Caries Dental 2015

Caries Dental
Procesos en la formacin de caries dental

1. Placa madura y aporte de hidratos de carbono
Metabolismo bacteriano oxidativo de sacarosa.
De glucosa procedente de glucanos y levanos.
Produccin de cidos orgnicos y disminucin del
pH.
Prof. Juan Reyes Yanzon
Caries Dental
Procesos en la formacin de caries dental
2. Ataque cido sobre el esmalte mediada por
protones.
Penetracin parcial de cidos en el esmalte y
ataque cido
sub-superficial
La superficie del esmalte ms resistente a la
disolucin protnica por:
Cubierta de protenas.
Apatita fluorurada superficial.
Caries Dental
2. Ataque cido sobre el esmalte mediada por
protones.
Desmineralizacin sub-superficial de la apatita
carbonatada y liberacin de iones estructurales.
Desorganizacin estructural.
Aparicin de zonas de cavitacin.
Caries Dental
3. Crecimiento de las zonas de cavitacin.
Colonizacin bacteriana del nuevo nicho
Disminuye concentracin de oxgeno
Continua la metabolizacin con participacin de
nuevas cepas.
Avance rpido del ataque cido.
Caries Dental
4. Colonizacin de la dentina.
Mecanismo combinado de desmineralizacin y
protelisis.
Extensin del ataque disolutivo. Participacin de
enzimas. bacterianas y de la dentina.
Paso a travs de los tbulos dentinarios.
Infeccin, inflamacin y dolor.
Caries Dental
Matriz orgnica
Protenas estructurales
colgeno / glicoprotenas /
proteoglicanos
Protenas
Protenas
Fase inorgnica
Componente mineralizado
La mineralizacin se produce casi siempre con
participacin de fosfatos y carbonatos de
calcio.
Caractersticas qumicas
y bioqumicas particulares
Biomineral
Propiedades Fsicas del Esmalte

Dureza (resistencia a ser rayado): 6.5 en la escala de
Mohs.
Depende del grado de mineralizacin (disminuye
desde la superficie hacia la unin amelodentinaria)
Elasticidad baja (rgido y quebradizo).
Color y transparencia: translcido. Su color depende de la
dentina subyacente
Permeabilidad escasa (membrana semipermeable).
Disminuye con la edad. Permite la difusin de agua y
algunos iones.
Radioopacidad muy alta (color blanco en radiografas).
Propiedades Fsicas de la Dentina
Color blanco amarillento, variable entre individuos.

Depende del grado de mineralizacin, edad, vitalidad de la
pulpa, presencia de colorantes exgenos o endgenos.
Dureza: mucho menor que la del esmalte y mayor que la

del Hueso
Elasticidad: Menor a la rigidez del esmalte.
Permeabilidad alta, a travs de los tbulos dentinarios.
Radioopacidad menor que el esmalte y mayor que la del
hueso
Componentes inorgnicos de los tejidos

mineralizados
COMPONENTES INORGANICOS
Hidroxiapatita carbonatada
Sales inorgnicas (fosfatos, carbonatos, sulfatos)
Oligoelementos (magnesio, flor, hierro, cobre, potasio)
Agua
Componentes orgnicos de los tejidos

mineralizados
COMPONENTES ORGANICOS
Protenas fibrosas: Colgeno
Protenas estructurales: Glicoprotenas y Proteoglicanos
Carbohidratos
Lpidos
Iones orgnicos: Citrato y Lactato
10
Composicin porcentual de los Tejidos

Mineralizados
Componente
Esmalte
Dentina
Hueso
Inorgnico
95
75
70
Orgnico
0,6
20
22
Colgeno
18
18,6
Protenas
0,2
0,2
Biomoleculas
0,05
1,8
2,4
Agua
Densidad
3-3,5
2,15
2,03
11
Tipos de fosfatos de calcio

