Trastornos Del Humor

Trastornos del humor
9
Y
9.1 Trastornos del estado de ánimo (I): trastornos depresivos
n n INTRODUCCIÓN melancolía era una forma de «neurosis» donde existía un

exceso de «torpeza» en el desplazamiento de la energía ner-
En la actualidad, la depresión es un trastorno psiquiátri- viosa (1769). Consideró que el paciente melancólico sufría
co ampliamente extendido en el mundo occidental. Se una situación de falta de tono nervioso o «anergia». Con
identifica mediante sus síntomas nucleares: tristeza y anhe- este autor se abandonó definitivamente la tradición humo-
donia. En la antigüedad se consideraba como un estado de ral en la medicina.
ánimo pasajero o permanente que se daba en algunas per- Falret describió la «locura circular» (1854), caracteriza-
sonas y que se podía tratar (con hierbas, danzas, dietas) o da por el cambio, en el mismo paciente, del estado de ma-
no, según el deseo de llevar una vida activa por parte del nía por otro de depresión grave. La descripción de Falret
individuo. A lo largo de la historia de la medicina se han se considera una de las descripciones más tempranas de la
realizado múltiples intentos de conceptualizar la depresión. enfermedad bipolar. La alternancia que se observaba entre
Hipócrates fue el primer médico en considerar estos los episodios de manía y de melancolía lo llevaron a soste-
«estados de ánimo» como una enfermedad provocada por ner que dicha alternancia se correspondía con una entidad
la alteración de uno de los cuatro humores corporales (la nosográfica propia.
bilis negra) y, a partir de entonces, se comenzó a dar más Baillarger, unos meses más tarde (1854), postuló la
importancia a este trastorno. En sus inicios se denominó existencia de esta entidad a partir de un estudio de casos
melancolía. El origen del término depresión se encuentra en en los que reconocía una variedad especial de locura carac-
la expresión latina de y premere («empujar u oprimir hacia terizada por una alternancia bien definida entre estados de
abajo»). Uno de los primeros en utilizar este término fue excitación y de depresión.
Blackmore en 1725. Hacia el siglo xix, el término depre- El término ciclotimia fue usado por Karl Ludwig Kahl-
sión fue ganando terreno y se utilizaba junto al de melan- baum en 1863 para designar las variaciones de las fases
colía para designar a este tipo de patologías. depresiva y maníaca, a modo de ciclos repetitivos y perió-
Robert Burton dedicó casi toda la vida a redactar su dicos. Kraepelin se fijó en el curso longitudinal de los tras-
Anatomía de la Melancolía (publicada en 1621), un largo tornos para poder llevar a cabo el diagnóstico clínico
ensayo médico y filosófico en el que resumía todos los co- (1899), lo que facilitó acuñar el término de locura manía-
nocimientos habidos hasta esa fecha sobre el tema. Su obra co-depresiva para referirse a lo que hoy se denomina tras-
ofrece una concepción multifactorial de la depresión según torno bipolar. Breton (1998) describió el término depre-
la cual la enfermedad podía tener varias causas: desde el sión como una forma de trastorno anímico o afectivo, con
amor a la religión, pasando por la política, la influencia de lo cual se refería a un cambio en el estado de ánimo.
las estrellas o el simple aburrimiento. El origen de la enfer- Todas estas definiciones están basadas prácticamente en
medad podía localizarse en la cabeza, el cuerpo o los hipo- un síntoma muy característico de esta enfermedad, la tris-
condrios, y podía acompañarse de delirios o fantasías, aun- teza; el estar triste y sentirse deprimido se utilizan como
que subrayando el miedo y la tristeza como síntomas prin- síntomas principales.
cipales. Con relación a los tratamientos, éstos iban desde Freud, por su parte, entendía que los cuadros depresi-
la música a la compañía. vos aparecen por la experimentación de una pérdida real o
William Cullen aplicó los conceptos físico-mecánicos imaginaria, tras la que el sujeto dirige su ira hacia sí mismo
de la época para poder explicar las enfermedades mentales (1920). Tras las aportaciones psicoanalíticas surgieron
y, en concreto, las «neurosis» (enfermedades provocadas concepciones más eclécticas que han sido recogidas tanto
por alteraciones fisiológicas de los nervios). Para Cullen, la en la CIE-10 como en el DSM-5.
Fundamentos de Psiquiatría. Gabriel Rubio Valladolid ©2015. Editorial Médica Panamericana.
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128 Sección II n Clínica y diagnóstico de los síndromes psiquiátricos fundamentales
En la CIE-10 de la Organización Mundial de la Salud se nos depresivos se incluyen: el trastorno de desregulación

describe la depresión como una psicosis afectiva en la que el destructiva del estado de ánimo, trastorno depresivo mayor,
ánimo aparece marcadamente deprimido y predominan los trastorno depresivo persistente (distimia), trastorno disfóri-
sentimientos de tristeza e infelicidad. Se considera una espe- co premenstrual, trastorno depresivo inducido por sustan-
cial propensión a la recurrencia. El Manual Diagnóstico y cias o por enfermedad médica, otro trastorno depresivo
Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-5) hace una especificado y otro trastorno depresivo no especificado.
distinción respecto de la CIE-10 en la clasificación de estos En ambas clasificaciones suelen aparecer los términos
trastornos al crear un epígrafe específico para el trastorno humor y afecto como equiparables, aunque el término
bipolar y sus trastornos relacionados, y ubicarlo aparte de los afecto tiende a utilizarse para designar las manifestaciones
trastornos depresivos. Dentro de los denominados trastor- externas del estado interno (o humor).
n n CLASIFICACIÓN DE LAS DEPRESIONES n Unipolar frente a bipolar

Han sido muchas las clasificaciones llevadas a cabo de La depresión unipolar es el trastorno depresivo común
las depresiones y algunas de ellas todavía tienen vigencia. en el cual puede haber uno o más episodios depresivos
Las más relevantes son las siguientes. mayores. La depresión bipolar es la propia del paciente con
trastorno bipolar, donde se alternan episodios depresivos y
n Primaria frente a secundaria maníacos. Los cuadros de depresión unipolar y bipolar son
muy parecidos y pueden cursar con los mismos síntomas,
La depresión primaria engloba síntomas psíquicos y pero la bipolar se pone de manifiesto antes o después de un
somáticos, y constituye una clara entidad nosológica episodio maníaco y la unipolar carece de estos episodios.
que ha sido llamada enfermedad afectiva, psicosis
afectiva, ciclotimia, melancolía, depresión endógena y n Depresión mayor frente a distimia
psicosis maníaco-depresiva. La depresión secundaria
es un síndrome más incompleto que se da en relación Principalmente se diferencian por la intensidad y la du-
a otro cuadro del cual se supone dependiente, como ración. La distimia es de larga duración (crónica) y menos
una enfermedad física (hipotiroidismo, neoplasia, discapacitante en virtud de una menor gravedad de los
anemia), un trastorno del sistema nervioso central, síntomas.
efectos secundarios de alguna droga u otra patología
psiquiátrica. n Clasificaciones actuales
n Endógena frente a reactiva En ellas se recogen los siguientes trastornos:
El término depresión endógena se refiere a un cuadro • Trastornos depresivos: trastorno depresivo mayor, tras-
donde no es posible determinar la situación externa desen- torno distímico, trastorno depresivo no especificado,
cadenante y que, por tanto, se debe a factores internos o depresión pospsicótica de la esquizofrenia.
psicobiológicos que presuponen una alteración o cambio • Trastorno bipolar: trastorno bipolar tipo I y tipo II, tras-
estructural en la bioquímica cerebral. La depresión reactiva torno ciclotímico, trastorno bipolar no especificado.
es aquélla en la que existe una relación evidente entre la • Otros trastornos: trastornos del estado de ánimo causa-
situación desencadenante y la reacción depresiva, constitu- dos por enfermedad médica, por abuso de sustancias o
yendo esta situación desencadenante el núcleo central del no especificado.
contenido depresivo.
Si un paciente presenta un episodio depresivo y ha tenido al
n Melancólica frente a neurótica menos un episodio maníaco previo, el diagnóstico será siem-
pre de tratorno bipolar I.
De alguna manera es continuación de la formulación
endógena-reactiva. Se entiende que la depresión melancó-
lica se caracteriza por ausencia de desencadenantes, ausen- n n EPIDEMIOLOGÍA
cia de alteraciones de la personalidad, predominio de la
tristeza, despertar precoz, variaciones diurnas y estaciona- Los trastornos depresivos son las alteraciones más pre-
les (mejor por las tardes y recaídas en primavera y otoño), valentes tanto en la población general como en la atención
ideas deliroides, curso fásico y buena respuesta a los trata- primaria. Se estima que la prevalencia de estos trastornos
mientos biológicos. La depresión neurótica se caracteriza- en la población general es del 5 % y que el riesgo a lo largo
ría por lo opuesto a la anterior. de la vida es del 9 %.

Capítulo 9 n Trastornos del humor 129
En los dispositivos de atención primaria, el 10-20 % de n Factores genéticos

