Prof. J.V.

RAMREZ

TEMA O-30/1

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Etimolgicamente el trmino distocia deriva de dis (), alteracin o desviacin y
tokos (), parto. Significa parto o trabajo de parto anmalo o dificultoso.
Clsicamente podemos clasificar las distocias segn se expresa en el esquema:
Distocias del motor del parto:
-De la musculatura uterina.
-De la prensa abdominal.
Distocias del canal del parto:
-Del canal blando del parto.
-Del canal seo del parto.
Distocias del objeto del parto:
Del feto:
-Por anomalas en el tamao o en la forma.
-Por alteraciones en el nmero.
-Por anomalas en la situacin o presentacin.
Distocias del mecanismo del parto:
-De la flexin.
-De la rotacin.
De los anexos fetales:
-Placenta.
-Cordn.
-Membranas.
Una clasificacin ms prctica y resumida sera:
Distocias dinmicas o del motor del parto.
Distocias mecnicas o del canal del parto:
-seas.
-Del canal blando.
Distocias fetales o del objeto del parto.
Frecuentemente se asocian etiolgica o causalmente.

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Se tratan de alteraciones de la actividad normal de la musculatura uterina durante el
parto, tanto en un sentido ineficiente para dilatar el cuello y hacer progresar el parto, como
excesivo, capaz de determinar partos precipitados y graves repercusiones fetales.
Estas alteraciones se entienden en cuando no exista obstculo por parte de:
-La pelvis sea.
-La presentacin fetal (maladaptaciones o tamao anormal,...).

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TEMA O-30/2

-Los tejidos blandos o ms raramente el propio crvix.

La asociacin a otras condiciones patolgicas (distocias mecnicas, toxemias,
polihidramnios, amnionitis, desprendimientos de placenta...), que determinan de forma
secundaria la aparicin de alteraciones de la dinmica uterina, son a tener presentes en el
diagnstico y muy en cuenta respecto a su teraputica.
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Durante el parto se producen modificaciones progresivas en los patrones de
contractibilidad y, aunque existen notables variaciones en perodos consecutivos, una vez
alcanzada la fase activa los valores aceptados para estos parmetros son los siguientes:

-Tono basal: Se sita en 10-12 mm Hg y a penas se modifica a lo largo del

parto.
-Intensidad: Aumenta a medida que el parto progresa. As la intensidad
inicial es de unos 30 mm Hg, sobrepasando los 50 mm Hg al final, y llegando a alcanzar
los 150 mm Hg cuando se suman los pujos del expulsivo.
-Frecuencia: Tambin aumenta a medida que el parto progresa. Al inicio es
de 2 contracciones en 10, aumentando entre 3 y 5 en 10 en fase activa y haciaeal final.
-Coordinacin: Parece no afectar a la progresin del parto, careciendo por lo
tanto de un gran significado clnico, pero la situacin ms frecuente es que las
contracciones estn regularmente coordinadas, espaciadas uniformemente en los lapsos de
10 considerados.
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+Clnica: La palpacin uterina y la percepcin de la contraccin por la propia
gestante o un observador tiene unas relaciones estrechas con las presiones intrauterinas. La
palpacin es capaz de percibir una contraccin cuando las presiones son a penas de 20 mm
Hg, la contraccin no se percibe por parte de la gestante como dolorosa hasta los 25 mm
Hg, siendo an depresible la pared uterina a la exploracin, dejando de serlo a los 40 mm
Hg. Partiendo de estas premisas y contando con el tiempo durante el que se produce la
contraccin, stas se clasifican clnicamente como:
-Malas: Duracin <30, no dolorosas, el tero es depresible a la presin con
los dedos. Tienen 20-30 mm Hg.

