PLANILLA DE INSCRIPCIÓN CURSOS PUNTA DE FLECHA

Bronce Plata Oro

DATOS PERSONALES
Nombres 1
Apellidos 2
C.I.3 V E Sexo4
Nº: M F
Fecha de Nacimiento:5 Lugar de Nacimiento6 Nacionalidad:7 Edad 8

Religión9 Nivel de Instrucción 10 Profesión u Oficio11

Dirección de habitación:12

E-mail13 Teléfono local:14 Celular:15

FICHA MÉDICA
Posee Seguro Si No Nº de póliza:
Grupo sanguíneo: Talla Peso: Estatura:
Actividad restringida por orden médica. Sufre de:
Si No ¿Cuál?
Medicamento de uso regular: En caso de emergencia llamar a:

Se encuentra en tratamiento médico actualmente Si No

Especifique:
Observaciones:
Requiere dieta especial16 Si No Indique:
HISTORIAL SCOUT
17 18 19
Fecha de ingreso Cargo Adelanto Promesa20

Grupo:21 Distrito:22 Región:23

Nombre J.T. Telf. E-mail:

Administración (uso exclusivo)24.

Forma de pago: Efectivo Monto: BsF. __________________ Cheque Monto: BsF _______

Depósito Monto: BsF. ___________________________ Nº: ________ Banco:

Observaciones:

Yo, ______________________, C.I.: ______________, representante de el/la joven ____________________,

por medio de la presente certifico que los datos aquí suministrados son correctos y actuales, y autorizo al
Director del Curso a tomar decisiones medicas basadas en los datos que se suministran en la presente ficha
medica en caso de que fuese necesario.

Firma del Representante Firma del Jefe de Tropa Firma del Jefe de Grupo
 INSTRUCCIONES DE LLENADO
Felicitaciones por seguir adelanto en tu progresión personal a continuación detallamos las instrucciones de
llenado le la presente planilla. Antes de entregarla verifica que la información se a la correcta y anexa la
autorización de tus padres

1
Primer y segundo nombre.
2
Primer y segundo apellido.
3
Colocar el número de cédula de identidad.
4
Seleccione el sexo M= masculino, F= femenino.
5
Seleccione día, mes y año.
6
Especifique la ciudad de nacimiento.
7
Especifique el país de procedencia.
8
Seleccione la edad cumplida recientemente del solicitante.
9
Seleccione la religión practicada por el solicitante.
10Seleccione el último nivel de instrucción aprobado o en curso.
11Indique profesión u oficio actual.
12 Especifique la dirección domiciliaria, incluyendo avenida, calle, carrera, entre otras, urbanización, tipo de
vivienda, piso, apartamento, zona postal, ciudad.
13 Especifique la dirección electrónica del solicitante.
14Especifique código de área y número local telefónico.
15Especifique número celular de estar disponible.
16De ser positiva su respuesta agradecemos contactar directamente al administrador y director del curso.
17 Hace referencia a la fecha de ingreso a la unidad.
18Seleccione el cargo que desempeña actualmente.
19 Indica el adelanto actual que poseas
20Indique la fecha de promesa.
21Especifique el nombre completo del grupo scout al que pertenece en la actualidad.
22Especifique el nombre completo del distrito de procedencia.
23Seleccione la región de procedencia.
24 Espacio de uso exclusivo para la administración del evento, favor de no llenar.

NOTA: Mantén una copia siempre contigo como respaldo.