Seminario Cirugía

“Condiciones que pueden afectar la

oseointegración”

Integrantes:

Gianfranco Canessa
Jaime Salazar
Javier Koller
Pablo Yeber
Objetivos

● Revisión bibliográfica relacionada con condiciones sistémicas que pueden

afectar la oseointegración.
● Describir las principales condiciones sistémicas que afectan la
oseointegración en cirugías de Implantes.
● Condiciones médicas que determinen contraindicaciones de terapia con IOI
por posibilidad de falla de la oseointegración.

Introducción:

El concepto de osteointegración fue desarrollado por Branemark a mediados de la

década de 1960 y condujo al predecible éxito a largo plazo de los implantes orales.
La osteointegración se ha definido desde varios puntos de vista, incluida la
descripción de los resultados clínicos a largo plazo, una evaluación numérica de la
capacidad mecánica interfacial y la apariencia morfológica de la interfaz
tejido-implante.

La osteointegración es un buen indicador del éxito clínico de los implantes de titanio

en relación con el anclaje directo de dichos implantes al hueso huésped circundante,
se define como una conexión directa, estructural y funcional entre el hueso vivo,
ordenado, y la superficie de un implante sometido a carga funcional.

A pesar de la alta tasa de éxito de los implantes dentales endoóseos, en ocasiones

fallan. La falta de estabilidad primaria, el trauma quirúrgico y la infección parecen ser
las causas más importantes del fracaso temprano del implante. Los signos
tempranos de infección pueden ser una indicación de un resultado mucho más
crítico que si las mismas complicaciones ocurrieron más tarde, debido a la alteración
del proceso de cicatrización del hueso primario. La sobrecarga oclusal y la
periimplantitis parecen ser los factores más importantes asociados con el fracaso
tardío.

Albrektsson (1986) propuso algunos criterios para el concepto de integración

exitosa de los implantes dentales. De estos, la falta de movilidad es de suma
importancia ya que el "aflojamiento" es la razón citada con más frecuencia para la
extracción del implante. Adell (1981) informó la tasa de éxito de 895 implantes
oseointegrados durante un período de observación de 5 años después de la
colocación. El 81% de los implantes maxilares y el 91% de los mandibulares
permanecieron estables.
A pesar de las altas tasas de éxito, la integracion del implante puede fallar y se
define como "la insuficiencia del tejido huésped para establecer o mantener la
osteointegración". Una revisión (Adell, 1990) sugirió que el 2% de los implantes no
lograron la osteointegración después de la colocación. Utilizando un metanálisis, las
tasas de fracaso de los implantes dentales Branemark fueron del 7,7 % (excluyendo
los injertos óseos) durante cinco años. Curiosamente, las tasas de fracaso de los
pacientes desdentados casi duplicaron las de los pacientes parcialmente dentados
(7,6 % frente a 3,8 %).

Estas fallas podrían clasificarse en falla temprana y falla tardía según el momento
en que se conectó el pilar: las fallas tempranas ocurrieron antes de la aplicación de
la carga funcional y las fallas tardías ocurrieron después de aplicar la carga oclusal
o la primera remoción de la restauración provisional en casos de carga inmediata
del implante.
El fracaso temprano representa un fracaso para establecer la osteointegración de
los implantes dentales, mientras que el fracaso tardío es el fracaso de la
osteointegración establecida o de la función de los implantes dentales. Si bien el
fracaso temprano es únicamente una complicación biológica, el fracaso tardío puede
tener complicaciones biológicas o mecánicas. Las complicaciones biológicas
pueden deberse a la periimplantitis, que suele implicar la reabsorción de tejidos
blandos y duros. Las complicaciones mecánicas pueden deberse a un diseño
inadecuado de la carga del implante, lo que podría provocar la fractura del cuerpo
del implante, el cuerpo del tornillo o la supraestructura del implante.
El intervalo desde el diagnóstico de falla del implante dental hasta su extracción es
significativamente más largo en la falla tardía que en la falla temprana, y la falla
tardía también se asocia con una mayor pérdida ósea.

