcin inyectable: los esteroides
Anillo vaginal combinado (AVC) usados por esta va son acetato de
Es un anillo flexible, hecho de evatane, que libera depomedroxiprogesterona (AMPD) o enantato de
15 mcg de etinil estradiol y 120 mcg de etonogestrel noretisterona (EN-NET).
al da (NuvaRing13). Est diseado para un solo ciclo de Implantes sub-drmicos: los esteroides usados por
uso con tres semanas de uso continuo seguidas de un esta va son levonorgestrel o etonogestrel.
perodo de una semana sin anillo. Puede ser insertado y Anillo vaginal de progesterona.
retirado fcilmente por la propia mujer. Dispositivo intrauterino (DIU) liberador de
levonorgestrel.

13 Se han usado los nombres comerciales para facilitar la identificacin de productos para los que hay solo una o dos
alternativas en el mercado nacional.

70
En primer lugar se describen las semejanzas accin biolgica y, por esta razn, algunos efectos
y diferencias entre los distintos mtodos y ms en el organismo de la mujer pueden diferir segn
adelante, cada mtodo en particular. El DIU que libera el esteroide que se use.
levonorgestrel se describe en la seccin sobre DIU. Los inyectables entregan una dosis ms alta que
los otros mtodos y son muy efectivos para inhibir
Aspectos generales la ovulacin. Si bien en las usuarias de pldoras
e implantes, la mayora de los ciclos tambin
Caractersticas comunes son anovulatorios, el mecanismo de accin ms
Los mtodos de progestgeno solo son adecuados importante es la alteracin del moco cervical y la
para las mujeres que presentan condiciones que inhibicin de la penetracin espermtica.
excluyen el uso de estrgenos. Los inyectables e implantes evitan el primer paso
Pueden usarse durante la lactancia, comenzando por el hgado, que no recibe as una sobrecarga de
despus de las 6 semanas post-parto, ya que no esteroide, y permiten administrar esteroides que no
afectan la duracin de la lactancia ni el crecimiento son activos por la va oral como la progesterona.
de las/los lactantes. Su uso est asociado a una Los aspectos relacionados con el uso y los servicios
prolongacin de la amenorrea post-parto. No se tambin difieren segn la va de administracin.
han detectado efectos sobre el metabolismo seo Las pldoras estn bajo el control directo de la
o la densidad sea en el primer ao post-parto en usuaria y su eficacia depende en gran medida
usuarias de implantes y de pldoras. del uso consistente y correcto. Los inyectables
En general, no tienen efectos cardiovasculares y los implantes, particularmente estos ltimos,
adversos y tienen escasos efectos metablicos. dependen de las/los proveedoras/es y la usuaria
Los efectos colaterales son pocos, pero todos los tiene menos control para discontinuar el mtodo,
APS modifican la funcin ovrica y el endometrio y ya que no puede suprimir de inmediato el efecto
provocan sangrados irregulares. del depsito entregado por la inyeccin o depende
Su uso es independiente del coito. del servicio para el retiro de los implantes.
No protegen de las infecciones de transmisin
sexual (ITS), incluyendo el VIH. Mecanismo de accin anticonceptiva
Los criterios mdicos para el uso de estos mtodos El mecanismo de accin de los mtodos de
tambin son similares, como se describe ms progestgeno solo tiene similitudes y diferencias de
adelante, pero difieren en algunos aspectos porque acuerdo al esteroide usado y a la va de administracin.
la dosis del progestgeno es mayor en el caso de Todos estos mtodos reducen la cantidad del moco
los inyectables y menor en el caso de pldoras e cervical, e inhiben la penetracin de los espermatozoides
implantes. impidiendo as la fecundacin. La mayora de las pldoras
de progestgeno solo y los implantes de levonorgestrel
Diferencias inhiben la ovulacin en el 50% a 60% de los ciclos. Las
Las diferencias entre los APS dependen de la va de pldoras y el implante de etonogestrel, y los inyectables,
administracin y del esteroide empleado: que liberan dosis ms altas de esteroides, prcticamente
Los distintos progestgenos tienen diferente siempre inhiben la ovulacin.

71
Normas Nacionales Sobre REGULACION DE LA FERTILIDAD

Efectos adversos Es muy importante dar una adecuada informacin


Los APS determinan pocos problemas serios a las potenciales usuarias sobre los desrdenes de
de salud ya que no contienen estrgenos y pueden sangrado uterino que puede esperar con el uso del
usarse cuando los mtodos hormonales combinados mtodo elegido, para que est preparada a enfrentarlos
representan un riesgo para la salud. El ms frecuente y tolerarlos mejor. Debe explicarse a la mujer que se
de los efectos adversos menores son las alteraciones trata de un fenmeno que suele ocurrir con el mtodo
menstruales. Otros son similares a los producidos por la y que habitualmente cede espontneamente durante
ACO pero menos frecuentes y dependen del esteroide los primeros meses de uso. Si una usuaria presenta
y la va de administracin: cefalea, nuseas, aumento de un sangrado prolongado o excesivo, o sangrados
peso, acn, mastalgia, edema, flujo vaginal inespecfico, muy frecuentes, debe descartarse un embarazo o una
tensin premenstrual, irritabilidad, disminucin de la enfermedad ginecolgica. Si el examen es normal, se
libido y nimo depresivo. El manejo de estos efectos debe reforzar la orientacin como primera medida
adversos es similar al descrito para los mtodos y recomendar terapia con hierro si es necesario. En
hormonales combinados. las usuarias de pldoras e implantes, si persisten los
sangrados alterados, y la mujer est incmoda pero
Alteraciones menstruales quiere continuar el uso del mtodo, se han ensayado
Todos los progestgenos producen cambios en el diferentes alternativas para tratarlo:
endometrio, lo que provoca alteracin de los sangrados a) anticonceptivos orales combinados (que contengan
uterinos que incluyen cambios en su periodicidad, 30 mcg de etinil estradiol) durante 7 a 21 das;
duracin y cantidad. Los sangrados irregulares y/o b) anti-inflamatorios no esteroidales como ibuprofeno
amenorrea, son la principal causa de discontinuacin en dosis de 600-800 mg por da durante 5 das,
del uso de estos anticonceptivos. c estrgenos (etinil estradiol 20-50 mcg/da) por 14 a
Durante el uso de las pldoras y los implantes, lo 21 das si no estn contraindicados.
ms frecuente son ciclos cortos con sangrado
intermenstrual y goteo, aunque no aumenta la Criterios Mdicos de Elegibilidad de la
prdida de sangre menstrual ni hay anemia. La Organizacin Mundial de la Salud. 14
situacin es diferente durante la lactancia y las Los criterios de elegibilidad para el uso de de los
mujeres slo presentan sangrados irregulares en el mtodos de progestgeno solo difieren de los usados
primer mes de uso de pldoras o implantes y luego para la pldora combinada porque los efectos adversos
experimentan una prolongacin del perodo de estos mtodos son pocos.
amenorrea post-parto de varios meses.
Durante el uso de los inyectables, al comienzo Categora 4: Slo el cncer de mama actual se
puede presentarse goteo intermitente o sangrados encuentra en esta categora por representar un riesgo
irregulares y posteriormente, las mujeres presentan inaceptable para la salud.
oligomenorrea o amenorrea. Categora 3: Las condiciones en que los riesgos

14 World Health Organization, Reproductive Health and Research. Improving access to quality care in family planning: medical
eligibility criteria for contraceptive use. 3rd edition. Geneva, 2004. www.who.int/reproductive-health

72
son mayores que los beneficios difieren segn la va de inconvenientes o riesgos y que requieren orientacin o
administracin del mtodo: manejo clnico, como en los siguientes ejemplos:
Para todos los mtodos: El uso de inyectables en mujeres menores de 18
lactancia en las primeras seis semanas post-parto aos o mayores de 45 aos, porque tiene impacto
presencia de trombosis venosa profunda o embola en la masa sea.
pulmonar Los sangrados irregulares no son una restriccin,
sangrados vaginales inexplicados (excepto para las salvo que se sospeche embarazo o patologa, en
pldoras) cuyo caso se debe hacer el diagnstico antes de
antecedente de cncer de mama (sin evidencia de iniciar el uso del mtodo.
enfermedad por 5 aos) La terapia antiretroviral tampoco es una limitacin
hepatitis viral activa, cirrosis descompensada pero la condicin de la mujer requiere orientacin
tumores hepticos sin enfermedad aparente en los y seguimiento.
ltimos 5 aos Las venas varicosas no complicadas, la obesidad,
la categora 3 se aplica a migraa con aura (en los desordenes depresivos y las ITS no son una
todas las edades), si aparece durante el uso del limitacin pero requieren orientacin segn la
mtodo evaluacin clnica.
Slo para los inyectables (por entregar mayor dosis Las mujeres portadoras de un cncer genital
del esteroide): pueden usar APS mientras esperan tratamiento, lo
factores mltiples de riesgo cardiovascular mismo que las que han sido tratadas exitosamente
hipertensin arterial severa (sistlica 160 o por condiciones pre-malignas del cuello uterino.
diastlica 100 mm Hg) o asociada a dao vascular
cardiopata isqumica Categora 1: Son condiciones que no representan
accidente vascular cerebral una restriccin para el uso de APS y que se encuentran
cardiopata valvular complicada en la Tabla resumen de los criterios de la OMS.
diabetes con nefropata o retinopata o con
enfermedad vascular o con ms de 20 aos de Orientacin y consejera
duracin Una vez que la mujer ha decidido usar APS, se le
Slo para pldoras e implantes (por entregar menor dosis debe explicar claramente:
del esteroide): Las caractersticas de los diferentes mtodos
uso de anticonvulsivantes (fenitona, de progestgeno solo, tales como forma de
carbamezapina, barbitricos, primidona, administracin, eficacia, sangrados uterinos,
topiramato, oxcarbazepina) y de rifampicina efectos adversos, riesgos y beneficios, y costo.
la categora 3 se aplica a cardiopata isqumica y Enfatizar las diferencias que hay entre los mtodos
accidente vascular cerebral si aparecen durante el progestgeno solo en estas materias.
uso de estos mtodos La forma de usarlos.
Los factores de riesgo.
Categora 2: Son condiciones en que las ventajas Los contenidos especficos referentes al mtodo
de evitar un embarazo no deseado superan los posibles elegido.

73
Normas Nacionales Sobre REGULACION DE LA FERTILIDAD

Que no protegen de las infecciones de transmisin barbitricos, primidona) o con rifampicina,


sexual (ITS), incluyendo el VIH. debe recomendarse el uso de otros mtodos
Mtodos anticonceptivos alternativos. anticonceptivos. Si los APS representan la
nica alternativa posible, se debe recomendar
Evaluacin de la potencial usuaria proteccin adicional mientras usa el
La historia clnica permite descartar un embarazo medicamento.
en curso y evaluar los factores de riesgo y
las condiciones que restringen el uso de un 3.2.1. PILDORAS DE PROGESTAGENO SOLO
progestgeno solo segn los criterios mdicos.
Las mujeres jvenes sanas, no fumadoras, no Los anticonceptivos orales de progestgeno solo
necesitan exmenes previos. En las mujeres adultas (AOPS) o pldoras de progestgeno solo (PPS) disponibles
que desean usar el inyectable es importante en Chile son: linestrenol 0.5 mg/da; levonorgestrel 30
controlar la presin arterial y descartar ictericia mcg/da y desogestrel 75 mcg/da.
y signos de trombosis venosa profunda. Los
anlisis de laboratorio slo se justifican si la mujer Eficacia anticonceptiva
pertenece a una categora de riesgo en la que Durante la lactancia, la tasa de embarazo durante
estos se requieran. uso correcto de las pldoras de progestgeno solo es 0.5
En ausencia de patologas que contraindiquen el por 100 aos-mujer, y de 1 por 100 aos-mujer durante
uso de APS, la mujer puede iniciar el mtodo sin uso tpico. Se estima que las tasas de embarazo son
necesidad de otra evaluacin previa. ms altas en mujeres que no estn amamantando y en
Sin embargo, es buena prctica desde el punto de mujeres menores de 35 aos (ver Tabla 1). Es esencial
vista de salud de la mujer evaluar otros aspectos la regularidad de uso de esta pldora para obtener la
clnicos antes o poco despus de iniciado el mayor efectividad posible, lo que debe ser un aspecto
uso, mediante anamnesis y examen fsico que destacado de la orientacin a las usuarias de este
incluya control de peso, presin arterial, examen mtodo.
ginecolgico y mamario y frotis cervical para El riesgo de embarazo ectpico en una usuaria de
Papanicolaou. Tambin es una oportunidad para PPS es menor que el de la poblacin general que no
aplicar el Examen de Medicina Preventiva. usa anticoncepcin, dada la alta eficacia anticonceptiva
Si la mujer debe recibir tratamiento con ciertos del mtodo. Sin embargo, cuando se produce un
anticonvulsivantes (fenitona, carbamezapina, embarazo en usuarias de estas pldoras, ste tiene ms

Tabla 5. Comparacin entre las vas de administracin de los mtodos de progestgeno solo

Inyectables Pldoras e implantes Implantes e inyectables


Menor dosis diaria del esteroide
Mayor dosis del esteroide Inhibicin de la ovulacin menos
Muy efectivos en inhibir la ovulacin consistente Evitan el primer paso por el hgado
Bajos niveles endgenos de estrgenos Se mantiene la produccin de
estrgenos endgenos

74
probabilidades de ser ectpico que un embarazo que la menstruacin que sigue al destete. En ese
ocurre por falla de otros mtodos o en mujeres sin momento se debe decidir continuar o cambiar de
anticoncepcin. mtodo anticonceptivo.
Si se olvida una pldora o se retrasa la ingestin ms
Efectos benficos de 3 horas debe tomarse la pldora omitida lo antes
Las pldoras de progestgeno solo son uno de posible y usar otras precauciones anticonceptivas
los mtodos anticonceptivos que determina menos por 48 horas.
problemas de salud dada la baja dosis de esteroides
que contienen. No afectan la presin arterial ni aumenta Seguimiento
el riesgo de enfermedad tromboemblica. Tampoco El seguimiento es bsicamente el mismo que el
afectan el metabolismo de los lpidos ni la funcin descrito para la pldora combinada. Si hay amenorrea,
heptica. goteo o irregularidades menstruales es preciso considerar
la posibilidad de un embarazo. Si este se confirma, se
Efectos adversos debe suspender el uso de las pldoras.
Adems de los sntomas y alteraciones de los
sangrados ya descritos, comunes a los APS, ocasionalmente 3.2.2. PROGESTAGENOS INYECTABLES DE
se detectan folculos persistentes o quistes foliculares ACCION PROLONGADA
en el examen ginecolgico, los que habitualmente son
asintomticos y regresan espontneamente en 30 a 60 En Chile est disponible el acetato de
das con o sin interrupcin del mtodo. medroxiprogesterona de depsito en dosis de 150 mg
(AMPD, Depoprodasone 15) para uso por va intramuscular
Uso de las pldoras de progestgeno solo cada 3 meses. Es la formulacin inyectable ms usada
Se recomienda iniciar la ingesta entre el 1o y 5o en el mundo. En otros pases tambin hay enantato
da del ciclo menstrual, aunque puede hacerlo de noretisterona (EN-NET), en dosis de 200 mg por va
ms tarde si la mujer est segura de no estar intramuscular cada 2 meses.
embarazada. En ese caso, debe usar proteccin
adicional al menos por 48 horas. Eficacia anticonceptiva
Se debe tomar la pldora cada da sin interrumpir Los progestgenos inyectables de accin
su uso y, en lo posible, a la misma hora. La eficacia prolongada son altamente eficaces, siendo la tasa de
anticonceptiva depende del uso correcto. embarazo de alrededor de 0.3 por 100 aos-mujer
Durante la lactancia se recomienda comenzar durante el primer ao de uso correcto y de 3 por 100
despus de 6 semanas post-parto y continuar sin aos-mujer durante el uso tpico (ver Tabla 1).
interrupcin mientras dure el amamantamiento.
Una vez finalizada la lactancia, se recomienda Efectos benficos
continuar tomando la pldora hasta el inicio de El uso prolongado de los progestgenos inyectables

15 Se han usado los nombres comerciales para facilitar la identificacin de productos para los que hay slo una o dos
alternativas en el mercado nacional.

75
Normas Nacionales Sobre REGULACION DE LA FERTILIDAD

disminuye la prdida de sangre menstrual y previene la La va de administracin es la intramuscular con


anemia por deficiencia de hierro. Adems disminuye la las precauciones de asepsia habituales.
incidencia de dismenorrea y enfermedad inflamatoria Posteriormente, debe administrarse AMPD cada
plvica. AMPD reduce en 60% la incidencia de cncer 90 das. Si no es posible hacerlo en la fecha
de endometrio. exacta, se puede administrar hasta dos semanas
antes y despus.
Efectos adversos
Adems de los sntomas y alteraciones de los Seguimiento
sangrados ya descritos, comunes a los APS, puede haber El seguimiento es bsicamente el mismo que el
alteraciones del metabolismo de los hidratos de carbono descrito para la pldora combinada. Si hay amenorrea,
y los lpidos. Se ha observado una menor densidad goteo o irregularidades menstruales es preciso reforzar la
sea durante el uso de AMPD lo que indica que debe orientacin y evaluar la necesidad de cambiar mtodo.
tenerse cautela en el uso de este inyectable en mujeres
menores de 18 aos o mayores de 45 aos. Hay una 3.2.3. IMPLANTES SUBDERMICOS DE ACCION
dbil asociacin entre el uso de AMPD y mayor riesgo PROLONGADA
de cncer de mama, como en el caso de las pldoras
anticonceptivas combinadas. Los implantes de progestgeno, colocados
subcutneamente, liberan el esteroide a un ritmo
Recuperacin de la fertilidad constante en dosis diarias muy pequeas suficientes
La recuperacin de la fertilidad al suspender el para obtener el efecto anticonceptivo deseado. Existen
acetato de medroxiprogesterona requiere de ms tres presentaciones, de las cuales dos estn disponibles
tiempo que otros mtodos. La ovulacin se recupera en Chile:
alrededor del quinto mes. El 50% y el 92% de las mujeres, Implantes que liberan levonorgestrel (LNg):
respectivamente, se han embarazado a los 9 meses y a Norplant consiste en 6 cpsulas de 34 mm
los 2 aos despus de la ltima inyeccin. de largo y 2.4 mm de dimetro cada una de
las cuales contiene 36 mg de levonorgestrel.
Uso de progestgenos inyectables de accin Jadelle (no registrado en Chile) est constituido
prolongada por 2 cilindros slidos de 43 mm de largo y 2.4
La primera inyeccin puede colocarse los de dimetro, cada uno de los cuales contiene 75
primeros 7 das de iniciada la menstruacin; en mg de levonorgestrel.
la primera semana post-aborto; a las 6 semanas Implante que libera etonogestrel: Implanon
post-parto si la mujer est en lactancia; o en es un solo implante de 4 centmetros que
otros momentos si la mujer no est embarazada. contiene 68 mg of etonogestrel (metabolito
Si se inician despus del 7 da del ciclo, se debe de desogestrel) y entrega 40 mcg al da del
usar proteccin adicional por 7 das. esteroide. 16

16 Se han usado los nombres comerciales para facilitar la identificacin de productos para los que hay slo una o dos
alternativas en el mercado nacional.

76
Eficacia anticonceptiva implantes de levonorgestrel ocasionalmente se detectan
Los implantes de progestgeno solo son muy folculos persistentes o quistes foliculares en el examen
eficaces. Para los implantes de levonorgestrel, la tasa ginecolgico, los que habitualmente son asintomticos
de embarazo es menor de 0.1 por 100 en el primer y regresan espontneamente en 30 a 60 das con o sin
ao de uso, y la tasa acumulativa de embarazo es interrupcin del mtodo.
alrededor de 1.5 por 100 a los 5 aos (ver Tabla 1). La
eficacia de Norplant se mantiene elevada hasta los Recuperacin de la fertilidad
7 aos de uso en mujeres que pesan menos de 70 La recuperacin de la fertilidad es rpida. La tasa
kgs y slo durante 4 aos para mujeres que pesan 80 de embarazo posterior al retiro de Norplant es similar a
kgs o ms. La eficacia disminuye levemente despus la observada en mujeres que se retiran un dispositivo
del quinto ao en las mujeres que pesan entre 70 y intrauterino.
79 kgs, quienes pueden decidir si quieren conservar
el implante hasta los 7 aos. Para el implante de Insercin y retiro de los implantes
etonogestrel la tasa de embarazo es menor de 0.1 Los implantes se colocan bajo la piel del
por 100 en el primer ao de uso y est registrado antebrazo o del brazo mediante un trocar, previa
para 3 aos de uso. Los implantes se deben extraer infiltracin con anestesia local a travs de una
o recambiar al terminar los plazos en que son incisin de 3 mm o directamente puncionando con la
efectivos. punta del trcar. La insercin puede hacerse durante
En usuarias de implantes de levonorgestrel, dada la los primeros 7 das de iniciada la menstruacin; en
alta eficacia anticonceptiva del mtodo, la incidencia de la primera semana post-aborto; a las 6 semanas
embarazo ectpico es inferior (0.3 por 1000 aos-mujer) post-parto si la mujer est en lactancia; o en otros
a la observada en mujeres que no usan anticoncepcin momentos si la mujer no est embarazada. Si se
(2.66 por 1000 aos-mujer). Sin embargo, si se produce insertan despus del 7 da del ciclo, se debe usar
un embarazo en una usuaria de implante, hay mayor proteccin adicional por 7 das.
probabilidad de que sea ectpico que si se trata de un La extraccin se realiza a travs de una incisin
embarazo en mujeres sin anticoncepcin. del mismo tamao en el mismo lugar usado para la
insercin tambin empleando anestesia local. Si la
Efectos benficos mujer desea continuar con el mtodo, se pueden
Adems de su elevada eficacia anticonceptiva, reinsertar nuevos implantes inmediatamente despus
los implantes no alteran la funcin heptica, la funcin de la extraccin y a travs de la misma incisin. En la
tirodea, el metabolismo de los hidratos de carbono ni insercin y extraccin deben usarse procedimientos
los electrolitos plasmticos. Los lpidos no se alteran en estriles.
forma significativa. El efecto sobre la densidad sea es Las y los profesionales deben ser entrenadas/os
discreto o inexistente. para una correcta tcnica de insercin y retiro, as como
en la orientacin que requieren las usuarias antes y
Efectos adversos durante el uso de estos mtodos hormonales de accin
Adems de los sntomas y alteraciones de los prolongada.
sangrados ya descritos, comunes a los APS, con los

77
Normas Nacionales Sobre REGULACION DE LA FERTILIDAD

3.2.4. ANILLO VAGINAL DE PROGESTERONA producir efectos locales (irritacin, dolor, aumento de
la secrecin vaginal, lesiones del epitelio) y molestias
El anillo vaginal de progesterona (AVP) Progering17 durante las relaciones sexuales. Pueden expulsarse e
fue diseado como anticonceptivo para el perodo de incluyen la posibilidad de uso incorrecto.
lactancia buscando una alternativa a los progestgenos
sintticos. Consiste en un anillo de silastic de 58 mm de 3.3. ANTICONCEPCION HORMONAL DE
dimetro que contiene alrededor de 2 g de progesterona. EMERGENCIA
Los anillos liberan 10 mg de progesterona al da durante
un perodo de 4 meses, la que se absorbe a travs A pesar de la disponibilidad de anticonceptivos
de la pared de la vagina, logrando concentraciones modernos y servicios de planificacin familiar, los
plasmticas de progesterona de 25 nmol/L en la primera embarazos no deseados, especialmente a edades muy
semana de uso para descender gradualmente hasta 10 tempranas, y los abortos en condiciones de riesgo
nmol/L al final del tercer mes. El anillo se coloca en la continan presentndose con elevada frecuencia
vagina a partir de los 60 das post-parto cuando la mujer y representan un grave problema para la salud de
est en lactancia exclusiva y amenorrea, se mantiene las mujeres y la salud pblica. La anticoncepcin de
continuamente en la vagina y es reemplazado cada 3-4 emergencia (AE) contribuye a disminuir los embarazos
meses por otro anillo mientras dura la lactancia o hasta no deseados y sus consecuencias, incluido el aborto, y
que se cumpla un ao post-parto. permite a las mujeres ejercer su derecho a prevenir un
La eficacia anticonceptiva del AVP durante la embarazo despus de una violacin. La eficacia y la
lactancia es alta con tasas acumuladas de embarazo de seguridad de la AE han sido evaluadas extensamente
0 a 1.5 por 100 aos mujer, similar a lo observado con por la OMS.
el DIU con cobre. La progesterona prolonga el perodo
de anovulacin y amenorrea post-parto, reforzando los Descripcin
mecanismos naturales de la infertilidad asociada a la Son mtodos anticonceptivos que las mujeres
lactancia. pueden utilizar en los cinco das siguientes a una relacin
El AVP no altera la duracin de la lactancia ni sexual sin proteccin anticonceptiva, siendo su eficacia
el crecimiento de los lactantes. La progesterona no ms alta cuanto antes se usen. Solo deben usarse como
se absorbe por va oral, por esto no es bio-disponible mtodo de emergencia y no en forma regular. Las
para el lactante si la ingiere en la leche materna. La situaciones en que est indicada incluyen:
progesterona no tiene contraindicaciones mdicas y no Una relacin sexual voluntaria sin uso de un
tiene efectos sistmicos. Se evita el primer paso por el mtodo anticonceptivo;
hgado lo que permite utilizar dosis bajas. Los AVP no Uso incorrecto o accidente con un mtodo
requieren preocupacin diaria de la usuaria, pueden anticonceptivo:
discontinuarse a voluntad y la auto-administracin es - ruptura o deslizamiento del condn
percibida como una ventaja por muchas mujeres. Pueden - desplazamiento del diafragma

17 Se han usado los nombres comerciales para facilitar la identificacin de productos para los que hay slo una o dos
alternativas en el mercado nacional.

78
- expulsin del dispositivo intrauterino b) La forma tradicional ha sido usar dos dosis de
- relaciones en el perodo frtil 750 mcg de levonorgestrel (LNG) cada una, la primera
- olvido de tomar varias pldoras lo antes posible y la segunda 12 horas despus. Si no
anticonceptivas estn disponibles los productos registrados, se pueden
- falla del coitus interruptus reemplazar por 25 pldoras de levonorgestrel solo (30 mcg
En caso de violacin, si la mujer no estaba usando cada una) lo antes posible seguidas por otras 25 pldoras
un mtodo anticonceptivo. 12 horas despus. Estas pldoras de levonorgestrel en
La anticoncepcin de emergencia (AE) ha sido minidosis se emplean como anticonceptivo durante la
conocida tambin como anticoncepcin post-coital lactancia y hay tres presentaciones disponibles en Chile
y a las pastillas usadas para AE (PAE) se las ha llamado Hasta hace poco se recomendaba iniciar el uso
la pldora del da despus, lo que puede confundir dentro de 72 horas de la relacin no protegida. Un estudio
ya que puede usarse varios das despus de un coito de la OMS mostr que el levonorgestrel, usado en una o
no protegido. La anticoncepcin de emergencia est en dos dosis, tambin puede prevenir embarazos si se
aprobada por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), usa en el cuarto y quinto da despus de la relacin no
la Federacin Internacional de Planificacin de la Familia protegida, aunque su eficacia anticonceptiva es menor
(IPPF) y est registrada en la mayora de los pases. que si se usa en las primeras 72 horas.

Regimenes usados Rgimen combinado (rgimen de Yuzpe)


Como anticoncepcin hormonal de emergencia Se emplean dos dosis de 100 mcg de etinil-estradiol
se usan pldoras de levonorgestrel solo o pldoras + 500 mcg de levonorgestrel cada una, separadas por
combinadas de etinil-estradiol y levonorgestrel. En un intervalo de 12 horas, inicindolas lo antes posible
ambos regmenes se utilizan las mismas hormonas que dentro de 72 horas de la relacin no protegida. En Chile
contienen algunos anticonceptivos hormonales orales no estn disponibles productos dedicados para este
de uso regular, pero en dosis ms altas y en un plazo de fin que contengan la dosis exacta. Como alternativa
tiempo definido: pueden usarse, por cada dosis, 4 pldoras anticonceptivas
combinadas que contienen 30 mcg de etinil-estradiol y
Rgimen de levonorgestrel 0.15 mg de levonorgestrel, las que estn disponibles como
Se puede emplear de dos maneras, igualmente anovulatorios con baja dosis de estrgenos. Tambin se
efectivas: pueden prevenir embarazos con este rgimen si se usa
a) La modalidad ms conveniente para las usuarias en el cuarto y quinto da despus de la relacin, aunque
es tomar, lo antes posible, una dosis nica de 1500 su eficacia anticonceptiva es menor que si se usa en las
mcg de levonorgestrel. En Chile existen dos productos primeras 72 horas y menor que el del levonorgestrel.
registrados para este fin, Postinor-2 y TACE que consisten
en 2 pastillas con 750 mcg de levonorgestrel que se Eficacia Anticonceptiva
pueden tomar juntas. 18 Aunque la anticoncepcin hormonal de

18 Se han usado los nombres comerciales para facilitar la identificacin de productos para los que hay slo una o dos
alternativas en el mercado nacional.

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Normas Nacionales Sobre REGULACION DE LA FERTILIDAD

emergencia es eficaz, es menos efectiva que los mtodos a lo largo de todo un ao.
anticonceptivos modernos de uso regular. Adems es Ambos regmenes pueden prevenir el embarazo si
posible que se haya sobrestimado la eficacia de la AE se usan en el cuarto y quinto da despus de la relacin,
ya que la fecha ovulatoria asignada para la estimacin aunque su eficacia anticonceptiva es menor que si se
de la probabilidad de embarazo en cada mujer no es usa en las primeras 72 horas, por lo que se recomienda
precisa. Por esto, solamente debe usarse despus de tomar las PAE lo antes posible despus de la relacin
una relacin sexual no protegida, cuando no hay otras sexual sin proteccin anticonceptiva.
alternativas anticonceptivas. En la Tabla 6 se muestra la eficacia anticonceptiva
Una forma de expresar la eficacia anticonceptiva estimada de las PAE, segn el porcentaje de embarazos
de la AE es la proporcin de mujeres que se embaraza que se evitan de acuerdo al da en que se toman despus
a pesar de usar el mtodo. Otra manera de expresar de una relacin sexual no protegida. Los datos para el
la eficacia anticonceptiva de la anticoncepcin de levonorgestrel incluyen a 3757 usuarias sanas, la mayora
emergencia es la proporcin de embarazos que se de las cuales us las PAE correctamente. Los datos para
evitan gracias al uso del mtodo, proporcin que se ha el mtodo de Yuzpe incluyen 812 usuarias, de las cuales
calculado a partir de la probabilidad de embarazo de solo 116 tomaron las pastillas despus de las 72 horas
mujeres normales que desean embarazarse. (los datos se analizaron considerando el uso correcto
Cuando las PAE se usan dentro de las 72 horas, la de las PAE y el uso tpico que incluye a quienes no las
tasa estimada de embarazos es de 1.1% a 1.3% para el tomaron correctamente).
levonorgestrel y alrededor de 3.2% para el rgimen de
Yuzpe. As, el rgimen de Yuzpe solamente reduce el Mecanismo de accin
riesgo de embarazo entre el 57% y el 75% de los casos El mecanismo de accin de la anticoncepcin
mientras que el rgimen de levonorgestrel solamente hormonal de emergencia es complejo. El efecto de
previene alrededor del 85% de los embarazos estimados. los esteroides administrados depende del da en que
Esto contrasta notoriamente con la eficacia de la se usan y la fertilidad de la mujer vara de acuerdo a
anticoncepcin hormonal de uso regular que, usada la etapa del ciclo menstrual en que se encuentre. Si se
correctamente, previene el embarazo hasta en el 99% usa antes de la ovulacin, la anticoncepcin hormonal
de las mujeres que tienen relaciones sexuales frecuentes de emergencia puede impedir la liberacin del vulo.

