ICTERICIA

DEFINICIN
La ictericia es la pigmentacin amarilla de la piel, escleras, membranas mucosas
y plasma que resulta de la acumulacin en los tejidos de bilirrubina, un pigmento
producto del metabolismo de la hemoglobina. La hiperbilirrubinemia puede
deberse a anormalidades en la formacin, transporte, metabolismo y excrecin de
la bilirrubina. El rango normal de la bilirrubina en el suero vara de 0,3 y 1 mg/dL
(5,1 a 17 nmol/L). Con predominio de bilirrubina no conjugada o indirecta. Cuando
supera los 2 mg/dL se exterioriza clnicamente como ictericia. Sin embargo, slo
70 a 80% de los observadores detectan ciencia con valores de bilirrubina de 2 a 3
mg/dL. La sensibilidad del examen aumenta al 83%, cuando la bilirrubina supera
los 10 mg/dL y al 96% cuando es mayor de 15 mg/dL. Los valores entre 1 y 2
mg/dL definen a la hiperbilirrubinemia subclnica, (mal llamada ictericia subclnica)
que tambin tiene significado diagnstico. La ictericia se detecta mejor con luz
natural que con luz artificial y es ms fcil de diagnosticar en los pacientes de raza
blanca. La ictericia se detecta primero en la esclera debido a la alta concentracin
de elastina que tiene afinidad con bilirrubina conjugada. El segundo lugar donde
se encuentra es debajo de la lengua. La ictericia debe distinguirse de otras causas
de pigmentacin amarillenta tales como la excesiva ingesta de zanahorias, papaya
o tomates que contienen caroteno En ellos se puede apreciar el color amarillo en
la piel, sobre todo en las palmas de las manos y plantas de los pies, pero no hay
pigmentacin de las escleras.
En ictericia prolongada, a predominio directo, la piel se torna verdosa debido a la
oxidacin de bilirrubina a biliverdina. Frente a todo paciente con coloracin
amarilla de su piel, debe realizarse el diagnstico diferencial de la ictericia
verdadera con las seudoictericias. La causa ms comn de estas ltimas es la
hipercarotinemia. Los pacientes con insuficiencia renal crnica y con neoplasias
avanzadas tambin pueden adquirir un tinte amarillento de la piel, pero con
valores normales de bilirrubina.

ETIOLOGA:
Causas prehepticas: anemia hemoltica
o Sndrome de Gilbert
o Sndrome de Clijer Najjar
Causa hepticas: cirrosis heptica
o hepatitis virales
o hepatitis por drogas
Causa poshepticas: coledocolitiasis
o Ca. De cabeza de pncreas

Las causas de ictericia en nios pueden ser:

Ictericia del recin nacido (ictericia fisiolgica)

Ictericia por lactancia materna

Ictericia por la leche materna

Hepatitis viral (hepatitis A, hepatitis B, hepatitis C, hepatitis D y hepatitis E)

Anemia hemoltica

Trastornos congnitos que causan problemas para el procesamiento de la

bilirrubina (sndrome de Gilbert, sndrome de Dubin-Johnson, sndrome de
Rotor o sndromes de Crigler Najjar)

Atresia biliar

Hepatitis autoinmune

Malaria

La ictericia por lactancia materna se puede presentar en la primera semana de

vida en ms de 1 por cada 10 bebs alimentados con leche materna. Se cree que
la causa es la ingesta inadecuada de leche, que lleva la deshidratacin y una
ingesta calrica baja. Es un tipo de ictericia fisiolgica o ictericia fisiolgica
exagerada.
La ictericia por la leche materna es mucho menos comn y se presenta en
aproximadamente 1 por cada 200 bebs. En este caso, la ictericia generalmente
no es visible hasta que el beb tenga una semana de nacido y a menudo alcanza
su punto mximo durante la segunda o tercera semana. Este tipo de ictericia
puede ser causada por sustancias en la leche de la madre que disminuyen la
capacidad del hgado del beb para manejar la bilirrubina. La ictericia por la leche
materna rara vez causa problemas, ya sea que reciba o no tratamiento y
generalmente no es una razn para dejar de amamantar al beb.
Las causas en adultos pueden ser:

Obstruccin de los conductos biliares provocada por infeccin, tumores o

clculos

Hepatitis viral (hepatitis A, hepatitis B, hepatitis C, hepatitis D y hepatitis E)

Colestasis inducida por medicamentos (acumulacin de la bilis en la

vescula biliar a causa de los efectos de los medicamentos)

Hepatitis inducida por medicamentos (hepatitis provocada por

medicamentos como sulfato de eritromicina, antidepresivos,
anticancergenos, Aldomet, rifampicina, esteroides, clorpropamida,
tolbutamida, anticonceptivos orales, testosterona y propiltiouracilo)

Estenosis biliar

Enfermedad heptica alcohlica (cirrosis alcohlica)

Cncer del pncreas

Cirrosis biliar primaria

Ictericia hepatocelular isqumica (ictericia ocasionada por el flujo

inadecuado de oxgeno o de sangre al hgado)

Colestasis intraheptica del embarazo (acumulacin de la bilis en la

vescula biliar, debido a la presin abdominal que se presenta con el
embarazo)

Anemia hemoltica

Trastornos congnitos que causan problemas para el procesamiento de la

bilirrubina (sndrome de Gilbert, sndrome de Dubin-Johnson, sndrome de
Rotor o sndromes de Crigler Najjar)