La osteointegración ocurre clásicamente después de 3 a 6 meses con superficies de

implantes de titanio maquinadas o torneadas; puede ocurrir más rápido con
superficies mejoradas o rugosas. Esta osteointegración mejorada ha provocado un
mayor uso de implantes dentales, con colocación y carga temprana o inmediata, e
implantes en pacientes con factores de riesgo médico. Sin embargo, los estudios
han sido poco claros y contradictorios en términos de osteointegración en la
supervivencia a corto plazo entre pacientes sanos y médicamente comprometidos.

Muchos estudios han identificado condiciones médicas específicas como la DM y la

osteoporosis como factores negativos tanto para la osteointegración como para la
supervivencia de los implantes a largo plazo. Como tal, los estudios a largo plazo no
examinan si la osteointegración inicial se vio afectada por enfermedades sistémicas.

A medida que más de nuestros pacientes con implantes tienen problemas médicos
significativos y toman medicamentos que pueden afectar la cicatrización de heridas
y el metabolismo óseo, debemos poder evaluar la literatura de manera sistémica
donde los resultados puedan combinarse para maximizar la información
actualmente disponible.
Diabetes Mellitus:

La Diabetes Mellitus es un grupo de trastornos metabólicos caracterizados por un

aumento de los niveles de glucosa plasmáticos. Esta hiperglicemia es el resultado
de un defecto en la secreción de la insulina, en su acción, o en ambos. Es una de
las principales causas de morbilidad y mortalidad en la sociedad actual y se ha
convertido en un alarmante problema de salud pública.

Los niveles crónicamente elevados de glucemia plasmática conducen a la aparición

de complicaciones crónicas de la enfermedad, de origen vascular, que son una
causa frecuente de morbilidad y mortalidad en estos pacientes. En los últimos años
se está dando una especial importancia a la relación entre diabetes y patología
bucal, como por ejemplo la enfermedad periodontal, que frecuentemente coexiste
con la diabetes, se considera una complicación más de la enfermedad y afecta tanto
a pacientes con diabetes mellitus tipo 1 como tipo 2, e incrementa de 3 a 4 veces el
riesgo de periodontitis.

Dentro de los efectos de la diabetes sobre el hueso tenemos que la hiperglucemia

crónica afecta a distintas estructuras tisulares, produce un efecto pro inflamatorio,
ha demostrado ser un estímulo de la resorción ósea, inhibe la diferenciación
osteoblástica, altera la respuesta de la hormona paratiroidea, reguladora del
metabolismo fosfocálcico y en definitiva altera la producción osteoide.

Efectos de la DM sobre la oseointegración:

Al analizar el efecto de la diabetes sobre los implantes se ha demostrado una

alteración en los procesos de remodelación ósea y una deficiente mineralización,
que se traduce en una menor oseointegración. Algunos trabajos muestran que,
aunque la cantidad de hueso formado es similar al comparar animales con diabetes
y controles, existe una reducción en el contacto hueso-implante en los diabéticos.
Esta situación puede revertirse al tratar la hiperglucemia y mantener niveles de
glucosa próximos a la normalidad.

Por otro lado, esta enfermedad también va a repercutir en la cicatrización de los

tejidos y el riesgo de infección, provocando que los pacientes con mal control
metabólico tengan reducidas las defensas inmunitarias, los granulocitos presenten
una alteración en su función, se modifique su movimiento hacia el lugar de la
infección y se deteriore su actividad microbicida, existiendo una mayor
predisposición a la infección de la herida. Así mismo, la concentración elevada de
glucosa en sangre y en los fluidos corporales fomenta el crecimiento de patógenos
micóticos como la Cándida.
Por último, la microangiopatía que se produce como complicación de la diabetes
puede comprometer la vascularización del colgajo, retrasando la cicatrización y
actuando como vía de inicio para la infección de los tejidos blandos.

Dentro de las medidas preoperatorias necesarias en pacientes con DM, se debiera

considerar el uso de profilaxis antibiótica y sobre todo mantener un buen control
glucémico pre- y post-quirúrgico.

Osteoporosis:

La osteoporosis es una enfermedad esquelética sistémica caracterizada por baja

masa ósea y deterioro de la microestructura del tejido óseo, que origina fragilidad
ósea aumentada con el consecuente aumento del riesgo de fractura.

Es una enfermedad con alta prevalencia en el mundo, siendo mayor en el norte de

Europa y en Estados Unidos. Proyecciones de la OMS sugieren que el número de
fracturas en Latino América en los próximos 50 años casi igualará a Europa y USA,
estimándose un aumento de su prevalencia de fracturas en la región de un 700%.