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TEMA O-30/3

-Buenas: Duracin >45, no siendo depresible la pared uterina durante la

contraccin en la exploracin manual. Son molestas. Tienen >40 mm Hg.
-Moderadas: Casos intermedios entre las dos situaciones anteriores;
molestan. Tienen 30-40 mm Hg.
+Tocografa externa: Utiliza un transductor que se sita sobre el fondo uterino, en
el punto ms prominente sobre la pared abdominal, mantenindose sujeto mediante una
cinta elstica alrededor del abdomen materno. Este transductor es sensible a los cambios del
dimetro anteroposterior del abdomen materno, que son promovidos por los cambios de la
forma uterina y el desplazamiento anterior que sufre el tero en cada contraccin,
promovido por el acortamiento de los ligamentos redondos. Es un mtodo no invasivo, con
todas sus ventajas, algo incmodo, que solo determina exactamente la frecuencia contrctil.
La duracin de las contracciones solo se estima de forma aproximada y la intensidad de las
mismas de un modo muy indirecto.
+Tocografa interna: Introduce medidores de presin en la cavidad uterina, en la
mayora de las ocasiones de localizacin intraamnitica. Los instrumentos son catteres
llenos de fluido, que trasmiten la presin a una cmara externa donde se realiza la
conversin de forma electrnica, o bien catteres con el elemento sensible en su extremo
que realiza dicha medicin.
La tocografia interna permite una correcta medicin de las presiones intrauterinas,
tanto de la frecuencia y duracin como la intensidad, aunque introduce el problema de la
invasin de la cavidad amnitica.
+Electromiografa uterina: No se utiliza de forma clnica.
+Tacto vaginal: No diagnostica la disdinamia, pero s sus consecuencias en forma
de distocia cervical activa o pasiva.

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El anlisis de las caractersticas fsicas de la contraccin uterina nos evidenciar las
siguientes posibilidades y su definicin:
Alteraciones del tono uterino:
+ Hipotonas: Tono de base < 8 mm Hg.
+ Hipertonas: Tono de base >12 mm Hg.
Leves: 12-20 mm Hg.
Moderadas: 20-30 mm Hg.
Graves >30 mm Hg.
Alteraciones de la frecuencia de las contracciones:
+ Bradisistolia: Frecuencia < 2 contracciones/10 minutos.
+ Taquisistolia o polisistolia: Frecuencia >5 contracciones/10 minutos.

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TEMA O-30/4

Alteraciones de la intensidad de las contracciones:

+ Hiposistolia: Intensidad de la contraccin <30 mm Hg.
+ Hipersistolia: Intensidad de la contraccin >50-60 mm Hg.
Se engloba como hipodinamia a la asociacin de bradisistolia con hiposistolia y
con el nombre de hiperdinamia a la existencia asociada o nica de taquisistolia con
hipersistolia y/o hipertona. Las formas ms severas se conocen como ttanos uterino.
Si se utiliza en concepto de actividad uterina (como la intensidad de la misma x la
frecuencia = unidades Montevideo) hipodinamia es la existencia de menos de 100 UM e
hiperdinamia si se sobrepasan las 250 UM.
Alteraciones de la coordinacin contrctil: Se define como incoordinada una
dinmica uterina en que la intensidad y las pausas intercontrctiles (frecuencia de las
contracciones) son muy variables, pudiendo distinguir distintas entidades:
+Inversin del triple gradiente descendente: Ondas anormalmente
generalizadas, con origen en las porciones inferiores del tero, siendo en esta zona ms
intensas y duraderas que en el fundus. Estas contracciones son totalmente ineficaces para
dilatar el cuello uterino aunque ocasionen presiones intrauterinas similares a las de las
contracciones normales.
+Incoordinacin uterina: Aparicin de ondas contrctiles antes de que el
miometrio est completamente relajado. Se ha achacado a la presencia de ms de un
marcapasos fisiolgico, pensndose que son menos eficaces que las normales, por lo que
pueden enlentecer el trabajo de parto. Segn el nmero de marcapasos ectpicos se
consideran de I (2 marcapasos), II (3 marcapasos) o III grado (4 marcapasos).

+Anillos de contraccin miometriales: Zonas anulares del tero que se

contraen deformando la cavidad uterina.
Pueden ser:
-Fisiolgicos a nivel del SUI.
-De retraccin (Bandl): Se palpan externamente, indicando una
obstruccin mecnica severa y siendo premonitorios de una rotura uterina inminente.
-De constriccin: Tpico del tero agotado, se adapta al contorno
fetal.
Si se producen a nivel cervical se conocen como distocia cervical activa.