Tabla 6. Eficacia estimada de la anticoncepcin de emergencia


(embarazos que se evitaran segn da de uso)

Levonorgestrel1 Mtodo de Yuzpe2


Da 1 a 3:72.8% (uso correcto)
Da 1 a 391% - 69%
66.5% (uso tpico)
Da 4: 83% Da 4 a 5: 77.2% (uso correcto)
Da 5: 31% 54.6% (uso tpico)

1Piaggio G, Resmenes del XVII FIGO Congress of Gynecology and Obstetrics, 2-7 November 2003, Santiago, Chile.
2Ellertson C, Obstet Gynecol 101:1168-71, 2003

80
Estudios realizados en la mujer muestran que la AE no de Yuzpe. Las mujeres tambin pueden presentar un
produce alteraciones del endometrio. El levonorgestrel sangrado o goteo irregular. No hay diferencia en los
produce alteracin del moco cervical y la AE puede alterar efectos adversos entre el uso de una dosis nica de 1500
el transporte y la vitalidad de los espermatozoides. Estos mcg de levonorgestrel y el uso de dos dosis de 750 mcg
mecanismos impiden la fecundacin. Investigaciones separadas por 12 horas.
recientes realizadas en animales de experimentacin No hay efectos cardiovasculares asociados al uso
(monas y ratas) demuestran que el levonorgestrel no de las PAE, como lo demostr un estudio que evalu
impide la implantacin. su administracin en 73.302 mujeres y 100.615 dosis
As, cuando la mujer toma la AE en un momento prescritas sin que se reportaran casos de enfermedad
de su ciclo menstrual en que aun puede interferir con tromboemblica. No se conocen otros efectos mdicos
la ovulacin o el transporte de los espermatozoides, adversos por lo que no hay riesgos para la salud asociados
previene la fecundacin. Si la toma cuando ya es muy al uso de pldoras anticonceptivas de emergencia. No se
tarde para impedir estos eventos, el mtodo falla y la conocen efectos teratognicos sobre el feto en caso de
mujer se embaraza si es que ese ciclo era frtil. Esto uso inadvertido durante la fase temprana del embarazo.
explicara por que no se evitan entre el 11% y el 40% de
los embarazos que se hubieran producido sin usar este Criterios Mdicos de Elegibilidad de la Or-
mtodo de anticoncepcin de emergencia. ganizacin Mundial de la Salud 19
La AE no interrumpe un embarazo establecido ni
causa un aborto. Las PAE son eficaces e inocuas y no hay razones
mdicas para limitar su uso. La historia de enfermedades
Beneficios cardiovasculares severas, de angina pectoris, de migraa,
El uso de las PAE permite prevenir un embarazo y de enfermedades hepticas severas se han clasificado
no deseado. Es el ltimo recurso para evitar un aborto como categora 2 (las ventajas de evitar un embarazo no
provocado o las consecuencias que tiene un nacimiento deseado superan los posibles inconvenientes o riesgos
no deseado para el nio o la nia, la mujer y la familia. de usar el mtodo). En estos casos, el levonorgestrel sera
Este mtodo presta especial ayuda a las mujeres que la mejor alternativa ya que tiene menor efecto sobre
han sido violadas y quieren ejercer su derecho a evitar el sistema cardiovascular y la funcin heptica que las
un embarazo. pldoras combinadas.

Efectos adversos Orientacin y consejera


Las mujeres que utilizan las PAE pueden sentir En la consulta de las potenciales usuarias
nuseas, vmitos, dolor de cabeza, mareos, cansancio de anticoncepcin hormonal de emergencia, se
y sensibilidad en las mamas, pero estas molestias no recomienda:
duran ms de 24 horas. El levonorgestrel produce Enfatizar que utilizar AE es una decisin personal
considerablemente menos molestias que el rgimen que slo corresponde a la mujer que la solicita.

19 World Health Organization, Reproductive Health and Research. Improving access to quality care in family planning: medical
eligibility criteria for contraceptive use. 3rd edition. Geneva, 2004. www.who.int/reproductive-health

81
Normas Nacionales Sobre REGULACION DE LA FERTILIDAD

Evaluar la ltima menstruacin y si fue normal, para ha recibido atencin de acuerdo a las Normas de
excluir embarazo; y la fecha del coito no protegido Atencin a Victimas de Violencia Sexual vigentes,
para confirmar que la mujer se encuentra dentro destinadas a resguardar sus derechos, permitirle
de los 5 das de plazo. ser protegida y participar en el proceso penal.
Confirmar que la mujer no desea quedar Adems es necesario considerar que:
embarazada y que comprende que existe la Dado que no hay causas mdicas que restrinjan el
posibilidad de embarazo an despus de usar este uso de la anticoncepcin hormonal de emergencia,
mtodo. no se requieren evaluaciones de salud como
Informar sobre los posibles efectos colaterales de rutina pero, si hay dudas respecto al estado de
las PAE y como manejarlos y que la dosis necesita embarazo, se puede hacer un examen clnico y
ser repetida si se producen vmitos dentro de 2 una determinacin de gonadotrofina corinica
horas despus de haber tomado las pldoras. Para en sangre.
disminuir las nuseas y vmitos se recomienda el La orientacin sobre otros mtodos anticonceptivos
uso de un antiemtico. es importante pero no debe ser un requisito
Advertir que las PAE no protegern de un para entregar o prescribir la anticoncepcin de
embarazo si la mujer mantiene relaciones sexuales emergencia. La anticoncepcin regular puede
sin proteccin en los das o semanas siguientes; iniciarse inmediatamente despus de usar las PAE
y que generalmente las PAE no hacen que la si se eligen mtodos de barrera, o en el prximo
menstruacin llegue en forma inmediata. perodo menstrual de acuerdo al mtodo elegido.
Informar que no existen razones para pensar que Debe advertirse que la anticoncepcin de
las PAE podran daar al feto si fallan en prevenir el emergencia no previene las ITS, incluyendo el
embarazo. VIH. En esos casos deben tomarse las medidas
Aconsejar a la mujer que vuelva a control si teraputicas especficas para proteger de la
experimenta un retraso menstrual de ms de una infeccin.
semana; si tiene algn motivo para preocuparse; Aunque el uso repetido no es aconsejable porque
o al inicio de su perodo menstrual para recibir las PAE son menos efectivas que los mtodos
orientacin sobre anticoncepcin regular. anticonceptivos de uso regular, no hay razones
En caso de violacin se debe asegurar que la mujer mdicas que impidan usarla nuevamente.

82
4. Anticoncepcin No Hormonal

Introduccin 4.2. Permanentes:


4.2.1. Anticoncepcin quirrgica voluntaria
Los mtodos de anticoncepcin no hormonal femenina
incluyen una variedad de mtodos cuya caracterstica 4.2.2. Anticoncepcin quirrgica voluntaria
comn es la de carecer de efectos sistmicos. Algunos de masculina
ellos, como la esterilizacin femenina y los dispositivos
intrauterinos, son usados por gran nmero de mujeres El condn masculino tiene gran importancia
en todo el mundo, siendo los mtodos de mayor porque ofrece proteccin contra las infecciones
prevalencia de uso en ciertos pases. transmisibles por va sexual (ITS), incluyendo el virus de
Su eficacia anticonceptiva vara siendo muy la inmunodeficiencia humana (VIH). El condn femenino
efectivos los de uso prolongado como la anticoncepcin tambin ofrecera esta proteccin pero no hay suficiente
quirrgica voluntaria y los dispositivos intrauterinos evidencia clnica disponible todava. El diafragma, y
con cobre y menos efectivos los que dependen de la probablemente el capuchn cervical, ofrece alguna
conducta de los usuarios y usuarias, como los mtodos proteccin contra las ITS bacterianas. Los otros mtodos
de barrera y de abstinencia peridica. no hormonales no protegen de las ITS, incluyendo VIH.
Por esto, el uso correcto y consistente de condones
Existen mtodos anticonceptivos no hormonales debe recomendarse a todas las mujeres y parejas
reversibles y permanentes: que elijan otro anticonceptivo para evitar el
embarazo (doble proteccin).
4.1. Reversibles:
4.1.1. Dispositivos intrauterinos 4.1.1. DISPOSITIVOS INTRAUTERINOS
4.1.2. Mtodos de barrera Los dispositivos intrauterinos (DIU) son
- Masculinos: Condn de ltex; Condn de anticonceptivos reversibles, efectivos y seguros para
poliuretano la mayora de las mujeres. Son usados por ms de 130
- Femeninos: Diafragma; Condn de poliuretano; millones de mujeres en el mundo y por cerca del 55%
Capuchn cervical; Esponja; Espermicidas de las mujeres que se atienden en el SNSS de Chile. Un
4.1.3. Mtodo de la amenorrea de lactancia DIU es un elemento pequeo y flexible de plstico, con
4.1.4. Mtodos de abstinencia peridica: Ovulacin cobre o con levonorgestrel, que impide el embarazo
o moco cervical; Temperatura basal; cuando se inserta dentro de la cavidad uterina.
Calendario; Sintotrmico

83
Normas Nacionales Sobre REGULACION DE LA FERTILIDAD

DISPOSITIVOS INTRAUTERINOS CON COBRE cobre alcanzan concentraciones elevadas en los fluidos
intrauterinos y en todo el tracto genital de la mujer que
El DIU con cobre (DIU-Cu) ms usado y estudiado son txicas para los espermatozoides y oocitos, lo que
es la T de Cobre 380A (T-Cu 380A) que est registrada afecta la funcin y la viabilidad de los gametos. Por esto,
en Chile para ser usada durante 10 aos. La T-Cu 380A, pocos espermatozoides llegaran al extremo distal de
cuya barra longitudinal mide 36 mm y cuya rama la trompa de Falopio, y aquellos que lo hacen estn en
horizontal mide 32 mm de largo, tiene un filamento de malas condiciones para fecundar al oocito. No existe
cobre en la rama vertical y manguitos de cobre en la evidencia que apoye otro mecanismo de accin durante
rama transversal con superficie total de 380 mm2. Otros el uso continuo de un DIU con cobre.
dispositivos actualmente en uso son la T-Cu 220C; la Nova
T; y el Multiload 375 (en tamaos mini, short y estndar). Recuperacin de la fertilidad
No deben usarse los modelos ms antiguos de DIU con El uso de un DIU con cobre no altera la fertilidad de
cobre, como la T-Cu 200 y el 7-Cu ni los dispositivos inertes las mujeres. La tasa de embarazo es alrededor de 80 por
porque su eficacia anticonceptiva es ms baja. 100 mujeres a los 12 meses despus del retiro del DIU,
semejante a las tasas de embarazo de quienes no han
Eficacia anticonceptiva usado anticoncepcin y de quienes discontinan el uso
El DIU ms efectivo es la T-Cu 380A, seguido por el de pldoras anticonceptivas.
Multiload 375 con tasas de embarazo menores de 1 por
100 mujeres en el primer ao de uso (ver Tabla 1). Las Efectos benficos
tasas acumuladas de embarazo a los 10 aos fluctan Los DIU con cobre no producen efectos adversos
entre 2.2 y 3.4 por 100 para la T-Cu 380A y entre 2.9 y 5.4 sistmicos y su uso se asocia a una frecuencia
por 100 para el Multiload 375. significativamente menor de molestias generales
Por su elevada eficacia anticonceptiva, los DIU con en comparacin con los mtodos hormonales,
cobre disminuyen el riesgo de embarazo ectpico (tasa representando una alternativa particularmente
de embarazo ectpico menor de 1 por 1.000 mujeres adecuada para mujeres que tienen factores de riesgo
por ao en comparacin con una tasa de 2.66 por 1.000 para el uso de anticonceptivos hormonales.
en mujeres que no usan anticoncepcin). Sin embargo,
cuando se produce un embarazo en usuarias de DIU, Efectos adversos
este tiene ms probabilidades de ser ectpico que un Infecciones: El efecto adverso ms importante que
embarazo en mujeres que no usan anticonceptivos. se ha asociado al uso de un DIU son las infecciones
genitales y plvicas. Las infecciones plvicas se
Mecanismo de accin presentan con frecuencia mayor en los primeros
En el efecto anticonceptivo de los DIU con 20 das despus de la insercin si se compara con
cobre participan diversos mecanismos. Como todos los meses subsiguientes. El riesgo de infeccin se
los cuerpos extraos con baja bio-compatibilidad, mantiene bajo posteriormente y no aumenta con el
producen una reaccin inflamatoria local que se expresa uso prolongado. Por eso, es dudosa la contribucin
en el lquido y las paredes de la cavidad uterina, que de los dispositivos modernos en el riesgo de
est aumentada por la presencia de cobre. Los iones infeccin despus del primer mes de la insercin.

84
Para evitar las infecciones, es indispensable de los signos de las posibles complicaciones.
mantener una asepsia rigurosa en la insercin del Perforacin: Con los actuales dispositivos en
DIU, hacer una evaluacin de la potencial usuaria forma de T y la tcnica de insercin que se utiliza,
para descartar infecciones ginecolgicas y evaluar el riesgo de perforacin uterina es muy bajo,
riesgo de infecciones de transmisin sexual (ITS). menor de 1 por 1000 inserciones. La perforacin
Sangrados excesivos o prolongados: Es el efecto generalmente se produce en el momento de la
colateral ms frecuente y la principal razn para insercin y se asocia a dolor o sangrado, o puede
discontinuar el mtodo. Son ms evidentes en cursar en forma asintomtica. Hay mayor riesgo de
los tres primeros meses despus de la insercin perforacin en los casos de insercin post-parto
y son menos frecuentes cuando la insercin se inmediato, en la insercin durante el puerperio,
realiza durante la amenorrea de lactancia. Algunas en teros con cicatrices anteriores y en teros en
mujeres pueden presentar anemia y necesitar retroversin severa. La perforacin puede ser total
terapia con hierro o la extraccin del DIU. o parcial, en la que parte del DIU est en el tero y
Dolor: Las mujeres pueden presentar dismenorrea parte fuera de ste. La experiencia de quien hace
o intensificacin del dolor menstrual que la insercin es un factor muy importante para
presentaban previamente. Tambin pueden evitar perforaciones, lo que hace imprescindible la
presentar dolor pelviano en otros perodos o capacitacin y la prctica supervisada.
molestias durante las relaciones sexuales. El dolor Incrustacin: Es un problema que se presentaba
fuera del perodo menstrual debe investigarse ya en el uso prolongado de los antiguos DIU inertes
que puede ser un signo de infeccin o de posicin asociado a hipermenorrea que no responde a
incorrecta del DIU. frmacos antiinflamatorios no esteroidales. No se
Complicaciones del embarazo con DIU: Cuando ha descrito para los actuales DIU.
se produce un embarazo con un DIU in situ,
hay un riesgo alto de aborto y de infecciones, Criterios Mdicos de Elegibilidad de la Organizacin
especialmente en el segundo trimestre y una mayor Mundial de la Salud 20
frecuencia de partos prematuros. Por esto, si las
guas (colas) estn visibles, se recomienda extraer La insercin de un DIU requiere una cuidadosa, de
el DIU tan pronto como se detecte el embarazo acuerdo a los criterios de elegibilidad de la OMS, ya que
y advertir a la usuaria de los riesgos y los signos los problemas pueden reducirse a un mnimo si no hay
de infeccin. Si no estn visibles, debe hacerse factores de riesgo.
una ultrasonografa para comprobar si el DIU est
an en la cavidad uterina. Si est en la cavidad, se Categora 4: No debe insertarse un DIU ya que
debe intentar localizar las colas en el canal uterino representa un riesgo inaceptable para la salud de la
para retirarlo. Si no es posible, debe monitorearse mujer cuando hay:
cuidadosamente el embarazo y advertir a la mujer embarazo en curso
aborto sptico reciente

20 World Health Organization, Reproductive Health and Research. Improving access to quality care in family planning: medical
eligibility criteria for contraceptive use. 3rd edition. Geneva, 2004. www.who.int/reproductive-health

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Normas Nacionales Sobre REGULACION DE LA FERTILIDAD

sepsis puerperal reciente asociada con el embarazo o con una patologa


enfermedad inflamatoria plvica activa como una enfermedad plvica maligna, deber
cervicitis purulenta, o infeccin por clamidia o investigarse antes de insertarle un DIU.
gonorrea Si una mujer es portadora de VIH y escoge, despus
anormalidades severas de la cavidad uterina o de haber recibido orientacin adecuada y de
fibromas que la distorsionen haber discutido otras opciones anticonceptivas,
sangrado vaginal anormal que sugiera una usar un DIU, se debe recomendar adems el uso
patologa importante de condones como doble proteccin.
cncer endometrial o cncer cervical
enfermedad trofoblstica maligna Categora 1: Son condiciones que no representan
tuberculosis plvica una restriccin para el uso de un DIU y que se encuentran
en la Tabla resumen de los criterios de la OMS.
Categora 3: Los riesgos de usar un DIU son
mayores que las ventajas en las siguientes condiciones: Evaluacin de las potenciales usuarias
intervalo entre las 48 horas y las primeras 4 semanas La adecuada evaluacin de las potenciales usuarias
post-parto es un elemento esencial para el uso correcto de un DIU.
enfermedad trofoblstica benigna n Es importante evaluar factores de riesgo de ITS y
SIDA VIH. Por ello, la entrevista se debe realizar en un
El riesgo de ITS y el uso de terapia antiretroviral ambiente clido, acogedor y privado, asegurando
pueden estar en categora 3 o 2 para lo que se confidencialidad.
debe usar criterio clnico al hacer la evaluacin n La anamnesis debe incluir la historia ginecolgica y
casos de violacin, por el trauma y el riesgo de obsttrica; antecedente de ITS, incluyendo VIH, y de
que la mujer haya estado expuesta a contraer una proceso inflamatorio plvico (PIP); y enfermedades
infeccin sistmicas como anemia, valvulopata cardaca o
inmunodepresin.
Categora 2: Las ventajas de evitar un embarazo no n El examen ginecolgico debe evaluar
deseado superan los posibles inconvenientes o riesgos cuidadosamente la normalidad del tero (examen
asociados a su uso, pero las condiciones clasificadas en plvico bimanual, visualizacin del cuello uterino
esta categora requieren orientacin o precauciones, con espculo) y la presencia de signos de infeccin
Entre estas estn el uso en mujeres menores de 20 aos ginecolgica.
o nulparas, en el post-parto inmediato, en portadoras n En presencia de infeccin ginecolgica (cervicitis
de cardiopata valvular por el riesgo de endocarditis purulenta, o infeccin por clamidia o gonorrea) no
bacteriana o si hay una vaginitis por tricomonas o debe insertarse un DIU y esta debe tratarse previo
vaginosis bacteriana. Cabe destacar que: a la insercin. En caso de un proceso inflamatorio
Los sangrados vaginales irregulares son frecuentes pelviano (PIP), se debe postergar la insercin por
y se puede insertar un DIU si no hay alguna tres meses despus de un tratamiento adecuado.
razn para sospechar una condicin patolgica. n No se requieren exmenes de laboratorio de
Si el sangrado vaginal sugiere alguna condicin rutina. Debe realizarse un Papanicolaou o tests

86
para descartar ITS si la anamnesis o el examen Se recomienda utilizar un DIU de muestra y
fsico generan dudas sobre la presencia de cncer permitir que la mujer practique para que aprenda
o infecciones. como se sienten las guas y la parte inferior del
dispositivo. Algunas mujeres pueden rechazar
Orientacin y consejera este procedimiento de auto-examen y requerir
seguimiento ms frecuente.
Antes de la insercin: n Recomendar a la mujer que acuda lo antes
n Todas las potenciales usuarias de DIU deben recibir posible a su centro de salud en cualquiera de las
orientacin apropiada para escoger y utilizar el siguientes situaciones: si no logra palpar las guas;
mtodo. si palpa la parte dura del dispositivo; si expulsa el
n Deben conocer el tipo de DIU que se va a insertar dispositivo; si no llega la menstruacin. En estos
(se debe mostrar). Deben ser informadas de su casos, mientras se determina si el DIU est in
eficacia, los beneficios y efectos adversos asociados situ, debe recomendarse el uso de otro mtodo
al uso, la posibilidad de experimentar sangrados anticonceptivo no hormonal, como el condn
excesivos y prolongados en los primeros meses, masculino.
la posibilidad de una expulsin en las primeras n Recomendar a la mujer que acuda inmediatamente
semanas y los signos de una eventual infeccin a su centro de salud si tiene cualquiera de los
plvica. siguientes signos o sntomas de alarma, que
n Se deben aclarar dudas y mitos comunes con pueden indicar una complicacin seria, lo que
respecto a los DIU: que producen cncer, que el es muy poco frecuente: fiebre o calofros, dolor
xido que desprende la T-Cu perjudica la salud, o o sensibilidad plvica, flujo vaginal purulento o
que pueden migrar a otras partes del cuerpo. sangrado vaginal anormal excesivo.
n Si la mujer presenta dolor despus de la insercin,
Despus de la insercin se puede recomendar el uso de analgsicos
n Explicar a la mujer que el DIU puede ser expulsado no esteroidales como ibuprofeno, aspirina,
espontneamente durante las primeras 6 paracetamol, advirtiendo que debe consultar si el
semanas despus de su insercin o durante una dolor es severo y dura ms de 24 horas.
menstruacin; que puede ser total o parcial y n Debe destacarse la importancia de las visitas de
puede acompaarse de contracciones y dolor seguimiento.
o ser silenciosa y que est expuesta al riesgo de n Debe aprovecharse esta oportunidad para
embarazo si no percibe la expulsin o si esta no es ofrecerle a la mujer otros servicios de salud sexual
detectada en el examen. y reproductiva.
n Debe ensearse a la usuaria como detectar las
guas (colas) de dispositivo en la vagina, para Insercin de un DIU
minimizar la probabilidad de una expulsin
inadvertida. Las guas deben ser revisadas despus Eleccin del DIU
de cada menstruacin, y en cualquier momento La T de Cobre 380 A es el DIU de eleccin en la
del ciclo en que la usuaria sienta clicos inusuales. mayora de los casos, por ser el de mayor eficacia y

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Normas Nacionales Sobre REGULACION DE LA FERTILIDAD

mayor duracin, siendo adems su costo ms bajo que n Explicar a la mujer cada etapa que se va a realizar
el de otros dispositivos. Deben utilizarse solamente DIU y las molestias que puede presentar y mostrarle el
pre-esterilizados y en empaque individual. Cuando una DIU que va a usar.
mujer ha presentado problemas de sangrado con los DIU n Verificar que todo el equipo est estril y mantener
con cobre, puede considerarse el uso de un dispositivo la asepsia quirrgica en todo el procedimiento.
intrauterino con levonorgestrel. n Cargar el DIU en el tubo insertador sin sacarlo del
envoltorio, aun si se utilizan guantes esterilizados,
Momento de la insercin para disminuir la probabilidad de contaminarlo.
n Un DIU puede insertarse en cualquier da del ciclo Este procedimiento debe ser aprendido por todo
menstrual, si la mujer est usando otro mtodo el personal de salud que coloque DIU. Mantener el
anticonceptivo eficaz y si no est embarazada, no DIU en todo momento libre de la contaminacin
siendo necesario indicar proteccin anticonceptiva ambiental o de las paredes vaginales.
adicional. Las ventajas de insertarlo durante la n Seguir cuidadosamente las instrucciones para la
menstruacin son: la menor probabilidad de insercin propias de cada DIU ya que diferentes
insertar el DIU en un tero grvido; la insercin dispositivos requieren aspectos tcnicos
puede resultar ms fcil y menos dolorosa; y el especficos.
sangrado relacionado con la insercin causar n Realizar todas las etapas del procedimiento en
menos ansiedad. forma lenta y suave, asegurndose de que la
n Los DIU con cobre pueden insertarse a partir de mujer est cmoda y lo ms relajada posible y
las 4 semanas post-parto (vaginal o cesrea), explicndole lo que se est haciendo.
como tambin durante los primeros seis meses n Hacer un examen plvico bimanual y examinar el
post-parto en mujeres en amenorrea de lactancia. cuello con espculo para: determinar el tamao,
Estas inserciones son muy bien toleradas y las forma, posicin y movilidad del tero; para
tasas de continuidad al final del primer ao son identificar cualquier masa anexial; y para descartar
ms altas que las de inserciones hechas durante la cualquier signo de embarazo o de infeccin
menstruacin. plvica.
n Un DIU puede insertarse tambin inmediatamente n Realizar asepsia cervical con un antisptico local
despus de un parto (hasta 48 horas) o (por ejemplo povidona yodada) esperando dos
inmediatamente despus de un aborto no sptico, minutos para que sea efectivo.
pero slo por personal especialmente entrenado n Realizar hsterometra previa para confirmar la
en las tcnicas especficas ya que hay ms riesgos. direccin y posicin del canal cervical y medir el
n Un DIU con cobre puede insertarse hasta cinco tero. El histermetro debe estar y mantenerse
das despus de una relacin sexual no protegida, rigurosamente estril.
como anticoncepcin de emergencia. n En general, se recomienda pinzar el cuello uterino
con una pinza Pozzi para fijar la posicin del tero,
Principios para la insercin segura y efectiva de un DIU aunque no siempre es necesario si quien hace la
En la insercin de un DIU, deben efectuarse los insercin tiene experiencia en el procedimiento.
siguientes pasos: Pinzar el cuello puede ser especialmente necesario

88
en algunos casos, como retroversin o anteversin o la insercin del DIU es difcil. Si se sospecha, debe
uterina exagerada, condiciones en que se deben interrumpirse el procedimiento de inmediato, retirar el
extremar los cuidados al hacer la insercin. DIU (si ya se ha insertado) y dejar a la mujer en reposo
n Cautela: No usar fuerza para introducir el absoluto controlando signos vitales con frecuencia,
histermetro o el tubo insertador del DIU sino hasta que se mantengan estables. La observacin debe
negociar con el cuello el paso del instrumento. Si prolongarse por 2 a 6 horas, de acuerdo a la evolucin.
hay alguna obstruccin a nivel del orificio cervical Si aparece alteracin de los signos vitales, hemorragia,
interno, un leve movimiento o traccin hacia dolor intenso o signos peritoneales, la mujer debe ser
fuera con la pinza puede facilitar la insercin. No enviada de inmediato a un servicio de urgencia y, si es
realizar la insercin si la cavidad mide menos de posible, con hidratacin parenteral.
6.5 cm, si no se puede introducir el histermetro
o si la histerometra es ms de 9 cm, ya que puede Seguimiento y manejo de las complicaciones
ser signo de perforacin. En estas situaciones, es n Si no hay problemas, los controles se programan un
necesario discutir otros mtodos anticonceptivos mes y tres meses despus de la insercin y luego
con la mujer, o consultar con alguien ms anualmente. Los controles estn destinados a evaluar
capacitado si tiene dudas. los posibles problemas que presente la mujer, a
n Cortar las guas o colas a ms o menos 3 cm del verificar si el DIU est en su sitio y a revisar el riesgo o
orificio externo del cuello. la presencia de infecciones del tracto genital.
n Dejar a la mujer unos minutos en la camilla, hasta n Si la mujer consulta por dolor, se pueden usar
que se sienta bien para levantarse. analgsicos no esteroidales como ibuprofeno,
n No se recomienda el uso de antibiticos en forma paracetamol o naproxeno.
preventiva, salvo en lugares donde la incidencia de n Si consulta por sangrados excesivos o prolongados,
ITS es alta y no puede hacerse el diagnstico en se debe descartar patologa intercurrente y tratarla
forma adecuada. segn el diagnstico. En ausencia de patologa
pueden usarse analgsicos no esteroidales o acido
Equipo para la insercin tranexmico (hemosttico), agregando herro si
Se requiere: DIU esterilizado; guantes estriles; hay riesgo de anemia. Si el sangrado contina o es
espculo bivalvo; pinza Bosseman; trulas de algodn inaceptable para la mujer, se debe retirar el DIU.
y aplicadores esterilizados; antisptico no irritante n Si se presenta un proceso inflamatorio pelviano,
de la mucosa (como povidona yodada); pinza Pozzi; se debe tratar con los antibiticos adecuados,
histermetro; tijeras Mayo; recipiente para material sin que sea necesario retirar el DIU. Si la mujer
desechable, recipiente para instrumental usado; cloro y solicita el retiro, se debe hacerlo despus de haber
soluciones esterilizantes. iniciado la terapia antibitica. Si la infeccin no
cede es conveniente retirar el DIU y continuar el
Perforacin uterina tratamiento, monitoreando cuidadosamente la
Se debe sospechar perforacin uterina durante evolucin.
la insercin cuando la histerometra es mayor de 9 n Con frecuencia, el no detectar las guas del DIU
centmetros (posible perforacin con el histermetro) es la primera indicacin de: a) ascenso de las

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Normas Nacionales Sobre REGULACION DE LA FERTILIDAD

guas (como puede ocurrir en el caso embarazo); laparoscopa o laparotoma por mdico entrenado
b) expulsin del DIU; c) perforacin. Si las guas en estos procedimientos. Un DIU intraperitoneal
del DIU se han extraviado, se deben seguir los puede provocar adherencias peritoneales que
siguientes pasos: pueden evitarse con el retiro oportuno; sin
- Primero descartar la posibilidad de embarazo embargo, si ya estn presentes, el retiro puede ser
(si es posible hacer hCG o ultrasonagrafa). muy difcil. Se debe evaluar la factibilidad del retiro
- Descartado el embarazo, explorar el canal en esto casos ya que la ciruga extensa puede
cervical con una pinza fina de Bosseman. poner a la mujer en ms riesgo que dejar el DIU
- Si no se pueden localizar las guas en el canal donde est.
cervical, utilizar un instrumento apropiado (por
ejemplo crochet o hlix) para extraerlos de la Retiro del dispositivo intrauterino
cavidad uterina. Un DIU puede retirarse en cualquier etapa del ciclo
- Si no se pueden extraer, puede utilizar un menstrual, usando una tcnica asptica. Es importante
histermetro para determinar si el DIU todava descartar infecciones genitales, que es necesario tratar
est en el tero. antes de la extraccin. El DIU se debe retirar:
- Si no se localiza el DIU dentro del tero, n Cuando la mujer as lo solicita, por las razones
puede indicarse una ultrasonografa o una que estime conveniente. Es importante indagar
radiografa para determinar si ha ocurrido una la razn ya que a veces hay mitos o temores
perforacin. infundados que pueden resolverse con una
- Si el DIU no se localiza en el abdomen, puede orientacin adecuada.
descartarse la perforacin, y se puede tener la n Por razones mdicas de retiro, las que incluyen:
certeza que el DIU ha sido expulsado. embarazo; infeccin plvica que no responde al
n Si la mujer se embaraza durante el uso de un DIU, se tratamiento antibitico; perforacin uterina; cncer
debe descartar un embarazo ectpico. Si las guas de cuello uterino o endometrio (una vez iniciado
del DIU estn visibles, se debe retirar para evitar el tratamiento para evitar un embarazo en el
complicaciones posteriores como infeccin, aborto intervalo); expulsin parcial; y sangrados excesivos
o parto prematuro, y recomendar a la mujer que que ponen en riesgo la salud de la mujer.
consulte en caso de sangrado importante, fiebre o n Un ao despus de la menopausia.
dolor. Si las guas no estn visibles, es conveniente n Cuando expira su efectividad como anticonceptivo,
hacer una ultrasonografa para verificar si el DIU si la mujer no lo solicita antes, siendo la T de Cobre
ha sido expulsado. Si el DIU est en la cavidad 380 A efectiva por ms de 10 aos. Como el riesgo
uterina, es particularmente importante informar de procesos inflamatorios pelvianos se asocia
a la mujer de los signos de infeccin o aborto y con la insercin, los DIU no deben cambiarse a
de la necesidad de consultar de inmediato cuando intervalos ms cortos que el de su vida til.
stos se presenten. n No es necesario un intervalo de descanso entre
n Cuando la perforacin se detecta en un control, se un DIU y el siguiente, si la evaluacin muestra que
debe intentar el retiro el DIU. Cuando las guas no la mujer no tiene factores de riesgo que hagan
estn accesibles, esto puede requerir histeroscopa, inadecuado continuar el uso del mtodo.

90
Capacitacin de las y los profesionales de salud Eficacia anticonceptiva
n Los DIU pueden ser insertados por mdicos y La eficacia de la T-LNg es muy alta con tasas
matronas capacitados/as. acumuladas de embarazo a los 60 meses de 0.5 por
n La prevencin de los riesgos asociados al uso 100 mujeres, lo que es comparable a los observados
de DIU requiere de inserciones tcnicamente con la esterilizacin femenina. Al igual que la pldora
correctas, en condiciones aspticas, en mujeres combinada, la T-LNg es eficaz en la prevencin del
sin factores de riesgo. Por esto, la capacitacin embarazo ectpico siendo las tasas de embarazo
debe incluir los procedimientos de insercin ectpico de 0.2 por 1.000 aos-mujer.
(que son diferentes para los diferentes tipos de
DIU), los criterios mdicos para la evaluacin de Mecanismo de accin
las potenciales usuarias, los elementos que se El mecanismo de accin anticonceptivo de la T-LNg
deben incluir en la orientacin y consejera, y otros es complejo. Incluye efectos propios de la administracin
elementos de calidad de atencin relevantes al de progestgenos como inhibicin de la ovulacin, en
uso de anticoncepcin en general. alrededor del 55% de las usuarias, y alteracin del moco
n La tcnica de insercin requiere de prctica cervical con bloqueo del paso de los espermatozoides.
supervisada y las/los nuevas/os profesionales solo Adems induce una reaccin endometrial a cuerpo
pueden realizar inserciones sin supervisin cuando extrao similar a la producida por otros dispositivos
quien est a cargo de la capacitacin considera intrauterinos y provoca una supresin uniforme de la
que estn suficientemente preparadas/os. proliferacin endometrial.

