Andrea Moyano

Mara Jos Eyheramendy.

Paula Torres
Paula Barrera

Trastornos por dficit de atencin: consideraciones desde la

psicologa para un diagnstico comprensivo integral
Attention Deficit Disorder: Considerations from Psychology for an
Integral Comprehensive Diagnosis

Andrea Moyano^ Paula Torres^

Maria Jos Eyheramendy^, Paula Barrera'*
Resumen
Se revisa el diagnstico deTrastomo por Dficit de Atencin en nios, en relacin a su prevalencia (8% al 12% de los nios en
edad escolar), siendo uno de los principales motivos de consulta en nuestro pas. El objetivo del artculo es integrar los aportes
de la mirada mdica y la psicologa en el diagnstico, para que permitan otorgar las directrices de un tratamiento que considere
el contexto y la particularidad de cada sujeto.
Se describen los criterios diagnsticos utilizados y las implicancias de ste en el rea de la salud mental, educacin, familia y
sociedad.
Se plantea la comprensin desde la psicologa, poniendo nfasis en considerar la inatencin como sntoma de diversos
cuadros emocionales en la infancia, al observar que desde el modelo mdico generalmente este sntoma se reduce a un
cuadro neurobiolgico y a un posterior tratamiento principalmente farmacolgico. La no consideracin desde el paradigma
de la complejidad y la multicausalidad en el diagnstico, excluye reas del desarrollo socio afectivo del nio que pueden ser
fundamentales en la generacin y el mantenimiento del cuadro.
Se releva la necesidad de abordar este cuadro con una mirada ms amplia en el diagnstico e intervencin, considerando los
aspectos subjetivos e interaccionales, buscando as dar cuenta de un diagnstico clnico completo y de un abordaje comprensivo
integral.

Palabras clave: Trastorno por Dficit de Atencin con Hiperactividad, diagnstico, diagnstico diferencial, psicologa infantil, salud
mental.

Abstract
This study reviews the diagnosis of attention deficit disorder in children, in relation to its prevalence (8% to 12% of school-age
children), which makes it one of the main reasons for consultation in Chile. The article seeks to integrate the contributions of the
medical and psychological points of view in the diagnosis, allowing the outline of treatment guidelines that take into account
the context and the particularity of each subject. We describe the diagnostic criteria and the implications of this diagnosis in
the area of mental health, education, family and society. We then approach the discussion from the psychology, underlining the
lack of attention as a symptom of various emotional childhood disorders, observing that from the medical model this symptom

Recibido el 2 J septiembre de 2011. Aceptado el 3 de noviembre de 2011

1

Psicloga Clnica. Magister Psicologa Educacional. Coordinadora Programa Trastornos Especficos del Desarrollo Unidad de Psicologa Infantil, Centro de
Salud Mental UC San Joaquin. Facultad de Medicina y Escuela de Psicologa Pontificia Universidad Catlica de Chiie. Santiago, Chiie. Correspondencia a:
110370@vtr.net

Psicloga Clnica, Programa Trastornos Especficos del Desarrollo Unidad de Psicologa Infantil, Centro de Salud Mental UC San Joaqun. Facultad de
Medicina y Escuela de Psicologa Pontificia Universidad Catlica de Chile. Santiago, Chile. paula.torres8(S)gmail.com

Psicloga Clnica, Programa Trastornos Especficos del Desarrollo Unidad de Psicologa Infantil, Centro de Salud Mental UC San Joaqun. Facultad de
Medicina y Escuela de Psicologa Pontificia Universidad Catlica de Chile. Santiago, Chile, mj.eyheramendy@gmail.com

Psicloga Clnica, Programa Trastornos Especficos del Desarrollo Unidad de Psicologa Infantil, Centro de Salud Mental UC San Joaquin. Facultad de
Medicina y Escuela de Psicologa Pontificia Universidad Catlica de Chile. Santiago, Chile, paulabarrerasilva@gmail.com

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is generally reduced to a neurobiological disorder and leads to an exclusively pharmacological treatment. We estimate that no
consideration from the paradigm of the complexity and causality in the diagnosis, excludes the development of ocio-affective
areas of the child which can be critical in the generation and maintenance of the disorder. We finally propose deliverance of a
wider look in the diagnosis of ADD, considering subjective aspects through the articulation of the medical assessment with a
psychological evaluation.This would allow a full clinical diagnosis and an integrated comprehensive approach.
Key words: Attention Deficit Hyperactivity Disorder, diagnosis, differential diagnosis, child psychology, mental health.

