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Los trminos mana y melancola, se originaron en la antiguedad y han ido tomando una serie
variada de significados distintos a lo largo de los
siglos. En los ltimos 100 aos se han ido definiendo de una forma progresivamente ms clara y
precisa. Segn Berrios (1988), el anlisis histrico muestra que antes del siglo diecinueve estas nobles palabras slo eran palimpsestos semnticos
cuyos significados se dejaban caer en forma de
staccato (p. 13). No obstante, aproximadamente
en el ao 150 A.C., Arataeo se acerc ms al blanco: Los casos melanclicos tienden hacia la depresin y a la ansiedad... no obstante, si perdura
esta situacin de ansiedad, entonces en la mayora
de casos se observa alegra e hilaridad, lo cual suele
finalizar en la mana (citado por Goodwin y Jamison, 1990, p.58).
Originalmente, la mana era un trmino no especfico que designaba a la locura, y la melancola
era un subtipo de la mana que se asociaba a la reduccin de la generacin de conductas. Durante el
siglo diecinueve se inici la definicin actual de
estos trminos. Como observ Berrios (1988) en el
ao 1800 la mana significaba locura y era el mejor
ejemplo de una demencia total; en el ao 1900, este
trmino se refera a un sndrome psiquitrico especfico (p. 16). A principios del siglo diecinueve,
el trmino melancola se hizo ms especfico ya que
reflejaba un afecto triste. El fotgrafo Hugh W. Dia-
mond fotografi en 1858 el estado de nimo melanclico (Figura 13-1; Gilman, 1976). A mediados
del siglo diecinueve se defini mejor la palabra depresin, que describa la situacin emocional asociada con un estado de nimo bajo. Poco despus,
los trminos depresin y melancola fueron usados
de forma indistinta y finalmente la melancola represent un subtipo grave y endgeno de la depresin.
En el ao 1854, Falret describi la folie circu laire, y en el mismo ao, Baillarger, otro mdico
francs, caracteriz la folie double forme. Ambos
autores reconocieron de forma independiente la
presencia de episodios alternos de mana y depresin como un nico trastorno. Falret explic: La
llamamos locura circular (la folie circulaire) porque los desafortunados pacientes que sufren esta
enfermedad viven toda su vida en un crculo perpetuo de depresin y excitacin manaca interrumpido por un perodo de lucidez, el cual es tpicamente breve pero que ocasionalmente dura
bastante tiempo (Falret 1854, citado por Sedler,
1983, p. 1129).
Emil Kraepelin diferenci el curso episdico y el
mejor pronstico de la locura manaco-depresiva de
la cronicidad y el deterioro de la demencia precoz
(es decir, la esquizofrenia). A finales del siglo diecinueve y a principios del siglo veinte, este autor expres su convencimiento de que la locura manaco491
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depresiva era un proceso mrbido nico que inclua por una parte todo el dominio de la llamada
locura peridica y circular y por otra parte la
mana simple, la mayor parte de los estados mrbidos llamados melancola y tambin un nmero
considerable de casos de a m e n c i a ( K r a e p e l i n ,
1921, p.1).
En los Estados Unidos, la primera edicin del
Diagnostic and Statistical Manual of Mental Di sorders (DSM-I) apareci en el ao 1952 y reflejaba la influencia psicobiolgica de Adolph Meyer.
Los trastornos del estado de nimo considerados
como psicticos incluan la reaccin psictica involutiva y las reacciones afectivas (es decir, la
reaccin manaco-depresiva, tipo manaco, tipo depresivo y otras; y la reaccin depresiva psictica).
Tambin se describa la reaccin depresiva psiconeurtica y el trastorno ciclotmico de la personalidad (American Psychiatric Association, 1952).
En el ao 1968, el DSM-II elimin el trmino
reaccin y bajo el epgrafe de los trastornos afectivos mayores (psicosis afectivas) incluy la melancola involutiva y los tipos manaco, depresivo y
TRATADO DE PSIQUIATRA
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mente distinto a la normalidad. El duelo, o la afliccin, comparte las caractersticas del sndrome depresivo, pero suele ser menos penetrante y de una
duracin ms limitada.
Las caractersticas clnicas de la depresin desembocan en cuatro grandes categoras:
1. Estado de nimo (afecto): triste, melanclico, infeliz, hundido, vaco, preocupado, irritable.
2. Cognicin: prdida de inters, dificultades en la
concentracin, baja autoestima, pensamientos
negativos, indecisin, culpa, ideas suicidas, alucinaciones, delirio.
3. Conducta: retraso o agitacin psicomotriz, llantos, abstinencia social, dependencia, suicidio.
4. Somtico (fsico): trastornos del sueo (insomnio o hipersomnia), fatiga, aumento o disminucin del apetito, prdida o aumento de peso,
dolor, molestias gastrointestinales, disminucin
de la lbido.
Estos hallazgos se reflejan en los criterios del
DSM-IV para los trastornos depresivos (descritos
posteriormente en este captulo).
Reconoc i m i en to
Cuando sean aparentes varios de los sntomas anteriormente descritos, podremos reconocer fcilmente la depresin. No obstante, esto no suele ser
siempre la norma, debido a que los pacientes pueden presentarse predominantemente con manifestaciones somticas mientras minimizan o niegan
los componentes del estado de nimo y cognitivos.
En varios estudios se pone de manifiesto que ms
del 50% de las depresiones clnicamente importantes no suelen ser reconocidas dentro del marco
de la asistencia primaria. El diagnstico es an ms
complejo en presencia de enfermedades orgnicas
y efectos secundarios de medicaciones que pueden
producir manifestaciones pseudodepresivas (p.
ej., insomnio secundario a dolor, prdida de peso
de causa neoplsica, letargia producida por una medicacin).
I mp ac to
Mortalidad
La depresin es un trastorno potencialmente letal:
aproximadamente el 15% de los individuos con un
trastorno afectivo primario se suicidan. Aproximadamente el 50% de las personas que se suicidan
presentaban un diagnstico primario de depresin (Barklage, 1991). Los factores asociados con
un aumento precoz (definido como hasta 1 ao despus de la entrevista) del riesgo de suicidio en l o s
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TRATADO DE PSIQUIATRA
Aspectos econmicos
El impacto econmico de la depresin incluye los
costes del tratamiento (es decir, costes directos) y
los costes producidos por una prdida de productividad debida a la enfermedad o a la muerte (es
decir, costes indirectos). Basndose en los datos
econmicos del ao 1980, el coste econmico
anual de la depresin en los Estados Unidos se estim que fue de 16.300 millones de dlares (Stoudemire y col., 1986). Ms recientemente, la estimacin ha aumentado a 43.700 millones de dlares
(12.400 millones de dlares en costes directos,
7.500 millones de dlares en costes por mortalidad
y 23.800 millones de dlares en costes por morbilidad) (Greenberg y col., 1993).
Trastorno ciclotmico
Trastorno bipolar no especificado (NE)
Ejemplos:
Hipomana recurrente sin depresin
Episodio manaco superimpuesto a un trastorno
d e l i ra n t e
Trastorno del estado de nimo causado por una
enfermedad mdica
Trastorno del estado de nimo inducido por sustancias
Trastorno del estado de nimo no especificado (NE)
Morbilidad
De acuerdo con el Medical Outcome Study, la depresin posee un mayor impacto adverso en los individuos que otras patologas orgnicas como la hipertensin, diabetes, artritis y enfermedades
pulmonares, medido mediante las dimensiones de
funcionamiento fsico, funcionamiento del rol,
Paciente B
Ausencia de placer
H i p e rs o m n i a
Aumento de peso
Fatiga
Retraso psicomotriz
El DSM-IV aplica el trmino con caractersticas atpicas a los episodios depresivos mayores
que presentan una reactividad del estado de nimo
(mejora temporal del estado de nimo en respuesta a sucesos positivos) y que a la vez presentan dos
o ms de las siguientes caractersticas durante ms
de 2 semanas:
TABLA 13-2.
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Melancola
Como se puede observar en la Tabla 13-4, el DSMIV caracteriza un episodio depresivo mayor con caractersticas melanclicas. Un representante del
tono melanclico fue Abraham Lincoln (citado en
Grinker, 1979, p. 6):
Actualmente me siento el hombre ms miserable del
mundo. Si lo que pienso fuera distribuido de forma
igualitaria entre toda la familia humana, no vera ninguna cara feliz sobre la tierra. No puedo decir si alguna vez me sentir mejor. Tengo el terrible presentimiento de que no ser as. Me es imposible seguir
siendo como ahora soy. Creo que debo morir o bien
m e j o ra r.
