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Sndrome
hemoltico urmico
Jos M. Camacho Alonso, Vanesa Rosa Camacho y Guillermo Milano
Manso
Servicio Cuidados Crticos y Urgencias Peditricas. Hospital Regional Universitario Materno Infantil Carlos Haya.
Puntos clave Mlaga. Espaa.
j.camachoalonso@gmail.com; varoca-doctor@hotmail.com; guillermomilano@gmail.com
El sndrome
La dermatitis atpica
es una enfermedad
hemoltico urmico
cutnea
(SHU) seinflamatoria
caracteriza Otra causa es la Shigella dysenteriae tipo 1, sobre
crnica
por anemiacaracterstica,
hemoltica Introduccin todo en India, Bangladesh y Sudfrica, con ma-
que ocurre tpicamente en
microangioptica,
individuos con una
trombocitopenia e historia yor mortalidad (15%) y evolucin a IRC (40%)5.
personal o familiar
insuficiencia renal aguda.
de El sndrome hemoltico urmico (SHU) es un Otros cuadros infecciosos que desencadenan
atopia. conjunto de signos y sntomas caracterizado D+ SHU son Salmonella typhi, Campilobacter
El SHU tpico (90%) por la presencia de anemia hemoltica mi- yeyuni, Yersinia, Pseudomonas, Bacterioides,
No ms
es existefrecuente
en la por
croangioptica, trombopenia e insuficiencia Entaemoeba hystolitica y Aeromonas hydrofila.
actualidad
el Escherichia un coli
parmetro
0157:H7.
objetivoincidencia
Mayor de laboratorioen y su renal aguda (IRA), constituyendo una de las El D+ SHU es ms frecuente en < 2 aos (6
diagnstico
menores de se
2 aos.
basa Ocurre
en su causas ms frecuente de IRA en la infancia meses-5 aos) y tiene mayor incidencia en
asociacin
sobre todo aenuna guarderas
serie de con significativa morbimortalidad, por enci- Argentina, Sudfrica y Thailandia.
rasgos
por contacto
clnicos.persona- ma del 5% de mortalidad y un riesgo de insu- Sin diferencias de gnero, aunque en las muje-
persona. Principalmente,
ficiencia renal crnica (IRC) o hipertensin res las formas son ms graves. Mayor inciden-
en verano
El pediatra
y principios
debe
establecer
otoo. El pronstico
un diagnsticoes arterial (HTA) del 25%1. cia durante el verano y el inicio del otoo. El
de sospecha,
favorable con ante
curacin
una en Descrito por Gasser en 1955, el SHU evo- principal lugar de contagio son las guarderas
dermatitis
menos de 2pruriginosa
semanas. luciona desde formas autolimitadas hasta e instituciones cerradas, por la transmisin de
con carcter persistente mortales. Clsicamente, se ha clasificado persona a persona. La ingestin de carne es la
o recurrente
El SHU atpico
de ms(5%) de 6
como tpico o asociado a diarrea (D+ SHU) causa de brotes de origen alimentario. Tambin
semanas
debido de aduracin.
alteraciones
del complemento puede y atpico o no asociado a diarrea (D SHU). son frecuentes por productos contaminados por
aparecer
El tratamiento
al nacimiento de la Dentro del atpico, algunos autores inclu- los animales, como lechuga, coles, repollo, etc.1.
y no dermatitis
hay diferencias
atpica se yen el asociado a infeccin por neumococo
basa en educar
estacionales. Tiene
al paciente (P SHU). El SHU comparte caractersti- Sndrome hemoltico urmico asociado
y a su
mal pronstico
familia, evitar
con los
cas de la prpura trombtica trombopnica a infeccin neumoccica
factores exacerbantes,
recurrencias frecuentes
reducir la sequedad (PTT), produciendo cuadros similares, in-
cutnea
El SHUy tratar
asociado
la cluso algunos autores hablan de una nica Generalmente, ocurren sin diarrea. Debido a
inflamacin.
a Streptococcus entidad con diferentes presentacin, ms su mecanismo patognico, la mayora de los
pneumoniae (5%), afectacin renal en el SHU y mayor neuro- autores la consideran una entidad indepen-
habitualmente
El tratamientocon debe
lgica en la PTT2,3. diente del SHU atpico.
entrar a formar
neumona con empiema
parte de la
rutina diaria
previo, es ms degrave
la familia
que el Es la forma ms comn de SHU sin diarrea
e implicar
tpico con mayor
al niomortalidad.
en sus y as, en un estudio realizado en 70 cen-
cuidados.
El tratamiento es de
Etiologa tros de Inglaterra, el 14% de los SHU entre
1998-2005 se asociaron a infeccin neu-
Aunque
soporte precisando
el pronstico
Sndrome hemoltico urmico asociado moccica6.
es habitualmente
dilisis con frecuencia.bueno,
los la
En nios
mayora
con dermatitis
de formas a diarrea Aunque la infeccin neumoccica ha aumen-
atpica tienen
asociadas a alteraciones
un elevado tado, el riesgo SHU es muy bajo (< 1%).
riesgo
del complemento
de presentar esuna
de Esta forma es la causa ms frecuente de Generalmente, asociada con procesos neum-
alergia respiratoria
eleccin la plasmaterapia.
con la SHU en nios (90%) y ocurre con un epi- nicos y en el 51% con empiema7. Los seroti-
edad.
sodio previo de diarrea habitualmente con pos identificados con mayor frecuencia son el
El eculizumab,
anticuerpo sangre, relacionado con la Escherichia coli 14, seguido del 6B y 23F8.
recombinante anti-C5, (E. coli) productora de la toxina Shiga (Stx)
est indicado en pacientes (STEC). La E. coli 0157:H7 es el serotipo Sndrome hemoltico urmico atpico
plasmarresistentes. ms frecuentemente aislado. Un 2-15% de o no asociado a diarrea
los pacientes infectados por esta cepa desa-
rrollan un SHU. En mayo del 2011, el se- 1. Sndrome hemoltico urmico asociado a
rotipo 0104:H4 caus un brote en Alemania alteraciones del complemento. El 50% de los
con 3.816 infectados, 854 casos de SHU y casos de D SHU9 se debe a mutaciones en
54 fallecimientos4. genes que regulan factores del complemen-