INTRODUCCIN
El objetivo de este artculo es reflexionar acerca del
diagnstico del Trastorno por Dficit de atencin
(TDA) en nios, aportando una mirada ms amplia que
integre el modelo mdico y el psicolgico, de tal forma
que permita posteriormente delinear las intervenciones
atingentes a cada caso en particular.
El ingreso al sistema escolar no resulta fcil para
algunos nios y en la actualidad es muy frecuente
encontrarse con padres que manifiestan preocupacin
al observar que sus hijos son diagnosticados con TDA y
medicados debido a que se mueven constantemente,
no se concentran al realizar sus actividades, tienen
dificultades para seguir el ritmo de aprendizaje as
como para acatar las normas, o entorpecen el desarrollo
de la clase, siendo considerados "nios problemas",
provocando dificultades con profesores y compaeros.
El colegio suele ser un espacio donde generalmente
queda en evidencia gran parte de las problemticas
de la infancia. Existen numerosas razones, adems del
TDA, que podran coincidir para que un nio manifieste
dificultades atencionales: problemas emocionales
y familiares, situaciones de violencia y/o abuso,
adecuacin curricular, problemas socioeconmicos,
entre otros. Es por ello que se vuelve relevante
profundizaren la historia de cada nio para comprender
qu sucede^
El Trastorno por Dficit Atencional, constituye uno
de los Trastornos del Desarrollo ms estudiados en
psiquiatra infantil y posiblemente el ms controvertido.
Se ha trasformado en uno de los diagnsticos de mayor
prevalencia, (8% al 12% de los nios en edad escolar).

siendo uno de los principales motivos de consulta en

nuestro pas^
Debido a esto, este trastorno se ha incorporado en las
Polticas Pblicas de nuestro pas. A partir del ao 2010
el Ministerio de Educacin a travs de la Ley 20.201 cre
una nueva subvencin para nios con Necesidades
Educativas Especiales (NEE) que incluy a los TDA-H
como un nuevo tipo de discapacidac transitoria,
mencionada en el decreto N
El Ministerio de Salud, (1996) considera los criterios
diagnsticos del CIE-10 en el que sei denomina
Trastorno de la actividad y de la atencin, q ue incluye el
trastorno de dficit de atencin y el sndrome de dficit
de atencin con hiperactividad. Excluyndose los
trastornos hipercinticos asociados al trastorno disocial.
(Clasificacin Internacional de las Enfern)edades [CI
10], 1992)
Adems, considera de relevancia la base biolgica y el
ambiente familiar y escolar del nio, los que pueden
ser determinantes para la expresin sintc matolgica,
para la mantencin del problema y para ;! desarrollo
de trastornos reactivos.
Desde el modelo mdico, el TDA es un trastorno con
una base biolgica determinado genticamente, con
manifestaciones conductuales fuertemente influidas
por el ambiente. Si bien su conceptualizacin ha ido
cambiando con el tiempo, se reconocen caractersticas
fenotpicas conductuales cuyos sntomas principales
son derivados de dificultades de atencin control de
impulsos e hiperactividad (Lpez, I., et al, J2OO6). Estos
signos son caractersticas que forman pe rte de una
6
7

(Untoiglich, G. 2005).

(Etchepare y Almonte, 2003; Aboitiz y Carrasco, 2009).

(http://www.mineduc.cl/biblio/documento/20100503n26500.
DEC200900170.pdf) (2010).

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base neurobiolgca ms ampla que corresponde a

un trastorno del desarrollo que afecta las funciones
ejecutivas.