Patrn estacional
Algunos trastornos del estado de nimo siguen un
patrn estacional regular, producindose de forma
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TABLA 13-3.
TRATADO DE PSIQUIATRA
previsible el inicio y la remisin del episodio durante un momento especfico del ao. Los criterios
del DSM-III-R sobre el patrn estacional fueron criticados por ser muy estrechos (especialmente la
ventana de 60 das) (Faedda y col., 1993) y en el
DSM-IV la definicin ha sido menos rigurosa
(Tabla 13-5).
Los trastornos del estado de nimo que siguen
un patrn estacional suelen denominarse frecuentemente como trastornos afectivos estacionales
(TAE), siendo una forma comn de ellos la depresin invernal (finales de otoo/principios de invierno) que frecuentemente est relacionada con
la hipomana que se produce durante la transicin
de primavera a verano. La depresin de los TAE frecuentemente se caracteriza por hipersomnia, abuso
de hidratos de carbono, sobrealimentacin, aumento de peso y cansancio, aunque se pueden observar muchas excepciones en este perfil (Blehar y
Lewy, 1990). Tambin se ha descrito un patrn depresivo primavera/verano asociado o no con mana
o hipomana otoo/invierno (Faedda y col., 1993).
Mientras que la depresin invernal responde al tratamiento antidepresivo convencional, varios estudios han observado que tambin responde a la exposicin a una luz artificial brillante (ver la seccin
sobre el tratamiento).
Epidemiologa
El trastorno depresivo mayor es uno de los trastornos psiquitricos ms frecuentes: el estudio del Epi demiologic Catchment Area (ECA) realizado por el
National Institute of Mental Health (NIMH), basado en un seguimiento de ms de 18.000 adultos
de cinco estados de los Estados Unidos, hall que
la prevalencia a 1 mes de este trastorno era del
1,6%, mientras que la prevalencia a lo largo de la
vida fue del 4,4% (Weissman y col., 1988a; 1988b).
La edad media de inicio fue de 27 aos, observndose muy pocas diferencias entre ambos sexos. Algunos estudios ponen de manifiesto que los individuos nacidos durante las ltimas dcadas
presentan una edad de inicio menor y un aumento
de la tasa de depresin. Actualmente se desconocen las razones de este efecto cohorte sobre el nacimiento (Cross-National Collaborative Group,
1992). El mayor reconocimiento del trastorno depresivo mayor en los nios y en los adolescentes no
nicamente refleja la menor edad de inicio sino
tambin una mayor aceptacin de que este trastorno se produce tambin en estos grupos de edad. En
general, los criterios diagnsticos de los adultos
puede utilizarse de una forma fiable en los nios y
los adolescentes. Debido a que el trastorno bipolar
se origina frecuentemente durante la adolescencia,
una enfermedad que se origine mediante un episodio depresivo mayor puede permanecer diagnsticamente ambigua hasta que no se produzca uno
o ms episodios de alteracin del estado de nimo.
La prevalencia de la depresin en las mujeres es
uniformemente mayor que en los hombres, ha-
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Cu rso clnico
De acuerdo con el DSM-IV, un episodio de depresin mayor debe tener una duracin mnima de 2
semanas; no obstante, la media de un episodio no
tratado dura 6 o ms meses. El inicio y la finalizacin de un episodio depresivo mayor puede ser gradual o abrupto. Aunque el retorno al estado premrbido, tanto de forma espontnea como mediante
un tratamiento, es lo normal, no es raro observar su
cronificacin. Keller y sus colaboradores (1984) hallaron que el 21% de los 97 pacientes que estudiaron no se recuper a los 2 aos y que en la mayora
persistan sntomas depresivos graves (trastorno depresivo mayor sin recuperacin total entre los episodios, de acuerdo con el DSM-IV). Se consider que
los sujetos con sntomas crnicos menos graves se
encontraban en una fase de remisin parcial. Posteriormente, con el aumento de la muestra a 431
pacientes, se observ que a los 5 aos de seguimiento el 50% se recuper a los 6 meses, mientras
Comorbilidad
El trastorno depresivo mayor frecuentemente coexiste con otras patologas psiquitricas. Los pacientes con un trastorno distmico normalmente presentan episodios superpuestos de depresin mayor
(la llamada depresin doble). Markowitz y sus colaboradores (1992) hallaron que la prevalencia de la
depresin mayor a lo largo de la vida era del 68%
entre sus pacientes distmicos. En el estudio ECA
se hall que la prevalencia de abuso de alcohol o de
otras sustancias a lo largo de la vida era del 27%
entre los pacientes con una depresin mayor (Re
TABLA 13-5.
498
gier y col., 1990b). Los trastornos por ansiedad tambin pueden coexistir con el trastorno depresivo
mayor. Se estim que una persona con un episodio
depresivo mayor tena un riesgo de 9 a 19 veces superior que la poblacin normal de sufrir un trastorno por ansiedad (Regier y col., 1990a).
La comorbilidad no implica causalidad, por lo
cual debe ser determinado si cuando coexisten un
trastorno depresivo mayor y otro trastorno, stos
son entidades completamente independientes o
son el producto de una ditesis comn, as como
si una est causada por la otra. Lo que est claro es
que la comorbilidad confunde el diagnstico e influye de forma adversa en el pronstico.
Etiologa
Actualmente se desconocen las causas del trastorno depresivo mayor y del trastorno bipolar, as
como falta una explicacin completamente satisfactoria sobre la efectividad de los tratamientos. Se
han realizado grandes esfuerzos para integrar mltiples perspectivas en entidades cohesivas que soporten la afirmacin de que cada individuo posee
un patrn gentico, evolutivo, ambiental, social,
personal y fisiolgico que le predispone o le protege frente a la depresin en cualquier momento de
su vida (Greist y Jefferson, 1992, p. 8). Aunque las
teoras son abundantes, el apoyo cientfico que
pueda convertirlas en hechos avanza con lentitud.
Modelos biolgicos
Gent i ca. Los estudios con gemelos, adoptados y
familiares establecen una predisposicin gentica
hacia el trastorno depresivo mayor y hacia el trastorno bipolar (Gershon, 1990). Existe una mayor
tasa de concordancia entre los gemelos idnticos
(monocigotos) que entre los fraternales (dicigotos).
La concordancia entre los pares de hermanos monocigotos es mayor para el trastorno bipolar que
para el trastorno depresivo mayor, lo cual sugiere
una mayor base gentica para el trastorno bipolar.
De acuerdo con un estudio con gemelos dans, los
probandos bipolares poseen una concordancia homocigtica del 69% y una concordancia dicigtica del 19% (un ndice de 2,3 a 1) (McGuffin y Katz,
1989). Aunque los co-gemelos tienden a desarrollar el mismo trastorno, ste no es siempre el caso,
por lo que en un par de gemelos pueden coexistir
los trastornos unipolares y los bipolares. Los pocos
estudios sobre gemelos idnticos criados por separado tambin apoyan la presencia de una base gentica para los trastornos mayores del estado de
nimo.
Aunque estn repletos de defectos en sus diseos, la mayora de estudios de adopcin proporcio-
TRATADO DE PSIQUIATRA
nan un apoyo adicional con respecto a la base gentica de los trastornos unipolares y bipolares. Brevemente, los padres biolgicos de nios adoptados
con un trastorno mayor del estado de nimo presentan una mayor incidencia de trastornos del estado de nimo que los padres adoptivos.
Los estudios familiares han examinado los ndices de los trastornos del estado de nimo en los
familiares de primer grado de los pacientes con
trastornos unipolares y bipolares. Aunque los resultados varan considerablemente entre los estudios, Gershon (1990) pudo realizar las siguientes
generalizaciones:
(1) los trastornos afectivos son familiares, ya que el
ndice entre los familiares de los pacientes es de dos
a tres veces superior que entre los familiares de los
controles apropiadamente elegidos; (2) el trastorno
afectivo ms frecuente entre los familiares de los pacientes con un trastorno bipolar no es el trastorno
bipolar sino el trastorno unipolar; el trastorno bipolar es el siguiente ms frecuente, y (3) entre los familiares de un paciente con un trastorno unipolar,
se observa una tendencia, aunque no siempre significativa, a que la presencia de un trastorno bipolar
sea ms frecuente que en los controles. (p. 379)
Otro estudio hall un riesgo del 50% entre la descendencia de los individuos que tenan un progenitor con un trastorno bipolar y el otro con un trastorno afectivo.