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to que incluye deficiencia o alteraciones del Est ms relacionado con la PTT del adul-
Lectura rpida factor H, CD46 (antes protena cofactor de to, aunque hay algunos casos de SHU en
membrana [MCP]), factor I, factor B, factor nios10.
C3 y trombomodulina. 3. Sndrome hemoltico asociado a altera-
2. Sndrome hemoltico urmico asociado ciones del metabolismo de la cobalamina.
a alteraciones de la proteasa del factor de El SHU puede complicar formas neonatales
Von Willebrand (ADMTS13). El factor de aciduria metilmalnica con homocis-
de von Willebrand (FvW) interviene en la tinuria. El fallo de medro, el rechazo de
adhesin y agregacin plaquetaria. La AD- las tomas, la hipotona o la letargia pue-
El sndrome hemoltico
urmico (SHU) se
MTS13 sintetizada en el hgado escinde los den preceder al diagnstico del cuadro. La
caracteriza por la largos multmeros, disminuyendo su capaci- mortalidad es extremadamente alta una vez
presencia de manera dad agregante. Si hay dficit, se favorece la desarrollado el SHU, debido a fallo multi-
simultnea de anemia formacin de trombos. sistmico1,11.
hemoltica, trombopenia
e insuficiencia renal
aguda, siendo una de las
causas ms frecuente de INGESTIN de TOXINA SHIGA (Stx)
insuficiencia renal aguda
en la infancia.

Clsicamente se ha Colonizacin Intestinal


clasificado en SHU Lesin endotelial y respuesta DIARREA
asociado a diarrea o
del husped
tpico (90%), debido
fundamentalmente
a Escherichia coli
enterohemorrgicas Liberacin factores bacterianos
productoras de toxina a la circulacin
Shiga, y SHU atpico (5%),
debido a alteraciones de Stx se une a receptor Stx se une a plaquetas,
factores de complemento,
proteasas del factor Gb3 en endotelio neutrlos y monocitos
de von Willebrand o
alteraciones metabolismo
de cobalamina y, dentro El complejo Stx-Gb3 provoca Activacin de leucocitos
de este ltimo grupo o de
bloqueo transcripcin ARN y y liberacin de proteasas
manera independiente,
se incluye el SHU sntesis proteica
asociado a infecciones
por Streptococcus
pneumoniae (5%).
DAO ENDOTELIAL
MUERTE CELULAR

Anemia
SISTEMA
hemoltica
NERVIOSO
microangioptica
CENTRAL

RENAL
Clulas endoteliales EXTRARENAL
glomerulares Pancreatitis
Capilares peritubulares Miocardiopata
Epitelio tubular

