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REENTRENAMIENTO DE LAS REACCIONES DE EQUILIBRIO

EN BIPEDESTACIÓN Y SEDESTACIÓN

Es necesario un equilibrio adecuado, no únicamente para caminar sino
también para cualquier actividad que el paciente deba realizar en las horas
en las que esté despierto. La habilidad para mantener el equilibrio en una
gran variedad de posiciones proporciona la base para todos los movimientos
cualificados que se requieren para los autocuidados, para el trabajo y para
la diversión.

1. DEFINICIÓN DE POSTURA

La postura puede caracterizarse según dos propiedades: la orientación y la
estabilización. La orientación postural se define como la habilidad para
mantener una relación apropiada entre los segmentos del cuerpo y entre el
cuerpo y el entorno, así como para mantener una actividad determinada; y
para las cuales se utilizan las múltiples referencias sensoriales de las que se
dispone (la gravedad, la superficie de soporte,la relación del cuerpo con los
objetos del entorno, etc). Por otro lado, la estabilidad postural se define
como la habilidad para mantener la posición del cuerpo, y específicamente
el centro de masa corporal, dentro de unos límites de estabilidad.
La postura del cuerpo humano exige en todo momento una adecuada
distribución del tono muscular, hecho que precisa de una síntesis compleja
de múltiples informaciones sensoriales (propioceptivas, exterioceptivas
plantares, vestibulares o laberínticas y visuales),las cuales no sólo están en
función del entorno sino de los movimientos voluntarios o automáticos
llevados a cabo.

2. CONTROL POSTURAL-EQUILIBRIO POSTURAL

La regulación de la postura con respecto a la gravedad es importante para
mantener el equilibrio postural, que puede definirse como aquel estado
en el que todas las fuerzas que actúan sobre el cuerpo están equilibradas de
tal forma que el cuerpo mantiene la posición deseada (equilibrio estático) o

es capaz de avanzar según un movimiento deseado sin perder el equilibrio
(equilibrio dinámico), es decir, la suma de las fuerzas ejercidas y de sus
momentos es cero.

La forma en que el sistema nervioso regula el aparato locomotor para
asegurar el control postural de la bipedestación exige la producción y
coordinación de un conjunto de fuerzas que permiten controlar la posición
del cuerpo en el espacio y que son la alineación del cuerpo, el tono
muscular y el tono postural. El tono muscular es la fuerza con que el
músculo resiste al estiramiento y es necesario para evitar el colapso en
respuesta al estiramiento producido por la gravedad. El tono postural, en
cambio, es la actividad tónica que tienen los llamados músculos
gravitatorios (tríceps sural, tibial anterior, glúteo medio,tensor de la fascia
lata, psoas iliaco, paravertebrales) con el objetivo de mantener el cuerpo en
una posición vertical durante la bipedestación.

Para el mantenimiento del equilibrio es necesario que la proyección al suelo
del centro de gravedad se mantenga en el interior de la superficie de
apoyo(base de sustentación), que en el caso de la postura bípeda es el
polígono en el que se incluyen los pies. Para reducir al mínimo el efecto de
la gravedad y el gasto energético, en el equilibrio en bipedestación, el
cuerpo se mantiene alineado, de tal manera que la línea vertical de la
gravedad, en un plano sagital, baja por el centro de la zona mastoidea y un
poco por delante de las articulaciones del hombro, la cabeza y el tobillo.

Para mantener el equilibrio durante los distintos movimientos del tronco o
de las extremidades, es necesario que el movimiento voluntario vaya
precedido de un movimiento contrario y anticipado que traslade la
proyección al suelo del centro de gravedad dentro de la nueva base de
sustentación que pretende utilizar.

La orden central para un movimiento voluntario de una parte del cuerpo se
asocia con una orden simultánea de acción anticipadora que prevé la
perturbación postural esperada, y aunque los elementos básicos del control
postural son innatos, es posible modificarlos de manera considerable
mediante el aprendizaje.