Hasta la fecha no ha sido posible identificar un
modo especfico de transmisin gentica de los
trastornos del estado de nimo. Los estudios de ligamiento cromosmico se han centrado sobre el
cromosoma X, el cromosoma 11 y varios ligamientos sobre los antgenos leucocitarios humanos (HLA), pero los resultados no han sido consistentes.
499
500
TRATADO DE PSIQUIATRA
Modelos psicolgicos
Las teoras psicolgicas principales de la depresin,
que fueron resumidas por Hirschfeld y Goodwin
(1988), se presentan en la Tabla 13-6.
Ps i coana l t i co. En 1911, Abraham public la primera explicacin psicoanaltica de la depresin, relacionndola con la represin de los instintos (agresin dirigida hacia uno mismo). Como destac
Bemporad (1988), Abraham especul que la anorexia depresiva representa un miedo a incorporar
por va oral y a destruir un objeto amado. An ms,
el sentimiento de duelo por el abandono que sufre
el depresivo est causado por la destruccin del objeto incorporado (p. 168).
En Luto y melancola (Mourning and Melan cholia), Freud sugiri que las prdidas sufridas du-
501
rante la primera infancia producen una introyeccin sobre el objeto perdido (Freud, 1917 1915/
1957). Bemporad resume el proceso del siguiente
modo:
Cuando la prdida se produce en la edad adulta, la
prdida anterior y su correspondiente odio hacia el
objeto amado perdido durante la infancia se reactivan: no obstante, el objeto perdido se ha convertido
en parte de uno mismo, por lo cual el odio se dirige
hacia uno mismo que contiene lo introyectado. Este
odio retrodirigido, junto al sentimiento de prdida,
se manifiesta como una depresin (p. 170).
502
TABLA 13-6.
TRATADO DE PSIQUIATRA
Trastorno primario
Factor precipitante
F re u d
Fijacin del
desarrollo durante
la etapa oral
Co n du c t u a l
Lewinsohn
Co g n i t i va /
c o n du c t u a l
Beck
Ausencia de
habilidades
sociales
Actitudes
disfuncionales
I n def en s i n
a pr en di da
Seligman
Estilo atribucional
disfuncional
Sucesos negativos
Caractersticas principales
El mantenimiento de la autoestima
necesita de un apoyo tranquilizador
y constante; la disrupcin lleva a
una prdida de la autoestima y a la
d e p re s i n .
La reduccin del RPCR produce la
disforia; la depresin clnica es el
resultado de una ganancia secundaria.
La activacin de los esquemas
depresognicos activa todos los
otros sntomas de la depresin.
Interpretacin interna, estable y
global de la causa de los sucesos
negativos para creer que las acciones
futuras no tendrn un efecto sobre el
p ro n s t i c o .
Fuente: Reimpreso de Hirschfeld RMA, Goodwin FK: Mood Disorders, en American Psychiatric Press Textbook of Psychiatry. Editado por
Talbott JA, Hales RE, Yudofsky SC. Washington, DC, American Psychiatric Press, 1988. Copyright 1988, American Psychiatric Press. Utilizado
con su permiso.
un tratamiento efectivo de la depresin que se origin a partir de este modelo (ver la seccin posterior sobre el tratamiento).
Indefensin aprendida. Seligman (1975) observ que
los perros expuestos repetidamente a una serie de
descargas elctricas inevitables no escapaban posteriormente de otra serie de descargas elctricas an
cuando pudieran escapar. La incapacidad de controlar la situacin dolorosa conduce a un estado de retraimiento y abandono por indefensin. El modelo
depresivo por indefensin aprendida postula que las
experiencias pasadas de impotencia real conducen a
que el individuo se convenza de que las situaciones
futuras no placenteras tambin sern incontrolables,
y por lo tanto, se responde a estas situaciones con
pasividad, resignacin y aceptacin depresiva.
Sucesos vitales. La mayora de las teoras sobre la
depresin incorporan la presencia de sucesos vitales estresantes como factores que predisponen a la
depresin o a la mana o como episodios iniciadores por s solos. Paykel (1982) revis exhaustivamente la presencia de pruebas que demostraban las
asociaciones entre los sucesos vitales y la depresin. Muchos estudios estn repletos de fallos de
diseo como criterios diagnsticos imprecisos, imprecisiones en los estudios retrospectivos (especialmente distorsionados por la misma depresin)
y por la incapacidad para determinar si los sucesos
producen la enfermedad o si la enfermedad produce los sucesos.
Sucesos vitales recientes. La mayora de estudios
que utilizan individuos sanos, pacientes con tras-
nen menor impacto sobre los episodios que se produzcan con posterioridad a lo largo del curso de la
enfermedad, tras muchas recurrencias, que durante el episodio inicial (Post, 1992, p. 1001).
Sucesos vitales precoces. Las prdidas durante la
infancia se han relacionado con un aumento de la
vulnerabilidad a la depresin. Cuando se examin
esta relacin mediante estudios controlados sobre
la desaparicin precoz de un progenitor a causa de
su muerte, en cuatro de siete estudios se hall esta
hipottica relacin al utilizar sujetos control obtenidos de la poblacin general, en uno de cuatro
estudios que utilizaron como sujetos controles pacientes con enfermedades orgnicas y en dos de
nueve estudios que utilizaron pacientes psiquitricos como sujetos control. Se obtuvieron hallazgos similares en estudios controlados sobre la prdida precoz de un progenitor que no estuviese
causada por la muerte de ste. El papel de la prdida precoz como factor de riesgo para el desarrollo de una depresin posterior parece estar menos
establecido de lo que sugieren las creencias populares. Paykel (1982) lleg a la conclusin de que
todos los hallazgos indican probablemente la presencia de un efecto, pero aun en los estudios positivos, las diferencias son menores y mucho menos
impresionantes de lo que sugieren algunos trabajos de ciertos psicoanalistas o que la magnitud de
los efectos que se hallan en los estudios de los sucesos vitales recientes (p. 157).
En contraste con los estudios realizados sobre
los humanos, los estudios sobre primates en marcos controlados han observado una repuesta de tipo
depresivo ms consistente cuando se separa a las
cras de sus madres. De forma caracterstica, la separacin va seguida inicialmente por un estado de
protesta agitada y posteriormente por un estado
de desespero asociado con evitacin social, reduccin del nivel de actividad y reduccin de la ingesta de lquidos y de alimentos (McKinney, 1988). La
relacin entre la separacin y la depresin en los
animales de laboratorio es mucho ms predecible
que en los experimentos naturalistas con humanos
y se presta ms a la realizacin de manipulaciones
conductuales y farmacolgicas dirigidas a comprender la reaccin y su respuesta al tratamiento.
Tra tam i e n to
Antes de adentrarnos a los tratamientos ms especficos del trastorno depresivo mayor, ciertos trminos como mejora, remisin, recada y recurrencia, necesitan una definicin. Las diferencias
en las definiciones de stos y otros trminos similares han sido problemticas para los investigadores y para los mdicos (Prien y col., 1991). Recien-
503
temente, se han propuestos criterios operacionales para estandarizar el significado de estos trminos (Frank y col., 1991). La remisin completa se
refiere a un perodo relativamente breve... durante el cual se observa una mejora de magnitud suficiente que nos hace ver al individuo como asintomtico (Frank y col., 1991, p. 853). La remisin
parcial es el perodo durante el cual un individuo
presenta algo ms que una sintomatologa mnima, aunque estos sntomas ya no cumplen los criterios de depresin mayor. La mejora se refiere a
una remisin completa de una duracin determinada (aunque no est fijada). Una re c a d a re p resenta el retorno de los sntomas de un episodio
que an contina pero en el cual ya se haba suprimido la sintomatologa (Frank, 1991, p. 853),
mientras que la recurrencia es un nuevo episodio
de depresin mayor. Estos trminos se describen
de un modo grfico en la Figura 13-2.