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

Figura 1. Patognesis del sndrome hemoltico urmico asociado a diarrea

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4. Existen otras causas de SHU de etiologa co- con la adhesin de la bacteria a la superficie
nocida o desconocida, ms frecuentes en adultos, celular, condicionando el paso de la toxina al Lectura rpida
incluidas en otra clasificacin de consenso que torrente circulatorio, y se distribuyen a sitios
algunos autores prefieren a la clsica3 (tabla 1). ricos en receptor Gb3 presentes en rin, ce-
rebro, corazn, pncreas, pulmn y clulas
(macrfagos, monocitos, clulas mesangiales
Patogenia y polimorfonucleares), unindose a travs de
la subunidad B de la Stx. La mayor expresin
El sndrome hemoltico urmico tpico o de Gb3 en el capilar glomerular comparado
La patogenia del SHU
asociado a diarrea con otras clulas endoteliales puede explicar asociado a diarrea se
su especial preferencia por este rgano1,13. El debe a la presencia de
Est precedido por una diarrea causada por complejo Stx- Gb3 se internaliza en el cito- una toxina Shiga que
STEC (fig. 1). Tiene 3 factores de virulencia: plasma y la subunidad A provoca el bloqueo de finalmente provoca
la intimina, necesaria para la fijacin a la pa- la trascripcin del ARN y la sntesis proteica. bloqueo de trascripcin
del ARN y sntesis
red intestinal facilitando el paso de la Stx a la La toxina Shiga estimula la produccin por proteica, condicionando
circulacin sistmica; la hemolisina, que inhibe clulas endoteliales de citocinas como la inter- este dao endotelial, la
el crecimiento de otras bacterias y provoca la leucina 8. El dao en el endotelio favorece la agregacin plaquetaria
hemlisis, y la Stx, que se une a un receptor agregacin plaquetaria y el depsito de fibrina, y formacin de
(Gb3). La Stx presenta una subunidad A cen- apareciendo microtrombos con estrechamiento microtrombos. Las
formas asociadas a
tral y 5 subunidades B perifricas. Hay 2 tipos de la luz del vaso. A nivel renal, disminuye el neumococo se deben
de toxina Shiga: Stx 1 y la Stx2. Se ha visto filtrado glomerular y se desencadena la IRA. a la neuraminidasa
que las productoras de Stx2 se relacionan con Al atravesar los estrechos capilares glomerula- y las formas atpicas
cuadros ms graves12. La cascada patognica res, los hemates son daados y fragmentados, por alteracin en la
del D+ SHU se inicia con la ingestin del conduciendo a la anemia hemoltica microan- regulacin de los factores
del complemento y
E. coli; la replicacin bacteriana en el corion gioptica y la destruccin plaquetaria, a la que desencadenamiento de la
cascada del mismo.

Tabla 1. Clasificacin etiolgica de consenso el sndrome hemoltico urmico

Categora Caractersticas
Nivel 1 Etiologa conocida

1.1 Inducido por infeccin

1. Bacterias productoras de toxina Shiga y verocitotoxina como Escherichia coli


enterohemorrgica, Shigella dysenteriae tipo1, Citrobacter

2. Streptococcus pneumoniae, neuraminidasa


1.2 Alteraciones en regulacin del complemento

1. Genticas

2. Adquiridas, como por ejemplo anticuerpos anti-factor H


1.3 Factor de von Willebrand, deficiencia ADAMTS 13

1. Genticas

2. Adquiridas: autoinmunitaria, por frmacos


1.4 Deficiencia metabolismo cobalamina
1.5 Inducido por quinina
Nivel 2 Asociacin clnica: etiologa desconocida

2.1 Virus de la inmunodeficiencia humana


2.2 Enfermedades malignas, quimioterapia y radiaciones ionizantes
2.3 Inhibidores de la calcineurina y trasplante
2.4 Embarazo, sndrome HELLP, anticonceptivo
2.5 Lupus eritematoso sistmico y sndrome antifosfolpido
2.6 Glomerulopatas
2.7 Familiar, no incluido en nivel 1
2.8 Inclasificado

Sndrome HELLP: anemia hemoltica, elevacin de enzimas hepticas y trombocitopenia (por sus siglas en ingls).

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contribuyen anormalidades en los agentes pla- La va alternativa del complemento est per-
quetarios (PgI2), agentes agregantes plaqueta- manentemente activada como defensa frente
rios (Tx A2 y FvW)1,14. a infecciones. Tienen una regulacin estre-
No est definida la influencia de las altera- cha para evitar que la clula endotelial sufra
ciones de la va alternativa del complemento ataques por el depsito de C3b y la con-
en la patogenia del D+ SHU. En diferentes secuente accin del complejo de ataque de
estudios se ha visto en pacientes con D + membrana1,16 (fig. 2).
SHU alteraciones en los factores del com- El sistema complemento mantiene un cons-
plemento. Adems, se ha visto que dichos tante equilibrio con hidrlisis del C3 en el
factores se normalizaban a los 28 das del plasma. Esto produce la anafilotoxina C3a, la
alta hospitalaria11,15. cual es proinflamatoria, y C3b, que se puede
unir a la superficie de las clulas. Para preve-
Sndrome hemoltico urmico atpico nir que la cascada del complemento sea acti-
asociado a alteraciones del complemento vada hay una serie factores reguladores, unos
plasmticos y otros celulares, que cooperan
El mayor progreso de la ltima dcada ha localmente para convertir el C3b en una mo-
sido demostrar que la mayora de los casos de lcula inactiva C3bi.
SHU atpico se deben a alteraciones de la va Entre los factores plasmticos destacan el factor
alternativa del complemento. H, que inhibe la formacin de C3 convertasa y
La activacin se puede hacer por la va clsica, acelera su destruccin, y el factor I, que intervie-
va de la lectinas o la va alternativa, provo- ne en va clsica y alternativa13. Los factores en
cando finalmente la activacin del factor C3. las clulas incluyen el CD46 o MCP, cuya al-

Complejo antgeno-anticuerpo
VA CLSICA
(IgG o IgM)
C3 convertasa C5 convertasa
C1 C1 activado en la va clsica en la va clsica

C4 + C2 C4b2a C4b2a3b

Tambin
generados
ECULIZUMAB

por la plasmina
C3a C5a
o las proteasas
Factor 1
Factor H C3 C5 lisosomales
MCP C6 C7 C8 C9

C3b C5b C5-9

VA LECTINA VA LTICA
Complejo de ataque
de la membrana
Factor H

C3 C3b C3bBb C3bBb3b

C3 convertasa de C5 convertasa de
la va alternativa la va alternativa
Polisacridos Factor Factor
de las B D Estabilizada por la
supercies de los properdina
microorganismos VA ALTERNATIVA

Figura 2. Vas del complemento, factores reguladores, actuacin del Eculizumab

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teracin provoca dao endotelial por activacin radicales libres y proteinasas que aumentan el
anmala del complemento y la trombomoduli- dao, incrementando adherencia plaquetaria Lectura rpida
na. Mutaciones de los genes de estos factores y la formacin de trombos en el rin.
se han visto en pacientes con SHU atpico con
diferentes incidencias (tabla 2)1,13,17,18. Sndrome hemoltico urmico asociado a
Ms del 12% de las pacientes presentan varias infeccin neumococo
combinaciones de mutaciones y entre el 6 y el
10% de los pacientes, sobre todo adolescentes, Est mediado por la toxina neuraminidasa1,19,
presentan anticuerpos frente al factor H. que se une al acidosilico de las glucoprotenas
El SHU tpico se presenta
Todos los defectos genticos tienen como de la superficie de las clulas y expone el Ag de con prdromos de dolor
punto final aumentar la produccin de C3 Thomsen Friedenreich (Ag T) en hemates, abdominal, diarrea y,
convertasa y secundariamente la liberacin plaquetas y glomrulo. En el plasma, hay in- en ocasiones, vmitos,
del complejo de ataque a la membrana en la munoglobulinas anti-T que reaccionan produ- que preceden en 5-10
superficie de la clula endotelial, fundamen- ciendo dao en el hemate y en el rin20. Esto das al SHU. La clnica
en cualquiera de las
talmente en la microcirculacin del rin17. explicara la positividad del test de Coombs formas es similar
Las clulas endoteliales se daan y liberan directo, a diferencia de otras formas de SHU. con la presencia de
anemia hemoltica
microangioptica
con esquistocitos,
SHU aprox. 15% trombopenia, afectacin
renal en diferentes
DAS grados y pueden
aparecer complicaciones
-3 -2 -1 0 1 2 3 4 5 6 7 a nivel neurolgico,
gastrointestinal,
cardiovascular,
pancretico o heptico.

El diagnstico se realizar
tras la sospecha clnica
INGESTIN Cultivo y con el apoyo de datos
Diarrea positivo Resolucin de laboratorio como
Cultivo la anemia hemoltica
Dolor Abdominal Diarrea Resolucin con bilirrubina directa
Fiebre Diarrea espontnea elevada, haptoglobina
Vmitos con sangre aprox. 85% disminuida y aumento
significativo de LDH,
(90%)
trombopenia, alteracin
de urea y creatinina. El
coprocultivo suele ser
Figura 3. Evolucin clnica del SHU asociado a diarrea negativo cuando lleva
evolucin de ms de 5
das. Es fundamental
Tabla 2. Caractersticas clnicas y pronstico de pacientes con sndrome hemoltico urmico atpico en las formas atpicas
realizar un anlisis del
asociado a alteraciones del complemento sistema complemento.