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TEMA O-30/5

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Hipodinamias:
Pueden ser primarias, apareciendo de forma primitiva en el curso del parto y siendo
fisiolgicas al inicio del mismo. En el caso de la hipodinamia el parto tiene un curso mucho
ms lento o detiene su progresin totalmente. Esta situacin no provoca perjuicio materno o
fetal, salvo los efectos propios de un parto prolongado: Deshidratacin y deplecin de
reservas, fatiga, aumento de maniobras tocrgicas, aumento del riesgo de infeccin. Sus
causas no suelen estar bien establecidas y en la mayora de las ocasiones el tero es capaz
de contraerse normalmente cuando se perfunde oxitocina intravenosa.
Las secundarias acontecen tras un periodo de contracciones uterinas adecuadas,
generalmente tras largos periodos de dinmica, con agotamiento de los factores necesarios
para la contraccin uterina. Hay que revisar su posible asociacin a un parto obstruido antes
de instaurar tratamientos activadores de la dinmica uterina.
Entre las causas ms frecuentes cabe destacar:
-Tras 12 horas de parto casi siempre la dinmica se torna disfuncional. Aunque
se achaca a la fatiga del miometrio, no existe la mnima evidencia de que esto sea cierto,
sino ms bien a causas generales como la deshidratacin materna y la deprivacin
electroltica.
-Agotamiento uterino tras dinmica de lucha.
-Estrs y miedo al parto: Pacientes con actitudes de pnico hacia el parto son
candidatas a alteraciones disfuncionales del parto.
-Yatrgenas: Administracin de medicamentos:
-Sedantes, ansiolticos, analgsicos.
-tero-inhibidores: -mimticos, inhibidores del Ca, inhibidores de las PG,
diazxido, SO4Mg, -bloqueadores, adrenalina.
-Anestesias regionales (epidural o raqudea) precozmente administradas antes
de iniciarse la dilatacin efectiva, reducen la contractibilidad.
-Gases anestsicos.
Hiperdinamias: En la hiperdinamia se ocasiona un agravamiento de las condiciones del
intercambio tero/placentario y de la hemodinmica plvica, con posible repercusin
metablica/hipxica fetal, as como, en ausencia de distocia mecnica coexistente, un
posible parto precipitado, con aumento de los efectos mecnicos sobre el feto (falta de
moldeamiento de la cabeza y brusca descompresin) y los traumatismos y laceraciones
sobre el canal del parto materno, siendo partos atendidos frecuentemente de forma y en
lugares inadecuados.
Hipertonas: Pueden ser consecuencia de:
-Una sobredistensin uterina (polihidramnios, gestaciones mltiples, etc.) que
determinan un exagerado estiramiento de la fibra muscular, elevando el tono de reposo de
forma leve (12-20 mm Hg) o moderada (20-30 mm Hg).
-Tambin se observa con la presencia de incoordinaciones al no llegar a relajarse
completamente las fibras musculares. stas ocasionan hipertonas moderadas.
-As mismo cuando existe una taquisistolia, en que el elevado nmero de
contracciones hace que la fase de relajacin lenta se fusione con la fase ascendente de la

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TEMA O-30/6

siguiente onda contrctil, no dejando espacio intercontrctil (ttanos uterino). Tienden a