DISPOSITIVO INTRAUTERINO LIBERADOR DE Recuperacin de la fertilidad


LEVONORGESTREL La recuperacin de la fertilidad es rpida, semejante
a la observada con los DIU de cobre y las pldoras
El DIU que libera levonorgestrel (T-LNg) es un anticonceptivas.
dispositivo tipo Nova T cuya porcin vertical es un
cilindro slido que contiene 52 mg de levonorgestrel, Efectos benficos
liberando 20 mcg diarios del esteroide. Los niveles Debido a la supresin endometrial, disminuye
plasmticos de levonorgestrel se mantienen entre 150 el volumen y duracin del sangrado menstrual.
y 200 pg/ml a travs de los 5 aos de la vida media de Despus de un perodo de sangrados irregulares que
este DIU, lo que permite actividad folicular ovrica con puede durar unas semanas o meses, entre el 25% y
concentraciones adecuadas de estradiol. Est disponible el 60% de las mujeres presentan amenorrea o flujo
en Chile con el nombre de MirenaR y est diseado para rojo muy escaso lo que conlleva a elevacin de la
ser usado por 5 aos21. hemoglobina plasmtica y disminucin del riesgo de
anemia ferropriva. Esto es una ventaja para las mujeres
que desean usar un DIU y que presentan sangrados
excesivos con otros dispositivos. Sin embargo, es
21 Se han usado los nombres comerciales para facilitar la precisamente la amenorrea una de las causas ms
identificacin de productos para los que hay solo una o
frecuentes para discontinuar el uso de la T-LNg.
dos alternativas en el mercado nacional

91
Normas Nacionales Sobre REGULACION DE LA FERTILIDAD

Efectos adversos Procedimientos


Adems de los efectos adversos propios de los La tcnica de insercin presenta algunas diferencias
DIU ya descritos en la seccin correspondiente a DIU y se deben seguir cuidadosamente las instrucciones de
con cobre, las usuarias de la T-LNg pueden presentar los fabricantes. Las posibles complicaciones y problemas
efectos secundarios similares a los de los mtodos de despus de la insercin son similares a las descritas
progestgeno solo. para los DIU con cobre, con excepcin del patrn de
sangrados uterinos.
Criterios Mdicos de Elegibilidad de la Organizacin
Mundial de la Salud22 Orientacin y consejera
De acuerdo a los criterios de elegibilidad de la Adems de los aspectos ya descritos para los DIU
OMS, adems de las condiciones descritas para los DIU con cobre, es necesario informar sobre los cambios en los
con cobre, se deben considerar las correspondientes sangrados uterinos, ya que despus de algunos meses de
a las pldoras de progestgeno solo, dada la dosis de uso las usuarias presentan amenorrea o hipomenorrea, y
levonorgestrel que libera este DIU. los posibles efectos hormonales sistmicos.

Categora 4: No debe insertarse una T-LNg 4.1.2. METODOS DE BARRERA


cuando hay:
n cncer de mama actual La salud sexual y reproductiva implica que hombres
Categora 3: Los riesgos de usar la T-LNg son y mujeres puedan disfrutar su vida sexual sin tener riesgo
mayores que las ventajas en las siguientes condiciones: de embarazos no deseados o de contraer infecciones
n las primeras 48 horas post-parto transmisibles por la va sexual (ITS). Los mtodos de
n lactancia en las primeras seis semanas post-parto barrera y, en especial, el uso correcto y consistente del
n presencia de trombosis venosa profunda o embola condn masculino de ltex pueden ayudar a prevenir
pulmonar estas consecuencias negativas de la vida sexual.
n antecedente de cncer de mama Los anticonceptivos de barrera son mtodos que
n hepatitis viral evitan el embarazo impidiendo que los espermatozoides
n cirrosis descompensada del eyaculado penetren al tracto genital femenino,
n tumores hepticos sin enfermedad aparente en los o destruyendo o inactivando los espermatozoides,
ltimos 5 aos actuando como barrera fsica o como barrera qumica.
n migraa con signos neurolgicos focales (todas las Pueden ser usados por hombres y mujeres:
edades) Mtodos masculinos: Condn de ltex y Condn
n cardiopata isqumica y accidente vascular cerebral de poliuretano
si aparecen durante el uso del mtodo. Mtodos femeninos: Diafragma; Condn de
poliuretano; Capuchn cervical; Esponja y Espermicidas

22 World Health Organization, Reproductive Health and Research. Improving access to quality care in family planning: medical
eligibility criteria for contraceptive use. 3rd edition. Geneva, 2004. www.who.int/reproductive-health

92
La eficacia de un mtodo anticonceptivo puede Eficacia anticonceptiva
evaluarse con su uso perfecto y con su uso habitual. La eficacia del condn de ltex es, en general, ms
La diferencia entre eficacia durante uso perfecto y la baja que la de los mtodos hormonales, los dispositivos
eficacia de uso habitual es particularmente importante intrauterinos y la esterilizacin quirrgica (verTabla 1). Sin
en el caso de los mtodos de barrera, ya que todos embargo, cuando se usa en forma correcta y consistente,
ellos dependen del usuario o la usuaria y el efecto la tasa de embarazo es baja, 2 por 100 mujeres durante
anticonceptivo depende en gran medida de su uso el primer ao de uso. La tasa de embarazo en el uso
correcto en todos los actos sexuales. habitual es de 15 embarazos por 100 aos-mujer.
Adems del uso correcto, la calidad del producto influye
CONDON MASCULINO en la eficacia. Por esto, se recomienda usar slo aquellos
El condn masculino es el nico mtodo que han sido elaborados de acuerdo a los estndares
anticonceptivo que ha demostrado un efecto protector de calidad internacionales y almacenados y distribuidos
contra el contagio por el virus de inmunodeficiencia adecuadamente.
humana (VIH) a travs de la actividad sexual y que tiene
la mayor eficacia anticonceptiva entre los mtodos de Beneficios adicionales
barrera. Es la mejor forma de protegerse de la transmisin Los condones masculinos de ltex, usados en forma
de ITS siendo promovido especialmente para prevenir la correcta y consistente, son el mtodo ms efectivo para
infeccin por VIH, ya sea como doble mtodo cuando prevenir ITS, especialmente sfilis, gonorrea, clamidia,
se utiliza otro anticonceptivo o como doble proteccin tricomonas y el VIH. Al prevenir estas ITS, disminuye la
cuando se usa como mtodo que protege a la vez de probabilidad de desarrollar una enfermedad plvica
infecciones y embarazos no deseados. Sin embargo, su inflamatoria y sus secuelas ms frecuentes e importantes:
uso es an limitado por factores de gnero (requiere de la el embarazo ectpico y la infertilidad. Ofrece menor
participacin masculina), socioculturales y econmicos, proteccin contra el virus del papiloma humano (VPH)
y por caractersticas propias del mtodo. y virus de herpes simple (VHS), infecciones que pueden
ser transmitidas de piel a piel, ya que no evita el contacto
Descripcin entre manos y genitales.
El condn masculino es una funda o cubierta El uso de condones no produce efectos sistmicos.
delgada que se coloca en el pene erecto antes de la Posibilita la participacin activa del hombre en la
penetracin vaginal. La mayora de los condones estn regulacin de la fecundidad y la proteccin de la salud
hechos de un ltex delgado y existen en diferentes sexual y reproductiva en la pareja. Son fcilmente
tamaos, grosores, formas, colores, sabores y texturas. accesibles, se pueden obtener en forma annima y ser
Generalmente estn revestidos con un lubricante y usados sin haberlo planeado con gran anticipacin.
algunos con espermicida (por lo general nonoxinol-9).
Se han desarrollado condones masculinos elaborados Efectos adversos
con poliuretano, an no disponibles en Chile, que No se han descrito efectos negativos sobre la
ofrecen una alternativa cuando existe alergia al ltex salud de quienes usan condones. Se puede presentar
o disminucin de la sensibilidad con los condones de alergia al ltex o al espermicida que recubre algunos
ltex. condones. La queja ms frecuente es la disminucin de

93
Normas Nacionales Sobre REGULACION DE LA FERTILIDAD

la sensibilidad y, en algunos casos, interferencia con la potenciales usuarias/os y los contenidos de una
ereccin o dispareunia por falta de lubricacin durante orientacin que apoye el uso consistente y correcto.
el coito. Estos efectos no deseados se pueden evitar o n Es un mtodo local que no presenta riesgos para la
reducir incorporando la insercin del condn al juego salud de las personas pero no se debe usar cuando
ertico. hay alergia al ltex.
n Su uso se debe considerar cuidadosamente cuando
Criterios Mdicos de Elegibilidad de la OMS 23
el embarazo es inaceptable o representa un riesgo
Segn las recomendaciones de la OMS, ninguna para la salud de la mujer, ya que los condones son
condicin est clasificada en categora 4. Slo la alergia menos efectivos que otros anticonceptivos.
al ltex est en categora 3 (condiciones en que los n El uso de condones debe ser considerado en
riesgos son mayores que los beneficios) para el uso ciertas etapas de la vida reproductiva, como la
de condones de este material, lo que no se aplica a los adolescencia, la lactancia y la perimenopausia;
condones de poliuretano. No existen otras condiciones cuando hay restricciones o temor para el uso de
de salud que limiten el uso de los condones. otros anticonceptivos; durante el uso de abstinencia
peridica o cuando es necesaria la abstinencia por
Recomendacin: Dadas las altas tasas de embarazo el tratamiento de algunas infecciones o ciruga; y
si no se usan en forma correcta y consistente, la OMS cuando las mujeres sufren de ciertas condiciones
no recomienda el uso de mtodos de barrera como de salud que impiden el uso de otros mtodos
mtodo nico cuando una mujer presenta alguna anticonceptivos. Tambin cuando la mujer ha
patologa severa y un nuevo embarazo representa un discontinuado o debe discontinuar su mtodo
riesgo inaceptable para su salud. En estos casos, si hay habitual o cuando desea iniciar un cierto mtodo
riesgo de ITS, siempre se debe recomendar el condn fuera del plazo requerido.
junto a otro mtodo de elevada eficacia anticonceptiva. n La pareja debe estar de acuerdo para usarlos por
lo que su uso puede verse restringido por factores
Uso del Condn Masculino de gnero, especialmente cuando es la mujer la
n Se usa en el momento del acto sexual, lo que interesada y el hombre se resiste a usarlo.
requiere que las parejas consideren el uso de n Su uso puede interferir con la espontaneidad o el
condones con anticipacin, los tengan disponibles placer del acto sexual.
y recuerden insertarlos en el momento especfico. n Dependen de quien los usa, de modo que no
n Su eficacia para impedir embarazos e infecciones puede ejercerse coercin alguna para imponer su
depende del uso correcto en cada acto sexual. uso.
n Como su uso depende en gran medida de factores n El acceso a este mtodo es fcil ya que se pueden
conductuales, las/los profesionales de salud distribuir en farmacias y locales comerciales, a nivel
deben conocer bien la forma correcta de usarlos, comunitario, en servicios clnicos, etc.
la informacin que es necesario entregar a las y los

23 World Health Organization, Reproductive Health and Research. Improving access to quality care in family planning: medical
eligibility criteria for contraceptive use. 3rd edition. Geneva, 2004. www.who.int/reproductive-health

94
Orientacin y consejera rotura o deslizamiento en los usuarios que los usan
El uso adecuado de los condones requiere en forma incorrecta.
informacin, motivacin, fcil acceso al mtodo y, con n El uso de un condn debe ser negociado con
frecuencia, acuerdo, negociacin y comunicacin en la anticipacin y ambos tienen que estar de acuerdo
pareja. Por eso: y saber como se usan. Por eso es deseable que
n Se debe entregar informacin sobre su efectividad ambos miembros de la pareja estn presentes en
y la proteccin que ofrecen contra ITS y VIH. Debe la sesin de informacin y orientacin.
recomendarse aun si se est usando otro mtodo n La menor eficacia anticonceptiva y la necesidad
anticonceptivo. de protegerse contra las infecciones tienen
n Se debe explicar claramente la importancia de distinta importancia relativa para cada persona o
usarlos correcta y consistentemente, describiendo pareja, por lo que la presentacin de los distintos
y demostrando la forma en que se usan, ya que anticonceptivos debe incluir la posibilidad de usar
las personas que los emplean por primera vez no el condn masculino adems de un mtodo de
estn familiarizadas con los procedimientos de alta eficacia (doble proteccin).
insercin y retiro, o desconocen el riesgo asociado n Se debe incluir informacin sobre el uso de la
a cualquier contacto entre el semen y los genitales anticoncepcin de emergencia para evitar un
femeninos (ver Recuadro). Se recomienda mostrar embarazo en caso de que se produzca un accidente
como se coloca, retira y desecha un condn, como la rotura o desplazamiento del condn, o si
utilizando un apoyo visual o un modelo anatmico. no se ha usado el mtodo durante una relacin
Se ha demostrado que existe mayor riesgo de sexual.

95
Normas Nacionales Sobre REGULACION DE LA FERTILIDAD

Instrucciones para el uso correcto del condn masculino24

n Utilice condones en todas las relaciones sexuales y uno nuevo para cada coito.
n Coloque el condn en el pene erecto antes de la penetracin vaginal, anal u oral, para evitar
el paso de los espermatozoides presentes en el pre-eyaculado y/o el traspaso de organismos
infecciosos entre las parejas sexuales.
n Use condones que estn en paquetes sin roturas y antes de la fecha de expiracin.
n Abra el paquete cuidadosamente en uno de los bordes para no romper el condn. No use tijeras,
ni objetos corto-punzantes. Las uas y anillos pueden rasgarlos. Generalmente, el envase trae
sealado donde se debe abrir.
n Tome el condn y sin desenrollarlo, colquelo en la punta del pene erecto.
n Apriete la punta del condn para dejarlo sin aire y desenrolle el condn desde el glande hasta la
base del pene, cubrindolo totalmente.
n Despus de la eyaculacin, retire el pene antes de perder por completo la ereccin. Antes de
sacar el pene de la vagina, sujete el condn en el borde que est en contacto con la base del
pene para evitar que este pueda deslizarse.
n Quite el condn del pene cuando ya lo haya retirado de la vagina, cuidando de no derramar
semen en la vagina.
n Envuelva el condn en bolsa de polietileno y deschelo en el basurero o entirrelo. Tambin
puede quemarlo. No lo deje al alcance de los nios.
n No use lubricantes elaborados con derivados del petrleo como: vaselina, aceite de cocina, aceite
para beb, lociones para la piel o mantequilla, puesto que estos daan los condones.
n Puede usar lubricantes manufacturados a partir de agua, como espermicidas, glicerina y otros
productos hechos especialmente para ser usados con condones. Tambin puede usar agua o
saliva.
n Guarde los condones en un lugar fresco y oscuro. Evite exponerlos al calor, la luz y la humedad,
ya que pueden daarse.
n No utilice condones si la envoltura est rota o daada, si la fecha de expiracin est vencida, si el
condn no tiene apariencia uniforme o ha cambiado de color, o si se siente quebradizo, reseco o
muy pegajoso.

24 Adaptado de Speroff & Darney, 1996; Network, 1996; Hatcher y cols, 1997.

96
Manufactura, Control de Calidad, Almacenamiento y CONDON FEMENINO
Distribucin
El condn femenino de poliuretano ofrece
En Chile, los preservativos estn sujetos a control una opcin ms para la prevencin del embarazo, y
sanitario por la Ley N 19.497 y su Reglamento Decreto posiblemente de las ITS/VIH, particularmente cuando la
Supremo N 825, del ao 1998 y el Decreto Exento N mujer tiene dificultades para negociar el uso del condn
342, fecha 12 de mayo de 2004, ambos del Ministerio masculino. La utilizacin del condn femenino tambin
de Salud, a contar del 1 de junio de 2005, se incorpora depende de las caractersticas del mtodo e influyen
al rgimen de Control Sanitario a los preservativos, factores como las relaciones de gnero, el ejercicio del
segn as lo dispone el artculo 101 del Libro Dcimo del poder, la comunicacin y las tcnicas de negociacin
Cdigo Sanitario. Este sistema de control se refiere a la entre las parejas. El condn femenino disponible en
obligatoriedad de efectuar la verificacin de conformidad Chile, se vende en APROFA como condn femenino.
(o evaluacin) a los preservativos o condones de ltex
de caucho, segn la Norma Nch 2224/12224/10, Of. Descripcin
93, Clase III. Solo podrn ser fabricados, importados, El condn femenino es una funda de poliuretano
comercializados o ser distribuidos en Chile, si poseen la resistente, delgado y transparente, lubricado con
resolucin que aprueba la certificacin correspondiente, dimeticona. Mide 17 cm de longitud y 7.8 cm de
otorgada por el Instituto de Salud Pblica. dimetro. La funda tiene un anillo flexible en cada uno
Adems de esta verificacin de calidad de la fabricacin, de sus extremos. El anillo en el extremo cerrado o interno
es importante considerar que los condones de ltex se es flexible y mvil, y se usa para insertar el condn en la
deterioran y pierden resistencia cuando son expuestos a la vagina y mantenerlo dentro de ella. El anillo que est en
luz ultravioleta, el calor, la humedad y el ozono. La exposicin el extremo abierto es fijo y flexible, y queda fuera de la
prolongada a estas condiciones aumenta la posibilidad vagina cubriendo parte de los genitales externos.
de que se rompan. Para prevenir el deterioro durante el
transporte y almacenamiento, se recomienda que el envase Eficacia anticonceptiva
sea de papel de aluminio laminado impermeable. La eficacia del condn femenino es ms baja
Los compradores institucionales pblicos o que la del condn masculino (ver Tabla 1). La tasa de
privados, y los encargados de programas deben realizar embarazo es de 5 por 100 mujeres en el primer ao de
inspecciones de muestras tomadas al azar en los distintos uso correcto y sistemtico y se eleva a 21 embarazos por
niveles de la cadena de distribucin. Tambin deben 100 aos-mujer durante el uso tpico.
preocuparse de que las condiciones de almacenamiento
sean adecuadas y que la fecha de expiracin no haya Beneficios adicionales
vencido. Los condones pueden ser utilizados slo hasta En las pruebas de laboratorio, el condn
5 aos despus de su fecha de fabricacin. femenino ha demostrado ser impermeable al paso
Los y las proveedores/as de salud deben informar de espermatozoides y de organismos infecciosos,
a los y las usuarios/as acerca de los cuidados y incluyendo el VIH. Esto hace probable que proteja de las
precauciones que deben tener con los condones en la ITS/VIH, si se usa en forma correcta y sistemtica, pero
compra, transporte, almacenamiento y uso. an existen pocos datos de estudios clnicos acerca de su

97
Normas Nacionales Sobre REGULACION DE LA FERTILIDAD

eficacia. El condn femenino presenta algunas ventajas sexual en el mundo, y entre un 3% a 5% de las mujeres
comparativas con respecto al condn masculino: puede casadas en los pases desarrollados.
ser colocado antes de la relacin sexual, no se necesita
que haya ereccin del pene, es ms resistente que el Descripcin
de ltex y se puede usar con lubricantes derivados del El diafragma es una cpula de ltex rodeada de un
petrleo. borde flexible en forma de anillo. Se inserta en el fondo
. de la vagina, de manera que la cpula cubra el cuello del
Efectos adversos tero y el borde se apoye en el fondo de saco posterior y
No se han descrito efectos adversos serios o detrs del hueso pbico. Los diafragmas se encuentran
reacciones alrgicas causadas por el condn femenino. en tamaos de 50 a 105 mm de dimetro. Actualmente
Los anillos interno y externo pueden ocasionar molestias se recomienda, si no hay riesgo de infeccin por VIH, usar
y dolor durante el coito. el diafragma con un espermicida que debe ser colocado
dentro de la cpula.
Orientacin y consejera
La orientacin a las potenciales usuarias y las Eficacia anticonceptiva
situaciones de uso son similares a las del condn La eficacia depende en gran medida del uso
masculino. En comparacin con este tiene algunos correcto y sistemtico. La tasa de falla del diafragma
inconvenientes: costo ms elevado, ms difcil acceso con espermicida cuando el uso es perfecto es de 6
y puede haber objeciones de los hombres a usarlo embarazos por 100 mujeres en el primer ao de uso
durante el coito. pero en uso tpico la tasa es de 16 embarazos por 100
aos-mujer (ver Tabla 1).
Modo de uso
El condn femenino debe colocarse en la vagina Beneficios adicionales
antes de la penetracin, para que durante el coito el pene El diafragma ofrece alguna proteccin contra
se introduzca dentro de este. Despus de la eyaculacin, las ITS bacterianas, como gonorrea y clamidia, y las
se retira el condn cuidando de no derramar el semen consecuencias de estas infecciones en el tracto genital
dentro de la vagina. Para eliminarlo, se envuelve en superior, como la enfermedad plvica inflamatoria y la
bolsa de polietileno y se deshecha en el basurero o se infertilidad tubrica. Tambin proporciona proteccin
entierra; tambin se puede quemar. No se debe dejar contra la neoplasia cervical. Su efecto contra ITS virales,
al alcance de los nios. Est registrado para un solo uso, como el VIH, es incierto y las usuarias de diafragma
sin embargo se estn haciendo estudios para evaluar deben ser orientadas a usar el condn si estn en riesgo
la posibilidad de usar el mismo condn varias veces y de adquirir una ITS/VIH.
abaratar el costo para las usuarias.
Efectos colaterales
DIAFRAGMA El uso de diafragma puede ocasionar alergia al ltex
y/o al espermicida, dolor en la vejiga y recto, infeccin
El diafragma es usado por aproximadamente un urinaria, secrecin vaginal inusual, irritacin cervical
1% de las mujeres en edad reproductiva con pareja y/o vaginal y, rara vez, lesin vaginal. Puede haber

98
problemas con la tcnica para la insercin y remocin ESPERMICIDAS
del diafragma.
Los espermicidas son mtodos de barrera qumicos
Criterios Mdicos de Elegibilidad de la OMS 25 disponibles en distintas presentaciones: supositorios,
Para las personas en riesgo de infeccin por VIH, tabletas espumantes, pelculas, espumas, jaleas y cremas.
portadoras de VIH o con SIDA, el uso de diafragma con El ingrediente activo ms usado en los productos
espermicida ha sido clasificado en la Categora 4. La que se comercializan actualmente, el nonoxinol-9,
historia de sndrome de shock txico est clasificada en produce destruccin de la membrana celular de los
Categora 3. La Categora 2 se aplica al uso del diafragma espermatozoides.
cuando hay una enfermedad cardiaca valvular, por el Los espermicidas usados solos estn entre los
riesgo de infeccin urinaria como fuente de infeccin mtodos anticonceptivos menos eficaces siendo
valvular. Su uso est restringido en las primeras 6 la tasa de embarazos de 18 por 100 mujeres en el
semanas despus de un parto o un aborto de segundo primer ao de uso correcto y 29 por 100 mujeres en
trimestre. el primer ao de uso tpico (Tabla 1 en Introduccin
a la Tecnologa Anticonceptiva). Slo se recomienda
Modo de uso usar los espermicidas en combinacin con el condn
La orientacin a las potenciales usuarias y las o el diafragma. Es importante que el personal de salud
situaciones de uso son similares a las del condn proponga mejores alternativas que los espermicidas
masculino. Las y los proveedora/es de salud deben estar solos para quienes desean mtodos eficaces.
capacitadas/os para medir e indicar el tamao adecuado Los espermicidas pueden causar reaccin alrgica,
de diafragma y determinar si la usuaria cumple con los infecciones vaginales por hongos e irritacin cervical
criterios de elegibilidad para usar el mtodo. El diafragma y/o vaginal si se usan frecuente y prolongadamente. El
debe ser insertado antes del coito y usado en todas las uso frecuente del espermicida nonoxinol-9 incrementa
relaciones sexuales, colocando el espermicida de modo el riesgo de transmisin de VIH, por lo que, para las
que cubra el cuello del tero. Despus de la eyaculacin, personas en riesgo de infeccin por VIH, portadoras de
debe mantenerse en la vagina por al menos 6 horas y VIH o con SIDA, el uso de espermicidas ha sido clasificado
debe retirarse antes de las 24 horas. en la Categora 4 de los criterios mdicos de la OMS.
El tamao del diafragma debe ser verificado despus La categora 2 de la OMS se aplica al uso frecuente de
de un aborto de segundo trimestre, despus de un parto, espermicidas en el caso de cncer cervical ya que puede
despus de una ciruga plvica, si la usuaria aumenta o originar lesiones de la mucosa.
disminuye 5 o ms kilos, si el diafragma es cambiado por
otro nuevo y anualmente. Cada diafragma dura entre uno 4.1.3. METODO DE LA AMENORREA DE LACTANCIA
y tres aos, dependiendo del uso y sus cuidados. Debe
ser cambiado si est deteriorado, tiene una perforacin o Se ha llamado mtodo de la amenorrea de lactancia
rotura, si presenta mal olor o si est con hongos. (MELA) al conjunto de condiciones que permiten

25 World Health Organization, Reproductive Health and Research. Improving access to quality care in family planning: medical
eligibility criteria for contraceptive use. 3rd edition. Geneva, 2004. www.who.int/reproductive-health

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Normas Nacionales Sobre REGULACION DE LA FERTILIDAD

alcanzar un nivel elevado de eficacia anticonceptiva la forma en que se lacta y la duracin del perodo de
mediante la lactancia exclusiva. Estas condiciones son: amenorrea post-parto:
n Estar en amenorrea de lactancia. n Las mujeres en lactancia exclusiva tienen una
n Estar en lactancia exclusiva sin agregar suplementos probabilidad ms alta de permanecer en amenorrea
a la dieta del lactante. que las que agregan otros alimentos al/la nio/a.
n Estar en los primeros seis meses despus del Lactancia exclusiva significa no dar otros alimentos
parto. slidos ni lquidos, aunque agregar vitaminas o
Cuando no se cumplen alguna de estas condiciones, pequeas cantidades de agua o jugo en forma
es necesario usar anticoncepcin si se quiere evitar el ocasional no afecta la duracin de la amenorrea.
embarazo. MELA slo puede ser considerado cuando las n Cuando se introducen suplementos en la dieta
mujeres han decidido amamantar en forma exclusiva por del lactante, disminuye la succin y, con ello, la
un tiempo prolongado. Adems, para que la lactancia y inhibicin de la ovulacin. El primer sangrado post-
la amenorrea se prolonguen, es importante que la mujer parto se presenta antes en las madres que dan
amamante con una alta frecuencia durante las 24 horas. suplementos, con el consiguiente mayor riesgo de
embarazo.
Eficacia anticonceptiva n La frecuencia de los episodios de succin es muy
Cuando se cumplen las condiciones sealadas, importante para la inhibicin del ovario: mientras
la amenorrea de lactancia protege en forma eficaz a ms frecuentes son los episodios de succin,
las mujeres y la tasa de embarazos en los primeros seis ms probable es que la mujer permanezca en
meses post-parto es 0.5 por 100 mujeres durante el uso amenorrea.
correcto y 2 durante el uso tpico, lo que es comparable n La amenorrea es ms larga en aquellas poblaciones
a los mtodos anticonceptivos ms eficaces (Tabla 1 en en que las mujeres lactan por perodos prolongados.
Introduccin a la Tecnologa Anticonceptiva). Sin embargo, no es posible predecir cuanto va
a durar la amenorrea en una mujer en particular
Mecanismo de accin ya que la gran mayora de las mujeres recupera
Las mujeres que no lactan presentan una rpida los sangrados uterinos antes de interrumpir la
recuperacin de la ovulacin y de la fertilidad y lo habitual lactancia.
es que la primera ovulacin se presente entre las 4 y las b) Alteracin de los primeros ciclos menstruales:
8 semanas post-parto. Las mujeres que lactan presentan Es muy raro que se produzca un embarazo durante
un perodo de amenorrea e infertilidad que puede durar la amenorrea de lactancia en los primeros seis meses
desde dos meses a dos o ms aos. Las bases fisiolgicas post-parto, incluso en las mujeres que ovulan antes de la
de la infertilidad asociada a la lactancia son: primera menstruacin, porque el primer ciclo menstrual
a) Inhibicin de la ovulacin y amenorrea: La succin est alterado. En la mayora de los casos, la primera
frecuente del pezn ejerce un efecto inhibitorio en la ovulacin es seguida por una fase ltea insuficiente que
funcin del hipotlamo y la hipfisis y en la secrecin de es ms corta y que presenta niveles de progesterona en
gonadotropinas (las hormonas que regulan la funcin la sangre ms bajos que la fase ltea de mujeres que no
ovrica). La mujer no ovula y no tiene menstruaciones estn lactando por lo que no alcanza para preparar el
(amenorrea post-parto). Hay una clara relacin entre endometrio.

100
Los ciclos menstruales posteriores tienen pueden afectar la duracin de la amenorrea limitando
caractersticas ms normales, siendo la duracin de la fase su utilidad como anticonceptivo:
ltea y los niveles de progesterona semejantes a los de las n Infeccin por VIH: las mujeres VIH positivas deben
mujeres que no lactan. Por eso, la fertilidad se recupera ser informadas del riesgo de transmisin al/la
rpidamente despus de la primera menstruacin post- lactante y de las alternativas para alimentarlo/a.
parto. Sin embargo, la succin retiene algo de su poder Cuando hay sustitutos adecuados para la leche
inhibidor, y las tasas de embarazo en las mujeres que materna, se recomienda no amamantar.
estn lactando y que tienen menstruaciones son ms n Uso de medicamentos: No se recomienda que
bajas que en las mujeres que no lactan. Dado que esta amamanten las mujeres que estn usando drogas
proteccin es insuficiente, las mujeres que desean evitar como: antimetabolitos, bromocriptina, ciertos
un embarazo no deben postergar la anticoncepcin anticoagulantes, altas dosis de corticoesteroides,
ms all del primer sangrado post-parto. ciclosporina, ergotamina, litio, drogas radioactivas,
Despus de los seis meses post-parto, las mujeres reserpina y drogas que modifiquen el nimo.
tienen ms posibilidades de ovular antes del primer n Condiciones de los/as recin nacidos/as: Las
sangrado y de que este primer ciclo menstrual sea de deformaciones de la boca, mandbula o paladar,
caractersticas normales. Por eso, el lmite para el uso de la prematuridad, el requerimiento de cuidados
la amenorrea de lactancia como anticonceptivo se ha neonatales intensivos y ciertos trastornos
fijado a los seis meses post-parto, aunque en algunos metablicos pueden hacer difcil la lactancia.
lugares del mundo, las mujeres presentan perodos de
amenorrea muy largos y su infertilidad dura ms all de Orientacin y consejera
los seis meses. Los aspectos ms importantes para informar sobre
la infertilidad asociada a la lactancia son:
Beneficios adicionales n El indicador ms importante de la recuperacin
Adems del efecto anticonceptivo que se obtiene de la fertilidad durante la lactancia es el primer
en las condiciones descritas, la lactancia exclusiva tiene sangrado que aparece despus del parto, aunque la
importantes ventajas para el crecimiento, la salud y el mujer est en lactancia exclusiva y en los primeros
desarrollo de los nios y las nias. meses despus del parto. Este primer sangrado
puede ser escaso y diferente de las menstruaciones
Criterios Mdicos de Elegibilidad de la Organizacin previas y que, aunque sea solo un goteo de dos o
Mundial de la Salud26 tres das, se debe considerar como un indicador
Segn la OMS, no hay condiciones mdicas que de la recuperacin de la fertilidad. Por lo tanto,
restrinjan el uso de la amenorrea de lactancia como se debe advertir a la madre que preste atencin a
mtodo anticonceptivo y no hay evidencia de que cualquier sangrado o goteo.
tenga un efecto negativo sobre la salud de la mujer. Sin n Otro indicador de riesgo de embarazo es la
embargo, ciertas condiciones que afectan la lactancia introduccin de leche artificial u otros alimentos

26 World Health Organization, Reproductive Health and Research. Improving access to quality care in family planning: medical
eligibility criteria for contraceptive use. 3rd edition. Geneva, 2004. www.who.int/reproductive-health

101
Normas Nacionales Sobre REGULACION DE LA FERTILIDAD

en la alimentacin del/la lactante ya que, al reducir Si la respuesta es NO: Informar que no necesita
la frecuencia de succin, aumenta la probabilidad otro mtodo anticonceptivo, pero que puede iniciarlo
de recuperar las menstruaciones y la fertilidad. Es si lo desea.
posible prolongar la amenorrea si los suplementos Si la respuesta es SI: La mujer tiene ms riesgo
se introducen lentamente, manteniendo una de embarazo, y se debe recomendar el uso de otro
elevada frecuencia de succin. En todo caso, no se mtodo anticonceptivo y que siga lactando por la salud
recomienda introducir alimentos complementarios de su hijo o hija.
en los primeros seis meses, salvo que sea Si la mujer desea o necesita iniciar otro mtodo
indispensable por un crecimiento inadecuado del/ anticonceptivo, se debe entregar informacin sobre
la lactante. los mtodos ms adecuados para la mujer que est
n El tercer indicador de riesgo es la edad del amamantando y el mejor momento para iniciarlos.
nio o la nia, ya que despus de los 6 meses
hay una disminucin significativa de la eficacia 4.1.4. METODO DE LA ABSTINENCIA PERIODICA
anticonceptiva de la amenorrea de lactancia.
n Para prolongar la amenorrea, lo mejor es Los mtodos de abstinencia peridica son
amamantar en forma exclusiva y en libre demanda mtodos que se basan en el reconocimiento de los
con una frecuencia alta de episodios de succin signos y sntomas asociados a los perodos fisiolgicos
(7 o ms en 24 horas), manteniendo por lo menos de fertilidad e infertilidad en el ciclo menstrual y a la
una succin durante la noche ya que estas no se prctica de la abstinencia en los perodos frtiles del
deben separar por ms de 6 horas. Esto contribuye ciclo. De acuerdo al mtodo usado para determinar el
adems a la mejor alimentacin y al crecimiento perodo frtil, se conocen como:
del/la lactante, lo que permite postergar los n Mtodo de la ovulacin o del moco cervical
suplementos hasta despus de los 6 meses. n Mtodo de la temperatura basal
Los estudios hechos en Chile muestran que la mitad n Mtodo Sintotrmico
de las mujeres urbanas recupera los sangrados menstruales n Mtodo del calendario
y la ovulacin en los primeros seis meses post-parto, a pesar
de estar en lactancia exclusiva. Esta duracin relativamente Se ha propuesto tambin usar las tcnicas para
corta de la amenorrea tiene importancia porque las mujeres determinar el perodo frtil en combinacin con el uso
experimentan un alza brusca en el riesgo de embarazo de anticonceptivos de barrera para la actividad sexual
despus del primer sangrado, lo que debe ser explicado durante los das en que hay probabilidad de embarazo.
claramente en la orientacin. El reconocimiento del perodo frtil, ms el uso de
barreras elimina la necesidad de abstinencia. Tambin
En la prctica, la respuesta a tres preguntas permite restringe el uso de los mtodos de barrera, que puede
estimar el riesgo de embarazo de la madre durante el ser incmodo, a slo unos das del ciclo menstrual.
perodo post-parto y orientarla:
n Ha tenido su primer sangrado post-parto? Fundamentos
n Est dando suplementos? n El perodo frtil es episdico, ya que la ovulacin se
n Tiene su hijo o hija ms de seis meses? produce slo una vez en cada ciclo menstrual.

