Residencia de Personas Mayores

“El Buen Samaritano “

Sargento Cabral 5650 (3503) – Barranqueras – Chaco –  4574866/362-4557074

VALORACION GERONTOLOGIGA INTEGRAL

Nombre y Apellido Nº de afiliación Tipo Doc. Nº DNI Coseguro

%
Situación Previsional (marcar las que correspondan)
JUBILACIÓN PENSIÓN PENSIÓN NO CONTRIBUTIVA

Fecha de Nacimiento Edad Género Estado Civil Nacionalidad Naturalizado

Teléfono del
Fecha de Ingreso
Residente
Redes Sociales de Apoyo (marcar las que
Motivos de ingreso (marcar los que correspondan)
correspondan)
Motivos económicos/habitacionales Redes familiares
Ausencia de redes Redes no familiares
Dependencia y fragilidad No tiene Redes
Otros: Otras:

¿Sabe leer y escribir? (Si/No)

Alfabetización digital (Si o No)

Máximo nivel educativo alcanzado Ocupación Usa
Usa celular Usa computadora redes
sociales

Identificación de la persona referente y/o de apoyo significativo

Nombre Apellido
Dirección CP
Teléfono de contacto E-mail
Vinculo / Parentesco ¿Es Apoderado? (Si/No)

Persona Apoderada:
Nombre Apellido
Dirección CP
Teléfono de contacto E-mail
Vinculo / Parentesco
 VALORACION CLINICA

Fecha

Médico de Cabecera
Efector de 2º nivel

ANTECEDENTES:

VACUNACION (marcar las que correspondan)

DT Hepatitis B Gripe
Neumococo COVID-19 Otras
¿Tiene alguna alergia? (Si / No) ¿Es intolerante a algún medicamento (Si/ No)
En caso positivo, indicar cuál/es: En caso positivo, indicar a cuál/es:

PIEL y FANERAS
PRESENCIA DE LESIONES EN LA PIEL (Si/No)
En caso afirmativo, indicar:
Tipo de lesiones (marcar según corresponda) Localización de las lesiones
Heridas
UPP
Cicatrices
Otras

APARATO CARDIOVASCULAR
Tensión Arterial Frec. Cardiaca
Ritmo Pulsos Periféricos
Auscultación Edemas (Si/No)
Varices (Si/No) Otra información
 APARATO RESPIRATORIO
Frecuencia Respiratoria Inspección
Vibraciones Vocales Percusión
Auscultación Otra información

EXAMEN MAMARIO

EXAMEN DE ABDOMEN Y PELVIS

PPLB Diuresis Catarsis

Evaluación del APARATO LOCOMOTOR

Test Get Up and Go (marcar lo que corresponda)
Referencia: < 10 movilidad normal, < 20 movilidad mayormente independiente < movilidad deteriorada con asistencia - Riesgo de caídas
NORMAL ANORMAL ADAPTADO
Observaciones:

TEST de TINETTI (simplificado)

A- EVALUACION DE EQUILIBRIO No = 0 Si = 1
Inestabilidad durante el paso de la bipedestación a la sedestación
Incapacidad para mantenerse sobre un pie sin ayuda
Inestabilidad para realizar una vuelta completa
Inestabilidad al aplicar una ligera fuerza desequilibrante sobre el esternón
B- EVALUACION DE LA MARCHA
Aumento del balanceo del tronco
Incapacidad para aumentar la velocidad de la marcha
Análisis del recorrido (aumento de las desviaciones)
Resultado

*Puntuación: una puntuación de 0 a 2 significa ausencia de riesgo de caída, una puntuación de 3 a 5, riesgo relativo de caída de 1,4.
 SISTEMA NERVIOSO
Visión (marcar lo que corresponda)
¿Tiene dificultades para ver TV, leer o realizar sus actividades
SI NO
habituales, incluso con lentes puestos?
Audición (marcar lo que corresponda)
Tiene problemas para escuchar una
SI NO
conversación
Utiliza audífonos SI NO