los pacientes atendidos padecen un trastorno afectivo, a
menudo enmascarado con síntomas somáticos. Entre los Los factores genéticos actúan modificando la vulnerabili-
pacientes hospitalizados en servicios médicos o quirúrgi- dad para sufrir estos trastornos. Se sabe que los familiares de
cos, alrededor del 15 % padecen un trastorno depresivo. pacientes diagnosticados de depresión bipolar tienen una
En general, la prevalencia de los trastornos depresivos es mayor prevalencia de depresión (el 10-15 % de los familiares
más frecuente en los estratos económicos bajos, entre los están afectados). Esta heredabilidad se ha puesto de manifies-
separados, viudos y solteros, y en las mujeres casadas. to en estudios realizados en sujetos adoptados ya que, en los
La edad media de aparición del trastorno depresivo hijos adoptados descendientes de padres deprimidos, la pre-
mayor es de 40 años, aunque en la mitad de los pacientes valencia de la patología depresiva es mayor, aunque sean cria-
aparece entre la segunda y quinta década de la vida. Es dos por progenitores no depresivos. Los estudios gemelares
más frecuente en las mujeres (proporción de 2-3:1). La también han confirmado que la prevelencia de los trastornos
depresión mayor la padecen un 3 % de los varones frente depresivos es mayor entre los gemelos monocigóticos (50 %)
al 5-10 % de las mujeres. Las épocas de mayor frecuencia que entre los dicigóticos (5-20 %). Las depresiones de inicio
en las mujeres son el posparto y el período premenstrual, más temprano son las que mayor riesgo tienen de transmi-
aunque los factores hormonales, por sí mismos, no pare- sión familiar. El tipo de herencia es poligénico.
cen explicar la elevada prevalencia encontrada en el sexo
femenino. Parece que otras causas culturales, socieconó- n Factores neurobiológicos
micas (mayores cargas de trabajo, marginación, escaso
refuerzo social) y psicológicas (mayor capacidad de intros- La teoría monoaminérgica de la depresión defiende que
pección y búsqueda de ayuda) podrían explicar la frecuen- ésta se debería a un defecto en el funcionamiento de los
cia con que son diagnosticados estos trastornos en las sistemas de neurotransmisión monoaminérgica (sobre
mujeres. todo de los sistemas de la serotonina y la noradrenalina).
El estado civil parece ser otro elemento diferencial ya
que, en los varones solteros, viudos o separados, la preva- Neurotransmisión serotoninérgica
lencia de la depresión es mayor que en los casados, suce-
diendo lo contrario en el sexo femenino. Aunque en los Los datos a favor de una hipótesis serotoninérgica pro-
estratos sociales más desaventajados parece existir una ceden de las siguientes observaciones:
mayor frecuencia de síntomas depresivos, éstos suelen ser
leves o moderados y estar influidos posiblemente por el • Muchos de los antidepresivos producen un aumento de
mayor estrés de estos grupos sociales. Las depresiones gra- la neurotransmisión serotoninérgica y algunos sólo ac-
ves aparecen por igual en todos los niveles socioeconómi- túan sobre este sistema (ISRS, inhibidores selectivos de
cos y en todas las culturas. La tabla 9.1-1 recoge los diez la recaptación de serotonina).
principales factores de riesgo de los trastornos depresivos. • Se ha encontrado una disminución del principal meta-
bolito de la serotonina (5-HIAA, ácido 5-hidroxi-indo-
n n ETIOPATOGENIA lacético) en el líquido cefalorraquídeo y una menor
captación de serotonina por las plaquetas en los pacien-
Los factores etiológicos de los trastornos depresivos son tes suicidas o con otras conductas impulsivo-agresivas,
múltiples y pueden dividirse en factores predisponentes o además de en los pacientes deprimidos no suicidas.
de vulnerabilidad y desencadentes o precipitantes. • Se ha encontrado una disminución de serotonina y
5-HIAA en los cerebros de pacientes deprimidos que se
suicidaron.
Tabla 9.1-1. Factores de riesgo de los trastornos • Se ha detectado una disminución de la concentración
depresivos
plasmática de triptófano (aminoácido esencial precur-
• Antecedentes personales de episodios depresivos sor de la serotonina) en algunos pacientes depresivos y
• Historia familiar de trastornos depresivos la depleción de triptófano empeora el estado de ánimo
de los pacientes depresivos.
• Antecedentes de tentativas de suicidio
• Ser mujer
Neurotransmisión noradrenérgica
• Edad de comienzo de los síntomas antes de los
40 años La hipótesis noradrenérgica de la depresión se basa en
• Posparto que:
• Patologías médicas comórbidas
• Algunos de los antidepresivos actúan de forma casi ex-
• Ausencia de apoyo social clusiva sobre la noradrenalina (desipramina, reboxetina).
• Acontecimientos vitales estresantes • Se han encontrado niveles bajos de tiroxina-hidroxilasa
• Consumo de alcohol o de otras drogas de abuso (la enzima limitante de la síntesis de noradrenalina) en
cerebros de pacientes suicidas.

• Los niveles del principal metabolito de la noradrenalina n Alteraciones neuroendocrinas

(MHPG, metoxi-hidroxi-fenilglicol) en la orina pue-
den encontrarse bajos en los episodios depresivos y altos Muchas de las alteraciones descritas a continuación evi-
en los episodios maníacos. dencian la implicación de la hipófisis en la fisiopatología
de los trastornos depresivos.
Otros sistemas de neurotransmisión
Alteraciones del eje adrenal
Se han encontrado niveles bajos de HVA (ácido homo-
vanílico, metabolito principal de la dopamina) en el líqui- Es frecuente encontrar una elevación del cortisol (hi-
do cefalorraquídeo de algunos pacientes deprimidos, sobre percortisolismo) en los pacientes deprimidos, siendo el test
todo si hay inhibición psicomotriz, y niveles altos en algu- de supresión con dexametasona en dosis única nocturna
nos episodios depresivos o maníacos graves, sobre todo si negativo en cerca del 50 % de los pacientes. Estas altera-
hay agitación o síntomas psicóticos. Se cree que las alteraciones son poco específicas y pueden encontrarse en pa-
ciones de la dopamina se correlacionan más con los sínto- cientes con trastornos obsesivos, anorexia nerviosa o tras-
mas motores y psicóticos que con el estado de ánimo. Al- torno límite de la personalidad. Se cree que el factor res-
gunos antidepresivos tienen un efecto notable sobre la ponsable de esta alteración hormonal es una mala regula-
transmisión dopaminérgica (el bupropión). ción de la síntesis de la hormona liberadora de la cortico-
Las alteraciones colinérgicas pueden producir síntomas tropia (CRH) a nivel hipotalámico, secundaria a la disfun-
afectivos: se han descrito síndromes depresivos producidos ción noradrenérgica. La tabla 9.1-2 recoge las principales
por fármacos colinomiméticos y síndromes maniformes cau- alteraciones del eje hipotálamo-hipófiso-adrenal encontra-
sados por fármacos anticolinérgicos. Se sugiere que la activi- das en pacientes deprimidos.
dad colinérgica central podría desempeñar un papel clave al
descompensarse el equilibrio permanente entre lo colinérgi- Alteraciones del eje tiroideo
co y lo adrenérgico a favor de lo primero en los pacientes
depresivos y de lo segundo en los cuadros maníacos. Cerca del 33 % de los pacientes con depresión mayor
En definitiva, las depresiones no constituyen un grupo presentan un aplanamiento de la respuesta hormonal ti-
homogéneo bioquímicamente, aunque parece evidente un roidea, siendo la función tiroidea normal. El hipotiroidis-
trastorno en el funcionamiento de las monoaminas cerebra- mo (y en menor medida el hipertiroidismo) produce con
les. Se ha sugerido que los sujetos sometidos a estrés pueden frecuencia trastornos afectivos. Se ha descrito una relación
sufrir alteraciones en los sistemas de neurotransmisión nora- entre la aparición de la ciclación rápida en pacientes bipo-
drenérgica (estímulo de receptores alfa), 5-HT (estímulo de lares y las alteraciones tiroideas (un 10 % presentan anti-
receptores 5-HT1A) y dopaminérgica que podrían estar en la cuerpos antitiroideos y puede verse hipotiroidismo sin re-
base de los síntomas depresivos. Por otra parte, estudios re- lación con el tratamiento con litio).
cientes han hipotetizado la posibilidad de que en la depresión
exista una hipersensibilidad de ciertos receptores adrenér- Otras alteraciones hormonales
gicos y/o serotoninérgicos que, por un mecanismo de re-
troacción negativa, provocaría la disminución de los neuro- En los pacientes deprimidos se han descrito una dis-
transmisores descritos. minución de la liberación de hormona del crecimiento
durante el sueño y un aplanamiento de la respuesta secre-
n Neuroplasticidad, factores neurotróficos
y trastornos depresivos Tabla 9.1-2. Alteraciones biológicas relacionadas
con el eje hipotálamo-hipófiso-adrenal
En los últimos años se ha evidenciado la implicación de encontradas en pacientes depresivos
factores neuroplásticos y neurotróficos en la fisiopatología
de los trastornos depresivos. Se considera que el estrés ejerce Hipercortisolemia
un efecto adverso sobre el SNC y, más concretamente, sobre Aumento del cortisol libre urinario
el sistema límbico. En una situación de estrés mantenido se Aumento del factor liberador de corticotropina
provocan lesiones en el hipocampo, cuyas neuronas dañadas
Aumento de la ACTH circulante
pierden la capacidad para detectar el exceso de cortisol y
enviar señales a las glándulas suprarrenales para frenar su Ritmo circadiano de cortisol alterado
liberación, lo que perpetúa la situación de hipercortisole- Test de supresión de la dexametasona alterado (son no
mia. La reducción del volumen del hipocampo encontra- supresores)
da en pacientes deprimidos sugiere que, durante los episo- Disminución de la sensibilidad del receptor
dios depresivos, se producen cambios neuroplásticos desa- glucocorticoideo
daptativos que pueden provocar la aparición de nuevos Disminución de la liberación de ACTH tras la
episodios ante mínimos efectos estresantes. La expresión del administración de CRH
factor neurotrófico derivado del cerebro resulta también
Aumento del tamaño de la glándula suprarrenal
afectada por los cambios a largo plazo de las monoaminas.

tora de hormona del crecimiento al administrar clonidi- n Integración de datos neurobiológicos