Gen o Frecuencia Mnima edad Riesgo de muerte o enfermedad Riesgo de Recurrencias


subgrupo de SHU de comienzo renal terminal en primer recurrencias despus del
episodio o antes de un ao trasplante
renal

Factor H 20-30% Nacimiento 50-70% 50% 75-90%


Factor I 4-10% Nacimiento 50% 10-30% 45-80%
MCP 5-15% > 1 ao 0-6% 70-90% < 20%
C3 2-10% 7 meses 60% 50% 40-70%
Factor B 1-4% 1 mes 50% No en 100%
IRC
THBD 3-5% 6 meses 50% 30% Un
paciente
Anticuerpos 6% 7-11 meses 30-40% 40-60% Si altos
antifactor H anticuerpos
presentes

IRC: insuficiencia renal crnica; MCP: protena cofactor de membrana; THBD: trombomodulina.

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No se han descrito alteraciones genticas en la ciencia cardiaca por isquemia miocrdica. La


Lectura rpida regulacin del complemento en estas formas HTA es frecuente. Ambas complicaciones se
de SHU, por lo que no existen recurrencias. agravan por la sobrecarga de volumen2,22,27.
6. Pncreas. La afectacin pancretica leve es
muy frecuente y en raras ocasiones es grave
Clnica con necrosis, seudoquistes o ambos. Puede
provocar una diabetes insulinodependiente
El perodo de incubacin entre la infeccin que generalmente es transitoria. Hasta el 10%
por E. coli y los sntomas es entre 3-5 das21. desarrolla intolerancia a la glucosa.
El pronstico de las
formas tpicas suele ser
Presenta una fase prodrmica con dolor ab- 7. Hgado. Es frecuente la hepatomegalia
favorable con resolucin dominal, en ocasiones vmitos y diarrea que puede ir acompaada de elevacin de las
en 1-2 semanas. El SHU (80% con sangre) que preceden al SHU en transaminasas.
asociado a neumococo 5-10 das (fig. 3).
tiene peor pronstico y en El riesgo SHU se incrementa si el paciente es
las formas atpicas este es
variable, con recurrencias
muy joven, ha recibido frmacos antimotili- Diagnstico
frecuentes dependiendo dad intestinal o antibiticos22.
del factor alterado. Las caractersticas clnicas del SHU sea cual Un paciente con historia de diarrea, sobre to-
sea su origen incluyen: do con sangre, que presenta alteracin multi-
Son factores de mal 1. Hematolgico. La anemia hemoltica sistmica requiere una evaluacin precisa para
pronstico la presencia
de leucocitosis, fiebre,
ocurre en todos los pacientes con SHU. Se detectar el posible SHU.
oligoanuria persistente, caracteriza por1:
severa colitis hemorrgica, Laboratorio
afectacin multisistmica Hemoglobina menor de 8 g/dl.
grave y la histologa renal Test de Coombs directo negativo salvo en Aparte de los hallazgos de anemia hemoltica
muy alterada.
las formas asociadas a neumococo (90%). y plaquetopenia, podemos encontrar leucoci-
El tratamiento es Frotis de sangre perifrico con esquitocitos tosis con desviacin a la izquierda que puede
fundamentalmente de (> 10%). llegar a 50-60.000/mm3. La coagulacin suele
soporte con fluidoterapia estar normal.
precoz antes de que La hemlisis produce elevacin de la bilirru- La urea y la creatinina estarn elevadas, con
el fallo renal se haya
instaurado; el 50% de
bina indirecta y disminucin de haptoglobina. alteraciones electrolticas en relacin con los
los pacientes requieren La lactatodeshidrogenasa (LDH) est muy vmitos, diarrea o IRA. Puede existir hiperu-
dilisis, siendo la tcnica elevada23. ricemia por la insuficiencia renal, la deshidra-
de eleccin dependiente Las plaquetas estn por debajo de 40.000/mm3. tacin y la rotura celular.
del centro y del paciente. No suele haber prpura ni sangrado evidente.
No hay correlacin entre la plaquetopenia y la Estudio de las heces
anemia con la afectacin renal.
2. Rin. La afectacin renal va desde cua- La bacteria E. coli est presente en las heces
dros de hematuria y proteinuria a severa afec- durante unos pocos das, por lo que el rendi-
tacin renal con oligoanuria (50% afectacin miento del coprocultivo es bajo tras 7 das de
renal grave). La mayora presentan hematuria diarrea. STEC no crece en cultivos rutinarios
microscpica2. y se usan placas de agar McConkey. El diag-
La oligoanuria ocurre en un 50-60% de los nstico del SHU es clnico y no puede des-
pacientes, con una duracin media de una cartarse por un coprocultivo negativo.
semana. Un 60% de los pacientes requieren La toxina Stx puede ser detectada usando test
dilisis durante 10 das24. especficos, estudios genticos o mediante
3. Sistema nervioso central (SNC): La afec- tcnica de ELISA.
tacin del SNC puede deberse a isquemia
cerebral por microtrombos, por efecto de la Estudio del complemento
HTA, por hiponatremia o por asociacin de
las anteriores. Ms frecuente en el D SHU, Considerando las implicaciones pronsticas
aunque pueden aparecer hasta en un 20% de y teraputicas, se debera realizar un anlisis
las asociadas a diarrea2,24. del complemento y un estudio gentico de los
La clnica incluye convulsiones, coma, acci- genes codificadores16.
dente cerebrovascular, hemiparesia, ceguera Estos estudios estn limitados a un nmero
cortical y otras focalidades neurolgicas25. escaso de laboratorios y son muy caros y de
4. Gastrointestinal. Se puede afectar cualquier uso exclusivo en investigacin.
rea desde el esfago al recto. Las compli- Un consenso del Grupo de Trabajo Europeo
caciones incluyen perforacin con necrosis sobre Gentica ha descrito recientemente un
intestinal, prolapso rectal y peritonitis26. protocolo para la deteccin de mutaciones en
5. Cardiovascular. Puede producirse insufi- el SHU atpico28.