Nombre
Formula
ndice Ca/P
Fosfato dicido de calcio
Ca (H2PO4)2
0,5
Fosfato monocido de
calcio
Ca (HPO4)
1,0
Fosfato octoclcico
Ca8(PO4)4 (HPO4)2 x 5H2O
1,33
Fosfato triclcico
Ca3(PO4)2
1,5
Hidroxiapatita
Ca10(PO4)6(OH)2
1,67
Fluorapatita
Ca10(PO4)6(F)2
1,67
12
Estructura qumica general de las apatitas
D5 T3 M
Catin divalente
Ca2+, Ba2+
Anin trivalente
PO43-
AsO43-
Anin monovalente
OH-, F-, Cl-
D10 T6 M2
CELDA UNITARIA
Ca10 (PO43- )6 (OH-)2
Hidroxiapatita
13
Representacin tridimensional de la celda unitaria del cristal

de hidroxiapatita
60
120
6.88 A
9.42
9.42 A
c
A
Ion Hidroxilo
14
Celda unitaria del cristal de hidroxiapatita
Ion Calcio
Tringulo de Calcio
15
Distribucin de iones hidroxilo, calcio y fosfato

en un corte de la celda unitaria de hidroxiapatita
Fsforo
Oxgeno
Calcio
Hidroxilo
16
17
Caras Monoclnicas de OHA

a.
001
b.
010
c.
100
18
Estructura cristalina
40 nm
25 nm
160 nm
3 nm
60 nm
Sistema
Hexagonal
Cristal de
esmalte
Cristal de
hueso y/o dentina
19
Estructura cristalina de las apatitas
OHCELDA UNITARIA
TRIANGULO CALCIO
ENLACES IONICOS
ESQUEMA DE CRISTAL
20
Estructura cristalina de las apatitas
CELDA UNITARIA
CELDAS APILADAS
CRISTAL HEXAGONAL
CRISTALITOS
CRISTAL
21
Propiedades de las apatitas

Equilibrio slido-liquido.
Disolucin
Ca10(PO4)6(OH)2
slido
Desmineralizacin
PO43
H+
10 Ca2+ + 6 PO43 + 2 OH
liquido
H PO42
Desmineralizacin
+ H+
H2 PO4
Solubilidad de las apatitas en medios cidos.

En medio cido se provoca una reaccin de neutralizacin que
solubiliza material slido.
En medio alcalino se desplaza la reaccin en sentido contrario,
depositndose material por precipitacin.
22
Propiedades de las apatitas

Reacciones de intercambio de iones.
Intercambio isoinico, con soluciones que contienen
fosfato de calcio
Intercambio heteroinico, con otros iones que

puedan integrarse en el cristal. Este intercambio es
la base de la incorporacin del ion fluoruro y otros
iones a la hidroxiapatita dental.
23
Iones Presentes en los

Tejidos Duros
Fase Amorfa Unidos a la Superficie
Ca2+
PO43HCO3CO3-2
Mg2+
H2O
Ca2+
PO43HCO3CO3-2
Mg2+
H2O
HPO42K+
Citrato
24
Reacciones de intercambio de iones.

Sustituciones del
PO4-3
Sustituciones del
OH-
Mg2+ (0,5-1 %)
CO32- (2-5 %)
Cl- (0,2-0,5 %)
Na+ (1-2%)
CO3H-
F-
K+ (0,2-0,5%)
Citrato (1-2%)
CO32-
Pb2+ o Sr2+ (trazas)
AsO43- (trazas)
Br- e I- (trazas)
Sustituciones del Ca
+2
25
Impurezas
Sustituciones
Isomrficas
Sustituciones
Anisomrficas
Modificaciones
props. fco.-qcas.
del cristal
26
Composicin orgnica del esmalte dental
Baja concentracin de protenas

(0.05-0.1%).
Distribucin heterognea entre las zonas

interna y externa.
Presencia de glucoprotenas.
27
PROTENAS ESPECFICAS:
Amelogeninas: glucoprotenas hidrofbicas
fosforiladas. Abundantes en el esmalte inmaduro.
Enamelinas: Glucoprotenas hidroflicas. Se
encuentran en la
periferia de los cristales (protenas de la cubierta).
Amelinas o ameloblastinas. En las capas superficiales
del esmalte.
Esmalteinas (tuftelina), similares a la queratina.
Aparecen en la unin amelodentinaria
Parvalbmina: Protena transportadora de calcio intra
y extracelular
28
Composicin orgnica de la dentina dental
Alto porcentaje de protenas (20%).
Colgeno de tipo I (85-90% de la materia orgnica).