En Chile la prevalencia de osteoporosis es 22% y la de osteopenia es de 46 % en

mujeres mayores de 50 años

La OMS definió los criterios diagnósticos en base a la densitometría ósea.

Los parámetros son:
Normal: T score entre + 1 y -1 DS
Osteopenia: T score entre -1 y -2.5 DS
Osteoporosis: T score bajo -2.5 DS

Algunos factores de riesgo de osteoporosis:

Factores inalterables:
● Sexo. Las mujeres son mucho más propensas a desarrollar osteoporosis que
los hombres.
● La edad. Cuanto mayor sea tu edad, mayor será el riesgo de osteoporosis.
● Raza. Tienes mayor riesgo de padecer osteoporosis si eres blanco o de
ascendencia asiática.
● Antecedentes familiares. Tener un padre, madre o hermano con osteoporosis
te pone en mayor riesgo, especialmente si tu madre o padre sufrieron fractura
de cadera.
● Tamaño del cuerpo. Los hombres y las mujeres que tienen estructuras
corporales pequeñas tienden a correr un riesgo más alto debido a que
podrían tener menos masa ósea para utilizar a medida que envejecen.
Factores hormonales:
● Hormonas sexuales. Los niveles bajos de hormonas sexuales tienden a
debilitar los huesos. La disminución de los niveles de estrógeno en las
mujeres menopáusicas es uno de los mayores factores de riesgo para el
desarrollo de la osteoporosis. Los tratamientos contra el cáncer de próstata
que reducen los niveles de testosterona en los hombres y los tratamientos
contra el cáncer mamario que reducen los niveles de estrógeno en las
mujeres podrían acelerar la pérdida ósea.
● Problemas de tiroides. Los niveles altos de hormona tiroidea pueden causar
osteoporosis. Esto puede producirse si tu tiroides es hiperactiva o si tomas
demasiados medicamentos de hormonas tiroideas para tratar una tiroides
poco activa.
● Otras glándulas. La osteoporosis también se asoció con la hiperactividad de
las glándulas paratiroides y de las suprarrenales.

Factores alimenticios:
● Bajo consumo de calcio. La falta de calcio a lo largo de la vida juega un papel
importante en el desarrollo de la osteoporosis. Una dieta baja en calcio
contribuye a la disminución de la densidad ósea, la pérdida ósea temprana y
un mayor riesgo de fracturas.
● Trastornos de la alimentación. La restricción extrema de la ingesta de
alimentos y el bajo peso debilitan los huesos tanto en hombres como en
mujeres.
● Cirugía gastrointestinal. La cirugía para reducir el tamaño del estómago o
para extirpar parte del intestino limita la cantidad de superficie disponible para
absorber nutrientes, entre ellos el calcio. Estas cirugías incluyen aquellas
para ayudarte a perder peso y para otros trastornos gastrointestinales.

Afecciones médicas
● Enfermedad celíaca
● Enfermedad intestinal inflamatoria
● Enfermedad renal o hepática
● Cáncer
● Mieloma múltiple
● Artritis reumatoide

Prevención de la osteoporosis

La buena nutrición y el ejercicio son esenciales para mantener los huesos

sanos durante toda la vida.
Calcio

Los hombres y mujeres que tienen entre 18 y 50 años necesitan 1000

miligramos de calcio al día. Esta cantidad diaria aumenta a 1200 miligramos cuando
las mujeres cumplen los 50 años y los hombres, los 70.

Las buenas fuentes de calcio incluyen las siguientes:

● Productos lácteos bajos en grasa
● Vegetales de hoja verde oscuro
● Salmón enlatado o sardinas con espinas
● Productos de soja, como el tofu
● Cereales fortificados con calcio y jugo de naranja

Si te resulta difícil obtener suficiente calcio de la dieta, considera tomar

suplementos de calcio. Sin embargo, se asocia el consumo excesivo de calcio con
los cálculos renales. Si bien todavía no está claro, algunos expertos sugieren que
demasiado calcio, especialmente en suplementos, puede aumentar el riesgo de
enfermedad cardíaca.

