PLANILLA DE INSCRIPCIN CURSO HORQUETA

Distrital
Regional
Nacional
DATOS PERSONALES
C.I.3 V
E

Nombres1

Apellidos2

Fecha de Nacimiento:5

Lugar de Nacimiento6

Sexo4
M
F
Edad 8

N:
Nacionalidad:7

Direccin de habitacin:9
E-mail10

Telfono local:11

Representante13

Celular:12

Telfonos14

E-mails.15

FICHA MDICA
Posee Seguro Si

No

N de pliza:

Grupo sanguneo:
Talla
Actividad restringida por orden mdica.
Si
No
Cul?
Medicamento de uso regular:
Se encuentra en tratamiento mdico actualmente Si
Especifique:

Peso:

Estatura:
Sufre de:
En caso de emergencia llamar a:

No

Observaciones:
Requiere dieta especial16 Si

No

Indique:

HISTORIAL SCOUT
Fecha de ingreso17

Adelanto18

Promesa19

Grupo:20

Distrito:21

Regin:22

Jefe de Unidad.

Telf.

E-mail:

Administracin (uso exclusivo)23.

Forma de pago:

Efectivo Monto: BsF. ________________________

Cheque Monto: BsF. ____________________
Depsito Monto: BsF. ___________________________ N: ________ Banco:
Observaciones:

Yo, ___________________________________________, C.I.________________________, representante de el/la

joven __________________________________, por medio de la presente certifico que los datos aqu
suministrados son correctos y actuales, y autorizo al Director del Curso a tomar decisiones
medicas basadas en los datos que se suministran en la presente ficha medica en caso de que
fuese necesario

Firma del participante

Firma del Representante

Firma del Jefe de Unidad

INSTRUCCIONES DE LLENADO
Felicitaciones por seguir adelanto en tu progresin personal a continuacin detallamos las
instrucciones de llenado le la presente planilla. Antes de entregarla verifica que la informacin se a
la correcta y anexa la autorizacin de tus padres

1
2
3
4
5
6
7
8
9

10
11
12
13
14
15
16

17
18
19
20
21
22
23

Primer y segundo nombre.

Primer y segundo apellido.
Colocar el nmero de cdula de identidad.
Seleccione el sexo M= masculino, F= femenino.
Seleccione da, mes y ao.
Especifique la ciudad de nacimiento.
Especifique el pas de procedencia.
Seleccione la edad cumplida recientemente del solicitante.
Especifique la direccin domiciliaria, incluyendo avenida, calle, carrera, entre otras,
urbanizacin, tipo de vivienda, piso, apartamento, zona postal, ciudad.
Especifique la direccin electrnica del solicitante.
Especifique cdigo de rea y nmero local telefnico.
Especifique nmero celular de estar disponible.
Indique nombre completo del o la representante.
Indique telfonos de contacto directo del representante.
Indique direcciones electrnicas de contacto.
De ser positiva su respuesta agradecemos contactar directamente al administrador y
organizador del evento.
Hace referencia a la fecha de ingreso a la unidad.
Indica el adelanto actual que poseas
Indique la fecha de promesa.
Especifique el nombre completo del grupo scout al que pertenece en la actualidad.
Especifique el nombre completo del distrito de procedencia.
Seleccione la regin de procedencia.
Espacio de uso exclusivo para la administracin del evento, favor de no llenar.

NOTA: Mantn una copia siempre contigo como respaldo.