Está en la página 1de 45

Pruebas Bioqumicas En El Estudio Del Sndrome Coronario Agudo

Lucia Frechilla Flrez Anlisis Clnicos QIR

Introduccin
Enfermedades cardiovasculares fueron la primera causa de muerte (34.9% del total) en Espaa en el ao 2000. Enfermedades isqumicas de corazn (IAM, angina de pecho) se mantienen como la primera causa de muerte. La enfermedad coronaria ocurre en 2 de cada 1000 hombres espaoles y 0.3 de cada 1000 mujeres espaolas. La insuficiencia cardiaca es la causa de otro 5% adicional de muertes.

Introduccin
Desde el punto de vista clnico resultara extremadamente til disponer de indicadores biolgicos que permitan:
Prevenir Diagnosticar Monitorizar el tratamiento de enf. Cardiovasculares, S. Coronario Agudo o Insuficiencia Cardiaca.

Factores de Riesgo
PRINCIPALES FACTORES DE RIESGO PARA EL DESARROLLO DE ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR

Tabaquismo Diabetes Mellitus Hipertension Sexo masculino Edad (> 45 aos en hombres, > 55 aos en mujeres) Antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular precoz (antes de 55 aos en hombres y antes de 65 aos en mujeres)

Factores de Riesgo
Existen otros marcadores biolgicos que pueden ser de utilidad para la valoracin del riesgo cardiovascular:
FACTORES DE RIESGO EMERGENTES

PCR HOMOCISTEINA

Sndrome Agudo Coronario


El reconocimiento precoz del S. Coronario Agudo (SCA) facilita:
Tratamiento del mismo. Disminucin de la morbimortalidad asociada.

Las pruebas de laboratorio juegan una parte primordial en el diagnstico del SCA. Hasta hace poco el diagnstico biolgico se basaba en reconocer la necrosis miocrdica mediante las enzimas del complejo de Creatina quinasa (CK y CK-MB) y otras protenas (Mioglobina, etc). Troponina es un marcador biolgico sensible y especifico de la necrosis miocrdica.

Diagnostico bioqumico
Se produce por oclusin aguda de una o varias Arterias Coronarias con la consiguiente necrosis del miocardio Sntomas ms comunes de un Infarto Agudo de Miocardio
Opresin severa, sensacin de presin, dolor y, o molestias en el centro del pecho que dura ms de diez minutos. Dolor o molestias que se extienden a los hombros, el cuello, los brazos o la mandbula.

Diagnostico bioqumico
Se produce por oclusin aguda de una o varias Arterias Coronarias con la consiguiente necrosis del miocardio Sntomas ms comunes de un Infarto Agudo de Miocardio
Opresin severa, sensacin de presin, dolor y, o molestias en el centro del pecho que dura ms de diez minutos. Dolor o molestias que se extienden a los hombros, el cuello, los brazos o la mandbula.

Diagnostico bioqumico
Criterios diagnsticos
Dos de estos tres hallazgos
Antecedentes clnicos de malestar torcico isqumico durante 30 minutos o ms Evolucin caracterstica de los cambios de ECG Aumento y disminucin caractersticos de las enzimas cardacas. Despus del inicio de los sntomas, es preciso obtener muestras de sangre rpidamente. Realizar repeticiones a intervalos de 4, 8 y 12 horas.

Evaluacin Bioqumica Del Riesgo Cardiovascular


Hay que evaluar globalmente todos los factores de riesgo cardivascular.
Clculo de Riesgo Cardiovascular

Conocer la concentracin de colesterol total y c-HDL. Concentracin media c-HDL= 47.5 mg/dL

Evaluacin Bioqumica Del Riesgo Cardiovascular


Tres categoras de Riesgo Cardiovascular
1. Riesgo mximo: pacientes que ya han presentado enf. cardiovascular. 2. Riesgo intermedio: individuos con 2 o mas factores de riesgo cardiovascular. 3. Riesgo bajo: individuos con menos de dos factores de riesgo cardiovascular.

Marcadores Bioqumicos
Protena C Reactiva Reactante de fase aguda cuya concentracin en esta reaccin de defensa suele sobrepasar varias veces el limite superior de referencia (500mg/L o mas).

Marcadores Bioqumicos
Mtodos de medida de PCR

Medida realizada en ausencia de reacciones de fase aguda. [PCR]= 1-5mg/L Mtodos de Alta Sensibilidad Analtica LD= 3-5mg/L

Anlisis realizado en suero

Inmunoanlisis no competitivos con deteccin turbidimtrica o nefelomtrica

Marcadores Bioqumicos
[PCR] > 10mg/L
Repetir medicin 2-3 semanas para descartar existencia de infeccin o inflamacin subclnica

[PCR] presenta elevada variabilidad y es dependiente del sexo y edad.

Marcadores Bioqumicos
PCR y Evaluacin del Riesgo Cardiovascular Mayor riesgo de enf. Cardiovascular [PCR]= 1-3mg/L Pacientes con angina inestable [PCR]>1.5mg/L son el factor predictivo independiente mas significativo de recada (episodio de angina o infarto) en un seguimiento de 90 das. Cuanto mayor es [PCR] mayor riesgo de desarrollar enf. cardiovasculares

Marcadores Bioqumicos
S. coronarios La enf. Aterosclertica es la principal causa de S. coronario. Es una enfermedad de evolucin lenta y compleja que empieza en la infancia y progresa durante toda la vida. Hay tres grandes causas que producen dao en el endotelio vascular: 1. hipercolesterolemia y/o hipertrigliceridemia 2. Hipertensin arterial 3. Habito tabquico Debido al dao del endotelio vascular este acumula grasas, colesterol, plaquetas, calcio y otras sustancias en forma de placas ateromatosas que pueden erosionarse o romperse produciendo el evento coronario.

Marcadores Bioqumicos

Placa de ateroma

Marcadores Bioqumicos
Protenas CK, CK-MB, Mioglobina y Troponinas
Papel importante

Diagnstico SCA Ninguno de estos marcadores clsicos rene la suficiente combinacin de especificidad y sensibilidad necesaria para las necesidades diagnosticas.

Inconvenientes

Marcadores Bioqumicos
Eventos coronarios se presentan:
En forma de isquemia transitoria sin dao miocrdico (angina) En forma de isquemia prolongada con necrosis miocrdica (infarto).
SINTOMAS
Dolor torcico con o sin alteraciones electrocardiogrficas

Marcadores Bioqumicos
Mioglobina
Se encuentra en la musculatura cardiaca estriada y en la esqueltica. Si conc. Representa el 2% de la protena total del msculo. Funcin: transportar y almacenar oxigeno en la clula.

Lactato Desidrogenasa

Marcadores Bioqumicos

Su conc. plasmtica se eleva en plasma entre las 8-12h despus de la aparicin del dolor alcanzando entre el 2-6 da valores de tres a cinco veces superiores al limite superior del intervalo de referencia. Conc. plasmtica vuelve a los valores fisiolgicos unos 8-15 das ms tarde. Conc. especialmente alta en casos de anemia megaloblstica, leucemia aguda, traumatismo, intervenciones quirrgicas. Poco especifico del dao miocrdico.

Marcadores Bioqumicos
Es el marcador mas precoz y sensible en el diagnstico de la lesin miocrdica. A partir de las 2h de la instauracin del proceso isqumico puede encontrarse elevada su conc. en el plasma. Vida media
24h

Especificidad diagnstica para el dao miocrdico es baja debido a que se encuentra ampliamente distribuida en el musculo esqueltico. Resultados mayores que el limite superior de referencia debe ser confirmado con otro marcador mas especfico.

Marcadores Bioqumicos
Tcnica de medida

La LDH cataliza la reaccin entre piruvato y NADH para formar L-lactato y NAD+.
LDH Piruvato + NADH +H+ L-Lactato + NAD+ La velocidad inicial de oxidacin de NADH es directamente proporcinal a la actividad cataltica de La LDH Se determina midiendo la disminucin de absorbancia.