Hepatitis activa crnica

Hepatitis autoinmune

Malaria

METABOLISMO Y EXCRECIN DE LA BILIRRUBINA

La mayor parte de la bilirrubina del cuerpo se forma en los tejidos por la
degradacin de la hemoglobina. La bilirrubina se une con la albmina en la
circulacin. Una parte mantiene una unin fuerte, pero la mayor parte puede
disociarse en el hgado, donde la bilirrubina libre ingresa a las clulas hepticas y
se une con protenas citoplasmticas. A continuacin se conjuga con cido glucurnico en una reaccin catalizada por la enzima glucuronil transferasa
(glucuronosltransferasa de UDP), Esta enzima se localiza fundamentalmente en
el retculo endoplasmtico liso. Cada molcula de bilirrubina reacciona con dos
molculas de cido difosfoglucurnico (UDPGA) para formar di-glucurnido de
bilirrubina. Este glucurnido, que tiene mayor solubilidad en agua que la bilirrubina
libre, se transporta contra un gradiente de concentracin mediante un proceso

supuestamente activo hacia los canalculos biliares. Una pequea cantidad del
glucurnido de bilirrubina escapa a la sangre, donde se une a la albmina con
menor fuerza que la bilirrubina libre y se excreta en la orina. Por tanto, la
bilirrubina plasmtica total normal incluye a la bilirrubina libre ms una pequea
cantidad de bilirrubina conjugada. La mayor parte del glucurnido de bilirrubina
pasa por los conductos biliares al intestino.

La mucosa intestinal es relativamente impermeable a la bilirrubina conjugada, pero

es permeable a la no conjugada y a los urobilingenos, una serie de derivados
incoloros que se forman por la accin de las bacterias en el intestino. Por
consiguiente, algunos de los pigmentos biliares y urobilingenos se reabsorben en
la circulacin portal. El hgado excreta nuevamente algunas de las sustancias
reabsorbidas

(circulacin

enteroheptica),

pero

pequeas

cantidades

urobilingeno entran a la circulacin general son eliminadas en la orina.

de

FISIOPATOLOGIA DE LA ICTERICIA
Para facilitar la fisiopatologa de la ictericia empezamos por determinar si el
paciente tiene una hiperbilirrubinemia indirecta o directa. Dentro de las ms
importantes causas de hiperbilirrubinemia indirecta estn los cuadros de hemlisis
y las ictericias congnitas como el sndrome de Gilbert y de Crigler-Najar. Las
hiperbilirrubinemia directas pueden ser por un defecto en la excrecin
intraheptica congnita como en el sndrome de Dubin-Johnson y Rotor o un
defecto adquirido como en la hepatitis viral, hepatitis alcohlica, hepatitis inducida
por drogas y colestasis entre otras y finalmente por obstruccin del conducto biliar
por cncer o clculos del coldoco.

1. ICTERICIA POR HIPERBILIRRUBINEMIA NO CONJUGADA

a) Sobreproduccin: Hay varios mecanismos por los cuales va a incrementarse
la produccin de bilirrubina, estos son hemlisis, eritropoyesis inefectiva,
reabsorcin de hematomas sobre todo en politraumatizados y transfusiones
masivas. Los trastornos hemolticos hereditarios son la esferocitosis, anemia a
clulas falciformes, deficiencia de enzimas del glbulo rojo como piruvato kinasa o
glucosa 6 fosfato deshidrogenasa. Los trastornos adquiridos son el sndrome
urmico hemoltico, la hemoglobinuria paroxstica nocturna y las hemlisis
inmunes. La eritropoyesis inefectiva ocurre en deficiencia de vitamina B12, cido
flico y fierro. En los pacientes con hemlisis, la bilirrubina no sobrepasa
usualmente de 5 mg/dL. Y como tienen un hgado sano, las enzimas hepticas
estarn normales.

b) Disminucin en la captacin y almacenaje de bilirrubina: La disminucin en

la captacin de la bilirrubina por el hepatocito puede ser por frmacos como la
rifampicina, probenecid, o la novobiocina o por anomalas congnitas como en el
sndrome de Gilbert donde hay una reduccin en la actividad de la bilirrubina UDPglucoronil transferasa (bilirrubina UGT-1)

c. Disminucin en la conjugacin de bilirrubina: La deficiencia de glucoronil

transferasa es la causa de la ictericia fisiolgica del recin nacido, del sndrome de
Gilbert y del sndrome de Crigler-Najjar. La ictericia fisiolgica del recin nacido es
debida a un retraso en el desarrollo de bilirrubina UGT-1. Ocurre entre el 2do y el
5to da despus de nacido con bilirrubinas usualmente hasta 10 mg/dL que luego
rpidamente normaliza en 1-2 semanas. En prematuros o asociado a hemlisis la
bilirrubina puede elevarse a 20 mg/dL lo cual debe ser tratado con fototerapia para
evitar el Kerncterus. El sndrome de Gilbert, el ms comn de estos, est
presente en un 8% de la poblacin con predominio de hombres. Su causa es una
reduccin en la transcripcin del gen de la bilirrubina UGT-1. La bilirrubina se

eleva durante el estrs, consumo de alcohol, ayuno, deshidratacin o

enfermedades intercurrentes con valores de hasta 4-6 mg/dL. La administracin
de fenobarbital la normaliza. Las enzimas hepticas son normales y la biopsia
heptica es normal salvo la presencia ocasional de pigmentos de lipofucsina. El
sndrome de Crigler-Najjar, mucho menos comn puede ser de tipo I donde hay
ausencia de la actividad de la bilirrubina UGT-1 y muchos pacientes mueren por
Kerncterus con bilirrubinas de hasta 45 mg/dL. Las pruebas hepticas son
normales, la biopsia heptica es normal excepto por tapones de bilis en los
canalculos y estos pacientes no responden a fenobarbital. El trasplante heptico
es una solucin. El tipo II, es algo ms comn que el tipo I, presenta solo una
reduccin en la actividad de la bilirrubina UGT-1. Estos pacientes no mueren y
llevan una vida normal sin dao neurolgico. El diagnstico puede ser hecho aos
despus de nacido. Los niveles de bilirrubinas son entre 6-25 mg/dL, menores que
en tipo I. Con fenobarbital la bilirrubina baja a niveles de 3-5 mg/dL. Las pruebas
hepticas son normales y la biopsia heptica es normal.
La inhibicin de la actividad de glucoronil transferasa se da con ciertas drogas
como cloramfenicol, pregnanediol y novobiocina o en el sndrome de LuceyDriscoll por presencia de esteroides anormales en la leche materna.