Fosfoforina dentinaria: Rica en Serina fosforilada.
Glucoproteinas poco cidas.
Glucoproteinas aninicas.
Proteoglucanos cidos de bajo peso molecular
29
Composicin orgnica del cemento dental
Composicin qumica y propiedades similares a las del

hueso.
Elevada proporcin de colgeno tipo I.
Gran abundancia de enlaces cruzados.
30
Sialoproteinas: Glucoprotenas con cido Nacetilneuramnico, muy ramificadas y ricas en

aminocidos cidos (Glu y Asp).
Osteocalcina o BGP (protena sea con gcarboxiglutamato).
Osteonectinas: Fosfoprotenas cidas ricas en

aminocidos hidroxilados (Ser y Thr)
31
32
33
34
35
CARIES DENTAL ESMALTE

CARIES DENTAL
INICIAL
ZONA OPACA
BLANCA
CAPA
SUPERFICIAL
INTACTA
DAO SUBSUPERFICIAL
DESMINERALIZACION
SUBSUPERFICIAL
CAPA
SUPERFICIAL
POROSA
AREA SUBSUPERFICIAL
ALTO
CONTENIDO
MINERAL
BAJO
CONTENIDO
MINERAL
MORFOLOGIA
SUPERFICIAL
DIFERENTE
RESTO
ESMALTE
32
%V/V
Radiografa de caries dental por

densidometra
88%
SL
dSL
%V/V = Porcentaje de volumen mineral

d
= Distancia desde la superficie
%88 = Volumen de esmalte normal
dSL = Grosor capa superficial
L
= Cuerpo de la lesin
df = Distancia o grosor lesin cariosa
df
33
RADIOGRAMA DE CARIES
DENTAL DE DUREZA
Microdureza vs Distancia
KHN
L
0
dsl
df
KHN : Dureza en unidades Knoop

L : Cuerpo lesin, zona de menor dureza
34
Diagrama de Keyes (1960)
Caries
Fitzgerald RJ, Keyes PH. J Am Dent Assoc 1960; 61(1): 9-19.

35
Diagrama de Newbrum (1978)
HUSPED
MICROFLORA
CARIES
SUSTRATO
TIEMPO
36
Diagrama de Miles (1981)
37
Diagrama de Uribe, Echavarra y Priotto (1990)

D
E
SP
E
HU
M
IC
R
FL
O
RA
TI
EM
PO
O
AT
STR
SU
CARIES
EDAD
38
Diagrama de Fejerskov (1990)
39
Diagrama de Bjertness(1992)
40
Diagrama de Fejerskov y Kidd(2001)
41
Edad
42
DESMINERALIZACIONREMINERALIZACION
Capa
superficial
Esmalte Externo
Placa
microbiana
+ glucosa
1
+
HA
HL
Esmalte Interno
H+ + AH+ + L+
Ca 5(PO4)3OH
2H+ + A- +L-
Ca2+ + HPO42-+ H2O
CaHPO4
CaHPO4
Ca2+ + HPO42-
Placa y pelcula
salival
Desmineralizacin
subsuperficial
43
Abrasin
Modificaciones o
cambios Fsicos
Fisuras
Fracturas
Esmalte
Maduracin
Modificaciones o
cambios Qumicos
Erosin
Caries
44
Maduracin : Intercambio dinmico de iones desde

del esmalte la pelcula, placa y fluido oral a la
superficie del esmalte y viceversa.
Erosin
: Grabado de cristales de la superficie

del esmalte por accin directa de
cidos regurgitados o de la dieta, sin
intervencin de la placa microbiana.
Caries
: Interaccin dinmica de fases de

desmineralizacin y remineralizacin
sobre esmalte cubierto por placa
microbiana activa o productora de
cidos.
45
Capa de Hidratacin
Iones Adsorbidos
HPO32-
CONTENIDO DEL CRISTAL
HCO3-
PO43-
Ca10 (PO4)6 (OH)2
Mg2+
Ca2+
PO43-
F-
CO32-
% p/p = 4
Ca2+
% p/v = 15
MODELO DEL CRISTAL DE HIDROXIAPATITA
46
No Placa activa
Superficie
Cristales del esmalte

Sano
Esmalte sin contacto con placa microbiana
47
Desmineralizacin superficial del esmalte

