Radiología en la necrosis ósea avascular (NAO)

Poster no.: S-0719

Congreso: SERAM 2014
Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa
Autores: 1 1
C. Oviedo Muñoz , A. Llanes Rivada , M. Roiz Gaztelu ;
2

1 2
Valencia/ES, España/ES
Palabras clave: Isquemia / Infarto, Educación, Aspectos técnicos, TC, RM,
Radiografía convencional, Músculoesquelético hueso,
Extremidades
DOI: 10.1594/seram2014/S-0719

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Objetivo docente

-Revisar los diferentes hallazgos radiológicos en las distintas etapas evolutivas de la

(NAO)

-Identificar los signos radiológicos caracteristicos de la NAO con RM, RX y TC.

Revisión del tema

A la necrosis osea se le llama osteonecrosis isquemica, necrosis avascular, necrosis

aseptica cuando tiene lugar en zonas de hueso subcondral epifisario con la posibilidad
de que se produzca colapso articular y enfermedad degenerativa posterior secundaria
a la deformidad. Cuando sucede en la metafisis y diafisis se le llama infarto oseo. Fig.
2 on page 3

Los cambios radiológicos observados en la NAO epifisaria son la consecuencia de

dos fenómenos: en primer lugar, la reacción reparativa proveniente del hueso sano
vecino y posteriormente microfracturas por la fragilidad ósea. La preponderancia de
uno u otro fenómeno explica su polimorfismo radiológico; siendo la RM una de las
técnicas más sensibles para la caracterización y estudio de la NAO en todas sus etapas
evolutivas. Con la radiología simple podemos reconocer las características, dimensiones
y situación de la lesión necrótica y con la TC se pueden definir alteraciones trabeculares
permitiendo así un diagnóstico precoz de la entidad e identificar la presencia y extensión
de colapso o hundimiento óseo , además permite reclasificar algunas lesiones en estadio
III, inicialmente etiquetadas como estadio II en el estudio radiológico convencional,
siendo muy sensible para detectar fracturas subcondrales. Tabla 1.

La RM por su alta sensibilidad y especificidad en esta entidad suele ser la técnica de

elección en pacientes con radiografía normal o dudosa y en aquellos casos con necrosis
avascular conocida, para descartar enfermedad contralateral en fase subclínica.

Para la NAO, la RM muestra dos patrones de captación: el geográfico y el difuso: el

patrón geográfico, es el más frecuente; en las fases iníciales, la médula ósea grasa que
ha sufrido infarto suele mantener su señal normal y solo se hace visible gracias a los
cambios en la señal del tejido que la rodea o zona de transición entre el hueso isquémico
y el sano, que demarcan la lesión geográfica. Se denomina el signo de la doble línea que
en T1 consiste en un anillo externo hipointenso que se debe a fibrosis y esclerosis en la
interfase reactiva y que corresponde a la transición entre el hueso sano periférico y la
región central hipointensa que es la zona isquémica Fig. 2 on page 3 Fig. 3 on page
4 El patrón difuso, que se manifiesta en forma de edema óseo con disminución de

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la intensidad de señal de la médula ósea en la epífisis en T1 y aumento de la señal en
T2 que se puede extender al cuello femoral. Fig. 3 on page 4

El lugar de presentación más habitual de la NAO es la cabeza femoral pero debe

de ser considerada en otras localizaciones en pacientes con factores de riesgo, tales
como:escafoides carpiano, rodilla, cuerpo vertebral (enfermedad de Kúmmell) Fig. 7 on
page 8 Fig. 8 on page 9, hueso semilunar (enfermedad de Kienböck) Fig. 9 on
page 10, escafoides tarsiano (síndrome de Mueller-Weiss) Fig. 10 on page 11 .