La distincin entre recada y recurrencia es a
veces difcil y frecuentemente arbitraria. Estos conceptos son importantes para los mdicos que deben
tratar un episodio agudo y que deben asegurarse de
que se ha conseguido una remisin completa cuando se suspende el tratamiento (sin recadas) y que
tambin debe decidir si debe iniciar un tratamiento de mantenimiento a largo plazo para prevenir
nuevos episodios (recurrencias). Recientemente, la
American Psychiatric Association (1993) y el U.S.
Department of Health and Human Services (1993)
publicaron las directrices para el tratamiento del
trastorno depresivo mayor.
504
TRATADO DE PSIQUIATRA
Remisin
Recuperacin
Recada
Normalidad
Recurrencia
Respuesta
Sntomas
Sndrome
Aguda
Continuacin
Mantenimiento
Figura 13-2. Respuesta, remisin, recuperacin, recada y recurrencia de la depresin. Reimpreso de Kupfer DJ: Long
Term Treatment of Depression. Journal of Clinical Psychiatry 52 (No 5, Suppl): 28-34, 1991. Copyright 1991, Physicians
Postgraduate Press. Utilizado con permiso.
505
Varios estudios han mostrado que la efectividad de la TC es comparable a la de los frmacos antidepresivos en el tratamiento de la depresin
mayor en los pacientes ambulatorios. Wright y
Thase (1992) han observado que tres de estos estudios indicaban una comparabilidad en el pronstico de los pacientes tratados tanto con terapia
cognitiva (TC) como con farmacoterapia, mientras
que los hallazgos de otros dos estudios favorecieron a la TC y un tercero favoreci a la farmacoterapia, aunque de un modo no significativo (p. 451452). Adems, estos autores destacan que mientras
el rendimiento global de la TC en el estudio del
NIMH anteriormente citado no fue muy notable,
su eficacia vari de un modo significativo segn el
lugar geogrfico, siendo el tratamiento ms efectivo en algunos lugares y el menos efectivo en otros.
A partir de un estudio con pacientes depresivos en
rgimen ambulatorio emergen hallazgos similares
a saber, que la TC y la farmacoterapia (imipramina) son igualmente efectivas aun en los sujetos con
depresiones graves (Hollon y col., 1992). Aunque la
mayora de los estudios sobre la TC se realizaron
con pacientes deprimidos en rgimen ambulatorio,
cada vez existen ms pruebas de que la combinacin de la TC con los antidepresivos proporciona
un mayor beneficio que la medicacin por s sola
en los pacientes deprimidos y hospitalizados (Bowers, 1990).
La eficacia de la TC tanto sola como combinada con medicacin en el tratamiento preventivo a
largo plazo de la depresin es prometedora, aunque
an no se ha podido establecer por completo. Existen algunas pruebas de que la administracin de la
TC durante un episodio agudo puede reducir la probabilidad de recada an despus de la suspensin
del tratamiento (Evans y col., 1992).
Finalmente, an no se ha podido resolver si la
combinacin de TC y frmacos antidepresivos es
506
TRATADO DE PSIQUIATRA
que se realizan antes de la comercializacin tienden a excluir a pacientes con trastornos importantes del Eje II, con otros trastornos del Eje I o con
patologas orgnicas clnicamente significativas.
Adems, los antidepresivos de nueva generacin
normalmente no se han estudiado de un modo formal en pacientes hospitalizados con depresiones
muy graves.
En presencia de una depresin psictica (delirante), se ha observado que la monoterapia con frmacos antidepresivos es menos eficaz que la TEC
o que una combinacin de frmacos antidepresivos y antipsicticos. La nica excepcin parece ser
la amoxapina, la cual parece ser ms til que una
combinacin de amitriptilina y perfenacina, probablemente debido a sus propiedades intrnsecas
de bloquear los receptores de la dopamina (Anton
y Burch, 1990).
La depresin atpica se caracteriza por una reactividad del estado de nimo y dos o ms de los siguientes signos: hiperalimentacin, hipersomnia,
cansancio excesivo (parlisis plmbea) y sensibilidad al rechazo. Esta forma de depresin responde
de un modo ms favorable a los IMAO que a los antidepresivos tricclicos, aunque estos ltimos son
ms efectivos que el placebo (Quitkin y col., 1991).
Tratamiento agudo. Debido a que no existen ventajas aparentes en la eficacia entre los antidepresivos en los episodios ambulatorios de los pacientes
con un trastorno depresivo mayor, la eleccin del frmaco est determinada por una serie de factores:
1. Respuesta en el pasado (si haba sido til en el
pasado, hemos de volverlo a utilizar. No obstante, alguno de los factores que vienen a continuacin pueden contraindicar su uso).
2. Farmacogentica (una respuesta favorable en un
familiar cercano sugiere que producir una respuesta favorable en el paciente).
3. Subtipo depresivo (ver ms adelante).
4. Efectos secundarios/perfil txico de la medicacin (ver Captulo 27).
5. Potencialidad de interacciones adversas con
otros frmacos.
6. Coste econmico.
Algunos antidepresivos, como los tricclicos y
los IMAO, principalmente por su potencial de producir efectos secundarios, se inician a dosis bajas y
stas se aumentan de forma progresiva a medida
que se va tolerando hasta que se consigue el efecto
antidepresivo deseado. Los inhibidores selectivos
de la recaptacin de serotonina (p. ej., fluoxetina,
paroxetina, sertralina y otros an no disponibles en
los Estados Unidos) se toleran mejor y pueden comenzar a administrarse a la dosis que normalmen-
507
rrencia. Los estudios realizados con otros antidepresivos (como fluoxetina, paroxetina, fenelcina,
sertralina, etc.) tambin han sido positivos, lo que
sugiere que cualquier frmaco que haya sido til
en la resolucin del episodio agudo puede ser utilizado para prevenir las recurrencias.
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TRATADO DE PSIQUIATRA
Ejercicio fsico
Algunos estudios han comparado la prctica de un
ejercicio fsico como el footing con la psicoterapia, y han hallado que estas modalidades poseen la
misma efectividad en el tratamiento de la depresin leve y moderada (siendo ambas ms efectivas
que estar apuntado a una lista de espera para recibir un tratamiento). Hasta la fecha no se han realizado investigaciones ms rigurosas que comparen
el ejercicio fsico con el placebo, con psicoterapias
especficas como la TCC y la PIP o con los frmacos antidepresivos. No obstante, realizar un ejercicio fsico es fcil, seguro y barato, ofreciendo adems beneficios sobre la salud que se extienden ms
all del tratamiento de la depresin (Gresit y col.,
1979).
TRASTORNO DISTMICO
D i agnstico
De acuerdo con el DSM-III-R, la c a ra c t e r s t i c a
esencial del trastorno distmico es el trastorno
crnico del estado de nimo que produce un estado de nimo depresivo (o posiblemente un estado
de nimo irritado en los nios y adolescentes) durante la mayora de los das y que haya durado como
mnimo dos aos (un ao en los nios y adolescentes) (American Psychiatric Association, 1987,
p.230). Adems de la depresin, es necesaria la presencia de dos o ms de estos sntomas: disminucin
o aumento del apetito, hipersomnia o insomnio, fatiga, disminucin de la autoestima, trastornos de
la concentracin o dificultades en la toma de decisiones y sentimientos de desesperacin.
Los criterios completos del DSM-IV sobre el
trastorno distmico se reflejan en la Tabla 13-7. Si
a partir de un episodio depresivo mayor se desarrollan sntomas compatibles con un trastorno distmico, el diagnstico ms apropiado sera el de
una remisin parcial de un trastorno depresivo
mayor. Por otra parte, si el trastorno distmico presenta una duracin superior a 2 aos (y de 1 ao en
nios y adolescentes) y se superpone un trastorno
depresivo mayor, deben realizarse ambos diagnsticos (frecuentemente se utiliza el trmino d epresin doble para describir esta situacin). Antes
de la creacin de la categora distimia en el DSMIII, existan un gran nmero de entidades diagnsticas, como la neurosis depresiva, la personalidad
depresiva y la depresin menor crnica, que podan haber representado de forma precisa o no a la
distimia.
En el DSM-IV se realiza una distincin entre la
distimia de inicio precoz (es decir, antes de los 21
aos de edad) y la de inicio tardo (es decir, a partir
TABLA 13-7.
