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Exploracion Articulares Goniometricas y Clinicas Hombro PDF
Exploracion Articulares Goniometricas y Clinicas Hombro PDF
26-008-C-10
Exploraciones articulares
goniomtricas y clnicas: hombro
J. L. Jully
J. Auvity
M. Mezzana
Introduccin
Elsevier, Pars
El hombro, que es el complejo articular ms mvil del organismo, rene tres articulaciones: glenohumeral, esternoclavicular y acromioclavicular, y dos planos de deslizamiento:
la articulacin escapulotorcica y la articulacin subdeltoidea (2. articulacin del hombro segn de Seze).
Estos cinco componentes intervienen de manera sinrgica
y concomitante, cada uno a un nivel angular determinado.
El conjunto permite una dinmica armoniosa, respetando
un ritmo escapulohumeral.
La articulacin glenohumeral, elemento fundamental del
hombro, es una enartrosis con tres grados de libertad que
le permiten orientar el miembro superior en tres planos del
espacio. Esta articulacin debe presentar dos caractersticas
paradjicas: estabilidad y movilidad. La estabilidad est
garantizada de modo pasivo por los ligamentos y la cpsula,
y de modo activo por los msculos periarticulares, el manguito de los rotadores y el bceps braquial que son los elementos principales.
El examen clnico debe hacer una evaluacin analtica [2]
precisa y completarse con un estudio de gestos cotidianos,
Jean-Louis JULLY: Mdecin-rducateur, mdecin-chef, centre de reducation fonctionnelle de Treboul-Douarnenez, BP 4, 29175 Douarnenez.
Jeannine AUVITY: Masseur-kinsithrapeute moniteur, moniteur-cadre.
Marc MEZZANA: Mdecin-rducateur.
Clinique des Fontaines, 54, boulevard Aristide-Briand, 77000 Melun.
Terminologa y referencias
Antes de cualquier evaluacin hay que determinar la posicin inicial considerada como referencia. La posicin de referencia arbitraria se define con el miembro superior vertical,
colgando a lo largo del tronco, la palma hacia adelante.
Para evitar toda confusin, en particular con los autores
anglosajones, es indispensable una terminologa exacta de
los movimientos [5].
Determinacin biomecnica del plano
de un movimiento simple
El segmento mvil se desplaza en un plano perpendicular
al eje del movimiento
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1
3
1
4
1 Abduccin
A. Glenohumeral pura, omplato bloqueado por la maniobra de
Desault.
B. Movimiento global con participacin escapulotorcica.
2 Diferentes sectores de
movilidad.
3 Posicin de funcin.
Rotaciones
Las rotaciones corresponden a movimientos en el plano
horizontal, el paciente est con el brazo a lo largo del cuerpo , y el codo flexionado a 90:
la rotacin interna, que acerca la mano al trax, dificulta dicho movimiento, y la medida se hace con la mano en la
espalda;
la rotacin externa corresponde al movimiento inverso,
el antebrazo se aleja del trax (fig. 2).
Posicin de funcin
Es la posicin inicial que permite realizar gestos mano-boca
con un mnimo de esfuerzo: anteposicin de 45, abduccin de 45, rotacin externa de 30 (fig. 3).
En la prctica, si se consideran a las situaciones que corresponden a los gestos cotidianos y a las posiciones de inmovilizacin postoperatoria, es posible distinguir tres posiciones
iniciales:
Kinesiterapia
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Examen clnico
Inspeccin
4 Posicin R1.
5 Posicin R2.
Palpacin [10]
La acromioclavicular hacia fuera, e inspeccin de la interlnea articular.
La punta de la coracoides hacia dentro.
El ligamento acromiocoracoideo, que se puede atrapar de
abajo hacia arriba, remontando a lo largo del surco deltopectoral.
La bveda subacromial con los tendones del manguito de los
rotadores que se ponen en evidencia con las maniobras de O.
Troisier [19]:
para el supraspinoso, con una rotacin interna (manonalga), as se vuelve palpable en la regin anteroexterna
subacromial (fig. 9);
para el infraspinoso, por una rotacin externa activa,
brazo flexionado a 90, codo doblado, se palpa este ltimo bajo el ngulo posteroexterno del acromion (fig. 10).