na (fármaco a2-adrenérgico). La respuesta de la prolacti- en la fisiopatología de la depresión
na tras administrar fenfluramina (estimulante serotoni-
nérgico) también se puede encontrar disminuida. Las En la fisiopatología de la depresión (véase el recuadro
alteraciones de la secreción de melatonina se han relacio- 9.1-1) se ha involucrado el eje hipotálamo-hipófiso-
nado con el trastorno afectivo estacional (depresión in- adrenal (HHA), que está especialmente sobreactivado en
vernal). los pacientes deprimidos; ello conlleva un estado de hiper-
cortisolemia con la consiguiente activación de los recepto-
n Alteraciones neurofisiológicas res de cortisol, que están ampliamente sobrerrepresentados
en amígdala, hipocampo e hipotálamo (sistema límbico).
En los estudios de electroencefalografía y de potencia- Esta activación mantenida explicaría el menor volumen de
les evocados visuales o auditivos se suelen encontrar alte- la amígdala y del hipocampo que se ha observado en los
rados en los pacientes con depresión mayor, aunque estos pacientes deprimidos frente a los controles sanos. También
cambios no son específicos. Teniendo en cuenta que el la activación del eje HHA se traduce en una disfunción de
lóbulo frontal izquierdo se ha relacionado con la respues- las estructuras subcorticales, especialmente de los siste-
ta a los estímulos de valencia positiva y el derecho con la mas de neurotransmisión noradrenérgicos, serotoninérgi-
respuesta a los estímulos de valencia negativa, se ha ob- cos y dopaminérgicos (provocando un funcionamiento
servado en pacientes con depresión una hipoactivación deficiente de dichos sistemas).
frontal izquierda que puede, a su vez, sobreactivar el La activación del eje HHA también se traduce en al-
lóbulo derecho y, por tanto, provocar una mayor reacti- teraciones sobre la corteza cerebral, especialmente en el
vidad a los estímulos negativos. No se conoce si estas lóbulo frontal, bien como consecuencia directa del es-
diferencias de respuesta entre ambos lóbulos pueden ser trés o como un intento de adaptarse a las alteraciones de
una característica de estado o de rasgo en los pacientes las estructuras límbicas y subcorticales. En los pacientes
depresivos. deprimidos se ha constado una mayor actividad de la
Con relación a la estructura del sueño de los pacientes corteza frontal ventromedial (VMPFC) y lo contrario
deprimidos, se ha señalado un acortamiento de la latencia en la corteza frontal dorsolateral (DLPFC). Se ha visto
REM con aumento de la densidad de sueño REM durante que en estos pacientes existe una baja excitabilidad de la
la primera mitad de la noche y disminución de las fases 3-4 corteza motora izquierda y lo contrario en la corteza
no REM. Se ha usado la privación de sueño como trata- motora derecha. Los datos hasta ahora existentes permi-
miento potenciador de los antidepresivos en algunas de- ten hipotetizar que en los pacientes deprimidos pueden
presiones. alterarse dos circuitos: el denominado cognitivo-ejecu-
Se intenta relacionar la recurrencia de las enfermedades tivo, en el cual existe una hipoactivación del área
afectivas con un fenómeno descrito en la epilepsia experi- DLPFC que se traduce en una deficiente regulación de
mental (llamado kindling o de encendimiento) que consis- las funciones ejecutivas, y el afectivo-somático, en el
tiría en una reducción de la intensidad del estímulo nece- cual la hiperactividad del área VMPFC modula de for-
sario para provocar una recaída. En la medida en que se ma errática las áreas relacionadas con las emociones ne-
tienen más recaídas, la enfermedad se vuelve autónoma y gativas y con la conciencia de sí mismo. Estos hallazgos
se recae espontáneamente, sin apenas desencadenantes; así sugieren también un desequilibrio en la actividad de-
se explicaría la eficacia de los fármacos anticonvulsivantes recha-izquierda.
en los trastornos afectivos recurrentes (sobre todo en los Además, las alteraciones de estos circuitos se han asocia-
trastornos bipolares). do a diferentes síntomas propios de los episodios depresi-
vos: retraso motor y alteración de la función ejecutiva (cor-
n Factores neuroanatómicos teza DLPFC), sentimientos de culpa y desesperación (alte-
ración de hipocampo y amígdala), anhedonia (núcleo ac-
La utilización de la TC y la RM cerebrales ha permiti- cumbens) y sesgo emocional hacia señales y sentimientos
do evidenciar la dilatación de los ventrículos cerebrales negativos (desequilibrio de la actividad entre el lóbulo de-
en las depresiones graves (sobre todo cuando hay sínto- recho y el izquierdo).
mas psicóticos y en el trastorno bipolar), aunque esta al-
teración aparece con más frecuencia en la esquizofrenia. n Factores psicosociales
También se ha señalado una disminución de tamaño del
lóbulo frontal y del núcleo caudado, y lesiones en la sus- Teorías psicoanalíticas
tancia blanca subcortical (sobre todo en los trastornos
bipolares). Según Freud, la depresión sería consecuencia de la pér-
Los estudios realizados con SPECT y PET demuestran dida de una relación significativa (objeto amado) en la que
la disminución del flujo sanguíneo en la corteza prefrontal, el enfermo dirigiría la rabia debida a dicha pérdida hacia sí
los ganglios basales y los núcleos talámicos, todo ello en mismo (introyección) en vez de hacia el acontecimiento
relación con un exceso de actividad de la amígdala (sistema responsable. Este conflicto se situaría en la fase oral del
límbico). desarrollo psicosexual.

RECUADRO 9.1-1
fig 9.1.recuadro
Patogénesis de la depresión.
Cuando la homeostasis entre
Vulnerabilidad biológica Factores externos estresantes los factores de vulnerabili-
Historia familiar, género (mujer), Ambiente con escaso soporte social,
neuroticismo, marcadores bioquímicos pérdidas afectivas tempranas, dad, los factores estresantes
y moleculares (disfunciones en acontecimientos vitales estresantes, y los circuitos córtico-límbi-
sistemas de neurotransmisión) Homeostasis patologías médicas
cos se altera de forma irre-
versible se puede precipitar
el episodio depresivo. Inicial-
Activación del eje del estrés (HHA) mente, la activación del eje
hipotálamo-hipófiso-adrenal
(eje HHA) queda fuera del
Corteza cerebral frontal Sistema límbico
(-) Circuito dorsolateral (cognitivo-ejecutivo) (hipocampo, hipotálamo y amígdala)
control hipotalámico, provo-
(+) Circuito ventromedial (afectivo-somático ) cando una situación de hi-
percortisolemia. Este exceso
de glucocorticoides daña el
hipocampo, lo que dificulta
Estructuras subcorticales
aún más el control de la hi-
ATV percortisolemia. Estas alte-
LC Estriado y tálamo
NR raciones provocan la disfun-
ción de la neurotransmisión
(disfunción de sistemas de neurotransmisión serotoninérgica, noradrenér-
NA, 5-HT y DA) gica y dopaminérgica con las
consiguientes manifestacio-
nes tanto corticales como
subcorticales propias de los
Episodio depresivo episodios depresivos. La tris-
(expresión fenotípica)
teza vital suele asociarse a
una relativa hipoactivación
de la corteza cerebral y a hi-
peractivación de las estructuras límbicas. Lo primero se traducirá en discapacidad para procesar correctamente la relevancia de los
acontecimientos emocionales externos, problemas de atención y concentración, y deterioro de las funciones ejecutivas (planificación).
Las alteraciones de las estructuras subcorticales, también hipoactivas, conllevarán las manifestaciones propias de las disfunciones
de los sistemas NA, DA y 5-HT por verse comprometidas estructuras como el área tegmentaria ventral (ATV), el locus coeruleus (LC),
los núcleos dorsales del rafe (NR), el tálamo y el estriado. La suma de todas las interacciones entre estas estructuras corticales,
subcorticales y límbicas se traducirá en el cuadro clínico observado en el paciente deprimido (expresión fenotípica). Las diferencias
clínicas observadas en un mismo paciente pueden interpretarse como intentos de adaptación-readaptación de las diferentes estruc-
turas. Por ejemplo, cuando se observa un estado de hipoactivación frontal (problemas de atención y planificación junto con tristeza),
éste debe entenderse como un fallo en el intento de iniciar o mantener el estado compensatorio generado por la activación límbica.
Por el contrario, cuando se observe agitación psicomotriz y rumiación (hiperactivación de estructuras corticales), ello deberá inter-
pretarse como un intento de adaptarse o de contrarrestar un estado de actividad prolongada en las estructuras subcórtico-límbicas.
Teorías conductistas y cognitivas de unos patrones distorsionados de pensamiento (pesi-

mismo, baja autoestima, culpabilización) conduce a los
El paciente depresivo presenta una estructura cogni- sentimientos y la conducta que se observan en los suje-
tiva alterada en forma de pensamientos distorsionados tos deprimidos.
sobre sí mismo y sobre el entorno, lo que provoca inter-
pretaciones erróneas de los sucesos, prestándose más Psicología evolucionista
atención (sesgo atencional) a los sucesos negativos. Esto
conllevaría un estado de ánimo deprimido. Psicólogos Los psicólogos evolucionistas consideran que la depre-
como Beck han propuesto la existencia de una tríada sión puede ser un síndrome final que surge por diferentes
cognitiva en la depresión: concepto negativo de sí mis- causas (véase la tabla 9.1-3).
mo, de las propias experiencias y del futuro. Según este
modelo, las experiencias tempranas adversas generan la Personalidad previa
adquisición de conceptos negativos que se mantienen
como esquemas cognitivos y se reactivan ante los acon- La existencia de un trastorno de la personalidad au-
tecimientos vitales estresantes. Según la teoría de la in- menta el riesgo de presentar un trastorno depresivo (no
defensión aprendida, la repetición de experiencias nega- aumenta el riesgo de tener un trastorno bipolar). Clási-
tivas frente a las que uno no puede defenderse termina camente se han relacionado los rasgos obsesivos de la
por producir en el sujeto una reacción de pasividad personalidad con las depresiones con síntomas endóge-
cercana a los sentimientos de inutilidad y desesperanza. no-melancólicos (se han llamado también rasgos melan-
Los psicólogos cognitivistas defienden que la presencia cólicos de la personalidad). Las personalidades histrióni-

Tabla 9.1-3. Posibles factores filogenéticos implicados en la vulnerabilidad para la depresión en los seres humanos
Elementos
Modelo Función Síntomas
de la neurobiología
animal adaptativa característicos
implicados
Exposición al estrés Indefensión aprendida Ahorro energético Ansiedad, Eje hipotálamo-
crónico (serviría para todas desesperanza hipófiso-adrenal,
las especies) cortisol y
catecolaminas
Pérdida de rango Sumisión y pérdida de Evitación del conflicto Pérdida de la Serotonina, cortisol
social rango social autoestima
Pérdida del vínculo de Separación materna y Reclamo de ayuda Desesperanza, tristeza, Oxitocina, vasopresina
apego aislamiento social necesidad de y cortisol
vincularse
Anticipación simbólica Este modelo es Anticipación de Verbalización de Alteraciones
exclusivo de la peligros, síntomas, funcionales en áreas
especie humana comunicación pensamientos frontales y límbicas
distorsionados sobre
uno mismo, el
presente y el futuro,
expresión de síntomas
de acuerdo con un
patrón cultural
cas y dependientes se relacionan con las depresiones en n n MANIFESTACIONES CLÍNICAS

las que se observan síntomas atípicos y con los cuadros
distímicos. En los pacientes con trastorno límite de la Las manifestaciones clínicas observadas en los pacientes
personalidad son frecuentes los síntomas depresivos, que con depresión pueden dividirse en cuatro dimensiones:
a veces llegan a alcanzar una seria gravedad. Se ha discu- alteraciones del humor, disfunción cognitiva, síntomas re-
tido la existencia de personalidades depresivas en las que lacionados con las alteraciones del ritmo circadiano y sín-
los síntomas podrían estar presentes desde la infancia o tomas motores (Fig. 9.1-1).
la adolescencia y, de hecho, este tipo de trastorno de
personalidad no suele recogerse en las clasificaciones in- n S
íntomas fundamentales (alteraciones
ternacionales. del humor)
Acontecimientos vitales estresantes Su especificidad es alta pero su carácter subjetivo hace