Epidemiologa
En el estudio ECA se hall que la prevalencia en la
poblacin adulta a lo largo de la vida de la distimia
era del 3%, siendo el nmero de mujeres afectadas
de 1,5 a 3 veces mayor que el de los hombres. La
distimia tambin fue ms frecuente entre las mujeres menores de 65 aos de edad, personas solteras
y jvenes con bajos ingresos econmicos, asocindose con un mayor uso de los servicios mdicos y
psiquitricos, as como de frmacos psicotrpicos
(Weissman y col., 1988a, p. 815).
El trastorno distmico normalmente debuta de
forma insidiosa en edades jvenes y su curso suele
cronificarse. Es frecuente que el paciente distmico manifieste que ha estado deprimido desde que
tiene uso de razn.
Comorbilidad
El trastorno distmico por s solo raramente existe. El estudio ECA hall que ms del 75% de las
personas con distimia presentaban algn otro trastorno, siendo el ms frecuente el trastorno depresivo mayor. Tambin se observ su coexistencia
con el trastorno por angustia, otros trastornos por
ansiedad, abuso de sustancias, pero nunca con un
trastorno bipolar. Otros estudios han hallado un
aumento de la incidencia comrbida con el trastorno por dficit de atencin, los trastornos de la
conducta y el trastorno de la personalidad (Kocsis
y Frances, 1987).
Etiologa
Las teoras etiolgicas sobre el trastorno distmico son normalmente extrapolaciones de aquellas
propuestas para el trastorno depresivo mayor (ver
la exposicin anterior). El trastorno distmico, una
patologa que no se ha estudiado en profundidad,
no est excesivamente bien definido y normalmente est asociado con otros trastornos psiquitricos. Howland y Thase (1991) revisaron los estudios biolgicos sobre la distimia y hallaron
resultados mezclados y ambiguos as como ciertas
similitudes y diferencias entre los sujetos distmicos, los sujetos con un trastorno depresivo mayor
y los sujetos normales que sirvieron como control.
Tra tam i e n to
Psicoterapia
Debido a que el trastorno distmico es una forma
leve de depresin, frecuentemente se asume que es
un trastorno no biolgico, y por lo tanto, particularmente apropiado a un tratamiento con psicoterapia. Es posible que esta asuncin sea cierta; pero
509
Farmacoterapia
A pesar del relativamente bajo inters que existe
sobre el uso de los frmacos antidepresivos en el
tratamiento de la depresin leve, existen pruebas
considerables de su eficacia en este trastorno (Howland, 1991). No obstante, las investigaciones farmacolgicas que se han realizado sobre el trastorno distmico son mucho ms limitadas que las que
se han realizado en el trastorno depresivo mayor,
por lo cual no pueden hacerse recomendaciones
concluyentes. Lo que las pruebas sugieren es que
los IMAO son ms efectivos que los tricclicos. Los
nuevos antidepresivos, como los inhibidores selectivos de la recaptacin de la serotonina y el bupropin, han mostrado efectos prometedores que
deben ser confirmados de un modo sistemtico.
Combinacin
Aunque hasta la fecha no se ha podido observar que
la combinacin de la psicoterapia y la farmacoterapia sea particularmente efectiva en el tratamiento del trastorno distmico, pocos autores se
mostrarn reacios al empleo de esta tcnica.
MANA E HIPOMANA
Una noche me despert y me sent otra vez bien.
Crea que poda aprovechar mejor mi tiempo, que
todo era posible. Me senta vivo y vital, lleno de energa. Mis sentidos parecieron despertar, los colores
eran muy brillantes, me golpeaban fuertemente. Las
cosas eran muy claras, me daba cuenta de cosas que
nunca haba sentido. Tena un sentimiento de alegra, un sentimiento de unin con todo el mundo.
(Citado por Papolos y Papolos, 1992, p. 23)
TABLA 13-8.
CARACTERSTICAS CLNICAS DE LA
MA N A
510
Reconoc i m i en to
En su forma ms leve, la hipomana puede ser difcil de distinguir de un estado normal. As, el sentimiento de bienestar que frecuentemente se produce tras la resolucin de un episodio depresivo puede
ser difcil de categorizar. Existen problemas similares en el otro extremo del espectro manaco, cuando se produce una mana psictica o delirante que
es imposible de distinguir de otros trastornos psicticos. La precisin diagnstica puede aumentarse obteniendo una cuidadosa historia longitudinal
del episodio actual y de los anteriores, as como una
detallada historia familiar tanto del paciente como
a partir de otras personas significativas.
Impac to
Mortalidad
Parece ser que la mana est asociada con un aumento del riesgo de muerte por accidentes y agotamiento, aunque varios estudios no han podido
distinguir entre el impacto de la mana y la depresin en el pronstico del trastorno bipolar. Los estados mixtos de mana y depresin pueden aumentar an ms el riesgo de suicidio.
Morbilidad
La prdida del empleo, la rotura de relaciones, el consumo de sustancias, los problemas legales, la conducta agresiva y los accidentes son algunas de las
graves consecuencias de la mana. El Medical Prac tice Information Demonstration Project (1979) estim que las mujeres en las cuales se haba iniciado
un trastorno bipolar antes de los 25 aos de edad y
ste no reciba tratamiento, perderan 9,2 aos de
vida y 14,2 aos de actividad vital importante.
Econmico
El impacto econmico de la mana se basa en los
costes por los tratamientos, la prdida de produc-
TRATADO DE PSIQUIATRA
Episodio manaco
Los criterios diagnsticos del DSM-IV de un episodio manaco se enumeran en la Tabla 13-9. En el
DSM-IV se aadi un criterio de duracin de duracin superior a una semana (o cualquier duracin
si es necesaria la hospitalizacin), ya que ste no
estaba presente en el DSM-III-R. Se observan sntomas similares en el episodio hipomanaco, pero
el episodio hipomanaco no es lo suficientemente grave para producir una alteracin importante
en la funcin social o laboral, para necesitar la hospitalizacin o para producir caractersticas psicticas (American Psychiatric Association, 1994).
Del mismo modo, para que un episodio sea clasificado como hipomanaco en el DSM-IV, ste debe
e s t a r asociado con un cambio inequvoco en el
funcionamiento de la persona, no caracterstico de
la misma cuando no presenta sntomas. De este
modo, uno puede estar feliz sin que est necesariamente hipomanaco.
Los episodios manacos se clasifican de acuerdo con su gravedad (leve; moderado; grave, sin caractersticas psicticas; grave, con sntomas psicticos) y segn el tipo de las caractersticas
psicticas (congruentes o incongruentes con el
estado de nimo). La presencia de un trastorno
del pensamiento durante un episodio manaco
puede dar lugar al diagnstico de una esquizofrenia. Varios estudios han observado que la presencia de un trastorno del pensamiento durante
un episodio agudo no comporta una especificidad
diagnstica, aunque pueden existir diferencias
cuantitativas entre la mana y la esquizofrenia
que nos pueden ayudar en el diagnstico (Goodwin y Jamison, 1990). El mdico prudente no intentar llegar a un diagnstico definitivo basndose nicamente en un punto de vista transversal
del paciente durante el episodio psictico agudo.
La claridad diagnstica puede mejorarse obteniendo una historia longitudinal tanto del episodio actual como de los anteriores. Los primeros
estadios de una psicosis florida de diagnstico
confuso pueden ser de tipo hipomanaco (Carlson
y Goodwin, 1973). Un sndrome manaco producido por una patologa orgnica especfica, como
puede ser la esclerosis mltiple, debe ser categorizado como un trastorno del estado de nimo
causado por una patologa orgnica. La mana
TABLA 13-9.
511
Paciente A
Estado de nimo
e u f ri c o
Aumento de la
autoestima
Menor necesidad de
sueo
Ms hablador de lo
n o rm a l
Aumento de la
actividad dirigida a
la consecucin de
objetivos
producida por el abuso de sustancias (p. ej., esteroides) o por abstinencia a stas debe ser considerada como un trastorno del estado de nimo inducido por sustancias.