La organización central del control del equilibrio se basa en cuatro
elementos:

de un modo segmentario. y otro discontinuo y fásico que asegura una rápida corrección. . el cerebelo. sobre la posición de los segmentos corporales unos respecto a otros (aferencias de los husos musculares) y sobre sus propiedades dinámicas (sobre todo de las condiciones de apoyo). de los diferentes segmentos del raquis entre sí y de las extremidades entre sí y en relación con el tronco. Junto a esta organización segmentaria. graviceptores somáticos). existe de este modo una regulación de la posición de la cabeza sobre el cuello. con relación a la vertical gravitaria o con relación al eje del tronco. .. los receptores laberínticos sensibles a la gravedad y los propioceptores musculares del cuello. aunque los centros principales son el tronco cerebral. la cabeza se puede estabilizar a partir de distintos marcos de referencia y sensores: con relación al eje de la mirada.Valor de referencia estabilizado: aquel lugar de proyección al suelo del centro de gravedad en condiciones estáticas. En lo que concierne al control de la cabeza conviene resaltar que ésta es el soporte de tres familias de receptores: la retina. 3.Reacciones posturales: aquellas que mantienen la posición de referencia y que se organizan a partir de los mensajes de error mediante dos tipos de bucles: uno continuo ante los cambios lentos de posición. . en forma de actividades reflejas y frecuentemente inconscientes. por lo tanto.1 CENTROS En el control postural intervienen múltiples estructuras del sistema nervioso central (SNC). Por consiguiente.Esquema corporal postural: aquel que informa sobre la orientación del cuerpo con respecto a la vertical gravitaría (receptores vestibulares. existe una coordinación intersegmentaria responsable de la función general de mantenimiento del equilibrio. propioceptivo y cutáneo respecto a los desequilibrios.Señales detectoras de error: aquella información aferente proveniente del sistema laberíntico. . visual.los ganglios de la base y los hemisferios cerebrales a nivel del área motora suplementaria y del lóbulo parietal derecho. 3. BASES NEUROFISIOLÓGICAS DEL CONTROL POSTURAL El control postural se organiza.

tienen un umbral más elevado y una mayor sensibilidad a la posición. conectada a una fibra de tipo Ia. de umbral de estimulación elevado e inervados por fibras de velocidad de conducción lenta.2. . Se diferencian. 3. actúan de forma anticipada (feedforward) y en el bucle de retroacción (feedback). y cuya inervación está asegurada por fibras de velocidad de conducción rápida. cutáneas. sensibles al dolor. se diferencian los nociceptores. tanto por la naturaleza de los receptores cutáneos como por la de las fibras nerviosas aferentes. los mecanorreceptores. y un número variable de terminaciones secundarias que.Los ganglios de la base y el tronco cerebral son los centros reguladores de los ajustes posturales. El cerebelo desempeña un papel importante movimiento al nivel de las sinergias musculares. conectadas a fibras II. sobre todo ante estiramientos rápidos de baja amplitud (del orden de 0. y en la elaboración de la respuesta motora. por una parte.2. por otra parte. Las estructuras hemisféricas desempeñarían un papel especial en la representación corporal. en la regulación del 3.2 Aferencias cutáneas El grupo de las aferencias cutáneas es heterogéneo. los cuales incluyen una terminación primaria. que procedente tanto del exterior como el interior. sensibles a la presión y las vibraciones. que fija el sistema de referencia egocéntrico. vestibulares y visuales.2 AFERENCIAS PERIFÉRICAS El control postural exige de un conjunto de entradas o aferencias que incluyen toda aquella información. la cuál posee una mayor sensibilidad al estiramiento pasivo del músculo. caracterizados por un umbral bajo de activación y una forma de adaptación variable (fásica o tónica).1 Aferencias musculares Las aferencias musculares están controladas por los husos neuromusculares.1 mm). es imprescindible para la regulación de la postura: aferencias propioceptivas (articulares y musculares). 3.

2.Su activación se detecta preferentemente en posiciones articulares extremas. sensibles a la posición de la cabeza y su aceleración lineal. y los canales semicirculares. que se ponen en juego con la rotación de la cabeza y son sensibles a la aceleración angular.5 Aferencias visuales La visión contribuye a mejorar el control postural asegurado en primer lugar por las aferencias propioceptivas y vestibulares.2.2. 3.3 Aferencias articulares Los receptores articulares (corpúsculos de Ruffini y corpúsculos de Pacini) se localizan en la cápsula de la articulación y son sensibles a la presión y a la tensión capsular.3. Los núcleos vestibulares dan lugar en la rotación de la cabeza a los reflejos vestibulooculares encargados de estabilizar el entorno visual y durante el desplazamiento lineal a los reflejos vestibulocervicales que regulan el tono muscular y los movimientos de la cabeza y de las extremidades en el desequilibrio. Su papel se vuelve fundamental cuando existe una disminución de las aferencias de otros orígenes (signo de Romberg) y en el control del programa motor durante la marcha para adaptarlo a las condiciones externas. . Las aferencias vestibulares se distribuyen hacia los núcleos vestibulares del tronco del encéfalo y el cerebelo donde convergen con información visual.4 Aferencias vestibulares El sistema vestibular está situado en el oído interno e incluye dos tipos de receptores: los otolitos. no solamente la visión consciente (macular y periférica) sino también la percepción automática del movimiento. 3. En la visión interviene.

constituyendo un complejo sistema de circuitos que entrelazan el tálamo con diferentes regiones de la corteza cerebral.3 GANGLIOS BASALES Los ganglios basales forman un conjunto de núcleos subcorticales. el cerebelo. el tálamo determina si la información sensitiva alcanza o no la consciencia en la neocorteza. Junto con los núcleos vestibulares se le asignan funciones en la regulación deltono muscular de la musculatura antigravitatoria. Desempeña un importante papel en el control y en la modulación de la trasmisión sensitiva. 5. formando parte de un circuito de retroalimentación en el control y regulación de la actividad cerebelosa. En ella.2 NÚCLEO DE LA OLIVA INFERIOR En el núcleo de la oliva inferior o bulbar se produce una convergencia e integración de información somato sensitiva. 4. y lo hacen a partir de la integración de la información procedente del aparato vestibular. 4. se originan las fibras trepadoras que trasportarán dicha información al cerebelo. 4.1 FORMACIÓN RETICULAR Las neuronas de la sustancia reticular están implicadas en el movimiento. las funciones autónomas y la estimulación. donde harán sinapsis con las células de Purkinje. centros éstos a los que a su vez la sustancia reticular envía sus proyecciones. la postura. particularmente importantes para la organización de la postura y de los movimientos.4 TÁLAMO Participa en la integración de la información motora del cerebelo y los ganglios basales y trasmite dicha información a las regiones de los hemisferios cerebrales que se ocupan del movimiento. SISTEMAS DE INTEGRACIÓN Y REGULACIÓN 4.4. eldolor. la médula espinal. de tal forma que. ESTRATEGIAS POSTURALES . los ganglios basales y la corteza cerebral. visual y de la corteza cerebral.

Reflejos cervicoespinales. la integración de toda la información sensorial en el SNC. y cervicoespinales) y. después el tronco en relación con la cabeza (vestibuloespinales. finalmente. da como resultado el desarrollo de un conjunto de respuestas posturales que se conocen con el nombre de estrategias de estabilización o ajustes posturales. se liberarían como un todo antes de iniciarse la perturbación.1 AJUSTE POSTURAL REACCIONAL Los ajustes posturales reaccionales comprenden un conjunto de reflejos que. 5. .Reflejos vestibuloespinales. . .Reflejos optocinéticos. Ante un movimiento cefálico la señal vestibular generada desencadena el reflejo vestibulocervical que actúa provocando una respuesta motora sobre los músculos del cuello para . con el inconveniente de sobrevenir un cierto retraso ya que requieren información sensorial (feedback). los miembros con relación al tronco.Reflejos vestibulooculares. Uno de ellos implicaría un ajuste postural reaccional (reflejos). de tal manera que estos estabilizan en primer lugar la cabeza con respecto al espacio (vestibulocervicales y cervicocervicales). contribuyen a mantener la postura: . . están generadas centralmente (feedforward) y no requieren aferencias sensoriales. mientras que el otro consistiría en una serie de ajustes posturales anticipados. el cerebro utiliza dos procedimientos. Para compensar el efecto perturbador del movimiento y con la finalidad de prevenir o reducir al máximo el desplazamiento del centro de gravedad.Reflejos cervicocervicales. El reflejo vestibulocervical es de gran importancia para estabilizar la cabeza con relación al espacio. .Reflejos vestibulocervicales. que a través de redes nerviosas adaptativas.El control postural tiene como finalidad mantener la postura en equilibrio para lo cual.requiriendo información sensorial. La finalidad de los reflejos posturales es mantener la postura de referencia o adaptarla al entorno.

la respuesta cervicoespinal se opone a la inclinación. . cuando el tronco está estacionario los reflejos vestíbulo cervicales y cervicocervicales colaboran en la estabilización de la cabeza. por el contrario. originados en los tres componentes principales del laberinto: 1. de que en un cuadrúpedocuando se le inclina la cabeza y el tronco hacia un lado. reciben susaferencias predominantemente desde los órganos otolíticos. Por otro lado los reflejos vestibulooculares son los responsables de mantener quietos los ojos cuando la cabeza se mueve con el fin de mantener sin movimiento las imágenes en la retina. Ahora bien. El reflejo vestibular de rotación. Este reflejo. que funcionando de forma similar a los anteriores se complementan y se retroalimentan entre sí. responde a las señales propioceptivas del estiramiento de los músculos y de las articulaciones del cuello ygenera una respuesta encargada de estabilizar la cabeza con relación al tronco (más queal espacio). si se hacegirar la cabeza mientras el tronco permanece inmóvil. junto al anterior. Sin embargo. que compensa el movimiento linealde la cabeza. 3. La respuesta ocular de contrarrotación. el cual compensa la rotación de lacabeza y recibe su aferencia predominantemente de los conductossemicirculares.Estos reflejos son los responsables. 2. las respuestasvestibuloespinales son las responsables de extender las extremidades de dicho lado yflexionar las del lado contrario para oponerse a la perturbación. Existen tres reflejos vestibulares diferentes.estabilizar la cabeza con relación al espacio oponiéndose al movimiento perturbador. por ejemplo.En consecuencia. estos dos reflejos se oponen entresí. El reflejo vestibular de traslación. Pero cuando el tronco gira en relación con la cabeza. que compensa la inclinación dela cabeza en el plano vertical. El reflejo cervicocervical. siúnicamente se inclina el tronco mientras que la cabeza permanece estacionaria respectoa éste. como cuandose mira a un objeto fijo al tiempo que se gira en una esquina el reflejo cervicocervical tiene que ser suprimido. de forma que el reflejo vestibulocervical estabiliza por sí solo la cabeza. La estabilidad postural se completa gracias a los reflejos vestibuloespinales y cervicoespinales.

seliberan como un todo. Estos ajustes posturales aparecenante la ejecución de los movimientos voluntarios. .Consideradas de forma global las estrategias posturales en bipedestación se caracterizanpos patrones de sinergias musculares que permiten mantener el equilibrio y/o recobrar laestabilidad en múltiples circunstancias y situaciones. de una forma prácticamente automática e inconsciente. como su nombre indica. al igual que en el resto de los ajustesposturales. 5. sonacompañamientos posturales que prevén el efecto del movimiento con el fin de reduciral mínimo la alteración postural producida por este. El hecho de que tanto el movimientode imágenes en la retina. 6. Como es fácil de entender estos ajustes posturales requieren la adquisición de información. por medio de la experiencia. en el queinterviene de una manera muy importante. Las más estudiadas y conocidasson las que se producen en el plano anteroposterior y que se clasifican como estrategiade tobillo. de cadera y de suspensión. ya sean reaccionales o anticipadas. ESTRATEGIAS POSTURALES EN BIPEDESTACIÓN En el mantenimiento del equilibrio los ajustes posturales o lasestrategias de estabilización. que éste utiliza para estabilizar los ojos. Dentro de los ajustes posturales tiene especial relevancia en el mantenimiento dela postura bípeda el aprendizaje motor del control vestibuloocular.Los reflejos optocinéticos proporcionan información al sistemavestibular. y el aprendizaje y almacenaje de esasreacciones o sinergias que. se producen de unmodo prácticamente simultáneo y resulta imposible en la práctica separar unos de otros. como el movimiento de cabeza induzcan al nistagmo y lapercepción de movimiento.2 AJUSTES POSTURALES ANTICIPADOS Los ajustes posturales anticipados. estabilizan la postura y se caracterizanpor la contracción de ciertos grupos musculares que no intervienen directamente en elmovimiento voluntario propiamente dicho. se debe a que las neuronas relacionadas con la visión(neuronas retinianas) se proyectan en los núcleos vestibulares en el mismo lugar al quellegan las señales vestibulares. el cerebelo.

y desplazando un pie hacia delante parahacer una nueva base de soporte. del muslo(músculos isquiotibiales) y del tronco (músculos paravertebrales). La actividad muscular empiezaalrededor de los 90-100 ms en los músculos abdominales y luego en el cuadriceps. acercando el centro de gravedad hacia ésta. lentas y cuando lasuperficie de apoyo es amplia y firme. consiguiendo una reubicación del centrode gravedad por flexión o extensión de la cadera. en una secuencia de distal a proximal. pero en unasecuencia de proximal a distal.En la estrategia de tobillo el punto de partida se sitúa en laarticulación del tobillo.con lo que el centro de gravedad desciende. Esta estrategia se utiliza normalmente cuando las estrategias de tobillo y decadera son ineficaces y cuando las perturbaciones son muy largas o rápidas. Estospatrones musculares están asociados con las correcciones de los balanceos hacia atrás evitando la caída en dicha dirección. FASES PARA PASAR DE SEDENTE A BÍPEDO . La estrategia de cadera se usa para restaurar el equilibrio como reacción frente aperturbaciones rápidas y largas o cuando la superficie de soporte es pequeña. Se cree que estas respuestas son activadas comoreacción ante los estímulos visuales y vestibulares y como respuestas de reflejo deestiramiento monosináptico (respuestas M2). Por último la estrategia suspensoria o de paso se da cuando las perturbacionesson lo suficientemente fuertes como para desplazar el centro de gravedad fuera de labase de soporte de los pies. El cuerpo responde flexionando las extremidades inferiores. 7. En esta estrategia el individuo oscila como unpéndulo invertido y consigue un cambio de la posición del centro de gravedad delcuerpo por rotación en torno a la articulación del tobillo con un movimiento mínimo decaderas o rodillas. En la estrategia de cadera el punto de partida es la articulación de la cadera yse caracteriza por la activación de la musculatura anterior o posterior. Se caracteriza por la activación de los músculos anteriores oposteriores del tobillo (principalmente el músculo tibial anterior y el tríceps). pero para que sea eficaz requiere una amplitud demovimiento intacta en los tobillos. lo cual viene ajustificar las posibles alteraciones en el control postural provocadas por elenvejecimiento. Tambiénes la estrategia utilizada normalmente por los ancianos. Este tipo de estrategia se observa ante perturbaciones ligeras.

4) Momento de estabilización (movimiento acaba): .1 a).El centro de gravedad se encuentra en dirección hacia los pies.1 b).Flexión del tronco (para lograr la verticalidad del paciente). . 2) Momento de transferencia (máxima dorsiflexión de tobillo): .Se reduce el grado de flexión de la pelvis.1) Momento de flexión o proyección anterior de tronco (iniciación del movimiento): . .Coordinada activación de cadera. . Laotra mano orientará la mano del paciente o el miembro superior de éste de tal forma que elcodo contacte con la camilla en primer lugar (figura 7. La fisioterapeuta facilitará el movimiento permaneciendo depie delante del paciente y sujetando el hombro más craneal del mismo con el antebrazo. Presionando caudalmente sobreel hombro del paciente con el antebrazo. entonces se incorporarápara sentarse de nuevo.Trabajo coordinado entre tibial anterior y el sóleo. .Gran demanda de control postural (tronco tiene que extenderse de manera regular). ACTIVIDADES EN SEDESTAClÓN Desplazamiento hacia los lados con apoyo de codo El paciente se inclinará hasta que el codo esté en contacto con la camilla.El trabajo es mayor en los tobillos (dorsiflexión . . la fisioterapeuta facilitará la reacción de enderezamientode la cabeza. .Máximo poder de los miembros inferiores (todo el peso lo carga el tobillo).Balance del brazo hacia adelante. Cuando el paciente se vaya aproximando hacia el lado sano. la fisioterapeutasujetará ligeramente la mano no afecta desde arriba para que no empuje con ella. 8. .Altura del asiento y superficie relativa (que tanto va a trabajar el paciente). 3) Momento de extensión: .Anticipando la postura. rodilla y tobillo. .Alineamiento y actividad postural (tronco y tobillo). yse vea obligado a trabajar activamente con el lado hemipléjico (figura 7.

procurando que tenga cuidado de que la mano hemipléjicacontacte en primer lugar (figura 7. tronco y miembrossuperiores por completo. el paciente deberá moverse sólo lo lejos que sea capaz dellegar hacia delante y volverá a la sedestación erguida sin que los talones pierdan contactocon el suelo. y ciertamente setrata de un requisito previo al aprendizaje de la incorporación normal de la sedestación ala bipedestación. una actividad que con frecuencia requiere unaprogresión cuidadosa. incluso cuando la fisioterapeuta le esté ayudando a balancearsesuavemente de lado a lado (figura 7. cuyos pies estarán apoyados sobre el suelo.Inclinación hacia delante hasta tocar el suelo Muchos pacientes tienen miedo de inclinarse hacia delante si no hay nada delante de ellos.6 a). Los dos pies del paciente permanecerán planossobre el suelo sin empujar contra éste. . Antes de que elpaciente pueda intentar transferir el peso hacia delante de manera activa. La actividad deberá practicarse hasta que las manos del paciente puedan colocarseplanas sobre el suelo. Le orientará las manos haciadelante para que se toque los dedos.incluso cuando están sentados con ambos pies en contacto con el suelo. El movimiento será necesario para muchas tareas funcionales.6 b). la fisioterapeuta se arrodillará justo delantedel paciente. se le ayudará acontrolar la ansiedad y a inclinarse hacia atrás con facilidad y con seguridad en distintas posiciones. Al inicio. Para facilitar el movimiento. El paciente aprenderá a relajar el cuello.