que sean difíciles de recoger (sobre todo en los niños y las
fig 9.1.1
Suelen ser acontecimientos negativos que implican la
pérdida de una relación significativa (duelo, separación), - Dificultades atencionales
- Tristeza
un cambio de situación vital (jubilación, síndrome del - Disforia - Ralentización del habla
nido vacío) u otras situaciones de estrés. La existencia de - Anhedonia - Escasa motivación
- Desesperanza - Alteración de las
problemas de pareja y la escasez de contactos sociales (red - Riesgo de suicidio funciones ejecutivas
social de apoyo) se han relacionado con la incidencia de la - Ansiedad - Dificultades mnésicas
- Apatía
depresión (aunque también podrían ser consecuencias de - Rumiaciones
la misma). Las hipótesis basadas en el papel de los aconte- - Culpa excesiva
cimientos vitales interpretan que la presencia de estos fac- Alteración Disfunción
del humor cognitiva
tores estresantes y la dificultad para afrontarlos (por falta
de apoyo social) provocarían alteraciones cerebrales que Ritmos Déficits
conllevarían un aumento de la vulnerabilidad para la de- circadianos motores
presión. En otros casos, la existencia de factores sociales
estresantes crónicos, como el desempleo, la sobrecarga la-
- Falta de energía - Ralentización motora
boral, el acoso y la falta de auténticas relaciones de con- - Impulso vital pobre - Inquietud
fianza, podría explicar la elevada prevalencia de la depre- - Alteración de la libido - Agitación
- Alteración del patrón
sión en las mujeres. Uno de los factores estresantes que de sueño
confiere una mayor vulnerabilidad para la depresión es la - Cambios en el peso
- Alteración del apetito
pérdida de seres queridos (figuras parentales) durante la
infancia (antes de los 11 años) sin una adecuada sustitu-
ción por otra figura parental. Figura 9.1-1. Dimensiones clínicas de la depresión.

personas con escasa capacidad lingüística o de cultura di- la más frecuente es la disminución de ambos (cuando esta
ferente de la nuestra). Todo trastorno depresivo se caracte- alteración en muy importante, forma parte de los sínto-
riza por tener un estado de ánimo bajo o triste. Lo más mas endógeno-melancólicos); el aumento del apetito y el
específico es la llamada «tristeza vital», descrita por el pa- peso se consideran síntomas atípicos. La libido también
ciente como una tristeza de cualidad distinta a la que se suele estar disminuida y es frecuente que se produzca una
presenta tras un acontecimiento desagradable (forma parte disminución del deseo de tener relaciones sexuales y apa-
de los síntomas endógeno-melancólicos). rezca anorgasmia.
En las depresiones más graves puede darse una falta to- La sensación de falta de energía y de fatigabilidad se
tal de reactividad ante las cosas de alrededor (anestesia mezcla con otras quejas de tipo somático que también son
afectiva o sentimiento de falta de sentimientos) en la que muy frecuentes en los pacientes deprimidos (dolores u
el individuo vive con un gran sufrimiento, como si no fue- otras molestias físicas, preocupaciones hipocondríacas).
ra capaz de sentir nada. En determinados pacientes puede Cuando predominan estas quejas (depresión enmascarada
predominar la irritabilidad (a veces denominada disforia) o encubierta, o equivalente depresivo), pueden complicar
sobre la tristeza, lo que puede ocurrir en los cuadros cróni- el diagnóstico, sobre todo por los médicos no psiquiatras.
cos donde se intercalan rasgos caracteriales de tipo neutó- Son especialmente frecuentes en niños, ancianos y perso-
rico y en las depresiones que aparecen en niños y adoles- nas con nivel cultural bajo o procedentes de países en vías
centes. En muchos pacientes, el estado de ánimo cambia a de desarrollo.
lo largo del día. Algunos pacientes notan que se encuen-
tran mucho peor por la mañana que por la tarde: este rit- n Alteraciones motoras
mo circadiano (mejoría vespertina) se ha puesto en rela-
ción con las alteraciones de la secreción de cortisol y es un Al igual que los síntomas anteriores, tienen un carácter
síntoma altamente específico, sobre todo cuando se com- objetivo y una especificidad baja, pues se pueden ver en
bina con el insomnio por despertar precoz (ambos son enfermedades neurológicas (demencia, Parkinson) y en
síntomas endógeno-melancólicos). Por el contrario, los otras enfermedades psiquiátricas. Cuando estas alteracio-
pacientes con rasgo neuróticos cuentan que su estado de nes son graves, forman parte de los síntomas endógeno-
ánimo fluctúa en función de factores externos como el ni- melancólicos. En grados extremos, el estupor depresivo
vel de actividad o la presencia de determinadas personas, y puede llegar a constituirse en un síndrome catatónico con
que suelen estar peor durante las tardes. Con frecuencia, riesgo de inanición y deshidratación, siendo entonces ne-
los enfermos refieren una disminución del interés por ac- cesaria la hospitalización. En los pacientes ancianos, la
tividades que anteriormente les distraían; se usa entonces agitación puede ser especialmente intensa, a veces en rela-
el término anhedonia, que estrictamente es la incapacidad ción con la presencia de ideas delirantes.
para experimentar placer. Con frecuencia manifiestan una
dificultad para iniciar actividades que antes les eran gratas n Disfunción cognitiva
pero que una vez iniciadas les siguen pareciendo placente-
ras (anhedonia parcial o de iniciativa). La forma más grave Estas alteraciones son bastante específicas pero su carác-
es la imposibilidad de disfrutar como se hacía antes (anhe- ter subjetivo dificulta su evaluación.
donia completa o de consumación). Hay que tener en Los pensamientos depresivos pueden evaluarse a tra-
cuenta que, aunque la anhedonia es un síntoma funda- vés de la visión negativa que tiene el paciente de su vida
mental de la depresión, también se encuentra en el síndro- actual, pasada y futura. En ocasiones, estas ideas alcanzan
me negativo de la esquizofrenia y en los pacientes con un carácter delirante (depresión psicótica o delirante) y lo
daño cerebral frontal. más frecuente es que los delirios tengan que ver con los
típicos contenidos depresivos (llamándose indistintamente
n S
íntomas relacionados con la alteración delirios congruentes, delirios secundarios o ideas deliroi-
de los ritmos circadianos (síntomas biológicos des). Son frecuentes los delirios de culpa, de ruina y de
o somáticos) enfermedad. Un ejemplo del extremo máximo de gravedad
de la depresión es el llamado «síndrome de Cotard» o de-
Son relativamente frecuentes y fáciles de objetivar, lirio de negación. En este cuadro, el paciente niega que sus
pero su especificidad es baja, sobre todo en aquellos en- órganos internos funcionen y defiende su muerte o la de
fermos que sufren problemas médicos o quirúrgicos. su familia; puede presentar incluso alucinaciones olfativas
Puede observarse cualquier tipo de alteración del sueño en las que huele a podrido. Este síndrome, aunque puede
entre las que el insomnio es la más frecuente, siendo lo verse en otras enfermedades, es típico de la depresión gra-
más específico el despertar precoz (otro síntoma endóge- ve. Ocasionalmente, los delirios pueden ser incongruentes
no-melancólico). En las depresiones leves o moderadas, con el estado de ánimo (delirios de persecución y autorre-
donde suele verse una importante ansiedad asociada, ferencia), lo que es indicativo de una gravedad importante.
aparece el insomnio de conciliación. La hipersomnia es Las alucinaciones son menos frecuentes que los delirios,
menos frecuente: puede verse en las formas atípicas de suelen ser auditivas y están relacionadas con los temas de-
depresión y en las fases depresivas de los trastornos bipo- lirantes. La presencia de síntomas psicóticos eleva enorme-
lares. Dentro de las alteraciones del apetito y del peso, mente el riesgo de suicidio y suele obligar a la hospitaliza-

fig 9.1.2
ción (estos enfermos con frecuencia terminan por recibir
terapia electroconvulsiva). 2 semanas 2 años
Y La presencia de delirios incongruentes con el estado de

ánimo debe hacernos sospechar una esquizofrenia. Episodio depresivo Depresión
Depresión “breve”
crónica
Intensidad
mayor
Las ideas y pensamientos relacionados con la muerte

pueden ir desde el deseo de que la vida termine cuanto antes
(tedio vital) hasta la aparición de planes o intentos de suicidio.
Depresión “menor” Distimia
No se debe olvidar que la depresión es el principal diagnósti-
co relacionado con el riesgo de suicidio. Cuando aparecen
estas ideas son muy frecuentes los sentimientos de culpa, ya Duración
que el paciente se siente responsable o culpable de lo que le
puede estar ocurriendo a su familia (por la inactividad del Figura 9.1-2. Representación de los trastornos depresivos en fun-
paciente y la falta de ingresos, cree que puede estar poniendo ción de la duración (agudos-crónicos) y de la gravedad de los sín-
en riesgo la economía familiar). Es imprescindible explorar el tomas (leves-graves).
riesgo autolítico en todo paciente con ideas depresivas.
La disminución de la atención y de la concentración está nen unos días (depresiones breves recurrentes, trastornos
casi siempre presente, aunque con diferente relevancia. Fre- históricos premenstruales) y otros que duran años (depresio-
cuentemente se van a quejar de fallos de memoria reciente, nes crónicas, distimias). La figura 9.1-2 recoge los diagnós-
que en los ancianos producen mayor alarma, al plantear el ticos más representativos de los trastornos depresivos en
diagnóstico diferencial con una demencia incipiente (pseu- función de la duración y de la gravedad de los síntomas.
dodemencia depresiva), y en los niños y adolescentes van a
asociarse a una disminución del rendimiento académico. n Trastorno depresivo mayor (o depresión mayor)
La afectación de las funciones ejecutivas y la falta de
interés por las actividades habituales suelen afectar a la Es un síndrome depresivo de al menos 2 semanas de
conducta y el aspecto personal e incluso provocar abando- duración y con una intensidad importante (véanse los cri-
no del autocuidado (ropa, peinado, aseo), lo que le da al terios en la tabla 9.1-4). En función de la gravedad se pue-
paciente un aspecto típico (aspecto depresivo). de subdividir en leve, moderado o grave. Las formas más
graves suelen presentar síntomas psicóticos (delirios, aluci-
n n DIAGNÓSTICO DE LOS TIPOS O FORMAS CLÍNICAS naciones). El paciente descrito en el caso 9.1-1 puede ser-
vir de ejemplo para aproximarnos a este trastorno.
La duración del síndrome depresivo es enormemente va- Lo habitual es que un paciente tenga varios episodios
riable: hay casos en los que los síntomas apenas se mantie- depresivos a lo largo de su vida; cuando solamente se evi-
Tabla 9.1-4. Criterios diagnósticos de episodio depresivo mayor según las clasificaciones internacionales (CIE-10 y DSM-5)
Criterios diagnósticos CIE-10 DSM-5
(1) Estado de ánimo depresivo la mayor parte del día, casi cada día según lo indica el propio
sujeto o la observación por parte de otras personas X X
(2) Disminución acusada del interés o de la capacidad para el placer en todas o casi todas las
actividades X X
(3) Pérdida importante de peso sin hacer régimen o aumento de peso X X
(4) Insomnio o hipersomnia casi cada día X X
(5) Agitación o ralentización psicomotora casi cada día - X
(6) Fatiga o pérdida de energía X X
(7) Sentimientos de inutilidad o de culpa excesivos o inapropiados X X
(8) Pérdida de confianza y sentimientos de inferioridad X -
(9) Perspectiva sombría de futuro X -
(10) Disminución de la capacidad para pensar o concentrarse, o indecisión X X
(11) Pensamientos recurrentes de muerte (no sólo temor a la muerte), ideación suicida recurrente,
tentativa de suicidio o plan para suicidarse - X
Episodio depresivo leve: cumple los criterios 1 o 2. Episodio moderado: se deben tener los criterios 1 o 2 y al menos tres (preferiblemente cuatro) de los
restantes. Episodio grave: se tendrán los dos primeros síntomas y al menos cuatro de los siguientes con una intensidad grave.

