DATOS GENERALES

Fecha:
Hora de inicio:
Hora final:
Aplic:

FICHA DE IDENTIDAD
Nombre del nio:
Como lo llaman en casa:
Edad:
Fecha de nacimiento:
Lugar de nacimiento:
Sexo:
Escolaridad:
Domicilio:
ANTECEDENTES FAMILIARES

Del padre
Nombre
Edad
Nacionalidad
Estrado civil
Estado general de salud
Ocupacin
Lugar de trabajo
Horario de trabajo
Escolaridad
Religin

De la madre
Nombre
Edad
Nacionalidad
Estrado civil
Estado general de salud
Ocupacin
Lugar de trabajo
Horario de trabajo
Escolaridad
Religin

Enfermedades en la familia
Epilepsia
Alcoholismo
Problemas de lenguaje
Enfermedad mental
Suicidio o intento del mismo
Diabetes
Deficiencia mental
Problemas de algn miembro
Internamiento
Otros

Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si

(
(
(
(
(
(
(
(
(

)
)
)
)
)
)
)
)
)

No
No
No
No
No
No
No
No
No

(
(
(
(
(
(
(
(
(

)
)
)
)
)
)
)
)
)

Historia socioeconmica
Tipo de casa
Tipo de construccin
La casa tiene
Servicios con que cuenta
Personas que habitan la casa
Adultos de sexo:
Nios de sexo:

Habitaciones
Agua ( )

Baos
Luz ( )
Drenaje ( )

Masculino
Masculino
DESCRIPCIN DEL NIO

Femenino
Femenino

Nivel afectivo
Nervioso ( )
Agresivo ( )

Distrado ( )
Tmido ( )

Sensible ( )
Amistoso ( )

Amable ( )
Otro:

Nivel verbal
Renuente a contestar ( )
Verbalizacin excesiva ( )

Silencioso ( )
Tartamudez ( )

Explicito ( )
Repetitivo ( )

Otros:

Nivel fsico
Apariencia personal
Malformaciones fsicas
Posturas inadecuadas
El nio es:

Aseado ( )
Si ( )
Si ( )
Zurdo ( )
HISTORIA CLNICA

No aseado ( )
No ( )
No ( )
Diestro ( )

Ha sufrido enfermedades:
Cuales:

Si ( )

No ( )

Ha tenido fiebre mayor a los 40 grados

Ha tenido convulsiones

Si ( )
Si ( )

No ( )
No ( )

Ha sufrido golpes en la cabeza

Si ( )

Tiene o ha tenido problemas en:

Marcha
Lenguaje
Odo
Vista

No ( )

Si
Si
Si
Si

(
(
(
(

)
)
)
)

No
No
No
No

(
(
(
(

)
)
)
)

Desarrollo motor
Controla su cuello, sostiene la cabeza
Su sonrisa fue espontanea
Juego manual
A qu edad se sent solo:
A qu edad gate:
A qu edad se sostuvo en pie
Esto lo hizo
Solo ( )
A qu edad dio sus primeros pasos
A qu edad subi y bajo escaleras solo
A qu edad corri
Es capaz de comer solo
Si ( )
Habilidad manual observada
Buena ( )
Regular ( )
Tropieza y cae con frecuencia

Si ( )
Si ( ) No ( )

Con ayuda ( )

No ( )

No ( )
A qu edad:

Con apoyo ( )

Desde los:

Mala ( )
Si ( )

Muy torpe ( )
No ( )

Jerga ( )

Ecollico ( )

Necesita algo en especial para dormir

Que necesita

Si ( )

No ( )

Habla o llora mientras duerme

De qu habla

Si ( )

No ( )

Despierta con frecuencia

Con que frecuencia

Si ( )

No ( )

Lenguaje
A qu edad empez a balbucear
A qu edad pronuncio sus primeras palabras
A qu edad pronuncio sus primeras frases
Calidad del lenguaje
Normal ( )
Telegrfico ( )

Conductual
Horario de sueo
Con quien duerme el nio

Cuantas comidas hace

Horario de alimentacin en:
Desayuno

Comida

Cena

Otra

Que hacen cuando no quiere comer

Acepta todo tipo de alimentos

Cuales rechaza:

Si ( )

No ( )

Si ( )
Si ( )
Si ( )

No ( )
No ( )
No ( )

Moja la cama actualmente por las noches

Que hacen cuando esto sucede

Si ( )

No ( )

Se toca o juega con sus genitales

Que hacen cuando esto sucede

Si ( )