Tabla 1. Clasificación modificada de Ficat y Arlert de la NAO

Estadio Características
0 Radiografía, RM y gammagrafía normales
o no diagnosticas
I Radiografía normal, RM y gammagrafía
positivas
II Radiografía: alteración en la
densidad (osteopenia, esclerosis, cambios
quísticos). No hay alteraciones en el
contorno de la cabeza.
III Colapso subcondral y/o línea de fractura
subcondral (signo de la semiluna), sin
alteración de la superficie ósea. Fig. 2 on
page 3, Fig. 4 on page 5
IV Colapso marcado . Fig. 5 on page 6
V Disminución del espacio articular y
cambios degenerativos artrósicos con
afectación acetabularFig. 6 on page 7

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Fig. 2: a) y b) En la medular metafisiodiafisiaria distal de la tibia se observa zona de
esclerosis anular, de bordes bien definidos característico de infarto óseo. Astrágalo con
alteración de la estructura consistente en área con margen escleroso bien definido que
limita hipodensidad diagnóstica de necrosis y produce pequeño hundimiento en la región
posterior de la polea. c)y d) Se observan tres áreas de infarto óseo, situadas en el hueso
esponjoso de la metáfisis distal de la tibia y vertientes anterior y posterior del astrágalo,
afectando al hueso subcondral de las superficies articulares tibio-astragalina y astrágalo-
escafoidea. La lesión del cuerpo astragalino es amplia, con cambios asociados de
esclerosis ósea subcondral, con aparente integridad del espacio y cartílago articulares.
Artropatía mecánica avanzada subastragalina posterior.

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Fig. 3: RM de cadera cortes axiales, potenciados en T1 (a) y T2 (b). en a) se observa el
patrón geográfico de presentación de la NAO que corresponde con lesión subcondral,
rodeada por halo hipointenso (cabeza de flecha) o zona de transición. a) y b) se
representa patrón difuso de presentación de la NAO manifiesto como edema óseo
(flechas), con disminución disfusa de la intensidad de señal en T1 y aumento de la señal
en T2, que se extiende desde la epifisis hasta el cuello femoral.

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Fig. 4: La flecha señala una línea radiolúcida en forma de semiluna , paralela a la
superficie articular de la cabeza femoral (crescent sign), como primer signo en la RX.

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Fig. 5: Rx y RM de hombro, muestran osteonecrosis que afecta a la convexidad
superior de la cabeza humeral derecha. La imagen consiste en una amplia región de
focos de esclerosis ósea subcondral con focos edematosos e incipiente deformidad y
mínimo colapso de la cortical ósea. Hallazgos correspondientes con el estadio IV de la
clasificación de Ficat y Arlet.

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Fig. 6: Rx de cadera en AP que muestra cambios degenerativos artrosicos con
afectación acetabular, en paciente con NAO.

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Fig. 7: Fractura antigua con hundimiento de L1, asociando gas dentro del cuerpo
vertebral, en relación con necrosis isquémica vertebral en enfermedad de Kúmmell.

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Fig. 8: Gas intraóseo correpondiente con osteonecrosis del cuerpo de L2.

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Fig. 9: RX y TC con reconstrucción coronal y sagital de muñeca izquierda. Enfermedad
de Kienböck u osteocondrosis del semilunar. En RX simple hay esclerosis y hundimiento
del semilunar. En la TC de un mes y medio después, existe fragmentación y resorcción
ósea del mismo.

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Fig. 10: Necrosis avascular espontánea del escafoides tarsiano en adultos (síndrome de
Mueller-Weiss). En la radiografía y en la TC los signos característicos son: 1) deformidad
en forma de coma secundaria a colapso de la porción lateral, 2) fragmentación, 3)
esclerosis del fragmento colapsado, 4) protrusión medial y dorsal del escafoides y 5)
fractura patológica (flecha azul )

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Conclusiones

Es importante reconocer los signos caracteristicos de la NAO en las distintas técnicas

radiologicas RM, RX y TC , en sus diferentes etapas evolutivas para poder entender
mejor el curso de la enfermedad y llegar a un diagnostico precoz y su seguimiento.

Bibliografía

BLANCO B, Ana .Necrosis avascular y osteocondritis. En: Radiología Esencial.1 ed.

Madrid , España: Panamericana, 2010.p 807-807.

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CARRANZA B, Andrés. Necrosis avascular en el adulto y el niño.En: Revista española

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