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BIOMETRIA HEMATICA Definición El hemograma es la lectura de un frotis de sangre; dando una apreciación: Semicualitativa (recuento) de los elementos figurados (eritrocitos, leucocitos, plaquetas). Porcentual de leucocitos. Cualitativa (Morfología) de los elementos figurados. Para la interpretación de la biometría hemática se puede dividir sus componentes en: Serie roja, Serie blanca y Plaquetas Biometría Hemática También llamada hemograma, citometría o citología hemática. Ofrece una información general de la sangre y sus componentes. Componentes del Hemograma: 1. El Hematocrito (Hto). 2. Concentración de Hemoglobina (Hb). 3. Hemoglobina Corpuscular media (H.C.M.). 4. Concentración de la H.C.M. (C.H.C.M.). 5. Volumen Corpuscular Medio (V.C.M.). 6. Recuento de eritrocitos. 7. Recuento de leucocitos. 8. Recuento de plaquetas. Además nos entrega la dispersión del tamaño de eritrocitos (RDW), lo que representa el coeficiente de variación de tamaño de los eritrocitos. Los valores de referencia de distintos índices que valora la BH varían con respecto al laboratorio, edad, sexo y altura al nivel del mar, del paciente. SERIE ROJA Se divide en índice eritrocitarios primarios y secundarios. Primarios: Se determinan en laboratorio a partir de la muestra de sangre. • Hemoglobina • Hematocrito • Número de eritrocito Secundarios: Se calculan a partir de los primarios. • Hemoglobina Corpuscular media (H.C.M.). • Concentración de la H.C.M. (C.H.C.M.). • Volumen Corpuscular Medio (V.C.M.). Análisis diferentes series:  Recuento de eritrocitos (RBC):  Depende producción, distribución y destrucción GR, y volumen plasmático.  Se miden por micro litro.  Valor referencia: 5.4 x 10 hombre; 4.8 x 10 mujer. ERITROPOYESIS PROERITROBLASTO Forma: Es una célula ovoide Núcleo: Grande, redondo, de color púrpura claro con cromatina laxa uniforme dispuesta en forma filamentosa, puede tener de 2 a 3 nucléolos rodeados de cromatina intensa. Citoplasma: Escaso, basófilo por la gran cantidad de ácidos presentes y que son útiles para la producción de proteínas que se emplearán en la síntesis de hemoglobina. La relación núcleo / citoplasma se encuentra aumentada. ERITROBLASTO BASOFILO Núcleo: Grande, redondo, céntrico, de color púrpura oscuro, con cromatina más definida, de aspecto grueso, no tiene nucléolos visibles, en caso de verse nucléolos tienen bordes difusos sin cromatina circunscrita Citoplasma: Intensamente basófilo debido a la gran cantidad de ácido nucleicos presentes en él. No tiene granulaciones. Da origen por divisiones mitóticas al eritroblasto policromático. Relación núcleo / citoplasma: aumentada ERITROBLASTO POLICROMATICO Núcleo: Céntrico, redondo, de cromatina compacta y condensada Citoplasma: Ligeramente gris azulado por la síntesis a gran escala de Hemoglobina, la cual es acidófilia. Da origen por divisiones mitóticas al eritroblasto ortocromático Relación núcleo / citoplasma: intermedia Se halla en: medula ósea ERITROBLASTO ORTOCROMATICO Núcleo: Oscuro, homogéneo, de cromatina condensada, sin estructura nuclear (picnótico). Es incapaz de replicar su DNA y por lo tanto no puede efectuar divisiones mitóticas Citoplasma: Abundante, acidófilo debido a que se ha formado y la mayor parte de hemoglobina que va estar presente en el eritrocito maduro Relación núcleo / citoplasma: baja Se halla en: medula ósea RETICULOCITO Anucleada, ha perdido el núcleo por fragmentación, queda con suficiente ARN en el citoplasma que toma el colorante básico del Wright, además del colorante ácido por presencia de hemoglobina Se halla en: médula ósea ERITROCITOS Forma: disco circular bicóncavo Se halla en: sangre periférica Hemoglobina (Hb) Se mide en g/dl y representa la cantidad de esa proteína por unidad de volumen. Las cifras “normales” dependen de