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Pronstico dilisis, estos haban recibido menos lquido


durante los primeros 4 das del cuadro dia- Lectura rpida
Las manifestaciones hematolgicas del D + rreico38. Con oligoanuria, la reposicin h-
SHU suelen resolverse en 1-2 semanas. El drica debe ser limitada (prdidas insensibles
pronstico renal suele ser favorable, resolvin- y diuresis).
dose despus de la mejora hematolgica. La
mortalidad es menor del 5%, pero otro 5% Tratamiento del fallo renal agudo
de los pacientes tiene importantes secuelas.
Resultados similares se han visto durante el Aproximadamente, el 50% de los pacientes
Se debe ser restrictivo
brote de Alemania en el ao 2011 por E. coli con D+ SHU requieren dilisis precoz si el con las transfusiones de
0104:H429. Indicadores asociados a peor pro- paciente presenta sobrecarga hdrica, hiperpo- hemates (hemoglobina
nstico son: tasemia, acidosis, hiponatremia u oligoanuria menor de 6 g/dl) y
sin respuesta a diurticos. plaquetas (sangrado
Leucocitosis, frecuente en el SHU tpico, > La eleccin de la tcnica depende de la expe- activo o para un
procedimiento invasivo)
20.000/mm3. La fiebre (5-20%) empeora el riencia del centro y del paciente: para evitar sobrecarga
pronstico23. hdrica.
Oligoanuria inicial que es persistente (> 5 La dilisis peritoneal es muy utilizada en
das de anuria o > 10 das de oliguria)30. pediatra por ser tcnicamente sencilla y bien La plasmaterapia
Severa colitis hemorrgica con prolapso rec- tolerada sobre todo en nios pequeos como plasmafresis
o infusin de plasma
tal o isquemia colnica. La hemodilisis es adecuada en pediatra fresco congelado, se
Afectacin multisistmica importante. y es preferible si el nio presenta dolor ab- ha demostrado eficaz
Persistente proteinuria. dominal con mala tolerancia a los pases de en el SHU asociado
Histologa renal mostrando microangiopa- dilisis peritoneal. Las tcnicas continuas de a alteraciones de
ta glomerular con afectacin mayor del 50% reemplazo renal son preferibles en situacio- protenas reguladoras
del complemento salvo
de glomrulos, microangiopata arterial y/o nes de inestabilidad hemodinmica y cuando en alteraciones de la
necrosis cortical. necesiten un estricto control del volumen1. protena cofactor de
membrana (MCP) y se
El pronstico a largo plazo para los supervi- La dilisis no cambia el curso de la enferme- recomienda iniciar en
vientes de las formas de D+ SHU es desco- dad, su uso preventivo no est indicado. Los las primeras 24 h del
comienzo del cuadro.
nocido. Un estudio con seguimiento durante pacientes requieren habitualmente entre 5-7
5 aos demostr cifras de presin arterial das de terapia.
normal y niveles de creatinina discretamente
ms elevados en los pacientes que presentaron Tratamiento de las alteraciones hematolgicas
un SHU frente al grupo control31.
El SHU asociado a neumococo presenta peor Hasta el 80% de los nios con SHU requie-
pronstico que el SHU tpico32. Aproximada- ren transfusin de hemates. Se debe ser
mente, un 16% de estos pacientes mantienen restrictivo y trasfundir solo cuando la hemo-
HTA e IRC, y el 10% evoluciona hacia for- globina sea menor de 6 g/dl, manteniendo
mas terminales de insuficiencia renal33,34. niveles entre 8-9 g/dl, evitando la sobrecarga
Las formas atpicas de SHU asociado a alte- de volumen y mantener una baja viscosidad
raciones del complemento se caracterizan por de la sangre.
recadas frecuentes, alta mortalidad y evolu- Se recomienda, en las formas asociadas a neu-
cin a IRC muy frecuente17,18,35 (tabla 2). mococo, transfundir con hemates para que
La creatinina durante el primer episodio es el ni- no contengan IgM y aumenten la reaccin
co factor pronstico en cuanto a evolucin a IRC Ag-Ac.
terminal o fallecimiento en el primer ao de vida36. Transfundir plaquetas si existe un sangrado
activo o para un procedimiento invasivo39.
Es poco frecuente que se tenga que trans-
Tratamiento fundir porque no suelen disminuir menos
de 10.000/mm3. En un estudio retrospec-
El tratamiento del SHU es fundamentalmen- tivo40 no hubo sangrado en ninguno de los
te de soporte con algunas consideraciones en 73 pacientes que requirieron algn procedi-
las formas atpicas. miento invasivo.