HABITOS TOXICOS (marcar los que correspondan)

Sustancias
Tabaco Alcohol Otros:
psicoactivas

MEDICACION HABITUAL - FARMACO- DOSIS

Principio Activo/Fármaco y Concentración Desayuno Almuerzo Merienda Cena

Diagnósticos Clínicos Síndromes Geriátricos

Prescripción de la dieta:

OBSERVACIONES

________________________
FIRMA Y SELLO DE LA PROFESIONAL
 VALORACION NUTRICIONAL
Fecha

Datos Antropométricos
Peso Talla Circ. de Cintura
Cir. Brazo PH BMI
Cir. Pantorrilla

ESTADO NUTRICIONAL - INDICE PESO-TALLA (marcar la opción que corresponda)

BAJO IDEAL SOBREPESO OBESIDAD

¿Realiza actividad física? SI NO ¿Cuál/es?

ESTADO DENTARIO (marcar la opción que corresponda)

Completo Incompleto Prótesis

Dificultad para tragar y / o masticar SI NO

Indicar los alimentos que no tolera:

Indicar alimentos que no le gustan:

¿Desayuna? (Si/No) ¿Almuerza? (Si/No) ¿Merienda? (Si/No)

¿Cena? (Si/No) ¿Colaciones? (Si/No)

Tipo de dieta (marcar la opción que corresponda)

General Hiposódica Gástrica Sin Gluten
Hipocalórica Diabética ¿Requiere colaciones? (Si/No)

DIAGNOSTICO

OBSERVACIONES

______________________
FIRMA Y SELLO DEL PROFESIONAL
 VALORACION FUNCIONAL
Fecha: ……./……/………
BARTHEL (ABVD)
Parámetro Situación del Residente Puntuación
Independiente: capaz de ponerse y de quitarse la ropa, abotonarse, atarse los
10
zapatos
Vestirse Necesita ayuda 5
Dependiente 0
Independiente para lavarse la cara, manos, peinarse, afeitarse, maquillarse, etc. 5
Arreglarse
Dependiente 0
Totalmente independiente 10
Comer Necesita ayuda para cortar carne, el pan, etc. 5
Dependiente 0
Independiente: entra y sale solo del baño 5
Lavarse
Dependiente 0
Independiente para ir al cuarto de baño, quitarse y ponerse la ropa... 10
Usar el retrete Necesita ayuda para ir al retrete 5
Dependiente 0

Deposiciones Continencia normal 10

(valórese la Ocasionalmente algún episodio de incontinencia 5
semana previa) Incontinencia 0

Continencia normal, o es capaz de cuidarse la sonda si tiene una puesta 10

Micción
(valórese la Un episodio diario como máximo de incontinencia, o necesita ayuda para
5
semana previa) cuidar de la sonda
Incontinencia 0
Independiente para ir del sillón a la cama 15
Mínima ayuda física o supervisión para hacerlo 10
Trasladarse
Necesita gran ayuda, pero es capaz de mantenerse sentado solo 5
Dependiente 0
Independiente, camina solo 50 metros ó más 15
Necesita ayuda física o supervisión para caminar 50 metros 10
Deambular
Independiente en silla de ruedas sin ayuda 5
Dependiente 0
Independiente para bajar y subir escaleras 10
Escalones Necesita ayuda física o supervisión para hacerlo 5
Dependiente 0
Puntuación Total

Resultado Grado de dependencia

< 20 Total
20-35 Grave
40-55 Moderado
≥ 60 Leve
100 Independiente (si va en silla de ruedas 90 pts.)
 ESCALA de LAWTON y BRODY (AIVD - Modificada)