En forma secundaria, se consideran co-causales del

TDA-H, las variaciones de tamao y/o irrigacin de otras
zonas del encfalo. (Aboitz, F; Carrasco, X: 2009)

Las funciones ejecutivas son "aquellas que permiten

a un individuo regular y conducir voluntariamente su
conducta en pos de metas y de una manera flexible y
adecuada al contexto y las seales externas"^

Finalmente, cabe sealar que desde la gentica se est

estudiando la existencia de ciertos genes candidatos
"(...) cuyas variables (alelos) podran estar implicados
como responsables delTDAH"'.Talesgenes participaran
en la sntesis de dopamina.

Estas funciones comprenden una multiplicidad de

operaciones mentales. Segn Papazan, Alfonso y
Luzondo (2006), las que se encuentran principalmente
alteradas en los nios con SDA, son:
-

La capacidad para inhibir las respuestas impulsivas

y la memorizacin de informacin irrelevante,
impidiendo la interferencia perceptual en forma de
distraccin.

El uso adecuado de la memoria de trabajo,

permitiendo almacenar, monitorzar y manejar
informacin.

La capacidad para cambiar intermitentemente de

una a varas reglas.

La capacidad para planear una respuesta, previendo

o anticipando su resultado a fin de solucionar el
problema.

Los nios conTDA presentan adems, una disminucin

en la capacidad para organizarse, producto de
recurrentes olvidos, escasa atencin a detalles y prdida
de materiales e informacin necesarios para realizar una
tarea. Adems de una excesiva actividad motora que
resulta exagerada para su edad (CFTMEA -R, 2004).
Por medio de la tcnica de resonancia magntica, es
posible comprobar que ciertas reas de la corteza
cerebral, especficamente el rea prefrontal, evidencian
un retraso en su desarrollo, de aproximadamente dos
aos. Esto generara una disfuncin prefrontal que no
obedece ni a lesiones ni a malformaciones, sino que se
asociara a la disminucin de los niveles de dopamina
que afectara las sinapsis cerebrales.

Ibid, p. 32.

220

Desafortunadamente an no se cuenta con un marcador

biolgico de uso clnico para diagnosticar SDA, y las
posibilidades de realizar el diagnstico adecuado
dependen del conocimiento, habilidades clnicas y
metodologa de trabajo del especialista (Lpez, I., et
al, 2006), volvindose un diagnstico principalmente
clnico.
El ministerio de educacin, con el decreto 170, seala
que la evaluacin diagnostica de los alumnos conTDA,
con o sin Hiperactividad, o trastorno hipercintco,
"constituye un procesode indagacin objetvoe integral,
realizado por profesionales competentes, que consiste
en la aplicacin de un conjunto de procedimientos e
instrumentos de evaluacin que tienen como objeto
precisar, mediante un abordaje multidisciplnaro, la
condicin de aprendizaje y de salud del o la estudiante y
el carcter evolutivo de estas." Adems, desde el mbito
educativo debe considerar Informacin y antecedentes
de profesores, familia y alumnos.
Los profesionales competentes para realizar dichas
evaluaciones segn refiere el ministerio de educacin
son mdico, neurlogo, o psiquiatra, mdico familiar,
pediatra, o mdico del sistema pblico que cuenten con
asesora de especialistas, de acuerdo a lo establecido
al fondo nacional de salud, psiclogo y/o profesor de
educacin especial/diferencial o pscopedagogo.
A pesar de estas premisas para llevar a cabo el
diagnstico de los nios, es frecuente observar que
este proceso se realiza sin comprender a cabaldad el
funcionamiento de los nios, apoyado generalmente
en cuestionarlos e instrumentos que se rigen por un

Aboitiz, F., Carrasco, X. (2009)"Dficit atencional e hiperactividad.

Fronteras y desafos". Ediciones Universidad Catlica de Chile,
Santiago, p. 35.