tes con el estado de ánimo depresivo (delirios de culpa o

Caso 9.1-1 nihilistas), o por la existencia de un patrón estacional. En
Depresión mayor algunos pacientes pueden ser típicas las recurrencias de los
síntomas depresivos en los períodos de otoño e invierno.
Un paciente de 52 años acude a urgencias acompa- Según la edad del paciente, algunos síntomas pueden
ñado por su esposa. El paciente se muestra cabizbajo cobrar más importancia. En la depresión de niños y ado-
y apenas mira al médico que lo atiende. Sólo habla lescentes suelen observarse rechazo a ir al colegio y bajo
cuando se dirige a él directamente y, cuando lo hace, rendimiento académico, quejas somáticas, trastornos de la
tarda varios segundos en responder y utiliza monosí-
conducta (promiscuidad sexual, falta de asistencia a clase,
labos o frases cortas. Su aspecto es desaliñado, pa-
rece llevar varios días sin afeitar y su ropa está arru- abuso de alcohol y drogas) e irritabilidad, que se confun-
gada. La mujer explica que hace unos 6 meses el den con los rasgos propios de la personalidad límite o an-
paciente perdió su trabajo y empezó a mostrarse tisocial. La clasificación DSM-5 ha incluido el trastorno
triste, enfadado y sin ganas de hacer nada. La situa- por alteración disruptiva del humor para diagnosticar a
ción fue empeorando y en las últimas semanas prác- los jóvenes comprendidos entre los 6 y los 18 años que
ticamente no sale de casa. Se despierta a las 5 de la
madrugada y no puede volver a dormirse, luego dice
presentan irritabilidad y frecuentes alteraciones de con-
que está cansado todo el día y que no puede concen- ducta (agresividad, robos) de forma periódica o persisten-
trarse. Incluso ha dejado de ver los partidos de fútbol te. Se considera que este trastorno puede ser el precursor
de su equipo con los que tanto disfrutaba: dice que no de trastornos depresivos y de ansiedad en la edad adulta.
le apetece. Cada vez lo nota más lento y distraído. Ella En lactantes y niños pequeños se ha descrito el llamado
cree que en parte es porque no come y parece que ha trastorno reactivo de la vinculación cuando los niños se
perdido unos 7 kg en este tiempo. Aunque el médico
de atención primaria le dijo que tomase una medica-
ven privados de cuidados y de afecto (orfelinatos, hospita-
ción, apenas la quiso tomar unos días. Hoy le ha traído lización, maltrato). Se asocia a retraso del crecimiento
a urgencias porque ha empezado a preguntar a sus fa- (enanismo por privación afectiva) y del desarrollo intelec-
miliares qué harían si él no estuviese y éstos se han tual, con una alta tasa de morbimortalidad.
alarmado mucho ya que un tío del paciente falleció por En la depresión de las personas mayores es habitual
suicidio. recoger muchos síntomas somáticos y quejas relacionadas
con la disminución de la memoria y el rendimiento inte-
dencian recurrencias depresivas, se habla de trastorno de- lectual (en ocasiones alcanzando la llamada pseudodemen-
presivo mayor (o depresión unipolar), mientras que, cuan- cia depresiva); los síntomas endógeno-melancólicos son
do se combinan episodios depresivos y maníacos, se habla especialmente frecuentes (melancolía involucrada), así
de trastorno afectivo bipolar (o depresión bipolar). como la ansiedad y la agitación. En las personas mayores
En función del perfil sintomático se suele considerar la suelen observarse síntomas depresivos leves en respuesta a
existencia de un patrón propio de las depresiones melan- los numerosos problemas sociofamiliares o de salud a los
cólicas y de otro de las depresiones atípicas: que están expuestos (trastornos adaptativos). Por otra par-
te, la depresión mayor que aparece en edades avanzadas en
• El patrón endógeno-melancólico se considera un mar- pacientes sin antecedentes de depresión puede ser el inicio
cador de gravedad y conlleva un mayor riesgo de suici- de un cuadro degenerativo o vascular.
dio. Es característico que existan marcada anhedonia,
falta de reactividad a los acontecimientos placenteros, n Depresión crónica o trastorno depresivo
tristeza vital, emperoramiento matinal, despertar precoz, persistente (distimia)
pérdida de peso, excesivos sentimientos de culpa y alte-
raciones motoras (agitación o lentitud). Es frecuente la Se caracteriza por la presencia de síntomas depresivos de
presencia de síntomas psicóticos. Se asocia a más altera- menor intensidad que los de la depresión mayor durante
ciones neurobiológicas y a una mejor respuesta al trata- un período continuo superior a 2 años en el que nunca se
miento con antidepresivos o terapia electroconvulsiva. llega a una recuperación completa (véase el paciente del
• Los síntomas atípicos se caracterizan por aumento del ape- caso 9.1-2). Se trata de un humor crónicamente deprimi-
tito e hipersomnia, así como por la presencia de cierta reac- do (o irritable en niños y adolescentes). En los niños y
tividad emocional a los acontecimientos. Suelen aparecer adolescentes, la clínica debe estar presente durante al me-
en depresiones leves o moderadas (distimias y episodios nos 1 año. A menudo, estos pacientes presentan durante
depresivos no graves); con frecuencia, los pacientes presen- su evolución episodios depresivos mayores superpuestos
tan rasgos de personalidad dependiente y baja tolerancia al con agravamiento de los síntomas habituales, lo que se co-
rechazo interpersonal. Estos síntomas predicen una mejor noce como «depresiones dobles».
respuesta a los inhibidores de la monoaminooxidasa
(IMAO) que a los tricíclicos, aunque con frecuencia estos n Depresión secundaria
pacientes se cronifican y evolucionan hacia la distimia.
Es frecuente que aparezcan episodios depresivos en el
Otros patrones sintomáticos son los caracterizados por la contexto de otras patologías médicas o por el uso de deter-
presencia de síntomas psicóticos, que suelen ser congruen- minados fármacos. En este tipo de trastornos, el predomi-

son lo suficientemente numerosos como para llegar a cum-

Caso 9.1-2 plir los criterios de la depresión mayor se utiliza el término
Distimia de episodio depresivo con escasos o insuficiente núme-
ro de síntomas. Cuando el clínico no tiene claro el diag-
Una paciente de 45 años acude por primera vez al mé- nóstico porque los síntomas no son suficientes en número
dico de atención primaria tras un cambio de domicilio. o en duración, pero están ocasionando un malestar signi-
Viene a por recetas de fármacos antidepresivos. El ficativo al paciente, puede utilizar el diagnóstico de tras-
médico le pregunta por sus antecedentes y la paciente torno depresivo inespecífico.
explica que lleva más de 10 años tomando esta medi-
cación por una depresión, aunque no ha mantenido un
seguimiento reglado en salud mental. No ha precisado n n DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
ingresos hospitalarios ni ha realizado gestos autolesi-
vos en este tiempo, pero refiere que nunca ha vuelto a Son muchos los cuadros clínicos donde pueden obser-
estar bien de ánimo. Los intentos de retirar el trata- varse manifestaciones clínicas depresivas; las que a conti-
miento que se han hecho en épocas de mayor estabi- nuación se enumeran son las que ofrecen mayores dificul-
lidad han fracasado, ya que vuelven a aparecer la tris-
teza, la sensación de que ella no vale nada y no puede
tades para el diagnóstico diferencial.
hacer frente a las cosas, las preocupaciones, el can-
sancio y la falta de ganas de vivir. En este momento n Tristeza normal
dice no estar «ni bien ni mal» y es capaz de mantener
sus actividades habituales, aunque con esfuerzo. No tiene las características propias de la tristeza vital. Es
Hasta el inicio de esta clínica, alrededor de los 35 reactiva, proporcionada al desencadenante, pasajera y no
años, no había tenido antecedentes personales rele-
vantes; tampoco tiene antecedentes familiares psi-
provoca repercusión funcional destacable.
quiátricos.
n Trastornos adaptativos con ánimo depresivo
nio de algunas manifestaciones clínicas puede orientar Suelen estar provocados por la existencia de desencade-
acerca de la etiología del cuadro médico: nantes ambientales y la desaparición del factor estresante
provoca el alivio y/o la desaparición de lo síntomas depre-
• Apatía: característica de los trastornos orgánicos cere- sivos.
brales del lóbulo frontal y de los endocrinológicos.
• Labilidad emocional: se puede ver en los trastornos or- n Duelo no complicado
gánicos cerebrales, las demencias y las enfermedades
vasculares cerebrales. Se trata de una reacción de tristeza que acontece tras el
• Moria: es un estado de ánimo en el que hay una euforia fallecimiento de un familiar. En estos casos hay que cono-
superficial, insulsa y pueril, con tendencia a la desinhi- cer los patrones culturales asociados al duelo. En nuestro
bición verbal (chistes procaces, insultos) y conductual; entorno cultural era tradicional un período de duelo de
es típica de las lesiones del lóbulo frontal (tumores, en- alrededor de 1 año (durante este tiempo se solían vestir
fermedad de Pick). prendas oscuras o negras como manifestación de duelo). El
• Aprosodia: poca expresividad emocional a través del 30 % de los casos cumplen los criterios de la depresión
lenguaje verbal y no verbal, característica de las lesiones mayor.
del hemisferio dominante y de la enfermedad de Par-
kinson. n Trastornos de ansiedad
n Otros trastornos depresivos Prácticamente todos los episodios depresivos suelen