2. ICTERICIA POR HIPERBILIRRUBINEMIA CONJUGADA

a) Alteracin en la excrecin intraheptica por desrdenes familiares o
hereditarios: Dentro de los ms importantes se incluyen al sndrome de DubinJohnson, sndrome de Rotor, colestasis intraheptica recurrente benigna, ictericia
colestsica del embarazo, sndrome de Alagille y la enfermedad de Byler.
El sndrome de Dubin-Johnson, desorden raro autosmico recesivo causado por la
ausencia en la expresin del transportador de aniones orgnicos multiespecfico
de la membrana canalicular (MRP2). Presenta un curso benigno con buen
pronstico con hiperbilirrubinemia directa de 2-5 mg/ dL pero en ocasiones, hasta
25 mg/dL. El grado de hiperbilirrubinemia puede aumentar por enfermedades

intercurrentes, uso de anticonceptivos orales o embarazo. El paciente est

usualmente asintomtico o con sntomas constitucionales vagos. Al examen hay
ictericia y puede haber una leve hepatoesplenomegalia. En el laboratorio hay
bilirrubinuria, enzimas hepticas normales y en orina presencia de coproporfirina I.
La prueba de bromosulftalena es anormal con una lenta desaparicin inicial y una
secundaria elevacin a los 90 minutos.
La colecistografa oral presenta una captacin muy tenue o nula y en la biopsia
heptica se aprecia un pigmento negro en los hepatocitos centrolobulares. No hay
un tratamiento especfico salvo evitar estrgenos El sndrome de Rotor tambin es
un desorden autosmico recesivo cuyo mecanismo molecular no se conoce bien.
Es clnicamente similar pero menos frecuente que el sndrome de Dubin-Johnson.
Hay bilirrubinuria, enzimas hepticas normales y una bilirrubina usualmente menor
a 7 mg/dL. La diferencia con el sndrome de Dubin-Johnson es que en ste no hay
pigmentacin negra en la biopsia heptica, en la colecistografa hay buena
captacin de la vescula biliar y en la prueba de captacin de bromosulphalena no
hay la caracterstica elevacin a los 90 minutos. El pronstico es bueno y no hay
tratamiento.
La colestasis intraheptica recurrente benigna es un desorden familiar autosmico
recesivo, raro, causado por episodios recurrentes de ictericia, prurito y malestar.
Puede empezar en la niez o de adulto con episodios de frecuencia y duracin
variable en la cual se encuentra elevacin de bilirrubina, transaminasas y fosfatasa
alcalina. Algunos episodios pueden durar meses. Entre episodios el examen
clnico y los anlisis de laboratorio son normales. Durante los episodios la biopsia
muestra colestasis pero luego normaliza. Es un cuadro benigno que no degenera
en cirrosis o insuficiencia heptica. El tratamiento es sintomtico pero en casos
muy severos con sntomas intolerables se considera el trasplante heptico. La
ictericia colestsica del embarazo ocurre durante el tercer trimestre del embarazo
y se presenta principalmente con prurito, raro con ictericia y resuelve despus del
parto. Tiende a repetirse con los embarazos siguientes o con el uso de
estrgenos.

b) Alteracin en la excrecin intraheptica por desrdenes adquiridos:

Enfermedades hepatocelulares agudas donde hay elevacin predominante de
transaminasas de menos de 6 meses de duracin. Se debe considerar en el
diagnstico diferencial a hepatitis viral aguda por hepatitis A, B, C, D y E as como
Citomegalovirus y Epstein-Barr virus, Echo y Coxsackie. Tambin toxinas
hepticas como acetaminofen y el hongo Amanita phalloides. Drogas que pueden
causar un cuadro agudo son isoniacida, fenitona y propiltiouracilo. Hepatitis
alcohlica es una causa muy importante en alcohlicos. Isquemia heptica en
pacientes hipotensos con insuficiencia cardiaca congestiva o enfermedad vascular
oclusiva. Sndrome de Budd-Chiari en pacientes con oclusin de la vena heptica
y en enfermedad heptica venooclusiva en pacientes post trasplante de mdula
sea.
Las enfermedades hepatocelulares crnicas incluyen las hepatitis crnicas que
presentan ms de 6 meses de duracin y la cirrosis causadas por hepatitis B, C y
Delta, alcohol, exposicin industrial a cloruro de vinilo o a la ingesta crnica de
dosis altas de vitamina A. La estetohepatitis no alcohlica en obesos, diabticos o
dislipidmicos y la hepatitis autoinmune predominantemente en mujeres que
presenta con otras manifestaciones autoinmunes, hipergammaglobulinemia y
autoanticuerpos. La colestasis intraheptica presenta prurito y en el laboratorio un
predominio de elevacin de la fosfatasa alcalina sobre transaminasas. Las causas
son mltiples, de las ms importantes son la colestasis medicamentosa con
frmacos como los estrgenos, anticonceptivos orales, esteroides anablicos,
sales

de

oro,

nitrofurantona,

clorpromazina,

proclorperazina,

sulindaco,

cimetidina, estolato de eritromicina, tolbutamida, imipramina, ampicilina y otros