Fluidoterapia Tratamiento de complicaciones

Debe ser precoz ya que est relacionado con La HTA se trata evitando la sobrecarga de
menor riesgo de oligoanuria en D+ SHU37. volumen y con frmacos antihipertensivos.
En un estudio en 29 nios con D+ SHU que Los antagonistas del calcio como amlodipino
evolucionaron a oligoanuria y necesitaron o isradipino son de eleccin en pediatra.

An Pediatr Contin. 2013;11(4):187-96 193


Actualizacin
Sndrome hemoltico urmico
J. M. Camacho Alonso, V. Rosa Camacho y G. Milano Manso

Los inhibidores de la enzima conversiva de repuestas. La plasmafresis es indicacin


Lectura rpida angiotensina (IECA) se utilizan para las absoluta en pacientes con anticuerpos anti-
secuelas a largo plazo porque adems parece factor H.
que disminuyen la excrecin de protenas, lo Las guas actuales recomiendan iniciar la te-
que puede retardar la evolucin hacia enfer- rapia en primeras 24 h de inicio del cua-
medad renal crnica. dro, an sin resultados del complemento46,47.
Si el dolor abdominal es muy intenso, se Se recomienda un intercambio de 1,5 veces
deben evitar los AINE por su nefrotoxicidad. el volumen de plasma y reemplazarlo con
El opioide de eleccin sera el fentanilo, por- plasma fresco congelado o crioprecipitado.
Desde septiembre del
2011 se ha aprobado
que no tiene metabolitos activos. Continuar hasta un adecuado control de la
el tratamiento con No est indicado el uso de antibiticos por- enfermedad:
eculizumab, un anticuerpo que no previenen la evolucin a SHU22. Plaquetas > 150.000/mm3.
recombinante humano Cese de la hemlisis con normalizacin de
anti-C5. Se recomienda Otras terapias para el sndrome hemoltico LDH.
su uso en pacientes
plasmarresistentes
urmico asociado a diarrea Mejora de la funcin renal.
definidos por trombopenia
y/o hemlisis y/o no El uso de plasmaterapia, recomendado Si la plasmafresis inicial es efectiva, se rea-
mejora de funcin para pacientes con SHU atpico, no ha de- lizarn 5 sesiones cada semana durante 2
renal tras 3-5 das de mostrado su eficacia en el D+ SHU. Algunos semanas, seguidas por 3 sesiones por semana
plasmaterapia. Disminuye
la progresin a fracaso
centros lo han utilizado como terapia de res- durante las siguientes 2 semanas. Una vez
renal terminal y reduce las cate, sobre todo en afectaciones neurolgicas controlada la enfermedad, la frecuencia en el
recurrencias postrasplante. graves41. siguiente mes no est establecida y depende
La anticoagulacin con heparina, urocinasa de factores individuales del paciente. En
En los pacientes con o dipiridamol no ha conseguido mejorar el general, la plasmafresis suele ser suspendida
fracaso renal terminal
est indicado el trasplante
pronstico42. antes de la indicacin para ello, por proble-
renal, siendo el pronstico El uso de corticoides tampoco ha demostra- mas tcnicos, y aunque algunos evolucionan
ms favorable en las do mejora. bien, otros progresan a fracaso renal termi-
formas asociadas a Se ha intentado bloquear la toxina Stx con nal o recurren1,45.
diarrea que en las del SHU diferentes frmacos, sin resultados43.
atpico, donde tiene alto
riesgo de recurrencias.
Se estn estudiando anticuerpos monoclo- 2. Infusin de plasma. Cuando la plasmafre-
nales especficos frente la toxina Stx1,44. sis no est disponible o no puede ser aplicada
Se recomienda la inmediatamente, se recomienda la adminis-
plasmaterapia o el uso de Tratamiento especfico en el sndrome tracin de plasma fresco congelado. Con esto
frmacos bloqueadores hemoltico urmico atpico se administran los factores ausentes o anor-
como el eculizumab para
la prevencin de las
males del complemento o fvW. Las ventajas
complicaciones. Plasmaterapia es que no se requiere ningn equipo espec-
1. Plasmafresis. La plasmafresis es la te- fico ni va central. Generalmente se infunden
rapia de eleccin en SHU atpico asociado 20-30 ml/kg de peso. La frecuencia de admi-
a alteraciones del complemento. Diferentes nistracin y la respuesta son similares a las de
estudios han demostrado una disminucin de la plasmafresis1,17.
la mortalidad del 50 al 25% desde su uso17,45. Los problemas de esta terapia son la sobrecarga
Con la plasmafresis se eliminan los factores de volumen y la hiperproteinemia, que se obser-
del complemento alterados, as como otros va en la administracin crnica del plasma.
factores estimuladores del dao endotelial y
de la hiperagregacin plaquetaria, reponin- Bloqueadores del complemento: eculizumab
dolos con plasma fresco congelado. El tra- El eculizumab es un anticuerpo recombinante
tamiento intensivo con plasmafresis puede humano anti-C5, que bloquea el paso de C5
prevenir recurrencias y evolucin a estadios a C5b y, por tanto, la generacin del MCP
terminales de IRC. (C5b-C9) (fig. 2)1,48.
El 63% de los pacientes con mutaciones del Es el primer tratamiento aprobado por la Food
factor H que recibieron plasmaterapia tuvie- and Drug Administration (2011) y posterior-
ron respuesta, pero solo el 5% una recupe- mente por la Agencia Europea del Medica-
racin completa; en mutaciones del factor mento para adultos y nios con SHU atpico.
I, solo el 25% respondi. En alteraciones La mayora de las guas recomiendan su uso
del MCP, al no ser un factor circulante, no en plasmarresistentes definidos por persistente
est indicada la terapia, evolucionando a trombocitopenia y/o hemlisis, y/o no mejora
resolucin en el 90%. Los beneficios de la de la funcin renal tras 3-5 das de plasmatera-
plasmaterapia en pacientes con mutaciones pia diaria. Algunos autores lo consideran incluso
en C3, factor B o trombomodulina no estn como un frmaco de primera lnea en caso de
claramente definidos, aunque se han visto diagnostico inequvoco de SHU atpico48.

