PROTOCOLO DE ESCOLIOSIS

ANTECEDENTES Y DEFINICIN

La escoliosis corresponde a la deformidad de la columna vertebral en el plano coronal (frontal) en forma permanente, asociado a componentes rotacionales simultneos de la columna. Muchos de los conceptos que se aplican en su manejo son vlidos para el manejo de la deformidad estructural en el plano sagital, la cifosis. Una deformidad mixta ser por tanto, una cifoescoliosis. Es una enfermedad evolutiva que, sin tratamiento oportuno, se va agravando con el desarrollo, se acenta con el crecimiento rpido y, en la mayora de los casos, se estabiliza al trmino de la madurez sea. Con relacin a la Clasificacin, existen 2 grandes grupos: 1.- Estructurales: Son aquellas en que la columna ha sufrido alteraciones anatmicas en alguno de sus componentes. Dentro de las caractersticas de las escoliosis estructurales se destacan la rotacin, acuamiento y rigidez. Con relacin al tipo de escoliosis estructurales existen varios, las ms frecuentes son: Idioptica Congnitas Neuromusculares Mesenquimticas Neurofibromatosis Metablicas

En trminos generales, la idioptica es la causa ms comn de escoliosis (80%). Las formas no-idiopticas son ms precoces en su aparicin, son ms rpidas en su progresin y su manejo es ms complejo. La asociacin con patologa local y/o sistmica, la severidad y rigidez de la curva hacen que este grupo consuma ms recursos en todas las etapas de su manejo y que la incidencia de complicaciones y cirugas mltiples sea mayor.

2.- Funcionales: Son aquellas en que la causa de la enfermedad est fuera de la columna. En este caso las alteraciones estructurales seas de la columna estn ausentes, conservando la anatoma y la funcin normal. Especialmente la elasticidad est conservada, lo que se traduce en que las curvas pueden ser corregidas por el paciente, con inclinacin lateral hacia la convexidad de la curva. El tratamiento es la correccin de la causa que la produce (asimetra de extremidades inferiores, posicin antlgica, hernia del ncleo pulposo, histeria, etc.). Las escoliosis tambin se pueden clasificar de acuerdo a la magnitud de las curvas: Magnitud de las curvas: Curvas Leves: menor 20 Curvas Moderadas: 20 a 40 Curvas Graves: mayor de 40

La Curva Mayor es aquella curva que es ms estructural y deformante y la Curva Menor es la curva menos estructural y deformante y habitualmente es llamada curva compensatoria. Nota: Segn la SRS (Scoliosis Research Society): toda curva sobre los 10, medida con el mtodo de COBB en Radiografas de Columna de pi, se considera patolgica y se debe controlar hasta el trmino de la pubertad.

MAGNITUD DEL PROBLEMA Hasta hace algunos aos y antes de la aparicin de la vacuna contra la poliomielitis, las Escoliosis Paralticas eran muy frecuentes, felizmente estas han disminuido por la erradicacin de la Polio. La escoliosis idioptica es la ms frecuente, seguida por las Congnitas, que es secundaria a afecciones congnitas vertebrales, como la presencia de hemivertebras o barras que unen un lado de la columna por lo que este crece menos, provocando desviacin lateral, luego rotacin y alteracin estructural de los cuerpos vertebrales. La mayora de los estudios de prevalencia se refieren a la escoliosis idioptica del Adolescente (EIA). As, una curva estructural sobre 10 aparece en el 2 - 3% del universo en riesgo, que son las nias y los nios de 10 a 16 aos. De este grupo con escoliosis, el 10% requerir de tratamiento activo y el 1% requerir de ciruga. La escoliosis idioptica del adolescente predomina en el sexo femenino en una relacin 6 o 7 es a 1.

La prevalencia de las formas no-idiopticas es menos conocida, pudindose extrapolar basndose en su proporcin de 20% del total de las escoliosis.