102
n La sobrevida de los gametos es limitada: la del n Son efectivos si se usan correctamente
vulo es de alrededor de 24 horas, y la de los n No requieren drogas ni artefactos, por lo que
espermatozoides es de alrededor de 5 das. no tienen efectos adversos sobre la salud ni hay
n Las parejas pueden reconocer el perodo frtil por retardo en la recuperacin de la fertilidad
medio de las tcnicas que se describen para este n Contribuyen al conocimiento de los procesos
propsito. biolgicos
n Las parejas tienen la capacidad y motivacin para n Promueven el dilogo en la pareja, y la responsabilidad
modificar la conducta sexual, abstenindose de tener de evitar los embarazos es compartida
relaciones sexuales en los das considerados frtiles. n Son econmicos
n No requieren personal profesional
Mecanismo de accin n No pueden ser usados sin el consentimiento de la
Al abstenerse de las relaciones sexuales en el pareja
perodo frtil se evita la fecundacin, ya que se introduce n Despus de la capacitacin inicial, muchos usuarios
una barrera de tiempo entre el espermatozoide y el pueden practicar el mtodo sin necesidad de
vulo. seguimiento.
Entre los aspectos que algunas parejas pueden
Eficacia anticonceptiva considerar desventajas estn:
La eficacia anticonceptiva de estos mtodos n Las fallas en la abstinencia tienen altas tasas de
depende en gran medida de la capacidad de la pareja embarazo.
para mantener la abstinencia en el perodo frtil. Las tasas n La abstinencia sexual puede ser prolongada. Se
de embarazo por 100 mujeres ms bajas observadas en el estima que, usados correctamente, en cada ciclo se
primer ao de uso varan segn el mtodo usado: 9 para requieren entre 10 y 15 das de abstinencia con el
el mtodo del calendario, 3 para el mtodo del moco uso de los mtodos de la ovulacin y sintotrmico,
cervical, 2 para el mtodo sinto-trmico y 1 cuando y entre 18 y 20 cuando se usa correctamente el
slo se tienen relaciones en el periodo post-ovulatorio. mtodo de la temperatura basal. La abstinencia
Sin embargo, las tasas de embarazo son de 25 por 100 sexual puede generar tensiones en la pareja, la que
mujeres durante el primer ao de uso tpico (ver Tabla 1) debe tener una motivacin fuerte, especialmente
cuando se consideran en forma conjunta los embarazos para el uso por perodos prolongados.
por falla del mtodo y por fallas de la pareja que no n El mtodo depende del compromiso y cooperacin
mantuvo la abstinencia durante los das requeridos. de ambos miembros de la pareja, y puede haber
En los ciclos en que la pareja adopt una conducta de dificultades para negociar la abstinencia.
riesgo, la tasa de embarazo es semejante al de parejas n El perodo de aprendizaje dura entre 3 y 6 meses. En
que tienen relaciones sexuales en el perodo frtil sin este perodo, las parejas aprenden el registro diario
usar proteccin anticonceptiva de ninguna clase. de los signos de fertilidad, el que debe mantenerse
mientras se use el mtodo; para algunas mujeres
Caractersticas es difcil monitorear y anotar diariamente los
Entre los aspectos que las parejas pueden signos de fertilidad, particularmente por tiempos
considerar beneficiosos estn: prolongados.

103
Normas Nacionales Sobre REGULACION DE LA FERTILIDAD

Criterios Mdicos de Elegibilidad OMS27 regularidad de los ciclos menstruales; esto hace
No hay condiciones de salud que puedan empeorar inapropiado el uso de la temperatura basal y el
por el uso de la abstinencia peridica o por el uso de calendario para identificar el perodo frtil.
mtodos de barrera en conjunto con el reconocimiento
del perodo frtil. Sin embargo, hay condiciones que Retrasar (R): Condiciones que requieren retrasar
hacen su uso ms complejo en las que se recomienda el uso y en las que se debe recomendar otro mtodo en
precaucin (cuidado) o retrasar el uso del mtodo. el intervalo, buscando los que sean ms apropiados para
la condicin:
Aceptar (A): en general, estos mtodos pueden n Lactancia en las primeras seis semanas: No hay
practicarse sin temor a perjudicar la salud. La nica actividad ovrica y no pueden reconocerse los
restriccin importante es la condicin en que la mujer signos de fertilidad. La mujer puede comenzar
corre un riesgo inaceptable si se embaraza. En este con el mtodo del calendario despus de tener al
caso es preciso advertirle que estos mtodos no son menos tres ciclos menstruales.
recomendables por la elevada tasa de fracaso que se n Post-parto sin lactancia: En las primeras cuatro
observa en el uso habitual. semanas no hay actividad ovrica y no pueden
reconocerse los signos de fertilidad. El mtodo del
Cuidado (C): Condiciones que requieren calendario puede iniciarse al menos despus de
precaucin: tres ciclos menstruales.
n Edad: Despus de la menarquia y en la peri- n Post-aborto: Las mujeres pueden comenzar con el
menopausia, el uso de estos mtodos puede mtodo del calendario despus de al menos tres
presentar ms dificultades por la irregularidad de ciclos menstruales.
los ciclos menstruales. n Sangrados irregulares: La irregularidad hace que
n Lactancia: Despus de las seis semanas, una estos mtodos sean menos confiables; hay que
mujer en lactancia y amenorrea puede aprender a evaluar la causa y postergar el uso hasta que el
reconocer las caractersticas del moco cervical para desorden se corrija.
usarlo despus de recuperar los ciclos menstruales. n Descarga vaginal: Puede ser un obstculo para el
La tasa de embarazo puede ser ms alta en esta reconocimiento del moco cervical; hay que evaluar
situacin por la irregularidad de los ciclos y las la causa y postergar el uso hasta que se trate y
dificultades para identificar los signos del perodo corrija.
frtil. n Enfermedades agudas: Pueden afectar el registro y
n Post-aborto: La mujer puede aprender a reconocer la interpretacin de la temperatura corporal, por lo
las caractersticas del moco cervical para usarlo que no puede usarse la tcnica de la temperatura
despus de recuperar los ciclos menstruales. basal hasta que la enfermedad haya desaparecido.
n Enfermedades crnicas: Pueden afectar el registro n Uso de drogas / medicamentos: algunos
y la interpretacin de la temperatura corporal o la medicamentos alteran la regularidad de los

27 World Health Organization, Reproductive Health and Research. Improving access to quality care in family planning: medical
eligibility criteria for contraceptive use. 3rd edition. Geneva, 2004. www.who.int/reproductive-health

104
ciclos menstruales o que afectan los signos de el uso exclusivo del perodo ovulatorio para las
fertilidad, como los antidepresivos tricclicos, los relaciones sexuales, pero que esto es difcil para la
ansiolticos, el litio, ciertos antibiticos y ciertas mayora de las parejas.
drogas antiinflamatorias. Se debe recomendar n Es ms eficaz el uso de varias tcnicas para
otros mtodos mientras se evala la condicin, o identificar el perodo frtil (mtodo sintotrmico);
hasta que se interrumpa el uso del medicamento. la tcnica menos precisa para detectar el perodo
frtil es la del calendario.
Orientacin a las y los potenciales usuarias/os n El mtodo de la ovulacin es el ms fcil de aprender,
Para una proporcin importante de las parejas incluso para mujeres con nivel educacional bajo.
es difcil identificar el periodo frtil, especialmente en Sin embargo, es preciso descartar la presencia de
los primeros ciclos y a muchas personas les es difcil infecciones vaginales que puedan interferir con la
mantener la abstinencia de acuerdo a las reglas del interpretacin de las caractersticas de moco cervical.
mtodo elegido. La orientacin debe darse idealmente
a ambos miembros de la pareja, incluyendo: Evaluacin de las y los potenciales usuarias/os
n Presentacin de todas las opciones anticonceptivas No se requiere evaluacin previa de salud, ya que
disponibles. este mtodo no afecta la salud de las personas. Sin
n Las caractersticas de la abstinencia peridica, en embargo:
especial las tasas de embarazo observadas durante n Es importante asegurarse de que la mujer no est
el uso habitual de este mtodo, y la relacin entre expuesta a riesgos para su salud si se embaraza;
uso correcto y eficacia anticonceptiva. si hay riesgos, debe recomendrsele mtodos
n Las diferentes tcnicas utilizadas para determinar anticonceptivos de mayor eficacia.
el perodo frtil; muchas parejas necesitan n Evaluar la presencia de alguna de las condiciones
informacin bsica sobre la fisiologa del ciclo que son motivo de cautela o postergacin.
menstrual para entender estas tcnicas. n Tambin es importante evaluar, durante la
n La importancia de la capacitacin inicial y el capacitacin, la capacidad de aprendizaje y la
seguimiento hasta alcanzar la autonoma en el uso motivacin para mantener la abstinencia en los
de la tcnica elegida. das que se requieren; si hay dificultades, debe
n La necesidad de llevar un registro diario de los recordarse las altas tasas de embarazo si no se usa
signos y sntomas de fertilidad, de acuerdo a la el mtodo correctamente y sugerir otra opcin
tcnica escogida. anticonceptiva.
n Los riesgos de usar este mtodo para una mujer que
tiene razones mdicas para evitar un embarazo. Mtodo de la Ovulacin o del Moco Cervical
n Las dificultades para usar este mtodo durante la
lactancia, o cuando los ciclos menstruales son muy El mtodo del moco cervical o de la ovulacin,
irregulares. llamado tambin mtodo de Billings, considera que las
caractersticas del moco cervical permiten detectar el
Al elegir la tcnica es preciso recordar que: perodo frtil, ya que se relacionan estrechamente con
n La mayor eficacia anticonceptiva se obtiene con las variaciones hormonales que ocurren durante el ciclo

105
Normas Nacionales Sobre REGULACION DE LA FERTILIDAD

menstrual. Estas caractersticas dependen de los niveles debe mantener la abstinencia desde el comienzo del
de estradiol y progesterona: el moco es claro y filante en ciclo hasta el cuarto da del alza trmica. Algunas parejas
el perodo estrognico, mientras que es espeso y opaco usan el clculo del ritmo calendario para determinar el
en el perodo progestativo. Adems, se considera que primer da frtil, y as poder utilizar el perodo infrtil pre-
slo el moco cervical estrognico favorece el transporte, ovulatorio para la actividad sexual pero no se recomienda
almacenamiento y sobrevida de los espermatozoides. usar esta tcnica aisladamente ya que puede aumentar
La mujer puede reconocer las caractersticas del moco la probabilidad de embarazo.
cervical en sus genitales externos por observacin directa y Hay factores que afectan la temperatura basal, la
reconocer los cambios en las sensaciones que experimenta que puede elevarse por causas no relacionadas con la
en la vulva; esto le permite identificar los das frtiles y el ovulacin, a las que la mujer debe estar atenta, Entre estas
inicio del perodo infrtil despus de la ovulacin. estn: tomarse la temperatura a una hora diferente a la
Debe mantenerse la abstinencia: usual o sin cumplir las condiciones basales (al despertar
n Desde que s e detecta moco cervical frtil, que o despus de descansar 3 a 5 horas); enfermedad aguda;
es el da de inicio de la fase frtil pre-ovulatoria, haber tenido perturbaciones del sueo; cambios en el
hasta el cuarto da despus del da cspide del ambiente; tensin emocional; e ingesta de alcohol.
moco cervical, que es cuando se presentan los
mximos signos estrognicos en el moco (mayor Mtodo del Calendario
filancia y sensacin de lubricacin y humedad). El mtodo del ritmo - calendario o de OginoKnauss
Este cuarto da es el da de inicio de la fase infrtil supone que la fase ltea dura entre 12 y 16 das, que la
postovulatoria. sobrevida del vulo es de 24 horas, que la sobrevida de
n Durante los das de sangrado, porque puede los espermatozoides es de 2 a 5 das, y que la duracin
enmascarar la presencia de moco frtil. de los ciclos previos permite predecir la duracin de
n El da siguiente a una relacin sexual, durante el los ciclos futuros, para lo cual deben considerarse 6-12
perodo que precede a la aparicin de moco frtil, ciclos previos. Para el clculo del primer y ltimo da del
ya que el lquido seminal tambin puede interferir perodo frtil, se usan las siguientes frmulas:
con la evaluacin del moco cervical.
Ciclo ms corto - 18 ( -17, 19 20) = primer da frtil
Mtodo de la Temperatura Basal Ciclo ms largo - 11 ( -10, 12 13) = ltimo da frtil
El mtodo de la temperatura basal consiste en
determinar el perodo frtil basndose en las variaciones Los diferentes clculos dependen de las
de la temperatura corporal producidas por los cambios estimaciones hechas por distintos autores de la duracin
hormonales durante el ciclo ovrico. Despus de la de las fases del ciclo y de la sobrevida de los gametos.
ovulacin hay un alza trmica de aproximadamente Este mtodo es el menos preciso para determinar el
0.5 grados por sobre el promedio de fase folicular, que perodo frtil ya que muchas mujeres experimentan
depende de la secrecin de progesterona. El diagnstico cierta variabilidad de los ciclos menstruales, lo que se
de ovulacin es retrospectivo, ya que slo se puede traduce en perodos de abstinencia muy prolongados,
hacer una vez que se produce el alza de la temperatura; o en inexactitud para aplicar el clculo a un ciclo de
la que debe ser observada por 3 das consecutivos, y se duracin diferente de la esperada, No se recomienda

106
usarlo aisladamente, solo debe usarse asociado a otros y fin del perodo frtil Entre estas estn los termmetros
marcadores de fertilidad. electrnicos que incluyen un sistema para calcular los
das frtiles segn el mtodo del ritmo calendario, los
Mtodo Sintotrmico monitores de hormonas en muestras diarias de orina
El mtodo sintotrmico consiste en la determinacin y los microscopios para evaluar la cristalizacin en la
de las fases frtil e infrtil del ciclo menstrual, mediante saliva. Ninguno de estos mtodos ha sido estudiado an
una combinacin de seales. Se considera una de las en ensayos clnicos que permitan evaluar su eficacia de
formas ms precisas para detectar el perodo frtil. Utiliza su uso como apoyo a la identificacin del perodo frtil.
los siguientes elementos:
n Clculo del primer da frtil restando 20 das a la 4.2. ANTICONCEPCION QUIRURGICA
duracin del ciclo ms corto de los ltimos seis VOLUNTARIA
ciclos menstruales (como en la forma ms estricta
del mtodo del calendario). La Anticoncepcin Quirrgica Voluntaria se refiere
n Temperatura basal para determinar el comienzo a los procedimientos de esterilizacin femenina y
de la fase post-ovulatoria (como en el mtodo de masculina. Ambos son mtodos irreversibles y de alta
la temperatura basal). eficacia, usados por millones de parejas en el mundo. La
n Caractersticas del moco cervical (de manera proporcin de esterilizaciones en mujeres y hombres es
semejante al mtodo de la ovulacin). distinta: a nivel mundial es de 17 a 5, en Latinoamrica
n Palpacin del cuello uterino que cambia de es de 38 a 1. Esto responde a que la mayora de los
consistencia y posicin a lo largo del ciclo menstrual. programas de salud reproductiva estn dirigidos a la
n Adems, considera los sntomas periovulatorios mujer, hay pocas opciones anticonceptivas masculinas,
que experimentan muchas mujeres como el existiendo desinformacin y resistencia a la vasectoma
dolor abdominal, la tensin mamaria, el sangrado por razones de gnero.
intermenstrual, etc. En Chile, la esterilizacin femenina y masculina
estn reguladas por el Ministerio de Salud a travs de
Segn este mtodo, se debe mantener la la Resolucin Exenta N 2326 del 30 noviembre del
abstinencia: 2000 (Anexo 1). Es una decisin personal que requiere
n Desde que el primer indicador positivo, sea el de la firma de un Consentimiento Informado para
moco cervical o el clculo calendario, indique el Anticoncepcin Quirrgica Voluntaria (Anexo 2)
primer da frtil
n Hasta el cuarto da despus del da pico del moco o Descripcin
del alza trmica, considerando el ltimo indicador La esterilizacin quirrgica femenina (AQV
que cambie y confirme que la ovulacin ha ocurrido. femenina) consiste en la oclusin bilateral de las trompas
de Fallopio por ligadura, corte, seccin, cauterizacin, o
Tcnicas Auxiliares para Determinar el Perodo Frtil colocacin de anillos, clips o grapas. La esterilizacin
Se han desarrollado distintas tecnologas para quirrgica masculina (AQV masculina) o vasectoma
determinar el perodo frtil, a fin de acortar el perodo de consiste en la seccin y obstruccin de los conductos
abstinencia, mediante una deteccin ms exacta del inicio deferentes por medios quirrgicos. La vasectoma es

107
Normas Nacionales Sobre REGULACION DE LA FERTILIDAD

ms sencilla, tiene menos riesgos y es menos costosa n Mujeres cuya vida est en riesgo ante la posibilidad
que la AQV femenina. de un nuevo embarazo (alto riesgo reproductivo),
Estos mtodos requieren de profesionales como en el caso de tres o ms cesreas, rotura
capacitadas/os en los procedimientos y en la evaluacin uterina, o enfermedad sistmica que se agrava con
de las condiciones de salud de las y los potenciales el embarazo (hipertensin severa, isoinmunizacin
usuarias/os. Debido a su carcter permanente, la al factor Rh con dao perinatal, colestasis gravdica
orientacin y el consentimiento informado son severa, diabetes mellitus con compromiso
especialmente importantes. La AQV no brinda proteccin vascular, enfermedad tromboemblica grave,
contra las infecciones de transmisin sexual (ITS) y enfermedades cardiovasculares, pulmonares,
incluyendo VIH/SIDA, por lo que se debe recomendar renales o mesenquimatosas crnicas). Estas
el uso de condones aunque no se necesiten como situaciones son razones mdicas para la
anticonceptivos. esterilizacin de la mujer o de su pareja.

Mecanismo de accin Orientacin y Consejera


Al ocluir las trompas de Falopio se impide el n La orientacin en AQV puede realizarse en forma
encuentro entre el vulo y el espermatozoide y al ocluir individual o en pareja, segn lo desee el o la
los conductos deferentes se obtiene un eyaculado solicitante. Las y los orientadoras/es han de estar
libre de espermatozoides. En ambos casos se evita la capacitadas/os para dar a conocer, de manera
fertilizacin. adecuada, el enfoque de riesgo reproductivo, los
procedimientos usados y los criterios mdicos de
Potenciales usuarias y usuarios elegibilidad para el mtodo.
La AQV es un mtodo al que puede acceder n Se debe evaluar el nivel de informacin previa
cualquier persona por demanda voluntaria, por razones sobre la AQV, y entregar informacin correcta
mdicas y por solicitud de terceros slo en casos muy sobre las alternativas disponibles (AQV femenina y
especiales. En general, la AQV puede ser una buena masculina) y sobre sus caractersticas. Esto incluye
opcin para: eficacia anticonceptiva aclarando que, pese a ser
n Parejas, mujeres y hombres en cualquier edad un mtodo altamente seguro, hay una mnima
reproductiva que estn absolutamente seguras/os posibilidad de fracaso. Asimismo, ha de informarse
de no desear ms hijos/as (paridad satisfecha) a las personas sobre los beneficios asociados a un
y que desean un mtodo altamente eficaz y mtodo sin efectos sistmicos: la AQV no tiene
definitivo. Estas personas y parejas deben tener efectos sobre la salud a largo plazo y no afecta la
la oportunidad de optar por otros mtodos y funcin sexual.
haber recibido informacin completa sobre la n Es responsabilidad del/la orientador/a explicar
irreversibilidad del procedimiento. los procedimientos quirrgicos, los riesgos que
n Mujeres y hombres con expectativas realistas, sin representan y las molestias y complicaciones que
ansiedad, con confianza en la decisin y adecuada pueden presentarse.
informacin, que comprenden y aceptan en forma n Es tambin responsabilidad del/la orientador/
voluntaria el procedimiento. a asegurarse que la persona que desea AQV

108
haya ledo, entendido y firmado la hoja de del parto, para que la AQV se pueda realizar en el
consentimiento informado (Anexo 2). post-parto inmediato.
n Se debe poner nfasis sobre la condicin de n Tambin se deben pesquisar conflictos personales
irreversibilidad dado que la posibilidad de que de ndole religiosa u otra, e indagar si hay
pueda revertirse por un procedimiento quirrgico experiencia con slo un mtodo temporal o
complejo es de muy bajo rendimiento y de expectativas poco realistas sobre la AQV.
accesibilidad limitada en los servicios pblicos.
n Se debe evaluar la condicin psicolgica y el Consideraciones especiales
estado emocional y percibir los sentimientos o n Las y los potenciales usuarias/os tienen derecho a
circunstancias personales en relacin con la AQV. cambiar de idea en cualquier momento antes del
Se debe escuchar y motivar los comentarios de la procedimiento.
mujer, el hombre o la pareja, prestando atencin a n No debe darse incentivo alguno a las y los
cualquier duda, malos entendidos o expectativas potenciales usuarias/usuarios para que acepten la
poco realistas sobre el mtodo. esterilizacin voluntaria.
n Se deber poner especial atencin en el caso de n Es necesaria la firma de un consentimiento
personas con problemas de salud mental para que informado para el procedimiento (Anexo 2).
se respeten sus derechos y no se acte al margen
de la normativa vigente. 4.2.1. ANTICONCEPCION QUIRURGICA FEMENINA
n Si se percibe claramente que la persona tiene dudas
o est indecisa, se debe recomendar un periodo de Procedimientos para la AQV Femenina
reflexin y ofrecer otros mtodos temporales adecuados La esterilizacin femenina es la ligadura bilateral
hasta que est preparada para solicitar una AQV. de trompas u oclusin tubrica. Las oportunidades para
n Es responsabilidad del/la orientador/a atender a realizarla son:
ciertas circunstancias que pudieran inducir a la o n Intervalo: en los primeros 7 das del ciclo menstrual
el solicitante a tomar decisiones apresuradas, mal o en cualquier otro momento si se tiene la certeza
informadas o situaciones en que hay presin de de que la mujer no est embarazada.
parte de la pareja u otras personas. La juventud es n Cesrea: Durante la cesrea y luego de haber
la razn ms frecuente de que algunas personas se suturado la cavidad uterina y controlado el
arrepientan despus de haberse esterilizado (hay sangrado.
estudios que muestran que las mujeres menores de n Post-parto: Inmediatamente o en los primeros 7
30 aos tienen mayor probabilidad de arrepentirse das post-parto ya que cuando el fondo uterino
que las de ms edad). est cerca del ombligo, una pequea incisin
n Se debe prestar especial atencin a la decisin subumbilical de 2 cm de longitud permite fcil
apresurada en situacin de estrs, por ejemplo, acceso a las trompas. El procedimiento es muy
inmediatamente despus de un parto o un aborto. seguro y efectivo. Si no se hace en esta oportunidad,
Si la mujer expresa inters en la AQV durante el se debe esperar al menos hasta la 6 semana.
embarazo, se recomienda hacer la orientacin y n Post-aborto: Inmediatamente o dentro de los 7
completar el procedimiento administrativo antes primeros das, siempre que no haya infeccin.

109
Normas Nacionales Sobre REGULACION DE LA FERTILIDAD

Previa anestesia local o general, se puede usar Beneficios


una minilaparotoma suprapbica (en intervalo) o Es muy efectiva y de carcter definitivo. No hay
infraumbilical (en post-parto), o una laparoscopa para efectos negativos para la salud a largo plazo ni mortalidad
abordar las trompas. Una vez individualizadas, estas se atribuible a la AQV femenina. No interfiere con la funcin
ocluyen segn la tcnica preferida (Pomeroy, Parkland, sexual y no altera el deseo sexual. Si se practica en el
Yoon, electrocoagulacin u otra). En todos los casos post-parto no influye sobre la duracin de la lactancia,
se deben observar los controles y prcticas pre y post- siempre que no implique separacin prolongada de la
operatorias habituales. madre y su hija/o. Las mujeres esterilizadas tienen menor
riesgo de cncer del ovario.
Eficacia anticonceptiva Por su alta eficacia anticonceptiva reduce el riesgo
La esterilizacin quirrgica femenina es uno de de embarazo ectpico (tasa de ectpicos de 0.1 por 1000
los mtodos anticonceptivos ms efectivos, con una aos-mujer en comparacin con 2.66 en mujeres que
tasa global de embarazos menor 0.5 embarazos por no usan anticoncepcin). Sin embargo, si se produce un
cada 100 mujeres en el primer ao de uso. La eficacia embarazo por falla de la AQV femenina es ms probable
depende del procedimiento: la tasa acumulada de que sea ectpico que un embarazo en mujeres que
embarazos a los 10 aos es ms baja en la esterilizacin no usan anticonceptivos. El riesgo de ectpico puede
quirrgica por salpingectoma parcial en el post-parto ser mayor despus de la electrocoagulacin que tras la
o por coagulacin unipolar realizada en el intervalo, oclusin mecnica.
que cuando se usan clips o bandas de silicona para
ocluir la trompa (Tabla 7). Efectos adversos
La AQV femenina tiene los efectos adversos asociados
a un procedimiento quirrgico. Las complicaciones
inmediatas son raras: problemas con la anestesia, trauma
Tabla 7. Tasa acumulada de embarazo en mujeres
de las vsceras abdominales, infecciones y hematoma.
esterilizadas entre 28 - 33 aos de edad
Raramente, la laparoscopa puede causar adems embola
Tasa Acumulada gaseosa y enfisema sub-cutneo. La diatermocoagulacin
METODO (por 1000 mujeres)
tiene ms riesgos de lesiones intra-abdominales que las
1er ao 10 aos otras tcnicas de oclusin. La esterilizacin no se asocia a
Salpingectoma parcial (intervalo) 7.5 33.5 disfuncin menstrual en mujeres mayores 30 aos, pero
Salpingectoma parcial (post-parto) 0.0 5.6 puede haber un discreto aumento de estas en mujeres
Coagulacin bipolar 2.6 21.3 ms jvenes.

Coagulacin unipolar 0.0 15.6


Criterios Mdicos de Elegibilidad de la OMS28
Clips 21.2 31.3
No existe condicin mdica que restrinja en
Adaptado de Peterson y col. Am J Obstet Gynecol 174:1161, 1996.
forma absoluta la AQV femenina pero existen algunas

28 World Health Organization, Reproductive Health and Research. Improving access to quality care in family planning: medical
eligibility criteria for contraceptive use. 3rd edition. Geneva, 2004. www.who.int/reproductive-health

110
condiciones y circunstancias que requieren ciertas Cncer de mama
precauciones y que se han clasificado como: Miomas uterinos
A: Aceptar: No hay razn mdica para negar la Historia de enfermedad inflamatoria pelviana, sin
esterilizacin a mujeres con esta condicin. embarazo subsiguiente
C: Cuidado: La AQV puede practicarse, pero con Ciruga previa abdominal o plvica
mayor preparacin y precaucin. Esquistosomiasis con fibrosis del hgado
R: Retrasar: Debe esperarse para practicar Diabetes sin enfermedad vascular, sea o no
la AQV hasta que la condicin sea evaluada y/o insulina-dependiente
corregida. Se deben ofrecer alternativas temporales de Cirrosis heptica compensada
anticoncepcin. Tumores hepticos benignos y malignos
E: Condiciones especiales: Cuando estn Anemia ferropriva (Hb 7 a 10 g/dl), talasemia,
presentes ciertas condiciones especiales, la AQV debe anemia falciforme
realizarse en un lugar adecuado, por un cirujano y equipo Hernia diafragmtica (para laparoscopia)
quirrgico experimentado, con equipamiento suficiente Enfermedad renal
para poder ofrecer anestesia general y asistencia mdica Deficiencia nutricional severa
posteriormente. Debe evaluarse el tipo adecuado Esterilizacin concurrente con ciruga electiva
de anestesia a elegir. Deben ofrecerse alternativas Desrdenes depresivos
anticonceptivas temporales en caso de tener que referir
a centros de mayor complejidad o en caso de tener que Categora R
demorar el procedimiento. Embarazo (posible o comprobado)
Las condiciones consideradas en las categoras C, Posparto entre 7 y 42 das
R y E se listan a continuacin; las dems condiciones de Enfermedad tromboemblica actual
salud estn en categora A y no son impedimento para Ciruga mayor con inmovilizacin prolongada
realizar la AQV. Isquemia cardaca actual
Sangrado vaginal no explicado, antes de su
Categora C evaluacin
Edad muy joven Enfermedad trofoblstica gestacional maligna
Obesidad 30 kg/m de ndice de masa corporal. Cncer cervical en espera de terapia
Historia de hipertensin, si la presin arterial no Cncer endometrial
puede evaluarse Cncer de ovario
Hipertensin controlada, si la presin arterial Infeccin plvica activa
puede evaluarse ITS activa, incluyendo cervicitis purulenta
Hipertensin con presin arterial sistlica > 140- Enfermedad actual de la vescula biliar
159 o diastlica > 90-99 mm Hg Hepatitis viral activa
Historia de isquemia cardaca Anemia con Hb < 7g/dl
Historia de accidente vascular cerebral Infecciones de la piel abdominal
Valvulopata cardaca no complicada Infeccin sistmica, respiratoria o gastrointestinal
Epilepsia aguda

111
Normas Nacionales Sobre REGULACION DE LA FERTILIDAD

Esterilizacin concurrente con ciruga de Hernia de la pared abdominal o hernia inguinal


emergencia o condicin infecciosa
Indicaciones post-operatorias
Categora R en el post-parto inmediato Se recomendar evitar actividad sexual en
Preclampsia, eclampsia la primera semana post-operatoria y se indicarn
Ruptura prolongada de membranas > 24 hrs analgsicos suaves si fuera necesario, programando una
Sepsis puerperal, fiebre en el parto o puerperal visita de seguimiento en los 7 a 14 das despus de la
Hemorragia severa antes o despus del parto ciruga. Se debe entregar informacin sobre las seales
Trauma severo del tracto genital de alarma y orientacin de contactar con su proveedor/
a de servicios en forma inmediata si se presenta fiebre,
Categora R post-aborto mareo, lipotimia, dolor abdominal persistente o en
Sepsis o fiebre aumento, sangrado y exudado a travs de la incisin
Hemorragia severa quirrgica o signos y sntomas de embarazo. Las
Trauma severo del tracto genital complicaciones post-operatorias son raras y la tasa de
Hematometra aguda mortalidad es baja si se hace sin tardanza el diagnstico
exacto y manejo apropiado.
Categora E
Perforacin o rotura uterina despus de un parto o 4.2.2. ANTICONCEPCION QUIRURGICA MASCULINA
un aborto
Mltiples factores de riesgo para patologa Procedimientos para la AQV masculina
cardiovascular arterial La AQV masculina o vasectoma es la oclusin
Hipertensin con presin arterial sistlica > 160 o bilateral de los conductos deferentes y puede realizarse
diastlica > 100 mmHg en cualquier etapa de la vida reproductiva del varn. Es un
Hipertensin con enfermedad vascular procedimiento de ciruga menor que puede realizarse en
Valvulopata cardaca no complicada forma ambulatoria, con anestesia local y que no requiere
Endometriosis un pabelln quirrgico intrahospitalario. Se pueden usar
SIDA una o dos incisiones pequeas en el escroto o la tcnica
Tuberculosis plvica sin bistur con una puncin nica en el rafe medio del
Desrdenes de la coagulacin. escroto para abordar los deferentes. Estos se seccionan,
Diabetes con nefropata / retinopata / neuropata retirando un pequeo segmento y ligando ambos
Diabetes con enfermedad vascular o de ms de 20 cabos o sellndolos por electrocoagulacin. Se deben
aos de evolucin observar los controles y prcticas pre y post-operatorias
Hipertiroidismo habituales.
Cirrosis heptica severa descompensada
Desrdenes de la coagulacin Eficacia anticonceptiva
Enfermedades respiratorias crnicas: asma, Es muy efectiva con tasas de falla en el primer
bronquitis, enfisema, infeccin pulmonar ao de 0.1 a 0.2 por cada 100 mujeres, parejas de los
tero fijo por ciruga o infeccin previa hombres vasectomizados. Pueden ocurrir embarazos en

112
los primeros tres meses despus de la vasectoma por logre despus de 20 eyaculaciones. Se recomienda, si
la presencia de espermatozoides en el lquido seminal, es posible, realizar a los tres meses un espermiograma
lo que corresponde a falla del mtodo transitorio control o por lo menos una evaluacin simple al
empleado por la pareja en este intervalo. El fracaso tardo microscopio de una muestra de semen para verificar la
se debe, por lo general, a una recanalizacin espontnea ausencia de espermatozoides.
de los conductos deferentes, a una oclusin errnea de La reversibilidad del procedimiento requiere de
otra estructura durante la ciruga o cuando no se ha una intervencin quirrgica especial, costosa y de
detectado una duplicacin congnita del conducto disponibilidad limitada a centros especializados. El xito
deferente, lo que es muy raro. de este procedimiento es bajo debido a la formacin
de anticuerpos anti-espermticos aglutinantes e
Beneficios inmovilizantes, efecto inmunolgico tardo.
Es muy efectiva y de carcter definitivo. Las
complicaciones son escasas, no hay efectos negativos Criterios Mdicos de Elegibilidad de la OMS29
para la salud a largo plazo y no altera el deseo ni la No existe condicin mdica que restrinja en
potencia sexual. Puede realizarse en forma ambulatoria forma absoluta la AQV masculina pero existen algunas
y bajo anestesia local y es de mucho menor costo que la condiciones y circunstancias que requieren ciertas
esterilizacin femenina. precauciones y que se han clasificado en categora C
(cuidado), R (retrasar) o E (condiciones especiales):
Efectos adversos
Puede haber dolor, equimosis, hematoma, u otras Categora C:
molestias posteriores semejantes a las de toda ciruga Edad muy joven
menor. Raramente se puede producir epididimitos Lesin previa del escroto
congestiva o purulenta, o granuloma espermtico por Varicocele grande.
inflamacin de los tejidos debido a la salida del semen de Hidrocele grande
los extremos del conducto deferente. Se puede minimizar Criptorquidia
el riesgo de complicaciones locales si se emplea una Diabetes
tcnica quirrgica cuidadosa y se limita la actividad fsica Desrdenes depresivos
exhaustiva en los das siguientes al procedimiento.
Categora R
Limitaciones Infeccin local en la piel del escroto, balanitis,
La AQV masculina es de efecto retardado, slo se epididimitis, orquitis
consigue esterilidad despus de alrededor de 3 meses Infeccin aguda de transmisin sexual
de realizado el procedimiento, por lo que se debe Infeccin sistmica o gastroenteritis
sugerir el uso de un mtodo anticonceptivo adicional Filariasis; Elefantiasis
en el intervalo. No es efectivo que la esterilidad se Masa intraescrotal

29 World Health Organization, Reproductive Health and Research. Improving access to quality care in family planning: medical
eligibility criteria for contraceptive use. 3rd edition. Geneva, 2004. www.who.int/reproductive-health

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Normas Nacionales Sobre REGULACION DE LA FERTILIDAD

Categora E del testculo el primer da, uso de analgsicos


Hernia inguinal suaves y fro local en caso de dolor o edema. Se
Trastornos de la coagulacin debe entregar informacin acerca de los signos de
SIDA. alarma, enfatizando que se debe contactar al servicio
de salud en forma inmediata si se presenta fiebre
Las infecciones locales en la piel del escroto o en las primeras 4 semanas, hinchazn excesiva del
infecciones transmitidas sexualmente como la gonorrea escroto, dolor persistente o en un aumento, sangre
o la clamidia, deben tratarse con anterioridad a la o fluidos que salen por la incisin o si su pareja no
realizacin de la vasectoma. presenta menstruacin. Se deben usar condones u
otro mtodo anticonceptivo durante 3 meses, o hasta
Indicaciones post-operatorias comprobar que se produjo azoopermia realizando un
En el post-opera torio se recomienda descanso espermiograma. Se deber hacer un control a los 7
relativo y abstinencia sexual por dos das, elevacin das.