Vitamina D
La vitamina D mejora la capacidad del cuerpo para absorber el calcio y
mejora de otras maneras la salud de los huesos. Las personas pueden obtener
parte de su vitamina D gracias a la luz del sol, pero esto podría no ser una buena
fuente si vives en latitudes altas, si estás recluido en casa, o si usas regularmente
protector solar o evitas el sol debido al riesgo de padecer cáncer de piel.
Las fuentes de vitamina D en los alimentos incluyen aceite de hígado de bacalao,
trucha y salmón. Muchos tipos de leches y cereales vienen fortificados con vitamina
D.
La mayoría de las personas necesitan al menos 600 unidades internacionales (UI)
de vitamina D por día. A partir de los 70 años, la recomendación aumenta a 800 UI
por día.
El examen de 25-hidroxi vitamina D es la forma más exacta de medir cuánta
vitamina D hay en el cuerpo.

Ejercicio
El ejercicio puede ayudarte a fortalecer los huesos y retardar la pérdida ósea.
Los ejercicios pueden beneficiar tus huesos sin importar cuándo comiences a
hacerlos, pero lo mejor será si comienzas a ejercitarte regularmente de joven y
continúas haciéndolo durante toda la vida.
Implicancia de la osteoporosis en la implantología

La osteoporosis es una enfermedad metabólica en la cual la calidad y el

recambio óseo están alterados. Se ha descrito que estos pacientes presentan un
menor número y
actividad de células osteogénicas, así como un aumento de la actividad de los
osteoclastos, con una vascularización alterada. La vascularización es fundamental y
tiene un papel crítico en la formación de cualquier tejido en el cuerpo humano, y por
tanto en el proceso de diferenciación tisular. La osificación, por ello, está
estrechamente ligada a la vascularización.Los pacientes con osteoporosis tienen
una menor angiogénesis, característica que también se produce en personas de
edad avanzada.
Giro y cols., realizaron una revisión sistemática evaluando clínica e histológicamente
las condiciones peri-implantarias en pacientes con osteoporosis. Clínicamente,
incluyen cinco
estudios retrospectivos y uno prospectivo. Evalúan un total de 914 sujetos en tres
grupos: 708 sujetos sanos, 133 con osteoporosis y 73 con osteopenia. Se
analizaron un total
de 3553 implantes con tasas de éxito en los tres grupos de 89,1%, 91,71% y
88,57% respectivamente. Los resultados de Giro y cols., son muy similares a otros
estudios que logran grandes tasas de éxito cuando comparan un grupo sano con
un grupo con osteoporosis aunque un estudio encuentra que inicialmente, la
estabilidad primaria de los implantes es menor en el grupo con osteoporosis.
También coinciden con los resultados del meta análisis de Chen y cols., que
presentan una colección de cuatro estudios con
una muestra de 3070 implantes y donde la tasa de fracaso fue muy similar en el
grupo sano y el grupo control. Aunque el grupo con osteoporosis en este caso
presentaba una ligera menor tasa de éxito y asocian la pérdida de implantes y la
osteoporosis de manera directa, pero no de manera estadísticamente significativa.

A nivel histológico, Giro y cols., incluyeron en su revisión sistemática un estudio

retrospectivo y tres series de casos evaluando el contacto de hueso con la superficie
del implante. Analizaron 14 implantes de sujetos sanos y 10 de sujetos con
osteoporosis. El porcentaje de contacto hueso-implante en el grupo sano fue de
47,89%, muy similar al 49,96% del grupo con osteoporosis, coincidiendo con
estudios que describen una adecuada formación de hueso alrededor de los
implantes. Recientemente, estudios sobre animales que han investigado la densidad
ósea alrededor de los implantes, han demostrado
que aunque la osteoporosis presenta una menor densidad ósea en la zona medular,
la región cortical presenta valores similares tanto en el grupo con osteoporosis
como en el grupo control, sugiriendo emplear las corticales adecuadamente para
lograr una mayor seguridad a la hora de colocar los implantes. En mujeres
postmenopáusicas no se ha encontrado relación alguna entre la densidad alrededor
de los implantes y una menor estabilidad por el hecho de padecer osteoporosis.
En cuanto a la periimplantitis que puede afectar a los pacientes con osteoporosis,
Dvorak y cols, hallaron una incidencia del 23,9%, 25% y 23,5% en pacientes con
osteoporosis, osteopenia y una muestra sana respectivamente. Los resultados por
tanto entre sujetos sanos y con osteoporosis son similares, coincidiendo con otros
estudios que analizan diferentes factores de riesgo para desarrollar periimplantitis y
concluyendo que la osteoporosis no puede ser considerada como tal. Además
tampoco se ha encontrado ninguna relación entre la pérdida de hueso marginal y la
presencia de osteoporosis. Por
Por lo tanto, y aunque no existe consenso en la literatura, la osteoporosis no parece
ser un riesgo añadido para desarrollar periimplantitis.