antibiticos con base de penicilina. Estos pacientes tambin presentan artralgias,
fiebre, erupcin cutnea y eosinofilia. Se debe suspender los frmacos
rpidamente pero la colestasis puede durar meses. Puede haber colestasis en
pacientes spticos, se cree que es por liberacin de factor de necrosis tumoral alfa
por los macrfagos hepticos el cual reduce el flujo biliar. Tambin hay colestasis

como sndrome paraneoplsico en linfoma de Hodgkin, hipernefroma, cncer

medular de tiroides, sarcoma renal, linfoma a clulas T, cncer de prstata y
algunos tumores digestivos. Una enfermedad colestsica importante en mujeres
es la cirrosis biliar primaria en la cual hay destruccin de los conductos biliares
interlobulares. Los pacientes presentan con fatiga, prurito y en estadios
avanzados, con ictericia. Tienen elevacin de la IgM, presencia del anticuerpo
antimitocondrial (95% de pacientes) y cambios caractersticos en la biopsia del
hgado. La ictericia posoperatoria es todo un reto, usualmente es multifactorial y
las causas pueden ser los anestsicos (halotano), frmacos, pobre perfusin
heptica por hipotensin o insuficiencia cardiaca, transfusiones sanguneas,
nutricin parenteral y sepsis. Por ltimo puede haber colestasis por enfermedades
infiltrativas
infecciones

como

enfermedades

(tuberculosis,

lepra,

granulomatosas
brucelosis,

hepticas

sfilis,

hongos,

causadas
parsitos

por
y

mononucleosis) toxinas (quinidina, allopurinol) y desrdenes sistmicos como

sarcoidosis, linfoma de Hodgkin y granulomatosis de Wegener. Los que causan
ictericia con ms frecuencia son sarcoidosis y tuberculosis. Usualmente hay fiebre,
sudoracin nocturna y prdida de peso. El diagnstico se hace con la biopsia
heptica y el hallazgo del granuloma.

c) Obstruccin biliar extraheptica: Usualmente determinada inicialmente por

dilatacin de los conductos biliares en los estudios de imgenes y estudia- das
preferentemente por la CPRM, la CPER o la CPT. En estas ltimas se puede no
slo diagnosticar sino dar trata- miento. Las causas se dividen entre malignas y
benignas. Las causas malignas son colangiocarcinoma, cncer de cabeza de
pncreas, cncer de vescula biliar y ampuloma y las benignas coledocolitiasis,
estenosis benigna del conducto biliar, colangitis esclerosante, quiste del coldoco,
atresia biliar en infantes y las compresiones extrnsecas por pseudoquistes
pancreticos entre otros.

CLASIFICACION DE LAS ICTERICIAS

I.

CON PREDOMINIO DE LA BILIRRUBINA NO CONJUGADA

A. PREHEPTICAS
Produccin excesiva: hemlisis, eritropoyesis ineficaz y reabsorcin de
grandes hematomas.
Disminucin del aporte de bilirrubina: insuficiencia cardaca congestiva
grave
B. HEPTICAS
Alteracin de la captacin: sndrome de Gilbert
Disminucin en la conjugacin: ausencia o deficiencia de
glucuroniltransferasa.

II.

Hereditaria: sndrome de Crigler-Najjar

Adquirida: frmacos, hepatopata grave

Inmadurez transitoria: ictericia neonatal

CON PREDOMINIO DE LA BILIRRUBINA CONJUGADA

A. HEPTICAS
Trastornos hereditarios de la excrecin: sndrome de Dubin-Johnson y
Rotor
Por lesin hepatocelular: hepatitis viral, por frmacos o alcohol, cirrosis
Por colestasis intraheptica:

Aguda: frmacos, sepsis, embarazo, postoperatorio

Crnica: cirrosis biliar primaria, colangitis esclerosante primara,

sarcoidosis, linfomas, colestasis recurrente benigna.

B. POSHEPTICAS
colestasis extraheptica: Coledocolitiasis, neoplasias (de cabeza de
pncreas, de los conductos biliares, de la ampolla de Vater)

ENFOQUE CLINICO-DIAGNOSTICO DEL PACIENTE CON ICTERICIA

CUADRO CLNICO
La ictericia se manifiesta por la coloracin amarillenta de la piel, escleras y
membranas mucosas, muchas veces asociado a coluria y acolia. El cuadro clnico
va a depender de la causa de la ictericia por lo tanto para hacer un buen
diagnstico se debe obtener una buena historia clnica y examen fsico. Luego se
procede con anlisis de laboratorio, estudios de imgenes (radiolgicos,
ecogrficos, tomogrficos, gammagrficos, resonancia magntica entre otros) y en
ocasiones estudios invasivos (endoscpicos, percutneos, biopsias, etc.).
En la actualidad es posible realizar el diagnstico etiolgico de certeza en ms del
90% de los casos. Para ello es necesario relacionar:
a)

los datos obtenidos por la anamnesis;

b)

el examen fsico;

c)

los exmenes de laboratorio

d)

los mtodos por imgenes no invasivos (ecografa)

e)

los estudios invasivos y endoscpicos.