la edad, sexo y altura al nivel del mar del paciente. Cuantificación Hemoglobina Concentración de la cantidad de Hb en un volumen de sangre. Depende: • Volumen plasmático • VCM • HCM • Otros como Hierro Valor de referencia: • Hombre adulto: 14 a 18 g/dl • Mujer adulta: 12 a 16 g/dl Hematocrito (Hto) Se mide en porcentaje (%) y representa la cantidad de eritrocitos en el total de sangre. Usualmente es un valor cercano al valor de la hemoglobina multiplicado por 3. Porcentaje que ocupa la masa eritrocitaria con respecto a toda la sangre. RR hombre adulto: 46 +/- 4 % mujer adulto: 40 +/- 4 % Variaciones Disminución:  Hemorragias crónicas  Disminución EPO renal  Hemolisis  Insuficiencia Medular  Espurias o falsas disminuciones Aumento:  Hipoxia exógena (↓PO₂)    Aumento EPO en enfermedad renal Poliglobulia benigna o maligna Espurias o falsos aumentos VARIACIÓN DE HB ANEMIA Según OMS existe anemia en adulto cuando la concentración de Hb es inferior a 13.0 g/dl (hombres) y 12.0 g/dl (mujeres) Índices eritrocitarios  Volumen corpuscular medio  Concentración de Hb corpuscular media  Hemoglobina corpuscular media Además  Amplitud distribución eritrocitaria  Amplitud de distribución Hb VOLUMEN CORPUSCULAR MEDIO (VCM) 80 – 98 FL Se mide en fentolitros Se utiliza principalmente para valorar anemias Microciticas o Macrociticas Variación de VCM Disminución o microcitosis: 1. Deficiencia Fe en anemias ferropénicas 2. Dificultad de la hemoglobino síntesis como en la alfa 3. Betalasemias heterocigotos 4. Anemias enfermedades crónicas 5. Anemias sensibles a la piridoxina 6. Anemia sideroblástica hereditaria Aumento o macrocitosis: 1. Deficiencias de cofactores de ADN y ARN, vitamina B12, y acido fólico en anemias megaloblásticas 2. Tto. con Zidovudina (AZT) en SIDA 3. Anemia de hipotiroidismo 4. Patologías relacionadas con la eritropoyesis: Hepatopatías, OH, Síndrome Mielodisplasicos, postesplenectomias HEMOGLOBINA CORPUSCULAR MEDIO (HCM) 27 – 32 PCR Se expresa en picogramos Es la cantidad media de Hb que existe en cada GR Se utiliza principalmente para valorar Hipo crómica o normo crómica Variación de HCM Disminución o hipocromía: 1. Deficiencia de hierro en anemia Ferropénica 2. Dificultad en la hemoglobino síntesis en la Talasemia Aumento o hipercromía: 1. Es imposible que el eritrocito contengo mas Hb que la que su espacio físico le permita 2. Índices eritrocitarios CONCENTRACIÓN DE HEMOGLOBINA CORPUSCULAR MEDIA (HCM) 30 – 38 G/DL Se expresa en gramos por decilitro Es el contenido de Hb por unidad de volumen eritrocitario Indica la cantidad de hemoglobina contenida en 100 ml de glóbulos rojos REGLA DE LOS TRES El valor de la Hb debe ser 3 veces RBC y el Hto 3 veces valor HB Ejemplo: GR: 4.0 x 10¹² Hb: 12.0 g/dl Hto: 36 % 4 x 3 = 12 x 3 = 36 (rango aceptable de 33 a 39) ADE El ADE es el índice de variabilidad en el tamaño de los eritrocitos (anisocitosis). Se expresa en porcentaje (%). VN: 12 – 15 % o patrón homogéneo. A partir > 16 % anisocitosis o heterogeneidad. No solo útil para anisocitosis, Ejemplo: Monitorización del Fe. Correlacionar el VCM con el ADE extremadamente útil para establecer el diagnóstico presunción de la anemia: ÍNDICES ERITROCITARIOS Ancho de distribución eritrocitaria (RDW): Evalúa la diferencia de tamaño entre los hematíes Cuando este está elevado significa que existe muchos hematíes de tamaño diferentes circulando Es muy común el RDW elevado, por ejemplo, ante la carencia de hierro RDW: 1.3 1.5 % ALTERACIONES MORFOLÓGICAS GR EN FROTIS SANGRE PERIFÉRICA 1. Tamaño 2. Forma 3. Color 4. Contenido citoplasmático 5. Forma Discocitos: Normales redondeados bicóncavos Forma Acantocitos: Hematíes maduros esféricos y densamente teñidos con 3 – 12 proyecciones finas de longitud variable distribuidas por toda la superficie. Se encuentran en las siguientes condiciones: 