PATOGENIA

La patogenia de la tuberculosis en la persona inmunocompetentes no expuesta

previamente se centra en la aparicin de una inmunidad dirigida que es mediada por
clulas y que confiere resistencia al germen, lo que determina el desarrollo de
hipersensibilidad tisular frente a los antgenos tuberculosos.
Las caractersticas anatomopatolgicas de la tuberculosis, como los granulomas
caseificantes y la cavitacin, que forma parte de la respuesta inmunitaria del paciente.
Como las clulas efectoras para ambos procesos son las mismas, la hipersensibilidad
tisular tambin seala la adquisicin de inmunidad frente al germen. La secuencia de
los acontecimientos desde la Inhalacin del inculo infeccioso hasta la contencin del
foco primario se resume a continuacin:

Cuando una cepa virulenta de una micobacteria consigue acceder a los

endosomas de los macrfagos (proceso mediado por varios receptores de los

macrfagos, incluido el receptor de maosa del macrfago y los receptores para

el complemento, que reconocen varios componentes de las paredes de las
micobacterias), los grmenes son capaces de inhibir las respuestas microbicidas
normales porque impiden que los lisosomas se fusionen con la vacuola
fagoctica.
Esta falta de formacin del fagolisosoma permite que las micobacterias
proliferen sin control. Por tanto, la fase ms precoz de la tuberculosis primaria
(durante las primeras 3 semanas) en los pacientes no sensibilizados se
caracteriza por la proliferacin bacilar dentro de los macrfagos alveolares
pulmonares y los espacios areos, con las consiguientes bacteriemia y
diseminacin a mltiples zonas. A pesar de la bacteriemia, la mayor parte de los
pacientes en este estadio estn asintomticos o presentan un cuadro
seudogripal leve.

La constitucin gentica del paciente puede influir sobre la evolucin de la

enfermedad. En algunas personas con polimorfismos del gen de la protena N R
A M P I (del ingls natural resistance-associated macrophage protein I, protena
I de los macrfagos asociada a resistencia natural), la enfermedad puede
progresar desde este punto sin desarrollo de una respuesta inmunitaria eficaz.
La NRAMPI es una protena transportadora de iones transmembranosos
presente en los endosomas y lisosomas, y que, segn se cree, contribuye a la
destruccin de los microbios.

El desarrollo de inmunidad mediada por clulas se produce en torno a las 3

semanas de la exposicin. Los antgenos de la micobacteria procesados
alcanzan los ganglios linfticos de drenaje y se presentan a los linfocitos T CD4
por las clulas dendrticas y los macrfagos. Bajo la influencia de la IL-12
secretada por los macrfagos, se generan linfocitos T CD4+ del subgrupo ThI,
capaces de secretar IFN-.

El IF N - liberado por los linfocitos T CD4+ del subgrupo T h I es clave para la

activacin de los macrfagos. A su vez, los macrfagos activados liberan una
serie de mediadores y regulan al alza la expresin de genes con importantes

efectos distales, como: I) TNF, que es responsable del reclutamiento de los

monocitos, clulas que, posteriormente, se activan y diferencian para dar origen
a los histiocitos epitelioides tpicos de la respuesta granulomatosa; 2)
expresin del gen de la xido ntrico sintasa inducible (NOS), que aumenta las
concentraciones de xido ntrico en el foco de infeccin con una excelente
actividad antibacteriana, y 3) generacin de especies reactivas del oxgeno, que
pueden tener actividad antibacteriana.
Se debe recordar que el xido ntrico es un potente agente oxidante, que genera
intermediarios del nitrgeno reactivos y otros radicales libres, responsables de la
destruccin oxidativa de varios elementos de las micobacterias, desde la pared
celular al ADN.

Los defectos de cualquiera de los pasos de la respuesta de Th I (incluida la

produccin de IL-12, IFN--y, TNF u xido ntrico) provocan la aparicin de un
granuloma mal formado,

la ausencia de resistencia y la progresin de la

enfermedad. Las personas con mutaciones hereditarias en cualquiera de los

componentes de la va ThI resultan extremadamente susceptibles a las
infecciones por micobacterias.
En resumen, la inmunidad frente a una infeccin tuberculosa est mediada,
principalmente, por los linfocitosTH I, que estimulan los macrfagos para que eliminen
las bacterias. Esta respuesta inmunitaria, aunque es, en gran medida, eficaz, se
produce a costa de la hipersensibilidad y de la destruccin tisular acompaante. La
reactivacin de la infeccin o la nueva exposicin a los bacilos en una persona
sensibilizada previamente da lugar a la rpida movilizacin de una reaccin defensiva,
aunque tambin produce necrosis tisular.
Al igual que la hipersensibilidad y la resistencia aparecen de forma paralela, tambin la
prdida de la hipersensibilidad (que est indicada por la negatividad a la tuberculina en

una persona con prueba positiva para esta) puede ser un signo ominoso de que se ha
desvanecido la resistencia frente al germen.