Historia clnica
Es importante obtener una historia familiar en el sndrome de Gilbert, DubinJohnson, Rotor, en colestasis intraheptica recurrente benigna, deficiencia de alfa1-antitripsina y colelitiasis.
Exposicin y contactos: Averiguar sobre el lugar de origen del paciente y los viajes
que ha realizado. Es importante en enfermedades como hepatitis B que es ms
frecuente en pases asiticos y en nuestro pas es ms frecuente en la selva
amaznica y en la ceja de selva del centro y sur del pas. La hepatitis A se va a
encontrar ms frecuentemente en pases en desarrollo como el Per. Indagar
sobre factores de riesgo para hepatitis viral como la historia de contacto con otros
pacientes ictricos, viaje a lugares de alta incidencia de hepatitis A, B, C o D,
historia de transfusiones sanguneas, pacientes en hemodilisis, trabajadores en

unidades de dilisis, laboratorios, sala de operaciones o personal hospitalario en

general.
Hbitos y txicos: Indagar sobre factores de riesgo para hepatitis viral como
consumo de mariscos, En pases desarrollados son de riesgo las personas que
abusan drogas endovenosas, en el Per los que usan cocana por inhalacin.
Averiguar si los pacientes son sexualmente promiscuos que no usan condones, si
se han practicado tatuajes o colocado mltiple aretes (piercing) sin las medidas
higinicas adecuadas o si han tenido tratamientos dentales.
Es importante determinar el consumo de alcohol muchas veces a travs la
informacin proporcionada por familiares ya que frecuentemente el paciente lo va
a negar.
Medicamentos: Preguntar por medicamentos. Los que causan hiperbilirrubinemia
no conjugada son la rifampicina, novobiocina y el agente colecistogrfico
iodipamida. Otros medicamentos que causan colestasis son fenotiazinas,
trimetroprimsulfametoxazol,

estolato

de

eritromicina,

antiinflamatorios

no

esteroideos, esteroides andrgenos y anticonceptivos orales. La isoniacida, alfametildopa y halotano pueden causar una hepatitis. El tetracloruro de carbono y
acetaminofen pueden causar una necrosis centrolobulillar aguda y la amiodarona
una hepatitis con cambios histolgicos similares a hepatitis alcohlica.
Edad: La edad del paciente es importante, hepatitis viral es frecuente en nios,
leptospirosis en nios y jvenes, obstruccin biliar de origen maligno es ms
frecuente en pacientes mayores.
Sexo: El sexo del paciente es importante en algunas enfermedades como por
ejemplo colangitis esclerosante primaria que predomina en hombres mientras que
la coledocolitiasis y cirrosis biliar primaria predominan en mujeres.
Una historia de clico abdominal a predominio del hipocondrio derecho sugiere
coledocolitiasis pero ictericia con prurito con o sin dolor abdominal sugiere
colestasis.
Dermatitis o artalgias se ven en reaccin a drogas o hepatitis viral y fiebre con
escalofros en colangitis. Dolor abdominal puede estar presente en hepatitis aguda

debido a la distensin de la cpsula heptica. El dolor en hipocondrio derecho si

es clico se ve en coledocolitiasis. Si el dolor es epigstrico e irradiado a la
espalda se debe sospechar una lesin pancretica (cncer, absceso, pancreatitis
aguda o pseudoquiste). Tumores en el hgado pueden causar ictericia y dolor
constante en hipocondrio derecho.
La Ictericia en pacientes operados recientemente de la va biliar puede ser
causada por dao o ligadura del conducto biliar comn. Si aparece semanas o
meses despus puede ser por clculos residuales o estenosis traumtica del
conducto.
Ictericia posoperatoria suele ser multifactorial, por procedimientos prolongados,
hipoxia, transfusiones sanguneas, sepsis, insuficiencia renal, insuficiencia
cardiaca y el uso de ciertos frmacos y anestsicos especialmente halotano.
Examen clnico
En el examen clnico es importante detectar la ictericia. Esta ser amarilla en
hemlisis, naranja en disfuncin hepatocelular y verdosa en colestasis crnica.
En cirrosis se ver eritema palmar y telangiectasias. En colestasis crnica como
cirrosis biliar primaria se puede detectar xantomas y xantelasmas.

Acumulacin de lpidos que conlleva a la formacin de xantomas y xantelasmas

Se evidencia prpura con coagulopata y petequias con trombocitopenia, comunes

en cirrosis con hipertensin portal e hiperesplenismo. En la enfermedad de Wilson
se aprecian los anillos de Keiser- Fleischer, usualmente necesitando una lmpara
de hendidura para el examen.

Anillos de Keiser- Fleischer

Sufusin conjuntival estar presente en leptospirosis (enfermedad de Weil). En
cirrosis

alcohlica

puede

detectarse

hipertrofia

parotidea,

ginecomastia,

contracturas de Dupuytren y atrofia testicular. El examen abdominal es

fundamental y se pueden apreciar en el, venas superficiales prominentes
(circulacin colateral) y venas periumbilicales dilatadas

(caput medusae) que

corresponden a hipertensin portal debido entre otros a cirrosis o trombosis de

vena porta. Ascitis es comn en cirrosis, sndrome de Budd-Chiari, insuficiencia
cardiaca

congestiva,

pericarditis

carcinomatosis entre otros.

constrictiva,

mixedema,

tuberculosis

Paciente con cirrosis alcohlica

La palpacin de hgado va a permitir encontrar un hgado grande y ligeramente

doloroso en hepatitis, pequeo en necrosis masiva del hgado, de superficie
nodular en cirrosis y se palpar una masa dura en hepatoma. En obstruccin
mecnica de la va biliar el hgado estar grande y suave. Tambin habr
hepatomegalia en pericarditis crnica constrictiva, insuficiencia tricuspdea,
insuficiencia cardiaca congestiva, esteatosis heptica, amiloidosis y enfermedad
heptica poliqustica. En el sndrome de Budd-Chiari el hgado estar grande y
doloroso.

La auscultacin del hgado permitir escuchar un soplo arterial en hepatoma y

otros tumores vasculares y un frote en perihepatitis, absceso heptico o despus
de una biopsia heptica. Dolor a la palpacin del hipocondrio derecho y un signo
de Murphy positivo sugieren enfermedad vesicular. Una vescula dilatada (signo de
Courvoisier) se asocia con cncer de pncreas o colangiocarcinoma u otras
causas de obstruccin crnica del conducto biliar. Esplenomegalia se encontrar
en hipertensin portal o en enfermedades pancreticas como pancreatitis que
presentan con trombosis de la vena esplnica. El examen de extremidades
permitir encontrar contracturas de Dupuytren en enfermedad heptica alcohlica
y edema en hipoalbuminemia a consecuencia de insuficiencia heptica.