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Anexo 1
EXTRACTO DE LA RESOLUCION EXENTA 2326 DEL MINISTERIO DE SALUD
30 de Noviembre de 2000

Se podr acceder a la esterilizacin por demanda voluntaria, por razones mdicas y a solicitud de terceros
en casos especiales.

Demanda voluntaria:
El hombre o la mujer podrn solicitar la esterilizacin voluntaria en los servicios pblicos de salud o
privados del pas. La decisin para someterse a esterilizacin es personal y radicar slo en la voluntad de
quien desee hacerlo.
El/la profesional consultado/a entregar orientacin en Salud Sexual y Reproductiva. Se informar al
o la solicitante sobre la probable irreversibilidad de la vasectoma y las dificultades de la reversibilidad de la
esterilizacin femenina, las posibles complicaciones y el porcentaje de fracaso. Se deber incluir informacin y
oferta completa sobre mtodos anticonceptivos como alternativas.
El o la solicitante, independientemente de si concurren ambos a la orientacin, y tomada la decisin libre
y espontnea, acredita con la firma el hecho de haber recibido toda la informacin sobre el procedimiento.
El/la profesional a cargo actuar como ministro de fe. La mujer y el hombre conjunta o independientemente
determinarn cual de ellos ser sometido al procedimiento.
En el caso de que el o la solicitante sean analfabetos, el profesional a cargo deber firmar un documento
declarando que el consentimiento fue otorgado verbalmente, colocando la huella dactilar de quien ser
intervenido.

Por indicacin Mdica:


Si las condiciones uterinas encontradas durante la cesrea pusieran en riesgo la vida de la mujer en una
prxima gestacin. Para proceder a la esterilizacin, es preciso que durante el embarazo, la mujer y el varn
hayan sido informados sobre las posibilidades de una esterilizacin por razones mdicas debido a la existencia
de las condiciones uterinas de riesgo. La mujer debe otorgar su consentimiento por escrito para la realizacin
de una esterilizacin al momento del parto.
Slo verificado el consentimiento se proceder a la esterilizacin y se pondr en conocimiento de la
mujer en el post-operatorio lo sucedido, dejando expresa constancia en el protocolo operatorio de las razones
mdicas que se tuvieron para el procedimiento, debiendo firmar este protocolo el/la cirujano y ayudante con
copia a la mujer.
Toda vez que haya riesgo grave para la salud de la mujer para una futura gestacin, se proceder a una
esterilizacin segn lo indicado en la letra a) de este numeral.

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Normas Nacionales Sobre REGULACION DE LA FERTILIDAD

Toda enfermedad sistmica agravada por un embarazo que ponga en riesgo de muerte a la mujer como
la hipertensin severa, la rotura uterina grave, la isoinmunizacin al factor Rh con dao perinatal, la colestasis
gravdica severa, la diabetes mellitus, enfermedades pulmonares, enfermedades mesenquimatosas, enfermedades
trombo-emblicas graves y otras, debe ser considerada como indicacin para una esterilizacin por razones
mdicas tanto en la mujer como en su pareja. Se proceder segn lo establecido en el numeral 2.1.
Las causales masculinas de esterilizacin son: por razones exclusivamente anticonceptivas; para
proteger la salud de la mujer; por indicaciones genticas, hereditarias; retardo mental; enfermedades con mal
pronstico de vida e incapacidad de autosustento por condiciones fsicas o mrbidas.

Solicitud de Terceros:
Cuando un hombre o una mujer en edad reproductiva padezca de una enfermedad discapacitante en
que no haya discernimiento, se har una esterilizacin con la certificacin de dos psiquiatras o neurlogos y
a solicitud del o la representante legal. Estos casos debern siempre ser remitidos a la comisin mdica, a la
cual debern concurrir la o el solicitante y la persona para quien se solicita la esterilizacin.

De la solicitud:
Los formularios de solicitud de esterilizacin sern enviados desde los niveles primarios y secundarios
a los Servicios correspondientes, donde el o la Jefe/a de Servicio programar las intervenciones y el nivel de
atencin en que stas se realizarn. Una vez terminado el trmite, quedar copia en la ficha clnica del o de la
paciente de todos los documentos antes citados, con copia al o la solicitante.

Derecho a apelacin:
La mujer o el hombre siempre tendrn el derecho a apelar de la resolucin que no de lugar a la solicitud
de esterilizacin emitida por el Servicio de Salud que corresponde. El plazo para proceder a la apelacin ser
de 30 das desde la comunicacin de la negativa. La reconsideracin ser vista por una comisin integrada, tal
como lo establece el numeral 5, con profesionales de Servicios de otra rea. Esta resolucin ser inapelable.

Derecho al arrepentimiento:
La persona podr detener el trmite de la esterilizacin sin que ello signifique un menoscabo o prdida
en sus derechos.

De la Comisin Mdica:
La Comisin Mdica que deba revisar las apelaciones o las solicitudes especiales de esterilizacin, estar
integrada por un/a mdico/a, la matrona a cargo del Programa de la Mujer y una asistente social, si la hubiere
en el nivel primario de atencin. La comisin tendr a la vista todos los antecedentes para su resolucin
siguiendo lo indicado anteriormente.

116
Anexo 2
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA
ANTICONCEPCIN QUIRRGICA VOLUNTARIA (AQV)

YO_________________________________________________________________________________
(Nombre completo del o la solicitante)
de_______aos, con_______hijos vivos (si es mujer, actualmente con ( ) o sin ( ) embarazo de ______meses)
manifiesto en forma expresa que voluntariamente me presento al hospital o centro de salud de: _________
___________________.

Para solicitar y autorizar que se me practique la esterilizacin quirrgica dejando constancia que se me
ha explicado claramente que:
Existen otros mtodos temporales que puedo usar para planificar mi familia como mtodos de abstinencia
peridica, hormonales orales, inyectables e implantes, DIU, condones y otros mtodos de barrera.
La esterilizacin es un mtodo quirrgico y como tal tiene posibles riesgos.
Es un mtodo permanente y por tanto no podr tener ms hijo/as.
Puedo cambiar de opinin en cualquier momento, incluyendo en el pabelln quirrgico, y decir que no
se efecte el procedimiento de esterilizacin que solicito, y la institucin no me negar ningn tipo de
atencin mdica cuando lo necesite.
Existe la remota posibilidad de que la operacin falle.

Hago constar que libero a la institucin, ejecutivos y personal de la clnica, de cualquier reclamo, demanda,
accin o remuneracin por daos o perjuicios que pudieran resultar de esta operacin.
Doy fe que estoy de acuerdo con el contenido, lo entiendo claramente y me responsabilizo por el mismo
ante la institucin, y que la presente ha sido leda por m o por el testigo en mi presencia.

Lugar y Fecha________________________________________________________________
(Firma y/o huella digital de la o el solicitante y n de RUN)
___________________________________________________________________________
(Firma y/o huella digital de la o el testigo y n de RUN)
_________________________________
(Firma de la persona que atendi y n de RUN)

Nota:
Si la persona no sabe leer, el o la proveedor/a de servicio ser encargado/a de leer las observaciones anteriores.

117
Normas Nacionales Sobre REGULACION DE LA FERTILIDAD

118
Anticoncepcin
Seccin D:
en Poblaciones
Especficas
Dada las particularidades de algunas de las etapas de la vida reproductiva y
de ciertas condiciones de salud, esta seccin resume las recomendaciones
sobre el uso de anticonceptivos en poblaciones especficas:

Adolescentes
Mujeres en el perodo post-parto
Mujeres en el perodo post-aborto
Mujeres despus de los 35 aos
Personas en riesgo de o portadoras de ITS
o VIH / SIDA

Cada captulo contiene los criterios mdicos y elementos de la orientacin


que son relevantes para el uso de los anticonceptivos en la situacin que
se analiza.

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Normas Nacionales Sobre REGULACION DE LA FERTILIDAD

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1. Anticoncepcin para Adolescentes

La adolescencia representa un perodo de 1.1. Fertilidad en la Adolescencia


maduracin biolgica y psquica que incluye el
desarrollo de la capacidad reproductiva de las Inicio de la fertilidad
personas. El Ministerio de Salud ha asumido, para En las mujeres, la menarquia seala el inicio de la
efectos de planificacin sanitaria, la definicin de la capacidad reproductiva, aunque en la primera etapa los ciclos
OMS que considera como poblacin adolescente a menstruales no siempre son ovulatorios, y el desarrollo genital
todas las personas entre 10 y 19 aos. La poblacin y pelviano no ha alcanzado su culminacin. En Chile, la edad
adolescente no es homognea, y su diversidad se promedio de la menarquia es 12 aos, con un rango de edad
debe a la interaccin de diversos factores como que va de los 10 a los 15 aos. La edad de la menarquia no
sexo, edad, condicin socioeconmica de la coincide necesariamente con la correspondiente capacidad
familia, lugar de residencia y pertenencia a una para enfrentar las exigencias biolgicas y emocionales
etnia o cultura minoritaria, las que deben ser del embarazo, parto, lactancia y la responsabilidad socio-
consideradas en la provisin de los servicios de econmica asociada a la reproduccin. En los hombres, no
anticoncepcin. hay un evento nico que permita identificar con precisin
La experiencia de los pases ms desarrollados el momento en que comienza su capacidad reproductiva,
muestra que la educacin sexual y el acceso expedito a y para efectos prcticos, se consideran las poluciones
servicios confidenciales y de bajo costo o gratuitos que nocturnas como indicador.
entreguen orientacin y mtodos anticonceptivos son
estrategias efectivas para disminuir los embarazos no Inicio de la actividad sexual
deseados en adolescentes. Otras polticas pblicas que En comparacin con las generaciones que hoy
contribuyen a este objetivo son la promocin de iguales tienen ms de 50 aos, la edad de inicio de las relaciones
oportunidades laborales y de desarrollo personal para sexuales en las mujeres es mucho ms temprana, la
las mujeres y para los hombres, y la valoracin social menarquia ocurre antes y el matrimonio se posterga.
de la maternidad y paternidad como responsabilidades Para los hombres, la edad de inicio de las relaciones
propias de la vida adulta. sexuales y de matrimonio tienden a mantenerse, pero
En este capitulo se presenta informacin sobre la pubertad se ha adelantado. En Chile, segn datos del
embarazos en adolescentes en Chile, los criterios INE, las adolescentes y jvenes viven ahora muchos mas
mdicos y la orientacin necesarias para el uso de aos frtiles antes de casarse (7 aos en 1900, 13 aos
anticoncepcin en la adolescencia y los aspectos ticos en el 2000), mientras para los hombres el aumento es
y legales involucrados. levemente menor (9 aos en 1900, 13 aos en el 2000).

121
Normas Nacionales Sobre REGULACION DE LA FERTILIDAD

La edad de inicio de las relaciones sexuales representa el 0,5% y el 0,4% del total de nacidos vivos,
muestra una clara tendencia al descenso. La proporcin respectivamente.
de adolescentes entre 15 y 19 aos que refieren haber En general, las tasas de fecundidad en adolescentes
tenido su primera relacin sexual ha subido de un 33% muestran una tendencia a la disminucin a partir del ao
en 1994 a 35% en 1997 y a 42% en el ao 2000. Segn las 1998, siendo el descenso ms importante mientras mayor
Encuestas Nacionales de Juventud, el promedio de edad es la edad. Segn el Instituto Nacional de Estadsticas
de la primera experiencia sexual fue 17,5 aos en el caso (INE), entre 1998 y 2004, la tasa nacional de fecundidad
de las mujeres y 16.6 en los hombres en el ao 2001 y de por 1000 mujeres baj de 22.6 a 16.9 en las de 15 aos de
17.6 aos en las mujeres y 16.1 aos en los hombres en edad y de 70.7 a 48.7 en las de 17 aos. (Tabla 8).
el ao 2003.
Hay claras diferencias segn el nivel educacional Tabla 8. Tasas especficas de fecundidad (por mil)
y socioeconmico. Segn la Encuesta Nacional de Ao Menores 15 aos 16 aos 17 aos 18 aos 19 aos
de 15 aos
Comportamiento Sexual aplicada en 1998, la edad
1998 2.2 22.6 49.9 70.7 88.4 98.3
mediana de inicio sexual fue notablemente menor en
2002 1.5 18.5 38.5 55.9 71.6 88.1
las jvenes de 18 a 24 aos con nivel de instruccin
2004 1.2 16.9 34.0 48.7 65.9 74.0
bsica (15.6 aos) que en las con instruccin superior
(21.0 aos) y en las mujeres de nivel socioeconmico Fuente: Enfoques Estadsticos. Fecundidad Juvenil en Chile.
bajo (17.9 aos) que las de nivel medio y alto (19.4 aos). Instituto Nacional de Estadsticas, Chile, 2000 (1980-1998)
y Estimaciones de Poblacin INE y estadsticas vitales de
La Encuesta Nacional de Juventud del ao 2001 informa MINSAL (2002-2004)
que la proporcin de adolescentes menores de 15 aos
que refiere haberse iniciado sexualmente es un 18% en Estos promedios nacionales encubren una
el nivel socioeconmico bajo y slo un 5% en el nivel profunda inequidad por nivel socioeconmico. La
alto. Segn la Cuarta Encuesta Nacional de Juventud en Encuesta de Caracterizacin Socioeconmica Nacional
el 2003, la edad promedio de la primera relacin sexual de 1998 muestra que el 48% de las madres adolescentes
fue de 17.7 aos en el nivel alto y 16.3 aos en el bajo. se concentr en el sector socio-econmico bajo el nivel
de pobreza y el 74% en los dos quintiles de menores
Embarazos en adolescentes ingresos. Tambin existen variaciones segn el lugar de
En Chile, el ao 2004 hubo 34.413 nacidos vivos residencia: los datos del Departamento de Estadstica
de mujeres menores de 20 aos, de los cuales el 88.3% e Informacin de Salud del MINSAL muestran que,
eran el primer hijo/a, el 10.6% el segundo hijo/a y un en el ao 2003, los partos de madres adolescentes se
1.1% el tercero o ms hijos/as. La cifra del ao 2004 concentran en las regiones y en los sectores urbanos
representa un descenso con respecto a los 41.530 de mayor pobreza del pas. La proporcin de nacidos
nacidos vivos que hubo en el ao 1998. El porcentaje vivos de madres adolescentes con respecto al total de
de nacidos vivos de madres adolescentes con respecto nacidos vivos vara de 6.6% en el servicio de salud que
al total de nacidos vivos aument del 13,8% en 1990 al atiende la poblacin de mayores recursos econmicos
16,2% en 1998, disminuyendo a 14,9 % en el ao 2003. El del pas a 19.6% en las regiones ms pobres y de 1.2% en
nmero de hijos nacidos de madres entre 10 y 15 aos la comuna ms rica de Santiago a 21.6% en la comuna
disminuy de 1.162 a 994 entre el 2001 y el 2003, lo que ms pobre.

122
Consecuencias de los embarazos en nias y 19 aos, padres de hijos/as de madres de la misma
adolescentes edad, aument del 17.9% a un 24.6%, disminuyendo
Consecuencias para la madre: el grupo de padres de 20 a 24 aos de un 60,9% a
Las adolescentes menores de 15 aos enfrentan un 57,8%. Esta situacin se ha mantenido sin grandes
una probabilidad de muerte debida a complicaciones variaciones: en el ao 2003, de los progenitores de
del embarazo y parto 4 a 8 veces mayor que la nios/as cuyas madres tenan entre 15 y 19 aos, un
observada en el grupo de 15-19 aos. Las principales 24,7% tenan tambin entre 15 y 19 aos y un 57,7%,
complicaciones que amenazan a las madres muy entre 20 a 24 aos.
jvenes son hipertensin arterial, eclampsia, anemia y Es escasa la proporcin de mujeres adolescentes
distocia por desproporcin cfalo-pelviana. que opta por entregar su hijo o hija en adopcin y
Tambin existen consecuencias psico-sociales sufre presiones y censura social, explcita o implcita,
como la interrupcin del proceso educativo, lo que la que no alcanza por igual a sus parejas, sean ellos
disminuye las oportunidades de ingresar al mercado del adolescentes o adultos.
trabajo ms calificado, la limitacin de la participacin
en actividades propias del grupo de pares y los costos Consecuencias para los hijos e hijas:
emocionales de una maternidad no planeada o no La consecuencia ms importante es la mayor
deseada. mortalidad infantil, cuya principal causa es el bajo
En la gran mayora de los casos, es la situacin peso al nacer, asociado a deficiencias nutricionales
socioeconmica y la actitud de la familia de la de las madres adolescentes. La mortalidad aumenta
adolescente hacia su futura maternidad lo que en la medida en que la madre es de menor edad:
determina las condiciones en que cursa el embarazo en Chile, durante el ao 2003, fallecieron 17 de los
y la crianza. Si la familia lo acoge, la madre dispone 994 hijos/as nacidos/as de madres menores de 15
de mayores posibilidades de atender a su hijo o hija, aos (1.7 %) y 335 de los 33.838 hijos/as nacidos/
tiene ms asistencia de otros miembros de la familia as de madres de 15 a 19 aos (1%). Tambin el bajo
y, en algunos casos, adecuado respaldo previsional. peso al nacer (menos de 2500 g) es ms frecuente
Sin embargo, este apoyo no siempre est presente. en hijos/as de mujeres menores de 15 aos (7.8
Adems es importante recordar que en las mujeres de %) que en hijos/as de mujeres entre 15 y 19 aos
edades menores a 15 aos se concentran los abusos (5.5 %).
sexuales, en especial los intrafamiliares. Las consecuencias tardas pueden incluir
Es frecuente que falte el apoyo de la pareja en la problemas de salud mental, especialmente en nios/
crianza ya que las relaciones en estas edades suelen as que no han sido deseados/as o que han sido
ser transitorias. Segn la Cuarta Encuesta Nacional rechazados/as por el grupo familiar. Otros factores que
de Juventud del ao 2003, el 44% de los padres pueden afectar el desarrollo psicomotor, emocional y
adolescentes no reconoce a su hijo/a. Ms del 82% social de los/as hijos/as de madres adolescentes son:
de los padres de los hijos e hijas de adolescentes son inestabilidad familiar, familias uniparentales, diversos
menores de 24 aos y se observa una tendencia a roles maternos y paternos (que cumplen los/as abuelos/
paternidades a edades ms jvenes. Entre el ao 1992 as), padres an dependientes econmicamente o con
y el ao 2002, la proporcin de adolescentes de 15 a bajos ingresos, entre otros.

123
Normas Nacionales Sobre REGULACION DE LA FERTILIDAD

1.2 Uso de anticoncepcin en la n Los aspectos psicosociales propios de la


adolescencia adolescencia, tales como la autoestima, el tener un
proyecto de vida y expectativas para el futuro, la
Una proporcin importante de las/los jvenes que capacidad de reconocer los riesgos y de postergar
inicia actividad sexual antes de los 19 aos lo hace sin satisfacciones en pro de logros personales.
proteccin anticonceptiva lo que se traduce en altas n Factores culturales y religiosos, como la percepcin
tasas de fecundidad. Segn la Cuarta Encuesta Nacional de lo que debera ser la vida sexual en esta edad o
de Juventud del ao 2003, usaron anticoncepcin en la la posicin de la iglesia a la que pertenecen.
primera relacin el 41,3% de jvenes de 15 a 18 aos y el n Factores econmicos como el disponer de los
37,5% de los de 19 a 24 aos. Sin embargo, en la ltima medios para comprar los anticonceptivos, acceso
relacin, el uso de anticoncepcin subi a 58,6 y 65,5%, a servicios de salud reproductiva, que estn
respectivamente, para esos mismos grupos etarios. La orientados hacia los y las adolescentes y donde se
proporcin que no us anticoncepcin es mayor en las sientan acogidos / as.
zonas rurales (74%) y en el grupo socioeconmico bajo
(73%), que en el nivel alto (53%). Criterios Mdicos de Elegibilidad de la Organizacin
Estos antecedentes destacan la necesidad de Mundial de la Salud30
informar a los y las adolescentes acerca del uso de En general, las y los adolescentes pueden elegir
anticoncepcin si han decidido iniciar su vida sexual. Los entre una variedad de mtodos adecuados para
siguientes aspectos influyen en su decisin de adoptar esta etapa de la vida, considerando ciertos criterios
un mtodo y usarlo en forma regular: biomdicos:
n Percibir la necesidad de prevenir un embarazo n Edad: la edad no es factor que limite el uso de
utilizando un mtodo anticonceptivo efectivo, si mtodos anticonceptivos por razones mdicas.
se ha pensado iniciar o si ya se ha iniciado la vida Esta condicin est clasificada en categora 2
sexual. (las ventajas de evitar un embarazo no deseado
n El tipo de relacin de pareja, si se puede conversar superan los posibles inconvenientes o riesgos de
de este tema, si es una relacin estable u ocasional, usar el mtodo) solo en dos casos: cuando una
si hay presiones de la pareja. joven tiene menos de 18 aos se recomienda
n La situacin familiar, particularmente la confianza cautela en el uso de inyectables de progestgeno
entre los hijos e hijas y los padres, el modelo de solo por su posible efecto en el metabolismo seo
familia, las demandas y exigencias de los padres. y cuando una joven tiene menos de 20 aos se
n Creencias, valores y actitudes del grupo de recomienda cautela en el uso de un dispositivo
pares respecto de la sexualidad, la paternidad intrauterino.
y la maternidad, la informacin sobre su propia n Paridad: cuando ha habido embarazo previo, no
fisiologa, la percepcin de los riesgos, los mitos hay restricciones mdicas en la eleccin de mtodo.
con respecto a los anticonceptivos. Si la adolescente no ha tenido un embarazo, se le

30 World Health Organization, Reproductive Health and Research. Improving access to quality care in family planning: medical
eligibility criteria for contraceptive use. 3rd edition. Geneva, 2004. www.who.int/reproductive-health

124
debe informar del retraso en la recuperacin de las y los adolescentes el uso del condn masculino
la fertilidad cuando se han usado inyectables de como mtodo nico o como doble mtodo. Para
progestgeno solo. Tambin se le debe explicar que sea efectivo, se debe conocer su uso correcto y
el riesgo de expulsin del DIU en las nulparas y debe ser usado en todas las relaciones. Si se trata de una
el posible aumento en el riesgo de enfermedad pareja casual o si se tienen varias parejas sexuales, es an
plvica inflamatoria y de posterior infertilidad, ms necesario el uso del condn masculino para evitar
relacionado con las infecciones transmisibles por un embarazo o una ITS. Aunque las mujeres no sean
contacto sexual (ITS). quienes usan el condn masculino, es importante que
n Condiciones de salud: no hay restricciones para el aprendan su uso y se sientan capaces de pedir a su pareja
uso de los diferentes mtodos anticonceptivos en que lo use, sin temor y vergenza. Es recomendable
adolescentes sanas, salvo por las consideraciones que, antes de usar el condn en una relacin sexual, el
ya descritas con respecto a los DIU y los inyectables hombre practique solo porque las primeras veces puede
de progestgeno solo. Sin embargo, es preciso resultar difcil y con la prctica perder el temor.
considerar si hay ciclos irregulares o dismenorrea, Pldoras combinadas: Son tambin una buena
ya que la adolescente podra beneficiarse con opcin que ofrece elevada proteccin anticonceptiva. Se
el uso de pastillas combinadas. Tambin debe recomienda iniciar el uso con pastillas de dosis baja que
considerarse la adiccin a drogas que puede tengan la combinacin de 30 mcg de EE y levonorgestrel
interferir con el uso correcto y consistente de por el menor riesgo de enfermedad tromboemblica. La
ciertos anticonceptivos. En caso de patologa fsica continuidad de su uso es muy importante. Por esto, si hay
o psiquitrica y la interaccin con las drogas de uso efectos secundarios indeseados con esta combinacin,
prolongado que se utilizan en algunos tratamientos, se pueden usar otros hormonales combinados de
debe aplicarse los criterios mdicos para el uso de dosis baja (30 mcg de EE) con la orientacin apropiada
anticonceptivos de la OMS independiente de la sobre el incremento en el riesgo cardiovascular. Si se
edad de la usuaria. usan preparados que contienen 20 mcg de EE hay que
n Riesgo de ITS o infeccin por VIH: el uso destacar la exigencia de una mayor rigurosidad en la
de condones es la primera recomendacin ingesta diaria de las pastillas. Este mtodo no protege
para la prevencin de ITS/VIH en adolescentes de las infecciones de transmisin sexual, incluyendo el
sexualmente activas/os. Un alto riesgo de ITS/VIH VIH/SIDA.
se clasifica en categora 3 (condiciones en que los Inyeccin combinada mensual: Es efectiva
riesgos son mayores que los beneficios) para el uso y tiene escasos efectos metablicos por el tipo de
de un DIU. esteroides que contiene y porque evita el primer paso de
los esteroides por el hgado. Su mecanismo de accin es
Opciones anticonceptivas para adolescentes semejante al de los combinados orales y tiene la ventaja
de que no hay que recordar a diario su uso sino solo una
Mtodos ms adecuados vez al mes. La pueden usar las adolescentes, recordando
Condn masculino de ltex: Por la especial que pueden producir sangrados irregulares en los
necesidad de proteccin contra ITS y VIH en esta primeros meses. Los anillos vaginales combinados
etapa de la vida, siempre hay que recomendar a son similares ya que tambin evitan el primer paso de

125
Normas Nacionales Sobre REGULACION DE LA FERTILIDAD

los esteroides por el hgado. Estos mtodos no protegen de cumplir para los/as adolescentes, los ciclos pueden
de las infecciones de transmisin sexual, incluyendo el no ser an regulares como para tener la certeza de cual
VIH/SIDA. es el perodo frtil y la eficacia es tambin baja.
Anticoncepcin de emergencia: la AE, ya sea en Es importante recordar que el uso de estos
pldoras de progestgeno solo o pldoras combinadas, mtodos requiere del acuerdo y participacin de la
es una buena opcin para casos de emergencia, como pareja masculina. Para el coito interrumpido el hombre
cuando la adolescente tuvo relaciones sexuales y no debe tener control total sobre su eyaculacin y para
se us un mtodo anticonceptivo, cuando el mtodo la abstinencia peridica se deben evitar las relaciones
anticonceptivo usado fall (se rompi el condn o sexuales vaginales durante los das frtiles. Estos mtodos
se olvidaron las pastillas) y en caso de violacin. Este no protegen de las ITS, incluyendo el VIH/SIDA.
mtodo no protege de las infecciones de transmisin
sexual, incluyendo el VIH/SIDA. Orientacin y Consejera
Se describen brevemente algunos aspectos que
Otras posibilidades son: hay que considerar, adems de los criterios mdicos
Los anticonceptivos hormonales de descritos, al hablar con ellas y ellos de anticoncepcin,
progestgeno solo, ya sea en pastillas o implantes, ya sea como orientadores/as, prestadores/as de servicios
tambin pueden ser usadas por adolescentes, de salud o, simplemente, como personas en quien ellos/
recordando que pueden producir sangrados irregulares. as han confiado para discutir este tema:
Es importante saber que las pastillas necesitan ser n Situacin familiar: el uso de un anticonceptivo
tomadas todos los das y a la misma hora para que puede ser muy diferente si en la familia hay
sean ms efectivas y recordar que los implantes son capacidad de dilogo y apoyo que si las y los
mtodos de largo plazo. En el caso de los inyectables de adolescentes tienen temor a que los padres
progestgeno solo hay que tener cierta cautela por su intervengan. La confianza entre hijos e hijas y
efecto sobre la masa sea. Estos mtodos no protegen sus padres, el modelo de familia, su valoracin
de las ITS, incluyendo el VIH/SIDA. El uso de un DIU, como de la maternidad y paternidad, las expectativas
la T con Cobre, est restringido cuando hay riesgo de y exigencias y la importancia que los padres
ciertas infecciones. Hay mayor dificultad para colocarla otorgan a la educacin son aspectos que
y mayor riesgo de que se expulse si la joven no ha tenido influyen significativamente en la percepcin de
un embarazo previo. la necesidad e importancia de utilizar un mtodo
anticonceptivo y en la constancia y regularidad
Mtodos menos recomendables: de su uso de parte de las y los adolescentes. Por
No hay estudios en adolescentes acerca del uso otra parte, los/as hijos/as pueden sentir que
del condn femenino. El uso del diafragma puede ser decepcionarn a sus padres si estos saben de su
difcil, requiere de una medicin previa al iniciar su uso y actividad sexual, vivindola con sentimientos de
su eficacia es relativamente baja. El coito interrumpido culpa. Incluso pueden tener temor de que sus
es de difcil manejo para los adolescentes que inician su padres reaccionen negativamente si saben que
vida sexual y los espermicidas son de eficacia baja. La han iniciado su vida sexual activa y estn usando
prctica de la abstinencia peridica puede ser difcil un mtodo anticonceptivo. Si bien es importante