Hidratos de carbono
Ca2+PO43 -
H+
Placa
Ca2+
PO43 -
Ca
PO4
F
Esmalte
Sano
48
Desmineralizacin superficial del esmalte

Hidratos de carbono
Ca2+PO43 -
Ca2+
PO43 -
H+
Placa
Ca
PO4
F
Esmalte
Sano
Hipomineralizado
Hipermineralizado
49
Desmineralizacin subsuperficial del

esmalte
Hidratos de carbono
Ca2+PO43 -
H+
Placa
Ca2+
PO43 -
Ca
PO4
F
Esmalte
Sano
Hipermineralizado
Hipomineralizado
Remineralizado
50
Lesin inicial pequea de esmalte

cubierto por placa
Placa activa
Superficie

Sano
Hipomineralizado
Hipermineralizado
Remineralizado
51
Lesin mas avanzada de esmalte en

forma de tronco de cono
Placa activa
Superficie

Sano
Hipomineralizado
Hipermineralizado
Remineralizado
52
Lesin de esmalte remineralizada

Superficie
No Placa activa

Sano
Hipomineralizado
Hipermineralizado
Remineralizado
53
Cavitacin artificial del esmalte

Placa activa
Superficie

Sano
Hipermineralizado
Hipomineralizado
Remineralizado
54
Cavitacin del esmalte producida por la

actividad de la placa
Placa activa
Superficie

Sano
Hipomineralizado
Hipermineralizado
Remineralizado
55
Tamao de los cristales en sus diferentes

etapas de desmineralizacin
Zona superficial
Cuerpo de la lesin
Zona oscura
40 nm
10 nm
50 nm
Zona traslcida
30 nm
Esmalte sano
40 nm
80 nm
30 nm
100 nm
56
Superficie
Esmalte
F
Zn
Pb
Fe
Sn
H2O
CO32Mg
Na
Interfase
Esmalte-Dentina
Variacin de la Concentracin de los Componentes del Esmalte
57
Flor en Esmalte / [ Flor ] en Agua Potable
[ F - ] 4000
(ppm)
3000
2000
1000
5.0 ppm
1.0ppm
Capa externa
0.2ppm
Capa interna
Variacin de la concentracin de fluoruro en el

esmalte en funcin del contenido de fluoruro en
el agua potable
58
Sustituciones en OHA por Fluoruro

Fluorapatita
38 000 ppm de
Fluoruro
Esmalte Superficial (10 mcm)

2000 - 4000 ppm de
Fluoruro
Sustitucin OH- / F100%
Sustitucin OH- / Fmax. 10%
OHF-
Tringulo de Calcio
Tringulo de Calcio
59
Efecto del in fluoruro sobre el cristal de

hidroxiapatita
Fluoruro
60
Efecto del in carbonato sobre

el cristal de hidroxiapatita
Ca10 (PO4)6 (OH)2
CO32-
Ca10 (PO4)6-x (OH)2-y (CO3)x+y
OHCO32-
Tringulo de Calcio
Tringulo de Calcio
61
OHCO32-
Tringulo de Calcio
Tringulo de Calcio
62
Efecto del in carbonato sobre

el cristal de hidroxiapatita
Ca10 (PO4)6 (OH)2
CO32-
Ca10 (PO4)6-x (OH)2-y (CO3)x+y
PO43- / CO32Relacin 2 / 3
Sustitucin Anisomrfica
Impurezas Sustitucional
Impureza Intersticial
63
Caries dentinaria
Ciclos de desmineralizacin y
remineralizacin (fisiolgicos,
teraputicos y patolgicos), donde el
balance determina el estado de la
enfermedad y sus secuelas: las lesiones
cariosas.
La lesin cariosa no es solo la

desmineralizacin del esmalte y
dentina, tambin hay desorganizacin,
desnaturalizacin y degradacin del
colgeno, y de la materia orgnica de la
dentina.
64
Caries dentinaria
Se sabe que la flora denominada
cariognica, posee una menor
actividad contra el colgeno nativo o
en su forma desnaturalizada .
Las colagenasas bacterianas a pH

neutro son capaces de degradar
colgeno y protenas no colgenas
en dentina cariada.
Sin embargo no resisten un pH
inferior a 4.3 , por lo que se ha
sugerido que estas enzimas no son
tan importantes en los procesos
cariosos.
65
Caries dentinaria
La caries como un proceso