EXMENES DE LABORATORIO:
HEMOGRAMA:
El hemograma permite evaluar los descensos en el hematocrito y las alteraciones
en la morfologa eritrocitaria que pueden ayudar en el reconocimiento de una
ictericia hemoltica.
La anemia es habitual en el cirrtico (su etiologa es multifactorial), del mismo
modo que lo es la panctopenia en los casos de hiperesplenismo.
La leucocitosis con neutrofilia es un hallazgo habitual en la hepatitis alcohlica y
en la coledocolitiasis complicada (p. ej., por colangitis). En la hepatitis viral suele
observarse leucopenia, y otras veces sndrome mononuclesico (55% o ms de
las clulas son linfomononucleares con cualquier recuento de glbulos blancos).
La eosinofilia absoluta orienta hacia alguna forma de ictericia inducida por
frmacos.
ERITROSEDIMENTACION:
La eritrosedimentacin es normal en la mayora de las hepatitis virales. La
necrosis hepatocitica la acelera.
HEPATOGRAMA:
Dentro del hepatograma, el dosaje de bilirrubina elevada define la existencia de
ictericia. El predominio de una forma sobre la otra (conjugada o directa y no
conjugada o indirecta) tiene la utilidad diagnstica orientadora que se muestra en
la clasificacin. En la ictericia hemoltica, la bilirrubina rara vez excede los 5
mg/dL; en las ictericias hepatocelulares se pueden observar valores crecientes
que acompaan a la evolucin clnica, y en las obstructivas, la bilirrubina total

tienden estabilizarse 'en meseta", aproximadamente en 30 mg/d. El hallazgo de

cifras superiores suscitar la sospecha de insuficiencia renal asociada.
ENZIMAS HEPTICAS:
Las enzimas hepticas indispensables para el diagnstico son las transaminasas
(transaminasa glutamico-prvica [TGT o ALATJ y transaminas glutmicooxalactica

[TGO

ASATJ)

la

fosfatasa

alcalina

(y

la

gamma-

glutamiltranspeptidasa o la 5'nucleotidasa, si debe diferenciarse del origen seo

de aqulla). En ocasiones puede ser necesario conocer los niveles de
seudocolinesterasa (su descenso indica insuficiencia hepatoctica), de glutmicodeshidrogenasa o GLDH (en hepatopacas de curso fulminante ante la cada de
las transamnasas) y de lctico dcshidrogenasa o LDH {marcadora de hemolisis y
de masa tumoral).
La elevacin de TGO y TGP indica hepatonecrosis (dao hepatocelular) cuando
los valores superan 10 veces los normales. Los niveles ms altos se observan en
las hepatitis txicas (etanol, medicamentos) y en las virales, en las que pueden
superar en 100 veces los valores de referencia. En la hepatitis viral es
caracterstico que los niveles de TGP sean mayores que los de TGO. Cuando la
elevacin de transamnasas ocurre con una relacin inversa (ms TGO), se debe
sospechar hepatitis alcohlica
De modo excepcional, el aumento brusco de la presin de las venas
centrolobulillares (pericarditis constrictiva, insuficiencia cardaca derecha aguda) y
la colestasis extraheptica pueden provocar un marcado aumento de las
transaminasas. Si el enclavamiento o pasaje de un clculo por el coldoco
determina elevaciones de las transaminasas que sugieren una hepatitis viral, es
til para el diagnstico diferencial reiterar la determinacin 72-96 horas despus:
s la causa es la obstruccin de la va biliar, probablemente los valores habrn
descendido en forma significativa o habrn regresado a la normalidad. En la
hepatitis viral, en cambio, esta normalizacin se logra en semanas

En el curso de una hepatonecrosis aguda, la cada brusca de las transaminasas

con elevacin persistente de las enzimas mitocondriales (GLDH) ndica una
necrosis masiva del hgado (sndrome de alarma de Schmidt).
Los valores de fosfatasa alcalina (FA) aumentan cuando existe enfermedad
hepatobilar (colestasis) u sea (otros orgenes son la placenta y la mucosa del
intestino delgado, pero tienen escasa trascendencia en el diagnstico diferencial.
Para precisar el origen de su elevacin, se debe comprobar adems el aumento
de otra enzima de colestasis como la Gamma-Glutamiltranspeptidasa yGT. En el
sndrome de colestasis, la FA y la yGT superan en 3-10 veces los valores
normales, y alcanzan los niveles ms elevados en el cncer de cabeza del
pncreas y en la colestasis intraheptica (cirrosis biliar primaria, metstasis
hepticas). La "yGT es una enzima muy sensible pero de baja especificidad, ya
que la induccin enzimtica por alcohol y los frmacos anticonvulsionantes
pueden elevarla en ausencia de enfermedad hepatobiliar. sta es la razn por la
cul su determinacin es til para saber si un paciente cumple con la indicacin de
la abstencin alcohlica.
La combinacin de elevacin marcada de FA y yGT con leve movilizacin de
transaminasas e hiperblirrubinemia leve o moderada puede observarse en la
obstruccin incompleta de la va biliar y en el sndrome de masa ocupante
intraheptica.
La seudocolinesterasa (CHE) indica una masa heptica funcionante, y su
descenso es un marcador de insuficiencia hepatocelular.
La lactato deshidrogenasa (LDH) francamente elevada en un paciente ictrico
sugiere hemlisis. Ante esta situacin se debern buscar otros marcadores de
hemlisis, por ejemplo, la cada del hematocrito y las alteraciones en el frotis de
sangre perifrica, el aumento de la hemoglobina libre en plasma y la disminucin
de la haptoglobina. La LDH tambin aumenta en las hepatitis txicas.