126
sugerirles que conversen con sus padres acerca de poder en la relacin sexual por razones de gnero,
las decisiones que toman respecto a su sexualidad, pueden temer el rechazo de la pareja y la prdida
es la o el adolescente quien decide si hacerlo o no, del romanticismo o espontaneidad que supone.
y siempre debe recibir informacin y apoyo para Los hombres adolescentes suelen tener menos
el manejo de posibles conflictos con su familia. Es informacin acerca del embarazo, estn menos
importante recordar que una adolescente tiene familiarizados con los servicios de atencin en salud
mayor riesgo de embarazo si su madre present un y tienen menos claro su rol y responsabilidades
embarazo en la adolescencia o ya ha habido otra como potenciales padres. Estn ms predispuestos
adolescente embarazada en la familia, situacin en a asumir riesgos en general y sienten que tienen
que madres y padres pueden estar ms dispuestos que hacerse hombres, decidir por si mismos, ejercer
a apoyar en la prevencin del embarazo. poder y no dejarse persuadir. Un embarazo de su
n Actitudes y comportamientos: las y los pareja puede ser vivido por un adolescente (y su
adolescentes suelen ser poco constantes en el grupo de pares masculinos) como seal de virilidad.
cumplimiento de las prescripciones y son sensibles a Socialmente se suele reaccionar crticamente frente
la influencia de sus amigas y amigos, quienes pueden a la adolescente que se embaraza, y ms bien en
hacer recomendaciones contradictorias, criticar forma tolerante y comprensiva frente a su pareja, lo
o hacer bromas sobre el tema desincentivando que no contribuye a que acepte la responsabilidad
la constancia y regularidad en el uso del mtodo en forma equitativa.
anticonceptivo. Las creencias, valores y actitudes del La orientacin o consejera es una oportunidad
grupo de pares respecto a la sexualidad, paternidad para entregar argumentos a favor de relaciones de
y maternidad, la informacin que poseen sobre la gnero ms equitativas. Es importante informar a las
propia fisiologa reproductiva, la percepcin de los adolescentes mujeres de sus derechos y apoyarlas
riesgos, los mitos con respecto a los anticonceptivos en el desarrollo de su autoestima, estimular su
y la inestabilidad de sus relaciones de pareja, pueden asertividad y sus capacidades para establecer una
favorecer o desincentivar el uso de anticoncepcin. comunicacin efectiva con sus parejas. De esta
n Aspectos de gnero: la percepcin de la manera se incentiva en ellas la capacidad para
necesidad de utilizar un mtodo anticonceptivo ejercer su derecho a tener una vida sexual que
y la forma de concretar su utilizacin es distinta sea respuesta a sus propios deseos y proyectos y
en adolescentes mujeres y hombres. Las mujeres no a una imposicin de parte de los hombres o
adolescentes suelen tener mayor informacin del medio. En la orientacin a los adolescentes
acerca del riesgo de un embarazo y mayor claridad hombres es importante reforzar, explcitamente,
de lo que significa la maternidad pero manejan propuestas alternativas a la cultura machista,
menos recursos econmicos y personales para estimular las relaciones equitativas, el respeto a los
comprar o acceder a los anticonceptivos. A pesar de derechos de las mujeres, y descalificar el uso de la
recaer sobre ellas la responsabilidad de prevenir un violencia en las relaciones de pareja.
embarazo, tienen menor capacidad y recursos que n Relacin de pareja: Cuando la o el adolescente
sus parejas, estables u ocasionales, para persuadir mantiene una relacin afectiva y social de pareja
o exigir el uso de condn ya que tienen menos y no slo sexual, es importante considerar la

127
Normas Nacionales Sobre REGULACION DE LA FERTILIDAD

confianza y capacidad de dilogo y negociacin vida sexual activa, por lo que requieren un apoyo
que existe entre ambos, las expectativas y valores comprensivo ya que igualmente enfrentan
que comparten o en los que discrepan. Es posible riesgos.
que la adolescente perciba o aspire a un nivel de n Aspectos econmicos: El no disponer de
compromiso diferente del que tiene su pareja, recursos propios y la dependencia econmica
y que tenga expectativas no confirmadas o y previsional de la familia dificultan el acceso
idealizadas de que l estar dispuesto a compartir de las y los adolescentes a orientacin y a los
la responsabilidad de un embarazo. Por lo tanto mtodos anticonceptivos, ms aun cuando las
es necesario entregar mensajes muy claros al y los adolescentes en situacin de mayor riesgo
respecto y ayudarles a reflexionar sobre la vida pertenecen a los estratos socioeconmicos de
sexual y reproductiva como una responsabilidad menores recursos donde el acceso a la informacin
compartida. Para tratar estos aspectos y las y los servicios es ms difcil.
consideraciones de gnero mencionadas, es
deseable la atencin conjunta de la pareja, cuando 1.3 Servicios de Regulacin de Fertilidad
sea posible, lo que no excluye la orientacin por para Adolescentes
separado a cada integrante de ella.
n Relacin con los profesionales de salud: Hay En esta etapa de la vida es particularmente
que recordar que habitualmente las y los jvenes importante la calidad de atencin en los servicios, que
viven la sexualidad como un secreto que les estos sean de fcil acceso, gratuitos o de muy bajo
cuesta compartir con los adultos. Pueden sentir costo y que garanticen la privacidad y confidencialidad.
temor ante los/as profesionales de salud quienes Idealmente se debera hacer la orientacin y la entrega
representan el mundo adulto y la autoridad que de mtodos en el mismo lugar. En lo posible, las y
puede enjuiciarlas / os por la decisiones que toman, los adolescentes deberan participar en el diseo de
hacindoles sentir que cometen una trasgresin a los servicios e incorporarse como monitores/as que
las normas o a lo que se espera de ellos. Tienen colaboren en la educacin sexual de sus pares.
una educacin sexual escasa, informacin inexacta El personal debe estar entrenado en aspectos
sobre los mtodos anticonceptivos y muchas tcnicos, de comunicacin y en educacin sexual.
fantasas y mitos sobre el tema. Es frecuente, Para orientar a los y las adolescentes, es importante
adems, que les sea difcil preguntar aunque conocer los servicios disponibles, ya sea de planificacin
tengan dudas o vacos de informacin. Hay que familiar, de salud reproductiva, de salud mental y de
considerar el temor que pueden tener a un examen otras especialidades que puedan ser necesarias. El ideal
fsico (que no es necesario salvo en el caso de uso es contar con un equipo multidisciplinario que pueda
de DIU y diafragma). atender todas las necesidades de los y las adolescentes.
n Aspecto culturales y religiosos: Las y los Durante la orientacin de adolescentes son
adolescentes que profesan alguna religin o esenciales las actitudes que favorecen el dilogo,
tienen principios morales no favorables a la mostrar respeto y acogida, dar refuerzo positivo a
anticoncepcin, suelen vivir intensamente los quienes consultan y escuchar activamente, con un
lmites y conflictos que les plantea el tener una lenguaje corporal que demuestre inters y aceptacin.

128
Es necesario generar confianza y esperar que esta tener temor de que al hacerlo sin conocimiento de sus
se establezca, tolerar los silencios, la vaguedad, la padres, la entrega de este servicio pueda ser enjuiciada
desconfianza o la confusin y evitar juicios valricos y criticada por stos.
negativos o presiones basadas en las creencias de quien En primer lugar, la evidencia seala que las y los
la/lo atiende. Tambin lo es entregar contenidos de adolescentes buscan sus propias experiencias de vida y
acuerdo a las necesidades e intereses de quien consulta, toman sus propias decisiones con respecto a la sexualidad
sin tratar de dar ms informacin de la que puede ser y que no es fcil inducir o cambiar sus comportamientos
asimilada pero dejando espacio para preguntas y para en ese mbito mediante una indicacin profesional. Los y
que vuelva a consultar en el futuro. las jvenes saben que los adultos miran con desconfianza
La educacin sexual es esencial para que puedan o desaprueban su incursin en la vida sexual, la que se
aceptar y valorar la sexualidad e integrar el desarrollo vive hoy mucho antes que el matrimonio. Frente a esta
afectivo y sexual. Les ayuda a explorar los valores que realidad, y para cumplir con el principio de beneficencia,
tienen y permite la oportunidad de reforzar los ms se requiere que los y las adolescentes tengan acceso
importantes para esta etapa. Esto es imprescindible a la informacin veraz y oportuna, a los servicios y a
para que puedan tomar decisiones informadas, libres los mtodos para regular su fertilidad y prevenir un
y responsables sobre el ejercicio de la vida sexual y embarazo no deseado.
reproductiva. Tambin les ayuda a tomar conciencia de los En segundo lugar, el condicionar la entrega de
riesgos asociados a ciertas conductas, particularmente el anticoncepcin a las y los adolescentes a la aprobacin
de embarazo y el contagio de infecciones transmisibles de sus padres no responde al principio tico de respeto
por va sexual. Finalmente, el hablar de estos temas por la autonoma de las personas ni concuerda con la
facilita el dilogo entre jvenes y adultos. Convencin Internacional de los Derechos del Nio,
que establece que los trabajadores de salud tienen
1.4. Consideraciones ticas y aspectos obligacin de asegurar la confidencialidad de la
legales informacin mdica, igual que en el caso de los adultos.
Es legtimo que padres y madres deseen que sus hijos e
Consideraciones ticas hijas vivan la sexualidad de la mejor forma posible, en
La atencin de adolescentes en regulacin relaciones estables y protegidas como el matrimonio,
de la fertilidad debe responder a los principios de sin embargo, la mayora no conversa abiertamente de la
beneficencia, de respeto a la dignidad de las personas sexualidad con sus hijos/as adolescentes. Por otra parte, la
y de resguardo de sus derechos, incluido el derecho a la experiencia clnica de los y las profesionales que realizan
no discriminacin por edad en el acceso a la atencin. atencin de adolescentes permite afirmar que, en la
Est, adems, sujeta a las exigencias de intimidad y mayora de los casos, la madre (y con menor frecuencia,
confidencialidad, principios inherentes y fundamentales el padre) conoce o intuye la actividad sexual de su hijo
en el rea de la sexualidad humana. o hija e intenta motivarle a que tome precauciones para
Sin embargo, existen proveedores que pueden evitar un embarazo o una ITS, mediante una expresin
considerar que estn validando o promoviendo una tan inespecfica y general como cudate.
conducta inapropiada - la actividad sexual temprana - Frente al o la adolescente que consulta por
al indicar un mtodo anticonceptivo. Tambin pueden anticoncepcin, debe aplicarse el concepto de menor

129
Normas Nacionales Sobre REGULACION DE LA FERTILIDAD

maduro/a, es decir, de una persona que tiene autonoma padres. Ms an, los y las adolescentes tienen derecho
para decidir sobre algunos aspectos de su vida. Es a la salud tanto en normas constitucionales como en
signo de madurez estar conciente de la necesidad de tratados de derechos humanos obligatorios para Chile.
prevenir un embarazo y consultar a profesionales de Son especialmente importantes algunas
salud idneas/os sobre anticoncepcin en lugar de consideraciones que la ley establece respecto a la
hacerlo con amigo/as o directamente en la farmacia. proteccin de las y los adolescentes menores de 14 aos
No slo posee la madurez suficiente para tomar la en el mbito de los delitos sexuales. La Ley 19.927, Ttulo
decisin de consultar, sino que ha sido capaz de salvar VII, Crmenes y Delitos Contra el Orden de las Familias,
las barreras que se le presentan para llegar hasta los Contra la Moralidad Pblica y Contra la Integridad Sexual
servicios de salud, solicitando a su madre o padre que del actual Cdigo Penal, en su Artculo 362, establece
pidan hora o que le otorgue los recursos para consultar; la proteccin que requieren las personas menores,
o solicitando personalmente una hora en su consultorio, estableciendo que: el que accediere carnalmente, por
consiguiendo por si misma/o los recursos necesarios va vaginal, anal o bucal, a una persona menor de catorce
y atrevindose a ser vista/o por personas conocidas aos ser castigado con presidio mayor en cualquiera
que podran informarle a su familia. Quienes consultan de sus grados, y la configuracin del delito se producir
demuestran tener conciencia y responsabilidad frente bastando la comprobacin de la edad de la vctima. Es
a las consecuencias del inicio de la vida sexual y de la decir, se sanciona a quien tiene actividad sexual con un/
necesidad de autocuidado. a menor de 14 aos, aunque no exista uso de fuerza o
Por lo tanto, es obligacin de las y los profesionales intimidacin, privacin de sentido, incapacidad para
entregar a las y los adolescentes la informacin solicitada oponer resistencia ni enajenacin o trastorno mental
y el mtodo adecuado segn los criterios tcnicos que de la vctima. La nica excepcin, segn la actual Ley
se describen en este captulo. La tica obliga a brindar sobre Responsabilidad Penal Juvenil, es que no se est
la atencin de salud solicitada a todas las personas, sin en presencia de un delito cuando quien tiene actividad
discriminacin de edad. Si un/a prestador/a de servicios sexual con un/a menor de 14 aos es menor de 18 aos y
tuviese impedimentos de conciencia para realizar esta hay hasta dos aos de diferencia entre ste y la o el joven
atencin, por tener posiciones discrepantes con respecto con quien se ha realizado la actividad sexual.
a las demandas del o de la adolescente, su obligacin es El Cdigo Procesal Penal determina que las y los
derivar a las o los jvenes a otro/a profesional del equipo profesionales de salud estn obligados/as a hacer una
para que realice esta atencin sin demora. denuncia a la fiscala correspondiente del Ministerio
Pblico cuando existan seales de un delito en el
Aspectos legales cuerpo de la presunta vctima. Es decir, estn obligados/
No existe norma legal que diga que los hijos o hijas as a hacerlo cuando se confirma un embarazo en una
deben solicitar autorizacin de los padres para iniciar nia menor de 14 aos. En cambio, no hay seales de un
relaciones sexuales, o que la patria potestad incluye delito por actividad sexual en el caso de una nia menor
el control de la sexualidad de hijas e hijos. No existe de 14 aos que solicita anticonceptivos para prevenir
impedimento legal para la prestacin de servicios de un embarazo, a menos que esta evidencia se busque
regulacin de fertilidad a las y los adolescentes, ni para intencionadamente. La solicitud de anticonceptivos
condicionar esta atencin de salud a la aprobacin de los slo hace explcita la posibilidad o intencin de tener

130
actividad sexual, lo cual no es constitutivo de delito por lo familia sepa sobre su actividad sexual las adolescentes
que la necesidad de denunciar no se aplica. Claramente, menores de 14 aos podran decidir no usar un mtodo
no estn obligados/as a denunciar cuando toman anticonceptivo, consultar tardamente para controlar su
conocimiento de que la persona que tiene actividad embarazo, o ms grave an, interrumpirlo o alejarse de
sexual con la adolescente es menor de 18 aos y hasta los servicios.
dos aos mayor que sta. La confidencialidad en la atencin a adolescentes
Es importante resaltar que no se denuncia a la est consagrada tambin en otras disposiciones legales
adolescente que est recibiendo atencin (quien es la que benefician y obligan a los prestadores:
presunta vctima), si no una situacin constitutiva de n El Cdigo Penal sanciona la revelacin del secreto.
delito que la afecta. Pero tampoco debe olvidarse que, n El Cdigo Procesal Penal Chileno en su artculo 303
en la prctica, se entrega a la fiscala el nombre y los excusa a las personas de deponer sobre hechos que
datos de la adolescente, quien podra eventualmente ser conocieron en ocasin del ejercicio de su profesin
interrogada como parte de la investigacin. La decisin u oficio y slo en lo que respecta al secreto.
de iniciar una investigacin compete exclusivamente al n La Convencin Internacional de los Derechos del Nio,
o a la fiscal correspondiente. en su Observacin General N 4, prrafo 11, precisa
Es necesario insistir en que la denuncia a la fiscala que los trabajadores de salud tienen obligacin
de una situacin en la que hay sospecha de abuso de asegurar la confidencialidad de la informacin
sexual tiene por objetivo abrir la posibilidad de proteger mdica. Esa informacin slo puede divulgarse con
a una posible vctima y que, en ningn caso, limita o consentimiento del o de la adolescente o sujeta a
modifica la atencin que debe entregrsele a la joven los mismos requisitos que se aplican en el caso de la
para evitar o minimizar el impacto que pudiera tener el confidencialidad de adultos.
presunto delito, incluyendo la oferta de anticoncepcin El manejo delicado que esta situacin exige que
de emergencia, la proteccin contra una infeccin de los directivos, asesores legales y los equipos de salud
transmisin sexual, el cuidado y proteccin del embarazo establezcan una comunicacin fluida con las fiscalas
y parto y el tratamiento de una lesin o de una infeccin respectivas, para coordinar la denuncia de los abusos
de transmisin sexual. sexuales confirmados o sospechados y para encontrar la
Las y los prestadores de servicios de regulacin de manera de no transformar en vctima a una adolescente
fertilidad para adolescentes pueden verse afectados en su que ha iniciado voluntariamente su actividad sexual.
desempeo por la tensin que les genera el mandato de El espritu de la ley es la proteccin frente a los delitos
esta ley y el respeto a la confidencialidad a la que tienen sexuales y no debe transformarse en una barrera para el
derecho las y los adolescentes cuando reciben atencin acceso a los servicios y el ejercicio de los derechos de las
en salud. Estn concientes de los efectos de realizar la y los adolescentes.
denuncia: para proteger a su pareja y/o evitar que su

131
Normas Nacionales Sobre REGULACION DE LA FERTILIDAD

2. Anticoncepcin en Mujeres en Perodo Post-parto

El intervalo entre los embarazos es importante para usar cualquier mtodo anticonceptivo de su eleccin, si
la salud de las madres, ya que les permite recuperarse del no hay condiciones de salud que restrinjan su uso. Los
embarazo y parto y del esfuerzo que requiere la atencin Criterios Mdicos de Elegibilidad de la OMS para este
de nios y nias. La duracin de la lactancia materna y grupo de mujeres son los siguientes:
del intervalo entre los embarazos son determinantes n Los anticonceptivos orales combinados deben
para la calidad de vida de los y las recin nacidos/as, iniciarse despus de las 3 semanas post-parto para
especialmente en los pases en vas de desarrollo. La evitar riesgo de trombosis.
anticoncepcin post-parto contribuye a prolongar el n Los mtodos de progestgeno solo (pastillas,
intervalo entre los embarazos. inyecciones o implantes) no tienen este problema
Las mujeres y las parejas, adecuadamente y pueden iniciarse en cualquier momento.
informadas, pueden decidir acerca de la lactancia y n Los dispositivos intrauterinos pueden insertarse
anticoncepcin en la forma ms conveniente para su despus de las cuatro semanas post-parto, teniendo
situacin y sus necesidades. Es importante considerar precauciones especiales por la condicin del tero
que el temor a otro embarazo, la necesidad de la mujer de en esta etapa de involucin. La insercin en el
reincorporarse a su trabajo remunerado, sus condiciones post-parto inmediato, apenas se ha expulsado la
de salud y las presiones familiares, sociales o econmicas placenta, es un procedimiento seguro si lo practica
influyen en la duracin de la lactancia y en la decisin de personal debidamente entrenado. El DIU no debe
cuando iniciar un mtodo anticonceptivo. insertarse entre las 48 horas y las 4 semanas
Las recomendaciones para el uso de mtodos post-parto. Deben seguirse las recomendaciones
anticonceptivos que se describen son distintas para generales (categoras 3 y 4) descritas en la seccin
las mujeres que amamantan y las mujeres que no sobre DIU.
amamantan. n El uso de los mtodos de barrera puede iniciarse
en cualquier momento. Los mtodos de barrera,
2.1 Anticoncepcin para la mujer que no especialmente el condn, protegen del embarazo
amamanta y de las infecciones trasmitidas durante el acto
sexual. Dado que la eficacia anticonceptiva de estos
La fertilidad se recupera rpidamente en las mtodos depende de que se usen correctamente
mujeres que no amamantan y la primera ovulacin se en todas las relaciones sexuales, las mujeres y
produce entre cuatro semanas y dos meses despus sus parejas deben recibir instrucciones claras de
del parto. Cuando una mujer no amamanta, puede cmo usarlos y guardarlos. Si una mujer ha usado

132
previamente el diafragma y quiere usarlo despus las lactantes y tampoco implican la transferencia de
del parto, se debe evaluar nuevamente la medida esteroides a travs de la leche.
anatmica ya que la vagina puede haber variado
por los cambios corporales que ocurren con el Amenorrea de lactancia:
embarazo y parto. La amenorrea de lactancia ofrece una proteccin
n Los mtodos basados en el reconocimiento de los anticonceptiva muy alta a las mujeres que estn en
signos y sntomas de la fertilidad, como el mtodo lactancia exclusiva, con tasas de embarazo menores
de la ovulacin, se pueden aprender y usar cuando de 1% en los primeros seis meses post-parto. Los/as
se reinician los ciclos menstruales. prestadores/as de servicios deben tener claro que:
n La esterilizacin quirrgica de la mujer es un n La eficacia anticonceptiva disminuye rpidamente
procedimiento ms simple en el post-parto despus del primer sangrado post-parto, con la
temprano que durante otras etapas de su vida introduccin de alimentacin suplementaria y
reproductiva, siempre que se realice en condiciones cuando se cumplen seis meses post-parto. Cuando
adecuadas por un equipo debidamente entrenado. ocurre cualquiera de estas condiciones, es necesario
Se puede practicar en los primeros 7 das y despus comenzar a usar otro mtodo anticonceptivo.
de los 42 das, pero debe postergarse entre los n La lactancia se debe apoyar con una elevada
7 y los 42 das porque hay ms riesgos. Tambin frecuencia de succin para que sea exitosa, para
se debe postergar en casos de pre-eclampsia mantener la amenorrea y para evitar que se requiera
severa, rotura de membranas por ms de 24 horas, alimentacin suplementaria del o la lactante.
infecciones o hemorragia severa. Se requiere n Adems de la proteccin anticonceptiva, la amenorrea
consentimiento informado y que la orientacin de lactancia proporciona un perodo de tiempo
sobre este mtodo y la eleccin de la mujer se de varios meses, durante los cuales la mujer puede
haga con tiempo suficiente, durante el embarazo, comenzar otro mtodo anticonceptivo sin temor de
y que no sea una decisin tomada bajo la presin que est embarazada (por ejemplo: se puede insertar
de las circunstancias que rodean al parto. un DIU sin esperar el primer sangrado). La seguridad
de que la mujer no se va a embarazar en los primeros
2.2 Anticoncepcin para la mujer que meses post-parto, si est en amenorrea, tambin
amamanta permite postergar el inicio de la anticoncepcin
hormonal. As se evita el paso de esteroides al lactante,
En el caso de la mujer que amamanta, hay si esta es la anticoncepcin elegida.
consideraciones adicionales para el uso de los mtodos
anticonceptivos, ya que no deben interferir con la Dispositivos Intrauterinos (DIU):
lactancia ni el crecimiento de los/as nios/as. Los DIU con cobre, como la T Cobre 380 A, son
uno de los mtodos reversibles de mayor eficacia
Mtodos no hormonales anticonceptiva con tasas de embarazo menores de 1% al
Los mtodos no hormonales se consideran la final del ao, lo que representa una gran ventaja en este
mejor opcin para la mujer que amamanta, ya que no perodo en que un embarazo puede perjudicar tanto la
interfieren con la lactancia ni el crecimiento de los/ salud de la madre como la de su hijo o hija.

133
Normas Nacionales Sobre REGULACION DE LA FERTILIDAD

n La insercin es segura despus de las cuatro pueden estar en situacin ms vulnerable en este
semanas post-parto, cuando se ha completado perodo. El diafragma puede ser usado despus de 6
la involucin uterina, durante la amenorrea semanas, cuando la anatoma de la mujer ha recuperado
de lactancia o en las primeras menstruaciones la normalidad, efectuando la medicin para determinar
post-parto. No es necesario esperar la primera el tamao adecuado.
menstruacin. Tambin puede hacerse en el
post-parto inmediato, teniendo en cuenta las Abstinencia peridica:
mismas consideraciones que en la mujer que no El reconocimiento de los signos y sntomas de
amamanta. la fertilidad, como en el mtodo de la ovulacin, se
n Es importante recordar que se necesita puede aprender durante la amenorrea de lactancia para
entrenamiento adecuado y tomar precauciones aplicarlo cuando se reinician los ciclos menstruales. La
especiales con relacin al tamao y posicin del interpretacin de la temperatura basal y de los cambios
tero para realizar la insercin en este perodo, con en el moco cervical puede ser ms difcil durante la
el fin de evitar perforaciones. lactancia. Algunos estudios han encontrado tasas de
n Se deben usar los Criterios de Elegibilidad de la embarazo algo ms elevadas en los ciclos despus de
OMS descritas en la seccin sobre DIU. la amenorrea de lactancia, en comparacin con las tasas
n Las inserciones en mujeres que amamantan son observadas en mujeres que no amamantan.
menos dolorosas y las mujeres tienen menos
problemas con los sangrados y menos molestias Mtodos hormonales
durante el uso, en comparacin con las inserciones
realizadas en mujeres que no amamantan. La Mtodos de progestgeno solo:
eficacia anticonceptiva y las tasas de continuacin Pueden ser administrados despus de las primeras
son muy buenas. 6 semanas post-parto y pueden usarse pastillas,
inyecciones e implantes (ver captulo correspondiente).
Esterilizacin quirrgica: n Estos mtodos no tienen efectos negativos
La esterilizacin quirrgica de la mujer no tiene sobre la lactancia, ni sobre el crecimiento y el
consecuencias negativas para la lactancia, si se evita desarrollo temprano de los lactantes. Por lo tanto,
la separacin prolongada de la madre y el/la lactante. son una buena eleccin cuando los mtodos no
El post-parto es tambin un perodo adecuado para hormonales representan un riesgo para la salud de
la vasectoma ya que si la mujer est en amenorrea de la madre o no son aceptables para ella.
lactancia la pareja no necesita proteccin adicional n Tienen una elevada eficacia anticonceptiva, con
durante los tres meses despus del procedimiento. tasas de embarazo menores de 1% al final del ao
de uso y son bien tolerados.
Mtodos de barrera: n Cuando se inician durante la lactancia, prolongan
Su eficacia anticonceptiva puede ser ms alta el perodo de amenorrea y las mujeres presentan
durante la lactancia, ya que hay una reduccin parcial ciclos ms largos y escasos das de sangrado cuando
de la fertilidad en los primeros ciclos post-parto. El uso se reanudan los ciclos menstruales, lo que tiene un
del condn protege de las ITS/VIH y algunas mujeres efecto positivo sobre los niveles de hemoglobina.

134
n Cuando se usan estos mtodos, una pequea efectivos como anticonceptivos, sin alterar la lactancia ni el
cantidad de hormona pasa a la leche, la que va crecimiento de las/os lactantes. La progesterona prolonga
desde 10 mcg de acetato de medroxiprogesterona el perodo de anovulacin y amenorrea post-parto, por lo
en el caso de este inyectable, hasta menos de 100 que actuara reforzando los mecanismos naturales de la
ng del progestgeno contenido en pastillas e infertilidad asociada a la lactancia.
implantes (Tabla 9). Estas hormonas son activas
por va oral, y no se conoce el efecto que puedan Anticonceptivos hormonales combinados:
tener a largo plazo sobre el desarrollo de los/as Los ACO tienen un efecto negativo sobre la
nio/as. Por eso se recomienda comenzar su uso cantidad y calidad de la leche, acortan la duracin de
despus de las seis semanas post-parto para evitar la lactancia y afectan el crecimiento de las/los lactantes.
la ingestin de la hormona en un/a lactante en la Por estas razones, no se recomienda su uso en los
etapa en que los sistemas metablicos y la barrera primeros seis meses post-parto cuando las mujeres estn
hematoenceflica son ms inmaduros. amamantando, salvo que sea la nica opcin posible.
Si este es el caso, se deben iniciar lo ms tarde posible,
Anillos Vaginales de Progesterona: postergndolos hasta despus del primer sangrado
La progesterona es la hormona natural producida post-parto o hasta la introduccin de alimentacin
por el ovario en la fase ltea del ciclo menstrual y durante el suplementaria al/la lactante. La misma recomendacin
embarazo y no es activa por la va oral. La progesterona se se aplica a los anticonceptivos inyectables que contienen
administra a travs de anillos vaginales, iniciando su uso a estrgenos, ya que esta hormona es la responsable de
las seis semanas post-parto. Se ha demostrado que son muy los efectos negativos sobre la lactancia.

Tabla 9. Dosis estimada del esteroide que ingieren nios/as en lactancia exclusiva cuyas madres usan mtodos
de progestgenos puros
Mtodo (dosis) Ingesta diaria del lactante*
Inyectables
AMPD (150 mg / 3 meses) 1 - 13 mcg
EN-NET (200 mg / 8 semanas) 0.5 - 2.4 mcg

Implantes
Norplant (levonorgestrel, 100 mcg/da) 90 - 100 ng**
Implanon (etonogestrel, 60 mcg/da) 75 - 120 ng**
Orales
Levonorgestrel (30 mcg/ da) 40 - 140 ng
Etinodiol Diacetato (500 mcg/ da) 150 - 600 ng
Noretisterona (350 mcg/ da) 100 - 300 ng

Anillo Vaginal
Progesterona (10 mg/da) 6 mcg***
* Estimado de las concentraciones en leche, asumiendo una ingestin diaria de leche de 600-800 mL.
** Primer mes despus de la insercin.
*** La progesterona es inactiva por va oral.
Adaptado de Daz y cols., 2001.

135
Normas Nacionales Sobre REGULACION DE LA FERTILIDAD

Orientacin a las usuarias meses post-parto. La orientacin durante el embarazo


En los servicios de salud ofrecidos a las mujeres es particularmente importante cuando se considera la
durante el embarazo y el post-parto, debe considerarse la AQV femenina o la insercin de un DIU en el post-parto
orientacin integral, que incluya la lactancia, la infertilidad temprano.
asociada a la amenorrea post-parto, los anticonceptivos Se debe considerar cual es el momento ms
disponibles y sus efectos sobre la lactancia. adecuado para iniciar el mtodo segn los Criterios
Cuando la duracin de la amenorrea de lactancia Mdicos de la OMS (Tabla 2) y la posibilidad de la
es breve, como ocurre en las ciudades chilenas, el mujer de volver al servicio de salud. La anticoncepcin
personal de los servicios de salud se debe esforzar por no se debe postergar ms all de la aparicin del
hacer educacin en regulacin de la fertilidad durante primer sangrado post-parto, de la introduccin de
el embarazo y el post-parto temprano para que las alimentacin suplementaria al /la lactante o del sexto
mujeres puedan tomar una decisin en los primeros mes post-parto.

Tabla 10. Mtodos anticonceptivos para el periodo post-parto


Mtodo Anticonceptivo Puede Usarse
Amamantando No Amamantando
Amenorrea de lactancia (1) SI -
Condn SI SI
DIU (2) SI SI
Anticoncepcin Quirrgica Voluntaria (3) SI SI
Diafragma (4) + 6 semanas + 6 semanas
Abstinencia peridica (5) Con ciclos menstruales Con ciclos menstruales
Progestgeno solo (6)
Oral + 6 semanas SI
Inyectable + 6 semanas SI
Implante + 6 semanas SI
AV Progesterona + 6 semanas SI
Combinados de estrgeno y progestgeno (7)
Oral + 6 meses + 3 semanas
Inyectable + 6 meses + 3 semanas

(1) Mtodo de la amenorrea de la lactancia (MELA): La tasa de embarazos es 1 a 2% si la mujer no ha menstruado, si an no han transcurrido
6 meses desde el parto y si la lactancia es exclusiva.
(2) Dispositivos intrauterinos (DIU): Son mtodos seguros y efectivos en el perodo post-parto. La insercin se puede hacer en los siguientes
momentos:
a) Insercin inmediata despus de la expulsin de la placenta (dentro de 10 minutos).
b) Insercin en las primeras 48 horas del puerperio.
c) Insercin despus de las 4 semanas post-parto, ya sea con el primer sangrado o en los primeros 6 meses de amenorrea.
(3) AQV: La AQV solo se puede en el parto si se ha obtenido el consentimiento informado previamente.
(4) Diafragma: Se puede usar despus de las 6 semanas, determinando en ese momento la medida adecuada.
(4) Los mtodos de abstinencia peridica son ms difciles de usar en el post-parto inmediato, por la irregularidad de los ciclos menstruales y
la dificultad de reconocer los signos que acompaan a la ovulacin.
(5) Mtodos hormonales de progestgeno solo: Su uso es seguro en el perodo post-parto. No causan disminucin de la leche materna.
En la mujer que no est amamantando se pueden administrar desde el post-parto inmediato, mientras que en la mujer que est
amamantando deben iniciar despus de las 6 semanas.
(6) Mtodos hormonales combinados de estrgeno y progestgeno: Pueden producir trastornos de coagulacin por lo que no se deben
usar antes de la tercera semana post-parto. No se deben usar antes del sexto mes post-parto si la mujer est amamantando porque
disminuyen la produccin de leche y la duracin de la lactancia.