acompañarse de síntomas de ansiedad y en la mayoría de
Dentro de este apartado se incluyen el trastorno depre- los trastornos ansiosos pueden aparecer síntomas de tipo
sivo breve recurrente, el episodio depresivo breve, el episo- depresivo. De hecho, los trastornos depresivos suelen tener
dio depresivo con escasos síntomas y el trastorno depresivo una importante comorbilidad con los de ansiedad. El pre-
inespecífico. dominio de las manifestaciones de un tipo u otro de tras-
El trastorno depresivo breve recurrente se caracteriza torno suele ser clave para el diagnóstico; en ocasiones es
por la presentación de episodios de humor depresivo que difícil decantarse por uno de ellos y puede utilizarse el tér-
se prolongan entre 2 y 13 días y que han ocurrido al menos mino de episodio ansioso-depresivo.
una vez al mes en los últimos 12 meses. Para el diagnóstico
de episodio depresivo breve se requiere que el paciente n S
íntomas médicos inexplicables (depresiones
tenga, de forma persistente durante 4-13 días, un estado enmascaradas)
de ánimo triste y al menos cuatro de los otros síntomas que
podían estar presentes en el episodio depresivo mayor. Bastantes consultas médicas se realizan sobre la existencia
Cuando la sintomatología se prolonga más de 2 semanas de una queja o síntoma físico en la que no se advierten ele-
pero los síntomas que acompañan al estado de ánimo no mentos fisiopatológicos que la justifiquen y que puede ser la

expresión de un equivalente depresivo, también llamado de- Son frecuentes las recurrencias, de forma que el 50 % de
presión enmascarada, que suele mejorar con antidepresivos. quienes han tenido un episodio tendrán otro en los siguien-
tes 5 años. Sin tratamiento adecuado, las manifestaciones
n E
squizofrenia (depresión pospsicótica) clínicas se prolongan entre 6 y 12 meses, mientras que el
y trastornos esquizoafectivos correcto tratamiento limita la duración de los síntomas a los
primeros 3 meses. La persistencia de manifestaciones depre-
En estos pacientes, la clave diagnóstica radica en la exis- sivas sin remisión completa a pesar del tratamiento es un
tencia en la biografía del sujeto de un diagnóstico de esqui- factor de riesgo de recurrencia y de cronificación. Cuantas
zofrenia. más recaídas se produzcan, mayor es el riesgo de futuras re-
caídas; así, tras 20 años de enfermedad es frecuente que los
n Demencia pacientes lleguen a tener una media de 5-6 episodios depre-
sivos. Este hecho ha llevado a considerar la prescripción pre-
No es infrecuente que algunos casos de demencia debu- ventiva de antidepresivos en los sujetos que ya han tenido
ten con un cuadro depresivo; tampoco lo es la presencia de más de dos episodios depresivos a lo largo de la vida.
síntomas de tipo neurocognitivo en los pacientes depresi- La mayoría de los pacientes tratados suele conseguir la
vos ancianos. Se habla de pseudodemencia depresiva cuan- normalización de sus actividades, pero un tercio suelen
do el cuadro clínico tiene la apariencia de una demencia quedar con sintomatología residual. Más del 60 % de los
pero, en realidad, las manifestaciones relacionadas con la pacientes diagnosticados de depresión tienen ideas y pla-
memoria se deben a falta de cooperación y apatía por par- nes de suicidio, y el 10-15 % llegan a realizarlo.
te del paciente. En las demencias, el inicio del cuadro es Es frecuente la existencia de comorbilidad psiquiátrica en
más lento y hay más alteraciones cognitivas. los pacientes diagnosticados de depresión, en particular las
distimias, con las que se asocia en el 68 % de los casos. Los
n Patologías somáticas trastornos de ansiedad y los trastornos por abuso de sustan-
cias son los otros trastornos comórbidos más frecuentes.
Son diversas las patologías médicas y los fármacos que
pueden producir estados depresivos (Tabla 9.1-5). Entre n n TRATAMIENTO DE LA DEPRESIÓN
las enfermedades que con mayor frecuencia se acompañan
de síntomas depresivos están la enfermedad de Parkinson Todo médico debe estar capacitado para tratar a un pa-
(el 50-70 % tienen síntomas depresivos y se relacionan con ciente deprimido salvo que la gravedad de los síntomas
alteraciones neuropsicológicas), la epilepsia del lóbulo aconseje la derivación a un especialista. El tratamiento sue-
temporal derecho, los accidentes cerebrovasculares por le- le hacerse de forma ambulatoria salvo que existan factores
siones de las arterias cerebrales anteriores, los tumores que indiquen el ingreso hospitalario: riesgo de suicidio,
diencefálicos y temporales, y el abuso de sustancias. presencia de síntomas psicóticos, rechazo del paciente a
alimentarse o existencia de una enfermedad médica grave.
n n CURSO Y PRONÓSTICO El objetivo del tratamiento es conseguir la remisión de los
síntomas y mejorar la calidad de vida. Es necesario llevar
El inicio puede producirse a cualquier edad y el curso de a cabo una evaluación del riesgo autolítico para garantizar
este tipo de trastornos puede ser fásico (episódico) o crónico. la seguridad del paciente.
Tabla 9.1-5. Causas médicas que pueden provocar n T

ratamiento farmacológico: fases
estados depresivos en el tratamiento de los pacientes
con depresión
Enfermedades neurológicas: trastornos extrapiramidales
(Parkinson, Huntington), enfermedad de Alzheimer y La figura 9.1-3 ilustra las fases del tratamiento farma-
otras demencias, ACV (sobre todo en regiones frontales), cológico de los pacientes deprimidos:
tumores cerebrales, epilepsia, enfermedades
desmielinizantes, infecciones del SNC, traumatismos
craneales. • Fase aguda: se prolonga hasta alcanzar la remisión clí-
nica (el paciente lleva más de 2 meses sin síntomas sig-
Enfermedades endocrinológicas: trastornos tiroideos,
patologías adrenales (enfermedad de Cushing y de nificativos).
Addison), hiperparatiroidismo e hipoparatiroidismo. • Continuación: 6 meses después de la recuperación.
• Mantenimiento o profiláctico: en aquéllos que hayan
Infecciones sistémicas: VIH/sida, gripe, hepatitis,
mononucleosis, tuberculosis, fiebre tifoidea. tenido varias recaídas (más de tres) tras haber alcanzado
la recuperación del último episodio.
Enfermedades inflamatorias: LES, vasculitis sistémicas,
artritis reumatoidea, arteritis de la temporal.
Otras: déficits vitamínicos (ácido fólico, B12, B1, vitamina C, Tratamiento farmacológico de la fase aguda
niacina), cáncer de páncreas, uremia, trastornos
puerperales.
Los antidepresivos son eficaces en el 60-80 % de los
pacientes, mientras que el placebo consigue respuestas po-

fig 9.1.3
en las personas mayores, por lo frecuente que es en ellos
Remisión Recuperación
la polifarmacia.
Respuesta Recaída Recurrencia • La facilidad de administración: el hecho de que se pue-
“Normalidad”
Prog
dan utilizar con las comidas y en dosis únicas facilita el
resió cumplimiento terapéutico.
Síntomas n
hacia
Síndrome
la en
• El coste económico es otro factor importante: la apari-
ción de preparados genéricos sirve para abaratar el coste
ferm
edad
del tratamiento de los pacientes deprimidos.
Fases del tratamiento Aguda Continuación Mantenimiento Teniendo en cuenta lo comentado anteriormente, se
considera que los ISRS son los tratamientos de elección
de los pacientes con depresión ya que son bien tolerados,
Figura 9.1-3. Fases del tratamiento farmacológico de los pacien-
tes diagnosticados de depresión. seguros y tienen un perfil de efectos secundarios mejor que
el de los antidepresivos heterocíclicos o clásicos. Los
IMAO no se consideran de primera elección salvo cuando
sitivas en el 30-40 %. Cuanto más grave es el cuadro de- se sepa que se han utilizado con éxito en episodios previos,
presivo, mayor es la diferencia entre antidepresivos y pla- ya que pueden provocar importantes interacciones con
cebo. otros fármacos y con alimentos. Estos fármacos se reservan
Los antidepresivos son un grupo heterogéneo de fárma- para las depresiones atípicas.
cos que tienen en común su acción sobre el SNC para
potenciar la neurotransmisión monoaminérgica (noradre- Tratamiento farmacológico durante la fase
nérgica y serotoninérgica sobre todo) mediante mecanis- de continuación
mos diferentes: bloqueando la recaptación presináptica,
disminuyendo la degradación de los neurotransmisores o El tratamiento farmacológico con antidepresivos debe
actuando sobre autorreceptores presinápticos. Aunque los mantenerse durante al menos 6-12 meses después de haber
cambios en la neurotransmisión se producen en pocas ho- conseguido la remisión clínica de los síntomas. Esto favo-
ras, la acción antidepresiva no aparece inmediatamente rece que no se produzcan recaídas (es decir, la reaparición
sino que necesita de 4 a 6 semanas para alcanzar su máxi- de los síntomas dentro del mismo episodio) ni recurrencias
mo efecto (esto está en relación con una reducción del (la aparición de episodios futuros).
número de receptores y de la sensibilidad de los receptores
b-adrenérgicos postsinápticos que comparten las diferen- Tratamiento farmacológico durante la fase
tes estrategias antidepresivas, incluida la terapia electro- de mantenimiento
convulsiva o TEC). Estos fármacos son más eficaces en las
formas mayores (unipolares o bipolares) que en las distími- Dado el elevado número de recurrencias, en bastantes
co-neuróticas. La presencia de síntomas endógeno-melan- casos se aconseja utilizar un tratamiento antidepresivo de
cólicos predice una mejor respuesta a los antidepresivos y forma profiláctica, es decir, con finalidad preventiva. Esta
los síntomas atípicos, una mejor respuesta a los IMAO. La actuación disminuye el número y la gravedad de las recu-
tabla 9.1-6 recoge los antidepresivos más frecuentemente rrencias. Se aconseja en el caso de las depresiones recurren-
utilizados en el tratamiento de los episodios depresivos. tes unipolares que aparecen con una cadencia temporal
La elección de un fármaco u otro dependerá de varios inferior a 2 años o cuando se han sufrido más de tres epi-
factores: sodios depresivos. La dosis de antidepresivo se mantendrá
en niveles eficaces, es decir, aquéllos con que se consiguió
• El tipo de respuesta previa: si ha habido una buena res- tratar el episodio agudo.
puesta a un fármaco, se aconseja utilizarlo nuevamente
en el episodio actual. Tratamiento farmacológico de las depresiones
• El perfil de efectos secundarios y tolerancia: se aconseja crónicas o las distimias
utilizar aquéllos que tengan menos efectos adversos ya
que éstos suelen llevar al abandono del tratamiento. Los Antes de considerar la cronicidad de un episodio de-
ISRS tienen un buen perfil de tolerancia y de efectos presivo o que hay una respuesta terapéutica insuficiente
secundarios. hay que descartar que dicha falta de respuesta se deba a
• La seguridad: dado que la ideación autolítica y las ten- un cumplimiento terapéutico incompleto, a que existan
tativas de suicidio son frecuentes, se procurará elegir otras patologías psiquiátricas concomitantes, como el
aquellos fármacos que tengan un buen nivel de seguri- abuso de sustancias o los trastornos de la personalidad, o
dad en caso de sobredosificación (los tricíclicos y tetra- a que el paciente presente otras patologías médicas que
cíclicos son los que disponen de un peor perfil de segu- contribuyan a la falta de respuesta (hipotiroidismo, en-
ridad). fermedades crónicas que cursen con dolor). En caso de
• Las interacciones farmacológicas: este aspecto es más que exista una distimia se recomiendan los ISRS (pueden
relevante en los pacientes tratados con otros fármacos y considerarse de elección) a dosis más elevadas que las uti-