Al día de hoy la evidencia científica en estudios animales parece indicar la

existencia de relación entre el déficit de vitamina D y el fracaso temprano de los
implantes dentales. En humanos se observa que la deficiencia de vitamina D parece
actuar como cofactor en el fracaso temprano de implantes dentales encontrándose
estrechamente relacionado con las enfermedades infecciosas periimplantarias. La
determinación de los niveles de vitamina D en pacientes subsidiarios de implantes y
el uso de suplementos de esta vitamina podría ser efectivo para evitar el fracaso del
tratamiento implantológico. No obstante, actualmente no se puede afirmar con total
exactitud que la presencia de vitamina D mejora la osteointegración de los implantes
dentales ya que ninguno ha podido determinar una correlación estadística entre
ambos factores, haciendo necesario realizar más estudios para obtener un nivel
adecuado de evidencia.

Los BF son fármacos utilizados con relativa frecuencia para el tratamiento de la

osteoporosis o en pacientes con determinados tumores. Inhiben la reabsorción ósea
y la angiogénesis, disminuyendo la capacidad reparativa ósea. La cantidad y calidad
de este hueso puede disminuir e influir en la osteointegración del implante dental.
En estudios experimentales con animales se ha demostrado un aumento de
osteointegración tras tratar localmente con BF los implantes dentales. Sin embargo,
si tenemos en cuenta los niveles de evidencia científica, podemos observar que
corresponden a un nivel de evidencia muy bajo, por lo que los resultados habría que
tomarlos con cautela. En humanos, Abtahi et al.obtienen unos resultados similares,
que podemos tener en cuenta al tener una mayor fuerza de evidencia científica.
Otros autores analizaron la supervivencia del implante en pacientes en tratamiento
con BF orales. En estos estudios, a excepción de los resultados obtenidos por Kasai
et al., la supervivencia del implante osciló entre el 95 y el 100% en el caso de los
pacientes en tratamiento con BF, y entre el 96 y el 99% en los pacientes no
sometidos a ninguna terapia. Sin embargo, existen varias limitaciones en estos
estudios, como son el corto período de seguimiento, de alrededor de 3 años en la
mayoría de los estudios, o el limitado número de pacientes en los grupos de
tratamiento con BF.

En relación con la aparición de OMRB, se han asociado distintos factores de riesgo.

Saldanha et al. destacan los relacionados con la potencia de los BF (zoledronato >
pamidronato > alendronato > clodronato) y las distintas vías de administración
(intravenosa > oral). Si analizamos los factores locales de riesgo, se ha asociado la
OMRB sobre todo a la cirugía dentoalveolar (extracción dental), al microtrauma
repetido en el hueso y a la enfermedad periodontal. Se han considerado factores de
riesgo sistémicos la quimioterapia, la terapia estrogénica y la diabetes mellitus.
Existen pocas series publicadas en la literatura reflejando casos de OMRB
desencadenados por la colocación de un implante dental. La mayoría son "case
reports" o series con escaso número de pacientes. Estos estudios tienen una fuerza
de evidencia limitada y débil. Un hallazgo común es la localización de la exposición
ósea en el sector posterior mandibular.

Hasta la fecha no existen datos que indiquen que la osteoporosis afecta a la

osteointegración de los implantes. A pesar de ello, es necesaria la realización de
estudios a largo plazo y una muestra representativa. Es recomendable realizar
protocolos seguros y tiempos de cicatrización más largos en pacientes con
osteoporosis a fin de garantizar una correcta estabilidad de los implantes y tener en
cuenta el fármaco para tratar la enfermedad, así como sus posibles efectos
adversos.