dinmico produce como
respuesta reacciones diversas
en la pulpa dentaria y
consecuentemente en la
dentina.
La dentina que tiene una

matriz extracelular compuesta
por muchas protenas no
colgenas, entre las cuales las
MMPs o Metaloproteinasas
juegan un rol importantsimo.
66
Metaloproteinasas o MMPs
67
67
Metaloproteinasas (MMP)
Son ms de 20 enzimas involucradas en procesos
de degradacin del colgeno, proteoglicanos,
fibronectina y protenas de matrices extracelulares
en general.
Las incorporadas en la dentinognesis a la matriz

extracelular del complejo dentino pulpar estn
presentes en la dentina en estados inactivos.
Su primer rol fue organizar la matriz orgnica del
diente, formar y mineralizar la dentina y quedar
incrustada en la estructura orgnica dentinaria.
68
Metaloproteinasas
Fibroblastos, osteoblastos, odontoblastos,

Leucocitos (polimorfonucleares y macrfagos)
producen MMPs que participan en procesos
biolgicos de desarrollo y remodelado de tejidos
normales.
Como mediadores qumicos, regulando la funcin

de molculas bioactivas como citoquinas y
quimioquinas.
69
Ubicacin y propiedades de las MMP

Se encuentran en saliva , fluido crevicular , ME del complejo
dentino-pulpar y en fluido dentinario intratubular .
Algunas MMPs son secretadas como zymgenos (precursores
enzimticos). Oxgeno , calor, compuestos mercuriales, cidos
bacterianos y fluctuaciones de pH activan su expresin .
La transcripcin puede ser inducida por citoquinas, factores
de crecimiento, estrs mecnico y cambios en la matriz
extracelular que afecten a las clulas .
Diversas protenas inhiben o detienen su accionar, siendo su
metabolismo altamente relacionado al pH , como sucede en un
proceso activo de desmineralizacin de la dentina por invasin
bacteriana.
70
Control y regulacin de las MMP
Las MMPs son contrarrestadas naturalmente por los

Inhibidores Tisulares de Metaloproteinasas (TIMPs), los
cuales inhiben su actividad y por consiguiente restringen la
degradacin de la matriz extracelular.
Inhibidores tisulares de metaloproteinasas (TIMPs) 1, 2 y

3 son expresados en odontoblastos y pulpa de dientes
totalmente desarrollados .
Los TIMPs no son meramente inhibidores de MMPs, sus

niveles cambian durante procesos fisiolgicos y
patolgicos, por lo tanto el efecto biolgico es dependiente
del balance relativo entre ambas protenas.
71
Etapas de la caries dentinaria.

Esclerosis dentinaria: La reaccin inflamatoria en pulpa
involucra un incremento en presin intersticial y flujo
sanguneo en el rea de la lesin , movimiento exterior
de fluido del dentinal que restringe el ingreso de
substancias nocivas . Sales de calcio y fosfato del fluido
dentinario mineralizan los tbulos .
Dentina 3aria : puede ser reaccional (odontoblastos
viables) y reparativa (odontoblastos no viables).
72
Dentina reparativa. Las MMPs latentes se activan y

organizan el tejido daado y alterado por la
neomineralizacin. La presencia estabilizante de
los TIMPs y aumento de actividad de Factores de
Crecimiento llevan a la formacin de dentina
reparativa.
Dentina reaccional. Los odontoblastos primarios
sintetizan dentina reaccionaria en formas
incipientes de lesin, como lesiones no cavitadas de
esmalte o progresiones lentas de lesiones cariosas
de la dentina. En lesiones severas o avanzadas se
estimula la capa odontoblstica para desplazar
proteinasas y clulas inflamatorias a los tbulos
dentinarios
73
Degradacin de la matriz proteica:

La presencia de Lactato Deshidrogenasa sugerira la
formacin de cido lctico en una lesin cariosa
profunda explicando la naturaleza socavante de
lesiones cariosas.
La presencia de enzimas proteolticas, endopeptidasas
(colagenasas y gelatinasas) y aminopeptidasas,
explicarian la degradacin de la matriz proteica de la
dentina . Las enzimas bacterianas no pueden degradar
la matriz orgnica de la dentina cariada.
74
Degradacin de la matriz proteica:

La degradacin de la matriz orgnica y la
desmineralizacin de la dentina ocurren
simultneamente por las oscilaciones del pH crtico
de la dentina .
En lesiones avanzadas (grado de profundidad en la
dentina) de caries dentinal, se produce la muerte del
odontoblasto primario , seguidos por el
reclutamiento y la diferenciacin de odontoblastos de
reposicin .
75
Mecanismo combinado de desmineralizacin y

protelisis.
En proceso cariosos socavante, MMPs
odontoblsticos
y clulas inflamatorias actuaran en
la zona profunda de la lesin coadyuvando a la
protelisis de la matriz orgnica de la dentina.
Mantencin de la actividad proteoltica por factores
de
crecimiento (transcripcin de odontoblastos ),
activacin por cidos bacterianos y protenas sricas
del fluido dentinal .
76
y simultaneidad con episodios agudos

Alternancia
de desmineralizacin acida bacteriana.
Una lesin en dentina no se cavita solamente a
expensas
de la desmineralizacin acida, sino que
existe la exposicin de la matriz orgnica de la
dentina, que es degradada por la interaccin de
enzimas bacterianas y enzimas de la dentina, que
participan en la biodegradacin de la parte orgnica
del diente.
77

Caries Dental 2015

Cargado por

Información del documento

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

Caries Dental 2015

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

Caries Dental

Procesos en la formacin de caries dental

Prof. Juan Reyes Yanzon

Prof. Juan Reyes Yanzon

Prof. Juan Reyes Yanzon

Prof. Juan Reyes Yanzon

Propiedades Fsicas del Esmalte

Propiedades Fsicas de la Dentina

Color blanco amarillento, variable entre individuos.

Dureza: mucho menor que la del esmalte y mayor que la

Prof. Juan Reyes Yanzon

Componentes inorgnicos de los tejidos

Prof. Juan Reyes Yanzon

Componentes orgnicos de los tejidos

Prof. Juan Reyes Yanzon

Composicin porcentual de los Tejidos

Prof. Juan Reyes Yanzon

Tipos de fosfatos de calcio

Fosfato dicido de calcio

Ca8(PO4)4 (HPO4)2 x 5H2O

Prof. Juan Reyes Yanzon

Estructura qumica general de las apatitas

Ca10 (PO43- )6 (OH-)2

Representacin tridimensional de la celda unitaria del cristal

Prof. Juan Reyes Yanzon

Celda unitaria del cristal de hidroxiapatita

Prof. Juan Reyes Yanzon

Distribucin de iones hidroxilo, calcio y fosfato

Prof. Juan Reyes Yanzon

Prof. Juan Reyes Yanzon

Caras Monoclnicas de OHA

Prof. Juan Reyes Yanzon

Estructura cristalina de las apatitas

Estructura cristalina de las apatitas

Propiedades de las apatitas

Solubilidad de las apatitas en medios cidos.

Prof. Juan Reyes Yanzon

Propiedades de las apatitas

Intercambio heteroinico, con otros iones que

Prof. Juan Reyes Yanzon

Iones Presentes en los

Reacciones de intercambio de iones.

Pb2+ o Sr2+ (trazas)

Prof. Juan Reyes Yanzon

Prof. Juan Reyes Yanzon

Composicin orgnica del esmalte dental

Baja concentracin de protenas

Distribucin heterognea entre las zonas

Prof. Juan Reyes Yanzon

Composicin orgnica de la dentina dental

Alto porcentaje de protenas (20%).

Colgeno de tipo I (85-90% de la materia orgnica).

Fosfoforina dentinaria: Rica en Serina fosforilada.

Glucoproteinas poco cidas.

Proteoglucanos cidos de bajo peso molecular

Prof. Juan Reyes Yanzon

Composicin orgnica del cemento dental

Composicin qumica y propiedades similares a las del

Elevada proporcin de colgeno tipo I.

Gran abundancia de enlaces cruzados.

Prof. Juan Reyes Yanzon

Sialoproteinas: Glucoprotenas con cido Nacetilneuramnico, muy ramificadas y ricas en

Osteocalcina o BGP (protena sea con gcarboxiglutamato).

Osteonectinas: Fosfoprotenas cidas ricas en