OBJETIVOS Objetivos generales. Orientar la deteccin y tratamiento precoz de la escoliosis. Derivacin pertinente y oportuna desde el nivel primario de atencin ante la confirmacin diagnstica. Contrarreferencia de los casos con diagnstico en tratamiento por especialista.

Objetivos especficos: Orientar la bsqueda activa a travs del examen fsico de los elementos clnicos que sugieran escoliosis. Mejorar el diagnstico precoz a nivel de centros de atencin primaria y unificar criterios para estudios diagnsticos y de derivacin. Disminuir los tiempos de acceso al especialista de los pacientes con diagnstico confirmado de escoliosis. Orientar el seguimiento de los pacientes en tratamiento por escoliosis.

USUARIOS Este protocolo est destinado a aquellos profesionales que participan de la atencin directa de adolescentes: Mdicos ortopedistas que atienden los pacientes derivados de APS. Mdicos de APS. Enfermeras que realizan el control de salud del adolescente.

HISTORIA NATURAL DE LA ESCOLIOSIS

La escoliosis es causa de: 1. Deformidad del tronco. 2. Dolor en la adultez. 3. Compromiso respiratorio en curvas graves (> 80 ).

La historia natural de la enfermedad es de deformidad progresiva. CONFIRMACIN DIAGNSTICA DIAGNSTICO Considera elementos de la anamnesis, del examen fsico y a partir de mtodos radiolgicos. Caractersticas de la anamnesis: Los sntomas de escoliosis incluyen dolor de espalda, discrepancia en la longitud de las piernas, marcha anormal, y caderas disparejas. Puede ocasionar deformidad significativa en caso de no tratarse. La deformidad puede causar un importante sufrimiento psicolgico y discapacidad fsica, especialmente entre los pacientes adolescentes. Adems, la deformidad puede tener consecuencias fsicas graves. El hecho de que las vrtebras (los huesos de la columna) roten afecta a la caja torcica, la cual, a su vez, puede ocasionar compromiso del corazn y los pulmones (por ejemplo, falta de aire). Cuando la escoliosis progresiva afecta la columna lumbar, el dolor puede ser invalidante. Se debe sospechar alguna enfermedad de base que podra estar ocasionando la escoliosis. Adems, la edad del paciente, el inicio de la pubertad, y la edad a la que las jvenes tuvieron su primera menstruacin, nos ayudarn a determinar el nmero de aos que faltan para que el nio alcance la madurez esqueltica. Una vez alcanzada sta, la progresin puede detenerse. En el caso que la curva exceda los 30 grados, puede continuar progresando durante la edad adulta. Caractersticas de la exploracin fsica: Examen General Cardiopulmonar Descripcin El mdico busca asimetras en el tronco, como disparidad de los hombros o las caderas, una joroba, o inclinacin hacia un lado. Pruebas de la funcin del corazn y los pulmones.

El paciente se dobla hacia adelante al nivel de la cintura, Prueba de Flexin con los brazos extendidos hacia delante con rodillas en hacia adelante (Test extensin. El mdico busca una prominencia asimtrica en de Adams) el trax (como una paleta o escpula), o una prominencia lumbar. Si el examinador pesquisa una asimetra

paravertebral al observar el tronco flectado, la recomendacin es referir al paciente para evaluacin por especialista. Longitud de extremidades inferiores Arco de Movimiento Palpacin Se miden ambas extremidades inferiores desde la espina ilaca antero superior hasta el maleolo medial del tobillo, para determinar si tienen la misma longitud. El mdico mide la capacidad del paciente para realizar movimientos de flexin, extensin, y rotacin. El mdico "palpa" para buscar anormalidades o dolor. Es posible que las costillas sean ms prominentes de un lado. Adems de revisar los reflejos, el mdico querr saber si los sntomas del paciente incluyen dolor, entumecimiento, hormigueo, debilidad o sensacin de las extremidades, espasmo muscular, y cambios intestinales/vesicales.

Evaluacin Neurolgica

Mtodos radiolgicos. El examen radiolgico es importante para el diagnstico y fundamentalmente para planificar el tratamiento, sea ortopdico o quirrgico.

Para el diagnstico basta con tomar 2 proyecciones: antero-posterior y lateral, de columna total de pie y sin calzado, de C3 a pelvis y sin diafragmar. Una vez confirmado el diagnstico, se debe enviar al paciente al especialista.

FLUJOGRAMAS / ALGORITMOS DE DECISIN

Consulta de morbilidad Control de salud del adolescente (CSA)

APS

Mdico Enfermera

Anamnesis (+) Signos (-)

Control en 6 meses 1 ao

Atencin de Adolescente

Anamnesis (+) Signos (+)

Rx de columna AP y L

SI
Anamnesis (+) y examen fsico con signos de escoliosis

Rx de columna AP y L

Normal

Alterada

Alterada

Normal

Control en APS en 6 meses

Evaluacin por Ortopedista

Alta Control en APS

SI
Confirmacin diagnstica

NO

TRATAMIENTO
SI ALTA ORTOPDICA
A su centro de salud con informe

Otros exmenes radiolgicos

Confirmacin diagnstica

NO
Alta Control en APS

TRATAMIENTO ORTOPDICO DE ESCOLIOSIS

Se inicia con la observacin ya que hay un importante nmero de casos en que slo hay que controlar que las curvas no progresen ya que no requieren nunca tratamiento. En general a estos pacientes se les indica ejercicios kinsicos para mantener la columna flexible, mejorar la musculatura y mantener una buena postura. Las curvas de estos pacientes son flexibles, con menos de 15 grados de inclinacin lateral y muy leve rotacin vertebral. Su control es clnico y si es necesario se toma radiografas cada 6 o 12 meses, dependiendo de la impresin clnica y del grado de maduracin esqueltica. Si los pacientes son menores de edad el control debe ser ms estrecho, ya que el riesgo que las curvas progresen es mayor. Si estos pacientes progresan en sus curvas, o nos encontramos con curvas mayores de 15 grados y rotacin de cuerpos vertebrales, indicamos de partida el uso de CORS. El cors ms usado es el de Milwaukee que puede tratar curvas torcicas y lumbares. Este tratamiento se realiza en pacientes con curvas menores de 50 , flexibilidad de curva a lo menos de 40% y con signo de Risser menor que 3. Curvas mayores de 50 rgidas con Risser 4 o 5 est n fuera de la posibilidad de tratamiento ortopdico. El objetivo del tratamiento con cors es detener la progresin de la curva. Si el paciente es muy joven con Risser 0 o 1, flexibilidad de curva mayor que 60% y curvas menores de 30 se puede tambin lograr corre cciones de estas curvas y de la giba costal (mejorar la rotacin vertebral), no obstante esto no es el objetivo del tratamiento. Lo ms frecuente es que slo se detenga la progresin de las curvas. Clsicamente se debe usar el cors 23 horas al da y por lo tanto se debe dormir con l. La hora que se saca el cors se deja para ducharse, hacer ejercicios sin cors y para friccionar las zonas de apoyo del cors, logrando con ello una mayor resistencia de la piel a la presin. La tolerancia del cors en los nios es muy grande, sobre todo si hay comprensin de parte del paciente y apoyo familiar. No ocurre as en el adolescente en que se observa frecuentemente rechazo al tratamiento por las limitaciones que el uso del cors provoca en la vida diaria del adolescente. Especial importancia en esta edad se debe dar a la educacin y apoyo psicosocial continuo al adolescente y su familia. Los nios y adolescentes en tratamiento con cors deben realizar tratamiento kinsico que mejora la flexibilidad de la columna y fortalece la musculatura abdominal y paravertebral. Adems se debe mejorar la postura y funcin respiratoria.