Aspectos a evaluar Puntuación

Utiliza el teléfono sin asistencia 2
Capacidad para
Requiere de asistencia 1
usar el teléfono:
No es capaz de usar el teléfono 0
Realiza todas las compras independientemente 3
Realiza independientemente pequeñas compras 2
Hacer compras:
Necesita ir acompañado para hacer cualquier compra 1
Totalmente incapaz de comprar 0
Mantiene la habitación solo o con ayuda ocasional (para trabajos pesados) 3
Cuidado de la Realiza tareas ligeras, como hacer la cama 2
habitación: Necesita ayuda en todas las tareas 1
No participa en ninguna tarea 0
Lava por sí solo toda su ropa 2
Lavado de la ropa: Lava por sí solo pequeñas prendas 1
Todo el lavado de ropa debe ser realizado por otro 0
Viaja solo en transporte público 3
Uso de medios de Es capaz de tomar un taxi, pero no usa otro medio de transporte 2
transporte: Requiere de asistencia para viajar 1
No viaja 0
Es capaz de tomar su medicación a la hora y con la dosis correcta 2
Responsabilidad
respecto a su Toma su medicación si la dosis le es preparada previamente 1
medicación:
No es capaz de administrarse su medicación 0
Se encarga de sus asuntos económicos por sí solo 3
Manejo de sus
asuntos Requiere de asistencia 1
económicos:
Incapaz de manejar dinero 0
Puntuación total:

Resultado Grado de dependencia

0 Total
<7 Grave
8 a 13 Moderado
≥ 14 Leve
18 Independiente

OBSERVACIONES

______________________
FIRMA Y SELLO DEL PROFESIONAL
 VALORACION DE SALUD MENTAL

Fecha:

ANTECEDENTES

ANTECEDENTES DE TRATAMIENTOS
Tratamiento psicológico
Lugar de atención Fecha de inicio

Profesional

Tratamiento/Internación Psiquiátrica
Lugar de atención Fecha de inicio
Profesional

Test MiniMental
PRUEBA DE ORIENTACION
Temporal
¿Qué día de la semana es hoy? 0 1
¿Qué fecha? (referido al día del mes) 0 1
¿En qué mes estamos? 0 1
¿Qué año es? 0 1
¿En qué estación del año estamos? 0 1
Espacial
¿En qué lugar estamos? 0 1
¿Conoce la calle en la que está este edificio? 0 1
¿En qué piso estamos? 0 1
¿Cuál es la ciudad? 0 1
¿En qué país estamos? 0 1
PRUEBA DE FIJACION
Repita estas 3 palabras (se contabilizan correctas con independencia del orden. Si no recuerda todas se vuelven a repetir tres veces para la posterior
prueba de memoria)

Pelota 0 1
Bandera 0 1
Árbol 0 1
 PRUEBA DE ATENCION
Restar de 7 en 7 (Iniciar de 100, se contabilizan todas las restas correctas, aun cuando 0 1 2 3 4 5
alguna sea errónea, si luego resta 7 se contabiliza correcta)
Deletree mundo al revés (se recomienda solicitar primero deletrear al derecho. Se 0 1 2 3 4 5
sugiere hasta tres intentos. Se contabilizan las letras que se ubican en orden correcto)

PRUEBA de RECUERDO
Recuerda las 3 palabras que ha dicho antes 0 1 2 3
PRUEBA DEL LENGUAJE
Escuche y repita: El flan tiene frutillas y frambuesas 0 1
Realice la siguiente consigna: Tome este papel con su mano izquierda,
0 1 2 3
dóblelo por la mitad utilizando ambas manos y póngalo en la mesa
Lea esto y haga lo que dice (se muestra cartel con la frase: “Cierre los ojos”) 0 1
Escriba una frase (completa, evitar refranes, frases religiosas, etc., debe ser de elaboración 0 1
propia)
Mostrar una lapicera, ¿Qué es esto? 0 1
Mostrar un reloj, ¿Qué es esto? 0 1
PRUEBA DE COPIA DEL DIBUJO
Copie este dibujo 0 1

Puntuación

Test del Reloj

Consigna:
Solicite a la persona mayor que dibuje un reloj con la siguiente secuencia:
1- Dibujar primero una esfera redonda y grande.
2- Que coloque dentro de ella los números correspondientes a las horas del reloj en sus lugares respectivos.
3- Dibuje las agujas del reloj marcando las once y diez.