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"deber ser"clnico y escolar atemporal, en el que a veces

se desconoce o minimiza la incidencia del contexto,
en base a lo cual se decide el tipo de indicacin como
tratamiento.
Nios que se mueven demasiado, que estn
ensimismados, que hablan de un modo desafiante,
que no pueden organizar una tarea o que tienen serias
dificultades para armar pensamientos, son englobados
del mismo modo en el diagnstico de Dficit de
Atencin con o sin Hiperactividad, porque fracasan
en alguna de las exigencias de la institucin escolar
y/o molestan excesivamente en sus casas (Janin, B.,
Tulio, O., Heuser, C, Rojas, M., Tallis, J., Untoiglich,
G. 2004).
Por el contrario, se hace necesario pensar en
la particularidad que presenta cada alumno,
pues hay algunos desatentos que se quedan
quietos y desconectados, otros que se mueven
permanentemente, algunos que juegan en clase, otros
que reaccionan inmediatamente a cada estmulo sin
darse tiempo a pensar.
La atencin que se le pide a un nio en el colegio es
una atencin sostenida y selectiva en que se espera que
atiendan durante un tiempo considerable a cuestiones
que otros eligieron y que para l pueden no ser
prioritarias. El dirigirse al mundo y sostener la audicin
y la mirada atentos, est motorizada por los deseos: un
nio que no atiende a lo que se le pide, que se mueve
desordenadamente, generalmente atiende de otro
modo y a otras cuestiones diferentes a lo esperable
(Janin, B., Tulio O., Heuser, C., Rojas, M., Tallis, J.,
Untoiglich, G. 2004).

que es el objetivo principal. Frecuentemente, no se

realiza un proceso de comprensin ms profunda
acerca del cuadro que incluya los dinamismos del
funcionamiento y sufrimiento individual y familiar.
'
Una de las consecuencias de este modelo es que
disminuye notablemente la responsabi idad de los
adultos de tener que cuestionarse el jor qu del
sufrimiento y dificultades del nio, desconociendo
su participacin a travs de posibles situaciones
emocionales que se repiten de generacin en
generacin y que pueden no haber side elaboradas.
(Untoiglich, G. 2005). De este modo, se rjtula al nio
reduciendo la complejidad de su vida psquica a un
paradigma simplificador suponiendo exclusivamente
un dficit neurobiolgico. (Berger, M, 2C05; Janin, B,
2004; Rodulfo, R, 1992; Breeding J, 1996 en Consenso de
expertos del rea de la salud sobre el llama do"trastorno
por dficit de atencin con o sin hiperactividad")
En este sentido, el modelo mdico etiqueta al nio
en una entidad psicopatolgica adqu riendo una
identidad que lo liga a cierta incapacidac asumiendo
un diagnstico y tratamiento sin mayor cohnprensin ni
cuestionamiento.

El sntoma de inatencin e hiperactividad puede

presentarse en diversas patologas, sin constituirse
necesariamente en el cuadro de dficit atencional.
El resultado es que generalmente los nios son
medicados desde edades muy tempranas, lo que
logra aliviar el sntoma, pero minimiza las dificultades
concomitantes.

Tener una mirada ms amplia del SDA, implica

considerar o incluir lo subjetivo e interaccional. De
acuerdo con ello, atender es un proceso que involucra
una interaccin con alguien y algo. Se ref ere al modo
particularenquecada unotomay recoge li informacin
del mundo, de las personas y los objetos que ha sido
construido desde los inicios del desarrollo, en una
relacin didica, para realizarse posteriormente de
manera autnoma. Entonces, tenemos que considerar
que la atencin es un proceso activo, (aue protege
al nio del caos del mundo externo y de sus propias
sensaciones, permitindole privilegiar un elemento
sobre los otros. En tanto ligado a la ccinciencia, es
como un foco que ilumina una parte del universo en
desmedro del resto y, como atencin d rigida hacia
algo voluntario, es algo que se constituye, que no est
dado desde el inicio (Janin, et al, 2004).