1. Lipidosis hereditaria 2. Cirrosis alcohólica (Síndrome de Zieve) 3. Deficiencia en piruvato kinasa 4. Hepatitis 5. Situaciones de malabsorción 6. Síndrome de corea - acantocitosis Esquinocitos: (Células Crenadas) Hematíes maduro esférico y densamente teñido, con palidez central proyecciones cortas con extremo romo, distribuidas por toda la superficie Se observan en las siguientes condiciones: 1. Insuficiencia renal 2. Deficiencia en piruvato kinasa 3. Deshidrataciones graves 4. Desordenes del bazo Eliptocitos Hematíes maduros de forma ovalada mas o menos alargada con un centro pálido. La hemoglobina se concentra en los extremos Se encuentran las siguientes condiciones: 1. Eliptocitosis hereditaria 2. Anemia ferropénica 3. Anemia mieloptísica 4. Anemia megaloblásticas 5. Talasemia 6. Anemia sideroblástica 7. Anemia congénita diseritropoyética Esquistocito Hematíes maduros, de tamaño y forma irregulares o fragmentos celulares, debidos a roturas de la membrana Se presentan en: 1. Anemias hemolíticas por fragmentación mecánica 2. Síndrome hemolítico urémico 3. Púrpura trombótica trombocitopénica 4. Microangiopatías del embarazo y puerperio 5. Coagulación intravascular diseminada Drepanocitos Hematíes maduro en forma de hoz, debido a la presencia de una hemoglobina anormal. A veces se denomina célula falciforme Se encuentra en todo tipo de hemoglobinopatías Esferocitos Hematíes maduros de un diámetro entre 6.1 y 7 mm, esféricos y uniformemente coloreados. Tienen un volumen algo más pequeño que las células normales y una concentración mayor de hemoglobina Se presenta en las siguientes condiciones: 1. Esferocitosis hereditaria (Enfermedad de Minkowsky – Chauffard) 2. Anemias inmunohemolíticas 3. Hiperesplenismo 4. Quemaduras graves 5. Hipofosfatemia 6. Septicemia por Clostridium Welchii Estomatocitos Hematíes maduros que muestran en su región central más clara una hendidura en forma de boca Se presentan en las siguientes condiciones: Estomatocitosis hereditaria Cirrosis hepática Hepatopatía alcohólica Enfermedades hepáticas obstructivas Anemias hemolíticas por auto anticuerpos Codocitos (Células Diana) Eritrocitos con un punto coloreado céntrico, dando la forma de un blanco Se presentan en las siguientes condiciones: Anemias hemolíticas Hemoglobinopatía C Talasemias Dacriocitos (Células en Lágrima) Hematíe maduro de forma ovalada con un extremo agudo (en forma de lágrima o de pera) Se observa en todas las condiciones asociadas a esplenomegalia y en las siguientes enfermedades: 1. Anemia megaloblásticas 2. Talasemia 3. Enfermedad renal Eritrocito Policromatofílico Núcleo: Estas células representan la fase anterior a los eritrocitos maduros habiendo ya perdido el núcleo y siendo su tamaño mucho menor (8 a 11 mm) Citoplasma: se tiñe de rosa con tonalidades azuladas. Contienen residuos de aparato de Golgi, mitocondrias y restos de ADN Se presentan en las siguientes condiciones: 1. Anemias hemolíticas 2. Enfermedades hemolíticas del recién nacido 3. En general, cuando hay una producción aumentada de eritrocitos Poiquilocitosis Glóbulos Rojos de diferentes formas Rouleuax Color Normal: Rosado – anaranjado Hipocromía: halo pálido central Policromatofilia: azul grisáceo ALTERACIONES CONTENIDO CITOPLASMÁTICO Punteado Basófilo Hematíes con presencia de gránulos redondos azul oscuros sobre las células, específicamente sobre extendidos teñidos con tinciones supra vitales como el azul de cresil brillante. Son poco distinguibles en tinción de Wright. Los gránulos no son más que fragmentos precipitados de residuos de ribosomas y mitocondrias. Se observan en las siguientes condiciones clínicas: 1. Intoxicación con plomo 2. Exposición a drogas 3. Quemaduras severas 4. Anemias o septicemias Células en Rouleaux Formación de las células rojas en pilas o rollos, puede aparecer como