En las enfermedades hepatobiliares disminuyen los niveles plasmticos de varios

factores de la coagulacin, como el V y los K-dependiemes (II, VIl, IX y X).
Estos ltimos se sintetizan en el hgado y necesitan de la absorcin de la vitamina
K que, por su liposolubilidad, requiere la presencia de secrecin biliar. Por esta
razn, en un paciente ictrico con hipoprotrombinemia (tiempo de Quick prolongado) se debe averiguar si esto se debe a un dficit de vitamina K (por alteracin
en la absorcin) o la incapacidad de sntesis del hgado (insuficiencia heptica).
Para ello, es preciso indicar la prueba de Koller, que consiste en la administracin
de 10 mg/da de vitamina K por va intramuscular durante 3 das. En el caso de
una malabsorcin por colestasis, la administracin parenteral de vitamina K mejora
o corrige el tiempo de Quick, mientras que en una falla de la sntesis por
insuficiencia heptica, ste permanece inalterado .
El proteinograma electrofortico en un paciente ictrico permite evaluar la
suficiencia heptica segn la concentracin de albmina (sus niveles disminuyen
como expresin del deterioro de la masa heptica funcionante), la existencia de
necrosis hepatoctica por el aumento de la alfa2-globulinemia y el compromiso
heptico

crnica

(cirrosis),

que

se

caracteriza

por

la

asociacin

de

hipoalbuminemia con hipergammaglobulinemia policlonal con fusin beta-gamna.

En determinadas situaciones, y con una presuncin diagnstica clara, ser

necesario solicitar estudios de laboratorio especiales que permitirn la
confirmacin diagnstica sin necesidad de estudios adicionales. El caso ms comn es cuando se sospecha una hepatitis viral aguda y se deben solicitar los
marcadores virajes .

Despus de realizado el interrogatorio y el examen fsico, y solicitados los estudios

de laboratorio, es probable que el enfermo pueda ser clasificado en alguno de los
siguientes grupos:
Ictricos por defectos congnitos en el metabolismo de la bilirrubina.
Antecedentes familiares y de episodios similares con reversin espontnea. La
nica alteracin de laboratorio es la hiperbilirrubinemia no conjugada o indirecta en
la forma ms comn, que es la enfermedad de Gilbert. Su reconocimiento evita al
paciente procedimientos diagnsticos e indicaciones teraputicas.
Ictricos por hemolisis. Son ictricos anmicos. Tienen heces hiperclicas, orina
oscura por aumento de la uroblinuria y ausencia de coluria. Se observa
disminucin del
hematocrito y alteraciones en la morfologa de los eritrocitos. Hay un aumento
significativo de la LDH. Otras pruebas de hemolisis pueden ser positivas
(disminucin de haptoglobina, aumento de hemoglobina libre en el plasma, prueba
de Coombs positiva, etc.).
Ictricos por colestasis. Existe una alteracin del flujo biliar normal cuya causa
puede encontrarse dentro del hgado (colestasis intraheptica} o en la va biliar
(colestasis extrahe-ptica}. Hay ictericia con prurito que puede ser verdnica y aun
melnica con lesiones de rascado; en ocasiones, xantomas o xantolasmas. La
orina es colrica y con espuma abundante, persistente y de color amarillo verdoso
debido a la presencia de pigmentos y sales biliares. La materia fecal es hipoclica
o aclica. La vescula biliar visible o palpable certifica la obstruccin mecnica de
la va biliar extraheptica, muy probablemente por tumor de la cabeza del
pncreas. Hay un aumento de las enzimas de colestasis, y la hipoprotrombinemia
se corrige con la reposicin parenteral de vitamina K.
Ictricos por hepatonecrosis. Existe ictericia con coluria y normocolia. Las
transaminasas estn aumentadas 10 veces o ms por encima de los valores
normales en algn momento de la evolucin de la enfermedad. Puede coexistir
con movilizacin de las enzimas de colestass. Se observa un compromiso
variable, en funcin de la gravedad del dao hepatocelular, de las pruebas de
masa heptica funcionante (albuminemia, CHE, hipoprotrombmemia que no se
corrige con la administracin de vitamina K parenteral).

Esta es una clasificacin simplificada pues en la prctica pueden coexistir varias

causas productoras de ictericia. El ejemplo tpico son las formas colestsicas de
las hepatitis virales, en las que coexisten el dao hepatocelular y la colestasis
intraheptica.
Excluidas las alteraciones del metabolismo de la blrrubina y la hemolisis, se
deber precisar si el paciente padece:
a) Enfermedad heptica focal; tumores primitivos o metastsicos, abscesos o
quistes.
b) Enfermedad heptica difusa: hgado graso, esteatohepattis, cirrosis,
hepatitis viral, toxicidad por frmacos, granulomas o infiltracin.
c) Enfermedad del rbol biliar.
Para esta distincin se utilizarn juiciosamente los estudios por imgenes no
invasivos.
MTODOS POR IMGENES NO INVASIVOS.
La ecografa, la TC y la colangiorresonancia se usan, con distinto grado de
sensibilidad y especificidad, para evaluar la ecoestructura heptica (esteatosis), el
tipo de hepatomegalia (difusa o nodular, nica o mltiple), las caractersticas de la
va biliar intraheptica y extraheptca (lagos biliares, dilatacin coledociana,
litiasis, colecistitis) y la estructura del pncreas.