El frmaco generalmente se administra en una

situacin especfica, durante la permanencia en el
colegio, frente a lo cual observamos que mientras dura
elefectoaplacaladisfuncinconductualy/oatencional

Portanto,lostrastornosen la atencin pudiesen tambin

ser efecto de dificultades vinculares o relacinales que
pueden quedar organizadas y/o expresadas en fallas
regulatorias, como impulsividad, desorganizacin.

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negativismo, inhibicin odificultad para poner un afecto

positivo a cierta realidad, entre otras. De este modo,
existen muchos casos con dificultades en el desarrollo
emocional, que se esconden detrs de un dficit para
atender y concentrarse. De esta manera, resulta de alto
riesgo no realizar un abordaje profundo, puesto que la
hiperactividad o desatencin puede ser el comienzo
de una manifestacin de conflictos que se intentan
simplificar o la manifestacin inicial de patologas ms
severas, pero que a posteriori puede acarrear secuelas
significativas que se irn manifestando de otras formas
y que pueden ocasionar un deterioro en la personalidad.
(Untoiglich, G. 2005).
Este es el caso de nios con dificultad para manejar
la ansiedad, tolerar la espera y reprimir impulsos,
lo que se expresara a travs de la accin motora o
hiperactividad. El nio en vez de patalear o llorar,
se mueve o acta impulsado por la necesidad de
sacarse de encima la ansiedad y colocarla en otros.
Gisela Untoiglich (2005), seala que algunos nios
descargarn corporalmente las situaciones que
les acontecen y que ser su cuerpo el que hablar,
pues al no haber espacio para la tramitacin de la
angustia, ella se vuelve al exterior, siendo los dems
quienes se angustien.
Por otro lado, Beatriz Janin (2004), desde una
mirada ms comprensiva, considerando los factores
emocionales, realiza una clasificacin de los diversos
tipos de desatencin:

Nios dormidos: se trata de nios que se ven

desconectados como si estuvieran en su mundo,
ensimismados en relacin con altos montos de
angustia. Pueden sentir cualquier estmulo del
mundo como un ataque, en tanto los saca del
estado de sopor. La dificultad suele ser en este
caso, mantener un estado de vigilia con atencin
sostenida. Estn como dormidos, en una especie de
vaco.
"No atiendo, porque ya lo s" Hay nios que
no toleran no saber, supone una herida narcisista!
Se produce una desmentida contra lo que atente
como una imagen de s como sabelotodo. Se trata

222

de nios que han afirmado el concepto de s mismo

y del self, en el desarrollo intelectual.

"Me quiere o no nie quiere". Este es el caso

de nios que para tomar atencin necesitan la
mirada y sostn del otro, pero no en relacin con
el conocimiento. Nios que buscan la aprobacin
afectiva, los carios de los profesores, pero no
pueden escucharlos, el nio solo puede sostenerse
en la mirada amorosa del otro. Requiriendo seales
muy evidentes de que hay acompaamiento, de la
presencia y de que es importante para el otro.

"Nio triste": nios que no logran atender por

estar en situacin de duelo, como crisis normativas
e inesperadas, separacin, abandono o prdida.

"Nio en alerta": Habra una sobre atencin, pero

es una atencin dispersa y errtica con muchas
dificultades para focalizarse en una actividad. El
mundosepercibecomoamenazante,compuestopor
diversos estmulos, todos igualmente amenazantes.
Esto es frecuente en nios criados en situaciones de
violencia y abandono, migraciones o privaciones
importantes.

Adems, es importante considerar que estos nios,

debido a su desadaptacin conductual, pocas veces
reciben retroalimentacin que favorezca la continuidad
en una tarea; por lo que es importante destacar la
necesidad de que los adultos se pongan en el lugar de
los nios para comprendersufuncionamiento individual
y el esfuerzo que realizan a pesar de no recibir feedback
positivos o peor an, recibir uno negativo (Greenspan,
1995).

DISCUSIN
Hasta ac hemos querido destacar la multifactorialidad
y complejidad de lo que denominamos TDAH para
iluminar acerca de cmo esto generalmente se
contrapone con el abordaje en el sistema de Salud y de
Educacin en nuestro pais, con el riesgo de simplificar
un diagnstico que debiera abarcar una comprensin
mas profunda de las distintas reas que componen el
problema.