artefacto debido a la preparación tardía del frote sanguíneo (no inmediatamente después de colocar la gota de sangre sobre la lámina) o por la presencia de altas concentraciones de globulinas anormales o fibrinógeno Se observan en las siguientes condiciones clínicas: 1. Mieloma múltiple 2. Infecciones virales 3. macroglobulinemia Cuerpos de Howell – Jolly Inclusiones esféricas en las células rojas que con tinción de Wright aparecen como artefactos definidos de color azul – negro. Se trata de fragmentos nucleares de ADN condensado Tamaño: 1 -2 µm de diámetro Se presentan en las siguientes condiciones: 1. Anemias hemolíticas severas 2. En pacientes con bazos disfuncionales Cuerpos de Pappenheimer Son pequeñas inclusiones irregulares que tiñen de azul oscuro. Usualmente se encuentran en grupos de células y se sitúan en la periferia de las mismas. Pueden encontrarse uno o varios de estos gránulos en una misma célula. Están formados por siderosomas con elevado contenido en hierro. Se observan en las siguientes condiciones clínicas: 1. Síndrome mielodisplásicos 2. Talasemia 3. Anemia sideroblástica 4. Anemia diseritropoyética 5. Alcoholismo Reticulocitos Adulto VN: 0.5 – 2 % Clave para la clasificación de Anemia Regenerativa y No regenerativa En las regenerativas o “periféricas” la M.O. conserva o tiene aumentada su capacidad de producción, lo que suele ocurrir cuando hay un aumento de la destrucción eritrocitaria o pérdidas en forma de hemorragia aguda. Las arregenerativas o “centrales” se caracterizan porque la médula ósea es incapaz de mantener la producción eritrocitaria de forma adecuada, ya que sea por defecto de la propia médula o por falta de los factores necesarios. Algunas entidades son difícilmente clasificables en alguno de los grupos descritos. Regenerativas o “periféricas” 1. Perdida sanguínea aguda 2. Anemias hemolíticas 3. Extra corpusculares Arregenerativas o “centrales” 1. Alteración en las células madre 2. Invasión medular 3. Déficit y/o trastornos de factores eritropoyeticos CORRECCIÓN RECUENTO RETICULOCITOS - CORRECCIÓN 1 Anemia Dar lugar al Recuento Absoluto Reticulocitos % Reticulocitos contado x Hto Pte./Hto normal CORRECCIÓN 2 Mayor ciclo vital en la sangre de los reticulocitos liberados prematuramente. Dar lugar a Índice de Producción de reticulocitos % reticulocitos corregidos Días de maduración en S.P. POLICITEMIA VERA La médula ósea lleva a un incremento anormal en el número de células sanguíneas, glóbulos rojos. ANORMALIDADES ERITROCITARIA ANEMIA MICROCITICA HIPOCRÓMICA Los eritrocitos presentan un color más claro y un menor tamaño. El VCM tiene valores inferiores al límite normal más bajo (82 – 92 ft) y la HCM inferiores al límite normal (27 – 32 pg). La anemia Microcitica / Hipocrómica es causada por deficiencia de hierro, intoxicación con plomo, un trastorno sanguíneo llamado talasemia o inflamación. Anemia Normocitica Normocrómica Caracterizadas por presentar un VCM normal (82 – 98fl), tener también la HCM normal. Es causada por pérdida repentina de sangre, prótesis de válvulas del corazón, infección de la sangre tumor, enfermedad prolongada, anemia aplasica o una deficiencia de eritropoyetina por insuficiencia renal. Anemia Macrocítica Caracterizadas por eritrocitos con VCM mayor 92 fl. Se divide en: Anemia megaloblásticas 1. Anemia perniciosa debido a una deficiencia en el factor intrínseco 2. Deficiencia de vitamina B₁₂ 3. Deficiencia de acido fólico Anemias no - megaloblásticas 1. Alcoholismo, hepatopatía, mixedema, la ictericia obstructiva, el hipotiroidismo, la neumopatía crónica y el tabaquismo crónico 2. Mieloma múltiple 3. Anemia aplásica Gránulos de Schuffner Estos gránulos se presentan como punteados naranjas o rosados sobre los eritrocitos Se observan en las siguientes condiciones clínicas: 1. Infección por Plasmodium vivax