136
3. Anticoncepcin en Mujeres Despus de un Aborto

Se estima que la tasa de abortos inducidos en inicio del uso del mtodo anticonceptivo la mayora de
Amrica Latina flucta entre 21 y 55 por 100 nacidos los cuales se puede administrar inmediatamente.
vivos, y entre 23 y 52 por 1000 mujeres de 15 a 49 aos No hay restricciones mdicas para la mayora de los
y la mayora de ellos se realiza en condiciones de riesgo. mtodos disponibles: dispositivos intrauterinos (DIU) con
Adems de la mortalidad materna que ocasionan sus cobre o con levonorgestrel, anticonceptivos hormonales
complicaciones, pueden tener efectos negativos sobre combinados (orales o inyectables), anticonceptivos
la salud fsica y mental de las mujeres. hormonales de progestgeno solo (orales, inyectables o
Las mujeres que se han sometido recientemente implantes), condones masculinos, mtodos de barrera
a un aborto pueden presentar problemas mdicos femeninos o esterilizacin quirrgica. Antes de iniciar
inmediatos, agudos, con riesgo de su vida, por lo que un mtodo de abstinencia peridica, se recomienda
necesitan atencin mdica inmediata. Es muy importante esperar hasta que los ciclos menstruales regresen a la
que los y las proveedores/as de servicios no enjuicien a normalidad.
las mujeres y que el trato sea humano y acogedor. Como
estableci la Conferencia Internacional de Poblacin y 3.2. Aborto con complicaciones
Desarrollo de las Naciones Unidas en 1994 al referirse
al aborto: En todos los casos, las mujeres deben tener n Infecciones: Si se presume o se confirma una
acceso a servicios de calidad para la atencin de las infeccin despus del aborto o se encuentran signos
complicaciones que se deriven del aborto. La orientacin de aborto inducido practicado en condiciones de
y educacin y los servicios de planificacin familiar post- riesgo, se debe posponer la esterilizacin femenina
aborto se deben ofrecer prontamente, lo que tambin y la insercin de un DIU hasta que la infeccin est
ayuda a evitar los abortos repetidos. Por esto, una vez bajo control o haya desaparecido. Si la esterilizacin
que su condicin se ha estabilizado, las mujeres deben femenina o el DIU es el mtodo deseado, se
recibir informacin y orientacin sobre regulacin de su deber proveer de un mtodo transitorio y citar
fertilidad, acorde a sus necesidades. a una consulta de seguimiento para decidir sobre
el momento ms adecuado para efectuar la AQV
3.1 Aborto sin complicaciones femenina o la insercin del DIU. Cualquier otro
mtodo anticonceptivo se puede iniciar en forma
Durante el perodo post-aborto, las mujeres inmediata.
experimentan un rpido retorno de la fertilidad. Cuando n Lesiones: Cuando se ha pesquisado una lesin
no han existido complicaciones, no se debe retrasar el del tracto genital (perforacin uterina, lesin grave

137
Normas Nacionales Sobre REGULACION DE LA FERTILIDAD

vaginal o cervical o quemaduras por productos intervalo. Cualquier otro mtodo anticonceptivo
qumicos), se debe posponer la esterilizacin se puede iniciar en forma inmediata.
femenina o la insercin de un DIU hasta que esta n Aborto de segundo trimestre: Existe mayor
lesin haya sanado. Si es necesario practicar una riesgo de expulsin de un DIU si la insercin se
ciruga para reparar la lesin y no existe riesgo, la hace inmediatamente despus de un aborto de
esterilizacin se puede realizar simultneamente. segundo trimestre. En usuarias de diafragma, se
Si es necesario posponer el procedimiento, se debe debe evaluar el tamao, lo mismo que se hace
proveer de un mtodo transitorio y fijar un control despus de un parto. Cualquier otro mtodo
de seguimiento para decidir sobre el momento que la mujer desee puede ser iniciado en forma
ms adecuado para efectuar la esterilizacin o inmediata si no hay infeccin, lesiones o anemia.
insercin del DIU. Las lesiones que afectan la
vagina o el cuello uterino pueden dificultar el uso Orientacin y Consejera
de los mtodos de barrera femeninos y del DIU. Despus de un aborto, las mujeres pueden
Cualquier otro mtodo anticonceptivo se puede estar en una situacin vulnerable desde el punto de
iniciar en forma inmediata. vista psicolgico, social y legal. La confidencialidad es
n Hemorragia: Si hay hemorragia y/o anemia esencial en la relacin entre las/los proveedoras/es y las
severa, esta se debe controlar antes de considerar mujeres. La entrevista debe ser siempre en un ambiente
el uso de algunos mtodos anticonceptivos. La privado que permita abordar la situacin de la mujer
esterilizacin femenina se debe posponer debido en forma integral y conversar acerca de la prevencin
al riesgo de que se produzca una mayor prdida de riesgos en el futuro. Es muy importante que los y las
de sangre. Si ste es el mtodo deseado, se debe proveedores/as de servicios no enjuicien a las mujeres y
proveer de un mtodo transitorio y fijar un control que el trato sea humano y acogedor.
de seguimiento para decidir sobre el momento El momento del aborto puede que no sea el
ms adecuado para efectuarla. La insercin de ms adecuado para tomar la decisin de un mtodo
un DIU con cobre se debe evaluar de acuerdo definitivo como la esterilizacin quirrgica, salvo que la
a la severidad de la anemia y/o hemorragia y mujer lo hubiera decidido con anterioridad. Si la mujer
posponerse hasta que la condicin se estabilice, solicita una esterilizacin, es importante que la decisin
entregando otro mtodo para ser usado en el sea informada, libre y sin presiones.

138
4. Anticoncepcin en Mujeres Despus de los 35 Aos

La peri-menopausia es una etapa de transicin, Opciones anticonceptivas


que se extiende desde el fin de los ciclos menstruales En una mujer sana que est en la peri-menopausia,
normales hasta el trmino del perodo reproductivo. todas las opciones anticonceptivas son adecuadas. La
Se inicia entre los 35 y los 40 aos siendo la edad edad no es un criterio que limite las opciones ni justifica
promedio de la menopausia en Chile de 50 aos. Uno el cambio de anticonceptivos altamente efectivos a
de los sntomas ms precoces es la irregularidad de mtodos menos eficaces. El uso de algunos mtodos
las menstruaciones, la que puede acompaarse de est restringido cuando existen factores de riesgo o
sntomas debidos a la carencia de estrgenos, como son patologas cuya incidencia es ms alta en esta etapa
las alteraciones vasomotoras y del nimo. de la vida. La aplicacin de los Criterios Mdicos de la
En este perodo disminuye la fertilidad. Una OMS para cada mtodo, debe complementarse con
mujer de 40 aos sexualmente activa tiene una algunas consideraciones relevantes para la eleccin del
probabilidad de embarazarse de alrededor de 9% anticonceptivo:
cada mes, mientras que una mujer de 20 aos
tiene una probabilidad del 20 al 25 %. El embarazo Anticoncepcin hormonal combinada
en mujeres mayores se asocia a un mayor riesgo No existen razones mdicas para restringir el uso de
de aborto espontneo, morbimortalidad materna, anticoncepcin hormonal combinada oral o inyectable
anomalas congnitas y morbimortalidad perinatal. en mujeres sanas mayores de 35 aos. Sin embargo,
Por lo tanto, aunque la probabilidad de embarazo est dados los efectos sistmicos que sta tiene, es necesario
disminuida, el riesgo que representa un embarazo considerar la mayor frecuencia de ciertas patologas o
para la salud materna y fetal es mayor. Adems, con factores de riesgo.
la edad aumenta la incidencia de enfermedades n Las enfermedades cardiovasculares (ver
cardiovasculares y cerebrovasculares, cncer y Tabla 11.), el cncer de mama, la diabetes
enfermedades metablicas. con complicaciones o de ms de 20 aos de
Las condiciones descritas hacen necesario el uso evolucin y los tumores hepticos, representan
de mtodos anticonceptivos eficaces y seguros en esta una restriccin para el uso de anticonceptivos
etapa de la vida. La eleccin de un mtodo anticonceptivo hormonales combinados (categoras 3 y 4 de
requiere, con mayor nfasis que en edades anteriores, los Criterios de Elegibilidad).
un balance entre el beneficio de evitar un embarazo n Los factores de riesgo cardiovascular ms
y el riesgo de salud que puede significar el uso de un importantes en mujeres mayores de 35 aos son
determinado mtodo anticonceptivo. el consumo de tabaco (el riesgo aumenta con la

139
Normas Nacionales Sobre REGULACION DE LA FERTILIDAD

edad y con el nmero de cigarrillos consumidos Anticoncepcin hormonal con progestgeno solo
por da), la hipertensin arterial y la diabetes. En mujeres sanas, no hay riesgo para el uso de
n El riesgo de enfermedad tromboemblica aumenta anticonceptivos de progestgeno solo en esta etapa de
a partir de los 40 aos y con la obesidad, por lo que la vida y pueden ser usados cuando hay restricciones
es recomendable el uso de pastillas combinadas para el uso de estrgenos. La nica condicin clasificada
con levonorgestrel (que tienen menor riesgo en Categora 4 de los Criterios Mdicos de la OMS es el
de tromboembolismo) que los preparados con cncer de mama actual. La enfermedad tromboemblica,
desogestrel o gestodeno. el antecedente de cncer de mama y los sangrados
n El riesgo relativo de cncer de mama es 1.24 en vaginales inexplicados estn clasificados en Categora
usuarias actuales de anticonceptivos hormonales 3. Tambin est clasificada en categora 3 la aparicin
combinados o en usuarias en los ltimos 10 aos. de una enfermedad cardiovascular o de un sndrome
Dado que la incidencia es mayor en esta edad, las jaquecoso con signos neurolgicos focales durante el
mujeres deben manejar esta informacin al hacer uso de un progestgeno solo.
la eleccin de un mtodo. Los inyectables de progestgeno solo entregan
mayores dosis del esteroide que las pldoras e implantes.
Por otro lado, se deben considerar tambin Por eso, en las potenciales usuarias mayores de 35 aos,
los beneficios no anticonceptivos de los ACO, es especialmente importante descartar condiciones
particularmente importantes a estas edades, tales consideradas especficamente en Categora 3 para estos
como la proteccin ante el cncer ovrico y el cncer inyectables, como patologa cardiovascular y factores de
endometrial, la osteoporosis, los sntomas de la peri- riesgo cardiovascular (presin arterial elevada de ms
menopausia, los quistes ovricos funcionales, los de 159/99 mm Hg y consumo de cigarrillos) y diabetes
ndulos benignos de la mama, y la reduccin de la complicada o de ms de 20 aos de evolucin. Tambin
tensin premenstrual, de la dismenorrea y del sangrado hay que considerar que tienen un efecto negativo
abundante. sobre la masa sea. Se debe evaluar la irregularidad
menstrual que, a esta edad, tiene mayor probabilidad de
Tabla 11. Nmero estimado de eventos
enmascarar una patologa ginecolgica.
cardiovasculares por 100.000 aos-mujer,
en mujeres no fumadoras segn edad y uso
Anticoncepcin de emergencia
de anticonceptivos orales combinados.
La anticoncepcin de emergencia es siempre una
Evento 20-24 aos 40-44 aos opcin ante una relacin sexual no protegida. Puede ser
No usuaria Usuaria No usuaria Usuaria particularmente til en esta etapa si se ha discontinuado
ETV 3.2 9.7 5.9 17.8 el uso de otros mtodos, pensando que ya no eran
Isquemia
0.8 1.5 1.6 4.0 necesarios.
Cerebral
Hemorragia
1.3 1.3 4.6 9.3
Cerebral Dispositivos intrauterinos
Infarto
<0.1 <0.1 2.1 5.3 La T con Cobre 380 A es altamente eficaz como
Miocardio
anticonceptivo, tiene una vida til de ms de 10 aos y se
Farley et al. Contraception 1998; 57:211-30 puede dejar hasta un ao despus que se diagnostique

140
la menopausia. Dado que no tiene efectos sistmicos, es n Los riesgos especficos y los beneficios no
una buena opcin para la mayora de las mujeres en la anticonceptivos de los mtodos para mujeres en
peri-menopausia. la peri-menopausia.
El uso de un DIU con levonorgestrel es tambin n Los efectos secundarios del mtodo elegido, que
altamente eficaz y puede ser un tratamiento efectivo pueden ser ms frecuentes.
para la menorragia; se deben aplicar los criterios de n La situacin de vida de la mujer que puede influir
eleccin comunes a los mtodos de progestgeno solo. en la opcin de un mtodo definitivo como la AQV
o que puede hacer que requiera doble proteccin
Mtodos de barrera para prevenir ITS.
Frente al riesgo de contraer ITS/VIH y dado que Dada la mayor incidencia de patologa y de
slo el condn masculino ofrece proteccin contra factores de riesgo en mujeres mayores de 35 aos, se
estas infecciones, se debe entregar informacin sobre recomienda:
este mtodo y orientacin acerca de cmo negociar n Historia mdica: es el instrumento ms importante
su uso en todas las relaciones sexuales. El diafragma en la deteccin de factores de riesgo y condiciones
puede ser una alternativa adecuada a esta edad por la de salud que afectan la eleccin de un mtodo.
falta de efectos sistmicos y porque su menor eficacia n Control de presin arterial: es indispensable en el
anticonceptiva puede ser compensada por la menor caso de mtodos hormonales.
fertilidad que presentan las mujeres en este perodo. Aunque no son esenciales para el uso de todos
los anticonceptivos, el examen plvico, el examen de
Abstinencia peridica mamas, y el examen de Papanicolaou son procedimientos
La irregularidad de los ciclos en este perodo y del importantes en el cuidado de la salud sexual y
patrn de secrecin de moco cervical, hace ms difcil reproductiva, especialmente en usuarias mayores de 35
la identificacin del perodo frtil, lo que puede exigir aos, en las que tambin se debe hacer mamografa de
perodos de abstinencia ms largos. acuerdo a las normas nacionales vigentes.

Anticoncepcin Quirrgica Voluntaria Suspensin de la anticoncepcin


A estas edades, muchas mujeres han completado ya Aunque no hay consenso sobre cuando suspender
su fertilidad y no desean otro embarazo. La esterilizacin el uso de un mtodo anticonceptivo en la peri-
o AQV puede ser una muy buena opcin, ya que no menopausia, en general se recomienda:
influye en las patologas sistmicas. Sin embargo, hay En mujeres mayores de 40 aos, usuarias de un
que considerar algunas condiciones que aumentan el mtodo no hormonal incluyendo el DIU, suspender
riesgo quirrgico. el mtodo despus de 6 meses de amenorrea con
sntomas de menopausia, como bochornos o despus
Orientacin y Evaluacin de 12 meses de amenorrea sin sntomas. Aunque se
Como a mujeres de cualquier edad, es importante haya cumplido el plazo habitual para el retiro del DIU, no
entregar toda la informacin que se requiera para una se considera necesario extraerlo en mujeres cerca de los
eleccin libre. Es necesario destacar ciertos aspectos 50 aos que no renen las condiciones anteriores.
pertinentes a estas edades: En mujeres mayores de 50 aos, usuarias de un

141
Normas Nacionales Sobre REGULACION DE LA FERTILIDAD

mtodo hormonal, una posibilidad es suspender el uso estradiol bajo se puede suspender el anticonceptivo
de este mtodo por 6 meses (durante los cuales debe definitivamente; si no es as, debe reiniciar el uso del
usar un mtodo de barrera): si hay amenorrea durante mtodo hormonal u otro mtodo de su eleccin. Doce
estos 6 meses, se puede suspender la anticoncepcin; si meses despus se puede repetir la misma prueba.
se restablece la menstruacin, debe reiniciar el uso del En resumen, la mujer necesita de mtodos
mtodo hormonal u otro mtodo de su eleccin. Doce anticonceptivos eficaces y seguros en la peri-menopausia
meses despus se puede repetir la misma prueba. ya que su fertilidad est disminuida pero no abolida. Si la
En mujeres mayores de 50 aos usuarias de un mujer es sana, su edad no es una razn para limitar el uso
mtodo hormonal, otra posibilidad es suspender el de las actuales opciones anticonceptivas. La presencia
mtodo (indicando uso de un mtodo de barrera) y de patologa o factores de riesgo para el uso de ciertos
medir nivel plasmtico de hormona folculo estimulante mtodos requiere evaluacin cuidadosa de acuerdo a
(FSH) y estradiol 3 semanas despus: si FSH est alta y los Criterios Mdicos de Elegibilidad de la OMS.

142
5. Anticoncepcin e Infecciones de Transmisin Sexual

La salud sexual y reproductiva implica que las Orientacin y consejera


personas tienen el derecho de evitar al mismo tiempo Los y las proveedores/as deben integrar informacin
los embarazos no deseados - mediante el uso de y educacin sobre prevencin de ITS y VIH en los procesos
mtodos anticonceptivos eficaces - y las ITS, incluyendo educativos relacionados con planificacin familiar. Esto
el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Por ello, es muy importante cuando se atiende a adolescentes,
debe considerarse siempre la necesidad de un doble quienes son particularmente vulnerables a los riesgos
proteccin o doble mtodo. del sexo sin proteccin. Tambin es importante llegar a
los hombres ya que su participacin en la prevencin de
Doble Proteccin / Doble Mtodo embarazo y de ITS/VIH es crucial.
La doble proteccin es la proteccin simultnea Se debe promover la doble proteccin e identificar
para el embarazo no deseado y las ITS/VIH. Esto se puede las situaciones en que se requiere el uso de doble
obtener con el uso correcto y consistente del condn mtodo. Para esto es necesario evaluar las necesidades
masculino de ltex, nico mtodo anticonceptivo que de cada persona en particular, identificando el riesgo de
protege en forma efectiva de las ITS/VIH. Sin embargo, contraer infecciones de transmisin sexual (ITS/VIH), el
en el uso habitual, la eficacia anticonceptiva del condn grado de proteccin deseado contra el embarazo y las
es menor que la de otros mtodos de uso regular condiciones de salud de la mujer que requieren especial
como los anticonceptivos hormonales, los dispositivos cautela.
intrauterinos y la esterilizacin quirrgica. Por esto, Si bien la recomendacin del uso de condn
cuando se requiere elevada proteccin anticonceptiva masculino debe ser universal, para todas las usuarias y
y hay riesgo de ITS, se debe recomendar el condn usuarios, es importante la identificacin de las personas
masculino de ltex junto a otro mtodo de elevada que estn expuestas a un mayor riesgo y tienen
eficacia anticonceptiva, es decir, el uso de doble mayor necesidad de doble proteccin, para orientar
mtodo. la consejera en ese sentido. Las condiciones que estn
Cabe recordar que no se recomienda el uso aislado asociadas a un riesgo ms alto de contraer una ITS/VIH
de mtodos de barrera como anticonceptivo cuando son las siguientes:
una mujer tiene una o ms patologas severas en las que n Persona menor de 20 aos.
un nuevo embarazo pueda exponer su salud a un riesgo n Sin pareja estable, nueva pareja o ms de una
inaceptable, o cuando un embarazo es inaceptable para pareja en los ltimos 3 meses y/o la pareja tiene
la mujer, por cualquier razn. otra/otras parejas sexuales.
n Antecedente de ITS, de procesos inflamatorios

143
Normas Nacionales Sobre REGULACION DE LA FERTILIDAD

plvicos (PIP) o de tratamiento por una ITS. Diafragma: El uso de diafragma, y probablemente
n Sntomas o signos que sugieran ITS en la mujer o su del capuchn cervical, ofrece alguna proteccin
pareja: secrecin/flujo vaginal; irritacin o lceras contra las ITS bacterianas, como gonorrea y
genitales; dispareunia; sangrado post-coital; disuria; clamidia, y las consecuencias de estas infecciones
dolor plvico (hipogstrico); secrecin uretral. en el tracto genital superior, como la enfermedad
plvica inflamatoria y la infertilidad de origen
Es esencial entregar instrucciones claras y prcticas tubario. Probablemente tambin tienen algn
sobre el uso del condn masculino y orientacin para efecto protector ante la infeccin por VPH. No
negociar su uso. ofrece proteccin contra el VIH y las usuarias de
diafragma deben ser orientadas a usar el condn
Mtodos anticonceptivos y proteccin ante ITS si estn en riesgo de adquirir una ITS/VIH.
n Condn masculino: Los condones masculinos n Anticonceptivos Hormonales: Tendran un
de ltex, usados en forma correcta y consistente, posible efecto protector contra enfermedades
son el mtodo ms efectivo para prevenir inflamatorias pelvianas (PIP) sintomticas. El uso
ITS, especialmente sfilis, gonorrea, clamidia, de pldoras combinadas se asocia a un discreto
tricomonas y el VIH, en parejas sexualmente incremento del riesgo de cncer cervical en mujeres
activas. Tambin ofrece cierta proteccin contra la con VPH. No protegen contra las ITS/VIH por lo que
transmisin genital del virus del papiloma humano las usuarias de mtodos hormonales deben ser
(VPH) y del virus de herpes simple (VHS), pero no orientadas a usar el condn (doble mtodo) si estn
de la transmisin de piel a piel. La prevencin de en riesgo de adquirir una ITS/VIH.
las ITS disminuye la probabilidad de desarrollar una n Dispositivos Intrauterinos: El uso de DIU est
enfermedad plvica inflamatoria y sus secuelas ms asociado con el aumento de procesos inflamatorios
frecuentes e importantes: el embarazo ectpico y plvicos (PIP) en mujeres en riesgo de contraer
la infertilidad. ITS. Este riesgo se observa especialmente durante
n Condn femenino: De acuerdo a estudios de el primer mes despus de la insercin del DIU,
laboratorio, tendra un posible efecto protector por lo que la tcnica asptica de insercin y los
contra las ITS bacterianas y virales, pero no hay procedimientos para evaluar la presencia de
suficiente evidencia clnica disponible todava. infeccin son esenciales. No tienen efecto protector
Representa una alternativa cuando no se puede de las ITS virales incluyendo VIH. La insercin de
usar el condn masculino como proteccin contra un DIU est en Categora 2 a 3 cuando hay un
las infecciones. alto riesgo de ITS segn la evaluacin del riesgo
n Espermicidas: El uso frecuente de espermicidas de infeccin por gonococo o clamidia. Si estn
que contienen Nonoxinol-9 se asocia a mayor en riesgo de adquirir una ITS/VIH, las usuarias de
riesgo de VIH porque produce lesiones de la DIU deben ser orientadas a usar el condn (doble
mucosa por lo que no deben usarlos en forma mtodo).
frecuente las mujeres en alto riego de infeccin. n Otros mtodos: la esterilizacin quirrgica
Las usuarias deben ser orientadas a usar el condn femenina y la vasectoma, la abstinencia peridica,
si estn en riesgo de adquirir una ITS/VIH. la amenorrea de lactancia y el retiro (coito

144
interrumpido) no tienen efecto protector. Las sin retirar el DIU; si la infeccin no cede, se recomienda
usuarias deben ser orientadas a usar el condn si retirar el DIU y continuar el tratamiento antibitico.
estn en riesgo de adquirir una ITS/VIH. Iniciar el uso de un DIU est clasificado en
Categora 2 cuando la mujer es portadora del virus del
Mtodos anticonceptivos e ITS/VIH actual VIH; en Categora 3 (los riesgos tericos o probados
Dispositivo intrauterino: Iniciar el uso de los DIU superan las ventajas de usar el mtodo) si la mujer tiene
est clasificado en Categora 4 (condicin que representa SIDA y no est recibiendo terapia antiretroviral (TARV) y
un riesgo inaceptable para la salud de la mujer) cuando en Categora 2 (las ventajas de usar el mtodo superan
hay una enfermedad pelviana inflamatoria o una cervicitis los riesgos tericos o probados) si la mujer est con TARV
purulenta por gonococo o clamidia. Si se diagnostica y se encuentra clnicamente bien.
enfermedad pelviana inflamatoria o cervicitis purulenta Anticoncepcin hormonal: La interaccin entre
en una usuaria de DIU, se debe iniciar el tratamiento con los mtodos hormonales y la TARV se ha clasificado en
los antibiticos apropiados para el agente etiolgico, Categora 2.

145
Normas Nacionales Sobre REGULACION DE LA FERTILIDAD

6. Anticoncepcin en Hombres

Contextualizacin ncleo familiar y de la relacin con su pareja31.

A partir de la Conferencia Internacional sobre La cultura del sistema sexo-gnero ha centrado la


Poblacin y Desarrollo (El Cairo, 1994) se formula por reproduccin en la mujer; el binomio madre - hijo ha
primera vez en forma explcita la necesidad de considerar estado en el centro de las polticas de salud pblica.
a los hombres y sus responsabilidades en las polticas Se visibiliza a la mujer como la principal protagonista y
relativas a salud sexual y reproductiva, desarrollo y responsable, lo que ha sido reafirmado y reproducida en
equidad de gnero. El Programa de Accin de El Cairo el tiempo en el mbito de la salud (enfoque materno-
seala que Se debera insistir en las responsabilidades infantil). Las mujeres tendran y tienen la mayor
de los hombres respecto de la crianza de los hijos y los responsabilidad en la reproduccin, porque en sus
quehaceres domsticos (4.11); El objetivo es promover la cuerpos se produce la concepcin sea a travs del
igualdad de los sexos en todas las esferas de la vida, incluidas coito, o de la inseminacin artificial - el embarazo, el
la vida familiar y comunitaria, y a alentar a los hombres a parto y el amamantamiento. Los hombres, en cambio,
que se responsabilicen de su comportamiento sexual y tienen una participacin ocasional en la fecundidad de
reproductivo y a que asuman su funcin social y familiar.. las mujeres - en el mejor de los casos les acompaan
(Objetivo 4.25); Esos programas deben educar y facultar al y se espera de ellos que cumplan como proveedores y
hombre para que comparta por igual las responsabilidades protectores de la madre y el hijo o hija.
de la planificacin de la familia y las labores domsticas y de Cada vez se hace ms cuestionable esta forma
crianza de los hijos y acepte la responsabilidad de prevenir de abordar la reproduccin y los comportamientos
las enfermedades de transmisin sexual (7.8). esperados de mujeres y hombres en su salud
Las investigaciones recientes constatan que para reproductiva y en la de sus parejas. Se espera que
los hombres, en general, la experiencia de los hijos y la ellas sean las principales responsables en el proceso
paternidad es una de las ms satisfactorias, sino la ms, reproductivo, que regulen la fecundidad de la pareja,
en la que encuentran gratificaciones y sentido para sus controlando la frecuencia de las relaciones sexuales
vidas. El nacimiento de un hijo es participar en la creacin con el varn y/o usando anticonceptivos que impidan
de otra persona y la culminacin de una etapa de sus el embarazo. En cambio, se da por entendido que los
vidas. Tener un hijo les permite compartir su vida con un varones tienen un cuerpo menos controlable por
nio o nia y, en muchos casos, es la consolidacin del ellos mismos suponindose, incluso, la presencia de

31 Lyra 1997, Fuller 2000, Viveros 2000, De Keijzer 2000, Olavarra 2001b, Barker 2002

146
cierto tipo de instinto animal en su sexualidad. En la debieran corresponden exclusiva o nicamente a stas,
medida en que, segn esta mitologa, la sexualidad de por el contrario, son procesos que tienen un significativo
los hombres puede tornarse incontrolable, el foco de impacto ms all del cuerpo y la voluntad de la mujer;
atencin se coloca en las mujeres y no en los hombres. que involucran al hombre que es su pareja permanente
Una consecuencia de esta forma de abordar la salud u ocasional, a sus padres, parientes, vecinos, prestadores
reproductiva de los hombres es que hace invisible su de salud, autoridades religiosa, etc. y estn socialmente
participacin en la concepcin de sus hijos y contribuye reguladas. Son, con frecuencia, procesos de negociacin
permisivamente a que no asuman las consecuencias de y conflicto, aunque no se les verbalice como tales. Tener
su propia fertilidad, ni a sus propios hijos, dejndolos en o no tener un hijo, acoger el embarazo o abortar, son
el abandono paterno. decisiones que estn fuertemente normadas desde las
A los hombres les est permitido, por tanto, no concepciones religiosas, morales y jurdicas, que son
utilizar las prestaciones que tradicionalmente se han influyen en las mujeres, pese a que los hombres estn
entregado a las mujeres, pese a que en investigaciones comenzando a expresar su inters por involucrarse.
con hombres aparecen demandas que van ms all de su Los hombres estn, progresivamente, asumiendo
calidad de proveedores. Son, especialmente, los jvenes su propia capacidad reproductiva. La regulacin de la
quienes manifiestan inters en involucrarse activamente fertilidad debe convertirse en una cuestin presente
en la reproduccin, en ser partcipes conscientes en la tambin para los propios hombres cuando estiman
concepcin, en la anticoncepcin y en la crianza. que no es el momento de tener un hijo o hija, cuando
Pero es evidente que no basta la declaracin de han cerrado su ciclo reproductivo, o cuando recurren
deseos o la participacin ocasional o durante un cierto a la fecundidad asistida por insuficiencias y debilidad
perodo de tiempo para avanzar en este sentido. Por de sus espermatozoides, o a urlogos y psiclogos por
mucho que cada vez mas hombres expresen su inters problemas de ereccin o eyaculacin precoz.
por ser activos en la reproduccin, el ordenamiento social Por todo lo anterior, cada vez adquiere ms fuerza
y sanitario lo hace difcil. La institucionalidad reafirma la necesidad de una profunda revisin de la participacin
su condicin de observadores de la reproduccin de mujeres y hombres en el proceso de la reproduccin
de sus parejas y padres protectores y proveedores, lo y en cada uno de sus momentos. Las demandas, de
que contribuye a que se sientan espectadores de la hombres y mujeres, por relaciones ms cercanas, de
procreacin y del embarazo, dificultando que asuman mayor intimidad y horizontalidad en la vida de pareja y
una responsabilidad compartida con su pareja. Esta de las familias estn entrando en contradiccin con el
interpretacin de la reproduccin ha sido estimulada orden vigente y, en consecuencia, requieren de cambios
por los y las prestadores de salud y solo recientemente culturales de las personas, de las instituciones y de las y
surgen caminos para involucrar a los hombres. los prestadores la salud.
Tres son los mbitos de la salud reproductiva - Las y los prestadores de salud deben incentivar,
concepcin y anticoncepcin, embarazo y aborto - en facilitar y reforzar la participacin activa de mujeres
que se invisibiliza a los hombres, con consecuencias y hombres en la concepcin y anticoncepcin, el
negativas para ellos, sus parejas y sus hijos e hijas. Estas tres embarazo y el parto y el cuidado de sus hijos e hijas.
vivencias tienen un indiscutible componente biolgico y Debe estimularse, en el marco de un profundo respeto
se producen en el cuerpo de las mujeres, pero no por ello a la diversidad de las situaciones, la reflexin sobre el

147
Normas Nacionales Sobre REGULACION DE LA FERTILIDAD

significado que tiene en la vida de ambos padres cada salud sexual y reproductiva que les apoyen en el necesario
uno de esos momentos. cambio cultural y en la regulacin de la fertilidad.
Cuando no existe presin, violencia o abuso sexual,
las decisiones sobre la concepcin, la contracepcin, el Servicios de regulacin de fertilidad para
embarazo y el parto pertenecen a mujeres y hombres - hombres
son producto de un acuerdo o de una negociacin que
comparten las consecuencias y responsabilidades que La salud reproductiva y sexual de los hombres
estas involucran. Las y los prestadores de salud deben as como la contribucin que pueden hacer a la salud
entregar informacin y ofrecer medios seguros y dignos reproductiva de las mujeres y sus propios derechos, es
para hacer realidad las posibles decisiones, reconociendo un tpico que ha generado creciente atencin en los
y respetando en todo momento que la decisin final aos recientes. Al prestar atencin a sus necesidades
pertenece a la pareja. Deben respetar la pluralidad de reproductivas, se aporta beneficios sustanciales a sus
significados que la mujer, el hombre y la comunidad parejas y familias. Existe consenso de la necesidad de
de la que forman parte atribuyen a la concepcin, ampliar las actividades de regulacin de fertilidad para
contracepcin, embarazo, parto, al nacimiento y a la incorporar las nuevas perspectivas sobre la participacin
incorporacin de un nuevo miembro a la familia. de los hombres en salud sexual y reproductiva, incluyendo
En general, las personas en Chile tienen cada la investigacin de nuevos mtodos que permita
vez menos hijos, por lo que es necesario incentivar la ampliar la oferta de anticonceptivos para hombres. Esto
decisin informada y compartida en la concepcin y beneficia a los hombres y a las mujeres, permitindoles
anticoncepcin. Deben dedicarse esfuerzos especiales a compartir la responsabilidad reproductiva y apoyarse
promover en los hombres la idea de que la concepcin recprocamente en sus decisiones en el mbito de la
requiere ser un acto consciente, compartido, anticoncepcin.
con importantes y significativas consecuencias: Existen esfuerzos por definir cuales son los servicios
gratificaciones, responsabilidades y obligaciones. que los hombres necesitan y cul es la mejor forma de
La participacin activa y conciente de los hombres proverselos. Si bien los cuidados clnicos del hombre
en la concepcin y anticoncepcin est directamente no requieren ser tan amplios como los de las mujeres,
asociada a la visibilidad de su fecundidad y reproduccin. los hombres necesitan acceso a muchos de los mismos
Dar visibilidad a la reproduccin de los hombres es servicios tales como informacin, consejera, acceso
contribuir a su protagonismo en la propia paternidad, a anticonceptivos, diagnostico y tratamiento para
a su empoderamiento y el de sus parejas respecto a sus enfermedades reproductivas e ITS.
cuerpos, a relaciones de gnero que reconozcan los En el Informe sobre necesidades de salud
derechos de hombres y mujeres, a su involucramiento sexual y reproductiva de los hombres en el mundol32
en el cuidado de otros y otras, y al desarrollo de polticas se seala que en siete pases de Amrica Latina y el
pblicas ms equitativas. Caribe (Bolivia, Brasil, Hait, Mxico, Nicaragua, Per y
Para hacer posible este profundo cambio en la salud Repblica Dominicana), ms del 50% de los hombres
reproductiva de los varones se necesita de servicios de sexualmente activos de 25 a 39 aos usa algn tipo de
proteccin para evitar embarazos no planeados pero,
en la mayora de los casos, lo hace beneficindose
32 Alan Guttmacher Institute, 2003