Puntuación Total

Referencias de Puntuación:
El punto de corte que muestra una mayor eficacia es el 6. Por lo tanto, se considera el test como positivo si el valor de la suma de las tres puntuaciones
(esfera, números, agujas) a la "orden" es menor o igual a 6, y como negativo si la suma de las puntuaciones es mayor a seis. Las puntuaciones altas sirven para
descartar la enfermedad, especialmente las puntuaciones próximas al 8 y al 9.

1- Esfera del reloj (máximo 2 puntos)

Dibujo normal. Esfera circular u ovalada con pequeñas distorsiones por temblor. 2
Incompleto o con alguna distorsión significativa. Esfera muy asimétrica. 1
Ausencia de dibujo o totalmente distorsionado. 0
2- Presencia o secuencia de los números (máximo 4 puntos)
Todos los números presentes y en el orden correcto. Sólo pequeños errores de la localización
4
espacial en menos de 4 números.
Cuando los pequeños errores en la colocación espacial se dan en 4 o más números pequeños. 3,5
Todos los presentes con error significativo en la localización espacial. 3
Números con algún desorden en la secuencia (menos de 4 números). 3
Omisión o adicción de algún número, pero sin distorsiones en los restantes. 2
Números con algún desorden en la secuencia (4 o más números). 2
Los 12 números colocados en sentido anti horario (rotación inversa). 2
Todos los números presentes, pero con gran distorsión espacial (números fuera del reloj o
2
dibujados en la media esfera, etc.).
Presencia de los 12 números en una línea vertical, horizontal u oblicua (alienación numérica). 2
Ausencia o exceso de números con distorsión espacial. 1
Alineación numérica con falta o exceso de números. 1
Rotación inversa con falta o exceso de número. 1
Ausencia o escasa representación de números (menos de 6 números dibujados). 0
3- Presencia y localización de agujas (máximo 4 puntos)
Las agujas están en posición correcta y con las proporciones adecuadas de tamaño. 4
Las agujas están en posición correcta, pero ambas de igual tamaño. 3,5
Pequeños errores de la localización (situar alguna de las agujas en el espacio destinado al
3
número anterior o posterior).
Aguja de los minutos más corta que la de la hora, con pauta horaria correcta. 3
Gran distorsión en la localización de las agujas (incluso si marcan las once y diez, cuando los
2
números presentan errores significativos en la localización espacial).
Cuando las agujas no se juntan en el punto central y marcan la hora correcta. 2
Cuando las agujas no se juntan en el punto central y marcan la hora incorrecta. 1
Presencia de una sola aguja o un esbozo de las dos. 1
Ausencia de una aguja o perseveración en el dibujo de las mismas. Efecto en forma de rueda
0
de carro.
 ESCALA DE ANSIEDAD Y DEPRESION DE GOLDBERG
SUBESCALA DE ANSIEDAD SI NO
1- ¿Se ha sentido muy excitado, nervioso o en tensión?
2- ¿Ha estado muy preocupado por algo?
3- ¿Se ha sentido muy irritable?
4- ¿Ha tenido dificultad para relajarse
Si hay 2 o más respuestas afirmativas, continuar preguntando.
SUBTOTAL
5-¿Ha dormido mal, ha tenido dificultades para dormir?
6- ¿Ha tenido dolores de cabeza o nuca?
7- ¿Ha tenido algunos de estos síntomas: temblores, hormigueos, mareos,
sudores, diarrea? (síntomas vegetativos)
8- ¿Ha estado preocupado por su salud?
9- ¿Ha tenido alguna dificultad para conciliar el sueño, para quedarse dormido?
PUNTUACION DE ANSIEDAD:
SUBESCALA DE DEPRESION SI NO
1- ¿Se ha sentido con poca energía?
2- ¿Ha perdido Ud. su interés por las cosas?
3- ¿Ha perdido la confianza en sí mismo?
4- ¿Se ha sentido Ud. Desesperanzado, sin esperanza?
Si hay 2 o más respuestas afirmativas, continuar preguntando.
SUBTOTAL
5- ¿Ha tenido dificultad para concentrarse?
6- ¿Ha perdido peso? ( a causa de la falta de apetito)
7- ¿Se ha estado despertando demasiado temprano?
8- ¿Se ha sentido Ud. Enlentecido?
9- ¿Cree usted que ha tenido tendencia de encontrarse peor por las mañanas?
PUNTUACION de DEPRESION:

Puntaje de corte: Depresión > 3; Ansiedad > 4

DIAGNOSTICO

OBSERVACIONES:

______________________
FIRMA Y SELLO DEL PROFESIONAL
 VALORACION SOCIAL
Fecha:

MAPEO DE REDES

ASPECTOS A CONSIDERAR

CUESTIONARIO DE EXPECTATIVAS DE LA PERSONA MAYOR EN RESIDENCIA

INGRESO
1- ¿Cuál diría que fue el motivo por el cuál ingresó a la residencia?
2- ¿Qué espera de su estadía en la residencia?

3- ¿Cuáles son los problemas relacionados a su salud en los que le interesaría recibir apoyo por parte del
equipo de la residencia?

4- ¿Existe algún problema o situación que incida en su estado de ánimo y/o comportamiento en el que le
gustaría recibir apoyo?

5- ¿Existe aluna situación que le provoque temor o preocupación respecto a su llegada y permanencia en la
residencia?

6- De todas las preguntas realizadas, ¿cuál de todas ellas es la que más le interesa?

7- Expresión de Directivas o Voluntades Anticipadas:

________________________
FIRMA Y SELLO DE LA PROFESIONAL
 CUESTIONARIO DE EXPECTATIVAS DE LA PERSONA MAYOR EN RESIDENCIA

REEVALUACION

1- De acuerdo a las expectativas mencionadas en anteriormente respecto a la residencia, ¿cuáles cree que
se han cumplido? ¿Por qué? ¿Qué espera de esta nueva etapa?

2- Respecto a lo que esperaba de sus amistades, su participación y relación con otros durante su
permanencia en la residencia, ¿qué aspectos cree que se han cumplido? ¿Por qué? ¿Qué espera de esta
nueva etapa?

3- De acuerdo a sus expectativas en relación a los problemas de salud, ¿cuáles cree que se han cumplido?

4- De acuerdo a los temores y preocupaciones que presentaba respecto a su estadía en la residencia,

¿estas situaciones se produjeron? Si es así, ¿por qué cree que se produjeron? Para esta nueva etapa,
¿existe alguna situación que le provoque temor o le preocupe?

5- Respecto a las situaciones que mencionó que influían en su estado de ánimo y/o su comportamiento,
durante este periodo en la residencia, ¿hubo situaciones que influenciaron en su estado de ánimo y/o su
comportamiento? Si es así, ¿le gustaría hablar de ellas?

6- Respecto a todas las expectativas conversadas en esta evaluación, ¿cuál de todas ellas es la que más le
interesa abordar?
 DIAGNOSTICO:

OBSERVACIONES:

________________________
FIRMA Y SELLO DE LA PROFESIONAL
 CUADRO RESUMEN VGI
Observación/Propuesta
VALORACION Pauta Evaluador Fecha
de intervención

Get Up and Go Resultado:

AREA CLINICA
Tinetti Resultado:

AREA Mini Nutritional

Resultado:
NUTRICIONAL Assesment

Escala de Barthel Resultado:

AREA
FUNCIONAL
Escala de
Resultado:
Lawton y Brody

MiniMental Resultado:

AREA Test del Reloj Resultado:

SALUD MENTAL
Escala de
Ansiedad y Resultado:
Depresión

AREA SOCIAL

EXPECTATIVAS DE LA
PERSONA MAYOR

VOLUNTADES ANTICIPADAS:

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