Tabla 9.1-6. Antidepresivos más frecuentemente utilizados en el tratamiento de las depresiones
Categoría Efectos secundarios
Dosis
Efectos Disfunción
Familia Compuesto terapéutica Sedación Hipotensión
anticolinérigicos sexual
(mg/d)
Tricíclicos, Clomipramina 150-300 Alta Alta Altos Sí
tetracíclicos
Amitriptilina 150-300 Alta Alta Altos Sí
Doxepina 130-300 Alta Moderada Moderados Sí
Nortriptilina 50-150 Moderada Baja Bajos Sí
Imipramina 150-300 Moderada Alta Moderados Sí
Atípicos Amoxapina 200-300 Baja Moderada Bajos Sí
Trazadona 300-600 Alta Alta Mínimos Sí
Maprotilina 150-200 Moderada Moderada Bajos Sí
Bupropión 150-450 Mínima Baja Mínimos No
IMAO Fenelzina 45-90 Baja Moderada Bajos Sí
Tranilcipromina 30-90 Baja Moderada Bajos Sí
ISRS Fluvoxamina 150-400 Baja Baja Bajos Sí
Fluoxetina 20-200 Mínima Mínima Mínimos Sí
Paroxetina 20-50 Baja Mínima Mínimos Sí
Sertralina 50-300 Mínima Mínima Mínimos Sí
Citalopram 20-50 Mínima No No Sí
Escitalopram 10-30 Mínima No No Sí
ISRS-NA Venlafaxina 75-450 Baja No No Sí
Duloxetina 20-80 Baja No No Sí
ISR-NA Reboxetina 4-12 Baja No Moderados No
Bloqueantes y Nefazodona 200-600 Mínima Bajo Mínimos Sí
antagonistas
del
transportador
de 5-HT
Antagonistas Mirtazapina 30-60 Moderada Mínima Mínimos Sí
a2-
adrenérgicos
Agonistas de Agomelatina 25-50 Mínima No No No
receptores
melatoninér-
gicos
Antidepresivos utilizados en el tratamiento de los trastornos depresivos. IMAO: inhibidores de la monoaminooxidasa; ISR-NA: inhibidores selectivos de la
noradrenalina; ISRS: inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina; ISRS-NA: inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y noradrenalina.
lizadas en la depresión mayor. También se han utilizado realiza siempre bajo inducción anestésica general. Nor-
los IMAO. malmente se administran 9-12 sesiones con intervalos
de 2-3 días. La TEC induce una despolarización neuro-
n Otros tratamientos biológicos nal que activa muy enérgicamente los sistemas de neu-
rotransmisión cerebral. Es una técnica muy eficaz y, si
Terapia electroconvulsiva se realiza en condiciones adecuadas, bastante inocua. Se
usa en las depresiones con importante ideación autolí-
Consiste en inducir crisis convulsivas generalizadas tica, en los cuadros catatónicos y cuando los síntomas
en el paciente mediante descargas eléctricas de muy po- psicóticos son graves. Se puede indicar en las gestantes
cos segundos de duración aplicadas sobre el cráneo con depresión muy grave en que no se puedan usar an-
(normalmente en las regiones frontotemporales). Se tidepresivos.

Terapia lumínica o fototerapia Terapia interpersonal

Se usa para el trastorno afectivo estacional en los países Ha sido diseñada específicamente para el tratamiento
nórdicos. Consiste en exponer al sujeto con depresión de la depresión mayor y se centra en que el paciente en-
recurrente invernal a una luz intensa durante varias cuentre la relación entre sus relaciones interpersonales (fi-
horas. guras del pasado) y las manifestaciones depresivas.
Privación de sueño (agripnia) Terapias psicoanalíticas

Se propone su uso como tratamiento potenciador de los Estos abordajes tienen como objetivo el alivio de los sín-
fármacos antidepresivos y para distinguir entre una de- tomas y la modificación de determinados rasgos caracteria-
mencia real (que empeora con la privación) y una pseudo- les. Se pretende que el sujeto sea capaz de hacer conscientes
demencia depresiva (que mejora con la privación). En ge- sus mecanismos de defensa intrapsíquicos. No hay estudios
neral, el efecto dura poco tiempo y debe completarse con que hayan demostrado su eficacia frente a otras técnicas.
antidepresivos.
n n MANEJO DE LOS PACIENTES
Estimulación magnética transcraneal CON TRASTORNOS DEPRESIVOS:
EVALUACIÓN
Mediante la estimulación se intenta aumentar la activi-
dad de la corteza prefrontal dorsolateral izquierda (esti- n ¿Cómo evaluar al paciente?
mulación de alta frecuencia) o reducir la actividad de la
corteza prefrontal dorsolateral derecha (estimulación de Ante un paciente con clínica depresiva, la evaluación
baja frecuencia). Este tipo de estimulación se lleva a cabo del cuadro clínico debe seguir los siguientes pasos: a) de-
de forma repetitiva hasta que los síntomas desaparecen. terminar el diagnóstico del cuadro clínico; b) valorar la
Los estudios realizados hasta ahora indican que esta técni- gravedad de la sintomatología, incluyendo el riesgo auto-
ca ha demostrado su eficacia en las depresiones moderadas lítico, las ideas delirantes y la posibilidad de que haya ter-
y graves, así como en la prevención de los trastornos recu- ceras personas al cuidado del paciente; c) indentificar en-
rrentes. fermedades médicas o psiquiátricas que pudieran estar
actuando como desencadenante del estado depresivo y el
n Tratamientos psicológicos consumo de fármacos con acción depresivógena; d) eva-
luar el papel de los factores psicológicos y sociales determi-
Psicoterapia de apoyo nantes; e) evaluar el soporte social del paciente; f ) aclarar
la repercusiones del estado depresivo sobre terceros o sobre
Está indicada en las depresiones leves y moderadas. Con otras actividades (trabajo, vivienda, ambiente familiar).
ella se intenta ayudar al paciente a mantener o restablecer El diagnóstico se basa en llevar a cabo una detallada historia
su mejor nivel posible de funcionamiento global a pesar de médica donde se realicen exploraciones médicas y del estado
las limitaciones que impongan la enfermedad, la persona- mental, así como las pruebas complementarias básicas y perti-
lidad y las circunstancias que lo rodeen. En este tipo de nentes para descartar patologías médicas concomitantes. La
abordajes es importante explicar al paciente los síntomas y gravedad se determina en función de la presencia de determi-
su relación con los acontecimientos presentes o pasados, la nados riesgos para sí mismo o para terceros. Los pacientes con
necesidad de seguir el tratamiento, sus habilidades para ideas delirantes de ruina pueden llegar a pensar que su familia
poder afrontarlos y la importancia de buscar apoyos socia- no «tiene futuro» y atentar contra sí mismos o contra terceros
les hasta que remitan los síntomas. (para evitarle a estos últimos el sufrimiento). En otros casos, la
incapacidad para el autocuidado también repercute en la inca-
Terapia cognitiva pacidad para cuidar a personas que puedan estar a su cargo
(niños, mayores o discapacitados). Otra forma de determinar la
Está basada en el análisis de las distorsiones cognitivas gravedad consiste en valorar la repercusión de la depresión so-
que tienen los pacientes. A través de este abordaje se inten- bre la capacidad del paciente para llevar a cabo, de forma autó-
ta conseguir que los esquemas de pensamiento del pacien- noma, sus actividades (obligaciones laborales y familiares). No
te se vayan sustituyendo (reestructurando) de forma eficaz es infrecuente que los pacientes graves no deseen ser dados de
por otros que le permitan aliviar sus síntomas. Los pacien- baja en el trabajo por temor a «ser despedidos o porque dicha
tes deben comprender que pensamiento, sentimiento y situación pueda incrementar su sensación de ruina económica».
conducta están estrechamente unidos, de forma que según La duración del cuadro nos ayudará a saber hasta qué punto ha
cómo pensemos, así nos sentiremos y así nos comportare- podido el enfermo adaptarse a la situación depresiva.
mos. Este tipo de abordaje es bastante eficaz, incluso igual
de eficaz que los fármacos en los casos de depresión no Si el clínico duda del riesgo autolítico, es mejor recurrir a la
grave. Por supuesto, la combinación de psicoterapia y far- hospitalización.
macoterapia mejora la eficacia.