No ( )

Tiene buen apetito

Se chupa el dedo
Hay algo que le cause miedo al nio
Que

Control de esfnteres
A qu edad comenz a avisar
Que procedimiento se sigui para que avisara

HISTORIA ESCOLAR
Grado escolar que cursa actualmente
Asisti al knder
Si ( )
Estn ambos padres de acuerdo que el nio
Si ( )
vaya a la escuela
Porque
Ha perdido el nio algn grado
escolar
Porque

Si ( )

No ( )
No ( )

No ( )

Le gusta ir al nio a la escuela

Realiza las actividades que se le ponen
Acostumbra realizar sus tareas
Recibe ayuda en esto
De quien

Si (
Si (
Si (
Si (

)
)
)
)

Se generan quejas de l constantemente

De qu tipo

Si ( )

No
No
No
No

(
(
(
(

)
)
)
)

No ( )

Que hacen cuando esto sucede

Cules son las relaciones del nio con sus compaeros de clase
Participa dentro de actividades
colectivas en la escuela
De qu tipo

Conoce alguna razn fsica que pueda

disminuir su capacidad escolar
Cual:

Si ( )

No ( )

Si ( )

No ( )

HISTORIA PRENATAL Y PERINATAL

Cuantos embarazos ha tenido
Se deseaba el embarazo
Fue del sexo deseado
Duracin del embarazo
Enfermedades durante el embarazo
Cuales
Enfermedades emocionales en el embarazo
Cuales
El parto fue
Otro:
Condiciones del parto
Otro:
Lloro inmediatamente al nacer
Lesiones observadas
Cuidados adicionales

Normal ( )

Si ( )
Si ( )

No ( )
No ( )

Si ( )

No ( )

Si ( )

No ( )

Cesrea ( )

Frceps ( )

Casa ( )

Hospital ( )

Si ( )

No ( )

Si ( )

No ( )

Especificar
Calificacin que le dieron
Fue alimentado con pecho materno
Rechazo el pecho materno
A qu edad ocurri el destete
Le dieron bibern
A qu edad dejo el bibern
De qu forma lo dejo
Tuvo problemas de alimentacin
De qu tipo:

Si ( )
Si ( )

No ( )
No ( )

Si ( )

No ( )

Brusca ( )
Si ( )
Vomito ( )
Diarrea ( )
AMBIENTE FAMILIAR

Progresiva ( )
No ( )
Otro:

Personas que componen el grupo familiar

Nombre

Parentesco

Edad

Ocupacin

Come el nio a la misma hora que toda la familia

Lugar que dispone para jugar

Si ( )

No ( )

Cuenta con juguetes propios

Comparte los juguetes con otros nios
Juguete preferido

Si ( )
Si ( )

No ( )
No ( )

Lugar donde guarda sus juguetes

Juegos dramticos preferidos

Compaeros de juego
Espectculos que frecuenta

Asiste a fiestas
Realiza paseos
Con quien

Si ( )
Si ( )

No ( )
No ( )

Lder
Como es la relacin con otros nios

Si ( )

No ( )

Se viste solo
Que prendas se coloca solo

Si ( )

No ( )

Se desviste solo
Que prendas se quita solo

Si ( )

No ( )

Conducta en el juego

Se baa

El solo ( )
RELACIONES DE LAS FIGURAS PARENTALES CON EL NIO
Tiempo que le dedica al nio
El padre
Tema que con mayor frecuencia comentan con el nio
El padre

Con ayuda ( )
La madre

La madre

Cul es la actitud que se toma ante las travesuras del nio

Castigo corporal ( )
Amenazas ( )
Encierro ( )
Coopera el nio con los trabajos familiares
Si ( )
De qu forma:

Le han proporcionado al nio informacin acerca de:

El origen de la vida
De qu manera:

Si ( )

Otro:
No ( )

No ( )

De la muerte
De qu manera:

Si ( )

No ( )

Cules son los premios y recompensas utilizados para estimular la

conducta del nio

Como considera usted que es el nio (alegre, nervioso, activo, retrado,

agresivo)

Cules son las fiestas que se realizan y a las cuales asiste o participa

Descripcin de un da completo de la vida del nio (festivo,

sbado o domingo)

Algn problema especifico en el hogar con el nio

Si ( )

No ( )

Describa con detalle el problema:

Cual considera que ser el problema ms grande del nio

En la casa:

En la escuela:

En otros lugares:

Observaciones y comentarios