El uso de cors se prolonga habitualmente hasta el fin del crecimiento, cuando la columna logra una estabilidad que no se pierde al retirarlo. El retiro del cors es lento y progresivo observando la estabilidad de la columna con exmenes radiogrficos seriados. Esta estabilidad se logra por la maduracin sea y por el fortalecimiento muscular. Existen curvas que an con el uso del cors mantienen la progresin y terminan en ciruga. INDICADORES DE MONITOREO Y EVALUACIN Se recomienda evaluar la adherencia a las recomendaciones del presente protocolo mediante los indicadores siguientes: Indicadores de proceso Nmero de adolescentes con sospecha de escoliosis derivados desde APS x 100 Nmero total de adolescentes controlados Nmero de adolescentes con sospecha de escoliosis derivados desde APS x 100 Numero total de adolescentes pesquisados con sospecha de escoliosis Indicadores de resultado Nmero de adolescentes con sospecha de escoliosis derivados desde APS x 100 Nmero total de adolescentes atendidos por ortopedista Nmero de adolescentes confirmados con escoliosis por especialista x 100 Numero total de adolescentes con sospecha de escoliosis derivados desde APS

Requisitos de registro de datos para el monitoreo y evaluacin: Se requiere disponer Lista de Espera actualizada y digitalizada. Se requiere profesional a cargo de la priorizacin de pacientes con manejo del presente protocolo. Se requiere de informacin relacionada con la atencin de los pacientes derivados a especialista

REFERENCIAS DE LOS DOCUMENTOS FUENTE Gua clnica Tratamiento quirrgico de escoliosis en menores de 25 aos, Serie de Guas Clnicas MINSAL 2005. J. Fortune, J .Paulos, C .Liendo. Ortopedia y Traumatologa. Tercera Edicin. Abril 1999. Pginas 377-386. El Texto de Ortopedia y Traumatologa de la Escuela de Medicina de la Universidad Catlica de Chile, presenta el tema de la escoliosis en trminos sencillos, especialmente dedicado a alumnos, internos y residentes de diferentes especialidades como Traumatologa, Pediatra, Medicina Interna, Enfermera, etc. Matthew B. D., Weinstein S. Infantil and Juvenil Scoliosis. The Orthopedic Clinics of North America. Vol. 30. N 3. July 1999. Pag. 331- 365 Hadley Miller, N. Cause and Natural History of Adolescent Idiopatic Scoliosis. The Orthopedic Clinics of North America. Vol. 30. N 3. July 1999. Pag. 343 - 352. Roach, J. Adolescent Idiopathic Scoliosis. The Orthopedic Clinics of North America. Vol. 30. N 3. July 1999. Pag. 353 - 365

REQUERIMIENTOS PARA LA EJECUCIN DEL PROTOCOLO Capacitacin de todos los profesionales en los contenidos del presente protocolo, principalmente mdicos, enfermeras, y tecnlogos. Capacitacin y/o actualizacin de todos los profesionales mdicos en informe de Radiografa de columna normal. Disponibilidad de cupos para informe (por Ortopedista o Radilogo) de radiografas dudosas. Disponibilidad de cupos para Radiografa de columna como principal medio diagnstico de apoyo y para controles. Disponibilidad de cupos para atencin especializada por Ortopedista (Evaluacin inicial y controles) Disponibilidad de medios de tratamiento (CORS) para los casos que lo requieran.

PROFESIONALES QUE LABORAN EL PROTOCOLO

Profesionales que participan en la elaboracin del presente protocolo: Dr.: Edwin Monnier Meier, Traumatlogo y Ortopedista, Jefe del Servicio de Ortopedia y Traumatologa Infantil; Hospital Hernn Henrquez Aravena. Dra. Vernica Olate Morales, Mdico General, Cesfam Nueva Imperial Dra. Elizabeth Acosta Prez, Mdico Familiar, Direccin Servicio de salud Araucana Sur.