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En oposicin al modelo mdico, existe una mirada

psicolgica con una comprensin ms amplia del
fenmeno, intentando acercarse a la gnesis de la
situacin actual del nio conTDAH. Esto implica intentar
precisar e integrar qu elementos constitucionales y
cules adquiridos fueron interactuando en el desarrollo
del nio, buscando entender cmo una condicin, que
tiene a la base una disfundn neurolgica con cierto
carcter maduracional, va influyendo y alterando la
estructuracin del mundo interno del nio (Castro, E.,
citado en Lpez, et al, 2006).
En otras palabras, esta mirada implica integrar lo que
un sujeto trae al nacer, junto con sus experiencias
infantiles, esforzndonos por entender cmo es que
se han cruzado ciertos factores que desencadenan que
determinada sintomatologa se manifieste. (Freud en
Untoiglich, 2005). Esto se opone a la causalidad nica
y propone plantear la clnica desde el paradigma de la
complejidad y la multicausalidad.
Al considerarque la experiencia del nioesfundamental
en la manifestacin de los trastornos en la atencin, se
vuelve necesario pensar acerca de los padres, en tanto
figuras de contencin, regulacin y aprendizaje, los que
ante conductas ligadas al desorden o a dificultades de
aprendizaje de sus hijos, buscan frmacos para aliviar
el sntoma, desligndose y evitando frecuentemente
cuestionarse sobre su rol, dejando la responsabilidad
en un tercero.
El mdico que recibe al nio debera cuestionarse,
al menos, que sus dificultades de atencin o su
movimiento excesivo, pueden deberse a otras causas
y no necesariamente a un TDAH, siendo la derivacin
fundamental para complementar su evaluacin,
debiendo exigir al psiclogo una comprensin e
integracin de factores emocionales, contextales,
familiares y relacinales.
En relacin con esto, es necesario preguntarse acerca del
anlisis que los especialistas realizan para dar respuesta
a los requerimientos de evaluacin provenientes de
neurologa y psiquiatra. Especficamente los psiclogos
debieran ser capaces de integrar al sujeto y su mundo
interno, sin reducir todo a los resultados de una batera
de pruebas estandarizada.

El abordaje clnico que debiera existir frer te a estos nios, que son englobados en un mismo diagnstico, tendra que respetar la individualidad, tomando en cuenta
la subjetividad de ste con el objeto de comprender
qu lo llev a realizar aquel sntoma. Esto implica preocuparse por establecer una relacin cercf na con el paciente, entendiendo su funcionamiento, mirando ms
all de la batera de pruebas, considerand tambin los
aspectos emocionales.
Resulta necesario preguntarse por el luga que le estn
otorgando los padres a sus hijos y por la calidad de la
relacin que estn logrando con ellos, reflexionando
respecto a cmo estn apoyando el proceso de
crecimiento de sus hijos, cunto lo estn amparando,
sosteniendo y conteniendo en su; angustias.
preocupaciones y tareas del desarrollo.

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"Dficit Atencional" Estrategias para el diagnstico
y la intervencin psicoeducativa. Editorial Planeta
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llamado "Trastorno por dficit de atencin con o sin
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Consenso ADHD.doc

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y de la Adolescencia". Editorial Medite raneo. Chile.

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y/o Hiperactivos" Algunas reflexiones crticas
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ial Noveduc.
sin hiperactividad (ADD/ADHD). Edito,
Buenos Aires, Argentina.

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Garcia, R. (2006). "Sndrome de Dficit Atencional".
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Ed Universitaria. Santiago, Chile.
6. MINSAL. (1998). "Normas Tcnicas para el
Diagnstico y Tratamiento de los Trastornos
Hipercinticos en la Atencin Primaria". Serie 01:
normas tenieas y administrativas S.M.

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del Desarrollo. Trastornos de las funciones ejecutivas
En Revista Neurologa 2006:42:S45-S50.

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