Por ser un mtodo accesible, econmico y con alto rdito diagnstico, la

ultrasonografia (ecagrafa) hepatobiliar es el procedimiento de eleccin para iniciar
el estudio por imgenes no invasivo del paciente ictrico .

Su mxima utilidad consiste en la capacidad de detectar, en el enfermo con

colestasis, la existencia de dilatacin de la va biliar extraheptica. Si sta es de
calibre normal, la causa de la ictericia es hepatocelular y el manejo del paciente es
clnico (la colestasis intraheptica es sinnimo de ictericia mdica). Si, en cambio,
detecta dilatacin de los conductos biliares extrahepticos, existe una obstruccin
mecnica y el problema es quirrgico (la colestasis extraheptica es sinnimo de
ictericia quirrgica). En algunas enfermedades, la obstruccin extraheptica puede
evolucionar sin dilatacin de la va biliar (colangitis esclerosante) o puede haber
dilatacin de los conductos biliares sin obstruccin extraheptica (enfermedad de
Caroli). Como resumen, frente a una ictericia por obstruccin mecnica, la
ecografa permite detectar dilatacin de la va biliar extraheptica en el 85% de los
casos, el nivel de la obstruccin en el 65% y su etiologa en el 30%.
La tomografa computarizada (TC) debe solicitarse si la ecografa no ha permitido
realizar un diagnstico definitivo. Mostrar una imagen heptica de densidad
homognea en la mayora de las hepatopatas difusas (hepatitis); la infiltracin
grasa

heptica

(alcoholismo,

obesidad,

diabetes,

hipertrigliceridemia)

se

manifiesta por la disminucin de la densidad parenquimatosa; la hemocromatosis,

por el contrario, incrementa la densidad de la glndula, presumiblemente como

consecuencia del aumento del depsito de hierro. En la cirrosis heptica
avanzada, revela cambios en el contorno del rgano y la existencia de ascitis,
venas colaterales prominentes y esplenomegalia. La sensibilidad de la TC para la
enfermedad heptica focal es de slo el 50%.
Las lesiones focales del hgado (neoplasia primaria o metastsica, abscesos y
quistes) se diagnostican con la TC en funcin de la diferente densidad de las
lesiones y su comportamiento despus de la inyeccin de contraste intravenoso.
La sensibilidad en estos casos es del 85%.
En el estudio de las anomalas de la va biliar, la TC tiene un rendimiento
ligeramente superior al de la ecografa. Diagnostica la obstruccin extraheptica
en el 95% de los casos, y en el 75%, su etiologa (tumor pancretico o litiasis
coledociana).
La TC se debe indicar siempre que se sospeche enfermedad del pncreas.
La colangiorresonancia es una tcnica nueva que permite la visualizacin de los
conductos biliares y pancrericos sin el uso de material de contraste, y parece ser
tan efectiva como la tomografa.
Otros estudios de menor utilidad incluyen la radiologa simple de hipocondrio
derecho, que puede demostrar litiasis y aire en la va biliar, y el centellograma
hepatoesplenico con sulfuro de tecnecio, que informa sobre el tamao del hgado
y el bazo, sugiere la existencia de hipertensin portal y es capaz de detectar
enfermedad heptica focal sin determinar su etiologa.
A pesar de la alta sensibilidad de los mtodos descritos hasta ahora, en un
porcentaje mnimo de pacientes no puede explicarse la causa o el mecanismo de
la ictericia y es preciso realizar estudios invasivos.

ESTUDIOS INVASIVOS Y ENDOSCPICOS.

En el paciente ictrico con dilatacin de la va biliar extraheptica (demostrada por
ecografa o TC) pero en quien se ignora el nivel o la causa de la obstruccin, se
deber solicitar una colangiografa transparietoheptica perctanea (CTP) o una
colangiopancreatografia retrgrada endoscpica (CPRE). La eleccin de una u
otra depende del entrenamiento y de las posibilidades tcnicas, dado que ambas
son igualmente eficaces. Sin embargo, la segunda puede usarse con fines no slo
diagnsticos

sino

tambin

teraputicos:

extraccin

de

clculos,

esfinteropapilotoma, colocacin de prtesis, drenaje biliar, etc.

En los pacientes con enfermedad hepatocelular difusa o focal sin dilatacin de la
va biliar extraheptica (sugerida por el examen fsico, el laboratorio o los mtodos
por imgenes no invasivos), pero en quienes no es posible realizar un diagnstico
citolgico, puede ser necesario realizar una biopsia heptica. Esta podr realizarse
en forma percutnea en las hepatopatas difusas, guiada por ecografa o TC en las
enfermedades focales o por va laparoscpica cuando la observacin directa de la
superficie heptica sea de utilidad diagnstica.
La endoscopia digestiva alta permite visualizar vrices en el esfago o el techo
gstrico ante la sospecha de hipertensin portal.
FRMACOS E ICTERICIA.
Numerosos frmacos son capaces de lesionar al hgado. Este tipo de agresin
puede ser hepatocelular, colangtica o mixta. La patogenia puede ser
idiosincrsica o independiente de la dosis administrada o dosis dependente.
EL diagnstico de dao heptico por frmacos, sin pruebas especficas que
permitan corroborarlo, se basa en:
1) Sospecha clnica.
2)

Exposicin al frmaco involucrado en un perodo de hasta 6 meses previos a

la aparicin de la ictericia.

3)

Existencia de un sndrome clnico compatible con la lesin heptica

generalmente producida por el frmaco involucrado.

4) Coexistencia de fiebre, exantema y eosinoflia. Sin embargo, su ausencia no la
excluye.
La prueba de provocacin (exponer al paciente a una dosis de prueba del frmaco
en bsqueda de la reaparicin de sntomas y signos) no debe utilizarse.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

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