El tendn del bceps braquial es palpable en su corredera
bicipital donde se lo puede mover hasta su extremidad
superior.
6 Posicin R3.
Estudio semiolgico
Bsqueda de signos conflictuales [13]
10
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12
De la esternoclavicular
Palpacin:
de la interlnea en busca de un punto doloroso;
movilizacin costal distal para explorar la estabilidad de
la esternoclavicular, las lesiones y las luxaciones son menos
frecuentes en este nivel por la solidaridad con el resto de la
parrilla costal.
De la inestabilidad del hombro [17]
Prueba de aprehensin
Sosteniendo el brazo (sentado), se lo coloca en abduccin
y rotacin externa mxima, del lado lesionado el movimiento es ms amplio, la presin hacia adelante del contrapoyo del examinador provoca una reaccin de aprehensin
dolorosa.
Relocation test
En las inestabilidades, el paciente est en decbito dorsal,
brazo en abduccin de 90, rotacin externa de 80. Al final
de la rotacin externa, una presin del examinador en la
cara anterior del hombro permite volver a integrar la cabeza humeral en la glena.
Desfiladero vasculonervioso
Sndrome del desfiladero toracobraquial
Es un diagnstico diferencial en el que se debe pensar.
Maniobra de Allen: al final del movimiento, se lleva el
miembro superior en abduccin-rotacin externa. Si se le
asocia una rotacin opuesta del cuello, se obtiene una disminucin e incluso una detencin del pulso. Hay otras
maniobras complementarias (Adson).
Desfiladero del nervio suprascapular
Se lo prueba con la maniobra de aduccin cruzada isomtrica contra resistencia. Toda aparicin de dolor, asociado a
una disminucin muscular del supraspinoso o del infraspinoso debe hacer pensar en este cuadro clnico.
Sndrome capsular
Fue descrito por O.Troisier, con la limitacin jerrquica y
cronolgica de los movimientos de antepulsin (flexin),
rotacin externa, abduccin y luego rotacin interna, debe
orientar hacia una participacin capsular.
Estas pruebas orientan hacia uno de los componentes articulares del hombro pero deben confirmarse con los datos
del interrogatorio, los de la palpacin y los de los exmenes
complementarios (examen radiogrfico).
Evaluacin articular
Medidas de los diferentes sectores
En pasivo
En glenohumeral puro
Se buscan los movimientos bloqueando el omplato con la
otra mano para evitar la compensacin escapulotorcica,
bajo forma de deslizamiento escapular. La abduccin se
mide entre la vertical y el eje del brazo, 0 a 110 (fig. 16).
Kinesiterapia
13
14
16
En global
Se toman las compensaciones tanto de la escapulotorcica
como del raquis.
La abduccin medida de la misma manera, se obtiene:
0-180
La aduccin: 0-45.
La aduccin horizontal se mide entre el plano frontal y el
eje del brazo:
aduccin horizontal anterior (hacia adelante): 0-140;
aduccin horizontal posterior (o retropulsin horizontal): 0-30.
La flexin se mide entre la vertical y el eje del brazo:
0-180 (fig. 2).
La extensin: su medida se realiza de la misma manera,
llevando el brazo hacia atrs: 0-50 (fig. 2).
Las rotaciones:
en R1:
rotacin interna (RI): se anota el nmero de la vrtebra lesionada. Hay que sealar que esta manera de obrar
hace intervenir varias articulaciones distales, entre ellas el
codo. Si estn lesionadas pueden aportar su propia incapacidad y falsear la apreciacin del hombro;
rotacin externa (RE): valor medido entre el plano
sagital y el eje del antebrazo, codo doblado: 0-90.
Para la valoracin de las rotaciones, D.Patte preconizaba
comenzar por la RI y luego la RE: igual que el sembrador que toma antes de dar;
en R2, el brazo en el plano frontal:
rotacin interna: medida con el antebrazo hacia abajo,
entre la horizontal y el eje del antebrazo: 0-80 (fig. 17);
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Evaluacin funcional
El hombro es un elemento de orientacin y de fijacin de la
raz del miembro superior. Sin esta fijacin, toda utilizacin
de su extremidad distal, la mano, es ilusoria e imprecisa.