Del mismo modo que la depresin, la mana
posee una presentacin clnica que difiere de un
modo considerable entre un paciente y otro. De
acuerdo con el DSM-IV, los pacientes que presentan las siguientes caractersticas cumpliran los
mismos criterios diagnsticos para la mana aunque su presentacin fuera completamente distinta:
Paciente B
Estado de nimo
i rri t a b l e
Pensamientos rpidos
Distraibilidad
Agitacin psicomotriz
Implicacin excesivas
en actividades
placenteras que
poseen un riesgo
elevado de
consecuencias
d o l o ro s a s
Estados mixtos
No todos los episodios mayores en los que hay una
alteracin del estado de nimo pueden ser categorizados de forma clara como manacos o depresivos.
En el DSM-III-R, los estados mixtos son aquellos
que presentan un cuadro sintomtico completo
tanto de un episodio manaco como de uno depresivo mayor (excepto en lo que se refiere a la duracin de dos semanas de los sntomas depresivos),...
que estn entremezclados o son rpidamente alternantes cada pocos das as como sntomas importantes de depresin de 1 da como mnimo de duracin (American Psychiatric Association, 1987, p.
226). En el DSM-IV, la definicin de un episodio
mixto es la siguiente: cada da durante un perodo
de al menos una semana, se han de cumplir tanto
los criterios de un episodio depresivo mayor (excepto su duracin) como los de un episodio manaco. No obstante, estadsticamente, los criterios
de la mana disfrica o mixta estn peor establecidos de lo que se sugiere en el DSM-III-R o en el
DSM-IV. Segn McElroy y sus colaboradores (1992),
gran parte de la ambiguedad que rodea a la mana
disfrica es debida a la ausencia de criterios diagnsticos operacionales con una base emprica y ampliamente aceptados referentes a este trastorno (p.
1633). Estos autores observaron que la prevalencia
de la mana disfrica vara segn los estudios (del
5 al 70%); de todos modos, debido a que la prevalencia media es del 31%, se puede llegar a confirmar que es un trastorno frecuente (McElroy y col.,
512
TRATADO DE PSIQUIATRA
Mana psictica
Los sntomas psicticos (delirio y/o alucinaciones)
son frecuentes durante los episodios manacos. En
una revisin de 26 estudios, Goodwin y Jamison
(1990) hallaron que el 48% de los episodios manacos presentaban delirio y el 15% alucinaciones. Se
observ la presencia de sntomas scheneiderianos
de primer rango en el 18% de los casos. Los delirios
en la mana tienden a ser de grandeza, expansivos,
religiosos y sexuales, pero algunas veces pueden ser
incongruentes con el estado de nimo. Las alucinaciones manacas pueden ser auditivas y visuales,
siendo frecuentemente de duracin transitoria y de
contenido exttico y religioso. Se han observado similitudes entre las alucinaciones manacas y las
experimentadas durante las crisis comiciales parciales complejas. La edad de inicio precoz de un
trastorno bipolar se asocia a la presencia de ms sntomas psicticos. La frecuente presencia de psicosis floridas en los pacientes adolescentes con un
trastorno bipolar ha contribuido al diagnstico excesivo de esquizofrenias en este grupo de edad.
Patrn estacional
El pico de incidencia de los episodios manacos se
produce durante el verano, aunque no es raro que
la mana se produzca en cualquier otra estacin.
Son frecuentes los patrones estacionales primavera/verano en la mana o la hipomana ligada a la
depresin otoo/invierno o viceversa.
Postpa rto
Segn un amplio estudio, la incidencia de mana
en el postparto de las mujeres bipolares es del 20%
(Reich y Winokur, 1970). El riesgo de recurrencia
de la mana y de la depresin es lo suficientemente elevado como para que se reinstauren poco despus del parto los frmacos estabilizadores del estado de nimo que se retiraron durante el embarazo
(Stewart y col., 1991).
TRASTORNO BIPOLAR
(MANACO-DEPRESIVO)
D i agnstico
De acuerdo con el DSM-III-R, la caracterstica esencial del trastorno bipolar es una historia de como
mnimo un episodio manaco. La mayora de pacientes que sufren este trastorno tambin han experimentado como mnimo un episodio depresivo
mayor, aunque esto depende en parte de la duracin de la enfermedad. An se cuestiona si la
mana unipolar (es decir, episodios manacos recurrentes sin historia de depresin) es una variante
genuina del trastorno bipolar. Algunos mdicos
observan una incidencia baja aunque definitiva en
sus pacientes bipolares, mientras sus crticos sugieren que no han realizado de forma correcta un
diagnstico de depresin o que el seguimiento no
ha sido lo suficientemente largo para permitir que
aparezca la depresin. A pesar de todo esto, existe el consenso de que la mana unipolar existe y
que es una variante del trastorno bipolar, ya que
comparte ciertas caractersticas de la clnica, de
la historia familiar, de la respuesta al tratamiento y del curso longitudinal. Goodwin y Jamison
(1990) llegaron a la conclusin de que de acuerdo con los datos de que disponemos actualmente,
estamos de acuerdo con la mayora de autoridades
en este campo en que es cuestionable la existencia de la mana unipolar como una entidad aislada (p. 66).
Otro asunto diagnstico es el del trastorno depresivo pseudounipolar o falso. Los pacientes situados dentro de esta categora presentan uno o
ms episodios de depresin mayor antes de su primer episodio manaco o hipomanaco, lo cual conduce a que sean reclasificados como afectados de
un trastorno bipolar. Para un individuo dado, parece razonable que la aparicin de posteriores episodios depresivos sin la aparicin de un episodio
manaco reduzca la probabilidad de que el paciente desarrolle un trastorno bipolar.
La modificacin ms sustancial de las categoras del trastorno bipolar en el DSM-IV ha sido la eliminacin del trastorno bipolar tipo II (es decir, episodios de hipomana y de depresin mayor en
ausencia de episodios manacos) de la categora No
especificados, colocndolos en el mismo nivel de
clasificacin que el trastorno bipolar tipo I (es decir,
un episodio manaco como mnimo). Esta reordenacin no ha resuelto por completo la controversia
de si el trastorno bipolar tipo II es una entidad distinta o es una variante del trastorno bipolar tipo I
o del trastorno depresivo mayor (Keller, 1987).
Epidemiologa
La epidemiologa del trastorno bipolar ha sido revisada en profundidad por Goodwin y Jamison
(1990), y a continuacin resumiremos sus hallazgos. El estudio ECA hall que la prevalencia a lo
largo de la vida del trastorno bipolar era del 1,2%,
variando entre el 0,7 y el 1,6% segn cul de las
cinco localizaciones geogrficas del estudio se tratase (Weissman y col., 1988b). Otros estudios han
observado que el riesgo a lo largo de la vida vara
entre el 0,6 y el 0,9%. Aunque estas cifras varan
de forma considerable, se estima que el trastorno
bipolar representa aproximadamente el 20% de
todos los casos de trastornos del estado de nimo.
Una excepcin a esto es el Old Order Amish
Study, en el cual se observ que se presentaban con
la misma frecuencia el trastorno bipolar y el unipolar. Esto puede reflejar, en parte, el reconocimiento de un trastorno bipolar sutil de tipo II en
esta poblacin relativamente homognea.
El trastorno bipolar no es frecuente en la edad
prepuberal pero es posible que se presente. A medida que entramos en la adolescencia, esta patologa empieza a florecer, como se demuestra a travs
del estudio ECA, que hall que la edad media de
inicio era de 18 aos en los hombres y de 20 aos
en las mujeres (Burke y col., 1990). Los datos obtenidos a partir de varios estudios antiguos muestran que la edad media de inicio se situaba sobre
los 25 aos. Este efecto de cohorte sobre una menor
edad de inicio en aquellos sujetos que han nacido
ms recientemente es similar al que se observa en
el trastorno depresivo mayor. No suele ser rara la
mana que se presenta por primera vez en la vejez,
aunque en estos casos suele asociarse a un proceso orgnico.
El trastorno bipolar es igualmente frecuente
entre los hombres que en las mujeres, excepto en
el caso de los cicladores rpidos, que estn mucho
ms representados entre las mujeres. El estudio
ECA hallo un ndice mujer/hombre de 1,2:1, mientras que fue excepcional en el Old Order Amish
Study, ya que fue de 0,83:1. Aun teniendo en cuenta muchas limitaciones metodolgicas, los estudios tienden a hallar una asociacin entre el trastorno bipolar con la clase social y cultural elevada.