rotando el cuerpo como si estuviese esquiando. manteniendo la cadera portadora hacia delante cada vez y asistiendo la rotación del cuerpo del paciente (figura 7.9. el paciente transferirá el peso de lado a lado. ACTIVIDADES EN BIPEDESTAClÓN EXTREMIDADES INFERIORES CON EL PESO EN AMBAS Desplazando el peso de lado a lado con las rodillas flexionadas En bipedestación erguida pero con las rodillas y caderas ligeramente flexionadas. . Los miembros superiores se balancearán relajados a los lados.7 a). La fisioterapeuta facilitará el movimiento con las manos a cada lado de la pelvis del paciente.

pero cuando están concentrados en una actividad como pudiera ser empujar un balón a lo lejos. También podrá practicar la actividad mientras éste esté en bipedestación con un pie delante de otro.Empujando un balón a lo lejos con las manos entrelazadas Con frecuencia. estabilizándolo mientras éste mantiene el peso sobre ambas extremidades inferiores (figura 7. trabajando el equilibrio con una base de sustentación estrecha y moviendo el peso hacia delante sobre una extremidad inferior.ACTIVIDADES EN BIPEDESTACIÓN EXTREMIDAD INFERIOR HEMIPLÉJICA CON EL PESO SOBRE LA . 10. los pacientes tienen miedo de desplazar su peso hacia delante. esto ocurre de manera espontánea. La fisioterapeuta facilitará el movimiento con las manos a cada lado de la pelvis del paciente.7 b).

el paciente dará pequeños pasos hacia delante y hacia atrás con el otro pie.9). y en ningún momento la rodilla afecta se hiperextenderá. 1. Como resultado la extremidad inferior acabará siendo un pilar rígido. Puesto que el apoyo será entonces estático. sobre el otro. Durante la reequilibración sobre la extremidad inferior hemipléjica el paciente podrá dar pequeños golpes con el pie sano suave y rítmicamente sobre el escalón. Lo colocará lenta y cuidadosamente sobre el escalón. primero sobre un borde y posteriormente. En bipedestación con el peso sobre la extremidad inferior hemipléjica. El paciente colocará el pie sano sobre un pequeño escalón situado delante de él. de modo que dar un paso rápido con esa extremidad inferior para reequilibrarse acabará siendo difícil. sin precipitarlo rápidamente o dejarlo caer de golpe hacia abajo (figura 7. Una de las formas en las que podrá alcanzarse la alineación adecuada de la extremidad portadora será colocando el pulgar sobre la cabeza del fémur desde atrás y dirigiéndola hacia delante y afuera sobre el eje longitudinal del pie del paciente. La hiperextensión de la rodilla puede causar la retracción de la pelvis en el lado hemipléjico. mejora la sensación y normaliza el tono. Cargar peso en la extremidad inferior hace que se tome conciencia de la misma. cuando el control mejore. una extensión activa de cadera insuficiente o una flexión plantar exagerada de tobillo. y toda la actividad muscular se llevará a cabo en un patrón de extensión total. La cadera deberá mantenerse extendida. 2. si no imposible. si no que se mantendrá firme sobre la extremidad inferior hemipléjica (figura 7. No transferirá el peso de inmediato sobre la extremidad inferior sana. que desplace la tibia hacia atrás. . la fisioterapeuta ayudará al paciente a que la rodilla no se hiperextienda asistiendo la extensión de cadera con rotación externa y moviendo la pelvis de éste hacia delante sobre el pie.10 a). Para hacer la actividad un tanto más interesante se le pedirá al paciente que escriba números o distintas letras sobre el suelo con el pie sano. Durante las actividades de carga de peso con todo el peso sobre la extremidad inferior hemipléjica.Si el paciente estuviese caminando con confianza sin apoyo ninguno. necesitará poder transferir peso sobre la extremidad inferior hemipléjica sin miedo de perder el equilibrio. y también hacia el lado. esto hará que las reacciones dinámicas normales de equilibrio sean imposibles. más adelante golpeará el pie.

especialmente si se coloca todo el pie plano sobre el escalón. en lugar de hacerlo sólo con el antepié (figura 7. . aproximadamente a la altura de la décima vértebra torácica. Colocará una de las manos sobre el extremo inferior del esternón del paciente y la otra sobre la columna torácica. Con frecuencia.Al aumentar la altura del escalón se demandará una mayor actividad en los extensores de cadera. la fisioterapeuta necesitará ayudar al paciente para que éste estabilice el tórax para facilitar la actividad de la musculatura abdominal requerida en ese momento.10 b).