Tabaquismo:

Es considerado como uno de los mayores factores de riesgo para el fracaso del
tratamiento con implantes osteointegrados. Varios estudios han demostrado que la
nicotina absorbida por la mucosa oral afecta negativamente a los tejidos peri
implantarios, afectando nocivamente a la vascularización, ya que disminuye el flujo
sanguíneo en las zonas inflamadas. En la respuesta inmune, altera la función de los
neutrófilos, los cuales se encuentran en la primera línea de defensa, reduciendo la
capacidad del huésped para combatir la enfermedad e incluso produce un efecto
citotóxico sobre los fibroblastos gingivales, perjudicando su capacidad de adherirse
e interfiriendo en la cicatrización.

El tabaquismo intenso (>10 cigarrillos por día) es un factor que contribuye a un

aumento en la pérdida de hueso alrededor de los implantes y al fracaso temprano
de estos. Estudios han reportado una tasa de fracaso del 23,08 % en pacientes que
fumaban durante el tratamiento, observando que a mayor cantidad de cigarrillos
incrementaba el porcentaje de fracaso. Otros estudios reportan un efecto negativo
en la cicatrización inducido por el cigarrillo, comprobando una reducción en la
producción de colágeno, alteración en la función de los fibroblastos y
vasoconstricción generada por la acción de la nicotina, además de un efecto
negativo en la calidad de hueso, ocasionando alteraciones en el trabeculado y
disminución de la elasticidad, que pueden estar asociadas a la mala absorción del
calcio inducida por la nicotina.
Radiación de cabeza y cuello:

La radioterapia puede generar alteraciones en la cavidad oral tales como,

xerostomía, mucositis y atrofia de la mucosa oral, entre otras alteraciones. La
osteorradionecrosis es reconocida como la mayor de las complicaciones del
tratamiento con radiación; se define como una zona de exposición ósea que no sana
en un periodo de 3 a 6 meses, en ausencia de una neoplasia (Nabil, 2011). Los
pacientes que han recibido más de 60 Gy poseen el mayor riesgo de necrosis de los
maxilares por radiación. La colocación de implantes posterior a la radioterapia en
cabeza y cuello, se ha asociado con un incremento en el riesgo de radionecrosis de
los maxilares. En la literatura no hay acuerdo en el tiempo de espera que se debe
tener posterior a la radiación para la colocación de los implantes dentales, pero se
ha reportado una mayor tasa de pérdida de implantes en pacientes previamente
irradiados en comparación con pacientes sanos, esto, probablemente debido a que
la vascularización del periostio disminuye por efecto de la radiación sobre las células
endoteliales, a la destrucción de osteocitos e hipoxia tisular, lo cual es de gran
importancia clínica en un hueso denso y mal vascularizado como es la mandíbula.

Por su parte, la mucositis es el efecto secundario agudo más frecuente en pacientes

irradiados en cabeza y cuello y deriva del daño causado a la renovación celular de
la mucosa oral de revestimiento (queratinizada y no queratinizada) y se presenta
como eritema, atrofia, ulceración con o sin pseudomembranas, sangrado, dolor y
ardor que aparecen 7-10 días tras el inicio del tratamiento.

Un estudio realizado por Buddula et al en el año 2011, reveló una buena tasa de
supervivencia de implantes colocados en hueso irradiado y otra investigación
realizada por Barrowman et al mostró una buena tasa de éxito de los implantes
colocados en 31 pacientes tras el tratamiento de cáncer oral (110 implantes de 115
colocados); de los 115, colocaron 48 implantes en hueso irradiado, ocurriendo los 5
fracasos en injertos libres de hueso que habían sido irradiados, dando lugar a una
tasa de éxito de los implantes en hueso irradiado del 89,5%, y de los implantes en
injerto libre de hueso irradiado del 33,3%.

Consideraciones en pacientes irradiados:

1. Anamnesis, examen clínico y exámenes complementarios.

2. Estabilizar la salud oral previo a la radioterapia.
3. Interconsulta con médico tratante.
4. Evitar extracciones posterior a la terapia.
5. La colocación de los implantes debe retrasarse al menos 6 meses según
algunos autores y las prótesis deben ser completamente implantosoportadas.
Enfermedad renal crónica:

El número de pacientes con enfermedad renal crónica (ERC) va en aumento

alrededor del mundo, se estima que un 8%-16% la poseen. Algunos estudios han
demostrado que un 90% de pacientes con enfermedad renal crónica presentan
síntomas en la cavidad oral. Los paciente que se dializan pueden mostrar una
variedad de desórdenes orales, pueden verse afectados los dientes, periodonto,
glándulas salivales, hueso alveolar y mucosa oral, llevando a manifestaciones orales
como sangrado gingival, pérdida dentaria, xerostomía entre otros.
La instalación de implantes es la mejor forma de reponer piezas perdidas pero en
pacientes con enfermedad renal crónica representa un desafío debido a sus
complicaciones como infecciones, lesiones óseas, riesgos de sangrado y un
metabolismo alterado de los fármacos.