La escasez de informes sobre los trastornos bipolares en la poblacin negra puede ser un artefacto
causado por un mal diagnstico y por un sesgo racial. Los estudios mas recientes, como el estudio
ECA, no han hallado diferencias significativas
entre los blancos y los negros. Los estudios realizados en pases europeos industrializados han observado una incidencia similar en los trastornos bipolares. Los problemas metodolgicos hacen
difciles otras generalizaciones interculturales.
Cu rso clnico
El trastorno bipolar es una enfermedad episdica y
recurrente. La probabilidad de presentar un nico
episodio es muy baja. A medida que aumenta el nmero de episodios, la longitud del ciclo (es decir,
el intervalo entre el comienzo de un episodio y el
513
Comorbilidad
En el estudio ECA se hall que entre los pacientes
bipolares tipo I la prevalencia a lo largo de la vida
de abuso o dependencia del alcohol era del 46%.
La prevalencia global a lo largo de la vida para cualquier tipo de abuso o dependencia de sustancias
fue extremadamente elevado, siendo del 61%
(comparado con el 27% que se daba en la depresin
mayor) (Regier y col., 1990b).
514
No est claro si los trastornos de la personalidad son ms frecuentes en los pacientes bipolares
que en la poblacin en general. El pequeo tamao de las muestras limita las generalizaciones de
los pocos estudios que han hallado la presencia de
trastornos de la personalidad en el 4% y hasta el
23% de los pacientes con un trastorno bipolar (Goodwin y Jamison, 1990). Cuando coexisten ambas
patologas, el diagnstico es mucho ms difcil y
la respuesta al tratamiento menos predecible.
Etiologa
La fisiopatologa del trastorno bipolar ha sido brillantemente examinada en profundidad por Goodwin y Jamison (1990), los cuales consideran las
hiptesis neurotransmisoras, neuropeptdicas,
neuroendocrinas y electrolticas. Asimismo han
estudiado las imgenes anatmicas y funcionales
del cerebro, los trastornos del ritmo biolgico y
del sueo, as como las alteraciones del funcionamiento de las membranas. Algunas de estas reas
(incluyendo la gentica) ya han sido tratadas en
una seccin anterior de este captulo. Muchos estudios biolgicos no son capaces de distinguir
entre el trastorno del estado de nimo unipolar y
el bipolar. Los autores que han hecho esta distincin sugieren que existen ciertas diferencias, pero
que stas no son de utilidad clnica diagnstica.
Los pacientes bipolares pueden presentar menores
niveles plasmticos de noradrenalina, menor concentracin urinaria de MHPG y menor recaptacin
serotoninrgica plaquetaria, as como una tasa
ms elevada del cociente eritrocitario/litio plasmtico que los pacientes unipolares. No se han podido obtener conclusiones mediante estudios anatmicos que emplean la TAC y la RMN, as como
con los estudios funcionales que utilizan la SPECT
y la TEP.
Los intentos que se han realizado para identificar una etiologa vrica del trastorno bipolar han
sido infructuosos. De todos modos, no dejan de ser
intrigantes las semejanzas existentes con la infeccin por el virus del herpes simple que permiten
especular con una posible asociacin con el trastorno bipolar. Ambas son trastornos clnicos episdicos, y ambas, a veces, parecen ser precipitadas
por factores desencadenantes. Tras la infeccin primaria, el virus del herpes simple permanece latente
en las clulas ganglionares hasta que se reactiva de
forma peridica para producir las lesiones labiales
o genitales caractersticas. Se ha podido objetivar
que el litio posee efectos agudos y profilcticos
sobre el trastorno bipolar y tambin inhibe la replicacin de los virus ADN (Skinner y col., 1980).
El virus del herpes simple es un virus ADN y sus
manifestaciones clnicas mucocutneas responden
TRATADO DE PSIQUIATRA
rotransmisores. Ms recientemente se han observado la presencia de unos efectos ms duraderos secundarios a las alteraciones de la transcripcin gentica inducida por los factores precipitantes, como
puede ser la interaccin de los protooncogenes fos
y jun con las cremalleras de leucina y los dedos
de zinc. Las explicaciones unidimensionales cada
vez son menos vlidas dada la observacin de interrelaciones entre los sistemas neurotransmisores,
los sistemas de mensajeros secundarios y los factores de transcripcin (Post, 1992).
El modelo de sensibilizacin de los trastornos
del estado de nimo considera tanto el papel de la
sensibilizacin por factores precipitantes psicoso ciales en la precipitacin de los episodios precoces
y tardos como el papel de la sensibilizacin epi sdica en el aumento de la facilidad y la frecuencia
a medida que se van produciendo ms episodios.
Post (1992) sugiere que la experiencia de un episodio afectivo y sus alteraciones asociadas sobre los
neurotransmisores y los pptidos pueden dejar huellas en la memoria que predisponen a la generacin
de nuevos episodios, es decir, que es posible que los
episodios engendren episodios (p. 1004). Si esto
es cierto, la instauracin de un tratamiento a largo
plazo al principio de la enfermedad podra reducir
la posibilidad de una evolucin catastrfica.
Tra tam i e n to
Psicoterapia
An ms que en el trastorno depresivo mayor, la
farmacoterapia es la piedra angular del tratamiento agudo y a largo plazo del trastorno bipolar. No
obstante, la psicoterapia tiene un papel adyuvante
de importancia vital en todas las fases de la enfermedad. Las temas teraputicos varan desde el papel
de los factores psicosociales desencadenantes en la
precipitacin y la agravacin de los episodios a las
consecuencias psquicas, interpersonales y sociales
que produce el trastorno por s mismo. Es esencial
la educacin de los pacientes y de otras personas
importantes para ellos, pudiendo ser muy til el hacerlos participar en grupos de autoayuda como la
National Depressive and Manic-Depressive Asso ciation. Los pacientes deben saber las consecuencias de sufrir una enfermedad crnica y recurrente,
de tomar medicaciones de una forma regular y frecuentemente indefinida y los riesgos de la transmisin gentica hacia sus hijos. Mientras que no se
ha podido demostrar que un tipo en particular de
psicoterapia sea la ms efectiva, el trabajo preliminar de Miklowitz y sus colaboradores sugiere que
el tratamiento conductual familiar combinado con
el litio reduce de forma sustancial la tasa de remisiones si se le compara con el tratamiento solo con
515
litio (Miklowitz y col., 1988; comunicacin personal, 1991). Goodwin y Jamison (1990) hacen hincapi sobre la necesidad de que los psicoterapeutas
sean flexibles y capaces de adaptarse a la naturaleza continuamente variable de esta enfermedad.
Farmacoterapia
Mana aguda. Los episodios manacos graves suelen tratarse normalmente en el marco hospitalario
para asegurar un ambiente seguro en el cual poder
instaurar y estabilizar la medicacin. El litio es el
nico frmaco que posee la autorizacin de la FDA
para el tratamiento de la mana aguda. Aunque los
primeros estudios controlados con placebo mostraron una tasa global de respuesta del 78% (resumidos por Goodwin y Jamison, 1990), las observaciones ms recientes sugieren un aumento de la
resistencia del efecto antimanaco del litio. Este
aumento de la resistencia puede reflejar, en parte,
la observacin de que la mana disfrica o mixta
responde peor al litio (McElroy y col., 1992).
Debido a que el litio tiene un efecto relativamente lento, frecuentemente es necesario un tratamiento adyuvante con un neurolptico y/o una
benzodiacepina. Tanto los neurolpticos como las
benzodiacepinas (especialmente el clonazepam y
el lorazepam) pueden tener propiedades antimanacas intrnsecas, aunque tambin es probable que
tengan un efecto sedante inespecfico.
La carbamacepina y el valproato, ambos utilizados como frmacos anticonvulsivantes, son las
alternativas ms prometedoras del tratamiento de
la mana. En estudios controlados con placebo y
litio, se ha observado que ambos son efectivos,
aunque an no se ha comparado la efectividad de
uno frente al otro (Kech y col., 1992). Existen algunas sugerencias de que estos agentes pueden ser
especialmente tiles en los estados de ciclado rpido y los estados disfricos, donde el litio posee
una eficacia reducida. Frecuentemente se utilizan
combinaciones de litio con un anticonvulsivante.
Otra serie de tratamientos an estn en una fase
experimental, como son los bloqueadores de los canales de calcio como el verapamil y el diltiacm,
los neurolpticos atpicos como la clozapina y los
beta-bloqueantes como el propanolol.