La exploracin de la funcin del hombro hace intervenir el
conjunto de las articulaciones del miembro superior. Por lo
tanto, para tener un reflejo exacto del hombro hace falta
un codo, una mueca y una mano sin ninguna lesin.
pgina 5
Cuadro I.
Cuadro III.
Nivel tope
Lat. int.
Ant.
mano
hombro
opuesto
mano
Lat. ext.
mano
mano
vrtex
oreja
nuca
mano
cintura
opuesta
mano
mano
mano
pecho
cintura
espalda
mano
bolsillo L
opuesto
mano
mano
mano
cinturn
bolsillo L
nalga
Planos
Niveles
Post.
x
x
x
nivel
superior
LI
Ant
LE
Post
diagonal funcional
nivel
medio
nivel
inferior
Cuadro II. Evolucin de una reinsercin transsea del supraspinoso (lesiones en fases 1 y 2 de Patte).
LI
Ant
LE
Ant
LE
Post
LI
5 sem. postop.
18
Post
6 sem. postop.
LI
Ant
LE
Post
LI
Ant
LE
Post
7 sem. postop.
8 sem. postop.
Desde 1989, los autores han considerado interesante clasificar las clsicas pruebas mano-bolsillo, mano-hombro, etc.
en cuatro planos y cuatro niveles, lo que permite explorar
el miembro superior en los distintos planos del espacio. As,
se obtiene la tabla del cuadro I.
Cada prueba realizada permite obtener una cruz en la casilla correspondiente. Uniendo las cruces extremas, se delimita el rea funcional (superficie explorable por el miembro superior) [9].
Las pruebas se consideran como cumplidas cuando se han
realizado completamente (ley del todo o nada) (cuadro II).
Las pruebas del nivel superior corresponden a la alimentacin y al aseo de la mitad superior del cuerpo.
Las pruebas hasta la cintura y debajo (niveles medio e inferior) reflejan las posibilidades del paciente para vestirse y
realizar el aseo de la zona plvica.
Para ser vlidas, algunas pruebas requieren precisiones:
para mano-hombro opuesto, es necesario que la mano
englobe por completo el mun del hombro y que el
codo est por encima de la horizontal;
para mano-vrtex, mano-oreja y mano-nuca, el codo
debe ser llevado hacia atrs del plano frontal;
para mano-cinturn, la mueca debe estar en contacto
con la hebilla del cinturn;
para mano-nalga, palma de la mano plana, el dedo
mayor en el pliegue glteo;
para mano-bolsillo, hay que meter y sacar la mano del
bolsillo con facilidad.
Nota: tolerancia: se tiene en cuenta el lado opuesto (si no est
lesionado) y se puede aceptar una deficiencia si es bilateral.
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Dolor
Antepulsin activa
Indolencia
> 120
Dolores climticos
90 a 120
60 a 90
Dolores mecnicos
30 a 60
Dolores permanentes
< 30
< 10 y 0
10
20 a 40
40 a 60
60 a 80
> 80
Kinesiterapia
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D
FM
semana postoperatoria
FA
RE
examen
inicial
S6
S5 S4 S3
S2
S1
S1
S2 S3 S4
S5
19A
S6
19 A Vigilancia semanal.
I: nivel de inmovilizacin; FM: fuerza muscular en ABD; D: dolor; FA: flexin activa; RE: rotacin externa activa en R2; S: semana; ST: sin trastorno
esttico; C30, C50, T80, T110, T1 a T4; estos valores corresponden a niveles de inmovilizacin (ej.: cojn - 50 de abduccin, T110: frula toracobraquial 110, T80: frula toracobraquial 80).
T1 a T4 corresponden a los valores de las pruebas musculares segn Daniels de 1 a 4 (3 es el valor contra gravedad)
NDICE FUNCIONAL
DE SNTESIS I.F.S.