ser entre leves y moderadas.
-Hipertonas autenticas o esenciales suelen estar asociadas a casos de
desprendimiento prematuro de placenta, por irritacin miometrial del hematoma
retroplacentario, o a la perfusin en dosis masivas o inadecuadas de oxitocina. Suelen ser
graves (valores superiores a 30 mmHg) y
provocan una grave repercusin
hipxica/metablica, que se une a la causa etiolgica en sus consecuencias sobre el
bienestar fetal.
La hiperdinamia por taquisistolia o hipersistolia puede ser:
-Idioptica.
-Evaluar la posibilidad de patologas asociadas: Desprendimiento prematuro
de placenta normalmente inserta, amnionitis, desproporcin pelvi-fetal,
preeclampsia, eclampsia, etc.
-Aunque lo ms frecuente es que sean yatrognicas, secundarias al uso
inadecuado de oxitocina.
-Otros tero-estimulantes farmacolgicos pueden ser: Ergticos (no usar
nunca mientras el feto est en el tero), noradrenalina, -bloqueantes, IMAO, hidroxibutirato sdico.
Incoordinacin: Puede darse por:
-Primitiva.
-Por estrs o nerviosismo (se pueden provocar con adrenalina o
noradrenalina).
-Desproporcin pelvi-fetal.
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Una buena dinmica uterina es la que en realidad hace progresar adecuadamente un
trabajo de parto, sean las que sean sus caractersticas fsicas. Por ello, una vez se haya
identificado y definido el inicio del parto, la no adecuacin a los patrones normales de la
duracin de las fases del parto o la disminucin del ritmo de dilatacin cervical (<1
cm/hora), habindose descartado una distocia mecnica, pueden resultar suficientes para el
diagnstico de una disdinamia. En todo momento de este proceso diagnstico hay que
tener presente las condiciones de bienestar fetal.
Clnicamente las hipodinamias se caracterizan por las pocas manifestaciones
contrctiles obtenidas de la exploracin uterina manual o instrumental. Escasas
contracciones, poco duraderas, poco frecuentes, poco molestas o indoloras, con
prolongacin de la duracin del parto. Son fcilmente diagnosticables por tocografa
interna, pero no por la aplicacin de transductores externos, ya que ni el tono basal ni la
intensidad de la contraccin estn correctamente reflejados en esta modalidad exploratoria.
Inicialmente no implican un riesgo para el feto, puesto que no comprometen la circulacin
tero/placentaria, pero pueden provocarlo al aumentar la duracin del parto. Una vez
iniciado el parto es un proceso constantemente progresivo, producindose una curva de

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dilatacin cervical sin evidencias de deceleraciones con un

1cm/hora.

TEMA O-30/7

ritmo como

mnimo de

Las hiperdinamias por el contrario en la exploracin manual manifiestan un

endurecimiento miometrial, sin relajamiento intercontrctil, detectable si el tono supera los
20 mm Hg y/o un aumento de la frecuencia de las contracciones fcilmente objetivable. As
mismo la paciente puede manifestar los efectos aumentados del dolor que ocasionan. Los
registros tococardiogrficos internos y externos son eficaces medios diagnsticos, a pesar
de las limitaciones anteriormente sealadas en los registros externos. Son potencialmente
peligrosas para el feto y, si se prolongan de una forma mantenida, pueden ocasionar
incluso una rotura uterina
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Hipodinamias primarias: Perfusin de dosis adecuadas de oxitocina, mediante bomba de
perfusin empezando con 1-2 mUI/min y aumentando segn respuesta; o mediante gotero,
con el que haremos el clculo de la siguiente forma:
15-20 gotas equivalen aproximadamente a 1 cc.
Si en 500 cc aadimos:
2.5 UI de oxitocina gotearemos a razn de 5 mUI/cc.
3 UI de oxitocina gotearemos a razn de 6 mUI/cc.
5 UI de oxitocina gotearemos a razn de 10 mUI/cc.
Hipodinamias secundarias: Rehidratacin y administracin de soluciones energticas a la
madre antes de volver a perfundir oxitocina. Descartar desproporcin pelvi-fetal.
Hiperdinamias:
Colocacin en decbito lateral. El tono uterino disminuye, las contracciones son
menos frecuentes, ms coordinadas y ms intensas. Se evita la compresin de la cava.
Descartar desproporcin pelvi-fetal.
Amniorrexis: Mejora la coordinacin, la frecuencia y la intensidad de las
contracciones.
Si la hiperdinamia es yatrognica interrumpir la administracin del frmaco
responsable
Si la repercusin fetal es grave y con los medios descritos no se soluciona la
hipertona suprimir la administracin de oxitocina y perfundir -simpaticomimticos.
Si la situacin no se controla con estos procedimientos o es irresoluble, recurrir a
cesrea de urgencia para preservar la vida fetal y solventar una posible rotura
uterina.
Alteraciones de la coordinacin:
-Incoordinacin uterina: La citada amniorrexis mejora la coordinacin. La
administracin de perfusin de oxitocina posee tambin efecto coordinador sobre la
dinmica, as como los analgsicos y la anestesia regional. Se usarn -simpaticomimticos
si predominase la hipertona.

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TEMA O-30/8

-La inversin de gradientes puede responder a la accin de la oxitocina al potenciar

el marcapasos cornual fisiolgico.
-Los anillos de contraccin as como la distocia cervical pasiva severa no suelen
responder a terapia farmacolgica y debe recurrirse a la cesrea.