194 An Pediatr Contin. 2013;11(4):187-96


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Sndrome hemoltico urmico
J. M. Camacho Alonso, V. Rosa Camacho y G. Milano Manso

Los estudios realizados confirman que la ad- Bibliografa


ministracin de eculizumab es efectiva para el Bibliografa
proceso de microangiopata angioptica, au-
mentando las plaquetas, cesando la hemlisis
recomendada
y estabilizando la funcin renal1,48,49.
Ha sido utilizado para prevenir y tratar las Keir L, Marks D, Jin J.
Shigatoxin-associated
recurrencias postrasplante, siendo mejor es-
trategia utilizarlo de manera preventiva. s Importante ss Muy importante hemolytic uremic syndrome:
current molecular
mechanisms and future
Se ha usado incluso en menores de un mes y QEpidemiologa therapies. Drug Des Devel
en pacientes con D+ SHU con afectacin neu- QMetanlisis Ther. 2012;6:195-208.
rolgica importante con buenos resultados49, 50. Revisin de los mecanismos
QEnsayo clnico controlado
El coste del frmaco obliga a definir claramen- patognicos del sndrome
te sus indicaciones. La dosis en nios debe ser 1. Loirat C, Saland J, Bitzan M. Management of hemo-
hemoltico urmico (SHU)
lytic uremic syndrome, Presse Med. (2012);doi:10.1016/j. asociado a toxina Shiga, con
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periencia, la recomendacin es dosificar segn 2. ss Niaudet P. Clinical manifestations and diagnosis of
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Cbl-C presenting with late-onset thrombotic microangiopa-
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Perspectivas de futuro 13. ss Keir L, Marks D, Jin J. Shigatoxin-associated


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Los prximos aos deben servir para aclarar 14. Harpman D. Management of Shigatoxin-associated Es-
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eculizumab, estableciendo las indicaciones del 17. ss Loirat C, Fremeux-Bacchi V. Atypical hemolytic ure-
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