La pérdida de función renal es reversible en etapas tempranas, a medida que la

enfermedad progresa se vuelve irreversible. El diagnóstico de enfermedad renal
crónica se basa la medición de filtración glomerular, cuando esta es menor a
60 mL/min por al menos 3 meses.
Tenemos 5 estados:
● I: Filtración glomerular mayor a 90 mL/min
● II: Filtración glomerular 60-89 mL/min
● III: Filtración glomerular 45-59 mL/ min (3a) ó 30-44 mL/min (3b)
● IV: Filtración glomerular 15-29 mL/min
● V: Filtración glomerular menor a 15 mL/min

Manifestaciones clínicas
Mucha gente con ERC es asintomática en etapas tempranas, mientras que en
etapas avanzadas podemos observar síntomas como resultado de una falla renal,
debido a esta, las toxinas se acumulan en la sangre del paciente y puede afectar
otros organos. El signo característico de una falla renal se denomina uremia que es
un estado de intoxicación que involucra múltiples sistemas extrarrenales, como por
ejemplo, huesos, corazón, vasos sanguíneos y pulmones. Estos se ven afectados
por el acumulo de toxinas urémicas y sus compuestos.

Manifestaciones orales
Se producen por desbalances endocrinológicos, desorden en metabolitos urémicos
y alteraciones inmunológicas. En paciente con ERC podemos encontrar:
● Xerostomía: causada por una disminución en la secreción salival, atrofia de
glandulas salivales, edad avanzada, respiradores bucales y uso de
medicamentos. Hay un cambio en los componentes salivales de pacientes
con ERC, tienen mayor concentración de creatinina, sodio, urea, potasio y
fósforo en la saliva, pH salival alto y baja capacidad tamponante.
● Estado periodontal: Pacientes presentan índice de placa y formación de
cálculo mayor que pacientes sanos, esto se debe a un pH elevado, al igual
 que los niveles de urea y fósforo, lo que lleva a la precipitación de oxalato de
calcio por ende a la formación de cálculo dental. También se observa que la
enfermedad periodontal afecta más a pacientes con ERC que a pacientes
sanos. Los pacientes en hemodiálisis tienen disfunción plaquetaria por el
tratamiento, además utilizan anticoagulantes como heparina para su diálisis
lo que lleva a un estado alterado de la coagulación pudiendo generar
sangrado de las encías. La hiperplasia gingival también puede observarse
debido al uso de medicamentos como ciclosporinas o bloqueadores de los
canales de calcio.
● Lesiones de la mucosa oral: La prevalencia de estas lesiones es mucho más
alta en pacientes diabéticos con falla renal en estadios finales, lo que sugiere
que estas lesiones pueden ser un indicador de la progresión de la
enfermedad. Debido a los medicamentos que deben tomar para su
tratamiento podemos encontrar lesiones liquenoides, leucoplasia pilosa (por
medicamentos inmunosupresores), candidiasis.

Manifestaciones óseas

La regulación del metabolismo óseo está dado por múltiples factores como la
paratohormona (PTH), factor de crecimiento de fibroblastos 23 y dihidroxicalciferol.
Las complicaciones por ERC incluyen hiperfosfatemia, hipocalcemia,
hiperparatiroidismo, y deficiencias en vitamina D, esto puede alterar el balance de
los factores que regulan el metabolismo impactando en la integridad estructural y
resultando en un desorden mineral en los huesos. Al disminuir la funciòn renal,
disminuye el calcitriol, aumentando calcio sérico y disminuye la excreción de fósforo
con esto encontramos desmineralización ósea, disminución de la trabeculación,
disminución del hueso cortical, calcificaciones metastásicas de tejidos blandos,
cicatrización anormal luego de exodoncias.