A la hora de determinar la etiología se deben descar- Manejo en la fase aguda

tar las posibles causas médicas y los fármacos que pu-
dieran estar influyendo en los síntomas depresivos. En el caso de las depresiones moderadas o graves, los
Otras enfermedades mentales, como los trastornos por médicos no psiquiatras deben tener en cuenta una serie de
abuso de sustancias y los trastornos de ansiedad, tam- cuestiones para mejorar el tratamiento de estos pacientes.
bién pueden estar en la génesis de la depresión. Poste- Por ejemplo, el tratamiento farmacológico puede iniciar-
riormente se indagará sobre la existencia de aconteci- se desde la atención primaria, recurriendo al especialista
mientos vitales estresantes, bien los ocurridos reciente- en los casos en que la sintomatología sea grave o existan
mente o bien los sucedidos en el pasado (algunos pa- riesgos, cuando haya dudas diagnósticas, cuando tras va-
cientes que han sido víctimas de maltrato pueden referir rias semanas de tratamiento (4-6 semanas) no haya habido
manifestaciones clínicas propias de la depresión mayor respuesta terapéutica, cuando se necesite ingreso hospita-
tras meses o años del acontecimiento traumático). En lario y en caso de que haya que utilizar TEC.
los varones suele observarse la existencia de factores es- Como se ha comentado en apartados anteriores, se de-
tresantes relacionados con el trabajo y en las personas rivará el paciente para tratamiento hospitalario en caso de
mayores no es infrecuente que diversos acontecimien- gravedad o de incapacidad del paciente para cuidarse. Una
tos, leves pero múltiples (dificultades con la familia, duda que frecuentemente tienen muchos clínicos es si de-
empeoramiento de una enfermedad médica), puedan ben forzar al paciente a que siga trabajando o si por el
explicar el cuadro clínico. contario es mejor que se quede en casa. En los casos leves,
El impacto de la depresión sobre la vida cotidiana del el trabajo puede ayudar a distraer al paciente de sus ideas
paciente se evalúa haciéndole preguntas sobre cómo eran depresivas, pero en los pacientes con lentificación cogniti-
antes y cómo son ahora el rendimiento laboral, el funcio- va, falta de concentración y pérdida de iniciativa, el puesto
namiento familiar y las actividades de ocio. Esta informa- de trabajo suele ser un elemento estresante adicional. En
ción, además de indicar la gravedad del cuadro, le permite estos casos, además de no recomendar acudir al trabajo,
al clínico saber qué aspectos se deberán comentar con el también se les debe aconsejar que no conduzcan vehícu-
paciente y la familia. En este contexto es necesario que se los, para evitar accidentes.
evalúe la capacidad del paciente para poder cuidar a sus Con relación a qué antidepresivo elegir, ya se ha comen-
hijos y para poder conducir o acudir al trabajo. Se sabe que tado que habría que seleccionar aquél que tenga una buena
el desarrollo emocional de los niños se puede ver afectado relación de eficacia y tolerabilidad. En el momento actual,
por la negligencia en el cuidado que pueden ejercer algu- los ISRS suelen ser de primera elección en las depresiones
nos pacientes deprimidos. de leves a moderadas y en el ámbito extrahospitalario. Una
A la hora de evaluar los recursos sociales es preciso vez seleccionado el fármaco, hay que advertir que sus efec-
hacerse una idea de cómo son las relaciones con la familia, tos antidepresivos tardan varias semanas en aparecer y que
con los amigos y en el trabajo. La colaboración de la fami- incluso, durante los primeros días, los pacientes podrán
lia puede acortar el cuadro depresivo al asegurar el cumpli- encontrarse peor, ya que a los síntomas depresivos se aña-
miento terapéutico. Para algunos pacientes, el trabajo es den los efectos secundarios del tratamiento. Es importante
un recurso social valioso que pude ofrecer distracción y asegurarse de que el paciente (o en su caso la familia) en-
compañía, pero para otros puede ser una fuente adicional tienda todo lo relativo a la pauta de tratamiento ya que, en
de estrés. muchos casos, su estado cognitivo no le permitirá captar
todos los detalles de la prescripción. La familia debería
n ¿Qué hacer durante el tratamiento? recibir información básica para poder entender que se tra-
ta de una enfermedad que necesita un tratamiento especí-
Tal y como se comentó en apartados anteriores, el fico y que no se aliviarán los síntomas por recurrir a estra-
tratamiento se divide en una fase aguda (hasta alcanzar tegias como «irse unos días al campo». Los pacientes depri-
la recuperación), una de continuación para afianzar la midos tienden a aislarse, por lo que se les debe animar a
mejoría y otra de mantenimiento para prevenir las recaí- que lleven a cabo actividades placenteras pero sin que se
das en los pacientes vulnerables. En los pacientes con sientan empujados, ya que esto podría agravar sus senti-
trastornos depresivos leves es preferible intentar pri- mientos depresivos. Es aconsejable recomendar que no
mero alguna intervención de clarificación o apoyo psico- tomen alcohol u otras drogas y que eviten conducir vehí-
lógico antes de utilizar psicofármacos; una terapia de culos en estas primeras semanas de tratamiento.
apoyo orientada a que el paciente cuente sus sentimien-
tos y relacione su estado emocional con determinados n Manejo durante la fase de continuación
factores estresantes puede ser suficiente para que se re-
suelva el cuadro clínico. Cuando no quede más remedio Es frecuente que la mejoría experimentada por los pa-
que aliviar la ansiedad o el insomnio, puede ser preferi- cientes durante las primeras semanas les induzca deseos de
ble algún antidepresivo sedante a dosis bajas antes que interrumpir el tratamiento farmacológico, por lo que es
introducir benzodiazepinas aisladas (facilitan la autome- necesario advertirles de la necesidad de que lo continúen,
dicación con riesgo de tolerancia e incluso dependencia, en la misma dosis y bajo control médico. Puede suceder
y además son depresógenas). que transcurridas 6 semanas el paciente no haya experi-

mentado la mejoría esperada. En ese caso deberán analizar- conocer la opinión del especialista, ya sea el psiquiatra
se las siguientes cuestiones: u otro que se ocupe de otras patologías médicas (neuró-
logo, endocrinólogo).
• ¿Es correcto el diagnóstico? ¿Se nos ha pasado algo? En
algunos casos es posible que hayamos pasado por alto Si, tras la comprobación previa, se verifica que no hay
alguna patología médica, la existencia de un trastorno una respuesta adecuada, se debe ayudar al paciente y sus
de la personalidad, problemas por abuso de sustancias o familiares a aceptar la enfermedad sin caer en la crítica o
situaciones sociales estresantes. en la autoinculpación, y se deben buscar otros tratamien-
• ¿Está recibiendo el paciente la dosis adecuada? Es obli- tos o apoyos complementarios no farmacológicos.
gatorio averiguar si el paciente toma la medicación de
forma adecuada, ya que muchos toman menos dosis de
lo pautado. Si, tras una mejoría clínica inicial, se produce un empeora-
miento brusco, se deberá sospechar una interrupción del Y
• ¿Se debe aumentar la dosis? En caso de que el paciente tratamiento por parte del paciente.
esté tomando de forma correcta la dosis, será necesario
llegar a la dosis máxima establecida para alcanzar la me-
joría buscada. n Manejo e indicación del tratamiento profiláctico
• ¿Se debe cambiar de fármaco o llevar a cabo otro trata-
miento adicional? En algunos casos, ante la respuesta Para la prevención de recaídas se utiliza bien el antide-
parcial se suelen añadir otros antidepresivos con la fina- presivo que ha conseguido la mejoría del paciente o bien
lidad de potenciar la eficacia del primer fármaco. el carbonato de litio. En estos casos sería recomendable la
• ¿Se necesita la opinión del psiquiatra o de otro especia- evaluación del psiquiatra para decidir la estrategia más
lista? Cuando el paciente no mejora siempre es deseable adecuada.
RECUERDE • Entre las causas de la depresión pueden intervenir

diferentes factores, pero biológicamente encontra-
• La depresión es una manifestación clínica de un sín- mos una hiperactividad del eje HHA y una disfun-
drome que puede tener muchas causas. Las manifesta- ción de áreas corticales y subcorticales donde están
ciones depresivas pueden variar en función de la edad implicadas la monoaminas. El tratamiento de la de-
y del origen cultural del sujeto. presión puede iniciarse por cualquier médico e inclu-
• La depresión mayor es una enfermedad con tendencia ye la selección de un antidepresivo y de una psicote-
a la cronicidad y a las recurrencias en al menos el 50 % rapia eficaz.
de los pacientes.
n n BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA Stern T, Herman JB, Slavin PT. Massachusets General Hospital:
Psiquiatría en la Consulta de Atención Primaria. Madrid:
American Psychiatric Association (APA). Diagnostic and Statis- MacGraw-Hill-Interamericana; 2005.
tical Manual of Mental Disorders. Fifth Edition. Arlinton, Stein DJ, Kupfer DJ, Schatzberg AF, editores. The American
VA: American Psychiatric Association; 2013. Psychiatric Publishing Textbook of Mood Disorders. Wash-
Gelder, Mayon y Geddes. Manual Oxford de Psiquiatría. Ma- ington, DC: American Psychiatric Publishing; 2006.
drid: Marban; 2000. Vallejo J, Leal C. Tratado de Psiquiatría. Madrid: Ars Médica; 2010.
Material complementario en sitio web

• Esquema resumen 10: Joven de 25 años que se bloquea en las reunio-
• Autoevaluación nes del trabajo.
• Casos web: 11: Varón de 37 años que tras tomar un antide-
presivo no puede dormir y tiene más obse
9: Mujer de 45 años que está abatida y muy pre-
siones.
ocupada por todo.

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9.1 Trastornos del estado de ánimo (I): trastornos depresivos

n n INTRODUCCIÓN melancolía era una forma de «neurosis» donde existía un

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n n CLASIFICACIÓN DE LAS DEPRESIONES n Unipolar frente a bipolar

n Endógena frente a reactiva En ellas se recogen los siguientes trastornos:

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• Los niveles del principal metabolito de la noradrenalina n Alteraciones neuroendocrinas

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tora de hormona del crecimiento al administrar clonidi- n Integración de datos neurobiológicos

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Teorías conductistas y cognitivas de unos patrones distorsionados de pensamiento (pesi-

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cas y dependientes se relacionan con las depresiones en n n MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Acontecimientos vitales estresantes Su especificidad es alta pero su carácter subjetivo hace

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Y La presencia de delirios incongruentes con el estado de

Las ideas y pensamientos relacionados con la muerte

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tes con el estado de ánimo depresivo (delirios de culpa o

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son lo suficientemente numerosos como para llegar a cum-

n Otros trastornos depresivos Prácticamente todos los episodios depresivos suelen

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Tabla 9.1-5. Causas médicas que pueden provocar n T

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del tratamiento de los pacientes deprimidos.

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SECCION II (caps. 7-9).indd 139 29/09/14 16:16

Tabla 9.1-6. Antidepresivos más frecuentemente utilizados en el tratamiento de las depresiones

Categoría Efectos secundarios

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A la hora de determinar la etiología se deben descar- Manejo en la fase aguda

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