Finalmente, se ha observado en estudios anecdticos, en estudios no controlados y en una pequea cantidad de estudios controlados, que la
TEC es un tratamiento efectivo de la mana. Esta
tcnica debe ser considerada en el tratamiento de
la mana grave durante los primeros meses del embarazo, en los cuales los frmacos estabilizantes
del estado de nimo como el litio, la carbamacepina y el valproato, no se suelen utilizar a causa de
sus problemas teratognicos.
516
TRATADO DE PSIQUIATRA
La supresin del litio tras un tratamiento efectivo se asocia con un aumento de la tasa de recurrencia. Supples y sus colaboradores (1991) hallaron un aumento del riesgo de sufrir un episodio
bipolar tipo I 28 veces superior cuando se interrumpa el tratamiento, producindose el 50% de
la tasa de recadas durante los 5 primeros meses.
An ms preocupante fue la observacin de que algunos pacientes que respondan bien al litio a largo
plazo y que recayeron tras la supresin de este frmaco, ya no respondan a tratamientos posteriores
con litio (Post y col., 1992). Consecuentemente, no
debe tomarse la decisin de la suspensin de un tratamiento efectivo con litio sin realizar una cuidadosa consideracin de las posibles consecuencias.
An no est bien establecido el valor de los tratamientos a largo plazo con otros frmacos. Varios
estudios controlados con la carbamacepina han
sido prometedores, aunque a causa de su muestra
pequea, las dudas diagnsticas y el uso de medicaciones adyuvantes impide extraer una conclusin vlida. Los ensayos abiertos con el valproato
tambin son prometedores, pero es necesaria la realizacin de estudios a doble ciego para su confirmacin. Desde un punto de vista mdico, muchos
pacientes parecen beneficiarse de un tratamiento
de mantenimiento utilizando una combinacin de
litio y de un anticonvulsivante.
TRASTORNO CICLOTMICO
Diagnstico
De acuerdo con el DSM-III-R, la c a r a c t e r s t i c a
esencial del trastorno ciclotmico es un trastorno crnico del estado de nimo con una duracin
mnima de dos aos (un ao en nios y adolescentes), que presenta numerosos episodios hipomanacos y numerosos perodos de estado de nimo deprimido o prdida de inters por el placer, pero de
una gravedad o duracin insuficientes para que
cumplan los criterios de un episodio depresivo
mayor o manaco (American Psychiatric Association, 1987, p. 226).
Los criterios diagnsticos del DSM-IV para la
ciclotmia son esencialmente los mismos (Tabla
13-10). El trastorno ciclotmico fue clasificado
como un trastorno de la personalidad en el DSMII, pero la acumulacin de evidencias lo desplaz
hasta la categora de los trastornos del estado de
nimo del Eje I en el DSM-III (Akiskal y col., 1977).
Si se produce un episodio depresivo mayor o un
episodio manaco despus de 2 aos de una enfermedad ciclotmica, las costumbres dictan que se
realice el diagnstico adicional de trastorno bipolar. Frecuentemente es difcil distinguir entre un
trastorno ciclotmico y otras patologas caracterizadas por una labilidad del estado de nimo como
los trastornos de la personalidad del grupo B (antisocial, lmite, histrinica o narcisista).
517
Tra tam i e n to
No se ha estudiado de un modo riguroso ni la psicoterapia ni la farmacoterapia en el tratamiento del
trastorno ciclotmico. Debido a que las relaciones
interpersonales suelen estar afectadas, la terapia familiar y con la pareja, as como la psicoterapia individual pueden ser tiles. La farmacoterapia del
trastorno ciclotmico se ha centrado predominantemente en el litio, aunque existen muy pocos ensayos clnicos abiertos y casos clnicos que sugieran un beneficio (Jefferson y col., 1987). Las pautas
de uso del litio y de otros estabilizadores del estado de nimo en el tratamiento del trastorno ciclotmico son similares a las del trastorno bipolar. Algunos individuos experimentan una hipomana
productiva y depresiones tolerables, por lo cual no
es necesaria la instauracin de un tratamiento a no
ser que el trastorno se complique por la presencia
de un episodio depresivo mayor o manaco.
D IAGNSTICO DIFERENCIAL
(Trastornos que afec tan el estado de
nimo pero que no son trastornos del
estado de nimo)
La presencia de una depresin o una mana requiere una serie de consideraciones diagnsticas
que se extienden ms all de los trastornos primarios del estado de nimo.
518
Duelo no complicado
El duelo no complicado se considera una reaccin
normal causada por la prdida de una persona querida, y por lo tanto, no se clasifica como un trastorno mental. No obstante, ciertos sntomas pueden ser compatibles con ciertos aspectos de un
episodio depresivo mayor. En general, el duelo no
complicado no est asociado con el sentimiento
omnipresente de culpabilidad y de inutilidad, la alteracin funcional importante y la suicidabilidad.
El duelo normalmente empieza poco despus de la
prdida y mejora a lo largo de los meses. Si los sntomas son lo suficientemente graves, persistentes
y de larga duracin, entonces debe considerarse que
el duelo est complicado con un episodio depresivo mayor y por lo tanto debe tratarse de un modo
adecuado.
Trastornos del estado de nimo debidos a enfermedad mdica o inducidos por sustancias psicoactivas
Los trastornos del estado de nimo de causa orgnica o inducidos por sustancias psicoactivas abarcan los sndromes depresivos y manacos, de los
que se presume o se sabe que son causados por etiologas orgnicas especficas. En el DSM-IV, estas
categoras han sido transferidas desde la seccin de
Trastornos y sndromes mentales orgnicos a la
seccin sobre los trastornos del estado de nimo.
Durante la evaluacin de cualquier trastorno del
estado de nimo es esencial buscar la existencia de
organicidad (y por tanto de reversibilidad). Abundan una gran cantidad de listas extensas sobre las
causas orgnicas potenciales, pero estas tienden
a no poseer unos criterios bien establecidos sobre
su causalidad. Estas patologas se denominan como
formas secundarias de un trastorno del estado de
nimo. Algunos ejemplos se presentan en las Tablas 13-11 y 13-12.
TRATADO DE PSIQUIATRA
PATOLOGAS ORGNICAS NO
PSIQUITRICAS QUE ESTN
ACOMPA ADAS FRECUENTEMENTE POR
D E P R E S I N
519
Demencia
Existen muchas variaciones sobre los temas interactivos entre los trastornos del estado de nimo y
la demencia. Los dos pueden coexistir, como por
ejemplo, en un individuo que presente una historia de trastornos recurrentes del estado de nimo
que posteriormente desarrolla una enfermedad de
Alzheimer de inicio insidioso. Por otra parte, el individuo puede irse deprimiendo debido a una reaccin psicolgica producida por la evolucin de
la demencia.
Los trminos pseudodemencia depresiva y
pseudodepresin ilustran an ms la complejidad
diagnstica. La primera se refiere a una depresin
que se presenta de un modo similar a una demen-
Reserpina
Metildopa
Propanolol
Clonidina
An t i t u b e r c u l o s o s
Frmacos antiparkinsonianos
An t i n e o p l s i c o s
Levodopa
Carbidopa Amantadina
V i n c ri s t i n a
Vinblastina
Cicloserina
Ho r m o n as
Estrgenos
P ro g e s t e ro n a
Fuente: Reimpreso de Hirschfeld RMA, Goodwin FK: Mood
Disorders, en American Psychiatric Press Textbook of Psychiatry.
Editado por Talbott JA, Hales RE, Yudofsky SC. Washington, DC,
American Psychiatric Press, 1988. Copyright 1988, American
Psychiatric Press. Utilizado con su permiso.
520
TRATADO DE PSIQUIATRA
CONCLUSIONES
Los trastornos del estado de nimo son los trastornos psiquitricos ms prevalentes y ms debilitantes. Durante los ltimos aos hemos aprendido mucho sobre su epidemiologa, fisiopatologa y
su tratamiento. Desafortunadamente, muchas personas con estos trastornos permanecen sin diagnosticar, son diagnosticadas de forma inapropiada
y tratadas de forma inadecuada. La investigacin
bsica y clnica, as como la educacin de los profesionales y de las personas no expertas estn teniendo un papel muy importante en la correccin
de estas deficiencias. El futuro es prometedor.
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