La instalación de implantes es complicada en pacientes que tienen ERC en estadios

finales por las manifestaciones orales que presentan debido a su enfermedad y por
los efectos secundarios de su terapia. Debemos planificar de forma adecuada y con
anticipación nuestra cirugía.
● Evaluación general del paciente: Debemos realizar interconsulta a su
nefrólogo para obtener información del estado de ERC del paciente, causas,
factores de riesgo y la terapia a la cual está sometido. Evaluar si el paciente
tiene enfermedades cardiacas o diabetes, estado inmune del paciente,
anemia entre otros.
● Solicita exámenes sanguíneos: Solicitar hemograma completo para
evaluacion de sodio, potasio, calcio, urea, creatinina. Tambien vamos a
evaluar el tiempo de protrombina.
● Eliminar infecciones orales: Estos pacientes son propensos a infecciones
orales, por lo que previo a la instalación de implantes debemos realizar
terapia periodontal y eliminar lesiones de caries.
 ● Realizar la cirugía el primer día luego de su diálisis, esto se debe a que sus
toxinas circulantes ya fueron eliminadas, el volumen intravascular es alto y el
metabolismo de la heparina está en un punto ideal. Es recomendable realizar
una cirugía flapless de ser posible, con esto disminuimos el tiempo
operatorio, reducimos el riesgo de sangrado y reducimos las molestias
postquirúrgicas.
● Profilaxis antibiótica: Siempre dar profilaxis debido a que son pacientes
inmunocomprometidos. Al tener una función renal disminuida debemos evitar
la acumulación de fármacos, esto podemos hacerlo alargando los tiempos
entre cada dosis. Los medicamentos que producen nefrotoxicidad deben ser
evitados a toda costa. La selección de antibiótico y dosificación deben ser
realizados por su nefrólogo previo a la cirugía. La literatura indica que
debemos dar amoxicilina (2g, 1 hora antes de la cirugía) de forma oral, para
alérgicos la alternativa puede ser clindamicina (600 mg 1 hora antes de la
cirugía).

Conclusiones

● El fracaso de la oseointegración es multifactorial, depende de condiciones

anatómicas del sitio a implantar, enfermedades sistémicas asociadas,
disposición genética, función inmunológica, factores conductuales, entre
otros.
● Importante realizar una correcta anamnesis para identificar factores de riesgo
que podrían influir en el resultado de los tratamientos.
● Evaluar la necesidad de tomar exámenes complementarios y solicitud de
interconsultas médicas para la mejor planificación de nuestras cirugías.
● Hasta la fecha no existen datos que indiquen que la osteoporosis afecta a la
osteointegración de los implantes. A pesar de ello, es necesaria la realización
de estudios a largo plazo y una muestra representativa. Es recomendable
realizar protocolos seguros y tiempos de cicatrización más largos en
pacientes con osteoporosis a fin de garantizar una correcta estabilidad de los
implantes y tener en cuenta el fármaco para tratar la enfermedad, así como
sus posibles efectos adversos.
● La diabetes sobre los implantes se ha demostrado una alteración en los
procesos de remodelación ósea y una deficiente mineralización, que se
traduce en una menor oseointegración. Esta situación puede revertirse al
tratar la hiperglucemia y mantener niveles de glucosa próximos a la
normalidad. Por otro lado, esta enfermedad también va a repercutir en la
cicatrización de los tejidos y el riesgo de infección, provocando que los
pacientes con mal control metabólico tengan reducidas las defensas
inmunitarias. Por último, la microangiopatía que se produce como
complicación de la diabetes puede comprometer la vascularización del
 colgajo, retrasando la cicatrización y actuando como vía de inicio para la
infección de los tejidos blandos.
● En pacientes con enfermedad renal crónica encontramos niveles bajos de vit
D en sangre que podrían afectar proceso de cicatrización del hueso alrededor
de los implantes, en caso de tener déficit de Ca+2 por déficit de vit D o PTH
debe evaluarse con IC médica: suplementación de vitamina podría mejorar la
osteointegración de los implantes. Pacientes hemodializados son propensos
a infecciones, evaluar uso de ATB como profilaxis y tratamiento.
● El tabaquismo intenso (>10 cigarrillos por día) es un factor que contribuye a
un aumento en la pérdida de hueso alrededor de los implantes y al fracaso
temprano de estos.

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