Marcadores Bioqumicos
Creatina-Cinasa Cataliza la reaccin que recupera a partir del fosfato de creatina el ATP consumido durante la contraccin muscular. M: muscular CK protena dimrica
B: cerebral

3 Isoenzimas (localizacin) CK1 cerebro y msculo liso (BB) CK2 miocardio (MB) CK3 msculo esqueltico (MM)

Marcadores Bioqumicos
Conc. cataltica de CK en plasma se encuentra elevada a partir de las 4-8h del inicio del proceso isqumico. Dada su abundante localizacin en msculo esqueltico y cerebro no es un marcador cardioespecfico. Para el diagnstico de la lesin miocrdica se utiliza la medida de su isoenzima cardiaca CK2 o CK-MB.

Marcadores Bioqumicos
CK-MB tiene una elevada sensibilidad diagnostica a partir de las 4-6h del inicio del dolor y su conc. plasmtica se mantiene aumentada durante las primeras 48h. Vida media en Gran utilidad para valorar reinfartos
plasma 48-72h.

Marcadores Bioqumicos
Tcnica de medida Reaccin cintica Jaff amortiguada sin desproteinizacin Creatinina + cido picrico complejo color amarillo rojizo La velocidad de la formacin del colorante (intensidad del color) es directamente proporcional a la concentracin de creatinina en la muestra y se mide fotomtricamente.

Marcadores Bioqumicos
TROPONINAS Las troponinas T (TnT), C (TnC) e I (TnI) Protenas de PM(30-40KDa) localizadas en el complejo tropomiosina de todas las clulas musculares estriadas. Miocardio existen isoformas cardacas de TnT (TnTc) y TnI (TnIc), con una estructura primaria distinguible de la de isoformas de otros tejidos, especialmente del msculo esqueltico.

Marcadores Bioqumicos
La TnTc y la TnIc presentan una doble distribucin intracelular:
90-95% del total localizado en el complejo tropomiosina Resto libre en el citoplasma

La cantidad de TnI y TnT en suero se determina por un mtodo inmunolgico utilizando Ab especficos que se unen solo a la isomorfa cardiaca de Troponina.

Marcadores Bioqumicos
Distribucin intracelular de las Troponinas

Marcadores Bioqumicos
Troponina usada con doble finalidad diagnostica:
1. Precocidad (rpida llegada de TnC del citoplasma a la circulacin). 2. Deteccin de gravedad

Marcadores Bioqumicos
Mtodos de medida de Troponinas

TnTc y la TnIc fcilmente cuantificables mediante inmunoanlisis no competitivos automatizados.


Requiere imprecisin < 10% en las mnimas concentraciones detectables con el fin de asignar un valor de concentracin para la deteccin inequvoca de dao de miocrdica.

Marcadores Bioqumicos

Esquema inmunoanlisis no competitivo

Marcadores Bioqumicos
Troponinas en el diagnstico del SCA
Conc. de troponinas en individuos sanos es indetectable. Necrosis miocrdica: fraccin citoplasmtica de Troponinas es liberada a la circulacin a las 6-9h de iniciada la isquemia celular. La fraccin unida al complejo tropomiosina no es liberada hasta las 24-96h del inicio de la lesin tisular. Individuos afectos de infarto de miocardio se detecta a las 2-4h del inicio del episodio coronario.

Marcadores Bioqumicos
Troponinas en el infarto perioperatorio
La medida de troponinas es til incluso en presencia de dao musculo-esqueltico que ocurre en la ciruga no cardiaca o de la liberacin normal de troponina cardiaca que ocurre tras la ciruga cardiaca. Ciruga no cardiaca y dao muscular-esqueltico: la deteccin del infarto seguira las mismas pautas que en individuos no operados (ya que no existe interferencia por troponinas musculares) Ciruga cardiaca: la [troponina cardiaca] si existe infarto, permanecera aumentada durante 4 5 das despus de la operacin debido a su liberacin lenta y progresiva desde el complejo tropomiosina, y no se observara la disminucin rpida de sus valores que si ocurrira en los postoperatorios sin infarto.