148
de mtodos femeninos como la esterilizacin servicios para mujeres. Sin embargo, la experiencia
femenina y los anticonceptivos reversibles modernos. muestra que tambin es posible alcanzar coberturas
Entre el 15 y el 39% de los hombres de 25 a satisfactorias reorientando los servicios de regulacin
54 aos no desean tener ms hijos o desean de fertilidad creados para mujeres, transformndolos
postergar el prximo nacimiento mediante el uso de en Servicios de Salud Sexual y Reproductiva dirigidos a
anticonceptivos, aunque no estn protegidos ni ellos mujeres, hombres y parejas.
ni sus parejas. Segn el informe sealado, se reconoce En los ltimos aos, entidades no gubernamentales
las necesidades y carencias de informacin y atencin de varios pases de Amrica Latina y el Caribe han llevado
que tienen los hombres en materia de salud sexual y a cabo proyectos piloto sobre informacin y servicios de
reproductiva. Lo mismo se observ en Centroamrica, salud reproductiva dirigidos a los hombres, en particular
constatndose, adems, que es muy baja la frecuencia a los adolescentes. La capacidad de expandir programas
en la que hombres utilizaron alguna vez servicios de exitosos para alcanzar una mayor cobertura, vara mucho
salud sexual y reproductiva. Cuando lo hicieron fue entre un pas y otro, y el lograrlo requiere, evidentemente,
para saber ms de sexualidad, planificacin familiar o asignar recursos adicionales36. Es importante que los
por ITS33. servicios que ofrezcan regulacin de fertilidad para los
El uso de mtodos anticonceptivos vara segn el hombres permitan que los hombres de todas las edades
pas y sector social. En Espaa el mtodo mas usado tengan acceso a informacin veraz sobre salud sexual y
es el condn masculino (24%); en Francia y Canad, los reproductiva.
anticonceptivos orales (38 y 16%); en Italia, el coitus El desarrollo de programas de salud reproductiva
interruptus (22%), y en Noruega el DIU (25%). El coitus en diversos lugares del mundo han demostrado que los
interruptus prcticamente no se usa en Canad ni hombres tienen algunas preocupaciones y necesidades
en Noruega y tiene muy baja frecuencia en Francia. que les son comunes: la informacin correcta sobre
El preservativo es poco usado en Francia, a pesar de planificacin familiar; la provisin de mtodos
las campaas internacionales de prevencin del VIH / anticonceptivos; la orientacin y asesoramiento sobre
SIDA34. En Centroamrica, el uso del condn masculino la manera de prevenir las ITS y el VIH/SIDA; la deteccin y
vara entre el 15% en Panam y el 23% en Costa Rica35. tratamiento de ITS, incluyendo el VIH/SIDA; la orientacin
Existen escasos servicios de atencin para hombres, y tratamiento para la infertilidad y para la disfuncin
aunque se estn instalando de forma incipiente, sexual; y la deteccin y tratamiento del cncer de pene,
integrados a los programas de planificacin familiar y testicular y de prstata.
salud sexual. Una de las estrategias para involucrar a los Los servicios que comnmente se ofrecen a los
hombres ha sido instalar servicios o establecimientos hombres son: consejera individual de contraceptivos,
especficos para ellos, distintos y separados de los provisin de condones, exmenes y tratamiento por
infecciones de transmisin sexual, acceso a vasectoma,
examen de prstata, infertilidad y disfuncin sexual37.
Las barreras ms comunes para el uso de estos
33 The Alan Guttmacher Institute 2003; Pantelides 2005
34 Ruiz-Salguero, 2000 servicios son su no adecuacin para atender hombres,
35 Pantelides et al, 2005 que sean restringidos y con horarios inconvenientes y
36 The Alan Guttmacher Institute, 2003
el hecho de que exista la percepcin y creencia de
37 Pantelides at al 2005; Finer et al, 2003

149
Normas Nacionales Sobre REGULACION DE LA FERTILIDAD

que este tipo de servicios o clnicas son slo para salud reproductiva y preparados para cambiar
mujeres38. su comportamiento respecto del control de la
Otros aspectos a tener presente al instalar servicios fertilidad y de la salud sexual reproductiva en
que ofrezcan prestaciones a los hombres son: definir general. Es preciso contar con personal cordial,
cuidadosamente las prestaciones y el tipo de informacin sensible y calificado, disponer de profesionales
a otorgar y el lugar donde se ofrecer el servicio, y y tcnicos con mayor informacin y mayores
precisar el tipo de profesional que tendr a su cargo las competencias en la orientacin de hombres,
prestaciones a los hombres39. En los establecimientos capaces de comprender la influencia del gnero en
de salud que ofrecen servicios de planificacin familiar las creencias, de promover comunicacionalmente
se requiere hacer un balance entre los esfuerzos por cambios de comportamiento, y de otorgar la
integrar a los hombres y ofrecer cuidados integrales orientacin, consejera y servicios que los hombres
de salud de salud sexual y reproductiva en los servicios necesitan. Adems, ser capaces de incentivar
mdicos y sociales existentes. Se necesita estudiar qu la consulta de regulacin de la fertilidad en los
servicios son logstica y financieramente ms efectivos hombres como parte de los Exmenes Preventivos
para grupos especficos de hombres. Los servicios de Salud y alentar a las mujeres a motivar a sus
comunitarios que proveen servicios de planificacin parejas para que acudan a la consulta de Salud
familiar para hombres pueden ser tiles para explorar Sexual y Reproductiva.
servicios innovativos40. d) Es preciso proveer un ambiente acogedor y
establecer horarios apropiados.
Lecciones aprendidas e) La formacin y capacitacin de las y los prestadores
deben enfatizar en la necesidad. de saber qu es
a) Es necesario disear servicios de salud sexual y lo que preocupa a los varones en relacin con
reproductiva que respondan a las demandas de los su salud sexual y reproductiva, de comprender y
hombres y que sean sustentables en el tiempo. respetar sus necesidades, enfocando todo ello
b) La oferta de servicios de Regulacin de la Fertilidad desde un anlisis de gnero, para abordar su
debe ser parte de una atencin integral, que atencin en forma ms efectiva. Es frecuente que
responda adems a las necesidades respecto a las cuando los hombres se acercan a un consultorio
ITS y VIH/SIDA, infertilidad, disfunciones sexuales o centro de salud les cueste expresar el motivo
y cnceres del aparato reproductor masculino. de su consulta, y hablen de otra cosa, no de la
Se incrementa as la probabilidad de que los verdadera razn de la visita. Una o un prestador
hombres concurran al consultorio y adhieran a las de servicios sensible puede dirigir la conversacin
indicaciones. hacia los temas de la salud sexual y reproductiva e
c) Para lograr esta adhesin, los servicios deben indagar acerca de los intereses y preocupaciones
considerar a los hombres como protagonistas de los usuarios. Se requiere especial delicadeza
plenos, interesados en alcanzar una buena para formular preguntas sobre sexualidad que
son ms difciles para los hombres, tales como las
38 Finer et al, 2003 referidas al placer, el vigor y la anatoma sexual. La
39 Pantelides, 2005 informacin debe entregarse en forma tranquila,
40 Finer et al, 2003

150
emptica, no condenatoria. Para estimular la de anticonceptivos estn condicionados, en mujeres y
participacin de los hombres, se debe considerar hombres, por la falta de recursos econmicos asociada
los objetivos reproductivos de ellos, de sus parejas, a barreras sociales y culturales, que se suman a las
as como las decisiones que deben enfrentar inherentes a los diferentes mtodos.
juntos. Algunos hombres, especialmente los
jvenes, no quieren revelar su ignorancia acerca de Un anticonceptivo masculino ideal41 debera cumplir
la sexualidad y la reproduccin; de all que quizs con las siguientes condiciones:
no hagan preguntas, se queden callados y acten n Independiente del acto sexual
de forma diferente si est presente con ellos la n Aceptable para el hombre y la mujer
pareja, esposa o novia. Una estrategia que ayuda a n No interferir con la libido, potencia ni actividad
superar esta dificultad es que un o una consejero o sexual del varn
consejera se rena brevemente con l antes de la n No tener efectos secundarios a corto ni largo
consulta y le de oportunidad de hacer preguntas plazo
confidenciales. n No tener impacto en la futura descendencia
f ) Es importante sealar que un nmero considerable n Ser igual o ms efectivo que los mtodos femeninos
de prestadores y prestadoras tienen prejuicios comparables
y, sin proponrselo, disuaden a los usuarios de Los mtodos anticonceptivos para hombres
buscar informacin y servicios de anticoncepcin, actualmente disponibles son el condn, la vasectoma
por ejemplo, sobre vasectoma, o proporcionan y los mtodos tradicionales.
informacin poco clara, sobre los efectos de sta.
Preguntas como por qu sus esposas no se ligan Condn Masculino
las trompas o cambian de anticonceptivo, pueden El condn provee una barrera fsica al semen; su
desincentivar las decisiones anticonceptivas de los efectividad depende de su uso correcto y consistente.
varones. Los fracasos de este mtodo - rupturas y mala calidad
g) La capacitacin del personal es imprescindible para - se deben en gran medida, a que son utilizados en la
garantizar una atencin de regulacin de fertilidad parte final del coito o a su ruptura42.
de alta calidad para hombres, capacitacin que Es un mtodo ampliamente usado por hombres
debe considerar aspectos de gnero del propio en diversas culturas y en distintos momentos de sus
personal de salud. vidas; las encuestas consignan que su uso - cercano al
90% - es mayor al de cualquier otro mtodo, y se ha
Mtodos anticonceptivos para hombres incrementado en las ltimas dos dcadas, asociado
a la pandemia de VIH/SIDA y a las campaas pblicas.
El acceso a contracepcin efectiva es un requisito Un porcentaje menor al 10% de los hombres refiere no
de la salud sexual y reproductiva, pero la oportunidad haberlo usado nunca43.
de uso de todos los mtodos est limitado por la Los programas de mercadeo social promueven el
disponibilidad. El acceso, el uso correcto y el fracaso uso de condones para la regulacin de la fertilidad y para

42 Viladoms 2004
43 Anderson et al 2002

151
Normas Nacionales Sobre REGULACION DE LA FERTILIDAD

la prevencin de ITS y VIH/SIDA. Continuamente salen al efectividad destacable; consiste en la seccin de los
mercado nuevos modelos que permiten mayor placer conductos deferentes, que impide el paso de los
sexual: por ejemplo, fabricados de poliuretano y no del espermatozoides; puede ser reversible mediante una
ltex habitual, y con la mitad del grosor del condn delicada microciruga45.
comn. En los ltimos aos se han desarrollado condones El procedimiento de vasectoma se puede hacer sin
de poliuretano o ltex hipoalergnicos, para otorgar bistur, mediante una intervencin menor que se puede
mayor sensibilidad y disminuir alergias en hombres y realizar en una sala de procedimientos por cualquier
mujeres; algunos incorporan sustancias antispticas. personal profesional mdico debidamente capacitado.
La informacin, la promocin y la disponibilidad de No necesita un especialista en urologa, ni anestesia
condones de buena calidad, son formas fectivas de general, ni pabelln quirrgico.
aumentar su uso.En Chile, el 3,5 % de las personas que La vasectoma es considerada el mtodo ms
accedi a mtodos de planificacin familiar en el Sistema confiable de regulacin de la fertilidad; se reportan tasas
Nacional de Servicios de Salud de las cuales slo el 17% de embarazos en el rango de 0 a 2%, mayoritariamente
eran hombres44 - opt por condones masculinos como bajo el 1%. Un estudio nacional en Canad entre 1964 y
mtodo anticonceptivo. 1998 sobre la efectividad y seguridad de la vasectoma,
Segn la Tercera Encuesta Nacional de Juventud concluye que es un mtodo simple y altamente eficaz,
del ao 2000, algo menos de dos tercios de los y las con una baja tasa de morbilidad y extremadamente baja
adolescentes utiliz algn mtodo anticonceptivo en la mortalidad46.
ltima relacin sexual, aunque los hombres los utilizaron Las principales barreras y las bajas tasas de
en una proporcin mayor que las mujeres (65% y 61% vasectoma estn asociadas a incredulidad acerca de los
respectivamente). El condn es el mtodo anticonceptivo testimonios de hombres operados, a temores respecto
ms utilizado por los varones adolescentes; el 53% de un inadecuado desempeo sexual posterior al
seal haberlo usado en su ltima relacin sexual y es procedimiento, particularmente a la disminucin de
el mtodo anticonceptivo moderno ms utilizado por la libido, disfuncin erctil, debilidad fsica y al estigma
los varones (79% de los que utiliz mtodos modernos). social que padeceran al ser incapaces de procrear ante
En contraste, el 20% de las mujeres adolescentes seal posibles segundas nupcias. Esto, asociado a la idea
haberlos utilizado en su ltima relacin sexual, y equivale de mutilacin o castracin y al posible rechazo a la
a un tercio de las mujeres que hizo uso de algn mtodo vasectoma por parte de las mujeres que comparten
anticonceptivo moderno. esos temores. Parecieran confirmar estas aprehensiones
la renuencia a ofrecer servicios de vasectoma de parte
Vasectoma de los programas nacionales de planificacin familiar, o
Es un mtodo de contracepcin altamente de prestadores y prestadoras la salud47.
efectivo, sencillo y permanente, de una costo La vasectoma ha sido utilizada desde los aos 40
y se calcula que hasta el ao 2000 aproximadamente
44 Programa de Salud de la Mujer, 2003
45 Landry et al 1995; Vernon et al 1996; Viladoms 2004; 70.000.000 hombres se la haban realizado48, alrededor
Martin et al 2000; Prieto et al 2004; Marie Stopes de un 7% de los hombres en el mundo. A nivel mundial
Internacional 2003; Anderson 2004; Labrecque et al 2002
46 Schwingl 2000 alrededor del 5% de las parejas en edad reproductiva
47 The Alan Guttmacher Institute, 2003 han utilizado la vasectoma como mtodo, con diferente
48 Anderson, 2004

152
prevalencia entre los distintos pases: Nueva Zelanda de los efectos adversos, como el aumento de peso, el
23%, Estados Unidos 11%, Holanda 11%, Corea del Sur efecto en los lpidos y el hgado53.
11%, Austria 10%, China 8%, India 7%49.
Investigaciones internacionales caracterizan a Numerosos estudios, promovidos por agencias
quienes se someten a vasectoma como hombres entre internacionales y por la industria farmacutica intentan
los 32 a 35 aos, de nivel educativo alto, de familias desarrollar anticonceptivos hormonales para hombres;
pequeas, con pocos hijos, a lo mas tres, casados se basan en el uso de andrgenos solos o combinados
o con pareja estable y antecedentes de uso previo con otros agentes qumicos que permiten suprimir la
de anticoncepcin, especialmente de mtodos que espermatogenesis en forma efectiva y reversible. Estos
requieren participacin masculina50. Quienes aceptaron mtodos aparecen promisorios y con algunos ya se
la vasectoma la vincularon a la posibilidad de ofrecer est evaluando la eficacia anticonceptiva, por lo que se
educacin y mejor calidad de vida a su familia y tener un espera que en los prximos aos estn disponibles para
ejercicio ms libre de la sexualidad. En general, conocan su uso masivo.
la existencia de los anticonceptivos con participacin
del hombre; reconocieron que la decisin de operarse Nuevas tecnologas
les llev tiempo, no obstante la aceptaron por tener Existe al menos un nueva y promisoria tecnologa
confianza en los mdicos51. de anticoncepcin masculina que est actualmente en
distintas fases de estudio para su uso masivo: el bloqueo
Mtodos hormonales del flujo de semen o RISUG (Reversible Inhibition of
No existe an un contraceptivo hormonal Sperm Under Guidance), que est siendo estudiada en la
disponible para ser punto para ser utilizado en la clnica. India. Consiste en inyectar 60 mg. de Anhdrido Estireno
Los mtodos en investigacin son un campo que presenta Mlico en los conductos deferentes; ha demostrado
importantes dificultades, que an no ofrece respuestas proporcionar anticoncepcin efectiva varios aos. Hasta
para un uso masivo; falta conocer la eficacia, seguridad ahora se ha demostrado que no se producen anticuerpos
y aceptabilidad de las combinaciones en estudio. De las antiespermticos y no se ha observado problemas
combinaciones probadas, la ms prometedora es la de de prstata; pequeas dosis mantienen un efecto
Progestgenos con testosterona; su objetivo es producir anticonceptivo por periodos cortos. El procedimiento
oligospermia, aunque este concepto debe ser revisado, es fcilmente reversible, inyectando un solvente como
ya que su definicin era ambigua al proponerla52 y as ha bicarbonato de sodio en los conductos deferentes.
permanecido durante 30 aos,. Adems de la eficacia, los
futuros ensayos debern realizar un exhaustivo anlisis Wang, Christina (2004) Male hormonal
contraception en American Jornal of Obstetrics and
Gynecology (2004) 190, S60-8

49 Schwingl, 2000
50 Garca Moreno et al 2005
51 The Alan Guttmacher Institute, 2003
52 1970
53 Grimes et al 2004; Garcia Reboll 2002; Wang 2004;
Kamischke 2004

153
Normas Nacionales Sobre REGULACION DE LA FERTILIDAD

154
Anexos
Seccin E:

1. ANTICONCEPTIVOS HORMONALES DISPONIBLES


EN CHILE
2. BIBLIOGRAFIA

155
Normas Nacionales Sobre REGULACION DE LA FERTILIDAD

156
ANTICONCEPTIVOS HORMONALES DISPONIBLES EN CHILE1

1. Anticonceptivos Hormonales Combinados


1.1 ORALES (PILDORAS COMBINADAS)
1.1.1 MONOFASICOS CON BAJA DOSIS DE ESTROGENO (ETINIL-ESTRADIOL 0.035 o 0.030 mg)
NOMBRE COMERCIAL LABORATORIO ESTROGENO POR UNIDAD (mg) PROGESTAGENO POR UNIDAD (mg) COMPRIMIDOS POR ENVASE (N)
Anovulatorios
Chile Etinil-Estradiol 0.030 Levonorgestrel 0.150 21
Microdosis
Anulette Silesia Etinil-Estradiol 0.030 Levonorgestrel 0.150 21
21 activos (amarillos)
Anulette C.D. Silesia Etinil-Estradiol 0.030 Levonorgestrel 0.150
7 placebo (celestes)
21 activos (verdes)
Innova C.D. Chile Etinil-Estradiol 0.030 Levonorgestrel 0.150
7 placebo (blancos)
21 activos (blancos)
Microfemin C.D. Grnenthal Etinil-Estradiol 0.030 Levonorgestrel 0.150
7 placebo (cafs)
Microgynon Schering Etinil-Estradiol 0.030 Levonorgestrel 0.150 21
21 activos (amarillos)
Microgynon C.D. Schering Etinil-Estradiol 0.030 Levonorgestrel 0.150
7 placebo (blancos)
Nordette Wyeth Etinil-Estradiol 0.030 Levonorgestrel 0.150 21
84 activos (blancos)
Femitres Silesia Etinil-Estradiol 0.030 Levonorgestrel 0.150
7 placebo (azules)
21 activos (blancos)
Lo Femenal Wyeth Etinil-Estradiol 0.030 Norgestrel 0.030
7 placebo (cafs)
Ciclidon Lafi S.A. Etinil-Estradiol 0.030 Desogestrel 0.150 21
Desoren Beta-Grunenthal Etinil-Estradiol 0.030 Desogestrel 0.150 21
Gynostat Chile Etinil-Estradiol 0.030 Desogestrel 0.150 21
Marvelon Hormoqumica Etinil-Estradiol 0.030 Desogestrel 0.150 21
Ciclomex Pharmafina Etinil-Estradiol 0.030 Gestodeno 0.075 21
Feminol Chile S.A. Etinil-Estradiol 0.030 Gestodeno 0.075 21
Gestodeno Master Etinil-Estradiol 0.030 Gestodeno 0.075 21
Gynera Schering Etinil-Estradiol 0.030 Gestodeno 0.075 21
Minulet Wyeth Etinil-Estradiol 0.030 Gestodeno 0.075 21
Yasmin Schering Etinil-Estradiol 0.030 Drospirenona 3.0 21
21 activos (beige)
Femelle Recalcine Etinil-Estradiol 0.030 Drospirenona 3.0
7 placebo (blancos)
Neofam Silesia Etinil-Estradiol 0.035 Norgestimato 0.250 21
Mactex Recalcine Etinil-Estradiol 0.035 Norgestimato 0.250 21
21 activos (celestes)
Orlon Osteolab Etinil-Estradiol 0.035 Norgestimato 0.250
7 placebo (cafs)
Belara Grnenthal Etinil-Estradiol 0.030 Clormadinona acetato 2.0 21
Lovinda Andrmaco Etinil-Estradiol 0.030 Clormadinona acetato 2.0 21

1 El contenido de estrgeno y progestgeno se ha expresado en miligramos (mg). 1 mg = 1000 microgramos (mcg).

157
Normas Nacionales Sobre REGULACION DE LA FERTILIDAD

2.2.2 MONOFASICOS CON MUY BAJA DOSIS DE ESTROGENO (ETINIL-ESTRADIOL 0.020 o 0.015 mg)

NOMBRE COMERCIAL LABORATORIO ESTROGENO POR UNIDAD (mg) PROGESTAGENO POR UNIDAD (mg) COMPRIMIDOS POR ENVASE (N)
Anulette 20 Silesia Etinil-Estradiol 0.020 Levonorgestrel 0.100 21
Loette Wyeth Etinil-Estradiol 0.020 Levonorgestrel 0.100 21
Norvetal - 20 Recalcine Etinil-Estradiol 0.020 Levonorgestrel 0.100 21
21 activos (rosados)
Alesse Wyeth Etinil-Estradiol 0.020 Levonorgestrel 0.100
7 placebo (verdes)
Ciclidon 20 Lafi S.A. Etinil-Estradiol 0.020 Desogestrel 0.150 21
Desoren 20 Beta-Grunenthal Etinil-Estradiol 0.020 Desogestrel 0.150 21
Marvelon 20 Hormoqumica Etinil-Estradiol 0.020 Desogestrel 0.150 21
Gynostat-20 Chile Etinil-Estradiol 0.020 Desogestrel 0.150 21
Midalet 20 Silesia Etinil-Estradiol 0.020 Desogestrel 0.150 21
Miniestrel-20 Andrmaco Etinil-Estradiol 0.020 Desogestrel 0.150 21
21 activos (blancos)
Etinil-Estradiol 0.020 Desogestrel 0.150
Dal Osteolab 2 placebo (verdes)
Etinil-Estradiol 0.010
5 activos (amarillos)
Etinil-Estradiol 0.020 Desogestrel 0.150 21 activos (blancos)
Neolette Silesia 2 placebo (verdes)
Etinil-Estradiol 0.010 5 activos (amarillos)
Ciclomex 20 Pharmafina S.A. Etinil-Estradiol 0.020 Gestodeno 0.075 21
Feminol-20 Chile Etinil-Estradiol 0.020 Gestodeno 0.075 21
Gynera 75/20 Schering Etinil-Estradiol 0.020 Gestodeno 0.075 21
Minigest-20 Andrmaco Etinil-Estradiol 0.020 Gestodeno 0.075 21
Harmonet Wyeth Etinil-Estradiol 0.020 Gestodeno 0.075 21
Microgen Silesia Etinil-Estradiol 0.020 Gestodeno 0.075 21
24 activos (rojos)
Femelle 20 Recalcine Etinil-Estradiol 0.020 Drospirenona 3.0
4 placebo (blancos)
24 activos (morados)
Careza Silesia Etinil-Estradiol 0.015 Gestodeno 0.060
4 placebo (celestes)
24 activos (amarillos)
Ciclomex15 Pharmafina S.A. Etinil-Estradiol 0.015 Gestodeno 0.060
4 placebo (verdes)
24 activos (amarillos)
Minesse Wyeth Etinil-Estradiol 0.015 Gestodeno 0.060
4 placebo (blancos)
24 activos (amarillos)
Mirelle Schering Etinil-Estradiol 0.015 Gestodeno 0.060
4 placebo (blancos)
Etinil-Estradiol 0.015 24 activos (celestes)
Minigest Andrmaco Gestodeno 0.060
4 placebo (amarillos)
24 activos (lilas)
Feminol 15 Chile Etinil-Estradiol 0.015 Gestodeno 0.060
4 placebo (blancos)

158
1.1.3 MONOFASICOS CON ALTA DOSIS DE ESTROGENO (0.050 o 0.075 mg)

NOMBRE COMERCIAL LABORATORIO ESTROGENO POR UNIDAD (mg) PROGESTAGENO POR UNIDAD (mg) COMPRIMIDOS POR ENVASE (N)
Anovulatorio Chile Mestranol 0.075 Linestrenol 2.5 21
Lyndion 2.5 Hormoqumica Etinil-Estradiol 0.050 Linestrenol 2.5 22
Nordiol 21 Wyeth Etinil-Estradiol 0.050 Levonorgestrel 0.250 21

1.1.4 BIFASICOS

NOMBRE COMERCIAL LABORATORIO ESTROGENO POR UNIDAD (mg) PROGESTAGENO POR UNIDAD (mg) COMPRIMIDOS POR ENVASE (N)
Gracial Organon Etinil-Estradiol 0.040 Desogestrel 0.025 7 (azules)
Etinil-Estradiol 0.030 Desogestrel 0.125 15 (blancos)

1.1.5 TRIFASICOS

NOMBRE COMERCIAL LABORATORIO ESTROGENO POR UNIDAD (mg) PROGESTAGENO POR UNIDAD (mg) COMPRIMIDOS POR ENVASE (N)
Etinil-Estradiol 0.030 Levonorgestrel 0.050 6 activos (cafs)
Triquilar Schering Etinil-Estradiol 0.040 Levonorgestrel 0.075 5 activos (blancos)
Etinil-Estradiol 0.030 Levonorgestrel 0.125 10 activos (ocre)
Etinil-Estradiol 0.030 Levonorgestrel 0.050 6 activos (cafs)
Trinordiol Wyeth Etinil-Estradiol 0.040 Levonorgestrel 0.075 5 activos (blancos)
Etinil-Estradiol 0.030 Levonorgestrel 0.125 10 activos (amarillos)
Etinil-Estradiol 0.030 Levonorgestrel 0.050 6 activos (celestes)
Modutrol Recalcine Etinil-Estradiol 0.040 Levonorgestrel 0.075 5 activos (amarillos)
Etinil-Estradiol 0.030 Levonorgestrel 0.125 10 activos (morados)
Etinil-Estradiol 0.030 Levonorgestrel 0.050 6 activos (rosados)
Trolit Silesia Etinil-Estradiol 0.040 Levonorgestrel 0.075 5 activos (blancos)
Etinil-Estradiol 0.030 Levonorgestrel 0.125 10 activos (amarillos)
Etinil-Estradiol 0.030 Gestodeno 0.050 6 activos (amarillos)
Triciclomex Gynopharm Etinil-Estradiol 0.040 Gestodeno 0.070 5 activos (cafs)
Etinil-Estradiol 0.030 Gestodeno 0.100 10 activos (blancos)
Etinil-Estradiol 0.035 Norgestimato 0.180 6 activos (amarillos)
Trifas Silesia Etinil-Estradiol 0.035 Norgestimato 0.215 5 activos (verdes)
Etinil-Estradiol 0.035 Norgestimato 0.250 10 activos (celestes)
Etinil-Estradiol 0.035 Norgestimato 0.180 7 activos (amarillos)
Tri-Mactex Recalcine Etinil-Estradiol 0.035 Norgestimato 0.215 7 activos (verdes)
Etinil-Estradiol 0.030 Norgestimato 0.250 7 activos (celestes)

1.2 INYECTABLES COMBINADOS

DURACION EN
NOMBRE COMERCIAL LABORATORIO ESTROGENO POR UNIDAD (mg) PROGESTAGENO POR UNIDAD (mg) PRESENTACION
MESES
Acetato de 1 amp. 0,5 c.c. Solucin
Novafem Silesia Cipionato de Estradiol 5 1
medroxiprogesterona 25 acuosa microcristalina
1 amp. 1 c.c. Solucin
Mesigyna Schering Valerianato de Estradiol 5 Enantato de Noretisterona 50 1
oleosa

159
Normas Nacionales Sobre REGULACION DE LA FERTILIDAD

3.3 ANILLO VAGINAL COMBINADO

NOMBRE COMERCIAL LABORATORIO ESTROGNO POR UNIDAD (mg) PROGESTAGENO POR UNIDAD (mg) PRESENTACION DURACION
Nuvaring Organon Etinil-Estradiol 2,7 Etonogestrel 11,7 1 anillo vaginal 1 mes
Liberacin diaria:0.0150 mg Liberacin diaria: 0,120 mg

3.4 PARCHE TRANSDERMICO COMBINADO

NOMBRE COMERCIAL LABORATORIO ESTROGENO POR UNIDAD (mg) PROGESTAGENO POR UNIDAD (mg) PRESENTACION DURACION
Evra Janssen Cilag Etinil-Estradiol 0.600 Norelgestromn 6.0 3 Parches 1 mes
Liberacin diaria: 0.020 mg Liberacin diaria: 0.150 mg transdrmicos

2. Anticonceptivos Hormonales de Progestageno Solo


2.1 ORALES (PILDORAS DE PROGESTAGENO SOLO)

NOMBRE COMERCIAL LABORATORIO PROGESTAGENO POR UNIDAD (mg) COMPRIMIDOS POR ENVASE (N)
Exluton Hormoqumica Linestrenol 0.50 35
Linosun Silesia Linestrenol 0.50 35
Normalac Lafi S.A. Linestrenol 0.50 28
Microval Wyeth Levonorgestrel 0.030 35
Microlut Schering Levonorgestrel 0.030 35
Levonorgestrel Chile Levonorgestrel 0.030 35
Cerazette Organon Desogestrel 0.075 28
Arlette Osteolab Desogestrel 0.075 28
Vanish Silesia Desogestrel 0.075 28
Nogesta Chile Desogestrel 0.075 28

2.2 INYECTABLE DE PROGESTAGENO SOLO

NOMBRE COMERCIAL LABORATORIO PROGESTAGENO POR UNIDAD (mg) PRESENTACION DURACION EN MESES
Acetato de Medroxiprogesterona Frasco - Amp. 1c.c
Depoprodasone Upjohn 3
150 Microcristales Acuoso

2.3 IMPLANTES SUBDERMICOS DE PROGESTAGENO SOLO

N
NOMBRE COMERCIAL LABORATORIO PROGESTAGENO POR IMPLANTE (mg) DURACION EN AOS
IMPLANTES
Norplant Leiras Levonorgestrel 36 6 5
Implanon Organon Etogestrel 68 1 3

160
2.4 DISPOSITIVO INTRAUTERINO CON PROGESTAGENO SOLO

NOMBRE COMERCIAL LABORATORIO PROGESTAGENO POR UNIDAD (mg) PRESENTACION DURACION EN AOS
Levonorgestrel 52
Mirena Schering de Chile Liberacin diaria: 1 DIU 5
0.020 mg

2.5 ANILLO VAGINAL CON PROGESTERONA

NOMBRE COMERCIAL LABORATORIO PROGESTAGENO POR UNIDAD PRESENTACION DURACION EN MESES RECOMENDACION
Progesterona 2.074 gr Para los primeros meses de
Progering Silesia 1 Anillo 3
Liberacin diaria 10 mg lactancia

3. Anticoncepcion de Emergencia
3.1 PILDORAS DE PROGESTAGENO SOLO

PROGESTAGENO POR UNIDAD COMPRIMIDOS A TOMAR EN


NOMBRE COMERCIAL LABORATORIO COMPRIMIDOS POR ENVASE
(mg) CADA DOSIS (N)
Postinor-2 Grnenthal Levonorgestrel 0.750 2 1
Tace Recalcine Levonorgestrel 0.750 2 1
Levonorgestrel Chile Levonorgestrel 0.030 35 25
Microval Wyeth Levonorgestrel 0.030 35 25
Microlut Schering Levonorgestrel 0.030 35 25

3.2 COMPRIMIDOS COMBINADOS: REGIMEN DE YUZPE

ESTROGENO POR UNIDAD PROGESTAGENO POR UNIDAD COMPRIMIDOS POR ENVASE COMPRIMIDOS A TOMAR EN
NOMBRE COMERCIAL LABORATORIO
(mg) (mg) (N) CADA DOSIS (N)
Anovulatorios
Chile Etinil-Estradiol 0.030 Levonorgestrel 0.150 21 4
Microdosis
Microgynon Schering Etinil-Estradiol 0.030 Levonorgestrel 0.150 21 4
Nordette Wyeth Etinil-Estradiol 0.030 Levonorgestrel 0.150 21 4
Anulette Silesia Etinil-Estradiol 0.030 Levonorgestrel 0.150 21 4
Norvetal Gynopharm Etinil-Estradiol 0.030 Levonorgestrel 0.150 21 4
21 activos (blancos)
Microfemin C.D. Grnenthal Etinil-Estradiol 0.030 Levonorgestrel 0.150 4 activos (blancos)
7 placebo (cafs)
21 activos (verdes) 4 activos (verdes)
Innova C.D. Chile Etinil-Estradiol 0.030 Levonorgestrel 0.150
7 placebo (blancos)
84 activos (blancos)
Femitres Silesia Etinil-Estradiol 0.030 Levonorgestrel 0.150 4 activos (blancos)
7 placebo (azules)
Nordiol 21 Wyeth Etinil-Estradiol 0.050 Levonorgestrel 0.250 21 2

161
Normas Nacionales Sobre REGULACION DE LA FERTILIDAD

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