3. El paciente repetirá el movimiento de elevación y de recolocación múltiples veces antes de descender el pie al suelo (figura 7.10 c).A continuación. directamente por encima del escalón durante un momento antes de colocarlo de nuevo.10 c). Colocando un escalón pequeño en el lado sano del paciente. le pedirá que eleve el pie sano y que lo mantenga en posición. se podrá estimular la actividad en los abductores obteniendo así una mejoría del . lo que demandará todavía más actividad tanto de los abdominales como de los extensores de cadera (figura 7.

pero únicamente lo hará con la vigorosidad con la que pueda controlar la extremidad inferior hemipléjica. aprenderán a transferir el peso correctamente cuando sientan y vean el movimiento de la tabla. delante o al Iado del paciente. De Pie con el peso sobre la extremidad inferior hemipléjica.10 d). Si el paciente golpease el balón hacia alguien manteniéndose en bipedestación sobre el lado sano. Éste intentará reducir el peso registrado hasta que alcance el punto cero desde el momento en el que el pie toque la balanza (figura 7. El paciente colocará el pie sano sobre un peso o una balanza. siendo el manejo muy nítido.11).12 a). que podrá ubicarse en distintas posiciones. se demandaría todavía mucha más actividad de los músculos que estén trabajando. Si el paciente contactase con todo el pie plano sobre el escalón y paralelo al borde en lugar de hacerlo únicamente con los dedos. La mesa basculante se balanceará a los lados hasta que encuentre la resistencia absoluta del suelo. bordeándolo con los dos . Golpear el balón con el borde medial del pie mejorará la extensión selectiva con rotación externa de la cadera portadora (figura 7. la fisioterapeuta podrá sujetarle por completo en un principio.control de la extensión de la cadera hemipléjica. 11.ACTIVIDADES EN LAS QUE EL PESO RECAE EXTREMIDADES INFERIORES DE MANERA ALTERNATIVA SOBRE LAS Transferencia de peso hacia los lados en una mesa basculante La mesa basculante puede ser muy útil para el reentrenamiento de las reacciones de equilibrio en bipedestación y para enseñar al paciente a trasladar su peso de un lado a otro con seguridad. El paciente colocará el pie sobre el escalón sin transferir el peso más allá de la extremidad inferior afecta (figura 7. Incluso pacientes que todavía no sean capaces de caminar sin asistencia. evitando así que empuje con un patrón de extensión total. 5. el paciente desplazará o golpeará un balón de fútbol con el otro pie. Para evitar cualquier tipo de ansiedad en el paciente. 4. Golpeará el balón contra un muro o hacia otra persona.

Todavía de pie al Iado del paciente. . Éste subirá a la tabla basculante con el pie hemipléjico en primer lugar y la fisioterapeuta le ayudará a colocarlo en la posición correcta. la fisioterapeuta le pedirá que desplace el peso hacia ella. irá retirándole gradualmente la asistencia. Entonces.16 a). la fisioterapeuta sujetará la cadera de éste con la suya y estabilizará la rodilla del mismo con una mano cuando éste coloque el otro pie en el sitio (figura 7. Una vez que el paciente se sienta seguro de pie sobre la tabla basculante. El paciente aprenderá a balancear la tabla de un lado a otro mientras permanece de pie con los pies separados colocados paralelos a los bordes de la tabla basculante. la fisioterapeuta le ayudará a mantenerse erguido con el peso distribuido equitativamente sobre ambas extremidades inferiores y la tabla nivelada. y dirigiéndole hacia ella hasta que éste se sienta más seguro. De pie. si fuese necesario.miembros superiores. y facilitándole el movimiento correcto. muy cerca del paciente en su lado afecto. moviendo en primer lugar la cadera.

realizando pequeños ajustes en la postura de éste y facilitando la transferencia de peso desde la pelvis (figura 7. Muchos pacientes tendrán mucha dificultad a la hora de desplazarse correctamente sobre el lado sano y necesitarán la habilidad necesaria para poder dar un paso fácil con la extremidad inferior hemipléjica durante la fase de balanceo de la marcha.16 b).16 d). la fisioterapeuta se moverá hacia el otro lado y practicarán la misma secuencia en la dirección opuesta (figura 7. Cuando éste pueda repetir el movimiento de manera correcta hacia el lado hemipléjico. Cuando el movimiento en ambos lados sea ya mucho más sencillo.16 c).Con una mano en la axila elongará el lado hemipléjico. mientras que con la otra mano acortará el lado sano (figura 7. . Los miembros superiores del paciente permanecerán sueltos a los lados. la fisioterapeuta podrá colocarse de pie detrás del paciente.

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Cuando el paciente esté de pie o caminando. la restauración de las reacciones de equilibrio juega un papel muy importante en el éxito de la recuperación. Durante los tres primeros meses de la vida. utilizando el denominado método de dejar caer la cabeza. Únicamente un pequeño movimiento fuera de la línea media podría ser suficiente para que perdiese el equilibrio. De hecho. A través de la experiencia real de caída y del dolor como resultado. es decir inclinándose sobre un bastón. como cuando el bastón pierde contacto con el suelo. por lo que con frecuencia se les amonestará erróneamente o incluso se les enviará al psiquiatra. el reflejo de moro (McCarthy y Atkinson 1986) o «la reacción de alarma» (Bobath 1974) puede observarse si la superficie de apoyo se mueve repentinamente o si la cabeza del niño se deja caer aproximadamente 10° hacia la extensión mientras se le sujeta en supino. En este sentido. El hecho de que el miedo sea innato y no se deba a ninguna predisposición psicológica ha quedado ilustrado debido a su presencia incluso en los bebés recién nacidos. el miedo a la caída es un mecanismo protector y ayudará a evitar que el paciente se caiga y se lesione él mismo. miedo mucho más acentuado en unas personas que en otras. experimentarán el citado aumento del miedo.12. Si el paciente se está moviendo con libertad.CONSIDERACIONES Los seres humanos tienen un miedo innato a la caída. aunque el miedo sea algo natural y apropiado. Para todas las tareas de la vida cotidiana. Es pues una pena relegar la única mano con función cualificada a la única tarea primitiva de mantener el equilibrio. El paciente desentrenado sólo tendrá la mano sana para ayudarse a mantener el equilibrio. bien sujetándose a algo. el paciente necesitará estar capacitado para poder utilizar la mano sana de manera funcional. como puede ser la hemiplejía. sin miedo y camina sin un bastón para andar. y esto no podrá llevarlo a cabo si es totalmente dependiente de ella para mantener el equilibrio. Muchas personas con discapacidades. Incluso pacientes que muestran un pequeño retorno de la . alguna gente aprenderá a tener todavía más miedo. agarrado por detrás del pecho y de la cabeza. las reacciones de equilibrio deberán restablecerse así como posibilitarse alguna forma de mecanismo protector. incluso entonces no estará protegido de la caída hacia el lado hemipléjico o hacia atrás. bien empujando contra una superficie de apoyo.

BIBLIOGRAFÍA  P. Capítulo 7: Reentrenamiento de las reacciones de equilibrio en sedestación y bipedestación. . Pasos a seguir – Tratamiento integrado de pacientes con hemiplejía.Davies. La restauración de las reacciones de equilibrio es un prerrequisito para la función motora activa de la extremidad superior hemipléjica. 2ª edición. y las actividades para restaurar las reacciones deberían incluirse en el tratamiento en conjunción con las que pretenden reentrenar el control selectivo del miembro superior y de la mano. Sólo cuando el equilibrio sea adecuado el miedo desaparecerá. Otra razón importante para reentrenar las reacciones de equilibrio en sedestación y en bipedestación es que todos los movimientos activos de las extremidades requieren un reajuste postural y reacciones preprogramadas para proporcionar «estabilidad postural para la extremidad directamente implicada en el movimiento primario y en el equilibrio de la cabeza y el tronco». Pág: 173-200.actividad muscular en el miembro superior y en la extremidad inferior pueden reaprender las reacciones de equilibrio muy correctamente y recuperar la habilidad para dar pequeños pasos que les permitan reequilibrarse cuando estén de pie o caminando.M. editorial médica Panamericana – MadridEspaña 2008.

51-60.WEBGRAFÍA  http://gredos.es/jspui/bitstream/10366/115263/1/Neurofis iologiaEquilibrioPostural. Pág: 9-19. de Biología Celular y Patología Bienio 2002-2004 Universidad de Salamanca. .usal.AMMartin. Autor: Ana María Martín Nogueras. TÍTULO DEL PROYECTO: Bases Neurofisiológicas del Equilibrio Postural.pdf DOCTORADO NEUROCIENCIAS Dpto.