Marcadores Bioquimicos
Pptidos Natriurticos
Son una familia de hormonas antagonistas de los sistemas renina-angiotensina-aldosterna y simpatico que, entre otras acciones, promueven la natriuresis y la diuresis, actan como vasodilatadores y ejercen efectos antimitticos en el tejido cardiovascular. Familia de pptidos:
ANP: Atrial Natriuretic Peptide BNP: Brain Natriuretic Peptide CNP: C-type Natriuretic Peptide

Marcadores Bioqumicos
Los pptidos presentan una codificacin gentica diferente, pero todos ellos tienen en comn una estructura anular de 17 aminocidos con una alta homologa de secuencia.

Marcadores Bioqumicos

ANP es sintetizado en las clulas cardiacas de la aurcula en forma de preprohormona y almacenado en grnulos en forma de prohormona (proANP). Durante su secrecin, una peptidasa de la pared celular rompe el proANP dando lugar a la forma biolgicamente activa (ANP) y al pptido aminoterminal (NT-proANP) biolgicamente inactivo, peor mas estable en circulacin. El principal estimulo para su secrecin es la distensin de la pared auricular secundaria al incremento del volumen intravascular, aunque hormonas como la aldosterona, las catecolaminas y la hormona antidiurtica tambin estimulan su secrecin.

Marcadores Bioqumicos

Marcadores Bioqumicos
El BNP es sintetizado principalmente en las clulas cardiacas ventriculares en forma de preprohormona y procesado intracelularmente a prohormona (proBNP). No es almacenado en grnulos y parece ser que su secrecin esta regulada por expresin gnica. Durante su secrecin, la prohormona es dividida en la forma biolgicamente activa (BNP) y en el pptido aminoterminal (NT-proBNP) que, al igual que el NT-proANP es biolgicamente inactivo , pero mas estable en circulacin. El principal estimulo para su sntesis y secrecin es la distensin de la pared ventricular por sobrecarga de volumen.

Marcadores Bioqumicos
La mayor parte de los estudios realizados en los ltimos aos demuestran una superioridad diagnostica del BNP y NT-proBNP sobre sus homlogos ANP y NT-proANP, por lo que la investigacin y desarrollo se ha centrado en los primeros.

Marcadores Bioqumicos
Los primeros mtodos de medida para los pptidos natriurticos fueron radioinmunoanlisis que en general, requeran pasos previos de extraccin. Dada la mayor evidencia de utilidad clnica del BNP sobre el resto de pptidos, las firmas comerciales han desarrollado en los ltimos aos inmunoanlisis automatizados para la medida tanto del BNP como de NT-proBNP que no requieren preparacin previa del suero y presentan buenas prestaciones analticas. El especimen recomendado para la medida de NT-proBNP es el suero. El BNP precisa utilizar plasma-EDTA o plasma-EDTA mas aprotinina, si se prevn largos tiempos de almacenamiento (>6 meses) hasta el momento del anlisis.

Marcadores Bioqumicos
BNP y NT-proBNP en el SCA
Sus concentraciones tras un infarto de miocardio aumentan rpidamente durante las primeras 24 horas y tienden a estabilizarse a partir de ese momento. Un SCA de larga duracin detecta un segundo pico de BNP aproximadamente 5 das despus del inicio. No existe ningn estudio que demuestre una superioridad del BNP o del NT-proBNP sobre las troponinas en el diagnostico de los SCA. Gran valor pronostico de muerte tras un SCA en aquellos pacientes que presentan concentraciones elevadas de NTproBNP durante la fase subaguda del SCA Este valor pronostico es independiente de la edad, funcin renal, evidencias de IC, elevacin o depresin del segmento ST en el ECG, troponina o protena C reactiva.

Marcadores Bioqumicos
Cintica de liberacin de los principales marcadores de dao miocrdico Marcador precoz: Mb (inespecfica) y CK-MB. TnT, TnI y CK-MB detectan dao miocrdico y es a partir de las 6h del inicio del dolor precordial cuando alcanzan su mayor sensibilidad diagnstica.

Diagnstico de reinfarto: CK-MB.

MUCHAS GRACIAS!!