HOMBRO
NDICE DE CONSTANT
DERECHO
Lado: D/I
Fecha interv.:
Intervencin:
Apellido:
Fecha:
Nombre:
1) DOLOR
No toma
antlgicos o AINE: 10 o irregularmente: 5
Permanente 1
Limita al esfuerzo 3
Mecanico 2
Climtico 4
Nada 5
Nada
15
x1
10
x4
20
2
3
4
2) MOVILIDAD ACTIVA
ABD: FLEX: RI:
ABDUCCIN Y FLEXIN
ABD
FLEX
1
30 a 60
1
2
60 a 90
2
3
90 a 120
3
4
120 a 150
4
5
> 150
5
RE:
tope
20
X1
arriba de la cabeza
Mano
Hombro
Cabeza
Mano
Vrtex
Mano
Oreja
Mano
Nuca
Mano
cintura
opuesta
Mano
pecho
Mano
cintura
Mano
espalda
Med.
Mano
bolsillo
Mano
nalga
Inf.
1,5
1,5
1,5
1,5
INT.
ANT.
EXT.
POST.
Mano
Mano
bolsillo
opuesto cinturn
1
2,5
Sup.
Xifoides
4
Cuello
6
NIVEL DE ACTIVIDAD
Cabeza
8
Ms arriba
10
2,5
2,5
2,5
x1
27
MOVILIDAD ACTIVA
Flexin
0-30/30-60/60-90/90-120/120-150/150-180
0
2
4
6
8
10
Abduccin
0-30/30-60/60-90/90-120/120-150/150-180
0
2
4
6
8
10
Rotacin externa
Mano detrs de la cabeza, codo hacia adelante:
Rotacin interna
Dorso de la mano en
muslo/nalga/sacro/L3/D 12D/7/
0
2
4 6 8 10
SUB - TOTAL/40
FUERZA MUSCULAR
X2
20
SUB - TOTAL/25
LESIN UNILATERAL:
LESIN BILATERAL:
10
valor en Kg
X1
5) CONTENTO
3
6) VALOR IFS
IZQUIERDO
Fuerte
0
SUB-TOTAL/15
SUB - TOTAL/20
3) FUNCIN
Elevacin completa
Medio
5
Cintura
2
ROTACIN (R2)
RI
RE
1 10 a 20 1
2 20 a 40 2
3 40 a 60 3
4 60 a 80 4
5
> 80
5
Ligero
10
DESCONTENTO
0
TOTAL
100
TOTAL/100 PUNTOS
19B
Cuadro VI.
Edad
21-30
31-40
41-50
51-60
61-70
71-80
81-90
91-100
Hombre
Mujer
Promedio
Promedio
98
98
92
90
83
75
66
56
97
90
80
73
70
69
64
52
Movilidad
Movilidad pasiva
en abduccin, en aduccin horizontal;
en flexin y extensin;
en rotacin interna y externa (en posicin R2).
Movilidad activa
En cuanto sea realizable, se anotarn los resultados en los
mismos sectores mencionados ms arriba.
Para poner en evidencia una falta de armona de la progresin, se pueden agrupar los resultados en forma de bacos,
segn Rocher [14], o los que los autores utilizan (fig. 19 A).
Los parmetros considerados corresponden:
al nivel de inmovilizacin I;
a la fuerza de abduccin (ABD);
al dolor (cuadro IV);
a la movilizacin activa en flexin y en rotacin externa
(R2) (cuadro V).
Estos valores se anotan, cada semana, en semicrculos concntricos. Para una sutura directa del supraspinoso, se
obtiene la progresin que se muestra en la figura 19 A.
De este modo, la representacin visual es inmediata y se
pueden determinar as los sectores de movilidad que conviene tratar con prioridad durante la rehabilitacin.
Funcin
Las pruebas funcionales se agruparn segn el mtodo del
rea funcional [9]. La observacin de la progresin de esta
ltima permite orientar el protocolo de rehabilitacin y elaborar un pronstico de recuperacin segn la lesin y el
tratamiento considerado.
Kinesiterapia
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Bibliografa
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