FORMATO DE SOLICITUD DE ACCESO A LA Nº de expediente:

INFORMACION PUBLICA
T.U.O. DE LA LEY Nº 27806 - LEY DE TRANSPARENCIA Y Fecha de recepción:
ACCESO A LA INFORMACION PUBLICA, APROBADO
POR D.S. Nº 043-2008-PCM

I. FUNCIONARIO RESPONSABLE DE LA ENTREGA DE LA INFORMACION PUBLICA:

ABG. FERNANDO WILFREDO DAVELOIS ATAC

II. DATOS DEL SOLICITANTE:

APELLIDOS Y NOMBRES / RAZON SOCIAL DNI. / RUC / CARNET EXTRANJERIA

III. DOMICILIO:
Distrito / Provincia /
Av./Jr./Ca./Pje./Otros Nº /Int./Mz./Lt./Otros Urb./AA.HH./Otros
Departamento

CORREO ELECTRÓNICO TELEFONO :

IV. DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL O APODERADO:

N° de partida electrónica y Carta Poder simple
Apellidos y Nombres Nº DNI / Nº C.E. asiento de inscripción para persona natural
SUNARP (de corresponder) (de corresponder)

V. INFORMACION SOLICITADA:

VI. DEPENDENCIA DE LA CUAL SE REQUIERE LA INFORMACION:

VII. FORMA DE ENTREGA DE LA INFORMACION

COPIA SIMPLE CD. CORREO ELECTRONICO OTROS
COPIA FEDATEADA USB.

Fecha:

____________________________________________________
Firma del solicitante / Representante Legal / Apoderado
DNI:
Nombres y Apellidos:

OBSERVACIONES: